Nc 879 khảo sát tỷ lệ biến đổi một số chỉ số liên quan đến suy tim ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 5 * 2017 Nghiên cứu Y học 43 02 Nc 879 KHẢO SÁT TỶ LỆ BIẾN ĐỔI MỘT SỐ CHỈ SỐ LIÊN QUAN ĐẾN SUY TIM Ở BỆNH NHÂN THẬN NHÂN TẠO CHU KỲ. Lê Đình Thanh*, Trần Triệu Quốc Khánh**, Hoàng Trung Vinh*** TÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát tỷ lệ biến đổi một số triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng liên quan đến suy tim ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ (BN TNTCK). Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 111 BN TNTCK điều trị tại Bệnh viện Nguyễn Trãi – Tp. Hồ Chí Minh được khảo sát một số triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng (NT-pro BNP, X-quang ngực, điện tim, siêu âm Doppler tim). Kết quả: Khó thở - 69,3% trong đó khó thở thường xuyên – 21,6%, khó thở sau gắng sức - 47,7%, phù ngoại biên - 39,6%, gan to - 36%, phù + gan to - 30,6%, NT-pro BNP > 1800 mg/dl - 56,8%, tim to trên X- quang - 51,4%, phì đại thất trái trên điện tim - 75,7%, EF% < 60% - 55,9% trong đó < 50% (suy tim không bảo tồn EF%) - 31,5%, tăng áp lực động mạch phổi tâm thu (ALĐMPTT) - 43,2%, tăng chỉ số khối lượng cơ thất trái (LVMI) - 65,8%. Kết luận: Bệnh nhân TNTCK có biến đổi nhiều chỉ số liên quan đến suy tim. Từ khóa: Thận nhân tạo chu kỳ, suy tim, phân suất tống máu, chỉ số khối lượng cơ thất trái. ABSTRACT INVESTIGATING RATES OF VARIATION OF SOME FEATURES RELATED TO HEART FAILURE IN PATIENTS WITH MAINTENANCE HEMODIALYSIS Le Dinh Thanh, Tran Trieu Quoc Khanh, Hoang Trung Vinh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 21 - No 5 - 2017: Objectives: to investigate rates of variationof some clinical and subclinical symptoms related to heart failure in maintenance hemodialysis (MHD) patients. Subjects and methods: 111 patients in Nguyen Trai Hospital, Ho Chi Minh City were surveyed some clinical and subclinical symptoms (NT-pro BNP, chest X-ray, electrocardiogram, cardiac Doppler ultrasound). Results: Dyspnea - 69.3% , in which dyspnea at rest - 21.6%, dyspnea on exertion - 47.7%, peripheral edema - 39.6%, hepatomegaly - 36%, edema and hepatomegaly - 30.6%, NT-pro BNP>1800 mg/dl - 56.8%, cardiomegaly on X-ray - 51.4%, left ventricular hypertrophy - 75.7%, EF<60% - 55.9% in which EF <50% (heart failure with reduced EF%) - 31.5%, increased systolic pulmonary artery pressure - 43.2%, increased left ventricular mass index (LVMI) - 65.8%. Conclusion: MHD patients had variation of many features related to heart failure. Keywords: Maintenance hemodialysis; heart failure; ejection fraction; left ventricular mass index; ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh thận mạn giai đoạn cuối (BTM GĐC) biểu hiện tổn thương nhiều cơ quan, rối loạn nhiều quá trình chuyển hóa trong cơ thể. Một trong các cơ quan bị ảnh hưởng và tổn thương rõ nét nhất đó là tim mạch. Có thể nói BTM GĐC đồng nghĩa và cũng coi như bệnh tim mạch bởi lẽ đây là cơ quan bị tổn thương nhiều, sớm đồng thời cũng là các nguyên nhân chủ yếu gây tàn phế, tử vong. Các biểu hiện tổn thương tim * Bệnh viện Thống Nhất TP. Hồ chí Minh ** Bệnh viện Nguyễn Trãi TP. Hồ Chí Minh *** Học viện Quân Y Tác giả liên lạc: PGS. TS. Hoàng Trung Vinh ĐT: 0903.20.12.50 Email: hoangvinh.hvqy@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 5 * 2017 44 mạch ở bệnh nhân (BN) BTM rất đa dạng, đôi khi kín đáo đan xen với nhiều triệu chứng khác của bệnh. Cũng có rất nhiều yếu tố gây ảnh hưởng trực tiếp đến tim dẫn đến biến đổi hình thái, chức năng tim. Tỷ lệ suy tim xung huyết (STXH) gặp 25 – 40% tùy thuộc vào các yếu tố, đặc điểm của BN. Đặc biệt có khoảng 70 – 80% BN TNTCK biểu hiện phì đại thất trái (PĐTT). Do đó xác định, dự phòng những biến đổi liên quan đến suy tim ở BN TNTCK là rất cần thiết, khâu quan trọng giúp kéo dài cuộc sống của người bệnh. Mục tiêu đề tài: Khảo sát tỷ lệ biến đổi một số triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng suy tim ở BN TNTCK. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Đối tượng 111 BN LM bằng TNTCK được điều trị tại bệnh viện Nguyễn Trãi - Thành phố Hồ Chí Minh thuộc các lứa tuổi, thời gian lọc máu và nguyên nhân gây suy thận khác nhau. Phương pháp Thiết kết nghiên cứu Tiến cứu, cắt ngang, quan sát, mô tả. Nội dung nghiên cứu Khai thác bệnh sử, hỏi triệu chứng cơ năng của suy tim: Khó thở gồm khó thở thường xuyên hoặc sau gắng sức, khám lâm sàng gồm: tiếng thổi tâm thu tại tim, phù, gan to. Xét nghiệm NT- pro BNP, ghi điện tim, X-quang ngực và siêu âm Doppler tim xác định LVMI, EF%, ALĐMPTT.Tiêu chuẩn đánh giá các chỉ số: Tăng cao NT-pro BNP khi > 1800 mg/dl; giảm EF% khi < 60%, EF% không bảo tồn khi < 50%, LVMI tăng khi > 134 g/m2 ở nam, > 110 g/m2 ở nữ, tăng ALĐMTT khi > 30 mmHg. Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 16.0. KẾT QUẢ Bảng 1. Tỷ lệ bệnh nhân dựa vào nhóm tuổi (n =111) Tuổi (năm) Số lượng (n) Tỷ lệ (%) < 30 8 7,2 30 – 40 16 14,4 41 – 50 26 23,4 Tuổi (năm) Số lượng (n) Tỷ lệ (%) 51 – 60 29 26,1 > 60 32 28,8 Bệnh nhân thuộc các nhóm tuổi có tỷ lệ khác nhau. Tỷ lệ bệnh nhân tăng dần theo nhóm tuổi, thấp nhất 60 tuổi. Bảng 2. Tỷ lệ bệnh nhân dựa vào nguyên nhân gây suy thận mạn tính (n=111) Nguyên nhân Số lượng (n) Tỷ lệ (%) Đái tháo đường 63 56,8 Tăng huyết áp 12 10,8 VCTMT 26 23,4 VTBTMT 6 5,4 Thận đa nang + LPBĐHT 4 3,6 Có 5 nhóm nguyên nhân gây suy thận mạn tính với các tỷ lệ khác nhau. Đái tháo đường chiếm tỷ lệ cao nhất. Suy thận mạn tính do VTBTMT, thận đa nang hoặc LPBĐHT gặp với số lượng ít. Bảng 3. Tỷ lệ bệnh nhân dựa vào triệu chứng khó thở (n=111) Biểu hiện Số lượng (n) Tỷ lệ (%) Khó thở Có 77 69,3 Không 34 30,7 Khó thở thường xuyên Có 24 21,6 Không 87 78,4 Khó thở sau gắng sức Có 53 47,7 Không 58 52,3 Bệnh nhân biểu hiện khó thở gặp với tỷ lệ cao hơn so với không có khó thở. Tỷ lệ BN khó thở sau gắng sức cao hơn so với khó thở thường xuyên. Bảng 4. Tỷ lệ bệnh nhân dựa vào phù, gan to và tiếng thổi tâm thu (n=111) Biểu hiện Số lượng (n) Tỷ lệ (%) Phù Có 44 39,6 Không 67 60,4 Gan to Có 40 36,0 Không 71 64,0 Phù + Gan to 34 30,6 Tiếng thổi tâm thu 94 84,7 Bệnh nhân biểu hiện phù gặp với tỷ lệ cao hơn so với gan to. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 5 * 2017 Nghiên cứu Y học 45 Biểu hiện đồng thời phù và gan to gặp với tỷ lệ thấp hơn so với 2 triệu chứng riêng rẽ. Tiếng thổi tâm thu gặp 84,7%. Bảng 5. Tỷ lệ bệnh nhân dựa vào NT-pro BNP (n=111) NT-pro BNP (mg/dl) Số lượng (n) Tỷ lệ (%) Bình thường (< 300) 18 16,2 Giới hạn cao ( 300-1800) 30 27,0 Tăng cao (> 1800) 63 56,8 NT-pro BNP phân bố ở các mức với tỷ lệ khác nhau. NT-pro BNP tăng cao – tương ứng với mức chắc chắn có suy tim gặp với tỷ lệ cao nhất (56,8%). Bảng 6. Biến đổi chỉ số trên điện tim, X-quang, siêu âm tim (n=111) Chỉ số Số lượng (n) Tỷ lệ (%) Phì đại thất trái trên điện tim 84 75,7% Tim to trên X-quang 57 51,4% Tăng ALĐMPTT 48 43,2% Tăng LVMI 73 65,8% Bảng 7. Tỷ lệ bệnh nhân dựa vào EF% (n=111) EF% Số lượng (n) Tỷ lệ (%) Bình thường 49 44,1 Giảm nhẹ 27 24,3 Vừa 22 19,8 Nặng 12 10,8 Rất nặng 1 0,9 Không bảo tồn (EF% < 50%) 35 31,5 Bệnh nhân có biểu hiện giảm phân suất tống máu thất trái tâm thu (EF% < 60%) chiếm tỷ lệ cao hơn so với EF% ở mức bình thường. Tỷ lệ BN có EF% ở mức không bảo tồn là 31,5%. BÀN LUẬN Bệnh nhân TNTCK tiềm ẩn rất nhiều yếu tố nguy cơ (YTNC) gây tổn thương tim nói chung và STXH nói riêng bao gồm tăng huyết áp (THA), bệnh cơ tim do ure huyết cao, rối loạn điện giải nhất là K+, thiếu máu mạn tính, quá tải thể tích, cầu nối động - tĩnh mạch. Tất cả các nguyên nhân trên phối hợp với nhau gây biến đổi hình thái, chức năng tim, dẫn đến suy tim cấp hoặc mạn tính(7,1). Các biểu hiện tổn thương tim ở BN TNTCK mặc dù đan xen với nhiều triệu chứng khác của bệnh song vẫn có thể nhận biết được. Trong số các triệu chứng lâm sàng của suy tim thì khó thở thường xuyên hoặc liên quan đến gắng sức vẫn đặc hiệu. Thật vậy kết quả quan sát cho thấy 69,3% trường hợp BN xuất hiện khó thở trong đó khó thở xuất hiện sau gắng sức gặp với tỷ lệ cao hơn so với khó thở thường xuyên. Mặc dù khó thở ở BN TNTCK có thể liên quan đến quá tải thể tích, thiếu máu nặng song vẫn khá đặc hiệu cho suy tim(4,5). Shiba N và cs năm 2011 cũng đã nêu biểu hiện suy tim ở BN TNTCK cũng bao gồm các triệu chứng điển hình của suy tim như khó thở, mệt mỏi(6). Biểu hiện ứ trệ ở đại tuần hoàn gây phù ngoại biên, gan to, tĩnh mạch cổ nổi cũng khá đặc hiệu cho STXH ở BN TNTCK nhất là giai đoạn mất bù. Kết quả nghiên cứu nhận thấy biểu hiện phù, gan to, tiếng thổi tâm thu tại tim liên quan đến suy tim gặp 39,6%, 36,0% và 84,7%. Đặc biệt 30,6% trường biểu hiện đồng thời phù + gan to có lẽ là dấu hiệu do STXH. Nồng độ độ NT-pro BNP khá đặc hiệu cho BN suy tim. Trong nghiên cứu có tới 83,8% tưng NT-pro BNP với mức > 300 mg/dl. Đặc biệt khi nồng độ NT- pro BNP > 1800 mg/dl thì chắc chắn có suy tim. Số trường hợp có nồng độ NT-pro BNP ở mức tương ứng đạt 56,8%. Đây cũng là bằng chứng có giá trị chứng minh STXH ở BN(1). Có lẽ biến đổi nhiều nahats, rõ nét nhất thuộc về các chỉ số hình thái, chức năng tim dựa vào điện tim, X-quang ngực và đặc biệt siêu âm Doppler tim. Phì đại thất trái trên điện tim, bóng tim to trên X-quang và đặc biệt tăng LVMI đều gặp ở > 50% trường hợp. Đây là biểu hiện chắc chắn biến đổi chỉ số hình thái tim. Đỗ Doãn Lợi năm 2002 cũng nhậ thấy ở BN BTM GĐC chưa hoặc đã áp dụng biện pháp điều trị thay thế có 85,3% và 88,8% phì đại thất trái(1). Các biểu hiện suy tim thể hiện dựa vào ALĐMPTT và EF% xác định trên siêu âm Doppler tim. Kết quả nghiên cứu cho thấy có 43,2% trường hợp tăng ALĐMPTT và 55,9% trường hợp có EF% không bảo tồn. Đây thực sự là các trường hợp suy tim Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 5 * 2017 46 với EF% giảm. Kết quả nghiên cứu cũng tương tự như quan sát của Zadeh KK và cs năm 2006(8). KẾT LUẬN Triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng của suy tim ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ gặp với tỷ lệ: khó thở - 69,3%; phù ngoại biên - 39,6%; gan to - 36,0%; biểu hiện đồng thời phù + gan to30,6%; tiếng thổi tại tim - 84,7%. Tăng nồng độ NT-pro BNP: 83,8% trong đó tăng ở mức cao (> 1800mg/dl) - 56,8% Biểu hiện biến đổi chỉ số hình thái tim: phì đại thất trái trên điện tim - 75,7%; tim to trên X- quang - 51,4%, tăng LVMI trên siêu âm - 65,8%. Biểu hiện suy chức năng tim: Tăng ALĐMPTT - 43,2%, EF% < 60 - 55,9% trong đó < 50% - 31,5%. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Đỗ Doãn Lợi (2002),“Nghiên cứu những biến đổi về hình thái, chức năng tim và huyết động học bằng phương pháp siêu âm Doppler ở bệnh nhân suy thận mạn tính giai đoạn 4”, Luận án tiến sĩ y học, Học viện Quân y. 2. Herzog CA, Asinger RW, Berger AK et al (2011), “Cardiovascular disease in chronic kidney diseae. A clinical update from kidney disease: improving global outcomes (KDIGO)”, International Society of nephrology, 31, pp. 1-15. 3. Filippatos G, Rossi J, Lloyd-Jones DM, et al. (2007),“Prognostic value of blood urea nitrogen in patients hospitalized with worsening heart failure: insights from the acure and chronic Therapeutic impact of a vasopressin antagonist in chronic heart failure (ACTIV in CHF) study”,J Card Fail, 13(5): pp. 360- 4. 4. Sarraf M, Masoumi A, Schrier RW, et al. (2009), “Cardiorenal syndrome in acute decompensated heart failure”,Clin J Am Soc Nephrol, 4(12): pp. 2013-26. 5. Schefold JC, Filippatos G et al (2016), “Heart failure and kidney dysfunction: epidemiology, mechanisms and managemnt”, Nature Reviews Nephrology, 12, pp. 610 – 623. 6. Shiba N, Shimokawa H (2011), “Chronic kidney disease and heart failure - bidirectional close link and common therapeutic goal”, Journal of Cardiology, 57, pp. 8-17. 7. Silverberg D, Wexler D, Blum M, et al. (2004),“The association between congestive heart failure and chronic renal disease”,Curr Opin Nephrol Hypertens, 13(2): pp. 163-70. 8. Zadeh KK, Abbott KC, Kronenberg F et al (2006), “Epidemiology of dialysis patients and heart failure patients”, Semin Nephrol, 26(2), pp. 118-133. Ngày nhận bài báo: 24/5/2014 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 11/6/2014 Ngày bài báo được đăng :