Nâng cao động lực để thay đổi trong điều trị lạm dụng chất gây nghiện

Nâng Cao Động Lực Để Thay Đổi Trong Điều Trị Lạm Dụng Chất Gây Nghiện Tiến sĩ William R. Miller Chủ tịch Ủy ban Đồng thuận BỘ Y TẾ VÀ AN SINH XÃ HỘI HOA KỲ Ủy ban Sức khỏe Cộng đồng Cục Quản lý Lạm dụng Chất gây nghiện và Sức khỏe tâm thần Trung tâm Điều trị Lạm dụng Chất gây nghiện Rockwall II, 5600 Fishers Lane Rockville, MD 20857 Ấn bản của Bộ Y tế và An sinh Xã hội Hoa Kỳ số (SMA) 99-3354 In năm 1999 Liên kết tới trang web của Hệ thống thông tin y tế “National Guideline Clearinghouse” Phác Đồ Cải Thiện Điều Trị TIP 35 Lời cảm ơn Cuốn tài liệu này là kết quả của sự nỗ lực hợp tác giữa Trung tâm Kiểm soát Dịch bệnh Hoa Kỳ (CDC) và Ủy ban phòng chống AIDS TP.HCM. Chúng tôi mong muốn được bày tỏ lòng biết ơn tới các chuyên gia trong lĩnh vực Điều trị nghiện và các đồng nghiệp đã góp sức giúp hoàn thành tài liệu. Chúng tôi đặc biệt đánh giá cao sự đóng góp của Tiến sĩ Kevin P.Mulvey, Cố vấn cao cấp về Điều trị Lạm dụng Ma túy của PEPFAR và ông Peter Mahomet, Cán bộ cao cấp của CDC tại Việt Nam. Chúng tôi bày tỏ sự cảm ơn tới tổ chức PEPFAR, CDC đã hỗ trợ Ủy ban phòng chống AIDS TP.HCM về tài chính và kỹ thuật cho việc thực hiện phát triển tài liệu này tại Việt Nam. Chúng tôi cũng gửi lời cảm ơn tới Văn phòng Quản lý các dịch vụ Y tế và Lạm dụng Ma túy của Chính phủ Hoa Kỳ (SAMHSA) đã cho phép chúng tôi được dịch và xuất bản tài liệu này tại Việt Nam. Bộ tài liệu này do Ủy ban phòng chống AIDS TP.HCM thực hiện dưới sự chỉ đạo của TS.BS.Lê Trường Giang, Phó Chủ tịch Thường trực, Ủy ban phòng chống AIDS TP.HCM. Chúng tôi gửi lời cảm ơn tới: Chị Vũ Thị Tường Vi, Chị Nguyễn Thị Thúy Ngà và các thành viên Phòng hỗ trợ Điều trị Nghiện & Tái hòa nhập cộng đồng, Ủy ban phòng chống AIDS TP.HCM đã đóng góp ý kiến, hỗ trợ trong quá trình thực hiện. Trong quá trình biên dịch và xuất bản sẽ không tránh khỏi những thiếu sót, chúng tôi rất mong nhận được sự đóng góp ý kiến của bạn đọc. Xin trân trọng cảm ơn. Mọi ý kiến của quý vị xin vui lòng gửi về: Ủy Ban Phòng Chống AIDS TP.HCM 121 Lý Chính Thắng, Phường 7, Quận 3, TP.HCM. Điện thoại: (08).39.309.309 Fax: (08).39.309.090 E-mail: pachcmc@mail.saigonnet.vn Từ chối trách nhiệm Ấn bản này là một phần của chương trình hỗ trợ kỹ thuật cho việc ngăn ngừa lạm dụng chất gây nghiện và hỗ trợ điều trị trọn gói. Tất cả tài liệu có trong tập sách này, ngoại trừ những tài liệu được trích dẫn trực tiếp từ các nguồn có bản quyền, đều thuộc tài sản công hữu và có thể tái bản hoặc sao chép không cần xin phép từ Cục Quản lý Lạm dụng Chất Gây nghiện và Sức khỏe tâm thần (SAMHSA) hoặc Trung tâm Điều trị Lạm dụng Chất Gây nghiện (CSAT) hoặc các tác giả. Tuy nhiên, việc trích dẫn nguồn sẽ được đánh giá cao. Ấn bản này được thực hiện theo hợp đồng số 270-95-0013 với Tập đoàn CDM (CDM). Sandra Clunies, Thạc sĩ khoa học, Tư vấn viên lạm dụng rượu và chất ma tuý được chứng nhận quốc tế đóng vai trò là nhân viên dự án chính phủ của CSAT. Rose M. Urban, Chuyên gia công tác xã hội lâm sàng được cấp bằng, Tiến sĩ Luật, C.C.A.S. đóng vai trò là giám đốc dự án TIP cho CDM. Các nhân sự cho dự án TIP của CDM bao gồm Raquel Ingraham, Thạc sĩ khoa học, quản lý dự án; Jonathan Max Gilbert, Thạc sĩ, ủy viên ban biên tập phụ trách quản lý; Y-Lang Nguyen, Ủy viên ban biên tập phụ trách sản xuất; Janet G. Humphrey, Thạc sĩ, biên tập viên/nhà văn; Paddy Cook, biên tập viên tự do; Joanna Taylor, biên tập viên; Cara M. Smith, trợ lý biên tập; Paul A. Seaman, cựu trợ lý biên tập; và Kurt Olsson, cựu biên tập viên/nhà văn. Các ý kiến bày tỏ ở đây là quan điểm của các ủy viên trong Ủy ban đồng thuận và không nhất thiết phản ánh lập trường chính thức của Trung tâm Điều trị Lạm dụng Chất Gây nghiện (CSAT), Cục Quản lý Lạm dụng Chất gây nghiện và Sức khỏe tâm thần (SAMHSA) hay Bộ Y tế và An sinh Xã hội Hoa Kỳ (DHHS). Không có sự chủ trương và không nên suy diễn rằng có sự hỗ trợ hoặc thông qua của CSAT, SAMHSA hoặc DHHS đối với các quan điểm này hoặc đối với công cụ, phần mềm hoặc nguồn trích dẫn nêu trong tài liệu này. Các hướng dẫn trong tài liệu này không nên coi là những văn bản thay thế cho các quyết định liên quan đến chăm sóc và điều trị theo nhu cầu cá nhân. vMục lục Lời cảm ơn ............................................................................................................. iii Phác đồ cải thiện điều trị (TIP) là gì? ......................................................................ix Ban cố vấn biên tập .................................................................................................xi Ủy ban đồng thuận ............................................................................................... xiii Lời nói đầu ............................................................................................................. xv Tóm tắt sơ lược và khuyến nghị ............................................................................xvii Tóm tắt các lời khuyến nghị ........................................................................................xix Cuốn TIP này áp dụng cho các bệnh nhân nào? ...................................................... xxviii 1 Định nghĩa Động lực và Thay đổi ......................................................................... 1 Quan điểm mới về Động lực ......................................................................................... 1 Thay đổi quan niệm về nghiện và việc điều trị ............................................................... 4 Các thay đổi trong lĩnh vực điều trị nghiện .................................................................. 10 Mô hình xuyên lý thuyết về các giai đoạn thay đổi ....................................................... 14 Cuốn TIP này áp dụng cho đối tượng nào? ................................................................. 18 Tóm tắt ....................................................................................................................... 19 2 Động lực và sự can thiệp .................................................................................... 21 Các yếu tố của phương pháp tạo động lực hiệu quả ..................................................... 21 Can thiệp tạo động lực và các giai đoạn thay đổi ......................................................... 28 Ứng dụng đặc biệt của phương pháp can thiệp tạo động lực ....................................... 32 Các biện pháp can thiệp ngắn ...................................................................................... 34 3 Phỏng vấn tạo động lực như một phương pháp tư vấn ........................................ 37 Mâu thuẫn trong tư tưởng ........................................................................................... 38 Năm nguyên tác cơ bản của phương pháp phỏng vấn tạo động lực .............................. 39 Năm chiến lược mở cho giai đoạn điều trị ban đầu ...............................................................46 Hiệu quả của phương pháp phỏng vấn tạo động lực ................................................... 51 Phỏng vấn tạo động lực và chăm sóc có quản lý .......................................................... 52 vi 4 Từ tiền dự định tới dự định: Xây dựng sự sẵn sàng .............................................. 53 Đưa ra chủ đề ............................................................................................................ 54 Các chiến lược nhẹ nhàng cho bệnh nhân ở giai đoạn tiền dự định .............................. 57 Quá trình đánh giá và phản hồi ................................................................................... 60 Can thiệp thông qua những người quan trọng................................................................. 66 Nâng cao động lực và khách hàng bị ép buộc: Mối quan tâm đặc biệt ......................... 74 5 Từ dự định tới chuẩn bị: Nâng cao quyết tâm ...................................................... 77 Chuyển từ động lực bên ngoài sang động lực bên trong ............................................... 77 Nghiêng cán cân quyết định ........................................................................................ 79 Nhấn mạnh vào sự lựa chọn và trách nhiệm cá nhân ................................................... 84 Tầm quan trọng của sự thể hiện bản thân .................................................................... 89 6 Từ chuẩn bị tới hành động: Bắt đầu .................................................................... 91 Nhận diện sự sẵn sàng để chuyển sang hành động ...................................................... 92 Thảo luận kế hoạch thay đổi ........................................................................................ 92 Bắt đầu kế hoạch ....................................................................................................... 102 7 Từ hành động tới duy trì: Duy trì thay đổi ổn định ............................................ 103 Lôi kéo và giúp bệnh nhân duy trì điều trị ................................................................. 104 Lên kế hoạch duy trì ổn định .................................................................................... 110 Phát triển và sử dụng các yếu tố củng cố ................................................................... 115 8 Đo lường các yếu tố cấu thành động lực của bệnh nhân .................................... 125 Thể hiện bản thân...................................................................................................... 126 Sự sẵn sàng thay đổi .................................................................................................. 128 Cân bằng cán cân ra quyết định ................................................................................ 131 Động lực sử dụng chất gây nghiện ............................................................................. 132 Mục tiêu và giá trị .................................................................................................... 134 9 Lồng ghép các phương pháp tạo động lực vào chương trình điều trị .................. 135 Điều trị liên tục và điều trị từng bước ........................................................................ 136 Ứng dụng của các phương pháp tạo động lực trong từng bối cảnh điều trị cụ thể ...... 137 vii 10 Phương hướng nghiên cứu sau này ................................................................. 145 Kết luận..................................................................................................................... 148 Phụ lục A: Tài liệu tham khảo ............................................................................. 149 Phụ lục B: Công cụ theo dõi và đánh giá ............................................................. 171 Phiếu điều tra hệ quả của ma túy và rượu (ADCQ) ................................................... 171 Kiểm tra nhận diện rối loạn do sử dụng rượu (AUDIT) ............................................. 185 Báo cáo phản hồi cá nhân .......................................................................................... 188 Tìm hiểu báo cáo phản hồi cá nhân của bạn .............................................................. 190 Kết luận..................................................................................................................... 194 Mong muốn của tôi khi điều trị ................................................................................. 206 Phụ lục C: Yêu cầu thông tin về Công cụ đánh giá ............................................... 211 Phụ lục D: Ủy ban nguồn .................................................................................... 215 Phụ lục E: Người đánh giá/chuyên gia phản biện lĩnh vực ................................... 217 ix Phác đồ cải thiện điều trị (TIP) là gì? Các Phác đồ cải thiện điều trị (TIP), được xây dựng bởi Trung tâm Điều trị Lạm dụng Chất Gây nghiện (CSAT), trực thuộc Cục Quản lý Lạm dụng Chất gây nghiện và Sức khỏe tâm thần (SAMHSA)/Bộ Y tế và An sinh Xã hội Hoa Kỳ (DHHS), là những hướng dẫn thực hành để điều trị các rối loạn sử dụng chất gây nghiện. Phòng đánh giá, phân tích và tổng hợp khoa học của CSAT vận dụng kinh nghiệm và kiến thức của các chuyên gia lâm sàng, nghiên cứu và quản trị để sản xuất các Phác đồ cải thiện điều trị (TIP) rồi phân phát chúng đến các cơ sở và cá nhân với số lượng ngày càng nhiều trên khắp cả nước. Độc giả TIP đang ngày càng mở rộng, không chỉ giới hạn ở các cơ sở điều trị công và tư, vì rối loạn do rượu và các chất ma tuý khác đang ngày càng được công nhận là một vấn đề lớn. Ban cố vấn biên tập TIP là một nhóm các chuyên gia có uy tín về rối loạn sử dụng chất gây nghiện và chuyên viên trong các lĩnh vực có liên quan như chăm sóc sức khoẻ ban đầu, sức khỏe tâm thần và công tác xã hội, phối hợp với giám đốc của các cơ quan quản lý lạm dụng rượu và chất ma tuý cấp Bang để đưa ra các chủ đề cho TIP dựa trên nhu cầu hiện tại của lĩnh vực này về thông tin và hướng dẫn áp dụng. Sau khi lựa chọn một chủ đề, CSAT mời cán bộ từ các cơ quan Liên bang liên quan và các tổ chức trong nước tham gia Ủy ban nguồn để gợi ý các lĩnh vực trọng tâm cụ thể cũng như các nguồn cần được xem xét để xây dựng nội dung cho TIP. Sau đó các khuyến nghị được gửi tới Ủy ban đồng thuận, bao gồm các chuyên gia về chủ đề đó do các đồng nghiệp đề cử ra. Ủy ban này tham gia vào các cuộc thảo luận; những thông tin và khuyến nghị mà họ nhất trí trong các cuộc thảo luận là cơ sở để xây dựng TIP đó. Các ủy viên/thành viên trong Ủy ban đồng thuận đại diện cho các chương trình điều trị lạm dụng chất gây nghiện, các bệnh viện, các trung tâm sức khoẻ cộng đồng, các chương trình tư vấn, các cơ quan tư pháp hình sự, các cơ sở bảo trợ trẻ em, và những người hành nghề trong khu vực tư nhân. Chủ tịch ủy ban (hoặc các Đồng chủ tịch) đảm bảo việc đưa ra các xhướng dẫn áp dụng phản ánh kết quả cộng tác của nhóm. Nhóm các chuyên gia trong nhiều lĩnh vực sẽ duyệt kỹ tài liệu sơ thảo. Sau khi đã đưa vào những thay đổi do các chuyên gia này đề xuất, công việc tiếp theo là chuẩn bị để xuất bản TIP, trên giấy và trực tuyến/mạng. Có thể truy cập các TIP qua Internet trên trang chủ của Thư viện Y học Quốc gia tại địa chỉ: www. kap.samhsa.gov. Việc chuyển sang phương tiện điện tử giúp các TIP có thể được cập nhật dễ dàng hơn nhằm tiếp tục cung cấp cho lĩnh vực những thông tin mới nhất. Mặc dù mỗi TIP đều đã cố gắng đưa vào các cơ sở bằng chứng về những cách làm được gợi ý, nhưng CSAT nhận thấy lĩnh vực điều trị lạm dụng chất gây nghiện đang phát triển và nghiên cứu thường đi sau phát minh đã được thử nghiệm trong lĩnh vực. Mục tiêu chính của mỗi TIP là chuyển tải thông tin “ở tuyến đầu” một cách nhanh chóng nhưng có trách nhiệm. Vì lý do này, các khuyến nghị đưa ra trong TIP đều lấy từ kinh nghiệm lâm sàng của thành viên trong Ủy ban hoặc tài liệu tham khảo. Khi ủng hộ một phương pháp tiếp cận nào đó trong một nghiên cứu thì sẽ trích dẫn từ nghiên cứu đó. TIP này, Nâng cao động lực để thay đổi trong điều trị lạm dụng chất gây nghiện, bao quát các phương pháp khác nhau một cách căn bản để định nghĩa động lực. Theo cách tiếp cận này, động lực được xem là thể động và có thể thay đổi chứ không còn là một đặc điểm tĩnh. TIP này chỉ ra rằng các bác sĩ có thể tác động tới quá trình thay đổi bằng cách thiết lập mối quan hệ trị liệu dựa trên sự tôn trọng tự do của bệnh nhân, đồng thời, trong quá trình này, cố vấn điều trị cũng là người tham gia quá trình thay đổi. TIP này cũng mô tả các phương pháp khác nhau để can thiệp vào động lực mà ta có thể áp dụng trong các giai đoạn thay đổi, từ tiền dự định và chuẩn bị tới hành động và duy trì. Mục đích của TIP này là khiến độc giả hiểu hơn về nghiên cứu, kết quả và triển vọng của các phương pháp can thiệp vào động lực với hi vọng chúng sẽ được áp dụng rộng rãi trong các chương trình lâm sàng và điều trị trên khắp Hoa Kỳ. Bạn có thể đặt các TIP khác bằng cách liên hệ với Hệ thống Thông tin y tế của SAMHSA tại số điện thoại (800) 729-6686 hoặc (301) 468-2600; TDD (dành cho người khiếm thính) (800) 487-4889. xi Ban cố vấn biên tập Karen Allen, Giáo sư, dược tá được đăng ký, C.A.R.N. Giáo sư và chủ tịch Phòng điều dưỡng Đại học Andrews Berrien Springs, Michigan Tiến sĩ y khoa, Thạc sĩ y tế cộng đồng Richard L. Brown Phó giáo sư Phòng y khoa gia đình Đại học y Wisconsin Madison, Wisconsin Tiến sĩ y khoa Dorynne Czechowicz Trợ lý giám đốc Các vấn đề y khoa/chuyên ngành Ngành nghiên cứu điều trị Bộ phận nghiên cứu lâm sàng và dịch vụ Viện quốc gia về lạm dụng ma túy Rockville, Maryland Thạc sĩ Linda S. Foley Cựu giám đốc Dự án đào tạo tư vấn nghiện Hội giám đốc các chương trình về lạm dụng chất gây nghiện và rượu quốc gia Washington, D.C. Wayde A. Glover, Tư vấn viên điều trị nghiện được chứng nhận cấp quốc gia Giám đốc Hội cố vấn và đào tạo viên về nghiện của khối thịnh vượng chung Richmond, Virginia Tiến sĩ y khoa Pedro J. Greer Phó khoa đào tạo cho người vô gia cư Đại học Y Miami Miami, Florida Tiến sĩ y khoa Thomas W. Hester Cựu giám đốc bang Dịch vụ điều trị lạm dụng chất gây nghiện Bộ phận sức khỏe tâm thần, chậm phát triển tâm thần và lạm dụng chất gây nghiện Phòng nguồn nhân lực Georgia Atlanta, Georgia Giáo sư James G. (Gil) Hill Giám đốc Văn phòng lạm dụng chất gây nghiện Hội tâm lý học Hoa Kỳ Washington, D.C. Tiến sĩ y khoa, Thạc sĩ y tế cộng đồng Douglas B. Kamerow Giám đốc Văn phòng của diễn đàn chất lượng và hiệu quả của việc chăm sóc y tế Tổ chức chính sách và nghiên cứu chăm sóc y tế Rockville, Maryland Stephen W. Long Giám đốc Văn phòng phân tích chính sách Viện nghiên cứu chứng nghiện rượu và lạm dụng rượu quốc gia Rockville, Maryland xii Giáo sư Richard A. Rawson Giám đốc điều hành Trung tâm ma trận và viện ma trận điều trị nghiện Phó giám đốc, dịch vụ y tế điều trị nghiện UCLA Los Angeles, California Giáo sư Ellen A. Renz Cựu phó chủ tịch hệ thống lâm sàng Công ty chăm sóc hành vi MEDCO Kamuela, Hawaii Giáo sư Richard K. Ries Giám đốc và phó giáo sư Các dịch vụ sức khỏe tâm thần cho người bệnh ngoại trú và chương trình điều trị rối loạn kép Trung tâm y khoa Harborview Seattle, Washington Tiến sĩ y khoa, Giáo sư Sidney H. Schnoll Chủ tịch Bộ phận y khoa về lạm dụng chất gây nghiện Đại học y Virginia Richmond, Virginia xiii Ủy ban đồng thuận Chủ tịch Giáo sư William R. Miller Giáo sư tâm lý và tâm thần học Giám đốc nghiên cứu Trung tâm nghiên cứu chứng nghiện rượu, lạm dụng chất gây nghiện và nghiện Phòng tâm lý học Đại học New Mexico Albuquerque, New Mexico Lãnh đạo các nhóm Edward Bernstein, Tiến sĩ y khoa ở hội bác sĩ cấp cứu Hoa Kỳ Phó giáo sư và phó chủ tịch phòng đào tạo Đại học y Boston Boston, Massachusetts Giáo sư Suzanne M. Colby Phó giáo sư tâm thần và hành vi con người Trung tâm nghiên cứu rượu và chứng nghiện Đại học Brown Providence, Rhode Island Giáo sư Carlo C. DiClemente Phòng tâm lý học Đại học Maryland, quận Baltimore Baltimore, Maryland Thạc sĩ Robert J. Meyers Trung tâm nghiên cứu chứng nghiện rượu, lạm dụng chất gây nghiện và nghiện Đại học New Mexico Albuquerque, New Mexico Giáo sư Maxine L. Stitzer Giáo sư tâm thần và sinh học hành vi Đại học y Johns Hopkins Baltimore, Maryland Tiến sĩ Công tác Xã hội Allen Zweben Giám đốc và phó giáo sư công tác xã hội Trung tâm nghiên cứu chứng nghiện và sức khỏe hành vi Đại học Wisconsin tại Milwaukee Milwaukee, Wisconsin Ủy viên ủy ban Ray Daw Giám đốc điều hành Công ty Fighting Back Tây Bắc New Mexico. Gallup, New Mexico Jeffrey M. Georgi, Cử nhân thần học, Tư vấn viên lạm dụng chất gây nghiện được chứng nhận, Nhà tâm lý trị liệu của nhóm được chứng nhận Điều phối viên chương trình Chương trình cai nghiện Duke Hội lâm sàng Phòng tâm thần và khoa học hành vi Trung tâm y khoa đại học Duke Durham, Bắc Carolina Giáo sư Cheryl Grills Phòng tâm lý Đại học Loyola Marymount Los Angeles, California Rosalyn Harris-Offutt, Cử nhân khoa học, Nhân viên điều dưỡng gây mê được đăng ký và chứng nhận, Tư vấn viên chuyên nghiệp được cấp bằng, Dịch vụ về rượu và ma túy Hội tâm lý UNA Greensboro, Bắc Carolina xiv Giáo sư tâm lý Don M. Hashimoto Giám đốc lâm sàng Công ty dịch vụ tư vấn Ohana Hilo, Hawaii Giáo sư Dwight McCall Quản lý về đánh giá Các dịch vụ điều trị lạm dụng chất gây nghiện Phòng dịch vụ về sức khỏe tâm thần, chậm phát triển tâm thần và lạm dụng chất gây nghiện ở Virginia Richmond, Virginia Tư vấn viên hôn nhân, gia đình và trẻ em Jeanne Obert Giám đốc các dịch vụ lâm sàng Trung tâm Matrix Los Angeles, California Carole Janis Otero, Thạc sĩ, Tư vấn viên lâm sàng chuyên nghiệp được cấp bằng Giám đốc Trung tâm tiếp nhận ở Albuquerque Albuquerque, New Mexico Tiến sĩ phúc lợi xã hội Roger A. Roffman Nhóm nghiên cứu các chương trình cải tiến Trường công tác xã hội Seattle, Washington Giáo sư Linda C. Sobell Giáo sư Đại học Đông Nam NOVA Fort Lauderdale, Florida xv Lời nói đầu Tài liệu Phác đồ cải thiện điều trị (TIP) hoàn thành sứ mệnh của SAMHSA/ CSAT là nâng cao việc điều trị lạm dụng chất gây nghiện bằng cách cung cấp các hướng dẫn thực tế nhất cho các bác sĩ, quản trị chương trình và những người giàu đức tin. Các TIP là kết quả của việc xem xét kỹ lưỡng tất cả phát hiện của các nghiên cứu về dịch vụ lâm sàng và y tế có liên quan, kinh nghiệm, và các yêu cầu thực hiện. Một nhóm các nhà nghiên cứu lâm sàng, bác sĩ, quản trị chương trình và những người ủng hộ bệnh nhân thuộc cấp dưới Liên bang đã tranh biện và thảo luận các lĩnh vực cụ thể về chuyên môn cho tới khi đạt được sự đồng thuận về những cách làm tốt nhất. Sau đó, kết quả làm việc của ủy ban sẽ được các chuyên gia thẩm định /phản biện trong lĩnh vực tổng kết và góp ý phê bình. Tài năng, tâm huyết và nỗ lực mà các thành viên ủy ban xây dựng TIP và các nhà thẩm định/phản biện đóng góp cho quá trình có nhiều bên tham gia này đã nối liền khoảng cách giữa các triển vọng trong nghiên cứu với nhu cầu của các bác sĩ đang hành nghề và các nhà quản trị. Chúng tôi xin cảm ơn tất cả những ai đã cùng với chúng tôi đóng góp cho những tiến bộ trong lĩnh vực điều trị lạm dụng chất gây nghiện. Giáo sư Nelba Chavez. Quản trị viên Cục Quản lý Lạm dụng Chất gây nghiện và Sức khỏe tâm thần H. Westley Clark, Tiến sĩ y khoa, Tiến sĩ luật, Thạc sĩ y tế cộng đồng, Chuyên viên được chứng nhận, Thành viên của hội y khoa điều trị nghiện Hoa Kỳ Giám đốc Trung tâm điều trị lạm dụng chất gây nghiện Cục Quản lý Lạm dụng Chất gây nghiện và Sức khỏe tâm thần xvii Tóm tắt sơ lược và khuyến nghị Cuốn TIP này dựa trên việc xem xét lại một cách căn bản về khái niệm của động lực. Động lực không được coi là thể tĩnh mà là thể động. Ở đây, nó được tái định nghĩa là hoạt động có mục đích, có chủ ý và tích cực, hướng tới lợi ích của con người. Cụ thể, động lực được coi là có liên quan tới xác suất mà con người sẽ tham gia, tiếp tục và gắn bó với một chiến lược thay đổi cụ thể. Cuốn TIP này chỉ ra rằng nhân viên điều trị lạm dụng chất gây nghiện có thể tác động tới sự thay đổi bằng cách phát triển mối quan hệ trị liệu, trong đó tôn trọng sự tự do của bệnh nhân, và đồng thời, bác sĩ trị liệu cũng là một thành viên của quá trình thay đổi. Cuốn TIP này cũng mô tả các phương pháp can thiệp vào động lực khác nhau mà ta có thể áp dụng trong tất cả các giai đoạn của quá trình thay đổi, từ tiền dự định và chuẩn bị tới hành động và duy trì, đồng thời giới thiệu cho độc giả các nghiên cứu, kết quả, công cụ và công cụ đánh giá liên quan tới việc nâng cao động lực. Mục đích căn bản của cuốn TIP này là đưa nghiên cứu đến với thực tế bằng cách cung cấp các ứng dụng rõ ràng về phương pháp tạo động lực trong thực tế lâm sàng và các chương trình điều trị. Cuốn sách cũng hướng tới việc chuyển nhận thức về động lực thay đổi của bệnh nhân sang cách nhìn giúp y bác sĩ điều trị nâng cao động lực. Các phương pháp này đặc biệt có hiệu quả với các nhóm người nhất định (như người phạm tội bị tòa cưỡng chế) có động lực thay đổi thấp. Dù có nhiều chứng cứ ủng hộ hiệu quả của các phương pháp can thiệp tập trung vào động lực nhưng ở Mỹ, nó chỉ được ứng dụng chủ yếu trong nghiên cứu. Khó khăn khi thực hiện các phương pháp này xuất phát từ tư tưởng, vì động lực thấp, sự từ chối và chống đối thường được coi là đặc điểm của những người bị chuẩn đoán rối loạn lạm dụng chất gây nghiện. Tuy nhiên, sự tập trung vào nhận thức-hành vi của các phương pháp tạo động lực yêu cầu cách nhìn nhận khác đối với bản chất của vấn đề và các điều kiện tiên quyết để thay đổi. Phương pháp này đòi hỏi trách nhiệm lớn hơn ở bác sĩ. Giờ đây, công việc của họ sẽ bao gồm thêm việc tạo động xviii Tóm tắt sơ lược và khuyến nghị lực. Thay vì bỏ qua các bệnh nhân khó điều trị vì họ thiếu động lực, các bác sĩ sẽ được trang bị các kỹ năng để nâng cao động lực và thiết lập mối quan hệ với bệnh nhân. Ủy ban Đồng thuận khuyến nghị rằng chuyên gia điều trị lạm dụng chất gây nghiện nên nhìn nhận động lực theo quan điểm mới này. Động lực thay đổi là yếu tố cốt lõi để điều trị lạm dụng chất gây nghiện. Kết quả của nghiên cứu theo chiều dọc cho thấy mức độ động lực của cá nhân là nhân tố dự đoán chính xác xem cá nhân đó có thay đổi việc sử dụng chất gây nghiện hay vẫn duy trì nguyên trạng. Các phương pháp nâng cao động lực thường khiến bệnh nhân tích cực tham gia điều trị và mang lại các kết quả điều trị khả quan như giảm liều, tỷ lệ cai nghiện cao hơn, đánh giá về mặt xã hội tốt hơn và khuyến nghị điều trị thành công. Ngoài ra, có suy nghĩ tích cực về việc thay đổi và cam kết thay đổi cũng mang lại kết quả điều trị tích cực. Điều này không phải là mới. Tuy nhiên, tới gần đây, động lực vẫn được coi là đặc điểm tĩnh mà bệnh nhân có hoặc không có. Theo cách nhìn nhận này, bác sĩ có rất ít cơ hội tác động tới động lực của bệnh nhân. Nếu bệnh nhân không có động lực thay đổi thì đó là vấn đề của bệnh nhân chứ không phải của bác sĩ. Tuy nhiên, các mô hình thay đổi gần đây nhận ra rằng chính thay đổi cũng chịu sự ảnh hưởng của các biến số về sinh học, tâm lý, xã hội và tinh thần. Khả năng thay đổi ở mỗi cá nhân đều bị các biến số này tác động. Ngoài ra, các mô hình này cũng ghi nhận rằng mặc dù bệnh nhân là người quyết định thay đổi chủ yếu, nhưng các bác sĩ cũng có trách nhiệm thông qua việc phát triển “mối quan hệ cộng tác trị liệu.” Chương 1 của cuốn TIP này giới thiệu khái quát sự phát triển của các khái niệm về động lực và thay đổi trong những năm gần đây, đồng thời mô tả mô hình “các giai đoạn thay đổi” do Prochaska và DiClemente phát triển, đây cũng là cơ sở cho cuốn TIP này. Chương 2 giới thiệu các phương pháp can thiệp để nâng cao động lực cho bệnh nhân, nhấn mạnh các nhân tố hiệu quả và liên hệ chúng với mô hình về các giai đoạn thay đổi. Trò chuyện tạo động lực do Miller và Rollnick phát triển là một phương pháp trị liệu dùng để tương tác với các bệnh nhân sử dụng chất gây nghiện, giúp họ giải quyết các vấn đề liên quan tới sự mâu thuẫn trong tư tưởng như được thảo luận trong chương 3. Chương 4 tới chương 7 giới thiệu năm giai đoạn thay đổi và cung cấp hướng dẫn cho các bác sĩ để điều chỉnh phương pháp điều trị theo từng giai đoạn sẵn sàng thay đổi của bệnh nhân. Chương 8 sẽ tóm tắt các công cụ và phương tiện được sử dụng để đánh giá các thành phần thay đổi. Còn chương 9 mang đến ví dụ về cách kết hợp các phương pháp tạo động lực vào chương trình điều trị hiện tại. Vì các phương pháp can thiệp vào động lực là lĩnh vực khá mới nên còn nhiều câu hỏi chưa có câu trả lời. Chương 10 sẽ chỉ ra phương hướng cho việc nghiên cứu sau này. Để tránh cách giải thích ngây ngô và thành kiến, cuốn TIP này sẽ thay đổi giữa “anh ấy” và “cô ấy” trong các ví dụ chung. Trong toàn bộ cuốn TIP này, thuật ngữ “lạm dụng chất gây nghiện” chỉ cả rối loạn lạm dụng chất gây nghiện và rối loạn phụ thuộc chất gây nghiện (như định nghĩa của Sách hướng dẫn chẩn đoán và thống kê các rối loạn tâm thần, ấn bản lần thứ 4, bản chỉnh sửa nội dung [DSM-IV-TR] [Hội Tâm thần Hoa Kỳ 2000]). Vì thuật ngữ “lạm dụng chất gây nghiện” thường được các chuyên gia điều trị lạm dụng chất gây nghiện sử dụng để chỉ việc sử dụng quá mức bất kể loại chất gây nghiện nào, nên bắt đầu từ cuốn TIP này, thuật ngữ này sẽ được sử dụng để chỉ cả việc rối loạn phụ thuộc chất gây nghiện và rối loạn lạm dụng chất gây nghiện. Độc giả nên bám sát bối cảnh mà thuật ngữ xuất hiện để xác định phạm vi các nghĩa có thể áp dụng; tuy nhiên, trong hầu hết trường hợp, thuật ngữ này chỉ tất cả các rối loạn sử dụng chất gây nghiện được liệt kê ra trong DSM-IV. xixTóm tắt sơ lược và khuyến nghị Tóm tắt các lời khuyến nghị Khuyến nghị của Ủy ban Đồng thuận, như tóm tắt bên dưới, dựa trên cả nghiên cứu và kinh nghiệm lâm sàng. Các khuyến nghị có chứng cứ khoa học được sử dụng (1); các khuyến nghị dựa trên lâm sàng được đánh dấu (2). Phần tham khảo về các khuyến nghị có chứng cứ khoa học được trích ở phần thân của văn bản này cùng với các hướng dẫn chi tiết. Định nghĩa động lực 15 năm qua, ta đã tiến hành nhiều nghiên cứu thực tế, tập trung vào việc nâng cao động lực cho các bệnh nhân sử dụng chất gây nghiện để bắt đầu và tiếp tục điều trị lạm dụng chất gây nghiện. Một loạt phương pháp tạo động lực đã được phát triển để khơi mở và nâng cao động lực thay đổi của bệnh nhân. Những phương pháp đó dựa trên các giả định dưới đây về bản chất của động lực: • Động lực là chìa khóa để thay đổi. (2) • Động lực rất đa chiều. (2) • Động lực là thể động và có thay đổi. (2) • Động lực có tính tương tác. (2) • Động lực có thể điều chỉnh. (2) • Phong cách của bác sĩ ảnh hưởng tới động lực của bệnh nhân. (2) Để thống nhất các giả định về động lực trong khi vẫn khuyến khích bệnh nhân thay đổi hành vi sử dụng chất gây nghiện, các bác sĩ có thể sử dụng các chiến lược sau: • Tập trung vào điểm mạnh thay vì điểm yếu của bệnh nhân. (2) • Tôn trọng tự do và quyết định của bệnh nhân. (2) • Điều trị theo nhu cầu cá nhân và tập trung vào bệnh nhân. (1) • Không gán cho bệnh nhân các biệt danh như “nghiện” hoặc “nghiện rượu.” (2) • Phát triển mối quan hệ cộng tác trị liệu. (2) • Thấu cảm chứ không lạm dụng quyền hạn. (1) • Tập trung can thiệp sớm. Đưa các phương pháp tạo động lực vào các điều kiện mới. (2) • Bớt tập trung điều trị chuyên sâu. (1) • Hiểu rằng các rối loạn lạm dụng chất gây nghiện tồn tại liên tục. (2) • Hiểu rằng nhiều bệnh nhân có hơn một chứng rối loạn sử dụng chất gây nghiện. (1) • Hiểu rằng một số bệnh nhân có thể có các chứng rối loạn tồn tại đồng thời khác và chúng làm ảnh hưởng tới mọi giai đoạn của quá trình thay đổi (1) • Chấp nhận mục đích điều trị mới, trong đó liên quan tới các bước chuyển tiếp, gia tăng và thậm chí cả các bước tạm thời để hướng tới mục tiêu cuối cùng. (2) • Kết hợp điều trị lạm dụng chất gây nghiện với các phương pháp rèn luyện khác. (2) Các phương pháp tạo động lực dựa trên các ý kiến này. Chúng hướng tới việc chuyển quyền kiểm soát từ bác sĩ sang bệnh nhân, đồng thời nhấn mạnh việc điều trị cho bệnh nhân như cá nhân. Chúng cũng nhìn nhận việc điều trị lạm dụng chất gây nghiện như một chu kỳ thay vì một quá trình thẳng và việc tái sử dụng không nhất thiết báo hiệu thất bại. Mô hình xuyên lý thuyết về thay đổi Nghiên cứu thực tế tập trung vào các yếu tố quyết định và cơ chế tạo nên sự thay đổi ở cá nhân. Các nhà lý luận đã phát triển nhiều mô hình khác nhau về sự thay đổi hành vi. Trong đó, một mô hình cho rằng kết quả bên ngoài là yếu tố chủ yếu khiến cá nhân thay đổi. Một mô hình khác coi động lực bên trong là nguyên nhân gây ra các rối loạn lạm dụng chất gây nghiện. Còn những mô hình khác cho rằng ta nên coi động lực là sự sẵn sàng liên tục thay vì một khái niệm gồm nhiều giai đoạn thay đổi riêng rẽ. Mô hình các-giai-đoạn-thay-đổi xuyên lý xx Tóm tắt sơ lược và khuyến nghị thuyết, được mô tả trong chương 1, bắt nguồn từ việc nghiên cứu 18 giả thiết tâm lý và hành vi về cách tạo ra thay đổi, bao gồm các yếu tố tạo nên khuôn khổ tâm sinh lý để hiểu về nghiện. Mô hình thay đổi đó là nền tảng cho cuốn TIP này. Năm giai đoạn thay đổi là tiền dự định, dự định, chuẩn bị, hành động và duy trì. Các giai đoạn này có thể được định nghĩa là một chu kỳ mà bệnh nhân tiến lên hoặc lùi lại một giai đoạn. Chu trình này không được coi là một đường thẳng mà bệnh nhân vào ở một giai đoạn rồi sau đó chuyển thẳng sang giai đoạn tiếp theo. Đóng khung việc điều trị của bệnh nhân trong các giai đoạn thay đổi sẽ giúp bác sĩ hiểu rõ hơn sự tiến bộ của bệnh nhân trong quá trình điều trị. Mô hình này cũng lưu ý rằng với hầu hết những người có vấn đề về lạm dụng chất gây nghiện, việc tái sử dụng chất gây nghiện là một quy luật, không phải ngoại lệ. Sau khi tái sử dụng chất gây nghiện, bệnh nhân thường trở lại giai đoạn thay đổi ban đầu, không phải lúc nào cũng là giai đoạn duy trì hay hành động mà nhiều lúc trở lại giai đoạn dự định. Trong mô hình này, việc tái sử dụng chất gây nghiện không đồng nghĩa với thất bại hay bệnh nhân từ chối cam kết thay đổi. Vì thế, nó không được coi là một giai đoạn mà là một sự kiện có thể xảy ra bất cứ lúc nào trong quy trình điều trị. Dựa trên nghiên cứu và kinh nghiệm lâm sàng, Ủy ban Đồng thuận coi mô hình xuyên lý thuyết này là mô hình thay đổi hữu ích (1, 2); tuy nhiên, ta cần lưu ý rằng mô hình này chủ yếu được sử dụng dựa trên các khái niệm và hiện nay chưa có công nghệ nào giúp xác định rõ ràng giai đoạn sẵn sàng thay đổi của cá nhân. Can thiệp vào động lực Can thiệp vào động lực là bất cứ chiến lược lâm sàng nào nhằm nâng cao động lực thay đổi của bệnh nhân, bao gồm việc tư vấn, đánh giá bệnh nhân, điều trị nhiều bước hoặc can thiệp ngắn 30 phút. Để hiểu rõ hơn điều gì thúc đẩy con người giảm bớt hoặc loại bỏ việc sử dụng chất gây nghiện, điều tra viên đã tìm hiểu các thành phần cốt lõi – những nhân tố quan trọng và phổ biến nhất tạo nên sự thay đổi tích cực – của việc can thiệp hiệu quả. Trong các phương pháp tạo động lực mới đây, Ủy ban Đồng thuận coi các nhân tố bên dưới là quan trọng: • Phương pháp FRAMES (1) • Tập cân bằng cán cân ra quyết định (1) • Phát triển sự khác biệt (1) • Đặt tiến độ linh hoạt (2) • Trực tiếp gặp gỡ bệnh nhân thiếu nhiệt tình trong điều trị (1) Phương pháp FRAMES gồm các thành phần dưới đây: • Phản hồi (Feedback) liên quan tới rủi ro hoặc sự sa sút của mỗi cá nhân sẽ được gửi cho họ sau khi đánh giá đặc điểm sử dụng chất gây nghiện và các vấn đề có liên quan. Phản hồi này thường so sánh điểm số hoặc thứ hạng của bệnh nhân trong các bài kiểm tra tiêu chuẩn với dữ liệu quy chuẩn từ cộng đồng hoặc các nhóm điều trị nhất định. • Trách nhiệm (Responsibility) thay đổi được đặt ra rõ ràng và trung thực với các cá nhân. Bệnh nhân có quyền lựa chọn tiếp tục hành vi sử dụng chất gây nghiện hoặc thay đổi nó. • Lời khuyên (Advice) thay đổi – giảm hoặc ngừng – sử dụng chất gây nghiện sẽ được bác sĩ trao đổi với bệnh nhân một cách rõ ràng và không phán xét. Tốt hơn là bác sĩ nên gợi ý thay vì yêu cầu. Hỏi ý kiến bệnh nhân trước khi đưa ra lời khuyên cũng khiến bệnh nhân dễ tiếp thu lời khuyên hơn. • Danh mục (Menu) các phương án thay đổi và điều trị tự tạo sẽ được đề xuất với các bệnh nhân. • Sự thấu cảm (Empathy), nhiệt tình, tôn trọng và hiểu biết khi tư vấn luôn được nhấn mạnh. Trong đó, sự thấu cảm thể hiện ở cách lắng nghe có phản hồi. • Sự tự tin vào thể hiện bản thân (Self-efficacy) và lạc quan sẽ khuyến khích sự thay đổi. Nghiên cứu chỉ ra rằng sự can thiệp để nâng cao động lực sẽ khuyến khích bệnh nhân trở lại xxiTóm tắt sơ lược và khuyến nghị tham gia tư vấn lâm sàng hoặc điều trị sau buổi hẹn gặp bị bỏ lỡ. Họ cũng tích cực điều trị và nghe lời hơn. Nhờ đơn giản và phổ biến mà các khái niệm về việc can thiệp tạo động lực được ứng dụng rộng rãi trong nhiều bối cảnh khác nhau, và dễ tiếp cận các cá nhân với nhiều loại vấn đề và ở nhiều nền văn hóa. Điều này rất quan trọng vì các chuyên viên điều trị phải làm việc với các bệnh nhân khác biệt về nguồn gốc tôn giáo và chủng tộc, tình trạng kinh tế xã hội, trình độ học vấn, giới tính, độ tuổi, định hướng tình dục, loại và mức độ nghiêm trọng của các vấn đề về lạm dụng chất gây nghiện, thể trạng và sức khỏe tâm thần. Mặc dù nguyên tắc và cơ chế nâng cao động lực thay đổi có vẻ dễ áp dụng rộng rãi nhưng các cá nhân và bối cảnh văn hóa có thể có nhiều khác biệt quan trọng xét đến cách biểu hiện động lực thay đổi và tầm quan trọng của các sự kiện bước ngoặt trong đời. Vì thế, bác sĩ cần làm quen với nhóm người mà họ muốn thiết lập mối quan hệ cộng tác điều trị. (2) Vì các chiến lược tạo động lực đề cao việc bệnh nhân lên tiếng bày tỏ các mục đích và giá trị riêng, đồng thời lựa chọn giữa các phương án thay đổi, bác sĩ nên hiểu và phản ứng không phán xét trước các biểu hiện về sự khác biệt văn hóa. Họ cần xác định các nhân tố trong giá trị cá nhân đại diện cho rào cản đối với thay đổi. Họ cũng cần tìm hiểu bệnh nhân có các nguồn tư liệu nào và nên nhạy cảm trước các vấn đề về sự đói nghèo, tách biệt trong giao tiếp xã hội hay những mất mát mà họ mới trải qua khi đưa ra các phương án thay đổi hoặc tìm kiếm các giá trị cá nhân. Đặc biệt, khả năng tiếp cận nguồn tài chính và xã hội cũng là một phần quan trọng trong động lực và quá trình thay đổi. (2) Phỏng vấn tạo động lực Phỏng vấn tạo động lực là một phương pháp trị liệu giúp bác sĩ làm việc với bệnh nhân và gợi ra các mâu thuẫn trong tư tưởng của họ. Khi phỏng vấn tạo động lực, bác sĩ sẽ chỉ dẫn nhưng bệnh nhân mới là trung tâm, với mục đích rõ ràng là khơi gợi phát ngôn tạo động lực và thay đổi hành vi ở bệnh nhân, đồng thời khiến họ thay đổi suy nghĩ để nâng cao động lực thay đổi tích cực. Ủy ban Đồng thuận khuyến nghị rằng ta không nên coi phỏng vấn tạo động lực như các kỹ thuật hay công cụ mà là cách tương tác với bệnh nhân. (2) Ủy ban Đồng thuận cũng tin rằng các nguyên tắc dưới đây sẽ hỗ trợ việc phỏng vấn tạo động lực: • Sự mâu thuẫn trong tư tưởng với việc sử dụng chất gây nghiện và thay đổi là bình thường và tạo nên khó khăn quan trọng trong động lực chữa trị. • Có thể giải quyết sự mâu thuẫn trong tư tưởng này bằng cách tác động tới các động lực và giá trị bên trong của bệnh nhân. (2) • Sự kết hợp giữa bệnh nhân và bác sĩ là mối quan hệ cộng tác mà trong đó, mỗi người sẽ mang đến các kiến thức chuyên môn quan trọng. (2) • Cách tư vấn vừa thể hiện sự thấu cảm, ủng hộ vừa có tính chỉ dẫn sẽ tạo điều kiện cho sự thay đổi. (Việc tranh luận trực tiếp và đối chất quyết liệt sẽ khiến bệnh nhân càng phòng vệ và làm giảm khả năng thay đổi.) (2) Phỏng vấn tạo động lực tạo điều kiện tìm hiểu các mâu thuẫn về động lực trong giai đoạn cụ thể, điều này có thể kìm hãm các bước tiến kế tiếp. (1) Tuy nhiên, mỗi khó khăn cũng đem lại cơ hội để sử dụng phương pháp tạo động lực như một cách giúp bệnh nhân nhận ra và giải quyết các quan điểm đối lập. Ủy ban Đồng thuận nhận ra rằng buổi phỏng vấn tạo động lực thành công cần phải: • Thể hiện sự thấu cảm thông qua việc lắng nghe có phản hồi. (1) • Thể hiện sự tôn trọng và nhìn nhận bệnh nhân cùng các cảm giác của họ. (2) • Thiết lập mối quan hệ cộng tác, không phán xét. (2) • Là nhà tư vấn hiểu biết và biết thấu cảm. (2) • Khen ngợi thay vì bôi nhọ. (2) • Lắng nghe thay vì nói. (2) xxii Tóm tắt sơ lược và khuyến nghị • Nhẹ nhàng thuyết phục với sự thấu hiểu rằng thay đổi là do bệnh nhân. (2) • Hỗ trợ thông qua quá trình hồi phục. (2) • Khiến bệnh nhân thay đổi suy nghĩ về mục tiêu hoặc giá trị và hành vi hiện tại, qua đó giúp họ nhận ra sự khác nhau giữa vị trí hiện tại của họ và vị trí mà họ mong muốn. (2) • Tránh tranh luận và chất vấn trực tiếp, điều này có thể dẫn tới sự tranh giành quyền lực. (2) • Điều chỉnh thay vì đối đầu với sự chống đối của bệnh nhân. (2) • Ủng hộ khả năng tự lo và sự lạc quan: tức là tập trung vào điểm mạnh của bệnh nhân để tạo hi vọng và sự lạc quan cần thiết cho thay đổi. (2) Những bác sĩ ưu ái phương pháp phỏng vấn tạo động lực đã nhận ra rằng 5 chiến lược dưới đây đặc biệt hữu dụng trong các giai đoạn điều trị ban đầu: 1. Đặt ra các câu hỏi mở. Câu hỏi mở là câu hỏi mà ta không thể trả lời bằng một từ hoặc cụm từ. Ví dụ, thay vì hỏi: “Anh có thích uống rượu không?,” hãy hỏi: “Anh thích gì khi uống rượu?” (2) 2. Lắng nghe có phản hồi. Thể hiện là bạn đã lắng nghe và hiểu bệnh nhân bằng cách phản hồi trước những điều họ nói. (2) 3. Tóm tắt. Nên thường xuyên tóm tắt những điều đã nói trong buổi tư vấn, việc này rất hữu ích. (2) 4. Ủng hộ và khen ngợi các điểm mạnh, động lực, dự định và tiến bộ của bệnh nhân. (2) 5. Khơi gợi phát ngôn tạo động lực. Để bệnh nhân nói ra các mối quan tâm và dự định của họ thay vì cố thuyết phục bệnh nhân rằng thay đổi là cần thiết. (2) Lập ra các phương pháp can thiệp vào động lực cho các giai đoạn thay đổi Mỗi cá nhân cần và sử dụng các cách giúp đỡ khác nhau, tùy thuộc vào giai đoạn sẵn sàng thay đổi hiện tại của họ và họ đang chuyển tới giai đoạn nào. (2) Những bệnh nhân ở giai đoạn sẵn sàng thay đổi ban đầu cần và sử dụng các cách hỗ trợ động lực khác so với các bệnh nhân ở giai đoạn sau trong chu kỳ thay đổi. Để xem xét thay đổi, bệnh nhân ở giai đoạn tiền dự định phải được nâng cao ý thức. (2) Để giải quyết mâu thuẫn trong tư tưởng, bệnh nhân trong giai đoạn dự định cần sự giúp đỡ để lựa chọn thay đổi tích cực so với tình hình hiện tại. (2) Bệnh nhân ở giai đoạn chuẩn bị cần giúp đỡ để xác định chiến lược thay đổi tiềm năng và lựa chọn chiến lược phù hợp nhất với hoàn cảnh của họ. Bệnh nhân ở giai đoạn hành động (giai đoạn diễn ra hầu hết việc điều trị chính thống) cần sự giúp đỡ để tiến hành và tuân theo các chiến lược thay đổi. Trong giai đoạn duy trì, bệnh nhân cần phát triển kỹ năng mới để duy trì sự phục hồi và lối sống lành mạnh. Ngoài ra, nếu bệnh nhân tái sử dụng chất gây nghiện, họ cần giúp đỡ để phục hồi càng nhanh càng tốt và trở lại quá trình thay đổi. Từ tiền dự định tới dự định Theo mô hình các-giai-đoạn-thay-đổi, các cá nhân trong giai đoạn tiền dự địnhkhông lo lắng về việc sử dụng chất gây nghiện hoặc không nghĩ tới việc thay đổi hành vi. Người sử dụng chất gây nghiện có thể ở giai đoạn tiền dự định hoặc dự định ban đầu trong nhiều năm, và họ hiếm khi hoặc không bao giờ nghĩ tới việc thay đổi. Thông thường, ta sẽ thấy hành vi của người sử dụng chất gây nghiện là có vấn đề. Chương 4 thảo luận các kỹ thuật đã được chứng minh và các chiến thuật nhẹ nhàng mà bác sĩ có thể sử dụng để nêu chủ đề lạm dụng chất gây nghiện với những người chưa nghĩ tới việc thay đổi. Sử dụng những kỹ thuật này sẽ (1) khiến bệnh nhân nghi ngờ quan niệm phổ biến rằng việc lạm dụng chất gây nghiện là “vô hại” và (2) khiến bệnh nhân tin rằng việc lạm dụng chất gây nghiện đang hoặc sẽ đem lại kết quả tiêu cực trong tương lai. Chương này gợi ý các bác sĩ thực hiện những việc sau: • Khen ngợi bệnh nhân vì đã điều trị lạm dụng chất gây nghiện. (2) xxiiiTóm tắt sơ lược và khuyến nghị • Thiết lập mối quan hệ, xin phép đề cập tới chủ đề thay đổi và xây dựng lòng tin. (2) • Suy luận, lắng nghe và nhìn nhận các khía cạnh trong việc sử dụng chất gây nhiện mà bệnh nhân thích. (2) • Khơi gợi sự nghi hoặc hoặc quan tâm của bệnh nhân về việc sử dụng chất gây nghiện. (2) • Tìm hiểu ý nghĩa của các sự kiện khiến bệnh nhân tham gia điều trị hoặc kết quả của lần điều trị trước. (2) • Tìm hiểu nhận thức của bệnh nhân về vấn đề. (2) • Nêu thông tin thực tế về các rủi ro của việc sử dụng chất gây nghiện. (2) • Cung cấp phản hồi có tính cá nhân về các kết quả đánh giá. (2) • Giúp những người quan trọng khác can thiệp. (2) • Tìm hiểu sự khác nhau giữa quan niệm của bệnh nhân và người khác về hành vi có vấn đề. (2) • Bày tỏ sự quan tâm và mong muốn giúp đỡ. (2) Quá trình đánh giá và phản hồi là một phần quan trọng trong chiến lược tạo động lực vì nó giúp bệnh nhân hiểu rõ mối tương quan giữa việc sử dụng chất gây nghiện của họ với các quan niệm thông thường, các rủi ro cụ thể của việc sử dụng chất gây nghiện và những thiệt hại mà họ đang hoặc sẽ gặp nếu không thay đổi. Việc cung cấp cho bệnh nhân kết quả có tính cá nhân từ đánh giá trên diện rộng và khách quan, nhất là khi các kết quả được truyền tải và so sánh kỹ lưỡng với các quan niệm thông thường hoặc giá trị mong muốn, không chỉ cho họ thêm thông tin mà còn khuyến khích họ. (1) Việc cung cấp phản hồi mang tính cá nhân cho bệnh nhân về các rủi ro liên quan tới việc sử dụng một chất gây nghiện cụ thể của họ, nhất là theo các nhóm văn hóa và giới tính, là cách hiệu quả để họ thay đổi suy nghĩ nhằm thúc đẩy thay đổi. Can thiệp qua những người quan trọng khác Các nghiên cứu lớn chỉ ra rằng sự tham gia của các thành viên trong gia đình hoặc những người quan trọng khác (SO) có thể thúc đẩy người đang sử dụng chất gây nghiện xem xét thay đổi, bước vào điều trị, tham gia và duy trì quá trình điều trị và bình phục. (1) Mời SO tham gia các giai đoạn thay đổi ban đầu có thể nâng cao đáng kể quyết tâm thay đổi của bệnh nhân khi ta chỉ ra việc sử dụng chất gây nghiện của bệnh nhân theo những cách dưới đây: • Cung cấp cho bệnh nhân những phản hồi mang tính xây dựng về các mất mát và lợi ích liên quan tới việc sử dụng chất gây nghiện (2) • Khuyến khích bệnh nhân thay đổi hành vi tiêu cực (2) • Xác định các khó khăn cụ thể về mặt tình cảm của bệnh nhân khi thay đổi (2) • Nói cho bệnh nhân về các nguồn hỗ trợ từ cá nhân và xã hội giúp mang lại lối sống không có chất gây nghiện (2) • Thuyết phục bệnh nhân sử dụng những nguồn hỗ trợ này để thay đổi hành vi sử dụng chất gây nghiện (2) Bác sĩ có thể gặp gỡ SO bằng cách yêu cầu bệnh nhân mời SO tới buổi điều trị. Hãy giải thích rằng SO không phải giám sát việc sử dụng chất gây nghiện của bệnh nhân nhưng vẫn có thể đóng vai trò quan trọng bằng cách hỗ trợ tinh thần, xác định những vấn đề có thể ảnh hưởng tới mục tiêu điều trị và cùng bệnh nhân tham gia các hoạt động không liên quan tới việc sử dụng chất gây nghiện. Để SO có thêm niềm tin vào khả năng giúp đỡ bệnh nhân, bác sĩ có thể sử dụng các chiến lược sau: • Mô tả tích cực các bước mà SO đã sử dụng thành công (hãy định nghĩa “thành công” một cách hào phóng). (2) • Củng cố những lời nhận xét tích cực của SO về nỗ lực thay đổi hiện tại của bệnh nhân. (2) xxiv Tóm tắt sơ lược và khuyến nghị • Thảo luận về những lợi ích mà bệnh nhân có được trong tương lai khi SO tạo điều kiện để họ thay đổi. Bác sĩ nên cẩn thận khi để SO tham gia vào việc tư vấn tạo động lực. Dù mối quan hệ chặt chẽ giữa SO và bệnh nhân rất cần thiết nhưng như thế vẫn chưa đủ. SO phải ủng hộ lối sống không dùng chất gây nghiện của bệnh nhân và bệnh nhân phải đánh giá cao sự ủng hộ này. (1) SO từng gặp khó khăn hoặc có vấn đề về tình cảm bắt nguồn từ việc sử dụng chất gây nghiện của bệnh nhân không phải là ứng cử viên phù hợp. (1) Những vấn đề này có thể khiến SO không tham gia xây dựng trong các buổi tư vấn. Tốt hơn là nên chờ tới khi các vấn đề này nguôi đi trước khi cho SO tham gia vào việc điều trị của bệnh nhân. (1) Nhìn chung, SO có thể đóng vai trò quan trọng trong việc tác động tới thiện chí thay đổi của bệnh nhân nhưng ta vẫn cần nhắc nhở bệnh nhân rằng trách nhiệm thay đổi hành vi sử dụng chất gây nghiện là của họ. (2) Can thiệp tạo động lực đối với các bệnh nhân bị ép buộc Ngày càng nhiều bệnh nhân bị ông chủ, chương trình hỗ trợ nhân viên, hệ thống tòa án hoặc nhân viên phụ trách theo dõi và giáo dục phạm nhân xin tạm tha bắt ép tiến hành điều trị. Những người khác buộc phải tham gia điều trị do áp lực của pháp luật. Thử thách của bác sĩ là đưa các bệnh nhân bị ép buộc vào quá trình điều trị. Họ không thể duy trì việc điều trị ổn định nếu chỉ dựa vào các áp lực bên ngoài (như pháp luật); động lực và sự tận tâm phải xuất phát từ áp lực bên trong. Nếu bạn can thiệp phù hợp với giai đoạn của họ, các bệnh nhân bị ép buộc sẽ tham gia tích cực vào quá trình thay đổi và có cơ hội xem xét hậu quả của việc sử dụng chất gây nghiện và khả năng thay đổi, dù cơ hội đó không do họ tự nguyện lựa chọn. (2) Từ dự định đến chuẩn bị Ta nên xem xét các động lực bên trong và bên ngoài khi muốn nâng cao quyết tâm thay đổi của bệnh nhân và đưa họ tới gần hành động hơn. Ta có thể tìm hiểu những động lực này để nâng cao việc ra quyết định và theo đó là quyết tâm của bệnh nhân. Nhiều bệnh nhân qua giai đoạn dự định nhận ra rằng thứ đang thúc đẩy họ thay đổi hoặc tham gia điều trị chỉ có động lực bên ngoài. Hãy giúp bệnh nhân khám phá các động lực bên trong; thông thường, nó mới chính là yếu tố thúc đẩy họ chuyển từ dự định thay đổi sang hành động. (2) Bên cạnh việc phỏng vấn tạo động lực thông thường (như lắng nghe có phản hồi, đặt câu hỏi mở), bác sĩ có thể khuyến khích quá trình thay đổi động lực bên ngoài sang động lực bên trong bằng cách thực hiện những điều sau: • Thể hiện sự tò mò với bệnh nhân. Vì mong muốn thay đổi của bệnh nhân hiếm khi giới hạn ở việc sử dụng chất gây nghiện, anh ấy có thể thấy dễ dàng hơn khi thảo luận về việc thay đổi các hành vi khác. Cách này sẽ giúp củng cố mối quan hệ cộng tác điều trị. (2) • Đề cập lại phát biểu tiêu cực của bệnh nhân về sự bắt buộc điều trị bằng cách diễn đạt lại chúng theo hướng tích cực. (2) Bác sĩ có thể sử dụng các chiến lược cân bằng cán cân ra quyết định để giúp bệnh nhân suy nghĩ thấu đáo về mặt tích cực và tiêu cực của việc sử dụng chất gây nghiện. (1) Dĩ nhiên, mục đích cao nhất là giúp bệnh nhân nhận ra và cân nhắc mặt tiêu cực của việc sử dụng thuốc nhằm nghiêng họ về hành vi có lợi. Các kỹ thuật được sử dụng khi cân bằng cán cân ra quyết định bao gồm: • Tóm tắt các mối quan tâm của bệnh nhân. (2) • Nêu cụ thể các ưu điểm và nhược điểm của hành vi sử dụng chất gây nghiện. (1) • Nêu lại phản hồi từ các đánh giá trước đây. (1) • Tìm hiểu hiểu biết của bệnh nhân về sự thay đổi và mong muốn chữa trị. (1) • Nêu lại các giá trị của bệnh nhân khi thay đổi. (2) Qua quá trình này, hãy nhấn mạnh lựa chọn cá nhân và trách nhiệm thay đổi của bệnh nhân. xxvTóm tắt sơ lược và khuyến nghị Nhiệm vụ của bác sĩ là giúp bệnh nhân đưa ra lựa chọn có lợi nhất cho họ. Bác sĩ có thể đạt được điều này khi tìm và đặt ra các mục tiêu. Đặt mục tiêu là một phần của các hoạt động khám phá và hình dung trong giai đoạn đầu và giữa chuẩn bị. Quá trình trò chuyện và đặt mục tiêu cũng củng cố quyết tâm thay đổi của bệnh nhân. (1) Trong giai đoạn chuẩn bị, nhiệm vụ của bác sĩ mở rộng từ sử dụng các chiến lược tạo động lực tới nâng cao thiện chí – mục tiêu của giai đoạn tiền dự định và dự định – để sử dụng các chiến lược này củng cố quyết tâm của bệnh nhân và giúp họ đưa ra quyết định thay đổi chắc chắn. Ở giai đoạn này, giúp bệnh nhân thể hiện bản thân là rất quan trọng. (2) Thể hiện bản thân không phải là thước đo toàn cầu như lòng tự tôn mà tùy theo hành vi cụ thể. Trong trường hợp này, chính sự lạc quan của bệnh nhân sẽ giúp họ hành động để thay đổi hành vi sử dụng chất gây nghiện. Từ chuẩn bị đến hành động Khi bệnh nhân qua giai đoạn chuẩn bị, bác sĩ nên chú ý các dấu hệu cho thấy họ đã sẵn sàng chuyển sang hành động vì chỉ có một thời gian hạn chế để bắt đầu thay đổi. (2) Bệnh nhân sẽ thấy rất khó khăn khi nhận ra những mâu thuẫn quan trọng trong cuộc đời; ta không nên để tình trạng này kéo dài lâu; nếu không bắt đầu thay đổi, có thể họ sẽ lại phòng vệ như đánh giá thấp hoặc từ chối việc giảm bớt khó khăn này. (2) Dưới đây là những dấu hiệu cho thấy bệnh nhân đã sẵn sàng thay đổi: • Sự chống đối của bệnh nhân (như việc tranh cãi, phản đối) giảm đi. (2) • Bệnh nhân ít hỏi về vấn đề hơn. (2) • Bệnh nhân thể hiện sự quyết tâm và có thể trở nên thư thái, bình tĩnh, thoải mái, nhẹ nhàng hoặc yên ổn hơn. (2) • Bệnh nhân có những câu nói trực tiếp thể hiện quyết tâm, thiện chí thay đổi và sự lạc quan. (2) • Bệnh nhân hỏi nhiều hơn về quá trình thay đổi. (2) • Bệnh nhân bắt đầu nói chuyện về cuộc sống sau khi thay đổi. (2) • Bệnh nhân bắt đầu thay đổi như tới các buổi họp của hội cai nghiện rượu hoặc dừng sử dụng chất gây nghiện trong vài ngày. (2) Tuy nhiên, những lời nói thể hiện sự nhiệt tình thay đổi chưa chắc đã là dấu hiệu của sự quyết tâm và kiên trì. Đôi khi, những bệnh nhân thể hiện thiện chí sôi nổi nhất chỉ là do họ đang cố thuyết phục bản thân và bác sĩ về quyết tâm của mình. Khi làm việc với các bệnh nhân ở giai đoạn chuẩn bị, bác sĩ nên cố gắng: • Làm rõ mục đích và chiến lược thay đổi riêng của bệnh nhân. (2) • Thảo luận các phương án điều trị khác nhau và các nguồn lực trong cộng đồng phù hợp với các nhu cầu của bệnh nhân. (2) • Cung cấp kiến thức chuyên môn và lời khuyên khi được cho phép. (2) • Đàm phán kế hoạch thay-đổi-hoặc-điều-trị và cam kết hành vi (2); cần lưu ý: o Mức độ và những sự giúp đỡ cần thiết o Khung thời gian o Sự hỗ trợ hiện có của xã hội, xác định ai, ở đâu và khi nào o Kết quả của những mục tiêu hoặc bước nhỏ cần thiết để kế hoạch thành công o Các vấn đề như luật pháp, tài chính hoặc y tế • Cân nhắc và giảm bớt các rào cản về việc thay đổi bằng cách dự đoán các vấn đề có thể có về gia đình, sức khỏe, hệ thống và các vấn đề khác. (2) • Giúp bệnh nhân liệt kê các sự hỗ trợ của xã hội (như các nhóm cố vấn, nhà thờ, trung tâm cải huấn). (2) • Tìm hiểu các kỳ vọng đối với việc chữa trị và vai trò của bệnh nhân. (2) xxvi Tóm tắt sơ lược và khuyến nghị • Để bệnh nhân công khai bệnh nhân kế hoạch thay đổi của họ cho những người thân quan trọng khác. (2) Từ hành động đến duy trì Tư vấn tạo động lực là phương pháp được sử dụng thường xuyên nhất với các bệnh nhân trong giai đoạn từ tiền dự định tới chuẩn bị, khi họ dần thay đổi hành vi ban đầu. Một số bệnh nhân và bác sĩ tin rằng việc điều trị lạm dụng chất gây nghiện định hướng hành động chính thống là lĩnh vực khác và các chiến lược tạo động lực không còn cần thiết. Điều này không đúng vì hai lý do. Trước tiên, bệnh nhân vẫn cần sự hỗ trợ và khuyến khích lớn để duy trì chương trình hoặc khóa điều trị đã chọn. Ngay cả sau khi điều trị xong, họ vẫn cần sự hỗ trợ và khuyến khích để duy trì những thành quả đã đã đạt được và biết cách xử lý các vấn đề phát sinh nhằm tránh quay lại hành vi có vấn đề. (2) Thứ hai, nhiều bệnh nhân vẫn có những mâu thuẫn trong tư tưởng ở giai đoạn hành động hoặc dao động giữa mức độ xem xét nào đó, với mâu thuẫn có liên quan, và việc tiếp tục hành động. (2) Ngoài ra, khi hành động, bệnh nhân phải đối mặt với thực tế là ngừng hoặc giảm sử dụng chất gây nghiện. Điều này khó khăn hơn việc chỉ cân nhắc hành động. Các giai đoạn hồi phục đầu tiên chỉ cần họ suy nghĩ về việc thay đổi nhưng suy nghĩ không khó bằng thực hiện. Sự liên quan hoặc tham gia của bệnh nhân trong quá trình điều trị có thể tăng khi bác sĩ: • Phát triển mối quan hệ và ủng hộ đối với bệnh nhân. (2) • Đặt bệnh nhân vào vai trò của họ trong quá trình điều trị. (2) • Tìm hiểu kì vọng của bệnh nhân khi điều trị và xác định những điều mâu thuẫn. (2) • Chuẩn bị cho bệnh nhân để họ biết là có thể có những lúc xấu hổ, ngượng ngịu và không thoải mái nhưng chúng là điều bình thường ở quá trình phục hồi. (2) • Điều tra và giải quyết các rào cản cho quá trình điều trị. (2) • Khiến động lực bên trong và bên ngoài ngày càng hài hòa. (2) • Tìm hiểu và giải thích hành vi không thích hợp, xét đến những mâu thuẫn trong tư tưởng của họ. (2) • Cởi mở giải thích các mối quan tâm, lo ngại thường trực của cá nhân để khuyến khích bệnh nhân tiếp tục tham gia chương trình. (2) Bệnh nhân trong giai đoạn hành động có thể được giúp đỡ hiệu quả nhất khi bác sĩ: • Để bệnh nhân tham gia điều trị và củng cố tầm quan trọng của việc duy trì điều trị. (2) • Ủng hộ quan điểm thay đổi thực tế qua các bước nhỏ. (2) • Nhìn nhận các khó khăn của bệnh nhân trong các giai đoạn thay đổi ban đầu. (2) • Giúp bệnh nhân xác định các tình huống rủi ro cao thông qua việc phân tích chức năng và phát triển các chiến lược giúp đỡ phù hợp để vượt qua các khó khăn đó. (2) • Hỗ trợ bệnh nhân tìm ra các nhân tố mới củng cố sự thay đổi tích cực. (2) • Đánh giá xem bệnh nhân có sự ủng hộ mạnh mẽ của gia đình và xã hội không. (2) Thử thách tiếp theo mà bệnh nhân và bác sĩ phải đối mặt là duy trì thay đổi. Với các bệnh nhân ở giai đoạn duy trì, bác sĩ sẽ thành công nhất nếu họ có thể: • Giúp bệnh nhân xác định và thử các nguồn giải trí không liên quan tới chất gây nghiện và các nhân tố củng cố mới. (1) • Ủng hộ thay đổi lối sống. (2) • Khẳng định quyết tâm và sự tiến bộ của bệnh nhân. (2) • Giúp bệnh nhân thực hành và sử dụng các chiến lược giúp đỡ mới để tránh tái sử dụng chất gây nghiện. (2) • Duy trì các mối liên hệ có thể giúp đỡ. (2) Sau khi bệnh nhân lên kế hoạch duy trì sự ổn định bằng cách xác định các tình huống nguy cơ, thực hiện các chiến lược giúp đỡ mới và tìm các nguồn hỗ trợ, họ vẫn phải xây dựng lối sống mới đem đến cho họ đủ sự thỏa mãn, để họ có thể vượt qua cám dỗ của việc tái sử dụng chất gây nghiện. Họ cần nhiều thay đổi trong cuộc xxviiTóm tắt sơ lược và khuyến nghị sống nếu muốn duy trì cai nghiện lâu dài. Bác sĩ có thể giúp đỡ cho quá trình thay đổi này bằng cách sử dụng nhân tố củng cố cạnh tranh. (1) Nhân tố củng cố cạnh tranh là bất cứ thứ gì mà bệnh nhân thích mà đã hoặc có thể trở thành nguồn giải trí thay thế cho ma túy hoặc rượu. Nguyên tắc cần thiết khi thiết lập nguồn củng cố tích cực mới là để bệnh nhân tham gia nêu ý kiến. Bác sĩ nên thăm dò mọi lĩnh vực trong cuộc sống của bệnh nhân để tìm các nhân tố củng cố mới. Các nhân tố này không nên xuất phát từ cùng một nguồn hoặc cùng dạng. Khi đó, hạn chế ở lĩnh vực này sẽ được cân bằng bằng sự tích cực ở lĩnh vực kia. Vì bệnh nhân có các động lực cạnh tranh, bác sĩ có thể giúp họ lựa chọn các nhân tố củng cố luôn luôn chiến thắng chất gây nghiện. Dưới đây là một số nhân tố củng cố cạnh tranh tiềm năng có thể giúp bệnh nhân: • Tham gia công tác tình nguyện để khỏa lấp thời gian, gặp gỡ những người bạn tốt và nâng cao thể hiện bản thân (2) • Tham gia các hoạt động dựa trên chương trình 12 bước và các nhóm tự lực khác (2) • Đặt mục tiêu để nâng cao công việc, học vấn, tập luyện và chế độ dinh dưỡng (2) • Dành nhiều thời gian hơn cho gia đình và những người quan trọng khác (2) • Tham gia các hoạt động tinh thần hoặc văn hóa (2) • Giao lưu với những người bạn không dùng chất gây nghiện (2) • Học các kỹ năng mới hoặc nâng cao các lĩnh vực như thể thao, nghệ thuật, âm nhạc hoặc các sở thích khác (2) Các hệ thống hỗ trợ khi gặp bất trắc, như các chương trình ưu đãi qua phiếu, đã chứng tỏ là rất hiệu quả khi có sự hỗ trợ hoặc các nguồn lực của cộng đồng. (1) Nghiên cứu chỉ ra rằng các hệ thống hỗ trợ này có thể giúp những người lạm dụng ma túy duy trì việc cai nghiện. Loại chương trình khích lệ này ra đời từ lý do căn bản là ta có thể sử dụng động lực bên ngoài hấp dẫn như nhân tố củng cố trực tiếp để đẩy lùi các nhân tố củng cố việc sử dụng chất gây nghiện. Không phải tất cả những sự khích lệ này đều có giá trị kinh tế. Ở nhiều nền văn hóa, tiền không phải là nhân tố củng cố mạnh nhất. Đánh giá động lực của bệnh nhân Vì động lực rất đa chiều nên ta không thể dễ dàng đo lường nó bằng một công cụ hay thước đo. Thay vào đó, Ủy ban Đồng thuận khuyến nghị rằng nhân viên điều trị lạm dụng chất gây nghiện nên sử dụng nhiều công cụ để đánh giá nhiều chiều của động lực, bao gồm (2): • Thể hiện bản thân • Tầm quan trọng của thay đổi • Sự sẵn sàng thay đổi • Cán cân quyết định • Động lực sử dụng chất gây nghiện Kết hợp các phương pháp tạo động lực vào chương trình điều trị Một trong các nguyên tắc quản lý chăm sóc y tế hiện tại là ta chỉ nên áp dụng cách điều trị chuyên sâu và đắt đỏ nhất cho những người có những vấn đề nghiêm trọng nhất hoặc những người không phản ứng với những sự can thiệp thấp hơn. Các phương pháp can thiệp tạo động lực có thể đáp ứng nhiều mục tiêu trong điều trị: • Là phương tiện tiếp cận nhanh chóng trong y tế nói chung để tạo điều kiện chuyển sang điều trị (2) • Là buổi đầu tiên để nâng cao khả năng bệnh nhân trở lại và đưa ra dịch vụ hữu ích nếu bệnh nhân không trở lại (1) • Là cách tư vấn ngắn gọn và thuyết phục khi bệnh nhân được đặt trong danh sách chờ thay vì bảo bệnh nhân chờ điều trị (1) • Là sự chuẩn bị điều trị để nâng cao việc duy trì và tham gia (1) • Để bệnh nhân bị bắt buộc điều trị vượt qua cảm giác tức giận và khó chịu ban đầu (2) • Để vượt qua sự phản kháng và chống đối của bệnh nhân (2) • Là cách can thiệp độc lập trong bối cảnh chỉ tiếp xúc ngắn (1) xxviii Tóm tắt sơ lược và khuyến nghị • Là cách tư vấn được sử dụng suốt quá trình thay đổi (1) Nhu cầu nghiên cứu sau này Can thiệp tạo động lực là phương pháp còn khá mới nhưng rất được ủng hộ để khuyến khích sự thay đổi tích cực trong hành vi. Như đã đề cập trước đây, can thiệp tạo động lực đã được ứng dụng thành công trong nhiều vấn đề, nhiều nhóm bệnh nhân và bối cảnh. Phương pháp luận này cũng được ứng dụng rất rộng rãi dù nó được phát triển chủ yếu với những người nghiện rượu và nghiện thuuốc lá. Các nhà nghiên cứu nên cân nhắc một số câu hỏi dưới đây khi lên kế hoạch và phát triển các nghiên cứu trong tương lai (2): • Các yếu tố chính trong phương pháp can thiệp tạo động lực là gì? • Có thể chuẩn hóa và truyền dạy các phương pháp can thiệp tạo động lực không? • Nên áp dụng các phương pháp can thiệp tạo động lực với loại bệnh nhân nào nhất? • Những kết quả nào có thể định nghĩa và đo lường? • Đặc điểm lâm sàng nào ảnh hưởng tới kết quả của các phương pháp can thiệp tạo động lực? • Các phương pháp can thiệp theo từng giai đoạn có phù hợp không? • Hãy so sánh phương pháp can thiệp tạo động lực với các cách điều trị lạm dụng chất gây nghiện khác về mặt tiết kiệm chi phí? • Văn hóa và bối cảnh tác động thế nào tới hiệu quả của các phương pháp can thiệp tạo động lực? • Cần loại đào tạo và hỗ trợ nào để dạy các phương pháp can thiệp tạo động lực? • Các phương pháp can thiệp tạo động lực có thể được áp dụng thành công thế nào vào nhóm các vấn đề, bệnh nhân và bối cảnh rộng hơn? Cuốn TIP này áp dụng cho các bệnh nhân nào? Phương pháp phỏng vấn tạo động lực vốn được phát triển cho người nghiện rượu ở các giai đoạn sẵn sàng thay đổi ban đầu (tiền dự định và dự định) và được coi là cách chữa trị ban đầu. Tuy nhiên, nó sớm trở thành một phương pháp can thiệp riêng. Ta đã có các báo cáo về lợi ích của nó đối với những người phụ thuộc nặng vào chất gây nghiện, thanh thiếu niên lạm dụng ma túy và những người dùng herôin và cần sa. Trong dự án MATCH, dự án thử nghiệm lâm sàng lớn nhất từng được thực hiện để so sánh các phương pháp điều trị nghiện rượu, một khóa trị liệu nâng cao động lực gồm bốn buổi đã thu về các kết quả tổng thể lâu dài giống với kết quả của các phương pháp điều trị ngoại trú lâu hơn. Mức độ nghiện của các bệnh nhân trong dự án rất đa dạng; đa số đều đáp ứng các tiêu chí về phụ thuộc vào rượu, và họ đại diện cho nhiều nguồn gốc văn hóa khác nhau, có cả người Mỹ gốc La Tinh. Đáng chú ý là các mẫu của cả người Mỹ gốc La Tinh và người Mỹ gốc Phi đều phản ứng giống nhau với phương pháp trị liệu nâng cao động lực. Ngoài ra, các phân tích về thử nghiệm lâm sàng khi phỏng vấn tạo động lực, trong đó có các bệnh nhân người Mỹ gốc La Tinh, đều không tìm thấy dấu hiệu xác định nào về tình trạng sắc tộc và kinh tế-xã hội như đã dự đoán. Chứng cứ đó chứng tỏ rõ ràng rằng phương pháp phỏng vấn tạo động lực có thể áp dụng rộng rãi ở nhiều nền văn hóa và kinh tế. Tư vấn tạo động lực là một phương pháp hữu ích. Nó không chỉ khơi dậy động lực ban đầu mà trong suốt quá trình điều trị, ở các giai đoạn chuẩn bị, hành động và duy trì, và có thể ứng dụng với đông đảo các nhóm bệnh nhân. Điều này được phản ánh rõ trong các chương dưới đây của cuốn TIP này. 11 Định nghĩa Động lực và Thay đổi Tại sao con người thay đổi? Động lực là gì? Động lực thay đổi hành vi sử dụng chất gây nghiện của cá nhân có thể điều chỉnh được không? Các bác sĩ có vai trò thế nào trong việc nâng cao động lực điều trị việc sử dụng chất gây nghiện của bệnh nhân? Trong hơn 15 năm qua, nghiên cứu thực tế và các bác sĩ đều tập trung tìm cách hiệu quả hơn để thúc đẩy người sử dụng chất gây nghiện xem xét, bắt đầu và tiếp tục điều trị việc sử dụng chất gây nghiện, đồng thời ngừng hoặc giảm lạm dụng rượu, thuốc lá và ma túy, hoặc là do chính họ, hoặc là có sự giúp đỡ của một chương trình chính thống. Ngoài ra, người ta còn chú ý tới việc hỗ trợ bệnh nhân thay đổi và tránh tái diễn hành vi có vấn đề sau khi kết thúc điều trị. Nghiên cứu này đại diện cho thay đổi trong nhận thức về bản chất động lực của bệnh nhân và vai trò của bác sĩ trong việc định hình động lực để thúc đẩy và duy trì thay đổi tích cực trong hành vi trong lĩnh vực điều trị nghiện. Sự thay đổi này song song với các bước tiến gần đây trong lĩnh vực điều trị nghiện, trong đó các chiến lược tạo động lực mới đã kết hợp hoặc phản ánh nhiều bước tiến này. Việc kết hợp phương pháp điều trị mới – phỏng vấn tạo động lực – với mô hình các-giai-đoạn-thay-đổi xuyên lý thuyết đem lại cách nhìn nhận mới về chiến lược lâm sàng hiệu quả cho các giai đoạn khác nhau trong quá trình phục hồi. Theo lý thuyết này, cách phỏng vấn tạo động lực là công cụ lâm sàng rất hứa hẹn và có thể kết hợp vào tất cả các pha trong quá trình điều trị lạm dụng chất gây nghiện cũng như các dịch vụ y tế xã hội khác. Quan điểm mới về Động lực Trong điều trị lạm dụng chất gây nghiện, động lực thay đổi của bệnh nhân luôn là tâm điểm mà các bác sĩ quan tâm. Động lực có thể được mô tả là điều kiện tiên quyết để chữa trị mà thiếu nó, bác sĩ không làm được gì nhiều (Beckman, 1980). Tương tự, thiếu động lực được coi là lý do Động lực có thể hiểu không phải là thứ mà một người có mà là thứ họ làm. Nó liên quan tới việc nhìn nhận vấn đề, tìm cách thay đổi, sau đó bắt đầu và gắn bó với chiến lược thay đổi nhất định. Thực tế chứng tỏ có nhiều cách để giúp con người nhìn nhận và tiến tới hành động. Miller, 1995 2 Định nghĩa Động lực và Thay đổi khiến các cá nhân không thể bắt đầu, tiếp tục, tuân theo và điều trị thành công (Appelbaum, 1972; Miller, 1985b). Tới gần đây, động lực vẫn được coi là đặc điểm tĩnh hay khuynh hướng mà bệnh nhân có hoặc không có. Nếu bệnh nhân không có động lực thay đổi, điều đó được coi là lỗi của bệnh nhân. Trên thực tế, động lực chữa trị bao hàm sự bằng lòng hoặc thiện chí tuân theo quy định chữa trị nhất định của bác sĩ hoặc chương trình. Bệnh nhân tuân theo lời khuyên của bác sĩ hoặc chấp nhận bị coi là “nghiện rượu” hoặc “nghiện ma túy” được coi là có động lực, trong khi người kháng lại chuẩn đoán hoặc từ chối cách điều trị được đề nghị bị coi là không có động lực. Hơn nữa, động lực thường được coi là trách nhiệm của bệnh nhân, không phải của bác sĩ (Miller và Rollnick, 1991). Dù các lý do hình thành quan điểm này sẽ được thảo luận sau nhưng hướng dẫn này nhìn nhận động lực theo cách hoàn toàn khác. Định nghĩa mới Các phương pháp tạo động lực được mô tả trong cuốn TIP này dựa trên những giả định sau về bản chất của động lực: • Động lực là chìa khóa để thay đổi. • Động lực mang tính đa chiều. • Động lực là động và có thay đổi. • Động lực chịu sự ảnh hưởng của các tương tác xã hội. • Động lực có thể thay đổi. • Động lực chịu sự ảnh hưởng từ phong cách của bác sĩ. • Nhiệm vụ của bác sĩ là khơi gợi và nâng cao động lực. Động lực là chìa khóa để thay đổi Nghiên cứu về động lực được liên hệ chặt chẽ với hiểu biết về sự thay đổi cá nhân – một khái niệm cũng được các nhà tâm lý học và lý thuyết học hiện đại nghiên cứu kỹ lưỡng và là trọng tâm của việc điều trị lạm dụng chất gây nghiện. Cũng như động lực, bản chất và nguyên nhân thay đổi là khái niệm phức tạp với các định nghĩa liên tục phát triển. Ví dụ, ít ai trong chúng ta có suy nghĩ hoàn toàn cố định rằng thay đổi là kết quả tất yếu của các tác nhân sinh học, thay vào đó, hầu hết chúng ta chấp nhận thực tế rằng sự phát triển và trưởng thành về thể chất tạo ra thay đổi – như đứa trẻ bắt đầu biết đi và thanh thiếu niên chịu tác động của sự thay đổi nội tiết tố. Chúng ta cũng nhận ra rằng các quy phạm và vai trò trong xã hội có thể thay đổi phản ứng, ảnh hưởng tới hành vi cũng đa dạng như việc lựa chọn quần áo hoặc tham gia nhóm, dù rất ít người muốn chấp nhận là đơn thuần mình đang tuân theo mong muốn của người khác. Chắc chắn ta tin rằng cách suy luận, giải quyết vấn đề và cảm xúc có thể thúc đẩy sự thay đổi. Khuôn khổ để liên kết thay đổi cá nhân với cách nhìn nhận mới về động lực bắt nguồn từ thuật ngữ lý thuyết hiện tượng luận về tâm lý được trình bày nhiều nhất trong các bài viết của Carl Rogers. Theo quan điểm giàu tính nhân văn này, trải nghiệm của cái tôi bên trong cá nhân là yếu tố quan trọng nhất tạo nên thay đổi và khiến họ trưởng thành – quá trình tự hiện thực hóa trong đó thúc đẩy hành vi có mục tiêu để nâng cao bản thân (Davidson, 1994). Trong bối cảnh này, động lực được định nghĩa lại là điều có mục đích, có dự tính và tích cực hướng tới những lợi ích tốt nhất của bản thân. Cụ thể hơn, động lực là xác suất một người sẽ tham gia, tiếp tục và gắn bó với chiến lược thay đổi nhất định (Miller và Rollnick, 1991). Động lực có tính đa chiều Theo ý nghĩa mới này, động lực có nhiều thành phần phức tạp mà ta sẽ thảo luận trong các chương sau của cuốn TIP này. Nó bao gồm các ham muốn và khát khao bên trong của bệnh nhân cùng những áp lực và mục tiêu bên ngoài ảnh hưởng tới họ, các quan niệm về rủi ro và lợi ích của hành vi tới bản thân và cách đánh giá tình huống dựa trên kinh nghiệm. Động lực là động và có thay đổi Nghiên cứu và kinh nghiệm chỉ ra rằng động 3Định nghĩa Động lực và Thay đổi lực là thể động, có thể thay đổi qua thời gian và có quan hệ với các tình huống khác chứ không phải một đặc điểm cá nhân tĩnh. Động lực có thể dao động giữa các chủ thể đối lập. Động lực cũng khác nhau về cường độ, nó dao động khi có hoài nghi và tăng lên khi các mối hoài nghi được giải quyết và mục tiêu được hình dung rõ ràng hơn. Theo nghĩa này, có thể động lực vừa là thể tĩnh vừa là thể động, hoặc quyết sẵn sàng hành động hoặc không hành động. Động lực chịu ảnh hưởng của các tương tác xã hội Động lực thuộc về một người nhưng có thể hiểu là kết quả từ các tương tác giữa cá nhân và người khác hoặc các nhân tố từ môi trường (Miller, 1995b). Dù các nhân tố bên trong là thứ căn bản tạo ra thay đổi nhưng các yếu tố bên ngoài là điều kiện thay đổi. Động lực thay đổi của cá nhân có thể bị gia đình, bạn bè, cảm xúc và sự ủng hộ của cộng đồng tác động mạnh mẽ. Thiếu sự ủng hộ của cộng đồng, như rào cản với việc chăm sóc sức khỏe, tuyển dụng và nhận thức của xã hội với việc lạm dụng chất gây nghiện, có thể ảnh hưởng tới động lực của cá nhân. Động lực có thể thay đổi Động lực tác động tới mọi hoạt động, ở nhiều bối cảnh và vào mọi lúc. Kết quả là động lực có thể tiếp cận và thay đổi hoặc nâng cao ở nhiều điểm trong quá trình thay đổi. Bệnh nhân không nhất thiết phải “xuống đáy” hoặc trải qua những hậu quả kinh khủng không thể sửa chữa từ hành vi của mình thì mới ý thức được nhu cầu thay đổi. Bác sĩ và các đồng nghiệp có thể tiếp cận và nâng cao động lực của một người để họ thay đổi tích cực trước khi chịu tổn hại về sức khỏe, các mối quan hệ, danh tiếng hoặc hình ảnh cá nhân (Miller, 1985; Miller và cộng sự, 1993). Dù có những khác biệt đáng kể trong các nhân tố tác động tới động lực của con người nhưng một số dạng trải nghiệm có thể gây ảnh hưởng mạnh, hoặc tăng hoặc giảm động lực. Những trải nghiệm như dưới đây thường thúc đẩy con người bắt đầu suy nghĩ về việc thay đổi và cân nhắc cần làm gì kế tiếp: • Mức độ đau buồn có thể có vai trò gia tăng động lực thay đổi hoặc tìm kiếm chiến lược thay đổi (Leventhal, 1971; Roger và cộng sự, 1978). Ví dụ, nhiều cá nhân được thúc đẩy thay đổi và tìm sự giúp đỡ trong hoặc sau những khoảng thời gian lo lắng hoặc đau buồn cùng cực. • Các sự kiện quan trọng trong cuộc đời thường kích thích động lực thay đổi. Các dấu mốc quan trọng thúc đẩy thay đổi rất đa dạng, từ sự kiện tác động tới tinh thần hoặc việc thay đổi tôn giáo thông qua tai nạn bi thảm hoặc bệnh nặng tới sự qua đời những người thân, bị sa thải, có thai hoặc kết hôn (Sobell và cộng sự, 1993b; Tucker và cộng sự, 1994). • Đánh giá dựa trên kinh nghiệm, trong đó cá nhân đánh giá tác động của các chất gây nghiện tới cuộc đời họ, có thể dẫn tới thay đổi. Việc đánh giá ưu điểm và hạn chế của việc sử dụng chất gây nghiện chiếm 30-60% thay đổi được báo cáo trong các nghiên cứu phục hồi tự nhiên (Sobell và cộng sự, 1993b). • Nhìn nhận các hậu quả tiêu cực và tác hại mà một người gây ra cho những người khác hoặc chính mình sẽ thúc đẩy họ thay đổi (Verney và cộng sự, 1995). Giúp bệnh nhân nhận ra mối liên hệ giữa việc sử dụng chất gây nghiện và các hậu quả tiêu cực tới chính họ hoặc người khác là một chiến lược tạo động lực quan trọng. • Nguồn động viên tích cực và tiêu cực bên ngoài cũng tác động tới động lực. Những người bạn thông cảm và ủng hộ, những phần thưởng hoặc sự ép buộc ở nhiều dạng có thể kích thích động lực thay đổi. Động lực chịu sự ảnh hưởng từ phong cách của bác sĩ Cách bác sĩ tương tác với bệnh nhân có tác động lớn tới cách họ phản ứng và sự thành bại của việc điều trị. Các nhà nghiên cứu đã tìm ra 4 Định nghĩa Động lực và Thay đổi sự khác biệt lớn trong tỷ lệ bệnh nhân bỏ dở hoặc hoàn thành việc điều trị giữa các nhà tư vấn trong cùng một chương trình dù có vẻ là họ đang dùng cùng một phương pháp (Luborsky và cộng sự, 1985). Phong cách của tư vấn viên có thể là một trong những biến số quan trọng nhất nhưng lại hay bị bỏ qua nhất để dự đoán phản ứng của bệnh nhân trước một biện pháp can thiệp; ngoài ra, nó cũng tạo nên nhiều thay đổi hơn tính cách của bệnh nhân (Miller và Baca, 1983; Miller và cộng sự, 1993). Khi xem xét lại tài liệu về các đặc điểm của tư vấn viên liên quan tới hiệu quả của việc điều trị cho người sử dụng chất gây nghiện, các nhà nghiên cứu tìm ra rằng việc thiết lập liên minh hỗ trợ và những kỹ năng liên cá nhân tốt quan trọng hơn việc đào tạo hoặc kinh nghiệm chuyên môn (Najavits và Weiss, 1994). Đặc điểm được mong đợi nhất ở tư vấn viên cũng là những đặc điểm được khuyến nghị trong tài liệu tâm lý đại cương, bao gồm sự ấm áp vô tư, thân thiện, chân thật, tôn trọng, nhìn nhận và thấu cảm. So sánh trực tiếp phong cách của các tư vấn viên cho thấy phương pháp có tính chất vấn và chỉ đạo dễ kích thích sự chống đối trực tiếp ở bệnh nhân và kết quả điều trị thường tồi tệ hơn so với phong cách thấu cảm, ủng hộ, lấy bệnh nhân làm trung tâm, đồng thời sử dụng phương pháp lắng nghe có phản hồi và thuyết phục nhẹ nhàng (Miller và cộng sự, 1993). Trong nghiên cứu này, bệnh nhân càng bị chất vấn thì lượng rượu họ uống vào càng nhiều. Cách tư vấn kiểu chất vấn trong nghiên cứu này bao gồm thách thức, tranh cãi, bắt bẻ và chế nhạo bệnh nhân. Nhiệm vụ của bác sĩ là khơi gợi và nâng cao động lực Dù thay đổi là trách nhiệm của bệnh nhân và nhiều người tự thay đổi hành vi lạm dụng chất gây nghiện của mình mà không cần can thiệp điều trị (Sobell và cộng sự, 1993b), nhưng ta có thể nâng cao động lực thay đổi theo hướng có lợi cho bệnh nhân ở mỗi giai đoạn của quá trình thay đổi. Tuy nhiên, nhiệm vụ của bạn không đơn thuần là dạy dỗ, hướng dẫn hoặc khuyên bảo. Thay vào đó, bác sĩ phải hỗ trợ và khuyến khích bệnh nhân nhận ra hành vi có vấn đề (ví dụ như bằng cách khuyến khích họ suy nghĩ khác đi), cân nhắc thay đổi vì lợi ích của họ, hình thành mong muốn thay đổi, phát triển kế hoạch thay đổi, bắt đầu hành động, và tiếp tục sử dụng các chiến lược khiến họ không muốn trở lại hành vi có vấn đề (Miller và Rollnick, 1991). Hãy nhạy cảm với những yếu tố tác động như nguồn gốc văn hóa hoặc kiến thức của bệnh nhân để từ đó tác động tới động lực của họ. Tại sao phải nâng cao động lực? Nghiên cứu chỉ ra rằng các phương pháp nâng cao động lực thường khiến bệnh nhân tham gia điều trị nhiều hơn và đem lại kết quả điều trị tích cực hơn. Kết quả đó bao gồm giảm liều, tỷ lệ cai nghiện cao hơn, đánh giá về mặt xã hội tốt hơn và khuyến nghị điều trị thành công (Landry, 1996; Miller và cộng sự, 1995a). Quan điểm tích cực về việc thay đổi và quyết tâm thay đổi cũng đem lại kết quả điều trị tích cực (Miller và Tonigan, 1996; Prochaska và DiClemente, 1992). Lợi ích của việc áp dụng các kỹ thuật nâng cao động lực bao gồm: • Truyền động lực thay đổi • Chuẩn bị cho bệnh nhân tham gia điều trị • Cho bệnh nhân tham gia và giúp họ duy trì điều trị • Nâng cao sự có mặt và tham gia • Cải thiện kết quả điều trị • Khuyến khích trở lại điều trị sớm nếu tái xuất hiện triệu chứng Thay đổi quan niệm về nghiện và việc điều trị Người Mỹ thường thể hiện sự mâu thuẫn trong tư tưởng trước việc lạm dụng rượu và ma túy. Họ dao động giữa cách nhìn nhận người nghiện là người có tội, đồi bại về đạo đức và là mối lo ngại của giới tăng lữ và pháp luật, với cách nhìn 5Định nghĩa Động lực và Thay đổi nhận họ là nạn nhân của sự thèm muốn quá mạnh và nên được điều trị y tế. Sau khi đạo luật về ma túy Harrison Narcotics Act ra đời vào năm 1914, bác sĩ sẽ bị bỏ tù khi điều trị cho người nghiện. Vào thập niên 20, các cơ sở y tế đã tiến hành điều trị cho những người phụ thuộc vào ma túy và giúp họ cai nghiện nhưng cùng lúc, sự ủng hộ mạnh mẽ không kém với trào lưu chống uống rượu và luật cấm nấu và bán rượu đang thắng thế. Những luồng quan điểm đối lập này càng được thể hiện rõ hơn trong quan điểm của công chúng về những người đáng được điều trị (ví dụ như những người vợ nông dân ở vùng Trung Tây nghiện cồn thuốc phiện) và những người không xứng đáng (như người Mỹ gốc Phi ở thành thị). Gần đây, các quan điểm khác nhau về bản chất và nguyên nhân gây nghiện có nhiều ảnh hưởng hơn tới sự phát triển và áp dụng các biện pháp chữa trị lạm dụng chất gây nghiện hiện thời. Các quan điểm lý thuyết khác nhau đã hướng dẫn phân loại và tổ chức điều trị cũng như các dịch vụ được cung cấp (Viện Y khoa, 1990b). Khi so sánh việc điều trị lạm dụng chất gây nghiện với con lắc đu đưa, một nhà văn từng lưu ý rằng người ta đã liên hệ quan niệm về sự sa đọa và không thể cứu vãn về đạo đức với những vấn đề của người phụ thuộc vào ma túy trong ít nhất một thập kỷ. Tới tận bây giờ, quan điểm của công chúng và các nhà chuyên môn về việc nghiện rượu vẫn là tập hợp các quan điểm đối lập, đôi lúc còn có vẻ là không thể dung hòa: Người nghiện rượu vừa ốm yếu vừa kém cỏi về đạo đức. Những quan điểm dành cho người phụ thuộc vào thuốc phiện cũng là một tập hợp tương tự, trong đó, đạo đức của họ còn bị đánh giá xấu hơn (Jaffee, 1979 trang 9). Phát triển các mô hình điều trị Sự phát triển của hệ thống điều trị lạm dụng chất gây nghiện hiện đại mới bắt đầu từ cuối thập niên 60, với sự hợp pháp hóa chứng nghiện rượu trong công chúng và nỗi lo sợ ngày càng lớn về các tội ác liên quan tới nạn nghiện heroin đang gia tăng. Tuy nhiên, hệ thống này phát triển rất nhanh để thích ứng với công nghệ, nghiên cứu mới và thay đổi lý thuyết về thói nghiện cùng các biện pháp can thiệp điều trị có liên quan. Sáu mô hình điều trị nghiện dưới đây đều dành được sự chú ý và đã chỉ dẫn cho việc ứng dụng các chiến lược điều trị trong hơn 30 năm qua. Mô hình đạo đức Một số người coi nghiện là một loạt hành vi vi phạm các quy tắc tôn giáo, đạo đức hoặc luật pháp. Theo quan điểm này, nghiện là kết quả của hành vi bừa bãi, vô đạo đức và có thể là tội lỗi, đôi lúc là trái pháp luật. Nó giả định rằng các cá nhân lạm dụng chất gây nghiện không chỉ gây đau khổ cho chính mình và người khác mà còn thiếu kỷ luật và sự tự kiềm chế. Việc lạm dụng chất gây nghiện là hành vi thiếu trách nhiệm và có mục đích thì xứng đáng bị trừng phạt (Wilbanks, 1989), bao gồm việc tống giam và bỏ tù (Thombs, 1994). Vì việc lạm dụng chất gây nghiện được coi là kết quả của sự lựa chọn về mặt đạo đức, người ta chỉ có thể thay đổi khi có ý chí (IOM, 1990b), sự trừng phạt bên ngoài hoặc bị bỏ tù. Mô hình y tế Quan điểm đối lập coi nghiện là căn bệnh kinh niên và ngày càng tăng đã sinh ra mô hình điều trị y tế. Mô hình này phát triển từ các dạng mô hình điều trị bệnh ban đầu, trong đó nhấn mạnh nhu cầu điều trị về đạo đức và giả định là có sự phân đôi giữa “người bình thường” và “người nghiện” hoặc “người nghiện rượu.” Người nghiện được khẳng định là khác về mặt phẩm chất, tâm lý và khó có thể thay đổi so với các cá nhân bình thường. Mô hình y tế gần đây nhất lấy quan điểm “tâm sinh lý” rộng hơn, phù hợp với hiểu biết hiện đại về các bệnh kinh niên đang gia tăng theo cấp số nhân. Tuy nhiên, người ta vẫn tiếp tục chú trọng tới nguyên nhân thể chất. Theo quan điểm này, các nhân tố di truyền làm tăng khả năng cá nhân lạm dụng chất gây nghiện tác động đến hành vi hoặc mất kiểm soát khi sử dụng chúng. Các thay đổi về hóa chất thần kinh trong não do sử dụng chất gây nghiện khuyến khích tiếp tục sử 6 Định nghĩa Động lực và Thay đổi dụng và tăng sự phụ thuộc về sinh lý. Điều trị theo mô hình này thường được tiến hành trong bệnh viện hoặc cơ sở y tế và bao gồm nhiều liệu pháp dược lý để hỗ trợ giải độc, giảm triệu chứng, sinh ác cảm với việc dùng thuốc hoặc duy trì các biện pháp thay thế phù hợp. Trách nhiệm giải quyết vấn đề không hoàn toàn nằm ở bệnh nhân và họ chỉ có thể thay đổi khi hiểu được sự mất kiểm soát, đồng thời kiên trì áp dụng các biện pháp y tế được chỉ định và tham gia các nhóm tự lực (IOM, 1990b). Mô hình tinh thần Mô hình điều trị nghiện bằng tinh thần là một trong những mô hình có ảnh hưởng mạnh nhất ở Mĩ, đa phần là nhờ các hội theo chương trình 12 bước như hội cai nghiện Alcoholics Anonymous (AA), Cocaine Anonymous, Narcotics Anonymous và Al-Anon. Mô hình này thường bị nhầm lẫn với mô hình đạo đức và y tế nhưng trọng tâm của nó rất khác so với hai mô hình kia (Miller và Kurtz, 1994). Các bài viết ban đầu của hội AA đã thảo luận về “sự sa đọa nhân cách” như tâm điểm để hiểu về việc nghiện rượu, với trọng tâm hướng vào các vấn đề cụ thể như kiêu hãnh so với sự nhún nhường và sự oán hận so với sự chấp nhận. Theo quan điểm này, chất gây nghiện được sử dụng nhằm khỏa lấp sự trống rỗng và vô nghĩa về tinh thần. Các mô hình tinh thần đánh giá nguyên nhân gây bệnh thấp hơn nhiều so với tầm quan trọng của cách điều trị bằng tinh thần. Các chương trình 12 bước nhấn mạnh vào việc nhìn nhận sức mạnh cao hơn (thường được gọi là Chúa trời trong hội AA) là cao hơn bản thân, yêu cầu hàn gắn nhân cách, duy trì giao tiếp với sức mạnh cao hơn thông qua cầu nguyện và tĩnh tâm, và tìm cách sống hài hòa với ý chí. Đây không phải là các chương trình “tự giúp” mà là “sức mạnh cao hơn giúp”. Bước đầu tiên trong 12 bước là phải nhận ra rằng thực chất con người không thể tự giúp mình hoặc tìm cách phục hồi thông qua sức mạnh ý chí của chính họ. Thay vào đó, con đường để khỏe mạnh trở lại nằm ở tinh thần, liên quan tới việc hiến dâng ý chí cho sức mạnh cao hơn. Theo đó, các bác sĩ sẽ tuân theo nhiều chỉ dẫn khác nhau để giúp bệnh nhân tham gia các chương trình 12 bước (Tonigan và cộng sự, 1999). Các chương trình 12 bước bắt nguồn từ đạo Tin lành ở Mỹ nhưng các mô hình tinh thần riêng biệt khác không phụ thuộc vào đạo Cơ đốc hay tư tưởng hữu thần nào. Kỹ thuật nhập thần và thư giãn, dựa trên phương pháp tâm linh của phương Đông, đã được thực hiện rộng rãi như một phương pháp ngăn chặn và phục hồi các vấn đề về lạm dụng chất gây nghiện (Marlatt và Kristeller, 1999). Các khía cạnh tâm linh của người Mỹ bản địa cũng được đưa vào các chương trình điều trị để phục vụ người dân Mỹ bản địa thông qua việc áp dụng lễ tịnh hóa và các nghi lễ truyền thống khác như lễ hát và hàn gắn. Các mô hình tinh thần đều giống nhau ở chỗ chúng nhận ra giới hạn của bản thân và khát vọng về sức khỏe tốt thông qua mối liên kết với sức mạnh cao hơn cá nhân. Mô hình tâm lý Trong mô hình điều trị nghiện bằng tâm lý, việc sử dụng chất gây nghiện được coi là kết quả của việc thiếu học hành, rối loạn chức năng cảm xúc hoặc có bệnh tâm thần, và có thể điều trị bằng các liệu pháp chủ động, hướng vào hành vi hoặc phân tích tâm lý. Công trình tiên phong của Sigmund Freud có ảnh hưởng sâu sắc và lâu dài tới việc điều trị lạm dụng chất gây nghiện. Ông đặt ra khái niệm về cơ chế phòng vệ (ví dụ như từ chối, suy diễn, viện cớ), tập trung vào tầm quan trọng của các trải nghiệm ở thời thơ ấu và phát triển ý tưởng về tiềm thức. Những phân tích tâm lý ban đầu cho rằng các rối loạn do lạm dụng chất gây nghiện bắt nguồn từ ước muốn được chết trong tiềm thức và xu hướng tự hủy hoại của người đó (Thombs, 1994). Việc phụ thuộc vào chất gây nghiện được tin là một dạng tự tử chậm (Khantzian, 1980). Còn các tác giả phân tích tâm lý khác nhấn mạnh vai trò của ham muốn thỏa mãn môi miệng trong việc lạm dụng chất gây nghiện. Một quan điểm phân tích tâm lý gần đây hơn cho rằng lạm dụng chất gây nghiện là triệu chứng của việc suy yếu chức năng bản ngã – phần nhân cách 7Định nghĩa Động lực và Thay đổi điều hòa giữa nhu cầu của bản thể và hiện thực ở thế giới bên ngoài. Một quan điểm khác lại coi các rối loạn do lạm dụng chất gây nghiện là “vừa có tính phát triển vừa có tính thích nghi” (Khantzian và cộng sự, 1990). Theo quan điểm này, việc sử dụng chất gây nghiện là nỗ lực để bù đắp cho các mặt dễ tổn thương trong cấu trúc bản ngã. Khi đó, sử dụng chất gây nghiện là kết quả của việc con người không thể điều chỉnh đời sống nội tâm và hành vi bên ngoài. Vì thế, phương pháp điều trị bằng cách phân tích tâm lý giả định rằng hiểu biết có được qua quá trình điều trị sẽ củng cố các cơ chế bên trong, điều này được thể hiện rõ rệt ở việc con người biết điều chỉnh các mặt bên ngoài; nói cách khác, quá trình thay đổi chuyển từ bên trong (nội tâm lý) ra bên ngoài (hành vi, liên cá nhân). Bài viết của Anton Kris đã đem đến một phân tích tâm lý rất thú vị, song song với giả thiết tạo động lực hiện đại. Ông mô tả “xung đột tư tưởng” được phát hiện ở bệnh nhân có thể tạo ra sức ì không chỉ với bệnh nhân mà cả với phương pháp điều trị. Trong trường hợp đó, bệnh nhân và nhà phân tích, như người lái xe ô tô bị kẹt trong mảng tuyết, phải hướng tới chuyển động lắc để tạo đủ đà cho chuyển động theo hướng này hoặc hướng khác (Kris, 1984, trang 224). Những người khác coi nghiện là triệu chứng của chứng rối loạn thần kinh tiềm ẩn. Theo quan điểm này, việc điều trị thành công chứng rối loạn tâm thần căn bản sẽ mang lại giải pháp cho việc điều trị sử dụng chất gây nghiện. Tuy nhiên, sau cả thập kỷ, nghiên cứu thực tế và điều trị lâm sàng đã hé lộ mối quan hệ phức tạp hơn giữa bệnh tâm thần và các rối loạn, triệu chứng của việc lạm dụng chất gây nghiện. Cụ thể, việc sử dụng chất gây nghiện có thể gây ra các triệu chứng tâm thần và giống hệt chứng rối loạn tâm thần; việc sử dụng chất gây nghiện có thể thúc đẩy hoặc làm chứng rối loạn tâm thần trầm trọng hơn; việc sử dụng chất gây nghiện có thể che giấu các rối loạn và triệu chứng tâm thần; ngừng phụ thuộc nặng vào chất gây nghiện có thể thúc đẩy triệu chứng tâm thần và giống chứng rối loạn tâm thần; bệnh tâm thần và các rối loạn do lạm dụng chất gây nghiện có thể tồn tại đồng thời; và chứng rối loạn tâm thần có thể gây ra hành vi giống hệt các hành vi liên quan tới việc sử dụng chất gây nghiện (CSAT, 1994b, Laundry và cộng sự, 1991). Theo quan điểm về tâm lý hành vi, việc sử dụng chất gây nghiện là hành vi có học hỏi và được lặp lại theo quan hệ trực tiếp với chất lượng, số lượng và mức độ của các nhân tố củng cố ở mỗi giai đoạn sử dụng (McAuliffe và Gordon, 1980). Chứng nghiện dựa trên nguyên tắc là con người có xu hướng lặp lại các hành vi nhất định nếu chúng được củng cố để lôi kéo họ. Nhân tố củng cố tích cực việc sử dụng chất gây nghiện chính là chất gây nghiện được sử dụng và tác động mạnh của nó lên hệ thần kinh trung ương. Các biến số về xã hội khác như sự chấp nhận của bạn trong nhóm, cũng có thể là nhân tố củng cố tích cực. Các nhân tố củng cố tiêu cực gồm bớt lo lắng và chấm dứt các biểu hiện cai nghiện. Kinh nghiệm và kỳ vọng của một người liên quan tới ảnh hưởng của chất gây nghiện được chọn tới cảm xúc hoặc tình huống nhất định cũng sẽ quyết định cách họ sử dụng chất gây nghiện. Bệnh nhân sẽ thay đổi nếu các nhân tố củng cố lép vế hoặc bị thay thế bằng các kết quả tiêu cực, hay còn gọi là nhân tố trừng phạt, và họ sẽ học cách áp dụng chiến lược đối phó với hoàn cảnh dẫn tới việc sử dụng chất gây nghiện. Trong khi đó, các nhà tâm lý khác nhấn mạnh tới vai trò của quá trình nhận thức trong hành vi nghiện. Khái niệm của Bandura về thể hiện bản thân – khả năng thay đổi hoặc kiểm soát hành vi bản thân – có ảnh hưởng rất lớn trong các quan niệm mới về nghiện (Bandura, 1997). Các nhà trị liệu kinh nghiệm còn mô tả các phương pháp điều trị để điều chỉnh quan niệm có thể gây ra việc lạm dụng chất gây nghiện (Beck và cộng sự, 1993; Ellis và Velten, 1992). Mô hình văn hóa – xã hội Quan điểm văn hóa – xã hội có liên quan tới nghiện nhấn mạnh tầm quan trọng của quá trình xã hội hóa và môi trường văn hóa trong việc phát triển – và cải thiện – các rối loạn do 8 Định nghĩa Động lực và Thay đổi lạm dụng chất gây nghiện. Các nhân tố ảnh hưởng tới hành vi nghiện rượu bao gồm tình trạng kinh tế - xã hội, quan niệm theo văn hóa và chủng tộc, sự sẵn có của chất gây nghiện, luật pháp và các chế tài điều chỉnh việc sử dụng chất gây nghiện, các quy phạm và nguyên tắc của gia đình và các nhóm xã hội khác, cũng như kì vọng của cha mẹ và bạn bè, mô hình hành vi có thể chấp nhận và sự có mặt hoặc vắng mặt của các nhân tố củng cố. Do các vấn đề liên quan tới chất gây nghiện được coi là bắt nguồn từ mối quan hệ tương tác với gia đình, nhóm và cộng đồng, nên sự thay đổi trong chính sách, pháp luật và quy phạm là một phần trong quá trình thay đổi. Xây dựng các mối quan hệ xã hội và gia đình mới, phát triển hiểu biết và kỹ năng xã hội, và làm việc trong môi trường văn hóa là những cách thay đổi quan trọng trong mô hình văn hóa – xã hội (IOM, 1990b). Theo quan điểm văn hóa – xã hội, một khía cạnh thường bị bỏ qua của việc thay đổi hành vi tích cực đang chọn ra nguyên tắc chủng tộc hoặc đổi mới các cơ hội phát triển về mặt tinh thần để giảm bớt cảm giác tội lỗi, xấu hổ, hối tiếc hoặc buồn bã của các bệnh nhân liên quan tới chất gây nghiện mà có thể đã gây tổn thương cho mình và người khác. Mô hình hỗn hợp tâm sinh lý và tinh thần Khi mâu thuẫn giữa các mô hình điều trị nghiện cạnh tranh trở nên rõ ràng và sau khi nghiên cứu khẳng định một số thực tế trong mỗi mô hình, lĩnh vực điều trị nghiện đã tìm kiếm một cấu trúc duy nhất kết hợp các quan điểm đa dạng này (Wallace, 1990). Điều đó dẫn tới mô hình đang nổi về tâm sinh lý và tinh thần, trong đó nhìn nhận tầm quan trọng của nhiều ảnh hưởng có tính tương tác. Quả thực, quan điểm hiện tại là tất cả các bệnh kinh niên, dù là sử dụng chất gây nghiện, ung thư, đái đường hay bệnh động mạch vành, đều được điều trị hiệu quả nhất bằng phương pháp kết hợp và toàn diện, trong đó điều trị cả vấn đề tâm sinh lý và tinh thần (Borysenko và Borysenko, 1995; Williams và Williams, 1994). Mô hình điều trị nghiện toàn diện này giữ lại các nhân tố và kỹ thuật đã được chứng nhận của các mô hình trước đó, đồng thời loại bỏ một số giả định đã cũ và sai lầm như được thảo luận dưới đây. Quan niệm cũ về đặc điểm bệnh nhân và cách tư vấn hiệu quả Dù lĩnh vực này đang tiến tới hiểu biết toàn diện hơn về việc lạm dụng chất gây nghiện, các quan điểm trước đây về nghiện vẫn gắn chặt với nhiều phần của hệ thống điều trị. Trong đó có một số quan điểm đã lỗi thời, thậm chí có quan điểm còn làm hại bệnh nhân. Nghiên cứu gần đây chỉ ra rằng một số phương pháp can thiệp từng được sử dụng trong điều trị ở Mỹ có thể giảm bớt động lực thay đổi có lợi. Các quan niệm dai dẳng khác cũng khiến bác sĩ và bệnh nhân khó hình thành liên minh hỗ trợ và mối quan hệ cộng tác. Trong các giả định về bệnh nhân và các kỹ thuật bị nghi ngờ và loại bỏ có các giả định được thảo luận dưới đây. Nghiện bắt nguồn từ cá tính nghiện ngập Dù nhiều người tin rằng những người lạm dụng chất gây nghiện có các đặc điểm cá tính tương tự, khiến việc điều trị trở nên khó khăn, nhưng không ai tìm ra đặc điểm cá tính riêng biệt nào để dự đoán một người sẽ bị rối loạn do lạm dụng chất gây nghiện. Cá tính nghiện ngập được chỉ ra nhiều nhất là từ chối, suy diễn, hiểu biết nông cạn và tự ti. Các nỗ lực nghiên cứu, trong đó có nhiều nghiên cứu tập trung vào bệnh nhân phụ thuộc vào rượu, gợi ý rằng không có cá tính đặc thù nào giữa các cá nhân phụ thuộc vào chất gây nghiện (Loberg và Miller, 1986; Miller, 1976; Vaillant, 1995). Thay vào đó, nghiên cứu chỉ ra rằng những người có vấn đề về lạm dụng chất gây nghiện phản ánh nhiều kiểu tính cách. Tuy nhiên, người ta vẫn tiếp tục tin rằng có cá tính dễ nghiện, do các nét tương đồng nhất định về hành vi, cảm xúc, nhận thức và động lực gia đình xuất hiện phổ biến trong quá trình diễn ra rối loạn do lạm dụng chất gây nghiện. Trong quá trình hồi phục, những nét tương đồng này biến mất, và người ta lại trở nên khác nhau. 9Định nghĩa Động lực và Thay đổi Chống đối và từ chối là nét đặc trưng ở người nghiện Từ chối, viện cớ, lảng tránh, phòng vệ, đánh lừa và chống đối là các đặc điểm thường thấy ở người sử dụng chất gây nghiện. Ngoài ra, vì những phản ứng này có thể là rào cản cho việc điều trị thành công, bác sĩ thường tập trung các biện pháp can thiệp vào những vấn đề này. Tuy nhiên, nghiên cứu không ủng hộ kết luận rằng những người phụ thuộc vào chất gây nghiện, là một nhóm, có cơ chế phòng vệ mạnh bất thường. Có nhiều cách lý giải cho quan niệm này. Đầu tiên là nhận thức có chọn lọc, tức là khi nhìn nhận lại vấn đề, đặc điểm các bệnh nhân khó tính thường được nâng lên thành mô hình các phản ứng bình thường của nhóm người đó. Ngoài ra, thuật ngữ “từ chối” và “chống đối” thường được sử dụng để mô tả sự thiếu bằng lòng hoặc thiếu động lực giữa những người sử dụng chất gây nghiện, trong khi thuật ngữ “động lực” được dành cho những khái niệm như chấp nhận và đầu hàng (Kilpatrick và cộng sự, 1978; Nir và Cutler, 1978; Taleff, 1997). Vì thế, những bệnh nhân bất đồng với bác sĩ, không chấp nhận chuẩn đoán của bác sĩ và phản đối lời khuyên điều trị thường bị gán là không có động lực, từ chối và chống đối (Miller, 1985b; Miller và Rollnick, 1991). Nói cách khác, thuật ngữ “từ chối” có thể bị lạm dụng để mô tả sự bất đồng, hiểu sai hoặc các kỳ vọng của bác sĩ khác với mục đích cá nhân của bệnh nhân và có thể phản ánh các vấn đề chuyển di ngược (Taleff, 1997). Một cách giải thích khác là các hành vi được đánh giá là bình thường ở các cá nhân bình thường sẽ được gán là có bệnh khi được quan sát ở những người nghiện chất gây nghiện (Orford, 1985). Bác sĩ và cộng sự mong người sử dụng chất gây nghiện thể hiện dấu hiệu bệnh hoặc cơ chế phòng vệ mạnh bất thường. Cách giải thích thứ ba là các quy trình điều trị thực sự khiến nhiều bệnh nhân phản ứng phòng vệ. Sự từ chối, viện cớ, chống đối và tranh luận, như cách khẳng định tự do cá nhân, là cơ chế phòng vệ phổ biến mà nhiều người sử dụng theo bản năng để bảo vệ chính mình (Brehm và Brehm, 1981). Khi bệnh nhân được gán là nghiện rượu hoặc giỏi đánh lừa hoặc chống đối, không được bệnh nhân khi lựa chọn mục tiêu điều trị hoặc bị chỉ đạo phải làm hoặc không được làm điều gì, kết quả rất dễ dự đoán – và khá bình thường – là họ sẽ có phản ứng phòng vệ. Ngoài ra, khi bác sĩ giả định rằng phải dùng các chiến thuật đối địch để chất vấn và “bẻ gãy” những sự phòng vệ này thì việc điều trị có thể trở nên phản tác dụng (Taleff, 1997). Chiến lược chất vấn quyết liệt thường khơi dậy sự chống đối mạnh mẽ và từ chối thẳng thừng. Vì thế, lý do tại sao ta thường thấy nhóm các cá nhân phụ thuộc vào chất gây nghiện có mức độ từ chối và phản kháng cao là vì cơ chế phòng vệ bình thường của họ thường xuyên bị các chiến lược chất vấn của bác sĩ thử thách và kích thích. Chắc chắn, đó là cách để họ tự thỏa mãn (Jones, 1977). Chất vấn là cách tư vấn hiệu quả Trong điều trị hiện đại, thuật ngữ “chất vấn” có nhiều nghĩa, nhưng nó thường dùng để chỉ sự can thiệp (chất vấn có chủ ý) hoặc phương pháp tư vấn (khóa chất vấn). Thuật ngữ này phản ánh giả định rằng bác sĩ phải quyết liệt “bẻ gãy” hoặc “đè bẹp” sự từ chối hoặc các cơ chế phòng vệ khác của bệnh nhân bằng cách sử dụng các phương pháp điều trị có đặc trưng là sự độc tài và đối địch (Taleff, 1997). Như đã lưu ý, cách chất vấn này có thể khuyến khích sự phản kháng thay vì động lực thay đổi hoặc hợp tác. Nghiên cứu chỉ ra rằng bác sĩ càng sử dụng các phương pháp chất vấn có tính đối địch thường xuyên với bệnh nhân sử dụng chất gây nghiện thì bệnh nhân càng ít có khả năng thay đổi (Miller và cộng sự, 1993). Ngoài ra, các thử nghiệm lâm sàng có kiểm soát còn đặt phương pháp chất vấn vào hàng những phương pháp điều trị kém hiệu quả nhất (Miller và cộng sự, 1998). Chất vấn là gì? Vì một số lý do, lĩnh vực điều trị ở Mỹ có một số phương pháp khá quyết liệt, kích thích tranh cãi và từ chối để chất vấn người có các vấn đề về rượu và ma túy. Nó được chỉ dẫn một phần là vì quan niệm cho rằng việc lạm dụng chất gây 10 Định nghĩa Động lực và Thay đổi nghiện đi kèm một cá tính nhất định, đặc trưng bởi cơ chế phòng ngự cứng rắn như sự từ chối và viện cớ. Theo quan điểm này, bác sĩ phải chịu trách nhiệm nhấn mạnh thực tế với bệnh nhân vì họ cho là bệnh nhân không thể tự nhìn nhận. Kiểu chất vấn này nằm tr