Nằm viện và sự tiến triển suy yếu trên bệnh nhân cao tuổi nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên được can thiệp mạch vành qua da tiên phát

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 45 NẰM VIỆN VÀ SỰ TIẾN TRIỂN SUY YẾU TRÊN BỆNH NHÂN CAO TUỔI NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP CÓ ST CHÊNH LÊN ĐƯỢC CAN THIỆP MẠCH VÀNH QUA DA TIÊN PHÁT Nguyễn Thế Quyền*, Phạm Hòa Bình*, Nguyễn Thượng Nghĩa** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Suy yếu là một hội chứng lão khoa, đặc trưng bởi sự gia tăng tính dễ bị tổn thương với những thay đổi bất lợi cấp tính, và làm gia tăng nguy cơ cho các kết cục sức khỏe bao gồm tái nhập viện và tử vong. Tuy nhiên, tác động của quá trình nằm viện đến sự tiến triển của suy yếu trên bệnh nhân (BN) cao tuổi nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên (NMCTC có STCL) được can thiệp mạch vành qua da (CTMVQD) tiên phát chưa được biết rõ. Phương pháp nghiên cứu: Với phương pháp theo dõi dọc tiến cứu, sử dụng thang suy yếu lâm sàng gồm 9 điểm, chúng tôi xác định suy yếu của 426 BN cao tuổi trải qua CTMVQD tiên phát tại 2 thời điểm: 1 tuần trước khi xảy ra NMCTC có STCL và trước khi xuất viện. BN được chẩn đoán suy yếu khi đạt ít nhất 5 điểm của thang suy yếu lâm sàng. Mục tiêu của nghiên cứu là so sánh sự khác biệt giữa điểm suy yếu lâm sàng tại 2 thời điểm. Kết quả: 36/426 (8,5%) BN cao tuổi được chẩn đoán suy yếu trước nhập viện và tại thời điểm xuất viện 94/379 (24,8%) BN được chẩn đoán suy yếu (p < 0,001). Điểm số suy yếu lâm sàng tại thời điểm trước nhập viện và khi xuất viện lần lượt là 2,4 ± 0,9 và 3,2 ± 1,6 (p < 0,001). Kết luận: Sau quá trình nằm viện, suy yếu xảy ra nhiều hơn và tiến triển nặng hơn ở bệnh nhân cao tuổi nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên được can thiệp mạch vành qua da tiên phát. Từ khóa: Suy yếu, cao tuổi, nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên, nằm viện ABSTRACT FRAILTY AND SHORT-TERM CLINICAL OUTCOMES OF ELDERLY PATIENTS UNDERGOING PRIMARY PERCUTANEOUS CORONARY INTERVENTION FOR ACUTE ST-ELEVATION MYOCARDIAL INFARCTION Nguyen The Quyen, Pham Hoa Binh, Nguyen Thuong Nghia * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol. 23 - No 1- 2019: 45 - 50 Background: Frailty, a geriatric syndrome characterized by an increased vulnerability with acute stressors, carries an increased risk for poor health outcomes including hospitalization, and mortality. However, impact of hospitalization on frailty progression of elderly patients undergoing primary percutaneous coronary intervention (pPCI) for acute ST-elevation myocardial infarction (STEMI) is unknown. Methods: In a longitudinal study, using the 9-point Clinical Frailty Scale (CFS), we identified the frailty state of 426 elderly patients undergoing pPCI at 2 time points: 1 week before the occurrence of STEMI and before discharge. Patients considered frailty if they had at least 5 points of the CFS. Study objective was to compare mean CFS points at 2 time points. Results: 36 of 426 (8.5%) elderly patients were reported frailty before admission while there were 94 of 379 (24.6%) diagnosed frailty before discharge (p < 0.001). The CFS points at 2 time points were 2.4 ± 0.9 and 3.2 ± *Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh **Bệnh viện Chợ Rẫy TP. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: ThS. Nguyễn Thế Quyền ĐT: 0797334546 Email: quyendr0809@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Chuyên Đề Nội Khoa 46 1.6 (p < 0,001), respectively. Conclusions: After hospitalization, frailty increased in prevalence and progressed worse in elderly patients undergoing primary percutaneous coronary intervention for acute ST-elevation myocardial infarction. Key words: frailty, elderly, ST-elevation myocardial infarction, hospitalization ĐẶT VẤN ĐỀ Suy yếu là một hội chứng lão khoa quan trọng, xảy ra trong 7 – 10% cộng đồng người cao tuổi và sự hiện diện của suy yếu là một yếu tố dự báo xấu độc lập cho nằm viện, tàn phế và tử vong trên hầu hết mọi bệnh tật(1,5,7). Tuy chưa có ghi nhận nghiên cứu nào trên thế giới về liên quan giữa suy yếu và kết cục ngắn hạn lẫn dài hạn của nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên (NMCTC có STCL) được can thiệp mạch vành qua da (CTMVQD) tiên phát nhưng theo một báo cáo tại Nhật Bản trên BN NMCTC có STCL ≥ 75 tuổi ghi nhận, mỗi khi tốc độ di chuyển giảm 0,1 m/giây thì biến cố tim mạch tăng lên 29%(6). Một khảo sát trên 307 BN ≥ 75 tuổi NMCTC không STCL ghi nhận suy yếu là yếu tố tiên lượng độc lập đối với tử vong 30 ngày, làm tăng nguy cơ tử vong lên 4,6 lần(3). Một nghiên cứu tại Anh năm 2015 trên BN cao tuổi được CTMVQD cấp cứu hay chương trình cũng cho thấy suy yếu là một yếu tố dự báo tử vong độc lập, làm gia tăng nguy cơ tử vong 30 ngày lên 4,8 lần và nguy cơ tử vong 1 năm lên 5,9 lần(8). ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thang suy yếu lâm sàng (Clinical Frailty Scale– CFS) Mặc dù lợi ích của tầm soát suy yếu vẫn chưa được chứng minh rõ ràng nhưng đồng thuận quốc tế đã đề nghị người cao tuổi từ 70 tuổi trở lên nên được tầm soát tình trạng này. Có rất nhiều công cụ chẩn đoán suy yếu được đề xuất và hiện vẫn chưa có đồng thuận thống nhất sử dụng công cụ nào. Năm 2016, Hội Lão Khoa Hoa Kỳ công nhận công cụ của Fried là phương pháp đánh giá suy yếu đáng tin cậy và nên được sử dụng trong đánh giá lâm sàng. Tuy nhiên, sự khó khăn trong đo đạc các tiêu chuẩn của Fried đã ít nhiều gây trở ngại trong đánh giá suy yếu thông qua công cụ này. Các nghiên cứu đánh giá về suy yếu cũng sử dụng một công cụ khác của Canadian Study of Health and Aging (CSHA) gọi là thang suy yếu lâm sàng của CSHA. Thang điểm này chia suy yếu thành 9 mức độ khác nhau dựa vào sự thay đổi của hoạt động chức năng cơ bản hàng ngày (Basic Activities of Daily Living – BADLs) và hoạt động chức năng sinh hoạt hàng ngày (Instrumental Activities of Daily Livings – IADLs) (Hình 1)(10,11). BN có điểm từ 5 trở lên cho phép chẩn đoán suy yếu. Thang điểm này đã được kiểm chứng trên 2305 người cao tuổi và cho thấy có tương quan rất chặt (r = 0,8) với chỉ số suy yếu của CSHA gồm 70 thành tố(9). Dân số nghiên cứu BN được chọn vào nghiên cứu khi có tuổi 60 trở lên, được chẩn đoán NMCTC có STCL và được thực hiện CTMVQD tiên phát. Chúng tôi thu nhận tất cả BN thỏa tiêu chuẩn nhận vào tại khoa Tim Mạch Can Thiệp bệnh viện Chợ Rẫy và khoa Tim Mạch Cấp Cứu – Can Thiệp bệnh viện Thống Nhất thành phố Hồ Chí Minh trong khoảng thời gian từ tháng 2 năm 2017 đến hết tháng 4 năm 2018. BN được loại trừ khỏi nghiên cứu nếu không có quốc tịch Việt Nam hoặc có vấn đề về sức khỏe tâm thần do dự trù khả năng khó khăn trong phỏng vấn. Thiết kế nghiên cứu Đây là nghiên cứu theo dõi dọc. Tất cả BN thỏa tiêu chuẩn nghiên cứu được đánh giá khả năng hoạt động chức năng và mức độ suy yếu dựa theo thang suy yếu lâm sàng vào thời gian 1 tuần trước khi xảy ra NMCTC có STCL và khi xuất viện. BN sẽ có 2 điểm số cụ thể của thang suy yếu lâm sàng đồng thời sẽ được phân nhóm có hay không có suy yếu. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 47 Phân tích thống kê Tỉ lệ suy yếu tại 2 thời điểm được thể hiện bằng tần suất và phần trăm. So sánh 2 tỉ lệ này chúng tôi sử dụng phép kiểm Chi bình phương, có hiệu chỉnh Fisher. Điểm số của thang suy yếu lâm sàng được trình bày bằng trung bình ± độ lệch chuẩn. So sánh 2 điểm số trung bình tại 2 thời điểm chúng tôi sử dụng phép kiểm T bắt cặp. Trị số p được xem là có ý nghĩa thống kê khi nhỏ hơn 0,05. KẾT QUẢ Chúng tôi thu nhận được 426 BN cao tuổi NMCTC có STCL được CTMVQD tiên phát. Qua đánh giá, có 36/426 BN (8,5%) được chẩn đoán suy yếu trước khi nhập viện. Sau thời gian theo dõi, có 47/426 BN tử vong nội viện, còn lại 329 BN xuất viện khỏe mạnh. Đánh giá lần 2, có 94/379 BN (24,8%) có suy yếu khi xuất viện (Hình 2). Tỉ lệ suy yếu gia tăng rõ rệt khi BN xuất viện so với thời điểm trước nhập viện (p < 0,001) (Hình 3). Xét chi tiết từng điểm trong thang suy yếu lâm sàng, có thể thấy tỉ lệ tăng cao ở những điểm số ≥ 5 tại thời điểm xuất viện. Trong khi đó, thời điểm trước nhập viện tập trung chủ yếu ở điểm số 2 và 3 (Hình 4). Tại thời điểm xuất viện, BN có điểm số suy yếu lâm sàng tăng cao hơn có ý nghĩa thống kê so với thời điểm trước khi BN nhập viện (p < 0,001) (Bảng 1). Bảng 1. Khác biệt về điểm số suy yếu lâm sàng trung bình giữa 2 thời điểm Trung bình ± độ lệch chuẩn Khác biệt trung bình KTC 95% P Trước nhập viện Khi xuất viện 2,4 ± 0,9 3,2 ± 1,6 0,8 ± 1,3 0,6 – 0,9 < 0,001 Hình 1. Thang điểm suy yếu lâm sàng CHSA. Nguồn: Rockwood K, 2005(9) Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Chuyên Đề Nội Khoa 48 Hình 2. Quy trình thực hiện nghiên cứu Hình 3. Sự khác biệt về tỉ lệ suy yếu giữa 2 thời điểm 8,5 24,8 91,5 75,2 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Trước nhập viện Khi xuất viện % Có suy yếu Không suy yếu Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 49 Hình 4. Phân bố điểm suy yếu lâm sàng tại 2 thời điểm BÀN LUẬN Do đánh giá suy yếu theo CSHA hoàn toàn dựa vào phỏng vấn về khả năng hoạt động và sinh hoạt hằng ngày nên chúng ta hoàn toàn có khả năng hồi cứu trở lại tình hình suy yếu của bệnh nhân 1 tuần trước khi xảy ra nhồi máu cơ tim cấp mặc dù vấn đề chủ quan về trí nhớ sẽ là 1 trở ngại không nhỏ cho độ chính xác. Chúng tôi ghi nhận được, trước khi nhập viện, điểm số CSHA trung bình của dân số nghiên cứu là 2,4 ± 0,9. Phần lớn bệnh nhân nằm ở mức điểm 2 – 3 cho thấy tình hình sức khỏe, mức độ năng động và sinh hoạt của đa số bệnh nhân vẫn còn rất tốt và chúng tôi chỉ ghi nhận được 36 bệnh nhân (8,5%) có điểm CSHA ≥ 5, tức là có suy yếu từ trước. Tuy nhiên, khi chúng tôi đánh giá suy yếu bệnh nhân lần thứ hai vào thời điểm bệnh nhân chuẩn bị xuất viện thì điểm số CSHA trung bình lúc này là 3,2 ± 1,6 – cao hơn có ý nghĩa thống kê so với trước nhập viện (p < 0,001). Tỷ lệ bệnh nhân có suy yếu vào thời điểm này chúng tôi ghi nhận được cũng cao hơn hẳn – 94/379 bệnh nhân chiếm 24,8%. Đồng thời, chúng tôi cũng ghi nhận có đến 5,5% BN tiến triển thành suy yếu nặng hoặc rất nặng (CSHA 7 – 8 điểm) trong quá trình nằm viện. Điều này đã cho thấy rằng, việc mắc phải nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên, việc phải nằm viện và trải qua can thiệp mạch vành qua da đã làm xuất hiện suy yếu trên một số bệnh nhân hay làm nặng thêm tình trạng suy yếu ở những bệnh nhân đã có suy yếu từ trước. Chúng tôi chưa ghi nhận nghiên cứu nào cả trong lẫn ngoài nước có đánh giá về sự tiến triển của suy yếu trong quá trình nằm viện. Tuy nhiên, sự suy giảm về các hoạt động chức năng cơ bản hằng ngày (ADL) cũng góp phần không nhỏ đến sự tiến triển nặng của suy yếu. Một nghiên cứu vào năm 2005 trên 595 phụ nữ ≥ 65 tuổi trong cộng đồng ghi nhận có 32,0% có ít nhất 1 lần nhập viện trong 18 tháng theo dõi. Nghiên cứu ghi nhận được trong số những người cao tuổi nhập viện, có đến 17,0% có suy giảm ADL, trong khi đó, con số này ở nhóm chưa nhập viện lần nào chỉ là 8,0% (p < 0,001). Phân tích đa biến của nghiên cứu cũng cho thấy việc nhập viện là yếu tố nguy cơ độc lập của suy giảm ADL, gia tăng nguy cơ suy giảm ADL lên 3,2 lần (KTC 95%, 1,7 – 5,8)(2). Một nghiên cứu cổ điển năm 1990 trên 71 BN ≥ 75 tuổi nhập viện cho thấy, khi so sánh hoạt 70,2 21,1 0,2 4,2 2,8 1,4 0 50,4 23,5 1,3 16,6 2,6 3,4 2,1 0 10 20 30 40 50 60 70 80 2 3 4 5 6 7 8 % Trước nhập viện Khi xuất viện Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Chuyên Đề Nội Khoa 50 động chức năng qua 2 thời điểm: trước nhập viện và sau nhập viện 2 ngày, có đến 65,0% bệnh nhân được ghi nhận suy giảm ADL. Hơn nữa, khi so sánh giữa ngày 2 và thời điểm xuất viện, suy giảm ADL không những không cải thiện mà còn có thêm 10,0% BN tiếp tục tiến triển xấu các hoạt động chức năng cơ bản(4). Đồng thời, 2 nghiên cứu trên cũng ghi nhận việc sử dụng dụng cụ hỗ trợ đi lại trước khi nhập viện và suy giảm nhận thức trước khi nhập viện cũng là 2 yếu tố nguy cơ độc lập của suy giảm hoạt động chức năng cơ bản trong quá trình nằm viện. Qua 2 nghiên cứu nước ngoài nêu trên, có thể thấy rằng, quá trình nằm viện làm cho BN cao tuổi phụ thuộc đáng kể các hoạt động chức năng cơ bản hằng ngày và qua đó phản ánh sự tiến triển ngày càng xấu trong vấn đề suy yếu. Nghiên cứu của chúng tôi cũng cho kết quả khá tương đồng với 2 nghiên cứu trên, tuy nhiên, do chúng tôi chỉ thu thập BN trên 1 loại bệnh cụ thể nên chưa thể có cái nhìn bao quát về sự ảnh hưởng của nằm viện đến sự tiến triển xấu của suy yếu trên người cao tuổi nói chung. Qua đó, cần có thêm nghiên cứu đánh giá trên BN cao tuổi nhập viện vì nhiều bệnh lý cấp tính khác nhau để có thể thấy rõ mối liên hệ giữa 2 vấn đề này. KẾT LUẬN Sau quá trình nằm viện, suy yếu xảy ra nhiều hơn và tiến triển nặng hơn ở bệnh nhân cao tuổi nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên được can thiệp mạch vành qua da tiên phát. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Abdullah A, Sanjay K, Andrew M et al (2015). "Prognosis of primary percutaneous coronary intervention in elderly patients with ST-elevation myocardial infarction". Journal of the Saudi Heart Association, 27 (2): pp.85-90. 2. Boyd CM, Xue QL, Guralnik JM, Fried LP (2005). "Hospitalization and development of dependence in activities of daily living in a cohort of disabled older women: the Women's Health and Aging Study I". J Gerontol A Biol Sci Med Sci, 60 (7): pp.888-893. 3. Ekerstad N, Swahn E, Janzon M et al (2011). "Frailty is independently associated with short-term outcomes for elderly patients with non-ST-segment elevation myocardial infarction". Circulation, 124 (22): pp.2397-2404. 4. Hirsch CH, Sommers L, Olsen A, Mullen L, Winograd CH (1990). "The natural history of functional morbidity in hospitalized older patients". J Am Geriatr Soc, 38 (12): pp.1296-1303. 5. Ipek G, Kurmus O, Koseoglu C et al (2017). "Predictors of in- hospital mortality in octogenarian patients who underwent primary percutaneous coronary intervention after ST segment elevated myocardial infarction". Geriatr Gerontol Int, 17 (4): pp.584-590. 6. Matsuzawa Y, Masaaki K, Eiichi A et al (2013). "Association between gait speed as a measure of frailty and risk of cardiovascular events after myocardial infarction". Journal of the American College of Cardiology, 61 (19): pp.1964-1972. 7. Medina-W, Pacala JT (2016). Geriatrics Review Syllabus 9th edition. 9 ed. American Geriatrics Society. 8. Rachel M, Javaid I, Rebecca R et al (2015). "Impact of frailty on outcomes after percutaneous coronary intervention: a prospective cohort study". Open Heart, 2 (1): pp.e000294. 9. Rockwood K, Xiaowei S, MacKnight C et al (2005). "A global clinical measure of fitness and frailty in elderly people". Canadian Medical Association Journal, 173 (5): pp.489-495. 10. Williams B (2014). Consideration of Function & Functional Decline. Current Diagnosis and Treatment: Geriatrics, Second Edition, NY: McGraw-Hill, New York: pp.3-4. 11. Williams C (2011) Healthy Aging & Assessing Older Adults. CURRENT Diagnosis & Treatment in Family Medicine, 3rd edition, NY: McGraw-Hill, New York. Ngày nhận bài báo: 08/11/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 10/12/2018 Ngày bài báo được đăng: 10/03/2019