Tài liệu Mức độ nitric oxide trong hơi thở ra ở bệnh nhân có bệnh hen và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính chồng lấp (aco) so với bệnh nhân có bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính đơn thuần và người bình thường: Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018
Chuyên Đề Nội Khoa 216
MỨC ĐỘ NITRIC OXIDE TRONG HƠI THỞ RA Ở BỆNH NHÂN CÓ
BỆNH HEN VÀ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH CHỒNG LẤP
(ACO) SO VỚI BỆNH NHÂN CÓ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
ĐƠN THUẦN VÀ NGƯỜI BÌNH THƯỜNG
Nguyễn Như Vinh*,**, Trần Văn Ngọc***, Nguyễn Thị Thu Ba****
TÓM TẮT
Giới thiệu: Mức nitric oxide trong hơi thở ra (FeNO) được sử dụng như là một chất chỉ điểm của tình trạng
viêm theo hướng Th2 trong hen. Loại viêm này cũng được xem là có vai trò quan trọng trong bệnh hen và bệnh
phổi tắc nghẽn chồng lắp (ACO). Tuy nhiên, hiểu biết về FeNO trong nhóm bệnh nhân ACO còn hạn chế. Do vậy
nghiên cứu này nhằm so sánh FeNO ở nhóm bệnh nhân ACO với FeNO ở nhóm BPTNMT đơn thuần hay ở
người bình thường.
Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang tại bệnh viện Đại Học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
từ 6-12/2016. 50 bệnh nhân ACO (40-75 tuổi), 50 bệnh nhân BPTNMT đơn thuần (41-81 tuổi) và 30 ng...
8 trang |
Chia sẻ: Đình Chiến | Ngày: 05/07/2023 | Lượt xem: 340 | Lượt tải: 0
Bạn đang xem nội dung tài liệu Mức độ nitric oxide trong hơi thở ra ở bệnh nhân có bệnh hen và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính chồng lấp (aco) so với bệnh nhân có bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính đơn thuần và người bình thường, để tải tài liệu về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018
Chuyên Đề Nội Khoa 216
MỨC ĐỘ NITRIC OXIDE TRONG HƠI THỞ RA Ở BỆNH NHÂN CÓ
BỆNH HEN VÀ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH CHỒNG LẤP
(ACO) SO VỚI BỆNH NHÂN CÓ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
ĐƠN THUẦN VÀ NGƯỜI BÌNH THƯỜNG
Nguyễn Như Vinh*,**, Trần Văn Ngọc***, Nguyễn Thị Thu Ba****
TÓM TẮT
Giới thiệu: Mức nitric oxide trong hơi thở ra (FeNO) được sử dụng như là một chất chỉ điểm của tình trạng
viêm theo hướng Th2 trong hen. Loại viêm này cũng được xem là có vai trò quan trọng trong bệnh hen và bệnh
phổi tắc nghẽn chồng lắp (ACO). Tuy nhiên, hiểu biết về FeNO trong nhóm bệnh nhân ACO còn hạn chế. Do vậy
nghiên cứu này nhằm so sánh FeNO ở nhóm bệnh nhân ACO với FeNO ở nhóm BPTNMT đơn thuần hay ở
người bình thường.
Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang tại bệnh viện Đại Học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
từ 6-12/2016. 50 bệnh nhân ACO (40-75 tuổi), 50 bệnh nhân BPTNMT đơn thuần (41-81 tuổi) và 30 người
bình thường (17-64 tuổi) được tuyển chọn.
Kết quả nghiên cứu: Tuổi trung bình của các nhóm bệnh nhân ACO, BPTNMT và người bình thường lần
lượt là 54, 65 và 37 tuổi. Mức FeNO trung bình ở nhóm ACO cao hơn có ý nghĩa so với mức FeNO trung bình ở
nhóm bệnh nhân BPTNMT đơn thuần (31,1 so với 18,8 ppb; khác biệt, 12,4 ppb (95% CI: 4,0 - 20,7); p=0,004) và
cũng cao hơn có ý nghĩa so với mức FeNO trung bình ở người bình thường (31,1 so với 15,7 ppb; khác biệt, 15,4
ppb (95% CI: 7,6 - 23,3); p<0,001). Không có sự khác biệt giữa mức FeNO trung bình giữa nhóm bệnh nhân
BPTNMT đơn thuần và người bình thường (p=0,2).
Kết luận: FeNO gia tăng ở bệnh nhân ACO và đây có thể là một chỉ điểm để phân biệt bệnh nhân ACO với
bệnh nhân BPTNMT đơn thuần.
Từ khóa: bệnh hen và bệnh phổi tắc nghẽn chồng lắp, khí nitric oxide trong hơi thở ra, eNO
ABSTRACT
LEVELS OF EXHALED NITRIC OXIDE (ENO) IN ASTHMA-COPD OVERLAP (ACO) PATIENTS
COMPARED WITH THOSE IN COPD PATIENTS AND IN HEALTHY PERSONS IN VIETNAM
Nguyen Nhu Vinh, Tran Van Ngoc, Nguyen Thi Thu Ba
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 2- 2018: 216 - 223
Background: Fractional exhaled nitric oxide (FeNO) has been used as a marker for Th2-mediated airway
infammation in asthma. This type of inflammation has been proposed plays an important role in ACO. However,
little is known about the FeNO levels in patients with ACO in comparison with those with COPD alone or
healthy persons.
Materials and Methods: A cross-sectional study conducted in Asthma and COPD clinic at University
Medical Center (UMC), Ho Chi Minh City, Vietnam from 6-12/2016. We recruited 50 stable ACO patients (aged
* Trung tâm Đào tạo Bác sĩ Gia đình, Đại học Y dược Tp. Hồ Chí Minh
** Khoa Thăm dò chức năng hô hấp, Bệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh
*** Bộ môn Nội, khoa Y, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh
**** Bộ môn Lao & Bệnh phổi, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh
Tác giả liên lạc: ThS. BS. Nguyễn Như Vinh ĐT: 0918141983 Email: nguyennhuvinh@gmail.com
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học
Chuyên Đề Nội Khoa 217
40-75 years), 50 stable COPD patients (aged 41-81 years) and 30 healthy persons (aged 17-64 years).
Results of the study: The mean age of ACO, COPD patients and healthy persons were 54, 65 and 37 years
respectively. The mean of FeNO level was higher in subjects with ACO compared with those with pure COPD
(31.1 vs 18.8 ppb; difference, 12,4 ppb (95% CI, 4.0 to 20.7); p=0.004) and compared with those in healthy persons
(31.1 vs 15,7 ppb; difference, 15,4 ppb (95% CI, 7.6 to 23.3); p<0.001). There was no significant difference in
means of FeNO between COPD group and healthy persons (p=0.2).
Conclusions: The increased FeNO level could be found in ACO and that may be one of the characteristics to
distinguish ACO from COPD alone.
Keywords: asthma and COPD overlap, exhaled nitric oxide, FeNO
GIỚI THIỆU
Viêm đường thở là thành tố cơ bản trong cơ
chế bệnh sinh của bệnh hen và bệnh phổi tắc
nghẽn mãn tính (BPTNMT), tuy nhiên, có sự
khác biệt về cơ chế viêm trong bệnh hen và
BPTNMT. Nói một cách đơn giản thì quá trình
viêm xảy ra trong bệnh hen theo hướng hoạt hoá
các tế bào Th2 và eosinophil còn quá trình viêm
trong BPTNMT xảy ra theo hướng hoá các tế bào
Th1 và neutrophil. Mặc dù vậy, có hiện tượng
chồng lắp giữa bệnh hen và BPTNMT cả về cơ
chế bệnh sinh và biểu hiện lâm sàng nên GINA
2014 và GOLD 2014 đề xuất một định nghĩa mô
tả sự tồn tại song song của hai bệnh hen và
BPTNMT ở cùng một người gọi là hội chứng
chồng lấp hen và BPTNMT với tên tiếng Anh là
Asthma–chronic obstructive pulmonary disease
(COPD) overlap syndrome (ACOS) và sau này
đổi tên thành ACO (bỏ bớt chữ hội chứng –
syndrome).(29) Thực sự, ACO đã được công nhận
là một kiểu hình (phenotype) của BPTNMT mà
nó có các đặc điểm lâm sàng của cả hen và
BPTNMT.(24) Tỷ lệ ACO ước tính trong số các
bệnh nhân BPTNMT là 12–55% và trong số các
bệnh nhân hen là 13–61%.(30) Tỷ lệ này rất thay
đổi ở các nghiên cứu khác nhau vì tiêu chuẩn
chẩn đoán rất khác nhau. Mặc dù cơ chế bệnh
sinh của ACO hiện vẫn chưa rõ nhưng theo
nhiều nghiên cứu gần đây thì quá trình viêm
theo hướng Th2 và hoạt hóa eosinophil là cơ chế
viêm chính của ACO.(4)
Nitric oxide được sản sinh từ nhiều loại tế
bào khác nhau của đường hô hấp để đáp ứng
với tình trạng viêm và sự hiện diện của chất
này trong hơi thở ra (Fractional exhaled nitric
oxide – FeNO) được chứng minh là một chỉ
điểm viêm theo hướng Th2 của đường hô
hấp.(25) Vì việc đo eNO tương đối đơn giản,
không xâm lấn, dễ phân tích kết quả và có tính
lặp lại cao nên FeNO được dùng làm một chất
chỉ điểm (marker) của tình trạng viêm của
đường hô hấp theo hướng Th2 hiện diện chủ
yếu trong bệnh hen.(17) Do vậy FeNO được suy
luận là gia tăng ở bệnh nhân ACO so với ở
bệnh nhân BPTNMT đơn thuần.(4,14) Tuy nhiên,
sự khác biệt về FeNO giữa bệnh nhân ACO và
BPTNMT đơn thuần vẫn còn chưa biết nhiều.
Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm so
sánh mức độ FeNO giữa ba nhóm bệnh nhân
ACO, BPTNMT đơn thuần và người bình
thường với giả thiết rằng FeNO sẽ tăng cao ở
nhóm bệnh nhân ACO so với người bình
thường hay người mắc BPTNMT đơn thuần.
Mục tiêu nghiên cứu
So sánh mức độ nitric oxide trong hơi thở ra
(FeNO) ở nhóm bệnh nhân ACO với nhóm bệnh
nhân BPTNMT đơn thuần và người bình thường
đồng thời so sánh mức độ FeNO giữa các phân
nhóm bệnh nhân ACO và BPTNMT đơn thuần.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
- Định nghĩa đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân ACO được xác định là bệnh
nhân hen từ 40 tuổi trở lên được chẩn đoán bệnh
theo tiêu chuẩn của GINA có hoặc không có hút
thuốc lá nhưng có hội chứng tắc nghẽn đường
thở (FEV1/FVC<0,7 sau test dãn phế quản) sau 6
tháng điều trị tối ưu và được bác sĩ tại phòng
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018
Chuyên Đề Nội Khoa 218
khám hen và BPTNMT bệnh viện ĐHYD
Tp.HCM chẩn đoán là ACO. Bệnh nhân ACO
được xếp loại theo phân loại kiểm soát hen theo
GINA 2017 thành 3 nhóm kiểm soát, kiểm soát
một phần và không kiểm soát.
Bệnh nhân BPTNMT chẩn đoán theo tiêu
chuẩn của GOLD (gồm có yếu tố nguy cơ, có
triệu chứng lâm sàng và có hội chứng tắc nghẽn
trên hô hấp ký sau test dãn phế quản). Bệnh
nhân BPTNMT được xếp loại theo tiêu chuẩn
GOLD 2016 dựa vào triệu chứng, hô hấp ký và
tiền sử đợt cấp trong năm vừa qua thành 4 nhóm
A, B, C và D.
Người bình thường là người đi khám sức
khỏe định kỳ tại phòng khám Y Học Gia Đình
bệnh viện bệnh viện ĐHYD Tp.HCM không có
tiền căn các bệnh lý hô hấp, hiện không có triệu
chứng hô hấp hay đang bị các bệnh lý gì khác
cần điều trị, có CRP máu bình thường và chức
năng phổi bình thường qua tầm soát bằng hô
hấp ký cầm tay hiệu COPD-6.
Tiêu chuẩn chọn vào và tiêu chuẩn loại ra
Tiêu chuẩn chọn vào
Đối với bệnh nhân ACO: bệnh nhân thỏa
mãn định nghĩa ACO như trên, đang được quản
lý tại bệnh viện ĐHYD Tp.HCM và tái khám
trong khoảng tháng 6 đến 12 năm 2016.
Đối với bệnh nhân BPTNMT: Bệnh nhân
thỏa mãn định nghĩa BPTNMT như trên, đang
được quản lý tại bệnh viện ĐHYD Tp.HCM và
tái khám trong khoảng tháng 9 đến 12 năm 2016.
Người bình thường: Người đi khám sức
khỏe định kỳ tại phòng khám Y học Gia đình,
ĐHYD Tp.HCM trong khoảng tháng 9 đến 12
năm 2016 và thỏa mãn định nghĩa “người bình
thường” nêu trên.
Tiêu chuẩn loại ra
Những đối tượng nào có một trong những
tính chất sau sẽ được loại ra khỏi nghiên cứu: có
bệnh lý y khoa nặng khác bệnh hô hấp, không
đủ khả năng về nhận thức và hành vi, không
đồng ý tham gia và có các biểu hiện nghi ngờ
đang vào đợt cấp của hen hay BPTNMT.
Cỡ mẫu và cách chọn mẫu
Vì lý do nguồn lực (dụng cụ đo FeNO được
tài trợ từ công ty Aerocrine) hạn chế nên chúng
tôi chỉ tuyển chọn 30 người bình thường. Số
bệnh nhân ACO thu nạp được trong 6 tháng là
50 người nên để dễ so sánh chỉ có 50 bệnh nhân
BPTNMT được lựa chọn. Việc lựa chọn bệnh
nhân BPTNMT được thực hiện một cách ngẫu
nhiên là tuyển chọn tất cả các bệnh nhân
BPTNMT đủ điều kiện nghiên cứu đến tái khám
trong vòng 3 tháng (9/2016 đến 12/2016) cho đến
khi đủ 50 người. Cách chọn mẫu mang tính
thuận tiện.
Cách thu thập dữ liệu
+ Đo FeNO: FeNO được đo bằng máy Niox
mino của hãng Aerocrine (Thụy Điển) với lưu
lượng 50 ml/s được định chuẩn và chuẩn bị
trước khi đo theo Qui trình bảo trì và kiểm tra
chất lượng máy hàng ngày tuân thủ cẩm nang
hướng dẫn sử dụng máy và hướng dẫn kiểm
định chất lượng của hãng. Việc tiến hành đo
FeNO tuân thủ theo tiêu chuẩn đo FeNO của
ERS và ATS năm 2005(2). Bệnh nhân và người
khoẻ mạnh được đo FeNO trước khi đo chức
năng thông khí (hô hấp ký đối với bệnh nhân và
COPD-6 đối với người bình thường).
+ Đo hô hấp ký: Hô hấp ký được đo bằng
máy Koko của Hoa Kỳ. Qui trình bảo trì và
kiểm tra chất lượng máy hàng ngày tuân thủ
cẩm nang hướng dẫn sử dụng máy hô hấp ký
Koko của hãng nSpire Health. Kiểm tra định
chuẩn theo quy trình định chuẩn máy tuân
thủ hướng dẫn ERS/ATS 2005(21). Bệnh nhân
được đo hô hấp ký sau đo FeNO và trước khi
gặp bác sĩ khám bệnh.
+ Đo COPD-6: Tất cả các người bình thường
tình nguyện được tầm soát tại chỗ bằng máy đo
chức năng phổi cầm tay hiệu COPD-6. Đây là
một dụng cụ cầm tay đơn giản có thể đo được 2
thông số của hô hấp ký là FEV1 và FEV6 (thể tích
khí thở ra tối đa trong 1 giây và 6 giây đầu tiên).
Nhiều nghiên cứu chứng minh được FEV6
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học
Chuyên Đề Nội Khoa 219
tương đương với FVC nên tỷ lệ FEV1/FEV6 được
xem như FEV1/FVC. Nếu tỷ số này > 0-7 thì xem
như người đo không bị hội chứng tắc nghẽn và
được xem như bình thường.
Phân tích số liệu
Số liệu được nhập bằng phần mềm excel và
phân tích bằng phần mềm SPSS 16.0. Phép kiểm
ANOVA được sử dụng để so sánh trung bình
giữa 3 nhóm và student test được sử dụng để so
sánh trung bình giữa 2 nhóm. Các giá trị p<0,05
được xem là có ý nghĩa thống kê.
Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
Đề cương nghiên cứu được đăng ký tại
phòng Nghiên cứu khoa học, ĐHYD Tp.HCM
và được thông qua bởi hội đồng y đức của
trường này.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm chung của 3 nhóm dân số được
trình bày ở bảng 1.
Bảng 1. Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu
Đối tượng Bệnh nhân ACO (n=50) Bệnh nhân BPTNMT (n=50) Người bình thường (n=30)
Tuổi (năm): trung bình ± độ lệch
chuẩn, khoảng tuổi
54,4 ± 14,0; 40-75 65,2 ± 17,6; 41-81 37,4 ± 9; 17-64
Nam giới 66,7% 75,0% 43,3%
Cân nặng (Kg) 56,8 ± 9,6 59,1 ± 8,0 60,2 ± 9,0
Chiều cao (cm) 158,5 ± 7,6 159,9 ± 8,7 160,3 ± 98,9
BMI (kg/m2) 22,6 ± 3,3 23,1 ± 2,7 24,5 ± 3,4
Biểu đồ 1. FeNO trung bình của 3 nhóm nghiên cứu: người bình thường, bệnh nhân BPTNMT và bệnh nhân
ACO. Sự khác biệt giữa 3 nhóm là có ý nghĩa thống kê p<0,001
So sánh sự khác biệt FeNO trung bình giữa 3
nhóm đối tượng là người bình thường, bệnh
nhân BPTNMT và bệnh nhân ACO được mô tả ở
biểu đồ 1.
Mức FeNO trung bình (±độ lệch chuẩn) của 3
nhóm đối tượng nghiên cứu gồm người bình
thường, bệnh nhân BPTNMT và bệnh nhân
ACO lần lượt là 15,7 (±5,5); 18,7 (±11,8) và 31,1
(±24,7) ppb và sự khác biệt là có ý nghĩa thống kê
(p<0,001). So sánh sự khác biệt FeNO trung bình
giữa các nhóm với phép kiểm t-test thì mức
FeNO trung bình của nhóm ACO cao hơn nhóm
BPTNMT (31,1 so với 18,8 ppb; khác biệt, 12,4
ppb (95% CI: 4,0 - 20,7); p=0,004) và cao hơn
nhóm người bình thường (31,1 so với 15,7 ppb;
khác biệt, 15,4 ppb (95% CI: 7,6 - 23,3); p<0,001).
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018
Chuyên Đề Nội Khoa 220
Tuy nhiên không có sự khác biệt về mức FeNO
trung bình giữa nhóm bệnh nhân BPTNMT và
nhóm người bình thường (p=0,2).
So sánh sự khác biệt về chức năng hô hấp
tính bằng phần trăm của FEV1 đo được so với trị
số dự đoán (viết tắt là %FEV1) giữa 2 nhóm bệnh
nhân BPTNMT và ACO được trình bày ở bảng 2
Bảng 2. so sánh %FEV1 giữa 2 nhóm bệnh nhân
BPTNMT và ACO
Nhóm bệnh Trung bình Độ lệch chuẩn
BPTNMT (n=50) 51,9 16,8
ACO (n=50) 56,6 14,1
Tổng (n=100) 54,2 15,6
P=0,16; phép kiểm t-test
Bảng 3. Đặc điểm FeNO của 3 nhóm bệnh nhân
ACO
Mức kiểm soát hen theo
GINA 2017
n (%) FeNO trung bình (±độ
lệch chuẩn)
Không kiểm soát 11 (22) 52,6 (±34,8)
Kiểm soát 1 phần 23 (46) 24,0 (±19,1)
Kiểm soát 16 (32) 26,2 (±18,7)
Tổng 50
(100)
31,1 (±25,6)
P=0,021; kiểm định ANOVA
Bảng 4. Đặc điểm FeNO của 4 nhóm bệnh nhân
BPTNMT
Phân nhóm BPTNMT theo
GOLD 2011
n (%) FeNO trung bình (±độ
lệch chuẩn)
Nhóm A 7 (14) 13,5 (±7,6)
Nhóm B 11 (22) 18,4 (±6,6)
Nhóm C 8 (16) 19,4 (±8,9)
Nhóm D 24 (48) 20,2 (±15,2)
Tổng 50
(100)
18,8 (±11,2)
P=0,695; kiểm định ANOVA
BÀN LUẬN
Hiện tại ACO vẫn chưa có được định nghĩa
cũng như tiêu chuẩn chẩn đoán được đồng
thuận rộng rãi trên thế giới. Rất nhiều tiêu chuẩn
chẩn đoán được sử dụng trong các nghiên cứu
cũng như hướng dẫn thực hành. Tiêu chuẩn
chẩn đoán của GINA hay GOLD được đưa ra
năm 2016 được cho là ít có giá trị trong thực
hành lâm sàng(16) nên rất ít nghiên cứu về ACO
sử dụng tiêu chuẩn của này.(11) Trái lại, Gibson và
Simpson đề xuất một định nghĩa ACO dựa vào
hô hấp ký mang tính đơn giản, rõ ràng và dễ áp
dụng lâm sàng hơn định nghĩa của
GINA/GOLD(12) nên nhiều nghiên cứu sử dụng
định nghĩa của nhóm tác giả này.(20) Theo định
nghĩa này, bệnh nhân có tắc nghẽn đường dẫn
khí cố định và có đáp ứng với test dãn phế quản
được xem là ACO.(15) Như vậy bệnh nhân đã
được chẩn đoán và điều trị hen nhưng vẫn còn
tắc nghẽn đường dẫn khí như định nghĩa ACO
trong nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với tiêu
chuẩn này.
Tiêu chuẩn ACO trong nghiên cứu của
chúng tôi là những bệnh nhân đã được chẩn
đoán và điều trị hen tối ưu nhưng vẫn còn tắc
nghẽn đường dẫn khí cố định dù có hay không
có tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ như khó thuốc
lá, khói bếp hay các hạt và khí độc khác. Với
định nghĩa này, nếu bệnh nhân có hút thuốc lá
hay có tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ khác thì
nhiều tác giả đồng ý chẩn đoán là ACO. Tuy
nhiên, nếu nhóm bệnh nhân này không tiếp xúc
với các yếu tố nguy cơ thì việc gọi tên vẫn chưa
rõ ràng. Một số tác giả đặt tên là hen có tắc
nghẽn đường dẫn khí cố định và không xem tình
trạng này là một dạng ACO(22) nhưng nhiều tác
giả khác chấp nhận đây là một loại ACO.(19,23)
Khoảng 16-20% bệnh nhân hen có thể phát triển
thành hen có tắc nghẽn đường dẫn khí cố định
trong suốt cuộc đời của mình.(3) Trong nghiên
cứu hồi cứu của Lee và cộng sự năm 2014 các tác
giả định nghĩa ACO giống như nghiên cứu của
chúng tôi với thời gian xác định tắc nghẽn không
hồi phục của các bệnh nhân đã được chẩn đoán
và điều trị hen là ít nhất 3 tháng (trong nghiên
cứu của chúng tôi là 6 tháng).(19) Maarten và cộng
sự trong bài tổng quan về ACO của mình năm
2016 thừa nhận bệnh nhân hen có tắc nghẽn
đường dẫn khí cố định dù đang hút, đã hút hay
không bao giờ hút thuốc lá là một dạng ACO và
được phân loại là asthma-ACO khác với nhóm
ACO khác là COPD-ACO bao gồm những người
được chẩn đoán BPTNMT có test hồi phục phế
quản hay test co thắt phế quản đáp ứng mạnh.(32)
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học
Chuyên Đề Nội Khoa 221
Theo một nghiên cứu mới nhất năm 2017 của
Ekerljung và cộng sự(8) ở Thụy Điển, ACO được
định nghĩa là người bệnh có tỷ số FEV1/FVC <
0,7 và ít nhất 1 trong 4 tiêu chí sau: (1) Được bác
sĩ chẩn đoán hen với các triệu chứng lâm sàng
hoặc sử dụng thuốc hen ít nhất 12 tháng; (2) Có
test dãn phế quản dương tính với tiêu chuẩn
FEV1 thay đổi sau xịt thuốc dãn phế quản là
>12% và > 200 ml; (3) Được báo là từng bị hen và
có test kích thích phế quản dương tính với các
triệu chứng hen ít nhất 12 tháng và (4) Báo cáo có
hen và có triệu chứng hen trong 12 tháng với
tình trạng tăng eosinophil trong máu (>0,4 x
109/l). Theo như định nghĩa mới nhất này thì
bệnh nhân ACO trong nghiên cứu của chúng tôi
thỏa mãn tiêu chí chính về hô hấp ký
(FEV1/FVC<0,7) và các tiêu chí phụ (1) và (2)
nhưng thời gian điều trị hen chỉ tối thiểu là 6
tháng so với 12 tháng của Ekerljung.
Phát hiện chính của nghiên cứu này là có sự
khác biệt rõ rệt về FeNO ở bệnh nhân ACO so
với bệnh nhân BPTNMT và người bình thường.
Mặc dù FeNO ở bệnh nhân BPTNMT cao hơn
người bình thường nhưng sự khác biệt là không
có ý nghĩa thống kê. Có rất nhiều yếu tố được
xem xét là có liên quan đến mức FeNO ở người
đo như tuổi, chỉ số khối cơ thể (BMI), tình trạng
tiếp xúc với khói thuốc lá nhưng bằng chứng về
các ảnh hưởng này dường như không rõ ràng. Ví
dụ như về tuổi của người được đo FeNO, nhiều
nghiên cứu nhận thấy FeNO tương quan nghịch
với tuổi, tức tuổi càng cao thì FeNO càng thấp
nhưng rất nhiều nghiên cứu khác lại không ghi
nhận sự tương quan này. Trong nghiên cứu này,
tuổi của bệnh nhân ACO và BPTNMT không có
sự khác biệt nhưng tuổi của cả 2 nhóm này đều
cao hơn tuổi của người bình thường. Nếu tuổi
thực sự ảnh hưởng đến FeNO thì nó cũng không
làm thay đổi kết luận của nghiên cứu là FeNO ở
bệnh nhân ACO cao hơn 2 nhóm còn lại vì (i)
tuổi của 2 nhóm bệnh nhân ACO và BPTNMT
tương tự nhau nên không làm sai lệch kết quả và
(ii) tuổi của bệnh nhân ACO cao hơn người bình
thường nên nếu tuổi cao làm giảm FeNO thì khi
hiệu chỉnh tuổi sẽ đưa đến kết quả FeNO của
bệnh nhân ACO sẽ cao hơn nữa so với người
bình thường. Các yếu tố có thể ảnh hưởng khác
như BMI, tiếp xúc với khói thuốc lá vẫn còn
nhiều bằng chứng mâu thuẩn và trong nghiên
cứu này chúng tôi không đo FeNO ở bệnh nhân
có hút thuốc lá trong vòng 1 giờ trước. Điều này
làm giảm đáng kể ảnh hưởng cấp tính của khói
thuốc lá lên kết quả FeNO vì có nghiên cứu
chứng minh rằng sau 30 phút tiếp xúc với khói
thuốc lá thì ảnh hưởng trực tiếp của khói thuốc
lên FeNO không còn nữa.(31)
Sự khác biệt FeNO giữa 2 nhóm bệnh nhân
BPTNMT và ACO có thể được giải thích qua cơ
chế viêm khác nhau. Fabbriet và cộng sự nhận
thấy kiểu viêm của bệnh nhân hen có tắc nghẽn
đường dẫn khí cố định khác với kiểu viêm trong
BPTNMT.(9) Trong hen có tắc nghẽn đường dẫn
khí cố định thì kiểu viêm theo hướng tăng bạch
cầu ái toan chiếm ưu thế còn viêm trong
BPTNMT kiểu viêm này ít hơn dù 2 nhóm bệnh
nhân có cùng mức tắc nghẽn đường dẫn khí. (9)
Vì FeNO là một biomarker của kiểu viêm theo
hướng tăng bạch cầu ái toan nên việc FeNO ở
bệnh nhân ACO trong nghiên cứu này cao hơn ở
bệnh nhân BPTNMT là điều dễ hiểu. Nghiên
cứu của Goto và cộng sự năm 2006 cũng ghi
nhận FeNO ở bệnh nhân ACO cao hơn ở bệnh
nhân BPTNMT đơn thuần (trung bình là 21,2
ppb so với 13,0 ppb; khác biệt, 8,2 (95% CI: 0,2 -
16,2); p=0,045).(13) Nghiên cứu của Chen và cộng
sự năm 2016 tại Trung Quốc cũng ghi nhận
FeNO ở bệnh nhân ACO là 27 (±21,5) ppb cao
hơn đáng kể FeNO ở bệnh nhân BPTNMT đơn
thuần là 18 (±11) ppb.(4) Nghiên cứu tại Tây Ban
Nha so sánh FeNO ở các kiểu hình BPTNMT
khác nhau bao gồm cả kiểu hình ACO cũng ghi
nhận FeNO ở kiểu hình ACO là cao nhất so với
các kiểu hình khác.(1) Donohue(7) và cộng sự tại
Mỹ cũng ghi nhận FeNO ở nhóm ACO cao hơn
so với FeNO ở nhóm BPTNMT đơn thuần (trung
bình lần lượt là 20,5 và 12,9 ppb) hay theo một
nghiên cứu năm 2016 tại Nhật Bản thì FeNO
trung bình của nhóm bệnh nhân ACO là 38,5
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018
Chuyên Đề Nội Khoa 222
ppb cao hơn đáng kể so với FeNO ở nhóm
BPTNMT đơn thuần là 20,3 ppb (p=0,001).(18)
Trong các nghiên cứu về FeNO trong hen,
nhiều tác giả ghi nhận FeNO sẽ tăng cao ở nhóm
bệnh nhân có hen không kiểm soát so với nhóm
có hen kiểm soát. Điều này cũng được ghi nhận
trong nghiên cứu này đối với nhóm bệnh nhân
ACO. Theo ghi nhận ở bảng 3 thì nhóm bệnh
nhân ACO có tình trạng hen không kiểm soát
theo xếp loại của GINA có FeNO cao gấp đôi
nhóm có kiểm soát hen một phần hay kiểm soát
tốt. Thông thường, cách xếp loại ACO sẽ theo
cách xếp loại BPTNMT là 4 nhóm A, B, C và D,
tuy nhiên trong nghiên này, các bệnh nhân ACO
của chúng tôi đều đã được chẩn đoán và điều trị
hen trong một thời gian dài nên việc xếp loại
được lựa chọn theo mức kiểm soát hen như
GINA 2017. Trong cách xếp loại này, chức năng
phổi (thể hiện qua chỉ số FEV1 hay PEF) không
được tính đến – khác với cách xếp loại mức kiểm
soát hen trước đây như GINA 2008 trở về trước -
nên tình trạng tắc nghẽn đường dẫn khí cố định
sẽ không ảnh hưởng đến cách xếp loại này. Mức
FeNO cũng được ghi nhận khác biệt ở các nhóm
bệnh nhân ACO có xếp loại khác nhau (xếp loại
A, B, C và D theo GOLD 2011) trong một vài
nghiên cứu. Nghiên cứu của Feng và cộng sự ghi
nhận những bệnh nhân có ACO đang được điều
trị có mức độ nhẹ và trung bình (phân giai đoạn
theo GOLD trước năm 2011) thấp hơn nhóm
bệnh nhân có ACO nặng và rất nặng.(10)
Về mức FeNO ở bệnh nhân BPTNMT còn
nhiều mâu thuẫn và tình trạng hút thuốc lá cũng
như tình trạng nặng của bệnh sẽ ảnh hưởng đến
nồng độ FeNO trong hơi thở ra.(26) Nghiên cứu
của Tamada và cộng sự ghi nhận trung vị FeNO
của 331 bệnh nhân BPTNMT tại Nhật Bản(28) là 20
ppb cũng gần tương tự như kết quả của chúng
tôi. Nghiên cứu của Clini và cộng sự(6) nhận thấy
những bệnh nhân có mức độ BPTNMT nặng có
mức FeNO thấp hơn nhóm có bệnh nhẹ hơn.
Tuy nhiên, trong nghiên cứu của chúng tôi, mức
FeNO trung bình không khác biệt giữa các nhóm
bệnh nhân BPTNMT khác nhau và điều này
cũng tương tự như nghiên cứu của Chen(4) và
cộng sự tại Trung Quốc hay của Donohue(7) tại
Mỹ. Tuy vậy, trong nghiên cứu của Chen(4) và
của Donohue(7) BPTNMT được xếp loại theo kiểu
giai đoạn dựa vào FEV1 theo GOLD trước năm
2011 thành 4 giai đoạn (I đến IV) khác với nghiên
cứu của chúng tôi xếp nhóm dựa theo GOLD
2011 thành 4 nhóm (A, B, C và D).
Trong nghiên cứu này chúng tôi không ghi
nhận sự khác biệt về FeNO trung bình giữa
bệnh nhân BPTNMT và người bình thường, và
điều này cũng được ghi nhận trong một
nghiên cứu khác.(27)
Điểm yếu của nghiên cứu là cỡ mẫu nhỏ,
cách chọn mẫu thuận tiện nên chưa đại diện đầy
đủ cho 3 nhóm dân số nghiên cứu.
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ
Kết quả nghiên cứu cho thấy mức FeNO ở
nhóm bệnh nhân ACO cao hơn hẳn ở nhóm
bệnh nhân BPTNMT đơn thuần và người bình
thường. Đây có thể là một chỉ điểm quan trọng
trong thực hành lâm sàng để phân biệt 2 nhóm
bệnh nhân ACO và bệnh nhân BPTNMT đơn
thuần. Mức FeNO không khác biệt giữa nhóm
bệnh nhân BPTNMT đơn thuần đang điều trị với
người bình thường. Tuy nhiên cần có thêm các
nghiên cứu có cỡ mẫu lớn hơn để khẳng định
thêm nhận định này.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Alcazar-Navarrete B, Romero-Palacios PJ, Ruiz-Sancho A,
Ruiz-Rodriguez O (2016). Diagnostic performance of the
measurement of nitric oxide in exhaled air in the diagnosis of
COPD phetypes. Nitric Oxide, 54: 67 - 72.
2. American Thoracic S, European Respiratory S (2005).
ATS/ERS recommendations for standardized procedures for
the online and offline measurement of exhaled lower
respiratory nitric oxide and nasal nitric oxide, 2005. Am J
Respir Crit Care Med, 171(8): 912 - 930.
3. Berge Mvd (2017). The Asthma COPD Overlap Syndrome:
ACOS. Epidemiology and Historical Perspective. Tanaffos,
16(Suppl 1): S26 - S28.
4. Chen FJ, Huang XY, Liu YL, Lin GP, Xie CM (2016).
Importance of fractional exhaled nitric oxide in the
differentiation of asthma-COPD overlap syndrome, asthma,
and COPD. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis, 11: 2385 - 2390.
5. Christenson SA, Steiling K, van den Berge M, et al. (2015).
Asthma-COPD overlap. Clinical relevance of genomic
signatures of type 2 inflammation in chronic obstructive
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học
Chuyên Đề Nội Khoa 223
pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med, 191(7): 758 -
766.
6. Clini E, Cremona G, Campana M, et al. (2000). Production of
endogenous nitric oxide in chronic obstructive pulmonary
disease and patients with cor pulmonale. Correlates with
echo-Doppler assessment. Am J Respir Crit Care Med, 162(2 Pt
1): 446 - 450.
7. Donohue JF, Herje N, Crater G, Rickard K (2014).
Characterization of airway inflammation in patients with
COPD using fractional exhaled nitric oxide levels: a pilot
study. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis, 9: 745 - 751.
8. Ekerljung L, Mincheva R, Hagstad S, et al. (2017). Prevalence,
clinical characteristics and morbidity of the Asthma-COPD
overlap in a general population sample. J Asthma: 1 - 9.
9. Fabbri LM, Romagnoli M, Corbetta L, et al. (2003). Differences
in airway inflammation in patients with fixed airflow
obstruction due to asthma or chronic obstructive pulmonary
disease. Am J Respir Crit Care Med, 167(3): 418 - 424.
10. Feng JX, Lin Y, Lin J, et al. (2017). Relationship between
Fractional Exhaled Nitric Oxide Level and Efficacy of Inhaled
Corticosteroid in Asthma-COPD Overlap Syndrome Patients
with Different Disease Severity. J Korean Med Sci, 32(3): 439 -
447.
11. Gao Y, Zhai X, Li K, et al. (2016). Asthma COPD Overlap
Syndrome on CT Densitometry: A Distinct Phenotype from
COPD. Copd, 13(4): 471 - 476.
12. Gibson PG, Simpson JL (2009). The overlap syndrome of
asthma and COPD: what are its features and how important is
it? Thorax, 64(8): 728 - 735.
13. Goto T, Camargo CA, Jr., Hasegawa K (2016). Fractional
exhaled nitric oxide levels in asthma-COPD overlap
syndrome: analysis of the National Health and Nutrition
Examination Survey, 2007-2012. Int J Chron Obstruct Pulmon
Dis, 11: 2149 - 2155.
14. Hardin M, Cho M, McDonald ML, et al. (2014). The clinical
and genetic features of COPD-asthma overlap syndrome. Eur
Respir J, 44(2): 341 - 350.
15. Joo H, Han D, Lee JH, Rhee CK (2017). Heterogeneity of
asthma-COPD overlap syndrome. Int J Chron Obstruct Pulmon
Dis, 12: 697 - 703.
16. Joo H, Han D, Lee JH, Rhee CK (2017). Heterogeneity of
asthma–COPD overlap syndrome. International Journal of
Chronic Obstructive Pulmonary Disease, 12: 697 - 703.
17. Kim MA, Shin YS, Pham le D, Park HS (2014). Adult asthma
biomarkers. Current opinion in allergy and clinical immunology,
14(1): 49 - 54.
18. Kobayashi S, Hanagama M, Yamanda S, Ishida M, Yanai M
(2016). Inflammatory biomarkers in asthma-COPD overlap
syndrome. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis, 11: 2117 - 2123.
19. Lee HY, Kang JY, Yoon HK, et al. (2014). Clinical
characteristics of asthma combined with COPD feature. Yonsei
medical journal, 55(4): 980 - 986.
20. Lee SY, Park HY, Kim EK, et al. (2016). Combination therapy
of inhaled steroids and long-acting beta2-agonists in asthma-
COPD overlap syndrome. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis, 11:
2797 - 2803.
21. Miller MR, Hankinson J, Brusasco V, et al. (2005).
Standardisation of spirometry. The European respiratory journal,
26(2): 319 - 338.
22. Miravitlles M (2017). Diagnosis of asthma-COPD overlap: the
five commandments. Eur Respir J, 49(5). pii: 1700506
23. Montes de Oca M, Victorina Lopez Varela M, Laucho-
Contreras ME, Casas A, Schiavi E, Mora JC (2017). Asthma-
COPD overlap syndrome (ACOS) in primary care of four
Latin America countries: the PUMA study. BMC Pulm Med,
17(1): 69.
24. Postma DS, Rabe KF (2015). The Asthma-COPD Overlap
Syndrome. N Engl J Med, 373(13): 1241 - 1249.
25. Ricciardolo FL (2003). Multiple roles of nitric oxide in the
airways. Thorax, 58(2):175-182.
26. Ricciardolo FL, Sterk PJ, Gaston B, Folkerts G (2004). Nitric
oxide in health and disease of the respiratory system.
Physiological reviews, 84(3): 731 - 765.
27. Shrestha SK, Shrestha S, Sharma L, Pant S, Neopane A (2017).
Comparison of fractional exhaled nitric oxide levels in chronic
obstructive pulmonary disease, bronchial asthma and healthy
subjects of Nepal. Journal of breath research, 11(4): 047101.
28. Tamada T, Sugiura H, Takahashi T, et al. (2015). Biomarker-
based detection of asthma-COPD overlap syndrome in COPD
populations. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis, 10: 2169 - 2176.
29. The Global Initiative for Asthma (2017). Global strategy for
asthma management and prevention (GINA) updated 2017. URL:
asthma-management-and-prevention/
30. Tommola M, Ilmarinen P, Tuomisto LE, Kankaanranta H
(2017). Concern of underdiagnosing asthma-COPD overlap
syndrome if age limit of 40 years for asthma is used. Eur Respir
J, 50(2). pii: 1700871
31. Torre O, Olivieri D, Barnes PJ, Kharitonov SA (2008).
Feasibility and interpretation of FE(NO) measurements in
asthma patients in general practice. Respir Med, 102(10):1417-
1424.
32. van den Berge M, Aalbers R (2016). The asthma–COPD
overlap syndrome: how is it defined and what are its clinical
implications? Journal of Asthma and Allergy, 9:27-35.
Ngày nhận bài báo: 19/11/2017
Ngày phản biện nhận xét bài báo: 20/11/2017
Ngày bài báo được đăng: 15/03/2018
Các file đính kèm theo tài liệu này:
- muc_do_nitric_oxide_trong_hoi_tho_ra_o_benh_nhan_co_benh_hen.pdf