Mức độ an toàn và hiệu quả của cắt túi mật nội soi trong viêm túi mật cấp do sỏi

Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 7 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2003 MÖÙC ÑOÄ AN TOAØN VAØ HIEÄU QUAÛ CUÛA CAÉT TUÙI MAÄT NOÄI SOI TRONG VIEÂM TUÙI MAÄT CAÁP DO SOÛI Ñoã Troïng Haûi*, Phan Anh Tuaán** TOÙM TAÉT Ñaët vaán ñeà: Neáu hieän nay phaãu thuaät caét tuùi maät noäi soi ñaõ laø söï choïn löïa toái öu trong ñieàu trò soûi tuùi maät coù trieäu chöùng, thì vaãn coøn nhieàu yù kieán baøn caõi veà phöông phaùp ñieàu trò toát nhaát trong vieâm tuùi maät caáp. Moå noäi soi hay moå môû? Chuùng toâi nghieân cöùu tieàn cöùu 68 tröôøng hôïp caét tuùi maät noäi soi do vieâm tuùi maät caáp do soûi nhaèm ñaùnh giaù hieäu quaû vaø möùc ñoä an toaøn cuûa phaãu thuaät noäi soi caét tuùi maät treân beänh nhaân vieâm tuùi maät caáp. Ngoaøi ra, coøn nhaèm xaùc ñònh nhöõng yeáu toá döï ñoaùn tröôùc moå veà möùc ñoä nghieâm troïng cuûa tình traïng nhieãm truøng ñeå choïn löïa phöông phaùp ñieàu trò ngoaïi khoa thích hôïp nhaát. Phöông phaùp: tieàn cöùu, moâ taû caét ngang 68 tröôøng hôïp caét tuùi maät treân BN vieâm tuùi maät caáp töø 01 thaùng 04 naêm 2002 ñeán 30 thaùng 11 naêm 2002 taïi BV ÑHYD TP.HCM Keát quaû: soá tröôøng hôïp vieâm tuùi maät caáp, nung muû hoaëc hoaïi töû laàn löôït laø 49 (72%), 19 (28%), Thôøi gian moå trung bình laø 85 phuùt. Thôøi gian naèm vieän trung bình laø 4,3 ngaøy. Tyû leä bieán chöùng chung laø 7,3%, trong ñoù nhieãm truøng loã ñaët trocar 2 ca (2,9%), tuï maùu veát moå 2 ca (2,9%), tuï dòch oå buïng 1 ca (1.5%) ñieàu trò noäi khoa oån ñònh. Khoâng coù töû vong sau moå. Keát luaän: Phaãu thuaät caét tuùi maät noäi soi vaãn an toaøn vaø hieäu quaû trong ñieàu trò vieâm tuùi maät caáp. Tuy thôøi gian moå coù laâu hôn moå môû moät chuùt nhöng noù laïi laøm taêng chaát löôïng ñieàu trò, giaûm tæ leä bieán chöùng nhieãm truøng veát moå, BN ít ñau sau moå vaø thôøi gian naèm vieän ngaén. SUMMARY SAFETY AND EFFICACY OF LAPAROSCOPIC CHOLECYSTECTOMY IN ACUTE CALCULOUS CHOLECYSTITIS. Ño Trong Hai, Phan Anh Tuan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 7 * Supplement of No 1 * 2003: 43 - 47 Background: Whereas early cholecystectomy is accepted as the optimal timing for surgery, the best treatment modality for acute calculous cholecystitis is still under debate. Laparocopic or open cholecystectomy? In this series, we aimed to assess the safety and efficacy of laparoscopic cholecystectomy in acute calculous cholecystitis. In addition, preoperative criteria were defined predicting the severity of inflammation and difficulty of operation. Methods: Sixty-eight laparoscopic cholecystectomies for treatment of acute calculous cholecystitis were prospectively studied between April 2002 and December 2002. Results: The numbers of cases of acute, suppurative or gangrenous cholecystitis were 49 (72%), 19 (28%), respectively. The mean operation time was 85 minutes. The mean hospital stay was 4.3 days. Overall complication rate was 7.3%. The rates of trocar site infection and hematoma at trocar site, intra-abdominal fluid collection were 2.9%, 2.9% and 1.5% respectively. There was no mortality. Conclusions: In acute cholecystitis, although the operation time of laparoscopic cholecystectomy is more a little longer but it enhances the quality of treatment for low wound infection rate. In addition, the patients get better early and the hospital stay is short. It is safe with experienced laparoscopic surgeons. * Tieán só Baùc só Giaûng vieân chính ÑHYD TP.HCM- Tröôûng Khoa Ngoaïi BV. ÑHYD TP.HCM ** Baùc só Noäi truù Boä moân Ngoaïi ÑHYD TP.HCM Chuyeân ñeà Ngoaïi khoa 43 Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 7 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2003 Nghieân cöùu Y hoïc ÑAËT VAÁN ÑEÀ Trong thaäp kyû gaàn ñaây, vieäc ñieàu trò ngoaïi khoa beänh soûi tuùi maät coù trieäu chöùng ñaõ hoaøn toaøn thay ñoåi sau nhöõng thaønh coâng cuûa phaãu thuaät noäi soi. Caét tuùi maät noäi soi haàu nhö ñaõ hoaøn toaøn thay theá (treân 90%) kyõ thuaät moå môû kinh ñieån vaø nhöõng nghieân cöùu gaàn ñaây cuõng ñaõ xaùc ñònh ñoä an toaøn vaø hieäu quaû cuûa caét tuùi maät noäi soi (4). Trong tröôøng hôïp vieâm tuùi maät caáp, ban ñaàu phaãu thuaät noäi soi coøn laø moät choáng chæ ñònh töông ñoái. Söï vieâm dính cuûa caùc caáu truùc giaûi phaãu gaây khoù khaên cho vieäc phaãu tích laøm gia taêng nhöõng nguy cô gaây tai bieán nghieâm troïng cuõng nhö laøm taêng tæ leä chuyeån moå môû. Chuyeån moå môû laøm giaûm nhöõng lôïi ích cuûa vieäc ñieàu trò ít xaâm haïi. Tuy nhieân, noù ngaên ngöøa ñöôïc nhöõng bieán chöùng nguy hieåm vaø an toaøn cho ngöôøi beänh. Ngaøy nay, ñoái vôùi nhöõng phaãu thuaät vieân coù kinh nghieäm, caét tuùi maät noäi soi vaãn coù theå an toaøn vaø hieäu quaû trong ñieàu trò vieâm tuùi maät caáp theo nhieàu nghieân cöùu thöïc nghieäm laâm saøng ngaãu nhieân(1,7); tuy vaäy, moå môû vaãn giöõ moät vai troø nhaát ñònh trong moät soá tröôøng hôïp. Muïc ñích chính cuûa nghieân cöùu nhaèm: 1. Ñaùnh giaù hieäu quaû vaø möùc ñoä an toaøn cuûa vieäc phaãu thuaät noäi soi caét tuùi maät treân beänh nhaân vieâm tuùi maät caáp. 2. Xaùc ñònh nhöõng yeáu toá döï ñoaùn tröôùc moå veà möùc ñoä nghieâm troïng cuûa tình traïng nhieãm truøng ñeå coù chieán löôïc ñieàu trò ngoaïi khoa thích hôïp nhaát. Phöông phaùp nghieân cöùu Thieát keá nghieân cöùu: tieàn cöùu, moâ taû caét ngang. Ñòa ñieåm nghieân cöùu: BV ÑHYD TPHCM. Thôøi gian nghieân cöùu: töø 01/04/2002 ñeán 30/11/2002. Ñoái töôïng nghieân cöùu Choïn beänh: BN vieâm tuùi maät caáp do soûi ñöôïc moå caét tuùi maät noäi soi keå caû chuyeån moå môû. BN ñöôïc chia laøm 2 nhoùm: (a) BN vieâm tuùi maät caáp (b) BN vieâm tuùi maät muû hay hoaïi töû Loaïi tröø (a) vieâm tuùi maät caáp khoâng do soûi. (b) Moå môû. (c) Coù soûi ñöôøng maät chính keøm theo. Kyõ thuaät moå Caét tuùi maät noäi soi ñöôïc thöïc hieän vôùi kyõ thuaät 3 trocar. BN ñöôïc ñaët naèm ngöûa. Phaãu thuaät vieân ñöùng beân traùi beänh nhaân vaø monitor ñöôïc ñaët tröôùc maët. Phuï moå ñöùng ñoái dieän vôùi phaãu thuaät vieân sau khi ñaët trocar roán seõ chuyeån ñöùng cuøng beân vôùi phaãu thuaät vieân veà phía chaân beänh nhaân. Duïng cuï vieân ñöùng ñoái dieän vôùi phaãu thuaät vieân veà phía chaân beänh nhaân. Choïc huùt tuùi maät ñöôïc thöïc hieän thöôøng quy. Phaãu tích baét ñaàu ôû tam giaùc Calot, oáng tuùi maät, OMC vaø ñoäng maïch tuùi maät ñöôïc boäc loä keïp clip vaø caét ñoát. Chuïp ñöôøng maät trong moå chæ ñöôïc thöïc hieän khi nghi ngôø coù soûi OMC hay ñeå xaùc ñònh roõ OMC. Tuùi maät ñöôïc caét ñoát ñieän khoûi giöôøng tuùi maät. Tuùi maät ñöôïc ñaët trong bao cao su khi coù tai bieán thuûng tuùi maät ñeå laáy ra ngoaøi qua ngaû roán. Moät oáng daãn löu ñöôïc ñaët döôùi gan vaø caùc loã ñaët Trocar ñöôïc khaâu laïi. Phaân loaïi giaûi phaãu beänh cuûa vieâm tuùi maät caáp Sau moå taát caû tuùi maät ñeàu ñöôïc laøm giaûi phaãu beänh. Thöông toån ñaïi theå tuùi maät trong moå bao goàm: - Vieâm tuùi maät caáp - Vieâm tuùi maät muû - Vieâm tuùi maät hoaïi töû Veà vi theå möùc ñoä nghieâm troïng cuûa vieâm tuùi maät caáp ñöôïc phaân laøm 3 theå tuøy thuoäc vaøo tình traïng vieâm nhieãm cuûa vaùch tuùi maät: - Chæ coù nieâm maïc bò vieâm (vieâm chôït hay loeùt). - Nieâm maïc vaø lôùp döôùi nieâm bò vieâm taáy. - Toaøn boä vaùch tuùi maät hoaïi töû hoaëc hoaïi thö. Chuyeân ñeà Ngoaïi khoa 44 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 7 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2003 Taäp hôïp döõ lieäu vaø phaân tích thoáng keâ Döõ lieäu ñöôïc thaâu thaäp theo maãu beänh aùn chung vaø xöû lyù baèng caùc pheùp toaùn thoáng keâ. KEÁT QUAÛ Chuùng toâi nghieân cöùu ñöôïc 68 tröôøng hôïp caét tuùi maät noäi soi töø 01/04/2002 ñeán 30/11/2002 taïi beänh vieän Ñaïi Hoïc Y Döôïc TP. HCM. Coù 16 (23,5%) nam vaø 52 nöõ (76,5%), tæ leä nam/nöõ 1:3. Tuoåi trung bình 50,8 (nhoû nhaát 28, lôùn nhaát 90 tuoåi). Chaån ñoaùn tröôùc moå döïa vaøo beänh caûnh laâm saøng vôùi ñau haï söôøn phaûi, soát, baïch caàu cao, vaø hình aûnh sieâu aâm: vaùch tuùi maät daày, dòch quanh tuùi maät, daáu Murphy (+) vaø hình aûnh soûi tuùi maät. Chaån ñoaùn ñöôïc xaùc ñònh baèng keát quaû giaûi phaãu beänh tuùi maät sau moå. Thôøi gian ñau tröôùc moå trung bình laø 6 ngaøy. Coù 11 (16,2%) ca coù seïo moå cuõ treân roán, döôùi roán vaø treân döôùi roán. BN ñöôïc chia laøm 2 nhoùm: - Nhoùm 1: nhoùm beänh nhaân vieâm tuùi maät caáp. - Nhoùm 2: nhoùm beänh nhaân vieâm tuùi maät muû hoaëc hoaïi töû. Baûng 1: Ñaëc ñieåm beänh nhaân vaø tình huoáng phaãu thuaät. Nhoùm 1 (49 ca) Nhoùm 2 (19 ca) TC (68 ca) Beänh nhaân 49 19 68 Tuoåi trung bình 50,7 50,9 50,8 Phaân loaïi ASA I-II 41 14 55 III 8 5 13 Moå caáp cöùu (trong 48h ñaàu) 42 17 59 Moå trì hoaõn (sau 48h) 7 2 9 Baûng 2: Ñaëc ñieåm laâm saøng vaø caän laâm saøng. Nhoùm 1(49 ca) Nhoùm 2 (19 ca) TC (68 ca) Soát > 380C 10 6 16 Ñau & ñeà khaùng HS P 48 19 67 Tuùi maät to sôø thaáy 6 3 9 Seïo moå cuõ 8 3 11 Beänh keøm 8 5 13 Ñaõ duøng khaùng sinh 35 17 52 tröôùc moå Baïch caàu > 15000 / mm3 9 7 16 Baûng 3: Thöông toån giaûi phaãu beänh ñaïi theå. Nhoùm 1 (49 ca) Nhoùm 2 (19 ca) TC (68 ca) Kích thöôùc tuùi maät (>= 100 mm) 17 7 24 Vaùch tuùi maät (>= 5mm) 22 15 38 Dòch quanh tuùi maät / sieâu aâm 6 2 8 Dính vuøng tam giaùc Calot 23 13 36 Soûi keït coå hoaëc pheãu tuùi maät 26 7 33 Baûng 4: Tai bieán trong moå. Nhoùm 1 (49 ca) Nhoùm 2 (19 ca) TC (68 ca) Chaûy maùu 1 0 1 Thuûng tuùi maät 12 8 20 Thöông toån ñöôøng maät chính 0 0 0 Thuûng taïng 0 0 0 Baûng 5: Thôøi gian moå trung bình N Thôøi gian moå TB (ph) p Baïch caàu >15000 16 92 Vaùch tuùi maät > 5mm 38 91 Soûi keït coå hoaëc pheãu 33 94 Dính vuøng tam giaùc Calot 36 96 Seïo moå cuõ 11 82 Tuùi maät to >=100mm 24 82 Thôøi gian moå trung bình laø 85 phuùt (Nhoùm 1: 80 phuùt, nhoùm 2: 100phuùt). Nhanh nhaát 30 phuùt, laâu nhaát 180 phuùt. Baûng 5 cho thaáy caùc yeáu toá lieân quan thôøi gian moå trung bình. Coù 1 tröôøng hôïp phaûi chuyeån moå môû vì tai bieán chaûy maùu sau ñoù BN oån ñònh. Bieán chöùng sau moå Chuùng toâi chæ gaëp 2 ca nhieãm truøng loã trocar, 2 ca tuï maùu thaønh buïng vaø 1 ca tuï dòch oå buïng ñieàu trò noäi khoa oån ñònh. Khoâng coù tröôøng hôïp naøo roø maät hay chaûy maùu sau moå. Soá ngaøy naèm vieän trung bình laø 4,3 ngaøy. BAØN LUAÄN Theo nhieàu nghieân cöùu tieàn cöùu ngaãu nhieân, trong tröôøng hôïp vieâm tuùi maät caáp do soûi caét tuùi maät sôùm trong voøng 48 giôø sau nhaäp vieän ñöôïc öa Chuyeân ñeà Ngoaïi khoa 45 Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 7 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2003 Nghieân cöùu Y hoïc chuoäng vì söï trì hoaõn coù theå laøm gia taêng tæ leä bieán chöùng vaø keùo daøi thôøi gian naèm vieän (4). Choïn löïa moå noäi soi hay moå môû tuøy thuoäc vaøo nguy cô cuûa BN bao goàm tieàn söû moå tröôùc ñoù, beänh keøm theo, möùc ñoä traàm troïng cuûa vieâm tuùi maät caáp vaø ñaëc bieät laø kinh nghieäm cuûa phaãu thuaät vieân noäi soi. Do ñoù, khoâng coù nhöõng tieâu chuaån hay nhöõng nguyeân taéc chæ ñaïo tuyeät ñoái tröôùc moå ñoái vôùi phaãu thuaät vieân. Tuy nhieân, chuùng toâi vaãn coá gaéng moå noäi soi neáu khoâng coù nhöõng choáng chæ ñònh tuyeät ñoái cuûa phaãu thuaät noäi soi oå buïng (beänh tim maïch, hoâ haáp, roái loaïn ñoâng maùu). Tröôùc moå caàn chuù yù caùc vaán ñeà veà tim maïch vaø hoâ haáp. Phaãu thuaät vieân caàn bieát veà tieàn caên caùc cuoäc moå tröôùc vaø caàn phaùt hieän nhöõng baát thöôøng ñaëc bieät laø tình traïng chöùc naêng ñoâng maùu do xô gan, ñöôøng kính OMC, Bilirubin maùu. Beänh nhaân caàn ñöôïc giaûi thích tröôùc nhöõng bieán chöùng vaø khaû naêng coù theå phaûi chuyeån moå môû. Nhöõng khoù khaên vaø tai bieán coù theå xaûy ra trong moå vieâm tuùi maät caáp do soûi: - Chaûy maùu vì tình traïng vieâm nhieãm tuùi maät hoaëc do xô gan. Coù 1 ca chuùng toâi phaûi chuyeån moå môû ñeå caàm maùu. - Thöông toån ñöôøng maät khi phaãu tích laø bieán chöùng quan troïng nhaát vaø naëng neà nhaát. Tæ leä thöông toån ñöôøng maät gaëp khoaûng 0,2% trong moå môû vaø 0,5 – 2% trong moå noäi soi(2,6) Nguyeân nhaân thöôøng do vieâm dính vuøng tam giaùc Calot, coù soûi keït coå hoaëc keït pheãu khoù boùc taùch oáng tuùi maät khoûi OMC vaø oáng gan, nhieàu môõ do beänh nhaân maäp phì, vaø trong tröôøng hôïp chaûy maùu nhieàu. Trong nghieân cöùu naøy chuùng toâi traùnh ñöôïc bieán chöùng naøy do raát thaän troïng khi phaãu tích, coù 4 tröôøng hôïp phaûi caét tuùi maät töø ñaùy. - Thuûng tuùi maät cuõng raát thöôøng gaëp do vaùch tuùi maät vieâm daøy phuø neà khoù caàm naém. Chuû ñoäng huùt bôùt dòch tuùi maät baèng kim ñaâm qua thaønh buïng giuùp laøm xeïp tuùi maät ñeå deã caàm naém traùnh thuûng tuùi maät. Chuùng toâi gaëp 20/68 tröôøng hôïp (29,4%), nhaát laø trong nhoùm 2 (8/19 ca, 42%). Thôøi gian moå ñöôïc tính töø luùc ñaët trocar ñeán luùc may da, trung bình 85 phuùt (Nhoùm 1: 80 phuùt, nhoùm 2: 100 phuùt). Thôøi gian moå ngaén nhaát laø 30 phuùt, laâu nhaát laø 180 phuùt. Khoù khaên trong moå thöôøng do tình traïng vieâm nhieãm, phuø neà vaø dính cuûa thöông toån tuùi maät vaø tam giaùc Calot. Caùc daáu hieäu giuùp tieân ñoaùn tröôùc moå laø: daáu hieäu nhieãm truøng vôùi soát vaø baïch caàu cao > 15.000, kích thöôùc vaùch tuùi maät daøy > 5mm treân sieâu aâm, soûi keït coå hoaëc keït pheãu tuùi maät gaây phuø neà oáng tuùi maät vaø dính vuøng tam giaùc Calot Chuùng toâi coù 2 tröôøng hôïp tuùi maät hoaïi töû vaãn moå noäi soi an toaøn. Nghieân cöùu cuûa caùc taùc giaû nhö Merriam LT, Kanaan SA (1999), Fahim A. Habit (2001) cho thaáy vieâm tuùi maät hoaïi töû cuõng khoâng phaûi laø choáng chæ ñònh tuyeät ñoái (3,5). Thuûng tuùi maät rôi soûi vaøo oå buïng thöôøng xaûy ra ôû nhoùm 2 (42,1%) so vôùi nhoùm 1 (24,4%) cuõng laøm keùo daøi thôøi gian moå. Seïo moå cuõ, kích thöôùc tuùi maät, soá löôïng vaø kích thöôùc soûi qua nghieân cöùu naøy khoâng aûnh höôûng ñeán thôøi gian moå coù yù nghóa. Quan ñieåm chuùng toâi laø khoâng neân keùo daøi cuoäc moå quaù laâu nhaát laø khi BN naëng, neáu thaáy quaù khoù khaên do dính nhieàu vaø nhieàu nguy cô thì neân chuyeån moå hôû ngay ñeå traùnh tai bieán. Tæ leä chuyeån moå hôû cuûa chuùng toâi qua nghieân cöùu naøy laø 1,5% (1/68 ca). Tyû leä bieán chöùng chung laø 7.3% (5 tröôøng hôïp) goàm coù 2 ca nhieãâm truøng loã trocar (2.9%); 2 ca (2,9%) tuï maùu thaønh buïng, 1 ca (1,5%) tuï dòch trong oå buïng sau moå, ñieàu trò khoûi vôùi khaùng sinh. Khoâng coù töû vong sau moå. Thôøi gian naèm vieän trung bình laø 4,3 ngaøy KEÁT LUAÄN Phaãu thuaät caét tuùi maät noäi soi vaãn an toaøn vaø hieäu quaû trong vieâm tuùi maät caáp do soûi. Tuy thôøi gian moå coù laâu hôn moå môû moät chuùt nhöng noù laïi laøm taêng chaát löôïng ñieàu trò, giaûm tæ leä bieán chöùng nhieãm truøng veát moå, BN ít ñau sau moå vaø thôøi gian naèm vieän ngaén. Vôùi quan ñieåm vaø xu theá ñieàu trò ít xaâm nhaäp hieän nay, neáu phaãu thuaät vieân coù kinh nghieäm, vieâm tuùi maät caáp do soûi vaãn coù theå chæ ñònh Chuyeân ñeà Ngoaïi khoa 46 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 7 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2003 moå noäi soi vôùi ñieàu kieän phaûi ñaùnh giaù kyõ löôõng caùc yeáu toá nguy cô tröôùc moå vaø raát thaän troïng trong moå. 4 Markus Schäfer, Lukas Krähenbühl, Markus W. Büchler.Predictive factors for the type of surgery in acute cholecystitis. American Journal of Surgery, Vol. 182,• N. 3, Sept. 2001. TAØI LIEÄU THAM KHAÛO 5 Merriam LT; Kanaan SA; Dawes LG (1999). Gangrenous cholecystitis: analysis of risk factors and experience with laparoscopic cholecystectomy. Surgery - 01-Oct-1999; 126(4): 680-5 1 Dietzel M; Lippert H; Gastinger I. "Acute cholecystitis"--laparoscopic cholecystectomy is often possible.. Zentralbl Chir - 01-Jan-2000; 125(6): 547-51 6 Robert W. Baily, Eric S.Gluck. Cholecystectomy - Complications of laparoscopic surgery - Edi.Robert W.Bailey, Quality Medical Publishing Inc., 1995:161- 181. 2 Edward M. Mason, Titus D. Duncan. Laparoscopic Cholecystectomy. Mastery of Endoscopic and Laparosopic Surgery, W.Stepphen Eubanks, Lippincott Williams and Wilkins, 2000:355-363. 7 Suter M; Meyer A. A 10-year experience with the use of laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis: is it safe? Surg Endosc - 01-Oct-2001; 15(10): 1187-92. 3 Fahim A. Habib, Ram B. Kolachalam, Rubi Khilnani. Role of laparoscopic cholecystectomy in the management of gangrenous cholecystitis. American Journal of Surgery, Vol 181, • N. 1,• Jan. 2001 Chuyeân ñeà Ngoaïi khoa 47