Một trường hợp xuất huyết tiêu hóa khó chẩn đoán

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 15 MỘT TRƯỜNG HỢP XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA KHÓ CHẨN ĐOÁN Đỗ Xuân Cảnh*, Nguyễn Quý Khoáng* TÓM TẮT Một bệnh nhân (nữ) 76 tuổi đã được mổ vì xuất huyết tiêu hóa do u ruột non. Kết quả mô học là ung thư cơ trơn vùng hồi tràng. Chụp cắt lớp ổ bụng, chụp động mạch cần thiết để phát hiện được những bất thường của đường tiêu hóa ngoài những kỹ thuật thường qui như Nội soi Tiêu hóa & Siêu Âm Bụng chẩn đoán được xác lập, cuộc mổ thành công. Bệnh nhân xuất viện trong tình trạng sức khỏe ổn định. SUMMARY A DIFFICULT CASE OF DIGESTIVE HEMORRHAGE Đo Xuan Canh, Nguyen Quy Khoang * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 8 * Supplement of No 1 * 2004: 112 – 115. A 76 year old woman was operated for a small intestine tumor which caused digestive hemorrhage. The pathological result is Leiomyosarcoma of the ileum. The diagnosis is always difficult. CT scan and Angiography were required to detect the other abnormalities of the gastro-intestinal tract in the difficult cases, besides Endoscopy and Echography (procedures in routine). The diagnosis were made, the operation was successful. The patient was discharged in good condition of health. ĐẶT VẤN ĐỀ Xuất huyết tiêu hóa là bệnh thường gặp ở HSCC. Chẩn đoán và điều trị xuất huyết tiêu hóa không phải là vấn đề khó khăn. Nội soi là một cận lâm sàng rất cần thiết đã hỗ trợ rất nhiều trong vấn đề chẩn đoán và điều trị bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa. Tuy nhiên nội soi cũng có một số mặt hạn chế trong những trường hợp khó, những ổ xuất huyết ở vị trí xa của ruột non (vd: u ruột non), nội soi không phát hiện được gây khó khăn trong việc chẩn đoán và định hướng điều trị sớm, đúng mức đối với bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa. Cho nên đứng trước một ca xuất huyết tiêu hóa khó chẩn đoán ngoài nội soi ta cần thêm sự hỗ trợ của các phương pháp khác để bổ sung cho việc chẩn đoán bệnh như CT, Echo bụng, chụp ĐM thân tạng có cản quang. BỆNH ÁN BN: Phạm thị Liên Nữ : 76t NV: 23/06/2002 LDNV: Đi cầu phân đen Bệnh sử: BN có tiền sử viêm loét DD-TT gây xuất huyết tiêu hóa 5 lần (trong 2 năm gần đây). K cổ tử cung năm 1999 đã điều trị BV Trưng Vương và TTUB. 2 ngày trược nhập viện BN đi cầu phân đen 3 lần kèm chóng mặt, nhưng không nôn ói. Khám lâm sàng: Bệnh tỉnh, niêm trắng nhạt, ống levin không ra máu, hạch ngoại vi không sờ thấy. Bụng mập mỡ khó khám, ấn đau tức vùng thượng vị, các cơ quan khác chưa phát hiện gì bất thường. Xét nghiệm Hct : 17,8% Hb: 6,8 g% * Bệnh viện Bình Dân – Tp.HCM Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 112 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Nghiên cứu Y học BC : 6.400 (N: 69,1%) Nội soi DD-TT: Viêmxung huyết tá tràng Đã điều trị nội khoa - Truyền dịch - Truyền máu - Cimedol 900 mg/ngày - Varogel 4 g/ngày Qua 14 ngày theo dõi BN vẫn còn đi cầu phân đen, ống levin không ra máu, Hct giảm dần (21% → 19%) mặc dù đã truyền 22 đơn vị máu. Xuất huyết tiêu hóa này không phù hợp và kết quả nội soi DD-TT. Do đó, BN được nội soi đại tràng, kiểm tra không phát hiện tổn thương gây xuất huyết cho nên nghĩ nhiều đến xuất huyết vùng thấp của ruột non. Echo bụng : Kết quả : U vùng hạ vị nghĩ đến K thân tử cung có ảnh hưởng đến niệu quản hai bên gây ứ nước hai thận. Chụp cản quang ĐMC bụng, ĐM thân tạng, ĐM mạc treo tràng trên, ĐM mạc treo tràng dưới Kết quả: Dị dạng mạch máu ở ruột non vùng hồi tràng với hình ảnh tăng sinh mạch máu một vùng của hồi tràng và tăng hồi lưu máu hệ TM, nghĩ đến u tăng sinh mạch máu ở ruột non (hình ảnh minh họa). CT bụng Kết quả dị dạng động tĩnh mạch đoạn ĐM mạc treo tràng trên nơi cung cấp cho đoạn nối ruột non vùng hồi tràng. Khối u hạ vị ta nghĩ đến u xơ tử cung có hoại tử trung tâm và gây vôi hóa chèn ép niệu quản. Hình 1. Kết quả khám sản khoa ghi nhận Không có mối liên hệ giữa tử cung và tình trạng XHTH. Và đã quyết định phẫu thuật. Kết quả phẫu thuật Hình 2. Khối u to d: 6 x 7 cm có hóa vôi phát triển ngoài lòng ruột không gây tắc lòng ruột. Có hoại tử trung tâm gây chảy máu. Không phát hiện di căn hạch mạc treo.(hình ảnh minh hoạ) Chẩn đoán sau mổ : U ruột non gây XHTH. Kết quả giải phẫu bệnh : Sarcoma cơ trơn. BN được xuất viện sau 10 ngày với tình trạng ổn định. Chẩn đoán cuối cùng : Sarcoma cơ trơn ruột non (hồi tràng) gây XHTH. Nhận xét U ruột non chiếm khoảng 1% u đường tiêu hóa. Sarcoma ruột non là một bệnh hiếm gặp chiếm 10 – 20% u ruột non do đó Sarcoma RN chiếm một tỷ lệ rất thấp của u đường tiêu hóa. Tần suất Hàng năm 1/106 đối với người > 50 tuổi (5). Sarcoma ruột non thường gặp ở vùng gần ruột hơn là ở vùng xa ruột non(4). Ngoài ra ở BN AIDS trẻ có khuynh hướng mắc Sarcoma ruột non tăng lên do siêu vi EBV (Ebstein Bar Virus)(3). Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 113 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Cấu trúc Sarcoma RN thường có d > 5 cm(1). Sớ được khối lúc thăm khám bụng(1). U này phát triển ngoài lòng ruột thường không gây tắc, các biểu hiện triệu chúng lâm sàng chậm(2). Có hiện tượng tăng sinh mạch máu khối u và có khuynh hướng hoại tử trung tâmvà hoại tử phần niêm mạc ruột non gây tổn thương mạch máu nuôi u gây XHTH nặng(5). Di căn U thường di căn xa ở gan, phổi. Hiếm khi di căn hệ bạch mạch tại chỗ (điều này gây khó khăn trong phán đoán mức độ lành ác của khối u)(6). Điều trị Dùng tia X, hóa trị liệu cho những BN không mổ được. Phẫu thuật : + Lấy khối u cắt mạc treo là điều trị tận gốc. + Cắt bỏ ruột mạc treo rộng là không cần thiết. + Di căn gan hoặc phổi chậm có giới hạn, có thể phẫu thuật cắt bỏ(6). Tiên lượng Hình 2. Tỷ lệ sống sót sau 5 năm : 40 – 50%. Tỷ lệ sống sót tăng lên 60 – 80% sau khi đã cắt bỏ khối u điều trị tận gốc ở nhóm low grade tumor, < 20% ở nhóm high grade tumor(6). Hình 3. Hình 4. BÀN LUẬN Là một ca XHTH khó xác định được vị trí và nguyên nhân, điều trị nội khoa thất bại thêm những yếu tố cận lâm sàng hỗ trợ nhất là chụp động mạch mạc treo đã giúp cho bác sĩ mạnh dạn can thiệp phẫu thuật và ghi nhận như sau : Là một ca u ruột non vùng hồi tràng, có khối u phát triển ra ngoài lòng ruột, đường kính khối u 6 x 7 cm bề mặt hóa vôi. Không có di căn hạch bạch huyết xung quanh. Bên trong lòng khối u có hiện tượng hoại tử vùng trung tâm (hình ảnh CT, hình ảnh phẫu Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 114 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Nghiên cứu Y học thuật) gây XH qua lỗ dò hoại tử gây XHTH trầm trọng. Đây là một trường hợp Sarcoma ruột non gây xuất huyết tiêu hóa phù hợp với kết quả mô học. KẾT LUẬN Đây là một trường hợp XHTH do Sarcoma ruột non khó chẩn đoán và hiếm gặp với những biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng ban đầu không phù hợp với nhau cần phải có sự phối hợp đồng bộ giữa các phương pháp chẩn đoán : nội soi (ống tiêu hóa và ổ bụng), Echo, CT, chụp động mạch cản quang để hỗ trợ cho lâm sàng giúp người thầy thuốc đưa ra chẩn đoán sớm, điều trị thích hợp, giảm thiểu thời gian và những tốn kém không cần thiết cho BN, giúp BN hồi phục sớm. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Eugene Braunwald. Harrisson’s Internal Medicine 2001. 2. Gerard M.Doherty – The Washington Manual of Surgery 1999. 3. Kenneth L. Mc Clain & CS – Association of Epstein Barr virus with Leiomyosarcoma in young people with AIDS. Jan. 5 1995. 4. J.H.Stein – Internal Medicine 1998. 5. Tadataka Yamada. Textbook of Gastroenterology 1999. 6. Philadelphia Lippincott Raven – Small intestin neoplasms in surgery scientific principles & pratice 1997. Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 115