Một trường hợp viêm mô mỡ và hội chứng thực bào máu

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 1 * 2017 50 MỘT TRƯỜNG HỢP VIÊM MÔ MỠ VÀ HỘI CHỨNG THỰC BÀO MÁU Lê Thái Vân Thanh*, Trần Thị Thúy Phượng*, Huỳnh Nguyễn Mai Trang*, Phạm Thị Kim Ngọc*, Văn Thế Trung* TÓM TẮT Viêm mô mỡ thực bào (cytophagic histiocytic panniculitis, CHP) là do sự thấm nhập vào lớp mỡ dưới da các tế bào lympho T và mô bào thực bào có hình ảnh lành tính với biểu hiện các mảng cứng hoặc cục dưới da có thể diễn tiến thành loét. Sang thương chủ yếu tập trung ở chi, thân mình với màu sắc và kích thước đa dạng. Viêm mô mỡ do thực bào có thể là một bệnh đơn độc nhưng cũng có thể kèm theo các biểu hiện hệ thống như sốt, gan lách hạch to, rối loạn chức năng gan, giảm các dòng tế bào máu, rối loạn đông máu... Theo nhiều báo cáo lâm sàng, việc điều trị CHP chủ yếu bằng glucocorticoid toàn thân kết hợp với cyclosporin, kết hợp với kiểm soát nhiễm trùng, bệnh lý ác tính nếu có và chăm sóc hỗ trợ. Ở đây chúng tôi báo cáo một bệnh nhân nữ 32 tuổi bị viêm mô mỡ dưới da trong bệnh cảnh hội chứng thực bào máu. Từ khóa: viêm mô mỡ thực bào, hội chứng thực bào máu, thấm nhập tế bào thực bào trong mô mỡ ABSTRACT A CASE OF PANNICULITIS WITH HEMOPHAGOCYTIC LYMPHOHISTIOCYTOSIS Le Thai Van Thanh, Tran Thi Thuy Phuong, Huynh Nguyen Mai Trang, Pham Thi Kim Ngoc, Van The Trung* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 21 - No 1 - 2017: 50 - 55 Cytophagic histolytic panniculitis (CHP) is characterized by infiltration of subcutaneous adipose tissue with benign-appearing T lymphocytes and phagocytic histiocytes and manifested with plaques or nodules which may become ulcer. The lesions, which vary in sizes and colors, most appear on extremities and trunk. CHP may be an isolated skin disease or associated with systemic features such as fever, hepatosplenomegaly, liver dysfunction, pancytopenia, coagulopathy... According to clinical case studies, treatment of CHP were based on systemic glucorticoid combined with cyclosporine, supportive care, manage potental infection as well as screening for underlying malignancies. We report here a case of 32 y.o female patient with panniculitis related to HLH. Key words: Cytophagic histolytic panniculitis, hemophagocytic lymphohistiocytosis, subcutaneous phagocytic infiltration ĐẠI CƯƠNG Viêm mô mỡ thực bào (cytophagic histiocytic panniculitis CHP) được mô tả đầu tiên năm 1980, là một thể lâm sàng hiếm gặp của bệnh lý viêm mô mỡ, với tổn thương mô học đặc trưng là sự thấm nhập vào lớp mỡ dưới da các tế bào thực bào lành tính(8). Sang thương da thường là mảng cứng hoặc các cục dưới da, thường tập trung chủ yếu ở chi, thân mình, màu sắc và kích thước đa dạng, có thể diễn tiến thành loét, rỉ dịch. Viêm mô mỡ do thực bào có thể chỉ biểu hiện sang thương ở da, hoặc kèm theo các triệu chứng hệ thống như sốt, gan lách hạch to, giảm các dòng tế bào máu, rối loạn chức năng gan, rối loạn đông máu...(2). Đã có hơn 40 ca viêm mô mỡ do thực bào đã được báo cáo, đa số ở người lớn. Viêm mô mỡ thực bào có thể liên quan đến những bệnh lý lành tính và ác tính như lymphoma tế bào T dạng viêm mô mỡ (SPTL) và có thể kết hợp với hội chứng thực bào máu. Hội chứng thực bào máu là một rối loạn hiếm gặp liên quan đến sự hoạt hóa bất thường các tế bào T và tế bào giết tự nhiên dẫn đến sự gia tăng lượng lớn cytokin trong máu, mất sự kiểm soát * Bộ môn Da Liễu Đại Học Y Dược tp. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: TS. Lê Thái Vân Thanh ĐT: 0903774310 Email: chamsocdadhyd@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 1 * 2017 Nghiên cứu Y học 51 các đại thực bào, đưa đến sự thực bào quá mức trong hệ thống võng nội mô. Đa số hội chứng thực bào máu là nguyên phát, liên quan gia đình, do đột biến gen tổng hợp peforin, một tỉ lệ nhỏ hội chứng thực bào máu thứ phát do nhiễm trùng hay nguyên nhân ác tính. Chẩn đoán và điều trị hội chứng thực bào máu được thực hiện theo hướng dẫn của Histiocyte Society(9). Điều trị viêm mô mỡ do thực bào chủ yếu dựa vào kinh nghiệm lâm sàng và báo cáo trường hợp ca và cho đến nay vẫn chưa có hướng dẫn chính thức về điều trị. Glucocorticoid kết hợp với Cyclosporin thường được lựa chọn đầu tiên, kết hợp với kiểm soát nhiễm trùng, bệnh lý ác tính nếu có và chăm sóc hỗ trợ. CA LÂM SÀNG Bệnh nhân (BN) nữ 32 tuổi, bệnh 7,5 tháng. Đầu tiên da BN nổi nhiều cục và mảng đỏ sưng nề, hơi đau ở bụng, lưng. Bệnh nhân khám ở bệnh viện da khoa và được thực hiện sinh thiết cho kết quả là bướu mỡ. Bệnh nhân không được điều trị gì đặc hiệu. Khoảng 1 tháng sau, thương tổn lan rộng và nổi nhiều thêm ở cánh tay, cẳng tay, mông đùi. Một số thương tổn ở bụng trợt loét. Lúc này, BN có triệu chứng mệt mỏi ăn uống kém, sốt nhẹ về chiều. BN được chụp X quang, soi cấy đàm, cấy dịch sang thương và được điều trị theo phác đồ kháng lao trong 5 tháng nhưng sốt vẫn liên tục 38 – 38,5°C kèm sụt cân 6 kg và đặc biệt sang thương da chẳng những không giảm mà còn diễn tiến thêm tình trạng loét và rỉ dịch nên đến khám và nhập viện Bệnh viện Da Liễu. Qua thăm khám lâm sàng, chúng tôi ghi nhận bệnh nhân có sốt 38,5°C, tổng trạng mệt mỏi, da niêm nhạt, gan 2 cm dưới bờ sườn, lách to độ 2. Hạch bẹn, hạch nách, hạch cổ không sờ chạm. Sang thương da là các cục, mảng hồng ban màu đỏ sậm, tẩm nhuận, sờ nóng, bóp đau, sưng nề, giới hạn tương đối rõ, bề mặt tróc vảy nhẹ, tập trung chủ yếu ở vùng hông lưng, bụng, mông, đùi và cẳng tay, cẳng chân 2 bên. Bên cạnh đó, 2 vết loét lớn (10x 10 cm) ở cẳng tay có dịch mủ, đóng mài vàng với vùng da viêm đỏ xung quanh. Ngoài ra, không phát hiện triệu chứng bất thường về tim, phổi Kết quả xét nghiệm cho thấy có tình trạng giảm bạch cầu và hồng cầu, cụ thể bạch cầu là 2,52 x 109/l, neutrophil 1,77 x 109/l, và hồng cầu là 2,93 x1012/L, hemoglobin 7,2 g/dl. Trong khi đó, tiểu cầu không giảm với số lượng là 301 x 109/L. Xét nghiệm men gan cho thấy AST là 223,71 IU/L, ALT là 37,42 U/L; ferritin là 36914,95 ng/ml; triglycerides là 3,11 mmol/L; bilirubin toàn phần là 20,04 µmol/L, bilirubin trực tiếp là 8,62 µmol/L; CRP là 58,67. Siêu âm bụng ghi nhận gan lách to. Tủy đồ cho thấy có histiocyte thực bào tiểu cầu, hồng cầu trưởng thành, hồng cầu nhân và có hiện tượng tăng mẫu tiểu cầu và tăng hồng cầu. Điện di hemoglobin cho thấy HbA chiếm 96,7%, HbA2 chiếm 3,3 %. Các xét nghiệm tầm soát nguyên nhân hội chứng thực bào máu như ANA, anti ds DNA trong giới hạn bình thường và LE cell, HBsAg, anti HCV, anti HAV đều cho kết quả âm tính. Các xét nghiệm về vi trùng như cấy máu, cấy dịch sang thương da đối với vi trùng thường và Mycobacterium sp, soi BK đàm 3 ngày liên tiếp đều âm tính. Ngoài ra, X quang ngực thẳng không cho hình ảnh bất thường. Chúng tôi thực hiện sinh thiết sang thương da, kết quả cho thấy lớp thượng bì tăng sản nhẹ, trong mô bì có thâm nhiễm viêm gồm lympho bào, tế bào dạng biểu mô và mô bào rải rác. Quanh mô mỡ dưới da có hiện tượng hoại tử các tế bào mỡ như mất vách liên tế bào, tạo các khoảng trắng không bắt màu. Bệnh nhân đáp ứng đủ 5/8 tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng thực bào máu của Histiocyte Society(9), bao gồm: (1) sốt cao liên tục trên 38,5oC trong hơn 7 ngày, (2) lách to, (3) tăng triglyceride máu trên 3mmol/l, (4) tăng ferritin > 500 ng/mL, (5) tế bào và mô học: hình ảnh đại thực bào thực bào tế bào máu trong tủy xương. Bệnh nhân có thương tổn da là cục dưới da, cứng chắc, bề mặt là hồng ban, tăng sắc tố ở bụng, lưng, cẳng tay, cẳng chân đi kèm với các triệu chứng tổng quát Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 1 * 2017 52 như sốt kéo dài, gan lách to, cận lâm sàng cho thấy có một tình trạng thực bào ở tủy xương, giảm 2 dòng tế bào máu, tăng ferritin và rối loạn lipid máu phù hợp với chẩn đoán viêm mô mỡ thực bào. Sinh thiết tổn thương cũng ủng hộ viêm mô mỡ với kết quả viêm mô mỡ, hoại tử các tế bào mỡ, phù hợp với chẩn đoán viêm mô mỡ thực bào.Bệnhnhân được điều trị với Corticoid uống 0,75 mg/kg và chăm sóc tại chỗ (Castellani bôi). Trong quá trình nằm viện, BN sốt liên tục 38,5 – 39,5°C, mệt mỏi, sang thương da giảm đỏ, vết loét ở cẳng tay khô, đóng mài. BÀN LUẬN Viêm mô mỡ (panniculitis) là một thách thức chẩn đoán cả với các bác sĩ da liễu và bác sĩ giải phẫu bệnh. Một phần vì sự phong phú về tên gọi của cùng một loại bất thường, phần vì những nghiên cứu kĩ hơn về bệnh lý này đã Hình 2: Sang thương cục nốt ở cẳng chân Hình 1: Sang thương ở cẳng tay Hình 4: Giải phẫu bệnh: viêm mô mỡ dưới da Hình 3: Sang thương ở lưng Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 1 * 2017 Nghiên cứu Y học 53 phân chia những viêm mô mỡ làm nhiều loại khác nhau chi tiết hơn với những tên gọi mới khác nhau.Chưa có một hệ thống phân loại nào được chấp nhận thống nhất sử dụng trên thế giới. Tuy nhiên đứng trên quan niệm của các nhà giải phẫu bệnh, phân loại hữu ích nhất là phân loại theo dạng viêm mô mỡ tiểu thùy hay viêm mô mỡ vách. Biểu hiện lâm sàng của viêm mô mỡ do những nguyên nhân khác nhau có thể rất giống nhau đó là những nốt cục dưới da, cứng chắc, bề mặt hồng ban. Viêm mô mỡ có nhiều dạng như hồng ban nút, viêm mô mỡ hoại tử mỡ do tụy, viêm mô mỡ chấn thương, hồng ban cứng Bazin, viêm mô mỡ thực bào Chẩn đoán viêm mô mỡ cần kết hợp giữa nhiều triệu chứng lâm sàng như vị trí thương tổn, triệu chứng tổng quát, xét nghiệm cận lâm sàng và các yếu tố dịch tễ. Sinh thiết mẫu mô làm giải phẫu bệnh lý là một yếu tố quan trọng giúp ích cho chẩn đoán. Trong trường hợp chúng tôi báo cáo, viêm mô mỡ được chẩn đoán dựa trên triệu chứng lâm sàng đặc trưng là những cục dưới da, cứng chắc, bề mặt là hồng ban, tăng sắc tố ở bụng, lưng, cẳng tay, cẳng chân. Sinh thiết tổn thương cho kết quả viêm mô mỡ dưới da, hoại tử các tế bào mỡ. Viêm mô mỡ thực bào (cytophagic histiocytic panniculitis) là một dạng viêm mô mỡ hiếm gặp. Sinh lý bệnh của hiện tượng thực bào trong viêm mô mỡ thực bào vẫn chưa rõ ràng. Một vài cytokine được cho là liên quan đến sự hoạt hóa đại thực bào gây nên hội chứng thực bào máu(6). Lympho T trong viêm mô mỡ thực bào được kích thích phóng thích những lymphokine hoạt hóa đại thực bào(4). Điều này được chứng tỏ bằng sự thâm nhiễm nhiều lympho T trong mô mỡ và sự đáp ứng với điều trị bằng tác nhân ức chế chức năng của tế bào T giúp đỡ (Th), cyclosporine. Tuy nhiên những cytokine liên quan cũng như hiện tượng khởi phát kích hoạt lympho T chưa được tìm ra. Bệnh nhân viêm mô mỡ do thực bào có ba diễn tiến lâm sàng khác nhau, phụ thuộc vào bệnh cảnh lâm sàng chỉ khu trú ở da hay nằm trong bệnh cảnh hội chứng thực bào máu. Một vài bệnh nhân diễn tiến nhanh và chết trong vòng 1 năm do nhiễm trùng huyết, rối loạn đông máu và suy đa cơ quan. Một số bệnh nhân khác diễn tiến thành từng đợt và có thể sống trong vài năm. Các bệnh nhân còn lại đáp ứng tốt với điều trị và có thể sống như người bình thường(2). Sang thương thường gặp nhất là những mảng hay những nốt cục kích thước khác nhau, phân tán hay hợp lại tạo thành mảng lớn cứng, đường kính có thể lên đến 20cm. Những mảng cục này thường xuất hiện ở chi nhưng cũng có thể xuất hiện ở mông, thân, ngực, vai, cổ, mặt. Da bên trên thương tổn có thể thay đổi từ màu da bình thường, màu hồng đến màu đỏ, tím, đỏ thẫm, chấm xuất huyết, mảng bầm máu hay tăng sắc tố đi kèm với tróc vảy. Thương tổn có thể bằng phẳng hoặc nhô cao, phân tán và giới hạn rõ hoặc không đều, lan tỏa, mật độ có thể cứng, mềm hoặc phập phều. Thương tổn xuất hiện đơn độc hoặc rầm rộ và tồn tại, tiến triển trong nhiều tuần hay nhiều tháng, có thể có loét ở một vài bệnh nhân(2). Những bệnh nhân có tiên lượng nặng, diễn tiến đến tử vong thường đi kèm sốt trước, trong hoặc sau khi khởi phát sang thương da. Những triệu chứng tổng quát khác bao gồm những triệu chứng về tiêu hóa như nôn, buồn nôn, đau bụng khu trú hoặc lan tỏa, những triệu chứng về thần kinh như đau đầu, rối loạn tri giác, ngủ gà, lờ đờ, co giật, hôn mê, mệt mỏi, sụt cân, ho, khó thở, đau ngực, đau khớp, đau cơ, sụt cân, run, đổ môi hôi trộm. Khám lâm sàng thường gặp gan to, lách to, hạch to, bất thường ở bụng (căng, đau, bụng ngoại khoa) và tràn dịch thanh mạc. Tất cả những triệu chứng này đều gặp trong hội chứng thực bào máu. Những bệnh nhân với diễn tiến lành tính hơn thì ít sang thương hơn, ít triệu chứng tổng quát hơn, với hiện tượng thực bào khu trú hơn và đáp ứng tốt với điều trị. Các bất thường cận lâm sàng thường gặp bao gồm: thiếu máu, giảm bạch cầu, giảm tiểu, bất thường men gan và giảm albumin máu, đông Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 1 * 2017 54 máu nội mạch lan tỏa, tăng lipid máu bao gồm tăng đáng kể triglyceride máu. Suy gan tiến triển thường đi kèm tăng bilirubin và vàng da. Triệu chứng hạ canxi máu thường được để ý đến trong một số trường hợp viêm mô mỡ thực bào tử vong nhưng khi xét nghiệm ion canxi thường bình thường. Giải phẫu bệnh sang thương cho thấy tình trạng viêm mô mỡ tiểu thùy và vách, thâm nhiễm mô bào và lympho bào. Mô bào nằm giữa và xung quanh các tế bào mỡ, đôi khi lót lòng các vi nang nhỏ trong mô mỡ, các đại thực bào chứa hồng cầu, bạch cầu, và những mảnh vỡ nhân. Những đại thực bào này có hoạt động thực bào và được gọi là “bean bag cell”. Hiện tượng hoại tử mỡ có thể thay đổi từ ít đến nhiều, mạch máu cũng thay đổi bao gồm phù nề thành mạch, tăng sinh màng mạch, dày động mạch, hoại tử sợi và thâm nhiễm tế bào thành mạch máu. những bất thường ở lớp bì gồm thâm nhiễm viêm quanh mạch máu và phần phụ, viêm, viêm mạch, hoại tử lan tỏa ở lớp bì sâu. Hiện tượng thực bào cũng được tìm thấy ở gan, lách, hạch và tủy xương, có thể ở phổi, đường tiêu hóa, thanh mạc và mạc treo(2). Khi sinh thiết sang thương viêm mô mỡ cần lấy mẫu sinh thiết rộng và sâu lấy được lớp mỡ dưới da, có thể cần thực hiện nhiều mẫu sinh thiết ở các vị trí sang thương khác nhau và làm nhiều lần trong quá trình bệnh để tìm hiện tượng thực bào trên mẫu sinh thiết. Ở bệnh nhân của chúng tôi, bệnh nhân được sinh thiết một lần, tuy chưa tìm thấy hình ảnh thực bào nhưng hình ảnh sinh thiết có hiện tượng hoại tử tế bào mỡ, thâm nhiễm tế bào lympho phù hợp viêm mô mỡ. Cần thiết sinh thiết lại để tìm hình ảnh thực bào ở mô mỡ. Các triệu chứng đi kèm khác như sốt kéo dài, gan lách to, cận lâm sàng cho thấy có một tình trạng thực bào ở tủy xương, giảm 2 dòng tế bào máu, tăng ferritin và rối loạn lipid máu giúp hướng đến chẩn đoán viêm mô mỡ đi kèm hội chứng thực bào máu. Viêm mô mỡ dưới da được báo cáo ở một số bệnh nhân hội chứng thực bào máu di truyền(1,2,3). Hội chứng thực bào máu được chẩn đoán dựa trên tiêu chuẩn HLH 04 bao gồm: Di truyền phân tử xác định HLH (đột biến perforin, đột biến MUNCI13-4, đột biến syntaxin) Có 5 trong 8 tiêu chuẩn sau: Tiêu chuẩn chẩn đoán đầu tiên (HLH 1994) Tiêu chuẩn lâm sàng: (1) Sốt >38,5 độ C và trên 7 ngày. (2) Lách to Tiêu chuẩn xét nghiệm: (3) Giảm 2 trong 3 dòng tế bào: Hb < 9 g/dL, Bạch cầu đa nhân trung tính giảm (<1.0x 109/L), tiểu cầu < 100 x109/L . Có một trong hai đặc điểm:(4)giảm fibrinogen máu ≤1.5g/L Hoặc (5)tăng triglyceride máu khi đói >3.0 mmol/L (hay 265mg/dL) Tiêu chuẩn giải phẩu bệnh: (6) Có hiện tượng thực bào trong tủy hay lách hay trong hạch. Không thấy dấu hiệu tủy tăng sinh hay u ác xâm lấn tủy B. Tiêu chuẩn chẩn đoán mới: (7) Hoat lực của tế bào diệt tự nhiên (natural killer) giảm hay mất (8) Ferritin 500microgram/L. (9) CD25 hoà tan(IL-2 receptor ) 2400 U/ml Ở đây bệnh nhân của chúng tôi đủ tiêu chuẩn để chẩn đoán hội chứng thực bào máu với 5/8 tiêu chuẩn đã đề cập ở trên. Ngoài ra, viêm mô mỡ do thực bào còn liên quan tới một số tình trạng khác như nhiễm trùng, các bệnh lý tự miễn như lupus, viêm đa khớp dạng thấp... và các bệnh lý ác tính, đặc biệt là lymphoma tế bào T mô mỡ dưới da (SPTL) có bệnh cảnh lâm sàng khá giống với viêm mô mỡ do thực bào, cần được chẩn đoán loại trừ trước khi tiến hành điều trị. SPTL có lâm sàng khá giống với viêm mô mỡ thực bào, chẩn đoán phân biệt dựa trên giải phẫu bệnh khác nhau ở đặc điểm ác tính của lympho T, cũng như về dấu ấn miễn dịch(4,5). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 1 * 2017 Nghiên cứu Y học 55 Bàn về điều trị viêm mô mỡ do thực bào, trước hết phải chẩn đoán loại trừ Lymphoma tế bào T mô mỡ dưới da, có bệnh cảnh lâm sàng rất giống viêm mô mỡ do thực bào, nhưng điều trị hoàn toàn khác. Cho tới hiện nay, chưa có hướng dẫn cụ thể điều trị viêm mô mỡ do thực bào, chủ yếu điều trị theo kinh nghiệm và các trường hợp báo cáo ca lâm sàng. Nếu viêm mô mỡ do thực bào nằm trong bệnh cảnh hội chứng thực bào máu thứ phát do nhiễm trùng, việc tìm và điều trị tác nhân cho kết quả hồi phục khá tốt. Tuy nhiên việc điều trị tác nhân nhiễm trùng không đủ để giới hạn quá trình tiển triển nhanh của hội chứng thực bào máu. Do đó, điều trị viêm mô mỡ do thực bào cần giảm lượng cytokin trong máu bằng các tác nhân ức chế miễn dịch và độc tế bào với đích tác động là mô bào, đại thực bào (corticosteroids, etopisode, IVIG), lympho T hoạt hóa (corticosteroids, cyclosporin A). Các ca điều trị thành công đến nay chủ yếu là điều trị với prednisone, cyclosporin, và hóa trị kết hợp(2). Theo Craig và cộng sự, phần lớn các ca viêm mô mỡ do thực bào ban đầu biểu hiện ở da, tiến triển thành hội chứng thực bào máu thì đáp ứng khá tốt với liệu pháp ức chế miễn dịch nhưng kháng với liệu pháp độc tế bào(4). Đối với hội chứng thực bào máu không liên quan với viêm mô mỡ, điều trị được thực hiện theo phác đồ khuyến cáo của Histiocyte Society với các thuốc etoposide, dexamethasone và cyclosporin. Tóm lại đây là một trường hợp hiếm gặp viêm mô mỡ thực bào tiến triển với đầy đủ các triệu chứng của hội chứng thực bào máu, cần được điều trị tích cực để giảm tỉ lệ tử vong. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Ambruso DR, Hays T, et al. (1980), "Successful treatment of lymphohistiocytic reticulosis with phagocytosis with epipodophyllotoxin VP 16-213".Cancer, 45 (10), pp. 2516-20. 2. Aronson IK, Worobec SM (2010), "Cytophagic histiocytic panniculitis and hemophagocytic lymphohistiocytosis: an overview".Dermatol Ther, 23 (4), pp. 389-402. 3. Berard CW, Cooper RA, et al. (1966), "Disseminated histiocytosis associated with atypical lymphoid cells (lymphohistiocytosis)".Cancer, 19 (10), pp. 1429-37. 4. Craig AJ, Cualing H, et al. (1998), "Cytophagic histiocytic panniculitis--a syndrome associated with benign and malignant panniculitis: case comparison and review of the literature".J Am Acad Dermatol, 39 (5 Pt 1), pp. 721-36. 5. Marzano AV, Berti E, et al. (2000), "Cytophagic histiocytic panniculitis and subcutaneous panniculitis-like T-cell lymphoma: report of 7 cases".Arch Dermatol, 136 (7), pp. 889- 96. 6. McClain K, Henter JI, et al. (2007), "HLH-2004: Diagnostic and therapeutic guidelines for hemophagocytic lymphohistiocytosis". Pediatr Blood Cancer, 48:124–131 7. Smith KJ, Skelton HG, et al. (1992), "Cutaneous histopathologic, immunohistochemical, and clinical manifestations in patients with hemophagocytic syndrome. Military Medical Consortium for Applied Retroviral Research (MMCARR)".Arch Dermatol, 128 (2), pp. 193-200. 8. Winkelmann RK, Bowie EJ (1980), "Hemorrhagic diathesis associated with benign histiocytic, cytophagic panniculitis and systemic histiocytosis".Arch Intern Med, 140 (11), pp. 1460-3. Ngày nhận bài báo: 14/11/2016 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 17/11/2016 Ngày bài báo được đăng: 01/03/2017