Một trường hợp hội chứng vành cấp kèm tăng cholesterol máu gia đình

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Nội Khoa 30 MỘT TRƯỜNG HỢP HỘI CHỨNG VÀNH CẤP KÈM TĂNG CHOLESTEROL MÁU GIA ĐÌNH Nguyễn Trường Duy*, Vương Anh Tuấn**, Lê Thanh Liêm** TÓM TẮT Mở đầu:Hội chứng vành cấp là một cấp cứu nội khoa cần được chẩn đoán sớm và điều trị tích cực, kịp thời. Tăng cholesterol máu gia đình là một bệnh lý ít gặp, gây nhiều biến chứng nguy hiểm trên hệ mạch máu, nhất là động mạch vành. Chúng tôi báo cáo một trường hợp hội chứng vành cấp trên bệnh nhân nữ trẻ tuổi có tăng cholesterol máu gia đình. Từ khóa: hội chứng vành cấp, tăng cholesterol máu gia đình, xanthoma, xanthelasma. SUMMARY ACUTE CORNARY SYNDROME AND FAMILIAL HYPERCHOLESTEROLEMIA: A CASE REPORT Nguyen Truong Duy, Vuong Anh Tuan, Le Thanh Liem * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 1- 2018: 30 - 34 Acute coronary syndrome is a medical emergency which needs rapid diagnosis and timely treatment. Familial hypercholesterolemia is a rare disease and causes multiple dangerous complications on the arterial system, especially the coronary arteries. We hereby report a case of acute coronary syndromein a young female patient with familial hypercholesterolemia. Keywords: Acute coronary syndrome, familial hypercholesterolemia, xanthoma, xanthelasma GIỚI THIỆU BỆNH ÁN Bệnh nhân Phan Thị V., sinh năm 1995 (22 tuổi). Nghề nghiệp: nội trợ. Nhập viện ngày 29-06-2017. Lý do nhập viện: đau ngực trái. Bệnh nhân (BN) đã được chẩn đoán tăng cholesterol máu gia đình năm 10 tuổi, điều trị liên tục với thuốc không rõ loại, tự ý bỏ trị # 5 năm nay. Cách nhập BV. Chợ Rẫy 2 ngày: BN đang làm việc nhẹ trong nhà thì đau ngực trái liên tục, dữ dội kiểu đè nặng và bóp nghẹt, không lan, không tư thế giảm đau, khó thở liên tục tăng dần kèm vã mồ hôi. BN nhập BV. tỉnh Bến Tre. Ghi nhận tại BV. tỉnh: BN tỉnh, còn đau ngực + khó thở. ECG: nhịp xoang, theo dõi thiếu máu cơ tim. ∆ Glucose Creatinine Troponin I 5,4 mmol/L 48,3µmol/L 5,04 ng/mL NT-Pro BNP Cholesterol TP LDL-Cholesterol 3809 pg/mL 14 mmol/L 9,7 mmol/L Chẩn đoán: Nhồi máu cơ tim không ST chênh lên – Rối loạn lipid máu. Xử trí: Lovenox, Aspirin, Plavix, Imidu, Atorvastatin, Pantoprazole chuyển BV. Chợ Rẫy. Ghi nhận tại BV. Chợ Rẫy: - BN tỉnh, tiếp xúc tốt, giảm đau ngực M: 80 l/ph HA: 120/80 mmHg Tim: T1, T2 đều rõ. Phổi: trong, không rale Nhiều mảng xanthoma + xanthelasma. Có cung mỡ tại kết mạc mắt 2 bên * Bộ môn Nội – Đại Học Y Dược TP. HCM, khoa Nội Tim Mạch – BV. Chợ Rẫy ** Khoa Nội Tim Mạch – BV. Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: ThS. Nguyễn Trường Duy ĐT: 0907021198 Email: superntduy410@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 31 Hình 1: Nhiều mảng xanthoma + xanthelasma. Có cung mỡ tại kết mạc mắt 2 bên ECG tại BV. Chợ Rẫy Hình 2: ECG: ST chênh xuống lan tỏa nhiều chuyển đạo (DI, DII, DIII, aVF, V2 V6). ST chênh lên tại aVR. Xét nghiệm khác: Troponin I ALT Cholesterol TP HDL-C LDL-C Triglyceride 3,96 ng/mL 19 U/L 490 mg/dL 19 mg/dL 456,3 mg/dL 59 mg/dL Siêu âm tim Van ĐMC vôi hóa tại vị trí mép van cả 3 lá vành (P), vành (T) và không vành Hẹp van ĐMC trung bình (AVA = 1,24 cm2). Hở van ĐMC độ I Giảm động vách liên thất, thành trước và vùng mỏm EF = 53% (Simpson) ∆: Nhồi máu cơ tim không ST chênh lên ngày 2 killip I chưa biến chứng, nguy cơ trung bình (TIMI = 2đ) – Hẹp van ĐMC trung bình - Rối loạn lipid máu gia đình. Xử trí BN được tối ưu hóa điều trị nội khoa với enoxaparin, aspirin, clopidogrel, enalapril, rosuvastatin 40mg và ezetimbe 10 mg. Vì BN thuộc nhóm nguy cơ cao (TIMI = 2đ, có tăng men tim) nên theo hướng dẫn về chẩn đoán và xử trí hội chứng vành cấp không ST chênh lên (2015) của Hội Tim Châu Âu (ESC), BN có chỉ định chụp mạch vành cấp cứu. Kết quả chụp mạch vành: LMCA: không hẹp LAD I-II: hẹp 90 – 95% LCX II: hẹp 80% Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Nội Khoa 32 Ostium RCA: hẹp 80% RCA II: hẹp 70% RCA III: hẹp 80% Can thiệp ostium RCA – RCA II bằng DES/ CRE8 2,5 x 31mm. Siêu âm tim sau can thiệp: Không tràn dịch màng ngoài tim Giảm động thành trước, vách liên thất và vùng mỏm EF = 63% BN được siêu âm mạch máu tầm soát hẹp động mạch tại các vị trí khác: Hẹp 60% ĐM cảnh chung (P). Hẹp 65% ĐM cảnh chung (T) do xơ vữa ĐM chi trên không hẹp ĐM 2 chân xơ vữa, không hẹp ĐM chủ bụng không hẹp ĐM thận không hẹp BN được xuất viện sau 7 ngày. Toa thuốc ra viện: aspirin 81mg, clopidogrel 75mg, candesartan 16 mg, nebivolol 5mg, rosuvastatin 40mg, ezetimibe 10mg. Chế độ ăn: hạn chế tối đa mỡ động vật, tăng cường đạm thực vật và cá. BN tái khám: tình trạng ổn, không đau ngực khi gắng sức, không khó thở. Bảng 1. Kết quả xét nghiệm sau 2 tháng Cholesterol TP HDL-C LDL-C Triglyceride ALT 567 mg% 46 497 118 76 BN được tiếp tục điều trị với aspirin 81mg, clopidogrel 75mg, candesartan 16 mg, nebivolol 5mg, rosuvastatin 40mg, ezetimibe 10mg. Bổ sung thêm: niacin 0,5g x 2, omega-3 1v x 3. Do hoàn cảnh kinh tế khó khăn nên BN chưa đủ điều kiện để can thiệp các nhánh LAD và LCX. Tầm soát rối loạn lipid máu cho các thành viên gia đình, ghi nhận: Cha ruột: LDL-C = 185,8 mg% Mẹ ruột: LDL-C = 322,7 mg% Anh ruột: LDL-C = 191,2 mg% Tiến hành điều trị cho 3 thành viên khác trong gia đình với rosuvastatin 20mg/ngày. BÀN LUẬN Tăng cholesterol máu gia đình là 1 bệnh lý di truyền đặc trưng bởi tăng cholesterol máu đơn thuần kèm theo hình ảnh lắng đọng cholesterol ngoài da (xanthoma, xanthelasma) và bị bệnh động mạch vành sớm. Nồng độ LDL-Cholesterol máu tăng cao do tăng sản xuất LDL từ IDL và giảm thải trừ LDL (do đột biến gen khiến không tổng hợp được thụ thể bắt giữ LDL(3) Có 2 thể tăng cholesterol máu gia đình: đồng hợp tử và dị hợp tử. Các bệnh nhân thể đồng hợp tử thường khởi phát bệnh khi còn trẻ tuổi với nhiều mảng xanthoma tại tay, cổ tay, khuỷu, gối, cẳng chân và mông; có xanthelasma quanh hốc mắt, hình ảnh cung mỡ quanh mống mắt (arcus cornealis). Những bệnh nhân này thường có nồng độ LDL-C rất cao ([LDL-C] > 500 mg/dL). Biến chứng nguy hiểm nhất của tăng cholesterol máu gia đình thể đồng hợp tử là quá trình xơ vữa động mạch tiến triển nhanh, thường bắt đầu tại gốc động mạch chủ, có thể gây hẹp tại van hoặc trên van động mạch chủ. Điều này lý giải được tình trạng hẹp van động mạch chủ (AVA = 1,24 cm2) của bệnh nhân này. Xơ vữa có thể lan đến lỗ xuất phát của động mạch vành hoặc đồng thời gây xơ vữa và hẹp dần lòng động mạch vành. Bệnh nhân thường khởi phát bệnh mạch vành có triệu chứng trước tuổi trưởng thành(3). Những bệnh nhân hoàn toàn không có thụ thể LDL-C hiếm khi sống quá 20 tuổi. Những bệnh nhân có ít thủ thể LDL-C có tiên lượng tốt hơn một chút nhưng cũng hiếm khi sống quá 30 tuổi vì bệnh lý xơ vữa mạch tiến triển nặng. Xơ vữa và hẹp động mạch cảnh, động mạch chậu và động mạch thận thường xuất hiện muộn hơn(3). Do đó, nên nghĩ đến chẩn đoán tăng cholesterol máu gia đình trên bệnh nhân trẻ tuổi, đặc biệt là nữ giới, bị bệnh mạch vành và có nhiều mảng xanthoma, xanthelasma. Hội Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 33 Tim Châu Âu (ESC) khuyến cáo chẩn đoán xác định dựa trên tiêu chuẩn chẩn đoán tăng cholesterol máu gia đình của Dutch Lipid Clinical Network(1): Bảng 2: Tiêu chuẩn Điểm 1) Tiền căn gia đình Có người thân thế hệ thứ nhất bị bệnh mạch vành sớm (nam: < 55 tuổi, nữ: < 65 tuổi) hoặc 1 Có người thân thế hệ thứ nhất có LDL-C trên bách phân vị thứ 95 Có người thân thế hệ thứ nhất có xanthoma, xanthelasma hoặc cung mỡ mắt hoặc 2 Có con < 18 tuổi với LDL-C trên bách phân vị thứ 95 2) Bệnh cảnh lâm sàng Mắc bệnh mạch vành sớm (nam: < 55 tuổi, nữ: < 65 tuổi) 2 Mắc bệnh mạch máu sớm (nam: < 55 tuổi, nữ: < 65 tuổi) 1 3) Triệu chứng lâm sàng Xanthoma 6 Cung mỡ mắt ở người < 45 tuổi 4 4) Nồng độ LDL-C LDL-C ≥ 8,5 mmol/L (325 mg/dL) 8 LDL-C = 6,5 – 8,4 mmol/L (251 - 325 mg/dL) 5 LDL-C = 5,0 – 6,4 mmol/L (191 - 250 mg/dL) 3 LDL-C = 4,0 – 4,9 mmol/L (155 - 190 mg/dL) 1 5) Phân tích DNA Đột biến gen tổng hợp thụ thể LDL, ApoB hoặc PCSK9 1 Chẩn đoán xác định tăng cholesterol máu gia đình: > 8 điểm Chẩn đoán có khả năng tăng cholesterol máu gia đình: 6 - 8 điểm Chẩn đoán có thể tăng cholesterol máu gia đình: 3 - 5 điểm Theo tiêu chuẩn trên thì bệnh nhân có tổng cộng 17 điểm đủ để chẩn đoán xác định tăng cholesterol máu gia đình. Theo hướng dẫn của ESC về điều trị rối loạn lipid máu, nên tầm soát rối loạn lipid máu cho các thành viên khác trong gia đình có quan hệ huyết thống với bệnh nhân (mức khuyến cáo IC). Điều trị tăng cholesterol máu gia đình bao gồm: hạ LDL-C và điều trị hậu quả của tiến trình xơ vữa động mạch (thường gặp nhất tại động mạch vành). Điều trị với các thuốc hạ cholesterol máu nên được khởi động càng sớm càng tốt một khi đã thiết lập chẩn đoán(1,3). Theo ESC, mục tiêu cần đạt là LDL-C < 100 mg/dL hoặc < 70 mg/dL nếu đã có bệnh lý tim mạch. Mục tiêu này có thể đạt được bằng cách dùng statin liều cao và trong một số trường hợp, phải dùng đến các nhóm thuốc ngoài statin(1). Trên bệnh nhân này, do cả 3 nhánh mạch vành đều hẹp và nồng độ LDL-C rất cao nên chúng tôi đã phối hợp statin liều cao (rosuvastatin 40 mg/ngày) kết hợp với ezetimibe 10 mg/ngày nhằm cản trở sự hấp thu cholesterol tại ruột, song song với chế độ ăn hạn chế chất béo nghiêm ngặt. Sau 8 tuần điều trị, nồng độ LDL-C không giảm thậm chí còn tiếp tục tăng. Do đó, chiến lược điều trị kế tiếp có thể lựa chọn là sử dụng thuốc ức chế PCSK9, lọc máu tách lipid, hoặc ghép gan cho bệnh nhân(3). Trong đó, nhóm thuốc ức chế PCSK9 là 1 giải pháp hợp lý tiếp theo trên bệnh nhân này. Các nghiên cứu OSLER-1, OSLER-2 và ODYSSEY cho thấy nhóm thuốc này hạ được 62% mức LDL-C ban đầu(4,5). Nghiên cứu RUTHERFORD-2 cho thấy: evolocumab giảm được 60 – 65% mức LDL-C ban đầu cho những bệnh nhân tăng cholesterol máu gia đình thể dị hợp tử. Sau 12 tuần điều trị, có đến 68% bệnh nhân đạt được mức LDL-C < 70 mg/dL(2). KẾT LUẬN Tăng choletserol máu gia đình là 1 bệnh cảnh hiếm gặp. Nên nghĩ đến thể bệnh này trên bệnh nhân trẻ tuổi có bệnh mạch vành và có các triệu chứng gợi ý như nhiều mảng xanthoma, xanthelasma hoặc cung mỡ tại mắt. Việc chẩn đoán có thể dựa trên tiêu chuẩn của Dutch Lipid Clinical Network(1,3). Điều trị tăng choletserol máu gia đình gồm: hạ LDL-C và điều trị hậu quả của tiến trình xơ vữa động mạch. Mục tiêu LDL-C cần đạt < 70 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Nội Khoa 34 mg/dL trên bệnh nhân đã có biến chứng trên hệ tim mạch. Điều trị nội khoa bao gồm: statin liều cao và các thuốc ngoài statin (ezetimibe, ức chế PCSK9) song hành cùng việc điều chỉnh lối sống và chế độ ăn nghiêm ngặt. Lọc máu tách lipid và ghép gan có thể đặt ra khi không đáp ứng với điều trị nội khoa. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Catapano AL, Graham I, et al. (2016), “ESC/EAS 2016 Guidelines for the Management of Dyslipidaemias”, European Heart Journal; 37: 2999–3058. 2. Frederick J, Evan A, et al. (2015),“PCSK9 inhibition with evolocumab (AMG 145) in heterozygous familial hypercholesterolaemia (RUTHERFORD-2): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial”, The Lancet, 385: 331- 340. 3. Rader DJ, Hobbs H (2015), “Disorders of lipoprotein metabolism. In: Harrison’s Principles of Internal Medicine 19th”,The McGraw-Hill, Chapter 421: 2435-2449. 4. Robinson JG, Farnier M, at al. (2015),“Efficacy and Safety of Alirocumab in Reducing Lipids and Cardiovascular Events”, N Engl J Med, 372:1489-1499. 5. SabatineMS, Giugliano RP, et al. (2015),“Efficacy and Safety of Evolocumab in Reducing Lipids and Cardiovascular Events”, N Engl J Med, 372:1500-1509. Ngày nhận bài báo: 16/11/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 21/11/2017 Ngày bài báo được đăng: 15/03/2018