Một số yếu tố liên quan đến nhập viện muộn của bệnh nhân thai ngoài tử cung

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 Nghiên cứu Y học MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN NHẬP VIỆN MUỘN CỦA BỆNH NHÂN THAI NGOÀI TỬ CUNG Nguyễn Kim Trang*, Nguyễn Ngọc Thoa * TÓM TẮT Tỷ lệ thai ngoài tử cung (TNTC) đang ngày càng gia tăng từ 1 – 2% đến 3 – 4%. Việc chẩn đoán và xử trí TNTC muộn (khi khối TNTC đã vỡ) gây nhiều hậu quả nghiêm trọng cho người bệnh và chi phí tốn kém. Một nghiên cứu cắt ngang tại BV. Từ Dũ từ 15.12.2002 đến 15.04.2003 trên 141 trường hợp TNTC vỡ và 255 trường hợp TNTC chưa vỡ tìm ra được 5 yếu tố giúp bệnh nhân nhập viện sớm. Có 2 yếu tố làm bệnh nhân nhập viện muộn đó là: (1) Đau bụng mới đến bệnh viện khám (OR = 4,28 – 95% CI: 2, 15 – 8, 50). (2) Bệnh nhân có hút thai ngay trước khi nhập viện (OR = 2,76, 95% CI: 125 – 6,10). SUMMARY THE FACTORS RELATED TO LATE ADMISSION OF ECTOPIC PREGNANCIES Nguyen Kim Trang, Nguyen Ngoc Thoa * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 9 * Supplement of No 1 * 2005: 156 – 159 The incidence of ectopic pregnancy has increased from 1-2% to 3-4%. Diagnosis and treatment of tubal pregnancy before tubal rupture occurs decrease the risks of death and requires more money from the patient. A cross sectional study was carried out at Tu Du Hospital from Decembe 15th 2002 to April 15th 2004 on 141 ectopic pregnancies (ruptured) and 255 ectopic pregnancies (not ruptured). It showed that there are 5 factors which help the patient at early admission. Two factors make the patient go to hospital lately: 1. Incluced abortion before (OR=2.75), 2. Waiting for lower abdominal pain (OR=4.28). ĐẶT VẤN ĐỀ Trong những thập niên gần đây, TNTC tăng nhanh tại Mỹ từ 45/1000 các trường hợp mang thai (1970) tăng lên 137/1000 (năm 1992). Tại Pháp 21,9/1000 (1994), Phần Lan 280/00 (1991)(7). Tại Việt Nam, ở BV. Từ Dũ tỷ lệ TNTC năm 2000 là 30,730/00 đến 2003 tăng lên là 42,650/00(4). BV. Hùng Vương 18,700/00 (1987) tăng lên 36,30/00 (2000)(3). BV. Bình Dương 30,730/00 tăng lên 42,650/00 (2003)(1). Ngày nay, có nhiều cách xử trí TNTC rất khác nhau tùy thuộc vào thời điểm chẩn đoán sớm hay muộn. Với chẩn đoán TNTC sớm (TNTC chưa vỡ), bệnh nhân có thể chọn điều trị nội khoa (VD: Methotrexate) hay phẫu thuật nội soi bảo tồn tai vòi. Ngược lại khi nhập viện muộn, TNTC gây xuất huyết nội, choáng, đe dọa tính mạng của bệnh nhân thì phẫu thuật mở bụng cắt tai vòi là chỉ định bắt buộc(8). Cho đến năm 2000 – 2001, tại TP. Hồ Chí Minh tỷ lệ TNTC đã vỡ phải mổ còn rất cao như ở BV. An Bình 98%(6), BV. Nguyễn Tri Phương 95%(5), BV. Hùng Vương 88,90%(3), BV. Từ Dũ 43,47%, BV. Nông Cống (Thanh Hóa) 88,89%(2), tỷ lệ phải cắt bỏ vòi trứng còn cao 86,5%(4). Trong đó, có nhiều trường hợp đến muộn mất máu từ 500 – 2000ml phải truyền máu. Vậy tại sao vẫn còn nhiều trường hợp TNTC vỡ? Có phải do bệnh nhân chủ quan, thiếu hiểu biết, * Bộ môn Sản ĐH Y Dược TP. HCM Chuyên đề Ngoại Sản 156 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 thiếu quan tâm đến sức khỏe của chính mình? Qua điều tra sơ bộ 30 bệnh nhân TNTC vỡ tại BV. Từ Dũ ghi nhận có > 90% bệnh nhân (28/30) có đi khám thai, hút thai kế hoạch hoặc khám bác sĩ 1 – 5 lần trước khi nhập viện vì có những triệu chứng bất thường. Như vậy, việc thăm khám, xử trí của thầy thuốc ngoại viện có liên quan gì với việc nhập viện muộn của bệnh nhân TNTC hay không? Với những suy nghĩ trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu để tìm ra những yếu tố liên quan đến việc nhập viện muộn của bệnh nhân TNTC: Hy vọng nó sẽ là gợi ý cho bệnh nhân và cảnh giác cho thầy thuốc nhằm phát hiện và xử trí sớm TNTC chưa vỡ, giảm biến chứng và chi phí cho người bệnh. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU TỔNG QUÁT Xác định một số yếu tố liên quan đến việc nhập viện muộn của bệnh nhân TNTC. Mục tiêu chuyên biệt Mô tả các đặc điểm chung của dân số – nghiên cứu tại BV. Từ Dũ từ 15.12.2002 đến 15.04.2003. So sánh tỷ lệ và tìm sự liên quan của các yếu tố ở 2 nhóm bệnh TNTC nhập viện sớm và muộn. Xác định mối liên quan của các yếu tố với việc nhập viện muộn của bệnh nhân TNTC. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Trong thời gian từ 15.12.2002 đến 15.04.2003 chúng tôi thực hiện một nghiên cứu cắt ngang phân tích trên 396 bệnh nhân TNTC tại BV. Từ Dũ. Trong số này, có 141 trường hợp TNTC vỡ và 255 trường hợp chưa vỡ khi nhập viện. Phương pháp xử lý và phân tích số liệu bằng phần mềm Excel, Stat 6.0. Dùng phương pháp hồi qui đơn biến và đa biến để tìm ra các biến số có liên quan thực sự với thời gian nhập viện sớm hoặc muộn của bệnh nhân TNTC. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Tổng số 396 bệnh nhân TNTC đến khám và điều trị tại BV. Phụ Sản TP.HCM đủ tiêu chuẩn nhận vào lô nghiên cứu. Trong đó có 141 trường hợp TNTC nhập viện muộn (35,61%) và 255 trường hợp (64,39%) nhập viện sớm. Bảng 1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu Tuổi Tần số (n) Tỷ lệ (%) < 20 5 1,26 20 – 29 187 47,22 30 – 39 171 43,18 > 40 33 8,33 Nơi cư trú Nội thành 162 40,91 Ngoại thành 76 19,19 Tỉnh, thành khác 158 39,90 Học vấn 77 19,44 < Cấp 1 179 45,20 Cấp 2 80 20,20 Cấp 3 60 15,15 > Cấp 3 Nghề nghiệp Nội trợ và nghề tự do 270 68,18 Công nhân và công nhân viên 126 31,82 Tình trạng hôn nhân Không có chồng 26 6,57 Có chồng 370 93,43 Bảng 2. Các đặc điểm tiền căn sản phụ, ngoại khoa và thời gian nhập viện. Nhập viện muộn n (%) Nhập viện sớm n (%) Tổng n (%) Tiền căn điều trị vô sinh Không Có 134 (95,04) 7(04,96) 229(89,81) 26(10,19) 364(91,67) 33(08,33) Tổng cộng 141(100,00) 251(100,00) 396(100,00) χ2 = 5,64 p = 0,06 Tiền căn phẫu thuật bụng Không Có 121(85,8) 20(14,2) 210(82,35) 45(17,65) 331(83,58) 65(16,42) Tổng cộng 141(100,00) 255(100,00) 396(100,00) χ2 = 1,5 p = 0,42 Tiền căn viêm nhiễm sinh dục Có Không 111(78,72) 30(21,28) 178(69,80) 77(30,20) 289(72,98) 107(21,02) Tổng cộng 141(100,00) 255(100,00) 396(100,00) χ2 = 4,09 p = 0,053 Tiền căn bệnh lý u sinh dục Có Không 128(90,78) 13(09,22) 229(89,8) 26(10,2) 357(90,15) 39(09,85) Tổng cộng 141(100,00) 255(100,00) 396(100,00) χ2 = 0,59 p = 0,75 157 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 Nghiên cứu Y học Nhập viện muộn n (%) Nhập viện sớm n (%) Tổng n (%) Tiền căn dùng DCTC Có Không 87(61,70) 54(38,30) 169(66,27) 86(33,73) 256(64,65) 140(35,35) Tổng cộng 141(100,00) 255(100,00) 396(100,00) χ2 = 0,67 p = 0,411 Tiền căn dùng thuốc ngừa thai Có Không 99(70,21) 42(29,79) 186(72,94) 69(27,06) 285(71,97) 111(28,03) Tổng cộng 141(100,00) 255(100,00) 396(100,00) χ2 = 0,96 p = 0,56 Tiền căn nạo hút tử cung Có Không 61(43,26) 80(56,74) 127(49,80) 128(50,20) 188(47,47) 208(52,53) Tổng cộng 141(100,00) 255(100,00) 396(100,00) χ2 = 5,64 p = 0,21 Bảng 3. Kết quả phân tích hồi qui đa biến các yếu tố liên quan với thời gian nhập viện của bệnh nhân. Biến số aOR KTC 95% p Biết bệnh TNTC 0,26 0,13 – 0,49 0,000 Nhớ ngày kinh cuối 0,30 0,16 – 0,60 0,000 Đi khám vì rong huyết 0,50 0,28 – 0,91 0,023 Đi khám vì đau bụng 4,28 2,15 – 8,50 0,000 Đi kế hoạch gia đình 2,76 1,25 – 6,10 0,012 Nơi khám lần đầu 0,78 0,63 – 0,96 0,018 Được thử thai 0,54 0,31 – 0,93 0,027 BÀN LUẬN Số bệnh nhân gồm 141 trường hợp nhập viện muộn, chiếm 35,61% và 255 trường hợp nhập viện sớm (64,39%). Có 4 yếu tố: Trình độ học vấn Nghề nghiệp Tình trạng hôn nhân gia đình Tiền căn sản phụ khoa Có liên quan đến thời gian nhập viện của bệnh nhân, tuy nhiên nó liên quan độc lập với việc nhập viện sớm hay muộn. Về kiến thức và hành vi của bệnh nhân đối với TNTC. Ở các bệnh nhân biết bệnh nguy cơ TNTC nhập viện muộn chỉ bằng 0,26 lần so với các bệnh nhân không biết về TNTC – aOR = 0,26 (KTC 95%: 0,13 – 0,49). Các bệnh nhân nhớ ngày kinh cuối sẽ có nguy cơ nhập viện muộn chỉ còn 0,3 lần so với các bệnh nhân không nhớ ngày kinh cuối aOR = 0,30 (KTC 95%: 0,16 – 0,6). Có 55,81% bệnh nhân không thử thai trước khi đi khám bệnh. Nếu bệnh nhân tự thử thai có nguy cơ nhập viện muộn chỉ bằng 0,63 lần so với các bệnh nhân không có tự thử thai (KTC 95%: 0,43 – 0,95). Những bệnh nhân đi khám vì rong huyết sẽ có khả năng nhập viện sớm gấp 2 lần so với những bệnh nhân đi khám không vì rong huyết. 90,07% bệnh nhân ở nhóm nhập viện muộn đi khám vì đau bụng (có hay không có kèm rong huyết), tỷ lệ này là 69,8% ở nhóm nhập viện sớm. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p = 0,0001). Như vậy, những bệnh nhân này khi đau bụng mới đi khám, nguy cơ nhập viện muộn cao gấp 4 lần so với những bệnh nhân không đi khám vì triệu chứng này - aOR =, 4,28 (KTC 95%: 2,15 – 8,50). Như vậy, hai triệu chứng đưa bệnh nhân đi khám là rong huyết và đau bụng có liên quan rất lớn đến thời gian nhập viện của bệnh nhân. Nghiên cứu cho thấy bệnh nhân đi hút thai trước nhập viện cứ nghĩ không còn thai nữa nên không đi khám lại sau 1 tuần. Sau đó ra huyết kéo dài sẽ dễ nhầm với sót nhau, có khi phải nạo lại 1 – 2 lần nữa và đã trở lại vì TNTC. Số bệnh nhân này gấp 2,7 lần so với bệnh nhân không có nạo hút thai trước đó. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 141 trường hợp TNTC nhập viện muộn và 255 trường hợp TNTC nhập viện sớm tại BV. Từ Dũ từ 15.12.2002 đến 15.04.2003 chúng tôi rút ra một số gợi ý sau: Các yếu tố liên quan đến nhập viện muộn của bệnh nhân TNTC Hai yếu tố làm tăng nguy cơ nhập viện muộn của bệnh nhân TNTC là Bệnh nhân có đi hút thai kế hoạch trước khi nhập viện (aOR = 2,76) Bệnh nhân đi khám vì đau bụng (aOR = 4,28) Chuyên đề Ngoại Sản 158 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 Năm yếu tố làm giảm nguy cơ nhập viện muộn là Bệnh nhân biết về bệnh TNTC (aOR = 0,26) Bệnh nhân nhớ ngày kinh cuối (aOR = 0,30) Bệnh nhân đi khám vì rong huyết (aOR = 0,50) Bệnh nhân đi khám lần đầu ở cơ sở y tế có bác sĩ hay ở bệnh viện (aOR = 07,8) Bệnh nhân được thầy thuốc cho thử thai (máu hay nước tiểu) ngoại viện (aOR = 0,54). ĐỀ XUẤT Qua phân tích tìm kiếm một số yếu tố liên quan đến việc nhập viện muộn của bệnh nhân TNTC, chúng tôi xin nêu một số đề xuất sau: Đối với người phụ nữ Tăng cường giáo dục về sức khỏe sinh sản cho phụ nữ, nữ sinh ngay từ khi bắt đầu hành kinh: -Hiểu rõ về chu kỳ kinh nguyệt của mình, cụ thể là luôn nhớ ngày kinh cuối để phát hiện sớm trễ kinh và những bất thường của chu kỳ kinh nguyệt. -Biết những triệu chứng bất thường của 3 tháng đầu thai kỳ (có thể là TNTC) như đau bụng, rong huyết rất dễ nhầm lẫn với tình trạng rối loạn kinh nguyệt thường gặp ở mọi lứa tuổi của người phụ nữ. -Khi có triệu chứng nghi ngờ bất thường như đau bụng, rong huyết, có hay không kèm theo trễ kinh (nhất là sau hút thai kế hoạch) phải đi khám phụ khoa ngay để được bác sĩ chuyên khoa thăm khám và xử trí kịp thời. Đối với thầy thuốc - Khi thăm khám một phụ nữ trong tuổi sinh sản (đã hay chưa lập gia đình) vì các triệu chứng đau bụng dưới, rong huyết (có hay không kèm trễ kinh) cần luôn luôn nghĩ đến có thai và nên thử thai, nếu nghi ngờ nên cho siêu âm để phát hiện sớm TNTC chưa vỡ và gởi đến bệnh viện kịp thời. - Khi thăm khám, điều trị viêm nhiễm sinh dục, thực hiện các thủ thuật đặt vòng, hút nạo buồng tử cung triệt sản, mổ bắt con, hoặc trước khi phẫu thuật TNTC,... các cơ sở cần tổ chức thông báo cho bệnh nhân về nguy cơ của TNTC, hướng dẫn cách phát hiện thai sớm, biết các triệu chứng bất thường, đi khám bác sĩ chuyên khoa ngay để sớm phát hiện TNTC. Trong lĩnh vực nghiên cứu khoa học Cần có những nghiên cứu bệnh chứng hay đoàn hệ khác ở nhiều trung tâm sản khoa khác nhau để tìm ra nguyên nhân việc nhập viện muộn của bệnh nhân TNTC, nhằm mục đích để không còn những trường hợp TNTC vỡ phải mổ cấp cứu, giảm nhẹ gánh nặng cho bệnh nhân nói riêng và cả ngành y tế nói chung. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1 Nguyễn Ngọc Dung – Tình hình chẩn đoán và điều trị TNTC tại BV. Phụ sản bán công Bình Dương từ tháng 7/2001 đến tháng 12/2002 trang 58 – 62. 2 Vũ Quang Long – Thai ngoài tử cung tại trung tâm y tế huyện Nông Cống tỉnh Thanh Hóa (1997 – 2002) – Tạp chí Phụ sản số 1 – 2 tập 3 tháng 6/2003, trang 51 – 57. 3 Nguyễn Thị Phương– Khảo sát các yếu tố liên quan TNTC tại BV. Hùng Vương – Tiểu luận chuyên khoa I Sản phụ khoa 1999. 4 Phan Văn Quyền và cs – Tổng kết các trường hợp TNTC 2000 – 2003. Hội nghị Việt Pháp về sản phụ khoa vùng Châu Á Thái Bình Dương lần IV tháng 5/2004 tại TP.HCM, trang 115 – 121. 5 Số liệu thống kê TNTC (– BV. Nguyễn Tri Phương, 2001. 6 Trần Hoài Sơn – Khảo sát các yếu tố liên quan TNTC vỡ tại khoa Sản BV. An Bình 1996 – 2000. Tiểu luận tốt nghiệp CKI, Sản phụ khoa 2001. 7 Jones HW. AC Wartz LS Bumett. Ectopic pregnancy. Novak's textbook of Gynecology, 12th edition Baltimore, Williams & Wilkins 2002, 479 – 506. 8 Mc. Gill. Ectopic pregnancy.httpi//projectsmmi.mcgill@/gynecology/ecpy main.htm.07.10.2002. 159