Một số lưu ý khi điều trị đái tháo đường típ 2 ở người cao tuổi

Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2019 6 MỘT SỐ LƯU Ý KHI ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2 Ở NGƯỜI CAO TUỔI Nguyễn Thị Mây Hồng*, Nguyễn Phạm Như Đài*, Cao Đình Hưng** TÓM TẮT Đái tháo đường ở người cao tuổi là một thách thức lớn cho hệ thống y tế. Thầy thuốc cần đánh giá toàn diện bệnh nhân cao tuổi vốn có nhiều nguy cơ đa bệnh lý và nguy cơ suy giảm nhận thức. Điều trị đái tháo đường cần phải cá thể hoá để có mục tiêu phù hợp cho từng đối tượng. Đối với người đái tháo đường cao tuổi có ít bệnh lý đồng mắc và chức nhận thức còn nguyên vẹn, mục tiêu HbA1c < 7,5%; còn với những bệnh nhân nhiều bệnh đồng mắc và nhận thức suy giảm, mục tiêu HbA1c ít chặc chẽ hơn (HbA1c < 8,0-8,5%). Metformin là lựa chọn hàng đầu nếu không có chống chỉ định kết hợp thay đổi lối sống. Các thuốc nhóm khác nên được phối hợp nếu đường huyết vẫn không thể kiểm soát tốt. Đồng vận GLP-1 hay ức chế SGLT2 là ưu tiên nếu bệnh nhân có bệnh tim mạch do xơ vữa. Khi cần kiểm soát đường huyết bằng insulin, phác đồ đơn giản được ưa chuộng cho người cao tuổi là insulin nền một lần ngày kết hợp thuốc viên hạ đường huyết. Từ khóa: đái tháo đường, người cao tuổi ABSTRACT DIABETES MANAGEMENT IN THE ELDERLY Nguyen Thi May Hong, Nguyen Pham Nhu Dai, Cao Dinh Hung Diabetes in the older adults has become an enormous challenge for health system in both developed and developing countries. Clinicians need to have comprehensive consideration for older adults with diabetes who have high risk for multicorbidy and cognitive dysfunction. Besides, diabetes management should be individualized to determine the appropriate target. Older adults who are otherwise healthy with few coexisting chronic illnesses and intact cognitive function can have lower glycemic goals (HbA1c <7.5%); by contrast, less intensive target (HbA1c < 8.0-8.5 %) would be reasonable for those with multiple coexisting chronic illnesses and cognitive impairment. Metformin is considered as first-line treatment in the absence of contraindications in parallel with lifestyle modification. When intial pharmacologic therapy is insufficent, other drugs should be added to better control glycemic control. Glucagon-like peptide 1 receptor agonists or sodium-glucose cotransporter 2 inhibitors should be selected in subjects with atherosclerotic cardiovascular disease. Finally, once-daily basal insulin in combination with non-insulin agents is the proper option in older adults due to its regimen simplification. Keywords: diabetes, the older adults ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Ở NGƯỜI CAO TUỔI LÀ THÁCH THỨC LỚN CHO HỆ THỐNG Y TẾ Hiện nay đái tháo đường (ĐTĐ) là một gánh nặng cho nền y tế của nhiều quốc gia trên thế giới, cả ở các nước phát triển và đang phát triển. Số lượng người bệnh ĐTĐ gia tăng theo tuổi. Tại Hoa Kỳ, số lượng người trên 65 tuổi mắc bệnh ĐTĐ ước tính khoảng 25% và được biết đến là 1 trong 7 nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở nước này vào năm 2015. Ngoài ra, vấn đề chi phí điều trị cũng gây băn khoăn cho nhiều người. Cụ thể chi phí điều trị ĐTĐ trong 1 năm cho người lớn tuổi là 13.239 $, còn ở người trẻ con số này là 6.675 $(4). Tại Việt Nam, tuổi thọ trung bình ngày *Khoa Nội tiết BV Thống Nhất **Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch Tác giả liên lạc: BSCKII. Nguyễn Thị Mây Hồng ĐT: 0909 354 348 Email: nguyenmay08@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Tổng Quan Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2019 7 càng tăng, kéo theo đó là những mối quan tâm về các bệnh mãn tính không lây trên nhóm người cao tuổi, đặc biệt là ĐTĐ. Vào năm 2015 đã có 3,5 triệu người mắc bệnh ĐTĐ theo báo cáo của Hiệp hội đái tháo đường thế giới IDF Diabetes Atlas và con số này được dự báo sẽ tăng lên 6.1 triệu vào năm 2040. Tại Việt Nam, theo kết quả điều tra năm 2015 của Bộ Y Tế có đến 68,9% người tăng đường huyết chưa được phát hiện và chỉ có 28,9% người bệnh đái tháo đường được quản lý tại cơ sở y tế (daithaoduong.kcb.vn/tinhhinhdaithaoduong/). MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Ở NGƯỜI CAO TUỔI VÀ HƯỚNG ĐIỀU TRỊ Đối tượng người cao tuổi là đối tượng đặc biệt đòi hỏi chúng ta cần có cách tiếp cận hợp lý trên cơ sở đánh giá toàn điện và ưu tiên các vấn đề thường gặp ở người cao tuổi. Rối loạn nhận thức Người cao tuổi ĐTĐ có nguy cơ rối loạn nhận thức cao gấp 2 lần so với nhóm không ĐTĐ. Biểu hiện rối loạn nhận thức có thể từ giảm nhận thức thoáng qua, mất trí nhớ đến sa sút trí tuệ (1,4). Bệnh nhân có rối loạn nhận thức sẽ gây khó khăn rất nhiều cho thầy thuốc cũng như bản thân bệnh nhân trong quá trình điều trị và tự chăm sóc trong các vấn đề như theo dõi đường huyết, hiệu chỉnh liều lượng insulin, sử dụng thuốc và thực hành chế độ dinh dưỡng phù hợp cho bệnh ĐTĐ. Chính vì vậy, việc kiểm soát đường huyết gặp rất nhiều khó khăn. Do đó, bệnh nhân ĐTĐ cần được tầm soát rối loạn nhận thức định kỳ bằng một số công cụ đơn giản như Minimental State Examination để phát hiện và điều trị kịp thời(5). Đối với các đối tượng bệnh nhân có rối loạn nhận thức, thầy thuốc tránh kiểm soát đường huyết quá chặt chẽ, tránh các chế độ điều trị phức tạp, giảm số lần dùng thuốc và cần hướng dẫn thêm cho người trực tiếp chăm sóc bệnh nhân. Bên cạnh đó, thầy thuốc có thể nhắc nhở bệnh nhân uống thuốc đúng và đầy đủ bằng các phương tiện như bỏ thuốc vào hộp thuốc và chuông hẹn giờ uống thuốc(4). Hạ đường huyết Hạ đường huyết là rào cản khi muốn đạt mục tiêu kiểm soát đường huyết tối ưu do tăng nguy cơ xảy ra các biến cố tim mạch và các biến cố khác. Người cao tuổi có nguy cơ bị hạ đường huyết cao hơn người trẻ. Các nguyên nhân gây hạ đường huyết thường là do điều trị insulin quá liều, suy chức năng thận tiến triển, ăn uống kém hoặc bỏ bữa ăn. Hạ đường huyết có mối liên quan đến việc suy giảm chức năng nhận thức theo 2 chiều: suy giảm nhận thức tăng nguy cơ hạ đường huyết và tiền sử hạ đường huyết nặng liên quan đến chứng sa sút trí tuệ (dementia). Người thầy thuốc cần đánh giá một cách thận trọng và thường xuyên về chức năng nhận thức, tình trạng chức năng của các cơ quan trong cơ thể (như suy gan, suy thận) của bệnh nhân cùng với các yếu tố nguy cơ gây hạ đường huyết (như dùng insulin hay thuốc kích thích tiết insulin, chế độ ăn uống thất thường, vận động thể lực cường độ nặng và tiền sử hạ đường huyết) nhằm thiết lập chế độ điều trị hợp lý vừa kiểm soát tốt đường huyết nhưng giảm thiểu nguy cơ hạ đường huyết. Bên cạnh đó, thầy thuốc cần thường xuyên giáo dục sức khoẻ, hướng dẫn bệnh nhân và người nhà bệnh nhân về nhận biết các dấu hiệu hạ đường huyết và cách xử trí kịp thời. Đa bệnh lý và sử dụng cùng lúc nhiều thuốc Đái tháo đường thường gia tăng nguy cơ biến chứng và tình trạng đa bệnh lý ở người cao tuổi. Người cao tuổi là đối tượng có nhiều bệnh lý phối hợp, đòi hỏi thầy thuốc cần phải đánh giá toàn diện, nhất là các vấn đề về tim mạch. Tình trạng đa bệnh lý đòi hỏi cần phải sử dụng nhiều thuốc để kiểm soát các bệnh đồng mắc và hạn chế biến chứng của ĐTĐ. Tuy nhiên, việc dùng nhiều thuốc có thể gây tốn kém, làm tăng nguy cơ tương tác thuốc và tác dụng phụ của thuốc. Để giảm thiểu các tác hại này, thầy thuốc cần kiểm tra đơn thuốc mỗi lần tái khám, ngưng tất Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2019 8 cả các thuốc không có ích cho việc điều trị, tránh điều trị phức tạp quá mức và cố gắng đơn giản hoá phác đồ điều trị(4). Giảm hoạt động thể chất Người cao tuổi có thể bị giới hạn về nghe và nhìn dẫn tới nhiều hệ lụy nghiêm trọng, tạo cho bệnh nhân cao tuổi cảm giác bị cô lập, khó tuân thủ điều trị, tăng nguy cơ té ngã và tàn tật. Người thầy thuốc cần thể hiện sự cảm thông, đồng thời giới thiệu cho bệnh nhân các thiết bị hỗ trợ khả năng nghe và nhìn (như máy trợ thính, mắt kính, gậy, khung đi). Ngoài ra, người cao tuổi còn được khuyến khích tập các bài tập thể dục an toàn và các bài tập vật lý trị liệu phù hợp với điều kiện thể chất của mình. Người thầy thuốc cũng cần tăng cường trao đổi thông tin với người nhà để hỗ trợ tâm lý cho bệnh nhân(4). MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ CHO TỪNG ĐỐI TƯỢNG Mục tiêu điều trị ĐTĐ ở người cao tuổi cần đặt bệnh nhân làm trung tâm và cá thể hoá dựa trên tình trạng sức khoẻ hiện tại và triển vọng sống của bệnh nhân(1,3). Đối với nhóm người cao tuổi mắc ĐTĐ còn tương đối khoẻ mạnh, có kỳ vọng sống lâu dài, đủ để hưởng lợi từ việc kiểm soát đường huyết chặt chẽ nên mục tiêu điều trị tương tự như ở người trẻ. Trên các đối tượng bệnh nhân ĐTĐ xuất hiện nhiều bệnh lý đồng mắc có suy giảm chức năng nhận thức từ nhẹ đến vừa hoặc nhóm bệnh nhân có biến chứng hay có bệnh mãn tính ở giai đoạn cuối, mục tiêu đường huyết ít chặt chẽ hơn (Bảng 1). Ngoài kiểm soát đường huyết, chúng ta cần lưu ý kiểm soát các bệnh đồng mắc, đặc biệt là tim mạch. Kiểm soát huyết áp (ưu tiên sử dụng nhóm thuốc ức chế men chuyển hay ức chế thụ thể), kiểm soát lipid máu (sử dụng statin) và dùng aspirin để phòng ngừa nguyên phát hay thứ phát các biến cố tim mạch cũng quan trọng không kém với việc đạt đường huyết mục tiêu. Mục tiêu HbA1c > 8,5% không được khuyến cáo vì bệnh nhân có nguy cơ cao mắc các biến chứng nguy hiểm do tăng đường huyết như chậm lành vết thương, hôn mê tăng đường huyết do tăng áp lực thẩm thấu máu, chẳng hạn như suy tim sung huyết giai đoạn 3-4, bệnh mạn tính cần lọc máu hoặc ung thư di căn. Các tình trạng này làm suy giảm chức năng và giảm đáng kể tuổi thọ của bệnh nhân. Bảng 1. Mục tiêu điều trị về đường huyết, huyết áp, lipid máu trên đối tượng đái tháo đường cao tuổi Đặc điểm bệnh nhân HbA1C * Đường huyết đói/ trước ăn Đường huyết trước ngủ Huyết áp Lipid Khoẻ mạnh, ít bệnh lý đồng mắc mạn tính và chức năng nhận thức không bị suy giảm < 7,5% 90-130 mg/dL (5,0-7,2 mmol/L) đường huyết trước ngủ là 90-150 mg/dL (5,0-8,3 mmol/L) < 140/90 mmHg statin để kiểm soát mức lipid máu nếu dung nạp được hoặc không có chống chỉ định Nhiều bệnh lý đồng mắc (từ 3 bệnh trở lên Ŧ hoặc suy giảm > 2 IADL, suy giảm chức năng nhận thức từ nhẹ đến vừa < 8,0 % 90-150 mg/dL (5,0-8,3 mmol/L) 100-180 mg/dL (5,6-10,00 mmol/L) < 140/90 mmHg statin để kiểm soát mức lipid máu nếu dung nạp được hoặc không có chống chỉ định Phức tạp/ sức khoẻ kém (chăm sóc lâu dài hoặc bệnh mạn tính giai đoạn cuối hoặc phụ trên 2 IADL hoặc suy giảm nhận thức trung bình đến nặng < 8,5% 100-180 mg/dL (5,6-10,0 mmol/L) 110-200 mg/dL (6,1- 11,1 mmol/L) < 150/90 mmHg statin được cân nhắc nếu đem lại lợi ích cho bệnh nhân, chủ yếu trong phòng ngừa thứ phát IADL: sinh hoạt hằng ngày(2) * có thể đưa HbA1c thấp hơn nếu không có hạ đường huyết DÙNG THUỐC HỢP LÝ TRONG ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Ở NGƯỜI CAO TUỔI Các thuốc điều trị ĐTĐ dùng cho người cao tuổi cùng với những ưu điểm và lưu ý khi sử dụng được liệt kê ở Bảng 2. Biguanides, Thiazolidinediones, Sulfonylureas Biguanides (metformin) Có cơ chế làm tăng nhạy cảm với insulin. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Tổng Quan Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2019 9 Đây là thuốc được dùng đầu tay cho người cao tuổi mắc bệnh ĐTĐ típ 2 nếu không có chống chỉ định và dung nạp tốt. Thuốc này nên tạm thời ngừng sử dụng trước khi làm các thủ thuật và khi có bệnh cấp tính gây ảnh hưởng đến chức năng thận, gan hay nhiễm trùng(1,4). Nhóm Thiazolidinediones Dung nạp tốt và rất hiệu quả làm cải thiện tình trạng đề kháng insulin nhưng cần hết sức thận trọng khi sử dụng do nhiều chống chỉ định ở người cao tuổi (suy tim sung huyết, phù, nguy cơ té ngã gãy xương). Nhóm Sulfonylureas Kích thích tế bào beta tiểu đảo tụy tiết insulin. Thuốc có ưu điểm là chi phí tương đối thấp nhưng sử dụng cần thận trọng do tác dụng phụ gây hạ đường huyết khá phổ biến. Thầy thuốc nên ưu tiên những sulfonylureas tác dụng ngắn ở người lớn tuổi như glipizide. Chống chỉ định dùng glyburide do tác dụng hạ đường huyết kéo dài(1,4). Nhóm chất ức chế kênh đồng vận chuyển natri- glucose (SGLT2 inhibitors) Cơ chế tác dụng của nhóm thuốc ức chế SGLT2 là ức chế sự tái hấp thu glucose tại ống lượn gần gây tăng bài tiết glucose niệu và giảm glucose máu. Cơ chế tác dụng độc lập với hoạt động của insulin. Hiện tại, empagliflozin và canagliflozin thuộc nhóm thuốc này có bằng chứng có lợi cho bệnh nhân mắc bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch, suy tim sung huyết hay suy thận tiến triển(1,4). Nhóm thuốc điều trị dựa vào incretin Incretin là những hormon dạng peptide, chúng được tiết vào máu chỉ vài phút sau khi thức ăn tác động lên niêm mạc ruột. Hormone này gồm hai chất là GIP và GLP-1 có những tác dụng làm giảm đường huyết, đặc biệt đường huyết sau ăn trên người đái tháo đường típ 2 nhưng dễ dàng bị bất hoạt bởi men DPP-4. Vì vậy để tăng tác dụng giảm đường huyết của incretin có thể dùng các sản phẩm đồng vận incretin hay thuốc ức chế men DPP-4 để tăng tác dụng của incretin nội sinh. Đồng vận GLP-1 là thuốc đường tiêm nên đòi hỏi bệnh nhân còn đủ khả năng thị giác, vận động và nhận thức để tự sử dụng. Ưu điểm của nhóm thuốc này là ít nguy cơ hạ đường huyết tuy nhiên chi phí còn cao. Một số thuốc trong nhóm đã được chứng minh là có lợi ích trên bệnh tim mạch do xơ vữa (liraglutide > semaglutide > exenatide phóng thích chậm). Tác dụng phụ bao gồm buồn nôn, nôn, tiêu chảy, sụt cân. Ức chế DPP-4 rất ít nguy cơ hạ đường huyết. Nhóm này cũng có tác dụng phụ trên đường tiêu hoá tương tự nhóm đồng vận GLP-1. Chi phí còn cao cũng ít nhiều là rào cản cho việc dùng nhóm thuốc này(1,4). Liệu pháp insulin Việc sử dụng insulin đòi hỏi bệnh nhân hoặc người chăm sóc phải có kỹ năng và hiểu biết tốt. Insulin sử dụng như điều trị khởi đầu cho bệnh nhân cao tuổi ĐTĐ típ 2 khi HbA1C > 9%, đường huyết đói > 250 mg/dL (13,9 mmol/L), đường huyết bất kỳ liên tục > 300 mg/dL (16,7 mmol/L), hay có ceton niệu đồng thời có triệu chứng lâm sàng của tăng đường huyết. Do lo ngại tác dụng hạ đường huyết, nhiều nhà lâm sàng chỉ sử dụng insulin trong thời gian ngắn để kiểm soát đường huyết nhằm ngăn ngừa biến chứng cấp tính. Khi đã kiểm soát tốt đường huyết cũng như khôi phục độ nhạy insulin của cơ thể, insulin được giảm liều dần và thay thế bằng metformin hay các thuốc hạ đường huyết khác ít nguy cơ hạ đường huyết hơn. Khi cần dùng insulin lâu dài để kiểm soát đường huyết, thầy thuốc nên ưu tiên lựa chọn phát đồ đơn giản và ít nguy cơ gây hạ đường huyết. Điều trị tiêm insulin nền mỗi ngày một lần kết hợp thuốc viên uống là một lựa chọn hợp lý ở nhiều bệnh nhân cao tuổi. Mũi tiêm insulin nền này nên được tiêm buổi sáng để kiểm soát tốt đường huyết tăng sau ăn vốn đóng góp phần quan trọng trong mức đường huyết nền của bệnh nhân và cũng hạn chế nguy cơ hạ đường Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2019 10 huyết buổi sáng. Các nhà lâm sàng khuyến cáo nên chỉnh liều insulin 2-3 đơn vị mỗi 5-7 ngày cho đến khi đường huyết đói đạt mục tiêu(1,4). Bảng 2: Các nhóm thuốc điều trị ĐTĐ NHÓM THUỐC LỢI ÍCH LƯU Ý Ở NGƯỜI CAO TUỔI Biguanides (metformin) Chí phí thấp Ít nguy cơ hạ đường huyết Rối loạn tiêu hoá nhưng sử dụng dạng phóng thích kéo dài có thể hạn chế tác dụng này. Thận trọng với bệnh nhân suy chức năng gan hoặc suy tim sung huyết do tăng nguy cơ nhiễm axit lactic. Thiếu vitamin B12. Chống chỉ định khi suy thận tiến triển. Thiazolidinediones Ít nguy cơ hạ đường huyết Dùng được trên bệnh nhân có chức năng thận giảm Phù, suy tim sung huyết Tăng khả năng mất xương và nguy cơ gãy xương Mối liên hệ có thể với ung thư bàng quang Sulfonylureas Chi phí thấp Nguy cơ hạ đường huyết Ưu tiên sulfonylureas tác dụng ngắn như glipizide Đồng vận GLP-1 Ít nguy cơ hạ đường huyết Có thể chỉ định cho bệnh nhân dư cân Buồn nôn, ói, tiêu chảy Chi phí cao Phải dùng đường tiêm Ức chế DPP-4 Ít nguy cơ hạ đường huyết Buồn nôn, ói, tiêu chảy Chi phí cao Ức chế SGLT2 Ít nguy cơ hạ đường huyết Lợi ích cho bệnh nhân có bệnh tim mạch do xơ vữa, suy tim sung huyết Làm giảm tiến triển bệnh thận Tăng nguy cơ nhiễm trùng tiết niệu hay nấm sinh dục, mất nước, sụt cân. Tăng nguy cơ nhiễm toan ceton. Insulin nền Dùng insulin nền 1 lần/ ngày đơn giản, phù hợp và dễ tuân trị Ít có nguy cơ hạ đường huyết Tóm lại, metformin là thuốc đầu tay trong điều trị ĐTĐ típ 2 ở người cao tuổi. Nếu không thể đạt được mục tiêu HbA1c, thầy thuốc nên phối hợp thêm các nhóm thuốc hạ đường huyết khác tùy bệnh cảnh lâm sàng của bệnh nhân. Khi bệnh nhân có bệnh tim mạch do xơ vữa hoặc bệnh thận mạn, các thuốc đồng vận GLP-1 hoặc ức chế SGLT2 đã được chứng minh là có lợi trên tim mạch hay bệnh thận tiến triển và ưu tiên sử dụng cho nhóm đối tượng bệnh nhân này. Khi bệnh nhân có điều kiện kinh tế hạn chế, nhóm thuốc Sulfonylureas hoặc Thiazolidinediones là lựa chọn hợp lý. Một khi cần sử dụng insulin để kiểm soát đường huyết, insulin nền phối hợp với các thuốc viên hạ đường huyết sẽ giúp đơn giản hoá phác đồ điều trị và dễ dàng chấp nhận hơn ở người cao tuổi. Nếu vẫn không thể kiểm soát được đường huyết, thầy thuốc nên hội ý thêm với đồng nghiệp chuyên khoa Dinh Dưỡng và Nội Tiết để cùng nhau phối hợp điều trị. THAY ĐỔI LỐI SỐNG Giáo dục sức khỏe để thay đổi lối sống bao gồm dinh dưỡng hợp lý và vận động thể lực là biện pháp nền tảng trong điều trị ĐTĐ. ĐTĐ cũng là yếu tố nguy cơ làm giảm sức cơ, chất lượng và khối lượng cơ, gây khởi phát bệnh lý suy yếu (frailty). Suy yếu là sự suy giảm thể chất và chức năng của cơ thể làm gia tăng nguy cơ của các biến cố về sức khoẻ như té ngã, tàn tật, nhập viện, tử vong. Để phòng ngừa suy yếu trên bệnh nhân ĐTĐ chúng ta cần cung cấp chế độ dinh dưỡng hợp lý tối ưu, đầy đủ protein, acid amin cùng với vận động thể lực đều đặn thông qua các bài tập aerobic và bài tập kháng lực(1). KẾT LUẬN Quản lý và điều trị ĐTĐ ở người cao tuổi là thách thức lớn cho hệ thống y tế. Thầy thuốc chúng ta cần đánh giá bệnh nhân một cách toàn diện để đưa ra mục tiêu kiểm soát đường huyết phù hợp cho từng đối tượng. Với việc đặt bệnh nhân làm trung tâm và cá thể hóa điều trị, người thầy thuốc cũng lưu ý việc đơn giản hoá phác đồ điều trị và nới lỏng mục tiêu điều trị cho những bệnh nhân cao tuổi có nhiều bệnh đồng mắc. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Tổng Quan Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2019 11 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Cefalu WT, Berg EG, Saraco M, Petersen MP, Uelmen S, Robinson SJDC (2019). Older Adults: Standards of Medical Care in Diabetes-2019, 42:S139-S47. 2. Graf C (2008). The Lawton instrumental activities of daily living scale. Am J Nurs, 108(4):52-62. 3. Kirkman MS, Briscoe VJ, Clark N, et al (2012). Diabetes in older adults. Diabetes Care, 35:2650-64. 4. Leung E, Wongrakpanich S, Munshi MN (2018). Diabetes management in the elderly. Diabetes Spectr, 31:245-53. 5. Nguyễn Đình Toàn (2005). So sánh thang điểm moca và mmse trong tầm soát sa sút trí tuệ ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2. Y học TP. Hồ Chí Minh, 9:121-6. Ngày nhận bài báo: 15/05/2019 Ngày bài báo được đăng: 02/07/2019