Mối liên quan giữa mức độ tăng triglyceride máu với mức độ nặng và biến cố hoại tử của viêm tụy cấp

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 103 MỐI LIÊN QUAN GIỮA MỨC ĐỘ TĂNG TRIGLYCERIDE MÁU VỚI MỨC ĐỘ NẶNG VÀ BIẾN CỐ HOẠI TỬ CỦA VIÊM TỤY CẤP Đoàn Hoàng Long*, Quách Trọng Đức* TÓM TẮT Mở đầu: Tăng Triglyceride (TG) máu được ghi nhận là một yếu tố dự đoán độ nặng của viêm tụy cấp và hoại tử tụy trong những nghiên cứu gần đây. Tuy nhiên các nghiên cứu không thống nhất về ngưỡng giá trị dự đoán của TG và thang điểm sử dụng để đánh giá mức độ nặng viêm tụy cấp. Mục tiêu: (1) Xác định tỷ lệ bệnh nhân viêm tụy cấp có các mức tăng TG theo phân độ của Hiệp hội Nội tiết Mỹ 2010 và (2) đánh giá mối liên quan giữa mức độ tăng TG với mức độ nặng viêm tụy cấp và suy tạng theo tiêu chuẩn Atlanta cải tiến và tình trạng hoại tử tụy. Đối tượng-Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang có phân tích trên các trường hợp viêm tụy cấp nhập Bệnh viện Nhân dân Gia Định có xét nghiệm TG trong vòng 72 giờ đầu sau nhập viện. Các đặc điểm lâm sàng, kết quả sinh hóa huyết học và hình ảnh học được ghi nhận. Các kết cục chính là mức độ nặng của viêm tụy cấp theo tiêu chuẩn Atlanta cải tiến và hoại tử tụy. Kết quả: Có 204 bệnh nhân viêm tụy cấp trong nghiên cứu (tuổi trung bình là 43,9 ±13 tuổi,nam:nữ = 3,5). Tỉ lệ viêm tụy cấp có tăng TG mức độ nhẹ, vừa, nặng và rất nặng lần lượt là 10%, 24,6%, 19% và 6,7%. Không có mối liên quan giữa các mức độ tăng TG với độ nặng chung của viêm tụy cấp theo tiêu chuẩn Atlanta cải tiến (p=0,197). Tuy nhiên, tăng TG rất nặng (≥ 2000 mg/dl) có liên quan với biến chứng suy thận (tỉ số chênh= 33,91; khoảng tin cậy 95%: 2,4-479,52) (p=0,009). Tăng TG ≥ 200 mg/dl có liên quan với biến cố hoại tử tụy (tỉ sốchênh= 8,13; khoảng tin cậy 95%: 1,74-37,93) (p=0,008). Kết luận: Tăng TG khá thường gặp ở bệnh nhân viêm tụy cấp, với mức tăng thường gặp ở độ trung bình và nặng. Không ghi nhận mối liên quan giữa tăng TG với mức độ nặng của viêm tụy cấp. Tuy nhiên, mức độ tăng TG có liên quan với suy thận và hoại tử tụy. Từ khóa: viêm tụy cấp, tăng Triglyceride máu, hoại tử tụy, suy thận ABSTRACT THE ASSOCIATIONS BETWEEN HYPERTRIGLYCERIDEMIA WITH THE SEVERITY OF ACUTE PANCREATITIS AND PANCREATIC NECROSIS Doan Hoang Long, Quach Trong Duc * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 1- 2019: 103-109 Background: Hypertriglyceridemia has been reported as a predictor of severe acute pancreatitis and pancreatic necrosis in recent studies. However, the results are not consistentas differrent predicting cut-off levels of Triglyceride (TG) and severity scores have been applied. Objectives: (1) Determining the rates of acute pancreatitis patients with hypertriglyceridemia (according to the 2010 American Endocrine Socitety classification) and (2) investigating the associations between levels of hypertriglyceridemia and severity of acute pancreatitis and organ failure (according to Atlanta revised criteria) and pancreatic necrosis. Method: An analytical cross-sectional study on acute pancreatitis patients admitted to Gia Dinh People’s Hospital who had serum TG measured within 72 hours from admission. Clinical characteristics, laboratory tests *Bộ môn Nội tổng quát, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BS. Đoàn Hoàng Long ĐT: 0975009555 Email: longdoanmd@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Chuyên Đề Nội Khoa 104 and image findings were collected. Main outcomes were acute pancreatitis severity according toAtlanta revised criteria and pancreatic necrosis. Results: There were 204 acute pancreatitis patients in our study (mean age was 43.9 ±13 years, male: female = 3.5). The rates of acute pancreatitis with mild, moderate, severe and very severe hypertriglyceridemia were 10%, 24.6%, 19% and 6.7%, respectively. There were no associations between levels of hypertriglycedemia with overall pancreatitis severity (p=0.197). However, very severe hypertriglyceridemia (≥2000 mg/dl) was significantly associated with renal failure (odd ratio= 33.91; 95% confidence interval: 2.4-479.52) (p=0.009). And TG level ≥ 200 mg/dl was significantly associated with pancreatic necrosis (odd ratio= 8.13; 95% confidence interval: 1.74- 37.93) (p=0.008). Conclusion: Hypertriglyceridemia was relatively common in acute pancreatitis patients in which moderate and severe hypertriglyceridemia were more commonly seen. There were no associations between levels of hypertriglyceridemia and the severtiy of acute pancreatitis. However, levels of hypertriglyceridemia were significantly associated with the presence of renal failure and pancreatic necrosis. Keywords: acute pancreatitis, hypertriglyceridemia, pancreatic necrosis, renal failure ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm tụy cấp (VTC) là một trong những nguyên nhân đau bụng cấp phổ biến. Các thang điểm đánh giá độ nặng của VTC phức tạp và cần nhiều thời gian(12). Gần đây, đã có các nghiên cứu về mối liên quan giữa mức độ tăng Triglyceride (TG) trong 24 hoặc 72 giờ đầu với độ nặng và biến cố hoại tử của VTC nhưng các nghiên cứu này không thống nhất về ngưỡng giá trị dự đoán của TG và thang điểm dùng để đánh giá mức độ nặng VTC(3,4,7). Do đó chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm đánh giá mối liên quan giữa các mức tăng TG với độ nặng của VTC và suy tạng theo tiêu chuẩn Atlanta cải tiến và biến cố hoại tử tụy. Mục tiêu Xác định tỷ lệ bệnh nhân VTC có các mức tăng TG theo phân độ của Hiệp hội Nội tiết Mỹ 2010. Khảo sát mối liên quan giữa mức độ tăng TG với mức độ nặng của VTC theo phân loại Atlanta cải tiến. Khảo sát mối liên quan giữa mức độ tăng TG với biến cố hoại tử tụy. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu cắt ngang, tiến cứu và hồi cứu có phân tích. Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân ≥ 18 tuổi với chẩn đoán VTC được đưa vào nghiên cứu. Bệnh nhân có bệnh thận mạn với creatinine nền tảng ≥ 1,4 mg/dl và/hoặc bệnh nhân không được xét nghiệm TG máu trong vòng 72 giờ kể từ lúc nhập viện được loại khỏi nghiên cứu. Phương thức tiến hành Các bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn nghiên cứu tại khoa Nội tiêu hóa, khoa Ngoại tiêu hóa, khoa Hồi sức tích cực, khoa Hồi sức ngoại Bệnh viện Nhân Dân Gia Định từ tháng 3/2017 – 8/2018 được hỏi bệnh sử, tiền căn, khám lâm sàng và được làm các xét nghiệm cơ bản, xét nghiệm TG máu trong vòng 72 giờ đầu, amylase máu, hình ảnh học (siêu âm bụng và/hoặc chụp cắt lớp vi tính bụng có cản quang/chụp cộng hưởng từ bụng có chất tương phản từ). Nếu bệnh nhân không cải thiện sau 48 giờ đầu nhập viện thì bệnh nhân sẽ được chụp cắt lớp vi tính bụng cỏ cản quang hoặc chụp cộng hưởng từ bụng có chất tương phản từ để đánh giá biến cố hoại tử tụy. Bệnh nhân được tiếp tục theo dõi hàng ngày để đánh giá mức độ nặng theo tiêu chuẩn Atlanta cải tiến cho đến khi xuất viện hoặc tử vong. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 105 Một số tiêu chuẩn đánh giá sử dụng trong nghiên cứu(1,2,12). Tiêu chuẩn chẩn đoán VTC Chấn đoán VTC theo tiêu chuẩn Atlanta cải tiến gồm ít nhất 2/3 tiêu chuẩn: (1) đau bụng gợi ý VTC (đau điển hình ở thượng vị, ¼ trên trái, lan lưng, thường đau mức độ nhiều), (2) amylase máu hoặc lipase máu tăng ≥ 3 lần giới hạn trên bình thường, (3) hình ảnh học phù hợp chẩn đoán VTC (thường dùng siêu âm bụng, chụp cắt lớp vi tính bụng có cản quang hoặc chụp cộng hưởng từ bụng có chất tương phản từ). Mức độ VTC theo tiêu chuẩn Atlanta cải tiến VTC nhẹ khi không suy tạng và không có các biến chứng tại chỗ hay toàn thân. VTC nặng trung bình khi suy tạng hồi phục trong vòng 48 giờ (suy tạng thoáng qua) và/hoặc có biến chứng tại chỗ hay toàn thân. VTC nặng khi suy tạng kéo dài (kéo dài trên 48 giờ) và/hoặc tử vong. Suy tạng theo hệ thống tính điểm Marshall hiệu chỉnh Suy hô hấp khi PaO2/FiO2 ≤ 300. Suy thận khi creatinine huyết thanh ≥ 1,9 mg/dl (chưa có sự hiệu chỉnh điểm cho mức creatinine nền tảng ≥ 1,4 mg/dl). Suy tim mạch khi huyết áp tâm thu < 90 mmHg và không đáp ứng với bù dịch. Biến chứng toàn thân Khởi phát đợt kịch phát các bệnh lý nội khoa mạn tính (bệnh mạch vành hay bệnh phổi mạn). Biến chứng tại chỗ Tụ dịch quanh tụy cấp, hoại tử tụy hoặc quanh tụy có hay không nhiễm trùng, hoại tử tạo vách có hay không nhiễm trùng, nang giả tụy, rối loạn chức năng đường thoát dạ dày, huyết khối tĩnh mạch lách và tĩnh mạch cửa và hoại tử đại tràng. Hoại tử tụy Vùng nhu mô tụy hoại tử > 3 cm hoặc > 30% kích thước tụy trên phim chụp cắt lớp vi tính bụng có cản quang hoặc chụp cộng hưởng từ bụng có chất tương phản từ. Tiêu chuẩn chẩn đoán tăng Triglyceride theo Hiệp hội Nội tiết Mỹ 2010 Tăng nhẹ: 150-199 mg/dl, Tăng vừa: 200-999 mg/dl, Tăng nặng: 1000-1999 mg/dl, Tăng rất nặng: ≥ 2000 mg/dl. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Có 204 bệnh nhân VTC, trong đó 179 bệnh nhân được đo TG trong vòng 24 giờ và 25 bệnh nhân được đo TG trong 24-72 giờ đầu. Các đặc điểm chung được mô tả trong bảng 1. Bảng 1: Đặc điểm chung của mẫu Biến số Giá trị Tuổi (trung bình ± độ lệch chuẩn) 43,9 ± 13 Giới nam, n (%) 159 (77,9) BMI (trung bình ± độ lệch chuẩn) 22,6± 3,7 Tiền căn VTC, n (%) 108 (53,7) Đái tháo đường, n (%) 43 (21,1) Nguyên nhân VTC Do rượu, n (%) 124 (60,8) Do tăng TG máu, n (%) 45 (22,1) Do sỏi, n (%) 27 (13,2) Do rượu và tăng TG máu, n (%) 28 (13,8) Không xác định, n (%) 35 (17,2) Biến chứng tại chỗ, n (%) 175 (85,8) Biến chứng toàn thân Đái tháo đường nhiễm ceton acid, n (%) 10 (4,9) Mức độ VTC Nhẹ, n (%) 29 (14,2) Nặng trung bình, n (%) 161 (78,9) Nặng, n (%) 14 (6,9) Suy tạng Suy hô hấp, n (%) 17 (8,3) Suy tim mạch, n (%) 12 (5,9) Suy thận, n (%) 9 (4,5) Nhập hồi sức tích cực, n (%) 29 (14,2) Nhiễm trùng bệnh viện, n (%) 6 (2,9) Tử vong và bệnh nặng xin về, n (%) 9 (4,4) Tỉ lệ bệnh nhân VTC có các mức tăng TG theo phân độ tăng TG của Hiệp Hội Nội Tiết Mỹ 2010 Tỉ lệ viêm tụy cấp có tăng TG là 60,3%, trong đó tỉ lệ TG tăng nhẹ, tăng vừa, tăng nặng, tăng rất nặng trong 24 giờ đầu theo Hiệp hội Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Chuyên Đề Nội Khoa 106 Nội tiết Mỹ lần lượt là 10%, 24,6%, 19%, 6,7%. Liên quan giữa mức độ tăng TG máu với mức độ nặng của VTC trong 24 giờ đầu Chúng tôi không ghi nhận có sự khác biệt về mức độ VTC theo tiêu chuẩn Atlanta cải tiến giữa các mức độ tăng TG trong vòng 24 giờ đầu (p= 0,197) (bảng 2). Cũng không có sự khác biệt về mức độ nặng của VTC giữa các mức độ tăng TG dựa trên sự xuất hiện của biến cố suy tạng kéo dài tính chung (p=0,195), suy hô hấp (p=0,123), suy tim mạch (p=0,361) (Bảng 2). Tuy nhiên, có sự khác biệt về tỉ lệ suy thận giữa các mức độ tăng TG (p=0,017 và p for trend=0,01). Do đó chúng tôi tiến hành phân tích đa biến cho biến cố suy thận. Những biến số có trị số p<0,2 trong mô hình phân tích đơn biến (Bảng 3) được đưa vào phân tích đa biến. Kết quả cho thấy mối liên quan giữa biến cố suy thận với tiền căn tăng huyết áp (p=0,029) với tỉ số chênh (khoảng tin cậy 95%) là 21,03 (1,37-321,75) và trị số TG≥ 2000 mg/dl (p=0,009) với tỉ số chênh (khoảng tin cậy 95%) là 33,91 (2,4-479,52) (Bảng 4). Mối liên quan giữa mức độ tăng TG với biến cố hoại tử tụy Chúng tôi ghi nhận trong nhóm có biến cố hoại tử tụy, tỉ lệ bệnh nhân ở nhóm có tăng TG cao hơn nhóm có TG bình thường trong 24 giờ đầu (81,8% so với 18,2%) (p=0,028) (Bảng 5). Do đó chúng tôi tiến hành phân tích đa biến với các biến số có trị số p<0,2 trong mô hình phân tích đơn biến. Kết quả ghi nhận có mối liên quan giữa biến cố hoại tử tụy với nguyên nhân VTC do sỏi (p=0,014) (tỉ số chênh= 7,58; khoảng tin cậy 95%: 1,5-38,22) và mức độ tăng TG từ mức độ vừa trở lên tỉ số chênh= 8,13; khoảng tin cậy 95%: 1,74-37,93) (p=0,008) (Bảng 6). Bảng 2: Liên quan giữa mức độ nặng của viêm tụy cấp và suy tạng theo các mức tăng Triglyceridetrong 24 giờ đầu Mức TG huyết trong 24 giờ đầu p Bình thường n=71 Tăng nhẹ n=18 Tăng trung bình n=44 Tăng nặng n=34 Tăng rất nặng n=12 Mức độ VTC 0,197 Nhẹ, n (%) 13 (18,3) 3 (16,7) 8 (18,2) 2 (5,9) 0 (0) Trung bình, n (%) 56 (78,9) 14 (77,8) 33 (75) 27 (79,4) 11 (91,7) Nặng, n (%) 2 (2,8) 1 (5,6) 3 (6,8) 5 (14,7) 1 (8,3) Suy tạng kéo dài, n (%) 2 (2,8) 1 (5,6) 3 (6,8) 5 (14,7) 1 (8,3) 0,195 Suy hô hấp, n (%) 3 (4,2) 1 (5,6) 3 (6,8) 6 (17,6) 2 (16,7) 0,123 Suy tim mạch, n (%) 2 (2,8) 1 (5,6) 3 (6,8) 4 (11,8) 1 (8,3) 0,361 Suy thận, n (%) 1 (1,4) 1 (5,6) 1 (2,3) 2 (6,1) 3 (25) 0,017 (p for trend= 0,01) Bảng 3: Phân tích đơn biến các yếu tố liên quan với suy thận Yếu tố khảo sát Không suy thận, n=195 Có suy thận, n=9 p Giới nam, n (%) 150 (77) 7 (77,8) 1 Đái tháo đường, n (%) 38 (19,5) 4 (44,4) 0,093 Tăng huyết áp, n (%) 38 (19,5) 5 (56,5) 0,023 Bệnh thận mạn, n (%) 30 (15,4) 2 (22,2) 0,636 Béo phì, n (%) * 5 (2,6) 2 (40) 0,011 Tuổi > 60, n (%) 25 (12,8) 0 (0) 0,605 Tăng TG≥2000 mg/dl trong 24 giờ đầu, n (%)┼ 9 (5,3) 3 (37,5) 0,011 Trong 9 bệnh nhân có suy thận, chỉ có 5 bệnh nhân được ghi nhận trị số BMI, có 4 bệnh nhân không được ghi nhận trị số BMI. Trong số 195 bệnh nhân không suy thận, chi có 170 bệnh nhân được đo TG trong 24 giờ đầu. Trong số 9 bệnh nhân suy thận, chỉ có 8 bệnh nhân được đo TG trong 24 giờ đầu. Bảng 4: Phân tích đa biến các yếu tố liên quan với suy thận Yếu tố khảo sát Tỉ số chênh Khoảng tin cậy 95% p Đái tháo đường 0,09 0,003-2,95 0,177 Có tăng huyết áp 21,03 1,37-321,75 0,029 Béo phì 5,72 0,26-124,39 0,267 Tăng TG ≥ 2000 mg/dl 33,91 2,4-479,52 0,009 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 107 Bảng 5: Liên quan giữa biến cố hoại tử tụy với tăng Triglyceride trong 24 giờ đầu Có hoại tử tụy (n=22) Không hoại tử tụy (n=157) p Có tăng TG, n (%) 18 (81,8) 90 (57,3) 0,02 8 TG bình thường, n (%) 4 (18,2) 67 (42,7) Bảng 6: Phân tích đa biến các yếu tố liên quan với hoại tử tụy Yếu tố khảo sát Tỉ số chênh (Khoảng tin cậy 95%) p Tiền sử VTC trước đây 0,51 (0,18-1,46) 0,209 Có tăng huyết áp 1,25 (0,36-4,27) 0,728 VTC do sỏi 7,58 (1,5-38,22) 0,014 Tuổi> 60 1,38 (0,28-6,73) 0,691 Tăng TG Tăng TG nhẹ 4,97 (0,64-38,81) 0,127 Tăng TG vừa trở lên 8,13 (1,74-37,93) 0,008 BÀN LUẬN Tỉ lệ VTC có tăng TG là 60,3%, cao hơn khoảng 1,5 lần tỉ lệ VTC có TG bình thường. Các nghiên cứu của Hamada, Nawaz đều có tỉ lệ bệnh nhân có tăng TG thấp hơn tỉ lệ bệnh nhân có TG bình thường(3,8). Các kết quả ở Việt Nam như của Nguyễn Gia Bình(4), Huỳnh Tấn Đạt(5) đều có tỉ lệ bệnh nhân có tăng TG cao hơn. Sự khác biệt có thể do bia rượu là nguyên nhân chính gây VTC trong nghiên cứu của chúng tôi và các nghiên cứu ở Việt Nam và bia rượu có thể gây tăng TG thứ phát. Chúng tôi không ghi nhận có sự khác biệt về mức độ nặng của VTC theo tiêu chuẩn Atlanta cải tiến giữa các nhóm bệnh nhân có bệnh nhân có mức độ tăng TG khác nhau (p=0,197). Cũng không có sự khác biệt về kết cục suy tạng kéo dài giữa các mức độ tăng TG (p=0,195) (Bảng 2). Một nghiên cứu ở Mỹ của Sue cho thấy có sự liên quan giữa mức độ tăng TG với suy đa tạng/suy tạng kéo dài, trong đó nhóm suy đa tạng/suy tạng kéo dài có giá trị TG trung vị cao hơn so với nhóm không suy tạng (132 mg/dl ở nhóm suy đa tạng/ suy tạng kéo dài so với 111 mg/dl ở nhóm không suy tạng)(10). Theo nghiên cứu của Nawaz cũng ở Mỹ thì nhóm có tăng TG có tỉ lệ suy tạng kéo dài cao hơn nhóm không tăng TG (40% so với 17%) (p< 0,001) và các nhóm có mức độ tăng TG càng cao thì tỉ lệ kết cục suy tạng kéo dài cũng cao hơn (p for trend < 0,001)(8). Tuy nhiên, nghiên cứu ở Nhật Bản của Hamada giữa 2 nhóm bệnh nhân có TG > 200 mg/dl với nhóm TG < 200 mg/dl không ghi nhận sự khác biệt về biến cố suy tạng kéo dài giữa 2 nhóm (p=0,27)(3). Chúng tôi chưa giải thích được sự khác biệt giữa 2 nghiên cứu của Nawaz và Hamada, nhưng có thể yếu tố chủng tộc góp phần làm cho bệnh nhân ở Mỹ dễ xuất hiện suy tạng kéo dài hơn bệnh nhân châu Á khi mức độ TG tăng cao. Biến cố suy tim mạch giữa các mức độ TG trong 24 giờ đầu cũng không có sự khác biệt (p= 0,361) (Bảng 2). Kết quả của Tariq ở Mỹ cũng không cho thấy sự khác biệt về biến cố suy tim mạch giữa 2 nhóm TG> 200 mg/dl so với TG< 200 mg/dl (5% so với 2,69%) (p=0,213)(11). Nghiên cứu của Hamada cũng không thấy sự khác biệt về biến cố suy tim mạch giữa 2 nhóm VTC có TG> 200 mg/dl so với TG< 200 mg/dl (2,6% so với 1,3%) (p=0,178)(3). Tương tự, nghiên cứu của Lê Thành Lý ở bệnh viện Chợ Rẫy cũng không ghi nhận có sự khác biệt về biến cố suy tim mạch giữa 2 nhóm VTC có TG> 500 mg/dl so với nhóm có TG< 500 mg/dl (4,2% so với 4,3%) (p=1)(7). Như vậy hầu hết nghiên cứu đều không cho thấy mối liên quan giữa biến cố suy tim mạch với mức độ tăng TG trong VTC. Khi chia nhóm tăng TG thành các mức tăng TG khác nhau, chúng tôi cũng không ghi nhận có sự khác biệt về tỉ lệ suy hô hấp (p=0,123) (Bảng 2). Hamada cũng không ghi nhận có sự khác biệt về biến chứng suy hô hấp giữa 2 nhóm TG < 200 mg/dl và TG> 200 mg/dl (p=0,363)(3). Lê Thành Lý ghi nhận nhóm có tăng TG > 500 mg/dl có tỉ lệ suy hô hấp cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm TG thấp < 500 mg/dl (34,8% so với 10,1%, p= 0,002)(7). Tuy nghiên cứu trên mô hình phổi chó của Kimura cho thấy suy hô hấp trong VTC có thể qua trung gian tăng TG ảnh hưởng đến sự trao đổi khí và cơ học hô hấp có thể thứ phát qua sự phóng thích các acid béo tự do(6), kết quả của chúng tôi lại không cho thấy mối liên quan này. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Chuyên Đề Nội Khoa 108 Do số lượng bệnh nhân suy hô hấp trong nghiên cứu của chúng tôi ít nên cần có nghiên cứu tương tự với cỡ mẫu lớn hơn. Chúng tôi ghi nhận các nhóm có TG càng cao thường có suy thận thoáng qua hoặc kéo dài không đáp ứng bù dịch hơn (p for trend =0,01) (Bảng 2). Tỉ lệ bệnh nhân có mức TG ≥ 2000 mg/dl ở nhóm suy thận cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm không suy thận (37,5% so với 5,3%) (p=0,011) (Bảng 3). Hai nghiên cứu của Tariq và Hamada cũng cho thấy nhóm có TG > 200 mg/dl có tỉ lệ suy thận cấp cao hơn so với nhóm có TG <200 mg/dl(3,11). Nghiên cứu ở Việt Nam của Lê Thành Lý và cộng sự cũng cho thấy nhóm có TG> 500 mg/dl có tỉ lệ suy thận cấp cao hơn nhóm có TG < 500 mg/dl (p=0,002)(7) nhưng dựa trên tiêu chuẩn Ranson để đánh giá suy tạng. Cơ chế được đề xuất là do men lipase tụy thủy phân lượng TG dư thừa trong huyết thanh dẫn đến sự tích tụ của các acid béo tự do, là chất gây độc cho hoạt động của tạng và TG tích tụ quanh các ống thận được thủy phân bởi lipase tụy và sản xuất ra lượng lớn các acid béo tự do gây độc quanh các tế bào thận, và trực tiếp ảnh hưởng đến chức năng thận(11). Nồng độ các men tụy cao hơn nhiều ở cầu thận do sự cô đặc và sẽ làm tổn thương nhiều hơn chức năng thận(11). Ngoài ra, Scheuer và cộng sự cũng đã báo cáo do sự thâm nhiễm của TG ở cầu thận và ống thận mô kẽ làm cho sự xơ hóa cầu thận tiến triển nặng hơn trên mô hình chuột(9). Về biến cố hoại tử tụy, khi phân tích đa biến chúng tôi ghi nhận nhóm có tăng TG≥ 200 mg/dl trong 24 giờ đầu thường gặp hoại tử tụy hơn so với nhóm TG bình thường (Bảng 6). Nghiên cứu hồi cứu của Tariq ở Mỹ cũng ghi nhận nhóm bệnh nhân có mức TG > 200 mg/dl có tỉ lệ hoại tử tụy cao hơn so với nhóm TG < 200 mg/dl (p=0,001)(11). Tuy nhiên, nghiên cứu của Nawaz lại không ghi nhận sự khác biệt về biến cố hoại tử tụy giữa 2 nhóm có tăng TG và TG bình thường (41% so với 36%, p=0,6)(8). Cơ chế của tăng TG máu làm nặng thêm tổn thương nhu mô tụy và góp phần làm tăng tỉ lệ hoại tử tụy là do TG trong máu tăng cao sẽ tạo ra các stress oxi hóa, tích tụ các gốc tự do và làm hoại tử thêm nang tuyến tụy. Ngoài ra, tăng TG máu có thể làm giảm độ nhớt máu ở vi tuần hoàn ở nhu mô tụy và làm nặng thêm tình trạng thiếu oxi mô tụy(13). KẾT LUẬN Tăng TG khá thường gặp ở bệnh nhân viêm tụy cấp với mức tăng thường gặp ở độ trung bình và nặng. Chúng tôi không ghi nhận mối liên quan giữa tăng TG với mức độ nặng của viêm tụy cấp. Tuy nhiên, mức độ tăng TG có liên quan với suy thận và hoại tử tụy. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Banks PA, Bollen TL, Dervenis C et al (2013). “Classification of acute pancreatitis—2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus”. Gut, 62: 102-111. 2. Berglund L, Brunzell JD, Goldberg AC et al (2012). “Evaluation and treatment of hypertriglyceridemia: an Endocrine Society clinical practice guideline”. J Clin Endocrinol Metab, 97: 2969-2989. 3. Hamada S, Masamune A, Kikuta K et al (2016). “Clinical impact of elevated serum triglycerides in acute pancreatitis: validation from the nationwide epidemiological survey in Japan”. Am J Gastroenterol, 111: 575-576. 4. Hoàng Đức Chuyên, Nguyễn Gia Bình (2012). "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị viêm tụy cấp do tăng Triglyceride". Luận án thạc sĩ, Đại học Y Hà Nội. 5. Huỳnh Tấn Đạt, Nguyễn Thy Khuê (2012). “Vai trò của tăng Triglyceride trong viêm tụy cấp”. Y Học TP. Hồ Chí Minh, 16: 395-401. 6. Kimura T, Toung J, Margolis S et al (1979). “Respiratory failure in acute pancreatitis: a possible role for triglycerides”. Ann Surg, 189: 509-514. 7. Lê Thành Lý, Nguyễn Thanh Liêm (2014). “Liên quan giữa tăng Triglyceride máu và độ nặng của viêm tụy cấp theo lâm sàng và theo tiêu chuẩn Ranson”. Tạp chí Y học thực hành, 62: 11-14. 8. Nawaz H, Koutroumpakis E, Easler J et al (2015). “Elevated serum triglycerides are independently associated with persistent organ failure in acute pancreatitis”. Am J Gastroenterol, 110: 1497-1503. 9. Scheuer H, Gwinner W, Hohbach J et al (2000). “Oxidant stress in hyperlipidemia-induced renal damage”. Am J Physiol Renal Physiol, 278: F63-F74. 10. Sue LY, Batech M, Yadav D et al (2017). “Effect of Serum Triglycerides on Clinical Outcomes in Acute Pancreatitis: Findings from a Regional Integrated Health Care System”. Pancreas, 46: 874-879. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 109 11. Tariq H, Gaduputi V, Peralta R et al (2016). “Serum Triglyceride Level: A Predictor of Complications and Outcomes in Acute Pancreatitis?”. Can J Gastroenterol Hepatol, 28: 1-8. 12. Tenner S, Baillie J, DeWitt J, Vege SS (2013). “American College of Gastroenterology guideline: management of acute pancreatitis. Am J Gastroenterol, 108: 1400-1415. 13. Wang Q, Wang G, Qiu Z et al (2017). “Elevated Serum Triglycerides in the Prognostic Assessment of Acute Pancreatitis”. J Clin Gastroenterol, 51: 586-593. 14. Wu C, Ke L, Tong Z, Li B, Zou L et al (2014). “Hypertriglyceridemia is a risk factor for acute kidney injury in the early phase of acute pancreatitis”. Pancreas, 43: 1312-1316. Ngày nhận bài báo: 08/11/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 10/12/2018 Ngày bài báo được đăng: 10/03/2019