Mối liên quan giữa một số đặc điểm dinh dưỡng và biến đổi huyết áp trong cuộc lọc ở bệnh nhân lọc máu chu kỳ

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận – Niệu 179 MỐI LIÊN QUAN GIỮA MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM DINH DƯỠNG VÀ BIẾN ĐỔI HUYẾT ÁP TRONG CUỘC LỌC Ở BỆNH NHÂN LỌC MÁU CHU KỲ Bùi Văn Mạnh*, Nguyễn Thị Linh** TÓM TẮT: Mục tiêu: Khảo sát một số đặc điểm về tình trạng dinh dưỡng, biến đổi huyết áp trong cuộc lọc máu ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối lọc máu chu kỳ và mối liên quan giữa một số yếu tố dinh dưỡng với sự biến đổi huyết áp trong cuộc lọc máu. Đối tượng và phương pháp:nghiên cứu tiến cứu, mô tả, theo dõi dọc ở 80 cuộc lọc của 80 bệnh nhân lọc máu chu kỳ tại BVQY103. Kết quả:Phần lớn bệnh nhân có thiếu máu, trong đó thiếu máu nặng chiếm tỷ lệ 5%. Bệnh nhân thiếu máu mức độ vừa chiếm tỷ lệ cao nhất (48,75%). Tỉ lệ bệnh nhân có giảm nồng độ protein và albumin máu là 43,75% và 38,25%. Trong cuộc lọc có 28,75% bệnh nhân có biến chứng tụt huyết áp và 13,8% có tăng huyết áp. Hạ huyết áp trong cuộc lọc có liên quan với các yếu tố hiếu máu (p<0,001), giảm số lượng hồng cầu (OR=1,9), giảm hematocrit (OR=5,2), giảm protein và albumin máu (p<0,05). Kết luận:Trong cuộc lọc có 28,75% bệnh nhân có biến chứng tụt huyết áp và 13,8% có tăng huyết áp. Tình trạng tụt huyết áp trong cuộc lọc có liên quan có ý nghĩa với mức độ thiếu máu và giảm protein và albumin máu. Từ khóa: lọc máu chu kỳ, thiếu máu, tụt huyết áp, tăng huyết áp, protein, albumin ABSTRACT THE RELATION BETWEEN NUTRITION CHARACTERISTICS AND BLOOD PRESSURE CHANGING DURING HEMODIALYSIS SECSION Bui Van Manh, Do Thi Linh. * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 22 - No 4- 2018: 179 – 184 Objectives: To investigate nutrition characteristics, blood pressure changing during hemodialysis section and it‘s relationship Methods:Prospective, descriptive, longtigudinal follow-up study on 80 chronic hemodialysis patients; blood pressure changing was observed during hemodialysis section Results: The majority of patients occurred anemia where as 5% were severe and the highest rate was moderate anemia (48.75%). The rate of patients with proteinemiaand albuminemiawere 43.75% và38.25% (respectively). There were 28.75% patients with hypotension during hemodialysis and 13.8% with hypertention. There was significant relationship between the rate of hypotension during hemodialysis and the degree of anemia (p<0.001). The rate of hypotension during hemodialysis was signicant relation with red blood cell number decreased (OR=1,9), hematocrite level decreased (OR=5,2), proteinemiaand albuminemia (p<0,05). Conclusions: The rate of hypotension and hypertension during hemodialysis section were 28.75% and 13.8%. There was significant relation between blood pressure changing during hemodialysis section and the patient’s nutrition status Key words: chronic hemodialysis, anemia, hypotension, hypertention, protein, albumin. * Bệnh viện Quân y 103, ** Bệnh viện đa khoa Hà Trung, Thanh Hóa Tác giả liên lạc: PGS.TS Bùi Văn Mạnh ĐT: 090 3246471 Email: drmanhbui@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Chuyên Đề Thận – Niệu 180 ĐẶT VẤN ĐỀ Lọc máu chu kỳ là biện pháp đang được áp dụng rộng rãi nhất trên thế giới và ở Việt Nam hiện nay. Lọc máu mỗi tuần 10-12 giờ có thể giúp bệnh nhân (BN) điều chỉnh được một số chức năngcơ bản của thận như: đào thải bớt lượng muối và nước dư thừa, đào thải một phần các nitophiprotein, điều chỉnh một phần cân bằng kiềm toan, điện giải(6,7). Tuy vậy lọc máu chu kỳ kéo dài có thể gây ra nhiều biến chứng khác nhau kể cả trong cuộc lọc và giữa các cuộc lọc trong đó biến đổi huyết áp (HA) trong cuộc lọc là một biến chứng cấp tính gặp với tần suất khá phổ biến từ 10-30%(5,4). Hiện nay đã có rất nhiều nghiên cứu về sự biến đổi HA ở bệnh nhân lọc máu chu kỳ. Tuy nhiên tỉ lệ, đặc điểm và mối liên quan với các yếu tố khác trong đó có tình trạng dinh dưỡng của BN có thể khác nhau tùy theo từng nhóm đối tượng nghiên cứu cụ thể. Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu “Mối liên quan giữa một số đặc điểmdinh dưỡng và biến đổi huyết áp trong cuộc lọc ở bệnh nhân lọc máu chu kỳ” nhằm hai mục tiêu: Khảo sát một số đặc điểm về tình trạng dinh dưỡng và biến đổi huyết áp trong cuộc lọc máu ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối lọc máu chu kỳ. Tìm hiểu mối liên quan giữa một số yếu tố dinh dưỡng với sự biến đổi huyết áp trong cuộc lọc máu. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Gồm 80 BNlọc máu chu kỳ tại khoa Thận và lọc máu- BVQY (Bệnh viện Quân y) 103 từ tháng 2 đến hết tháng 5 năm 2016. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân Bệnh nhân lọc máu ≥ 3 tháng trở lên. Bệnh nhân lọc máu 3 lần/tuần. Tuổi ≥ 16 tuổi. Đồng ý tham gia nghiên cứu. Theo liên tục từ đầu đến kết thúc buổi lọc. Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân tụt huyết áp trước khi cuộc lọc máu bắt đầu. Bệnh nhân đang có các bệnh lý cấp tính: nhồi máu cơ tim, đột quỵ não giai đoạn cấp, mới phẩu thuật. Bệnh nhân lọc máu 1 và 2 lần/tuần. Bệnh nhân không được theo dõi liên tục trong toàn bộ cuộc lọc. Bệnh nhân đã dùng thuốc hạ HA trước cuộc lọc máu. Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Tiến cứu, mô tả, loạt trường hợp, theo dõi dọc Phương pháp thu thập số liệu Mỗi bệnh nhân được thu thập số liệu ngay trước cuộc lọc- trong cuộc lọc và ngay sau cuộc lọc máu (80 BN với cuộc lọc máu). Phương tiện nghiên cứu Máy lọc máu Dialog+, dịch lọc Bicarbonat Các số liệu thu thập Thu thập các thông số chung: tuổi, giới, nguyên nhân gây suy thận mạn, thời gian lọc máu đến thời điểm nghiên cứu. Tất cả BN đều được lọc máu với cuộc lọc 3,5 giờ/lần và 3 lần/tuần. Thu thập số liệu HA trước- trong và sau cuộc lọc máu: đo HA trước khi tiến hành cuộc lọc; cài đặt chế độ đo HA (bằng máy đo tự động NIHON HONDEN của Nhật Bản) mỗi 15 phút/lần từ khi bắt đầu cuộc lọc đến khi kết thúc cuộc lọc; đo ngay bằng bấm tay khi có dấu hiệu hạ HA hoặc nghi ngờ hạ HA; đo lần cuối cùng khi ngừng cuộc lọc; sau cuộc lọc nếu HA bệnh nhân vẫn biến đổi (tăng HA, hạ HA) tiếp tục theo dõi 15 phút/lần đến khi ổn định. Thu thập các thông số xét nghiệm: công thức máu trước và sau cuộc lọc máu: HC, BC, TC, Hb, Hct; các thông số sinh hóa, điện giải ngay trước và sau cuộc lọc Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận – Niệu 181 Các tiêu chuẩn chẩn đoán, đánh giá Tiêu chuẩn chẩn đoán hạ huyết áp trong lọc máu: Khi trong quá trình lọc hoặc ngay sau lọc có giảm đột ngột huyết áp trung bình (HATB) > 15mmHg so với HATB trước lọc HATB trước lọc (đo tự động bằng máy NIHON HONDEN của Nhật Bản, cùng máy sử dụng để đo HATB trong cuộc lọc - giá trị HATB do máy tự tính toán và hiển thị)(1) Tiêu chuẩn THA Khi huyết áp tâm thu (HATT) ≥ 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg (JNC7- 2003). Tiêu chuẩn chẩn đoán biến chứng tăng huyết áp kháng siêu lọc trong lọc máu (NKF K/DOQI- National Kidney Foundation/ Kidney Disease Outcomes Quality Initiative)(7) Trong quá trình lọc có huyết áp trung bình (HATB) tăng >15 mmHg so với huyết áp trung bình trước lọc. Đánh giá mức độ thiếu máu Bảng 1. Phân độ thiếu máu: Thông số Nhẹ Vừa Nặng Hồng cầu (3,0 - 3,5)x10 12 /L (2,5 - 2,9)x10 12 /L (< 2,5)x10 12 /L Hemoglobin 90 -110 g/L 60 - 89 g/L < 60 g/L Giảm Protein huyết tương khi Protein huyết tương <66 g/L; giảm Albumin huyết tương khi Albumin huyết tương <35g/L (theo giá trị xét nghiệm sinh hóa bình thường tại BVQY103) Xử lý số liệu Theo thuật toán thống kê y học SPSS 16.0 Tính giá trị trung bình, độ lệch chuẩn. Tính tỷ lệ phần trăm So sánh 2 giá trị So sánh 2 số trung bình quan sát bằng test T Student. So sánh nhiều số trung bình bằng kiểm định ANOVA. Sự khác biệt có ý nghĩa khi p< 0,05. Xác định mối liên quan giữa nguy cơ tụt HA với một số biến số qua tỉ suất chênh (OR) KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Bảng 2. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới (n=80) Giới Độ tuổi Nam Nữ Tỉ lệ (%) 20-30 5(6,25%) 1(1,25%) 6(7,5%) 31-40 16(20%) 1(1,25%) 17(21,25%) 41-50 9(11,25%) 8(10%) 17(21,25%) 51-60 14(17,5%) 8(10%) 22(27,50%) >60 11(13,75%) 7(8,75%) 18(22,50%) Tổng số 55(68,75%) 25(31,25%) 80 (100%) Trung bình 53,62 ± 12,1 47,43 ± 13,9 49,44±13,58 Nhận xét: Tuổi trung bình khá cao 49,44±13,58 (22 - 81); chủ yếu là nam (68,75%); thời gian lọc máu trung bình 44,79 ± 40,61 tháng. Phần lớn BN có thiếu máu, trong đó thiếu máu nặng chiếm tỷ lệ 5%. BN thiếu máu mức độ vừa chiếm tỷ lệ cao nhất (48,75%). 17,5% 28,75% 48,75% 5% 0 10 20 30 40 50 60 Hb > 110 g/l Hb 90-110 g/l Hb 60-89 g/l < 60 g/l Mức độ TM Biểu đồ 1. Tình trạng thiếu máu của bệnh nhân nghiên cứu Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Chuyên Đề Thận – Niệu 182 Bảng 3. Nồng độ ure, creatinin, protein, albumin huyết tương trung bình trước cuộc lọc máu Chỉ tiêu Giá trị TB Bình thường (%) Giảm (%) Ure (mmol/L) 31,48 ± 6,55 100 0 Creattinin (mol/L) 1032,9 ± 250,22 100 0 Protein (g/l) 70,01 ± 7,44 56,25 43,75 Albumin (g/l) 37,12 ± 4,13 61,25 38,75 Nhận xét: Nồng độ Protein trung bình là 70,01 ± 7,44 g/l, thấp nhất 49 g/l. Nồng độ albumin trung bình là 37,12 ± 4,13 g/l, thấp nhất là 26,3 g/l. Bảng 4. Biến chứng huyết áp trong cuộc lọc máu (n=80) Thông số Số BN (n) Tỷ lệ (%) Không biến đổi HA 46 57,45 Hạ HA 23 28,75 THA 11 13,8 Nhận xét: HA trong cuộc lọc biến đổi theo cả 2 hướng tăng và giảm, trong đó THA tỉ lệhạ huyết áp (28,75%) cao hơn THA (13,8%). Bảng5. Mối liên quan giữa hạ HA trong cuộc lọc máu với nồng độ hemoglobin máu trước lọc Thông số Hạ HA (%) (n=57) Không hạ HA (%) (n=23) Hemoglobin < 60g/L 75,00 25,00 60 - 89 38,46 61,54 - 110 17,39 82,61 > 110 07,14 92,86 pAnova <0,001 Nhận xét: Tỉ lệ BN có tụt HA trong cuộc lọc có liên quan có ý nghĩa với mức độ thiếu máu tại thời điểm lọc máu. Bảng 6. Mối liên quan giữa tụt HA trong cuộc lọc máu với hồng cầu trước lọc Thông số nghiên cứu Hạ HA (n=57) Không hạ HA (n=23) OR p Hồng cầu trước lọc (T/L) ≤ 3,5 19 40 1,9 3,5 4 17 Hematocrit (L/L) ≤ 0,3 19 27 5,2 <0,05 > 0,3 4 30 Nhận xét: Những bệnh nhân có số lượng HC trước lọc ≤ 3,5x 1012/Lcó nguy cơ tụt HA cao hơn so với những BN có số lượng HC> 3,5x 1012/L (OR=1,9). Những bệnh nhân có hematocrite trước lọc ≤ 0,3 L/L có nguy cơ tụt HA cao hơn so với những BN có hematocrite trước lọc > 0,3 L/L (OR=5,2) Bảng 7. Mối liên quan giữa tụt HA trong cuộc lọc máu với protein/albumin huyết tương Nồng độ trung bình ( x ± SD) Hạ HA (n=57) Không Hạ HA (n=23) p Protein trước lọc (g/L) 66,43 ± 8,47 71,45 ± 6,52 < 0,05 Albumin trước lọc (g/L) 35,22 ± 4,32 37,89 ± 3,83 < 0,05 Nhận xét: Nồng độ protein và albumin máu có liên quan có ý nghĩa với biến chứng tụt HA trong cuộc lọc máu(p< 0,05). Nồng độ protein và albumin máu thấp có xu hướng tụt HA nhiều hơn trong cuộc lọc. BÀN LUẬN Thiếu máu là biểu hiện thường gặp ở BN suy thận mạn tính, suy thận càng nặng thì mức độ thiếu máu càng trầm trọng. Thiếu máu ở BN suy thận mạn tính giai đoạn cuối thường là thiếu máu bình sắc hoặc nhược sắc khó hồi phục do nhiều nguyên nhân trong đó thiếu erythropoietin và giảm protein máu là hai nguyên nhân chính. Ngoài ra còn nhiều yếu tố khác góp phần làm tình trạng thiếu máu thêm trầm trọng như: bệnh lý xương do suy thận, các sản phẩm độc hại do chuyển hóa tồn dư trong máu, đời sống hồng cầu ngắnTrong nghiên cứu của chúng tôi thì số BN có thiếu máu trước lọc là 82,5 % trong đó BN thiếu máu nặng là 5%, thiếu máu vừa là 48,75%, thiếu máu nhẹ chiếm 28,75%. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương đương với các nghiên cứu của một số tác giả khác(3,4). Hạ HA là biến chứng thường gặp nhất và được quan tâm nhất trong thận nhân tạo.Trong nghiên cứu của chúng tôi, hạ HA xẩy ra ở 28,75% bệnh nhân, kết quả này cũng phù hợp với một số nghiên cứu trong và ngoài nước (5,8). So với một số nghiên cứu trong nước chúng tôi thấy tỷ lệ BN hạ HA của chúng tôi Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận – Niệu 183 thấp hơn, có thể do các nghiên cứu này thực hiện ở BN sử dụng dịch lọc acetat và màng lọc cellulose trong chạy thận nhân tạo như của Nguyễn Thu Hải có tỷ lệ hạ HA là 54,5 %(7), của Trần Thanh Sơn tỷ lệ hạ HA là 34,5%(10), của Cù Tuyết Anh tỷ lệ hạ HA là 67,1%(2). Bên cạnh biến chứng hạ HA thì ở một số bệnh nhân HA lại tăng một cách nghịch thường trong lọc máu. Trước đây, biến chứng THA trong cuộc lọc máu thường được đánh giá không đúng mức và hay bị bỏ qua. Tuy nhiên THA trong cuộc lọc máu cũng là một biến chứng quan trọng cần được nghiên cứu kỹ hơn nhằm làm sáng tỏ cơ chế bệnh sinh, có biện pháp quản lý thích hợp, tránh nguy cơ làm tăng biến cố tim mạch trong lọc máu và làm tăng tỷ lệ tử vong. Ở nghiên cứu của chúng tôi biến chứng THA chiếm tỷ lệ 13,8%,phù hợp với các nghiên cứu của Trần Thanh Sơn (12,2 %)(10),Ozkan G. (12-13%)(8). Nhiều nghiên cứu trước đây cho thấy thiếu máu là yếu tố nguy cơ dẫn đến hạ HA trong lọc máu. Thiếu máu tổ chức dẫn đến giải phóng adenosine và ức chế giải phóng norepinephrine từ các tận cùng sợi thần kinh giao cảm làm giãn mạch và hạ HA. Mặt khác khi lọc máu sẽ có một lượng máu khoảng 200ml nằm ở vòng tuần hoàn ngoài cơ thể làm cơ thể càng thiếu máu. Ngoài ra còn có một nguyên nhân khác dẫn đến tình trạng thiếu máu tăng lên khi lọc máu đó là: các BN suy thận mạn tính giai đoạn cuối đều nhiễm toan chuyển hóa ở các mức độ khác nhau, khi lọc máu do dùng dịch lọc có nồng độ bicarbonat cao sẽ làm pH máu tăng lên. Khi pH máu tăng sẽ làm giảm giải phóng oxy từ hemoglobin cho tổ chức, làm mô càng thiếu oxy và tạo nên một vòng xoắn bệnh lý. Kết quả của chúng tôi cho thấy, có sự liên quan giữa thiếu máu và biến chứng hạ huyết áp trong lọc máu, nhóm bệnh nhân thiếu máu nặng (nồng độ hemoglobin < 60 g/L) thì số BN hạ huyết áp có tỷ lệ cao nhất so với nhóm thiếu máu vừa, nhẹ và không thiếu máu (p<0,001). Protein, albumin máu là thành phần tạo lên áp lực keo trong lòng mạch có tác dụng giữ nước trong lòng mạch, duy trì thể tích trong lòng mạch. Mặt khác tình trạng thiếu oxy (do lượng hemoglobin thấp) sẽ làm tăng phân hủy ATP các sản phẩm chuyển hóa của ATP, gây dãn mạch sẽ dẫn đến biến chứng tụt huyết áp. Vì vậy giữ ổn định nồng độ protein/albumin máu và khắc phục tối ưu tình trạng thiếu máu không chỉ giúp duy trì và cải thiện chất lượng sống mà còn làm giảm các biến chứng về huyết động trong cuộc lọc, cần được chú ý thỏa đáng. KẾT LUẬN Nghiên cứu 80 bệnh nhân lọc máu chu kỳ, chúng tôi có một số nhận xét: Phần lớn bệnh nhân có thiếu máu, trong đó thiếu máu nặng chiếm tỷ lệ 5%. Bệnh nhân thiếu máu mức độ vừa chiếm tỷ lệ cao nhất (48,75%). Tỉ lệ bệnh nhân có giảm nồng độ protein và albumin máu là 43,75% và 38,25%. Trong cuộc lọc có 28,75% bệnh nhân có biến chứng tụt huyết áp và 13,8% có tăng huyết áp. Tỉ lệ BN có tụt huyết áp trong cuộc lọc có liên quan có ý nghĩa với mức độ thiếu máu tại thời điểm lọc máu (p<0,001). Biến chứng tụt huyết áp trong cuộc lọc có liên quan có ý nghĩa với giảm số lượng hồng cầu (OR=1,9), hematocrite (OR=5,2) và tình trạng giảm protein và albumin máu (p<0,05). TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Ayodete OE (2010). “Burden of chronic kidney disease: an international perspective”, Adv chronic Kidney Dis, 17(3): 215-224. 2. Cù Tuyết Anh (2004), “Nhận xét tỉ lệ biến chứng và các yếu tố nguy cơ của tụt huyết áp trong lọc máu chu kỳ ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối ”, Luận văn tốt nghiệp chuyên khoa cấp II, Trường đại học y Hà Nội. 3. Domicic S (2002). “Hemodynamic changes during hemodialysis: Role of nitric oxide and endothelin”. Kidney International, Vol. 61, pp. 697–704. 4. Gorsane I, Mahfoudh M (2015). “Prevalence and Risk Factors of Hypertension in Hemodialysis”. Open Journal of Nephrology, p: 54-60. 5. Hà Hoàng kiệm (2010). “Suy thận mạn”. Thận học lâm sàng. p:730-780. 6. Hakim RM (1996). “Effect of the dialysis membrane on mortality of chronic hemodialysis patients”, Kidney International. v 50(2). p: 566-70. 7. Nguyễn Thị Thu Hải (2016) “Tìm hiểu một số biến chứng thờng gặp trong 24 giờ của lọc máu lần đầu ở những bệnh nhân suy thận mạn”. Luận văn Tiến sỹ học, Học viện Quân y. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Chuyên Đề Thận – Niệu 184 8. Ozkan G and Ulusoy S (2011). “Acute Complications of Hemodialysis”. Technical Problems in Patients on Hemodialysis.p 251-294. 9. Passauer J (1998). “Dialysis Hypotension: do we see light at the end of the tunnel?“, Nephrology Dialysis Transplantation,13: 3024 - 3029. 10. Trần Thanh Sơn (2008). “Nghiên cứu biến chứng huyết áp và tần số tim trong thời gian lọc máu bằng đo huyết áp liên tục mang theo người ở bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ”. Luận văn tốt nghiệp chuyên khoa II, Học viện Quân y. Ngày nhận bài báo: 10/05/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 01/06/2018 Ngày bài báo được đăng: 20/07/2018