Mối liên quan giữa hẹp nặng động mạch cảnh và nguy cơ tái phát sau đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Chuyên Đề Nội Khoa 40 MỐI LIÊN QUAN GIỮA HẸP NẶNG ĐỘNG MẠCH CẢNH VÀ NGUY CƠ TÁI PHÁT SAU ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO CỤC BỘ CẤP Đinh Hữu Hùng*, Vũ Anh Nhị**, Đỗ Văn Dũng** TÓM TẮT Mở đầu: Mặc dù đã có nhiều tiến bộ quan trọng trong điều trị dự phòng tái phát sau đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp nhưng tỷ suất tái phát vẫn còn cao, nhất là trong năm đầu tiên. Mục tiêu nghiên cứu: Xác định mối liên quan giữa hẹp nặng động mạch cảnh và nguy cơ tái phát sau đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu đoàn hệ quan sát, tiến cứu. Mô hình hồi quy Cox đã được sử dụng để xác định mối liên quan giữa giữa hẹp nặng động mạch cảnh và nguy cơ tái phát sau đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp. Kết quả: Từ năm 2010 đến 2012, chúng tôi đã thu thập được 405 bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp. Thời gian theo dõi trung bình là 1 năm. Tỷ suất tái phát đột quỵ não tích lũy tại các thời điểm 1 năm là 23,3%. Hẹp nặng động mạch cảnh có liên quan độc lập với sự gia tăng nguy cơ tái phát sau đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp với HR = 3,22 (KTC 95%: 1,40 - 7,45; p = 0,006). Kết luận: Hẹp nặng động mạch cảnh có liên quan độc lập với sự gia tăng nguy cơ tái phát sau đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp. Từ khóa: nguy cơ, tái phát, đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp, hẹp nặng động mạch cảnh ABSTRACT THE ASSOCIATION BETWEEN SEVERE CAROTID ARTERY STENOSIS AND THE RISK OF RECURRENCE AFTER ACUTE ISCHEMIC STROKE Dinh Huu Hung, Vu Anh Nhi, Do Van Dung * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 1- 2019: 40-45 Background: Despite important advances in treatments for secondary prevention after acute ischemic stroke, the risk of stroke recurrence was high, especially during the first year. Objective: We aimed to determine the association between severe carotid artery stenosis and the risk of recurrence after acute ischemic stroke. Methods: This was a prospective observational cohort study. The Cox proportional hazards models were used to assess the association between severe carotid artery stenosis and the risk of recurrence after acute ischemic stroke. Results: 405 patients with acute ischemic stroke were included in the study from 2010 to 2012. The mean follow-up period was one year. As found in the study, the cumulative rate of stroke recurrence at 1 year was 23.3%. Severe carotid 1artery stenosis was independently associated with increased risk for recurrence after acute ischemic stroke (HR = 3.22; 95% CI: 1.40 - 7.45; p = 0.006). Conclusion: Severe carotid artery stenosis was independently associated with increased risk for recurrence after acute ischemic stroke. Keywords: risk, recurrence, acute ischemic stroke, severe carotid artery stenosis Khoa Y Dược, Trường Đại học Tây Nguyên **Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: TS Đinh Hữu Hùng ĐT: 0905 291 295 Email: dhnmcc@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 41 ĐẶT VẤN ĐỀ Đột quỵ với hơn 80% là thiếu máu não cục bộ cấp luôn là thách thức lớn trên toàn cầu. Bệnh nhân đột quỵ luôn phải đối mặt với nguy cơ tái phát rất cao, nhất là trong năm đầu tiên. Nguy hiểm hơn khi tỷ lệ tử vong, tàn tật và chi phí điều trị của đột quỵ tái phát đều cao hơn so với đột quỵ lần đầu(5). Do đó, để góp phần làm giảm gánh nặng do đột quỵ gây ra, việc dự phòng tái phát là vấn đề cốt lõi, trong đó việc xác định và điều trị kịp thời các yếu tố nguy cơ có liên quan là vô cùng quan trọng. Trên thế giới, đã có nhiều tác giả nghiên cứu về một số yếu tố liên quan với nguy cơ tái phát sau đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp. Tuy nhiên, tại Việt Nam, số lượng nghiên cứu đề cập đến vấn đề trên còn khá khiêm tốn. Vì vậy, chúng tôi đã tiến hành đề tài này với mục tiêu: Xác định mối liên quan giữa hẹp nặng động mạch cảnh và nguy cơ tái phát sau đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Là những bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp nhập vào khoa Nội, Bệnh viện đa khoa tỉnh Đắk Lắk từ 9 năm 2010 đến 7 năm 2012 và có đủ tiêu chuẩn chọn mẫu. Tiêu chuẩn chọn mẫu Tiêu chuẩn chọn vào Bệnh nhân được chẩn đoán xác định là đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp theo tiêu chuẩn lâm sàng của Tổ chức Y tế Thế giới và hình ảnh chụp cắt lớp vi tính sọ não, đồng thời có địa chỉ thường trú rõ ràng và/hoặc có số điện thoại và\hoặc có địa chỉ thư điện tử. Tiêu chuẩn loại ra Bệnh nhân có tiền sử đột quỵ nhưng lần này nhập viện điều trị vì bệnh khác. Bệnh nhân có một số bệnh lý làm ảnh hưởng đến kết quả của một số xét nghiệm như chấn thương hoặc phẫu thuật trong vòng 3 ngày trước khi đột quỵ não khởi phát, bệnh tự miễn, bệnh lý khối u, bỏng, bệnh gan mức độ nặng, và bệnh nhiễm khuẩn cấp hoặc mạn tại thời điểm nhập viện. Bệnh nhân không làm được đầy đủ các thông số cần thiết. Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu. Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu đoàn hệ quan sát, tiến cứu. Phương pháp chọn mẫu Chọn liên tiếp tất cả những bệnh nhân được chẩn đoán là đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp vào khoa Nội, Bệnh viện đa khoa tỉnh Đắk Lắk từ 9 năm 2010 đến 7 năm 2012 và thỏa mãn tiêu chuẩn chọn mẫu (phải đảm bảo cỡ mẫu tối thiểu cho nghiên cứu). Cỡ mẫu Trong nghiên cứu này, có nhiều yếu tố phơi nhiễm có thể có liên quan với nguy cơ tái phát sau đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp. Tuy nhiên, để thuận tiện và đảm bảo tính chính xác cho việc tính toán, chúng tôi đã chọn ra một số yếu tố phơi nhiễm quan trọng như tăng huyết áp, đái tháo đường và rung nhĩ (dựa vào kết quả của một số nghiên cứu trước) để tính cỡ mẫu theo công thức dành cho nghiên cứu đoàn hệ, tiến cứu có sử dụng phương pháp phân tích sống còn. Trong đó, với tỷ lệ phát sinh ở hai nhóm không có và có yếu tố phơi nhiễm trong thời gian theo dõi lần lượt là p1 và p2 thì tỷ số nguy cơ h (hazard ratio hay HR) sẽ được tính theo công thức sau: 1 2 e e l o g ( p ) h l o g ( p ) Ứng với mỗi yếu tố được chọn, chúng tôi ước định các giá trị HR và p2 theo một số nghiên cứu trước. Từ đó, chúng tôi sẽ tính được giá trị của p1. Lúc này cỡ mẫu tối thiểu cần lấy cho mỗi nhóm sẽ được tính theo công thức sau: 2 2 1 2 1 2 1 C ( h ) n ( p p )( h ) Chọn α = 0,05, lực mẫu = 90% thì C = 10,51 và chúng tôi đã tính được cỡ mẫu tối thiểu cần lấy là 330 bệnh nhân (đã dự phòng 10% cho những trường hợp mất mẫu). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Chuyên Đề Nội Khoa 42 Phương pháp thu thập số liệu Thu thập thông tin khi bệnh nhân nhập viện Bệnh nhân được thăm khám lâm sàng tỉ mỉ và cho làm đầy đủ các cận lâm sàng để thu thập những thông tin cần thiết về các biến số: (1) Lâm sàng: tuổi, giới, dân tộc, tình trạng hôn nhân, điểm Rankin sửa đổi lúc ra viện,... (2) Cận lâm sàng: Xét nghiệm máu, điện tâm đồ, siêu âm tim, siêu âm động mạch cảnh, chụp cắt lớp vi tính sọ não. Đối với những bệnh nhân không đủ chi phí để làm các cận lâm sàng cần thiết thì chúng tôi sẵn sàng hỗ trợ đầy đủ, và (3) các thông tin khác, bao gồm số điện thoại cố định, di động của bệnh nhân và người nhà bệnh nhân đã được ghi chép cẩn thận. Đồng thời, chúng tôi cũng đã giải thích rõ về mục đích của nghiên cứu để bệnh nhân và người nhà bệnh nhân hiểu rõ. Từ đó họ tự nguyện tham gia vào nghiên cứu. Thu thập thông tin trong quá trình theo dõi Chúng tôi đã tiến hành theo dõi ngay khi bệnh nhân vào viện. Khi ra viện, bệnh nhân và/hoặc người nhà bệnh nhân được: (1) bác sĩ điều trị của bệnh viện tư vấn về các biện pháp điều trị tiếp theo, bao gồm cả điều trị dự phòng tái phát, (2) cung cấp những thông tin nhằm giúp nhận ra các triệu chứng của đột quỵ não tái phát, (3) cung cấp số điện thoại của chúng tôi để họ có thể liên lạc bất kỳ lúc nào, và (4) được giải thích là cần phải nhập viện càng sớm càng tốt nếu có triệu chứng nghi ngờ đột quỵ não tái phát đồng thời gọi điện cho chúng tôi ngay để được hướng dẫn kịp thời. Sau khi ra viện: Bệnh nhân được tiếp tục theo dõi đều đặn thông qua điện thoại hoặc khám trực tiếp trung bình từ 1 đến 3 tháng một lần cho đến khi có biến cố đột quỵ não tái phát hoặc bị tử vong hoặc mất theo dõi (thời điểm kết thúc nghiên cứu là 31/12/2012). Qua đó chúng tôi có thể ghi nhận được những thông tin về biến cố đột quỵ não tái phát cũng như một số biện pháp điều trị. Đặc biệt, đối với những bệnh nhân có nguy cơ bị mất theo dõi, chúng tôi đã tăng cường liên lạc thường xuyên hơn, đồng thời xin bổ sung ngay số điện thoại và địa chỉ của người thân bệnh nhân nhằm hạn chế tối đa tình trạng mất mẫu. Phương pháp xử lý số liệu Số liệu được xử lý bằng phần mềm STATA 10.0. Trong đó, hai phép toán thống kê quan trọng đã được dùng là ước tính Kaplan-Meier (giúp xác định tỷ suất tái phát tích lũy) và mô hình hồi quy Cox (xác định một số yếu tố liên quan với nguy cơ tái phát đột quỵ). Các biến số thu thập khi bệnh nhân nhập viện được xem là các yếu tố phơi nhiễm và biến cố đột quỵ não tái phát được xem là biến số phụ thuộc. Các bệnh nhân đột quỵ não tái phát trong quá trình theo dõi được mã hóa là 1. Nhóm còn lại, bao gồm (1) không bị đột quỵ não tái phát và vẫn còn sống đến thời điểm kết thúc nghiên cứu, (2) tử vong không do đột quỵ não tái phát và (3) mất theo dõi đều được mã hóa là 0. Trước hết, giá trị HR và p đối với từng yếu tố phơi nhiễm (bao gồm cả yếu tố hẹp nặng động mạch cảnh) được xác định qua phân tích hồi quy Cox đơn biến. Tiếp theo, các yếu tố có hoặc gần có ý nghĩa thống kê (p < 0,1) qua phân tích đơn biến được đưa vào mô hình phân tích hồi quy Cox đa biến nhằm xác định giá trị HR hiệu chỉnh. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu Các yếu tố về dân số học Thực tế chúng tôi đã thu thập và theo dõi được 405 bệnh nhân. Trong đó, hơn 60% bệnh nhân thuộc nhóm tuổi ≥ 65. Tuổi trung bình là 68,8 ± 13,1 (thấp nhất là 29 và cao nhất là 103). Tỷ lệ nam giới và nữ giới gần bằng nhau. Người Kinh chiếm đại đa số (khoảng 80% trường hợp), tiếp theo là người Ê đê (9,6%) và còn lại là các dân tộc khác. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 43 Một số đặc điểm liên quan đến quá trình theo dõi Bảng 1. Một số đặc điểm liên quan đến quá trình theo dõi Một số đặc điểm Tần số (n= 405) Số bệnh nhân được theo dõi 405 Số bệnh nhân bị đột quỵ não tái phát 92 Số bệnh nhân mất theo dõi 3 Số bệnh nhân tử vong không do đột quỵ não tái phát 33 Thời gian theo dõi trung bình (năm) 1 Tỷ suất tái phát tích lũy tại thời điểm 1 năm sau đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp là 23,3% Mối liên quan giữa hẹp nặng (≥ 70%) động mạch cảnh và nguy cơ tái phát sau đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp Bảng 2. Kết quả phân tích hồi quy Cox về mối liên quan giữa hẹp nặng (≥ 70%) động mạch cảnh và nguy cơ tái phát sau đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp Phân tích hồi quy Cox Yếu tố liên quan HR* KTC*95% p Đơn biến Hẹp động mạch cảnh ≥ 70% 3,10 1,43 - 6,72 0,004 Đa biến** Hẹp động mạch cảnh ≥ 70% 3,22 1,40 - 7,45 0,006 *HR (hazard ratio): tỷ số nguy cơ; KTC: khoảng tin cậy; **Một số biến số khác cùng có trong mô hình phân tích hồi quy Cox đa biến: Tuổi ≥ 65, trình độ học vấn thấp (từ tiểu học trở xuống), tiền sử đột quỵ não/cơn thiếu máu não thoáng qua, tiền sử nhồi máu cơ tim, liệt vận động mức độ nặng, điểm Rankin sửa đổi lúc ra viện > 2, rung nhĩ, hẹp van hai lá, nồng độ HDL-Cholesterol thấp (< 40mg/dL), nồng độ hs-CRP > 3 mg/L, có dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu sau ra viện, và có dùng statin sau ra viện. Biểu đồ 1. Tỷ suất tái phát đột quỵ não tích lũy theo phân tầng mức độ hẹp động mạch cảnh BÀN LUẬN Trong nghiên cứu này, hẹp ĐM cảnh ≥ 70% là một trong những yếu tố liên quan độc lập và mạnh với sự gia tăng nguy cơ tái phát sau đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp. Kết quả tương tự cũng có trong một số nghiên cứu khác. Trong đó, hầu hết các tác giả đều nhấn mạnh đến vai trò quan trọng của yếu tố này đối với việc điều trị dự phòng tái phát sớm đột quỵ não. Trước hết, theo Roquer và cộng sự (cs) thì hẹp đáng kể động mạch cảnh có liên quan với sự gia tăng nguy cơ tái phát các biến cố tim mạch, bao gồm cả tái phát đột quỵ qua theo dõi 599 bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cục bộ không do lấp mạch từ tim (≥ 60 tuổi) trong thời gian một năm (HR = 3,02; KTC 95%: 1,78 - 5,13; p = 0,0001)(17). Bên cạnh đó, Coutts và cs cũng đã chỉ ra rằng hẹp động mạch cảnh trong có triệu chứng có ý nghĩa dự báo tái phát ở những bệnh nhân đột quỵ nhẹ/cơn thiếu máu não thoáng qua(3). Mặt khác, theo Tsivgoulis và cs, ứng với mỗi mức tăng bề dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh lên 0,1 mm thì nguy cơ tái phát đột quỵ tăng lên 18% (p = 0,027)(23). Ngoài ra, các bằng chứng tương tự còn được đưa ra bởi Talelli và cs ở Hy Lạp(21), Suanprasert và cs ở Thái Lan(19), và Lehtola và cs ở Phần Lan(11). Quan trọng hơn, hẹp động mạch cảnh còn làm gia tăng nguy cơ tái phát sớm, ngay từ những ngày đầu tiên sau khi đột quỵ thiếu máu não cục bộ hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua khởi phát. Điển hình, theo Ois và cs, hẹp động mạch cảnh ≥ 70% làm gia tăng nguy cơ tái phát trong 2 tuần đầu tiên ở những bệnh nhân đột quỵ nhẹ (không có di chứng) hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua (HR hiệu chỉnh = 2,44; KTC 95%: 1,16 - 5,13; p = 0,018)(15). Mặt khác, nghiên cứu của Johansson và cs năm 2013 (nghiên cứu ANSYSCAP)(Error! Reference source not found.) cũng cho thấy những bệnh nhân bị các biến cố mạch máu não (mù một mắt thoáng qua, tắc động mạch võng mạc, đột quỵ thiếu máu não cục bộ mức độ nhẹ hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua) đồng thời có hẹp động mạch cảnh 0.00 0.10 0.20 0.30 0.40 0.50 0.60 0.70 T æ s u a át ta ùi p h a ùt tí c h l u õy 0 90 180 270 360 450 540 630 720 Thôøi gian theo doõi (ngaøy) Khoâng Coù Tæ suaát taùi phaùt tích luõy theo phaân taàng möùc ñoä heïp ñoäng maïch caûnh Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Chuyên Đề Nội Khoa 44 50 - 99% nhưng chưa thực hiện phẫu thuật cắt bỏ nội mạc có nguy cơ tái phát sớm rất cao: 5,2% sau 2 ngày, 7,9% sau 7 ngày, 11,2% sau 14 ngày và 18,6% sau 90 ngày. Đặc biệt, khi so với nhóm mù một mắt thoáng qua thì nguy cơ tái phát ở nhóm bệnh nhân bị đột quỵ thiếu máu não cục bộ mức độ nhẹ hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua tăng lên đáng kể với HR hiệu chỉnh lần lượt là 10,2 (p = 0,026) và 12,4 (p = 0,015)(8). Thêm vào đó, nguy cơ tái phát đột quỵ não trong một nghiên cứu tương tự của Fairhead và cs còn ở mức cao hơn nữa (21% tại thời điểm 14 ngày và 32% tại thời điểm 12 tuần)(4). Ngoài ra, một phân tích tiếp theo sau nghiên cứu ANSYSCAP của chính Johansson (2014) và nghiên cứu của Al-Khaled (2013) cũng là những bằng chứng quan trọng đối với khía cạnh này(1,9). Như vậy, hẹp ĐM cảnh là một yếu tố quan trọng, làm gia tăng nguy cơ tái phát đột quỵ, nhất là ngay từ những ngày đầu tiên. Do đó, hiện tại yếu tố này đã và đang được rất nhiều tác giả trên toàn thế giới quan tâm sâu sắc với những hướng dẫn điều trị chi tiết và ngày càng cập nhật trong các khuyến cáo về dự phòng đột quỵ não tái phát(5,6). Vấn đề trở nên quan trọng hơn khi mảng xơ vữa bị viêm hoặc loét. Dẫn chứng điển hình cho vấn đề này là hai nghiên cứu của Marnane và cs được lần lượt công bố trong năm 2012 và 2014(13,14). Theo các tác giả này viêm trong mảng xơ vữa tại động mạch cảnh có liên quan độc lập với nguy cơ tái phát sớm đột quỵ não (90 ngày) ở những bệnh nhân hẹp động mạch cảnh có triệu chứng với giá trị HR hiệu chỉnh lần lượt là 6,1 (KTC 95%: 1,3 - 28,8; p = 0,02) và 9,0 (KTC 95%: 1,1 - 70,6; p = 0,04). Mặt khác, nghiên cứu của Alvarez Garcia và cs cũng đã góp phần củng cố thêm luận điểm này thông qua việc chứng minh rằng nồng độ hs - CRP ở nhóm bệnh nhân có mảng xơ vữa không ổn định cao hơn đáng kể so với nhóm còn lại (p < 0,001)(2Error! Reference source not found.). Ngoài ra, những bằng chứng quan trọng tương tự còn được đưa ra bởi các tác giả khác như Papas(16), Singh(18)và Tanaskovic(22). Ngày nay, sự phát triển vượt bậc của hình ảnh học, trong đó có cộng hưởng từ, đã góp phần làm sáng tỏ hơn đối với khía cạnh này. Chẳng hạn, một nghiên cứu của Hosseini và cs năm 2013 cho thấy chảy máu trong mảng xơ vữa ở động mạch cảnh (qua hình ảnh cộng hưởng từ) ở những bệnh nhân bị hẹp động mạch cảnh có triệu chứng là yếu tố quan trọng làm tăng nguy cơ tái phát đột quỵ não với HR = 35 (KTC 95%: 4,7 - 261,6; p = 0,001)(7). Mặt khác, nghiên cứu của Kwee và cs cũng là một dẫn chứng quan trọng khác. Cụ thể, sự hiện diện của lõi hoại tử giàu lipid hoặc một bao xơ mỏng/đã vỡ hoặc tình trạng chảy máu trong mảng xơ vữa (qua hình ảnh cộng hưởng từ) đều làm gia tăng nguy cơ tái phát đột quỵ với các giá trị HR lần lượt là 3,2 (KTC 95%: 1,07 - 9,50; p = 0,036); 5,75 (KTC 95%: 1,91 - 17,32; p = 0,002) và 3,54 (KTC 95%: 1,06 - 11,86; p = 0,04)(10). Tương tự, 2 nghiên cứu của Liu và Takaya cũng góp phần chứng minh rõ hơn vấn đề này(12,20). Như vậy, nguy cơ tái phát đột quỵ não không những chịu ảnh hưởng bởi mức độ hẹp của động mạch cảnh mà còn có liên quan chặt chẽ với tình trạng mất tính ổn định của mảng xơ vữa. KẾT LUẬN Hẹp nặng động mạch cảnh (≥ 70%) có liên quan độc lập với sự gia tăng nguy cơ tái phát sau đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp với HR = 3,22 (KTC 95%: 1,40 - 7,45; p = 0,006). TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Al-Khaled M, Awwad H, Matthis C, Eggers J (2013). "Stroke recurrence in patients with recently symptomatic carotid stenosis and scheduled for carotid revascularization". Eur J Neurol, 20(5), 831-835. 2. Alvarez Garcia B, Ruiz C, Chacon P, Sabin JA, Matas M (2003). "High-sensitivity C-reactive protein in high-grade carotid stenosis: risk marker for unstable carotid plaque". J Vasc Surg, 38(5), 1018-1024. 3. Coutts SB, Hill MD, Eliasziw M, Fischer K, Demchuk AM (2011). "Final 2 year results of the vascular imaging of acute stroke for identifying predictors of clinical outcome and recurrent ischemic eveNts (VISION) study". BMC Cardiovasc Disord, 11, 18. 4. Fairhead JF, Mehta Z, Rothwell PM (2005). "Population-based study of delays in carotid imaging and surgery and the risk of recurrent stroke". Neurology, 65(3), 371-375. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 45 5. Furie KL, Kasner SE, Adams RJ, Albers GW, Bush RL, Fagan SC et al (2011). "Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke or transient ischemic attack: a guideline for healthcare professionals from the american heart association/american stroke association". Stroke, 42(1), 227-276. 6. Hankey GJ (2014). "Secondary stroke prevention". Lancet Neurol, 13(2), 178-194. 7. Hosseini AA, Kandiyil N, Macsweeney ST, Altaf N, Auer DP (2013). "Carotid plaque hemorrhage on MRI strongly predicts recurrent ischemia and stroke". Ann Neurol, 73(6):774-84. 8. Johansson EP, Arnerlov C, Wester P (2013). "Risk of recurrent stroke before carotid endarterectomy: the ANSYSCAP study". Int J Stroke, 8(4), 220-227. 9. Johansson E, Wester P (2014). "Recurrent stroke risk is high after a single cerebrovascular event in patients with symptomatic 50- 99% carotid stenosis: a cohort study". BMC Neurol, 14(1), 23. 10. Kwee RM, van Oostenbrugge RJ, Mess WH, Prins MH, van der Geest RJ, ter Berg JW et al (2013). "MRI of carotid atherosclerosis to identify TIA and stroke patients who are at risk of a recurrence". J Magn Reson Imaging, 37(5), 1189-1194. 11. Lehtola H., Airaksinen K. E. J., Hartikainen P., Hartikainen J. E. K., Palomaki A., Nuotio I. et al (2017). "Stroke recurrence in patients with atrial fibrillation: concomitant carotid artery stenosis doubles the risk". Eur J Neurol, 24(5), 719-725. 12. Liu XS, Zhao HL, Cao Y, Lu Q, Xu JR (2012). "Comparison of carotid atherosclerotic plaque characteristics by high-resolution black-blood MR imaging between patients with first-time and recurrent acute ischemic stroke". AJNR Am J Neuroradiol, 33(7), 1257-1261. 13. Marnane M, Merwick A, Sheehan OC, Hannon N, Foran P, Grant T et al (2012). "Carotid plaque inflammation on 18F- fluorodeoxyglucose positron emission tomography predicts early stroke recurrence". Ann Neurol, 71(5), 709-718. 14. Marnane M, Prendeville S, McDonnell C, Noone I, Barry M, Crowe M et al (2014). "Plaque Inflammation and Unstable Morphology Are Associated With Early Stroke Recurrence in Symptomatic Carotid Stenosis". Stroke, 45(3):801-6. 15. Ois A, Cuadrado-Godia E, Rodriguez-Campello A, Jimenez- Conde J, Roquer J (2009). "High risk of early neurological recurrence in symptomatic carotid stenosis". Stroke, 40(8), 2727- 2731. 16. Papas TT, Maltezos CK, Papanas N, Kopadis G, Marakis J, Maltezos E et al (2008). "High-sensitivity CRP is correlated with neurologic symptoms and plaque instability in patients with severe stenosis of the carotid bifurcation". Vasc Endovascular Surg, 42(3), 249-255. 17. Roquer J, Segura T, Serena J, Cuadrado-Godia E, Blanco M, Garcia-Garcia J et al (2011). "Value of carotid intima-media thickness and significant carotid stenosis as markers of stroke recurrence". Stroke, 42(11), 3099-3104. 18. Singh AS, Atam V, Jain N, Yathish BE, Patil MR, Das L (2013). "Association of carotid plaque echogenicity with recurrence of ischemic stroke". N Am J Med Sci, 5(6), 371-376. 19. Suanprasert N, Tantirithisak T (2011). "Impact of risk factors for recurrent ischemic stroke in Prasat Neurological Institute". J Med Assoc Thai, 94(9), 1035-1043. 20. Takaya N, Yuan C, Chu B, Saam T, Underhill H, Cai J, et al (2006). "Association between carotid plaque characteristics and subsequent ischemic cerebrovascular events: a prospective assessment with MRI--initial results". Stroke, 37(3), 818-823. 21. Talelli P, Terzis G, Katsoulas G, Chrisanthopoulou A, Ellul J (2007). "Recurrent stroke: the role of common carotid artery intima-media thickness". J Clin Neurosci, 14(11), 1067-1072. 22. Tanaskovic S, Isenovic ER, Radak D (2011). "Inflammation as a marker for the prediction of internal carotid artery restenosis following eversion endarterectomy--evidence from clinical studies". Angiology, 62(7), 535-542. 23. Tsivgoulis G, Vemmos K, Papamichael C, Spengos K, Manios E, Stamatelopoulos K et al (2006). "Common carotid artery intima- media thickness and the risk of stroke recurrence". Stroke, 37(7), 1913-1916. Ngày nhận bài báo: 08/11/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 10/12/2018 Ngày bài báo được đăng: 10/03/2019