Mối liên quan giữa bệnh võng mạc đái tháo đường và sự hiện diện bệnh động mạch vành ở bệnh nhân đái tháo đường type 2

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Nội Tiết 19 MỐI LIÊN QUAN GIỮABỆNH VÕNG MẠC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG VÀ SỰ HIỆN DIỆN BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 Huỳnh Thanh Hữu*, Trương Quang Bình** TÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát tỷ lệ bệnh võng mạc đái tháo đường (BVMĐTĐ), mối liên quan giữa BVMĐTĐ với sự hiện diện bệnh động mạch vành (ĐMV) ở bệnh nhân đái tháo đường (ĐTĐ) type 2. Phương pháp nghiên cứu: mô tả cắt ngang. Đối tượng: Tất cả bệnh nhân ĐTĐ type 2 có chỉ định chụp động mạch vành của khoa Tim mạch Bệnh viện Đaị học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 9/2014 đến tháng 6/2015. Kết quả: Có 94 bệnh nhân ĐTĐ type 2 được chụp ĐMV vì nghi ngờ bệnh ĐMV. Có 40% bệnh nhân ĐTĐ type 2 mắc bệnh ĐMV bị BVMĐTĐ. Bệnh ĐMV liên quan có ý nghĩa thống kê với tuổi và BVMĐTĐ. Kết quả phân tích hồi quy đa biến: các yếu tố có liên quan độc lập với ĐMV là tuổi (OR = 1,124; KTC 95%: 1,035-1,222; p = 0,006) và bệnh võng mạc đái tháo đường (OR = 12,552; KTC 95%: 1,319-119,452; p = 0,028). Kết luận: Xem xét dùng hình ảnh đáy mắt như một xét nghiệm không xâm lấn để dự báo sự hiện diện bệnh động mạch vành ở bệnh nhân đái tháo đường type 2. Từ khóa: Bệnh động mạch vành, bệnh võng mạc đái tháo đường, đái tháo đường type 2. ABSTRACT DIABETIC RETINOPATHY IS A PREDICTOR OF CORONARY ARTERY DISEASE IN PATIENTS WITH TYPE 2 DIABETES Huynh Thanh Huu, Truong Quang Binh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 21 - No 2 - 2017: 19 - 23 Objective: This study assessed the relationship between diabetic retinopathy (DR) and the presence of coronary artery diseases (CAD) in patients with type 2 diabetes. Method: cross-sectional descriptive study. All of the diabetes patients who undergone coronary angiography for suspected CAD at cardiology department of University Medical Center Ho Chi Minh City from 9/2014 to 6/2015. Results: Ninety-four diabetic patients undergoing coronary angiography for suspected CAD were evaluated. The prevalence of DR was high in diabetic patients who had CAD. CAD was significantly correlated with the age of the patient and the presence of DR. Factors independently related to the presence of CAD were the presence of DR (OR = 12.552; CI 95%: 1.319-119.452; p = 0.028) and age of the patient (OR = 1.124; CI 95%: 1.035-1.222; p = 0.006). Conclusion: Diabetic Retinopathy may be considered as non-invasive assessable measure for the presence of the coronary artery in diabetic patients. Keywords: Diabetic retinopathy, type 2 diabetes, coronary artery disease * Trung tâm Y tế thành phố Vĩnh Long ** Bộ môn Nội, Đại học Y Dược TPHCM Tác giả liên lạc: BS. Huỳnh Thanh Hữu, ĐT: 0913672943 Email: huynhthanhhuu@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Chuyên Đề Nội Khoa 20 ĐẶT VẤN ĐỀ Biến chứng mạch máu lớn như bệnh ĐMV và biến chứng mạch máu nhỏ như BVMĐTĐ là một điều khó tránh khỏi trong qua trình diễn tiến của bệnh ĐTĐ. Bệnh ĐMV ở bệnh nhân ĐTĐ thì thường có biểu hiện không điển hình hoặc không triệu chứng, việc áp dụng các thang điểm dùng cho dân số chung để đánh giá nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ, không được hiệp hội tim mạch Châu Âu khuyến cáo (12). Do đó, cần có thêm phương tiện không xâm lấn giúp tầm soát và chẩn đoán bệnh ĐMV trên bệnh nhân ĐTĐ. Gần đây, người ta ghi nhận bệnh võng mạc ĐTĐ là dấu hiệu sớm của một sự gia tăng yếu tố nguy cơ của các biến chứng tim mạch chết người và có liên quan đến các bệnh lâm sàng chính yếu như: đột quỵ, bệnh động mạch vành, suy tim và bệnh thận. Gần đây hơn, dựa vào hình ảnh soi đáy mắt và chụp động mạch vành các tác giả đã chứng minh được mối liên quan giữa BVMĐTĐ với sự hiện diện và độ nặng của bệnh động mạch vành(9,11). Nhưng thực tế ở nước ta thì vai trò của BVMĐTĐ ít được quan tâm và tầm quan trọng của BVMĐTĐ trên lâm sàng chưa được đánh giá đúng mức. Trên cơ sở đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này. Mục tiêu nghiên cứu - Khảo sát tỷ lệ BVMĐTĐ trên bệnh nhân ĐTĐ type 2 có bệnh ĐMV. - Khảo sát mối liên quan giữa BVMĐTĐ và sự hiện diện bệnh ĐMV ở bệnh nhân ĐTĐ type 2. ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Tiêu chuẩn chọn lựa vào nghiên cứu Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ type 2 và có chụp ĐMV tại khoa Nội tim mạch Bệnh viện Đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí minh từ tháng 9/2014 đến tháng 6/2015. Tiêu chuẩn loại trừ Chúng tôi loại trừ tất cả các bệnh nhân có ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau: Tăng huyết áp không kiểm soát (Huyết áp tâm thu > 180 mmHg và/hoặc Huyết áp tâm trương > 100 mmHg). Tiền sử mổ bắc cầu động mạch vành. Có bệnh lý võng mạc không do ĐTĐ trước đó. Bệnh lý mắt không thể chụp hình đáy mắt. Thời gian ĐTĐ dưới một năm. Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả cắt ngang có phân tích. Một số tiêu chuẩn chẩn đoán và đánh giá Chẩn đoán ĐTĐ Theo tiêu chuẩn được đồng thuận của nhiều hiệp hội từ năm 2009 gồm ADA, IDF, EAS và áp dụng cho đến hiện nay. Chẩn đoán bệnh động mạch vành Chúng tôi tiến hành chụp ĐMV chọn lọc theo khuyến cáo của Hội Tim Mạch Hoa Kỳ Bệnh nhân có bệnh ĐMV là những người có ĐMV bị hẹp ≥ 50% đường kính (hẹp có ý nghĩa). Bệnh nhân không có bệnh ĐMV là những người có kết quả chụp ĐMV bình thường hoặc hẹp dưới 50% đường kính (hẹp không có ý nghĩa). Bệnh võng mạc ĐTĐ Chẩn đoán là có BVMĐTĐ khi có sự hiện diện của bất cứ một trong các dấu chứng sau: vi phình mạch, xuất huyết võng mạc, chấm xơ bông (xuất tiết mềm), bất thường vi mạch trong võng mạc, xuất tiết cứng, tĩnh mạch xâu chuỗi và tân mạch(2). Phân loại của Nghiên cứu điều trị sớm bệnh võng mạc đái tháo đường (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study - ETDRS) dùng trong nghiên cứu này(2). Kết quả chụp hình màu đáy mắt trong nghiên cứu chúng tôi được phân loại: 1: Bình thường. 2: Có bệnh võng mạc ĐTĐ (BVMĐTĐ không tăng sinh và tăng sinh). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Nội Tiết 21 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm chung của bệnh nhân ĐTĐ có bệnh ĐMV Bảng 1. Đặc điểm chung của bệnh nhân ĐTĐ có bệnh ĐMV Yếu tố nguy cơ Tần suất (%) hoặc trung bình độ lệch chuẩn Tuổi (năm) 67,62 11,28 Nam giới (%) 55 BMI (kg/m 2 ) 24,16 3,60 Tiền căn gia đình (%) 8,8 Tiền căn bệnh ĐMV (%) 27,5 Hút thuốc lá (%) 48,8 Tăng huyết áp (%) 88,8 Nam 45 tuổi hoặc nữ 55 tuổi (%) 98,8 Glucose (mg%) 206,56 65,31 HbA1C (%) 8,40 2,25 Thời gian mắc ĐTĐ (năm) 8,66 7,86 LDL-cholesterol (mg%) 116,88 50,57 HDLcholesterol (mg%) 36,61 15,66 Cholesterol toàn phân (mg%) 178,24 62,53 Triglyceride (mg%) 202,41 131,02 Creatinin (mg%) 1,09 0,40 BVMĐTĐ (%) 40 Bảng 2. Sự liên quan giữa BVMĐTĐ với bệnh ĐMV Không bệnh ĐMV Có bệnh ĐMV 2 P Không BVMĐTĐ 13(92,9%) 48(60%) 5,646 0,017 * Có BVMĐTĐ 1(7,1%) 32(40%) Bảng 3. Sự liên quan giữa các YTNC với sự hiện diện bệnh ĐMV Yếu tố nguy cơ Không bệnh ĐMV (n=14) Có bệnh ĐMV (n=80) P Tuổi 60,43 9,96 67,62 11,28 0,028 Giới nam (%) 42,9 55,0 0.401 BMI (kg/m2) 24,37 4,38 24,16 3,60 0,890 Tiền căn gia đình (%) 7,1 8,8 1,000 Thuốc lá (%) 50,0 48,8 0,931 Tăng huyết áp (%) 92,9 88,8 1,000 Nam 45 tuổi hoặc nữ 55 tuổi 92,9 98,8 0,277 Glucose (mg%) 204,50 75,61 206,56 65,31 0,915 HbA1C (%) 8,62 2,52 8,40 2,25 0,869 Thời gian mắc bệnh (năm) 5,37 5,02 8,66 7,86 0,244 Yếu tố nguy cơ Không bệnh ĐMV (n=14) Có bệnh ĐMV (n=80) P LDL-cholesterol (mg%) 126,79 62,04 116,88 50,58 0,559 HDL-cholesterol (mg%) 39,29 17,27 36,61 15,66 0,555 Cholesterol toàn phần (mg%) 193,29 72,36 178,24 62,53 0,517 Triglyceride (mg%) 229,36 137.48 202,41 131,02 0,216 Creatinin (mg%) 0,96 0,26 1,09 0,40 0,104 Bảng 4. Phân tích hồi qui đa biến trong dự báo mắc bệnh ĐMV BIẾN HỆ SỐ B OR KTC 95% P Giới - 3,069 0,047 0,002-1,352 0,074 Hút thuốc lá 1,533 4,634 0,198-108,21 0,34 HbA1C -0,044 0,957 0,699-1,31 0,784 Tăng huyết áp 1,122 3,071 0,29-32,53 0,351 Tuổi 0,117 1,124 1,035-1,222 0,006 BVMĐTĐ 2,53 12,552 1,319-119,452 0,028 BÀN LUẬN Đặc điểm của bệnh nhân ĐTĐ type 2 có bệnh ĐMV Tuổi trung bình của các bệnh nhân ĐTĐ có bệnh ĐMV trong nghiên cứu chúng tôi là 67,62 11,28 tuổi, tỷ lệ nam/nữ là 1,2, có 48,8% bệnh nhân hút thuốc lá, chỉ số BMI trung bình là 24,16 3,6 kg/m2và có đến 88,8% bị tăng huyết áp và thời gian mắc ĐTĐ trung bình là 8,66 7,86 năm. Bệnh nhân ĐTĐ type 2 có bệnh ĐMV có sự kiểm soát đường huyết kém với: đường huyết lúc đói trung bình là 206,56 65,31(mg%) và HbA1C trung bình là 8,40 2,25(%). Tỷ lệ BVMĐTĐ ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 có bệnh ĐMV Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy BVMĐTĐ chiếm tỷ lệ cao ở nhóm bệnh nhân có bệnh ĐMV (40%). Trong một nghiên cứu hồi cứu trên 1003 bệnh nhân ĐTĐ type 2 điều trị ngoại trú, bệnh ĐMV được chẩn đoán dựa vào các dấu hiệu thiếu máu trên điện tâm đồ lúc nghỉ hoặc tiền sử đau thắt ngực hay NMCT; tác giả Satsuki Kawasaki(7) nhận thấy tỷ lệ BVMĐTĐ ở nhóm bệnh nhân bệnh ĐMV là 63,6%. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Chuyên Đề Nội Khoa 22 Naglaa Abdul-Maboud Soliman(13) nghiên cứu trên 40 bệnh nhân ĐTĐ type 2, bệnh ĐMV được chẩn đoán bằng phương pháp SPECT, BVMĐTĐ được chẩn đoán bằng soi đáy mắt; kết quả cho thấy tỷ lệ BVMĐTĐ ở bệnh nhân có bệnh ĐMV là 83,9%. Một nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu tiến hành trên 371 bệnh nhân ĐTĐ type 2 trưởng thành ở Nhật Bản, nhằm đánh giá mối liên hệ giữa BVMĐTĐ và bệnh ĐMV; bệnh ĐMV được xác định khi có hẹp 75% đường kính ĐMV trên hình ảnh chụp ĐMV. Tác giả Tomohide Yamada(15) nhận thấy tỷ BVMĐTĐ ở nhóm có bệnh ĐMV là 11,8%. Nghiên cứu của Tugrul NORGAZ(11) trên 69 bệnh nhân ĐTĐ có chụp ĐMV, tác giả cho thấy tỷ lệ BVMĐTĐ trên bệnh nhân có bệnh ĐMV (hẹp 50% đường kính) là 59,2%. Một nghiên cứu ở Ai Cập của tác giả Merry Mohammed El(9) trên 80 bệnh nhân ĐTĐ type 2, bệnh ĐMV được xác định bằng kết quả chụp ĐMV, tác giả nhận thấy tỷ lệ BVMĐTĐ ở nhóm bệnh nhân có bệnh ĐMV (hẹp 50% đường kính) là 51,5%. Tóm lại, tỷ lệ BVMĐTĐ ở bệnh nhân có bệnh ĐMV có kết quả dao động khá rộng, nguyên nhân của vấn đề này có thể là do sự khác nhau về định nghĩa bệnh, phương pháp xác định chẩn đoán, cỡ mẫu, các đặc điểm về môi trường kinh tế - xã hội Nhưng có một đặc điểm chung là hầu hết tỷ lệ lưu hành BVMĐTĐ khá cao. Sự liên quan của BVMĐTĐ với sự hiện diện bệnh ĐMV ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 Kết quả phân tích đơn biến ban đầu, chúng tôi dùng phép kiểm student đối với biến định lượng và phép kiểm chi bình phương với biến định tính. Kết quả cho thấy các yếu tố: tuổi, BVMĐTĐ có liên quan có ý nghĩa với sự hiện diện bệnh ĐMV (p < 0,05). Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của tác giả ở nước ngoài như N. Cheung(1), JH Fuller(5), Ezio Faglia(4), A. Juutilainen(6) và Heikki Miettinen(8) cũng tìm thấy BVMĐTĐ có liên quan đến sự hiện diện bệnh ĐMV. Nguyễn Khoa Diệu Vân(10) cũng cho thấy có mối tương quan tuyến tính thuận có nghĩa giữa nguy cơ bệnh mạch vành theo ADVANCE với tuổi; tác giả Tugrul NORGAZ(11) và Satsuki Kawasaki(7) cũng nhận thấy tuổi có liên quan với sự hiện diện và độ nặng của bệnh ĐMV. Để xác định các yếu tố nguy cơ có liên quan độc lập với sự hiện diện của bệnh ĐMV, chúng tôi đã tiến hành phân tích hồi qui logistic đa biến. Kết quả cho thấy tuổi và BVMĐTĐ là 2 yếu tố có liên quan độc lập với sự hiện diện bệnh ĐMV. Do đó, chúng ta cần quan tâm hơn đến tuổi và BVMĐTĐ khi xem xét chỉ định chụp ĐMV. Tác giả Satsuki Kawasaki(7) trong một nghiên cứu trên 1,003 bệnh nhân ĐTĐ type 2 điều trị ngoại trú. Bệnh ĐMV được xác định dựa trên điện tâm đồ và tiền sử đau thắt ngực hoặc nhồi máu cơ tim và BVMĐTĐ được xác định bằng soi đáy mắt. Tác giả nhận thấy tỷ lệ mắc bệnh ĐMV gia tăng có liên quan với sự tăng mức độ nặng của BVMĐTĐ. Tomohide Yamada(15) trong một nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu trên 371 bệnh nhân người Nhật ĐTĐ type 2, nhằm tìm mối liên quan giữa BVMĐTĐ và bệnh ĐMV. Tác giả tìm thấy có một sự liên quan có ý nghĩa thống kê giữa BVMĐTĐ tăng sinh với sự tăng nguy cơ mắc bệnh ĐMV, thậm chí sau khi đã điều chỉnh các yếu tố nguy cơ bệnh ĐMV cổ điển. Nghiên cứu của tác giả Fawzia El Demerdash(3) trên 60 bệnh nhân Ai Cập mắc ĐTĐ type 2 có chụp ĐMV. Tác giả kết luận BVMĐTĐ là một yếu tố tiên đoán tốt cho sự hiện diện bệnh ĐMV và cần chụp ĐMV sớm ở những bệnh nhân có BVMĐTĐ. BVMĐTĐ là một yếu tố tiên đoán độc lập cho bệnh ĐMV không triệu chứng ngay cả khi những bệnh nhân này có kết quả gắng sức bình thường trên điện tâm đồ và siêu âm tim. Đó là nhận xét của tác giả Naglaa Abdul-Maboud Soliman(13). Gần đây hơn, một nghiên cứu được thực Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Nội Tiết 23 hiện ở Hàn Quốc bởi tác giả Taewoong Um(14). Tác giả nhận thấy BVMĐTĐ tăng sinh có liên quan với sự hiện diện và độ nặng của bệnh ĐMV. Tóm lại, tuổi và BVMĐTĐ là hai yếu tố có liên quan độc lập với sự hiện diện của bệnh ĐMV. KẾT LUẬN Qua khảo sát 94 bệnh nhân ĐTĐ type 2 có chụp ĐMV tại khoa Nội Tim mạch Bệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh, chúng tôi nhận thấy: Bệnh nhân ĐTĐ type 2 có bệnh ĐMV có tỷ lệ cao (40%) mắc BVMĐTĐ. BVMĐTĐ và tuổi là hai yếu tố có liên quan độc lập với sự hiện diện bệnh ĐMV. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Cheung N, et al. (2007), Diabetic retinopathy and the risk of coronary heart disease: the Atherosclerosis Risk in Communities Study.Diabetes Care, 30 (7), 1742-6. 2. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group(1991), Grading diabetic retinopathy from stereoscopic color fundus photographs—an extension of the modified Airlie House classification: ETDRS report number 10.Ophthalmology, 98 (5), 786-806. 3. El-Demerdash F, et al. (2012), Diabetic retinopathy: A predictor of coronary artery disease. The Egyptian Heart Journal, 64 (2), 63- 68. 4. Faglia E, et al. (2002), Cardiac Events in 735 Type 2 Diabetic Patients Who Underwent Screening for Unknown Asymptomatic Coronary Heart Disease 5-year follow-up report from the Milan Study on Atherosclerosis and Diabetes (MiSAD).Diabetes Care, 25 (11), 2032-2036 5. Fuller JH, et al. (2001), Risk factors for cardiovascular mortality and morbidity: The WHO multinational study of vascular disease in diabetes.Diabetologia, 44 (2), S54-S64. 6. Juutilainen A, et al. (2007), Retinopathy predicts cardiovascular mortality in type 2 diabetic men and women.Diabetes Care, 30 (2), 292-9. 7. Kawasaki S, et al. (2013), Relationship between Coronary Artery Disease and Retinopathy in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus.Internal Medicine, 52 (22), 2483-2487. 8. Miettinen H, et al. (1996), Retinopathy predicts coronary heart disease events in NIDDM patients.Diabetes Care, 19 (12), 1445- 1448. 9. Mohammed El.M (2012), "Correlation between diabetic retinopathy and the severity of coronary artery disease in Egyptian patients with type II diabetes mellitus", Suez Canal University. 10. Nguyễn Khoa Diệu Vân (2015), Mối liên quan giữa nguy cơ bệnh mạch vành theo thang điểm Advance với các yếu tố nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2.Tạp chí nghiên cưu Y học, 97 (5), tr. 9-16 11. Norgaz T, et al. (2005), Retinopathy is related to the angiographically detected severity and extent of coronary artery disease in patients with type 2 diabetes mellitus.Int Heart J, 46 (4), 639-46. 12. Ryden L, et al. (2013), ESC Guidelines on diabetes, pre- diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD: the Task Force on diabetes, pre- diabetes, and cardiovascular diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and developed in collaboration with the European Association for the Study of Diabetes (EASD).Eur Heart J, 34 (39), 3035-87. 13. Soliman NA, Abd-El GWM (2014), Can Ophthalmoscope Predict Silent Coronary Artery Disease in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus? Advances in Aging Research, 3 (05), 360. 14. Um T, et al. (2016), The Degree of Diabetic Retinopathy in Patients with Type 2 Diabetes Correlates with the Presence and Severity of Coronary Heart Disease.Journal of Korean Medical Science, 31 (8), 1292-1299. 15. Yamada T, et al. (2012), Proliferative diabetic retinopathy is a predictor of coronary artery disease in Japanese patients with type 2 diabetes.Diabetes Res Clin Pract, 96 (1), e4-6. Ngày nhận bài báo: 01/12/2016 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 16/12/2016 Ngày bài báo được đăng: 01/03/2017