Mối liên quan của tình trạng hạn chế chức năng với các yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân suy tim mạn cao tuổi tại Bệnh viện Thống Nhất

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 103 MỐI LIÊN QUAN CỦA TÌNH TRẠNG HẠN CHẾ CHỨC NĂNG VỚI CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ Ở BỆNH NHÂN SUY TIM MẠN CAO TUỔI TẠI BỆNH VIỆN THỐNG NHẤT Nguyễn Văn Tân*, Đặng Thanh Huyền** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Tình trạng chức năng là khả năng của một người có thể đảm nhiệm các công việc và hoàn thành các vai trò xã hội gắn liền với cuộc sống hàng ngày, qua phạm vi các hoạt động từ đơn giản đến phức tạp. Vấn đề hạn chế chức năng và bệnh đi kèm phổ biến ở người cao tuổi và làm tăng nguy cơ tái nhập viện, tử vong. Mục tiêu: Xác định mối liên quan giữa tình trạng giảm chức năng, các bệnh đi kèm với các yếu tố nguy cơ như: tử vong nội viện, tử vong ngắn hạn, tái nhập viện của bênh nhân cao tuổi suy tim mạn. Phương pháp: Nghiên cứu tiến cứu, theo dõi dọc. Kết quả: Qua 180 bệnh nhân có tỷ lệ hạn chế ADL chiếm 26,7% và hạn chế IADL 85%. Nghiên cứu tìm thấy sự khác biệt liên quan giữa tình trạng tái nhập viện, tử vong nội viện càng tăng khi mức độ hạn chế ADL, IADL càng tăng. Tất cả những bệnh nhân tử vong ngắn hạn đều có hạn chế IADL. Trong những bệnh nhân nghiên cứu có hạn chế ADL, tỷ lệ tử vong nội viện ở những bệnh nhân có bệnh thận mạn ở giai đoạn 4,5 cao hơn 1,76 lần so với nhóm khác (PR=1,76; KTC 95%: 1,06 – 2,91) với p =0,027. Trong những bệnh nhân hạn chế IADL, có sự khác biệt tỷ lệ tái nhập viện ở những bệnh nhân có bệnh thận mạn có thể cao hơn 2,29 lần so với những bệnh nhân không có bệnh thận mạn (PR =2,29; KTC 95%: 1,28 – 4,08) với p =0,004. Tỷ lệ tái nhập viện ở những bệnh nhân bị thiếu máu cao hơn 1,28 lần (PR =1,28; KTC 95%: 1,05 – 1,56) so với nhóm không bị thiếu máu (p = 0,019). Kết luận: Trên người cao tuổi bị suy tim mạn thì có sự khác biệt liên quan giữa mức độ hạn chế chức năng với nguy cơ tái nhập viện, tử vong nội viện. Từ khóa: Hoạt động cơ bản hàng ngày (ADL), hoạt động sinh hoạt hàng ngày (IADL), người cao tuổi (NCT) ABSTRACT RELEVANCE OF FUNCTION TO RISK FACTORS IN ELDERLY PEOPLE WITH CHRONIC HEART FAILURE AT THONG NHAT HOSPITAL Nguyen Van Tan, Dang Thanh Huyen * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 1- 2018: 103 - 110 Background: Functional is the ability of a person to undertake tasks and fulfill the social roles associated with everyday life, across a range of activities ranging from simple to complex. Functional impairment and associated disease are common in the elderly and contribute to the elevated mortality and hospitalization rates. Objectives: Determine the relationship between functional impairment and diseases associated with risk factors such as intra-hospital mortality, short-term mortality, re-admission of patients with chronic heart failure. Methods: prospective, observational study. Results: Over 180 patients in the study had ADL impairment rate of 26.7% and 85% having IADLs impairment. The study found that the differences between re-admission and intra-hospital mortality were * Bộ môn Lão khoa – Đại học Y Dược TP.HCM, ** Bệnh viện đa khoa tỉnh Bạc Liêu Tác giả liên lạc: TS. Nguyễn Văn Tân ĐT: 0903739273 Email: nguyenvtan10@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Nội Khoa 104 increased as ADL and IADL levels increased. All patients with short-term mortality have IADL impairment. In patients with ADL impairment, in-hospital mortality in patients with chronic kidney disease in stage 4.5 was 1.76 times higher than in the other groups (PR=1.76; KTC 95%: 1.06 – 2.91) with p =0.027. In patients with IADL impairment, there was a difference in re-admission rate in patients with chronic kidney disease that was 2.29 times higher than in patients without chronic kidney disease (PR=2.29; KTC 95%: 1.28 – 4.08)with p =0.004. And the rate of re-admission in patients with chronic anemia is 1.28 times higher than that of the non- anemic group (PR=1.28; KTC 95%: 1.05 – 1.56) with p =0.019. Conclusion: In elderly patients with chronic heart failure, there was a difference between the level of functional impairment with the risk of re-admission, intra-hospital mortality. Key words: Basic activity of daily living (ADL), instrument activity of daily living (IADL), the elderly patient ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh mạn tính có thể làm suy giảm chức năng, chất lượng cuộc sống của người bệnh. Hệ quả của sự già đi của dân số là sự gia tăng tần suất lưu hành các bệnh mạn tính, bao gồm bệnh tim mạch. Vì suy tim là hậu quả chung của nhiều bệnh tim mạch, tỷ lệ người suy tim mạn tăng song hành với tuổi thọ của dân số. Suy tim ảnh hưởng đến 6 triệu người ở Hoa Kỳ và có liên quan tới tăng nguy cơ tử vong, tái nhập viện và làm giảm chất lượng cuộc sống. Khoảng 80% bệnh nhân suy tim cần được hỗ trợ về các hoạt động sinh hoạt hằng ngày (IADL), bao gồm giúp đỡ các việc nhà (ví dụ như nấu ăn, làm vệ sinh), mua sắm, lái xe và quản lý thuốc, quản lí tiền. Điều này gây khó khăn cho người bệnh, như suy giảm khả năng để thực hiện IADL, đặc biệt là hạn chế quản lý thuốc sẽ ảnh hưởng đáng kể đến nguy cơ tử vong, tàn tật và tái nhập viện(12). Hơn nữa, cùng tồn tại đa bệnh và hạn chế chức năng làm tăng tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân cao tuổi suy tim mạn. Tình trạng chức năng còn là một yếu tố dự báo đáng tin cậy và mạnh mẽ của tỷ lệ nhập viện trong một năm so với các yếu tố tiên lượng khác(10, 14, 16). Vấn đề tình trạng hạn chế chức năng trên bệnh nhân cao tuổi suy tim đã và đang được nghiên cứu nhiều ở các quốc gia trên thế giới, việc nghiên cứu này có ý nghĩa quan trọng nhằm hiểu được mối liên quan của tình trạng hoạt động chức năng hàng ngày trên bệnh nhân cao tuổi suy tim mạn. Từ đó hướng đến kế hoạch quản lý chăm sóc sức khỏe người cao tuổi suy tim mạn một cách thiết thực hơn và lên kế hoạch hỗ trợ chức năng cho người cao tuổi sau khi xuất viện hay trong cộng đồng. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Bệnh nhân cao tuổi (≥65 tuổi) được chẩn đoán suy tim mạn điều trị tại khoa Tim Mạch Cấp Cứu và Can Thiệp, khoa Nội Tim Mạch bệnh viện Thống Nhất từ tháng 8/2016 đến tháng 6/2017. Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu, theo dõi dọc. Tiêu chuẩn chọn mẫu Bệnh nhân cao tuổi (≥ 65 tuổi) được chẩn đoán suy tim mạn theo tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim của Hội Tim Châu Âu năm 2016 (15). Đồng ý tham gia nghiên cứu. Tiêu chuẩn loại trừ Suy tim cấp. Phương pháp thống kê Nhập số liệu bằng phần mềm Epidata 3.1 Xử lý số liệu bằng phần mềm Stata 13.0 Các dữ liệu trong nghiên cứu được trình bày dưới dạng giá trị trung bình (X), độ lệch chuẩn (SD), giá trị trung vị (Median). So sánh 2 tỷ lệ (biến số định tính) bằng chi bình phương (x2), khác biệt có ý nghĩa thống kê với p< 0,05 với độ tin cậy 95%. Phân tích sống còn dùng hồi quy COX. Tình trạng chức năng: được đánh giá trước lúc nhập viện. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 105 Tình trạng chức năng là biến định tính, được phân làm 3 nhóm: độc lập (không hạn chế), hạn chế chức năng sinh hoạt hàng ngày (IADL), hạn chế chức năng cơ bản hàng ngày (ADL). Bảng 1: Chỉ số Katz cho hoạt động cơ bản hàng ngày Các hoạt động Độc lập (1 điểm) KHÔNG giám sát, hướng dẫn hoặc hỗ trợ Phụ thuộc (0 điểm) CÓ sự giám sát, hướng dẫn hoặc hỗ trợ Tắm Điểm: Hoàn toàn tự tắm hoặc chỉ cần giúp một phần nhỏ trên cơ thể: đầu, vùng sinh dục hoặc chi yếu Cần giúp tắm nhiều hơn một phần cơ thể, giúp vào hoặc ra bồn tắm hoặc tắt mở vòi sen. Cần giúp tắm hoàn toàn Mặc quần áo Điểm: Lấy quần áo từ tủ hoặc ngăn kéo, mặc quần áo và áo khoác, tự cài nút. Có thể giúp xỏ dây giày Cần giúp mặc quần áo hoặc giúp hoàn toàn. Đi vệ sinh Điểm: Tự đi đến toilet, đi vào và ra, mặc lại quần áo, tự vệ sinh vùng sinh dục Cần giúp di chuyển đến toilet, rửa sạch hoặc dùng bô hoặc ghế lổ Di chuyển Điểm: Tự di chuyển vào và ra khỏi giường hoặc ghế. Có thể chấp nhận dụng cụ hỗ trợ cơ học. Cần giúp di chuyển từ giường ra ghế hoặc cần giúp di chuyển hoàn toàn Tiêu tiểu tự chủ Điểm: Hoàn toàn kiểm soát việc đi tiểu hoặc tiêu Tiêu tiểu không tự chủ một phần hoặc hoàn toàn Ăn uống Điểm: Tự lấy múc thức ăn. Có thể người khác chuẩn bị bữa ăn Cần giúp một phần hoặc hoàn toàn trong việc ăn uống hoặc cần nuôi ăn tĩnh mạch. Bảng 2 Thang điểm hoạt động sinh hoạt hàng ngày Lawton Khả năng sử dụng điện thoại Điểm Mở điện thoại, tìm và bấm số Bấm một vài số quen thuộc Nghe điện thoại được nhưng không gọi được Không sử dụng điện thoại được 1 1 1 0 Đi mua sắm Điểm Tự mua sắm một cách độc lập Tự mua những món đồ nhỏ Cần người đi theo khi mua sắm Hoàn toàn không thể đi mua sắm 1 0 0 0 Chuẩn bị bữa ăn Điểm Tự lên kế hoạch, chuẩn bị và nấu ăn đầy đủ Nấu đầy đủ các bữa ăn nếu có sẵn nguyên liệu Hâm nóng thức ăn được làm sẵn hoặc chuẩn bị bữa ăn nhưng không đủ Cần phải chuẩn bị sẵn và phục vụ các bữa ăn 1 0 0 0 Giữ nhà Điểm Ở nhà một mình, thỉnh thoảng cần trợ giúp (công việc nặng) Làm các công việc nhẹ hàng ngày như rửa chén, dọn giường ngủ Làm các công việc nhẹ hàng ngày nhưng không gọn gàng 1 1 1 1 0 Khả năng sử dụng điện thoại Điểm Cần giúp đỡ trong tất cả các việc nhà Không làm bất cứ công việc nhà nào Giặt đồ Điểm Hoàn toàn tự giặt đồ Giặt các món đồ nhỏ, quần ngắn, vớ. Người khác thực hiện tất cả việc giặt 1 1 0 Hình thức di chuyển Điểm Tự di chuyển trên các phương tiện công cộng hoặc tự lái xe Tự đi lại bằng taxi Đi lại bằng phương tiện cộng cộng khi được hỗ trợ hoặc có người đi kèm Đi lại giới hạn bằng taxi hay xe riêng với sự hỗ trợ của người khác Không ra khỏi nhà 1 1 1 1 0 Quản lý thuốc men Điểm Tự uống thuốc đúng liều và đúng giờ Tự uống thuốc đã được phân sẵn Không thể tự uống thuốc 1 0 0 Khả năng quản lý tài chính Điểm Tự quản lý các vấn đề tài chính (quỹ, viết séc, trả hóa đơn, đến ngân hàng), nhận và giữ các nguồn thu Quản lý mua sắm hàng ngày nhưng cần giúp khi đến ngân hàng, mua các món đồ lớn,.. Không có khả năng quản lý tiền 1 1 0 Nguồn: Lawton MP, 1969, Gerontologist, 9(3): 179–186(11). Định nghĩa hạn chế chức năng: là không thể tự làm ít nhất một hoạt động chức năng Hạn chế ADL chia làm 3 nhóm: nặng 1–2 điểm, trung bình 3–4 điểm, nhẹ 5 điểm. Số bệnh kèm theo: là biến định lượng được mã hóa thành biến định tính, đượcphân thành 3 nhóm:1–2 bệnh, 3–4 bệnh, ≥5 bệnh. Các bệnh đi kèm Bệnh đi kèm là bệnh mạn tính cùng tồn tại trong một cá nhân, ghi nhận cụ thể tại thời điểm nhận vào nghiên cứu. Bệnh đi kèm trên bệnh nhân cao tuổi suy tim mạn là biến định tính bao gồm các giá trị là tăng huyết áp, bệnh mạch vành mạn, bệnh tai biến mạch máu não, bệnh mạch máu ngoại biên, đái tháo đường, bệnh thận mạn, bệnh rối loạn lipid máu, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD), thiếu máu mạn, bệnh rung nhĩ. Tử vong nội viện: ghi nhận những trường hợp tử vong trong thời gian nằm viện, những trường Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Nội Khoa 106 hợp bệnh nặng xin về cũng được xem như là tử vong nội viện. Tử vong ngắn hạn: ghi nhận những trường hợp tử vong trong thời gian 3 tháng kể từ khi xuất viện bằng cách gọi điện thoại. Số lần tái nhập viện trong 3 tháng: được tính bằng số lần nhập viện trong 3 tháng kể từ ngày xuất viện qua gọi điện thoại. KẾT QUẢ Đặc điểm dân số chung Trong thời gian từ tháng 8 năm 2016 đến tháng 3 năm 2017, nghiên cứu này đã thu nhận được 180ibệnh nhân suy tim mạn điều trị nội trú tại bệnh viện Thống Nhất. Nghiên cứu này có sự phân bố giới tính giữa nam và nữ bằng nhau với tỷ lệ là 1:1. Tuổi trung bình của bệnh nhân nghiên cứu là 81,6 ± 8,2. Tỷ lệ bệnh nhân nghiên cứu thuộc nhóm tuổi từ 75–84 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất với 39,4. Hầu hết bệnh nhân tham gia nghiên cứu đang sống với người thân chiếm 96,7%. Tỷ lệ hạn chế ADL chiếm 26,7% và hạn chế IADL là 85%. Mối liên quan của hạn chế chức năng và tái nhập viện Bảng 3. Mối liên quan mức độ hạn chế chức năng và tái nhập viện (n =180) Mức độ Tái nhập viện p PR (KTC 95%) Có (%) Không (%) Hạn chế ADL Độc lập 33 (55,9) 99 (81,8) 0,003 1 Nhẹ 9 (15,3) 7 (5,8) 1,3 (1,09–1,53) Trung bình 13 (22,0) 6 (5,0) 1,68 (1,19–2,37) Nặng 4 (6,8) 9 (7,4) 2,18 (1,3–3,65) Hạn chế IADL Độc lập 1 (1,7) 26 (21,5) <0,0001 1 Hạn chế 48 (81,3) 85 (70,2) 2 (1,23–3,26) Mất chức năng 10 (17) 10 (8,3) 4,02 (1,51– 10,67) Nghiên cứu tìm thấy sự khác biệt liên quan giữa tình trạng tái nhập viện và hạn chế chức năng trên bệnh nhân nghiên cứu. Tỷ lệ tái nhập viện càng tăng khi mức độ hạn chế ADL càng tăng (p =0,003). Tương tự, tỷ lệ tái nhập viện càng tăng khi mức độ hạn chế IADL càng tăng. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,0001. Mối liên quan của hạn chế chức năng và tử vong Mối liên quan của hạn chế chức năng và tử vong nội viện Bảng 4. Mối liên quan giữa mức độ hạn chế chức năng với tử vong nội viện (n =180) Đặc tính Tử vong nội viện p PR (KTC 95%) Có (%) Không (%) Hạn chế ADL Độc lập 2 (22,2) 130 (76,0) <0,001 1 Nhẹ 1 (11,1) 15 (8,8) 2,88 (1,65 – 4,99) Trung bình 1 (11,1) 18 (10,5) 8,29 (2,75 – 24,94) Nặng 5 (55,6) 8 (4,7) 23,85 (4,57 – 124,5) Hạn chế IADL Độc lập 0 (0,0) 27 (15,8) 0,001 1 Hạn chế 5 (55,6) 128 (74,8) 5,91 (2,01 – 17,35) Mất chức năng 4 (44,4) 16 (9,4) 34,97 (4,06 – 301,1) Nghiên cứu tìm thấy sự khác biệt mối liên quan khuynh hướng giữa tử vong nội viện và hạn chế chức năng trên NCT suy tim mạn. Tỷ lệ tử vong nội viện càng tăng khi mức độ hạn chế ADL càng tang với p <0,001. Tỷ lệ tử vong nội viện càng tăng khi mức độ hạn chế IADL càng tăng. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p =0,001. Mối liên quan của hạn chế chức năng và tử vong ngắn hạn Bảng 5. Mối liên quan mức độ hạn chế ADL và tử vong ngắn hạn Mức độ Tử vong ngắn hạn (n =10) p HR (KTC 95%) Độc lập 2 (20%) 8 (61,5) 0,001 1 Nhẹ 1 (10%) 0,157 0,12 (0,006 – 2,23) Trung bình 3 (30%) 0,218 0,25 (0,028 – 2,25) Nặng 4 (40%) 0,502 0,53 (0,08 – 3,39) Trong mẫu nghiên cứu, mức độ hạn chế ADL nặng có tỷ lệ tử vong ngắn hạn chiếm cao nhất với 40%. Tuy nhiên chưa tìm thấy sự khác biệt về tỷ suất tử vong ở bệnh nhân nghiên cứu bị suy giảm ADL trong thời gian 3 tháng. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 107 Bảng 6. Mối liên quan mức độ hạn chế IADL và tử vong ngắn hạn Mức độ Tử vong ngắn hạn (n =10) p HR (KTC 95%) Hạn chế 5 (50%) 0,849 1 Mất chức năng 5 (50%) 1,12 (0,32 – 3,92) Tất cả những bệnh nhân tử vong ngắn hạn đều có hạn chế IADL, trong đó mất chức năng IADL chiếm tỷ lệ 50%. Tuy nhiên chưa tìm thấy sự khác biệt về tỷ suất tử vong ở bệnh nhân nghiên cứu bị suy giảm IADL trong thời gian 3 tháng. Mối liên quan các bệnh kèm theo trên những bệnh nhân hạn chế chức năng với các yếu tố nguy cơ Mối liên quan giữa các bệnh kèm theo với tử vong nội viện Bảng 7. Mối liên quan giữa tử vong nội viện với các bệnh kèm theo trên những bệnh nhân hạn chế chức năng ADL (n =48) Bệnh đi kèm Tử vong nội viện p PR (KTC 95%) Có (%) Không(%) Tăng huyết áp 15 (38,5) 6 (85,7) 33 (80,5) 1,000* 1,06 (0,75 – 1,49) Đái tháo đường 1 (14,3) 12 (29,3) 0,656* 0,48 (0,07 – 3,18) Bệnh thận mạn 1 (14,3) 11 (26,8) 0,656* 0,48 (0,07 – 3,18) Giai đoạn bệnh thận mạn Không bệnh, giai đoạn 1,2 6 (85,7) 30 (73,2) 1 Giai đoạn 3 1 (14,3) 5 (12,2) 0,313 1,41(0,72 – 2,75) Giai đoạn 4,5 0 (0,0) 6 (14,6) 0,027 1,76 (1,06 – 2,91) Bệnh mạch vành 5 (71,4) 35 (85,4) 0,330* 0,83 (0,51 – 1,35) Tai biến mạch máu não 4 (57,1) 13 (31,7) 0,226* 1,80 (0,82 – 3,94) COPD 2 (28,6) 4 (9,8) 0,206* 2,92 (0,65 – 13,07) Thiếu máu mạn 4 (57,1) 33 (80,5) 0,327* 0,70 (0,36 – 1,37) * Kiểm định Fisher Trong những bệnh nhân nghiên cứu có hạn chế ADL, so với những bệnh nhân không có bệnh thận mạn, tỷ lệ tử vong nội viện ở những bệnh nhân có bệnh thận mạn ở giai đoạn 4, 5 có thể cao hơn 1,76 lần (PR=1,76; KTC 95%: 1,06 – 2,91) với p =0,027. Mối liên quan giữa các bệnh kèm theo với tái nhập viện Bảng 8. Mối liên quan giữa tái nhập viện với các bệnh kèm theo trên những bệnh nhân hạn chế chức năng ADL (n =48) Bệnh đi kèm Tái nhập viện p PR (KTC 95%) Có (%) Không (%) Tăng huyết áp 24 (92,3) 15 (68,2) 0,061* 1,35 (0,99 – 1,83) Đái tháo đường 6 (23,1) 7 (31,8) 0,497 0,72 (0,28 – 1,83) Bệnh thận mạn 10 (38,5) 3 (13,6) 0,054 2,82 (0,88 – 8,98) Giai đoạn bệnh thận mạn Không bệnh, giai đoạn 1,2 17 (65,4) 19 (86,4) 0,313 1 Giai đoạn 3 4 (15,4) 2 (9,1) 1,41 (0,72 – 2,75) Giai đoạn 4,5 5 (19,2) 1 (4,6) 0,027 1,76 (1,06 – 2,91) Bệnh mạch vành 23 (88,5) 17 (77,3) 0,442* 1,14 (0,87 – 1,49) Bệnh mạch máu ngoại biên 3 (11,5) 0 (0,0) 0,239* KXĐ Tai biến mạch máu não 7 (26,9) 10 (45,5) 0,181 0,59 (0,27 – 1,29) Rung nhĩ 7 (26,9) 6 (27,3) 0,978 0,98 (0,38 – 2,50) Rối loạn lipid máu 2 (7,7) 3 (13,6) 0,649* 0,56 (0,10 – 3,07) COPD 3 (11,5) 3 (13,6) 1,000* 0,84 (0,18 – 3,77) Thiếu máu mạn 23 (88,5) 14 (63,6) 0,041 1,39 (0,98 – 1,96) * Kiểm định Fisher KXĐ: không xác định Trong những bệnh nhân nghiên cứu có hạn chế ADL, so với những bệnh nhân không có bệnh thận mạn, tỷ lệ tái nhập viện ở những bệnh nhân có bệnh thận mạn ở giai đoạn4,5 có thể cao hơn 1,76 lần (PR=1,76; KTC 95%: 1,06 – 2,91) với p =0,027. Mối liên quan giữa tái nhập viện với các bệnh kèm theo ở những bệnh nhân hạn chế IADL Bảng 9. Mối liên quan giữa tái nhập viện với các bệnh kèm theo trên những bệnh nhân hạn chế chức năng IADL (n =153) Bệnh đi kèm Tái nhập viện p PR (KTC 95%) Có (%) Không (%) Tăng huyết áp 55 (94,8) 83 (87,4) 0,132 1,08 (0,98 – 1,19) Đái tháo đường 19 (32,8) 29 (30,5) 0,773 1,07 (0,66 – 1,72) Bệnh thận mạn 21 (36,5) 15 (15,8) 0,004 2,29 (1,28 – 4,08) Giai đoạn bệnh thận mạn Không bệnh, giai đoạn 1,2 38 (65,5) 80 (84,2) 1 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Nội Khoa 108 Bệnh đi kèm Tái nhập viện p PR (KTC 95%) Có (%) Không (%) Giai đoạn 3 11 (19,0) 9 (9,5) 0,003 1,41 (1,12 – 1,77) Giai đoạn 4,5 9 (15,5) 6 (6,3) 1,99 (1,26 – 3,15) Bệnh mạch vành 47 (81,0) 75 (79,0) 0,755 1,02 (0,87 – 1,20) Thiếu máu mạn 47 (81,0) 60 (63,2) 0,019 1,28 (1,05 – 1,56) Trong những bệnh nhân hạn chế IADL, so với những bệnh nhân không có bệnh thận mạn, tỷ lệ tái nhập viện ở những bệnh nhân có bệnh thận mạn có thể cao hơn 2,29 lần (PR=2,29; KTC 95%: 1,28 – 4,08)với p =0,004. Có sự khác biệt liên quan giữa tỷ lệ tái nhập viện với mức độ bệnh thận mạn (p =0,003). Tỷ lệ tái nhập viện càng tăng khi mức độ bệnh thận mạn càng tăng. Tỷ lệ tái nhập viện ở những bệnh nhân bị thiếu máu có thể cao hơn 1,28 lần (PR =1,28; KTC 95%: 1,05 – 1,56) so với nhóm không bị thiếu máu (p =0,019). BÀN LUẬN Mối liên quan của hạn chế chức năng và một số yếu tố nguy cơ Mối liên quan của hạn chế chức năng và tình trạng nhập viên Nghiên cứu chúng tôi chia mức độ hạn chế ADL thành 4 mức độ: nặng, trung bình, nhẹ, độc lập. Nghiên cứu tìm thấy có sự khác biệt liên quan giữa tình trạng tái nhập viện và hạn chế chức năng ADL trên bệnh nhân nghiên cứu. Tỷ lệ tái nhập viện càng tăng khi mức độ hạn chế ADL càng tăng, ở nhóm hạn chế ADL mức độ nặng thì tái nhập viện gấp 2,18 lần (PR =2,18; KTC 95%: 1,3–3,65) so với các mức độ khác (p =0,003). Tương tự, chúng tôi chia hạn chế IADL thành 3 mức độ: mất chức năng, hạn chế, độc lập và nhận thấy rằng tỷ lệ tái nhập viện càng tăng khi mức độ hạn chế IADL càng tăng, ở nhóm hạn chế IADL mức độ nặng thì tái nhập viện gấp 4,02 lần (PR =4,02; KTC 95%: 1,51–10,67) so với các mức độ khác (p <0,0001). Tương tự, nghiên cứu của tác giả Dunlay SM và cs, theo dõi 1.128 bệnh nhân suy tim trung bình 3,2 năm nhẹ thì nguy cơ nhập viện tăng lên ở mức độ hạn chế ADL trung bình và nặng. Tỷ lệ nhập viện trên 100 người – năm theo dõi đối với những người có hạn chế ADL mức độ nhẹ, trung bình và nặng tương ứng là 100,4%, 162,4% và 158,6%. Những trường hợp hạn chế chức năng tái nhập viện vì suy tim cũng tương tự do tất cả nguyên nhân khác, có mối liên quan mạnh ở bệnh nhân có hạn chế ADL mức độ trung bình. Tác giả cũng nhận thấy rằng tỷ lệ nhập viện với những người có hạn chế ADL mức độ trung bình và nặng là tương tự nhau với HR là 1,57. Hơn nữa, những bệnh nhân có hạn chế ADL mức độ trung bình và nặng thì tăng nguy cơ cao nhập viện cho những bệnh không phải bệnh tim mạch. Và hạn chế ADL không dự đoán được nguy cơ nhập viện vì nguyên nhân tim mạch hay bệnh thận khác(4). Mối liên quan của hạn chế chức năng và nguy cơ tử vong Nghiên cứu chúng tôi có 9 bệnh nhân tử vong nội viện, chúng tôi nhận thấy tỷ lệ tử vong nội viện có mối liên quan với mức độ ADL, tử vong nội viện càng tăng khi mức độ hạn chế ADL tăng lên ở mức độ trung bình, nặng (p <0,001). Hơn thế nữa, có mối liên quan giữa tỷ lệ tử vong nội viện càng tăng khi mức độ hạn chế IADL càng tăng (p =0,001). Tuy nhiên, sau khi chúng tôi theo dõi 3 tháng, nhận thấy rằng chưa có sự khác biệt về tỷ suất tử vong ở từng tình trạng hạn chế chức năng trên bệnh nhân. Tình trạng hạn chế chức năng ADL, IADL ở NCT có thể dự đoán mạnh được kết cuộc bất lợi đối với một số bệnh lý, nó có thể có lợi hơn cả các yếu tố tiên lượng cổ điển trước đây(13). Trong nghiên cứu của tác giả Formiga F theo dõi sau 1 năm trên 84 bệnh nhân thấy có mối liên quan giữa tử vong và hạn chế chức năng ADL (có ý nghĩa thống kê với p =0,02)(5). Theo tác giả Delgado PE và cs nghiên cứu trên 162 NCT suy tim mạn theo dõi trong 1 năm nhận thấy tử vong có liên quan đến hạn chế chức ADL và chức năng IADL (sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p <0,05)(3). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 109 Suy tim là bệnh mạn tính hay gặp ở NCT, tỷ lệ tử vong do bệnh tăng dần theo năm chẩn đoán, trong đó tỷ lệ tử vong ở NCT suy tim mạn sau 5 năm có thể tăng trên 50%(8). Nghiên cứu chúng tôi theo dõi trong thời gian ngắn có thể chưa đủ thời gian để tìm ra sự tương quan giữa hạn chế chức năng vời nguy cơ tử vong trên NCT suy tim mạn. Mối liên quan của bệnh kèm theo ở NCT suy tim mạn bị han chế chức năng với các yếu tố nguy cơ Mối liên quan của bệnh kèm theo ở NCT suy tim mạn bị hạn chế chức năng với tình trạng nhập viện Chúng tôi quan sát nhóm hạn chế ADL, tình trạng tái nhập viện của các bệnh nhân không có bệnh thận mạn, tỷ lệ tái nhập viện ở những bệnh nhân có bệnh thận mạn ở giai đoạn 4,5 có thể cao hơn 1,76 lần so với các giai đoạn khác (PR =1,76; KTC 95%: 1,06–2,91) (sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p =0,027). Thêm vào đó, tỷ lệ tái nhập viện ở những bệnh nhân bị thiếu máu có thể cao hơn 1,39 lần (PR =1,39; KTC 95%: 0,98– 1,96) so với nhóm không bị thiếu máu (p =0,041). Bên cạnh đó, trong những bệnh nhân hạn chế IADL, so với những bệnh nhân không có bệnh thận mạn, tỷ lệ tái nhập viện ở những bệnh nhân có bệnh thận mạn từ giai đoạn 3 trở lên có thể cao hơn 1,41 lần (PR=1,41; KTC 95%: 1,12–1,77) với p =0,003. Trong đó, chúng tôi cũng nhận thấy rằng có mối liên quan giữa tỷ lệ tái nhập viện với mức độ bệnh thận mạn ở giai đoạn 4,5 có thể cao gấp 1,99 lần (PR=1,99; KTC 95%: 1,26–3,15) so với các giai đoạn khác (p =0,003). Tỷ lệ tái nhập viện càng tăng khi mức độ bệnh thận mạn càng tăng. Thêm vào đó, tỷ lệ tái nhập viện ở những bệnh nhân thiếu máu có thể cao hơn 1,28 lần (PR =1,28; KTC 95%: 1,05–1,56) so với những bệnh nhân không bị thiếu máu (p =0,019). Kết quả nghiên cứu chúng tôi khác so nghiên cứu của tác giả Braunstein JB và cs thì trong các bệnh đi kèm làm tăng nguy cơ nhập viện cũng như tử vong là bệnh đái tháo đường, suy thận, COPD và trầm cảm(2). Sự khác biệt so với tác giả Braunstein JB có thể do dân số nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận biến cố nhập viện có 3 tháng và nhóm dân số chúng tôi chọn là những bệnh nhân ≥65 tuổi suy tim mạn có hạn chế ADL, IADL. Trong khi tác giả ghi nhận biến cố tái nhập viện trong 1 năm và dân số tác giả chọn cũng là những bệnh nhân ≥65 tuổi suy tim mạn nhưng không có hạn chế ADL, IADL. Mối liên quan giữa bệnh kèm theo ở NCT suy tim mạn bị hạn chế chức năng với nguy cơ tử vong Trong suốt quá trình nghiên cứu của chúng tôi có 19 trường hợp tử vong (tử vong nội viện và tử vong trong 3 tháng sau xuất viện) chiếm 10,6%, trong đó tử vong nội viện ở nhóm hạn chế ADL có 7 bệnh nhân chiếm 3,9%. Trong nhóm tỷ lệ tử vong nội viện trên những bệnh nhân bị suy thận mạn thì những bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn 4,5 có thể có nguy tử vong nội viện gấp 1,76 lần (PR =1,76; KTC 95%: 1,06– 2,91)so với các giai đoạn khác với p =0,027. Các nhóm bệnh còn lại như tăng huyết áp, bệnh mạch vành mạn, đái tháo đường, tai biến mạch máu não, COPD, rung nhĩ, thiếu máu, rối loạn lipid máu, bệnh mạch máu ngoại biên cũng có tỷ lệ tử vong nội viện khác biệt chưa có ý nghĩa. Kết quả nghiên cứu chúng thấp hơn so với tác giả Khalil M và tác giả Jones. Theo tác giả Khalil M theo dõi 558 trường hợp NCT suy tim mạn nhận thấy rằng có 3 bệnh kèm theo là đái tháo đường, bệnh thận mạn, tai biến mạch máu mạch não có liên quan đến nguy cơ tử vong có ý nghĩa thống kê (p <0,0001). Trong khi đó kết quả nghiên cứu của tác giả Jones RC và cs theo dõi 988 trường hơp suy tim mạn trong 3,1 năm thì có 231 trường hợp tử vong và trong các trường hợp có bệnh thận mạn, đái tháo đường có liên quan đến nguy cơ tử vong có ý nghĩa thống kê (p <0,001)(7). Sự khác biệt nghiên cứu của chúng tôi so với các tác giả khác có thể do trong khoảng thời gian ngắn chúng tôi chưa tìm ra sự khác biệt này, do đó cần có nghiên cứu có thời gian theo dõi kéo dài hơn để xác định mối liên quan này một cách chính xác hơn. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Nội Khoa 110 KẾT LUẬN Trên người cao tuổi bị suy tim mạn thì có sự khác biệt liên quan giữa mức độ hạn chế chức năng với nguy cơ tái nhập viện, tử vong nội viện. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Anna S, Barbara W, Andrzej W, Tomasz Z (2014), "Reduced functionality in everyday activities of patients with self-reported heart failure hospitalization — Population-based study results", International Journal of Cardiology, 176(2014), pp. 423–429. 2. Braunstein JB, et al (2003), "Noncardiac comorbidity increases preventable hospitalizations and mortality among Medicare beneficiaries with chronic heart failure", J Am Coll Cardiol 42, pp. 1226-1259. 3. Delgado PE, Suarez Garcia FM, Lopez GV, Gutierrez VS, Solano Jaurrieta JJ (2012), "Mortality and functional evolution at one year after hospital admission due to heart failure (HF) in elderly patients", Arch Gerontol Geriatr 54, pp. 261–265. 4. Dunlay SM, et al (2015), "Activities of daily living and outcomes in heart failure", Circ Heart Fail, 8(2), pp. 261-267. 5. Formiga F, et al (2006), "Functional outcomes of elderly patients after the first hospital admission for decompensated heart failure (HF). A prospective study", Arch Gerontol Geriatr, 43(2), pp. 175-185. 6. Fried LP, et al (2001), "Frailty in older adults: evidence for a phenotype", J Gerontol A Biol Sci Med Sci, 56(3), pp. 146-156. 7. Jones RC, et al (2004), "Predictors of mortality in patients with heart failure and preserved systolic function in the Digitalis Investigation Group trial", J Am Coll Cardiol, 44(5), pp. 1025-1029. 8. Khalil M (2012), Comorbidities and physical and cognitive impairments in elderly heart failure patients: impact on total mortality, Clinical and population translational science. 9. Khalil M, Dalane WK (2012), "Frailty and multiple comorbidities in the elderly patient with heart failure: Implications for management", Heart Fail Rev, 17(0), pp. 581–588. 10. Lam CS, et al (2011), "Cardiac dysfunction and noncardiac dys- function as precursors of heart failure with reduced and preserved ejection fraction in the community", Circulation, 124(1), pp. 24-30. 11. Lawton MP, Brody EM (1969), "Assessment of older people: self- maintaining and instrumental activities of daily living", Gerontologist, 9(3), pp. 179-186. 12. Michael LA, Mary BS, Ronald C, et al (2014), "Reduced cognitive function predicts functional decline in patients with heart failure over 12 months", European Journal of Cardiovascular Nursing 13(4), pp. 304–310. 13. Miller EA, Weissert WG (2000), "Predicting elderly people's risk for nursing home placement, hospitalization, functional impairment, and mortality: a synthesis", Med Care Res Rev, 57(3), pp. 259-297. 14. Mogensen UM, et al (2011), "Clinical characteristics and major comorbidities in heart failure patients more than 85 years of age compared with younger age groups", Eur J Heart Fail 13, pp. 1216-1223. 15. Ponikowski P, et al (2016), "2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC", Eur J Heart Fail, 18(8), pp. 891-975. 16. Sanchez E, Vidan MT, Fernandez-Aviles F Serra JA, Bueno H (2011), "Prevalence of geriatric syndromes and impact on clinical and functional outcomes in older patients with acute cardiac diseases", Heart 97, pp. 1602-1606. Ngày nhận bài báo: 18/11/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 19/11/2017 Ngày bài báo được đăng: 15/03/2018