Mối liên quan của phụ thuộc hoạt động chức năng cơ bản hàng ngày trong tiên lượng bệnh lý viêm phổi cộng đồng ở người cao tuổi nhập viện

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 6 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nhân Dân Gia Định 2018 81 MỐI LIÊN QUAN CỦA PHỤ THUỘC HOẠT ĐỘNG CHỨC NĂNG CƠ BẢN HÀNG NGÀY TRONG TIÊN LƯỢNG BỆNH LÝ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Ở NGƯỜI CAO TUỔI NHẬP VIỆN Trần Bình Gấm*, Huỳnh Trung Sơn**, Bành Ái Viên**, Nguyễn Văn Trí** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Tỷ lệ viêm phổi cộng đồng ngày càng tăng ở những người cao tuổi, tử vong dobệnh lý nàycũng cao hơn ở nhóm người cao tuổi. Dự đoán kết cục ở bệnh nhân cao tuổi được chẩn đoán viêm phổi cộng đồng rất quan trọng trong thực hành lâm sàng. Mục tiêu: mối liên quan của tình trạng phụ thuộc hoạt động chức năng cơ bản hàng ngày (ADL) trong đáng giá và tiên lượng bệng lý viêm phổi cộng đồngở người cao tuổi và mức độ phụ thuộc nào cần phải quan tâm ở bệnh nhân cao tuổi bị viêm phổi cộng đồng. Phương pháp nghiên cứu: Quan sát, tiến cứu. Đánh giá ADLtrước nhập viện bằng thang điểm Kazt, đánh giá độ nặng của viêm phổi cộng đồngtheo thang điểm CURB-65. Khảo sát mối liên quan giữa phụ thuộc ADL mức độ nặng với tử vong 30 ngày. Kết quả: Qua khảo sát 123 bệnh nhân viêm phổi cộng đồngcao tuổi tại khoa Lão, bệnh viện Nhân dân Gia Định, chúng tôi có các kết luận sau: 52% người cao tuổi nhập viện có ít nhất 1 ADL phụ thuộc. Tỉ lệ phụ thuộc ADL mức độ nặng (ADL ≤ 2) là 37,4%. ADLphụ thuộc mức độ nặng cótỷ lệ tử vong 30 ngày cao hơn (39,1% so với 5,2%), p < 0,001, OR = 11,73 (3,65 - 37,72). ADL ≤ 2 là yếu tố nguy cơ tiên lượng tử vong của viêm phổi cộng đồng với p = 0,009; OR hiệu chỉnh = 13,928; KTC 95%: 1,958 - 99,059. Kết luận: Người cao tuổi là một đối tượng bệnh lý đặc biệt với những đặc điểm riêng biệt không giống với dân số chung.Nghiên cứu cho thấy việc kết hợp các chỉ tiêu về tình trạng ADL trong việc đánh giá bệnh nhân cao tuổi bị viêm phổi cộng đồngcó thể nâng cao khả năng dự đoán kết cục tửvong của bệnh lý này. Từ khóa: Người cao tuổi, hoạt động chức năng cơ bản hàng ngày, Viêm phổi cộng đồng. ABSTRACT RELATIONSHIP BETWEEN BASIC ACTIVITIES OF DAILY LIVING DEFICITS AND OUTCOMES OF COMMUNITY-ACQUIRED PNEUMONIA IN HOSPITALISED OLDER PATIENTS Tran Binh Gam, Huynh Trung Son, Banh Ai Vien, Nguyen Van Tri * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 22 - No 6- 2018: 81 – 85 Objectives: To investigate the relationship between the impairment of basic activities of daily living (ADL) and clinical characteristics and outcomes of community-acquired pneumonia (CAP) and determine the threshold of dependency for prognostication. Methods: In a longitudinal observational study, we evaluated the Katz’s Index to reflect ADL impairment and the severity of CAP using CURB-65 index. At the end of the 30-day follow-up period, the mortality rate was recorded as clinical outcomes. Results: Among 123 older patients presenting with CAP and admitted to Geriatric Ward in Nhan Dan Gia * Khoa Lão học - Bệnh viện Nhân Dân Gia Định Tác giả liên lạc: Ths.Bs. Trần Bình Gấm ĐT: 0989961886 Email: drtranbinhgam1998@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 6 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nhân Dân Gia Định 2018 82 Dinh Hospital, 52% were dependent as having impairment of at least one ADL. 37.4% were found to be severely dependent (Katz Index score of 2 or less). Severe dependence of ADL was significantly associated with a higher 30-day mortality rate (OR = 11.73; CI = 3.65 – 37.72). Severe dependence of ADL was proved to be an independent risk factor for mortality after adjusting for other variables in Cox regression. Conclusion: Dependency in ADL was highly prevalent among hospitalized elderly patients presenting with CAP. Assessment of physical function should be integrated as parts of clinical evaluation in all older adults with CAP. Keywords: ADL, Katz Index, CAP, older patients. ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phổi cộng đồng là tình trạng nhiễm trùng nhu mô phổi xảy ra ngoài bệnh viện. Nghiên cứu của Hoa Kỳ trên đối tượng ≥ 65 tuổi, tỉ lệ mắc viêm phổi cộng đồng là 18,3 trên 1000 dân số. Chỉ số mức độ nặng viêm phổi PSI và thang điểm CURB - 65 đã cho thấy có độ tin cậy cao trong tiên lượng, điều trị bệnh nhân. Tuy nhiên, các thang điểm này dành cho đối tượng là người trưởng thành, vì vậy không liên kết với việc đánh giá tình trạng hoạt động chức năng cơ bản hàng ngày (ADL).Một số nghiên cứu cho thấy độ tuổi càng cao thì giá trị của các thang điểm này càng kém chính xác(8). Trong khi đó, tình trạng hoạt động chức năng hiện là một đánh giá quan trọng ở đối tượng người cao tuổi, được xem là một yếu tố quan trọng dự báo tỉ lệ tử vong và tàn phế ở đối tượng này(7). ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Dân số nghiên cứu Bệnh nhân trên 60 tuổi, có tình trạng viêm phổi cộng đồngđiều trị tại khoa Lão học bệnh viện Nhân Dân Gia Định trong khoảng thời gian từ 9/2016 đến 04/2017. Tiêu chuẩn chọn mẫu Bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên, có tình trạng viêm phổi cộng đồngvào điều trị tại khoa Lão học bệnh viện Nhân Dân Gia Định. Tiêu chuẩn loại trừ Viêm phổi bệnh viện, hoặc nằm viện trong vòng 14 ngày gần đây. Viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế. Lao phổi, ung thư phổi. Nhồi máu phổi.Tổn thương phổi do xạ trị, viêm phổi mô kẽ, viêm phổi do thuốc, viêm phổi tổ chức hóa có tắc nghẽn tiểu phế quản, amyloidosis, sarcoidosis. Xuất hiện bệnh lý tai biến mạch máu não cấp, suy tim cấp, bệnh mạch vành cấp, chấn thương, viêm xương khớp cấp tính trong thời gian nằm viện. Bệnh nhân không thể đánh giá ADL trước nhập viện và tình trạng sống sót 30 ngày. Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu quan sát, tiến cứu. Phương pháp chọn mẫu Chọn mẫu thuận tiện, liên tục. Cỡ mẫu 2 (1 / 2) 2 (1 )p p n Z d α: xác suất sai lầm loại 1 là 0,05, suy ra Z = 1,96. Độ chính xác mong muốn d= 0,05. p =0,086: tỉ lệ suy giảm ADL mức độ nặng trong nghiên cứu của tác giả Kosai thực hiện trên người cao tuổi (≥ 60 tuổi) mắc bệnh lýviêm phổi cộng đồng(4). Vậy n ≈121, mẫu nghiên cứu của chúng tôi là 123. Liệt kê và định nghĩa các biến số Tuổi, giới, các biến về tiền căn bệnh lý, chỉ số ADL: thực hiện được 1 chức năng thì cho 1 điểm, phân thành hai nhóm định danh là nhóm ADL > 2 điểm và nhóm ADL ≤ 2 điểm, các biến về tình trạng nhập viện, kết quả điều trị. Đánh giá đánh giá độ nặng của viêm phổi cộng đồng theo thang điểm CURB-65. Khảo sát mối liên quan giữa phụ thuộc ADL mức độ nặng với tử vong 30 ngày. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 6 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nhân Dân Gia Định 2018 83 Bảng 1: ADL theo thang điểm Katz Hoạt động Độc lập Phụ thuộc TẮM RỬA (1 điểm) Tự tắm hoàn toàn hay cần giúp đỡ một phần duy nhất của cơ thể như lưng, vùng sinh dục hay vùng bị tật (0 điểm)Cần giúp đỡ nhiều hơn một phần của cơ thể, vào hoặc ra khỏi bồn tắm hoặc vòi hoa sen. Giúp đỡ hoàn toàn MẶC ĐỒ (1 điểm) Lấy quần áo từtủ và ngăn kéo và mặc quần áo hoàn chỉnh (cài được nút). Có thể có sự giúp đỡ khi buộc giày. (0 điểm) Cần giúp đỡ một phần hoặc hoàn toàn khi mặc quần áo. ĐI VỆ SINH (1 điểm) Tự đi vào nhà vệ sinh, sắp xếp lại quần áo, vệ sinh bộ phận sinh dục mà không cần sự giúp đỡ. (0 điểm) Cần giúp đỡ khi di chuyển, khi vệ sinh hoặc phải sử dụng bô. DI CHUYỂN (1 điểm) Vào và ra khỏi giường hoặc ghế không cần giúp đỡ. Có thể kèm thiết bị hỗ trợ (nạng) (0 điểm) Cần giúp đỡ một phần hoặc hoàn toàn trong việc di chuyển từ giường sang ghế. TIÊU TIỂU TỰ CHỦ (1 điểm) Tự kiểm soát tiểu tiện và đại tiện. (0 điểm) Không tự chủmột phần hoặc hoàn toàncủa ruột hoặc bàng quang ĂN UỐNG (1 điểm) Lấy thực phẩm từ dĩa vào miệng mà không cần giúp đỡ. Chuẩn bị thực phẩm có thể được thực hiện bởi một người khác. (0 điểm) Cần giúp đỡ một phần hoặc hoàn toàn việc ăn uống hoặc ăn uống bằng đường tĩnh mạch. Phân tích số liệu Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 23,0 cho Windows. Tính tỉ lệ cho các biến định tính và trị số trung bình cộng trừ độ lệch chuẩn cho các biến định lượng. Đồ thị Kaplain Meier để đánh giá nguy cơ tử vong và hồi qui đa biến Cox để xét các yếu tố nguy cơ. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Từ 9/2016 đến 04/2017, chúng tôi đã chọn được 123 bệnh nhân vào nghiên cứu. Mối liên quan giữa ADL và tuổi trung bình Bảng 2: Mối liên quan giữa ADLvà tuổi trung bình, giới ADL > 2 N = 77 ADL ≤ 2 N = 46 Tổng Tuổi trung bình 81,3 ± 7,8 84 ± 6,8 82,3± 7,5 p =0,048 < 0,05 Nam 32,5% (25) 32,6% (15) 32,5% (40) p > 0,05 Mối liên quan giữa ADL vàcác tình trạnh khi nhập viện Bảng 3: Mối liên quan giữa ADL và các tình trạng khi nhập viện ADL > 2 N = 77 ADL ≤ 2 N = 46 p Thay đổi ý thức 7,8% (6) 41,3% (19) p < 0,00, OR = 8,327 (3,005- 23,075) Nhiệt độ 38,02 ± 0,95 37,96 ± 0,95 p > 0,05 HATT ≤90 mmHg 6,5% (5) 17,4% (8) p > 0,05 HATTr ≤ 60 mmHg 27,3% (21) 37% (17) p > 0,05 BMI 20,52 ±3,67 18,69 ±3,7 p= 0,009 SpO2 ≤ 90% 22,1% (17) 52,2% (24) p = 0,001, OR = 3,850 (1,75 - 8,49) CURB-65 1(1,5-1,9) 2(1,99-2,62) p = 0,001 Mối liên quan giữa ADL với kết quả điều trị Bảng 4: Mối liên quan giữa ADL với kết quả điều trị ADL > 2 N = 77 ADL ≤ 2 (N = 46) p Tổng Thất bại kháng sinh đầu tiên 26,3% (20) 45,7%(21) p = 0,025, OR=2,39 (1,11 - 5,18) 33,3% (41) Số ngày điều trị 12 (11,41-13,79) 13 (12,31 - 16,98) p > 0,05 12 (12,2- 14,49) Số ngày dùng kháng sinh 11 (11,35-13,51) 13 (12,50 - 16,84) p > 0,05 12 (12,2-14,3) Tử vong 5,2%(4) 39,1%(18) p < 0,001, OR = 11,732 (3,65 - 37,715) 17,9% (22) Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 6 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nhân Dân Gia Định 2018 84 Ti lê phụ thuôc ADL trước nhập viện Số lượng ADL bị phụ thuộc trước nhập viện Bảng 5: Đặc điểm về số lượng ADLbị phụ thuộc trước nhập viện: Số ADL bị phụ thuộc % (n) % 0 48,0% (59) 48,0% 1 1,6% (2) 52% 2 7,3% (9) 3 5,7% (7) 4 11,4% (14) 5 7,3% (9) 6 18,7% (23) Mối liên quan giữa ADL và tiên lượng tử vong 30 ngày Mối liên quan giữa 2 nhóm ADL và nguy cơ tử vong 30 ngày Đồ thị Kaplain Meier cho thấy nguy cơ tử vongtrong 30 ngày từ lúc nhập viện cao hơn của nhóm ADL ≤ 2. Biểu đồ 1: Nguy cơ tử vong của 2 nhóm ADL. Vai trò của ADL trong tiên lượng tử vong30 ngày Bảng 6: Khảo sát đa biến các yếu tố nguy cơ tử vong p OR KTC 95% Tuổi 0,001 1,173 1,073- 1,283 Giới 0,136 0,327 0,075- 1,424 Thay đổi ý thức <0,001 24,846 3,709 - 166,447 Ure 0,255 1,097 0,935 - 1,288 Kali 0,014 0,171 0,042 - 0,698 SpO2 ≤ 90% 0,025 4,630 1,209 - 17,730 HATT ≤ 90mmHg 0,022 4,647 1,247- 17,310 Creatinine 0,05 0,977 0,950 - 1,004 ADL ≤ 2 0,009 13,928 1,958 - 99,059 Bệnh gan mãn 0,013 0,063 0,007 - 0,553 Bệnh thận mãn 0,139 6,244 0,550 - 70,835 BÀN LUẬN Mối liên quangiữa ADL và tình trạng khi nhập viện, kết quả điều trị Ở nhóm ADL ≤ 2 có tỉ lệ thay đổi ý thức cao hơn so với nhóm ADL > 2(41,3% so với 7,8%, p < 0,001), tác giả Kosuke Kosai(4) cũng cho kết quả tương tự với tỉ lệ thay đổi ý thức ở nhóm ADL ≤ 2 là 53,8% trong khi ở nhóm > 2 chỉ là 6,5% (p < 0,001). Tác giả Gawad(2) có tình trạng thay đổi ý thức lên đến 69,4% ở nhóm ADL ≤ 3, trong khi nhóm còn lại không có hiện diện của thay đổi ý thức, p < 0,001. Tỉ lệ thất bại với kháng sinh đầu tiên của nhóm ADL> 2 là 26,3% cũng thấp hơn nhóm ADL ≤ 2 với 45,7%. Tử vong 30 ngày của ADL ≤ 2 là 39,1% cao hơn so với ADL> 2 là 5,2% với p < 0,001. Tác giả Kosuke Kosai(4) cho thấy những đối tượng có ADL phụ thuộc từ 4 chức năng trở lên đều có số ngày điều trị, số ngày dùng kháng sinh, tỉ lệ thất bại với kháng sinh đầu tiên, và tỉ lệ tử vong cao hơn. Tác giả Molan(5) cho thấy ở bệnh nhân có tình trạng ADLđộc lập nhập viện với viêm phổi nhẹ hơn và có số ngày nằm viện ngắn hơn. Gawad(2) có tỉ lệ tử vong lên tới 53,1% ở nhóm ADL ≤ 3, trong khi nhóm không ít phụ thuộc hơn không ghi nhận tử vong với p = 0,001. Cũng như chúng tôi, tác giả không ghi nhận sự khác biệt về số ngày nằm viện của 2 nhóm. Tỉ lệ số lượng ADL bị phụ thuộc trước nhập viện Kết quả của nghiên cứu cho thấy 52% có ít nhất 1 ADLbị phụ thuộc, phụ thuộctoàn bộ 6 chức năng chiếm đa số với tỉ lệ 18,7%. Tỉ lệ phụ thuộc ADL mức độ nặng là 37,4%. Ở Việt Nam, tác giả Nguyễn Thị Lan Thanh thực hiện trên cộng đồng tỉ lệ phụ thuộc ADL (mất ít nhất một chức năng) là 7,4%(10), của tác giả Hồ Thị Kim Thanh(9) tại bệnh viện Lão khoa cho thấy có 39% bị suy giảm chức năng nhập viện trong đó tỉ lệ phụ thuộc ADL mức độ nặng là 9%. Chúng tôi nhận thấy rằng có sự tăng đáng kể tỉ lệ phụ thuộc ADL ở bệnh nhân viêm phổi cộng đồng so với các đối tượng ngoài cộng Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 6 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nhân Dân Gia Định 2018 85 đồng, cũng như đối tượng nhập viện chung. Những đối tượng phụ thuộc ADL ít vận động hơn và tỉ lệ hít sặc cũng cao hơn. Tác giả Sun Jung Kim(3) thực hiện trên đối tượng người cao tuổi bị viêm phổi cộng đồng nhập viện có kết quả số ADL trung bình thực hiện được là 4,89 (3,91 – 5,63). Mối liên quan giữa ADLvà tiên lượng tử vong 30 ngày Khi phân tích hồi quy đa biến sử dụng mô hình Cox, chúng tôi ghi nhận các yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng tử vong trong 30 ngày từ lúc nhập viện của viêm phổi cộng đồng gồm tuổi, nhóm ADL ≤ 2, huyết áp tâm thu lúc nhập viện ≤ 90mmHg, SpO2 lúc nhập viện ≤ 90%, có tình trạng thay đổi ý thức lúc nhập viện, nồng độ Kali lúc nhập viện và bệnh lý gan mãn. Như vậy ADL ≤ 2 là yếu tố nguy cơ tử vong trong vòng 30 ngày từ lúc nhập viện.Tương tự chúng tôi,tác giả Kosuke Kosai(4), Gawad(2) cho kết quả ADL theo thang điểm Katz đóng vai trò là một yếu tố tiên lượng tử vong ở người cao tuổi. Olga H. Torres(11) và cộng sự nghiên cứu cho thấy rằng độc lập ADL là một yếu tố bảo vệ đối với tỉ lệ tử vong 30 ngày (OR = 50,96;KTC 95%:0,94- 0,98). Những kết luận này cho thấy việc kết hợp các chỉ tiêu về tình trạng ADL có thể nâng cao khả năng dự đoán kết cục của bệnh viêm phổi cộng đồng, đặc biệt ở những đối tượng từ 60 tuổi trở lên. KẾT LUẬN Y văn cho thấy người cao tuổi là một đối tượng với những đặc điểm bệnh lý riêng biệt khác với dân số chung. Kết quả nghiên cứu cho thấy tình trạng ADL trước nhập viện có thể hỗ trợ tiên lượng tử vong của bệnh lý viêm phổi cộng đồng ởngười cao tuổi. Tăng cường khả năng vận động, động viên hỗtrợ người cao tuổi tự thực hiện những hoạt động có vai trò quan trọng trong việc bảo vệ sức khỏe người cao tuổi. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Calle AM, et al. (2014), "Geriatric assessment and prognostic factors of mortality in very elderly patients with community- acquired pneumonia", Arch Bronconeumol, 50 (10), pp. 429-34. 2. Gawad WM, Adly NN, Salem HM (2013), "Diagnostic accuracy of activities of daily living in prediction of community-acquired pneumonia outcomes in elderly patients admitted to intensive care units", Journal of Clinical Gerontology and Geriatrics, 4(4), pp. 123-127. 3. Kim SJ, Lee JH, Han B et al (2015), "Effects of Hospital-Based Physical Therapy on Hospital Discharge Outcomes among Hospitalized Older Adults with Community-Acquired Pneumonia and Declining Physical Funion", Aging Dis, 6 (3), pp. 174-9. 4. Kosai K, Izumikawa K, Imamura Y et al (2014), "Importance of fungười cao tuổiional assessment in the management of community-acquired and healthcare-associated pneumonia", Intern Med, 53 (15), pp. 1613-20. 5. Mody L, Sun R, Bradley SF (2006), "Assessment of pneumonia in older adults: effect of fungười cao tuổiional status", Journal of the American Geriatrics Society, 54 (7), pp. 1062-1067. 6. Tạ Thị Diệu Ngân (2013), "Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm phổi mắc phải tại cộng đồng ", Y học thực hành, 881, pp. 34:38. 7. Polverino E, Dambrava P, Cillóniz C et al (2010), "Nursing home-acquired pneumonia: a 10 year single-centre experience", Thorax, 65 (4), pp. 354-359. 8. Simonetti Antonella F, Viasus D, Garcia-VC et al (2014), "Management of community-acquired pneumonia in older adults", Therapeutic Advances in Infectious Disease, 2 (1), pp. 3-16. 9. Hồ Thị Kim Thanh (2016), Đánh giá ành hưởng của quá trình nằm viện đến hoạt động hàng ngày ở người cao tuổi, Tạp chí nghiên cứu y học. pp. 164:171. 10. Nguyên Thị Lan Thanh (2015), "Khảo sát tình trạng hoạt động chức năng và mối liên quan với các bệnh lý đi kèm ở người cao tuổi trong cộng đồng xã Vĩnh Thành huyện Chợ Lách tỉnh Bến Tre", Luận văn thạc sĩ y học, Đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh. 11. Torres OH, Munoz J, Ruiz D et al (2004), "Outcome predictors of pneumonia in elderly patients: importance of fungười cao tuổiional assessment", J Am Geriatr Soc, 52 (10), pp. 1603-9. Ngày nhận bài báo: 15/07/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 27/08/2018 Ngày bài báo được đăng 10/11/2018