Mô tả diễn tiến nhiễm HBV ở người mang HBV mạn HBeAG âm

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 121 MÔ TẢ DIỄN TIẾN NHIỄM HBV Ở NGƯỜI MANG HBV MẠN HBeAg ÂM Nguyễn Thị Cẩm Hường*, Bùi Tiến Hoàn**, Phạm Thị Lệ Hoa* TÓM TẮT Cơ sở khoa học: Tái hoạt siêu vi ở bệnh nhân nhiễm viêm gan siêu vi B (HBV) mạn không hoạt tính là nguyên nhân quan trọng, gây 10-15% xơ gan hay ung thư gan. Đột biến Precore (PC hay G1896A) và Basal core promoter (BCP hay A1762T/G1764A) đã được chứng minh có liên quan với tái hoạt siêu vi, xơ gan và ung thư gan. Mục tiêu: Mô tả diễn tiến ở người mang HBV mạn không hoạt tính và các yếu tố liên quan đến tái hoạt virus. Phương pháp: Mô tả đoàn hệ 113 bệnh nhân nhiễm HBV mạn HBeAg âm có HBVDNA <5 log cps/ml và ALT bình thường liên tục theo dõi tại phòng khám viêm gan BV. ĐHYD từ 01/2014 đến 12/2017. Định lượng HBVDNA (real time PCR, ngưỡng 300 cps/ml) và HBsAg (kỹ thuật ECLIA) tại Bệnh viện. ĐHYD TP. Hồ Chí Minh. Xác định đột biến PC và BCP (kỹ thuật giải trình tự gen) tại trung tâm y sinh học phân tử ĐHYD TP. HCM. Tái hoạt HBV được xác định khi HBVDNA tăng hơn 5 log cps/ml có hay không kèm theo viêm gan tái hoạt. Phân tích Kaplan Meier để phát hiện, khác biệt xác suất tích lũy giữa các nhóm, mức ý nghĩa p<0,05. Kết quả: Tuổi, trung bình của dân số nghiên cứu là 49,12 ± 10,5, 58% nam, 44,2% HBVDNA <3 log cps/ml, 61,9% HBsAg > 3 log IU/ml, 30,9% có đột biến G1896A và 16,6% có A1762T/G1764A. Tổng thời gian theo dõi là 4772 tháng, trung bình 42,2 ± 7 tháng/bệnh nhân. 19 ca (16,8%) có tái hoạt siêu vi. Các yếu tố liên quan đến tái hoạt siêu vi là HBVDNA > 3 log cps/m, HBsAg >3 log IU/mL, có G1896A. Phân tích Kaplan Meier cho thấy xác suất tích lũy tái hoạt siêu vi của dân số nghiên cứu ở thời điểm 44 tháng là 21%. Xác suất tích lũy tái hoạt siêu vi cao hơn ý nghĩa ở nhóm có HBVDNA > 3 log cps/ml (p=0,005), HBsAg > 3 log IU/ml (p=0,036) hay có đột biến G1896A (p=0,001). Kết luận: Các yếu tố HBsAg > 3 log IU/ml, HBVDNA > 3 log cps/ml hay có đột biến G1896A có giá trị dự báo tái hoạt siêu vi ở bệnh nhân nhiễm HBV mạn không hoạt tính. HBVDNA nên được kiểm tra định kỳ ở bệnh nhân HBeAg âm và đột biến G1896A nên được khảo sát nếu có HBVDNA cao để dự đoán tái hoạt và phòng ngừa bệnh gan tiến triển. Từ khoá: nhiễm HBV mạn HBeAg âm, tái hoạt, HBV ABSTRACTS HBV REACTIVATION AMONG CHRONIC HBEAG NEGATIVE HBV INFECTED PATIENTS Nguyen Thi Cam Huong, Bui Tien Hoan, Pham Thi Le Hoa * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 1- 2019: 121-129 Background: Hepatitis B virus (HBV) reactivation is the important cause of cirrhosis among chronic HBeAg negative HBV infected population. Precore and basal core promoter mutants had been proved that related with viral reactivation and liver complications. Objectives: This Vietnamese cohort was observed to detect and to analyze factors related to HBV reactivation. Methods: We recruited 113 HBeAg negative inactive HBV carriers who had HBVDNA < 5 log cps/ml and persistently normal ALT and had 6-monthly follow-up at the liver clinic of University of Medicine and Pharmacy Medical center from 1/2014-12/2017. HBV DNA quantification (by real-time PCR, the lower limit of detection of *Bộ môn Nhiễm, ĐH Y Dược TP. Hồ Chí Minh, **Bệnh viện Đa khoa Nghệ An Tác giả liên lạc: ThS. BS. Nguyễn Thị Cẩm Hường ĐT: 0983773915 Email: camhuong37@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Chuyên Đề Nội Khoa 122 300 cps/ml) and HBV mutation (by HBV sequencing on Sanger system) were done at the Center for Molecular BioMedicine, UMP at HCM. HBsAg quantification (by ECLIA with Elecsys HBsAg-II Quant kits–Roche). Viral reactivations were defined when HBV DNA rose up to > 5 log cps/ml with or without hepatitis (ALT>2ULN). The difference in predictive cumulative incidence between groups were analyzed by Kaplan Meier with Log rank test with p<0.05. Results: The mean age of the study population was 49.12 ± 10.5, 58% were male, 44.2% of cases had HBVDNA 3 log IU/ml, 30.9% had G1896A and 16.6% had A1762T/G1764A mutations. The total observation time was 4772 months, mean time was 42.2 ± 7 months per patient. The overall reactivation cases were 19/113 (16.8%). Characteristics that related to higher rates of viral reactivation were: HBVDNA >3 log cps/mL, HBsAg > 3 log IU/ml and G1896A mutation. The Kaplan Meier analysis revealed that the overall cumulative incidence of viral reactivation at the 44th month was 21%. The reactivation was significantly earlier, and the predictive cumulative incidence was significantly higher in groups of patients who had HBVDNA > 3 log cps/ml (p=0.005), had HBsAg > 3 log IU/ml (p=0.036) or had G1896A mutation (p=0.001). Conclusions: In HBeAg negative inactive chronic hepatitis B population, HBsAg > 3 log IU/ml, HBV DNA > 3 log cps/ml and precore G1896A were characteristics that can predict viral reactivation. HBVDNA should be periodically tested and G1896A should be investigated in patients with high HBVDNA to predict reactivation and prevent advanced liver diseases. Keywords: HBeAg negative chronic HBV infection, reactivation, HBV ĐẶT VẤN ĐỀ Theo phân loại hiện nay, diễn tiến nhiễm viêm gan siêu vi B (HBV) ở người được chia thành các giai đoạn dựa trên hoạt tính virus (HBeAg hay HBVDNA) và hoạt tính bệnh gan (ALT). Theo EASL 2017(2), các giai đoạn này gồm nhiễm HBV mạn HBeAg+ (HBeAg positive Chronic HBV Infection hay HBIe+), viêm gan B mạn HBeAg+ (HBeAg positive Chronic Hepatitis B hay CHBe+), nhiễm HBV mạn HBeAg- (HBIe-), viêm gan B mạn HBeAg- (CHBe-) và nhiễm HBV mạn hồi phục (HBsAg-). Đa số bệnh nhân ở giai đoạn HBIe- (Trước đây gọi là nhiễm HBV không hoạt tính sẽ diễn biến dần đến khỏi bệnh, mất HBsAg. Chỉ một số người ở giai đoạn này có diễn tiến tái hoạt siêu vi và viêm gan tái hoạt (CHBe-). Trên thực tế, bệnh nhân ở giai đoạn CHIe- thường không được theo dõi định kỳ HBVDNA cho đến khi có bằng chứng viêm gan tiến triển, xơ gan hay ung thư gan. Các yếu tố liên quan với tái hoạt siêu vi nếu được nhận diện sớm trong quá trình quản lý bệnh nhân sẽ có thể tránh được phát hiện tổn thương gan quá muộn và đã có biến chứng. Các nghiên cứu đoàn hệ gần đây cho thấy nồng độ HBsAg, HBVDNA hay tổ hợp giữa HBsAg và HBVDNA ở người nhiễm HBV có liên quan với diễn biến tái hoạt siêu vi. Các yếu tố siêu vi khác như đột biến precore cũng đã được đề cập nhưng chưa có nhiều chứng cứ và chưa được khuyến cáo sử dụng rộng rãi trong các đồng thuận để quản lý bệnh nhân, dự báo hay phát hiện sớm tình trạng tái hoạt siêu vi. Nghiên cứu theo dõi dọc thực hiện trên dân số nhiễm HBV mạn không hoạt tính nhằm mô tả thời điểm và diễn tiến tái hoạt siêu vi ở người nhiễm HBV mạn HBeAg âm. Đồng thời khảo sát liên quan giữa các yếu tố của siêu vi HBV (nồng độ HBsAg, HBVDNA, đột biến PC/BCP) với diễn biến tái hoạt siêu vi và viêm gan tái hoạt. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế Mô tả đoàn hệ theo chiều dọc, kết hợp hồi cứu và tiến cứu. Dân số nghiên cứu Bệnh nhân nhiễm HBV mạn HBeAg âm, >18 tuổi, theo dõi định kỳ tại phòng khám Viêm gan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 123 Bệnh viện Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh từ 01/2014 đến 12/2017. Tiêu chuẩn chọn bệnh Khi có đủ các tiêu chuẩn sau: Thuộc phân loại nhiễm HBV mạn HBeAg âm theo EASL 2017(2): HBsAg (+) > 6 tháng, HBeAg (-), anti HBe (+), ALT <40 U/L, ít nhất 2 lần trong 12 tháng trước khi vào nghiên cứu, HBVDNA <105 cps/ml trong quá trình theo dõi tại bệnh viện trước khi vào nghiên cứu. Chưa điều trị đặc hiệu và không có chỉ định điều trị đặc hiệu khi được chọn vào nghiên cứu. Có theo dõi định kỳ mỗi 6 tháng tại phòng khám viêm gan BV. Đại Học Y Dược TP. HCM với thời gian ít nhất 12 tháng tính đến khi kết thúc nghiên cứu (tháng 12/2017). Tự nguyện tham gia nghiên cứu và ký đồng thuận. Tiêu chuẩn loại trừ Có ít nhất 1 trong các tình huống sau: Có chẩn đoán xơ hóa gan nặng, xơ gan mất bù hay ung thư gan. Có rối loạn miễn dịch tạm thời hay lâu dài có thể liên quan đến diễn biến nhiễm HBV. Bỏ theo dõi hay tự ý rút khỏi nghiên cứu trước khi kết thúc nghiên cứu. Thời gian nghiên cứu Từ 1/2017 đến 12/2017. Biến số khảo sát Biến số cơ địa Tuổi, giới, BMI, bệnh kèm theo (gan nhiễm mỡ, béo phì). Biến số độc lập HBsAg, HBVDNA, đột biến PC, đột biến BCP (có khi kết quả giải trình tự tìm thấy được đột biến, không đột biến khi có thực hiện được kỹ thuật nhưng kết quả âm hoặc khi không thực hiện được kỹ thuật do HBVDNA âm tính). Biến số phụ thuộc Tái hoạt siêu vi, thời điểm tái hoạt (có tái hoạt và thời điểm tái hoạt khi có kết quả HBVDNA > 5 log cps/ml). Kỹ thuật đo lường biến số HBeAg và Anti-HBe Kỹ thuật miễn dịch vi hạt hóa phát quang (Chemiluminescent Microparticle Immunoassay – CMIA), thuốc thử Abbott trên máy miễn dịch tự động Architect i2000SR. Định lượng HBsAg Kỹ thuật miễn dịch điện hóa phát quang (Electro Chemiluminescent Immunoassay) với thuốc thử Roche Elecsys HBsAg II Quant, máy Cobas-e 601, khoảng phát hiện < 0,05 IU/mL- 52.000 IU/mL. Định lượng HBVDNA Kỹ thuật real time PCR, trên máy Cobas, ngưỡng phát hiện ≥ 300 cps/mL, tại BV Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. Đột biến Precore (G1896A) và BCP (A1762T/G1764A) Kỹ thuật giải trình tự gen, trên hệ thống Sanger, thực hiện tại Trung tâm Y Sinh học phân tử Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. Phân tích số liệu Phần mềm SPSS 20.0, mức ý nghĩa p < 0,05; Phép kiểm Chi bình phương để so sánh các tỷ lệ. Phép kiểm T hay Mann-Whitney U để so sánh các biến liên tục. Phân tích Kaplan Meier để trình bày xác suất tích lũy tái hoạt siêu vi theo thời gian. Phép kiểm Log Rank để so sánh các xác suất ở các nhóm dân số. KẾT QUẢ Đặc điểm dân số nghiên cứu Dân số nghiên cứu gồm 113 bệnh nhân, nam chiếm 58,4%, tuổi trung bình là 49,1 ± 10,5 tuổi (cao nhất là 69 tuổi, thấp nhất là 23 tuổi), nhóm 40 đến < 60 chiếm 65,5%. 72,6% có BMI ≤ 23, 46,9% từng được chẩn đoán bệnh lý gan nhiễm mỡ. HBVDNA < 103 cps/mL chiếm 44,2% dân số (47 ca HBV DNA âm tính), genotype B chiếm ưu thế (58,8%) trong 34 trường hợp xác định được genotype. Trong số 84 bệnh nhân được thực hiện Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Chuyên Đề Nội Khoa 124 giải trình tự gen tìm đột biến, 23,8% có mang đột biến G1896A, 9,5% có đột biến A1762T/G1764A và 7,1% có hiện diện cùng lúc 2 đột biến (bảng 1). HBVDNA trung vị là 3,26 log cps/mL, 44,2% có HBVDNA < 3 log cps/mL. Trung bình của nồng độ HBsAg là 2,1 ± 0,81 log IU/mL (0,29 đến 4,49), 61,9% có HBsAg < 3 log IU/mL. Bảng 1: Đặc điểm dân số (n=113) Đặc điểm Tần số (n, %) Nhóm tuổi (năm) Trung bình ± ĐLC 49,12 ± 10,5 20 đến < 40 20 (17,7) 40 đến < 60 74 (65,5) ≥ 60 19 (16,8) Giới nam 66 (58,4) BMI>23 31 (27,4) Bệnh lý gan nhiễm mỡ (có) 53 (46,9) Genotype B (n=34) 20 (58,8) Nhóm HBV DNA (log cps/ml) Trung vị: 3,26 (2,4 – 4,9) < 3 50 (44,2) 3 đến < 4 34 (30,1) 4 đến < 5 29 (25,7) Nhóm HBsAg (log IU/ml) Trung bình ± ĐLC: 2,1 ± 0,81 < 2 32 (28,3) 2 đến <3 38 (33,6) ≥ 3 43 (38,1) Có đột biến G1896A (n=84) 20 (23,8) Có đột biến A1762T/G1764A (n=84) 9 (9,5) Kết cục nhiễm HBV khi kết thúc nghiên cứu Tổng thời gian theo dõi của 113 bệnh nhân là 4772 tháng, trung bình 42,2 ± 7 tháng (từ 12 - 59 tháng) (trung vị 43 tháng). 83,2% vẫn duy trì trạng thái nhiễm HBV mạn không hoạt tính. 16,8% có tái hoạt siêu vi, trong đó tái hoạt siêu vi đơn thuần 11,5% và 5,3% tái hoạt siêu vi kèm viêm gan tái hoạt (CHBe-). Viêm gan tái hoạt diễn ra sớm hơn (26,5 ± 1,4 tháng) so với diễn biến tái hoạt virus nhưng không kèm viêm gan (39,4 ± 6,6 tháng). Bảng 2: Kết cục nhiễm HBV khi kết thúc nghiên cứu (n=113) Kết cục nhiễm HBV Tần số Tỷ lệ % Thời gian theo dõi (tháng) TB ± ĐLC Min-max Vẫn duy trì không hoạt tính a 94 83,2 43,6 ± 4,9 26 – 59 Có tái hoạt siêu vi 13 11,5 39,4 ± 6,6 20 – 44 Tái hoạt siêu vi kèm viêm gan 6 5,3 26,5 ± 1,4 12 – 44 a 5 trường hợp mất HBsAg, 1 trường hợp phát hiện HCC Các yếu tố liên quan với kết cục nhiễm HBV Không có liên quan giữa tuổi, giới, BMI và cơ địa bệnh gan nhiễm mỡ với diễn biến nhiễm HBV. Về liên quan giữa đặc điểm siêu vi và kết cục nhiễm HBV trình bày theo bảng 3, cho thấy các yếu tố HBVDNA ban đầu (p<0,001), HBsAg ban đầu (p=0,013), đột biến G1896A (p<0,001), đột biến A1762T/G1764A (p<0,05) có liên quan với diễn biến tái hoạt siêu vi ở người nhiễm HBV. Bảng 3: Phân bố HBVDNA ban đầu theo kết cục nhiễm HBV (n=113) Số ca (n) Kết cục nhiễm HBV n (%) P a Duy trì HBIe- (n=94) Tái hoạt siêu vi (n=13) VG tái hoạt CHBe- (n=6) HBV DNA ban đầu (log cps/mL) Trung bình ± ĐLC 3,2 ± 0,7 4,3 ± 0,5 3,2 ± 1,0 <0,001 b < 3 50 47 (94,0) 0 (0,0) 3 (6,0) <0,001 3 đến < 4 34 30 (88,2) 3 (8,8) 1 (2,9) 4 đến < 5 29 17 (58,6) 10 (34,5) 2 (6,9) HBsAg ban đầu (log IU/mL) Trung bình ± ĐLC 2,39 ± 0,99 2,99 ± 0,46 3,10 ± 0,49 0,09 b < 3 70 63 (90,0) 5 (7,1) 2 (2,9) ≥ 3 43 31 (72,1) 8 (18,6) 4 (9,3) 0,013 a G1896A (n=84) Có 20 12 (60,0) 7 (35,0) 1 (5,0) <0,001 a Không 58 (90,6) 2 (3,1) 4 (6,2) A1762T/G1764A (n=84) Có 8 5 (62,5) 3 (37,5) 0 (0) <0,05 a Không 76 65 (85,5) 6 (7,9) 5 (6,6) % theo hàng ngang, a so sánh kết cục nhóm I và nhóm (II + III), b phép kiểm One-Way Anova. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 125 Nhóm duy trì trạng thái HBIe- có HBVDNA ban đầu ở thấp hơn nhóm tái hoạt siêu vi có ý nghĩa (3,2 ± 0,7 so với 4,3 ± 0,5 log cps/mL) (p<0,001, post Hoc test, phép kiểm ANOVA), nhưng tương đương nhóm viêm gan tái hoạt (3,2 ± 1,0 log cps/mL) (Bảng 3). 4/5 trường hợp mất HBsAg thuộc nhóm HBVDNA ban đầu dưới ngưỡng phát hiện (300 cps/mL). Tỷ lệ 10% có tái hoạt siêu vi đơn thuần hay có kèm viêm gan (7,1% + 2,9%) thấp hơn ý nghĩa ở các nhóm có HBsAg < 3log IU/mL so với tỷ lệ 27,9% (18,6% + 9,3%) ở nhóm có HBsAg ≥ 3 log IU/mL (p = 0,013) (bảng 3). Cả 5 bệnh nhân mất HBsAg trong nghiên cứu đều có HBsAg < 3 log IU/mL, trong đó 4/5 trường hợp HBsAg < 2 log IU/mL. Tỷ lệ có tái hoạt siêu vi (có hay không có kèm viêm gan) ở nhóm có mang đột biến PC (40% so với 9,3%, p<0,001) hay có đột biến BCP (37,3% so với 14,5%, p<0,05) cao hơn ý nghĩa so với nhóm HBV hoang dại (không có đột biến PC và BCP). Diễn biến tái hoạt siêu vi theo thời gian ờ các nhóm yếu tố siêu vi: Phân tích Kaplan – Meier Biểu đồ 1 trình bày đường biểu diễn Kaplan Meier của diễn biến tái hoạt siêu vi theo thời gian trên đoàn hệ 113 bệnh nhân cho thấy tái hoạt siêu vi thường xảy ra trong khoảng từ 36 tháng đến 44 tháng. Xác suất dự báo tích lũy giữ nguyên nhiễm HBV không hoạt tính (HBeAg âm) tại thời điểm 44 tháng chỉ còn 78% (hay 0,782 ± 0,046). Diễn biến tái hoạt siêu vi gồm 19 bệnh nhân và xác suất tái hoạt siêu vi tích lũy vào 44 tháng là 5,9%. Trong biểu đồ diễn biến tái hoạt siêu vi theo nhóm nồng độ HBVDNA có thể thấy tại thời điểm 44 tháng xác suất dự báo tích lũy duy trì nhiễm HBV không hoạt tính là 92,3% ở nhóm có HBVDNA < 3 log cps/mL, 84,9% ở nhóm 3 đến < 4 log cps/mL, nhưng xác xuất (46,1%) thấp hơn có ý nghĩa ở nhóm HBVDNA từ 4 đến < 5 log cps/mL (p<0,001) (Biểu đồ 2). Biểu đồ 1: Diễn biến duy trì HBIe- theo thời gian (n=113) Biểu đồ 2: Diễn biến duy trì HBIe- theo nồng độ HBVDNA (n=113) Về ảnh hưởng của HBsAg: Tình trạng nhiễm HBV không hoạt tính được duy trì kéo dài hơn ở nhóm HBsAg < 3 log IU/mL so với nhóm HBsAg ≥ 3 log IU/mL (53,6 ± 0,9 so với 51,4 ± 2,0 tháng). Ở thời điểm 44 tháng, xác suất tích lũy duy trì HBIe- của nhóm HBsAg <3 log IU/mL (0,875 ± 0,046) cao hơn có ý nghĩa so với nhóm HBsAg ≥ 3 log IU/mL (0,768 ± 0,069) (p = 0,036, Log Rank test) (Biểu đồ 3). Phân tích diễn biến tái hoạt siêu vi theo tổ hợp 2 dấu ấn HBVDNA và HBsAg kết quả cho Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Chuyên Đề Nội Khoa 126 thấy thời gian duy trì trạng thái nhiễm HBV không hoạt tính của nhóm có đủ 2 tiêu chí HBsAg < 3 log IU/mL và HBVDNA < 4 log cps/mL dài hơn (55,6 ± 0,4 tháng) và xác suất tích lũy của nhiễm HBV không hoạt tính cao hơn (98%) so với nhóm không đủ 2 tiêu chí trên (50,7 ± 1,7 tháng và 88% vào 37 tháng) (Biểu đồ 4). Biểu đồ 3: Diễn biến duy trì HBIe- theo nồng độ HBsAg (n=113) Biểu đồ 4: Diễn biến duy trì HBIe- theo tổ hợp HBVDNA và HBsAg (n=113) Phân tích diễn biến nhiễm HBV theo đột biến PC và BCP Kết quả tại thời điểm 44 tháng cho thấy: Nhóm có đột biến PC có xác suất tái hoạt siêu vi (14,3%) cao hơn nhóm không có đột biến PC (3,0%); thời gian diễn ra tái hoạt sớm hơn (46,2 ± 2,9 tháng) và xác suất duy trì HBIe- tích lũy thấp hơn (43,3%) so với nhóm không có đột biến PC (54,3 ± 1,1 tháng và 85,4% vào lúc 44 tháng) (kiểm định Log Rank, p = 0,001) (Biểu đồ 5). Tuy nhiên không tìm thấy sự khác biệt có ý nghĩa về diễn biến tái hoạt siêu vi theo tính chất đột biến BCP do các dữ liệu chưa đủ lớn. Về ảnh hưởng của genotype với diễn biến tái hoạt, kết quả phân tích cũng tìm thấy vào 44 tháng, xác suất duy trì HBIe- ở nhóm genotype B (0,428 ± 0,134) thấp hơn so với nhóm genotype khác B (0,802 ± 0,128); Thời gian duy trì HBIe- ở nhóm genotype B (43,3 ± 3,3 tháng) cũng ngắn hơn so với genotype khác B (54,3 ± 1,8 tháng) (phép kiểm Log Rank, p = 0,022) (biểu đồ không được trình bày). Biểu đồ 5: Xác suất duy trì nhiễm HBV không hoạt tính theo đột biến PC (n=84) BÀN LUẬN Nồng độ HBVDNA của dân số nghiên cứu có trung vị là 3,26 log10 cps/mL, ưu thế ở nhóm < 3 log10 cops/ml (44,2%); HBsAg trung bình của dân số cũng thấp, cho thấy việc chọn bệnh vào nghiên cứu đúng theo tiêu chuẩn nhiễm HBV không hoạt động. Genotype B chiếm tỷ lệ tương đương với phân bố genotype của người Việt Nam cho thấy dân số nghiên cứu có thể đại diện cho dân số nhiễm HBV Việt Nam. Tuổi của dân số nghiên cứu phần lớn trên 40 tuổi cũng phù Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 127 hợp với tính chất của nhóm giai đoạn diễn biến nhiễm HBV mạn không hoạt tính có HBeAg âm. Có thể quan sát thấy tính chất phân bố HBVDNA của nhóm nhiễm HBV mạn không hoạt tính có HBeAg âm. HBVDNA của dân số nghiên cứu có khoảng phân bố rộng từ âm tính (<300 cps/ml đến <5 log cps/ml, và có đến 55% có HBVDNA > 3 log cps/ml (bảng 1). Về lý luận có thể giải thích rằng ở người nhiễm HBV mạn kéo dài đến giai đoạn nhiễm HBV không hoạt tính, nếu hoạt tính sao chép bị ức chế hoàn toàn thì HBVDNA âm tính và bệnh nhân không sở hữu đột biến. Tuy vậy, trong cá thể mà hoạt tính sao chép được kiểm soát không hiệu quả, chủng đột biến đồng thời được chọn lọc và tích lũy theo thời gian, giải thích sự phân bố rộng của nồng độ HBVDNA của dân số nhiễm HBV mạn có HBeAg âm và tỷ lệ các đột biến tự nhiên cũng cao hơn so với nhóm có HBVDNA thấp. Tỷ lệ đột biến Precore và Basal Core Promoter trong dân số nghiên cứu là 23,8% và 9,5%. Tỷ lệ này thấp hơn nhiều so với các tỷ lệ đột biến 68,9% và 45,9% trong nghiên cứu của P. T. Lệ Hoa (năm 2010) trên bệnh nhân viêm gan B mạn có hoạt tính HBeAg âm(6). Tỷ lệ đột biến PC và BCP của chúng tôi chỉ gồm các bệnh nhân nhiễm HBV mạn không hoạt tính thật sự kể cả bệnh nhân có HVBVDNA âm (50 ca có HBVDNA<3 log cps/mL) nhằm mô tả phân bố HBVDNA thật sự của quần thể này, do vậy tỷ lệ thấp hơn nhiều so với tỷ lệ 48,4% và 33,8% nghiên cứu của V.T.Lý nhằm mô tả tương quan giữa HBsAg và HBVDNA ở người nhiễm HBV mạn (2014)(10). Tỷ lệ tái hoạt siêu vi dù có hay không kèm viêm gan tái hoạt của dân số nghiên cứu là 16,8% (chỉ có 5,3% chuyển sang viêm gan tái hoạt HBeAg âm được điều trị và chấm dứt nghiên cứu) với thời gian diễn ra tái hoạt trung bình 26,5 ± 1,4 tháng. Thời gian này ngắn hơn so với thời gian quan sát của nhóm nghiên cứu cứu Tohme (2013) với tỷ lệ 9% chuyển viêm gan tái hoạt sau 5,8 ± 2,0 năm(8). Đáng chú ý là kết cục tái hoạt siêu vi nhưng chưa có kết cục viêm gan tái hoạt chiếm gấp đôi (11,5%) số bệnh nhân có viêm gan tái hoạt và thường xảy ra muộn hơn (39,4 ± 6,6 tháng, dài nhất 43 tháng) so với có kèm viêm gan tái hoạt (Bảng 2). Về yếu tố liên quan với tái hoạt siêu vi HBV DNA ban đầu: Tuy diễn ra chậm hơn nhưng nhóm tái hoạt siêu vi không kèm viêm gan có HBVDNA ban đầu cao hơn ý nghĩa (4,3 ± 0,5 log cps/mL) so với nhóm tái hoạt siêu vi có kèm viêm gan tái hoạt (CHBe-) (3,2 ± 1,0 log cps/ml) hay nhóm giữ nguyên tình trạng không hoạt tính (3,2 ± 0,7 log cps/ml) (bảng 3). Nhóm có HBVDNA ban đầu thấp cũng có tỷ lệ tái hoạt siêu vi thấp hơn. Kết quả này cũng tương tự nghiên cứu của Tohme (2013)(8), tác giả ghi nhận 25% có tái hoạt siêu vi ở nhóm HBVDNA > 1000 IU/mL so với tỷ lệ 4% và 9% ở nhóm HBVDNA < 29 và 29 – 199 IU/mL. Theo Bảng 3 cũng có thể nhận ra rằng diễn biến tái hoạt siêu vi mà không kèm viêm gan, chỉ có siêu vi phát triển trở lại nhưng không có đáp ứng miễn dịch thải trừ với chủng siêu vi gây tái hoạt là một loại diễn biến riêng khác với diễn biến viêm gan tái hoạt, và thường diễn ra muộn hơn nhiều so với viêm gan tái hoạt (Bảng 2). HBsAg ban đầu Ở nhóm có HBsAg ban đầu thấp (< 3 log IU/mL) kết cục tái hoạt siêu vi cũng ít hơn so với nhóm có HBsAg ban đầu ≥ 3 log IU/mL. Kết quả này cũng phù hợp với các nhận định của Brunetto và nhiều tác giả khác. Theo nghiên cứu của nhóm Brunetto (2010)(1) trên bệnh nhân genotype B, trung vị của HBsAg (3029 IU/mL) ở nhóm diễn biến viêm gan tái hoạt sau 1 năm cao hơn trung vị HBsAg (62,12 IU/mL) của nhóm giữ nguyên tình trạng không hoạt tính HBIe-. Nhóm nghiên cứu của Tseng (2013)(9) cũng nhận định tỷ lệ chuyển viêm gan tái hoạt CHBe- tăng theo nồng độ HBsAg ban đầu, tỷ lệ viêm gan tái hoạt tăng 1,1% khi HBsAg tăng lên 10 lần. Martinot (2010)(5) cũng nhận thấy nồng độ HBsAg ban đầu ở nhóm duy trì tình trạng HBV mạn không hoạt tính (HBIe-) (3,2 ± 0,9 log10 IU/mL) Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Chuyên Đề Nội Khoa 128 thấp hơn nhóm chuyển sang viêm gan tái hoạt CHBe- (3,6 ± 0,5 log10 IU/mL). Đột biến PC và BCP Tỷ lệ tái hoạt siêu vi ở nhóm có mang đột biến Precore hay có đột biến BCP cao hơn ở nhóm HBV hoang dại (không có đột biến PC và BCP). Điều này phù hợp với các nghiên cứu trước đó, cho rằng đột biến PC được xem là có liên quan với phản ứng miễn dịch và gây trốn thoát miễn dịch, liên quan đến diễn biến bất ổn của bệnh gan và độ nặng của viêm gan. Theo N.T.C. Hường và cs (2015)(3), so với nhóm nhiễm HBV mạn HBeAg dương (CHIe+), tỷ lệ đột biến PC (57,3%) ở nhóm CHBe- cao gấp 4 lần. Nghiên cứu của Rezende và cs (2005)(7) ở Brazil cũng cho thấy sự hiện diện của đột biến Precore liên quan tới mức độ tổn thương mô học của gan. Yếu tố thời gian trong diễn biến tái hoạt virus và các yếu tố liên quan Phân tích Kaplan Meier diễn biến tái hoát virus trình bày trong các biểu đồ cho thấy tái hoạt virus thường diễn ra sau 3-4 năm, trong đó tái hoạt viêm gan diễm ra sớm hơn kiểu diễn biến chỉ có tái hoạt virus nhưng không viêm gan. Tổ hợp 2 dấu ấn HBsAg < 3 log IU/mL và HBVDNA < 4 log cps/mL rất có giá trị dự báo diễn biến ổn định tình trạng HBV không hoạt tính và bệnh gan không hoạt tính. Nhóm có đủ 2 tiêu chí có thời gian duy trì trạng thái không hoạt tính dài hơn và xác suất tích lũy của nhiễm HBV không HBV không hoạt tính cao hơn so với nhóm không hội đủ 2 tiêu chí trên. Kết quả phân tích từ đoàn hệ này rất phù hợp với kết quả nghiên cứu của Brunetto (2010)(1), của V.T.Lý (2014)(10) và khuyến cáo kết hợp HBsAg và HBVDNA ngưỡng như trên để chẩn đoán chính xác HBIe- hay dự báo tái hoạt siêu vi của các đồng thuận từ các quốc gia thuộc khu vực lưu hành cao của HBV. Phân tích Kaplan Meier cũng có kết quả nhóm có đột biến PC có xác suất tái hoạt siêu vi cao hơn, thời gian diễn ra tái hoạt sớm hơn ý nghĩa so với nhóm không có đột biến PC. Liên quan giữa đột biến PC với viêm gan tái hoạt, đặc biệt là tái hoạt kèm theo bùng phát viêm gan nặng cũng đã được minh chứng trong nghiên cứu cắt ngang của nhóm tác giả N.T.P. Thảo (2015)(4) (tỷ lệ viêm gan bùng phát ở nhóm đột biến PC cao hơn, 61,4% so với 39,3%, p = 0,009). Tuy nhiên, so sánh về thời điểm diễn ra tái hoạt phát hiện được từ sau 36 tháng ở nhóm có đột biến PC, sớm hơn nhóm nhiễm HBV hoang dại thì chỉ mới được minh chứng trong nghiên cứu này. Về liên quan giữa đột biến BCP, tuy phân tích chi bình phương có p<0,05 nhưng phân tích Kaplan Meier thì chưa đủ cơ sở kết luận do tần số xuất hiện BCP trong dân số nhiễm HBV mạn không hoạt tính còn ít và cỡ mẫu cần lớn hơn. Liên quan giữa genotype B và tái hoạt virus cũng có giá trị giới hạn do số ca thực hiện được genotype, và có lẽ do có liên quan giữa genotype B và đột biến PC nên chưa được kết luận trong nghiên cứu này. Về ý nghĩa ứng dụng của kết quả nghiên cứu Theo đồng thuận chỉ cần khảo sát HBVDNA cho dân số có HBeAg âm khi có tăng ALT. Tuy vậy kết quả nghiên cứu cho thấy có gấp đôi tỷ lệ tái hoạt virus mà không có viêm gan. Những cá thể thuộc nhóm này sẽ không được bảo vệ khỏi biến chứng bệnh gan nặng, xơ gan và HCC do việc phát hiện tái hoạt muộn. Nên có khuyến cáo theo dõi HBVDNA và HBsAg định kỳ và xen kẻ cho bệnh nhân có HBVDNA còn dương, có HBsAg cao hay có cả hai dấu ấn trên. Đồng thời nên khảo sát đột biến PC và BCP cho bệnh nhân có HBVDNA > 4 log cps/ml để phát hiện và điều trị sớm bệnh nhân, phòng ngừa bệnh gan mạn nặng, mất bù, xơ gan và HCC. KẾT LUẬN Các yếu tố HBsAg > 3 log IU/ml, HBVDNA >3 log cps/ml, có đột biến precore G1896A có khả năng dự báo tái hoạt siêu vi ở bệnh nhân nhiễm HBV mạn, HBeAg âm. HBVDNA và HBsAg nên được kiểm tra định kỳ và khảo sát đột biến G1896A ở bệnh nhân có HBVDNA cao để dự đoán tái hoạt và phòng ngừa bệnh gan tiến triển. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 129 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Brunetto MR, Oliveri F, Colombatto P et al (2010). "Hepatitis B surface antigen serum levels help to distinguish active from inactive hepatitis B virus genotype D carriers". Gastroenterology, 139 (2): 483-490. 2. European Association For The Study Of The Liver (2017). "EASL 2017 Clinical Practice Guidelines on the management of hepatitis B virus infection". Journal of hepatology, 67 (2): 370-398. 3. Nguyễn Thị Cẩm Hường, Phạm Thị Lệ Hoa, Nguyễn Hữu Chí, và cs (2015). "Đột biến Precore và Basal Core Promoter ở người Việt Nam nhiễm siêu vi viêm gan B mạn phân bố theo genotype". Y học TP. Hồ Chí Minh, Chuyên đề Nội khoa, tập 19, phụ bản số 1: 342-350. 4. Nguyễn Thị Phương Thảo, Nguyễn Thị Cẩm Hường, Phạm Thị Lệ Hoa (2015). "Độ biến Precore và Basal Core Promoter ở bệnh nhân viêm gan siêu vi B mạn đợt bùng phát". Y học TP. Hồ Chí Minh, Chuyên đề Nội khoa, tập 19, phụ bản số 1: 336-341. 5. Michelle MP, Rami M, Laurence L, et al (2010). "M1891 Quantitative HBsAg: A New Specific Marker for the Diagnosis of HBsAg Inactive Carriage". Gastroenterology, 138 (5): S-830. 6. Phạm Thị Lệ Hoa (2010). "Đột biến Precore và Core Promoter trên bệnh nhân viêm gan B mạn tại bệnh viện bệnh nhiệt đới". Y học TP. Hồ Chí Minh, Tập 14: 440-446. 7. Rezende REF, Fonseca BAL, Ramalho LNZ, et al (2005). "The precore mutation is associated with severity of liver damage in Brazilian patients with chronic hepatitis B". Journal of clinical virology, 32 (1): 53-59. 8. Tohme RA, Lisa B, Chriss HE (2013). "Rates and risk factors for hepatitis B reactivation in a cohort of persons in the inactive phase of chronic hepatitis B—Alaska, 2001–2010". Journal of Clinical Virology, 58 (2): 396-400. 9. Tseng TC, Liu CJ, Yang HC et al (2013). "Serum hepatitis B surface antigen levels help predict disease progression in patients with low hepatitis B virus loads". Hepatology, 57 (2): 441-450. 10. Võ Triều Lý (2014). "Giá trị của HBsAg định lượng để phân biệt người mang HBV không hoạt tính và viêm gan siêu vi B mạn tái hoạt". Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú chuyên ngành Truyền nhiễm, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh. Ngày nhận bài báo: 08/11/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 07/12/2018 Ngày bài báo được đăng: 10/03/2019