Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đợt bùng phát ở bệnh nhân viêm gan siêu vi B mạn điều trị nội trú tại Bệnh viện Vệnh Nhiệt đới

Y Học TP. Hồ Chí Minh * PB Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Bệnh Nhiễm 73 MÔ TẢ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG ĐỢT BÙNG PHÁT Ở BỆNH NHÂN VIÊM GAN SIÊU VI B MẠN ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT ĐỚI Phạm Kim Oanh*, Phạm Thị Lệ Hoa* TÓM TẮT Cơ sở khoa học: Đợt bùng phát VGSV B mạn có biểu hiện thay đổi từ không triệu chứng cho đến suy gan cấp và tử vong, thường xuất hiện do sự mất cân bằng giữa siêu vi và đáp ứng miễn dịch. Đột biến PC, BCP, đột biến polymerase là yếu tố khó kiểm soát và dự báo. Tính chất lâm sàng, cận lâm sàng và các yếu tố thúc đẩy của đợt bùng phát cũng như các giá trị dự báo tiên lượng nặng chưa được mô tả đầy đủ. Mục tiêu: Mô tả biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng, yếu tố thúc đẩy và độ nặng của đợt bùng phát VGSV B mạn. Phương pháp: Mô tả hàng loạt ca bệnh nhân đợt bùng phát VGSV B mạn điều trị nội trú tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới từ tháng 6/2014 đến tháng 7/2015. HBV DNA được thực hiện bằng kỹ thuật RT-PCR (ngưỡng >250 copies/ml); đột biến PC, BCP bằng kỹ thuật giải trình tự chuỗi gen; genotype HBV bằng kỹ thuật nested PCR. Kết quả: có 77 bệnh nhân đợt bùng phát VGSV B, gần 4/5 là nam, 2/3 >35 tuổi. Đa số bệnh nhân có triệu chứng tiêu hóa (97,4%), vàng da (87%). Trên 2/3 bệnh nhân có AST, ALT >10 ULN hay có đột biến PC và hoặc BCP. Các yếu tố thúc đẩy đợt bùng phát có thể tránh được như rượu, thảo dược, dùng ức chế miễn dịch chiếm 1/4 trường hợp. Gần 50% bệnh nhân có ít nhất 1 trong các biến chứng: rối loạn đông máu (46,8%), bệnh não gan (13%), suy gan cấp (27,3%).Tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân nội trú chiếm 11,7%. Có chứng cứ xơ gan trước đợt bùng phát (OR=14,17 KTC 95% 2,72-73,83), có đột biến PC (OR=4,58 KTC 95% 1,26-16,65) có ALT >20 ULN (OR=9, KTC 95% 1,81-44,76) là yếu tố liên quan với tăng nguy cơ suy gan cấp. Đột biến BCP có tỉ lệ thấp hơn ý nghĩa trong nhóm có diễn biến suy gan cấp (OR=0,2 KTC 95% 0,05-0,86). Kết luận: Hầu hết bệnh nhân đợt bùng phát có triệu chứng tiêu hóa, vàng da và 27,3% có diễn biến suy gan cấp. Yếu tố thúc đẩy có thể tránh được chỉ chiếm 25% nhưng yếu tố do đột biến gen gặp trong 2/3 trường hợp. Có chứng cứ xơ gan trước đợt bùng phát, có đột biến PC, ALT >20 ULN là yếu tố dự báo diễn biến suy gan cấp, có đột biến BCP lại là yếu tố liên quan với diễn biến thuận lợi. Từ khoá: Đột biến Precore, đột biến Basal core promoter, đợt bùng phát viêm gan siêu vi B mạn. ABSTRACT CONSIDER CLINICAL AND LABORATORY CHARACTERISTICS OF ACUTE ON CHRONIC HEPATITIS B AT HOSPITAL FOR TROPICAL DISEASES Pham Kim Oanh, Pham Thi Le Hoa * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 21 - No 1 - 2017: 73 - 79 Background: There are great variation on clinical and laboratory characteristics of acute on chronic hepatitis B from asymptomatic to fulminant hepatitis. This diversity originated from the imbalance between host immunity and viral factors, liver reservation and factors which predisposed the flare. Environmental factors can be prevented but viral naturally occurred factors such as PC, BCP or polymerase mutation were rarely prevented. This entity in Vietnamese CHB patients was not well investigated and described. *Bộ môn Nhiễm, Đại học Y Dược Tp. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: ThS.BS. Phạm Kim Oanh ĐT: 0985533470 Email: kimoanh470@yahoo.com.vn Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 2 * 2017 Nội Khoa 74 Objectives: To obseve clinical, subclinical characteristics, predisposing factors and severity of the acute flare on Vietnamese CHB patients. Methods: Case series study was done from June 2014 to July 2015 at Hospital for Tropical Diseases. HBVDNA quantification was done by RT-PCR (detection limit of 250 cps/ml) and PC, BCP mutations by sequencing analysis; HBV genotype was defined by nested PCR. Results: Among77 patients were included, 4/5 were man, 2/3 were older than 35. 97.4% presented with gastrointestinal symptoms, 87% with jaundice and 2/3 cases with AST or ALT >10 ULN. PC and/or BCP mutations detected in 66.2% cases. Acute liver failure progression were observed on 27.3%, coagulation disorders on 46.8%, hepatic encephalopathy on 13% patients. Mortality rate was 11.7%. Factors related to higher risk of acute liver failure were: evidence of cirrhotic history, (OR=14.17;2.72-73.83), PC mutation (OR=4.58; 1.26- 16.65) and flare with ALT >20 ULN (OR=9; 1.81-44.76). BCP mutation had lower risk of liver failure in the present flare (OR=0.2; 0.05-0.86). Conclusions: Gastrointestinal symptoms and jaundice were presented in most of patients in the acute episode of CHB and rate of progression to acute liver failure was 27.3%. Environment factors were contributed in 1/4 cases. PC mutation, precirrhotic state and extreme ALT (>20 ULN) were predicting factors for liver failure on the acute on chronic hepatitis B. BCP mutation was associated with lower risk of liver failure. Key words: precore, basal core promoter, acute on chronic hepatitis B. MỞ ĐẦU HBV gây nhiễm cho 1/3 dân số thế giới, gần 250 triệu người nhiễm mạn tính(9). Khoảng 15- 40% người nhiễm mạn tính sẽ chuyển thành xơ gan, UTBMTBG(6). Khu vực Đông Nam Á có tỉ lệ lưu hành HBV cao. Tình trạng nhiễm HBV tiềm tàng và diễn biến thành nhiều đợt cấp hay bùng phát diễn biến thành các đợt suy gan cấp có thể tử vong. Có nhiều yếu tố thúc đẩy đợt bùng phát đã được mô tả. Phân bố các yếu tố này khác nhau theo đặc điểm kinh tế xã hội, nhận thức của người mang HBV và cả HBV. Sự hình thành các chủng siêu vi đột biến gây thay đổi phản ứng miễn dịch chống HBV là nguyên nhân quan trọng. Đợt bùng phát VGSV B mạn xảy ra 40– 50% người mang HBeAg dương và 15–30% mang HBeAg âm(4,7). Có 1–2,4% đợt bùng phát diễn biến biến chứng thành bệnh gan mất bù, suy gan cấp trên nền mạn và tử vong(3,4). Các yếu tố thúc đẩy đợt bùng phát liên quan đến HBV đã được mô tả gồm tái hoạt siêu vi tự phát; tái hoạt do thuốc UCMD; do kháng thuốc kháng siêu vi; do đột biến PC, BCP, do bội nhiễm thêm các siêu vi hướng gan khác (A, C, D, E); hoặc do tương tác với HIV(10). Nghiên cứu nhằm mô tả các đặc điểm lâm sàng, cân lâm sàng, các yếu tố thúc đẩy đợt bùng phát ở bệnh nhân Việt Nam. Có thể làm gì để hạn chế xuất hiện đợt bùng phát viêm gan và yếu tố tiên lượng cho độ nặng của đợt bùng phát là gì. Mục tiêu Mô tả lâm sàng, cận lâm sàng, các yếu tố thúc đẩy đợt bùng phát và yếu tố liên quan với độ nặng của đợt bùng phát VGSV B mạn. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế và dân số nghiên cứu Mô tả hàng loạt ca, thực hiện ở bệnh nhân >15 tuổi chẩn đoán đợt bùng phát VGSV B mạn. Địa điểm, thời gian nghiên cứu Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới từ tháng 6/2014 đến tháng 7/2015. Tiêu chuẩn chọn Bệnh nhân có đủ 2 tiêu chuẩn (1) Bệnh nhân >15 tuổi có HBsAg (+) >6 tháng hoặc HBsAg (+) và IgM anti HBc (-). (2) Đợt bùng phát của VGSV B mạn: đủ hai yếu tố sau: Y Học TP. Hồ Chí Minh * PB Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Bệnh Nhiễm 75 - ALT ≥5 ULN (theo tiêu chuẩn của APASL 2012 (5)). - HBV DNA >105 cps/ml đối với bệnh nhân có HBeAg (+) hoặc HBV DNA >104 cps/ml đối với bệnh nhân có HBeAg (-). Tiêu chuẩn loại trừ Đồng nhiễm siêu vi viêm gan khác (IgM anti HAV dương, anti HCV dương, IgM anti HDV dương). Biến số khảo sát Tuổi, giới, BMI, genotype HBV, HBV DNA định lượng, đột biến PC/BCP. Tình trạng xơ gan có sẵn. AST, ALT, bilirubin TP, INR Tình trạng suy gan cấp, tử vong. Định nghĩa biến số Có chứng cứ xơ gan trước đợt bùng phát Có biểu hiện xơ gan: lòng bàn tay son, sao mạch, gan lách to, báng bụng, phù chân, tuần hoàn bàng hệ, Fibroscan ≥F3, tiểu cầu <100 k/µl. Suy gan cấp Bilirubin TP >85 umol/l kèm rối loạn đông máu (INR >1,5) có báng bụng hoặc bệnh não gan mới xuất hiện trong vòng 4 tuần(14). Kỹ thuật đo lường biến số Các xét nghiệm sinh học phân tử được thực hiện tại Trung tâm Y Sinh học phân tử ĐH Y Dược TP HCM: HBV DNA định lượng: kỹ thuật RT-PCR, ngưỡng phát hiện 250 cps/ml. Đột biến PC, BCP của HBV: kĩ thuật giải trình tự chuỗi gen, sử dụng bộ kit Tag Takara và BigDye terminator V3.1 của ABI, trên máy ABI 3130 Genetic analyzer (Applied Biosystems). Xác định genotype của HBV: bằng kĩ thuật nested PCR. Phân tích số liệu Bằng phần mềm SPSS 16.0. mức ý nghĩa p<0,05. Tỉ lệ phần trăm và biểu đồ hình cột để mô tả trong dân số. KẾT QUẢ Có 77 bệnh nhân nhập viện đủ tiêu chuẩn vào nghiên cứu trong thời gian từ 09/2014 đến 03/2015. Đặc điểm dân số nghiên cứu – đặc điểm siêu vi Có 80,5% bệnh nhân nam giới; 2/3 bệnh nhân >35 tuổi; 44/77 bệnh nhân đã biết nhiễm HBV mạn (23/44 bệnh nhân này đang điều trị NAs); 1/3 trường hợp có tiển sử uống rượu nhiều. 40,3% bệnh nhân có chứng cứ của xơ gan có sẵn. Bệnh nhân có HBeAg âm chiếm 46%; genotype B 78,4% và genotype C 20,3% (1 bệnh nhân có cả genotype B và C). Mật độ HBV DNA của các bệnh nhân trong nghiên cứu cao 7,23±1,42 log cps/ml. Không có khác biệt về phân bố mật độ siêu vi ở nhóm HBeAg dương và âm. Đặc điểm lâm sàng của đợt bùng phát VGSV B mạn Bảng 1. Đặc điểm khởi phát của đợt bùng phát VGSV B mạn (n=77) Triệu chứng n % Tiêu hóa 74 96,1 Ăn kém 62 80,5 Buồn nôn, nôn 30 39,0 Đau bụng 19 75,3 Mệt 59 76,6 Sốt 9 11,7 Vàng da 7 9,1 Tiểu vàng sậm 10 13,0 Theo bảng 1, gần toàn bộ bệnh nhân đợt bùng phát VGSV B mạn khởi phát bằng các triệu chứng tiêu hoá như ăn kém (80,5%), đau bụng (75,3%), buồn nôn, nôn (39%); tiếp đến là mệt mỏi (76,6%), một số ít khởi phát với sốt nhẹ (11,7%). Nhìn chung, triệu chứng lâm sàng của đợt bùng phát viêm gan nhiều nhất vẫn là triệu chứng tiêu hoá (97,4%), kế đến là mệt (87%) và vàng da (87%), báng bụng (35,1%), sau đó là sốt (19,5%) trong đó đa số là sốt nhẹ. Có khoảng hơn 1/10 bệnh nhân có bệnh cảnh não gan. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 2 * 2017 Nội Khoa 76 Đặc điểm cận lâm sàng của đợt bùng phát VGSV B mạn Bảng 2. Đặc điểm cận lâm sàng của đợt bùng phát VGSV B mạn (n=77) Đặc điểm n % AST (ULN) ≤10 27 35,1 >10-20 23 29,9 >20 27 35,1 Trung vị (IQR) 14,2 (8,7-28,0) ALT(ULN) ≤10 16 20,8 >10-20 29 37,7 >20 32 41,6 Trung vị (IQR) 16,5 (10,6-32,4) AFP n=62 ≤100 30 48,4 >100 32 51,6 Trung vị (IQR) 119 (18-285) 2/3 bệnh nhân có AST >10 ULN, gần 4/5 bệnh nhân có ALT tăng >10 ULN. Hơn 50% bệnh nhân có AFP >100 ng/ml. Giá trị cao nhất của AST, ALT lần lượt là 68,5 ULN và 78,4 ULN. 3/77 bệnh nhân còn tiếp tục tăng AST sau khi nhập viện, 5/77 bệnh nhân tiếp tục tăng ALT sau nhập viện. Độ nặng của đợt bùng phát VGSV B mạn Bảng 3. Độ nặng của tổn thương gan trong đợt bùng phát VGSV B mạn (n=77) Đặc điểm n % Bilirubin TP (ULN) ≤10 30 39,0 >10 47 61,0 Trung vị (IQR) 15,8 (4,5-25,5) INR ≤1,5 42 54,5 >1,5 35 45,5 Trung vị (IQR) 1,43 (1,15-2,19) Có biến chứng 37 48,1 Suy gan cấp 21 27,3 Rối loạn đông máu 36 46,8 Bệnh não gan 10 13,0 Không biến chứng 40 51,9 Tử vong hay xin về 9 11,7 1 ULN = 17 umol/l Bảng 3 cho thấy: 61% có bilirubine >10 ULN; 45% có INR >1,5 (11,7% có INR >3,5). Gần 50% bệnh nhân có rối loạn đông máu; 27,3% có suy gan cấp và 13% có bệnh não gan. Có 11,7% bệnh nhân nội trú tử vong trong đợt bùng phát. Phân bố các yếu tố thúc đẩy đợt bùng phát của VGSV B mạn Bảng 4. Các yếu tố thúc đẩy đợt bùng phát trong dân số nghiên cứu (n=77) Đặc điểm n % Dùng UCMD 2 2,6 Dùng thảo dược 13 16,9 Ngưng NAs 21 27,3 Uống rượu nhiều 23 29,9 PC 32 41,6 BCP 32 41,6 PC ± BCP Có 51 66,2 PC + BCP 13 16,9 PC 19 24,7 BCP 19 24,7 Không có 26 43,8 Không rõ 8 10,4 UCMD: ức chế miễn dịch. NAs: thuốc nhóm tương tự nucleos(t)ides Một bệnh nhân có thể quan sát thấy một hoặc nhiều yếu tố thúc đẩy đợt bùng phát. Đột biến PC, BCP chiếm đến 2/3 dân số (66,2%). Yếu tố ngưng NAs hay uống nhiều rượu chiếm hơn 1/4 trường hợp. Liên quan giữa đặc điểm dân số nền, đặc điểm siêu vi, cận lâm sàng, các yếu tố thúc đẩy với độ nặng của đợt bùng phát. Không có khác nhau về tỷ lệ nhóm tuổi, giới, BMI, nhận biết nhiễm HBV mạn, tiền sử uống rượu. mật độ HBVDNA ở nhóm có và không có suy gan cấp (p>0,05). Tỉ lệ có suy gan cấp ở nhóm có tiền căn xơ gan cao hơn nhóm không có suy gan trước (45,2% vs 15,2%; p=0,004). Nhóm dân số nhiễm genotype B, có HBeAg âm có tỉ lệ suy gan cấp cao hơn có ý nghĩa (32,2% vs 0%; p=0,007 và 38,2% vs 17,5%; p=0,045) bảng 5. Nhóm có AST >20 ULN, ALT >20 ULN có tỉ lệ suy gan cấp cao hơn ý nghĩa so với nhóm còn lại. Phân tích đa biến cho thấy chỉ còn 4 yếu tố liên quan với biến chứng suy gan cấp là: có xơ Y Học TP. Hồ Chí Minh * PB Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Bệnh Nhiễm 77 gan trước đợt bùng phát (OR=14,17 KTC 95% 2,72-73,83), có đột biến PC (OR=4,58 KTC 95% 1,26-16,65) và ALT >20 ULN (OR=9, KTC 95% 1,81-44,76). Đột biến BCP có tỉ lệ thấp hơn ý nghĩa trong nhóm có diễn biến suy gan cấp (OR=0,2 KTC 95% 0,05-0,86). Bảng 5. Các yếu tô liên quan với độ nặng của đợt BP VG (n=77) Đặc điểm Suy gan cấp n (%) p Có Không XG trước đợt BP Có 14 (45,2) 17 (54,8) 0,004 Không 7 (15,2) 39 (84,8) Genotype (n=74) B/B+C 19 (32,2) 40 (67,8) 0,007 C 0 (0,0) 15 (100,0) HBeAg (n=74) Dương 7 (17,5) 33 (82,5) 0,045 Âm 13 (38,2) 21 (61,8) AST (ULN) ≤20 10 (20,0) 40 (80,0) 0,051 >20 11 (40,7) 16 (59,3) ALT (ULN) ≤20 8 (17,8) 37 (82,2) 0,027 >20 13 (40,6) 19 (59,4) BÀN LUẬN Nam chiếm ưu thế và 2/3 bệnh nhân >35 tuổi. Tỉ lệ nam giới tương tự như nghiên cứu của B.X. Trường (2007, nam 84,2%)(2), cao hơn trong dân số nghiên cứu đợt cấp VGSV B mạn HBeAg âm- của P.T.L. Hoa (2010, nam 62,7%)(11). Tỉ lệ nam trong dân số đợt viêm gan bùng phát này cao có lẽ có liên hệ với tính chất nội tiết nam và yếu tố sử dụng bia rượu (tỉ lệ uống rượu nhiều ở nam lên đến 37,1% so với 0% ở nữ). Nghiên cứu chủ yếu chọn bệnh nhân điều trị nội trú nên tỉ lệ có biểu hiện lâm sàng sẽ nhiều hơn, và biểu hiện của rối loạn sinh học cũng nặng hơn. Gần như tất cả bệnh nhân khởi phát bằng triệu chứng tiêu hóa. Chỉ có 10% khởi phát bằng vàng da và vì thế đa số được chẩn đoán nhầm thành bệnh lý dạ dày, thậm chí có bệnh nhân còn được nội soi dạ dày để chẩn đoán bệnh. Do đó, tiền căn nhiễm HBV, triệu chứng tiểu vàng sậm và xét nghiệm là các yếu tố cần thiết giúp tránh được bỏ sót chẩn đoán trong giai đoạn sớm của bệnh. Về đặc điểm của riêng nhóm có bệnh não gan: chỉ có 3/10 bệnh nhân nhập viện đã có bệnh não gan, còn lại 7/10 bệnh nhân phát triển bệnh não gan trong quá trình nằm viện. 7/10 bệnh nhân đã biết nhiễm HBV mạn (3 bệnh nhân đã điều trị NAs và 4 bệnh nhân không điều trị và tái khám định kì). 8/10 bệnh nhân có bệnh não gan tử vong cho thấy nguy cơ tử vong khi có biểu hiện bệnh não gan rất cao. 2/3 dân số có bilirubin TP>10 ULN, 1/2 có INR >1,5 cho thấy dân số nghiên cứu này cao hơn so với nghiên cứu của N.T.P.Thảo (2015, 45% bilirubin >10 ULN; 26,5% INR >1,5)(7). Tỷ lệ có biến chứng trong đợt bùng phát >50%. Rối loạn đông máu chiếm nhiều nhất (46,8%), sau đó là suy gan cấp (27,3%) và bệnh não gan (13%). Tỉ lệ biến chứng ở nhóm >35 tuổi nhiều hơn nhóm <35 tuổi (62% vs 22,2%), nhóm thừa cân - béo phì nhiều hơn nhóm không thừa cân (63,6% vs 36,4%), và nhóm có chứng cứ xơ gan nhiều hơn (71% vs 32,6%). Tỉ lệ tử vong của bệnh nhân nội trú lên đến 11,7%, cho thấy đây là một bệnh cảnh nặng và nguy hiểm. Trong số 9 bệnh nhân tử vong đột biến PC và/hoặc BCP chiếm ưu thế (6/9 bệnh nhân). Ngưng thuốc nhóm NAs (3/9 bệnh nhân), uống rượu nhiều (3/9), sử dụng thảo dược (2/9 bệnh nhân), và có dùng UCMD (1/9 bệnh nhân) là những yếu tố kémphổ biến hơn ở nhóm tử vong. Một bệnh nhân có thể có một hoặc nhiều yếu tố thúc đẩy đợt bùng phát. Trong số yếu tố thuộc về virus đột biến PC hay BCP là các yếu tố xuất hiện tự nhiên và chiếm tỉ lệ cao (66,2). Các yếu tố có thể phòng tránh được như ngưng thuốc NAs, uống rượu nhiều chỉ chiếm khoảng 1/4 trường hợp. Đặc điểm các yếu tố thúc đẩy này đã được công bố thuộc cùng nhóm tác giả năm 2016(10). Về liên quan giữa đặc điểm dân số với độ nặng của đợt bùng phát, không có liên quan giữa đặc điểm dân số: giới, nhóm tuổi >35, tiền sử đã biết nhiễm HBV, tình trạng thừa cân và tiền căn uống rượu với diễn biến suy gan cấp (p>0,05). Riêng yếu tố có chứng cứ xơ gan trước đợt bùng phát có tỉ lệ suy gan cấp cao hơn có ý nghĩa so với nhóm không có (45,2% vs 15,2%; p=0,004). Điều này là phù hợp với lý luận do ở cơ Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 2 * 2017 Nội Khoa 78 địa có xơ hoá nặng hay xơ gan, dự trữ tế bào gan gần như không còn, khả năng làm việc của gan chỉ còn đủ bảo đảm cho hoạt động thường ngày. Khi có đợt bùng phát xuất hiện có thể làm biểu lộ ra triệu chứng của thiếu dự trữ gan như vàng da giảm chậm, mất bù gan và xơ gan làm cho suy gan nặng dễ xuất hiện và diễn tiến nhanh. Genotype và tình trạng HBeAg có liên quan ý nghĩa đến độ nặng. Tỉ lệ suy gan cấp ở nhóm genotype B cao hơn so với nhóm genotype C (32,2% vs 0%; p=0,007), ở nhóm HBeAg âm cao hơn nhóm HBeAg dương (38,2% vs 17,5%; p=0,045). Kết quả này tương tự với các nghiên cứu khác như: Ren (2010): 61,3% vs 40,9%; p=0,001(13); Xu (2011): 66,8% vs 47,3%; p<0,001(14)). Giải thích cho tính ưu thế của tình trạng HBeAg âm ở nhóm có biến chứng các tác giả đều nhận định rằng thể bệnh VGSV B mạn HBeAg âm thường gặp vào giai đoạn muộn của nhiễm HBV mạn. Bệnh nhân HBeAg âm đã trải qua nhiều đợt viêm gan hoại tử tế bào gan làm cho nguồn dự trữ tế bào gan còn lại không nhiều. HBeAg cũng là yếu tố gây dung nạp. Mất HBeAg làm mất đi yếu tố dung nạp, làm bệnh gan dễ bùng phát. Vì vậy, biến chứng suy gan cấp ở nhóm HbeAgdễ xảy ra hơn so với nhóm HBeAg dương. Tỉ lệ suy gan cấp ở nhóm genotype B và B+C cao hơn ý nghĩa so với nhóm genotype C (32,2% vs 0%; p=0,007). Kết quả phân tích này cũng phù hợp với nhận xét của nhiều tác giả khác về ảnh hưởng của genotype B với viêm gan bùng phát, với tổn thương gan nặng hơn và vớigenotype B xơ gan. Ngược lại liên quan giữa genotype C với diễn biến ung thư gan cũng đã được thừa nhận(1). KẾT LUẬN Trong đợt bùng phát viêm gan siêu vi B mạn, nam giới chiếm đa số và nhóm tuổi <35 chiếm gần 30%. Hầu hết bệnh nhân đợt bùng phát đều có triệu chứng tiêu hóa và vàng da. Có 27,3% bệnh nhân diễn biến suy gan cấp. Tỉ lệ tử vong là 11,7%. Đột biến PC và/hoặc BCP chiếm 66,2%,là những biến đổi gen xuất hiện tự nhiên, không liên quan đến lối sống và khó phòng tránh được. Có chứng cứ xơ gan trước đợt bùng phát, có đột biến PC, ALT >20 ULN là yếu tố dự báo diễn biến suy gan cấp. Có đột biến BCP là yếu tố liên quan với diễn biến thuận lợi trong đợt bùng phát viêm gan. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bùi Hữu Hoàng, Đinh Dạ Lý Hương, Phạm Hoàng Phiệt, Erwin Sablon (2003), "Kiểu gen của siêu vi viêm gan B ở bệnh nhân xơ gan và ung thư gan nguyên phát".Y Học TP. Hồ Chí Minh (Phụ bản của Số 1),7, pp. 128-133. 2. Bui Xuan Truong, Yasushi S,Yoshihiko Y (2007), "Genotype and variations in core promoter and pre-core regions are related to progression of disease in HBV-infected patients from Northern Vietnam".International journal of molecular medicine,19(2), pp. 293-299. 3. Davis GL, Hoofnagle JH (1985), "Reactivation of chronic type B hepatitis B presenting as acute viral hepatitis".Ann Intern Med,102, pp. 762-767. 4. Fattovich G, Brollo L,Alberti A (1990), "Spontaneous exacerbation of hepatitis B virus infection in patients with chronic type B hepatitis".Liver,10, pp. 141-147. 5. Liaw YF, Kao JH, Piratvisuth T, Chan HLY, Chien RN, et al (2012), "Asian-Pacific consensus statement on the management of chronic hepatitis B: a 2012 update".Hepatology International,6(3), pp. 531-561. 6. Lok ASF (2002), "Chronic hepatitis B".N Engl J Med,346(22), pp. 1682-1683. 7. Lok ASF, Lai CL, Wu PC, Leung EK,Lam TS (1987), "Spontaneous hepatitis B e antigen to antibody seroconversion and reversion in Chinese patients with chronic hepatitis B virus infection".Gastroenterology,92(6), pp. 1839-43. 8. Nguyễn Thị Phương Thảo, Nguyễn Thị Cẩm Hường,Phạm Thị Lệ Hoa (2015), "Đột biến precore và basal core promoter ở bệnh nhân viêm gan siêu vi B mạn đợt bùng phát".Y Học TP. Hồ Chí Minh,19(Phụ bản của số 1), pp. 336-341. 9. Ott JJ, Stevens GA, Groeger J,Wiersma ST (2012), "Global epidemiology of hepatitis B virus infection: new estimates of age-specific HBsAg seroprevalence and endemicity".Vaccine,30(12), pp. 2212-9. 10. Perrillo RP (2001), "Acute flares in chronic hepatitis B: The natural and unnatural history of an immunologically mediated liver disease".Gastroenterology,120(4), pp. 1009-1022. 11. Phạm Kim Oanh, Phạm Thị Lệ Hoa (2016), "Khảo sát các yếu tố thúc đẩy của đợt bùng phát ở bệnh nhân viêm gan siêu vi B mạn điều trị nội trú tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới".Y Học TP. Hồ Chí Minh,20(1), pp. 254-259. 12. Phạm Thị Lệ Hoa, Huỳnh Trung Triệu,Nguyễn Thị Cẩm Hường (2010), "Đột biến Precore và Core Promoter trên bệnh nhân viêm gan B mạn tại bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới".Y Học TP. Hồ Chí Minh,14(1), pp. 440-446. 13. Ren X, Xu Z, Liu Y, Li X, Bai S, et al (2010), "Hepatitis B virus genotype and basal core promoter/precore mutations are associated with hepatitis B-related acute-on-chronic liver failure without pre-existing liver cirrhosis".J Viral Hepat,17(12), pp. 887-895. 14. Sarin S.K, Kumar A, Almeida J.A, Chawla Y.K, Fan S.T, et al (2009), "Acute-on-chronic liver failure: consensus recommendations of the Asian Pacific Association for the Y Học TP. Hồ Chí Minh * PB Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Bệnh Nhiễm 79 study of the liver (APASL)".Hepatology International,3(1), pp. 269-282. 15. Xu Z, Ren X, Liu Y, Li X, Bai S, et al. (2011), "Association of hepatitis B virus mutations in basal core promoter and precore regions with severity of liver disease: an investigation of 793 Chinese patients with mild and severe chronic hepatitis B and acute-on-chronic liver failure".Journal of Gastroenterology,46(3), pp. 391-400. Ngày nhận bài báo: 24/11/2016 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 24/12/2016 Ngày bài báo được đăng: 01/03/2017