Mổ lại cắt nang đường mật sau nối nang-ruột non

Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 8 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2004 Nghieân cöùu Y hoïc MOÅ LAÏI CAÉT NANG ÑÖÔØNG MAÄT SAU NOÁI NANG-RUOÄT NON Nguyeãn Cao Cöông*, Leâ Vaên Nghóa*, Vaên Taàn* TOÙM TAÉT Nang ñöôøng maät laø beänh baåm sinh ña soá ôû treû nhoû. Tröôùc kia ñieàu trò laø noái NÑM-taù traøng hay hoång traøng nhöng ñeå laïi nhieàu bieán chöùng. Moå laïi caét boû NÑM loaïi boû ñöôïc bieán chöùng naøy. Muïc tieâu nghieân cöùu laø khaûo saùt caùc bieán chöùng cuûa noái nang-ruoät non vaø ñaùnh giaù khoù khaên, keát quaû moå laïi caét NÑM. Nghieân cöùu tieàn cöùu treân caùc tröôøng hôïp moå laïi caét boû NÑM. Khaûo saùt caùc trieäu chöùng laâm saøng, caän laâm saøng, hình aûnh hoïc. Moâ taû khoù khaên vaø keát quaû cuûa moå laïi. Trong thôøi gian töø 8/1998 ñeán10/2003, chuùng toâi ñaõ moå laïi caét NÑM cho11 TH goàm 10 nöõ, 1 nam. Tuoåi trung bình 38,91 naêm. Coù 4 TH noái NÑM-taù traøng, 5 TH noái NÑM-hoãng traøng, 2 TH noái NÑM-tuùi maät. Thôøi gian töø luùc moå laàn ñaàu trung bình laø13,09 naêm. Beänh caûnh laâm saøng laø nhieãm truøng ñöôøng maät taùi dieãn 7 TH, ñau haï söôøn phaûi 4 TH. Sieâu aâm chaån ñoaùn NÑM trong 10 TH, CT-Scan 3 TH, chuïp maät tuïy ngöôïc doøng 1 TH, chuïp ñöôøng maät qua da 1 TH. Coù 7 TH NÑM loaïi I vaø 4 TH loaïi IVA. Moå laïi caét boû nang toaøn phaàn vaø noái oáng gan-hoãng traøng Roux-enY 9 TH, caét gaàn toaøn phaàn nang chæ ñeå laïi maûnh dính cuoáng gan 2 TH. Trong nhoùm BN moå laïi coù 1 TH ung thö nang OMC 6 naêm sau moå noái NÑM-taù traøng. Phaãu thuaät laïi coù khoù khaên hôn do dính, neân thôøi gian moå vaø thôøi gian naèm vieän coù laâu hôn, tuy nhieân bieán chöùng sau moå khoâng khaùc bieät so vôùi nhoùm moå laàn ñaàu. Theo doõi coù 1 TH ung thö ÑM sau moå caét NÑM 2 naêm vaø 1 TH soûi trong gan sau 4 naêm. Caùc TH khaùc khoâng coøn trieäu chöùng. Noái NÑM-taù traøng hay hoãng traøng ñeå laïi nhieàu bieán chöùng keùo daøi. Moå laïi caét boû NÑM laø caàn thieát tuy coù khoù khaên hôn nhöng keát quaû böôùc ñaàu laø toát. ABSTRACT REOPERATION FOR RESECTION OF CHOLEDOCHAL CYST AFTER CYSTO- ENTEROSTOMY Nguyen Cao Cöông, Le Van Nghóa, Van Tan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 8 * Supplement of No 1 * 2004: 385 - 388 Choledochal cyst (CC) is a congenital disease often seen in children. In the old time the treatment is always cysto-duodenostomy or jejunostomy which lets many post-op complications. The re-operation to remove the CC is needed to rule out such complications. The purposes of this study are: note the routine complications of cysto-enterostomy and evaluate the difficulties and results of re-operation to remove the CC. A prospective study on re-operations to remove the CC. Study the clinical manifestations, laboratory tests, and imagings of cases of cysto-enterostomy. Evaluate the difficulties and results of re-operations to remove the CC. There are 11 cases with 10 females and 1 male. The mean age is 38,91 years old. The past history of cysto-duodenostomy in 4 cases, cysto-jejunostomy in 5 cases and cholecysto-jejunostomy in 2 cases. The time from the 1 st operationis is about 13,09 years. The clinical manifestation is recurrent cholangitis in 7 cases and RUQ pain in 4 cases. Ultrasonography shows the CC in 10 cases, CT-scan in 3 cases, ERCP in 1 case and PTC in 1 case. There are 7 cases of type I and 4 cases of type IVA. Total resection of CC and hepatico-jejunostomy performed in 9 cases, and nearly total resection in 2 cases(a small piece of CC severely adhered to the portal * Beänh vieän Bình Daân – TP. Hoà Chí Minh Chuyeân ñeà Hoäi nghò Khoa hoïc Kyõ thuaät BV. Bình Daân 2004 385 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 8 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2004 triad was let intact). In this group there is 1 patient with carcinoma of CC 6 years after the 1st operation.The reoperation to remove the CC is more difficult because of adhesion so the operation time and the hospital staying are longer as compare with the 1 st operation but the post-op complications are not different. In the following period there are 1 case of cholangiocarcinoma 2 years after re-operation and 1 case of hepatic stones 4 years after. The others 9 cases have good results. Cysto-enterostomy lets many post-op complications. Reoperation to remove the CC is really necessary, although it is more difficult but the primary results is good. MÔÛ ÑAÀU -MUÏC TIEÂU Nang ñöôøng maät laø beänh baåm sinh vôùi dò daïng ñöôøng maät trong vaø ngoaøi gan, thöôøng gaëp ôû treû nhoû döôùi 10 tuoåi,ít gaëp ôû ngöôøi lôùn.. Tröôùc kia phaãu thuaät treân NÑM thöôøng laø noái nang-taù traøng hoaëc noái nang- hoãng traøng(3,4); phaãu thuaät naøy tuy ñôn giaûn nhöng coù nhieàu bieán chöùng sau moå, thöôøng gaëp nhaát laø nhieãm truøng ñöôøng maät vaø coù tæ leä hoùa aùc. Phaãu thuaät moå laïi caét boû NÑM coù khoù khaên hôn nhöng loaïi boû ñöôïc caùc bieán chöùng naøy. Muïc tieâu nghieân cöùu - Khaûo saùt caùc bieán chöùng thöôøng gaëp cuûa noái NÑM-ruoät non. - Ñaùnh giaù vaán ñeà kyõ thuaät vaø keát quaû cuûa moå laïi caét NÑM. PHÖÔNG PHAÙP NGHIEÂN CÖÙU Phöông phaùp tieàn cöùu moâ taû Ñoái töôïng laø caùc beänh nhaân ñaõ ñöôïc moå noái NÑM-taù traøng hay hoãng traøng. Phöông thöùc thöïc hieän -Beänh aùn maãu: ghi nhaän caùc trieäu chöùng laâm saøng vaø caän laâm saøng, phöông tieän hình aûnh chaån ñoaùn. -Chæ ñònh moå laïi caét boû NÑM. -Moâ taû khoù khaên veà giaûi phaãu hoïc vaø kyõ thuaät cuûa moå laïi caét NÑM. -Ghi nhaän caùc bieán chöùng sau moå. -Keát quaû cuûa moå laïi caét NÑM. Thoáng keâ theo caùc pheùp tính thoâng thöôøng. KEÁT QUAÛ Trong thôøi gian töø 8/1998 ñeán 10/2003 chuùng toâi ñaõ moå laïi caét NÑM cho 11 TH ñaõ ñöôïc noái NÑM-ruoät non. Toång soá 11 BN goàm 10 nöõ vaø 1 nam. Tuoåi 19-71, trung bình: 38,91. Tieàn söû * noái NÑM - taù traøng: 4 TH (1,11,30,6 naêm) * noái NÑM - hoãng traøng: 4 TH (4,10,14,28 naêm) * noái NÑM - taù, hoãng traøng: 1 TH (28 naêm) * noái tuùi maät - hoãng traøng: 2 TH (2,10 naêm) Trong ñoù coù 7 BN thöôøng coù nhöõng ñôït soát,vaøng da, coù tröôøng hôïp phaûi naèm vieän nhieàu laàn. Lyù do nhaäp vieän * Ñau HSP vaø Soát: 5 TH. * Ñau thöôïng vò vaø HSP: 3 TH. * Soát vaø vaøng da: 3 TH. Laâm saøng * Nhieãm truøng ñöôøng maät: 7 TH. * Ñau thöôïng vò, HSP: 4 TH. Caän laâm saøng - Baïch caàu taêng: 7 TH. - SGOT,SGPT taêng: 7 TH. - Bilirubin taêng: 7 TH. - Amylase taêng: 1 TH. Chuyeân ñeà Hoäi nghò Khoa hoïc Kyõ thuaät BV. Bình Daân 2004 386 Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 8 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2004 Nghieân cöùu Y hoïc Hình aûnh hoïc - Sieâu aâm: trong caùc TH thaáy ñöôïc hình aûnh NÑM trong, ngoaøi gan (10 TH) ; hôi ñöôøng maät (6 TH); soûi ÑM (4 TH). - CT-scan: trong 3 TH thaáy hình aûnh NÑM trong vaø ngoaøi gan, soûi ÑM (1 TH). - Chuïp maät-tuïy ngöôïc doøng (ERCP): 1 TH heïp noái NÑM-taù traøng. - Chuïp ÑM xuyeân gan qua da (PTC): 1TH heïp noái NÑM-hoãng traøng vaø soûi trong gan. Moå laïi caét NÑM 11 TH (coù 7 TH loaïi I vaø 4 TH loaïi IVA.) - Caét NÑM ngoaøi bao: 6 TH. - Caét NÑM trong bao: 3 TH (kyõ thuaät Lilly) - Caét gaàn heát NÑM: 2 TH (ñeå laïi 1 maûnh nang dính cuoáng gan) Coù 8 TH caét tuùi maät cuøng luùc do vaãn coøn tuùi maät sau laàn moå tröôùc. Coù 5 TH coù soûi trong nang vaø trong gan, ñöôïc laáy cuøng luùc moå. Giaûi phaãu beänh lyù - 10 TH nang laønh OMC. - 1 TH ung thö nang OMC. - 8 TH tuùi maät laønh tính, trong ñoù coù 3 TH vieâm tuùi maät maõn. Bieán chöùng sau moå 1 TH tuï dòch döôùi gan (choïc huùt). 1 TH maùu tuï caïnh cuoáng gan. - 1 TH nhieãm truøng veát mo.å BAØN LUAÄN Noái NÑM - taù traøng hay hoãng traøng laø 2 phöông phaùp daãn löu NÑM nhöng hieän nay haàu nhö khoâng coøn chæ ñònh do nhieàu bieán chöùng sau moå nhaát laø nhieãm truøng ñöôøng maät do thoaùt löu maät khoâng toát (vì coøn laïi nang) vaø traøo ngöôïc nhaát laø trong noái NÑM- taù traøng(9). Chuùng toâi coù 7 TH nhieãm truøng ñöôøng maät taùi dieãn nhieàu laàn vaø 4 TH coù nhöõng côn ñau quaën gan. Ngoaøi ra noái nang coøn deã bò heïp mieäng noái (do noái vôùi vaùch nang laø moâ xô thöôøng maát lôùp nieâm) nhaát laø trong noái NÑM-taù traøng, gaây nhieãm truøng ñöôøng maät vaø soûi trong gan (5 TH). Moät dieãn bieán xaáu do ñeå laïi NÑM laø nang hoùa aùc coù tæ leä thay ñoåi töø 2,5 -14%(8,10,11) chuùng toâi coù 1 TH ung thö nang OMC vaø 1 TH ung thö ñöôøng maät trong gan 2 naêm sau moå laïi caét nang (ñaõ moå noái NÑM-hoãng traøng 2 naêm tröôùc). Ngoaøi ra coù 2 TH ung thö NOMC vaø ung thö tuùi maät sau moå noái nang-hoãng traøng 8 naêm vaø 10 naêm vì khoâng caét ñöôïc khoái ung thö neân khoâng xeáp trong nghieân cöùu naøy. Chaån ñoaùn hình aûnh ñaàu tieân laø sieâu aâm cho keát quaû raát toát, thaáy hình aûnh NÑM trong 10 TH, hôi ÑM vaø hình aûnh soûi trong gan. CT-scan cho thaáy roõ hình aûnh NÑM vaø soûi trong gan. Chuïp maät-tuïy ngöôïc doøng(ERCP) coù theå chuïp NÑM qua mieäng noái nang- ruoät ñeå xaùc ñònh coù heïp mieäng noái. Chuïp ñöôøng maät xuyeân gan qua da caàn thieát trong nhöõng tröôøng hôïp caàn xaùc ñònh hình aûnh ÑM trong gan vaø mieäng noái nang-ruoät(1,6). Trong nghieân cöùu thôøi gian töø khi noái nang-ruoät ñeán luùc moå laïi caét NÑM thay ñoåi töø 1-30 naêm, trung bình laø 13,09 naêm. Trong suoát thôøi gian naøy taát caû beänh nhaân ñeàu coù bieán chöùng nhö: nhieãm truøng ñöôøng maät hay ñau quaën gan vaø phaûi ñieàu trò nhieàu laàn, coù 2 tröôøng hôïp ñaõ ñöôïc moå noái laïi, nhöng vaãn coøn trieäu chöùng. Ñaây laø caùc bieán chöùng cuûa noái nang- ruoät non vaø laø lyù do khieán beänh nhaân ñeán khaùm beänh vieän vaø ñöôïc chæ ñònh moå laïi caét nang. Cuõng nhö caùc moå laïi trong caùc phaãäu thuaät oå buïng; moå laïi NÑM sau noái nang-ruoät coù khoù khaên nhieàu hôn do dính, caáu truùc giaûi phaãu NÑM thay ñoåi do ñaõ noái nang, mieäng noái thöôøng bò heïp do noái treân vaùch nang laø moâ beänh lyù, nhaát laø noái NÑM-taù traøng vaø soûi trong NÑM, soûi trong gan(5). Vaán ñeà khoù khaên nhaát cuûa moå laïi laø do vieâm nhieãm neân nang dính chaët cuoáng gan, chuùng toâi phaûi caét nang theo kyõ thuaät Lilly 3TH(7) (caét nang chæ ñeå laïi lôùp bao xô dính chaët cuoáng gan), tuy nhieân vaãn coøn 2 TH phaûi ñeå laïi 1 maõnh maët sau nang vì coù nguy cô toån thöông tónh Chuyeân ñeà Hoäi nghò Khoa hoïc Kyõ thuaät BV. Bình Daân 2004 387 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 8 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2004 maïch cöûa khi boùc taùch nang. Soûi trong NÑM vaø trong gan ñöôïc laáy cuøng luùc caét boû NÑM, tuy vaäy coù 1 TH phaûi moå laïi do soûi trong gan sau 4 naêm duø ñaõ moå laïi caét nang. TAØI LIEÄU THAM KHAÛO 1. NGUYEÃN CAO CÖÔNG, VAÊN TAÀN, LEÂ VAÊN CÖÔØNG, CAO VAÊN THÒNH. Chaån ñoaùn vaø ñieàu trò nang ñöôøng maät ôû ngöôøi lôùn. Taïp chí thoâng tin Y Döôïc. Soá ñaëc bieät chuyeân ñeà beänh gan maät 2002. 241- 245. Moå laïi caét NÑM khoù khaên hôn neân thôøi gian moå coù laâu hôn trung bình laø 3giôø 15 phuùt so vôùi laàn moå ñaàu trung bình laø 2giôø 20 phuùt (p < 0.05). Thôøi gian naèm vieän coù laâu hôn. Coù maát maùu nhieàu hôn, coù 2 TH phaûi truyeàn maùu. Tuy nhieân bieán chöùng sau moå khoâng khaùc bieät so laàn moå ñaàu. 2. NGUYEÃN CAO CÖÔNG, VOÕ VAÊN HUØNG, VAÊN TAÀN. Ñieàu trò nang oáng maät chuû baèng phaãu thuaät trieät ñeå. Sinh hoaït KHKT BV Bình Daân 6/1995-1996, 14-19. 3. VÖÔNG HUØNG, NGUYEÃN NGOÏC BÍCH. Hình thaùi laâm saøng vaø keát quaû ñieàu trò phaãu thuaät Nang ñöôøng maät ôû ngöôøi lôùn.Y hoïc thöïc haønh, 2, 1992, 11-14. 4. VAÊN TAÀN &ø CS. 14 ca nang ñöôøng maät ñieàu trò taïi BV Bình Daân töø 1981-1989. Sinh hoaït KHKT BV Bình Daân 6/1990, 72-74. Caùc beänh nhaân sau moå theo doõi coøn ngaén töø 1 – 60 thaùng coù keát quaû toát, khoâng beänh nhaân naøo coøn trieäu chöùng nhieãm truøng ñöôøng maät nhö luùc coøn NÑM. Coù 1 beänh nhaân töû vong do ung thö ñöôøng maät sau moå laïi 2 naêm. Coù 1 beänh nhaân coù soûi trong gan, sau 4 naêm phaûi moå laïi laáy soûi gan qua mieäng noái. 5. CHIJIIWA. K, KOGA. A. Surgical management and long-term follow-up of patients with choledochal cysts. American Journal of Surgery. 1993 Feb; 165 (2): 239- 242. 6. HOWARD. ER. Choledochal cyst. Maingot’s Abdominal operation 1987. 1789-1808. 7. LILLY. JR. The surgical treament of choledochal cyst.Surgery Gynecology Obstetrics,149, 1979,36-42. KEÁT LUAÄN 8. SHI. L B, PENG. SY, MENG. XK. Diagnosis and treament of congenital choledochal cyst: 20 years experience in China. Word Journal of Gastroenterology 2001: Oct 7 (5): 732-736. - Noái NÑM-ruoät non ña soá ñeàu gaây caùc bieán chöùng nhieãm truøng ñöôøng maät 9. NAGORNEY. DM. Choledochal cyst in adult life. Hepato-biliary surgery.1990, 79, 1003-1012. laøm beänh nhaân phaûi ñieàu trò nhieàu laàn vaø coù tæ leä hoùa aùc cao. Do ñoù moå laïi caét NÑM laø caàn thieát 10. RHA S.Y, STOVROFF, ALLEN. JE. Choledochal cyst: 10 year experience. American Journal of Surgery, 62,1/1996,30-34. - Phaãu thuaät laïi caét NÑM coù phöùc taïp hôn, nhöng loaïi boû ñöôïc bieán chöùng cuûa noái nang- ruoät non. Keát quaû sau moå böôùc ñaàu laø toát. Tuy nhieân caàn maãu nghieân cöùu lôùn hôn vaø thôøi gian theo doõi laâu hôn. 11. SAING. H, HAN. H, CHENG. W. Early and late result of excision of choledochal cyst. Journal of Pediatric Surgery, 32,11/1997,1536-1566. 12. STRIGER. MD, DAVENPORT. M, MOWATT. AP, HOWARD. ER. Choledochal cyst : lesson from 20 years experience. Archives of children disease, 73,6/1995,528-531. Chuyeân ñeà Hoäi nghò Khoa hoïc Kyõ thuaät BV. Bình Daân 2004 388