Mở cửa sổ màng ngoài tim qua nội soi lồng ngực với phương pháp vô cảm tê tại chỗ

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 93 MỞ CỬA SỔ MÀNG NGOÀI TIM QUA NỘI SOI LỒNG NGỰC VỚI PHƯƠNG PHÁP VÔ CẢM TÊ TẠI CHỖ Nguyễn Thị Ngọc Thủy*, Vũ Quang Việt**, Trịnh Minh Tranh*** TÓM TẮT Mở đầu: Tràn dịch màng tim ác tính cần được can thiệp để giúp cải thiện chất lượng cuộc sống và tiếp tục phác đồ điều trị đa mô thức ở những bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối. Phẫu thuật mở cửa sổ màng ngoài tim qua nội soi đã chứng minh được hiệu quả thoát dịch lâu dài nhưng còn hạn chế về việc phải gây mê toàn thân và phân lập phổi. Dựa vào kĩ thuật tạo tràn khí màng phổi nhân tạo, BVND Gia Định đã thực hiện được phẫu thuật này chỉ với tê tại chỗ, bệnh nhân hoàn toàn tỉnh táo và tự thở trong suốt cuộc mổ. Mục tiêu: Đánh giá tính an toàn và hiệu quả mở cửa sổ màng ngoài tim qua nội soi lồng ngực với tê tại chỗ. Đối tượng - Phương pháp nghiên cứu: báo cáo loạt ca, 14 bệnh nhân tràn dịch màng tim ác tính được phẫu thuật mở cửa sổ màng ngoài tim qua nội soi lồng ngực với tê tại chỗ, từ 01/2016 đến 11/2017. Kết quả: 14 bệnh nhân đều có bệnh ác tính nguyên phát đã xác định, khó thở tư thế, tràn dịch màng tim tự do, lượng nhiều trên X-quang/CT ngực và siêu âm, được gây tê tại chỗ để mở cửa sổ màng ngoài tim qua nội soi lồng ngực. Thời gian mổ trung bình 57,5 phút, nằm hồi sức 5,3 giờ, nằm viện trung bình 9,5 ngày. Không có bệnh nhân nào cần chuyển mổ hở, chuyển mê toàn thân, bị biến chứng hoặc tử vong chu phẫu, theo dõi từ 2 tuần đến 10 tháng không bệnh nhân nào có tái phát cần can thiệp. Kết luận: Mở cửa sổ màng ngoài tim qua nội soi lồng ngực với phương pháp vô cảm tê tại chỗ là phẫu thuật khả thi, an toàn, hiệu quả đối với bệnh nhân tràn dịch màng ngoài tim ác tính. Từ khóa: Tràn dịch màng ngoài tim ác tính, mở cửa sổ màng ngoài tim qua nội soi, tê tại chỗ, nội soi lồng ngực nội khoa, tràn khí màng phổi nhân tạo. ABSTRACT THORACOSCOPIC PERICARDIOSTOMY WITH LOCAL ANESTHESIA IN TREATMENT OF MALIGNANT PERICARDIAL EFFUSION Nguyen Thi Ngoc Thuy, Vu Quang Viet, Trinh Minh Tranh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 1- 2018: 93 – 99 Background: malignant pericardial effusion needs surgical drainagefor symptoms relief, improvement in quality of life and continuation of multimodular treatment in patient with advanced stage cancer. Thoracoscopic or VATS pericardial windowhas been reported as a safe and effective procedure, but it requires general anesthesia with single-lung ventilation. Base on artificial pneumothorax, thoracoscopic pericardiostomy can be done with local anesthesia. Objectives: To assess the effectiveness of thoracoscopic pericardiostomy with local anesthesia in the treatment of malignant pericardial effusions in terms of safeness and survival. Methods: Retrospective observational study, 14 patients with malignant pericardial effusion underwentthoracoscopic pericardiostomy with local anesthesia, from 01/2016 to 11/2017. * Đại học Y Dược Tp. Hồ Chí Minh ** Bệnh viện Nhân Dân Gia Định *** Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch Tác giả liên lạc: BS. Nguyễn Thị Ngọc Thủy ĐT: 0909166181 Email: nguyenthucthuy@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Ngoại Khoa 94 Results: 14patients had the definitive primary cancer, orthostatic dyspnea, large pericardial effusion on X- ray/CTscan and echocardiography, underwent thoracoscopic pericardiostomy with local anesthesia. The mean operating time was 57.5 miniutes with no complications, duration in SICU 5.3 hours, mean time hospitalization 9.5 days. No one had recurrent pericardial effusion reportedly and no one needed further pericardiocentesis or surgical intervention. Conclusions: thoracoscopic pericardiostomy with local anesthesia is a feasible procedure, safe and effective for patients with malignant pericardial effusion. Keywords: malignant pericardial effusion, thoracoscopic pericardiostomy, local anesthesia, medical thoracoscopy, artificial pneumothorax. ĐẶT VẤN ĐỀ Tràn dịch màng ngoài tim là một vấn đề thường gặp trên lâm sàng. Ở những bệnh nhân ung thư, tràn dịch màng ngoài tim có đặc điểm lượng nhiều và tái lập nhanh, dễ gây chèn ép tim nguy hiểm đến tính mạng, đòi hỏi phải can thiệp mở cửa sổ màng ngoài tim để thoát dịch lâu dài, giúp bệnh nhân ổn định để tiếp tục hoá/xạ trị/điều trị trúng đích, hoặc giảm nhẹ triệu chứng giúp bệnh nhân dễ chịu hơn, góp phần nâng cao chất lượng cuộc sống. Nauman Khalid và cộng sự khuyên các bác sỹ lâm sàng nên nhận biết và lựa chọn các phương pháp điều trị chăm sóc giảm nhẹ thích hợp vì đó là vấn đề rất quan trọng trong chiến lược điều trị ung thư, đặc biệt là các mục tiêu giảm triệu chứng tái phát và cải thiện chất lượng cuộc sống(8). Đối với nhóm bệnh nhân này, kết hợp hóa trị và phẫu thuật mở cửa sổ màng ngoài tim cho tỷ lệ sống sót và cải thiện tốt hơn so với kết hợp hóa trị và thoát dịch màng tim nội khoa hoặc hóa trị đơn thuần(2). Dữ liệu từ các tài liệu cho thấy thoát dịch màng ngoài tim bằng phẫu thuật so với phương pháp không phẫu thuật cho kết quả tốt hơn, giảm triệu chứng, tái phát tràn dịch và biến chứng(6). Phẫu thuật mở cửa sổ màng ngoài tim là cắt một mảnh màng tim vài cm tạo lỗ thoát dịch vào khoang kế cận, thường là khoang màng phổi(5,6). Có 3 phẫu thuật chính gồm phẫu thuật qua đường mở ngực nhỏ, nội soi lồng ngực, và mở cửa sổ tim dưới mũi kiếm xương ức. Tê tại chỗ thường áp dụng trong mổ mở với ưu điểm nhanh, hiệu quả, tuy nhiên còn nhiều hạn chế như đau, vị trí, đường mổ dài, cắt xương sườn..., còn can thiệp nội soi lồng ngực đòi hỏi gây mê toàn thân, thậm chí phải phân lập phổi, ít được chỉ định cho các bệnh nhân tràn dịch màng ngoài tim, nhất là những trường hợp nặng khó thở phải ngồi(5,7,10). Bệnh viện Gia Định đã áp dụng thành công 2 phương pháp là phẫu thuật nội soi lồng ngực mở cửa sổ màng ngoài tim với phương pháp vô cảm mê nội khí quản và mở cửa sổ màng ngoài tim dưới mũi ức với tê tại chỗ(7,11). Năm 2014, giáo sư Yossef Aelony, chuyên gia về phổi - màng phổi người Mỹ, đã đến bệnh viện Gia Định hướng dẫn về nội soi lồng ngực nội khoa. Kĩ thuật này được thực hiện vào năm 1910 bởi Hans-Christian Jacobaeus dựa trên 3 nguyên tắc căn bản là tràn khí màng phổi nhân tạo, nội soi, và dẫn lưu màng phổi(1). Đặc biệt kĩ thuật tràn khí màng phổi nhân tạo, tạo khoảng trống thao tác trong khoang màng phổi trong khi bệnh nhân hoàn toàn tỉnh táo và tự thở, giúp phẫu thuật viên có thể thực hiện mở cửa sổ màng ngoài tim qua nội soi lồng ngực mà không cần phải gây mê hay phân lập phổi. Chúng tôi hồi cứu các trường hợp mở cửa sổ màng ngoài tim qua nội soi lồng ngực với phương pháp vô cảm tê tại chỗ tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định từ tháng 01/2016 đến 11/2017 để đánh giá tính an toàn và hiệu quả của phương pháp này. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Báo cáo hàng loạt ca, từ tháng 01/2016 đến 11/2017 Bệnh nhân được chẩn đoán tràn dịch màng Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 95 ngoài tim ác tính từ các bệnh viện bạn hoặc tại các khoa nội. Bệnh ung thư nguyên phát ở tất cả các bệnh nhân được điều trị trước đó bằng các liệu pháp phẫu thuật, hóa trị, xạ trị hoặc điều trị trúng đích theo phác đồ. Các xét nghiệm chẩn đoán tràn dịch màng ngoài tim gồm X quang phổi cho thấy bóng tim to, có hay không tràn dịch màng phổi đi kèm, và tổn thương phổi; siêu âm tim xác định dịch màng ngoài tim với số lượng và dấu chèn ép nhĩ phải hay thất phải trong kỳ tâm trương; CT scan ngực trong các trường hợp mà chỉ tràn dịch màng ngoài tim không giải thích được hết tình trạng khó thở của bệnh nhân hoặc ung thư nguyên phát từ cơ quan trong lồng ngực như phổi, tuyến ức. Bệnh nhân có thể được chọc hút giải áp để bớt khó thở trước mổ và lấy dịch màng ngoài tim phân tích tế bào học để xác định bệnh lý ác tính di căn. Hình 1: bóng tim to trên X-quang và hình ảnh cắt lớp điện toán tương ứng Quá trình phẫu thuật Bệnh nhân nằm ngửa tư thế Fowler cao hay thấp tùy theo tình trạng khó thở của bệnh nhân. Vô cảm: truyền 1g Paracetamol trước mổ 15 phút, tiêm 100mcg fentanyl hoặc 5-15mcg sufentanyl ngay trước mổ, có thể tiêm 1mgmidazolam ở 1 số bệnh nhân lo lắng, gây tê tại chỗ bằng 10-20ml lidocain 1% rộng rãi quanh vùng đặt trocar. Đặt trocar: dùng trocar tổng quát, có van cao su kín ngăn thông thương khoang màng phổi với môi trường ngoài, 1 trocar 10 tại khoang liên sườn 5 hoặc 6 đường nách giữa đưa ống soi quan sát, sau đó xác định vị trí tim và thành ngực để đặt thêm 1-2 trocar 5 để thao tác, thường ở khoang liên sườn 6/7 đường nách trước và dưới quầng vú (nếu tim to sát thành ngực thì không cần trocar này). Thao tác: Hút sạch dịch màng phổi, dùng bơm tiêm 50ml bơm khí vào khoang màng phổi tương đương với lượng dịch đã hút ra nhưng không quá 1000ml, thông thường bơm khoảng 500ml khí. Quan sát màng ngoài tim và vị trí thần kinh hoành. Có thể dùng ống chích với kim 14G chọc hút dịch để xác định chắc chắn trước khi mở trực tiếp vào khoang màng ngoài tim. Dùng móc đốt tại vị trí đã xác định 1 lỗ nhỏ để thoát bớt dịch, dùng ống hút để hút trực tiếp hoặc hút sau khi dịch thoát vào khoang màng phổi. Khi thoát dịch màng ngoài tim thì bệnh nhân được chích tĩnh mạch 1 ống furosemide 20mg. Khi dịch thoát bớt, màng tim bớt căng và chùng xuống, dùng kẹp gắp màng tim nâng lên và đưa móc hoặc kéo vào cắt một mẫu màng tim khoảng 1 - 2 cm2. Dịch màng ngoài tim được lấy làm tế bào học và mảnh màng ngoài tim được Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Ngoại Khoa 96 cắt gửi phân tích giải phẫu bệnh. Hút sạch dịch và dẫn lưu màng phổi qua lỗ trocar 10, đóng các lỗ trocar còn lại. Hình 2: BN tỉnh táo trong và sau mổ mở cửa sổ màng ngoài tim qua nội soi Tất cả các bệnh nhân đều được mổ cấp cứu hoặc bán cấp, ghi nhận thời gian mổ, các biến chứng, thời gian dẫn lưu màng màng phổi, cải thiện lâm sàng, x-quang phổi và siêu âm tim sau mổ. Theo dõi bệnh nhân sau xuất viện, phỏng vấn qua điện thoại, đánh giá thời gian sống sau mổ của bệnh nhân, tái phát dịch và cách xử trí. Các dữ liệu về bệnh được ghi lại để phân tích, bàn luận. KẾT QUẢ Từ tháng 01/2016 đến 11/2017 ghi nhận 14 bệnh nhân được thực hiện phẫu thuật mở cửa sổ màng ngoài tim qua nội soi với phương pháp vô cảm tê tại chỗ, gồm 7 bệnh nhân nam và 7 bệnh nhân nữ tuổi từ 16 đến 61, tuổi trung bình 38,5. Trong 7 bệnh nhân nam có 6 bệnh nhân ung thư phổi, 1 bệnh nhân ung thư dạ dày, 7 bệnh nhân nữ có 3 bệnh nhân ung thư phổi, 3 bệnh nhân ung thư vú, 1 bệnh nhân ung thư hạch không Hodgkin. Tỉ lệ di căn từ phổi là 57,1% chung cho cả 2 giới và 85,7% đối với riêng giới nam. Bảng 1: dữ liệu bệnh nhân trước, trong và sau mổ BN Tuổi Giới Ung thư Chọc hút trước mổ DLMP trước mổ TG mổ (phút) Dịch màng tim/phổi(ml) Dẫn lưu (ngày) Nằm viện (ngày) 1 58 Nữ Vú Có 35 200/500 8 9 2 60 Nữ Phổi Có 60 1000/300 3 3 3 34 Nữ Vú Có 65 300/600 17 18 4 40 Nữ Vú Có 30 500/600 9 10 5 41 Nam Phổi 70 600/700 5 7 6 57 Nam Dạ dày 70 200/500 4 5 7 44 Nam Phổi Có Có 45 500/200 10 11 8 38 Nam Phổi Có 60 600/300 11 12 9 47 Nữ Vú Có 50 600/400 3 4 10 58 Nam Phổi Có 65 200/300 18 19 11 16 Nữ Hạch Có 70 500/800 12 13 12 53 Nam Phổi Có Có 70 100/300 5 6 13 59 Nam Phổi 60 200/300 7 9 14 61 Nữ Phổi 55 200/500 5 6 TB 38.5 57,5 450/407,14 8,4 9,5 Bệnh nhân lúc nhập viện đều mệt, nặng ngực và khó thở phải nằm đầu cao, mạch nhanh >90 lần/ phút. Có 5 bệnh nhân (35.7%) cần thở oxy qua canule mũi, 4 bệnh nhân (28,6%) được ghi nhận có gan to và phù hạ chi. Tất cả bệnh nhân đều được xác định tràn Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 97 dịch màng ngoài tim bằng siêu âm tim, tràn dịch lượng nhiều, khoảng cách lớp dịch > 20mm. Trong đó có 2 bệnh nhân (BN 10, 11) có dấu đè sụp thất phải. Bệnh nhân được chọc hút cấp cứu, 2 ngày sau mổ mở cửa sổ màng tim. X-quang phổi tất cả đều có bóng tim to, chỉ số tim – lồng ngực trước mổ từ 0,44 –0,78, trung bình 0,64. Tất cả đều có tràn dịch màng phổi đi kèm, đa số là ưu thế bên trái, có 3 bệnh nhân tràn dịch màng phổi chiếm ưu thế phải và được thực hiện phẫu thuật qua nội soi lồng ngực bên phải. Chụp cắt lớp điện toán được thực hiện ở 7 bệnh nhân, trong đó 5 bệnh nhân ung thư phổi di căn hạch trung thất, 1 bệnh nhân ung thư vú, 1 bệnh nhân ung thư hạch ở trung thất trước, giúp xác định các tổn thương đi kèm ở phổi và chọn vị trí đặt trocar khi phẫu thuật. Đặc biệt, hình ảnh cắt lớp điện toán giúp phẫu thuật viên xác định đường mổ dưới mũi kiếm xương ức không thuận lợi vì có khối hạch ác tính ở trung thất trước Chọc dò màng ngoài tim trước mổ được thực hiện ở 10 bệnh nhân, dịch chọc hút 78,6% là dịch máu đỏ sậm không đông, 40% tái phát trong vòng 1 tháng, 1 bệnh nhân (BN11) tái phát nhanh sau chọc chỉ 2 tuần, với tràn dịch lượng nhiều có triệu chứng chèn ép tim cấp trên lâm sàng và dấu đè sụp thất trên siêu âm. Kết quả tế bào học dịch màng ngoài tim cho kết quả ác tính 40% trường hợp, lấy mẫu màng tim xét nghiệm giải phẫu bệnh ở tất cả 14 bệnh nhân, 10 bệnh nhân có kết quả dương tính, tỉ lệ 71,4%. Trong đó có 3 bệnh nhân kết quả tế bào học khi chọc dịch âm tính nhưng giải phẫu bệnh màng ngoài tim có tế bào ác tính di căn. Có 11 bệnh nhân được phẫu thuật qua nội soi lồng ngực trái, 3 bệnh nhân thực hiện bên phải, trong đó có 2 bệnh nhân nam. Số lượng cổng vào (trocar) thay đổi theo từng bệnh nhân, có 10 bệnh nhân đặt 3 cổng vào khoang ngực, 4 bệnh nhân chỉ đặt 2 cổng. Vị trí ống soi (camera) ở khoang liên 5 đường nách giữa được đặt ở 9 bệnh nhân, ở khoang liên sườn 6 đường nách giữa là 5 bệnh nhân. Thời gian mổ tính từ lúc gây tê cho đến khi băng vết mổ thay đổi từ 35 phút đến 70 phút, trung bình là 57,5 phút. Không có bệnh nhân nào cần chuyển sang mổ mở hay phải gây mê toàn thân, không có biến chứng nặng trong mổ. Một bệnh nhân (BN 8) bị sốc lúc gây tê, mệt vã mồ hôi, mạch dao động giảm nhanh xuống 58 l/p, huyết áp không đo được, bệnh nhân được tiêm tĩnh mạch Atropin 0.1mg, sau 5 phút bệnh nhân ổn định mạch 80 lần/ phút, huyết áp 120/80 mmHg, tiếp tục cuộc mổ an toàn. Tất cả bệnh nhân đều tỉnh táo trong và sau mổ, nằm theo dõi tại hồi sức từ 3 – 14 giờ, trung bình 5,3 giờ.Tại hồi sức, bệnh nhân được cung cấp oxy qua sond mũi khoảng 3-5l/p, thuốc tại hồi sức là kháng sinh dự phòng và giảm đau Paracetamol 1g truyền tĩnh mạch. Thời gian dẫn lưu màng phổi trung bình 8,4 ngày. Cả 14 bệnh nhân bớt khó thở sau mổ, xquang phổi sau mổ cho thấy bóng tim nhỏ đi. Siêu âm tim sau mổ không có dịch màng tim hoặc dịch màng ngoài tim lượng ít 1 – 2mm. Không có biến chứng tràn máu màng phổi hoặc biến chứng chảy máu cần can thiệp, không có trường hợp nào nhiễm trùng hậu phẫu. Thời gian nằm viện từ 3 – 19 ngày, trung bình 9,5 ngày. Chỉ có 8/14 bệnh nhân (57,1%) theo dõi được qua tái khám và điện thoại. Thời gian sống còn từ 2 tháng đến 10 tháng. Có 1 bệnh nhân (14,3%) tử vong sau 2 tháng được cho là do bệnh ác tính diễn tiến nặng mà không do cuộc mổ, siêu âm tim kiểm tra lần nhập viện sau không có dịch màng tim. Hiện còn 2 bệnh nhân vẫn còn sống sau 4 tháng và sau 2 tuần. Không có trường hợp nào cần can thiệp thêm về màng ngoài tim. BÀN LUẬN Tràn dịch màng ngoài tim ác tính là bệnh lý di căn xa thường xuất phát từ ung thư phổi và vú,85,7% bệnh nhân nam di căn từ phổi, nhóm bệnh nhân nữ có thể từ những ung thư khác có Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Ngoại Khoa 98 thể là ung thư vú, ung thư buồng trứng, hoặc lymphoma. Điều này cũng phù hợp với tỉ lệ ung thư mắc phải nói chung ở nam và nữ. Các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng phù hợp y văn, chủ yếu là khó thở phải ngồi và mạch nhanh, Xquang và siêu âm tim thể hiện tràn dịch màng phổi lượng nhiều. Một phẫu thuật lý tưởng nên có tỉ lệ biến chứng thấp, tử vong thấp, dẫn lưu thoát dịch hiệu quả và tỉ lệ tái phát dịch không đáng kể; ngoài ra còn có thể lấy được bệnh phẩm làm tế bào học, vi trùng, và giải phẫu bệnh. Ba phương pháp phẫu thuật chính đã được mô tả trong tổng số 19 nghiên cứu, với tỷ lệ thành công tổng thể dao động từ 93,3 đến 100% và tỷ lệ biến chứng liên quan dao động từ 4,5 đến 10,3%(6). Nghiên cứu của chúng tôi thực hiện 14 bệnh nhân, tỉ lệ thành công 100%, không ghi nhận biến chứng nặng. Mặc dù tê tại chỗ, bệnh nhân hoàn toàn tỉnh táo nên việc tháo dịch và bơm khí vào khoang màng phổi phải được thực hiện từ từ để bệnh nhân có thể thích nghi được, nhưng thời gian mổ trung bìnhcủa chúng tôi cũng tương đương với các tác giả khác. Mặt khác, thời gian tác dụng của thuốc tê cũng là áp lực cho phẫu thuật viên, không thể kéo dài cuộc mổ quá 2 giờ, do đó việc đánh giá hình ảnh học trước mổ là rất cần thiết. Chúng tôi chụp cắt lớp điện toán ở những bệnh nhân nghi ngờ có tổn thương choáng chỗ trong lồng ngực trên Xquang, nhất là những trường hợp u phổi, trung thất, tràn dịch màng phổi lượng nhiều. Thậm chí dẫn lưu màng phổi trước khi chụp để khảo sát rõ các tổn thương, vị trí của tim, vị trí tập trung của dịch để có thể chọn vị trí cổng vào tốt nhất. Các tác giả thực hiện mở cửa sổ màng ngoài tim qua nội soi đều áp dụng gây mê toàn thân và sử dụng thông khí một phổi, bệnh nhân có thể nằm nghiêng, thường nghiêng phải và mổ bên trái, có 3 cổng vào, 1 cho ống soi và 2 cổng tiếp theo được sử dụng để nắm bắt và cắt giảm một phần màng ngoài tim(3,4,7,9,11). Cách tiếp cận này có tỉ lệ thành công > 90%. Vì gây tê nên việc giảm số lượng cổng vào cũng sẽ giảm đau đớn cho bệnh nhân, do đó rất đáng cân nhắc, trong trường hợp thuận tiện chúng tôi thực hiện chỉ với 2 cổng vào, và cả 4 bệnh nhân này đều được mổ an toàn, lấy được mẫu bệnh phẩm màng ngoài tim. Có 3 bệnh nhân được thực hiện nội soi lồng ngực bên phải, bởi vì các bệnh nhân này có tràn dịch màng phổi ưu thế bên phải, trong đó có 1 bệnh nhân bị ung thư phổi phải, khác với các tác giả khác là dựa vào khảo sát của chụp cắt lớp điện toán, vị trí tràn dịch màng tim khu trú hoặc tập trung ở thất phải. Theo đánh giá của chúng tôi, nhờ kĩ thuật tạo tràn khí màng phổi, việc thực hiện bên phải thuận lợi hơn bên trái do phẫu trường rộng hơn, không bị choáng chỗ bởi tim. Bảng 2: so sánh với các phương pháp khác(3,4,5,9,10,11) Nghiên cứu Thời gian mổ (phút) Thời gian mổ trung bình Hậu phẫu (ngày) Thời gian dẫn lưu (ngày) Tỉ lệ thành công (%) Ichiro Sakanoue 37- 141 72 100 Geissbuhler 30-60 45 100 Georghiou GP 30-60 46 6,4 (3-16) 1-5, 2,5 100 Neragi-Miandoab 8,7 1-2 100 Văn T. 88,9 Vũ Q.V 30-90 66 3-5, 3,5 85,7 Nguyễn T.N.T 25-77 57,5 7,5 (3-19) 3-18, 8,4 100 Vấn đề gây mê và phân lập phổi thật bất lợi khi bệnh nhân trong tình trạng nặng vì có thể làm tuột huyết áp không hồi phục.Trong nghiên cứu Neragi-Miandoab có 1 bệnh nhân phải thông khí hỗ trợ qua nội khí quản 2 ngày sau mổ(10). Việc áp dụng gây tê tại chỗ và tiền mê trong mở cửa sổ màng tim qua nội soi lồng ngực còn khá mới mẻ, nhưng hoàn toàn khả thi. Trong quá trình thực hiện nội soi chúng tôi sử dụng trocar mổ bụng, có van cao su bọc kín nên không Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 99 có sự thông thường giữa khoang màng phổi và môi trường bên ngoài, do đó trong quá trình thao tác bệnh nhân không quá khó chịu hay thở phì phò. Tất cả bệnh nhân của chúng tôi được làm với gây tê tại chỗ và tiền mê. Thuốc tê là lidocaine 1-2%. Thời gian mổ trung bình là 57,5 phút, trong đó dịch màng ngoài tim khoảng 200- 1000ml được cho thoát từ từ qua chỗ xẻ màng ngoài tim trước khi mở rộng và cắt một mảnh gửi giải phẫu bệnh. Không có biến chứng tràn khí hoặc tràn máu màng phổi, hoặc chảy máu sau mổ. Tất cả bệnh nhân đều tỉnh táo trong và sau mổ. Chúng tôi đã ghi nhận thời gian sống sau mổ mở cửa sổ màng ngoài tim qua nội soi lồng ngực với tê tại chỗ và mức độ tái phát dịch màng ngoài tim để xem xét tính hiệu quả của phương pháp. Điều đáng tiếc là, với số liệu hồi cứu khá ít, chúng tôi chỉ theo dõi được có 8 bệnh nhân (57,1%) và dữ liệu thu được qua điện thoại với thân nhân cho thấy: trong 8 bệnh nhân này thì hai bệnh nhân đang còn sống được 4 tháng và 1 tháng. Chỉ một bệnh nhân K phổi giai đoạn cuối khó thở nhập viện lại sau 1 tháng nhưng siêu âm tim kiểm tra không có tràn dịch màng ngoài tim tái phát. Bệnh nhân này được điều trị giảm nhẹ cho tới lúc mất tại bệnh viện. Nghiên cứu của Geissbuhler cho thấy tỉ lệ sống còn có liên quan đến việc di căn màng ngoài tim thực sự, được xác định bằng giải phẫu bệnh mẫu cắt màng ngoài tim, thời gian trung bình 4,8 tháng. KẾT LUẬN Phương pháp mở cửa sổ màng ngoài tim qua nội soi lồng ngực với phương pháp vô cảm tê tại chỗ khả thi, hiệu quả trong giải áp màng ngoài tim, có thể thu thập được dịch và mẫu bệnh phẩm để xác định di căn. Tuy nhiên số liệu khá ít và thời gian theo dõi không hoàn chỉnh nên không có bằng chứng đánh giá tỉ lệ tái phát dịch. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Aelony Y (1991). Thoracoscopy Technique. In: C. Boutin, J. R. Viallat, Y. Aelony. Practical Thoracoscopy, 1st edition, 13-41. Springer-Verlag, Berlin Heidelbeig. 2. Çelik S, Lestuzzi C, Cervesato E, et al (2014). Systemic chemotherapy in combination with pericardial window has better outcomes in malignant pericardial effusions. J Thorac Cardiovasc Surg; 148:2288-93. 3. Geissbuhler K, Leiser A, Fuhrer J, Ris HB (1998). Video- assisted thoracoscopic pericardial fenestration for loculated or recurrent effusions. Eur J Cardiothorac Surg; 14:403–08. 4. Georghiou GP, Stamler A, Sharoni E, Fichman-Horn S, Berman M, Vidne BA et al, 2005. Video-assisted thoracoscopic pericardial window for diagnosis and management of pericardial effusions. Ann Thorac Surg; 80:607–10. 5. Ichiro S, Hiroshi H, Yu O, Kazuhiro M, Ei M, Yu S and Yutaka T (2016). Efficacy and safety of thoracoscopic pericardial window in patients with pericardial effusions: a single-center case series. Journal of Cardiothoracic Surgery, 11:92-6. 6. Jama GM, Scarci M, Bowden J, Marciniak SJ (2014). Palliative treatment for symptomatic malignant pericardial effusion. Interact Cardiovasc Thorac Surg, Dec;19(6):1019-26. 7. Lê Nữ Thị Hòa Hiệp, Nguyễn Thị Ngọc Thủy (2008). Đánh giá kết quả điều trị mở cửa sổ màng ngoài tim qua nội soi lồng ngực. Tạp chí y học Việt Nam, số 2:401-6. 8. Nauman K, Lovely C, Sarah A A, David H S (2015). Symptomatic malignant pericardial effusion due to advanced pericardial malignancies: a palliative approach. Journal of Thoracic Disease, Vol 7, No 4, April:102-3. 9. Neragi-Miandoab S, Linden PA, Ducko CT, Bueno R, Richards WG, Sugarbaker DJ et al. VATS pericardiotomy for patients with known malignancy and pericardial effusion: survival and prognosis of positive cytology and metastatic involvement of the pericardium: a case control study. Int J Surg, 6:110–14. 10. Văn Tần, Hoàng Danh Tấn và cs (2004). Chỉ định, kĩ thuật và kết quả cắt mở màng tim qua nội soi lồng ngực. Tạp chí y học Thành phố Hồ Chí Minh, tập 8, số 1:389-91. 11. Vũ Quang Việt, Trịnh Minh Tranh, Nguyễn Thị Ngọc Thủy, Phạm Trần Việt Chương (2009). Mở cửa sổ màng ngoài tim dưới mũi kiếm xương ức trong tràn dịch màng ngoài tim ác tính. Tạp chí y học thành phố Hồ Chí Minh, tập 13, số 6:140-5. Ngày nhận toàn văn: 23/11/2017 Ngày nhận bài nhận xét: 24/11/2017 Ngày bài báo được đăng: 15/03/2018