Mang thai trên bệnh nhân sau ghép thận: Báo cáo 05 trường hợp tại Bệnh viện Bạch Mai

TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2018 96 MANG THAI TRÊN BỆNH NHÂN SAU GHÉP THẬN: BÁO CÁO 05 TRƢỜNG HỢP TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI Đỗ Gia Tuyển1; Đặng Thị Việt Hà1; Nguyễn Thị An Thủy1 TÓM TẮT Mục tiêu: báo cáo 05 bệnh nhân mang thai sau ghép thận tại Bệnh viện Bạch Mai. Đối tượng và phương pháp: mô tả cắt ngang, hồi cứu 05 trường hợp mang thai và sinh con trong số 200 bệnh nhân sau ghép thận tại Khoa Thận - Tiết niệu, Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 12 - 2011 đến 7 - 2018. Kết quả: bệnh nhân mang thai sau ghép thận trên 24 tháng, creatinin máu trước mang thai từ 65 - 121 µmol/l, không có tăng huyết áp, không có protein niệu, không có thiếu máu và nồng độ tacrolimus trong máu trước mang thai ổn định, đều dùng phác đồ thuốc chống thải ghép medrol + prograf + MMF. Trong thời gian mang thai, cả 5 bệnh nhân đều không xuất hiện tình trạng tăng huyết áp, tiền sản giật và đái tháo đường thai kỳ, chuyển dùng phác đồ thuốc chống thải ghép medrol + prograf + imurel. 4/5 bệnh nhân sinh con thành công, 1 bệnh nhân đang mang thai ở tuần thứ 25. 4/5 bệnh nhân đều mổ đẻ, 2/4 trẻ sinh đủ tháng (38 tuần), 2/4 trẻ sinh thiếu tháng (37 tuần). Trẻ sinh nặng 2.500 - 2.800 gr. Chức năng thận trước, trong khi mang thai và sau sinh 3 tháng đều không có thay đổi khác biệt (p > 0,05). Bệnh nhân đều quay trở lại dùng cellcept thay cho imurel ngay sau sinh. Kết luận: mang thai và sinh đẻ ở bệnh nhân sau ghép thận có những nguy cơ cho cả mẹ và thai nhi, cần phải kế hoạch từ trước và theo dõi điều trị cẩn thận. * Từ khóa: Ghép thận; Mang thai. Pregnancy after Kidney Transplantation: Reporting 05 Cases at Bachmai Hospital Summary Objectives: To report five pregnant patients after renal transplantation at Bachmai Hospital. Subjects and methods: A cross-sectional descriptive, retrospective study on 05 cases of pregnancy out of 200 patients after kidney transplantation from December 2011 to July 2018 at Nephrology - Urology Department, Bachmai Hospital. Results: Five cases had pregnancy after renal transplantation more than 24 months, serum creatinine concentration before pregnancy from 65 - 121 µmo/L, without hypertension, proteinuria, anemia and serum tacrolimus level was stable, with immunosuppressive therapy medrol + prograf + MMF. During the time of pregnancy, there was no hypertension, preeclampsia and gestational diabetes mellitus at five patients and they were converted to use immunosuppressive therapy medrol + prograf + imurel. 4/5 pregnant women gave births successfully, one patient at 25 weeks of her third gestation. Birth weight was from 2,500 - 2,800 gr. None of these infants were infected with fetus CMV. Allograft function before, during gestation and after delivery 3 months was stable. All pregnancy also returned to use cellcept after delivery. Conclusion: There are many risks for maternal and fetus at patient with pregnancy and delivery after renal transplant, they should be counselled concerning the possibility and risks of pregnancy after kidney transplantation at each regular visit. * Keywords: Kidney transplantation; Pregnancy. 1. Bệnh viện Bạch Mai Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Thị An Thủy (anthuydr@gmail.com) Ngày nhận bài: 20/08/2018; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 28/09/2018 Ngày bài báo được đăng: 04/10/2018 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2018 97 ĐẶT VẤN ĐỀ Trên 90% bệnh nhân nữ mắc bệnh thận mạn tính, đặc biệt suy thận mạn giai đoạn phải lọc máu chu kỳ gây mất ham muốn tình dục, rối loạn kinh nguyệt hoặc mất kinh Nguyên nhân là do prolactin có nồng độ cao trong máu do giảm đào thải ở thận; từ đó làm tăng nồng độ LH (luteinizing hormone) và FSH (Follicular stimulating hormone), giảm nồng độ estradiol và progesterone. Gonadotropins tăng dai dẳng do mất khả năng hồi tiếp âm tính của trục hạ đồi và tuyến yên, LH vắng mặt thành từng đợt dẫn đến mất rụng trứng, do đó giảm khả năng sinh đẻ và có thể làm mẹ [1, 2]. Trong số những phụ nữ lọc máu, có đến 73% BN có rối loạn kinh nguyệt, một nửa trong số họ có biểu hiện mất kinh [2]. Thụ thai rất hiếm khi xảy ra ở những BN đã lọc máu (khoảng từ 0,9 - 7% BN lọc máu), thậm chí sau khi thụ thai, tỷ lệ sinh con thành công cũng thấp, chỉ 20 - 40% [3]. Tuy nhiên, khả năng sinh sản được hồi phục sau ghép thận do chức năng các hormon quay lại hoạt động bình thường sau ghép nhờ hồi phục nhanh chóng trục dưới đồi - tuyến yên - sinh dục [4]. Mang thai sau ghép thận khá phổ biến, xảy ra ở khoảng 12% phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ. Tỷ lệ mang thai thành công gặp trên 90% BN sau 3 tháng đầu của thai kỳ [5], tỷ lệ sinh con thành công có thể lên đến 72 - 80% [3] ở người nhận thận ghép. Trường hợp phụ nữ mang thai đầu tiên thành công được báo cáo là một người nhận thận ghép cùng huyết thống từ người chị em sinh đôi năm 1958. Từ đó, rất nhiều phụ nữ mang thai thành công được báo cáo ở người nhận thận ghép. Tuy nhiên, việc mang thai ở người nhận thận có nhiều rủi ro [1]. Đó là do ảnh hưởng của việc mang thai lên chức năng thận ghép và sử dụng thuốc ức chế miễn dịch ở phụ nữ có thai nhằm tránh nguy cơ thải ghép, tránh diễn biến xấu khác lên người nhận thận ghép như nhiễm trùng, thiếu máu, tăng huyết áp (THA), đặc biệt, giữ được thai nhi cho BN ghép thận là vấn đề được các thầy thuốc lâm sàng quan tâm. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Đối tƣợng nghiên cứu. Trong số 200 BN ghép thận đang được theo dõi điều trị tại phòng khám ghép thận ngoại trú, Bệnh viện Bạch Mai, chúng tôi nghiên cứu 4 BN đã sinh con và 1 BN đang mang thai. 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. * Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang, hồi cứu tại Khoa Thận - Tiết niệu, Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 12 - 2011 đến tháng 7 - 2018. * Các bước tiến hành: Tất cả BN nghiên cứu được tiến hành theo các bước thống nhất, thu thập số liệu về: + Tình trạng BN trước khi mang thai: nồng độ creatinin máu, tacrolimus, protein niệu, hemoglolin máu, tình trạng THA, phác đồ thuốc chống thải ghép + Tình trạng BN trong quá trình mang thai: nồng độ creatinin máu, protein niệu, hemoglobin máu, tình trạng THA, đái tháo đường thai kỳ, tiền sản giật, phác đồ thuốc chống thải ghép, nồng độ tacrolimus... + Tình trạng BN sau khi đẻ 3 tháng: nồng độ creatinin máu, protein niệu, hemoglolin máu, nồng độ tacrolimus, tình trạng THA, phác đồ thuốc chống thải ghép * Xử lý số liệu: bằng phần mềm SPSS 16.0. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2018 98 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 1. Thông tin chung về ngƣời nhận thận trƣớc khi mang thai. Bảng 1: Thông tin BN 1 BN 2 BN 3 BN 4 BN 5 Tuổi BN khi mang thai 28 33 27 35 29 Mang thai sau ghép 36 tháng 24 tháng 48 tháng 26 tháng 36 tháng Creatinin máu trước mang thai (µmol/l) 121 89 68 65 96 THA trước mang thai (-) (-) (-) (-) (-) Protein niệu trước mang thai (-) (-) (-) (-) (-) Phác đồ thuốc chống thải ghép dùng trước mang thai Medrol + prograf + cellcept Medrol + prograf + cellcept Medrol + prograf + cellcept Medrol + prograf+ myfortic Medrol + prograf + cellcept Thời gian chuyển đổi thuốc trước mang thai 1 tháng 5 ngày >2 tháng 4 tháng 3 tháng Số cặp HLA hòa hợp khi ghép 5/6 (mẹ cho) 3/6 (mẹ cho) 4/6 (cùng huyết thống) 3/6 (không cùng huyết thống) 3/6 (mẹ cho, ghép tại Hàn Quốc) Hgb (g/l) 88 (α-thalassemia) 151 130 149 148 Tacrolimus (ng/ml) 5.1 6.7 5.1 7.0 7.7 Các BN mang thai đều trong độ tuổi sinh đẻ (27 - 35 tuổi), mang thai sau ghép > 24 tháng. Cả 5 BN đều có chức năng thận ổn định, không có THA, không có protein niệu, không thiếu máu và nồng độ tacrolimus trong máu trước mang thai ổn định, đều dùng phác đồ thuốc chống thải ghép medrol + prograf + MMF. 2. Các nguy cơ về phía ngƣời nhận thận mang thai. Bảng 2: Nguy cơ BN 1 BN 2 BN 3 BN 4 BN 5 THA (-) (-) (-) (-) (-) Tiềnsản giật Phù (-) (-) (-) (-) (-) Protein niệu (-) (-) (-) (-) (-) Đái tháo đường thai kỳ (-) (-) (-) (-) (-) Phác đồ thuốc chống thải ghép (trước có thai) Medrol + prograf + imurel Medrol + prograf + imurel Prograf + imurel Prograf + imurel Medrol + prograf + imurel Creatinin máu (µmol/l) 103,22 ± 12,26 89,11 ± 10,42 78,33 ± 7,19 78,11 ± 6,43 84,83 ± 6,49 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2018 99 Nhiễm khuẩn tiết niệu (bạch cầu niệu) Cao (-) (-) (-) (-) (-) Thấp Bạch cầu: 500 (-) Bạch cầu: 125 (-) Bạch cầu: 125 Hgb (g/l) 88,67 ± 7,14 124,56 ± 13,62 115,00 ± 18,45 125,89 ± 10,17 123,67 ± 13,84 Tacrolimus (ng/ml) 3,34 ± 1,09 2,53 ± 0,78 3,67 ± 0,75 3,36 ± 0,72 4,13 ± 1,07 Trong quá trình mang thai, cả 5 BN đều không xuất hiện tình trạng THA, tiền sản giật và ĐTĐ thai kỳ, đều chuyển sang dùng phác đồ thuốc chống thải ghép medrol + prograf + imurel. Không BN nào xuất hiện suy chức năng thận ghép trong quá trình mang thai. Nồng độ tacrolimus máu giảm thấp. 3/5 BN xuất hiện tình trạng nhiễm khuẩn tiết niệu thấp (bạch cầu niệu (+)). 1/5 BN xuất hiện tình trạng thiếu máu trong khi mang thai. 3. Các nguy cơ về phía thai nhi trên ngƣời nhận thận. Bảng 3: Nguy cơ BN 1 BN 2 BN 3 BN 4 BN 5 Đẻ Thường Mổ + + + + (Chưa đẻ) Thai Sống + + + + 25 tuần Lưu Tuần thai Non 37 tuần 37 tuần Đủ tháng 38 tuần 38 tuần Cân nặng sơ sinh 2,5 kg 2,7 kg 2,8 kg 2,5 kg Nhiễm CMV bào thai (-) (-) (-) (-) (-) 4/5 BN sinh con thành công, 1 BN đang mang thai ở tuần thứ 25. Cả 4/5 BN đều mổ đẻ, 2/4 BN sinh đủ tháng (38 tuần), 2/4 BN sinh thiếu tháng (37 tuần). Cả 4 trẻ đều có cân nặng sơ sinh từ 2,5 - 2,8 kg. Không có trẻ nào bị nhiễm CMV bào thai. 4. Chức năng thận trƣớc, trong mang thai và sau đẻ 3 tháng ở BN ghép thận. Bảng 4: BN Creatinin (µmol/l) BN 1 BN 2 BN 3 BN 4 BN 5 Trước mang thai 121 89 68 65 96 Trong mang thai 103,22 ± 12,26 89,11 ± 10,42 78,33 ± 7,19 78,11 ± 6,43 84,83 ± 6,49 Sau đẻ 3 tháng 121 105 84 85 (Chưa đẻ) Chức năng thận trước, trong khi mang thai và sau sinh 3 tháng đều không thay đổi khác biệt. Không BN nào xuất hiện suy chức năng thận ghép. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2018 100 5. Nồng độ tacrolimus trước, trong mang thai và sau sinh 3 tháng ở BN ghép thận. Bảng 5: BN Tacrolimus (ng/ml) BN 1 BN 2 BN 3 BN 4 BN 5 Trước mang thai 5,1 6,7 5,1 7,0 7,7 Trong mang thai 3,34 ± 1,09 2,53 ± 0,78 3,67 ± 0,75 3,36 ± 0,72 4,13 ± 1,07 Sau đẻ 3 tháng 5,7 4,4 5,9 5,9 (Chưa sinh) Nồng độ tacrolimus máu giảm trong thời gian mang thai ở cả 5 BN, tăng trở lại sau sinh. 6. Tình trạng thiếu máu trước, trong mang thai và sau đẻ 3 tháng ở BN ghép thận. Bảng 6: BN Hgb (g/l) BN 1 BN 2 BN 3 BN 4 BN 5 Trước mang thai 88 151 130 149 148 Trong mang thai 88,67 ± 7,14 124,56 ± 13,62 115,00 ± 18,45 125,89 ± 10,17 123,67 ± 13,84 Sau đẻ 3 tháng 87 136 124 150 (Chưa sinh) p > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 Nồng độ Hgb máu trước, trong mang thai và sau sinh ở mọi BN không thay đổi khác biệt có ý nghĩa thống kê. BÀN LUẬN 1. Thông tin chung về ngƣời nhận thận trƣớc khi mang thai. Ngày nay, việc mang thai sau ghép thận ngày càng phổ biến ở người nhận thận. Tuy nhiên việc mang thai có thành công hay không thì BN cần có kế hoạch chuẩn bị kỹ lưỡng và phải được tư vấn đầy đủ để quá trình mang thai diễn ra thuận lợi. Trong nghiên cứu của chúng tôi (bảng 1), BN mang thai đều trong độ tuổi sinh đẻ (từ 27 - 35 tuổi) (18 - 49 tuổi), mang thai sau ghép > 24 tháng. Hướng dẫn của KDIGO (2009) và Hiệp hội Ghép thận Mỹ khuyến cáo việc mang thai nên chờ đợi 1 - 2 năm sau ghép ở BN có chức năng thận ổn định (mức lọc cầu thận > 40 ml/phút và protein niệu < 1 g/ngày) [2, 6]. Cả 5 BN của chúng tôi đều có chức năng thận ổn định (creatinin máu dao động từ 65 - 121 µmol/ll), không có THA, không có protein niệu và nồng độ tacrolimus trong máu trước mang thai ổn định (dao động từ 5,1 - 7,7 ng/ml). Đây là những yếu tố tiên lượng giúp mang thai thành công. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra các yếu tố này bao gồm huyết áp ổn định, creatinin máu ≤ 1,4 mg/dl (123 µmol/l) và protein niệu < 500 mg/24 giờ trước mang thai. Bên cạnh đó, thời gian lọc máu trước ghép hoặc tiền sử của người hiến thận sống không phải là yếu tố tiên lượng cho mang thai thành công [2, 7]. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2018 101 1/5 BN của chúng tôi ghép không cùng huyết thống, tuy nhiên cũng hòa hợp HLA 3/6. Cả 4/5 BN đều không có tình trạng thiếu máu trước khi mang thai, chỉ 1 BN có tình trạng thiếu máu trước mang thai (Hgb 88 g/l), BN này được phát hiện mắc α-thalassemia sau ghép, nhận thận từ người em gái sinh đôi, cũng mắc α-thalassemia thể nhẹ trước đó (bảng 1). Các BN đều dùng phác đồ thuốc chống thải ghép medrol + orograf + MMF trước khi mang thai, có thời gian chuyển đổi thuốc chống thải ghép trước khi mang thai khoảng 1 tháng. 2. Các nguy cơ về phía ngƣời mẹ khi mang thai. Hiện nay, các thông tin về khả năng gây độc tính và gây quái thai của thuốc ức chế miễn dịch còn hạn chế. Trong nghiên cứu của chúng tôi, 3/5 BN chuyển sang dùng phác đồ thuốc chống thải ghép medrol + prograf + imurel, 2/5 BN chỉ dùng prograf + imurel (bảng 2). Các nghiên cứu đều khuyến cáo thuốc ức chế miễn dịch duy trì ở phụ nữ có thai là nhóm ức chế calcineurin (tacrolimus/cyclosporine), azathioprine và liều thấp của prednisolone vì phác đồ này tương đối an toàn [12]. 4/5 BN của chúng tôi có thời gian chuyển sang dùng imurel thay cho cellcept 1 tháng trước khi mang thai, chỉ có 1 BN thay đổi thuốc 5 ngày thì phát hiện đã mang thai. Việc sử dụng MMF làm tăng nguy cơ sảy thai và liên quan với bất thường trong cấu trúc của thai nhi bao gồm bất thường ở tay chân và mặt như thiểu sản móng, ngón thứ 5 ngắn, khe hở môi và vòm miệng, thoát vị hoành bẩm sinh, bệnh tim bẩm sinh. Vì vậy, chống chỉ định sử dụng MMF ở phụ nữ có thai và được khuyên ngừng ít nhất 6 tuần trước khi thụ thai [2, 3, 4, 8]. Khi có ý định mang thai, BN được tư vấn chuyển đổi thuốc MMF sang azathioprin và duy trì suốt quá trình mang thai. Sau sinh, các BN được chuyển sang sử dụng lại MMF, thường từ ngay trong tuần đầu sau sinh. Steroid có lẽ liên quan đến tăng tần suất vỡ ối sớm ở người nhận thận, thuốc có thể làm trầm trọng thêm tình trạng tăng huyết áp ở người mẹ. Liều prednisone > 20 mg/ngày cũng liên quan đến nhiễm trùng nghiêm trọng ở người mẹ [8]. Các thuốc ức chế calcineurin bao gồm tacrolimus và cyclosporine tương đối an toàn trong thời kỳ mang thai. Thuốc ức chế calcineurin qua được nhau thai và đi vào vòng tuần hoàn của thai nhi; nồng độ trong máu phát hiện ở thai nhi bằng một nửa so với mẹ [9]. Tỷ lệ bất thường bẩm sinh ở thai nhi ở những phụ nữ dùng thuốc ức chế calcineurin xấp xỉ 4 - 5% so với tỷ lệ được báo cáo trong dân số chung là 3 - 4%. Tuy nhiên ở trẻ sơ sinh, cyclosporine có thể làm cho tế bào T không trưởng thành và giảm số lượng tế bào B, dẫn đến phát triển các bệnh tự miễn. Trong số 5 BN nghiên cứu, 3 BN xuất hiện tình trạng nhiễm khuẩn tiết niệu (bạch cầu niệu thấp từ 125 - 500 tế bào/µl), không có BN nào bị nhiễm khuẩn tiết niệu cao (bảng 2). Nhiễm trùng tiết niệu là loại nhiễm trùng do vi khuẩn phổ biến nhất và lên tới 40% ở người ghép tạng mang thai do sử dụng thuốc ức chế miễn dịch, trào ngược, ứ nước thận, giãn đài bể thận và niệu quản [2]. Nghiên cứu của Siham El Houssni cũng cho thấy tỷ lệ nhiễm trùng đường tiết niệu xảy ra ở 33% TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2018 102 phụ nữ mang thai [11]. Do đó, nên sàng lọc nhiễm khuẩn tiết niệu ở mỗi lần thăm khám và cấy nước tiểu nếu cần thiết. Trong quá trình mang thai, cả 5 BN đều không xuất hiện tình trạng THA, tiền sản giật và đái tháo đường thai kỳ. Các nghiên cứu khác cũng cho thấy việc mang thai ở BN ghép thận gây biến chứng THA ở người mẹ (60 - 80%), từ đó làm tăng nguy cơ của tiền sản giật (20 - 30%), đẻ non, thai chậm phát triển trong tử cung và tăng nguy cơ mất tạng ghép, các biến chứng này (tiền sản giật, đái tháo đường thai kỳ, sinh non) giảm xuống < 50% nếu BN mang thai sau 2 năm ghép thận [9, 10, 11]. 3. Các nguy cơ về phía thai nhi. Trong số những BN theo dõi tại Bệnh viện Bạch Mai, 4/5 BN đã mang thai và sinh con thành công, 1 BN đang mang thai ở tuần thứ 25. Cả 4/5 BN đều mổ đẻ. Các nghiên cứu khác cũng cho thấy tỷ lệ mổ đẻ chiếm > 50% ở BN sau ghép thận [3]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, 2/4 trẻ sinh đủ tháng, 2/4 trẻ sinh thiếu tháng. Các nghiên cứu báo cáo tỷ lệ sinh con thành công ở người nhận thận từ 71 - 79%, tỷ lệ sinh non là 40 - 60% so với 5 - 15% ở dân số chung. Trong đó, nồng độ creatinin cao ≥ 1,7 mg/dl (150 µmol/l) và THA ở mẹ là yếu tố tiên lượng nguy cơ sinh non [7]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, không có trẻ nào bị nhiễm CMV bào thai (bảng 3). Nhiễm CMV bào thai được chẩn đoán bằng cấy dịch ối. Nhiễm CMV nguyên phát ở mẹ làm bệnh lây truyền sang thai với tỷ lệ 40 - 50%, tuy nhiên nhiễm trùng thứ phát ít có nguy cơ ảnh hưởng đến thai (~ 2%) [12]. 4. Biến thiên nồng độ creatinin máu, Hgb máu và tacrolimus trong quá trình mang thai và sau sinh. Tỷ lệ thải ghép ở phụ nữ mang thai cũng không khác biệt so với người nhận thận không mang thai sau 10 năm theo dõi (19% so với 21%) [2]. Các yếu tố nguy cơ liên quan đến việc mất tạng ghép bao gồm THA, creatinin máu trước mang thai ≥ 1,4 mg/dl (123 µmol/l) và protein niệu/24 giờ > 500 mg [1, 11]. Nồng độ creatinin trong nghiên cứu dao động (trung bình 84,83 ± 6,49 µmol/l) nhưng vẫn tương đối ổn định qua từng tháng và không BN nào xuất hiện tình trạng suy chức năng thận ghép trong quá trình mang thai. Davison báo cáo độ thanh thải creatinin 24 giờ tăng ở phụ nữ mang thai khỏe mạnh so với người nhận thận ghép ở tuần thứ 10 của thai kỳ (38% so với 34%). Nghiên cứu của Elham El Houssni cũng cho thấy nồng độ creatinin máu giảm đáng kể trong quý thứ hai của thai kỳ [11]. Do số lượng BN của chúng tôi còn ít nên không quan sát thấy thay đổi này qua các tháng. Nồng độ hemoglobin có xu hướng giảm dần, gây tình trạng thiếu máu trong 9 tháng mang thai. Tuy nhiên, chúng tôi không thấy khác biệt có ý nghĩa thống kê về Hb trước, trong và sau sinh 3 tháng (bảng 6). Nồng độ của thuốc ức chế calcineurin thường giảm trung bình 23% trong quý thứ nhất, 39% trong quý thứ hai và 29% trong quý thứ ba. Do đó, cần theo dõi thường xuyên nồng độ thuốc này trong máu trong suốt thời kỳ mang thai với tần suất 2 tuần/lần trong quý thứ nhất và thứ hai, hàng tuần trong quý thứ ba. Nồng độ thuốc này thường quay trở lại bình thường trong 1 tuần sau sinh [12]. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2018 103 Chúng tôi nhận thấy trong thời gian mang thai, nồng độ tarcrolimus trung bình 3,67 ± 0,75 giảm thấp hơn so với trước khi mang thai (từ 5,1 - 7,7 ng/ml), tuy nhiên sau khi sinh nồng độ này lại tăng trở lại về mức như lúc trước khi mang thai (bảng 5). KẾT LUẬN Có thai và sinh đẻ có thể thành công ở BN sau ghép thận nếu BN có kế hoạch từ trước, được chuẩn bị và chăm sóc cẩn thận. Cần thay đổi phác đồ sử dụng thuốc chống thải ghép: ngừng cellcept trước khi thụ thai ít nhất 6 tuần và chuyển sang dùng azathioprine kéo dài suốt thời kỳ mang thai. Nồng độ thuốc tarcrolimus trong thời gian mang thai cần điều chỉnh phù hợp, tránh nguy cơ thải ghép. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Angela Townsend. Pregnancy after kidney transplant has risks but can successed. Healthy Cleveland. 2011. 2. Silvi Shah. Overview of pregnancy in renal transplant patients. International Journal of Nephrology. 2016. 3. Chittka, Dominik M.D. Pregnacy after renal transplantation. Transplantation. 2017, Vol 101, Issue 4, pp.675-678. 4 .Deshpande N.A, James N.T, Kucrika L.M et al. Pregnancy outcomes in kidney transplant recipients: A systematic review and meta-analysis. Am J Transplant 2011, 11, pp.2388-404. 5. Mahboob Lessan-Pezeshki. Pregnancy after renal transplantation: Points to consider. Nephrol Dial Transplant. 2002, 17, pp.703-707. 6. Kasiske B.L, Zeier M.G, Craig J.C et al. KDIGO clinical practice guideline for the care of kidney transplant recipients. Sexual and fertility: Female fertility. Am J Transplant. 2009, 9, Suppl 3: S 106-109. 7. K.Bramham, C.Nelson-Piercy, H.Gao et al. Pregnancy in renal transplant recipients: A UK national cohort study. Clinical Journal of the American Society of Nephrology. 2013, Vol 8, No 2, pp.290-298. 8. Richman K, Gohh R. Pregnancy after renal transplantation: A review of registry and single-center practices and outcomes. Nephrol Dial Transplant. 2012, 27, pp.3428-3434. 9. R.Venkataramanan, B.Koneru, C.P.Wang, G.J.Burckart, S.N.Carits T.E. Starzl. Cyclosporine and its metabolites in mother and baby. Transplantation. 1988, Vol 46, No 3, pp.468-469. 10. R.H. Finnell. Teratology: general considerations and principles. Journal of Allergy and Clinical Immunology. 1999, Vol 103, No2, pp.S337-S342. 11. Siham El Houssni. Pregnancy after renal transplantation: Effects on mother, child and renal graft function. Saudi J Kidney Dis Transpl. 2016, 27 (2), pp.227-232. 12. Tissier I, Dreyfus M, Woehl-Jaegle M.L, el Khadime A, Ndocko M.A, Ritter J. Pregnancy after renal transplantation. Obstetrical follow up and long-term outcome of the renal graft. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 1999, 28, pp.550-555.