Lượng vi khuẩn trong nước bọt trước và sau phẫu thuật nhổrăng khôn hàm dưới lệch, ngầm

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 62 LƯỢNG VI KHUẨN TRONG NƯỚC BỌT TRƯỚC VÀ SAU PHẪU THUẬT NHỔ RĂNG KHÔN HÀM DƯỚI LỆCH, NGẦM Việt Thanh Nhã*, Tạ Tố Trân** TÓM TẮT Mở đầu: Nhiễm trùng sau phẫu thuật răng khôn hàm dưới mọc lệch ngầm thường được đánh giá gián tiếp dựa vào các dấu hiệu lâm sàng như sưng, đau, khít hàm hoặc đánh giá trực tiếp thông qua lượng vi khuẩn hình thành sau nuôi cấy. Mục tiêu: So sánh số lượng vi khuẩn trong nước bọt giữa 2 nhóm bệnh nhân sử dụng kháng sinh Amoxicillin theo phác đồ phòng ngừa 1 liều (2g trong 30 đến 60 phút) và phòng ngừa thông thường (500mg mỗi lần, mỗi ngày 3 lần trong 5 ngày) trong phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới lệch, ngầm. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Thiết kế nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng so sánh trên 68 bệnh nhân. Đối tượng được lấy nước bọt 3 lần (lần 1: trước khi bắt đầu phẫu thuật; lần 2: 2 ngày sau phẫu thuật và lần 3: 7 ngày sau phẫu thuật). Mẫu nước bọt được giữ trong lọ vô khuẩn và chuyển ngay đến labo vi sinh để cấy trên đĩa thạch máu cừu; sau đó ủ trong môi trường 37oC trong 18 giờ đến 24 giờ. Sau thời gian ủ, đếm số khúm vi khuẩn, từ đó suy ra số đơn vị khúm trong 1 ml dung dịch nước bọt. Kết quả: Số đơn vị khúm vi khuẩn giữa 2 nhóm tại các thời điểm đánh giá khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Kết luận: Bệnh nhân sử dụng thuốc Amoxicillin 1 liều 2g trước phẫu thuật hay 15 liều 500mg sau phẫu thuật không có sự khác biệt về số đơn vị khúm vi khuẩn trong nước bọt. Từ khoá: Kháng sinh phòng ngừa, vi khuẩn, nước bọt, Amoxicillin ABSTRACT THE NUMBER OF SALIVARY BACTERIA BEFORE AND AFTER SURGERY OF IMPACTED MANDIBULAR THIRD MOLAR Viet Thanh Nha, Ta To Tran * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 2- 2018: 62 - 69 Background: Infection could occur after surgery of impacted mandibular third molar. Amoxicillin prophylaxis is usually prescribed to prevent this complication. The drug could be taken preoperatively (2g single- dose in 30 to 60 mn before surgery) or postoperatively (500mg per time, thrice a day in 5 after surgery). Objectives: To compare the number of colony forming unit (CFU) of salivary bacteria between 2 groups received Amoxicillin prophylaxis pre and post-operation in surgery of impacted mandibular third molar. Method: This study was designed as a clinical trial involving 68 patients under third lower molar surgery. Patients were devised into 2 groups using Amoxicillin before or after surgery. Saliva of each patient had been taken out in day 1 (day of surgery), day 2 (2 days after surgery) and day 7 (7 days after surgery) by rinsing sodium chloride solution 0.9%. Salivary solution was kept in a sterilized pot and cultured immediately on sheep blood agars, then incubated at 37oC in incubator for 18 to 24 hours. The number of bacteria colony was counted to evaluate the number of CFU in 1 ml of salivary solution. *Khoa Răng Hàm Mặt, Đại học Y Dược Tp. Hồ Chí Minh **Bộ môn Phẫu Thuật Miệng, Khoa Răng Hàm Mặt, Đại học Y Dược Tp. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: TS. Tạ Tố Trân ĐT: 091363252 Email: totrandent@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 63 Result: There were no significant differences of the CFU in 1 ml salivary solution in day 1, day 2 and day 7 between 2 groups. Conclusion: Patients receiving single dose preoperational or several doses postoperation of Amoxicillin did not have the same number of bacterial CFU in saliva under surgery of impacted mandibular third molar. Key word: Antibiotic prophylaxis, saliva, bacteria, Amoxicillin ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới lệch, ngầm can thiệp đến mô mềm và mô xương nên thường gây sưng, đau, cứng khít hàm, đặc biệt là nhiễm trùng(4). Do đó, kháng sinh thường được chỉ định để phòng ngừa biến chứng này sau phẫu thuật. Amoxicillin là thuốc kháng sinh thường sử dụng trong Nha khoa từ rất lâu và cho đến nay vẫn cho thấy có hiệu quả trong việc kiểm soát nhiễm khuẩn vùng răng miệng. Trong phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới, Amoxicillin là kháng sinh thường được chỉ định trên lâm sàng để phòng ngừa nhiễm trùng sau phẫu thuật theo 2 phác đồ trước hoặc sau phẫu thuật. Đối với người trưởng thành bình thường, Amoxicillin được chỉ định với liều lượng 1500 mg/ngày, uống trong 5-7 ngày hoặc Amoxicillin 2 g trước phẫu thuật 30 đến 60 phút. Trong Nha khoa, nước bọt thường được sử dụng làm nghiên cứu do tính chất thường xuyên và tính phổ biến của nước bọt trong môi trường miệng. Thông qua nước bọt nghiên cứu viên có thể đánh giá được tình trạng môi trường quanh vùng cần khảo sát. Mặt khác, nước bọt là một loại mẫu dễ lấy mẫu và không xâm lấn. Nước bọt cũng có thể được sử dụng trong nghiên cứu các bệnh lý răng miệng để khảo sát vi khuẩn, trong đó, xét nghiệm định lượng vi khuẩn trong nước bọt được sử dụng nhằm đánh giá tình trạng viêm, nhiễm trùng trong môi trường miệng. Nghiên cứu này được thực hiện nhằm xác định và so sánh số lượng vi khuẩn trong nước bọt trước và sau phẫu thuật răng khôn hàm dưới lệch, ngầm, giữa 2 nhóm bệnh nhân sử dụng Amoxicillin theo 2 phác đồ khác nhau. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Mẫu nghiên cứu 68 bệnh nhân đến nhổ răng khôn hàm dưới mọc lệch, ngầm, từ 20 đến 30 tuổi tại bộ môn Phẫu Thuật Miệng, khoa Răng Hàm Mặt, trường Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh. Tiêu chuẩn chọn mẫu Bệnh nhân có răng khôn hàm dưới lệch ngầm có độ khó thuộc loại II, III và độ sâu B, C dựa theo phân loại của Pell và Gregory, 1933. Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân dị ứng với bất kỳ thuốc nào thuộc nhóm β- lactam. - Bệnh nhân đang sử dụng bất kỳ một loại thuốc nào khác trong thời gian nghiên cứu hay bệnh nhân đã sử dụng một loại kháng sinh toàn thân trong vòng 2 tuần trước khi sử dụng thuốc trong nghiên cứu hoặc sử dụng một loại thuốc kháng sinh đường tiêm có tác dụng kéo dài như Penicillin G Benzathine trong vòng 4 tuần trước khi sử dụng thuốc trong nghiên cứu. - Bệnh nhân có bệnh toàn thân: tim mạch, cao huyết áp, tiểu đường - Bệnh nhân có thai hoặc cho con bú. - Bệnh nhân đang có tình trạng nhiễm trùng tại chỗ. - Bệnh nhân không thể hoặc không chịu hợp tác trong việc cung cấp những thông tin cần thiết theo yêu cầu của nghiên cứu hay theo các chỉ định của phẫu thuật viên. Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 64 Phương tiện nghiên cứu Vật liệu nghiên cứu Amoxicillin 500 mg dạng viên nén. Mẫu bệnh phẩm Dung dịch nước bọt. Xét nghiệm vi khuẩn - Đĩa thạch máu cừu (Sheep blood agar) - Que cấy 1 μl - Tủ ủ 37oC - Ống chân không - Kim tiêm 1ml, 5ml - Ống nghiệm vô khuẩn 12 ml - Pipette nhựa 1 ml tiệt trùng Quy trình nghiên cứu Phân nhóm nghiên cứu Bệnh nhân bốc thăm số thứ tự đã được phân nhóm trước bằng phần mềm Excel. - Nhóm A: Nhóm sử dụng Amoxicillin 2 g 30-60 phút trước phẫu thuật. - Nhóm B: Nhóm sử dụng Amoxicillin 500 mg mỗi 6 - 8 giờ trong 5 ngày sau phẫu thuật, bắt đầu uống sau phẫu thuật 3 giờ. Các bước tiến hành trước phẫu thuật - Bệnh nhân được khám tổng quát, chụp phim toàn cảnh, xét nghiệm thường quy. - Bệnh nhân đủ điều kiện tham gia nghiên cứu được giải thích, thông báo đầy đủ về mục đích nghiên cứu, bệnh nhân đồng ý hợp tác để thực hiện nghiên cứu và ký tên vào mẫu đồng ý tham gia nghiên cứu. - Nghiên cứu viên ghi nhận những thông tin hành chính: số bệnh án, tên, tuổi, giới tính, cân nặng, địa chỉ trong phiếu thu thập dữ liệu. - Mỗi bệnh nhân chọn vào trong nghiên cứu được mã hóa bằng một mã số. Các bước tiến hành trong phẫu thuật Phẫu thuật được tiến hành theo một quy trình phẫu thuật chuẩn bởi 1 phẫu thuật viên có kinh nghiệm, tại bộ môn Phẫu thuật miệng, Khoa Răng Hàm Mặt, trường Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh: - Sát trùng với dung dịch sát khuẩn Povidine 10% ngay trước khi phẫu thuật. - Gây tê vùng bằng thuốc tê Lidocaine 2% với epinephrine 1:100000. - Tạo vạt - Mở xương - Chia cắt răng - Nhổ răng - Làm sạch vết thương - Khâu đóng Bệnh nhân chỉ bắt đầu uống thuốc sau phẫu thuật 3 giờ và tất cả bệnh nhân đều được sử dụng thuốc Ibuprofen 400 mg ngày 3 lần trong 3 ngày đầu sau phẫu thuật. Thu thập số liệu Thu thập nước bọt Bệnh nhân được súc miệng trong vòng 30 giây với 10 ml dung dịch nước muối sinh lý rồi nhả vào lọ vô khuẩn sau đó đem chuyển vào phòng thí nghiệm vi sinh để làm xét nghiệm định lượng vi khuẩn ngay lập tức. Thời điểm lấy mẫu nước bọt - Ngày 1: (Ngày thực hiện phẫu thuật) + Nhóm A: được lấy nước bọt trước khi dùng thuốc. + Nhóm B: được lấy nước bọt trước khi tiến hành phẫu thuật. - Ngày 2: + Nhóm A và nhóm B: được lấy nước bọt 2 ngày sau phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới. - Ngày 7: + Nhóm A và nhóm B: được lấy nước bọt 7 ngày sau phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới. Quy trình cấy vi sinh - Cấy VK trên thạch máu: Pha loãng 1 ml dung dịch X 100 lần. Dùng pipette hút 10μl dung dịch pha loãng nhỏ lên thạch máu. Tráng đều Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 65 mặt thạch, sau đó ủ hộp thạch trong môi trường 37oC trong vòng 24 giờ. - Sau thời gian ủ, đếm số khúm VK mọc trên mặt đĩa thạch. Sau đó, tính ra số đơn vị khúm trong 1 ml dung dịch nước bọt (CFU/ml) bằng cách lấy số đơn vị khúm đếm được nhân cho 105. Xử lý số liệu thống kê - Các số liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS 22.0. - Sử dụng phép kiểm thống kê χ2 để so sánh các giới tính, loại răng, độ khó của răng cần nhổ giữa hai nhóm, phép kiểm Mann-Whitney và T- test để so sánh số lượng khúm vi khuẩn giữa 2 nhóm ở các ngày đo. Vấn đề đạo đức Nghiên cứu đã được xét duyệt và được sự chấp thuận của hội đồng Y đức trường Đại học Y dược TPHCM. KẾT QUẢ Bảng 1. Phân bố giới tính, tuổi, loại răng, thời gian phẫu thuật, số lượng thuốc tê giữa nhóm A và nhóm B Nhóm A (%) Nhóm B (%) p Giới tính Nam 17 (50) 16 (47,1) 0,5 (*) Nữ 17 (50) 18 (52,9) Tuổi 23,76 ± 2,641 23,29 ± 1,931 0,405 (**) Loại răng 38 19 (55,9) 15 (44,1) 0,234 (*) 48 15 (44,1) 19 (55,9) Thời gian phẫu thuật (phút) 18,21 ± 9,96 22,09 ± 9,063 0,097 (**) Số lượng thuốc tê (ml) 2,7 ± 0,37 3 ± 0,64 0,079 (**) (*): Phép kiểm χ2 (**): Phép kiểm T-test cho 2 mẫu độc lập Giới tính và tuổi Mẫu nghiên cứu gồm 68 bệnh nhân đến phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới trong đó có 33 nam và 35 nữ. Tỷ lệ nam: nữ ở nhóm A và nhóm B lần lượt là 1:1và 8:9, tỷ lệ nam nữ giữa nhóm A và nhóm B khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Tuổi trung bình ở 2 nhóm lần lượt là 23,76 ± 2,641 và 23,29 ± 1,931. Sự phân bố tuổi ở nhóm A và nhóm B khác biệt không có ý nghĩa thống kê (Bảng 1). Bảng 2. Phân bố loại răng giữa nhóm A và nhóm B Độ khó Nhóm A (%) Nhóm B (%) p IIA 13 (38,2) 6 (17,6) 0,176 (*) IIIA 8 (26,5) 6 (17,6) IIB 9 (23,5) 17 (50) IIIB 4 (11,8) 4 (11,8) IIC 0 (0) 1 (2,9) Tổng 34 34 (*): Phép kiểm χ2 Loại răng và mức độ khó nhổ Trong 68 bệnh nhân nghiên cứu có 19 bệnh nhân nhóm A và 15 bệnh nhân nhóm B đến nhổ răng 38. Ngược lại, có 15 bệnh nhân nhóm A và 19 bệnh nhân nhóm B đến nhổ răng 48. Sự phân bố của 2 răng này ở 2 nhóm A và nhóm B khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Mức độ khó nhổ của răng khôn hàm dưới trong nghiên cứu này được phân loại theo Pell và Gregory, 1933. Đa số bệnh nhân nhóm A thuộc nhóm IIA (38,2%) và bệnh nhân nhóm B thuộc loại IIB (50%). Tuy nhiên, mức độ khó nhổ ở 2 nhóm khác biệt không có ý nghĩa thống kê (Bảng 2). Thời gian phẫu thuật và số lượng thuốc tê Thời gian phẫu thuật được tính từ khi bệnh nhân bắt đầu thấy tê môi cho đến khi kết thúc mũi khâu cuối cùng. Thời gian phẫu thuật trung bình ở nhóm A là 18,21 ± 9,96 phút và nhóm B là 22,09 ± 9,063 phút. Thời gian phẫu thuật trung bình ở nhóm A và nhóm B khác biệt không có ý nghĩa thống kê. (Bảng 1). Lượng thuốc tê được tính theo số lượng và phần trăm sử dụng của ống thuốc tê trong suốt quá trình phẫu thuật. Lượng thuốc tê trung bình được sử dụng ở nhóm A và B lần lượt là 2,74 ± Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 66 0,4 và 3 ± 0,6. Sự khác biệt về lượng thuốc tê được sử dụng trong 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê. Số lượng khúm vi khuẩn trong 1 ml dung dịch nước bọt (CFU/ml) Bảng 3. Số lượng khúm VK trung bình trong 1 ml dung dịch nước bọt giữa nhóm A và B ở ngày 1,2 và 7 Ngày đo Số lượng khúm VK trong 1 ml dung dịch (CFUx10 5 /ml) p Nhóm A Nhóm B 1 237,94 ± 179,31 222,12 ± 199,46 0,294 (*) 2 274,68 ± 162 238,62 ± 134,11 0,312 (**) 7 229,06 ± 180 228,59 ± 165,81 0,917 (*) (*): Phép kiểm Mann-Whitney cho 2 mẫu độc lập (**): Phép kiểm T-test cho 2 mẫu độc lập Vào thời điểm trước phẫu thuật, số lượng khúm vi khuẩn trung bình ở nhóm A là 237,94 ± 179,31 x 105 và nhóm B là 222,12 ± 199,46 x 105 CFU/ml, khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Vào thời điểm 2 ngày và 7 ngày sau phẫu thuật, số lượng khúm vi khuẩn trung bình ở nhóm A và nhóm B lần lượt là 274,68 ± 162 x 105,229,06 ± 180 x 105 và 238,62 ± 134,11 x 105, 228,59 ± 165,81 x105 CFU/ml khác biệt cũng không có ý nghĩa thống kê (Bảng 3). Biểu đồ 1: Sự thay đổi số lượng khúm VK trung bình trong 1 ml dung dịch nước bọt giữa nhóm A và B ở các ngày đo Biểu đồ 1 cho thấy số lượng khúm vi khuẩn của 2 nhóm đều tăng vào ngày thứ 2 và giảm dần đến ngày thứ 7 sau phẫu thuật. Số lượng vi khuẩn ở nhóm A luôn cao hơn nhóm B ở cả 3 thời điểm đánh giá, tuy nhiên sự khác biệt đều không có ý nghĩa thống kê. BÀN LUẬN Tuổi và giới tính Nhiều nghiên cứu trên thế giới cho thấy tuổi và giới tính có ảnh hưởng đến tình trạng nhiễm trùng sau phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới(6,8). Đối với những bệnh nhân lớn tuổi thường có thời gian nhai nhiều trên răng khôn đã mọc làm cho lực gắn dính giữa răng và xương ổ thông qua dây chằng nha chu càng chặt chẽ(7). Thêm vào đó, tuổi tác càng cao càng làm tăng mật độ xương(5). Chính vì vậy, phẫu thuật nhổ răng khôn ở những bệnh nhân này đòi hỏi tính xâm lấn nhiều hơn. Đối với những bệnh nhân nhỏ tuổi, dưới 18 tuổi, đang trong giai đoạn hình thành và mọc răng nên chưa thể xác định được khả năng lệch, ngầm của răng cũng như khó xác định vị trí tương quan răng và hàm theo các phân loại. Vì vậy, nghiên cứu này cũng không chọn những bệnh nhân ở độ tuổi dưới 18. Trong nghiên cứu này, chúng tôi chỉ chọn những bệnh nhân trong độ tuổi 20-30 tuổi và không có sự khác biệt về tuổi vàgiới tính giữa nhóm A và nhóm B để đồng nhất về tính xâm lấn của phẫu thuật. Loại răng và mức độ khó nhổ Hầu hết các nghiên cứu trên thế giới đều không đề cập đến ảnh hưởng của loại răng lên phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới do tính chất đối xứng của răng hàm dưới bên phải và trái. Tuy nhiên, đối với một số bệnh nhân có thói quen cận chức năng như nghiến răng hay ăn nhai 1 bên làm cho mức độ gắn dính giữa răng và xương ổ răng thông qua dây chằng nha chu càng chặt chẽ gây khó khăn cho việc lấy răng ra trong phẫu thuật. Theo kinh nghiệm của phẫu thuật viên, vị trí răng khôn hàm dưới bên phải thuận lợi hơn trong khi quan sát, từ đó giúp phẫu thuật viên dễ dàng thao tác, dẫn đến giảm thời gian phẫu thuật trên lâm sàng. Trong nghiên cứu này, tỷ lệ phân bố các răng ở phần hàm phải và trái giữa nhóm A và nhóm B không có sự khác biệt. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 67 Răng khôn càng khó nhổ càng đòi hỏi những kỹ thuật phức tạp trong quá trình phẫu thuật như phải chia cắt răng, lật vạt và mở xương để có thể lấy răng ra. Điều này làm tăng mức độ xâm lấn của phẫu thuật, tạo điều kiện cho vi khuẩn tăng trưởng. Vì vậy, chúng tôi đánh giá mức độ khó nhổ của răng khôn hàm dưới theo phân loại của Pell và Gregory, 1933(9). Trong nghiên cứu này, mức độ khó nhổ của răng khôn hàm dưới ở nhóm A và nhóm B là không có sự khác biệt. Thời gian phẫu thuật và số lượng thuốc tê Thời gian phẫu thuật trong nghiên cứu được tính từ khi bệnh nhân bắt đầu tê môi cho đến khi hoàn tất mũi khâu cuối cùng. Nhiều nghiên cứu trên thế giới cho thấy thời gian phẫu thuật có ảnh hưởng đến các biến chứng sau phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới. Nghiên cứu của Seidu A. Bello và cộng sự, 2011(2), cho rằng thời gian phẫu thuật nhổ răng khôn kéo dài làm tăng mức độ sưng, đau và khít hàm sau phẫu thuật. Trên thực tế, từ khi bắt đầu phẫu thuật, vùng thao tác đã tiếp xúc với môi trường bên ngoài. Tiếp xúc càng lâu với môi trường bên ngoài thì càng dễ dàng tạo điều kiện cho vi khuẩn xâm nhập và tăng trưởng. Trong nghiên cứu này, thời gian phẫu thuật trung bình giữa nhóm A và nhóm B không có sự khác biệt. Thuốc tê được sử dụng trong nghiên cứu này cho tất cả bệnh nhân là Lidocain 2%. Đây là loại thuốc tê thuộc nhóm ester, rất ít gây dị ứng và có hiệu quả tê kéo dài và thời gian bắt đầu tê ngắn(9). Trong nghiên cứu này, lượng thuốc tê trung bình được sử dụng giữa nhóm A và nhóm B không có sự khác biệt. (Bảng 1). Vật liệu nghiên cứu Nghiên cứu sử dụng Amoxicillin. Amoxicillin là kháng sinh thuộc họ Penicillin hay họ β-lactam có tính diệt khuẩn. Amoxicillin có tác dụng kháng khuẩn với hầu hết các VK Gram + cocci và một số VK Gram - hiếu khí và kỵ khí(15). Streptococcus viridans là 1 cocci Gram + cũng nhạy cảm với kháng sinh này(11). VK này thuộc vi khuẩn thường trú trong miệng nhưng vẫn được tìm thấy thường xuyên với tỷ lệ 45% trong các sang thương nhiễm trùng ở vùng miệng mặt và là tác nhân hàng đầu gây nhiễm trùng sau phẫu thuật nhổ răng khôn(1). Chính vì vậy, Amoxicillin là thuốc kháng sinh thường được chỉ định để đề phòng nhiễm trùng sau phẫu thuật nhổ răng khôn. Liều lượng kháng sinh được sử dụng trong trường hợp này ở người lớn là từ 5 đến 7 ngày, mỗi ngày 500 mg 3 lần tuỳ theo nguy cơ nhiễm khuẩn. Amoxicillin còn là kháng sinh thường được chỉ định trước phẫu thuật ở những bệnh nhân có nguy cơ để phòng ngừa viêm nội tâm mạc mà Streptococcus viridans là tác nhân chính. Amoxicillin được sử dụng trong trường hợp này với liều lượng 50mg/kg, uống 1 giờ đến 1 ngày trước khi phẫu thuật và 25mg/kg, uống mỗi 6 giờ sau liều đầu tiên. Ngoài ra, một số nghiên cứu cho rằng Amoxicillin dùng với 1 liều duy nhất 2 g 30 - 60 phút trước phẫu thuật, trong đó có phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới cũng có tác dụng phòng ngừa nhiễm trùng như phác đồ trên(10,13). Trong nghiên cứu này, Amoxicillin được sử dụng ở dạng viên nang, liều lượng của mỗi viên là 500 mg. Bệnh nhân ở nhóm A sử dụng 4 viên trước phẫu thuật 1 giờ và bệnh nhân nhóm B sử dụng thuốc 1 ngày 3 lần, mỗi lần 1 viên sau phẫu thuật 6 giờ trong 5 ngày. Mẫu bệnh phẩm Bệnh phẩm sử dụng trong nghiên cứu là nước bọt. Việc lấy nước bọt là một thủ thuật không xâm lấn và có thể thực hiện được dễ dàng trên lâm sàng. Do tính chất thường xuyên và phổ biến của nước bọt trong miệng nên nước bọt thường được sử dụng làm bệnh phẩm cho một số nghiên cứu có liên quan đến các chỉ số trong môi trường miệng, trong đó có việc xác định số lượng vi khuẩn trong nước bọt. Có nhiều phương pháp định lượng vi khuẩn trong nước bọt. Trong nghiên cứu sử dụng phương pháp cấy vi khuẩn trên môi trường thạch máu, là một môi trường không chọn lọc giàu dinh dưỡng Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 68 thích hợp cho vi khuẩn phát triển; cho phép xác định số vi khuẩn bằng cách đếm khuẩn lạc. Bệnh nhân được yêu cầu không ăn uống gì trong vòng 1 giờ trước khi được lấy mẫu để tránh việc nhiễm khuẩn ngoại lai làm sai lệch kết quả nghiên cứu. Ngoài ra, nước bọt được lấy bằng cách cho bệnh nhân súc miệng với 10 ml nước muối sinh lý vô trùng và được giữ trong 1 lọ vô khuẩn. Số lượng khúm vi khuẩn trong 1 ml dung dịch nước bọt (CFU/ml) Môi trường miệng là môi trường thích hợp cho nhiều loại vi khuẩn sinh sôi và phát triển. Trung bình có khoảng 106 vi khuẩn trên 1 ml nước bọt. Trong nghiên cứu này, số lượng vi khuẩn trung bình trong 1 ml dung dịch nước bọt ở nhóm A và B lần lượt là là 237,94 x 105 ± 179,31 và 222,12 ± 199,46 x 105 CFU. Ở trạng thái bình thường, môi trường miệng là nơi trú ngụ của những vi khuẩn thường trú không gây bệnh, bao gồm một số loài trong đó có Gram + như Streptococci, Peptostreptococci, Eubacteria, Lactobacillus, Gram - như Porphyromonas, Prevotella hay Fusobacterium. Kết quả nghiên cứu cũng cho thấy sự hiện diện của Gram + và Gram - như trên. Nghiên cứu còn cho thấy có sự hiện diện của liên cầu khuẩn Gram + là hình dạng tiêu biểu của Streptococci, ngoài ra, Streptococci cũng thuộc loại vi khuẩn có khả năng gây tiêu huyết α và β (không được trình bày trong kết quả). Bình thường môi trường miệng ở trạng thái cân bằng đa vi khuẩn, tạo thành 1 hệ tạp khuẩn. Khi có sự thay đổi làm mất cân bằng hệ sinh thái trong môi trường miệng, sẽ tạo điều kiện cho nhiều loại vi khuẩn tăng sinh và gây nhiễm trùng miệng. Nhiễm trùng trong miệng không có vi khuẩn đặc hiệu mà là sự kết hợp của nhiều loại vi khuẩn khác nhau. Phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới lệch, ngầm là một phẫu thuật có tính xâm lấn và có thể gây thay đổi môi trường miệng. Các thủ thuật gây tê và phẫu thuật đều làm gia tăng số lượng vi khuẩn từ 15% đến 97%(14). Những yếu tố nguy cơ gây nhiễm trùng của phẫu thuật này bao gồm các dị vật tại vết thương như chỉ khâu, mô hoại tử, thiếu máu nuôi dưỡng hay do những biến chứng trong quá trình phẫu thuật như kim nhiễm khuẩn hoặc tạo vạt không đúng cách(9). Nhiều nghiên cứu cho thấy tình trạng nhiễm trùng của bệnh nhân sau phẫu thuật này(4,5). Trong nghiên cứu này, số lượng vi khuẩn ở 2 ngày sau phẫu thuật ở nhóm A và B lần lượt là 274,68 ± 162 x 105 và 238,62 ± 134,11 x 105 cao hơn so với trước khi phẫu thuật. Ngoài ra, những nghiên cứu trên còn cho thấy số lượng vi khuẩn giảm dần theo thời gian sau phẫu thuật(4,5). Trong nghiên cứu này số lượng vi khuẩn 7 ngày sau phẫu thuật ở nhóm A và B lần lượt là 229,06 ± 180 x 105 và 228,59 ± 165,81 x 105 hay có sự giảm vi khuẩn so với ngày thứ 2 sau phẫu thuật. Vì đây là một phẫu thuật có nguy cơ nhiễm trùng nên thường có chỉ định kháng sinh trong phẫu thuật để phòng ngừa biến chứng này. Amoxicillin là kháng sinh được sử dụng rộng rãi trong Nha khoa vì có khả năng diệt được nhiều chủng vi khuẩn gây bệnh phổ biến trong môi trường miệng. Việc sử dụng Amoxicillin sau phẫu thuật để phòng ngừa nhiễm trùng đã được đưa vào phác đồ điều trị ở các thủ thuật nhổ răng khôn ở Việt Nam. Trên thế giới, các nghiên cứu trên thế giới đều khẳng định hiệu quả phòng ngừa nhiễm trùng sau phẫu thuật của Amoxicillin(3,11). Amoxicillin phòng ngừa, sử dụng 1 liều duy nhất trước phẫu thuật răng khôn lệch, ngầm là một phác đồ mới, chưa được chỉ định rộng rãi tại Việt Nam. Trên thế giới nhiều nghiên cứu cho thấy hiệu quả phòng ngừa nhiễm trùng của phác đồ này(12,13). Trong nghiên cứu này, kết quả cho thấy sự thay đổi số lượng khúm vi khuẩn trước và sau phẫu thuật ở nhóm dùng kháng sinh 1 liều duy nhất trước phẫu thuật và nhiều liều sau phẫu thuật là như nhau. Điều này cho thấy hiệu quả kiểm soát nhiễm trùng của phác đồ 1 liều trước phẫu thuật tương tự như hiệu quả của phác đồ sau phẫu thuật. Phác đồ kháng sinh một liều trước phẫu thuật Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 69 còn có những ưu điểm khác như giảm thiểu số lần dùng thuốc, giảm chi phí điều trị và quan trọng hơn là giảm nguy cơ quên liều hoặc không tuân thủ phác đồ điều trị, lạm dụng thuốc. Đây là những nguyên nhân chính dẫn đến tình trạng kháng thuốc kháng sinh. Do đó, phác đồ kháng sinh 1 liều duy nhất trước phẫu thuật nên chỉ được chỉ định trong một số trường hợp nhất định trong phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới lệch, ngầm. KẾT LUẬN Nghiên cứu cho thấy số lượng vi khuẩn trước và sau phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới lệch, ngầm ở nhóm sử dụng kháng sinh Amoxicillin 1 liều trước và nhiều liều sau phẫu thuật là như nhau. Tuy nhiên, việc không thay đổi số lượng vi khuẩn không đánh giá được ảnh hưởng của kháng sinh đến nguy cơ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật của bệnh nhân mà điều này chịu chi phối của những yếu tố khác như sức đề kháng, tình trạng nhiễm trùng tại chỗ trước khi phẫu thuật, quy trình vô trùng cũng như tình trang vệ sinh răng miệng của bệnh nhân. Do đó, để đánh giá chính xác hiệu quả của kháng sinh một liều hay nhiều liều đến sự nhiễm trùng sau phẫu thuật cần nghiên cứu sâu hơn về dược động lực học của kháng sinh đến khả năng gây nhiễm trùng của vi khuẩn gây ra do quá trình phẫu thuật. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bahl R et al. (2014). "Odontogenic infection: Microbiology and management", Contemp Clin Dent. Vol. 5, pp. 307-311. 2. Bello SA et al. (2011). “Effect of age, impaction types and operative time on imflammatory tissue reactions following lower third molar surgery”, Head and Face Medecine, 7, 8-15. 3. Bresco Salinas M et al. (2006). "Susceptibilidad antibiótica de las bacterias causantes de infecciones odontogénicas", Med Oral Patol Oral Cir Bucal, 11, pp. 51-6. 4. Bui CH et al. (2003). “Types, frequencies, and risk factors for complications after third molar extraction”, J Oral Maxillofac Surg, 61(12), pp. 1379-89. 5. Chiapasco M et al. (1993). “Side effects and complications associated with third molar surgery”, Oral Surg Oral Med Oral Pathol, 76, pp. 412-420. 6. Chuang SK et al. (2007). “Age as a risk factor for third molar surgery complication”, J Oral Maxillofac Surg, 65(9), pp. 1685- 92. 7. Cotran RS et al., (1999), “Robbins pathologic basis of disease”, W.B. Sanders Company, Philadenphia, 6, pp. 50-87. 8. Francois Blondeau và Nach G. Daniel (2007). "Extraction of impacted mandibular third molars: Postoperative complications and their risk factor", Journal of Canadian Dental Association. Vol. 73, pp. 325-325e. 9. Lê Đức Lánh (2011). Phẫu thuật miệng Tập 1, Nhà xuất bản Y học, Thành phố Hồ Chí Minh. 10. López Cedrún JL et al. (2011). " Efficacy of Amoxicilline treatment in preventing postoperative complications in patients undergoing third molar surgery: a prospective, randomized, double-blind controlled study.", J Oral Maxillofac Surg Vol. 69, pp. e5-14. 11. Maestre JR et al. (2005). "Odonntopathogen susceptibility too amoxicillin clavulanic acid and other common antibiotics used in odontology", European congress of chemotherapy and infection, pp. 209. 12. Monaco G et al. (2009). "Evaluation of antibiotic prophylaxis in reducing postoperative infection after mandibular third molar extraction in young patients. J Oral Maxillofac Surg", J Oral Maxillofac Surg, 67, pp. 1467-1472. 13. Olunsanya AA et al. (2011). "Prophylaxis versus pre-emptive antibiotics in third molar surgery: a randomised control study", Niger Postgrad MJ, 18, pp. 105-10. 14. Robert RJ et al. (1997). "Dental bacteremia in children", Pediatr Cardiol, 18, pp. 24-27. 15. Trần Thu Hằng (2012). Dược lực học, Nhà xuất bản Phương Đông, Thành phố Hồ Chí Minh. Ngày nhận bài báo: 24/01/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 25/02/2018 Ngày bài báo được đăng: 15/03/2018