Lún dương vật (nghiên cứu về chẩn đoán và điều trị)

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 50 LÚN DƯƠNG VẬT (NGHIÊN CỨU VỀ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ) Trần Ngọc Bích* TÓM TẮT Trong 3 năm, từ 2001-2003: 9 bệnh nhi bị lún dương vật bẩm sinh đã được điều trị: nong rộng bao qui đầu trước mổ, với đường rạch da dọc đường đan dương vật-bìu và đường rạch da hình chữ Z ở gốc dương vật-bìu, phẫu tích giải phóng 2 vật hang, vật xốp từ rãnh qui đầu tới gốc bìu, chuyển vạt da bìu lên che phủ khuyết da ở bụng dương vật. Kết quả sau mổ và qua theo dõi hiện tại tốt. Đang theo dõi kết quả lâu dài. SUMMARY BURIED PENIS Tran Ngoc Bich * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 8 * Supplement of No 1 * 2004: 338 - 342 From 2001 to 2003, 9 child patients suffering from buried penis were treated: dilatation the prepuce, incision along the raphe of the penis -scrotum, release all penile shaft by dissection of the abnormal dysgenetic dartos facial bands, a large z-plasty is performed at the penoscrotal junction to transfer more skin to the penis for inferieur penile shaft coverage. The postoperating results are good. ĐẶT VẤN ĐỀ Lún dương vật (buried penis)là một dị dạng bẩm sinh ít gặp. Dị tật này có biểu hiện: lỗ đái vẫn ở đúng đỉnh qui đầu, dương vật thẳng nhưng thân dương vật- qui đầu bị lún dưới mức hoặc ngang mức xương mu nhưng không nhô ra ngoài một cách bình thường, do vậy gây khó khăn cho động tác tiểu tiện của trẻ. Khi đi tiểu, bệnh nhân thường phải lấy ngón tay ấn vào gốc dương vật để dương vật nhô lên. Nếu không được điều trị tốt, dị tật này có thể ảnh hưởng tới cả chức năng sinh dục-sinh sản sau này. Sự bất thường này gây ảnh hưởng xấu tới tâm lý của bệnh nhi và cả tới bố mẹ chúng. Chẩn đoán và đặc biệt là điều trị dị tật này vẫn là một vấn đề còn tồn tại. Có một số bệnh nhân bị chẩn đoán là chít hẹp bao qui đầu và bị mổ cắt bao qui đầu trong khi bao qui đầu rất cần được bảo vệ vì đó là chất liệu cần cho mổ chữa di tật này. Do vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm các mục tiêu: + Làm thế nào để chẩn đoán đúng lún dương vật. + Điều trị: - Khi nào bắt đầu điều trị. - Trước mổ, cần điều trị gì trước - Nên mổ ở lứa tuổi nào? - Chọn loại kỹ thuật mổ nào? ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu + Là những bệnh nhi bị lún dương vật được khám và mổ chữa tại Bệnh viện Việt-Đức và Bệnh viện Bưu điện. + Những bệnh nhân này được mổ bởi cùng một phẫu thuật viên. Phương pháp nghiên cứu: mô tả Những vấn đề nghiên cứu: +Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán. +Điều trị trước mổ +Phương pháp mổ: thực hiện khi bao qui đầu đã mở rộng, lộn qui đầu ra dễ dàng. Rạch dọc đường đan dương vật-bìu. Đường rạch * Khoa Phẫu thuật Nhi, Bệnh viện Việt-Đức Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 338 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Nghiên cứu Y học bắt đầu từ rãnh qui đầu xuống tới gần giữa bìu. Rạch qua tổ chức dưới da tới màng trắng hay cân dương vật. Phẫu tích tách cân dương vật hay màng trắng của hai vật hang-vật xốp ra khỏi tổ chức dưới da dương vật và bìu từ rãnh qui đầu tới gốc bìu để giải phóng toàn bộ thân dương vật. Sau khi giải phóng được toàn bộ dương vật thì dương vật dài ra, nhô lên trên xương mu. Bao qui đầu được kéo xuống che phủ một phần thân dương vật. Da ở bụng dương vật thường bị thiếu. Chúng tôi đã sử dụng kỹ thuật tạo vạt da chữ Z ở từ vị trí gốc dương vật xuống bìu để chuyển vạt da lên che phủ khuyết da ở bụng dương vật. Có 3 bệnh nhân được khâu cố định lại cân dương vật ở vị trí gốc dương vật với tổ chức dưới da dương vật. Sau đó khâu da bằng chỉ tiêu PDS 6-0. Trong khi mổ, chúng tôi đặt một sonde Foley qua niệu đạo vào bàng quang để kéo căng và dài dương vật lên. Sau mổ, vẫn để lưu sonde Foley và cố định sonde Foley lên phía trên bụng để dương vật ở tư thế ưỡn dài tối đa. Băng ép nhẹ quanh dương vật. Sonde Foley được rút ngày 5 sau mổ. Ở một bệnh nhân đã được mổ mở rộng bao qui đầu theo phương pháp Duhamel: (mở dọc bao qui đầu ở phía lưng rồi khâu đường mở dọc thành đường ngang), sau khi đã chữa lún dương vật và chuyển da bìu lên che phủ khuyết da ở bụng dương vật, chúng tôi đã khâu tạo hình lại bao qui đầu đủ ôm trùm một phần qui đầu, dễ lộn qui đầu ra. Ở một bệnh nhân 8 tuổi có tinh hoàn phải ở ống bẹn cũng được mổ hạ luôn tinh hoàn xuống bìu cùng lúc mổ chữa lún dương vật. Có một bệnh nhân được cắt bớt lớp mỡ dưới da mu và quanh gốc dương vật kèm theo. +Kết quả mổ: Được đánh giá. -Thành công (tốt): dương vật nhô ra được khỏi xương mu, không bị lún -Thất bại (xấu): tình trạng dương vật vẫn như cũ. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Số bệnh nhân Tuổi < 2 tuổi: 1 BN Từ 3- 5 tuổi: 5 BN Từ 6- 15 tuổi: 3 BN Có một bệnh nhân 11 tuổi đã được mổ mở rộng bao qui đầu theo kỹ thuật Duhamel. Đặc điểm lâm sàng + Ở tất cả các bệnh nhân - Khi dương vật chưa cương thì chỉ nắn có ống da dương vật từ bờ trên xương mu lên. Chỉ khi dương vật cương thì mới nắn được một phần dương vật nhô ra khỏi xương mu nhưng ngắn. Trục dương vật-qui đầu thẳng. - Ống da dương vật ngắn và nhỏ, bao qui đầu hẹp không thể lộn được qui đầu ra. Do vậy trông dương vật ngắn và bé nhỏ. Có một bệnh nhân đã lộ qui đầu ra vì đã được mổ mổ bao qui đầu theo kỹ thuật Duhamel. - Thân dương vật nhỏ bé so với tuổi (Kiểm tra khi ấn ngón tay vào gốc dương vật để dương vật nhô lên): 3 bệnh nhân -Thân dương vật to, phát triển ở mức bình thường so với lứa tuổi: 6 bệnh nhân. - Có một bệnh nhân bị tinh hoàn phải chưa xuống bìu kèm theo. Chẩn đoán + Lún dương vật, dương vật nhỏ bé: 3 BN + Lún dương vật, thân dương vật có kích thước bình thường.: 6 BN Điều trị trước mổ: + Lộn dần bao qui đầu hàng ngày để làm rộng bao qui đầu: 8 BN + Dùng thuốc Pregnyl: 7 mũi tiêm với liều lượng theo lứa tuổi. Tiêm cách 2 ngày một lần. tiêm 2 đợt, mỗi đợt cách nhau 2 tháng. Chỉ định cho 2 bệnh nhân có dương vật nhỏ bé, và một bệnh nhân có tinh hoàn chưa xuống bìu kèm theo. Sau các đợt điều trị, dương vật của các bệnh nhân có phát triển to hơn. Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 339 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Kết quả mổ Được đánh giá lúc ra viện và kiểm tra theo hẹn. Kết quả lúc ra viện Ở tất cả các bệnh nhân: dương vật đều nhô lên trên xương mu và dài ra. Bệnh nhân và gia đình hài lòng với kết quả mổ. Kết quả qua theo dõi Thời gian theo dõi sau mổ từ 3 tháng tới 12 tháng. Kết quả qua theo dõi thấy tình trạng dương vật vẫn ổn định, phát triển bình thường và không bị lún lại. BÀN LUẬN Về nguyên nhân gây lún dương vật: Lún dương vật là một dị tật bẩm sinh, do 2 nguyên nhân (1,3): 1.1- Do lớp mỡ dày một cách bất thường ở da trên xương mu. Lớp mỡ này xơ hóa hơn so với lớp mỡ ở dưới da bụng (3). Lớp mỡ dưới da bất thường này trải từ vùng trên mu xuống bìu, tầng sinh môn, và phần giữa của đùi nên làm che lấp dương vật, làm dương vật bị ngắn lại. 1.2- Do dải cân Dartos dày bất thường chạy từ cân Scarpa của thành bụng tới qui đầu của dương vật. Dải băng xơ này kéo 2 vật hang, vật xốp về phía sau, dưới xương mu trong khi da dương vật lại không được cố định tốt với lớp cân sâu. Dovậy, thân dương vật thì bị tụt ra sau còn da dương vật nhô ra ngoài qui đầu - dương vật và tạo ra hình ảnh như "thừa da". Theo chúng tôi, nguyên nhân thứ hai là nguyên nhân chính của dị tật lún dương vật. Còn nguyên nhân thứ nhất chỉ làm dương vật ngắn một cách tương đối. Ở 9 bệnh nhân của chúng tôi, chỉ có một bệnh nhân béo, có lớp mỡ dày. Có tác giả cho rằng dương vật bị lún thứ phát sau cắt bao qui đầu (5,9). Chúng tôi không cho là như vậy vì ở dị tật này, bao qui đầu luôn bị chít hẹp (1,7) nên bệnh nhân bị mổ nhầm với chẩn đoán chít hẹp bao qui đầu. Chúng tôi có một bệnh nhân 11 tuổi, đã được mổ chữa chít hẹp bao qui đầu bằng kỹ thuật Duhamel, nhưng nguyên nhân gây lún dương vật thuộc nguyên nhân 1. 2. Một triệu chứng quan trọng là ống da dương vật ngắn và nhỏ, bao qui đầu chít hẹp. Có thể giải thích điều này như sau: do qui đầu - thân dương vật không thường xuyên nhô lên nên ống da dương vật trên xương mu và bao qui đầu không được nong ra bởi chính thân dương vật và qui đầu khi mềm hoặc khi cương. Do vậy ống da dương vật và bao qui đầu bị co lại và kém phát triển nên bị ngắn và nhỏ. Điều này lại tác động ngược với sự phát triển dài ra, nhô lên trên xương mu của qui đầu - thân dương vật. Khi dương vật cương nhô lên thì ống da dương vật và bao qui đầu nhỏ này lại có xu hướng đẩy thân dương vật xuống. Với cơ sở lý luận này, chúng tôi đã tiến hành nong rộng dần ống da dương vật và bao qui đầu trước khi mổ. Về chẩn đoán Chẩn đoán không khó nếu biết triệu chứng lâm sàng. Cần phân biệt với chít hẹp bao qui đầu đơn thuần vì ở dị tật này bao qui đầu luôn bị hẹp. Về điều trị Khi nào bắt đầu điều trị Với dị tật bẩm sinh thì nên có hướng điều trị sớm sau khi đã có chẩn đoán. Điều trị bao gồm điều trị nội và ngoại khoa. Mục đích điều trị nhằm làm dương vật nhô ra tối đa ở vị trí bình thường, không bị lún, và điều trị thuốc giúp dương vật phát triển to hơn nếu dương vật nhỏ. Điều trị trước mổ Là cần thiết để khi mổ có kết quả mổ tốt. Điều trị nhằm làm dương vật to hơn, ống da dương vật và bao qui đầu rộng ra để có đủ da che phủ thân dương vật khi đã giải phóng được dương vật khỏi lún. Với tất cả các bệnh nhân, chúng tôi đều tiến hành nong rộng dần bao qui đầu Dùng 3 ngón tay đẩy ép vào gốc dương vật để dương vật nhô lên tối đa. Trong vòng 2-3 tuần, nếu làm liên tục thì ống da Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 340 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Nghiên cứu Y học dương vật và bao qui đầu rộng ra, hết chít hẹp, có thể lộn hở qui đầu dễ dàng. Làm vệ sinh sạch niêm mạc qui đầu, bao qui đầu. Biện pháp điều trị này đơn giản, dễ thực hiện và cho kết quả tốt, giúp giải quyết một phần chất liệu khi mổ tạo hình. Điều trị Pregnyl: liều lượng theo lứa tuổi được thực hiện ở 2 bệnh nhân bị nhỏ dương vật và một bệnh nhân có tinh hoàn chưa xuống bìu kèm theo. Chúng tôi thấy với những bệnh nhân bị dương vật nhỏ thì nên điều trị Gonadotrophine trước mổ và kết quả điều trị có tốt hơn. Bàn về kỹ thuật mổ Đã có một số kỹ thuật mổ chữa dị tật này (1,3,7,8). Nguyên tắc điều trị chung là: -Giải phóng thân dương vật bao gồm 2 vật hang, vật xốp khỏi lớp cân Dartos dày-xơ hoá bất thường (3) - Cắt bớt lớp mỡ dày bất thường dưới da phía mu, bìu (1,8) - Chuyển đủ da che phủ khuyết da ở dương vật. (1,4,10) Các kỹ thuật khác nhau về đường rạch da, cách che phủ khuyết da. Có các kỹ thuật hay được áp dụng như kỹ thuật của Lipszyc (7): Rạch vòng tròn ở bao qui đầu. Phẫu tích tách toàn bộ tổ chức dưới da dương vật khỏi màng trắng 2 vật hang, vật xốp (tunica allbuginea) với mục đích cắt bỏ các dây chằng bất thường. Sau đó cố định cân Dartos vào cân dương vật ở vị trí gốc dương vật (2,7). Kỹ thuật này đã được thực hiện ở Việt nam với kết quả tốt (11) Có kỹ thuật khác: rạch da theo hình chữ Z ở da mu-lưng dương vật để cắt bớt tổ chức mỡ dưới da và làm dài vạt da che phủ dương vật (1). Có thể làm thêm đường rạch chữ Z ở da bìu- dương vật. Việc che phủ khuyết da ở dương vật sau giải phóng dương vật là cần thiết. Trong hầu hết các trường hợp, mặt niêm mạc bao qui đầu được kéo xuống để che phủ khuyết da (4). Trong trường hợp không đủ da tại chỗ thì có thể dùng mảnh ghép da dầy tự do để che phủ, nhưng chất liệu tự do này có nhược điểm là màu sắc da khác với da dương vật, cảm giác da giảm (1). So với các tác giả khác, cách mổ của chúng tôi có phần khác về đường rạch, kỹ thuật phẫu tích giải phóng dương vật và cách cố định da vào cân dương vật. Với đường rạch dọc đường đan dương vật và bìu, kèm theo đường rạch chữ Z ở vị trí da gốc dương vật - bìu, chúng tôi đã phẫu tích tách toàn bộ 2 vật hang và vật xốp ra khỏi tổ chức dưới da từ rãnh qui đầu tới tận gốc bìu. Đồng thời với đường rạch này, chúng tôi vẫn có thể cắt bỏ tổ chức mỡ dưới da mu da bìu nếu muốn và chúng tôi đã thực hiện ở một bệnh nhân. Sau khi đã giải phóng thân dương vật thì dương vật dài ở mức tối đa như nó có. Vấn đề tiếp theo là giữ dương vật vẫn ở tư thế không bị lún và chuyển đủ da che phủ thân dương vật. Khi mổ, chúng tôi luồn sonde Foley vào bàng quang để kéo căng dương vật ở tư thế ưỡn tối đa cho dễ phẫu tích, tránh khâu vào đỉnh qui đầu để kéo. Chúng tôi nhận thấy thường thiếu da che ở mặt bụng dương vật. Với đường rạch da như mô tả trên, chúng tôi đã di chuyển vạt da từ bụng dương vật và từ bìu lên che phủ khuyết da. Kỹ thuật này thực hiện dễ dàng. Như vậy sau mổ, chúng tôi vẫn bảo tồn bao qui đầu ở các bệnh nhân, bao qui đầu vẫn che phủ qui đầu, không bị hẹp mà lộn ra dễ dàng. Với bệnh nhân đã bị mổ l lần để mở rộng bao qui đầu theo kỹ thuật Duhamel, chúng tôi tạo hình lại bao qui đầu để che phủ qui đầu. Chúng tôi không khâu cố định cân Dartos hay tổ chức dưới da dương vật ở vị trí gốc dương vật vào cân dương vật ở 6 bệnh nhân và có khâu cố định ở 3 bệnh nhân, nhưng sau mổ ở tất cả các bệnh nhân, với sonde Foley, chúng tôi đã kéo dương vật ở tư thế ưỡn tối đa về phía mu-bụng và băng ép nhẹ quanh dương vật để toàn bộ da dương vật gắn liền nhanh với cân dương vật. Chúng tôi thay băng và rút sonde Foley Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 341 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 ngày thứ 5 sau mổ để đảm bảo đủ thời gian gắn dính da dương vật với cân dương vật. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1-Alter G, Horton.C.E.: Buried penis as a contraindication for circumcision. J. Am. Coll. Surg., 1994, 178: 487- 490. Kết quả mổ qua theo dõi là tốt. Chúng tôi tiếp tục điều trị dị tật này theo phương pháp trên với số lượng bệnh nhân nhiều hơn và theo dõi kết quả lâu dài để đánh giá phương pháp điều trị đã tiến hành. 2-Brisson B, Patel H, Chan M et al.: Penoplasty for buried penis in children: report of 50 cases. J.PediatrSurg, 2001, V36, N3. 421-425. 3-Crawford, B.S.: Buried penis. Br. J. Plast,. 1977, 30: 96- 97. Bàn về tuổi mổ chữa 4- Donohue, P.K, and Keating, M.A.: Preputial unfurling to correct the buried penis. J. Pediatr.Surg. 1986,21: 1055-1057. Với dị tật bẩm sinh này, chúng tôi thấy nên mổ chữa khi bệnh nhân còn nhỏ, khi bệnh nhân 1-2 tuổi. Mổ chữa sớm sẽ giúp dương vật phát triển bình thường và tránh ảnh hưởng xấu tới tâm lý gia đình và bệnh nhân. 5-Jiin-Haur Chuang, Li-Yun Chen: Surgical correction of buried penis: a review of 60 cases. J. Pediatr. Surg, 2001, V36,N3. 426-429. 6-Joseph VT: A new approach to the surgical correction of buried penis. J. Pediatr. Surg. 1995, V30. 5. 727-729. 7-Lipszyc E, Pfister Ch, Liard A, Mitrofanoff P.: Surgical treatment of buried penis. Eur. J. Pedidtr. Surg 7 (1997) 292-295. KẾT LUẬN Trong 3 năm, từ 2001-2003: 9 bệnh nhi bị lún dương vật bẩm sinh đã được điều trị: nong rộng bao qui đầu trước mổ, với đường rạch da dọc đường đan dương vật-bìu và đường rạch da hình chữ Z ở gốc dương vật-bìu, phẫu tích giải phóng thân dương vật, chuyển vạt da bìu lên che phủ khuyết da ở bụng dương vật. Kết quả sau mổ và qua theo dõi hiện tại tốt. Đang theo dõi kết quả lâu dài. 8-Maizels, M., and others.: Surgical correction of the buried penis: description of a classification system and a technique to correct this disorder. J. Urol., 1986, 136: 268-271. 9-Radhakrishnan, J., and Reyes, H.M.: Penoplasty for buried penis secondary to “ radical” circumcision. J. Pediatr.Surg., 1984, 19: 629-631 10-Wollin, M., Duffy, P.G., and others: Buried penis. A novel approach. Br.J. Urol., 1990, 65: 97-100. 11- Lê tấn Sơn, Lê công Thắng, Lê thanh Hùng.: Dươmg vật bị vùi lấp. Tạp chí Y học thực hành, 2002, 410.: 77-78 Công trình làm tại Bệnh viện Việt- Đức Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 342