Luận văn So sánh tác dụng gây tê tuỷ sống bằng bupivacain kết hợp ketamin với bupivacain đơn thuần trong phẫu thuật chi dưới

1 Bộ giáo dục vμ đμo tạo - bộ quốc phòng Học viện quân y ------------------- MAI HỮU HƯNG So sánh tác dụng gây tê tuỷ sống bằng bupivacain kết hợp ketamin với bupivacain đơn thuần trong phẫu thuật chi dUới Chuyên ngành: Gây mê hồi sức Luận văn thạc sỹ y học Hướng dẫn khoa học: PGS.TS. PHAN ĐèNH KỶ Hà Nội - 2008 2 Mục lục Trang Đặt vấn đề ...................................................................................................... 1 Ch−ơng 1: Tổng quan tài liệu....................................................................... 3 1.1. Lịch sử gây tê tuỷ sống............................................................................. 3 1.2. Một số vấn đề giải phẫu sinh lý liên quan đến GTTS .............................. 6 1.3. Tóm tắt d−ợc lý học của bupivacain......................................................... 16 1.4. D−ợc lý học ketamin ................................................................................ 21 Ch−ơng 2 : Đối t−ợng và ph−ơng pháp nghiên cứu ................................... 26 2.1. Đối t−ợng và tiêu chuẩn chọn bệnh nhân ................................................. 26 2.2. Ph−ơng pháp nghiên cứu .......................................................................... 26 2.3. Kỹ thuật tiến hành .................................................................................... 27 2.4. Ph−ơng pháp đánh giá .............................................................................. 29 2.5. Xử lý kết quả nghiên cứu ......................................................................... 32 Ch−ơng 3 : Kết quả nghiên cứu ................................................................... 33 3.1. Những kết quả chung ............................................................................... 33 3.2. Kết quả về ức chế cảm giác đau ............................................................... 36 3.3. Kết quả về ức chế vận động...................................................................... 40 3.4. Kết quả ảnh h−ởng lên tuần hoàn............................................................. 42 3.5. Kết quả ảnh h−ởng lên hô hấp.................................................................. 48 3 3.6. Mức độ an thần......................................................................................... 50 3.7. Tác dụng không mong muốn trong và sau mổ......................................... 51 Ch−ơng 4: Bàn luận ...................................................................................... 52 4.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu............................................. 52 4.2. Liều l−ợng thuốc tê................................................................................... 54 4.3. Kết quả ức chế cảm giác đau.................................................................... 55 4.4. Kết quả ức chế vận động .......................................................................... 58 4.5. ảnh h−ởng lên tuần hoàn ......................................................................... 60 4.6. ảnh h−ởng lên hô hấp .............................................................................. 62 4.7. Bàn về tác dụng an thần sau gây tê...........................................................63 4.8. Các tác dụng không mong muốn trong và sau mổ ................................... 63 Kết luận .......................................................................................................... 66 Tài liệu tham khảo.........................................................................................67 4 ĐặT VấN Đề Gây tê tuỷ sống là một trong những gây tê vùng đuợc đề xuất từ cuối thế kỷ XIX và ngày càng đ−ợc hoàn thiện. Kỹ thuật nàyđơn giản, dễ thực hiện và làm hài lòng hầu hết phẫu thuật viên trong các tr−ờng hợp phẫu thuật vùng bụng d−ới và chi d−ới. Gây tê tủy sống đ−ợc thực hiện bằng cách đ−a thuốc tê vào khoang d−ới nhện, tại đây thuốc tê sẽ đ−ợc hoà lẫn vào dịch não tủy, ngấm trực tiếp vào các tổ chức thần kinh, cắt đứt tạm thời đ−ờng dẫn truyền h−ớng tâm, dẫn truyền ly tâm, thần kinh thực vật ngang mức đốt tủy t−ơng ứng và còn có thể tác động tới các trung tâm cao hơn. Từ thế kỷ XIX ng−ời ta đã áp dụng gây tê tủy sống để phẫu thuật nh−ng lúc đó do kỹ thuật, thuốc tê cũng nh− trang thiết bị cấp cứu phòng ngừa các biến chứng còn hạn chế nên tỷ lệ biến chứng còn cao. Sau này nhờ sự hiểu biết cặn kẽ về sinh lý gây tê tủy sống mà có nhiều ph−ơng pháp phòng và điều trị các biến chứng cùng với những tiến bộ của các nhà khoa học đã tìm ra các loại thuốc tê khác nhau hoàn thiện hơn về mặt d−ợc động học, d−ợc lực học. Xuất phát từ những tiến bộ trên, nhiều nghiên cứu trong những năm gần đây cho thấy gây tê tủy sống có những −u điểm đang đ−ợc nhiều nhà gây mê trên thế giới áp dụng. Trong đó thuốc đ−ợc dùng trong gây tê tủy sống có nhiều loại nh−: lidocain, dolargan, bupivacain,… bupivacain là thuốc đang đ−ợc sử dụng rộng rãi ở các bệnh viện trong và ngoài n−ớc. Bupivacain có đặc điểm khởi tê nhanh, tác dụng gây tê lâu, c−ờng độ mạnh. Song, có nhiều tác dụng phụ nh−: hạ huyết áp, độc cho cơ tim nhiều,… Để hạn chế các tác dụng phụ trên, gần đây ng−ời ta đã phối hợp bupivacain với các thuốc có tác dụng hiệp đồng nh− : clonidin, fentanyl, morphin,…để gây tê tủy sống. Việc phối hợp các thuốc với mục đích giảm đ−ợc liều thuốc tê, tăng hiệu quả điều trị và giảm đ−ợc tác dụng không mong muốn. Trên thế giới, những năm gần đây có nhiều tác giả 5 nghiên cứu phối hợp bupivacain với ketamin để gây tê tủy sống và đã cho kết quả tốt. Tuy nhiên, ở nứơc ta việc phối hợp thuốc tê bupivacain với ketamin trong gây tê tủy sống cho đến nay vẫn ch−a thấy tài liệu nào thông báo. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài : “ So sánh tác dụng gây tê tủy sống bằng bupivacain kết hợp ketamin với bupivacain đơn thuần trong phẫu thuật chi d−ới ” nhằm mục tiêu: 1. So sánh hiệu quả của gây tê tủy sống bằng bupivacain kết hợp ketamin với gây tê tủy sống bằng bupivacain đơn thuần trong phẫu thuật chi d−ới. 2. So sánh tác dụng trên tuần hoàn, hô hấp, tác dụng không mong muốn giữa 2 ph−ơng pháp. 6 Ch−ơng 1: Tổng quan tμi liệu 1.1. Lịch sử gây tê tuỷ sống Vào năm 1885, nhà thần kinh học ng−ời Mỹ có tên J. Leonard Corning làm thực nghiệm đã tiêm nhầm cocain vào khoang DMN(d−ới màng nhện) của chó. Sau khi tiêm ông nhận thấy chó bị liệt và mất cảm giác ở hai chân sau trong khi hai chân tr−ớc và não bộ vẫn bình th−ờng. Corning gọi ph−ơng pháp này là gây tê tủy sống và gợi ý là có thể áp dụng nó vào mổ xẻ [28]. Năm 1898, August Bier - nhà phẫu thuật ng−ời Đức là ng−ời đầu tiên báo cáo gây tê tuỷ sống bằng cocain cho chính bản thân mình, các bạn đồng nghiệp và cho 6 bệnh nhân mổ vùng chi d−ới đạt kết quả tốt. Từ đó GTTS chính thức đ−ợc áp dụng trên ng−ời. Sau đó một số tác giả nh−: Tuffier, Matas, Tait, Caglieri đã áp dụng GTTS bằng cocain để vô cảm trong mổ. Song, độc tính của cocain cũng sớm đ−ợc phát hiện. Năm 1877, Brown đã nêu ý kiến trộn adrenaline vào cocaine để làm giảm độc tính và kéo dài thời gian giảm đau [27] Cùng với sự ra đời của GTTS, các thuốc tê khác đ−ợc phát hiện, ít độc tính hơn, nh−: Năm 1930 phát hiện ra tetracain Năm 1943 phát hiện ra lidocain Năm 1957 phát hiện ra bupivacain [12], sử dụng trong lâm sàng năm 1963 Năm 1900, Alfred Barker, nhà phẫu thuật ng−ời Anh đã đề cập đến sự ảnh h−ởng của trọng l−ợng thuốc tê và chiều cong sinh lý của cột sống đến sự lan tỏa của dung dịch thuốc tê trong khoang DMN [45]. Năm 1907, Dean cũng đã mô tả kỹ thuật gây tê tuỷ sống liên tục và sau này Walter Lemmon và Edward hoàn chỉnh kỹ thuật này và cho đó là một kỹ thuật để mổ nửa ng−ời d−ới. 7 Năm 1927, George P. Pitkin đã sử dụng dung dịch procain giảm tỷ trọng để GTTS. Từ đó, việc điều chỉnh mức tê dựa vào tỷ trọng dung dịch thuốc tê và t− thế bệnh nhân trong gây tê đ−ợc quan tâm[61]. Năm 1938, Maxon đã xuất bản cuốn sách giáo khoa đầu tiên về GTTS làm cơ sở lý thuyết cho việc thực hiện kỹ thuật này [45], [69]. Năm 1970, các thụ cảm thể của opioid ở tuỷ sống đ−ợc phát hiện khi tiêm thuốc nhóm này vào khoang DMN đã tạo ra tác dụng ức chế cảm giác theo khoanh tuỷ chi phối [26]. Năm 1991, Ringler dựa trên ý t−ởng của Dean (năm 1907) đã sử dụng các microcathethers để gây tê tuỷ sống liên tục, là một kỹ thuật có nhiều −u điểm với chất l−ợng tốt về gây tê và giảm đau sau mổ cũng nh− giảm thiểu đ−ợc các biến chứng do giảm đ−ợc liều thuốc tê. Năm 1966, Wildmain và Ekborn lần đầu tiên sử dụng bupivacain để gây tê tuỷ sống. Hai ông nhận thấy thời gian vô cảm kéo dài. Năm 1977, Nolte- tác giả ng−ời Đức đã báo cáo 5000 tr−ờng hợp GTTS bằng bupivacain thấy kết quả tốt, ít tụt huyết áp[62]. Hiện nay, bupivacain đ−ợc coi là thuốc tê tốt để gây tê tuỷ sống và đ−ợc sử dụng rộng rãi trên thế giới [34]. Nhiều nghiên cứu về bupivacain gây tê tuỷ sống đã làm sáng tỏ vai trò của các yếu tố liên quan đến hiệu quả vô cảm của bupivacain, nh− liều l−ợng, nồng độ, tỷ trọng, thể tích của dung dịch thuốc tê cũng nh− vị trí gây tê, tốc độ tiêm thuốc tê, t− thế bệnh nhân trong và sau gây tê [68], [69]. Bên cạnh những −u điểm, trong GTTS bupivacain có một số hạn chế nh−: giảm huyết áp, chậm nhịp tim, thời gian chờ tác dụng kéo dài, thời gian gây tê và giảm đau hạn chế, không đáp ứng đ−ợc những cuộc mổ phức tạp, kéo dài. Vì vậy, nhiều tác giả muốn kết hợp bupivacain với các thuốc khác[1] [6] [63]..., phổ biến nhất là kết hợp với các thuốc thuộc dẫn xuất của morphin mà điển hình là fentanyl nhằm phát huy tác dụng hiệp đồng giữa chúng, đồng thời giảm liều, giảm độc tính của từng thuốc, nâng cao hiệu quả vô cảm. 8 ở n−ớc ta đã có nhiều nghiên cứu về gây tê tủy sống bằng bupivacain trong phẫu thuật Năm 1984, Bùi ích Kim [8] đã báo cáo kết qủa nghiên cứu ứng dụng gây tê tuỷ sống bằng bupivacain trên 46 tr−ờng hợp cho thấy tác dụng vô cảm kéo dài, ức chế vận động tốt. Năm 1996, Nguyễn Thanh Đức nghiên cứu gây tê tủy sống bằng hỗn hợp bupivacain 0,5% - glucose và dolargan cho thấy đủ đảm bảo vô cảm cho hầu hết các cuộc mổ từ rốn trở xuống trong vòng 2 giờ [3]. Nguyễn Minh Lý (1997) [11] nghiên cứu GTTS bằng bupivacain 0,5% cho bệnh nhân cao tuổi thấy kết qủa tác dụng tốt. Năm 2001, Cao Thị Bích Hạnh[5] nghiên cứu so sánh tác dụng vô cảm của bupivacain 0,5% tăng tỷ trọng có tác dụng ức chế cảm giác và vận động nhanh và mạnh hơn dung dịch bupivacain 0,5% đồng tỉ trọng. Cùng thời gian này, Nguyễn Trọng Kính [9] nghiên cứu tác dụng GTTS bằng bupivacain liều thông th−ờng so với bupivacain liều thấp phối hợp với fentanyl trong phẫu thuật bụng d−ới và chi d−ới ở ng−ời cao tuổi đều có hiệu quả tốt ở hai nhóm, đảm bảo mức độ giảm đau, thời gian giảm đau và mềm cơ cho phẫu thuật, việc phối hợp với fentanyl cho phép giảm liều thuốc tê mà không ảnh h−ởng tới kết quả vô cảm. Năm 2004, Tạ Duy Hiền [6] nghiên cứu GTTS trong phẫu thuật chi d−ới nhận thấy thời gian giảm đau hoàn toàn và thời gian ức chế vận động mức 1 khi dùng bupivacain 0,5% tăng tỷ trọng kết hợp với catapressan dài hơn khi dùng bupivacain đơn thuần. Chu Xuân Anh[1] nghiên cứu GTTS bằng hỗn hợp bupivacain- adrenalin thấy làm tăng tác dung vô cảm và không làm tăng thêm tác dụng phụ của thuốc tê so với dung bupivacain đơn thuần. Năm 2006, Hoàng Xuân Quân [14] nghiên cứu tác dụng gây tê tủy sống bằng bupivacain kết hợp với morphin thấy kéo dài tác dụng giảm đau sau mổ 9 1.2. Một số đặc điểm giải phẫu và sinh lý liên quan đến GTTS [7], [15], [17], [34], [37], [60]. 1.2.1. Cột sống Cột sống hình chữ S gồm 32 đốt sống hợp lại từ lỗ chẩm tới mỏm cụt để bảo vệ tuỷ sống. Khi nằm ngang đốt sống thấp nhất là T4 – T5, đốt sống cao nhất là L2- L3. Chiều cong của cột sống có ảnh h−ởng rất nhiều tới sự phân phối thuốc trong dịch não tuỷ[17], [23], [45]. Khe đốt sống là khoảng giữa hai gai sau của hai đốt sống kề nhau, đây th−ờng là vị trí chọc kim gây tê tuỷ sống. Khe này rộng hẹp khác nhau tuỳ từng đoạn cột sống. Các gai sau của các đốt sống vùng thắt l−ng gần nh− nằm ngang, do đó các khe liên đốt rộng dễ xác định và dễ chọc kim vào khoang d−ới nhện. Càng lên cao các gai sau đốt sống càng chếch nên chọc kim vào khoang d−ới nhện càng khó [41], [53], [57]. 1.2.2. Các dây chằng và các màng Đi từ ngoài da phía l−ng vào khoang d−ới nhện là: - Da và tổ chức d−ới da. - Dây chằng trên gai: là dây chằng khá chắc phủ lên gai sau của các đốt sống. - Dây chằng liên gai, liên kết các đốt sống với nhau, ở phía tr−ớc nối với dây chằng vàng, phía sau nối liền giữa các dây chằng trên gai. Dây chằng này nếu bị xơ hoá sẽ khó khăn cho việc chọc kim vào màng nhện[17], [69]. - Dây chằng vàng: cấu tạo từ các sợi chun tạo nên thành của ống sống chắc nhất, là ranh giới phân biệt tổ chức liên gai với khoang ngoài màng cứng và khoang d−ới màng cứng. ở ng−ời già có thể bị vôi hoá làm khó khăn cho việc chọc kim gây tê tuỷ sống và gây tê NMC[53]. - Màng cứng: là tiếp nối của màng não từ hộp sọ, là màng mỏng chạy từ lỗ chẩm tới đốt x−ơng cùng 2 bao bọc phía ngoài khoang d−ới nhện. Màng cứng che phủ toàn bộ ống tủy và phủ dài theo các đôi thần kinh tới tận các lỗ chia. Màng này có đặc điểm là những sợi thớ chạy dọc theo chiều dài 10 của cột sống. Đây là đặc điểm cần l−u ý khi gây tê tuỷ sống vì nếu chọc đứt ngang các sợi thớ này nhiều sẽ làm thoát nhiều dịch não tuỷ hoặc chọc nhiều lần làm tổn th−ơng và kích thích màng cứng dễ gây đau đầu[17], [54]. Hình 1. Giải phẫu các lớp vào khoang d−ới nhện - Màng nhện: là một màng cực mỏng áp sát phía trong của màng cứng, không có mạch máu. Màng này có thể bị viêm khi có tác nhân kích thích và để lại di chứng tổn th−ơng thần kinh. Màng này tr−ợt trên màng cứng do đó khi chọc kim gây tê nên cho bệnh nhân cúi đầu, sau khi rút kim đầu bệnh nhân về t− thế bình th−ờng. Nh− vậy, màng nhện sẽ tr−ợt trên màng cứng và bịt lỗ thủng màng cứng do đó hạn chế đ−ợc thoát dịch não tuỷ ra khoang NMC [17], [27]. - Màng nuôi: là màng trong cùng, nằm sát với tổ chức thần kinh. Dịch não tuỷ đ−ợc chứa giữa màng nuôi và màng nhện. 11 1.2.3. Các khoang - Khoang NMC: là khoang ảo, giới hạn phía sau là dây chằng vàng, phía tr−ớc là màng cứng. Trong khoang chứa mô liên kết, mạch máu, mỡ và chứa tất cả các rễ thần kinh chạy ra từ tuỷ sống. Khoang có áp lực âm, áp lực này phụ thuộc vào áp lực âm của lồng ngực. ở ng−ời tr−ởng thành, tận cùng của khoang t−ơng đ−ơng với đốt sống cùng 2 [17], [41]. - Khoang d−ới nhện: áp lực của khoang d−ới nhện d−ơng tính, vì vậy nếu dùng kim to chọc thủng màng cứng sẽ gây thoát dịch não tuỷ nhiều qua lỗ chọc. 1.2.4. Tuỷ sống Tuỷ sống là phần tiếp theo của hành não bắt đầu từ C1 tới ngang mức L2. Tuỷ sống nằm trong ống sống đ−ợc bao bọc bởi 3 lớp: màng cứng, màng nhện và màng nuôi. Khi gây tê tuỷ sống nên chọc kim ở mức d−ới L2 để tránh tổn th−ơng tuỷ sống[15], [17], [41]. Các rễ thần kinh xuất phát từ tủy sống đi ra. Rễ tr−ớc có chức năng điều khiển vận động (dẫn truyền ly tâm), rễ sau có chức năng thu nhận cảm giác (dẫn truyền h−ớng tâm). Rễ tr−ớc và rễ sau hợp thành dây thần kinh tủy sống tr−ớc khi chui qua lỗ liên hợp ra ngoài. Các rễ thần kinh thắt l−ng, cùng cụt tạo thành đuôi ngựa, chuyển động dễ dàng trong dịch não tủy và ít bị tổn th−ơng khi chọc kim[7], [15]. 1.2.5. Mạch máu nuôi tuỷ sống Tuỷ sống đ−ợc cung cấp máu nhờ các động mạch trong tuỷ sống, sinh ra từ l−ới hệ nối nông của màng nuôi. L−ới này nối các động mạch gai sau bên. Động mạch cung cấp máu là động mạch rễ tuỷ, chia thành động mạch gai tr−ớc và động mạch gai sau bên. Hệ động mạch chi phối cho tuỷ sống đến nằm phía tr−ớc tuỷ nên ít gặp biến chứng khi gây tê tuỷ sống. Trong khi ở vùng tuỷ cổ có từ 4-8 đôi động mạch chi phối tuỷ sống, còn ở vùng thắt l−ng chỉ có 1 động mạch nên có nhiều nguy cơ bị thiếu máu tuỷ [17], [60]. Các tĩnh mạch tạo nên đám rối trong khoang ngoài màng cứng đổ vào tĩnh mạch Azygos rồi về tĩnh mạch chủ. 12 Hình 2. Sơ đồ cắt ngang qua tuỷ sống 13 1.2.6. Dịch não tuỷ[41], [45] Dịch não tủy trong suốt, không màu, đ−ợc tạo ra nhờ quá trình siêu lọc của đám rối màng mạch ở não thất 4, một phần nhỏ đ−ợc tạo ra từ tủy sống. Dịch não tủy từ não thất 4 qua lỗ Luschka ra bề mặt não qua lỗ Magendie xuống tủy sống. Dịch não tủy đ−ợc hấp thu ở các nhung mao của màng nhện. Tổng thể tích dịch não tủy khoảng 120 – 150ml. Trong đó có khoảng 1/5 ở các não thất còn lại nằm ở khoang d−ới nhện. - Tuần hoàn dịch não tủy rất chậm (xấp xỉ 30ml/giờ) vì không có tuần hoàn tích cực do đó sự phân phối thuốc tê trong dịch não tủy chủ yếu theo cơ chế khuyếch tán [23], [45]. - Sự hấp thu thuốc từ dịch não tủy trở lại lòng mạch là nhờ quá trình lọc và thẩm thấu, đặc biệt là ở các thể Parchioni. Các chất có khả năng thấm qua hàng rào máu não đều bị đào thải nhanh chóng, điều này giải thích tại sao fentanyl chất có độ hòa tan trong mỡ cao, có tác dụng ngắn, còn morphin ít hòa tan trong mỡ, nên có tác dụng dài và có thể gây ra những biến chứng muộn. - áp lực dịch não tủy : Trung bình 14,8 cm H20. T− thế ngồi từ 20 - 25cm H20. Nằm ngang 7 - 20cm H20. - Tỷ trọng dịch não tủy : ở 37oC dịch não tủy có tỷ trọng là 1,003 – 1,010. Tỷ trọng dịch não tủy có liên quan rất nhiều đến kỹ thuật gây tê tủy sống với các thuốc tê −u tr−ơng, đẳng tr−ơng và nh−ợc tr−ơng. Các thành phần của dịch não tủy : Glucose 50 – 80 mg% Protein 15 – 45mg% Tế bào đơn nhân 3 - 5 tế bào/ mm3 Na+ 138 mmol/ lít K+ 2 - 3 mmol/ lít Ca++ 1 – 1,34 mmol/ lít 14 Cl- 119 - 131 mmol/ lít Mg++ 0,55 - 1,23 mmol/ lít pH dịch não tủy 7,35 – 7,5 1.2.7. Hệ thần kinh thực vật[7], [45] - Hệ giao cảm: Các sợi tiền hạch bắt nguồn từ sừng bên tuỷ sống từ T1- L2, theo đ−ờng đi của rễ tr−ớc đến chuỗi hạch giao cảm cạnh sống l−ng để tiếp xúc với các sợi hậu hạch. Các sợi hậu hạch đi ra cùng với các dây thần kinh ngoại vi và dây thần kinh tạng. Khi thần kinh giao cảm bị ức chế gây hiện t−ợng giãn mạch, hạ huyết áp. - Hệ phó giao cảm: Các sợi tiền hạch từ nhân dây X ở hành não hoặc từ các tế bào sừng bên tủy sống đoạn S2-4 theo rễ tr−ớc đến tiếp xúc với các cơ quan đ−ợc chi phối khi gây tê tuỷ sống, thần kinh phó giao cảm ít bị ảnh h−ởng trừ ở mức S 2-3-4 chi phối vùng tiểu khung. 1.2.8. Phân phối tiết đoạn Mỗi khoanh tuỷ chi phối cảm giác, vận động và thần kinh thực vật cho mỗi vùng cơ thể nhất định. Vì thế khi nắm đ−ợc mối quan hệ này sẽ lựa chọn mức chọc kim cho phù hợp và dự đoán đ−ợc các tác dụng phụ cũng nh− biến chứng có thể xảy ra ở mức tê t−ơng ứng[60]. Thông th−ờng luôn có sự khác nhau giữa khoanh tủy chi phối và điểm chọc kim, khi đó đòi hỏi kết hợp các yếu tố: thể tích thuốc đ−a vào khoang d−ới nhện, t− thế bệnh nhân, tỉ trọng thuốc tê, tốc độ tiêm thuốc, có trộn với dịch não tủy hay không... [17], [43], [44], [46]. Một số mốc chính: - Cơ hoành do các nhánh đi từ C4 chi phối - Vùng hõm ức bụng do các nhánh đi từ C8 chi phối. - Vùng rốn do T10 chi phối. - Vùng nếp bẹn do T12 chi phối. - Vùng mặt sau của cẳng chân, đùi và vùng tiểu khung do các nhánh cùng chi phối. Nếu bệnh nhân có nhịp tim chậm tức là mức phong bế đã lên tới T4 – T5. 15 Hình 3. Hệ thần kinh thực vật 16 Hình 4. Sơ đồ biểu thị cảm giác của da 17 1.2.9. Tác dụng sinh lý của gây tê tuỷ sống 1.2.9.1. Tác dụng vô cảm của gây tê tuỷ sống. Tác dụng vô cảm sẽ phụ thuộc vào sự phân bố của thuốc tê trong dịch não tuỷ và sự hấp thu của tổ chức thần kinh, cũng nh− bản chất của tổ chức thần kinh trong tuỷ sống. Các sợi thần kinh kích th−ớc nhỏ, có và không có myelin đều bị ức chế rất nhanh sau đó mới đến các tổ chức thần kinh ở tuỷ sống là cột bên, cột tr−ớc sừng sau... Riegler [41] định nghĩa: ‘‘ Gây tê tuỷ sống không phải là sự chặt đứt ngang tuỷ sống bằng thuốc tê mà là sự ức chế dẫn truyền thần kinh ở các rễ thần kinh trong khoang d−ới nhện. Nhờ đó mà ta có thể mổ, giảm đau, ức chế hệ thần kinh giao cảm và th−ờng có ức chế vận động hoàn toàn’’. Do vậy, trên lâm sàng ta th−ờng thấy tác dụng vô cảm sau gây tê tuỷ sống xuất hiện nhanh theo trình tự từ cảm giác đau nông, cảm giác nhiệt, thần kinh giao cảm, cảm giác đụng chạm,...rồi cuối cùng là ức chế vận động[17], [45], [60], [68]. 1.2.9.2. Tác dụng lên hệ tim mạch ảnh h−ởng của GTTS lên tim mạch t−ơng tự nh− việc kết hợp tiêm tĩnh mạch các thuốc ức chế α1- adrenergic, β-adrenergic đó là gây chậm nhịp tim và hạ huyết áp động mạch. Mức phong bế giao cảm th−ờng cao hơn mức phong bế cảm giác từ 2 đến 6 đoạn tuỷ[30]. Huyết áp giảm là do giãn cả động mạch và tĩnh mạch, vì l−ợng máu nằm trong hệ tĩnh mạch chiếm 75% nên giãn tĩnh mạch chiếm −u thế hơn. Tuy vậy, t−ới máu vành ít bị ảnh h−ởng do giảm hậu gánh, giảm nhu cầu tiêu thụ O2 tại cơ tim [27]. Tụt huyết áp dễ xảy ra hơn ở những bệnh nhân thiếu khối l−ợng tuần hoàn, mất n−ớc hoặc do chèn ép tĩnh mạch chủ d−ới bởi các nguyên nhân khác nhau cũng có thể gặp trong c−ờng phó giao cảm do phản ứng với thuốc gây tê. Một vài tr−ờng hợp gây tụt huyết áp do ức chế cơ tim nh− trong gây tê tuỷ sống mà thuốc tê lên cao[57]. 18 Theo Adrian J [23] huyết áp tối đa giảm từ 30-40mmHg trong 30 phút đầu sau gây tê và nhịp tim giảm mạnh nếu không có tiền mê và dùng thuốc co mạch tr−ớc đó. Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng, nếu tiến hành truyền 500-1000ml dịch tinh thể hoặc dịch keo tr−ớc khi gây tê 30 phút có thể hạn chế đ−ợc hạ huyết áp [62]. Tuy nhiên việc bù khối l−ợng dịch, tốc độ truyền còn phụ thuộc vào tình trạng n−ớc, điện giải, tình trạng về tim mạch của bệnh nhân và yêu cầu phẫu thuật. GTTS cho bệnh nhân sản khoa cần l−ợng dịch tinh thể tối thiểu là 1500ml tr−ớc khi gây tê [63]. Theo Verrcauteren M.P và cộng sự [72] thì với 5 mg ephedrin tĩnh mạch ngay sau khi GTTS sẽ làm hạn chế đ−ợc tác dụng hạ huyết áp của GTTS. Khi tụt huyết áp xảy ra thì biện pháp đầu tiên là tăng khối l−ợng dịch truyền để tăng khối l−ợng tuần hoàn, nếu huyết áp giảm nhiều thì sau đó mới dùng thuốc co mạch. Thông th−ờng, ephedrin là thuốc đ−ợc lựa chọn đầu tiên vì ngoài tác dụng co mạch nâng huyết áp, nó còn có tác dụng tăng cung l−ợng tim bởi tăng tần số tim và sức co bóp của cơ tim [30]. Một trong những tác dụng phụ hay gặp là chậm nhịp tim, có thể xảy ra độc lập không đi kèm tụt huyết áp nh−ng rất nguy hiểm. Khắc phục bằng tiêm atropin tĩnh mạch. Nếu bệnh nhân có nhịp tim chậm không đáng kể, bệnh nhân vẫn cảm thấy bình th−ờng thì ch−a cần dùng atropin. Khi nhịp tim chậm d−ới 50 nhịp/ phút hoặc có tụt huyết áp thì cần cho atropin [30], [41]. 1.2.9.3. Tác dụng lên hô hấp Những thay đổi hô hấp trong GTTS thấp th−ờng không ảnh h−ởng nhiều vì ức chế vận động bao giờ cũng thấp hơn mức ức chế cảm giác và thực vật. Trong tr−ờng hợp cơ liên s−ờn bị liệt thì cơ hoành vẫn đủ khả năng bù trừ để đảm bảo duy trì hô hấp bình th−ờng[27]. Khi gây tê tuỷ sống mà thuốc tê lan lên cao, ức chế cả dây thần kinh hoành thì sẽ gây suy hô hấp trầm trọng, bắt buộc phải thông khí nhân tạo, hồi sức tích cực cho đến khi hồi phục đ−ợc hô hấp và tuần hoàn[34]. 19 1.2.9.4. Tuần hoàn não Trong GTTS tuần hoàn não ít bị ảnh h−ởng. Nó chỉ bị ảnh h−ởng khi huyết áp động mạch giảm mạnh do cơ chế tự điều chỉnh của mạch máu não để duy trì l−u l−ợng dòng máu tới não ổn định. 1.2.9.4. Chức năng thận và sinh dục Smith và Kenedy đã chứng minh mức lọc cầu thận chỉ giảm khoảng 5- 10% khi gây tê d−ới màng nhện ở mức cao. Cơ thắt bàng quang không giãn nên hay gặp bí đái sau GTTS. Còn cơ thắt hậu môn thì giãn, d−ơng vật bị ứ máu và mềm do liệt dây phó giao cảm S 2 - 4. Đây là dấu hiệu để nhận biết phong bế đã đạt yêu cầu ch−a. 1.3 Tóm tắt d−ợc lý học của bupivacain [12], [18] 1.3.1. Tính chất lý - hoá học Bupivacain là loại thuốc tê thuộc nhóm amino- amid. Tên hoá học: 1- butyl-2,6pipecoloxy-lidid hydroclorid. Công thức hoá học: CH3 CH3 CH3 N N H C O Trọng l−ợng phân tử: 288 Độ tan trong mỡ: 28 pKa: 8.1 ở 250C. Do pKa cao nên ở pH sinh lý, 80% thuốc chuyển sang dạng bị ion hoá ít phân bố hơn. Bupivacain đ−ợc sử dụng trong GTTS có tên th−ơng mại là marcaine spinal 0,5%. Nó là một dung dịch vô khuẩn, đẳng tr−ơng, bao gồm bupivacain hydrochloride trong n−ớc và chứa 80mg glocose /1ml. Tỷ trọng ở 20 0C là : 1,026. 20 1.3.2. D−ợc động học - Hấp thu: Thuốc hấp thu tốt qua đ−ờng tiêm, tốc độ hấp thu phụ thuộc vào tình trạng mạch máu tại vị trí tiêm và có kết hợp với thuốc co mạch hay không. Nửa thời gian hấp thu ( α 2 t ) là 0,48 giờ. Thời gian bán hủy ( β 2 t ) là 3,5 giờ, ở trẻ em xấp xỉ 8- 14 giờ. - Chuyển hoá: Do có cấu trúc amide nên bupivacain không bị phân huỷ bởi esteraza huyết t−ơng mà chuyển hoá tại gan nhờ phản ứng liên hợp glucuronic do cytocrom P450 đảm nhiệm. Các sản phẩm chuyển hoá thải qua thận, chỉ có 4%- 10% không chuyển hoá, thải trực tiếp qua n−ớc tiểu. Vì vậy, suy gan làm giảm hệ số thanh thải của thuốc. 1.3.3. D−ợc lực học Bupivacain là thuốc có hiệu lực mạnh hơn lidocain 4 lần, thời gian phong bế thần kinh dài 3-4 giờ. Cơ chế tác dụng của bupivacain: Cũng nh− các thuốc tê khác của nhóm amid, nó gắn trực tiếp đặc hiệu lên receptor của kênh natri, nó ngăn cản natri từ ngoài tế bào vào trong tế bào thần kinh, làm cho tế bào thần kinh không khử cực đ−ợc, dẫn đến không truyền đ−ợc xung động thần kinh từ ngoại biên về trung tâm và ng−ợc lại. 1.3.4. Độc tính của bupivacain - Trên thần kinh: Với nồng độ huyết t−ơng 1,6μg/ml thấy xuất hiện ù tai, chóng mặt, mệt mỏi, nhìn mờ…; nồng độ 4μg/ml xuất hiện co giật. Cơ chế gây ngộ độc thần kinh do thuốc tê phong bế các đ−ờng dẫn truyền ức chế ở vỏ não, làm các tế bào thần kinh hoạt hóa và gây nên các hiện t−ợng kích thích, co giật. Tăng liều thuốc cao hơn nữa sẽ phong bế cả đ−ờng dẫn truyền ức chế và đ−ờng dẫn truyền hoạt hóa gây ra tình trạng ức chế hoàn toàn hệ thần kinh trung −ơng, biểu hiện bằng hôn mê[45], [61]. 21 - Trên tim mạch: Ng−ỡng độc trên tim xuất hiện sớm hơn ngộ độc thần kinh. Trên thực nghiệm độc tính của bupivacain đối với tim mạch mạnh hơn lidocain 10 đến 20 lần. Bupivacain làm giảm co bóp cơ tim. Khi quá liều gây hạ huyết áp, trụy tim mạch có thể gây ngừng tim. - Trên điện tim: Biểu hiện lâm sàng khi quá liều bupivacain là gây rối loạn nhịp thất, thay đổi sóng ST, QT kéo dài, phức hệ QRS giãn rộng, giảm chức năng tâm thu, cuối cùng là rung thất, ngừng tim. Ng−ời ta cho rằng khoảng QT kéo dài, phức hệ QRS giãn rộng là dấu hiệu tiềm tàng của nhiễm độc bupivacain. Vì vậy, cần phải thận trọng khi dùng thuốc cho những tr−ờng hợp có nhịp tim chậm, rối loạn dẫn truyền và ngộ độc digitalis. 1.3.5. Sử dụng bupivacain trong lâm sàng Nồng độ thuốc đạt đ−ợc đỉnh điểm trong vòng 30-40 phút sau khi tiêm, sau đó giảm dần đến nồng độ không đáng kể sau 3-4 h. Nồng độ thuốc đ−ợc sử dụng trong khoảng 0,125 ữ 0,75%; ở nồng độ 0,125% th−ờng dùng để giảm đau trong đẻ vì nó chỉ ức chế cảm giác, không ảnh h−ởng tới tr−ơng lực cơ tử cung và thành bụng nên không ảnh h−ởng đến cuộc đẻ. Nồng độ thích hợp nhất cho GTTS là 0,5% [43], [65], khi tăng nồng độ hoặc tăng liều thì nguy cơ tổn th−ơng tổ chức thần kinh tăng lên, nhất là với dụng dịch tăng tỷ trọng. Liều trong GTTS: liều th−ờng dùng từ 10mg-15mg dung dịch 0,5% ( 0,2mg/kg thể trọng) [5], [9], [59], [62]. Tuy nhiên việc sử dụng liều thấp mà đạt đ−ợc vô cảm cần thiết là lý t−ởng nhất và phải dựa vào tình trạng bệnh nhân cụ thể và từng loại phẫu thuật. Không dùng liều lặp lại trong vòng 3 h [65]. Bupivacain 0,5% và bupivacain 0,5% heavy đ−ợc chỉ định để GTTS. Bupivacain 0,5% thích hợp cho phẫu thuật chi d−ới kéo dài 3-4 giờ khi cần có tác dụng giãn cơ. Bupivacain spinal 0,5% heavy thích hợp cho phẫu thuật bụng kéo dài 45-60 phút hoặc phẫu thuật tiết niệu, chi d−ới kéo dài 2- 3 giờ[23]. 22 1.3.6. Bupivacain trong dịch não tuỷ Sau khi tiêm vào DNT, nồng độ thuốc tăng lên rất cao tại nơi bơm thuốc, sau đó giảm dần do sự lan toả của thuốc ra xung quanh, hoà vào DNT và hấp thu vào tổ chức thần kinh. Sự lan tỏa của dung dịch thuốc tê phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố. Theo Brown D.T [27], có khoảng 20 yếu tố ảnh h−ởng tới sự lan toả của bupivacain, trong đó một số yếu tố quan trọng mà nhiều tác giả quan tâm, đó là: + Tỷ trọng của dung dịch: là sự chênh lệch trọng l−ợng riêng của dung dịch thuốc tê so với dung dịch não tuỷ. + Trọng l−ợng riêng của dung dịch não tuỷ 1,003-1,009. Khi sử dụng thuốc tê có trọng l−ợng riêng lớn hơn, bằng hay nhỏ hơn trọng l−ợng riêng của DNT ta có các kỹ thuật t−ơng ứng là kỹ thuật tăng tỷ trọng (hyperbaric technique), kỹ thuật đồng tỷ trọng (isobaric technique), kỹ thuật giảm tỷ trọng (hypobaric technique). Việc sử dụng dung dịch tăng tỷ trọng làm giảm xu h−ớng khuyếch tán, giảm sự hoà loãng của dung dịch thuốc tê với DNT làm rút ngắn thời gian tiềm tàng, thời gian tác dụng kéo dài. Đồng thời có thể điều chỉnh và dự đoán đ−ợc sự lan toả của thuốc tê. + Tỷ trọng của thuốc: Tỷ trọng của dung dịch thuốc tê phụ thuộc vào hai yếu tố, đó là sự chênh lệch về trọng l−ợng riêng của dung dịch thuốc tê so với DNT và t− thế bệnh nhân trong và ở những phút đầu tiên sau khi gây tê [41], [46], [49]. Tác dụng của dung dịch bupivacain spinal 0,5% heavy khoảng 2-3h ở đoạn T10-T12và thời gian giãn cơ chi d−ới 2-3h [23], [43]. + Liều l−ợng và thể tích dung dịch thuốc tê. + Vị trí tiêm thuốc tê. + Tốc độ tiêm thuốc. + Có kết hợp với thuốc co mạch hay không. +Sự thải trừ của thuốc tê ra khỏi DNT. 23 Sự hấp thụ thuốc tê vào mạch máu ở tuỷ sống rất chậm nên nồng độ tối đa của bupivacain trong huyết t−ơng sau GTTS thấp hơn nhiều so với sau gây tê NMC. - Cơ chế tác dụng của bupivacain trong dịch não tuỷ: Bupivacain gắn lên màng các sợi thần kinh, ức chế sự di chuyển của các ion natri qua màng tế bào, ngăn chặn sự lan truyền của điện thế hoạt động, ức chế dẫn truyền xung động thần kinh. Sự ức chế của bupivacain là không đồng đều, mạnh nhất là ức chế thần kinh giao cảm rồi đến ức chế cảm giác và sau cùng là ức chế vận động. Sự ức chế không đồng đều còn thể hiện ở mức ức chế cảm giác thấp hơn mức ức chế giao cảm và cao hơn mức ức chế vận động từ 1 đến 2 khoanh tuỷ [49], [69]. Do đ−ờng kính và cấu trúc các sợi thần kinh vận động, cảm giác khác nhau nên bupivacain tác dụng lên mỗi loại sợi cũng khác nhau. Các sợi A ( đ−ờng kính từ 1-22μm) gồm các loại sợi: + Các sợi Aα dẫn truyền cảm giác, phản xạ và vận động, có đ−ờng kính to. + Các sợi Aγ dẫn truyền tr−ơng lực cơ vân. + Các sợi Aδ là sợi nhỏ nhất, dẫn truyền đau và cảm giác nhiệt, vận tốc 20mm/giây. Ngoài ra, sự phân bố thuốc tê ở các tổ chức thần kinh còn phụ thuộc vào đ−ờng đ−a thuốc vào, độ tan trong mỡ, tình trạng mạch máu nhiều hay ít của tổ chức thần kinh, kích th−ớc sợi thần kinh, pH của thuốc tê. Các sợi B: là các sợi thần kinh thực vật có đ−ờng kính nhỏ hơn 3 μm và đ−ợc bao bọc bởi myelin. Các sợi C: là sợi cảm giác về đau, rát, bỏng và các sợi giao cảm hậu hạch, có đ−ờng kính nhỏ nhất trong 3 loại sợi này (0,3-1,4 μm). Các sợi này ít đ−ợc bao bọc bởi myelin và thuốc dễ ngấm qua. So với các thành phần khác thì rễ thần kinh tuỷ sống có diện tích tiếp xúc với thuốc t−ơng đối lớn, ngâm trong dịch não tuỷ với chiều dài đáng kể. 24 Rễ sau có nồng độ thuốc cao hơn rễ tr−ớc nh−ng lại có ít myelin hơn do đó ức chế cảm giác luôn mạnh hơn ức chế vận động. 1.4. D−ợc lý học của ketamin[18], [42], [55]. Ketamin là thuốc mê tĩnh mạch có tác dụng ngắn. Thuốc mê tĩnh mạch duy nhất có tác dụng giảm đau, đã đ−ợc sử dụng rộng rãi trong nhiều năm nay, đặc biệt ở các n−ớc đang phát triển. Ketamin đ−ợc tổng hợp năm 1962. Ketamin đ−ợc Corren sử dụng lần đầu tiên năm 1966 và đ−a vào thị tr−ờng năm 1970. 1.4.1.Tính chất lý hoá Tan trong n−ớc pKa= 7,5 Độ tan trong mỡ rất cao. Dung dịch sử dụng trên lâm sàng ở dạng clorua, pH rất acid thay đổi từ 3,5 đến 5,5 tùy theo nồng độ của thuốc ( 1%, 5% hoặc 10%) 1.4.2.Dựơc động học Thuốc phân phối nhanh vào não, thời gian tác động ngắn và bị tác động bởi sự phân phối lại của tổ chức. Thuốc hấp thu nhanh qua đ−ờng bắp thịt. Thuốc gắn với protein máu 12%. Thời gian bán đào thải ở ng−ời lớn 125- 160 phút, ở trẻ em 80-120 phút. Thể tích phân phối: ở ng−ời lớn là 1,9-2,7 l/kg, trẻ em 1,3-2,5l/kg. Độ thanh thải ở ng−ời lớn là 10-14,5ml/kg/phút, trẻ em là 13,5-22 ml/kg/phút. Thuốc qua rau thai nhanh do nó là chất tan trong mỡ, nồng độ ở thai cao nhất vào thời điểm 1,2-2 phút và th−ờng v−ợt nồng độ của mẹ. Chuyển hoá ở gan 95% bởi monooxygenase của cytocrom P450. Thải trừ qua n−ớc tiểu ( 90% ở dạng chuyển hoá và d−ới 4% ở dạng không đổi), thải trừ qua phân 3%. 25 1.4.3.D−ợc lực học. 1.4.3.1. Tác động lên thần kinh trung −ơng. Tùy thuộc vào liều l−ợng, ketamin gây ra một tình trạng “mê phân ly” do một mặt thuốc ức chế hoạt động của vỏ não và d−ới đồi, trong khi lại kích thích hệ viền và hệ l−ới. Trên lâm sàng bệnh nhân rơi vào một trạng thái giật nhãn cầu, phản xạ giác mạc, phản xạ hầu, thanh quản, phản xạ nuốt vẫn còn. Bệnh nhân có thể ho, tăng tiết n−ớc bọt, chảy n−ớc mắt, tăng tr−ơng lực cơ. Sau mê bệnh nhân quên các sự việc xảy ra trong mổ nh−ng khó chịu nhất là th−ờng có mơ mộng, ảo giác: cảm giác này th−ờng xẩy ra khi dùng liều cao, khi tiêm nhanh, dùng nhiều lần, hay gặp ở phụ nữ nhiều hơn ở ng−ời có tuổi. Có thể tránh hiện t−ợng này bằng cho benzodiazepin trong tiền mê. Thuốc có tác dụng giảm đau bề mặt hơn nội tạng. Cơ chế tác dụng của ketamin: Thuốc ức chế sự dẫn truyền của sợi trục thần kinh và tính kích thích tế bào, thuốc gây ngủ nhờ phối hợp tác dụng với ổ cảm thụ của N-methyldiaspartat bằng cách làm giảm hoạt tính kích thích của nó, thuốc làm giảm đau do tác động lên ổ thụ cảm sigma của morfinic. Ngoài ra nó cũng tác động lên các ổ cảm thụ serotonin, cholin của hệ thần kinh trung −ơng. Cuối cùng thuốc ức chế sự gắn của noradrenalin ở các xi náp gây nên tăng co bóp cơ tim. Trên ng−ời, ketamin làm tăng áp lực nội sọ và l−u l−ợng máu não ngay cả ở bệnh nhân có áp lực CO2 máu bình th−ờng. Tiêm ketamin vào tủy sống hoặc ngoài màng cứng có tác dụng giảm đau mà không gây ức chế hô hấp, sự hấp thu vào hệ tuần hoàn chung đ−ợc phản ánh bằng tác dụng an thần. 1.4.3.2. Tác dụng trên tim mạch 26 Trên tim mạch, ketamin có tác dụng t−ơng tự nh− sự kích thích giao cảm. Ketamin làm tăng áp lực động mạch tâm thu và tâm tr−ơng, tăng tâm thu nhiều hơn tâm tr−ơng, tăng áp lực động mạch phổi. Khi tiêm tĩnh mạch huyết áp động mạch tăng cao hơn tiêm bắp; áp lực động mạch có thể tăng đến 15% và phụ thuộc vào tốc độ tiêm, áp lực động mạch trở về giá trị ban đầu sau tiêm liều mạnh khoảng 10-12 phút. Liều tiêm nhắc lại, huyết áp động mạch không tăng nhiều bằng lúc khởi mê. Ketamin làm tăng nhịp tim và l−u l−ợng tim, tăng sức cản ngoại biên cũng nh− tiêu thụ oxy cơ tim từ 30-40%. ở những ng−ời có trái tim khoẻ mạnh, tăng nhu cầu oxy của cơ tim dễ dàng đ−ợc bảo đảm bởi giảm sức cản mạch vành, nh−ng nguy cơ thiếu máu cơ tim sẽ không đ−ợc loại trừ ở bệnh nhân có bệnh mạch vành. Huyết động học thay đổi không tỷ lệ với liều sử dụng (0,5 đến 1,5 mg/kg tiêm tĩnh mạch). Thay đổi huyết động không có gì đặc biệt trên bệnh nhân có bệnh tim và trên trẻ em. Các tác dụng trên áp lực động mạch tâm thu và động mạch phổi có thể giảm bớt khi sử dụng tr−ớc benzodiazepin hoặc thuốc mê bốc hơi đặc biệt N2O. Cơ chế tác dụng trên hệ tim mạch của ketamin là rất phức tạp. Chúng dựa chủ yếu vào sự giải phóng noradrenalin và sự ức chế chiếm đoạt của thuốc đối với hệ thần kinh tự động. 1.4.3.3. Tác dụng trên hô hấp Ketamin ít ức chế hô hấp, đáp ứng hô hấp với CO2 đ−ợc giữ vững. Sau khi tiêm liều 2mg/kg tĩnh mạch, thông khí phút giảm, khi sử dụng liều cao có thể gây ngừng thở, ketamin không làm thay đổi khí máu động mạch. Tiêm liều nhắc lại, tác dụng trên hô hấp giống nh− lúc khởi mê, nh−ng không trầm trọng bằng. 27 Ketamin cũng có tác dụng giãn phế quản, chủ yếu do đặc tính giống thần kinh giao cảm. Thuốc đ−ợc sử dụng cho bệnh nhân hen phế quản. Tác dụng giãn phế quản của ketamin có thể sánh với halothan và enfluran. 1.4.3.4. Tác dụng trên một số cơ quan khác Ketamin không làm ảnh h−ởng đến các chức năng gan, thận. Ng−ợc lại suy gan, thận ít ảnh h−ởng đến d−ợc động học của ketamin. Trên tử cung thuốc qua rau thai và không làm mất tr−ơng lực cơ tử cung, không làm suy hô hấp và tim mạch thai nhi. Trên mắt: thuốc làm tăng áp lực nhãn cầu 2-3phút. Giảm phản xạ mi mắt và đồng tử . 1.4.3.5. Một số tác dụng khác Ketamin kéo dài tác dụng của các thuốc giãn cơ không khử cực bằng tác động vào việc gắn với calcium và thuốc giãn cơ khử cực bằng ức chế một phần cholinesterase huyết t−ơng. Tăng tr−ơng lực cơ lan toả, chủ yếu ở cơ cổ và cơ ngực. Có thể sử dụng cho bệnh nhân nh−ợc cơ sốt cao ác tính. Thuốc không làm tụt l−ỡi. Ketamin làm tăng áp lực não tuỷ, không gây giải phóng histamin. Thuốc làm tăng đ−ờng máu do làm tăng tr−ơng lực cơ, tăng tiết cathecolamin và cortisol. 1.4.4. Liều l−ợng, cách sử dụng. -Chỉ định : Gây mê toàn thân Các phẫu thuật ngắn, nhỏ Bỏng ( thay băng ). Bệnh nhân cao tuổi, các thủ thuật thăm dò gây đau ở trẻ em. Thủ thuật phụ khoa, sản khoa trong tr−ờng hợp có giảm khối l−ợng tuần hoàn hoặc co thắt phế quản cấp. Phối hợp gây tê vùng. Sốc nặng, vận chuyển bệnh nhân. 28 -Chống chỉ định: +Tuyệt đối: Rối loạn porphyrin Thiếu ph−ơng tiện hồi sức Tai biến mạch máu não, tăng áp lực nội sọ. Phình mạch não. Suy vành nặng, cao huyết áp, nhồi máu cơ tim vừa mới qua Tình trạng tiền sản giật, sản giật. +T−ơng đối: C−ờng giáp trạng, nghiện rựơu, nghiện ma tuý Động kinh, tâm thần phân liệt. Phẫu thuật tạng sâu. Phẫu thuật phế quản và ngã ba hầu thanh quản. -Liều l−ợng:+Tiền mê: 2-3mg/kg tiêm bắp thịt. +Khởi mê: Ng−ời lớn: 2-5mg/kg tĩnh mạch. Trẻ em: 2mg/kg tĩnh mạch. 5-8mg/kg bắp thịt. +Duy trì mê: 1mg/kg tĩnh mạch 1.4.5. Tai biến phiền nạn Nôn và buồn nôn có thể gặp nh−ng không th−ờng xuyên. Có khi gặp giảm hô hấp, ngừng thở, ảo giác, kích thích, rối loạn tâm thần kinh, đôi khi có cả cơn động kinh. Thuốc gây tăng tiết n−ớc bọt và n−ớc mắt. Nổi ban ở da hiếm gặp, ít thấy đau nơi tiêm, ho nấc, co thắt thanh quản hay gặp nhiều ở trẻ em. 1.4.6.T−ơng tác thuốc. Thuốc chống cholinesterase: làm mất tác dụng trung −ơng của ketamin. Benzodiazepin: Làm mất tác dụng rối loạn tâm thần của ketamin. Thuốc c−ờng thần kinh giao cảm: Làm tăng tác dụng co mạch và điều nhịp. T−ơng kỵ lý hoá với dextromoramid, promethazin, barbituric. 29 Ch−ơng 2 Đối t−ợng vμ ph−ơng pháp nghiên cứu 2.1. Đối t−ợng và tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 2.1.1.Đối t−ợng : Gồm 60 BN có chỉ định phẫu thuật chi d−ới -Không phân biệt nam hay nữ. - Có tuổi đời 16 đến 65. 2.1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân - Bệnh nhân xếp loại ASA I, ASA II theo tiêu chuẩn xếp loại của hiệp hội gây mê Hoa Kỳ. - BN đồng ý tham gia nghiên cứu. - Có chỉ định vô cảm bằng ph−ơng pháp GTTS. 2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân có chống chỉ định vô cảm bằng ph−ơng pháp GTTS. -Dị ứng với bupivacain, ketamin. - Huyết áp động mạch tâm thu 180 mmHg. 2.1.4. Chia nhóm đối t−ợng nghiên cứu - Nhóm 1: 30 bệnh nhân gây tê tủy sống bằng bupivacain tăng tỷ trọng với liều 0,16mg/kg kết hợp với ketamin liều 0,05 mg/kg. -Nhóm 2: 30 bênh nhân gây tê tủy sống bằng bupivacain tăng tỷ trọng đơn thuần với liều 0,16mg/kg. 2.1.5. Địa điểm và thời gian nghiên cứu. -Địa điểm: Khoa gây mê Viện Quân Y 103 -Thời gian nghiên cứu : Từ tháng 10 năm 2007 đến tháng 7 năm 2008 2.2. Ph−ơng pháp nghiên cứu -Theo ph−ơng pháp cứu tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, có đối chứng. 30 -Việc lựa chọn bệnh nhân đ−ợc tiến hành theo kỹ thuật “mù đơn” bắt thăm chia thành hai nhóm ngẫu nhiên: Nhóm 1 là nhóm nghiên cứu, nhóm 2 là nhóm chứng. 2.3. Kỹ thuật tiến hành 2.3.1. Chuẩn bị bệnh nhân -Bệnh nhân đ−ợc khám tr−ớc mổ 1 ngày, giải thích tỉ mỉ cho bệnh nhân về ph−ơng pháp vô cảm sẽ tiến hành để bệnh nhân hiểu, tránh lo lắng sợ hãi và cùng hợp tác với thầy thuốc. + Đo huyết áp động mạch, ghi điện tim, đếm tần số thở, SpO2. +Hỏi tiền sử bệnh tật, tiền sử dùng thuốc. +Đo chiều cao, cân nặng của bệnh nhân. +Kiểm tra đánh giá các xét nghiệm cận lâm sàng và đối chiếu với tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu, bổ sung xét nghiệm cần thiết (nếu cần). +Kiểm tra đánh giá các bệnh kèm theo. 2.3.2. Chuẩn bị ph−ơng tiện, dụng cụ máy móc, thuốc 2.3.2.1. Dụng cụ gây tê tủy sống +Kim chọc tủy sống 25G của hãng B/Braun. +Bơm tiêm 1ml để lấy ketamin. +Bơm tiêm 5ml để lấy bupivacain. +Pince để sát khuẩn. +Cồn iod, cồn 70 độ để sát khuẩn. + Một khăn mổ có lỗ. +áo mổ, găng, gạc, opsite. Tất cả đều vô khuẩn 2.3.2.2. Ph−ơng tiện và dụng cụ theo dõi +Máy Life Scope 8 đa chức năng theo dõi liên tục điện tim, ghi lại trên giấy kết quả điện tim, SpO2, nhịp thở, huyết áp động mạch. + Một kim 20G đầu tù để thử cảm giác đau theo ph−ơng pháp Pin-prick. + Đồng hồ thời gian. 31 2.3.2.3. Thuốc và ph−ơng tiện hồi sức cấp cứu + Thuốc hồi sức tuần hoàn, hô hấp, dịch truyền các loại ( dịch tinh thể, dịch cao phân tử, máu,...). +Thuốc giảm đau, thuốc an thần, thuốc thuốc gây mê để hỗ trợ khi cần thiết. +Mask, ambu, đèn soi thanh quản, ống nội khí quản, máy thở,... 2.3.2.4. Thuốc tê tủy sống Bupivacain heavy 0,5% ống 4ml =20mg của hãng Astra - Zeneca. Ketamin 1%lọ 500mg của hãng Gedeon Richter 2.3.3. Liều l−ợng thuốc tê và cách pha thuốc tê Nhóm 1: Dùng bupivacain heavy 0,5% liều 0,16mg/kg kết hợp ketamin liều 0,05mg/kg. Nhóm 2: Dùng bupivacain heavy đơn thuần liều 0,16mg/kg. Cách pha ketamin: Lấy 0,9 ml bupivacain và 0,1ml ketamin vào bơm tiêm 1ml và trộn đều ta đ−ợc dung dịch V1. Nh− vậy, cứ 0,1 ml dung dịch V1 có 0,5 mg ketamin và 0,45 mg bupivacain. ở nhóm 1 ta lấy ketamin ở dung dich V1 với liều 0,05 mg/kg, sau đó lấy bupivacain với liều 0,16 mg/kg( trừ đi l−ợng bupivacain có trong dung dịch V1) vào bơm tiêm 5 ml và trộn đều. 2.3.4.Cách thức tiến hành 2.3.4.1.Tiền vô cảm Cả hai nhóm chúng tôi không tiền mê. 2.3.4.2. Tiến hành kỹ thuật B−ớc 1: Đặt một đ−ờng truyền tĩnh mạch với kim luồn 18G, truyền dung dịch natriclorua 0,9% trong 10- 15 phút tr−ớc khi tiến hành GTTS với liều 8ml/kg cân nặng. Đây là khối l−ợng dịch sinh lý cần bù để hạn chế tụt huyết áp khi GTTS. 32 B−ớc 2:Theo dõi huyết áp động mạch tâm thu, huyết áp động mạch tâm tr−ơng, huyết áp động mach trung bình, SpO2, đếm tần số thở, ghi điện tim trên monitor. B−ớc 3: Đặt bệnh nhân ngồi trên bàn mổ, cong l−ng, cúi đầu vào ngực, hai chân duỗi thẳng trên bàn. Bác sỹ thực hiện tiến hành rửa tay vô trùng, mặc áo, đi găng vô khuẩn. Sát khuẩn vùng chọc kim 3 lần (1 lần iode, 2 lần cồn trắng 70 độ) sát trùng từ trong ra ngoài, trải khăn mổ có lỗ. Mức chọc kim ở khe thắt l−ng 3-4(L3-4) đ−ờng giữa cột sống, chiều vát của kim song song với cột sống, khi có dịch não tủy chảy ra thì xoay chiều vát của kim khoảng 90 độ lên phía đầu, cố định kim, bơm thuốc vào khoang d−ới nhện trong vòng 30 giây, không pha thuốc với dịch não tủy tr−ớc khi tiêm. Sau khi tiêm thuốc tê vào khoang d−ới nhện, đặt bệnh nhân theo t− thế phẫu thuật(không chờ tác dụng bằng đặt BN nằm nghiêng bên mổ xuống d−ới), cho bệnh nhân thở oxy qua mũi l−u l−ợng 2lít/ phút, tiếp tục truyền dịch tinh thể và theo dõi biến động về hô hấp, tuần hoàn trên máy. Nếu có tụt huyết áp ≥ 20% so với huyết áp ban đầu thì truyền dịch nhanh và tiêm ephedrin 5-10 mg tĩnh mạch. 2.4. Ph−ơng pháp đánh giá 2.4.1. Đánh giá tác dụng ức chế cảm giác đau Đánh giá cảm giác đau theo ph−ơng pháp châm kim( Pin-Prick): Dùng kim 22G đầu tù để châm trên da đ−ờng trắng giữa rốn, mặt trong đùi và cẳng chân, sau đó hỏi bệnh nhân nhận biết cảm giác đau, so sánh với cảm giác nhận biết đau này với cảm giác kích thích t−ơng tự trên vai phải. 2.4.1.1.Đánh giá thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác đau: Thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác đau là thời gian tính từ khi bơm thuốc tê vào khoang tuỷ sống đến khi bệnh nhân mất cảm giác đau, dựa vào sơ đồ phân 33 phối cảm giác đau của Scott-DB[65]. Vì chúng tôi nghiên cứu trên bệnh nhân phẫu thuật chi d−ới nên chúng tôi lấy mức T12 làm mức chuẩn. T12: Mất cảm giác từ nếp bẹn trở xuống. 2.4.1.2. Đánh giá mức tê cao nhất Là đánh giá mức mất cảm giác cao nhất đạt đ−ợc ở bệnh nhân sau khi gây tê tuỷ sống. Đánh giá theo sơ đồ phân bố cảm giác đau của S Cott.D.B[65] + T12 Mất cảm giác đau từ vùng bẹn trở xuống. +T11 Mất cảm giác đau từ vùng giữa rốn và nếp lằn bẹn trở xuống. +T10 Mất cảm giác đau từ vùng rốn trở xuống. +T9-8-7 Mất cảm giác đau theo thứ tự vùng từ rốn đến mũi ức trở xuống. +T6 mất cảm giác đau từ mũi ức trở xuống. 2.4.1.3. Đánh giá thời gian vô cảm ở T12: Là thời gian từ lúc mất cảm giác đau ở T12 đến khi cảm giác đau xuất hiên trở lại ở mức này. 2.3.1.4. Đánh giá mức độ vô cảm trong quá trình mổ: Dựa vào bảng điểm của Abouleish Ezzat(Theo Hoàng Xuân Quân[14] trích dẫn). Có 3 mức độ: + Tốt: Bệnh nhân hoàn toàn không đau, không cần cho thuốc giảm đau. + Trung bình: Bệnh nhân còn đau nhẹ, bệnh nhân chịu đựng đ−ợc nh−ng phải dùng thêm thuốc giảm đau(fentanyl 0,1mg) cuộc mổ vẫn tiến hành bình th−ờng. + Kém: Bệnh nhân dùng thuốc giảm đau không kết quả phải chuyển sang ph−ơng pháp vô cảm khác nh− gây mê tĩnh mạch, gây mê NKQ... 2.4.2. Đánh giá tác dụng ức chế vận động 2.4.2.1. Thời gian tiềm tàng ức chế vận động Là đánh giá ở các mức thời gian từ lúc bơm thuốc vào khoang d−ới nhện đến khi liệt vận động chi d−ới theo thang điểm của Bromage( Theo Chu Xuân Anh[1] trích dẫn) chia làm 4 mức: Mức 0: Không liệt. 34 Mức 1: Chân duỗi thẳng không nhấc lên đ−ợc khỏi mặt bàn, t−ơng ứng phong bế 33% chức năng vận động. Mức 2: Không co đ−ợc khớp gối nh−ng vẫn cử động đ−ợc bàn chân t−ơng ứng phong bế 66% chức năng vận động. Mức 3: Không gấp đ−ợc bàn chân và ngón cái, t−ơng ứng với phong bế 100% chức năng vận động trở lên. ở đề tài này chúng tôi chỉ đánh giá thời gian tiềm tàng ức chế vận động ở mức độ 1. 2.4.2.2. Thời gian ức chế vận động ở mức 1: Là thời gian từ khi bắt đầu xuất hiên liệt ở mức độ 1 đến khi nhấc đ−ợc chân duỗi thẳng lên khỏi mặt bàn. 2.4.3. Theo dõi ảnh h−ởng trên tuần hoàn - Nhip tim : Theo dõi liên tục ECG trên màn hình của máy Life Scope 8 về tần số tim và các thông số của chuyển đạo DII, ghi lại kết quả điện tim trên giấy 2 lần( tr−ớc GTTS và sau GTTS 30 phút). Theo dõi nhịp tim ở các thời điểm tr−ớc mổ một ngày lúc khám tiền mê gọi là T nền (ký hiệu T0), ở trên bàn mổ tr−ớc khi GTTS (ký hiệu T1) và sau GTTS 5 phút, 10 phút, 15 phút, 20 phút, 30 phút đến mổ xong ký hiệu t−ơng ứng là T2, T3,....Nếu nhịp tim giảm <60 chu kỳ/ phút thì xử trí bằng atropin 0,005-0,01mg/kg cân nặng/lần, tiêm nhắc lại sau 2 phút cho đến khi nhịp > 60 chu kỳ/phút [41]. - Huyết áp: Theo dõi huyết áp động mạch tâm thu và huyết áp động mạch trung bình ở các thời điểm tr−ớc mổ 1 ngày, tr−ớc GTTS, và các phút 5, 10, 15, 20, 30 và lúc mổ xong với các ký hiệu t−ơng ứng T0, T1, T2, ...T7. Nếu HAĐM tâm thu giảm ≥ 20% so với huyết áp nền thì điều trị bằng bù nhanh dịch, tiêm tĩnh mạch ephedrin 5mg pha loãng/1lần [36]. 2.4.4. Theo dõi ảnh h−ởng trên hô hấp 35 - Theo dõi tần số thở ở các thời điểm tr−ớc mổ 1 ngày (hô hấp nền), tr−ớc GTTS, sau GTTS 5 phút, 10 phút, 15 phút, 20 phút, 30 phút, lúc mổ xong. - Theo dõi trên màn hình Monitoring SpO2 ở các thời điểm: Tr−ớc GTTS, sau GTTS 5 phút, 10 phút, 15 phút, 20 phút, 30 phút, lúc mổ xong. Nếu tần số thở từ 10- 12 lần/ phút thì động viên bệnh nhân thở, nếu tần số thở < 10 lần/ phút, SpO2< 90% thì úp mask bóp bóng hỗ trợ với ô xy 100%. 2.4.5. Đánh giá mức độ an thần: Theo 5 mức độ của Xavier[73] : + Mức độ 0: Tỉnh hoàn toàn. + Mức độ 1: Ngủ lơ mơ nh−ng dễ đánh thức. + Mức độ 2: Ngủ nh−ng gọi trả lời đ−ợc. + Mức độ 3: Ngủ chỉ đáp ứng với kích thích của cơ thể. + Mức độ 4: Ngủ không thể đánh thức đ−ợc 2.4.6. Theo dõi các tác dụng không mong muốn trong và sau mổ: - Nôn và buồn nôn. - Đau đầu. - Run. - Bí tiểu. - Ngứa - đau l−ng. - ảo giác - Các triệu chứng bất th−ờng khác. 2.5. Xử lý kết quả nghiên cứu Các kết quả nghiên cứu đ−ợc xử lý theo ph−ơng pháp thống kê y học bằng phần mềm Epi-info 6.0. - Tính X và SD, tính T- student cho các biến số định l−ợng. 36 - Tính χ2 cho các chỉ số định tính. - Có ý nghĩa thống kê khi p<0,05. Ch−ơng 3: kết quả nghiên cứu Từ tháng 10 năm 2007 đến tháng 7 năm 2008 tại khoa phẫu thuật gây mê hồi sức Bệnh viện 103, chúng tôi đã tiến hành GTTS bằng bupivacain kết hợp ketamin và bupivacain đơn thuần cho 60 bệnh nhân phẫu thuật chi d−ới. Các kết quả thu đ−ợc nh− sau : 3.1. Những kết quả chung Bảng 3.1. Tuổi, chiều cao, cân nặng Chỉ số Giá trị Nhóm 1 (n = 30) Nhóm 2 (n = 30) So sánh Min – Max 18-55 17-64 Tuổi (năm) X ± SD 36,62±15,38 35,38±11,83 p>0,05 Min - Max 156-170 150-171 Chiều cao (cm) X ± SD 162,87±4,09 163,67±4,66 p>0,05 Min - Max 44-75 41-70 Cân nặng (kg) X ± SD 55,37±7,65 55,73±7,51 p>0,05 Nhận xét: - Các chỉ tiêu về tuổi, chiều cao, cân nặng của hai nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống kê ( p > 0,05). 37 Bảng 3.2. Giới tính Nhóm 1 ( n = 30) Nhóm 2 (n = 30) Giới n % n % So sánh Nam 24 80% 25 83,33% Nữ 6 20% 5 16,67% p > 0,05 Nhận xét: Số l−ợng bệnh nhân nam, nữ ở hai nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05. χ2 =0,11) Bảng 3.3.Phân loại bệnh Nhóm Nhóm 1 Nhóm 2 Phân loại Số l−ợng Tỷ lệ % Số l−ợng Tỷ lệ % Phẫu thuật phần mềm 3 10% 4 13,33% X−ơng đùi, khớp háng, khớp gối 17 56,67% 17 56,67% Phẫu thuật x−ơng, khớp X−ơng cẳng chân, x−ơng bàn chân. 10 33,33% 9 30% Tổng 30 100% 30 100% Nhận xét:Tỷ lệ phẫu thuật phần mềm giữa hai nhóm không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p > 0,05 ) 38 Tỷ lệ phẫu thuật x−ơng khớp giữa hai nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05 ). Bảng 3.4. Thời gian phẫu thuật(phút) Thời gian phẫu thuật Nhóm 1 (n = 30) Nhóm 2 (n = 30) So sánh Min – Max 45-130 45-120 X ± SD 81,67±28,14 82,17±16,49 p > 0,05 8 1 . 6 7 8 2 . 1 7 6 5 7 0 7 5 8 0 8 5 N h ú m 1 N h ú m 2 N h ú m T h ờ i g i a n ( p h ỳ t ) Biểu đồ 3.1. Thời gian phẫu thuật. Nhận xét: Thời gian phẫu thuật ở hai nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống kê ( p > 0,05 ). 39 3.2. Kết quả về ức chế cảm giác đau 3.2.1. Thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác đau ở T12 Bảng 3.5. Thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác đau ở T12(phút). Chỉ số Nhóm 1 Nhóm 2 p X ± SD 3,28 ±1,10 4,98 ±1,01 Thời gian (phút) Min - Max 2 – 5,5 3,5- 6,5 P<0,001 T h ờ i g i a n ( p h ỳ t ) 3 . 2 8 4 . 9 8 1 2 3 4 5 6 7 N h ú m 1 N h ú m 2 N h ú m Biểu đồ 3.2. Thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác đau ở T12 Nhận xét: Thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác đau ở T12 của nhóm 1 nhanh hơn nhóm 2 có ý nghĩa thống kê(p<0,01). 40 3.2.2. Mức tê cao nhất Bảng 3.6 Mức tê cao nhất Nhóm 1 Nhóm 2 So sánh Mức tê cao nhất n % n % T6 2 6,67 2 6,67 p>0,05 T7 2 6,67 3 10 p>0,05 T8 3 10 5 16,67 p>0,05 T9 5 16,67 4 13,33 p>0,05 T10 12 40 9 30 p>0,05 T11 5 16,67 4 13,33 p>0,05 T12 1 3,32 1 3,33 p>0,05 Nhận xét: Mức tê cao nhất giữa 2 nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống kê(p>0,05). 41 3.2.3. Thời gian vô cảm ở T12 Bảng 3.7. Thời gian vô cảm ở T12(phút) Thời gian ( phút) Nhóm 1 (n = 30) Nhóm 2 (n = 30) So sánh Min - Max 95 - 135 95 - 125 X ± SD 113,33 ± 12,55 112,33 ± 9,17 p > 0,05 1 1 3 .3 3 1 1 2 .3 3 9 0 9 5 1 0 0 1 0 5 1 1 0 1 1 5 N h ú m 1 N h ú m 2 N h ú m T h ờ i g i a n ( p h ỳ t ) N h ú m 1 N h ú m 2 Biểu đồ 3.3. Thời gian vô cảm ở T12 Nhận xét: Thời gian vô cảm ở T12 giữa 2 nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống kê(p>0,05). 42 3.2.4. Mức độ vô cảm trong mổ Bảng 3.8. Mức độ vô cảm trong mổ Mức độ vô cảm trong mổ Nhóm Tốt Trung bình Kém n Số l−ợng 28 2 0 Nhóm 1 Tỷ lệ % 93,33 6,67 0 30 Số l−ợng 27 3 0 Nhóm 2 Tỷ lệ % 90 10% 0 30 Nhận xét: -100% bệnh nhân ở cả hai nhóm đạt hiệu quả vô cảm, trong đó 93,33% bệnh nhân ở nhóm bupivacain kết hợp ketamin và 90% bệnh nhân ở nhóm bupivacain đơn thuần đạt mức giảm đau phẫu thuật tốt. - Không có bệnh nhân nào của cả hai nhóm phải chuyển ph−ơng pháp vô cảm. - Mức độ vô cảm phẫu thuật của cả hai nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống kê ( p > 0,05). 43 3.3. Kết quả về ức chế vận động 3.3.1. Thời gian tiềm tàng ức chế vận động ở mức độ 1 Bảng 3.9. Thời gian tiềm tàng ức chế vận động ở độ 1(phút) Thời gian ( phút) Nhóm 1 (n = 30) Nhóm 2 (n = 30) So sánh Min - Max 4- 6 5- 8 X ± SD 4,83 ± 0,83 6,77 ±1,22 p <0,001 T h ờ i g i a n ( p h ỳ t ) 4 . 8 3 6 . 7 7 3 4 5 6 7 N h ú m 1 N h ú m 2 N h ú m Biểu đồ 3.4. Thời gian tiềm tàng ức chế vận động ở mức độ 1 Nhận xét: Thời gian tiềm tàng ức chế vận động ở mức độ 1của nhóm 1 nhanh hơn nhóm 2 có ý nghĩa thống kê với p < 0,001. 44 3.3.3. Thời gian ức chế vận động ở mức độ 1 Bảng 3.10. Thời gian liệt vận động ở mức độ 1(phút) Nhóm Thời gian ( phút) Nhóm 1 Nhóm 2 So sánh Min 70 70 Max 150 135 p > 0,05 X ± SD 102,33 ± 26,90 101,17 ± 24,34 *Nhận xét: Thời gian liệt vận động ở độ 1 giữa 2 nhóm khác biệt không có ý nghĩa thống kê(p> 0,05). 45 3.4. Kết quả ảnh h−ởng lên tuần hoàn Bảng 3.11. Thay đổi nhịp tim(chu kỳ/phút) Nhóm Thời điểm Nhóm 1 (n=30) Nhóm 2 (n=30) So sánh Tr−ớc GTTS (1) 82,47 ± 9,15 83,97 ± 7,12 p > 0,05 Sau GTTS 5 phút(2) 81,90 ± 8,36 83,70 ± 7,21 p > 0,05 Sau GTTS 10 phút(3) 77,90 ± 7,88* 79,03 ± 6,31** p > 0,05 Sau GTTS 15 phút(4) 77,33 ± 7,79* 77,43 ± 6,40** p > 0,05 Sau GTTS 20 phút(5) 77,77 ± 8,26* 77,83 ± 6,90** p > 0,05 Sau GTTS 30 phút(6) 81,80 ± 8,72 83,23 ± 6,46 p > 0,05 Mổ xong(7) 82,13 ± 8,80 83,93 ± 7,03 p > 0,05 So sánh p*/(1) < 0,01 p**/(1) < 0,01 Ghi chú: p*/(1), p**/(1) là so sánh giá trị(3), (4), (5) với giá trị (1) tr−ớc GTTS C h u k ỳ / p h ỳ t 5 0 6 0 7 0 8 0 9 0 T rư ớ c G T T S S a u 5 p h ỳ t 1 0 p h ỳ t 1 5 p h ỳ t 2 0 p h ỳ t 3 0 p h ỳ t M ổ x o n g T h ờ i g ia n N h ú m 1 N h ú m 2 Biểu đồ 3.5. Thay đổi về nhịp tim Nhận xét: - Nhịp tim đều giảm ở tất cả các thời điểm so với tr−ớc GTTS. Mức giảm từ 1-5% so với ban đầu nh−ng không giảm đến mức độ cần can thiệp. 46 -Từ phút 30 cho tới hết cuộc mổ nhịp tim cả 2 nhóm t−ơng đối ổn định so với tr−ớc gây tê. - ở thời điểm 10 phút, 15 phút, 20 phút nhịp tim ở mỗi nhóm giảm so với ban đầu có ý nghĩa thống kê(p<0,001). Nh−ng mức giảm nhìn chung ở mức 4%-5% và không có tr−ờng hơp nào cần phải dùng thuốc can thiệp. -So sánh sự giảm nhịp tim giữa 2 nhóm ở các thời điểm thấy khác nhau không có ý nghĩa thống kê(p>0,05). Bảng 3.12. Thay đổi huyết áp động mạch tâm thu(mmHg) Nhóm Thời điểm Nhóm 1 (n=30) Nhóm 2 (n=30) So sánh Tr−ớc GTTS (1) 124,10 ± 7,80 124,47 ± 6,94 p > 0,05 Sau GTTS 5 phút(2) 124,07 ± 5,85 123,93 ± 6,62 p > 0,05 Sau GTTS 10 phút(3) 114,27 ± 5,79* 113,60 ± 6,39** p > 0,05 Sau GTTS 15 phút(4) 111,07 ± 6,26* 110,80 ± 5,13** p > 0,05 Sau GTTS 20 phút(5) 119,03 ± 6,67* 118,33 ± 5,41** p > 0,05 Sau GTTS 30 phút(6) 123,57 ± 7,68 124,03 ± 6,48 p > 0,05 Mổ xong(7) 124,03 ± 7,50 124,16 ± 6,63 p > 0,05 So sánh p*/1 <0,01 p**/1 < 0,01 Ghi chú: p*/(1), p**/(1) là so sánh giá trị(3), (4), (5) với giá trị (1) tr−ớc GTTS Nhận xét: - HAĐM tâm thu ở tất cả các thời điểm giữa 2 nhóm khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). - ở thời điểm phút thứ 10-15-20 HAĐM tâm thu của mỗi nhóm giảm so với tr−ớc thời điểm gây tê. Sự giảm này có ý nghĩa thống kê với p< 0,01. - Từ thời điểm 30 phút đến lúc mổ xong HAĐM tâm thu ở cả 2 nhóm trở về ổn định gần với mức bình th−ờng so với ban đầu(tr−ớc GTTS). 47 Bảng 3.13. Thay đổi huyết áp động mạch trung bình(mmHg) Nhóm Thời điểm Nhóm 1 (n=30) Nhóm 2 (n=30) So sánh Tr−ớc GTTS (1) 92,63 ± 5,93 92,68 ± 5,56 p > 0,05 Sau GTTS 5 phút(2) 91,82 ± 4,69 92,32 ± 5,50 p > 0,05 Sau GTTS 10 phút(3) 87,53 ± 4,96* 87,71 ± 5,67** p > 0,05 Sau GTTS 15 phút(4) 84,36 ± 5,21* 83,38 ± 5,23** p > 0,05 Sau GTTS 20 phút(5) 88,50 ± 4,97* 88,56 ± 5,40** p > 0,05 Sau GTTS 30 phút(6) 92,21 ± 5,59 92,28 ± 4,70 p > 0,05 Mổ xong(7) 92,34 ± 5,88 92,14 ± 4,81 p > 0,05 So sánh p*/(1) <0,01 p**/(1) <0,01 Ghi chú: p*/(1), p**/(1) là so sánh giá trị(3), (4), (5) với giá trị (1) tr−ớc GTTS Nhận xét: - HAĐMTB ở tất cả các thời điểm giữa 2 nhóm khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). - ở thời điểm phút thứ 10-15-20 HAĐMTB của mỗi nhóm giảm so với tr−ớc thời điểm gây tê . Sự giảm này có ý nghĩa thống kê với p< 0,01. - Từ thời điểm 30 phút đến lúc mổ xong HAĐMTB ở cả 2 nhóm trở về ổn định gần với mức bình th−ờng so với ban đầu( tr−ớc GTTS). 48 Bảng 3.14. Tỷ lệ bệnh nhân cần phải dùng ephedrin để nâng HAĐM khi HAĐM tâm thu giảm ≥20% so với thời điểm tr−ớc gây tê(%) Chỉ số Nhóm Số bệnh nhân Tỷ lệ Nhóm 1 3 10% Nhóm 2 4 13,33% So sánh p > 0,05 Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân cần phải dùng ephedrin để nâng huyết áp ở nhóm 1 là 10%; nhóm 2 là 13,33%, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p>0,05. Bảng 3.15. L−ợng ephedrin cần dùng để nâng huyết áp(mg) Nhóm Chỉ số Nhóm 1 (n=3) Nhóm 2 (n=4) So sánh Min – Max 10 - 20 10 - 20 X ± SD 15,00 ± 5,00 16,25 ± 4,79 p > 0,05 Nhận xét: L−ợng ephedrin cần dùng để nâng huyết áp giữa 2 nhóm khác biệt không có ý nghĩa thống kê( p>0,05). 49 Bảng 3.16. L−ợng dịch truyền tr−ớc và trong mổ(ml) Nhóm Chỉ số Nhóm 1 (n=30) Nhóm 2 (n=30) So sánh Min – Max 1300 - 1800 1400 - 1900 X ± SD 1598,33 ± 136,13 1600,00 ± 108,28 p > 0,05 1 5 9 8 . 3 3 1 6 0 0 1 5 2 0 1 5 7 0 1 6 2 0 N h ú m 1 N h ú m 2 N h ú m m l N h ú m 1 N h ú m 2 Biểu đồ 3.6. L−ợng dịch truyền tr−ớc và trong mổ Nhận xét: L−ợng dịch truyền tr−ớc và trong mổ ở 2 nhóm khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). 50 Bảng 3.17. Thay đổi phức bộ QRS tr−ớc GTTS và sau GTTS 30 phút(ms) Nhóm Thời gian phức bộ QRS (ms) Nhóm 1 (n = 30) Nhóm 2 (n=30) So sánh Min – Max 60 - 100 65 - 100 Tr−ớc gây tê X ± SD 77,67 ± 12,58 81,33 ± 12,31 p > 0,05 Min – Max 65 - 100 70 - 100 Sau GTTS 30 phút X ± SD 78,67 ±12,31 82,17 ± 12,37 p > 0,05 So sánh p > 0,05 p> 0,05 Nhận xét: Thời gian của phức bộ QRS tr−ớc gây tê và sau GTTS 30 phút ở cả hai nhóm đều trong giới hạn bình th−ờng và sự thay đổi là không đáng kể, không có ý nghĩa thống kê ( p > 0,05). Bảng 3.18. Thay đổi khoảng QT tr−ớc GTTS và sau GTTS 30 phút Nhóm Khoảng QT (ms) Nhóm 1(n =30) Nhóm 2 (n=30) So sánh Min – Max 320 - 410 330 - 400 Tr−ớc gây tê X ± SD 367,33 ± 31,72 372,33 ± 25,28 p > 0,05 Min – Max 330 - 420 330 - 410 Sau GTTS 30 phút X ± SD 366,33 ±30,57 372,33 ± 21,16 p> 0,05 So sánh p > 0,05 p > 0,05 Nhận xét : Thời gian QT tr−ớc gây tê và sau GTTS 30 phút ở cả hai nhóm đều trong giới hạn bình th−ờng và sự thay đổi là không đáng kể, không có ý nghĩa thống kê ( p > 0,05). 51 3.5. Kết quả ảnh h−ởng đến hô hấp Bảng 3.19. Thay đổi về tần số thở(chu kỳ/phút) Nhóm Thời điểm Nhóm 1 (n=30) Nhóm 2 (n=30) So sánh Tr−ớc GTTS (1) 18,30 ± 1,37 18,27 ± 1,14 p > 0,05 Sau GTTS 5 phút(2) 18,23 ± 1,17 18,17 ± 1,15 p > 0,05 Sau GTTS 10 phút(3) 17,97 ± 1,19 18,07 ± 1,26 p > 0,05 Sau GTTS 15 phút(4) 17,90 ± 1,18 17,97 ± 1,16 p > 0,05 Sau GTTS 20 phút(5) 18,00 ± 1,14 18,13 ± 1,11 p > 0,05 Sau GTTS 30 phút(6) 18,07 ± 1,11 18,20 ± 1,03 p > 0,05 Mổ xong(7) 18,27 ± 1,20 18,23 ± 1,33 p > 0,05 C h u k ỳ / p h ỳ t 1 6 1 7 1 8 1 9 T r ư ớ c G T T S S a u 5 p h ỳ t 1 0 p h ỳ t 1 5 p h ỳ t 2 0 p h ỳ t 3 0 p h ỳ t M ổ x o n g T h ờ i g i a n N h ú m 1 N h ú m 2 Biểu đồ 3.7. Thay đổi về tần số thở Nhận xét: - Tần số thở tr−ớc và sau gây tê ở các thời điểm của hai nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). - Tần số thở ở các phút 10, 15, 20 ở cả hai nhóm giảm so với tr−ớc GTTS, nh−ng vẫn nằm trong giới hạn bình th−ờng. Không có tr−ờng hợp nào giảm đến mức phải can thiệp, chỉ cần động viên bệnh nhân thở. 52 3.5.2. Thay đổi SpO2 Bảng 3.20. Sự thay đổi SpO2(%) Nhóm Thời điểm Nhóm 1 (n=30) Nhóm 2 (n=30) So sánh Tr−ớc GTTS (1) 99,33 ± 0,84 99,43 ± 0,68 p > 0,05 Sau GTTS 5 phút(2) 99,30 ± 0,88 99,40 ± 0,67 p > 0,05 Sau GTTS 10 phút(3) 99,20 ± 1,12 99,23 ± 0,97 p > 0,05 Sau GTTS 15 phút(4) 99,07 ± 0,83 99,13 ± 1,01 p > 0,05 Sau GTTS 20 phút(5) 99,23 ± 1,17 99,30 ± 1,02 p > 0,05 Sau GTTS 30 phút(6) 99,23 ± 1,07 99,37 ± 0,89 p > 0,05 Mổ xong(7) 99,37 ± 0,85 99,43 ± 0,37 p > 0,05 S p O 2 ( % ) 9 8 . 3 9 8 . 5 9 8 . 7 9 8 . 9 9 9 . 1 9 9 . 3 9 9 . 5 T r ư ớ c G T T S S a u 5 p h ỳ t 1 0 p h ỳ t 1 5 p h ỳ t 2 0 p h ỳ t 3 0 p h ỳ t M ổ x o n g T h ờ i g i a n N h ú m 1 N h ú m 2 Biểu đồ 3.8. Sự thay đổi SpO2 Nhận xét: - Độ bão hòa oxy ở các thời điểm giữa hai nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). - Độ bão hoà oxy ở các thời điểm từ lúc tr−ớc GTTS tới lúc mới xong của cả hai nhóm có thay đổi nh−ng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). 53 3.6. Mức độ an thần sau gây tê Bảng 3.21. Mức độ an thần sau gây tê 0 1 2 3 4 Mức độ n % n % n % n % n % Nhóm 1 (n=28) 19 67,86 9 32,14 0 0 0 0 0 0 Nhóm 2 (n=27) 27 100 0 0 0 0 0 0 0 0 6 7 . 8 6 1 0 0 3 2 . 1 4 0 0 2 0 4 0 6 0 8 0 1 0 0 Đ ộ 0 Đ ộ 1 M ứ c a n t h ầ n T ỷ lệ ( % ) N h ú m 1 N h ú m 2 Biểu đồ 3.9. Mức độ an thần sau gây tê Nhận xét: Sau GTTS nhóm 1 có 67,86% an thần ở mức độ 0 và 32,14% an thần ở mức độ 1. Trong khi đó nhóm 2 có 100% an thần ở mức độ 0 và không có an thần ở mức độ 1. Cả hai nhóm không có tr−ờng hợp nào an thần từ mức độ 2 trở lên. 54 3.7. Tác dụng không mong muốn trong và sau mổ Bảng 3.22. Các tác dụng không mong muốn Nhóm 1 (n=30) Nhóm 2 (n=30) Nhóm Tác dụng n % n % So sánh Buồn nôn và nôn 1 3,33% 2 6,67% p >0,05 Run 2 6,67% 3 10% p >0,05 Đau đầu 2 6,67% 3 10% p >0,05 Bí tiểu 1 3,33% 2 6,67% p >0,05 Đau l−ng 0 0 0 0 ảo giác 0 0 0 0 Ngứa 0 0 0 0 Các tác dụng khác 0 0 0 0 Nhận xét: - Các tác dụng không mong muốn nh− : buồn nôn, nôn, run, đau đầu, bí tiểu ở hai nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). - Trong 2 nhóm nghiên cứu không gặp tr−ờng hợp nào đau l−ng, ngứa, ảo giác... 55 Ch−ơng 4: Bμn Luận Trên cơ sở kết quả nghiên cứu gây tê tuỷ sống trên 60 bệnh nhân phẫu thuật chi d−ới, chia làm 2 nhóm, chúng tôi rút ra một số ý kiến bàn về các vấn đề sau: 4.1. Đặc điểm chung của hai nhóm nghiên cứu 4.1.1. Tuổi, chiều cao, cân nặng, giới Theo kết quả nghiên cứu ở bảng 3.1 trang 33, bảng 3.2 trang 34. Bệnh nhân trong hai nhóm của chúng tôi đồng nhất về tuổi, chiều cao, cân nặng, giới với p > 0,05. - Tuổi thấp nhất là 17 tuổi, cao nhất là 64 tuổi. Mức tuổi trung bình của nhóm dùng bupivacain kết hợp ketamin là 36,62 tuổi, ở nhóm dùng bupivacain đơn thuần là 35,38 tuổi. Mức tuổi trung bình của bệnh nhân chúng tôi t−ơng tự với nghiên cứu của Chu Xuân Anh[1], Cao Thị Bích Hạnh[5],… Nh− vậy, phẫu thuật ở chi d−ới th−ờng gặp ở lứa tuổi đang hoạt động xã hội nhiều. Đây là lứa tuổi đã ổn định về tâm lý có khả năng chịu đựng tốt, kết hợp tốt với thầy thuốc tạo điều kiện cho quá trình thực hiện kỹ thuật đ−ợc dễ dàng, khả năng bù trừ chức năng sống rất tốt nên dễ khắc phục đ−ợc các tác dụng không mong muốn - Chiều cao trung bình của nhóm bupivacain kết hợp ketamin là 162,87cm; nhóm bupivacain đơn thuần là 163,67cm. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của Chu Xuân Anh[1], Cao Thị Bích Hạnh[5], … Và phù hợp với giá trị trung bình của ng−ời Việt Nam. - Trọng l−ợng trung bình của nhóm bupivacain kết hợp với ketamin là 55,37kg, nhóm bupivacain đơn thuần là 55,73kg. Kết quả này t−ơng tự với kết quả nghiên cứu của Chu Xuân Anh[1], Tạ Duy Hiền[6],.. - Về giới: 56 + Nhóm 1: Nam chiếm 80%, nữ chiếm 20%. +Nhóm 2: Nam chiếm83,33%, nữ chiếm 16,67%. Nh− vậy tỷ lệ nam giới chiếm đa số, có lẽ do nam giới là lực l−ợng chủ yếu tham gia vào các công việc nặng nhọc và điều khiển ph−ơng tiện giao thông , là môi tr−ờng dễ xảy ra tai nạn, chấn th−ơng. Kết quả của chúng tôi phù hợp với kết quả nghiên cứu của Cao Thị Bích Hạnh[5], Hoàng Anh Tuấn[20]. 4.1.2. Phân loại phẫu thuật(bảng 3.3 trang 34) Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi, phẫu thuật x−ơng khớp gặp nhiều hơn phẫu thuật phần mềm. Nhóm 1: Phẫu thuật x−ơng khớp chiếm 90%. Phẫu thuật phần mềm chiếm 10%. Nhóm 2: Phẫu thuật x−ơng khớp chiếm 86,67%. Phẫu thuật phần mềm chiếm 13,33%. - Tỷ lệ phẫu thuật phần mềm và phẫu thuật x−ơng khớp giữa 2 nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống kê ( p > 0,05). - Vị trí phẫu thuật x−ơng khớp giữa 2 nhóm cũng không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Các kết quả này nói lên đồng nhất về nghiên cứu. Theo Cao Thị Bích Hạnh[5] phẫu thuật x−ơng khớp là: 88,95%; phẫu thuật phần mềm là 11,04%. Theo Hoàng Anh Tuấn[20] thì phẫu thuật x−ơng khớp là: 94,33%; phẫu thuật phần mềm là 5,67%. 4.1.3. Thời gian phẫu thuật ( Bảng 3.4 trang 35 ). - ở nhóm 1: Thời gian phẫu thuật trung bình là 81,67 phút, cuộc mổ ngắn nhất là 45 phút, dài nhất là 130 phút . - ở nhóm 2: Thời gian phẫu thuật trung bình là 82,17 phút, cuộc mổ ngắn nhất là 45 phút, dài nhất là120 phút. 57 Thời gian phẫu thuật trung bình giữa hai nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Thời gian phẫu thuật theo nghiên cứu của Tạ Duy Hiền[6] trung bình là 89,19 phút. Thời gian phẫu thuật theo nghiên cứu của Lại Xuân Vinh[22] trung bình là 66,27 phút Thời gian phẫu thuật trung bình của chúng tôi thấp hơn thời gian ức chế cảm giác ở T12( Đủ để phẫu thuật chi d−ới) nên đã tạo thuận lợi cho phẫu thuật. 4.2. Liều l−ợng và nồng độ thuốc tê Chúng tôi sử dụng bupivacain tăng tỷ trọng liều 0,16mg/kg cho cả 2 nhóm. Liều l−ợng này t−ơng đ−ơng với liều của tác giả Phạm Hồng Phong[13], Hoàng Xuân Quân [14]. Chan V.W[32] và cộng sự sử dụng10mg bupivacain tỷ trọng cao cho thấy ức chế vận động và cảm giác hoàn toàn 2 chi d−ới, với liều này là đạt yêu cầu gây tê và mềm cơ cho phẫu thuật, đồng thời huyết động ít bị ảnh h−ởng hơn khi dùng liều trên 10mg. Theo Gourdiole P[43] dùng bupivacain tỷ trọng cao với liều 0,2mg/kg là phù hợp nhất để đạt tới ng−ỡng T10 và T12 . Liều l−ợng của chúng tôi thấp hơn liều của Cao Thị Bích Hạnh[5], Chu Xuân Anh [1] nh−ng cao hơn liều của Tạ Duy Hiền [6]. Liều l−ợng của thuốc gây tê liên quan mật thiết với thời gian tác dụng của GTTS. Tăng liều thuốc sẽ làm tăng thời gian tác dụng[24]. Bupivacain đ−ợc sử dụng trong lâm sàng ở nhiều nồng độ khác nhau tùy theo mục đích sử dụng. Để gây tê tủy sống các tác giả Axelsson K.H [24], Casey W.F [30], Notle H. [62], đều cho rằng nồng độ 0,5% là thích hợp nhất. Vì vậy chúng tôi chọn và sử dụng dung dịch 0,5% là căn cứ vào các nghiên cứu trên. 58 Ketamin sở dĩ đ−ợc sử dụng trong GTTS là vì ketamin là chất đối vận không cạnh tranh cổng canxi của thụ thể N- methyl-D- aspartat(NMDA) [55], [70] làm ngăn cản mở kênh canxi trên phức hợp thụ thể NMDA, điều đó làm ức chế kích thích dẫn truyền bởi làm giảm điện thế khử cực. Thông qua cơ chế này, ketamin ngăn cản sự phát triển hoặc làm nhẹ bớt cảm giác đau đã thiết lập ở sừng sau tủy sống. Liều ketamin chúng tôi sử dụng ở nhóm 1 là 0,05 mg/kg kết hợp với 0,16 mg/kg bupivacain tăng tỷ trọng nồng độ 0,5%. Theo Unlugenc H [71] và cộng sự đã sử dụng liều ketamin để GTTS là 0,05 mg/kg kết hợp với 10 mg bupivacain 0,5% đồng tỷ trọng để mổ lấy thai cho thấy với liều này đã rút ngắn đ−ợc thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác đau và vận động. Năm 2004, Togal T[70] đã sử dụng liều ketamin để GTTS là 0,1 mg/kg kết hợp với 7,5 mg bupivacain đã cho tác dụng tốt. Nh− vậy, liều l−ợng và nồng độ thuốc tê mà chúng tôi sử dụng là phù hợp với các tác giả trên. 4.3. Kết quả ức chế cảm giác đau 4.3.1. Thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác đau ở mức T12 (Bảng 3.5 trang 36) Do nghiên cứu phẫu thuật chi d−ới nên chúng tôi lấy mức T12 làm mốc Theo nghiên cứu của chúng tôi thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác đau trung bình ở mức T12 ở hai nhóm là : - Nhóm 1: 3,28 ± 1,10 phút. -Nhóm 2: 4,98 ± 1,01 phút. Thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác đau ở T12 ở nhóm 1 ít hơn nhóm 2 có ý nghĩa thống kê ( p < 0,01). 59 Trong nghiên cứu của Cao Thị Bích Hạnh [5], thời gian chờ tác dụng ức chế cảm giác đau của nhóm bupivacain tăng tỷ trọng ở T12 là: 3,78 phút; của Tạ Duy Hiền [6] là: 3,88 phút. Kết quả nghiên cứu trong nhóm 2 của chúng tôi phù hợp với 2 tác giả trên ( p>0,05). Thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác đau ở T12 nhóm 1 của chúng tôi t−ơng tự với Hoàng Anh Tuấn [20] phối hợp bupivacain với neostigmin là: 3,01 phút. Nguyễn Tiến Dũng [2] phối hợp bupivacain với fentanyl ở T12 là: 3,66 phút. Năm 2006, Unlugenc.H[71] và cộng sự nghiên cứu so sánh giữa bupivacain 0,5% kết hợp với ketamin thấy kết quả: Thời gian cần đạt mức tê phẫu thuật ngắn hơn so với sử dụng bupivacain đơn thuần ( p < 0,017). Năm 2004 Togal T và cộng sự [70] so sánh giữa gây tê tuỷ sống bằng bupivacain kết hợp với ketamin thấy thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác đau ngắn hơn so với sử dụng bupivacain đơn thuần ( p < 0,008). Thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác đau ở nhóm 1 nhanh hơn nhóm 2 có thể do ở nhóm 1 chúng tôi sử dụng ketamin, mà ketamin tan nhiều trong mỡ nên ngấm rất nhanh vào tổ chức thần kinh và gắn vào ổ cảm thụ sigma của morphinic[18],[55]. 4.3.2. Mức tê cao nhất Theo kết quả bảng 3.6 trang 37: Tỷ lệ mức tê cao nhất ở T9, T10, T11 chiếm phần lớn ở cả hai nhóm. Mức độ phong bế càng cao thì khả năng ức chế hạch giao cảm càng nhiều gây ảnh h−ởng đến tuần hoàn, hô hấp càng lớn. Vì vậy, mức tê cao nhất càng thấp thì càng ít ảnh h−ởng đến tuần hoàn, hô hấp. Trong nghiên cứu của chúng tôi với các kết quả nh− ở trên là đảm bảo tốt cho phẫu thuật chi d−ới. Theo Ulugenc H [71] và cộng sự nghiên cứu thấy GTTS bằng bupivacain kết hợp ketamin thì mức tê cao nhất không có sự khác biệt so với GTTS bằng 60 bupivacain đơn thuần(p>0,05). Việc dùng phối hợp ketamin không ảnh h−ởng đến mức tê cao nhất. Kết qủa nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với tác giả trên. Mức độ tê cao nhất ảnh h−ởng bởi nhiều yếu tố nh− : vị trí chọc kim, liều l−ợng thuốc tê, t− thế bệnh nhân,... 4.3.3 Thời gian vô cảm ở T12( Bảng 3.7 trang 38 ) Trong nghiên cứu này chúng tôi đánh giá thời gian vô cảm ở T12 bằng ph−ơng pháp châm kim Pinprick từ khi mất cảm giác đau ở T12 đến khi cảm giác đau xuất hiện trở lại ở mức này. Theo kết quả nghiên cứu bảng 3.7 thì thời gian giảm đau trung bình là: 113,33 ± 12,55 phút (nhóm 1) và 112,33 ± 9,17 phút (ở nhóm 2 ). Nhóm 1 và nhóm 2 khác biệt không có ý nghĩa thống kê ( p > 0,05 ). Thời gian giảm đau ở T12 khi dùng bupivacain tăng tỷ trọng đơn thuần để GTTS của Hoàng Anh Tuấn [20] là 101,69 ± 26,17 phút, Chu Xuân Anh[1] là 112,12 ± 3,33 phút t−ơng tự nh− kết quả nghiên cứu của chúng tôi Thời gian vô cảm khi dùng bupivacain kết hợp ketamin với bupivacain đơn thuần để gây tê tuỷ sống trong nghiên cứu của chúng tôi sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Kết quả này phù hợp với kết quả nghiên cứu của Togal T [70] và cộng sự. So sánh với thời gian phẫu thuật của nhóm 1 là 81,67 ± 28,14 phút và nhóm 2 là 82,17 ± 16,49 phút thì thời gian vô cảm cho phẫu thuật chi d−ới hoàn toàn đảm bảo. 4.3.5. Mức độ vô cảm trong mổ ( Bảng 3.8 trang 39 ) Mức độ vô cảm trong mổ ở 2 nhóm nghiên cứu nh− sau: - Nhóm 1 : + 100% bệnh nhân đạt hiệu quả phẫu thuật + Tỷ lệ vô cảm tốt chiếm 93,33%, trung bình chiếm 6,67%. - Nhóm 2 : + 100% bệnh nhân đạt hiệu quả phẫu thuật. 61 + Tỷ lệ vô cảm tốt chiếm 90%, trung bình chiếm 10%. So sánh mức vô cảm trong phẫu thuật giữa 2 nhóm trong nghiên cứu của chúng tôi thấy sự khác nhau không có ý nghĩa thông kê ( p > 0,05). Theo Cao Thị Bích Hạnh [5] kết quả tốt là 82,22%, trung bình là 17,78% với bupivacain tăng tỷ trọng. Theo Hoàng Anh Tuấn [20] ở nhóm dùng bupivacain tăng tỷ trọng đơn thuần kết quả tốt là 91,43%, trung bình là 8,57%. Kết quả nghiên cứu này t−ơng tự với nghiên cứu của chúng tôi. Theo Kathirvel S [52] thì GTTS bằng bupivacain kết hợp ketamin không kéo dài thời gian vô cảm trong mổ so với dùng bupivacain đơn thuần. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng t−ơng tự tác giả trên. 4.4. Tác dụng ức chế vận động 4.4.1 Thời gian tiềm tàng ức chế vận động độ 1(Bảng 3.9 trang 39) Theo bảng 3.9 thời gian tiềm tàng ức chế vận động ở độ 1 theo thang điểm Bromage nh− sau : - Nhóm 1: 4,83 ± 0,83 phút. - Nhóm 2: 6,67 ± 1,22 phút. Thời gian tiềm tàng ức chế vận động ở độ1 của nhóm 1 nhanh hơn nhóm 2 có ý nghĩa thống kê (p<0,001). Theo nghiên cứu của Nguyễn Tiến Dũng[2] thì thời gian tiềm tàng ức chế vận động ở mức 1 khi GTTS bằng bupivacain đơn thuần trung bình là: 4,82 phút. Kết quả nghiên cứu ở mức này của Cao Thị Bích Hạnh[5] ở nhóm GTTS bằng bupivacain tăng tỷ trọng là : 3,74 phút. Kết quả này nhanh hơn chúng tôi có lẽ là do tác giả dùng bupivacain liều cao hơn liều của chúng tôi. Thời gian xuất hiện liệt vận động ở mức 1 trong nhóm 2 của chúng tôi t−ơng tự với các kết quả nghiên cứu của Chu Xuân Anh [1], Hoàng Anh Tuấn [20] khi sử dụng bupivacain đơn thuần để gây tê tủy sống. 62 Theo Togal T [70] khi kết hợp bupivacain với ketamin để GTTS thì rút ngắn thời gian tiềm tàng so với dùng bupivacain đơn thuần để GTTS với p<0,0001. Năm 2006, Ulugenc. H[71] đã nghiên cứu so sánh tác dụng GTTS của bupivacain kết hợp ketamin với dùng bupivacain đơn thuần tác giả thấy rút ngắn thời gian tiềm tàng ức chế vận động. Nh− vậy, kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với các nghiên cứu của các tác giả trên, có thể là do ở nhóm 1 chúng tôi sử dụng ketamin, mà ketamin tan nhiều trong mỡ nên ngấm rất nhanh vào tổ chức thần kinh và gắn vào ổ cảm thụ sigma của morphinic[18],[55]. 4.4.3. Thời gian ức chế vận động ở độ 1 ( Bảng 3.10 trang 41) - Thời gian liệt vận động mức độ 1 trong nghiên cứu của chúng tôi nh− sau: + Nhóm 1 : 102,33 ± 26,90 phút. + Nhóm 2: 101,17 ± 24,34 phút. Thời gian liệt vận động của 2 nhóm không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ( p > 0,05 ). Kết quả của Cao Thị Bích Hạnh[5] khi GTTS bằng bupivacain tăng tỷ trọng là : 119,78 ± 8,82 phút. Kết quả nghiên cứu của Unlugenc.H [71] ở nhóm đơn thuần là 84,2±18,5 phút ; ở nhóm kết hợp bupivacain với ketamin là 80,3±16 phút và giữa 2 nhóm không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Kathirvel S[52] nghiên cứu thấy rằng thời gian liệt vận động của nhóm dùng bupivacain kết hợp ketamin so với dùng bupivacain đơn thuần để GTTS là t−ơng tự nhau. Nh− vậy, ketamin thêm vào để GTTS không làm tăng thêm thời gian ức chế vận động. 63 4.5. ảnh h−ởng lên tuần hoàn 4.5.1. Thay đổi nhịp tim Kết quả bảng 3.11 trang 42 cho thấy, tần số tim hai nhóm đều giảm ở các phút thứ 10, 15, 20 có ý nghĩa thống kê với p< 0,01. Tần số tim giữa hai nhóm nghiên cứu ở các thời điểm tr−ớc GTTS, sau GTTS 5 phút, 10 phút, 15 phút, 20 phút, 30 phút, lúc mổ xong khác biệt không có ý nghĩa thông kê (p> 0,05). Sau 30 phút trở đi tần số tim trở về bình th−ờng và ổn định trong suốt cuộc mổ. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với Hoàng Xuân Quân [14], Lại Xuân Vinh [22], Kathirvel S[52]. Nh− vậy, phối hợp bupivacain với ketamin không làm tăng độc tính của bupivacain đối với tim. Giảm tần số tim là hậu quả tất yếu sau GTTS do ức chế chuỗi hạch giao cảm cạnh sống. Mức ảnh h−ởng tới huyết động phụ thuộc vào liều thuốc tê sử dụng và mức khoanh tuỷ bị ức chế. Trong nghiên cứu của chúng tôi mức giảm tần số tim ít hơn so với Nguyễn Trọng Kính [9] ở nhóm dùng bupivacain đơn thuần có thể do tác giả dùng liều bupivacain cao hơn và thực hiện trên bệnh nhân cao tuổi. 4.5.2. Thay đổi huyết áp động mạch tâm thu Kết quả bảng 3.12 trang 43 cho thấy: - HAĐM tâm thu tr−ớc GTTS của nhóm 1 là 124,10 ± 7,80mHg. - HAĐM tâm thu tr−ớc GTTS của nhóm 2 là 124,47 ± 6,94mHg. Nh− vậy, tr−ớc GTTS HAĐM tâm thu của hai nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Qua nghiên cứu của chúng tôi thấy vào các thời điểm 10 phút, 15 phút, 20 phút, thì HAĐM tâm thu của 2 nhóm đều giảm có ý nghĩa thống kê (p<0,01). Từ phút thứ 30 đến lúc mổ xong thì HAĐM tâm thu trở về bình th−ờng và ổn định. 64 So sánh sự giảm HAĐM tâm thu của hai nhóm thấy đều giảm đồng đều và không có sự khác biệt ở các thời điểm giữa 2 nhóm (p>0,05). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của Chu Xuân Anh [1], Lại Xuân Vinh [22], Kathirvel S [52]. 4.5.3. Thay đổi huyết áp động mạch trung bình Kết quả ở bảng 3.13 trang 44 cho thấy: - HAĐMTB tr−ớc GTTS của nhóm 1 là 92,63± 5,93mmHg - HAĐMTB tr−ớc GTTS của nhóm 2 là 92,68± 5,56mmHg . Sự khác biệt HAĐMTB của 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê với p>0,05. Sau khi GTTS ở các phút thứ 10, 15, 20 HAĐMTB đều giảm có ý nghĩa thống kê với (p< 0,01).Từ phút thứ 30 đến khi mổ xong HAĐMTB trở về gần bình th−ờng và ổn định. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi t−ơng tự với các tác giả: Nguyễn Trọng Kính [9], Hoàng Xuân Quân [14], Lại Xuân Vinh [22], Kathirvel [52]. Các bệnh nhân có HAĐM tụt của chúng tôi đều đ−ợc cải thiện tốt sau khi dùng 5-10-20mg ephederin pha loãng tiêm tĩnh mạch chậm. Chúng tôi không gặp tr−ờng hợp nào tụt huyết áp quá nhiều cần phải hồi sức tích cực có lẽ do các bệnh nhân của chúng tôi t−ơng đối trẻ khoẻ và đều đ−ợc truyền 1 l−ợng dịch natrichlorua 0,9% bằng l−ợng dịch sinh lý tr−ớc khi GTTS. 4.5.4. Bàn về mức độ sử dụng ephedrin và dịch truyền tr−ớc và trong mổ Theo bảng 3.15 trang 45: L−ợng ephedrin cần dùng để nâng huyết áp giữa hai nhóm khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi t−ơng tự với các tác giả: Hoàng Xuân Quân [14], Kathirvel [52]. Ephederin là thuốc thông dụng nhất để nâng huyết áp trong GTTS. Ngoài các tác dụng co mạch nó còn làm tăng cung l−ợng tim [30]. Nếu nh− việc điều trị này mà HA không đáp ứng với ephederin thì phải sử dụng với thuốc co mạch khác nh−: adrenalin, noradrenalin. Trong nghiên cứu của chúng tôi không có tr−ờng hợp nào phải sử dụng các thuốc thay thế khác. 65 Kết quả bảng 3.16 trang 46 cho thấy l−ơng dịch truyền tr−ớc và trong mổ khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm (p>0,05). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi t−ơng tự với các tác giả: Hoàng Xuân Quân [14], Kathirvel [52]. 4.5.5. ảnh h−ởng tới điện tim Kết quả bảng 3.17, bảng 3.18 trang 47 cho thấy không có sự khác biệt về thời gian phức bộ QRS, thời gian QT tr−ớc và sau GTTS 30 phút ở mỗi nhóm nghiên cứu. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với Cao Thị Bích Hạnh [5], Nguyễn Trọng Kính[9], Hoàng Anh Tuấn[20]. 4.6. ảnh h−ởng tới hô hấp Thay đổi về tần số hô hấp và thay đổi về SpO2 ở các bảng 3.19 trang 48, bảng 3.20 trang 49 cho thấy nhịp thở và SpO2 của cả hai nhóm ở các thời điểm khác nhau không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Nhịp thở và SpO2 ở mỗi nhóm tr−ớc và sau GTTS có giảm ở các thời điểm 10, 15, 20 phút song lại giảm rất ít, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê p>0,05. Tất cả các bệnh nhân trong hai nhóm nghiên cứu của chúng tôi không gặp tr−ờng hợp nào có nhịp thở chậm d−ới 12 lần/phút. Các bệnh nhân trong hai nhóm nghiên cứu của chúng tôi SpO2 đều đạt 97% trở lên kể cả tr−ớc và sau GTTS. Có lẽ do bệnh nhân của chúng tôi trẻ, khoẻ, khả năng bù trừ các chức năng sống tốt, dễ dàng khắc phục đ−ợc các tác dụng phụ, đ−ợc thở oxy 2l/phút từ 5-10 phút tr−ớc khi phẫu thuật cho đến khi phẫu thuật xong. Mặt khác một trong những yêú tố quan trọng có liên quan tới suy hô hấp là tụt huyết áp động mạch làm giảm dòng máu đến thận, não và gây ngừng thở[68]. Chúng tôi không gặp tr−ờng hợp nào tụt huyết áp nhiều, có lẽ vì vậy mà chúng tôi không gặp tr−ờng hợp nào có suy hô hấp. 66 4.7. Bàn về tác dụng an thần sau gây tê Kết quả đ−ợc thể hiện ở bảng 3.21 trang 50. Chúng tôi đã loại những tr−ờng hợp có mức độ tê trung bình phải dùng thêm thuốc giảm đau, an thần( có 2 BN ở nhóm 1 và 3 BN ở nhóm 2). ở nhóm 1 có 19/28 BN( chiếm 67,86%) an thần ở mức độ 0; 9/28 BN(chiếm 32,14 %) an thần ở mức độ 1. ở nhóm 2 có 27/27 BN( chiếm 100%) an thần ở mức độ 0; 0/27 BN(0%) an thần ở mức độ 1. Theo kết quả nghiên cứu củaTogal T [70] thì mức độ an thần cao hơn chúng tôi do tác giả dùng ketamin với liều 0,1mg/kg. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi t−ơng tự nh− Ulugenc H[76]. Trong nghiên cứu của chúng tôi tác dụng an thần của GTTS bằng bupivacain kết hợp ketamin khác biệt so với GTTS bằng bupivacain đơn thuần (p<0,05), nh−ng mức độ an thần cao nhất là ở mức 1 có lẽ là do chúng tôi dùng ketamin với liều nhỏ. Ketamin có tác dụng an thần nhờ phối hợp tác dụng với ổ cảm thụ của N- methyldiaspartat bằng cách làm giảm hoạt tính kích thích của nó[60]. 4.8. Các tác dụng không mong muốn trong và sau mổ. Kết quả bảng 3.22 trang 51 cho thấy: - Nôn và buồn nôn: Nhóm 1 có 1 bệnh nhân ( chiếm 3,33%) Nhóm 2 có 2 bệnh nhân ( chiếm 6,67%) Tỷ lệ buồn nôn và nôn ở hai nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Theo kết quả nghiên cứu của Chu Xuân Anh[1] tỷ lệ nôn- buồn nôn ở mỗi nhóm là 3,03%. Theo Cao Thị Bích Hạnh [5] thì tỷ lệ này là 4,44%. Tất cả các bệnh nhân buồn nôn và nôn của chúng tôi đều là những tr−ờng hợp có HAĐM tâm thu giảm ≥ 20% so với ban đầu, phù hợp với nhận 67 xét của Lambert [54]. Đây là một dấu hiệu lâm sàng quan trọng trong quá trình theo dõi bệnh nhân phát hiện sớm tụt huyết áp để xử trí kịp thời. Triệu chứng này mất đi nhanh chóng khi HAĐM tâm thu đ−ợc nâng lên giới hạn bình th−ờng bằng truyền dịch nhanh, ephedrin tiêm tĩnh mạch. - Run: ở nhóm 1 có 2 bệnh nhân run ( 6,67%). ở nhóm 2 có 3 bệnh nhân run (10%) . Sự khác nhau giữa 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê ( p > 0,05). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi t−ơng tự nh− Lại Xuân Vinh[22], Hoàng Anh Tuấn[20]. Cơ chế run còn có nhiều ý kiến khác nhau. Có tác giả cho rằng đó là quá trình mất nhiệt do truyền dịch lạnh và mất nhiệt qua đ−ờng thở đặc biệt là mất nhiệt vào mùa đông. Có ý kiến lại cho rằng run là do rối loạn điều hoà nhiệt của các neuron vận động của tuỷ sống d−ới tác dụng của thuốc tê hoặc do hạ thân nhiệt trung tâm mà cơ chế ch−a rõ ràng. Dolargan, fentanyl và một số opioid khác có thể làm hạn chế đ−ợc biến chứng này khi dùng phối hợp với thuốc tê. Mochatarani[58] cho rằng dolargan có tác dụng làm giảm ng−ỡng rét run. Các bệnh nhân của chúng tôi khi có hiện t−ợng run đều đ−ợc tiêm chậm tĩnh mạch 30mg dolargan và thấy hiện t−ợng run mất sau 1-2 phút có thể do dolargan gây ức chế trung tâm dẫn truyền cảm giác lạnh đến trung tâm điều nhiệt ở vùng d−ới đồi. - Ngứa Trong các bệnh nhân của chúng tôi không gặp tr−ờng hợp nào ngứa. Các tác giả nghiên cứu thấy ngứa xuất hiện khi kết hợp bupivacain với fenternyl, morphin, dolargan. Theo Công Quyết Thắng [16] ngứa xuất hiện ở bệnh nhân dùng dolargan đơn thuần là 18%, Fametwo[22] là 25%. Khi dùng bupivacain kết hợp với morphin. Hoàng Xuân Quân [14] thấy tỷ lệ bệnh nhân ngứa là 12%; 68 Theo Ngiam S.K và Chong J.L [63] tỷ lệ ngứa khi GTTS phối hợp giữa bupivacain và sufentanyl là 35%, giữa bupivacain và fentanyl là 27,8%, còn trong nhóm bupivacain đơn thuần không gặp tr−ơng hợp nào. Ngứa tác động vào đuôi dây thần kinh số V nên ngứa chủ yếu ở mặt, mũi và ngứa không liên quan đến việc giải phóng histamin. - Đau đầu ở nhóm 1 có 2 bệnh nhân ( 6,67%). ở nhóm 2 có 3 bệnh nhân (10%). Sự khác nhau giữa 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê ( p > 0,05). Các tác giả đã công bố biến chứng này với các tỷ lệ khác nhau. Theo Bùi ích Kim [8] gặp 10,86%, Lại Xuân Vinh [22] khi dùng với bupivacain đơn thuần là 6,7%. Đau đầu sau GTTS có thể xẩy ra và kéo dài vài giờ đến vài ngày sau gây tê. Th−ờng đau đầu vùng đỉnh đầu và vùng cổ kèm theo choáng váng, buồn nôn và nôn,…. Nặng lên khi bệnh nhân trong trạng thái căng thẳng hoặc ở t− thế đứng hay kê cao đầu, khi bệnh nhân nằm sẽ dịu đi. -Bí đái: Nhóm 1 có 1 bệnh nhân ( chiếm 3,33%) Nhóm 2 có 2 bệnh nhân ( chiếm 6,67%) Sự khác nhau giữa 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê ( p > 0,05). Nguyên nhân của bí đái phụ thuộc vào nhiều yếu tố nh− thời gian, mức độ ức chế thần kinh giao cảm ở mức T5-L1, mức độ và tốc độ truyền dịch, khả năng chịu đựng của mỗi cá thể.Việc kết hợp với các opioid làm tăng tỷ lệ bí đái. - ảo giác: Chúng tôi không gặp tr−ờng hợp nào có thể là do chúng tôi dùng ketamin với liều rất thấp. - Các tác dụng không mong muốn khác nh−: Đau l−ng, nhiễm trùng, rối loạn vận động cảm giác chúng tôi không gặp tr−ờng hợp nào. 69 Kết luận Qua nghiên cứu gây tê tủy sống cho 60 bệnh nhân phẫu thuật chi d−ới đ−ợc chia ngẫu nhiên thành 2 nhóm ( mỗi nhóm có 30 bệnh nhân), chúng tôi đi đến kết luận: 1. Hiệu quả của 2 ph−ơng pháp: -Thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác đau của gây tê tủy sống bằng bupivacain kết hợp ketamin ngắn hơn gây tê tủy sống bằng bupivacain đơn thuần có ý nghĩa thống kê (p < 0,001). - Thời gian vô cảm ở T12 của 2 ph−ơng pháp khác nhau không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. - Mức độ vô cảm trong mổ: 100% bệnh nhân cả 2 ph−ơng pháp đảm bảo yêu cầu phẫu thuật. -Thời gian tiềm tàng ức chế vận động của gây tê tủy sống bằng bupivacain kết hợp ketamin ngắn hơn gây tê tủy sống bằng bupivacain đơn thuần có ý nghĩa thống kê (p < 0,01). -Thời gian ức chế vận động mức 1 của 2 ph−ơng pháp khác nhau không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. 2. Tác dụng lên tuần hoàn, hô hấp và các tác dụng không mong muốn khác. -Tác dụng lên tuần hoàn: Giữa 2 ph−ơng pháp khác nhau không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. - Tác dụng lên hô hấp: Giữa 2 ph−ơng pháp khác nhau không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. - Gây tê tủy sống bằng bupivacain kết hợp ketamin có tỷ lệ an thần cao trong khi đó gây tê tủy sống bằng bupivacain đơn thuần không gặp bệnh nhân nào an thần. - Các tác dụng phụ khác nh−: buồn nôn- nôn, run, đau đầu,... giữa 2 ph−ơng pháp khác nhau không có ý nghĩa thống kê p > 0,05. 70 tμi liệu tham khảo Tiếng Việt 1. Chu Xuân Anh (2004): So sánh tác dụng gây tê tủy sống bằng bupivacain kết hợp adrenalin với bupivacain đơn thuần trong phẫu thuật chi d−ới. Luận văn tốt nghiệp chuyên khoa cấp II, Học viện Quân y, Hà Nội. 2. Nguyễn Tiến Dũng (1995): Góp phần nghiên cứu tác dụng tê d−ới màng nhện bằng marcain 0,5% trong phẫu thuật hai chi d−ới. Luận văn thạc sĩ Y học, Tr−ờng Đại học Y Hà Nội, Hà Nội. 3. Nguyễn Thanh Đức (1996): Gây tê tủy sống bằng hỗn hợp marcain 0,5% và dolargan. Luận văn thạc sĩ Y học, Tr−ờng Đại học Y Hà Nội, Hà Nội. 4. Phạm Thị Minh Đức (1998): “Sinh lý đau” - Chuyên đề sinh lý tập 1. Nhà xuất bản y học. 5. Cao Thị Bích Hạnh (2001): So sánh tác dụng gây tê tủy sống bằng marcain 0.5% đồng tỷ trọng và marcain 0,5% tăng tỷ trọng trong phẫu thuật chi d−ới. Luận văn thạc sỹ y d−ợc, Học viện Quân Y. 6. Tạ Duy Hiền (2004): Gây tê d−ới màng nhện bằng bupivacain 0,5% tăng tỷ trọng kết hợp clonidin trong phẫu thuật chi d−ới. Luận văn thạc sĩ Y học, Học viện Quân y, Hà Nội. 7. Đỗ Xuân Hợp (1967): Giải phẫu ngực. Nhà xuất bản y học thể dục thể thao, tr. 5-27. 71 8. Bùi ích Kim (1984): Gây tê tủy sống bằng marcain 0,5% : kinh nghiệm qua 46 tr−ờng hợp. Báo cáo hội gây mê hồi sức, Hà Nội. 9. Nguyễn Trọng Kính (2001): So sánh tác dụng gây tê d−ới màng nhện bằng bupivacain liều thấp kết hợp fentanyl với liều thông th−ờng để mổ vùng bụng d−ới, chi d−ới trên bệnh nhân cao tuổi. Luận văn thạc sĩ Y học, Học viện Quân y, Hà Nội. 10. Tôn Đức Lang (1988): Tổng quan về ứng dụng tiêm các nha phiến (opiates) vào khoang ngoài màng cứng hoặc khoang d−ới nhện (tủy sống) để giảm đau sau mổ, trong đẻ, trong điều trị ung th− và vô cảm trong mổ. Tập san ngoại khoa số 2, tr. 1-137. 11. Nguyễn Minh Lý (1997): Đánh giá tác dụng gây tê d−ới màng nhện bằng Marcaine 0,5% trong phẫu thuật vùng bụng d−ới, chi d−ới trên bệnh nhân cao tuổi. Luận văn thạc sĩ Y học, Học viện Quân y, Hà Nội. 12. Đào Văn Phan (2005): Thuốc tê Sách d−ợc lý học lâm sàng. Nhà xuất bản y học Hà Nội, tr. 127-134. 13. Phạm Hồng Phong(2006): So sánh tác dụng gây tê tuỷ sống của bupivacain kết hợp với catapressan và bupivacain đơn thuần trong phẫu thuật sỏi thận Luận văn thạc sỹ Y học. 14. Hoàng Xuân Quân(2006): Đánh giá tác dụng gây tê tủy sống bằng bupivacain 0,5% kết hợp morphin trong phẫu thuật bụng d−ới và chi d−ới Luận văn thạc sỹ Y học. 15. Nguyễn Quang Quyền (1999): Atlat giải phẫu ng−ời. 72 Nhà xuất bản Y học thành phố Hồ Chí Minh. 16. Công Quyết Thắng (2004): Nghiên cứu tác dụng kết hợp gây tê tủy sống bằng bupivacain và ngoài màng cứng bằng morphin hoặc dolargan hoặc fentanyl để mổ và giảm đau sau mổ. Luận án tiến sĩ Y học, tr−ờng Đại học Y Hà Nội, Hà Nội. 17. Công Quyết Thắng (2006): Gây tê tủy sống, gây tê ngoài màng cứng. Bài giảng gây mê hồi sức tập II. Nhà xuất bản y học, tr. 44-83. 18. Nguyễn Thụ, Đào Văn Phan, Công Quyết Thắng (2002): Thuốc sử dụng trong gây mê. Nhà xuất bản Y học, tr.142-150; 269-301. 19. Trần Đỗ Trinh và Trần Văn Đồng (2006) : H−ớng dẫn đọc điện tim. Nhà xuất bản y học. 20. Hoàng Anh Tuấn (2004) : So sánh tác dụng gây tê tủy sống trong phẫu thuật chi d−ới bằng hỗn hợp bupivacain và neostigmin với bupivacain đơn thuần. Luận văn tốt nghiệp chuyên khoa cấp II, Học viện Quân y, Hà Nội. 21. Nguyễn Anh Tuấn (1995) : B−ớc đầu so sánh tác dụng của pethidine với marcain trong gây tê tủy sống. Luận văn thạc sĩ Y học, Tr−ờng Đại học Y Hà Nội, Hà Nội. 22. Lại Xuân Vinh(2004) : Đánh giá tác dụng gây tê tủy sống bằng phối hợp bupivacin với clonidin cho các phẫu thuật vùng bụng d−ới và chi d−ới. Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa cấp II, Tr−ờng Đại học Y Hà Nội. 73 TIẾNG ANH 23. Adriani J. (1969) : Spinal anesthesia. Regional Anesthesia. W.B. Seunders company, pp. 326- 377. 24. Axelsson K.H., Edstrom H.H., Sundberg A.E.A., Widman G.B. (1982): Spinal anaesthesia with hyperbaric 0,5% Bupivacaine: Effects of volume. Acta Anaesthesiol Scand ; 26, pp. 439 – 445. 25. Bjarnesen J., Lose G. (1991): Post operative urinary retention. Ugeskr – laeger. Jul, 153 (27), pp.1920-1924. 26. Bridenbaugh P.O, Kenedy W.F (1992): Spinal, subarachnoid neural blockade. Neural blockade – J.B. Lippincott, pp. 146-175. 27. Brown D.T. (1994): Spinal, epidural and caudal anesthesia. Anesthesia fouth edition, pp. 1505 – 1530. 28. Brownridge P. (1981): Epidural and subarachnoid analgesia for elective cesarean section. Anaesthesia ; 36, pp. 70-73. 29. Calverley K.R (1989) : Anesthesia as a speciality: past, present and future. Clinical Anesthesia, pp. 11 – 13. 30. Casey W.F (2000): Spinal anesthesia a pratical guide. Update in Anesthesia, No 2: 2-7. 31. Casey W.F. (2000): Spinal anesthesia – Aprectical guide. Update in anesthesia, No 12, pp. 21 – 34. 74 32. Chan V.W., Peng P., Chinyanga J(2000): Determining minimum effective anesthetic concentration of hyperbaric Bupivacaine for spinal anesthesia. Anesth. Analg., 90 (5), pp. 1135 – 40. 33. Collins V.J (1993) : Post operative complications peculiar to spinal anesthesia. Principles of Anesthesiology, third edition, Vol. 2, pp.1555 - 1568. 34.Collins V.J. (1993) : Spinal anesthesia. Principples of Anesthesiology, 3rd Edition. Lea and Febiger, pp. 1445 – 1554. 35. Cook T.M (1999): A new combined spinal-epidural technique. International Journal of Obstetric Anaesthesia; 8, pp. 3 – 6. 36. Covino B.G. (1986): Toxicity of local anesthetics. Adv. Anesth., 3, pp. 37 – 65. 37. Covino B.G., Lambert D.H. (1989) : Epidural and spinal anesthesia. Clinical anesthesia, pp. 755 - 789. 38. Dahlgren N., Tornebrandt K. (1995): Neurological complications after anesthesia, a follow up 18.000 spinal and epidural anesthesia performed over 3 yaers. Acta Anesthesiol Scand., 39, pp. 860 – 872. 39. David B.W., Donal D.H., Lambert D.H. (1989) : Warming 0,5% Bupivacaine to 37oC increases duration of spinal anesthesia. Reg. Anesth., 14, pp. 199-202. 75 40. Eledjam J.J, Viel E., Aya G., Mangin R. (1993): Post dural puncture headache. Can. Anesthesiol, 41 (6), pp. 579 – 588. 41. Francis X. Riegler (2000): Spinal anesthesia. Principles and practice of anesthesiology, 2nd edition, 3, pp. 1363 – 1389. 42. Gebhardt B.(1994): Pharmacology and clinical results with peridural and intrathecal administration of ketamine. Anaesthesist ,43, pp.34-40. 43. Gourdiole P., Koeberle P., Baurion P., Barale F. (1992): Spinal anesthesia at T12 or T10 level with hyperbaric Bupivacaine 0,5%: Value of determining the useful dosage according to th weight. Agressologie, 33 (4), pp. 175 – 8. 44. Greene N.M. (1985): Distribution of local anesthetics in subarachnoid space. Anesth. Analg., 64, pp. 715 – 730. 45. Greene N.M. (1993) : Physiology of spinal anesthesia. 4th edition, Williams and Wilkins, pp. 195-202. 46. Hallworth P.S., Fernando R., Columb O.M., Stocks M.G. (2005): The effect of posture and baricity on the spread of intrathecal bupivacainbe for elective cesarean delivery Anesth. Analg.; 100, pp. 1159 - 65 47. Harrison D.A., Langham B.T. (1992): Spinal anaesthesia for urological surgery. A survey of failure rate, post dural puncture headache and patient satisfaction. Anaesthesia, 47 (10), pp. 902 – 903. 76 48.Himmelsehar S, Ziegler-Pithamitsis D, Argigiadou H(2001): Small-doseS(+)-ketamine reduces postoperative pain when applied with ropivacaine in epidural anesthesia for total knee arthroplasty. Anesth Analg,92,pp.1290-1295. 49. Hirabayashi Y., Shimizu R., Saittoh K. (1993): Spread of spinal anesthesia with 0,5% isobaric bupivacaine. Masui, 41 (11), pp. 1628 – 34. 50. Horlocker T.T. (1999): Neurologic complications of regional anesthesia. Book : regional anaesthesia and Pain Management. Dureja G.P., Madan R., Kaul H.L., B.I. Churchill Livingstone, pp.104-114. 51. Islas JA, Astorga J, Laredo M(1985): Epidural ketamine for control of postoperative pain. Anesth Analg,64,pp.1161-1162. 52.Kathirvel S, Sadhasivan S, Saxena A,…(2000): Effects of intrathecal ketamine added to bupivacaine for spinal anaesthesia. Anaesthesia,55,pp.899-904. 53. Katz J. (1994): Atlas of regional anesthesia. 2nd edition Appletion and Lange. 54. Lambert H., Donald H. (1989): Complication of spinal anesthesia. International anesthesiology clinics, V.27, No1, pp.51 – 54. 55.Mathisen LC, Skjelbred P, Skoglund LA(1995): Effect of ketamine, an NMDA receptor inhibitor, in acute and chronic orofacial pain. Pain,61,pp.215-220. 56. Miller R.D. (1998): Local anesthetics. Book: Basic and clinical pharmacology. Betram G. Katzung, pp. 426 – 433. 77 57. Miller R.D. (2005): Spinal, epidural and caudal anesthesia. Miller’s Anesthesia sixth edition, pp.1654 – 1670. 58. Mokhatarani M., Mahgoub A.N., Morioka N. (2001): Buspirone and meperidine synergistically reduce the shivering threshold. Anesthesia – analgesia, Nov ; 93 (5), pp. 1233 – 1239. 59. Moore D.C (1981): Single – dose spinal anesthesia Regional block – Fourth edition, pp. 341-369. 60. Mulroy M.F. (1996) : Spinal anaesthesia. Regional anaesthesia, 2 (6) pp. 69 – 95; 304 – 5. 61. Murphy M.T. (1986): Spinal, epidural and caudal anesthesia. Anesthesia churchill living stone, V.2, pp. 1061 - 1098. 62. Notle H., Schilor K., Gergs P., Mayer J., Stanrk K. (1997) : Spinal anaesthesia with isobaric bupivacaine 0,5%. Anaesth., 26, pp. 33 – 7. 63. Ngiam S.K., Chong J.L. (1998) : The addition of intrathecal sufentanil and fetanyl to bupivacaine for cesarean section. Singapore Med. J. Juh (Jul) ; 39 (7), pp. 290 – 4. 64. Sarton E; Teppema LJ, Olievier C et al(2001) : The involvement of the mu-opioid receptor in ketamine-induced respiratory depression and antinociception. A nesth Anlg,93,pp.1495-1500. 65. Scott D.B., Cousin M.J. (1992) : Clinical pharmacology of local anesthetic agents. Neural blockade, J.B. Lippincott, pp. 86 - 119. 78 66. Scott D.B. (1998): Spinal anaedthesia. Introduction to regional anaesthesia, pp. 69 – 70. 67. Sternlo J.E., Rettrup A., Sandin R. (1995): Prophylactic i.m Ephedrine in Bupivacaine spinal anesthesia. Br. J. Anesth. 74, pp. 517 – 20. 68. Stoelting K.R., Miller R.D (2000): Spinal, epidural and caudal blocks. Basis of anesthesia, pp. 173-178. 69. Terence M., Murphy M.B. (1986): Spinal, epidural and caudal anesthesia. Anesthesia churchill living stone, second edition, pp. 1061 – 110. 70. Togal T, Demirbilek S, Koroglu A, Yapici E, Ersoy O(2004): Effects of S(+) ketamine added to bupivacaine for spinal anaesthesia for prostate surgery in alderly patients. Eur j Anaesthesiol,21,pp.193-197. 71.Unlugenc H, Ozalevli M, Gunes Y(2006): A double-blind comparison of intrathecal S(+) ketamine and fentanyl combined with bupivacaine 0,5% for Caesarean delivery. European Journal of Anaesthesiology,23,pp.1018-1024. 72. Vercauteren M.P., Coppejans H.C., Hoffman V.L., et al (1998): Small dose hyperbaric versus plain bupivacaine during spinal anaesthesia for cesarean section. Anesthesia Analgesia, 86, pp. 989 – 993. 73.Xavier C., Elisabeth V.G (2001): “Clonidine combined with a long acting local anesthetic does not prolong post operative analgesia after brachial plexus block but does induce hemodynamic changes”, Anesth Analg, 92,pp. 1999-204. 79 74. Weir PS, Fee JP(1998): Douple-blind comparison of extradural block with three bupivacaine- ketamine mixtures in knee arthroplasty. Br J Anaesth,80,pp.299-301.