Luận văn So sánh tác dụng gây tê khoang cùng bằng Lidocain kết hợp ketamin với Lidocain đơn thuần trong phẫu thuật vùng đáy chậu

Bé gi¸o dôc vµ ®µo t¹o - bé quèc phßng Häc viÖn qu©n y ------------------- ®ç v¨n dòng So s¸nh t¸c dông g©y tª khoang cïng b»ng Lidocain kÕt hîp ketamin víi Lidocain ®¬n thuÇn trong phÉu thuËt vïng ®¸y chËu Chuyªn ngµnh: G©y mª håi søc LuËn v¨n th¹c sü y häc H−íng dÉn khoa häc: PGS. §oμn b¸ th¶ Hµ Néi – 2008 0 Lêi c¶m ¬n T«i xin tr©n träng c¶m ¬n! §¶ng uû, Ban gi¸m ®èc, Phßng sau ®¹i häc, HÖ sau ®¹i häc - Häc viÖn Qu©n y. §¶ng uû, Ban gi¸m ®èc, Bé m«n khoa g©y mª håi søc, Bé m«n Khoa PhÉu thuËt tiªu ho¸ - BÖnh viÖn 103 - Häc viÖn Qu©n y. §· t¹o ®iÒu kiÖn vµ gióp ®ì t«i trong suèt qu¸ tr×nh nghiªn cøu. T«i xin bµy tá lßng kÝng träng vµ sù biÕt ¬n s©u s¾c tíi PGS - §oµn B¸ Th¶ - Ng−êi thÇy trùc tiÕp h−íng dÉn, gióp ®ì t«i trong suèt qu¸ tr×nh häc tËp vµ nghiªn cøu. T«i còng xin bµy tá sù biÕt ¬n s©u s¾c tíi c¸c thÇy, c« - GS. NguyÔn Thô, PGS. TS Phan §×nh Kû, PGS. TS Mai Xu©n Hiªn, TS. C«ng QuyÕt Th¾ng, TS NguyÔn §øc ThiÒng, TS. Hoµng V¨n Ch−¬ng...nh÷ng ng−êi thÇy ®· h−íng dÉn, gióp ®ì t«i hoµn thµnh t«i hoµn thµnh cuèn luËn v¨n nµy. T«i xin bµy tá lßng biÕt ¬n ch©n thµnh tíi §¶ng uû, Ban gi¸m ®èc, Khoa Håi søc cÊp cøu - BÖnh viÖn ®a khoa tØnh B¾c Giang ®· t¹o ®iÒu kiÖn gióp ®ì t«i trong qu¸ tr×nh häc tËp. Cuèi cïng t«i xin bµy tá lßng biÕt ¬n tíi gia ®×nh, b¹n bÌ, ®ång nghiÖp ®· t¹o ®iÒu kiÖn, gióp ®ì t«i mäi mÆt trong suèt qu¸ tr×nh häc tËp. T«i xin ch©n thμnh c¶m ¬n! Môc lôc 1 Ch−¬ng 1: Tæng quan 3 1.1 LÞch sö g©y tª khoang cïng 3 1.1.1 ThÕ giíi 3 1.1.2 ViÖt Nam 4 1.2 Gi¶i phÉu cét sèng vµ x−¬ng cïng 6 1.2.1 Gi¶i phÉu cét sèng 6 1.2.2 Gi¶i phÉu x−¬ng cïng 6 1.2.3 Gi¶i phÉu khe cïng 8 1.2.4 Gi¶i phÉu khoang cïng 8 1.3 Gi¶i phÉu vµ bÖnh lý vïng ®¸y chËu 9 1.3.1 S¬ l−îc gi¶i phÉu ®¸y chËu 9 1.3.2 C¸c bÖnh th−êng gÆp vïng ®¸y chËu 10 1.4 Møc chi phèi thÇn kinh theo khoanh tuû 10 1.5 C¬ chÕ t¸c dông cña g©y tª NMC 11 1.5.1 C¬ chÕ t¸c dông cña thuèc tª 11 1.5.2 C¸c yÕu tè ¶nh h−ëng tíi sù ph©n bè thuèc trong KC 12 1.6 Thuèc lidocain vµ ketamin 13 1.6.1 Lidocain 13 1.6.2 Ketamin 16 1.6.3 T¸c dông cña hçn hîp lidocain vµ ketamin 20 1.7 Mét sè nghiªn cøu vÒ ketamin trong GTKC trªn thÕ giíi 21 Ch−¬ng 2: §èi t−îng vµ ph−¬ng ph¸p nghiªn cøu 23 2.1 §èi t−îng vµ tiªu chuÈn chän bªnh nh©n 23 2.1.1 §èi t−îng 23 2.1.2 Tiªu chuÈn chän bÖnh nh©n 23 2.1.3 Tiªu chuÈn lo¹i trõ 23 2.1.4 §Þa ®iÓm vµ thêi gian nghiªn cøu 23 2.2 Ph−¬ng ph¸p nghiªn cøu 23 2.2.1 ThiÕt kÕ nghiªn cøu 23 2.2.2 MÉu nghiªn cøu 23 2 2.2.3 ChuÈn bÞ bÖnh nh©n 24 2.2.4 ChuÈn bÞ ph−¬ng tiÖn, dông cô g©y tª 24 2.2.5 TiÕn hµnh kü thuËt 26 2.2.6 Theo dâi c¸c chØ tiªu vµ ph−¬ng ph¸p ®¸nh gi¸ 28 2.2.7 X÷ trÝ khi gÆp biÕn chøng 32 2.2.8 Xö lý kÕt qu¶ nghiªn cøu 32 Ch−¬ng 3: KÕt qu¶ nghiªn cøu 34 3.1 Mét sè ®Æc ®iÓm chung cña bÖnh nh©n nghiªn cøu 34 3.1.1 Tuæi, chiÒu cao vµ c©n nÆng cña bÖnh nh©n 34 3.1.2 Giíi tÝnh 35 3.1.3 Ph©n lo¹i phÉu thuËt 35 3.1.4 Thêi gian phÉu thuËt 36 3.2 Thuèc lidocain sö dông trong nghiªn cøu 37 3.3 KÕt qu¶ v« c¶m 37 3.3.1 Thêi gian tiÒm tµng 37 3.3.2 Giíi h¹n trªn cña vïng v« c¶m 38 3.3.3 Thêi gian tª 38 3.3.4 ChÊt l−îng v« c¶m 39 3.3.5 Møc ®é liÖt 40 3.4 KÕt qu¶ theo dâi c¸c th«ng sè sinh tån 41 3.4.1 Sù thay ®æi tÇn sè tim 41 3.4.2 HuyÕt ¸p trung b×nh tr−íc vµ sau g©y tª 42 3.4.3 TÇn sè thë 43 3.4.4 §é b·o hµo oxy m¸u mao m¹ch tr−íc vµ sau g©y tª 44 3.4.5 §é an thÇn sau g©y tª 45 3.5 C¸c t¸c dông kh«ng mong muốn vµ biÕn chøng trong GT 46 Ch−¬ng 4: Bµn luËn 47 4.1 Nh÷ng ®Æc ®iÓm chung cña bÖnh nh©n nghiªn cøu 47 4.1.1 Tuæi, chiÒu cao vµ c©n nÆng 47 3 4.1.2 Giíi tÝnh 47 4.1.3 Ph©n lo¹i phÉu thuËt 48 4.1.4 Thêi gian phÉu thuËt 48 4.2 G©y tª khoang cïng 49 4.2.1 §Æc ®iÓm 49 4.2.2 ChØ ®Þnh 49 4.2.3 T− thÕ bÖnh nh©n khi g©y tª 49 4.2.4 Kim g©y tª vµ dÊu hiÖu kim ®· n»m trong khoang cïng 50 4.3 Thuèc g©y tª 51 4.4 Bµn luËn vÒ hiÖu qu¶ g©y tª khoang cïng 51 4.4.1 Thêi gian tiÒm tµng 51 4.4.2 Møc tª 52 4.4.3 chÊt l−îng tª 53 4.4.4 Thêi gian t¸c dông 54 4.4.5 Møc ®é liÖt 54 4.5 Bµn luËn vÒ sù thay ®æi c¸c th«ng sè sinh tån 55 4.5.1 Sù thay ®æi tÇn sè tim tr−íc vµ sau g©y tª 55 4.5.2 HuyÕt ¸p trung b×nh tr−íc vµ sau g©y tª 56 4.5.3 TÇn sè thë tr−íc vµ sau g©y tª 57 4.5.4 Sù thay ®æi SpO2 tr−íc vµ sau g©y tª 57 4.5.5 §é an thÇn sau g©y tª 58 4.6. Bµn luËn vÒ t¸c dông kh«ng mong muèn vµ biÕn chøng cña ph−¬ng ph¸p g©y tª khoang cïng 58 4.6.1 T×nh tr¹ng bÝ tiÓu 58 4.6.2 Buån n«n vµ n«n 59 4.6.3 Hoang t−ëng, ¶o gi¸c 59 4.6.4 C¸c t¸c dông kh«ng mong muèn vµ biÕn chøng kh¸c 60 KÕt luËn 62 4 Ch÷ viÕt t¾t ASA HiÖp héi c¸c nhµ g©y mª Hoa Kú ECG §iÖn t©m ®å GTKC G©y tª khoang cïng GTTS G©y tª tuû sèng GTNMC G©y tª ngoµi mµng cøng HATT HuyÕt ¸p t©m thu HATTr HuyÕt ¸p t©m tr−¬ng HATB HuyÕt ¸p trung b×nh NKQ Néi khÝ qu¶n NMTT Niªm m¹c trùc trµng RHM Rß hËu m«n SpO2 B·o hoµ oxy m¸u mao m¹ch TM TN TÜnh m¹ch trÜ ngo¹i 5 §Æt vÊn ®Ò V« c¶m tèt lµ yÕu tè quan träng gióp cho cuéc phÉu thuËt thµnh c«ng, lùa chän ph−¬ng ph¸p v« c¶m thÝch hîp, hiÖu qu¶ vµ an toµn cho ng−êi bÖnh thÓ hiÖn sù hiÓu biÕt vµ tr×nh ®é cña ng−êi lµm c«ng t¸c g©y mª håi søc. §Æc biÖt víi c¸c phÉu thuËt vïng ®¸y chËu - BÖnh trÜ, rß hËu m«n, c¸c khèi u vïng ®¸y chËu... §©y lµ vïng cã tû lÖ bÖnh kh¸ cao vµ còng lµ vïng ph¶n x¹ thÇn kinh thùc vËt; giao c¶m vµ phã giao c¶m v× vËy ph¶i v« c¶m thËt tèt tr−íc khi phÉu thuËt. Cã nhiÒu ph−¬ng ph¸p v« c¶m ®−îc chän ®Ó v« c¶m ®èi víi c¸c phÉu thuËt vïng ®¸y chËu nh− g©y mª NKQ, mª tÜnh m¹ch, g©y tª tuû sèng, GTKC... mçi ph−¬ng ph¸p ®Òu cã nh÷ng −u, khuyÕt ®iÓm nhÊt ®Þnh. ViÖc lùa chän ph−¬ng ph¸p v« c¶m nµo an toµn, hiÖu qu¶ vµ phï hîp víi ®iÒu kiÖn, hoµn c¶nh cô thÓ sÏ gãp phÇn quan träng vµo sù thµnh c«ng cña cuéc phÉu thuËt. Ph−¬ng ph¸p g©y tª ngoµi mµng cøng ®−êng khe x−¬ng cïng (gäi t¾t lµ g©y tª khoang cïng) lµ mét ph−¬ng ph¸p g©y tª vïng ®· ®−îc nghiªn cøu vµ ¸p dông nhiÒu trªn thÕ giíi còng nh− ë ViÖt Nam, ®©y lµ ph−¬ng ph¸p ®−îc lùa chän v× kü thuËt ®¬n gi¶n, Ýt ¶nh h−ëng tíi h« hÊp vµ huyÕt ®éng vµ ®Æc biÖt cã hiÖu qu¶ víi c¸c phÉu thuËt vïng ®¸y chËu. VÊn ®Ò ®Æt ra hiÖn nay kh«ng ph¶i lµ kü thuËt v« c¶m mµ lµ c¸ch sö dông thuèc trong v« c¶m nh− thÕ nµo ®Ó cã chÊt l−îng v« c¶m tèt, an toµn trong phÉu thuËt, kÐo dµi thêi gian v« c¶m vµ gi¶m ®au sau mæ lµ vÊn ®Ò cÇn ®−îc quan t©m. Sù phèi hîp lidocain vµ ketamin trong g©y tª tuû sèng, GTNMC ®· ®−îc nhiÒu t¸c gi¶ trªn thÕ giíi còng nh− ë ViÖt Nam nghiªn cøu vµ ¸p dông. KÕt qu¶ nghiªn cøu cho thÊy sù phèi hîp thuèc tª víi ketamin cã t¸c dông gi¶m liÒu thuèc tª, h¹n chÕ c¸c t¸c dông phô cña mçi thuèc ®ång thêi lµm t¨ng t¸c dông v« c¶m vµ kÐo dµi thêi gian gi¶m ®au sau mæ. ë ViÖt Nam, nh÷ng nghiªn cøu vÒ sù phèi hîp thuèc tª gi÷a hai nhãm Amino mid vµ morphin nh−: bupivacain víi fentanyl hay lidocain víi morphin [5], [9]…trong GTKC ®Ó mæ vïng d−íi rèn cho trÎ em vµ c¸c phÉu thuËt vïng ®¸y chËu ®· ®−îc mét sè t¸c gi¶ nghiªn cøu. Tuy nhiªn ch−a cã t¸c gi¶ nµo nghiªn cøu vÒ sù phèi hîp gi÷a lidocain vµ ketamin trong GTKC v× vËy chóng t«i tiÕn hµnh nghiªn cøu ®Ò tµi: 6 “So s¸nh t¸c dông g©y tª khoang cïng b»ng lidocain kÕt hîp ketamin víi lidocain ®¬n thuÇn trong phÉu thuËt vïng ®¸y chËu”. Nh»m hai môc tiªu: 1. So s¸nh hiÖu qu¶ g©y tª khoang cïng cña lidocain kÕt hîp víi ketamin vµ lidocain ®¬n thuÇn trong phÉu thuËt vïng ®¸y chËu. 2. §¸nh gi¸ t¸c dông phô cña hai ph−¬ng ph¸p. Ch−¬ng 1 tæng quan 7 1.1. LÞch sö cña g©y tª khoang cïng G©y tª khoang cïng lµ mét ph−¬ng ph¸p g©y tª vïng b»ng c¸ch chäc kim qua khe x−¬ng cïng ®Ó ®−a mét l−îng thuèc tª nhÊt ®Þnh vµ khoang ngoµi mµng cøng. §©y lµ mét ph−¬ng ph¸p g©y tª cã kü thuËt ®¬n gi¶n, an toµn, rÊt Ýt ¶nh h−ëng ®Õn huyÕt ®éng vµ h« hÊp mµ l¹i cã chÊt l−îng v« c¶m tèt v× thÕ nã ®· vµ ®ang ®−îc ¸p dông réng r·i trªn thÕ giíi còng nh− ë ViÖt Nam. 1.1.1. ThÕ giíi N¨m 1901, Sicard vµ Catherlin ®· ®éc lËp nghiªn cøu vµ ¸p dông tiªm cocain vµ khoang cïng víi môc ®Ých ®iÒu trÞ. N¨m 1909, Stoekel tiªm procain vµo khoang cïng ®Ó gi¶m ®au trong s¶n khoa víi thµnh c«ng lµ 80% [5], [19]. N¨m 1917, Thomson vµ Baker ®· øng dông vµ hoµn thiÖn h¬n vÒ ph−¬ng ph¸p g©y tª khoang cïng [61]. N¨m1923, Labat ph¸t triÓn réng r·i kü thuËt GTKC vµ viÕt thµnh s¸ch kinh ®iÓn vÒ g©y tª vïng trong ®ã cã kü thuËt GTKC [5]. N¨m 1926, Farr ®· ¸p dông ph−¬ng ph¸p GTKC cho c¸c phÉu thuËt vïng ®¸y chËu [9]. N¨m 1933, Campbell [33] ®· ¸p dông GTKC ë 83 trÎ trai (4-14 tuæi) ®Ó v« c¶m trong nh÷ng tr−êng hîp néi soi vµ phÉu thuËt tiÕt niÖu ®¹t kÕt qu¶ 90%. Kü thuËt ®−îc m« t¶ nh− sau; trÎ tØnh hoµn toµn ®−îc n»m sÊp trªn bµn mæ, cã kª gèi d−íi h«ng, vïng cïng côt ®−îc s¸t trïng kü vµ tr¶i toan v« trïng. Dïng kim tiªm b¾p sè 21 chäc xuyªn qua mµng khe cïng ®Ó vµo khoang cïng, dÊu hiÖu ®Ó x¸c ®Þnh kim ®· n»m trong khoang cïng khi hót kh«ng thÊy cã dÊu hiÖu tæn th−¬ng m¹ch m¸u trong khoang cïng. Tiªm novocain tõ tõ vµo khoang cïng, trÎ sÏ mÊt c¶m gi¸c ®au sau 15-20 phót. Theo Campbell, kü thuËt g©y tª nµy chØ ®−îc ¸p dông cho trÎ em trªn 4 tuæi vµ cho c¸c phÉu thuËt vïng thÊp nh−: néi soi bµng quang, niÖu ®¹o, hËu m«n, trùc trµng hoÆc chÝch nh÷ng ¸p xe ë thÊp. Sau Campbell mét thêi gian dµi, c¸c ph−¬ng ph¸p g©y tª nãi chung Ýt ®−îc ¸p dông ë trÎ em do nh÷ng hiÓu biÕt vÒ kü thuËt, thÓ tÝch, nång ®é vµ c¸c thuèc tª cßn h¹n chÕ. Do vËy, lÞch sö ph¸t triÓn cña GTKC lµ mét qu¸ tr×nh nghiªn cøu vÒ kü thuËt, thÓ tÝch, nång ®é vµ c¸c thuèc tª phï hîp. 8 N¨m 1943, viÖc ph¸t minh ra lidocain lµ mét b−íc tiÕn míi trong lÜnh vùc d−îc lý, víi nh÷ng −u ®iÓm v−ît tréi so víi c¸c thuèc tª tr−íc nã, ®· mang l¹i mét sù an toµn cao khi g©y tª cho phÉu thuËt [16], [60]. Nh÷ng n¨m 60, c¸c trang thiÕt bÞ ®−îc c¶i tiÕn cïng víi sù hiÓu biÕt míi vÒ sinh lý cña g©y tª NMC [21], [57], d−îc lý häc cña thuèc tª ®· cho phÐp nh÷ng hiÓu biÕt, ph¸t triÓn vµ ngµy mét hoµn thiÖn h¬n vÒ GTKC [25]. GÇn ®©y c¸c nhµ g©y mª kh«ng ngõng nghiªn cøu vµ ph¸t triÓn, hoµn thiÖn kü thuËt GTKC mµ cßn ®i s©u vµo nghiªn cøu sù phèi kÕt hîp c¸c thuèc tª víi c¸c thuèc: morphin, fentanyl, clonidin, ketamin, neostigmin [32], [48], [49], [56]…nh−; nghiªn cøu GTKC b»ng lidocain vµ adrenalin cña Takasaki n¨m 1977 hay nghiªn cøu kÕt hîp thªm morphin khi GTKC cña Jansen n¨m 1981 [49] cho thÊy kÕt qu¶ gi¶m ®au sau mæ tíi 20 giê. Ngoµi ra c¸c nghiªn cøu kh¸c cña Lee HM vÒ GTKC b»ng ropivacain vµ ketamin n¨m 2000, Weber vµ Wuf H vÒ sù kÕt hîp cña bupivacain víi ketamin n¨m 2003 [70], Nghiªn cøu cña Kumar P vµ céng sù n¨m 2005 [50] vÒ so s¸nh t¸c dông cña GTKC b»ng bupivacain khi kÕt hîp víi midazolam, neostigmin vµ ketamin vµ nghiªn cøu cña Nafiu OO n¨m 2007 [54] vÒ GTKC b»ng bupivacain víi ketamin ®Òu cã t¸c dông v« c¶m tèt, an toµn vµ kÐo dµi t¸c dông gi¶m ®au sau mæ… ®· cho thÊy sù ph¸t triÓn vµ vÞ thÕ cña GTKC. 1.1.2. ë ViÖt Nam Tõ nh÷ng n¨m 50 trong kh¸ng chiÕn chèng ph¸p, c¸c phÉu thuËt viªn ®· tõng GTKC cho c¸c phÉu thuËt bông d−íi b»ng c¸ch tiªm mét lÇn kho¶ng 20 - 30 ml novocain 2% vµo khoang cïng ®Ó v« c¶m trong s¶n khoa vµ nh÷ng phÉu thuËt vïng ®¸y chËu cho kÕt qu¶ tèt. Tuy nhiªn, ph−¬ng ph¸p GTKC nµy ch−a ®−îc c«ng bè trªn c¸c t¹p chÝ. T¹i viÖn Qu©n y 103 vµo ®Çu nh÷ng n¨m 60, Tr−¬ng C«ng Trung lÇn ®Çu tiªn ¸p dông kü thuËt GTKC cho c¸c phÉu thuËt vïng ®¸y chËu vµ chi d−íi ®· cho kÕt qu¶ tèt, sau ®ã kü thuËt nµy ®−îc phæ biÕn t¹i viÖn 108, bÖnh viÖn ViÖt §øc...vµ t¸c gi¶ ®· cho xuÊt b¶n s¸ch m« t¶ kü thuËt, gi¶i phÉu, c¬ chÕ t¸c dông cña thuèc tª trong GTKC [21]. Sau 3 n¨m thùc hiÖn kü thuËt GTKC cho nh÷ng phÉu thuËt chÊn th−¬ng chØnh h×nh nöa phÇn d−íi c¬ thÓ cho 479 bÖnh nh©n ®¹t kÕt qu¶ tèt (92,2%). N¨m 1974 NguyÔn Tiªu T−¬ng ®· c«ng bè “Mét sè kinh nghiÖm vÒ g©y tª khoang cïng” [22]. 9 N¨m 1980, T«n §øc Lang th«ng b¸o s¬ bé vÒ GTNMC víi hçn hîp morphin vµ lidocain. N¨m 1988, sau khi tæng hîp gÇn 100 tµi liÖu ®¨ng trªn c¸c t¹p chÝ n−íc ngoµi t¸c gi¶ cã bµi viÕt “øng dông tiªm c¸c nha phiÕn vµo khoang ngoµi mµng cøng vµ khoang d−íi nhÖn ®Ó gi¶m ®au sau mæ, trong s¶n khoa, trong ®iÒu trÞ ung th− vµ v« c¶m trong mæ”. §©y lµ tµi liÖu cã gi¸ trÞ cho c¸c b¸c sÜ lµm c«ng t¸c g©y mª håi søc [12]. N¨m 1982, Chu M¹nh Khoa vµ céng sù ®· nghiªn cøu vµ hoµn chØnh vÒ ®Æc ®iÓm gi¶i phÉu khoang NMC vµ øng dông g©y tª NMC [10]. N¨m 1989, T«n §øc Lang, C«ng QuyÕt Th¾ng, Lª Lan Ph−¬ng ®· c«ng bè c«ng tr×nh nghiªn cøu “Mét vµi ®Æc ®iÓm vÒ gi¶i phÉu khoang ngoµi mµng cøng ë ng−êi ViÖt Nam” gióp Ých cho viÖc g©y tª NMC nãi chung vµ GTKC nãi riªng ë ng−êi ViÖt Nam ®−îc tèt h¬n. N¨m 1995, §Æng V¨n Kim “Nghiªn cøu g©y tª khoang cïng b»ng kÕt hîp lidocain 1,5% trong phÉu thuËt trÜ, sa niªm m¹c trùc trµng vµ gi¶m ®au sau mæ b»ng morphin qua ®−êng khoang cïng”. T¸c gi¶ cho thÊy kÕt qu¶ gi¶m ®au trong vµ sau mæ víi tû lÖ tèt, kh¸ lµ 96% [9]. N¨m 2001, §Æng Hanh TiÖp ®· ¸p dông GTKC cho c¸c phÉu thuËt vïng d−íi rèn ë trÎ em ®¹t kÕt qu¶ lµ 97,5% [18]. N¨m 2003, §µo Kh¾c Hïng ®· “Nghiªn cøu g©y tª khoang cïng b»ng lidocain kÕt hîp víi morphin ®Ó mæ vµ gi¶m ®au sau mæ vïng ®¸y chËu” cho kÕt qu¶ v« c¶m, gi¶m ®au sau mæ víi thµnh c«ng lµ 92,7% [5]. N¨m 2005, TrÇn Quang H¶i “Nghiªn cøu GTKC b»ng bupivacain vµ clonidin cho c¸c phÉu thuËt d−íi rèn ë trÎ em” thÊy ®¹t kÕt qu¶ tèt vµ trung b×nh lµ 100% [6]. N¨m 2006, §oµn Ngäc Thñy “Nghiªn cøu g©y tª khoang cïng b»ng bupivacaine kÕt hîp víi fentanyl trong c¸c phÉu thuËt vïng ®¸y chËu” cho kÕt qu¶ v« c¶m tèt lµ 97% [19]. 1.2. Gi¶i phÉu cét sèng vμ x−¬ng cïng [14], [35], [37]. 1.2.1. Gi¶i phÉu cét sèng Cét sèng cã t¸c dông n©ng ®ì, t¹o d¸ng cho c¬ thÓ, gåm cã 33 ®èt: 7 ®èt sèng cæ, 12 ®èt sèng ngùc, 5 ®èt sèng th¾t l−ng, 5 ®èt sèng cïng vµ 4 ®èt côt. Cét sèng cã 4 chç cong t¹o ®−êng cong sinh lý cho c¬ thÓ lµ; Cæ vµ th¾t l−ng cong ra tr−íc, ngùc vµ cïng cong ra sau. PhÇn cong ra tr−íc nhiÒu nhÊt lµ c¸c ®èt sèng cæ 5 vµ th¾t l−ng 2, phÇn cong ra sau nhiÒu nhÊt lµ ®èt sèng ngùc 5 vµ cïng 2. 1.2.2. Gi¶i phÉu x−¬ng cïng 10 X−¬ng cïng lµ mét x−¬ng dÑt, cã h×nh tam gi¸c gåm 5 ®èt sèng cïng vµ nã n»m gi÷a hai x−¬ng h«ng mµ ®¸y lµ ®−êng nèi hai gai chËu sau trªn. PhÝa trªn tam gi¸c khíp víi ®èt sèng th¾t l−ng 5, phÝa d−íi lµ x−¬ng côt. 11 C¸c diÖn cña mám khíp trªn 1.2.3. Gi¶i phÉu khe cïng Khe cïng n»m ë n¬i nèi gi÷a x−¬ng cïng vµ x−¬ng côt, t¹o nªn bë sù kh«ng hîp nhÊt cña vßm x−¬ng cïng 5. Giíi h¹n hai bªn bëi mám x−¬ng cïng vµ phÝa trªn giíi h¹n bëi mám gai x−¬ng cïng 4 h×nh thµnh mét tam gi¸c ®Òu. Bê trªn cña khe cïng hîp thµnh bëi c¸c l¸ hîp nhÊt cña ®èt sèng cïng 4 b×nh th−êng mám gai cña ®èt sèng cïng 5 kh«ng dÝnh liÒn mµ ®Ó hë mét khe ë gi÷a hai sõng cïng t¹o nªn mét khe gäi lµ khe cïng. §−êng ngang cña khe cïng kho¶ng 5 mm, chiÒu cao kho¶ng 20 mm, chiÒu s©u kho¶ng 46 - 50 mm. 12 MÆt l−ng H×nh2: X−¬ng cïng mÆt chËu h«ng Mám khíp trªn H×nh 1: X−¬ng cïng mÆt l−ng ô nh« H×nh 3: ThiÕt ®å ®øng däc gi÷a x−¬ng cïng 1.2.4. Gi¶i phÉu khoang cïng Khoang cïng lµ mét hèc h×nh l¨ng trô uèn theo chiÒu dµi vµ cong cña x−¬ng cïng. PhÇn trªn tiÕp víi èng sèng vµ phÇn d−íi tiÕp nèi víi lç hâm x−¬ng cïng. Thµnh tr−íc cña èng cïng hîp thµnh bëi d©y ch»ng däc sau lµm phñ kÝn mÆt sau cña th©n ®èt sèng cïng. C¸c thµnh bªn hîp thµnh bëi c¸c cuèn ®èt sèng, c¸c lç liªn hîp vµ c¸c l¸ ®èt sèng. §Çu d−íi cña èng cïng khÐp kÝn bëi khe cïng. C¸c gê bªn cña khe hîp thµnh bëi c¸c sõng cïng vµ c¸c l¸ x−¬ng kh«ng hîp nhÊt cña ®èt sèng cïng 4. Trong èng cïng chøa tói cïng mµng cøng, c¸c rÔ cña thÇn kinh cïng côt vµ nhiÒu m¹ch m¸u. Tói cïng mµng cøng dõng l¹i ë ®èt sèng cïng thø 2 kho¶ng 10 mm d−íi ®−êng nèi hai gai chËu sau trªn. Trong khoang cïng, hÖ thèng ®¸m rèi tÜnh m¹ch rÊt ph¸t triÓn nªn khi chäc kim cÇn thËn träng ®Ó h¹n chÕ tèi ®a viÖc chäc vµo m¹ch m¸u. Khi b¬m thuèc ph¶i tu©n thñ chÆt chÏ nguyªn t¾c ®Ó tr¸nh tiªm thuèc vµo m¹ch m¸u g©y ngé ®éc thuèc tª. Trong khoang cïng, ngoµi c¸c thµnh phÇn thÇn kinh nh− c¸c vïng ®èt sèng kh¸c, nã cßn cã hÖ thèng thÇn kinh phã giao c¶m, do ®ã khi g©y tª khoang cïng, t¸c dông trªn hÖ vËn m¹ch 13 cña c¸c thuèc tª sÏ c©n b»ng h¬n vµ Ýt g©y tôt huyÕt ¸p nh− g©y tª tuû sèng, g©y tª ngoµi mµng cøng. 1.3. gi¶i phÉu vμ bÖnh lý vïng ®¸y chËu [14]. 1.3.1. S¬ l−îc gi¶i phÉu ®¸y chËu §¸y chËu lµ thµnh d−íi æ bông, giíi h¹n ë trªn lµ hoµnh chËu h«ng gåm cã: c¬ n©ng hËu m«n vµ c¬ ngåi côt, phÝa tr−íc lµ x−¬ng mu, phÝa sau lµ x−¬ng côt, hai bªn lµ ô ngåi, ngµnh d−íi lµ x−¬ng mu vµ d©y ch»ng cïng - ô ngåi. §¸y chËu ®−îc chia lµm hai phÇn bëi mét ®−êng ngang ®i qua ngang phÝa tr−íc hai ô ngåi. PhÇn tr−íc gäi lµ ®¸y chËu tr−íc, phÇn sau gäi lµ ®¸y chËu sau. C¸c cÊu tróc cña vïng ®¸y chËu cña nam vµ n÷ kh¸c nhau chñ yÕu ë ®¸y chËu tr−íc. 1.3.1.1. §¸y chËu tr−íc - Nam: ®¸y chËu tr−íc cßn gäi lµ vïng niÖu sinh dôc. ë nam cã niÖu ®¹o xuyªn qua, tõ n«ng vµo s©u gåm c¸c líp: da, niªm m¹c ®¸y chËu n«ng, khoang ®¸y chËu n«ng, m¹c hoµnh niÖu sinh dôc. D−íi khoang ®¸y chËu s©u lµ m¹c hoµnh niÖu sinh dôc trªn vµ hoµnh chËu n«ng. + ThÇn kinh chi phèi: thÇn kinh thÑn, thÇn kinh mu sinh dôc, thÇn kinh l−ng d−¬ng vËt. + M¹ch m¸u nu«i d−ìng: ®éng m¹ch ®¸y chËu. - N÷: ®¸y chËu tr−íc ë n÷ tõ n«ng vµo s©u còng gåm c¸c líp t−¬ng tù nh− ë nam. Tuy nhiªn v× cßn chøa phÇn d−íi ©m ®¹o vµ c¬ quan sinh dôc ngoµi nªn mét sè cÊu tróc cã kh¸c víi nam ®Æc biÖt lµ c¸c c¬, cßn m¹ch m¸u vµ thÇn kinh t−¬ng tù nh− ë nam giíi. 1.3.1.2. §¸y chËu sau. §¸y chËu sau hay vïng hËu m«n gåm: phÇn cuèi trùc trµng, èng hËu m«n, c¬ th¾t ngoµi hËu m«n, c¬ n©ng hËu m«n, c¬ ngåi côt vµ khèi mì n»m trong hè ngåi - trùc trµng. 1.3.1.3. Hoµnh chËu h«ng. Gåm c¸c c¬ n©ng hËu m«n vµ c¬ côt cïng hai l¸ m¹c bao phñ ë hai mÆt trªn vµ d−íi cña c¬. Hoµnh chËu h«ng lµ giíi h¹n trªn cña vïng ®¸y chËu (c¶ ®¸y chËu tr−íc vµ ®¸y chËu sau). ThÇn kinh vËn ®éng cho c¶ hai c¬ trªn lµ nh¸nh tr−íc cña c¸c thÇn kinh ®èt sèng cïng 3 vµ cïng 4 (S3, S4). PhÇn tr−íc c¬ n©ng hËu m«n ®−îc chi phèi bëi nh¸nh ®¸y chËu cña thÇn kinh thÑn. 1.3.2. C¸c bÖnh th−êng gÆp ë vïng ®¸y chËu [7], [8], [9]. 14 ë n−íc ta bÖnh lý vïng ®¸y chËu cã tû lÖ kh¸ phæ biÕn ®Æc biÖt lµ bÖnh trÜ kho¶ng 35% d©n sè, tiÕp ®Õn lµ c¸c bÖnh nh−: rß hËu m«n, sa niªm m¹c trùc trµng, sau ®ã lµ c¸c bÖnh lý tiÕt niÖu sinh dôc kh¸c... 1.4. Møc chi phèi thÇn kinh theo khoanh tuû [14], [37]. Dùa vµo s¬ ®å chi phèi c¶m gi¸c vµ thÇn kinh thùc vËt tíi c¸c t¹ng vµ c¸c vïng da cña c¬ thÓ ta cã rÊt cã mét sè mèc c¬ b¶n sau: - Vïng hâm øc, bông do c¸c nh¸nh tõ T 8 chi phèi. - Vïng mæ thËn do nh¸nh tõ T 7 chi phèi . - Vïng rèn do nh¸nh tõ T 10 chi phèi . - Vïng nÕp bÑn do T 12 chi phèi . - Vïng sinh dôc, hËu m«n, mÆt sau c¼ng ch©n, ®ïi do c¸c nh¸nh cïng chi phèi. 15 H×nh 4: S¬ ®å møc chi phèi c¶m gi¸c theo khoanh tuû 1.5. C¬ chÕ t¸c dông cña g©y tª ngoμi mμng cøng [11], [12]. 1.5.1. C¬ chÕ t¸c dông cña thuèc tª. Khi tiªm thuèc tª vµo khoang ngoµi mµng cøng, c¸c thuèc tª sÏ ngÊm tõ tõ ngay trong khoang nµy vµ bao phñ toµn bé c¸c rÔ thÇn kinh ë trong ®ã vµ qua c¸c lç liªn hîp ®Ó ngÊm vµo c¸c h¹ch giao c¶m c¹nh cét sèng. Ngoµi ra mét phÇn thuèc tª ngÊm qua mµng cøng vµo dÞch n·o tñy nh−ng theo Foldes ®Ëm ®é thuèc tª ngÊm vµo dÞch n·o tñy kh«ng ®ñ ®Ëm ®é g©y tª tñy sèng. 16 Mçi khoanh tuû ®¶m nhiÖm chi phèi vËn ®éng, c¶m gi¸c vµ thùc vËt cho mét vïng nhÊt ®Þnh cña c¬ thÓ. Dùa vµo ®ã ta cã thÕ ®¸nh gi¸ møc ®é tª vµ tiªn l−îng c¸c biÕn chøng cã thÓ x¶y ra do sù lan réng qu¸ møc cña thuèc tª. 1.5.2. C¸c yÕu tè ¶nh h−ëng tíi ph©n bè thuèc trong khoang cïng. 1.5.2.1. YÕu tè kü thuËt tiªm [12], [33]. T− thÕ bÖnh nh©n khi tiªm thuèc tª hÇu nh− kh«ng t¸c ®éng ®Õn sù ph©n bè thuèc trong khoang NMC. Nh−ng mét sè t¸c gi¶ vÉn khuyªn vµ qua thùc tÕ nªn chän t− thÕ thuËn lîi cho thuèc tª h−íng tíi vïng ®Þnh can thiÖp. Tèc ®é tiªm còng cã liªn quan ®Õn møc ®é tª. Khi tiªm víi tèc ®é chËm cã thÓ tr¸nh ®−îc nh÷ng vïng tª kh«ng cÇn thiÕt, song khi tiªm víi tèc ®é nhanh møc tª sÏ lªn cao. Ngoµi ra vÞ trÝ tiªm vµ kÝch th−íc cña kim chäc còng ¶nh h−ëng tíi sù ph©n bè thuèc tª. 1.5.2.2. YÕu tè thuèc tª [42], [63], [67]. + N¨m 1962, Spiegel [57] lµ ng−êi ®Çu tiªn t×m thÊy mèi quan hÖ gi÷a thÓ tÝch thuèc tª víi chiÒu cao cña trÎ khi ¸p dông GTKC 124 trÎ d−íi 14 tuæi, tõ kÕt qu¶ thu ®−îc «ng ®· ®−a ra c«ng thøc nh− sau: D-15 V = 4+ 2 Trong ®ã: - V lµ thÓ tÝch thuèc tª - D lµ kho¶ng c¸ch tõ D7 tíi khe cïng (tÝnh b»ng cm). ThÓ tÝch thuèc tª lµ yÕu tè quan träng nhÊt x¸c ®Þnh sè ph©n ®èt bÞ tª: + N¨m 1977, Takasaki M [67] vµ céng sù dïng lidocain 1% cã adrenalin 1/200.000 ®Ó GTKC ®· ®−a ra kÕt luËn. ThÓ tÝch thuèc tª cÇn v« c¶m 1 ®èt thÇn kinh lµ: Vml = 0,056 x sè ®èt thÇn kinh cÇn phong bÕ x c©n nÆng (kg). + Theo T«n §øc Lang [12] vµ Miller th× trong g©y tª NMC cø 1,5 ml thuèc tª cã thÓ lan to¶ ®−îc 1 ®èt sèng. Cßn trong GTKC cø 3 ml thuèc tª lan to¶ ®−îc 1 ®èt sèng. Nång ®é thuèc tª còng ¶nh h−ëng tíi møc øc chÕ c¶m gi¸c. Khi sö dông thuèc tª víi nång ®é cao th× møc øc chÕ c¶m gi¸c sÏ nhiÒu h¬n so víi nång ®é thÊp. 17 Sù kiÒm ho¸ dung dÞch thuèc tª cho phÐp t¨ng tû lÖ ph©n bè d¹ng kh«ng ion ho¸ cña thuèc tª lµm t¨ng tèc ®é øc chÕ thÇn kinh. Khi thªm thuèc co m¹ch nh− adrenalin vµo dung dÞch thuèc tª sÏ lµm chËm qu¸ tr×nh hÊp thu thuèc tª vµo m¹ch m¸u do ®ã lµm t¨ng ®é m¹nh vµ thêi gian tª còng nh− lµm gi¶m ®éc tÝnh cña thuèc tª. 1.5.2.3. YÕu tè bÖnh nh©n [22], [36]. YÕu tè tuæi, chiÒu cao cña bÖnh nh©n còng lµ mét yÕu tè quan träng trong viÖc tÝnh sè l−îng thuèc tª, thuèc tª cho mçi ph©n ®èt t¨ng dÇn tõ 10 - 20 tuæi sau ®ã gi¶m dÇn. ë ng−êi cao tuæi do sù tho¸i ho¸ cét sèng vµ do tæ chøc x¬ t¨ng sinh lµm hÑp lç liªn ®èt, gi¶m tÝnh thÊm cña thuèc tª qua lç liªn hîp ngoµi ra cßn cã sù thay ®æi vÒ d−îc lùc häc thuèc tª ë ng−êi cao tuæi do ®ã b¾t buéc ph¶i gi¶m liÒu thuèc tª khi dïng cho nh÷ng tr−êng hîp bÖnh nh©n cao tuæi. ë ng−êi mang thai, do sù co bãp cña tö cung vµ chÌn Ðp cña tö cung vµo tÜnh m¹ch chñ d−íi lµm t¨ng ¸p lùc trong æ bông, truyÒn vµo khoang NMC qua hÖ thèng tÜnh m¹ch vµ c¸c lç liªn ®èt lµm cho thuèc tª ph©n bè réng h¬n khi g©y tª NMC. 1.6. Thuèc Lidocain vμ ketamin [1], [17], [67]. 1.6.1. Lidocain. Lidocain lµ thuèc tª t¹i chç ®Çu tiªn cña nhãm Amino Amid. Thuèc ®−îc tæng hîp n¨m 1943, cã 2 t¸c dông: võa lµ mét thuèc tª t¹i chç võa lµ mét thuèc chèng lo¹n nhÞp tim. Lidocain ®−îc coi lµ thuèc tiªu biÓu cña nhãm Amino Amid. 1.6.1.1. TÝnh chÊt lý - ho¸ häc Lidocain lµ mét anilide kiÒm, thuéc nhãm thuèc tª amid cã tªn hãa häc lµ: Diethyl amino 2 - 6 dimethyl acetanilide cã c«ng thøc hãa häc lµ: 18 CH3 C2H5 NHCOCHN C2H5 C3H7 C«ng thøc ho¸ häc cña Lidocain B×nh th−êng lidocain ë d¹ng bét tr¾ng hoÆc tinh thÓ tan trong n−íc vµ cån, Ýt tan trong mì. Träng l−îng ph©n tö: 234, hÖ sè ph©n ly: 2,9, Pka (ë 25o C): 7,9, pH: 3,3 - 5,5, tû lÖ g¾n vµo protein lµ 75%. 1.6.1.2. HÊp thu, ph©n bè, chuyÓn hãa vµ th¶i trõ - HÊp thu: Tïy vµo ®−êng sö dông mµ thuèc ®−îc hÊp thu kh¸c nhau: + §−êng uèng: Thuèc hÊp thu qua ®−êng tiªu hãa 5 - 35%, sè cßn l¹i bÞ mÊt ho¹t tÝnh ngay sau khi qua gan. + §−êng h« hÊp: Thuèc dÔ dµng hÊp thu qua ®−êng mòi, häng ®Æc biÖt lµ niªm m¹c ®−êng h« hÊp . + Qua c¬ vµ niªm m¹c: Nång ®é thuèc ®¹t tèi ®a sau khi tiªm b¾p thÞt 5 - 10 phót. Thuèc hÊp thu dÔ dµng qua niªm m¹c ®−êng tiÕt niÖu vµ trùc trµng. - Ph©n bè vµ chuyÓn hãa: Trong c¬ thÓ lidocain kÕt hîp víi protein huyÕt t−¬ng (60 - 70%) vµ nhanh chãng khuÕch t¸n vµo c¸c tæ chøc: tim, gan, c¬, mì sau 6 - 9 phót. Thuèc chuyÓn hãa chñ yÕu ë gan (70-90%) thµnh monoethylglydine (ME) vµ Glycinxylidine (GX). Trong suy gan chuyÓn hãa thuèc gi¶m tõ 1-50%. - Th¶i trõ: Thuèc ®−îc ®µo th¶i qua thËn d−íi d¹ng chuyÓn hãa GX vµ ME, chØ 10 - 12% d−íi d¹ng nguyªn chÊt. ë bÖnh nh©n suy thËn cã kh¶ n¨ng tÝch lòy thuèc g©y ®éc. 1.6.1.3. T¸c dông d−îc lý. 19 Lidocain cã t¸c dông g©y tª m¹nh gÊp 2 lÇn novocain vµ cã ®éc tÝnh gÊp 4 lÇn novocain. trªn tim m¹ch: lo¹n nhÞp b»ng c¸ch t¸c dông lªn m¹ng Purkinge ë thÊt lµm gi¶m vµ nót nhÜ thÊt, lµm t¨ng tÝnh thÊm cña mµng tÕ bµo víi tim t¨ng nhÑ, t¨ng nhÞp tim, gi¶m kÝch thÝch o: æn ®Þnh mµng, gi·n m¹ch ngo¹i vi, gi¶m huyÕt ¸p vµ cung l−îng tim, gi¶m nhÞp ®é thÊp (<5mcg/ml) t¨ng søc /ml. ao c¶m. nh - khÝ qu¶n hay ®−êng tÜnh m¹ch thuèc cã t¸c dông g©y gi·n c¬ tr¬n u¶n, t¨ng nhÑ tÇn sè thë. ¬ng: ¬ng cã liªn quan chÆt chÏ víi nång ®é cña thuèc ë trong phô thuéc vµo môc ®Ých ®iÒu trÞ . ®é 1% øc chÕ c¶m gi¸c lµ Thêi gian g©y tª kÐo dµi tõ 75 - 90 phót khi kh«ng cã adrenalin vµ 90 - 120 phót khi cã adrenalin. - T¸c dông + Thuèc cã t¸c dông chèng tÝnh dÉn truyÒn vµ tÝnh tù ®éng cña nã. + Thuèc kh«ng t¸c ®éng lªn nót xoang ion kali, gi¶m ng−ìng chÞu kÝch thÝch cña c¬ tim. + LiÒu thÊp: co m¹ch nhÑ, huyÕt ¸p vµ cung l−îng t©m thÊt. + LiÒu ca tim, rèi lo¹n dÉn truyÒn g©y lo¹n nhÞp, ngo¹i t©m thu, rung thÊt. + Co bãp c¬ tim tuú thuéc vµo nång ®é lidocain trong m¸u; nång co bãp c¬ tim nh−ng khi nång ®é cao sÏ g©y øc chÕ co bãp c¬ tim. + TÝnh chèng lo¹n nhÞp ®¹t ®−îc khi nång ®é Lidocain tõ 2 - 5 mcg + Khi møc tª qu¸ D5 sÏ gi¶m huyÕt ¸p vµ cung l−îng tim do phong bÕ gi - T¸c ®éng lªn h« hÊp: + B»ng ®−êng phun nha phÕ qu¶n (Downes 1989). + LiÒu nhá: g©y gi·n phÕ q + LiÒu cao: g©y øc chÕ h« hÊp. - T¸c dông lªn thÇn kinh trung − + C¸c biÓu hiÖn lªn thÇn kinh trung − huyÕt t−¬ng. ë nång ®é thÊp tõ 0,5 - 4 mcg/ml, thuèc cã t¸c dông chèng co giËt nh−ng khi > 8mcg/ml thuèc l¹i g©y co giËt. - LiÒu l−îng sö dông cña thuèc + Th«ng th−êng liÒu g©y tª khoang cïng lµ: 5 - 8mg/kg c©n nÆng + Nång ®é thuèc ®Ó GTKC thÝch hîp lµ 1 - 2% (nÕu dïng nång chÝnh vµ øc chÕ vËn ®éng Ýt nhÊt, ë nång ®é 2% øc chÕ vËn ®éng nhiÒu h¬n). 20 - Chèng chØ ®Þnh: BÖnh nh©n mÉn c¶m víi thuèc, ®ang trang t×nh tr¹ng shock, block nhÜ - thÊt, suy gan nÆng vµ nh−îc c¬ nÆng. - T¸c dông kh«ng mong muèn: + G©y buån n«n vµ ãi möa + Ph¶n øng di øng kiÓu qu¸ mÉn (hiÕm) + Rèi lo¹n nhÞp tim, truþ m¹ch. + Rèi lo¹n thÇn kinh trung −¬ng ... + TriÖu chøng ngé ®éc xuÊt hiÖn khi nång ®é lidocain trong m¸u > 5mcg/ml. BiÓu hiÖn lóc ®Çu tr¹ng th¸i øc chÕ h¬n lµ kÝch thÝch, bÖnh nh©n thÊy cã vÞ s¾t ë miÖng, xuÊt hiÖn t×nh tr¹ng thÉn thê, chøng quªn, còng cã thÓ h¹ huyÕt ¸p, v· må h«i, buån n«n vµ n«n, co giËt. .. 1.6.2. ketamin [1]. Lµ mét thuèc mª tÜnh m¹ch cã thêi gian t¸c dông ng¾n. Thuèc mª tÜnh m¹ch duy nhÊt cã tÝnh gi¶m ®au, ®· ®−îc sö dông réng r·i nhiÒu n¨m nay, ®Æc biÖt ë c¸c n−íc ®ang ph¸t triÓn. Thuèc ®−îc tæng hîp n¨m 1962, ®−îc Corren sö dông lÇn ®Çu tiªn n¨m 1966 vµ ®−a vµo thÞ tr−êng n¨m 1970. 1.6.2.1. TÝnh chÊt lý ho¸. Lµ phÇn tö thuèc cã cÊu t¹o vßng, cã mét carbon kh«ng ®èi xøng vµ tr×nh bµy d−íi d¹ng hai ®ång ph©n quang häc. Tan ®−îc trong n−íc, cã Pka lµ 7,5. §é tan trong mì rÊt cao, dung dÞch sö dông trªn l©m sµng ë d¹ng clorua pH acid, thay ®æi 3,5-5,5. Thuèc ®−îc tr×nh bµy d¹ng dung dÞch 1%, 5%, 10%. èng 5 ml/50 mg, lä 10 ml/500 mg. Cã c«ng thøc ho¸ häc nh− sau: CL NH – CH2 O C«ng thøc ho¸ häc cña ketamin 1.6.2.2. D−îc ®éng häc Do ®Æc tÝnh tan m¹nh trong mì, g¾n víi protein m¸u 12%. Thuèc ph©n phèi nhanh vµo n·o vµ bÞ t¸c ®éng bëi sù ph©n phèi l¹i cña tæ chøc. Thuèc hÊp thu nhanh qua ®−êng b¾p thÞt, 21 nång ®é thuèc cao nhÊt qua tiªm b¾p lµ sau 5 phót. Thêi gian 1/2 ®êi th¶i trõ ë ng−êi lín lµ 125 - 160 phót, ë trÎ em 80 - 120 phót, thêi gian nµy kÐo dµi khi kÕt hîp víi thuèc halogen vµ diazepam. Víi liÒu tiªm nh¾c l¹i ketamin lµm ho¹t hãa men: lµm t¨ng kh¶ n¨ng chuyÓn hãa cña cytocrom P450 so víi nÒn cña nã, b¶n th©n nã lµ chÊt tù khëi ®éng. ThÓ tÝch ph©n phèi: ë ng−êi lín lµ 1,9 - 2,7 l/kg, trÎ em 1,3 - 2,5 l/kg. §é thanh th¶i ë ng−êi lín lµ 10 - 14,5 ml/kg/phót, trÎ em lµ13,5 - 22 ml/kg/phót. Thuèc qua nhau thai nhanh do nã lµ chÊt tan trong mì, nång ®é cao nhÊt 1,5 - 2 phót vµ v−ît nång ®é cña mÑ. ChuyÓn hãa ë gan 95% bëi monooxygenase cña cytocrom P 450 qua 3 ph¶n øng: mÊt methyl, hydroxye hãa vµ glucoro kÕt hîp. Th¶i trõ qua n−íc tiÓu (90% ë d¹ng chuyÓn hãa vµ 4% ë d¹ng kh«ng ®æi). Th¶i trõ qua ph©n 3%, chÊt chuyÓn hãa chÝnh lµ norketamin cã t¸c dông yÕu h¬n ketamin 5 lÇn 1.6.2.2. D−îc lùc häc. - T¸c ®éng lªn thÇn kinh trung −¬ng. Tïy thuéc vµo liÒu l−îng, ketamin g©y ra mét t×nh tr¹ng “mª ph©n ly’’ do mét mÆt thuèc øc chÕ ho¹t ®éng cña vá n·o vµ d−íi ®åi, trong khi l¹i kÝch thÝch hÖ viÒn vµ hÖ l−íi. Trªn l©m sµng bÖnh nh©n r¬i vµo tr¹ng th¸i t¨ng tr−¬ng lùc, gi¶m ®au nh−ng ngñ n«ng: hai m¾t më, ®ång tö gi·n, rung giËt nh·n cÇu: ph¶n x¹ gi¸c m¹c, ph¶n x¹ hÇu, thanh qu¶n, ph¶n x¹ nuèt vÉn cßn. BÖnh nh©n cã thÓ ho, t¨ng tiÕt n−íc bät, ch¶y n−íc m¾t, t¨ng tr−¬ng lùc c¬, cä quËy mµ ch¼ng liªn quan g× ®Õn kÝch thÝch phÉu thuËt. Sau g©y mª bÖnh nh©n quªn hÕt c¸c sù viÖc x¶y ra trong mæ nh−ng khã chÞu nhÊt lµ th−êng cã m¬ méng, ¶o gi¸c vµ th−êng x¶y ra khi dïng liÒu cao, khi tiªm nhanh, dïng nhiÒu lÇn, hay gÆp ë phô n÷ nhiÒu h¬n ë ng−êi cã tuæi, cã thÓ tr¸nh hiÖn t−îng nµy b»ng cho benzodiazepin trong tiÒn mª. Thuèc cã t¸c dông gi¶m ®au bÒ mÆt h¬n néi t¹ng. C¬ chÕ t¸c dông cña ketamin cã nhiÒu: Thuèc øc chÕ sù dÉn truyÒn theo trôc thÇn kinh vµ sù kÝch thÝch tÕ bµo, thuèc g©y ngñ do lµm gi¶m t¸c dông kÝch thÝch cña æ thô c¶m N-methyl Diasparate, thuèc lµm gi¶m ®au do t¸c ®éng lªn æ thô c¶m morfinic sigma. Ngoµi ra nã còng t¸c ®éng lªn æ c¶m thô serotonin, cholin cña hÖ thÇn kinh trung −¬ng. Cuèi cïng thuèc øc chÕ sù hÊp thu noradrenalin ë synap cã t¸c dông t¨ng co bãp c¬ tim. 22 Thuèc cßn lµm t¨ng ¸p lùc néi sä vµ l−u l−îng m¸u n·o, ë bÖnh nh©n cã ¸p lùc CO2 m¸u b×nh th−êng vµ kh«ng lµm thay ®æi ®¸p øng vËn m¹ch n·o ®èi víi CO2. PCO2 gi¶m sÏ lµm gi¶m nhÑ sù t¨ng ¸p lùc néi sä do ketamin, ng−îc l¹i PCO2 t¨ng sÏ g©y c¬n t¨ng ¸p lùc néi sä. - T¸c dông trªn tim m¹ch : Trªn tim m¹ch, ketamin cã t¸c dông t−¬ng tù nh− sù kÝch thÝch giao c¶m. Ketamin lµm t¨ng ¸p lùc ®éng m¹ch t©m thu vµ t©m tr−¬ng, t¨ng ¸p lùc ®éng m¹ch phæi. Khi tiªm tÜnh m¹ch huyÕt ¸p t¨ng cao h¬n tiªm b¾p; ¸p lùc ®éng m¹ch cã thÓ t¨ng 15% vµ phô thuéc vµo tèc ®é tiªm, ¸p lùc ®éng m¹ch trë vÒ ban ®Çu sau tiªm tÜnh m¹ch kho¶ng 10 - 12 phót. LiÒu tiªm nh¾c l¹i huyÕt ¸p kh«ng t¨ng nhiÒu b»ng lóc khëi mª. Ketamin lµm t¨ng nhÞp tim vµ l−u l−îng tim, t¨ng søc c¶n ngo¹i biªn còng nh− tiªu thô oxy c¬ tim 30 - 40%. Thay ®æi huyÕt ®éng häc kh«ng cã g× ®Æc biÖt trªn bÖnh nh©n cã bÖnh tim vµ trªn trÎ em. Nh÷ng bÖnh nh©n tim bÈm sinh, tÝm cã thÓ dung n¹p ®−îc ketamin (Fallot), Ýt cã sù thay ®æi vÒ shunt. C¸c t¸c dông trªn ¸p lùc ®éng m¹ch t©m thu vµ ®éng m¹ch phæi cã thÓ gi¶m bít khi sö dông benzodiazepin hoÆc thuèc mª bèc h¬i N2O. C¬ chÕ t¸c dông trªn tim m¹ch cña ketamin lµ do gi¶i phãng noradrenalin vµ sù øc chÕ chiÕm ®o¹t cña thuèc víi hÖ thÇn kinh tù ®éng. - T¸c dông trªn h« hÊp. + NhÞp thë chËm víi t¨ng biªn ®é h« hÊp. + Gi¶m th«ng khÝ lÝt/phót. + Gi·n khÝ phÕ qu¶n - T¸c dông kh¸c. + T¨ng ¸p lùc néi nh·n cÇu. + Kh«ng lµm phãng thÝch histamin ®¸ng kÓ + T¨ng tr−¬ng lùc c¬ lan to¶, chñ yÕu c¬ cæ vµ ngùc. + T¨ng ®−êng huyÕt, t¨ng catecholamin vµ t¨ng nång ®é cortisol. + Trong s¶n khoa: kh«ng øc chÕ c¬ tö cung, kh«ng øc chÕ tuÇn hoµn h« hÊp thai nhi. - T¸c dông kh«ng mong muèn. + Buån n«n vµ n«n Ýt x¶y ra. + øc chÕ h« hÊp nhÑ vµ t¹m thêi, tuú theo liÒu, tèc ®é tiªm vµ tiÒn mª, cã thÓ ngõng thë. 23 + ¶o gi¸c cña thÝnh gi¸c, thÞ gi¸c, kÝch ®éng, rèi lo¹n t©m lý, thØng tho¶ng x¶y ra tõng c¬n ®éng kinh. + T¨ng tiÕt n−íc bät vµ n−íc m¾t. + Næi mÈn ®á rÊt hiÕm gÆp. + Cö ®éng kh«ng tù ý. + Ho, nÊc côt, co th¾t thanh qu¶n cã thÓ x¶y ra ë trÎ em. - ChØ ®Þnh + G©y mª. + T¨ng hiÖu qu¶ cña c¸c thuèc mª kh¸c, dïng cho nh÷ng phÉu thuËt ng¾n (liÒu duy nhÊt) hoÆc kÐo dµi. + ChØ ®Þnh ®Æc biÖt: ng−êi giµ, trÎ em, hen suyÔn, báng, s¶n khoa, thñ thuËt ®au ®ín t×nh tr¹ng sèc, di chuyÓn, th¶m häa. + Phèi hîp g©y tª vïng. - Chèng chØ ®Þnh + TuyÖt ®èi : * Rèi lo¹n porphyri, thiÕu ph−¬ng tiÖn håi søc * ThÇn kinh: Tai biÕn m¹ch n·o, t¨ng ¸p lùc néi sä, ph×nh m¹ch n·o. * BÖnh m¹ch vµnh nÆng ch−a æn ®Þnh, cao huyÕt ¸p, nhåi m¸u c¬ tim. * TiÒn s¶n giËt hay s¶n giËt ë thai phô. + T−¬ng ®èi: * NghiÖn r−îu, nghiÖn ma tóy * C−êng gi¸p, ®éng kinh, t©m thÇn * PhÉu thuËt nh·n khoa, t¨ng nh·n ¸p * PhÉu thuËt ë t¹ng s©u, can thiÖp ë gèc phÕ qu¶n vµ hÇu - thanh qu¶n. - LiÒu l−îng: + G©y mª: Khëi mª: 1- 4 mg/kg tiªm tÜnh m¹ch, 6 - 13 mg/kg tiªm b¾p thÞt. + LiÒu dïng phèi hîp g©y tª vïng lµ 0,25 - 1 mg/kg. - Qu¸ liÒu: øc chÕ h« hÊp ph¶i dïng h« hÊp ®iÒu khiÓn. 1.6.3. T¸c dông cña hçn hîp lidocain víi ketamin trong g©y tª vïng 24 Cïng víi viÖc kh«ng ngõng n©ng cao vµ hoµn thiÖn kü thËt th× viÖc nghiªn cøu kÕt hîp gi÷a c¸c nhãm thuèc víi nhau trong g©y tª nh»m ®¹t ®−îc nh÷ng t¸c dông, an toµn vµ hiÖu qu¶ nhÊt cho bÖnh nh©n, ®· vµ ®ang ®−îc c¸c nhµ g©y mª thùc hiÖn. Trªn thÕ giíi, viÖc kÕt hîp mét thuèc tª nhãm amino amid víi ketamin trong g©y tª khoang cïng ®· ®−îc nhiÒu t¸c gi¶ thùc hiÖn thµnh c«ng vµ thÊy cã hiÖu qu¶ tèt. Khi dïng lidocain ®¬n thuÇn th× thêi gian t¸c dông ng¾n chØ ®¶m b¶o cho c¸c cuéc mæ ng¾n vµ trung b×nh, Ýt cã t¸c dông gi¶m ®au sau mæ, vµ ph¶i dïng liÒu ®ñ lín ®Ó cã t¸c dông gi¶m ®au khi phÉu thuËt v× thÕ cã thÓ x¶y ra c¸c t¸c dông kh«ng mong muèn. Khi dïng ketamin liÒu cao th× g©y nhiÒu t¸c dông phô nh− t¨ng huyÕt ¸p, hoang t−ëng, ¶o gi¸c, vµ c¸c tai biÕn kh¸c khi g©y mª. Trong khi ®ã hçn hîp lidocain - ketamin lµ hai thuèc kh¸c nhau nh−ng cã pH vµ ®é hßa tan t−¬ng ®−¬ng, khi dïng hçn hîp nµy ®Ó g©y tª cã thÓ gi¶m liÒu cña c¶ hai thuèc, kh«ng bÞ t¨ng ®éc tÝnh mµ l¹i cã t¸c dông hiÖp ®ång. Theo Saito Y [62], lidocain ngoµi t¸c dông g©y tª cßn cã t¸c dông lµm t¨ng tÇn sè h« hÊp, gi·n m¹ch nhÑ, trong khi ®ã ketamin l¹i cã t¸c dông co m¹ch, an thÇn chèng co giËt vµ gi¶m ®au bÒ mÆt tèt... Do vËy, hçn hîp thuèc lidocain - ketamin cã thÓ ¸p dông mét c¸ch an toµn vµ hiÖu qu¶ cho g©y tª khoang cïng ®Ó phÉu thuËt vïng ®¸y chËu. Adrenalin (1/200.000) cã t¸c dông co m¹ch do ®ã gi¶m qu¸ tr×nh hÊp thô thuèc tª vµo m¹ch m¸u, tr¸nh ®−îc nång ®é thuèc tª cao mét c¸ch ®ét ngét trong huyÕt t−¬ng do ®ã mµ gi¶m liÒu thuèc tª, gi¶m t¸c dông phô vµ kÐo dµi thêi gian t¸c dông cña thuèc tª trong vµ sau mæ. V× vËy kÕt hîp gi÷a lidocain - ketamin cã adrenalin (1/200.000) lµ hîp lý vµ ®¹t ®−îc c¸c mong muèn: - Gi¶m liÒu ®éc cña mçi thuèc. - Gi¶m thêi gian tiÒm tµng. - T¨ng hiÖu qu¶ gi¶m ®au - KÐo dµi thêi gian v« c¶m. - H¹n chÕ ®−îc c¸c t¸c dông kh«ng mong muèn... 1.7 Mét sè nghiªn cøu vÒ ketamin trong GTKC trªn thÕ giíi. 25 N¨m 1981, Jensen [49] lµ ng−êi ®Çu tiªn kÕt hîp morphin víi bupivacain ®Ó GTKC thÊy t¸c dông gi¶m ®au kÐo dµi 20 giê. Víi môc ®Ých gi¶m liÒu thuèc tª, gi¶m ®éc tÝnh, gi¶m t¸c dông phô mµ vÉn ®¶m b¶o chÊt l−îng v« c¶m ngoµi ra cßn kÐo dµi thêi gian gi¶m ®au sau mæ ng−êi ta ®· nghiªn cøu vµ phèi hîp nhiÒu lo¹i thuèc trong GTKC nh»m t¨ng c−êng hiÖu qu¶ cña thuèc tª nh−: morphin, fentanyl, clonidin, adrenalin, ketamin, neostigmin...vµ ®· cho kÕt qu¶ tèt [2], [5], [50], [54]. Trong nh÷ng n¨m gÇn ®©y, viÖc kÕt hîp c¸c thuèc víi nhau khi g©y tª ®· ®−îc nghiªn cøu vµ thùc hiÖn víi nhiÒu lo¹i thuèc tª kh¸c nhau: lidocain, bupivacain, ropivacain...cïng víi c¸c thuèc c−êng giao c¶m nh− adrenalin, hay mét sè thuèc thuéc nhãm morphin nh−; morphin, dolargan, c¸c thuèc kh¸c nh− neostigmin, clonidin, midazolam, ketamin...®· thu ®−îc nh÷ng kÕt qu¶ nhÊt ®Þnh [56], [69]. C¸c nghiªn cøu vÒ g©y tª khoang cïng b»ng ketamin ®¬n thuÇn hay kÕt hîp víi c¸c thuèc tª nh−: lidocain, bupivacain, ropivacain...®· vµ ®ang ®−îc thùc hiÖn ë nhiÒu n−íc trªn thÕ giíi vµ cho kÕt qu¶ tèt nh−: - Nafiu OO, Kolawole IK, Salam RA, Elegbe EO (2007) [54], ®· nghiªn cøu vµ kh¼ng ®Þnh t¸c dông cña ketamin kÕt hîp víi bupivacain trong GTKC cho c¸c phÉu thuËt bông d−íi vµ ®¸y chËu. - Gunduz M, Ozalevli M, Ozbek H, Ozcengiz D 2006 [43] ®· GTKC b»ng lidocain vµ ketamin cho c¸c phÉu thuËt “hypospadias” ë trÎ em còng cho kÕt qu¶ tèt. - Almenrader N, Passariello M, D'Amico G, Haiberger R, Pietropaoli P (2005) [24], ®· nghiªn cøu so s¸nh t¸c dông gi¶m ®au sau mæ khi GTKC b»ng ketamin ®¬n thuÇn vµ ketamin kÕt hîp víi neostigmin trong phÉu thuËt thÊy thêi gian gi¶m ®au sau mæ cña nhãm ketamin ®¬n thuÇn lµ:18 ± 9,4 h vµ nhãm ketamin kÕt hîp neostigmin lµ 21,8 ± 6,7 h. - Ngoµi ra c¸c nghiªn cøu cña Passariello M, Almenrader N, Canneti A, Rubeo L, Haiberger R, Pietropaoli P (2004) [56], vÒ GTKC b»ng ketamin kÕt hîp clonidin, nghiªn cøu cña Panjabi N, Prakash S, Gupta P, Gogia AR (2004), vÒ kÕt hîp bupivacain víi ketamin trong mæ tho¸t vÞ bÑn... ®Òu cho kÕt qu¶ tèt. §iÒu ®ã chøng tá r»ng, ketamin ngoµi t¸c dông g©y mª cßn cã t¸c dông tèt khi kÕt hîp víi mét thuèc tª ®Ó g©y tª vïng nãi chung vµ g©y tª khoang cïng nãi riªng. 26 Ch−¬ng 2 ®èi t−îng vμ ph−¬ng ph¸p nghiªn cøu 2.1. ®èi t−îng vμ ®Þa ®iÓm nghiªn cøu 2.1.1. §èi t−îng. - BÖnh nh©n cã chØ ®Þnh phÉu thuËt vïng ®¸y chËu. - BÖnh nh©n cã chØ ®Þnh GTKC. 2.1.2. Tiªu chuÈn chän bÖnh nh©n. - ASA I, ASA II. - Tuæi tõ 18-65. - §−îc chØ ®Þnh phÉu thuËt vïng ®¸y chËu - Cã chØ ®Þnh g©y tª khoang cïng - BÖnh nh©n ®ång ý tham gia nghiªn cøu. 2.1.3. Tiªu chuÈn lo¹i trõ. - BÖnh nh©n cã chèng chØ ®Þnh víi ph−¬ng ph¸p GTKC: (BÖnh nh©n dÞ d¹ng cét sèng, x−¬ng cïng. BÖnh nh©n cã nhiÔm trïng toµn th©n hoÆc vÞ trÝ chäc kim. BÖnh nh©n bÞ c¸c bÖnh t©m thÇn kinh. BÖnh nh©n cã bÖnh rèi lo¹n ®éng m¸u...). 2.1.4. §Þa ®iÓm vµ thêi gian nghiªn cøu. - §Þa ®iÓm: Khoa phÉu thuËt GMHS - ViÖn Qu©n y 103. - Thêi gian: tõ th¸ng 5/2007 ®Õn th¸ng 6/2008. 2.2. ph−¬ng ph¸p nghiªn cøu 2.2.1. ThiÕt kÕ nghiªn cøu. Ph−¬ng ph¸p nghiªn cøu thö nghiÖm l©m sµng tiÕn cøu, ngÉu nhiªn, mï ®¬n, cã ®èi chøng. 2.2.2. MÉu nghiªn cøu. - 60 bÖnh nh©n ®−îc chia lµm hai nhãm, mçi nhãm 30 bÖnh nh©n mét c¸ch ngÉu nhiªn qua bèc th¨m - Nhãm 1 (Nhãm nghiªn cøu): ®−îc GTKC b»ng lidocain 1,5% liÒu 5mg/kg vµ ketamin liÒu 0,5 mg/kg cã adrenalin 1/200.000. 27 - Nhãm 2 (Nhãm ®èi chøng) ®−îc GTKC b»ng lidocain 1,5% liÒu 5mg/kg cã adrenalin 1/200.000. 2.2.3. ChuÈn bÞ bÖnh nh©n - Th¨m kh¸m tiÒn mª cho c¸c bÖnh nh©n cã chØ ®Þnh phÉu thuËt tõ chiÒu h«m tr−íc. + §¸nh gi¸ t×nh tr¹ng toµn th©n, ph¸t hiÖn c¸c bÖnh néi, ngo¹i khoa kÕt hîp vµ chän bÖnh nh©n vµo nhãm nghiªn cøu. + Gi¶i thÝch cho bÖnh nh©n hiÓu, yªn t©m víi ph−¬ng ph¸p GTKC. + Hái bÖnh nh©n vÒ tiÒn sö bÖnh, tiÒn sö dÞ øng vµ dïng thuèc. + Test lidocain ©m tÝnh. + §o chiÒu cao, c©n nÆng. + §o M - HA - tÇn sè h« hÊp. + KiÓm tra vµ hoµn thiÖn c¸c xÐt nghiÖm cËn l©m sµng theo yªu cÇu. + §¸nh gi¸ s¬ bé t×nh tr¹ng bÖnh lý cÇn phÉu thuËt. - Tèi h«m tr−íc phÉu thuËt: Seduxen 5mg x 02 viªn tr−íc khi ®i ngñ. 2.2.4. ChuÈn bÞ ph−¬ng tiÖn, dông cô GTKC 2.2.4.1. Dông cô g©y tª. - B¬m tiªm nhùa lo¹i: 1ml - 5ml - 10ml - 20ml. - G¨ng tay v« khuÈn. - Pank v« trïng, khay thuèc s¸t khuÈn. - G¹c, b«ng cån v« trïng. - S¨ng lç v« trïng. - Cån Iod 2%, cån 700 - Kim GTKC lo¹i 20G dµi 2,5cm. - Oppsite - Kim ®Çu tï 20G ®Ó thö Pin - Prick. 28 H×nh 5: Dông cô vµ thuèc g©y tª 2.2.4.2. Thuèc g©y tª. - Lidocain 2% (C«ng ty DPTW 1) èng 2 ml/40 mg. - Ketamin (Hungary) lä 10 ml/500 mg. - Adrenalin (C«ng ty DPTW 1) èng 1 ml/1 mg. 2.2.4.3. Ph−¬ng tiÖn vµ thuèc håi søc. - Ambu, Mask, ®Ìn ®Æt NKQ, èng NKQ. - M¸y thë Philip. - M¸y theo dâi ®iÖn tim, huyÕt ¸p vµ SpO2. - M¸y hót. - Thuèc: ephedrin, atropin, adrenalin, seduxen, Thiopental, thuèc gi·n c¬. - DÞch truyÒn: Natriclorua 9‰. 29 H×nh 6: M¸y theo dâi vµ dông cô håi søc 2.2.5. TiÕn hµnh kü thuËt [9], [12], [16], [22], [57]. B−íc 1: - §Æt catheter tÜnh m¹ch c¼ng tay b»ng kim luån 18 G. - Dung dÞch natriclorua 9‰. - L¾p m¸y theo dâi: ECG - SPO2 - M - HA- nhÞp thë. - TiÒn v« c¶m seduxen 0,10 mg/kg TM tr−íc khi g©y tª B−íc 2: - BÖnh nh©n ®−îc ng−êi phô ®Æt nghiªng vÒ mét bªn. §Çu cói, l−ng cong, gèi co gÊp vµo bông. - S¸t trïng vïng cïng, côt b»ng cån Iot vµ s¸t trïng l¹i b»ng cån tr¾ng 70o . 30 - B¸c sÜ thùc hiÖn: röa tay v« trïng, mÆc ¸o, ®i g¨ng v« trïng, tr¶i s¨ng cã lç. H×nh 7: T− thÕ bÖnh nh©n khi g©y tª khoang cïng B−íc 3: C¸ch pha thuèc. - C¸ch pha lidocain 1,5%: dùa vµo c©n nÆng cña bÖnh nh©n vµ tæng liÒu lidocain, cø 1 ml dung dÞch thuèc tª khi pha song cã 15 mg lidocain. - C¸ch pha ketamin: + LÊy liÒu 0,5 mg/kg tÊt c¶ c¸c bÖnh nh©n thuéc nhãm nghiªn cøu. - C¸ch pha adrenalin: + èng 1 ml/1mg pha thµnh 10 ml ®−îc dung dÞch adrenalin 1/10.000, cø 19 ml dung dÞch lidocain 1,5% cho thªm 1 ml adrenalin 1/10.000 ta ®−îc hçn hîp thuèc cã chøa adrenalin 1/200.000. B−íc 4: x¸c ®Þnh mèc (khe cïng). - Mèc ®Ó ®i vµo khe cïng lµ mét tam gi¸c ®Òu mµ ®Ønh lµ mám gai ®èt cïng 4 vµ ®¸y lµ ®−êng nèi 2 gai chËu sau trªn. - X¸c ®Þnh b»ng c¸ch: dïng ®Çu ngãn tay c¸i vµ trá cña bµn tay tr¸i ®Æt lªn 2 gai chËu sau trªn. Dïng ngãn trá bµn tay ph¶i miÕt lªn hµng gai sau tõ S1 trë xuèng ®Õn khi ®−îc 1 tam gi¸c ®Òu, ngãn tay sÏ r¬i vµo chç lâm h×nh tam gi¸c. Khe cïng ë gi÷a 2 sõng cïng vµ lµ mèc chäc kim. B−íc 5: - G©y tª t¹i chç vïng ®Þnh chäc kim. - Chäc kim 20 G vµo khe cïng vu«ng gãc víi mÆt da. Khi ch¹m x−¬ng rót mòi kim ra 1- 2 mm, h¹ kim 300 råi ®Èy kim tiªm tõ tõ vµo trong nÕu ch−a ®−îc l¹i h¹ kim råi ®Èy lªn, luån kim vµo víi ®é s©u < 45 mm tÝnh tõ khe cïng ®Ó tr¸nh ®©m thñng tói bÞt mµng cøng. 31 H×nh 8: Kü thuËt g©y tª khoang cïng - Sau khi hót nhÑ nhµng kh«ng thÊy cã m¸u hoÆc dÞch n·o tuû. §Æt mét tay lªn x−¬ng cïng, b¬m nhanh vµi ml kh«ng khÝ vµo. NÕu kim vµo d−íi da th× sÏ thÊy l¹o x¹o d−íi da cßn nÕu kim ra mÆt tr−íc x−¬ng cïng th× bÖnh nh©n sÏ rÊt ®au. ChØ khi b¬m kh«ng khÝ vµo nhÑ nhµng vµ bÖnh nh©n cã c¶m gi¸c tøc, nÆng vïng m«ng th× ®óng lµ kim ®· vµo khoang cïng. Khi ®ã ta b¬m 5 ml hçn hîp thuèc tª vµ ®îi trong vßng 5 phót, nÕu kim n»m trong m¹ch m¸u sÏ thÊy m¹ch nhanh do adrenalin, cßn nÕu kim vµ trong dÞch n·o tñy sÏ thÊy liÖt hai ch©n. NÕu kh«ng cã t¸c dông ®ã th× ta b¬m sè thuèc cßn l¹i. - Sau khi b¬m thuèc xong chuyÓn bÖnh nh©n vÒ t− thÕ mæ vµ theo dâi c¸c th«ng sè theo quy ®Þnh. - TruyÒn dÞch: + Ban ®Çu tèc ®é truyÒn lµ 3 ml/phót t−¬ng ®−¬ng 60 giät/phót. + Sau ®ã tuú t×nh tr¹ng huyÕt ®éng bÖnh nh©n mµ duy tr× tèc ®é truyÒn dÞch. NÕu HA æn ®Þnh th× duy tr× tèc ®é truyÒn 60 giät/phót. 2.2.6. Theo dâi c¸c chØ tiªu vµ ph−¬ng ph¸p ®¸nh gi¸ Ghi nhËn t¹i c¸c thêi ®iÓm [5], [19]. T0 : tr−íc g©y tª. 32 T1 : sau g©y tª 5 phót. T2 : sau g©y tª 10 phót. T3 : sau g©y tª 15 phót. T4 : sau g©y tª 20 phót. T5 : sau g©y tª 30 phót. T6 : sau g©y tª 40 phót. T7 : sau g©y tª 50 phót. T8 : sau g©y tª 60 phót. T9 : sau g©y tª 70 phót. T10 : sau g©y tª 80 phót. T11 : sau g©y tª 90 phót. 2.2.6.1. TÇn sè tim - HA [9], [51]. - NhÞp tim ®−îc theo dâi trªn monitor, kÕt hîp nghe tim b»ng èng nghe hÆc b¾t m¹ch quay. - HuyÕt ¸p ®−îc ®o vµ theo dâi b»ng m¸y hoÆc ®o b»ng huyÕt ¸p kÕ thuû ng©n. + Trong 20 phót ®Çu theo dâi 5 phót/lÇn trong mæ. + Sau ®ã cø 10 phót/ lÇn ®Õn khi cuéc mæ kÕt thóc sau 30 phót. - §¸nh gi¸ nh− sau: + B×nh th−êng: NhÞp tim: 60 - 90 lÇn/phót HuyÕt ¸p: 90/60 mmHg - 140/90 mmHg. HATB = + HATTr + NÕu tÇn sè tim t¨ng trªn 20% hoÆc gi¶m d−íi 20% so víi ban ®Çu th× ®−îc coi lµ t¨ng hoÆc gi¶m. HATT - HATTr 3 + HuyÕt ¸p còng ®−îc theo dâi vµ ®¸nh gi¸ vµ t×m nguyªn nh©n ®Ó xö trÝ khi HATB t¨ng hoÆc gi¶m trªn 20%. * HA gi¶m th× t¨ng truyÒn dÞch, dÞch keo hoÆc thuèc co m¹ch vµ t×m nguyªn nh©n * HA t¨ng th× gi¶m tèc ®é truyÒn dÞch, thuèc h¹ ¸p. 2.2.6.2. §¸nh gi¸ vÒ h« hÊp theo Aubrun [5], [19]. - C¸ch theo dâi tÇn sè thë: 33 + Nh×n sù di ®éng cña lång ngùc + §Æt tay lªn ngùc bÖnh nh©n ®Õm tÇn sè thë + Dïng èng nghe ®Ó nghe phæi - C¸ch ®¸nh gi¸ tÇn sè thë : + R0: Thë ®Òu b×nh th−êng, tÇn sè thë >10 ck/phót. + R1: Thë ng¸y vµ tÇn sè thë >10 ck/phót. + R2: Thë kh«ng ®Òu, t¾c nghÏn, co kÐo hoÆc tÇn sè thë <10 ck/phót. + R3: Thë ng¾t qu·ng hoÆc ngõng thë. - Theo dâi ®é b·o hoµ oxy trong m¸u mao m¹ch (SpO2). + B×nh th−êng SpO2: 93 - 100%. 2.2.6.3. §¸nh gi¸ vÒ møc ®é an thÇn theo Xavier [5], [19]. - S0: TØnh t¸o hoµn toµn - S1: ThØnh tho¶ng l¬ m¬, dÔ ®¸nh thøc - S2: Th−êng xuyªn ngñ l¬ m¬, ®¸nh thøc trë l¹i b»ng lêi nãi. - S3: Ngñ gµ vµ khã ®¸nh thøc. 2.2.6.4. §¸nh gi¸ vÒ møc ®é øc chÕ vËn ®éng theo Bromage [19, [31]. - §é 0: Kh«ng liÖt (khíp h¸ng, gèi, bµn ch©n gÊp hoµn toµn b×nh th−êng). - §é 1: kh«ng thÓ nhÊc c¼ng ch©n lªn ®−îc. - §é 2: Kh«ng gÊp ®−îc khíp gèi. - §é 3: LiÖt hoµn toµn (kh«ng cö ®éng ®−îc c¸c khíp cæ ch©n vµ ngãn ch©n). 2.2.6.5. §¸nh gi¸ vÒ møc ®é tª theo Bromage [5], [31]. - Tèt: Tª hoµn toµn. - Kh¸: Tª gÇn hoµn toµn (kh«ng ph¶i thªm thuèc gi¶m ®au). - Trung b×nh: Tª mét phÇn (ph¶i thªm thuèc gi¶m ®au). - KÐm: Kh«ng tª, ph¶i ®æi ph−¬ng ph¸p v« c¶m kh¸c. 2.2.6.6. §¸nh gi¸ thêi gian tiÒm tµng [5], [19]. Thêi gian tiÒm tµng ®−îc ®¸nh gi¸ tõ khi tiªm xong thuèc tª ®Õn khi Test Pin-Prick (+). Tøc lµ khi ch©m kim ®Çu tï vµ vïng phÉu thuËt bÖnh nh©n kh«ng thÊy ®au. 2.2.6.7. §¸nh gi¸ møc tª [5], [19]. 34 Dïng kim ®Çu tï ®Ó ®¸nh gi¸ møc øc chÕ c¶m gi¸c dùa vµo sù chi phèi c¶m gi¸c cña c¸c khoanh tuû. 2.2.6.8. §¸nh gi¸ vÒ thêi gian tª [5], [19]. §−îc ®¸nh gi¸ tõ khi ®ñ tª ®Ó mæ ®Õn khi Test Pin - Prick (-), tøc lµ khi dïng kim ®Çu tï vµ vïng phÉu thuËt bÖnh nh©n thÊy ®au. 2.2.6.7. Theo dâi khi gÆp tai biÕn vµ t¸c dông kh«ng mong muèn. a. Ngé ®éc thuèc tª [40], [46], [64]. - Do tiªm qu¸ liÒu, tiªm vµo m¹ch m¸u hay tiªm vµo khoang d−íi nhÖn. + BÖnh nh©n ®au ®Çu, hoa m¾t, khã chÞ vËt v·. NÕu vµo khoang d−íi nhÖn cã biÓu hiÖn tª cao dÇn lª trªn, khã thë, truþ tim m¹ch. + BÖnh nh©n cã co giËt, sau ®ã ngõng thë, ngõng tim (nÕu vµo m¹ch m¸u). b. Suy h« hÊp [2], [16], [62]. - Do thuèc tª vµo hÖ thèng tuÇn hoµn lªn n·o g©y øc chÕ trung t©m h« hÊp ë hµnh n·o. + Dùa vµo tÇn sè h« hÊp vµ ®é b·o hoµ oxy m¸u mao m¹ch (SpO2): khi thÊy c¶ tÇn sè h« hÊp < 10 lÇn/phót vµ SpO2 < 90% hoÆc mét trong hai gi¶m. c. Hoang t−ëng, ¶o gi¸c [1], [43], [56]. - BÖnh nh©n cã dÊu hiÖu nãi s¶ng, cã nh÷ng cö ®éng bÊt th−êng mµ kh«ng liªn quan ®Õn kÝch thÝch phÉu thuËt. d. N«n vµ buån n«n [1], [5], [19]. - B×nh th−êng: (®é 0) bÖnh nh©n kh«ng n«n vµ kh«ng buån n«n. - NhÑ (®é 1):buån n«n xuÊt hiÖn tho¸ng qua, kh«ng cÇn ®iÒu trÞ. - Võa (®é 2): buån n«n vµ n«n cÇn ph¶i ®iÒu trÞ, cßn ®¸p øng tèt víi ®iÒu trÞ. - NÆng (®é 3): buån n«n vµ n«n nÆng kh«ng ®¸p øng víi ®iÒu trÞ. e. Møc ®é bÝ tiÓu [5], [19], [65]. - §¸nh gi¸ thêi gian ®i tiÓu lÇn ®Çu sau khi g©y tª theo c¸c mèc thêi gian: (1 giê, 3 giê vµ 6 giê). - §¸nh gi¸ møc ®é bÝ tiÓu. + §é 0: TiÓu tiÖn b×nh th−êng. + §é 1: (nhÑ) cã bÝ tiÓu chØ cÇn ch−êm nãng hoÆc ch©m cøu. + §é 2: (võa) ph¶i ®Æt sond tiÓu. 35 f. C¸c t¸c dông kh«ng mong muèn vµ c¸c biÕn chøng kh¸c. - §−îc ®¸nh gi¸ b»ng hái, quan s¸t vµ ®¸nh gi¸ ng−êi bÖnh : + Run sau g©y tª. + Sè lÇn chäc kim cho mét bÖnh nh©n. + §au ®Çu. + Chäc ph¶i m¹ch m¸u khi g©y tª. + Chäc vµo tói cïng mµng cøng khi g©y tª. + NhiÔm trïng chç tiªm vµ khoang cïng. 2.2.7. Xö trÝ khi gÆp c¸c biÕn chøng [16], [22], [59]. 2.2.7.1. Co giËt do ngé ®éc thuèc tª. - NhÑ: Seduxen 5 - 10 mg tiªm tÜnh m¹ch - Võa: Thiopental 2 - 4 mg/kg tiªm tÜnh m¹ch - NÆng: Thiopental 4 mg/kg + gi·n c¬ + ®Æt néi khÝ qu¶n + h« hÊp nh©n t¹o. 2.2.7.2. Tôt huyÕt ¸p. - T¨ng tèc ®é truyÒn dÞch, dïng thuèc co m¹ch (tuú theo møc ®é tôt huyÕt ¸p). 2.2.7.3. Gi¶m thë hoÆc ngõng thë. - Thë oxy qua mask hoÆc th«ng khÝ nh©n t¹o. 2.2.7.4. G©y tª tuû sèng toµn bé. - Khai th«ng ®−êng thë kÕt hîp cho thë oxy 100%. - H« hÊp nh©n t¹o - T¨ng tèc ®é truyÒn dÞch. 2.2.7.5. Xö trÝ khi GTKC thÊt b¹i [5], [19]. - NÕu thÊt b¹i chuyÓ sang ph−¬ng ph¸p GTTS hoÆc g©y mª néi khÝ qu¶n. 2.2.8. Xö lý kÕt qu¶ nghiªn cøu [13]. Sè liÖu nghiªn cøu ®−îc xö lý theo ph−¬ng ph¸p thèng kª Y häc t¹i bé m«n to¸n tin Häc viÖn Qu©n Y b»ng phÇn mÒm Epi - info 6.04. C¸c biÕn ®Þnh l−îng ®−îc m« t¶ d−íi d¹ng gi¸ trÞ trung b×nh ( X ) vµ ®é lÖch chuÈn (SD). C¸c biÕn ®Þnh tÝnh ®−îc m« t¶ d−íi d¹ng gi¸ trÞ (%). 36 §Ó so s¸nh sù kh¸c biÖt gi÷a c¸c tû lÖ (biÕn ®Þnh tÝnh) dïng test khi b×nh ph−¬ng (X2). §Ó so s¸nh sù kh¸c biÖt gi÷a c¸c gi¸ trÞ trung b×nh (biÕn ®Þnh l−îng) dïng test T - Student, P< 0,05 ®−îc coi lµ sù kh¸c biÖt cã ý nghÜa thèng kª. Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37 3.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 3.1.1. Nhận xét số lượng bệnh nhân Tõ th¸ng 5/2007 - 6/2008 T¹i phßng mæ tiªu ho¸ khoa BM5 ViÖn 103, chóng t«i tiÕn hµnh nghiªn cøu 60 bÖnh nh©n, ®−îc chia lµm 2 nhãm. + Nhãm 1: 30 bÖnh nh©n ®−îc GTKC b»ng lidocain vµ ketamin cã adrenalin 1/200000. + Nhãm 2: 30 bÖnh nh©n ®−îc GTKC b»ng lidocain cã adrenalin 1/200000. KÕt qu¶ nh− sau: Bảng 3.1: Tuổi, chiều cao, cân nặng bệnh nhân. Nhóm Chỉ số Nhóm 1 (n=30) Nhóm 2 (n=30) So sánh (p) Tuổi (Năm) Min - Max X ± SD 22 - 58 38,87 ± 10,84 21- 61 39,10 ± 11,92 P>0,05 Chiều cao (cm) Min - Max X ± SD 152 - 170 164,1 ± 4,85 150 - 170 162,5 ± 5,56 P>0,05 Cân nặng (kg) Min - Max X ± SD 46 - 66 58,93 ± 4,66 46 - 68 57,73 ± 5,69 P>0,05 Nhận xét: tuổi trung bình của hai nhóm nghiên cứu tương đương nhau (p>0,05), chỉ số khối cơ thể (chiều cao, cân nặng) nhóm 1 cao hơn so với nhóm 2 tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0,05. 3.1.2. Giới tính bệnh nhân (Bảng 3.2). Nhóm Giới Nhóm 1 (n=30) Nhóm 2 (n=30) So sánh (p) 38 Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ % Nam 25 83,33 23 76,67 Nữ 5 16,67 7 23,33 Cộng 30 100,0 30 100,0 P>0,05 Kết quả bảng trên cho thÊy sè bÖnh nh©n nam cao hơn so với sè bÖnh nh©n nữ ở cả hai nhóm nghiên cứu (p 0,05). 3.1.3. Phân loại phẫu thuật (Bảng 3.3) Nhóm 1 (n=30) Nhóm 2 (n=30) Nhóm Loại PT Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ % So sánh (p) Cắt đường rò 9 30,0 13 43,34 P>0,05 Whitehead 11 36,68 7 23,33 P>0,05 Longo 4 13,33 4 13,33 P>0,05 Cắt trĩ 3 10,0 6 20,0 P>0,05 Cắt polyp 1 3,33 0 0 Rạch áp xe 2 6,66 0 0 Cộng 30 100,0 30 100,0 Nhận xét: phẫu thuật whitehead, cắt polyp và rạch áp xe nhóm 1 cao hơn so với 2, ngược lại cắt đường rò, cắt trĩ nhóm 2 lại cao hơn so với nhóm 1, tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). 3.1.4. Thời gian phẫu thuật (Bảng 3.4). 39 Nhóm Thời gian (phút) Nhóm 1 (n=30) Nhóm 2 (n=30) So sánh (p) Min - Max 18 - 48 18 - 50 X ± SD 32,97 ± 8,01 34,97 ± 7,99 P>0,05 Nhận xét: thời gian phẫu thuật trung bình hai nhóm tương đương nhau (p>0,05). 32.97 34.97 0 5 10 15 20 25 30 35 40 nhãm 1 nhãm 2 Phót TG phÉu thuËt Biểu đồ 3.1: Thêi gian phÉu thuËt 3.2. THUỐC lidocain dïng trong NGHIªN CỨU. 40 Thuèc lidocain dùng trong gây tê (Bảng 3.5). Nhóm Lidocain (mg) Nhóm 1 (n=30) Nhóm 2 (n=30) So sánh (p) Min - Max 230 - 330 230 - 340 X ± SD 294,67 ± 23,3 288,67 ± 28,49 P>0,05 Nhận xét: Kết quả bảng trên cho thấy liều lượng lidocain nhóm 1 cao hơn so với nhóm 2, tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). * Ketamin ®−îc sö dông víi liÒu 0,5mg/kg cho nhãm nghiªn cøu (nhãm 1) * Trong nghiªn cøu cña chóng t«i sö dông thuèc tiÒn mª lµ seduxen liÒu 0,10mg/kg cho tÊt c¶ c¸c bÖnh nh©n tr−íc khi g©y tª. 3.3 KẾT QUẢ V« CẢM 3.3.1. kết quả thời gian tiềm tàng sau gây tê (Bảng 3.6). Nhóm Thời gian (Phút) Nhóm 1 (n=30) Nhóm 2 (n=30) So sánh (p) Min - Max 6 - 12 9 - 16 X ± SD 8,65 ± 1,45 12,28 ± 2,05 P<0,001 Nhận xét: thời gian tiềm tàng nhóm 1 ng¾n h¬n so với nhóm 2 (8,68 ± 1,45 phút so với 12,28 ± 2,05 phút), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,001. 3.3.2. Giới hạn trên của vùng vô cảm hai nhóm nghiên cứu (Bảng 3.7). 41 Nhóm 1 (n=30) Nhóm 2 (n=30) Nhóm Mức tê Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ % So sánh (p) S1 14 46,67 16 53,33 T12 15 50,0 14 46,67 T10 1 3,33 0 0 P>0,05 Cộng 30 100,0 30 100,0 Nhận xét: Giới hạn trên của vùng vô cảm của hai nhóm nghiên cứu tương đương nhau (p > 0,05). 3.3.3. kết quả thời gian tê hai nhóm nghiên cứu (Bảng 3.8). Nhóm Thời gian (Phút) Nhóm 1 (n=30) Nhóm 2 (n=30) So sánh (p) Min - Max 130 - 170 90 - 120 X ± SD 152,67 ± 9.80 105,0 ± 8,71 P<0,001 Nhận xét: Kết quả bảng trên cho thấy thời gian tê nhóm 1 dµi hơn so với nhóm 2, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,001. 42 050 100 150 200 nhãm 1 nhãm 2 Phót BiÓu ®å 3.2. Thêi gian tª trung b×nh hai nhãm Thêi gian tª 3.3.4. Chất lượng tê (Bảng 3.9). Nhóm 1 (n=30) Nhóm 2 (n=30) Nhóm Chất lượng Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ % So sánh (p) Tốt 24 80,0 18 60,0 Khá 5 16,67 10 33,34 Trung bình 1 3,33 2 6,66 P>0,05 Cộng 30 100,0 30 100,0 43 80,0 16,7 3,3 60,0 33,3 6,7 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Tỷ lệ (% ) nhóm 1 nhóm 2 Tốt Khá Trung bình Biểu đồ 3.3: Chất lượng tê giữa hai nhóm nghiên cứu Nhận xét: chất lượng gây tê tốt nhóm 1 cao hơn so với nhóm 2 (80% so với 60%), sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). 3.3.5. Mức độ liệt sau gây tê của hai nhóm nghiên cứu (Bảng 3.10). Nhóm 1 (n=30) Nhóm 2 (n=30) Nhóm Mức độ liệt Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ % So sánh (p) Không liệt 10 33,33 12 40,0 Độ I 11 36,67 10 33,33 Độ II 7 23,34 7 23,34 Độ III 2 6,66 1 3,33 P>0,05 Cộng 30 100,0 30 100,0 44 Nhận xét: Kết qu¶ bảng trên cho thấy mức độ liệt sau tê của hai nhóm tương đương nhau (p>0,05). 0 5 10 15 20 25 30 35 40 §é 0 §é 1 §é 2 §é 3 Tû lÖ % Nhãm 1 Nhãm 2 BiÓu ®å 3.4. Mức độ liệt sau gây tê của hai nhóm. 3.4. KẾT QUẢ THEO dâi c¸c th«ng SỐ SINH TỒN. 3.4.1. Sự thay đổi tần số tim trung bình ( X ± SD) (Ck/phút) (Bảng 3.11) Nhóm Thời điểm (phút) Nhóm 1 (n=30) Nhóm 2 (n=30) So sánh (p) Trước gây tê 77,33 ± 5,07 78,63 ± 6,85 P>0,05 Sau gây tê 5’ 86 ± 5,47 87,03 ± 7,96 P>0,05 10’ 84,33 ± 5,45 85,17 ± 7,38 P>0,05 15’ 81,20 ± 5,13 82,80 ± 8,64 P>0,05 20’ 78,37 ± 4,30 80,27 ± 6,88 P>0,05 45 30’ 77,37 ± 4,75 77,67 ± 6,14 P>0,05 40’ 76,33 ± 4,48 76,57 ± 6,22 P>0,05 50’ 75,83 ± 4,33 76,37 ± 5,91 P>0,05 60’ 75,90 ± 4,29 76,10 ± 5,86 P>0,05 70’ 76,47 ± 4,48 76,43 ± 5,79 P>0,05 80’ 77 ± 4,19 76,53 ± 5,88 P>0,05 90’ 77,17 ± 4,52 76,63 ± 6,00 P>0,05 Nhận xét: tần số mạch tăng sau gây tê ở hai nhóm nghiên cứu là như nhau, sau đó đều trở về bình thường sau tê 20 phút. Bảng 3.12: mức độ tăng tần số tim sau tê 5 phút và 10 phút so với trước gây tê. Nhóm Thời điểm (phút) Nhóm 1 Nhóm 2 So sánh (p) Sau tê 5 phút - Trước gây tê 8,67 ± 2,66 8,40 ± 2,91 P>0,05 Sau gây tê 10’ – Trước tê 7,0 ± 2,60 6,53 ± 2,19 P>0,05 Nhận xét: mức độ tăng tần số tim sau tê 5 phút cao hơn so với 10 phút ở cả hai nhóm và giữa hai nhóm không có sự khác biệt thống kê (p>0,05). 3.4.2. Huyết áp trung bình ( X ± SD) trước và sau gây tê (Bảng 3.13) Nhóm Thời điểm (phút) Nhóm 1 (mmHg) Nhóm 2 (mmHg) So sánh (p) Trước gây tê 93,06 ± 6,61 92,73 ± 4,30 P>0,05 Sau gây tê 5’ 99,28 ± 6,52 95,50 ± 4,15 P<0,05 10’ 99,39 ± 7,47 94,42 ± 4,39 P<0,05 15’ 96,94 ± 7,31 93,98 ± 8,56 P>0,05 20’ 94,61 ± 7,47 91,71 ± 8,66 P>0,05 46 30’ 92,17 ± 7,09 89,81 ± 4,34 P>0,05 40’ 90,83 ± 7,33 88,67 ± 4,42 P>0,05 50’ 88,67 ± 7,48 87,92 ± 3,99 P>0,05 60’ 87,83 ± 7,09 87,30 ± 3,78 P>0,05 70’ 88,10 ± 6,40 87,06 ± 3,48 P>0,05 80’ 88,38 ± 6,47 87,17 ± 2,98 P>0,05 90’ 88,20 ± 6,64 87,38 ± 3,10 P>0,05 Nhận xét: trước tê huyết áp trung bình hai nhóm nghiên cứu tương đương nhau (p>0,05), sau gây tê huyết áp trung bình nhóm 1 tăng cao hơn so với nhóm 2, nhất là sau tê 5 – 10 phút, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,01. Huyết trung bình nhóm 2 trở về bình thường sau tê nhanh hơn so với nhóm 1, tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Bảng 3.14: mức độ tăng huyết áp trung bình sau tê 5 phút và 10 phút so với trước tê. Nhóm Thời điểm (phút) Nhóm 1 Nhóm 2 So sánh (p) Sau tê 5 phút - Trước gây tê 6,22 ± 1,64 2,77 ± 0,91 P < 0,001 Sau gây tê 10’ - Trước tê 6,34 ± 3,22 1,69 ± 2,04 P < 0,001 Nhận xét: huyết áp trung bình sau tê 5 phút và 10 phút đều tăng hơn so với trước tê, trong đó nhóm 1 tăng nhiều hơn so với nhóm 2, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,001. 3.4.3. Tần số thở trung bình ( X ± SD) (Bảng 3.15) Nhóm Thời điểm (phút) Nhóm 1 CK/phút) Nhóm 2 (CK/phút) So sánh (p) Trước gây tê 15,93 ± 1,20 15,63 ± 1,47 P>0,05 Sau gây tê 5’ 15,53 ± 1,11 16,03 ± 1,10 P>0,05 10’ 15,30 ± 0,99 15,40 ± 1,13 P>0,05 15’ 15,30 ± 0,99 15,40 ± 1,13 P>0,05 20’ 15,13 ± 0,98 15,13 ± 1,14 P>0,05 47 30’ 14,93 ± 0,94 14,90 ± 0,88 P>0,05 40’ 14,97 ± 0,72 14,87 ± 0,86 P>0,05 50’ 15,00 ± 0,83 14,83 ± 0,83 P>0,05 60’ 15,30 ± 0,70 15,03 ± 0,89 P>0,05 70’ 15,37 ± 0,67 15,23 ± 0,82 P>0,05 80’ 15,43 ± 0,82 15,13 ± 0,82 P>0,05 90’ 15,47 ± 0,82 15,40 ± 0,97 P>0,05 Nhận xét: hầu như không có biến động về tần số thở trước và sau gây tê ở cả hai nhóm nghiên cứu (p>0,05). Bảng 3.16: mức độ giảm tần số thở trước tê so với sau tê 5 phút và 10 phút Nhóm Thời điểm (phút) Nhóm 1 Nhóm 2 So sánh (p) Trước gây tê – sau tê 5’ 0,40 ± 0,68 -0,40 ± 0,72 P<0,001 Trước tê - Sau gây tê 10’ 0,63 ± 0,56 0,23 ± 0,97 P>0,05 Nhận xét: tần số thở sau tê 5 phút nhóm 1 giảm, trong khi đó nhóm 2 tăng nhÑ, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,001. 3.4.4. Độ bão hoà oxy máu mao mạch trung bình ( X ± SD) trước và sau gây tê (Bảng 3.17). Nhóm Thời điểm (phút) Nhóm 1 (%) Nhóm 2 (%) So sánh (p) Trước gây tê 99,03 ± 0,72 99,10 ± 0,76 P>0,05 Sau gây tê 5’ 98,10 ± 0,66 98,60 ± 0,81 P<0,05 10’ 97,77 ± 0,73 97,93 ± 0,69 P>0,05 48 15’ 97,77 ± 0,73 97,93 ± 0,69 P>0,05 20’ 97,83 ± 0,70 97,77 ± 0,68 P>0,05 30’ 97,93 ± 0,64 97,73 ± 0,58 P>0,05 40’ 98,07 ± 0,64 98,17 ± 0,46 P>0,05 50’ 98,37 ± 0,67 98,20 ± 0,55 P>0,05 60’ 98,70 ± 0,65 98,47 ± 0,57 P>0,05 70’ 98,53 ± 0,78 98,30 ± 0,70 P>0,05 80’ 98,60 ± 0,97 98,63 ± 0,76 P>0,05 90’ 98,77 ± 0,77 98,83 ± 0,75 P>0,05 Nhận xét: Kết quả bảng trên cho thấy độ bão hòa oxy giảm sau gây tê và mức độ giảm ở hai nhóm là tương đương nhau với p>0,005. Bảng 3.18: độ bão hòa oxy 5 phút và 10 phút sau tê so với trước tê Nhóm Thời điểm (phút) Nhóm 1 (%) Nhóm 2 (%) So sánh (p) Trước gây tê - sau tê 5’ 0,93 ± 0,45 0,50 ± 0,51 P<0,001 Trước tê - Sau gây tê 10’ 1,27 ± 0,64 1,17 ± 0,38 P>0,05 Nhận xét: mức độ giảm độ bão hòa oxy sau tê 5 phút nhóm 1 cao hơn so với nhóm 2, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,001. 3.4.5. Độ an thần sau gây tê (Bảng 3.19). Nhóm 1 Nhóm 2 Nhóm Độ an thần Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ % So sánh (p) So 10 33,33 21 70 S1 15 50 8 26,67 S2 5 16,67 1 3,33 Cộng 30 100,0 30 100,0 P<0,05 49 80,0 16,7 3,3 60,0 33,3 6,7 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Tỷ lệ (% ) nhóm 1 nhóm 2 Tốt Khá Trung bình Biểu đồ 3.5: so sánh độ an thần sau tê giữa hai nhóm Nhận xét: độ an thần sau gây tê nhóm 1 tốt hơn so với nhóm 2, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05. 3.5. CÁC TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN VÀ BIẾN chøng TRONG GTKC. Bảng 3.20: C¸c t¸c dông kh«ng mong muốn vµ biÕn chøng trong g©y tª Nhóm 1 Nhóm 2 Nhóm Dấu hiệu Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ % So sánh (p) Bí tiểu 3 10 2 6,66 >0,05 50 Đau đầu 0 0 0 0 Buồn nôn và nôn 1 3,33 0 0 Run sau gây tê 0 0 1 3,33 Hoang tưởng ảo giác 1 3,33 0 0 Chọc vào mạch máu khi gây tê 4 13,33 4 13,33 Chọc vào túi cùng màng cứng khi GT 0 0 0 0 Nhiễm trùng 0 0 0 0 Nhận xét: C¸c t¸c dông kh«ng mong muốn vµ tai biÕn xảy ra trong quá trình gây tê giữa hai nhóm là như nhau (p>0,05). Ch−¬ng 4 Bμn luËn 4.1. §Æc ®iÓm chung cña bÖnh nh©n nghiªn cøu. 4.1.1. Tuæi, chiÒu cao vµ c©n nÆng cña bÖnh nh©n. Nghiªn cøu cña chóng t«i thùc hiÖn trªn 60 bÖnh nh©n phÉu thuËt vïng ®¸y chËu, c¸c bÖnh nh©n ®−îc chia lµm hai nhãm mét c¸ch ngÉu nhiªn. 51 Qua b¶ng 3.1 thÊy hai nhãm nghiªn cøu cña chóng t«i ®ång nhÊt vÒ tuæi, chiÒu cao vµ c©n nÆng víi p > 0,05. - Tuæi nhãm 1: thÊp nhÊt lµ 22, cao nhÊt lµ 58, trung b×nh lµ 38,87 ± 10,84. - Tuæi nhãm 2: thÊp nhÊt lµ 21, cao nhÊt lµ 61, trung b×nh lµ 39,10 ± 11,92. C¸c bÖnh nh©n cña chóng t«i chñ yÕu ë tuæi trung niªn, ë tuæi nµy bÖnh nh©n cã sù æn ®Þnh vÒ mÆt t©m lý, søc khoÎ tèt, dÔ dµng hîp t¸c víi thÇy thuèc v× thÕ rÊt thuËn lîi trong khi lµm thñ thuËt g©y tª, h¹n chÕ tèi ®a c¸c biÕn chøng. Theo nghiªn cøu cña NguyÔn V¨n Xuyªn (1991) tuæi trung b×nh lµ 42, §Æng V¨n Kim [9] lµ 43, §µo kh¾c Hïng (2003) lµ 35 - 45 vµ §oµn Ngäc Thuû (2006) [19] lµ 42,2. Nh− vËy, kÕt qu¶ cña chóng t«i còng phï hîp víi c¸c t¸c gi¶ trªn. Qua b¶ng 3.1 chóng t«i còng thÊy chiÒu cao, c©n nÆng cña nhãm 1 cao h¬n so víi nhãm 2: 164,1 ± 4,85 (cm) so víi 162,5 ± 5,56 (cm) vµ 58,93 ± 4,66 (kg) so víi 57,73 ± 5,69 (kg) tuy nhiªn sù kh¸c biÖt nµy kh«ng cã ý nghÜa thèng kª víi p > 0,05. Trong hai nhãm nghiªn cøu cña chóng t«i c¸c bÖnh nh©n ®Òu cã thÓ tr¹ng søc khoÎ tèt, kh«ng cã bÖnh nh©n nµo bÐo qu¸, ®iÒu nµy còng phï hîp víi ®Æc ®iÓm bÖnh lý vïng ®¸y chËu vµ còng dÔ dµng h¬n khi thùc hiÖn g©y tª khoang cïng. 4.1.2. Giíi tÝnh. Qua b¶ng 3.2 cho thÊy: + Nhãm 1 sè bÖnh nh©n nam lµ 83,33%, bÖnh nh©n n÷ lµ 16,67%. + Nhãm 2 sè bÖnh nh©n nam lµ 76,67%, bÖnh nh©n n÷ lµ 23,33%. Tuy kh«ng cã sù kh¸c nhau vÒ giíi tÝnh gi÷a hai nhãm nghiªn cøu víi (p> 0,05) nh−ng tû lÖ nam giíi so víi n÷ giíi trong mçi nhãm kh¸c nhau cã ý nghÜa thèng kª víi (p<0,05). Lý do kh¸c nhau gi÷a bÖnh nh©n nam vµ n÷ lµ do c¬ cÊu bÖnh vïng ®¸y chËu, ®Æc biÖt lµ bÖnh trÜ vµ rß hËu m«n lµ hai bÖnh th−êng gÆp ë nam giíi h¬n n÷ giíi, h¬n n÷a nghiªn cøu cña chóng t«i ®−îc thùc hiÖn ë ViÖn 103 nªn hÇu hÕt lµ sè bÖnh nh©n lµ nam qu©n nh©n ®Õn kh¸m vµ ®iÒu trÞ. §iÒu nµy phï hîp víi c¸c nghiªn cøu cña NguyÔn Kh¸nh Tr¹ch (1989), §µo Kh¾c Hïng [5] (2003) vµ §oµn Ngäc Thuû (2006) [19]. 4.1.3. Phân loại phẫu thuật. 52 C¸c bÖnh lý vïng ®¸y chËu rÊt ®a d¹ng vµ phøc t¹p nh−ng nhiÒu nhÊt lµ bÖnh trÜ vµ rß hËu m«n. Tuy nhiªn, bÖnh trÜ cã nhiÒu lo¹i nh− trÜ néi, trÜ ngo¹i, trÜ vßng vµ trÜ kÕt hîp sa niªm m¹c trùc trµng v× thÕ còng cã nhiÒu chØ ®Þnh phÉu thuËt cho phï hîp víi tõng lo¹i bÖnh. Qua b¶ng 3.3 thÊy tû lÖ bÖnh trÜ vµ rß hËu m«n nhãm 1 lµ >90%, nhãm 2 lµ 100%. Trong nhãm 1 phẫu thuật whitehead, cắt polyp và rạch áp xe nhóm 1 cao hơn so với 2, ngược lại cắt đường rò, cắt trĩ nhóm 2 lại cao hơn so với nhóm 1, tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê p>0,05. KÕt qu¶ cña chóng t«i phï hîp víi c¸c t¸c gi¶ Ph¹m Gia Kh¸nh [7], Chu B¸ T¸m, §µo Kh¾c Hïng [5]. 4.1.4 Thêi gian phÉu thuËt. Qua b¶ng 3.4 thêi gian phÉu thuËt trung b×nh cña nhãm 1 lµ 32,97 ± 8,01 phót, nhãm 2 lµ 34,97 ± 7,99 phót. Theo nghiªn cøu cña §Æng V¨n Kim [9] lµ 67,9 ± 14,8 phót, §µo Kh¾c Hïng [5] lµ 36,8 ± 10,1 phót vµ §oµn Ngäc Thuû [19] lµ 40,17 ± 9,87 phót. Sù kh¸c biÖt cña chóng t«i so víi c¸c t¸c gi¶ kh¸c lµ do ®Æc ®iÓm bÖnh lý cña chóng t«i kh¸c, nhËn thøc cña bÖnh nh©n tèt h¬n tr−íc ®i kh¸m vµ ®iÒu trÞ bÖnh sím nªn c¸c phÉu thuËt sÏ ®¬n gi¶n h¬n, ngoµi ra tay nghÒ cña c¸c thÇy thuèc còng tèt h¬n tr−íc vµ c¸c ph−¬ng ph¸p phÉu thuËt míi, hiÖn ®¹i nh− c¾t trÜ Longo chØ mÊt kho¶ng 20 phót nªn rót ng¾n ®−îc thêi gian phÉu thuËt. 4.2. G©y tª khoang cïng. 4.2.1. §Æc ®iÓm cña g©y tª khoang cïng. G©y tª khoang cïng lµ ph−¬ng ph¸p v« c¶m an toµn, hiÖu qu¶ vµ cã thÓ thùc hiÖn ®−îc ë c¶ c¸c tuyÕn c¬ së. Kü thuËt g©y tª khoang cïng ë trÎ em thuËn lîi h¬n so víi ng−êi lín v× khe cïng cña trÎ em x¸c ®Þnh rÊt dÔ, tuy nhiªn g©y tª khoang cïng ë ng−êi lín lµ mét kü thuËt “vµo lo¹i khã” do ®ã ®ßi hái c¸c b¸c sü ph¶i cã kinh nghiÖm, n¾m ch¾c kü thuËt vµ x¸c ®Þnh mèc chäc kim thËt chÝnh x¸c. Nghiªn cøu cña chóng t«i cã 60 bÖnh nh©n ®· ®−îc chän lùa cÈn thËn tr−íc khi g©y tª, cïng víi sù gióp ®ì cña c¸c b¸c sü giµu kinh nghiÖm cña khoa B5 ViÖn 103, nªn qu¸ tr×nh g©y tª cho c¸c bÖnh nh©n ®Òu thuËn lîi. 4.2.2. ChØ ®Þnh g©y tª khoang cïng. ChØ ®Þnh vµ chèng chØ ®Þnh cña GTKC cho c¸c phÉu thuËt vïng ®¸y chËu ®−îc tu©n thñ theo chØ ®Þnh vµ chèng chØ ®Þnh chung cña ph−¬ng ph¸p GTKC. 53 Do ph¶i chäc kim g©y tª vµo vïng cã thÇn kinh rÊt nh¹y c¶m vµ cã ph¶n x¹ hËu m«n tim, tr−íc khi tiÕn hµnh g©y tª chóng t«i ®· gi¶i thÝch, ®éng viªn ®Ó cho bÖnh nh©n yªn t©m vµ hîp t¸c tèt trong qu¸ tr×nh g©y tª. 4.2.3. T− thÕ bÖnh nh©n. Theo c¸c t¸c gi¶ th× cã thÓ ®Æt bÖnh nh©n theo c¸c t− thÕ sau ®Ó g©y tª: + N»m nghiªng. + N»m phñ phôc, chæng m«ng ®Çu gÊp d−íi bông, t− thÕ nµy Ýt ¸p dông do thuèc tª lªn cao khã kiÓm xo¸t møc tª. + N»m sÊp trªn bµn mæ ®−îc bÎ gËp xuèng kho¶ng 45o. Hai ch©n bÖnh nh©n ®Ó thâng, gãt ch©n quay ra ngoµi. C¸c bÖnh nh©n cña chóng t«i sö dông t− thÕ n»m nghiªng, l−ng cong, hai ®Çu gèi gÊp vµo bông. §©y còng lµ t− thÕ mµ c¸c b¸c sü th−êng ¸p dông khi g©y tª khoang cïng hiÖn nay v×: + DÔ x¸c ®Þnh mèc chäc kim. + BÖnh nh©n dÔ chÞu khi lµm thñ thuËt + Kh«ng ¶nh h−ëng tíi h« hÊp vµ tuÇn hoµn . + Khi g©y tª xong chuyÓn bÖnh nh©n vÒ t− thÕ phÉu thuËt dÔ dµng. 4.2.4. Kim g©y tª vµ dÊu hiÖu kim ®· n»m trong khoang cïng Khi GTKC cã thÓ sö dông nhiÒu lo¹i kim víi c¸c kÝch cì kh¸c nhau tuú theo kinh nghiÖm cña thÇy thuèc. Theo Bertil, Miller vµ Kevin cã thÓ dïng kim 25 G (gause) hoÆc kim 22 G hay sö dông lo¹i kim Touhy cã ®Çu v¸t ng¾n cì 18 G. Brown dïng kim GTKC cho ng−êi lín cì bÐ nhÊt lµ 20 G. Trong nghiªn cøu cña m×nh Bernard vµ Spiegel dïng kim 23 G dµi 2,5 cm, cã ®Çu v¸t cña kim ng¾n ®Ó GTKC cho trÎ em. Trong nghiªn cøu cña chóng t«i ®· sö dông lo¹i kim 20 G dµi 2,5 cm. V× theo Miller, hÇu hÕt c¸c tr−êng hîp chØ cÇn chäc ®Õn 2 cm lµ vµo khoang cïng, mÆt kh¸c víi kim nµy khi chäc cã c¶m gi¸c hÉng khi qua mµng bÞt vµ sÏ kh«ng chäc vµo tói cïng mµng cøng. Theo c¸c t¸c gi¶ nh− Peter Spiegel [57], Dalens B [36], cã hai dÊu hiÖu quan träng ®Ó x¸c ®Þnh kim ®· n»m trong khoang cïng lµ: - C¶m gi¸c “sùt” khi chäc kim xuyªn qua mµng khe cïng. 54 - DÊu hiÖu “mÊt søc c¶n” khi b¬m thuèc vµo khoang cïng. Trong nghiªn cøu nµy, c¶ 60 bÖnh nh©n cña chóng t«i ®Òu cã c¶m gi¸c “sùt” râ khi g©y tª. T«i thÊy ®©y lµ mét dÊu hiÖu hÕt søc quan träng ®Ó ta x¸c ®Þnh vÞ trÝ ®Çu kim ®· n¾m trong khoang cïng, h¹ kim 300 råi ®Èy kim vµo theo h−íng cña khoang cïng sÏ thÊy nhÑ nh− vµo mét khoang rçng. DÊu hiÖu “mÊt søc c¶n” cã ®−îc khi kim g©y tª ®· n»m trong khoang cïng, khi sö dông b¬m tiªm nhá sÏ cã c¶m gi¸c râ h¬n. NÕu mÆt v¸t kim g©y tª bÞ ¸p s¸t vµo thµnh x−¬ng cïng hay cã m¶nh nhá bÞt vµo th× sÏ gi¶m hoÆc mÊt c¶m gi¸c nµy, khi ®ã ta lïi kim ra vµi mm t×m l¹i dÊu hiÖu “mÊt søc c¶n” nÕu kh«ng ®−îc ta rót kim ra vµ chäc l¹i. Khi g©y tª nÕu cã m¸u hoÆc dÞch n·o tuû trµo ra ®èc kim lµ dÊu hiÖu chäc kim vµo tÜnh m¹ch hoÆc vµo tuû sèng, khi ®ã ta kh«ng ®−îc phÐp b¬m thuèc tª mµ ph¶i rót kim ra, xoay l¹i mÆt v¸t cña kim hoÆc g©y tª l¹i. Khi nµo ch¾c ch¾n kim ®· n»m trong khoang cïng vµ kh«ng cã m¸u hoÆc dÞch n·o tuû míi ®−îc b¬m thuèc ®Ó tr¸nh ngé ®éc thuèc tª hay g©y tª tuû sèng toµn bé. Trong nghiªn cøu cña chóng t«i kh«ng gÆp tr−êng hîp nµo chäc vµo tuû sèng, tuy nhiªn cã 8/60 (13,3%) ca chäc kim vµo m¹ch m¸u nh−ng khi lïi kim vµ xoay l¹i mÆt v¸t cña ®Çu kim th× hÕt nªn chóng t«i vÉn tiÕn hµnh b¬m thuèc nh− b×nh th−êng vµ kÕt qu¶ tèt. 4.3. Thuèc g©y tª. Trong khoang cïng hÖ thèng m¹ch m¸u (tÜnh m¹ch) rÊt ph¸t triÓn nªn khi g©y tª khã tr¸nh ®−îc kh«ng chäc kim vµo m¹ch m¸u, v× thÕ lùa chän thuèc cÇn ®¶m b¶o c¸c yÕu tè: chÊt l−¬ng tª tèt, thêi gian tª phï hîp víi c¸c phÉu thuËt vïng ®¸y chËu, Ýt ®éc víi c¬ thÓ… lidocain lµ thuèc tiªu biÓu cña nhãm Amino - amid, võa lµ mét thuèc tª t¹i chç võa lµ thuèc chèng lo¹n nhÞp tim, víi c¸c ®Æc ®iÓm t¸c dông nhanh, Ýt ®éc víi c¬ thÓ (®Æc biÖt Ýt ®éc víi c¬ tim so víi bupivacain 20 lÇn), liÒu sö dông réng, dÔ kiÕm, rÎ tiÒn vµ ¸p dông ®−îc ë nhiÒu tuyÕn y tÕ. Khi kÕt hîp víi adrenalin1/200000, gi¶m hÊp thu thuèc vµo trong m¸u, thêi gian t¸c dông kÐo dµi kho¶ng 120 phót, b¶o ®¶m cho c¸c phÉu thuËt vïng ®¸y chËu... Víi nh÷ng −u ®iÓm trªn lidocain ®· vµ ®ang ®−îc sö dông réng r·i trªn thÕ giíi còng nh− ë ViÖt Nam. Ketamin lµ thuèc g©y mª duy nhÊt cã t¸c dông gi¶m ®au, tèt víi c¸c phÉu thuËt ë n«ng, vÕt th−¬ng ngoµi da, ®Æc biÖt lµ c¸c phÉu thuËt vïng ®¸y chËu. Khi sö dông liÒu thÊp 0,5 mg/kg th× kh«ng x¶y ra c¸c t¸c dông phô nh−: suy h« hÊp, n«n, buån n«n hay hoang t−ëng, ¶o gi¸c... 55 Nh− vËy, viÖc kÕt hîp lidocain vµ ketamin liÒu thÊp cã adrenalin 1/200000 ®Ó GTKC lµ an toµn vµ hiÖu qu¶ cho c¸c phÉu thuËt vïng ®¸y chËu 4.4. Bµn luËn vÒ hiÖu qu¶ g©y tª khoang cïng. 4.4.1. Thêi gian tiÒm tµng. Theo §µo Kh¾c Hïng (2003) [5], dïng lidocain 1,5% liÒu 6mg/kg, thêi gian tiÒm tµng lµ 12 phót. Theo nghiªn cøu cña §Æng V¨n Kim (1995) [9], sö dông lidocain 1,5% liÒu 6mg/kg, thêi gian tiÒm tµng trung b×nh lµ 17,48 phót. Nghiªn cøu cña Ng« Toµn Th¾ng (2006) [20], sö dông lidocain 2% cã adrenalin g©y tª ngoµi mµng cøng thÊy thêi gian tiÒm tµng T10 lµ 14,24 phót, T12 lµ 12,22 phót. Theo Gunter J.B [41], khi sö dông lidocain (1 - 2%) 7 mg/kg cã adrenalin 1/200000 thêi gian tª tiÒm tµng trung b×nh lµ 10 phót. KÕt qu¶ t¹i b¶ng 3.6 cho thÊy; thêi gian tiÒm tµng trung b×nh cña nhãm 1 lµ 8,65 ± 1,45 phót, nhãm 2 lµ 12,28 ± 2,05 phót. KÕt qu¶ nµy còng phï hîp víi c¸c t¸c gi¶ trªn, thêi gian tiÒm tµng cña chóng t«i dµi h¬n Gunter v× liÒu l−îng cña chóng t«i thÊp h¬n. Riªng nhãm 1 kÕt hîp víi ketamin thÊy thêi gian tiÒm tµng gi¶m h¬n nhãm 2 cã ý nghÜa thèng kª víi p < 0,01. Theo Clark, thêi gian tª tiÒm tµng kh«ng nh÷ng phô thuéc vµo liÒu l−îng, nång ®é, thÓ tÝch mµ cßn phô thuéc vµo nhiÖt ®é cña thuèc tª (nhiÖt ®é cao thêi gian tª tiÒm tµng ng¾n vµ ng−îc l¹i). 4.4.2. Møc tª. Møc tª trong GTKC phô thuéc chñ yÕu vµo thÓ tÝch cña thuèc mµ Ýt phô thuéc nång ®é hay liÒu l−îng thuèc g©y tª. Theo c¸c t¸c gi¶ trong vµ ngoµi n−íc GTKC ë ng−êi lín, cø 3 ml thuèc tª th× lan to¶ ®−îc 1 ®èt sèng. Theo §Æng V¨n Kim [9], dïng 20 ml lidocain 1,5% ®Ó GTKC ë ng−êi lín møc tª tèi ®a ®¹t S1. Theo §µo Kh¾c Hïng, dïng lidocain 1,5% liÒu 6 mg/kg thÓ tÝch t−¬ng øng 20 - 30 ml th× møc tª ®¹t T12 vµ S1 > 93,3%. Theo §oµn Ngäc Thuû [19], khi GTKC b»ng bupivacain 1 mg/kg, thÓ tÝch 20 ml thÊy møc tª chñ yÕu lµ T12 vµ S1. Theo Eriksson, dïng lidocain 1% cã adrenalin: 56 + NÕu liÒu 20 ml ë ng−êi trÎ vµ 15 ml ë ng−êi giµ th× ®¹t møc tª (yªn ngùa hay tiÓu khung). + LiÒu 25 ml møc tª ®¹t T10 - T12. KÕt qu¶ nghiªn cøu cña chóng t«i b¶ng 3.8 cho thÊy møc tª cña hai nhãm chñ yÕu lµ T12 vµ S1, cã 01 ca (3,3%) ®¹t møc T10. KÕt qu¶ nµy còng t−¬ng tù víi c¸c t¸c gi¶ trong vµ ngoµi n−íc, v× thùc tÕ chóng t«i dïng thÓ tÝch trung b×nh kho¶ng 20 ml/bÖnh nh©n. Møc tª nµy ®¶m b¶o tèt cho c¸c phÉu thuËt vïng ®¸y chËu, ®Æc biÖt tèt víi c¸c phÉu thuËt tÇng sinh m«n. 4.4.3. ChÊt l−îng tª (Møc ®é tª theo Bromage). G©y tª khoang cïng ®· ®−îc c¸c t¸c gi¶ trªn thÕ giíi vµ trong n−íc nghiªn cøu, ¸p dông cho c¸c phÉu thuËt tõ rèn trë xuèng. Yªu cÇu cña c¸c phÉu thuËt vïng ®¸y chËu nh−: c¾t trÜ, c¾t ®−êng rß hay c¾t polyp trùc trµng... kh«ng nh÷ng ®ßi hái v« c¶m tèt mµ ph¶i gi·n c¬ vßng hËu m«n míi phÉu thuËt ®−îc. V× thÕ GTKC ®Æc biÖt tèt cho c¸c phÉu thuËt vïng ®¸y chËu v× chÊt l−îng tª tèt vµ gi·n c¬ vßng hËu m«n tèi ®a. KÕt qu¶ nghiªn cøu vÒ møc ®é tª cña chóng t«i qua b¶ng 3.9 vµ biÓu ®å 3.3 cho thÊy. + Møc ®é tª tèt vµ kh¸ nhãm 1 lµ 96,73% vµ trung b×nh lµ 3,33%. + Møc ®é tª tèt vµ kh¸ nhãm 2 lµ 93,34% vµ trung b×nh lµ 6,66%. Trong nhãm 1 (nhãm nghiªn cøu) chÊt l−îng tª tèt vµ kh¸ cao h¬n nhãm 2, ®Æc biÖt lµ sè bÖnh nh©n ®¹t møc tª tèt 80%, so víi nhãm 2 lµ 60%. C¶ hai nhãm kh«ng cã tr−êng hîp nµo tª kÐm ph¶i ®æi ph−¬ng ph¸p v« c¶m kh¸c. Theo NguyÔn Tiªu T−¬ng (1974) [22], kÕt qu¶ tª tèt vµ kh¸ lµ 92,2% trung b×nh lµ 7,1% vµ tª kÐm lµ 0,7%. Theo §Æng V¨n Kim [9], møc ®é tª tèt vµ kh¸ lµ 96%, tª trung b×nh lµ 4%. Theo kÕt qu¶ cña §oµn Ngäc Thuû (2006), møc ®é tª tèt vµ kh¸ lµ 97% trung b×nh lµ 3%, kh«ng cã tr−êng hîp nµo tª kÐm. Theo Freund, Bowdle, Bell (1984) [39] c«ng bè kÕt qu¶ mü m·n ë tÊt c¶ c¸c bÖnh nh©n. Nh− vËy, kÕt qu¶ cña chóng t«i còng phï hîp víi c¸c t¸c gi¶ trªn, cã cao h¬n t¸c gi¶ NguyÔn Tiªu T−¬ng mét chót, lµ do trong nghiªn cøu cña chóng t«i cã kÕt hîp ketamin liÒu 0,5 mg/kg trong nhãm 1, h¬n n÷a chÊt l−îng thuèc tª ngµy nay còng tèt h¬n vµ kü thuËt g©y tª cña c¸c thÇy thuèc còng tèt h¬n tr−íc. 57 4.4.4 Thêi gian t¸c dông. Theo kÕt qu¶ ë b¶ng 3.8 vµ biÓu ®å 3.2 cho thÊy, thêi gian t¸c dông trung b×nh nhãm 1 lµ 152,67 ± 9.80 phót, nhãm 2 lµ 105,0 ± 8,71 phót, thêi gian t¸c dông nhãm 1 kÐo dµi h¬n nhãm hai lµ do trong nhãm 1 chóng t«i dïng kÕt hîp thªm ketamin. §· cã nhiÒu nghiªn cøu trªn thÕ giíi kh¼ng ®Þnh t¨ng thêi gian t¸c dông cña ketamin trong GTKC. Theo De Negri P, Ivani G, Visconti C, De Vivo P. (2001), khi kÕt hîp ketamin víi ropivacain thÊy thêi gian t¸c dông lµ 701 phót so víi 291 phót khi dïng ropivacain ®¬n thuÇn. Theo Cook B, Grubb DJ, Aldridge LA, Doyle E. (1995) [32], thêi gian t¸c dông gi¶m ®au cña ketamin kÕt hîp víi bupivacain lµ 12,5 h so víi 3,2 h khi dïng bupivacain ®¬n thuÇn. Theo t¸c gi¶ §Æng V¨n Hîi [3], thêi gian t¸c dông cña lidocain 1,5% liÒu 6mg/kg cã adrenalin1/200000 lµ 99,5 ± 8,3 phót, dµi nhÊt lµ 150 phót. Theo §µo kh¾c Hïng [5], thêi gian t¸c dông cña lidocain 1,5% liÒu 6mg/kg cã adrenalin 1/200000 ng¾n nhÊt lµ120 phót. Theo Ng« Toµn Th¾ng [20], thêi gian t¸c dông lµ 112 ± 9,6 phót. C¸c t¸c gi¶ ®Òu thèng nhÊt; thêi gian t¸c dông phô thuéc vµo liÒu l−îng, nång ®é vµ thÓ tÝch thuèc tª ®Æc biÖt lµ cã adrenalin hay kh«ng cã. Nh− vËy, kÕt qu¶ cña chóng t«i lµ phï hîp víi c¸c t¸c gi¶ trªn. 4.4.5. Møc ®é liÖt. Qua b¶ng 3.10 vµ biÓu ®å 3.4, møc ®é liÖt sau g©y tª cña c¶ hai nhãm t−¬ng ®−¬ng nhau (P > 0,05). + Nhãm 1: kh«ng liÖt lµ 33,33%, cã liÖt lµ 66,67% trong ®ã chñ yÕu liÖt ®é I vµ II, chØ cã 6,66% liÖt ®é III. + Nhãm 2: kh«ng liÖt lµ 40%, cã liÖt lµ 60% còng chñ yÕu lµ liÖt ®é I vµ II, cã 3,33% liÖt ®é III. Theo nghiªn cøu cña Bernard, kh«ng liÖt lµ 46%, cã liÖt lµ 54%. Theo §µo Kh¾c Hïng [5], kh«ng liÖt lµ 58,7%, cã liÖt lµ 41,3% còng chñ yÕu liÖt ®é I vµ II. Theo §oµn Ngäc Thuû [19], dïng bupivacain 1 mg/kg víi thÓ tÝch 20 ml thÊy, tû lÖ kh«ng liÖt chiÕm 45% vµ cã liÖt lµ 55%, trong ®ã liÖt ®é I vµ II lµ 55%. 58 Nh− vËy, nghiªn cøu cña chóng t«i dïng lidocain 5mg/kg c©n nÆng kÕt hîp ketamin 0,5 mg/kg hay lidocain ®¬n thuÇn thÓ tÝch kho¶ng 20 ml. Møc ®é liÖt còng t−¬ng ®−¬ng c¸c t¸c gi¶ trªn (møc ®é kh«ng liÖt hoÆc liÖt nhÑ). Do ®ã bÖnh nh©n sÏ chãng ngåi dËy, ®i l¹i dÔ dµng, thuËn tiÖn cho viÖc ng©m röa vïng hËu m«n sau phÉu thuËt, gióp cho vÕt mæ nhanh liÒn vµ gi¶m ®−îc c¸c biÕn chøng nhiÔm trïng sau phÉu thuËt. Tuy nhiªn, møc ®é liÖt nµy sÏ kh«ng ®ñ ®Ó phÉu thuËt chi d−íi mµ muèn phÉu thuËt ph¶i dïng thÓ tÝch vµ nång ®é lín h¬n. 4.5. Bµn luËn vÒ sù thay ®æi c¸c th«ng sè sinh tån tr−íc vµ sau g©y tª. 4.5.1. Sù thay ®æi tÇn sè tim tr−íc vµ sau g©y tª. B¶ng 3.11 vµ 3.12 cho thÊy, tÇn sè tim tr−íc g©y tª cña hai nhãm lµ nh− nhau víi P > 0,05. Sau g©y tª, tÇn sè tim cña c¶ hai nhãm ®Òu t¨ng nh−ng trë vÒ b×nh th−êng sau 20 phót. Møc ®é thay ®æi tÇn sè tim ë phót thø 5 cao h¬n ë phót thø 10, tuy nhiªn sù kh¸c biÖt gi÷a hai nhãm kh«ng cã ý nghÜa thèng kª (P > 0,05). Lý do t¨ng nhÞp tim trong nh÷ng phót ®Çu cña hai nhãm lµ do: + T©m lý bÖnh nh©n lo l¾ng khi phÉu thuËt. + C¶ hai nhãm chóng t«i ®Òu sö dông adrenalin tû lÖ 1/200000 khi g©y tª, ®©y lµ thuèc c−êng giao c¶m lµm t¨ng nhÞp tim. + Nhãm 1 chóng t«i sö dông ketamin lµ thuèc cã t¸c dông lµm t¨ng nhÞp tim. Tuy vËy, nhÞp tim chØ t¨ng nhÑ, trong nh÷ng phót ®Çu vµ trong ph¹m vi an toµn, nguyªn nh©n do t¸c dông g©y t¨ng nhÞp tim cña adrenalin vµ ketamin. Sau 20 phót nhÞp tim c¶ hai nhãm l¹i trë vÒ b×nh th−êng, chøng tá t¸c dông gi¶m ®au cña GTKC lµ tèt. Theo t¸c gi¶ §Æng V¨n Hîi [3], khi g©y tª NMC b»ng lidocain 1,5% Cã adrenalin 1/200000 còng thÊy: + NhÞp tim trung b×nh tr−íc g©y tª lµ 74,7 ± 5,6 lÇn/phót. + NhÞp tim trung b×nh sau g©y tª lµ 85,9 ± 8,2 lÇn/phót. Sau g©y tª 20 phót th× nhÞp tim vÒ b×nh th−êng. Nghiªn cøu cña §Æng V¨n Kim, víi 60 bÖnh nh©n ®−îc GTKC b»ng lidocain 1,5% cã adrenalin 1/200000 thÊy: 27 bÖnh nh©n t¨ng nhÞp tim, 23 bÖnh nh©n gi¶m nhÞp tim. KÕt qu¶ nghiªn cøu cña c¸c t¸c gi¶ §µo Kh¾c Hïng, §oµn Ngäc Thuû còng thÊy nhÞp tim t¨ng nhÑ trong vßng 20 phót ®Çu. VËy kÕt qu¶ cña chóng t«i phï hîp víi c¸c t¸c gi¶ trªn. 4.5.2. HuyÕt ¸p trung b×nh tr−íc vµ sau g©y tª. 59 Tõ kÕt qu¶ b¶ng 3.13 vµ 3.14 cho thÊy, huyÕt ¸p trung b×nh tr−íc g©y tª cña hai nhãm lµ nh− nhau (p > 0,05). Sau g©y tª 5 - 10 phót, huyÕt ¸p ë hai nhãm ®Òu t¨ng h¬n so víi tr−íc g©y tª, trong ®ã nhãm 1 tăng cao hơn so với nhãm 2, sù kh¸c biÖt cã ý nghÜa thèng kª (p < 0,01). HuyÕt ¸p trung b×nh nhãm 2 trë vÒ b×nh th−êng nhanh h¬n so víi nhãm 1. §iÒu nµy còng phï hîp víi sù t¨ng nhÞp tim cña c¶ hai nhãm trong nh÷ng phót ®Çu sau g©y tª vµ nhÊt lµ nhãm 1 cã sö dông ketamin 0,5mg/kg. Theo t¸c dông d−îc lý cña ketamin th× nã g©y t¨ng huyÕt ¸p 10 ®Õn 30% so víi huyÕt ¸p nÒn, huyÕt ¸p trë vÒ b×nh th−êng sau 20 phót. Trong nhãm 2, t¸c dông cña adrenalin còng lµm t¨ng nhÞp tim vµ t¨ng huyÕt ¸p nh−ng do thêi gian b¸n th¶i cña adrenalin ng¾n nªn huyÕt ¸p vµ nhÞp tim sÏ gi¶m vÒ b×nh th−êng nhanh h¬n. Tõ phót thø 20 trë ®i, huyÕt ¸p trung b×nh c¶ hai nhãm ®Òu gi¶m chót Ýt, huyÕt ¸p cña c¸c bÖnh nh©n ®Òu trong giíi h¹n an toµn, kh«ng cÇn can thiÖp g×. §iÒu nµy chøng tá hiÖu qu¶ gi¶m ®au vµ tÝnh æn ®Þnh vÒ huyÕt ®éng cña GTKC so víi g©y tª tuû sèng vµ g©y tª NMC. §µo Kh¾c Hïng (2003) [5], thÊy HATB cã t¨ng chót Ýt so víi tr−íc g©y tª. T¸c gi¶ gi¶i thÝch lµ do t¸c dông cña adrenalin. Nh−ng tõ phót 30 trë ®i huyÕt ¸p gi¶m so víi tr−íc g©y tª vµ kh«ng cã ý nghÜa thèng kª (p > 0,05). Theo t¸c gi¶ Ng« Toµn Th¾ng (2006) [20], HuyÕt ¸p trong 20 phót ®Çu thay ®æi so víi tr−íc g©y tª kh¸c nhau kh«ng cã ý nghÜa thèng kª (P>0,05), vµ chØ gi¶m nhÑ sau 20 phót. KÕt qu¶ cña §Æng V¨n Hîi, §oµn Ngäc Thuû còng cho kÕt qu¶ t−¬ng tù. Nh− vËy nghiªn cøu cña chóng t«i phï hîp víi c¸c t¸c gi¶ trªn. 4.5.3. TÇn sè thë tr−íc vµ sau g©y tª. Theo kÕt qu¶ nghiªn cøu cña c¸c t¸c gi¶: §Æng V¨n Hîi, §Æng V¨n Kim [9] vµ Ng« toµn Th¾ng. Khi GTKC, g©y tª NMC b»ng lidocain cã adrenalin th× tÇn sè thë sau khi g©y tª ®Òu t¨ng so víi tr−íc g©y tª. C¸c t¸c gi¶ Nafiu OO, Kolawole IK, Salam RA, Elegbe EO (2007) [54], nghiªn cøu GTKC b»ng ketamin 0,5 mg/kg víi bupivacain, Gunduz M, Ozalevli M, Ozbek H, Ozcengiz D (2006) [43], GTKC b»ng ketamin 0,5 mg/kg víi lidocain ®Òu thÊy t¸c dông tèt vµ kh«ng ¶nh h−ëng tíi h« hÊp. B¶ng 3.15 vµ 3.16 cho thÊy hÇu nh− kh«ng cã biÕn ®éng vÒ tÇn sè thë gi÷a tr−íc vµ sau g©y tª ë c¶ hai nhãm. Tuy nhiªn tÇn sè thë sau g©y tª 5 phót ë nhãm 1 gi¶m, trong khi ®ã ë nhãm 2 t¨ng nhÑ, sù kh¸c biÖt cã ý nghÜa thèng kª víi (p < 0,01). 60 Lý do tÇn sè thë nhãm 1 gi¶m nhÑ ë phót thø 5, lµ do trong nhãm nµy, chóng t«i kÕt hîp thªm ketamin 0,5 mg/kg. §©y lµ mét thuèc mª g©y øc chÕ h« hÊp, nhÊt lµ nh÷ng phót ®Çu sau khi tiªm thuèc. NÕu tiªm liÒu cao vµ tiªm nhanh cã thÓ g©y ngõng thë. Trong nghiªn cøu nµy, chóng t«i sö dông ketamin liÒu thÊp vµ g©y tª khoang cïng nªn t¸c dông chËm h¬n tiªm tÜnh m¹ch, do ®ã chØ ¶nh h−ëng tíi h« hÊp tho¶ng qua, kh«ng ®¸ng kÓ. Trong nhãm 2 chóng t«i dïng lidocain liÒu thÊp cã adrenalin, c¶ hai thuèc ®Òu kh«ng g©y øc chÕ h« hÊp. Theo Saito Y [62], th× lidocain ngoµi t¸c dông g©y tª cßn cã t¸c dông lµm t¨ng tÇn sè h« hÊp. Do ®ã, phÇn nµo gi¶i thÝch cho viÖc t¨ng nhÑ tÇn sè h« hÊp ë nhãm 2. 4.5.4. Sù thay ®æi SpO2 tr−íc vµ sau g©y tª. Qua kÕt qu¶ b¶ng 3.17 vµ 3.18 cho thÊy, ®é b·o hoµ oxy m¸u mao m¹ch gi¶m sau 5 - 10 phót so víi tr−íc g©y tª. Møc ®é gi¶m cña nhãm 1 sau 5 phót cao h¬n nhãm 2 cã ý nghÜa thèng kª (p < 0,01). Lý do ®é b·o hoµ oxy m¸u mao m¹ch gi¶m lµ do chóng t«i sö dông seduxen ®Ó tiÒn mª, ®©y lµ thuèc an thÇn, th− gi·n c¬ g©y h¹n chÕ h« hÊp. Riªng trong nhãm 1 chóng t«i dïng kÕt hîp c¶ ketamin, ®©y lµ mét thuèc g©y mª nªn tÇn sè h« hÊp vµ ®é b·o hoµ oxy m¸u mao m¹ch gi¶m h¬n nhãm 2 lµ hîp lý. Tuy nhiªn, ®é b·o hoµ oxy m¸u cña c¸c bÖnh nh©n trong c¶ hai nhãm ®Òu gi¶m trong giíi h¹n an toµn, kh«ng cÇn thë oxy hay c¸c biÖn ph¸p h« hÊp hç trî nµo kh¸c. §iÒu ®ã chøng tá r»ng, GTKC lµ an toµn, Ýt ¶nh h−ëng tíi h« hÊp. Nghiªn cøu cña chóng t«i phï hîp víi c¸c t¸c gi¶ §Æng V¨n Kim, §µo Kh¾c Hïng vµ §oµn Ngäc Thuû. 4.5.5 §é an thÇn sau g©y tª. B¶ng 3.19 vµ biÓu ®å 3.5 cho thÊy, ®é an thÇn sau g©y tª nhãm 1 s©u h¬n so víi nhãm 2 cã ý nghÜa thèng kª víi (p < 0,05). Chñ yÕu lµ møc ®é S0 vµ S1, cã 16,67% ë nhãm 1 vµ 3,33% ë nhãm 2 cã ®é an thÇn S2. Lý do lµ trong nhãm 1 chóng t«i kÕt hîp ketamin nªn møc ®é an thÇn s©u h¬n nhãm 2. Tuy nhiªn qua theo dâi sau g©y tª 30 phót, c¸c bÖnh nh©n ®Òu trë vÒ møc an thÇn S0 vµ S1. §©y lµ møc an thÇn an toµn, kh«ng cã tr−êng hîp nµo cÇn xö trÝ b»ng c¸c ph−¬ng tiÖn cÊp cøu do bÖnh nh©n r¬i vµo tr¹ng th¸i an thÇn s©u, ¶nh h−ëng tíi h« hÊp. C¸c t¸c gi¶ §µo Kh¾c Hïng, §oµn Ngäc Thuû kÕt hîp morphin vµ fentanyl trong GTKC còng nhËn thÊy, møc ®é an thÇn chñ yÕu lµ S0 vµ S1. 61 Weber F, Wulf H. (2003) [70], GTKC b»ng bupivacain vµ ketamin 0,5 mg/kg nhËn thÊy, møc ®é an thÇn lµ an toµn. Panjabi N, Prakash S, Gupta P, Gogia AR. (2004) [56], nhËn thÊy liÒu l−îng thÝch hîp cña ketamin trong GTKC lµ 0,5 mg/kg, víi liÒu nµy kh«ng g©y t¸c dông phô cã h¹i trªn h« hÊp vµ tuÇn hoµn. Nh− vËy, nghiªn cøu cña chóng t«i còng phï hîp víi c¸c t¸c gi¶ trªn. 4.6 Bµn luËn vÒ t¸c dông kh«ng mong muèn vµ biÕn chøng cña ph−¬ng ph¸p g©y tª khoang cïng. 4.6.1. T×nh tr¹ng bÝ tiÓu. Qua b¶ng 3.20 thÊy, tû lÖ bÝ tiÓu sau g©y tª cña chóng t«i lµ 5/60 bÖnh nh©n. Nhãm 1 cã 3 bÖnh nh©n chiÕm 10%, nhãm 2 cã 2 bÖnh nh©n chiÕm 6,66%, sù kh¸c biÖt gi÷a hai nhãm kh«ng cã ý nghÜa thèng kª (p > 0,05). C¶ 5 bÖnh nh©n ®Òu bÞ bÝ tiÓu ë møc ®é nhÑ, c¶m gi¸c mãt vµ khã ®i tiÓu. Tuy nhiªn chØ cÇn gi¶i thÝch, ch−êm Êm kÕt hîp xoa nhÑ vïng bµng quang sau kho¶ng 20 phót lµ bÖnh nh©n tù ®i tiÓu b×nh th−êng. Kh«ng cã bÖnh nh©n nµo ph¶i ®Æt th«ng tiÓu. Nghiªn cøu cña §Æng V¨n Kim [9] tû lÖ bÝ tiÓu lµ 19%. Nghiªn cøu cña §Æng Hanh TiÖp [18] tû lÖ bÝ tiÓu lµ 9, 67%. Nghiªn cøu cña §µo Kh¾c Hïng [5] tû lÖ bÝ tiÓu lµ 20, 7%. Nghiªn cøu cña §oµn Ngäc Thuû [19] tû lÖ bÝ tiÓu lµ 11, 7%. C¸c t¸c gi¶ trong vµ ngoµi n−íc ®Òu thõa nhËn, nguyªn nh©n bÝ tiÓu lµ do øc chÕ thÇn kinh phã giao c¶m ë ®o¹n cïng lµm liÖt c¬ bµng quang, mét sè thuèc nh− morphin cã t¸c dông kh«ng mong muèn lµ g©y bÝ tiÓu. Nh− vËy trong nghiªn cøu cña chóng t«i, t×nh tr¹ng bÝ tiÓu ®Òu thÊp h¬n c¸c t¸c gi¶ trªn lµ do chóng t«i sö dông ketamin, kh«ng ¶nh h−ëng tíi vËn ®éng cña bµng quang còng nh− kh«ng g©y co th¾t c¬ cæ bang quang. Cßn c¸c nghiªn cøu trªn ®Òu sö dông morphin hay fentanyl nªn cã tû lÖ bÝ tiÓu cao h¬n. 4.6.2 Buån n«n vµ n«n. B¶ng 3.20 cho thÊy, nhãm 1 cã 1 bÖnh nh©n trong cã t×nh tr¹ng buån n«n nh−ng ë møc ®é nhÑ, sau 20 phót th× hÕt, nhãm 2 kh«ng cã bÖnh nh©n nµo. 62 Tû lÖ buån n«n vµ n«n trong nghiªn cøu cña chóng t«i thÊp h¬n c¸c t¸c gi¶: §µo Kh¾c Hïng (5,3%), TrÇn Quang H¶i [6] (3,3%), S. Reiz (17%) vµ Bernard lµ (17,5%). Buån n«n vµ n«n ®−îc c¸c t¸c gi¶ gi¶i thÝch lµ do tôt huyÕt ¸p vµ do morphin t¸c dông vµo trung t©m n«n ë d−íi ®åi. Trong nghiªn cøu cña chóng t«i sö dông ketamin, cã t¸c dông lªn thÇn kinh trung −¬ng, vïng d−íi ®åi nªn g©y t¸c dông buån n«n. Tuy nhiªn, c¸c bÖnh nh©n cña chóng t«i ®Òu cã huyÕt ®éng æn ®Þnh sau g©y tª vµ do chóng t«i sö dông ketamin liÒu thÊp nªn chØ cã 1 bÖnh nh©n bÞ buån n«n tho¶ng qua. 4.6.3 Hoang t−ëng, ¶o gi¸c. KÕt qu¶ cña Gauntlett I vµ Weber F, Wulf H. (2003) [70], GTKC b»ng bupivacain kÕt hîp ketamin liÒu 0,5 mg/kg , kh«ng thÊy xuÊt hiÖn hoang t−ëng ¶o gi¸c ë c¸c nhãm nghiªn cøu. Theo Panjabi N, Prakash S, Gupta P, Gogia AR. (2004), nghiªn cøu dïng ketamin trong GTKC thÊy tû lÖ hoang t−ëng, ¶o gi¸c cao h¬n h¼n khi dïng liÒu > 0,5 mg/kg. Trong nghiªn cøu cña chóng t«i, tÊt c¶ c¸c bÖnh nh©n ®Òu ®−îc tiÒn mª b»ng seduxen tr−íc khi g©y tª. Nªn trong nhãm 1 chØ cã 1 tr−êng hîp cã hiÖn t−îng nãi s¶ng, tõ phót thø 5 ®Õn phót thø 10 th× hÕt. Kh«ng cã dÊu hiÖu suy h« hÊp, kh«ng cÇn xö trÝ thªm thuèc. Nh− vËy víi liÒu ketamin 0,5 mg/kg dïng GTKC cña chóng t«i lµ an toµn vµ phï hîp víi kÕt qu¶ cña c¸c t¸c gi¶ trªn. 4.6.4 C¸c t¸c dông kh«ng mong muèn vµ biÕn chøng kh¸c. + Run sau g©y tª. C¸c yÕu tè thuËn lîi, nguyªn nh©n cña run sau g©y tª lµ do ®−a thÓ tÝch lín thuèc tª l¹nh vµ khoang cïng mét c¸ch ®ét ngét, g©y ¶nh h−ëng trung t©m ®iÒu nhiÖt. Ngoµi ra víi t©m lý lo l¾ng vÒ phÉu thuËt cña bÖnh nh©n vµ thêi tiÕt l¹nh còng lµm t¨ng thªm bÖnh nh©n bÞ run sau g©y tª. Theo §µo Kh¾c Hïng [5] tû lÖ run sau g©y tª lµ 2,7% Theo TrÇn Ngäc TuÊn tû lÖ run sau g©y tª lµ 2% Theo §oµn Ngäc Thuû [19] tû lÖ run sau g©y tª lµ 3,3% Nghiªn cøu cña chóng t«i trong nhãm 2 cã 1 bÖnh nh©n bÞ run sau g©y tª do phÉu thuËt vµo mïa ®«ng, h«m nhiÖt ®é xuèng thÊp kÕt hîp bÖnh nh©n cã t©m lý lo l¾ng qu¸ tr−íc phÉu thuËt. Chóng t«i chØ ñ Êm, ®éng viªn sau ®ã tù hÕt kh«ng ph¶i thªm thuèc g×. 63 + Chäc vµo m¹ch m¸u khi g©y tª. Do hÖ thèng m¹ch m¸u trong khoang cïng rÊt phong phó, mÆc dï ®· tu©n thñ chÆt chÏ nguyªn t¾c, tõ chän kim, t− thÕ bÖnh nh©n thuËn lîi vµ x¸c ®Þnh vÞ trÝ chÝnh x¸c tr−íc khi chäc kim g©y tª... Tû lÖ chäc kim vµo m¹ch m¸u cña chóng t«i trong hai nhãm lµ 13,33%. Nh− vËy, kÕt qu¶ cña chóng t«i cao h¬n kÕt qu¶ nghiªn cøu cña Bernard (thùc hiÖn ë bÖnh nhi d−íi 16 tuæi) lµ 10,6%, thÊp h¬n cña §µo Kh¾c Hïng [5] lµ 17,3%, cña §oµn Ngäc Thuû [19] lµ 15%. + C¸c tai biÕn nh−; chäc vµo tói cïng mµng cøng, ngé ®éc thuèc tª g©y co giËt do tiªm thuèc vµo m¹ch m¸u hay nhiÔm trïng vïng chäc kim chóng t«i kh«ng thÊy trong nghiªn cøu. Tuy vïng chäc kim gÇn hËu m«n lµ vïng cã nguy c¬ nhiÔm trïng cao nh−ng ®©y còng lµ vïng giµu m¹ch m¸u vµ cã kh¶ n¨ng ®Ò kh¸ng cao. - Theo Abouleish vµ céng sù: khi nu«i cÊy vi khuÈn ë n¬i luån catheter vµ khoang cïng vµ khoang ngoµi mµng cøng. Kh«ng cã sù kh¸c biÖt gi÷a hai vÞ trÝ nµy. - Theo NguyÔn Tiªu T−¬ng [22] nghiªn cøu trªn 449 bÖnh nh©n GTKC chØ cã 1 tr−êng hîp bÞ nhiÔm trïng vïng chäc kim do g©y tª nhiÒu lÇn. Nghiªn cøu cña chóng t«i kh«ng gÆp tr−êng hîp nµo lµ do ®iÒu kiÖn v« trïng ë phßng mæ ViÖn 103 tèt, c¸c trang thiÕt bÞ phôc vô cho cuéc mæ ®Òu ®−îc hÊp vµ tiÖt trïng an toµn. Khi lµm thñ thuËt chóng t«i ®· thùc hiÖn nghiªm c«ng t¸c v« khuÈn. KÕt LuËn 64 Qua nghiªn cøu, so s¸nh 60 bÖnh nh©n GTKC ®Ó phÉu thuËt vïng ®¸y chËu, ®−îc chia lµm hai nhãm mét c¸ch ngÉu nhiªn. Nhãm 1: dïng lidocain 5 mg/kg kÕt hîp ketamin 0,5 mg/kg cã adrenalin 1/200000. Nhãm 2: dïng lidocain 5 mg/kg cã adrenalin 1/200000. Chóng t«i nhËn thÊy: 1. HiÖu qu¶ g©y tª cña hai nhãm. + ChÊt l−îng tª: ë c¶ hai nhãm ®Òu b¶o ®¶m phÉu thuËt ®−îc tiÕn hµnh thuËn lîi. - Nhãm 1: tû lÖ tª tèt vµ kh¸ lµ 96,67%, trung b×nh lµ 3,33%. - Nhãm 2: tû lÖ tª tèt vµ kh¸ lµ 93,34%, trung b×nh lµ 6,66%. Chất lượng gây tê tốt nhóm 1 cao hơn so với nhóm 2 (80% so với 60%), sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). + Thêi gian tiÒm tµng trung b×nh nhãm 1 ng¾n h¬n so víi nhãm hai: (8,65 ± 1,45 phót vµ 12,28 ± 2,05 phót), sù kh¸c biÖt cã ý nghÜa thèng kª víi P<0,001. + Thêi gian tª trung b×nh: nhóm 1 dµi hơn so với nhóm 2: (152,67 ± 9.80 phót so víi 105,0 ± 8,71phót), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,001. + Møc tª: hai nhãm t−¬ng ®−¬ng nhau víi P>0,05, cã møc tª chñ yÕu lµ S1 - T12, ®¶m b¶o tèt cho c¸c phÉu thuËt vïng ®¸y chËu. + Møc ®é liÖt sau g©y tª: cña hai nhãm lµ nh− nhau víi p>0,05, chñ yÕu lµ liÖt nhÑ: ®é I vµ ®é II, trong ®ã: - Nhãm 1: kh«ng liÖt lµ 33,33%, cã liÖt lµ 66,67%. - Nhãm 2: kh«ng liÖt lµ 40%, cã liÖt lµ 60%. 2. T¸c dông phô cña hai ph−¬ng ph¸p. C¸c t¸c dông kh«ng mong muèn cña hai ph−¬ng ph¸p kh«ng nhiÒu vµ kh¸c nhau kh«ng cã ý nghÜa thèng kª víi p>0,05: - BÝ tiÓu: nhãm 1 lµ 10%, nhãm 2 lµ 6,66%. - Buån n«n vµ n«n: nhãm 1 lµ 3,33%, nhãm 2 kh«ng cã. - Run sau g©y tª: nhãm 2 lµ 3,33%, nhãm 1 kh«ng cã. - Hoang t−ëng, ¶o gi¸c chØ cã ë nhãm 1 chiÕm 3,33%. 65 C¸c t¸c dông kh«ng mong muèn nµy ®Òu x¶y ra trong thêi gian ng¾n, sau tù khái kh«ng cÇn dïng thuèc ®iÒu trÞ hay ph¶i ®Æt th«ng tiÓu. - Sù thay ®æi vÒ tÇn sè tim, huyÕt ¸p trung b×nh, tÇn sè thë vµ SpO2 cña hai nhãm ®Òu trong giíi h¹n an toµn, kh«ng cã tr−êng hîp nµo ph¶i ®iÒu trÞ hç trî. Tµi liÖu tham kh¶o 66 TiÕng viÖt 1. Bµi gi¶ng g©y mª håi søc tËp I - Nhµ xuÊt b¶n y häc 2006, tr. 493 - 498; 547 - 549. 2. §oµn Phó C−¬ng (1995), “B−íc ®Çu so s¸nh t¸c dông cña lidocain phèi hîp víi fentanyl vµ lidocain ®¬n thuÇn trong g©y tª ngoµi mµng cøng ®Ó phÉu thËt chi d−íi” LuËn v¨n tèt nghiÖp th¹c sü y d−îc - Häc viÖn Qu©n y. 3. §Æng V¨n Hîi (1995), “øng dông g©y tª ngoµi mµng cøng b»ng dung dÞch lidocain 1,5% kÕt hîp g©y tª bÒ mÆt trong phÉu thuËt lÊy bá ®Üa ®Öm cét sèng th¾t l−ng” LuËn v¨n tèt nghiÖp th¹c sü y häc - Häc viÖn Qu©n y. 4. Lª Kim Hµ (1989), “G©y tª ngoµi mµng cøng b»ng lidocain kÕt hîp víi Fentanyl” LuËn v¨n tèt nghiÖp b¸c sü chuyªn khoa II - Häc viÖn Qu©n y. 5. §µo Kh¾c Hïng (2003), “§¸nh gi¸ t¸c dông GTKC b»ng kÕt hîp lidocaine víi morphine cho mæ vïng ®¸y chËu” LuËn v¨n th¹c sü y häc - §¹i häc y Hµ Néi. 6. TrÇn Quang H¶i (2005), “G©y tª khoang cïng b»ng bupivacain vµ clonidin trong c¸c phÉu thuËt d−íi rèn trÎ em” LuËn v¨n th¹c sü y häc - §¹i häc y Hµ Néi. 7. Ph¹m Gia Kh¸nh (1992), “BÖnh trÜ vµ rß hËu m«n” Bµi gi¶ng bÖnh häc ngo¹i khoa sau ®¹i häc tËp 2 - Häc viÖn Qu©n y (268-278). 8. Ph¹m Gia Kh¸nh (1993), “ BÖnh trÜ vµ sa niªm m¹c trùc trµng” BÖnh häc ngo¹i khoa sau ®¹i häc tËp 1- Häc viÖn Qu©n y (78-85). 9. §Æng V¨n Kim (1995), “Gãp phÇn nghiªn cøu GTKC b»ng lidocaine 1,5% trong phÉu thuËt trÜ, sa niªm m¹c trùc trµng vµ gi¶m ®au sau mæ b»ng Morphine qua ®−êng KC”, LuËn v¨n th¹c sü khoa häc y d−îc - Häc viÖn Qu©n y 1995. 10. Chu M¹nh Khoa, NguyÔn ThÞ Th¶o, Lª Lan Ph−¬ng (1982), “G©y tª ngoµi mµng cøng ®Ó phÉu thuËt ngo¹i khoa”, T¹p chÝ y häc thùc hµnh. Bé Y tÕ, tr. 5 - 7. 11. Bïi Ých Kim (1999), “G©y tª NMC vµ g©y tª KC” Bµi gi¶ng GMHS ®µo t¹o l¹i - §¹i häc Y Hµ Néi. 12. GS. T«n §øc Lang (1992), “GTNMC vµ g©y tª qua khe x−¬ng cïng” Bµi gi¶ng bÖnh häc ngo¹i khoa - sau ®¹i häc tËp 1 - Häc viÖn Qu©n y (54-57). 13. §µo Ngäc Phong, T«n ThÊt B¸ch, NguyÔn TrÇn HiÓn, L−u Ngäc Ho¹t, (2003), “Ph−¬ng ph¸p nghiªn cøu khoa häc trong y häc vµ søc khoÎ céng ®ång”, §¹i häc Y Hµ Néi. 67 14. NguyÔn Quang QuyÒn (1997), “Gi¶i phÉu x−¬ng cïng vµ x−¬ng côt” Atlas gi¶i phÉu ng−êi - Nhµ xuÊt b¶n Y häc TP. Hå ChÝ Minh (161-166). 15. Chu B¸ T¸m ( 2002), “Nghiªn cøu kÕt qu¶ phÉu thuËt c¾t toµn bé trÜ vßng theo ph−¬ng ph¸p Whitehead c¶i tiÕn t¹i BÖnh viÖn 103” LuËn v¨n th¹c sü y häc - Häc viÖn Qu©n y. 16. C«ng QuyÕt Th¾ng (2002), “G©y tª NMC b»ng ®−êng x−¬ng cïng” Bµi gi¶ng bÖnh häc ngo¹i khoa sau ®¹i häc tËp I - Nhµ xuÊt b¶n y häc (81- 83). 17. NguyÔn Thô, §µo V¨n Phan, C«ng QuyÕt Th¾ng (2002), “Thuèc sö dông trong g©y mª” Nhµ xuÊt b¶n y häc Hµ Néi (119 - 122; 203 - 206). 18. §Æng Hanh TiÖp (2001), “Nghiªn cøu ¸p dông g©y tª NMC qua ®−êng khe cïng ë trÎ em trong c¸c phÉu thuËt vïng d−íi rèn” LuËn v¨n th¹c sü y häc - §¹i häc Y khoa Hµ Néi. 19. §oµn Ngäc Thñy (2006), “Nghiªn cøu g©y tª khoang cïng b»ng bupivacain kÕt hîp víi fentanyl ®Ó phÉu thuËt vïng ®¸y chËu’’ LuËn v¨n th¹c sü y häc - Häc viÖn Qu©n y. 20. Ng« Toµn Th¾ng (2006). “So s¸nh t¸c dông GTNMC b»ng lidocain 2% kÕt hîp sodium bicarbonat 8,4% víi lidocain 2% ®¬n thuÇn trong phÉu thuËt tho¸t vÞ ®Üa ®Öm” LuËn v¨n th¹c sü y häc - Häc viÖn Qu©n y. 21. Tr−¬ng C«ng Trung (1985), “Ph−¬ng ph¸p g©y tª NMC vµ khoang cïng” Nhµ xuÊt b¶n y häc, tr. 88 - 88. 22. NguyÔn Tiªu T−¬ng (1974), “Mét sè kinh nghiÖm vÒ GTKC” T¹p chÝ ngo¹i khoa - TËp V, tr.27 - 29. 23. Alice E, vinit G.W.(2003), “Caudal epidural anesthesia for pediatric patients: a safe, reliable and effective method in developing contries” World Anesthesia Issue; pp 1 of 9 - 9 of 9. 24. Almenrader N, Passariello M, D'Amico G, Haiberger R, Pietropaoli P. (2005), “Caudal additives for postoperative pain management in children: S(+/-) ketamine and neostigmine”, Paediatr Anaesth. Feb;15(2):143 - 7. 25. Brown T.C.K Fisk G.C. (1992), “Paediatric anesthetic phamarcology” Analgesia for children, Oxford, Blackwell II, pp. 44 - 45. 26. Ban C.H., Tsui, M.Sc, et al, (1999), “Confirmation of caudal needle placement using never stimulation” Anesthesiology; 91 (2): pp 374 - 387. 68 27. Brechan C, Hellstrand E, Likar R, Lonnquist PA, (1998) “Early signs of toxicity and “subtoxic” conditions in infant monitoring bupivacaine plasma levels following caudal anesthesia”. Anaesthesists; 47 (4): pp 290 - 299. 28. Broadman LM, Hannallah RS, Norden JM, et al, (1987) “Kiddie caudal” experience with 1154 consecutive cases without complications” Anesth analg; 66, S18. 29. Broadman LM., Rice L.J., Hannallah R.S. (1988), “Testing the validity of an objective pain scale for infants and children”, Anesthesiology, 69, A770. 30. Broadman LM, et al, (1987) “Caudal analgesia in pediatric outpations surgry: a comparision of three different bupivacaine concentrations”, Anesth analg; 66, S19. 31. Bromage PR (1978), “Machanism of action epidural analgesia” Philadelphia, WB saunders, pp 142 - 147. 32. Cook B, Grubb D.J, Adridge L.A, Doyle E, (1995), “Comparition of the effects of adrenaline, clonidine and ketamine on the duration of caudal analgesia produce by bupivacaine in children”. Br-J-Anaesth: 75(6): pp 698 - 701. 33. Campbell M.F. (1993), “caudal anesthesia in children”, Am J Urol, 30 PP 245 - 249. 34. Chan S.Y., Tay H.B., thomas E. (1999), “Whoosh” test as a teaching aid in caudal block”, Anesth. Intesive. Care, 21(4), pp. 414 - 415. 35. Crighton I.M., barry B.P. and Hobbs G.J. (1997), “A study of the anatomy of the caudal space using magnetic resonance imaging”, British Journal of anesthesia, 78, pp. 391 - 395. 36. Dalens B, Hasnaoui A (1989), “Caudal anesthesia in padietric surgry; success rate and adverse effects in 750 consecutive patients”, Anesth Analg, 68, pp. 83 - 89. 37. David L. Brown (1999), “Caudal block”, Atlas of Regional anesthesic, W.B. Sauder company Publication, pp. 168 - 170. 38. David L. Brown (1999), “Local anesthetis and regional Anesthesia equipment”, atlas of Regional anesthesic, W.B. Sauder company Publication, pp. 1 - 11. 39. Freud PR Browdle T.A Bell. L.E. “Caudal anesthesia with lidocain or bupivacain” anesth Analg 1984. 64 (11): 1017 - 1020. 69 40. Finucane (2000), “ Systemic toxicityof local anesthetics” Resgional anesthesia pain management, B. I. churchill livingstone publication, pp. 127 - 129. 41. Gunter J.B., Dunn C.M., Bower R.J. et al. (1990), Epinephrine and caudal epidural anesthesia in infants: oneset, duration and hemodinamic effects”, Anesthesiology; Vol 73, no 3A, pp. A1098. 42. Geoffrey T. Turker, laurence E. Mather (1980), “Absorption and disposition of local anesthetics: Pharmacokinetics”, Neural blockade in clinical anesthesia and management of pain, J.B. coppincott company publication, pp. 45 - 85. 43. Gunduz M, Ozalevli M, Ozbek H, Ozcengiz D. (2006), “Comparison of caudal ketamine with lidocaine or tramadol administration for postoperative analgesia of hypospadias surgery in children”, Paediatr Anaesth. Feb;16(2):158 - 63. 44. Handbook of pediatric Anesthesia, (2002), “Assessing pain Scores”. Kandang kerban Women’s and children’s Hospital. Pp 56 - 57. 45. Hurford.W.E; Bailin. M.T, et al, (2000), “Caudal and lumbar epidural anesthetics”. Clinical Anesthesia producers of the Massachusetts general Hospital; Fifth Edition, pp 520 - 522. 46. John J. Savarese, Benjamin G. Covino (1986), “ Basic and clinical phamacology of local anethetic drug”, Anethesia (Seund edition). Vol. 2, pp. 985 - 1013. 47. Jansen B.II. (1981), “Caudal block for post operative pain relief in children after genital operatiens. A comperision between bupivacaine and Morphin”, Acta Anesthsia scand, 25, PP.373 - 375. 48. Johnston P., Findlow D., Aldrige L.M., Doyle E. (1999), “ The effect of ketamine on 0,25% and 0.125% bupivacaine for caudal epidural blokade in children”, Paediatr anesth, 9, pp 31 - 34. 49. Jensen B.H., (1981), “Caudal block for post operative pain relief in children after genital operations. A comparison between bupivacaine and morphine”. Acta Anaesthesiol Scand; 25:pp 373 - 375. 70 50. Kumar P, Rudra A, Pan AK, Acharya A. (2005), “Caudal additives in pediatrics: a comparison among midazolam, ketamine, and neostigmine coadministered with bupivacaine”, Anesth Analg. Jul;101(1):69 - 73. 51. Loftus JR, Holbrook RH, Cohen SE. (1991) “ Fetal heart rate after epidural lidocain and bupivacaine for elective cesarean section”. Anesthesiologiy.1991 Sep; 75 (3): 406 - 12. 52. Lam DT, Ngaan Kee WD, khaw KS. (2001) “Extension of epidural blockade in labour for imerancy Caesarean section using 2% lidocain with epnephrine and fentanyl, with or whithout alkalinisation”. Anaesthesia. 2001 Aug; 56(8): 790 - 4. 53. Mulroy M.F. (1996), “Caudal anesthesia”. Resgional anesthesia, Boston, Brown: pp 254 - 256. 54. Nafiu OO, Kolawole IK, Salam RA, Elegbe EO.( 2007), “Comparison of caudal ketamine with or without bupivacaine in pediatric subumbilical surgery”, J Natl Med Assoc. Jun;99(6):670 - 3. 55. Peterson K.L (2000), “A report of two hundred twenty cases of regional anesthesia in pediatric surgry” Anesth Analg, 90,pp. 1014-1019. 56. Passariello M, Almenrader N, Canneti A, Rubeo L, Heiberger R, Pietropaili P, (2004), “Caudal anesthesia in children: S(+) - Ketamin vµ S(+) - Ketamin plus clonidin” Paediatr Anaesth: 14 (10): pp 851-855. 57. Peter Spiegel (1962), “Caudal anesthesia in pediatric surgry”, A preliminary report, Vol. 41, No 2, pp. 218 - 221. 58. Rice L. J., Broadman. (1996), “ Pediatric regional anesthesia”, Regional anesthesia , Boston, Brown II pp 252 - 255. 59. Ronald D. Miler (1986), “ Caudal anesthesia”, Text book of anesthesia, Vol 2, pp 1101 - 1107. 60. Ronald Arky MD., et’ al. (1999), “Lidocain HCl and epinephrin injection, USP”, Physicitians desk reference, medical economics company publication, pp 603 - 607. 61. Raymond Fink B. (1980), “History of local anethes