Luận văn So sánh tác dụng có hay không kết hợp fentanyl với marcain 0,5% tăng tỷ trọng gây tê dưới màng nhện trong phẫu thuật lấy sỏi thận

Bộ giáo dục đào tạo - bộ quốc phòng học viện quân y nguyễn quốc khá nh so sánh tác dụng có hay không kết hợp fentanyl với marcain 0,5% tăng tỷ trọng gây tê dưới màng nhện trong phẫu thuật lấy sỏi thận Chuyên ngành : gây mê hồi sức Mã số : 3.01.22 Luận vă n thạc sĩ khoa học y dược Người hướng dẫn khoa học: pgs. Đoàn Bá thả Hà Nội - 2003 Please purchase PDFcamp Printer on to remove this watermark. Danh mục cá c ký hiệu, chữ viết tắt ASA : American Society of Anesthesiologists - Hiệp hội các nhà gây mê Mỹ. BN : Bệnh nhân DMN : Dưới màng nhện DNT : Dịch não tuỷ G : Gauge HATB : Huyết áp trung bình L : Đốt sống thắt lưng Max : Tối đa Min : Tối thiểu NMC : Ngoài màng cứng n : Số bệnh nhân S : Đốt sống cùng SE : Độ sai chuẩn. SpO2 : Độ bão hoà oxy động mạch. T : Đốt sống ngực  : Số trung bình Please purchase PDFcamp Printer on to remove this watermark. Mở đầu Gây tê dưới màng nhện (DMN) là một phương pháp gây tê vùng được thực hiện bằng cách đưa thuốc tê vào khoang DMN. Thuốc tê được trộn lẫn với dịch não tuỷ (DNT), ngấm trực tiếp vào tổ chức thần kinh, phong bế có hồi phục các đường dẫn truyền cảm giác, vận động và thần kinh thực vật phía dưới của cơ thể từ mức chi phối của khoanh tuỷ bị ức chế. Kể từ cuối thế kỷ XIX, khi được áp dụng trên lâm sàng lần đầu tiên cho tới nay, gây tê DMN ngày càng được hoàn thiện hơn và được chỉ định rộng rãi với mục đích giảm đau trong và sau mổ, hay đau do ung thư ở các phần phía dưới của cơ thể. Hiện nay, Marcain 0,5% tăng tỷ trọng là một trong những thuốc gây tê DMN được đánh giá là tốt và sử dụng rộng rãi trên toàn thế giới [64]. Chỉ sử dụng Marcain đơn thuần với liều trung bình 0,2 - 0,3mg/kg thể trọng để gây tê DMN thường gây ra nhiều biến đổi về huyết động, hô hấp.. Việc kết hợp với các thuốc Opioid, đặc biệt là Fentanyl để gây tê DMN cho các phẫu thuật ở vùng bụng dưới và chi dưới đã được một số tác giả trong và ngoài nước nghiên cứu. Kết quả là kết hợp Fentanyl với Marcain để gây tê DMN không những đã nâng cao được chất lượng gây tê mà còn cho phép giảm liều lượng thuốc tê, giảm các tác dụng phụ trong và sau gây tê. g gặp và hay tái phát, tỷ lệ bệnh thay đổi theo từng vùng địa lý. Sỏi thận chiếm 40 - 60% trong nhóm sỏi tiết niệu và thường gặp nhất ở các nước đang phát triển và vùng nhiệt đới [15, 16]. Tại Việt Nam phương pháp điều trị bệnh lý này thông dụng nhất hiện nay là phẫu thuật lấy sỏi thận. Do đó vô cảm đóng vai trò rất quan trọng cho việc đảm bảo sự thành công của kỹ thuật và chức năng thận sau mổ. Từ trước tới nay, phương pháp vô cảm cho phẫu thuật này được chọn Please purchase PDFcamp Printer on to remove this watermark. là gây mê nội khí quản. Chưa có tài liệu nào trong nước nghiên cứu sử dụng gây tê DMN cho các phẫu thuật lấy sỏi thận. Vì các lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm mục đích: 1. So sánh hiệu quả gây tê DMN của Marcain 0,5% tăng tỷ trọng có hay không kết hợp Fentanyl. 2. Rút ra những ưu, nhược điểm của hai cách sử dụng Marcain để gây tê DMN trong phẫu thuật lấy sỏi thận. Please purchase PDFcamp Printer on to remove this watermark. Chương 1 Tổng quan 1.1. Lịch sử gây tê Dưới Màng Nhện và sử dụng marcain gây tê Dưới màng nhện. Gây tê DMN đã được biết đến từ cuối thể kỷ XIX. Năm 1895, Corning JL. một nhà phẫu thuật thần kinh ở New York đã nhận thấy tác dụng vô cảm ở chi dưới khi tiêm Cocaine vào giữa các đốt sống của chó (có thể là ngoài màng cứng - NMC ) [29]. Nhưng August Bier, một nhà ngoại khoa nổi tiếng người Đức, mới là người đầu tiên báo cáo gây tê DMN thành công trong năm 1898. Ông đã thực hiện gây tê DMN cho chính mình và những người tình nguyện. Một năm sau, Tuffier - người Pháp - đã báo cáo gây tê DMN bằng cách tiêm Cocaine vào khoang DMN. Cùng năm đó, Tait và Caglieri ở San Francisco, Matas ở New Orland đã sử dụng phương pháp vô cảm này tại Mỹ. Nhưng độc tính của Cocaine sớm được phát hiện, vì vậy gây tê DMN không được phép sử dụng cho tới năm 1904, khi Stovaine, một thuốc tê tổng hợp ít độc tính hơn Cocaine ra đời. Cho tới trên 40 nghìn lần gây tê DMN bằng Stovaine ở Mỹ (nhiều hơn bất kỳ một người nào) [27]. Từ năm 1900, Alfred Barker ở London đã nhấn mạnh đến tầm quan trọng của độ cong cột sống và sử dụng tỷ trọng của dung dịch thuốc tê để điều chỉnh mức tê, và ông cũng nêu lên mối liên hệ giữa liều lượng thuốc tê với mức tê [51]. Năm 1907, Arther Barker, một nhà phẫu thuật người Anh, đã báo cáo sử dụng dung dịch Stovaine - Glucose tăng tỷ trọng để gây tê DMN. Năm 1927, George P. Pitkin đã sử dụng Spinocaine một dung dịch có chứa Procaine giảm tỷ trọng để gây tê DMN. Từ đó người ta đã biết cách phối hợp tỷ trọng của dung dịch thuốc tê và tư thế bệnh nhân sau gây tê để điều chỉnh mức tê. Please purchase PDFcamp Printer on to remove this watermark. mă 1938, Luis Maxson xuất bản cuốn sách giáo khoa đầu tiên về gây tê DMN. Sau này, nhờ sự hiểu biết sâu sắc thêm về giải phẫu, sinh lý cùng với sự hoàn thiện của các kỹ thuật và phương tiện, người ta đã tìm ra các biện pháp dự phòng và điều trị các biến chứng của gây tê DMN ngày càng có hiệu quả hơn. Đặc biệt với sự ra đời của các thuốc tê ít độc tính, tinh khiết và ổn định hơn, các loại kim gây tê có kích thước nhỏ và ít gây tổn thương màng cứng hơn nên đã hạn chế một cách đáng kể các tác dụng phụ cho bệnh nhân [33, 40, 51, 52, 65, 73]. - Tetracaine được tìm ra năm 1931. Đây là một trong những thuốc tê được sử dụng nhiều nhất tại Mỹ [27]. - Lidocaine được tìm ra năm 1943 [11, 14]. - Bupivacaine (Marcain) được tìm ra năm 1963 bởi Ekenstam [11, 14]. Năm 1966, lần đầu tiên Marcain được sử dụng trong lâm sàng bởi Wildman và Ekbom, cho thấy có tác dụng vô cảm kéo dài [5] (trích dẫn). Năm 1977, Nolte ở Đức đã báo cáo 5.000 trường hợp gây tê DMN bằng Marcain với ít tác dụng phụ, huyết động tương đối ổn định. Tại Việt Nam, năm 1984, Bùi ích Kim là người đầu tiên báo cáo kinh nghiệm sử dụng Marcain gây tê DMN qua 46 ca, cho thấy nó có tác dụng ức chế cảm giác kéo dài, ức chế vận động tốt [6]. Năm 1995, Hình 1.1: Sơ đồ gây tê dưới màng nhện [38] Please purchase PDFcamp Printer on to remove this watermark. Nguyễn Tiến Dũng đã nghiên cứu tác dụng gây tê DMN bằng Marcain 0,5% cho phẫu thuật hai chi dưới cho thấy có kết quả tốt [3]. Năm 1997, Nguyễn Minh Lý nghiên cứu tác dụng gây tê DMN bằng Marcain 0,5% trên bệnh nhân cao tuổi [10], Ngô Việt Trung nghiên cứu tác dụng gây tê lưng cũng đều cho kết quả tốt [18]. Năm 2001, Cao Thị Bích Hạnh đã nghiên cứu so sánh tác dụng gây tê DMN của Marcain 0,5% đồng tỷ trọng và tăng tỷ trọng trong các phẫu thuật chi dưới cho thấy dung dịch tăng tỷ trọng có tác dụng ức chế cảm giác và vận động nhanh và mạnh hơn [5]. Ngày nay, Marcain được coi là thuốc tê tốt và được sử dụng rộng rãi trên toàn thế giới [64]. 1.2. Lịch sử sử dụng cá c dẫn chất của morphine trong gây tê dưới màng nhện. Vào những năm 1970 của thế kỷ XX, các thụ cảm thể của thuốc dòng họ Morphine ở tuỷ sống lần lượt được tìm ra. Khi tiêm chúng vào tuỷ sống tạo ra ức chế tất cả các kích thích nhiệt ở da, kích thích đau và cảm giác tạng của vùng da theo khoanh thần kinh chi phối. Trừ Pethidine (Dolargan), các thuốc dòng họ Morphine khác không gây ức chế vận động, cảm giác sờ và cảm giác bản thể. Đó cũng là cơ sở sinh lý để áp dụng gây tê DMN bằng Pethidine đơn thuần hay gây tê DMN, NMC bằng Morphine để giảm đau sau mổ hoặc gây tê DMN, NMC có kết hợp thuốc tê với các thuốc này [13]. Năm 1977, Yaksh đã báo cáo về tác dụng giảm đau bằng Morphine khi gây tê DMN cho chuột. Cùng năm đó, Wang cũng báo cáo về gây tê DMN để giảm đau sau mổ và giảm đau cho các bệnh nhân bị ung thư ở phần dưới của cơ thể cho kết quả khả quan. Năm 1979, Behar và Mathew đã sử dụng Morphine để gây tê DMN và NMC cho kết quả giảm đau tốt, tỷ lệ bệnh nhân tụt huyết áp ít, tuy nhiên lại có xuất hiện suy hô hấp Please purchase PDFcamp Printer on to remove this watermark. muộn sau gây tê [1, 2] (trích dẫn). Năm 1984, Cousins MJ. và Mathew LE. đã tổng kết phương pháp này và nó nhanh chóng được chấp nhận rộng rãi [42] (trích dẫn). Năm 1980, Mircea (Rumani) đã sử dụng Dolargan để gây tê DMN và nhận thấy rằng nó cũng có tác dụng ức chế cảm giác, vận động giống như một thuốc tê [13]. DMN bằng Dolargan cho kết quả giảm đau tốt và các biến chứng có liên quan giữa liều lượng thuốc với suy hô hấp sau mổ [12]. Sau này Dolargan được sử dụng để gây tê DMN cho các phẫu thuật ở chi dưới, vùng bụng dưới rốn, và được phát triển nhiều nhất tại Việt Nam [13]. Năm 1995, Nguyễn Anh Tuấn nghiên cứu so sánh tác dụng của Bupivacaine và Pethidine trong gây tê DMN, đã kết luận thời gian ức chế vận động và cảm giác của Bupivacaine dài hơn nhiều so với Pethidine [19]. Sau này, Dolargan ít được sử dụng đơn thuần để gây tê DMN vì có nhiều biến chứng. Năm 1996, Nguyễn Thanh Đức đã sử dụng hỗn hợp Marcain 0,5% và Dolargan để gây tê DMN, cho thấy có tác dụng gây tê tốt, mà ít ảnh hưởng tới tuần hoàn và hô hấp hơn dùng Dolargan đơn thuần [4]. Các nghiên cứu gần đây cho thấy, kết hợp Marcain và Fentanyl để gây tê DMN cho thấy có khả năng kéo dài thời gian tác dụng giảm đau và tăng chất lượng gây tê mà không kéo dài thời gian hồi phục vận động, đồng thời cho phép giảm liều lượng thuốc tê. Năm 1998, Kang FC. và cộng sự dùng 8mg Marcain kết hợp 30g Fentanyl gây tê DMN cho phẫu thuật lấy thai thấy huyết động ổn định hơn, kéo dài thời gian giảm đau, giảm biến chứng run so với nhóm dùng 8mg Marcain đơn thuần [56]. Please purchase PDFcamp Printer on to remove this watermark. Năm 2000, Kuusniemi KS. và cộng sự gây tê DMN bằng hỗn hợp Bupivacaine và Fentanyl cho các phẫu thuật tiết niệu, đã cho thấy việc kết hợp 25g Fentanyl với 10mg Bupivacaine 0,5% đồng tỷ trọng có tác dụng làm tăng mức độ và thời gian ức chế vận động so với chỉ sử dụng 10mg Bupivacaine đơn thuần [59]. Cùng năm 2000, Ben-David B. sử dụng hỗn hợp 4mg Bupivacaine kết hợp 20g Fentanyl để gây tê DMN cho phẫu thuật chỉnh hình khớp háng trên người già cho thấy vẫn đủ tác dụng gây tê mà ít tác dụng phụ hơn so với liều 10mg Bupivacaine đơn thuần [24]. Trong nước có Hoàng Văn Bách, năm 2001 đã dùng 5mg Marcain 0,5% kết hợp với 25g Fentanyl để gây tê DMN trong mổ nội soi cắt u phì đại lành tính tuyến tiền liệt cho kết quả giảm đau tốt: 95%, trung bình: 5%, tương đương với nhóm dùng 10mg Marcain đơn thuần [1]. Cũng năm đó, Nguyễn Trọng Kính sử dụng 5mg Marcain 0,5% đồng tỷ trọng kết hợp 50g Fentanyl gây tê DMN cho các phẫu thuật ở chi dưới và vùng bụng dưới trên người cao tuổi cho thấy thời gian tiềm tàng ngắn hơn, thời gian giảm đau ở T10 dài hơn, huyết động ổn định hơn.. so với nhóm sử dụng liều 10mg Marcain đơn thuần [7]. Tới năm 2003, Bùi Quốc Công sử dụng liều 7,5mg Marcain 0,5% tăng tỷ trọng kết hợp 50g Fentanyl gây tê DMN để mổ lấy thai cũng cho kết quả tốt [2]. 1.3. Một số đặc điểm giải phẫu, sinh lý liên quan đến gây tê Dưới Màng Nhện. 1.3.1. Cột sống. Cột sống người trưởng thành có chiều dài từ 60 - 70cm, từ lỗ chẩm đến hõm cùng, nhìn nghiêng cong hình chữ S, gồm 32 đốt sống hợp lại. Chức năng của cột sống là bảo vệ tuỷ sống không bị chèn ép và xô đẩy. Khi nằm ngửa trên bàn phẳng, đốt sống thấp nhất là T5, đốt sống cao nhất là L3 (hình 1.2). Please purchase PDFcamp Printer on to remove this watermark. Hình 1.2. Tư thế cột sống khi nằm ngửa [38] Bình thường, khi nằm nghiêng trên bàn phẳng, cột sống song song cột sống khi nằm nghiêng. Với những phụ nữ có phần khung chậu to, vai nhỏ thì cột sống dốc về phía đầu. Ngược lại, những người đàn ông vạm vỡ, vai rộng thì cột sống dốc về phía chân (hình 1.3). Điều này cần chú ý khi sử dụng dung dịch tăng tỷ trọng để gây tê DMN, thuốc tê có thể lan lên cao hơn ở phụ nữ [27, 38]. Chiều cong của cột sống có ảnh hưởng rất lớn tới sự phân phối, lan truyền của thuốc tê sau khi tiêm vào DNT. Hình 1.3. ảnh hưởng của thể hình tới tư thế cột sống [38] Nam Nữ Bình thường Please purchase PDFcamp Printer on to remove this watermark. 1.3.2. Cá c dây chằng và màng. Thành phần chính của các dây chằng cột sống là tổ chức liên kết nhiều sợi, ít tế bào. Chức năng các dây chằng này là giữ cho cột sống có tính đàn hồi và vững chắc. Từ sau ra trước thì từ da vào khoang dưới màng nhện có các thành phần sau: - Dây chằng trên gai (Supraspinous ligament): là dây chằng chắc, phủ lên gai sau cột sống, đi từ xương cùng đới tốt C7. Nó dài nhất và rộng nhất ở vùng thắt lưng và còn phụ thuộc vào tuổi, giới, thể trạng mỗi người. - Dây chằng liên gai (Interspinous ligament): là một dây chằng mỏng liên kết các mỏm gai trên và dưới, ở phía trước nối liền với dây chằng vàng, ở phía sau liền với dây chằng trên gai. - Dây chằng vàng (Ligamentum flavum): được cấu tạo từ các sợi chun giãn, nó là thành phần chủ yếu tạo nên thành sau của ống sống. - Màng cứng (Duramater): là màng mỏng chạy từ lỗ chấm đến đốt xương cùng, bao bọc phía ngoài của khoang DMN. Nó chứa các sợi màu vàng chạy song song theo trục cột sống. - Màng nhện (Arachnoidmater): áp sát phía trong của màng cứng, không có mạch má u, màng này có thể bị viêm dính khi có tác nhân kích thích và để lại di chứng do tổn thương thần kinh. 1.3.3. Cá c khoang. - Khoang ngoài màng cứng (Epidural space): là một khoang ảo giới hạn phía trên là lỗ chẩm dưới, phía dưới ngang S2, phía trước là màng cứng, phía sau là dây chằng vàng và tổ chức liên kết. ở trong khoang có chứa tổ chức mỡ lỏng lẻo, mạch máu và các rễ thần kinh. Khoang NMC có áp lực âm tính. - Khoang dưới nhện (Subarachnoid space): bao quanh tuỷ sống, giới hạn bởi màng nhện và màng nuôi, ở phía trên thông với các bể não thất. ở trong khoang dưới nhện có tuỷ sống, các rễ thần kinh và dịch não tuỷ. Please purchase PDFcamp Printer on to remove this watermark. 1.3.4. Tuỷ sống. Tuỷ sống nằm trong ống sống, được bao bọc bởi 3 lớp: màng cứng, màng nhện và màng nuôi. Tuỷ sống kéo dài từ hành não tới mức giữa L1- L2, đây là điểm cần chú ý, nên chọn điểm chọc dưới mức L2 để tránh làm tổn thương tuỷ khi tiến hành gây tê DMN. Các rễ thần kinh từ tuỷ sống đi ra, rễ trước có chức năng điều khiển vận động (dẫn truyền li tâm), rễ sau có chức năng thu nhận cảm giác (dẫn truyền hướng tâm). Hai rễ hợp thành dây thần kinh tuỷ sống trước khi chui qua lỗ liên hợp ra ngoài. Các rễ thắt lưng cùng cụt tạo thành đuôi ngựa có khả năng chuyển động dễ dàng trong DNT. 1.3.5. Dịch não tuỷ. DNT là dịch trong suốt, không màu, được tạo ra nhờ quá trình siêu lọc của đám rối màng mạch ở não thất 4, một phần nhỏ ở tuỷ sống rồi theo lỗ Luchska ra bề mặt não và qua lỗ Magendie xuống tuỷ sống. DNT được hấp thu ở các nhung mao của màng nhện. Tổng thể tích của DNT khoảng 120 - 150ml, ở 370C, có tỷ trọng là 1,003 đến 1,009; độ pH: 7,4  7,6. DNT có thành phần điện giải giống như huyết tương. Số lượng DNT phụ thuộc vào áp Tốc độ trao đổi DNT khoảng 0,5ml/phút [13, 22]. Tuần hoàn của DNT rất chậm vì không có tuần hoàn tích cực, do đó sự phân bố thuốc tê trong DNT chủ yếu là quá trình khuếch tán. Sự hấp thu các thuốc từ DNT trở lại lòng mạch là nhờ quá trình lọc và thẩm thấu, đặc biệt là ở các thể Pacchioni. Các chất có khả năng thấm qua hàng rào má u não đều bị đào thải nhanh chóng, điều này giải thích vì sao Fentanyl - chất có độ hoà tan trong mỡ cao - có tác dụng ngắn, còn Morphine - ít hoà tan trong mỡ, lại có tác dụng dài và có thể gây ra những biến chứng muộn. áp lực trung bình của DNT là 14,8cm H2O, khi ở tư thế ngồi là 20 - 25cm H2O, còn ở tư thế nằm là 7 - 20cm H2O. Do vậy tư thế bệnh nhân khác nhau thì phân phối thuốc tê trong DNT cũng khác nhau và mức tê sẽ khác nhau. Please purchase PDFcamp Printer on to remove this watermark. 1.3.6. Hệ thần kinh thực vật. - Hệ giao cảm: các sợi tiền hạch bắt nguồn từ sừng bên của tuỷ sống, từ T1 - L2 theo đường đi của rễ trước đến chuỗi hạch giao cảm cạnh sống để tiếp xúc với các sợi hậu hạch. Khi thần kinh giao cảm bị ức chế sẽ gây ra hiện tượng giãn mạch, giảm huyết áp. - Hệ phó giao cảm: các sợi tiền hạch từ nhân dây X ở hành não hoặc từ các tế bào sừng bên tuỷ sống đoạn S2 - S4 theo rễ trước đến tiếp xúc với các sợi hậu hạch ở đám rối phó giao cảm sát với các cơ quan được chi phối (hình 1.4). 1.3.7. Phân bố tiết đoạn. Mỗi khoanh tuỷ chi phối vận động, cảm giác và thực vật cho một vùng nhất định của cơ thể. Người ta đã lập được sơ đồ chi phối của từng khoanh tuỷ theo chiều từ trên xuống dưới, từ trước ra sau (hình 1.5). Dựa vào sơ đồ này người gây mê sẽ lựa chọn mức gây tê cần thiết và dự đoán các biến chứng có thể xảy ra ở mức tê đó [38]. Thông thường luôn có sự khác nhau giữa khoanh tuỷ chi phối và điểm chọc kim, người gây mê phải biết kết hợp giữa tư thế bệnh nhân khi gây tê và sau gây tê với tỷ trọng, thể tích dung dịch thuốc tê, tốc độ tiêm, có trộn thuốc với DNT hay không.. để đảm bảo mức tê thích hợp với từng phẫu thuật. 1.3.8. Mạch m uá tuỷ sống. Tuỷ sống được tưới má u bởi các động mạch trong tuỷ, sinh ra từ lưới hệ nối nông của màng nuôi bó khít quanh tuỷ, lưới này nối các động mạch gai trước dọc với các động mạch gai sau bên. Động mạch cung cấp má u là động mạch rễ tuỷ chia thành động mạch gai trước và động mạch gai sau bên. Các tĩnh mạch tạo nên đám rối trong khoang NMC đổ vào tĩnh mạch Azygos rồi đổ vào tĩnh mạch chủ. Trong gây tê DMN thường có tụt huyết pá, nếu để tình trạng này kéo dài có thể gây ra thiếu nuôi dưỡng tuỷ và để lại di chứng thần kinh.. Please purchase PDFcamp Printer on to remove this watermark. Hình 1.4. Sơ đồ hệ thần kinh thực vật. Please purchase PDFcamp Printer on to remove this watermark. Hình 1.5. Sơ đồ phân phối tiết đoạn Please purchase PDFcamp Printer on to remove this watermark. 1.3.9. Tác dụng sinh lý của gây tê DMN. - Tác dụng lên tim mạch: Gây tê DMN tạo nên tác dụng giống như tiêm tĩnh mạch các thuốc ức chế 1 và  - adrenergic, đó là giảm tần số tim và huyết áp động mạch. Nguyên nhân là do thuốc tê gây phong bế chuỗi hạch thần kinh giao cảm cạnh sống. Mức phong bế càng cao thì tần số tim và huyết áp động mạch càng giảm. Khi có giảm nhịp tim có nghĩa là phong bế đã tới mức T1 - T4. Huyết áp giảm là hậu quả của giãn cả động mạch và tĩnh mạch trong đó phần tĩnh mạch chiếm tới 75% [28]. Tuy vậy tưới máu vành ít bị ảnh hưởng do giảm hậu gánh, giảm nhu cầu tiêu thụ oxy của cơ tim [27]. áp tối đa giảm từ 30 - 40mmHg trong 20 - 30 phút đầu sau gây tê, và thường có giảm tần số mạch đi kèm nếu không có tiền mê và dùng thuốc co mạch trước đó [22]. Nakamura K. và cộng sự nhận thấy khi gây tê DMN mà mức mất cảm giác với lạnh tới T6 thì tần số mạch giảm 30% [68]. Có thể đề phòng giảm huyết áp sau gây tê DMN bằng cách truyền trước từ 500 - 1000ml dung dịch tinh thể hay dịch keo [32]. Việc truyền dung dịch ngọt đẳng trương trước gây tê đã được chứng minh là không có tác dụng đề phòng giảm huyết áp [85]. Khi có giảm huyết áp xảy ra thì việc đầu tiên là phải bù đủ khối lượng tuần hoàn và sau đó là sử dụng thuốc co mạch. Thuốc thuộc nhóm này hay được sử dụng nhất là Ephedrin, nó không những có tác dụng co mạch mà còn làm tăng cung lượng tim [84]. Một số tác giả có chủ trương tiêm bắp Ephedrin trước gây tê DMN để đề phòng giảm huyết áp. Nhịp tim chậm có thể xuất hiện một cách độc lập nhưng rất hiếm và có thể điều chỉnh được bằng Atropin [27, 28, 33, 73]. Please purchase PDFcamp Printer on to remove this watermark. - Tác dụng lên hô hấp: Gây tê DMN thấp thường không ảnh hưởng tới hô hấp nhiều. Nếu có liệt cơ liên sườn thì cơ hoành vẫn còn khả năng bù trừ. Khi có biến chứng tê DMN toàn bộ (Total Spinal) thì thông khí nhân tạo và hồi sức tích cực là cần thiết [27, 28, 33, 73]. - Tuần hoàn não: Trong quá trình gây tê DMN tuần hoàn não chỉ giảm khi hạ huyết pá động mạch sâu sắc. Bình thường thì tuần hoàn não ít bị ảnh hưởng do giảm sức cản ngoại vi sau gây tê DMN và cơ chế tự điều chỉnh của mạch má u não để duy trì lưu lượng dòng má u tới não luôn ổn định. - Chức năng thận và sinh dục: Smith và Kennedy đã chứng minh rằng mức lọc cầu thận chỉ giảm 5 - 10% nếu gây tê DMN ở mức cao. Cơ thắt bàng quang không giãn nên hay gặp bí đái sau gây tê, còn cơ thắt hậu môn thì ngược lại. Dương vật bị ứ má u và mềm do liệt dây phó giao cảm S2-S3, đây là dấu hiệu để nhận biết phong bế đã đạt yêu cầu hay chưa [27, 38]. 1.4. Đặc điểm phẫu thuật lấy sỏi thận liên quan đến VÔ CảM. Thông thường phẫu thuật lấy sỏi thận được tiến hành khi bệnh nhân nằm nghiêng có kê gối vùng mạn sườn để bộc lộ trường mổ, do thận ở sâu sau phúc mạc. Với tư thế này có thể gây ra các thay đổi về huyết động và hô hấp. Thay đổi về hô hấp bao gồm: giảm compliance phổi, thể tích khí lưu thông, dung tích sống, dung tích cặn chức năng. . dẫn tới thiếu O2. Tràn khí màng phổi có thể xảy ra khi đường rạch lên cao làm rách màng phổi và gây ra những hậu quả xấu về hô hấp và huyết động. Đám rối thần kinh cổ, đám rối thần kinh cánh tay cũng có thể bị tổn thương do chèn ép khi nằm nghiêng [61]. Để hạn chế biến chứng này, phải xoay cánh tay sao cho chỏm xương cánh tay đưa ra trước. Các phẫu thuật lấy sỏi thận thường gây mất nhiều má u, nhất là những trường hợp phải rạch nhục thận để lấy sỏi. Để giảm lượng má u mất có thể phải kẹp Please purchase PDFcamp Printer on to remove this watermark. CH3 N C H CH3 O N C4H9 cuống thận, nhưng thời gian khống chế không được vượt quá 20 phút. Thông thường đường rạch để vào thận lấy sỏi là các đường vòng quanh thân người, dưới bờ sườn. Khi gây tê DMN để phẫu thuật vào thận ít nhất phải đạt mức ức chế khoanh tuỷ T6-T7 [13, 27, 61]. Gây tê DMN thường được áp dụng trong các phẫu thuật tiết niệu như: mổ nội soi cắt u phì đại lành tính tuyến tiền liệt, lấy sỏi thận-niệu quản qua da.. [1, 50, 59, 82]. Hiện nay, ở trong nước chưa có tác giả nào nghiên cứu về gây tê DMN trong phẫu thuật lấy sỏi thận một cách cơ bản. 1.5. Tóm tắt dược lý học của Marcain [11,13,14,20]. 1.5.1. Tính chất lý hoá. - Marcain là biệt dược của Bupivacaine, một thuốc tê thuộc họ amino-amid, được tổng hợp năm 1957 do thay thế nhóm Methyl (CH3) của Mepivacaine bằng nhóm Butyl (C4H9 - Công thức cấu tạo: - Tên hoá học: 1 - butyl - 2,6 - pipecoloxylidine. - Trọng lượng phân tử: 288 - Độ tan trong mỡ là 28. - pKa là 8,1 ở 250C. Do pKa tương đối cao nên khả năng ion hoá của Marcain mạnh (80%). Phần tự do không ion hoá và không gắn vào Protein huyết tương thấp. Phần này là đại diện cho khả năng thấm qua màng tế bào của thuốc tê nhưng dễ bị thay đổi bởi nhiều yếu tố ảnh hưởng tới sự phân bố của thuốc và cũng là nguồn gốc gây ra ngộ độc. Vì vậy sự khởi đầu tác dụng của Marcain chậm hơn các thuốc có pKa thấp. Please purchase PDFcamp Printer on to remove this watermark. 1.5.2. Dược động học. - Thuốc hấp thu rất nhanh ở vị trí tiêm thuốc, nhưng tốc độ hấp thu lại phụ thuộc vào mạch má u tại vị trí tiêm và có hay không phối hợp với thuốc co mạch với dung dịch thuốc tê. Bupivacaine có độ thanh thải huyết tương toàn phần là 0,58l/min, thể tích phân bố ở trạng thái hằng định là 73l, thời gian bán huỷ 2,7 giờ và tỷ lệ chiết xuất ở mô gan là 0,4 sau tiêm tĩnh mạch ở người lớn. Bupivacaine chủ yếu gắn với 1 - acid glycoprotein với tỷ lệ gắn kết trong huyết tương là 96%. - Sau tiêm tĩnh mạch, Bupivacaine được chuyển hoá qua gan nhờ các Cytochrom P450 và thải trừ qua nước tiểu, chủ yếu dưới dạng chuyển hoá và chỉ có 6% là ở dạng không đổi. Sau khi tiêm NMC, lượng Bupivacaine ở dạng không đổi tìm thấy trong nước tiểu khoảng 0,2%, Pipecoloxylidine (PPX) khoảng 1% và 4-hydroxy- bupivacaine khoảng 0,1% liều đã sử dụng. 1.5.3. Dược lực học - Cũng giống như các thuốc tê khác, Bupivacaine (Marcain) cũng gây ức chế có hồi phục dẫn truyền xung động thần kinh bằng cách ngăn cản dòng ion Natri đi qua màng tế bào thần kinh, làm cho màng tế bào không khử cực được. - Marcain có hiệu lực mạnh hơn Lidocaine 4 lần, Etidocaine 1,5 lần, thời gian xuất hiện tác dụng chậm hơn so với các thuốc tê trên vì có pKa cao hơn. - Marcain gây ức chế dây thần kinh cảm giác mạnh hơn so với dây thần kinh vận động. Vì đường kính các dây thần kinh vận động lớn hơn, có vỏ myelin bao bọc, còn các dây thần kinh cảm giác không có vỏ myelin bao bọc và cũng có đường kính nhỏ hơn. Thời gian có tác dụng phong bế thần kinh của Marcain là 3 - 4 giờ. - Dược lực học của Marcain còn phụ thuộc vào nồng độ sử dụng. Thuốc gây ức chế vận động rất ít ở nồng độ 0,25%, mức độ trung bình ở nồng độ 0,5% và nhiều hơn ở nồng độ 0,75%. Khi có trộn thêm Adrenalin thì khả năng ức chế vận động tăng lên và kéo dài thời gian tác dụng với mức độ ít khi gây tê NMC, nhưng rất rõ khi gây tê dây thần kinh ngoại vi. Please purchase PDFcamp Printer on to remove this watermark. 1.5.4. Độc tính - Đối với hệ thần kinh trung ương: Giống như hiệu lực gây tê, độc tính của Marcain cao hơn 4 lần so với Lidocaine. Ngưỡng nhiễm độc Marcain thấp hơn so với các thuốc tê khác. Với nồng độ 1,6g/ml đã có biểu hiện ngộ độc: ù tai, chóng mặt, kích động.. Với liều 4g/ml đã xuất hiện co giật, trong khi đó liều bắt đầu gây ngộ độc tới thần kinh của Lidocaine là 5g/ml, của Mepivacaine là 6g/ml. Ngưỡng nhiễm độc thần kinh của Marcain giảm xuống thấp hơn khi có tình trạng toan má u, thiếu O2, hay tăng nồng độ Kali má u. Marcain với Proteine huyết tương, do đó làm tăng phần ion hoá và dễ gây ra tình trạng ngộ độc. Cơ chế gây ngộ độc thần kinh là do thuốc tê phong bế các đường dẫn truyền ức chế ở vỏ não, làm các tế bào thần kinh trung ương bị hoạt hoá và gây nên biểu hiện kích thích, co giật… Nếu tăng liều sẽ có tình trạng phong bế cả đường dẫn truyền ức chế và hoạt hoá, dẫn đến ức chế hoàn toàn hệ thần kinh trung ương, biểu hiện trên lâm sàng bằng hôn mê [20]. - Đối với hệ tim mạch: Độc tính với hệ tim mạch xảy ra ngay ở liều thấp hơn so với liều độc tới thần kinh trung ương. Tác dụng trực tiếp lên thần kinh tim bao gồm chậm dẫn truyền, loạn nhịp tim, ức chế co bóp cơ tim, rung thất và cuối cùng là ngừng tim. Tác dụng gián tiếp lên tim mạch như: tụt huyết pá, chậm nhịp tim, loạn nhịp tim, rung thất. có thể xảy ra tuỳ thuộc vào mức độ ức chế thần kinh giao cảm sau khi tiêm thuốc vào khoang NMC hay DMN. Marcain được xếp vào loại 1A của Vaughan-Wiliam, tác dụng chủ yếu của nó trên điện thế hoạt động là ức chế sự chạy nhanh của ion Natri qua màng tế bào. Ngoài ra nó còn làm rối loạn các dòng trao đổi của các ion Calci và Kali. Quá liều Marcain sẽ gây ra loạn nhịp thất, thay đổi hình dạng đoạn ST, kéo dài khoảng QT, dãn rộng phức bộ QRS, giảm chức năng tâm thu. Người ta cho rằng khi khoảng QT kéo dài, dãn Please purchase PDFcamp Printer on to remove this watermark. rộng phức bộ QRS là dấu hiệu tiềm tàng của nhiễm độc Marcain. Vì vậy phải cẩn trọng khi sử dụng Marcain cho những bệnh nhân có chậm nhịp tim, rối loạn dẫn truyền và ngộ độc Digitalis. Một số yếu tố chuyển hoá cũng tham gia gây rối loạn hoạt động tim mạch của Marcain thêm trầm trọng: thiếu oxy, toan chuyển hoá.. vì làm giảm tỷ lệ gắn của Marcain với Proteine huyết tương dẫn đến làm tăng lượng Marcain tự do và làm tăng độc tính trên tim. 1.5.5. Marcain trong dịch não tuỷ. - Sau khi tiêm vào DNT, nồng độ Marcain tăng lên rất cao tại vị trí chọc kim, và giảm dần do thuốc lan tỏa trong DNT. Sự lan toả của dung dịch thuốc tê phụ thuộc rất nhiều yếu tố. Brown DL. [28] đã liệt kê ra hơn 20 yếu tố, nhưng trong đó các yếu tố quan trọng nhất là: - Liều lượng và thể tích dung dịch thuốc tê. - Tỷ trọng dung dịch thuốc tê. - Tư thế bệnh nhân. - Vị trí tiêm thuốc. - Tốc độ tiêm thuốc.[33, 43, 62, 66, 72, 81] Marcain gắn lên màng các sợi thần kinh, ức chế sự di chuyển của ion Natri qua màng tế bào. Từ đó ngăn chặn sự lan truyền của điện thế hoạt động, ức chế dẫn truyền xung động thần kinh. Sự ức chế của Marcain là không đồng đều, mạnh nhất là ức chế giao cảm rồi đến cảm giác và vận động. Sự ức chế không đồng đều còn thể hiện ở mức ức chế cảm giác thấp hơn mức ức chế giao cảm và cao hơn mức ức chế vận động từ 1 - 2 khoanh tuỷ. Sự phục hồi diễn biến theo thứ tự ngược lại [11, 14]. Tác dụng ức chế không đồng đều này là do cấu trúc và đường kính các sợi thần kinh là khác nhau, lần lượt là: + Các sợi C có đường kính nhỏ (0,3 - 1,4), ít hoặc không có myelin bao bọc, dẫn truyền cảm giác đau, rát bỏng, các sợi hậu hạch giao Please purchase PDFcamp Printer on to remove this watermark. cảm.. Vì vậy thuốc ngấm qua dễ dàng, do đó ức chế giao cảm là mạnh và các cảm giác trên mất trước. + Các sợi B và A, dẫn truyền cảm giác đau chói. + Các sợi A. + Các sợi A và A dẫn truyền xung động vận động, cảm giác định vị và hoạt động phản xạ, cảm giác sờ, áp lực là các sợi bị ức chế sau cùng vì có nhiều myelin [13]. Hơn nữa sự phân bố thuốc tê ở các tổ chức thần kinh cũng khác nhau và phụ thuộc vào mức độ tan trong mỡ của thuốc, đường đưa thuốc vào, sự tưới má u của tổ chức thần kinh, kích thước sợi thần kinh. So với các thành phần khác thì rễ thần kinh tuỷ sống có diện tích tiếp xúc với thuốc tương đối lớn, ngâm trong DNT với chiều dài đáng kể. Rễ sau có nồng độ thuốc cao hơn rễ trước lại có ít myelin hơn nên ức chế cảm giác luôn mạnh hơn ức chế vận động. - Marcain sử dụng trong gây tê DMN: Người ta thường sử dụng Marcain 0,5% để gây tê DMN [33]. Việc tăng nồng độ và liều sử dụng Marcain, đặc biệt với dung dịch tăng tỷ trọng làm tăng sự tổn thương mô thần kinh [34, 48]. Khái niệm tỷ trọng thuốc tê là sự so sánh về trọng lượng riêng của dung dịch thuốc tê so với DNT. Nếu nặng hơn - dung dịch tăng tỷ trọng (hyperbaric), bằng - dung dịch đồng tỷ trọng (isobaric), nhẹ hơn - dung dịch giảm tỷ trọng (hypobaric). Trong lâm sàng, dung dịch giảm tỷ trọng hiếm khi được dùng vì sự lan toả của nó ít phỏng đoán được [60]. Dung dịch Marcain 0,5% đồng tỷ trọng và tăng tỷ trọng có thời gian khởi phát tác dụng nhanh và thời gian tác dụng kéo dài. Thời gian vô cảm của dung dịch đẳng tỷ trọng là 3 - 5 giờ ở đoạn tuỷ sống ngực thấp và thắt lưng. Thời gian vô cảm của dung dịch tăng tỷ trọng là 2 - 3 giờ ở đoạn T10 - T12. Dung dịch đồng tỷ trọng làm giãn cơ chi dưới trong vòng 3 - 4 giờ, hơi ngắn hơn thời gian phong bế cảm giác. Còn Please purchase PDFcamp Printer on to remove this watermark. dung dịch tăng tỷ trọng làm giãn cơ chi dưới mức độ trung bình kéo dài 2 - 3 giờ, thời gian phong bế vận động không kéo dài hơn thời gian vô cảm. Marcain 0,5% đồng tỷ trọng thích hợp cho các phẫu thuật chi dưới kéo dài 3 - 4 giờ, khi cần có tác dụng giãn cơ. Marcain 0,5% tăng tỷ trọng thích hợp cho các phẫu thuật ở vùng bụng kéo dài 45 -60 phút hoặc phẫu thuật ở hệ tiết niệu hay chi dưới kéo dài 2 - 3 giờ [20]. Liều thường dùng để gây tê DMN là 10 - 15mg [27, 28, 33]. Cũng như các thuốc tê khác, khi sử dụng Marcain cần lưu ý: - Phải chuẩn bị sẵn sàng phương tiện hồi sức, thuốc và oxy để điều trị các tác dụng không mong muốn trên hệ tim mạch, hô hấp và thần kinh. - Nên sử dụng liều thấp nhưng đạt được hiệu quả gây tê cần thiết. của nó cũng có thể gây nên nhiễm độc. - Thận trọng khi sử dụng trên những bệnh nhân có rối loạn nhịp tim, bệnh ở gan, người già và trẻ em. - Phải tính liều trên từng bệnh nhân, với từng phẫu thuật khi gây tê. Không lặp lại liều thường xuyên trong vòng 3 giờ và tối đa không quá 400mg/ngày. - Bảo quản thuốc ở nhiệt độ dưới 250C và tránh tiếp xúc lâu với bề mặt kim loại vì sẽ giải phóng ra các ion gây kích thích. 1.6. tóm tắt dược lý học của Fentanyl [ 2,14, 42 ]. 1.6.1. Tóm tắt tính chất lý hoá. - Công thức hoá học: - Tên hoá học: N-phenyl-N-(1-2 phenylethyl-4-piperidyl). - pKa = 8,4. H N CH2 CH2 CH2 CH2 CO N Please purchase PDFcamp Printer on to remove this watermark. 1.6.2. Dược động học. - Fentanyl rất tan trong mỡ nên thuốc phân tán nhanh vào hệ thần kinh trung ương, tỷ lệ gắn với Protein huyết tương là 84%. ở trong huyết tương có hiện tượng đậm độ thuốc tăng cao thứ phát do tái phân bố có thể gây ức chế hô hấp thứ phát và xảy ra với bất kỳ liều lượng thuốc nào. - ở tổ chức thần kinh, nồng độ của thuốc cũng tương đương trong huyết tương do thuốc tan nhanh trong mỡ. Có sự tương quan chặt chẽ giữa nồng độ thuốc trong huyết tương và tác dụng dược lý. Tuy nhiên cũng có sự khác biệt trong sự đáp ứng với Fentanyl ở từng cơ thể. Đậm độ thuốc trong huyết tương trung bình để có thể giảm đau sau mổ là 2 - 3ng/ml (bệnh nhân vẫn tự thở). Tuy nhiên, ở nồng độ này khả năng đáp ứng hô hấp với tăng CO2 giảm xấp xỉ 50%. - Fentanyl được chuyển hoá ở gan bởi hệ thống men monoxydase, các phản ứng tách N - alkyl oxy hoá và thuỷ phân xảy ra dễ tạo thành các sản phẩm chuyển hoá không còn hoạt tính: norfentanyl, despropionyl fentanyl, despropionyl norfentanyl, acid phenylacetic.. Thời gian bán thải của Fentanyl là 37 giờ, kéo dài hơn ở người già, còn ở sản phụ, bệnh nhân xơ gan, suy thận không thay đổi. 1.6.3. Dược lực học. - Có tác dụng mạnh gấp 50 lần Morphine. Khi tiêm tĩnh mạch, tác dụng giảm đau xảy ra sau 30 giây , tối đa từ phút thứ 3 và kéo dài 20 - 30 phút. Khi tiêm NMC tác dụng tối đa sau 10 - 20 phút và kéo dài 3 - 6 giờ, khi tiêm DMN có tác dụng tối đa sau 5 phút. -Tác dụng lên tim mạch rất nhẹ ngay cả khi dùng liều cao (75g/kg) cũng không gây ảnh hưởng nhiều tới huyết động. Tuy nhiên Fentanyl gây ức chế thần kinh giao cảm trung ương và làm tụt huyết áp ở người thiếu khối lượng tuần hoàn. Fentanyl thường gây nhịp chậm xoang, nếu phối hợp với thuốc ức chế -adrenergic thì gây chậm nhịp xoang càng nặng. - Fentanyl có thể gây hiện tượng co cứng cơ, nó tăng lên cùng với tác dụng mạnh của thuốc. Thuốc ức chế hô hấp mạnh gây nên giảm thở Please purchase PDFcamp Printer on to remove this watermark. rồi ngừng thở, ức chế hô hấp có thể xảy ra sau 4 giờ kể từ khi điều trị bằng một liều thông thường, thậm chí chỉ một liều nhỏ, do có sự tái phân bố của thuốc trong huyết tương. - Fentanyl cũng có khả năng gây buồn nôn, nôn, tăng trương lực phế quản, co đồng tử, bí đái và tích luỹ thuốc nếu dùng liều cao và nhắc lại nhiều lần . - loạn chức năng gan, thận có thể tác động tới dược lực của Fentanyl. - Khi dùng gây tê DMN, Fentanyl có thể gây ra các biến chứng: + ức chế hô hấp, tỷ lệ này cao hơn với gây tê NMC. + Nghiện. Nhất là khi điều trị kéo dài. + Buồn nôn và nôn. Điều trị bằng Naloxon + Bí đái. + Ngứa. Tỷ lệ từ 4 - 55%. + Cảm giác lâng lâng khó chịu. 1.7. Tá c dụng của hỗn hợp Marcain và Fentanyl trong gây tê DMn. Trên lâm sàng cho thấy sử dụng hỗn hợp Marcain và Fentanyl gây tê DMN có tác dụng giảm đau nhanh hơn, mạnh hơn và kéo dài hơn [1, 2, 7, 39, 69, 78]. Cho tới nay đã có những nghiên cứu về tác dụng hoạt động giữa thuốc tê và các thuốc opioid. Những tương tác này chủ yếu tại chỗ ở mức tuỷ sống được tiêm thuốc. Vì đậm độ các opioid đo được trong huyết tương sau khi tiêm chúng vào khoang DMN và NMC có kết quả rất thấp đã chứng minh điều này [13]. Một nghiên cứu điện sinh lý của Maves và Gebhart đã chứng minh rằng tác động hiệp đồng ức chế mạnh hơn lên dẫn truyền của các cảm giác đau nội tạng so với dẫn truyền của các cảm giác đau bản thể. Một nghiên cứu miễn dịch phóng xạ mới đây đã chứng minh rằng với sự có mặt của Marcain làm thay đổi cấu trúc thụ cảm thể của opioids và điều này làm chúng gắn với nhau dễ dàng hơn. Dùng phối hợp hai thuốc này có thể làm hưng phấn thần kinh do ức chế kênh Na+, K+, Ca++[2] (trích dẫn). Please purchase PDFcamp Printer on to remove this watermark. Chương 2 Đối tượng và phương phá p nghiên cứu 2.1. Đối tượng nghiên cứu. Chúng tôi tiến hành trên gây tê DMN cho 78 bệnh nhân phẫu thuật lấy sỏi thận tại Khoa Gây mê hồi sức - Bệnh viện 103 trong thời gian từ tháng 10/2002 đến tháng 5/2003. 2.1.1. Tiêu chuẩn bệnh nhân. - Đạt tiêu chuẩn ASA I - III [45]. - Không có chống chỉ định với phương pháp gây tê DMN. - Không dị ứng với Marcain - Fentanyl. - Tuổi từ 21 - 65 năm. - Cân nặng từ 40 - 64 kg. - Chiều cao từ 149 - 175 cm. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ. - Có bệnh tim mạch mạn tính. - Sỏi thận đã gây biến chứng. 2.2. Phương phá p nghiên cứu. Theo phương pháp thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, "mù đơn", có đối chứng, bắt thăm chia các bệnh nhân thành 2 nhóm: Nhóm 1: Được dùng 0,18mg/kg Marcain 0,5% tăng tỷ trọng kết hợp 50g Fentanyl. Nhóm 2: Được dùng 0,2mg/kg Marcain 0,5% tăng tỷ trọng đơn thuần. Please purchase PDFcamp Printer on to remove this watermark. 2.2.1. Chuẩn bị bệnh nhân. Tất cả bệnh nhân đã được khám lâm sàng, làm đủ các xét nghiệm cần thiết, chẩn đoán xác định là sỏi thận, có chỉ định phẫu thuật. Chúng tôi thăm bệnh nhân một ngày trước mổ, đánh giá tình trạng toàn thân, xét nghiệm, có phương pháp gây tê sẽ tiến hành để bệnh nhân phối hợp cùng thầy thuốc. Đếm mạch, tần số thở, đo huyết áp. Đo chiều cao, cân nặng. 2.2.2. Chuẩn bị phương tiện dụng cụ. 2.2.2.1. Dụng cụ, thuốc gây tê dưới màng nhện. - Kim gây tê DMN cỡ 25G (Quincke) hãng B/Braun: 1 cái. - Bơm tiêm nhựa 5ml để tiêm thuốc vào khoang DMN: 1 cái. - Băng dính "Opsite" loại 5 x 7cm : 1 miếng. - Khăn có lỗ : 1 cái. - Găng cao su, áo mổ: 1 cái. - Khay đựng dụng cụ : 1 cái. - Dung dịch sát trùng: cồn iod 2%, cồn 700. - Kìm sát trùng. - Bông cầu, gạc miếng. (Tất cả đều vô trùng) - Thuốc tê: Marcain Spinal 0,5% Heavy hãng Astra-Zeneca 20mg/ ống 4ml. Fentanyl 100g/ống 2ml (Balan) Please purchase PDFcamp Printer on to remove this watermark. 2.2.2.2. Phương tiện theo dõi. - M yá Life Scope 8 (Nhật Bản). Theo dõi liên tục ECG, SpO2, nhịp thở, huyết áp động mạch tự động 2,5 phút / lần. - M yá hô hấp kế kiểu MERA-EV Spirometer của hãng Sienko (Nhật Bản), tốc độ chạy giấy là 20mm/giây. - Một kim 22G đầu tù để thử cảm giác theo phương pháp pinprick. 2.2.2.3. Thuốc và phương tiện hồi sức cấp cứu. - Thuốc an thần, thuốc hồi sức tuần hoàn, hô hấp, dịch truyền các loại (dịch keo, dịch tinh thể, má u..). - Thuốc giảm đau, thuốc gây mê.. hỗ trợ khi cần thiết. - Mask, ambu, đèn soi thanh quản, ống NKQ các cỡ, máy thở, oxy.. 2.2.3. Tiến hành kỹ thuật. 2.2.3.1. Tiền vô cảm. Cả 2 nhóm đều tiền vô cảm như nhau: Seduxen 0,1mg/kg. Atropin 0,01mg/kg. Tiêm tĩnh mạch trước gây tê DMN 5 phút. 2.2.3.2. Thực hiện kỹ thuật. - Đặt một catheter 18G vào tĩnh mạch ngoại vi, truyền trước dung dịch NaCl 90/00 với liều 15ml/kg [13]. - Bệnh nhân được nằm ngửa trên bàn phẳng, đếm mạch, tần số hô hấp, đo huyết áp động mạch, ghi điện tim ở đạo trình DI, đo chức năng hô hấp. - Đặt bệnh nhân nằm nghiêng về phía bên thận cần phẫu thuật trên bàn phẳng, đầu cúi, cong lưng tôm, đầu gối co sát tới ngực. - mặc áo và đi găng vô trùng giống như tiến hành một cuộc mổ. Sát trùng vùng định chọc bằng hai lần cồn iod 2%, sau đó một lần cồn 700 và phải Please purchase PDFcamp Printer on to remove this watermark. đảm bảo đã sạch iod [13]. Trải khăn có lỗ vô trùng, chọc kim gây tê thẳng góc với da, trên đường giữa cột sống qua giữa khe liên đốt L2-3 vào khoang DMN, để mặt vát của kim song song với cột sống, khi thấy có DNT chảy ra thì nhẹ nhàng xoay chiếu vát của kim hướng xuống dưới, hút nhẹ nếu vẫn thấy DNT theo ra thì bơm dung dịch thuốc tê (đã tính liều theo cân nặng) vào khoang DMN trong 30 giây. Rút kim, sát trùng lại và dán băng dính "Opsite" vào chỗ vừa chọc, giữ bệnh nhân ở nguyên tư thế đó trong 5 phút. Sau đó chuyển bệnh nhân nghiêng về phía không phẫu thuật, kê gối dưới bờ sườn. Đợi cho tới khi có tác dụng, nếu không đạt độ vô cảm cần thiết thì chuyển phương pháp vô cảm khác. Theo dõi liên tục trong quá trình phẫu thuật, ở thời điểm 20 phút sau khi gây tê đếm lại mạch, tần số hô hấp, đo huyết áp động mạch, đo lại chức năng hô hấp. Theo dõi 3 ngày đầu tiên sau mổ . 2.3. Cá c chỉ tiêu theo dõi và phương phá p đá nh giá. 2.3.1. Đá nh giá tác dụng ức chế cảm giác đau. Sử dụng phương pháp châm kim (pinprick method) với kim 22G đầu tù châm vào da và hỏi bệnh nhân về nhận biết cảm giác đau. 2.3.1.1. Đá nh giá thời gian xuất hiện ức chế cảm giác đau. Là thời gian tính từ khi tiêm thuốc vào khoang DMN cho đến khi mất cảm giác đau. Chúng tôi châm kim trên đường nách trước phía bên phẫu thuật cứ 2 phút một lần cho tới khi xuất hiện mất cảm giác đau. Lấy 3 mức chính theo sơ đồ phân phối cảm giác của Scot - DB. T12: từ nếp bẹn trở xuống. T10: từ rốn trở xuống. T6 : từ mũi ức trở xuống. 2.3.1.2. Mức mất cảm giác đau cao nhất đạt được sau gây tê. 2.3.1.3. Thời gian mất cảm giác đau ở T6.Là thời gian từ khi mất cảm giác cho đến khi đau xuất hiện trở lại ở T6 khi châm kim. Please purchase PDFcamp Printer on to remove this watermark. 2.3.1.4. Đá nh giá mức độ giảm đau cho cuộc mổ. Dựa vào thang điểm của Abouleish EI., chia thành 3 mức: - Tốt: bệnh nhân hoàn toàn không đau, không cần cho thêm thuốc giảm đau. - Trung bình: bệnh nhân có đau nhẹ, chịu đựng được, nhưng cần cho thêm thuốc an thần, giảm đau (Seduxen 5 - 10mg, Fentanyl 0,05 - 0,1mg). - Kém: bệnh nhân đau không chịu được, phải chuyển phương pháp vô cảm khác. 2.3.2. Đá nh giá tác dụng ức chế vận động. 2.3.2.1. Thời gian xuất hiện các mức liệt vận động. Là thời gian tính từ lúc bơm thuốc vào khoang DMN cho tới khi xuất hiện liệt vận động chi dưới ở các mức theo thang điểm của Bromage [38]: - 0: không liệt. - Độ 1: không nhấc được chân duỗi thẳng lên khỏi mặt bàn. - Độ 2: không co được khớp gối. - Độ 3: không gấp được bàn chân (liệt hoàn toàn). 2.3.2.2. Thời gian hồi phục vận động ở mức độ 1. Là thời gian tính từ khi xuất hiện liệt vận động mức 1 cho đến khi nhấc được chân duỗi thẳng lên khỏi mặt bàn. 2.3.3. Theo dõi những ảnh hưởng trên tuần hoàn và hô hấp. 2.3.3.1. Những ảnh hưởng tới tuần hoàn. - Tim: theo dõi trên ECG về tần số và sóng của chu kỳ tim, nếu Please purchase PDFcamp Printer on to remove this watermark. - Theo dõi huyết áp động mạch tối đa, tối thiểu, trung bình. Lấy HATB trước và sau gây tê của 2 nhóm để so sánh. Nếu HATB giảm trên 20% (tụt huyết áp) so với ban đầu thì điều trị bằng truyền dịch nhanh và dùng5 - 10mg Ephedrin pha loãng tiêm tĩnh mạch chậm, tiêm nhắc lại nếu huyết áp chưa trở lại bình thường. So sánh lượng Ephedrin phải sử dụng giữa 2 nhóm. 2.3.3.2. Những ảnh hưởng tới hô hấp. - Thay đổi tần số thở, biên độ thở. - Đo chức năng hô hấp. + Các thông số được nghiên cứu VC (Vital capacity), FEV1 (Forced expiratory volume in one second), từ đó tính ra VC% và chỉ số Tiffeneau. + Bệnh nhân được hướng dẫn cách thở trước khi đo. Trước gây tê đo ở tư thế nằm ngửa, sau gây tê 20 phút đo ở tư thế phẫu thuật lấy sỏi thận, lấy đồ thị hô hấp khi bệnh nhân thở đã đạt yêu cầu. So sánh các thông số VC% và chỉ số Tiffeneau trước và sau khi gây tê. - Thay đổi độ bão hoà oxy má u động mạch (SpO2). 2.3.4. Theo dõi các tác dụng phụ . 2.4.4.1. Trong mổ. - Buồn nôn và nôn - Rét và rét run. - Ngứa. Please purchase PDFcamp Printer on to remove this watermark. 2.4.4.2. Sau mổ. - Đau đầu. - Đau lưng. - Rối loạn vận động, cảm giác. - Nhiễm trùng vùng chọc kim. 2.4. xử lý số liệu - Các số liệu thu được dưới dạngX  t.SE, với độ tin cậy 95%. - Sử dụng các thuật toán thống kê trong y học: so sánh hai số trung bình quan sát, kiểm định 2, kiểm định t-Student. Hình 2.1: Tư thế bệnh nhân trong quá trình phẫu thuật Please purchase PDFcamp Printer on to remove this watermark. Chương 3 Kết quả nghiên cứu Từ tháng 10/2002 đến tháng 5/2003, tại khoa Gây mê hồi sức - Bệnh viện 103, chúng tôi đã tiến hành gây tê DMN với liều 0,18mg/kg Marcain 0,5% tăng tỷ trọng kết hợp 50 g Fentanyl (nhóm1) và 0,2mg/kg Marcain 0,5% tăng tỷ trọng đơn thuần (nhóm 2) cho 78 bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật lấy sỏi thận. Kết quả thu được như sau: 3.1. kết quả chung. Bảng 3.1: Tuổi, chiều cao, cân nặng Nhóm Chỉ số Nhóm 1 Nhóm 2 So sánh Min - Max 23 - 59 21 - Tuổi (năm) X  t.SE 43,51  2,7 45,23  3,38 tt = 0,77 P > 0,05 Min - Max 150 - 175 149 - 172 Chiều cao (cm) X  t.SE 158,89  3,31 157,17  1,93 tt = 0,87 P > 0,05 Min - Max 42 - 64 40 - 64 Cân nặng (kg) X  t.SE 51,28  2,02 50,3  1,93 tt = 0,68 P > 0,05 Tổng số bệnh nhân 39 39 Nhận xét: Các chỉ số về tuổi, chiều cao, cân nặng của hai nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống kê, với P > 0,05. Please purchase PDFcamp Printer on to remove this watermark. Bảng 3.2: Giới tính Nhóm 1 Nhóm 2 Nhóm Giới n % n % So sánh Nam 16 41,02 14 35,89 Nữ 23 58,98 25 64,11 2 = 0,216 P > 0,05 Tổng số 39 100 39 100 Nhận xét: Số bệnh nhân nam và nữ giữa hai nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống kê (2 = 0,216; P > 0,05). Bảng 3.3: Thời gian phẫu thuật Nhóm T.gian (phút) Nhóm 1 Nhóm 2 So sánh Min - Max 25 - 100 30 - 90 tt = 0,42 X  t.SE 41,64  3,72 42,82  4,01 P > 0,05 n 39 39 Nhận xét: Thời gian phẫu thuật giữa 2 nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống kê (tt = 0,42; P > 0,05). Please purchase PDFcamp Printer on to remove this watermark. 3.2. Kết quả về ức chế cảm giác đau. Bảng 3.4: Thời gian xuất hiện mất cảm giác đau . Mức tê Thời gian (phút) Nhóm 1 Nhóm 2 (n = 39) So sánh Min - Max 2 - 6 2 - 8 tt = 3,38 T12 X  t.SE 3,23  0,44 4,30  0,43 P < 0,05 Min - Max 4 - 8 4 - 10 tt = 4,28 T10 X  t.SE 5,58  0,51 7,18  0,52 P < 0,01 Min - Max 6 - 10 6 - 14 tt = 5,98 T6 X  t.SE 8,87  0,44 11,02  0,55 P < 0,001 Nhận xét: - Thời gian xuất hiện mất cảm giác đau các mức T12, T10, T6 của nhóm 1 đều ngắn hơn nhóm 2 một cách có ý nghĩa thống kê. - Tất cả các bệnh nhân đều đạt được mức giảm đau tới T6. Biểu đồ 3.1: Thời gian xuất hiện mất cảm giác đau. Bảng 3.5: Mức giảm đau cao nhất đạt được sau gây tê. 3.23 5.58 8.87 4.3 7.18 11.02 0 5 10 15 20 25 T12 T10 T6 Nhóm 1 Nhóm 2 Phút Please purchase PDFcamp Printer on to remove this watermark. Mức tê Nhóm 1 Nhóm 2 So sánh Max - Min T4 - T6 T3 - T6 tt = 0,84 X  t.SE T4,66  0,19 T4,53  0,23 P > 0,05 n 39 39 Nhận xét: Mức giảm đau cao nhất đạt được giữa hai nhóm không có sự khác biệt về mặt thống kê (tt = 0,84; P > 0,05). Bảng 3.6: Thời gian mất cảm giác đau ở T6. Thời gian (phút) Nhóm 1 Nhóm 2 So sánh Min - Max 90 - 180 70 - 150 tt = 6,51 X  t.SE 141,1  7,78 110,76  6,33 P < 0,001 n 39 39 Nhận xét: Thời gian giảm đau ở T6 của nhóm 1 dài hơn so với nhóm 2 một cách có ý nghĩa thống kê (tt = 6,51; P < 0,001). Biểu đồ 3.2: Thời gian mất cảm giác đau ở T6 141.1 110.76 0 50 100 150 Nhóm 1 Nhóm 2 Phút Please purchase PDFcamp Printer on to remove this watermark. Bảng 3.7: Mức độ giảm đau cho phẫu thuật Nhóm 1 Nhóm 2 Mức độ n % n % So sánh Tốt 38 97,44 37 94,88 Trung bình 1 2,56 2 5,12 Kém 0 0 0 0 2 = 0,69 P > 0,05 Tổng số 39 39 Nhận xét: Nhóm 1 tỷ lệ giảm đau tốt đạt 97,44%, còn ở nhóm 2 tỷ lệ này là 94,88%. Không có sự khác biệt về mức độ giảm đau giữa 2 nhóm (2 = 0,69; P > 0,05). Không có bệnh nhân nào phải chuyển phương pháp vô cảm khác. Biểu đồ 3.3: Mức độ giảm đau cho phẫu thuật. 3.3. Kết quả về ức chế vận động. Bảng 3.8: Thời gian xuất hiện liệt vận động ở các mức. Nhóm Thời gian (phút) Nhóm 1 Nhóm 2 So sánh Min - Max 2 - 6 2 - 6 tt = 1,01 Đ ộ 1 X  t.SE 4,15  0,41 n = 39 3,84  0,43 n = 39 P > 0,05 Min - Max 4 - 12 4 - 10 tt = 0,76 Độ 2 X  t.SE 6,67  0,97 n = 39 6,20  0,69 n = 39 P > 0,05 Min - Max 6 - 16 6 - 14 tt = 1,52 Độ 3 X  t.SE 9,54  0,7 n = 35 8,84  0,57 n = 38 P > 0,05 Nhận xét: - Thời gian xuất hiện liệt vận động ở các mức 1, 2, 3 giữa hai nhóm không khác nhau về mặt thống kê , tt lần lượt là 1,01; 0,76; 1,52 (với P > 0,05). - Nhóm 1 có 35 bệnh nhân (89,74%), nhóm 2 có 38 bệnh nhân (94,43%) liệt hoàn toàn (độ 3). 97,44% 2,56% Nhóm 1 94.88% 5.12% Nhóm 2  Tốt  Trung Bình Please purchase PDFcamp Printer on to remove this watermark. Bảng 3.9: Thời gian hồi phục vận động ở mức độ 1. Thời gian (phút) Nhóm 1 Nhóm 2 So sánh Min - Max 85 - 188 98 - 192 tt = 1,19 X  t.SE 139,89  8,73 147,65  9,24 P > 0,05 n 39 39 Nhận xét: Thời gian hồi phục vận động ở độ 1 của 2 nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống kê (tt = 1,19; P > 0,05). 3.4. Kết quả ảnh hưởng tới tuần hoàn. Bảng 3.10: Thay đổi tần số mạch. Nhóm Tần số mạch (lần/phút) Nhóm 1 Nhóm 2 So sánh Min - Max 65 - 100 60 - 105 tt = 0,09 Trước gây tê X  t.SE 78,89  2,34 78,71  2,75 P > 0,05 Min - Max 60 - 96 46 - 95 tt = 3,14 Sau gây tê X  t.SE 74,21  2,15 68,57  2,43 P < 0,01 tt = 3,00 tt = 5,42 So sánh P < 0,01 P < 0,001 Nhận xét: - Tần số mạch trước gây tê của hai nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống kê (tt = 0,09; P > 0,05). - Tần số mạch sau gây tê ở cả 2 nhóm đều giảm so với trước gây tê một cách có ý nghĩa thống kê, tt lần lượt là 3,00; 5,42 với P < 0,01 và P < 0.001. - Tần số mạch sau gây tê ở nhóm 2 thấp hơn so với nhóm 1 có ý nghĩa thống kê với (tt = 3,41; P < 0,01), nhưng vẫn trong giới hạn bình thường. - Có một trường hợp mạch giảm tới 46 lần/phút gặp ở nhóm 2, đây là bệnh nhân có mức giảm đau cao nhất tới T3 và HATB giảm trên 25% so với ban đầu. Please purchase PDFcamp Printer on to remove this watermark. Biểu đồ 3.4: Thay đổi tần số mạch Bảng 3.11: Số bệnh nhân có mạch chậm. Nhóm 1 Nhóm 2 Dấu hiệu n % n % So sánh Có mạch chậm 1 2,56 7 17,92 2 = 5,15 Không có mạch chậm 38 97,44 32 82,08 P < 0,05 Tổng số 39 100 39 100 Nhận xét: Số bệnh nhân có mạch chậm ở nhóm 2 nhiều hơn nhóm 1 một cách có ý nghĩa thống kê 2 = 5,15; P < 0,05. Biểu đồ 3.5: Số bệnh nhân có mạch chậm. 78.89 74.21 78.71 68.57 62 64 66 68 70 72 74 76 78 80 Nhóm 1 Nhóm 2 Trước gây tê Sau gây tê Lần/phút 97.44% 2.56% Nhóm 1 82,08% 9,92% Nhóm 2  Không có mạch chậm  Có mạch chậm Please purchase PDFcamp Printer on to remove this watermark. Bảng 3.12: Thay đổi huyết áp trung bình Nhóm HATB (mmHg) Nhóm 1 (n = 39) Nhóm 2 (n = 39) So sánh Min - Max 73 - 105 76 - 103 tt = 0,75 Trước gây tê X  t.SE 87,79  2,51 86,48  2,27 P > 0,05 Min - Max 68 - 97 54 - 88 tt = 4,26 Sau gây tê X  t.SE 78,84  2,39 71,28  2,53 P < 0,01 tt = 5,06 tt = 8,78 So sánh P < 0,001 P < 0,001 Nhận xét: - HATB của 2 nhóm trước gây tê khác nhau không có ý nghĩa thống kê (tt = 0,75; P > 0,05). - ở cả 2 nhóm, HATB sau gây tê đều giảm so với trước gây tê một cách có ý nghĩa thống kê, ở nhóm 1: tt = 5,06; P < 0,001, còn ở nhóm 2: tt = 8,87; P < 0,001. Nhưng vẫn đảm bảo áp lực lọc ở cầu thận. - HATB sau gây tê ở nhóm 1 giảm ít hơn nhóm 2 một cách có ý nghĩa thống kê, tt = 4,26; P < 0,01. Biểu đồ 3.6: Thay đổi huyết áp trung bình. 87.79 78.84 86.48 71.28 40 50 60 70 80 90 Nhóm 1 Nhóm 2 Trước gây tê Sau gây tê mmHg Please purchase PDFcamp Printer on to remove this watermark. Bảng 3.13: Số bệnh nhân bị tụt huyết áp. Nhóm 1 Nhóm 2 Dấu hiệu n % n % So sánh Có tụt huyết áp 3 7,68 14 35,84 2 = 9,1 Không tụt huyết áp 36 92,32 25 64,16 P < 0,001 Tổng số 39 100 39 100 Nhận xét: Số bệnh nhân có tụt huyết áp ở nhóm 2 là nhiều hơn nhóm 1 một cách có ý nghĩa thống kê, 2 = 9,1; P < 0,001. Biểu đồ 3.7: Số bệnh nhân bị tụt huyết áp. Bảng 3.14: Thời điểm ghi nhận HATB thấp nhất sau gây tê. Thời gian (phút) Nhóm 1 Nhóm 2 So sánh Min - Max 7,5 - 15 5 - 15 X  t.SE 10,35  0,28 9,64  0,37 tt = 3,01 P < 0,01 n 39 39 Nhận xét: Thời điểm ghi nhận HATB thấp nhất sau gây tê ở nhóm 2 là sớm hơn so với nhóm 1 một cách có ý nghĩa thống kê (tt = 3,01; P < 0,01). 92.32% 7,68% Nhóm 1 64.16% 35,84% Nhóm 2  Có tụt huyết áp Không tụt huyết áp Please purchase PDFcamp Printer on to remove this watermark. Biểu đồ 3.8: Thời điểm ghi nhận HATB thấp nhất sau gây tê. Bảng 3.15: Lượng Ephedrin phải sử dụng. Lượng Ephedrin (mg) Nhóm 1 Nhóm 2 So sánh Min - Max 5 - 10 10 - 40 tt = 2,59 X  t.SE 8,83  2,66 22,14  4,5 P < 0,05 n 3 14 Nhận xét: Lượng Ephedrin phải sử dụng để điều trị nâng huyết áp ở nhóm 2 nhiều hơn nhóm 1 một cách có ý nghĩa thống kê (tt = 2,59; P < 0,05). Biểu đồ 3.9: Lượng Ephedrin phải sử dụng. 10.35 9.64 0 5 10 15 Nhóm 1 Nhóm 2 Phút 8.83 22.14 0 5 10 15 20 25 Nhóm 1 Nhóm 2 mg Please purchase PDFcamp Printer on to remove this watermark. 3.5. Kết quả ảnh hưởng tới điện tim. Bảng 3.16: Sự thay đổi sóng R. Nhóm Biên độ (mV) Nhóm 1 (n = 39) Nhóm 2 (n = 39) So sánh Min - Max 0,7 - 23 0,6 - 2,4 tt = 0,18 Trước gây tê X  t.SE 1,38  0,29 1,42  0,31 P > 0,05 Min - Max 0,6 - 2,1 0,4 - 2,2 tt = 0,10 Sau gây tê X  t.SE 1,34  0,24 1,36  0,27 P > 0,05 tt = 0,21 tt = 0,29 So sánh P > 0,05 P > 0,05 Nhận xét: -Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa trước và sau gây tê ở cả hai nhóm. Các giá trị trên đều trong giới hạn bình thường [17]. - Sự khác biệt của hai nhóm cũng không có ý nghĩa thống kê. Bảng 3.17: Sự thay đổi phức bộ QRS. Nhóm T. gian phức bộ QRS (ms) Nhóm 1 (n = 39) Nhóm 2 (n = 39) So sánh Min - Max 60 - 107 55 - 110 tt = 0,43 Trước gây tê X  t.SE 73,56  2,58 72,78  2,35 P > 0,05 Min - Max 65 - 110 60 - 115 tt = 0,21 Sau gây tê X  t.SE 74,27  2,93 73,86  2,47 P > 0,05 tt = 0,35 tt = 0,62 So sánh P > 0,05 P > 0,05 Nhận xét: - Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê nào giữa trước và sau gây tê ở cả hai nhóm. . Các giá trị trên đều trong giới hạn bình thường [17]. - Không ghi nhận trường hợp nào thay đổi hình dạng phức bộ QRS. Please purchase PDFcamp Printer on to remove this watermark. Bảng 3.18: Thay đổi khoảng QT. Nhóm Khoảng QT (ms) Nhóm 1 (n = 39) Nhóm 2 (n = 39) So sánh Min - Max 340 - 400 360 - 410 tt = 0,61 Trước gây tê X  t.SE 371,4  8,35 375,05  8,05 P > 0,05 Min - Max 350 - 410 360 - 420 tt = 0,59 Sau gây tê X  t.SE 378,62  8,43 382,37  9,13 P > 0,05 tt = 1,19 tt = 1,18 So sánh P > 0,05 P > 0,05 Nhận xét: Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về sự thay đổi khoảng QT trước và sau gây tê của cả hai nhóm. Các giá trị trên đều trong giới hạn bình thường [17]. 3.6. Kết quả ảnh hưởng hô hấp. Bảng 3.19: Tần số thở. Nhóm Tần số thở (lần/phút) Nhóm 1 (n = 39) Nhóm 2 (n = 39) So sánh Min - Max 14 - 21 13 - 22 tt = 0,04 Trước gây tê X  t.SE 18,72 1,02 18,69  1,21 P > 0,05 Min - Max 13 - 22 12 - 21 tt = 0,41 Sau gây tê X  t.SE 18,57  0,98 18,26  1,09 P > 0,05 tt = 0,20 tt = 0,52 So sánh P > 0,05 P > 0,05 Nhận xét: Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về sự thay đổi tần số thở trước và sau gây tê ở cả 2 nhóm. Please purchase PDFcamp Printer on to remove this watermark. Bảng 3.20: So sánh VC% và Tiffeneau giữa hai nhóm Chỉ số Thời gian Nhóm 1   t.SE Nhóm 2   t.SE So sánh Trước gây tê 85,0  1,66 87,08  1,57 P > 0,05 Sau gây tê 78,61  1,36 77,56  1,58 P > 0,05 VC% So sánh P < 0,001 P < 0,001 Trước gây tê 87,89  1,60 86,40  1,33 P > 0,05 Sau gây tê 85,29  1,19 84,07  1,21 P > 0,05 Tiffeneau (%) So sánh P < 0,05 P < 0,05 n 39 39 Nhận xét: sau gây tê 20 phút đều giảm so với trước gây tê, với P 0,001 và P < 0,05. Tuy nhiên sự khác nhau giữa 2 nhóm cả trước và sau gây tê là không có ý nghĩa thống kê, với P > 0,05. Bảng 3.21: Thay đổi SpO2 Nhóm SpO2 (%) Nhóm 1 (n = 39) Nhóm 2 (n = 39) So sánh Min - Max 95 - 100 96 - 100 tt = 1,46 Trước gây tê X  t.SE 97,25 0,56 98,01  0,85 P > 0,05 Min - Max 90 - 100 90 - 99 tt = 1,70 Sau gây tê X  t.SE 96,85  0,63 97,65  0,79 P > 0,05 tt = 0,93 tt = 0,61 So sánh P > 0,05 P > 0,05 Nhận xét: Không có sự thay đổi về SpO2 (độ bão hoà oxy động mạch) có ý nghĩa thống kê trước và sau gây tê ở cả 2 nhóm. Không có trường hợp nào SpO2 giảm dưới 90% và cũng không có trường hợp nào phải thông khí hỗ trợ. Please purchase PDFcamp Printer on to remove this watermark. 3.7. Tá c dụng phụ trong và sau mổ. Bảng 3.22 Tác dụng phụ trong và sau mổ. Nhóm 1 Nhóm 2 Thời gian Triệu chứng n % n % So sánh Buồn nôn - nôn 1 2,56 6 15,36 P < 0,05 Run - rét run 1 2,56 2 5,12 P > 0,05 Trong mổ Ngứa 8 20,48 0 0 P < 0,001 Đau đầu 2 5,12 4 10,24 P > 0,05 Đau lưng 0 0 RLVĐCG 0 0 Sau mổ Nhiễm trùng 0 0 Tổng số 39 39 Nhận xét: - Tác dụng phụ buồn nôn - nôn gặp ở nhóm 2 nhiều hơn nhóm 1, với P < 0,05. - Ngứa gặp ở nhóm 1 gặp nhiều hơn so với nhóm 2, với P < 0,001. - Các triệu chứng run - rét run, đau đầu giữa hai nhóm không có sự khác nhau về mặt thống kê, với P > 0,05. - Không có trường hợp nào ở cả 2 nhóm có các triệu chứng đau lưng, rối loạn vận động, cảm giác và biến chứng nhiễm trùng. s Biểu đồ 3.10: Sự khác nhau về một số tác dụng phụ trong mổ. 2.56 15.36 20.48 0 0 5 10 15 20 25 Buồn nôn-nôn Ngứa Nhóm 1 Nhóm 2 % Please purchase PDFcamp Printer on to remove this watermark. Chương 4 Bàn luận Từ kết quả nghiên cứu gây tê DMN để phẫu thuật lấy sỏi thận trên 78 bệnh nhân được chia ngẫu nhiên thành 2 nhóm (nhóm 1 dùng Marcain kết hợp Fentanyl, nhóm 2 dùng Marcain đơn thuần), chúng tôi có một số ý kiến bàn luận về các vấn đề sau: 4.1. Đặc điểm chung của hai nhóm nghiên cứu: 4.1.1. Tuổi, chiều cao, cân nặng, giới. - Hai nhóm nghiên cứu của chúng tôi là đồng nhất về tuổi, chiều cao, cân nặng, với P > 0,05 (bảng 3.1). - Tuổi thấp nhất là 21 (tính bằng năm), cao nhất là 65. Tuổi trung b  2,7 (nhóm 1) và 45,23  3,38 (nhóm 2). ở lứa tuổi này các bệnh nhân đều có sự ổn định về mặt tâm lý, tình trạng sức khoẻ còn khá tốt và dễ dàng hợp tác cùng thầy thuốc. Đây là yếu tố thuận lợi khi tiến hành gây tê DMN để đảm bảo thành công và giảm thiểu các biến chứng. - Chiều cao thấp nhất (tính bằng cm) là 149, cao nhất là 175. Chiều cao trung bình là: 158,89 3,31 cm (nhóm 1); 157,17 1,93 cm (nhóm 2) tương đương với nghiên cứu của Cao Thị Bích Hạnh [5]. - Trọng lượng thấp nhất (tính bằng kg) là 40, cao nhất là 64. Trọng lượng trung bình là 51,28  2,02kg (nhóm 1); 50,3  1,93kg (nhóm 2). So với các nghiên cứu của Nguyễn Tiến Dũng [3], Cao Thị Bích Hạnh [5] Nguyễn Anh Tuấn [19], thì trọng lượng trung bình hai nhóm nghiên cứu của chúng tôi là tương đương. - Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về giới giữa hai nhóm (2 = 0,216; P > 0,05) (bảng 3.2). Please purchase PDFcamp Printer on to remove this watermark. 4.1.2. Thời gian phẫu thuật. - Thời gian phẫu thuật (tính bằng phút) ngắn nhất là 25, dài nhất là 100. Trung bình là 41,64  3,72 (nhóm 1) và 42,82  4,01 (nhóm 2) khác nhau không có ý nghĩa thống kê, P > 0,05. - Trong nghiên cứu của Lê Thị Aí Liên [9], các phẫu thuật lấy sỏi tiết niệu dưới gây mê nội khí quản có thời gian phẫu thuật chủ yếu kéo dài từ 31 đến 40 phút. Vậy thời gian phẫu thuật trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là tương đương với kết quả trên. Đây là một yếu tố để cân nhắc lựa chọn phương pháp vô cảm gây tê DMN cho phẫu thuật lấy sỏi thận. 4.2. Liều lượng, nồng độ và tỷ trọng dung dịch thuốc tê. 4.2.1. Liều lượng: - ở nhóm 1 chúng tôi dùng Marcain 0,5% tăng tỷ trọng liều 0,18mg/kg kết hợp với 50g Fentanyl cho tất cả các bệnh nhân, còn nhóm 2 sử dụng Marcain 0,5% tăng tỷ trọng với liều 0,2mg/kg đơn thuần. Mục đích của chúng tôi là kết hợp Fentanyl với Marcain để giảm được liều thuốc tê mà vẫn đạt được hiệu quả vô cảm, đồng thời giảm được sự biến đổi của huyết động và các tác dụng không mong muốn khác của gây tê DMN. - Năm 1992, Gourdiole P. và cộng sự [49] sử dụng Marcain 0,5% tăng tỷ trọng gây tê DMN cho phẫu thuật tiết niệu có tính liều theo cân thể trọng là cao và liều 0,19mg/kg sẽ thất bại. Chính vì vậy chúng tôi chọn liều 0,18mg/kg Marcain 0,5% tăng tỷ trọng kết hợp 50g Fentanyl để gây tê DMN cho các bệnh nhân ở nhóm 1. Please purchase PDFcamp Printer on to remove this watermark. - Với liều 0,2mg/kg ở nhóm 2 nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với các nghiên cứu của Bùi ích Kim [6], Nguyễn Anh Tuấn [19], Cao Thị Bích Hạnh [5] và thấp hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Tiến Dũng [3] với 15mg Marcain cho một bệnh nhân. 4.2.2. Nồng độ thuốc tê. Marcain được sử dụng trong lâm sàng ở nhiều nồng độ khác nhau tuỳ theo mục đích sử dụng. Để gây tê DMN các tác giả Casey WF. [33], Moler JW. [66] và Santagostino G. [75] cho rằng nồng độ 0,5% là thích hợp nhất. Chambers WA. [34] nhận xét sử dụng Marcain có nồng độ cao hơn 0,5% gặp nhiều biến chứng bởi sự hoà tan của thuốc. Dung dịch Marcain 1% khi trộn với DNT cho một hỗn hợp vẩn đục. Ganem EM. và cộng sự [48] nghiên cứu gây tê DMN trên chó đã cho kết luận rằng tăng nồng độ và liều sử dụng Marcain đồng thời làm tăng tỷ lệ tổn thương tổ chức thần kinh. Chúng tôi chọn sử dụng dung dịch Marcain 0,5% là căn cứ vào các nghiên cứu trên. 4.2.3. Tỷ trọng dung dịch thuốc tê và tư thế bệnh nhân. Trong DNT, dung dịch thuốc tê tăng tỷ trọng có xu hướng lan xuống dưới [33, 71]. Vì vậy khi sử dụng nó để gây tê DMN và giữ bệnh nhân nằm nghiêng trong và sau khi tiêm thuốc vào khoang DMN thì sẽ hiệu quả gây tê một bên còn phải chú ý tới các yếu tố khác, đó là: liều lượng thuốc tê, tốc độ tiêm thuốc, thời gian giữ bệnh nhân ở tư thế nằm nghiêng sau khi tiêm thuốc [31, 43, 44, 46, 65]. Dung dịch Marcain 0,5% tăng tỷ trọng đơn thuần hay có trộn lẫn Fentanyl đều được chứng minh là di chuyển xuống dưới trong DNT qua một thử nghiệm in vitro Please purchase PDFcamp Printer on to remove this watermark. của Palow JL. và cộng sự [71]. Đã có một số tác giả nước ngoài nghiên cứu về vấn đề này: - Kuusniemi KS. và cộng sự [58] sử dụng Marcain 0,5% gây tê DMN thấy rằng dung dịch tăng tỷ trọng đạt hiệu quả gây tê một phía tốt hơn dung dịch đồng tỷ trọng (83% so với 37%; P < 0,01). - Casati A. và cộng sự [31] dùng Marcain tăng tỷ trọng với các nồng độ khác nhau và kết luận dung dịch 0,5% là thích hợp để gây tê DMN một phía. - Enk D. và cộng sự [43]; Meyer J. và cộng sự [65] nhận thấy rằng nếu tiêm chậm dung dịch thuốc tê vào khoang DMN thì hiệu quả gây tê một phía sẽ cao hơn. Các tác giả trên đều giữ nguyên tư thế bệnh nhân nằm nghiêng sau khi tiêm thuốc 15 - 20 phút để đạt được hiệu quả gây tê một bên. Nhưng nghiên cứu của Esmaoglu A. [44] lại cho thấy chỉ cần giữ tư thế bệnh nhân trong 5 phút là đã có hiệu quả. Gây tê DMN một phía cho phép giảm được liều lượng Marcain, nhờ đó giảm được các tác dụng không mong muốn trên tim mạch, huyết động. Phương pháp này tỏ ra rất thích hợp với các bệnh nhân có nguy cơ cao, bệnh nhân già và bệnh nhân ngoại trú [30, 32, 44, 46, 58, 64]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, sau khi tiêm thuốc tê vào DNT ở tư thế nằm nghiêng về bên thận có chỉ định lấy sỏi và giữ nguyên tư thế đó trong 5 phút rồi chuyển bệnh nhân về tư thế để phẫu thuật cũng đã đạt hiệu quả gây tê phía cần phẫu thuật. Kết quả này cũng phù hợp với Esmaoglu A. [44]. Rất tiếc, chúng tôi chưa làm được so sánh hiệu quả gây tê từng bên ở mỗi nhóm trong nghiên cứu này. Please purchase PDFcamp Printer on to remove this watermark. 4.3. Tá c dụng ức chế cảm giác đau. 4.3.1. Thời gian xuất hiện ức chế cảm giác đau. Kết quả nghiên cứu trong bảng 3.4 cho thấy thời gian xuất hiện mất cảm giác đau trung bình ở các mức T12, T10, và T6 trong 2 nhóm nghiên cứu của chúng tôi là: T12: 3,23  0,44 phút (nhóm 1) và 4,3  0,43 phút (nhóm 2). T10: 5,58  0,51 phút (nhóm 1) và 7,18  0,52 phút (nhóm 2). T6: 8,87  0,44 phút (nhóm 1) và 11,02  0,55 phút (nhóm 2). Như vậy thời gian xuất hiện mất cảm giác đau trung bình ở cả 3 mức T12, T10 và T6 của nhóm 1 đều ngắn hơn có ý nghĩa so với nhóm 2 với tt Kết quả nghiên cứu của Hoàng Văn Bách [1] ở trên bệnh nhân mổ nội soi cắt u lành tính tuyến tiền liệt và Bùi Quốc Công [2] ở bệnh nhân mổ lấy thai dưới gây DMN cũng cho thấy thời gian mất cảm giác đau trung bình ở các mức T12, T10 là ngắn hơn ở nhóm Marcain kết hợp Fentanyl so với nhóm chỉ sử dụng Marcain đơn thuần. Nguyễn Trọng Kính [7] sử dụng Marcain 0,5% đồng tỷ trọng kết hợp Fentanyl lại chỉ cho thấy thời gian mất cảm giác đau ở T6 ngắn hơn so với sử dụng đơn thuần (7,5  0,56 phút so với 11,5  0,95 phút , P < 0,01). Kết quả trên là ngắn hơn so với chúng tôi, có lẽ do tác giả đã gây tê DMN trên người già, đã có những biến đổi ở thần kinh trung ương, giảm số lượng tế bào thần kinh, vỏ myelin mỏng đi và tăng độ nhạy với thuốc tê, đồng thời việc kết hợp Marcain 0,5% đồng tỷ trọng với Fentanyl cho một dung dịch giảm tỷ trọng [71] nên sự phân bố của thuốc trong DNT là có xu hướng đi lên. Nguyên nhân giảm thời gian xuất hiện ức chế cảm giác đau ở nhóm 1 là do Fentanyl tan nhiều trong mỡ nên ngấm rất nhanh vào tổ chức thần kinh và gắn vào các ổ thụ cảm với opioid, thời gian có tác dụng tối đa là 5 phút sau khi tiêm, kết quả là có được sự giảm đau nhanh hơn so với nhóm không dùng Fentanyl. Please purchase PDFcamp Printer on to remove this watermark. 4.3.2. Mức giảm đau cao nhất . - Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về mức giảm đau cao nhất sau gây tê giữa 2 nhóm nghiên cứu của chúng tôi. Mức giảm đau cao nhất là T4.66  0.19 (nhóm 1) và T4.53  0.23 (nhóm 2), P > 0,05. Tất cả các bệnh nhân đều đạt được mức tê tới T6, mức tê đảm bảo cho các phẫu thuật vào thận. - Cao Thị Bích Hạnh [5] nhận thấy mức giảm đau cao nhất sau 20 phút ở nhóm dùng Marcain 0,5% tăng tỷ trọng là T6,8  0.45 và chỉ có 77,78% số bệnh nhân đạt mức giảm đau tới T6 (với liều 0,2mg/kg). - Nguyễn Trọng Kính [7] cũng cho kết quả mức giảm đau cao nhất chủ yếu là T6 ở cả hai nhóm Marcain liều thấp kết hợp Fentanyl và Marcain liều thông thường. - Chung CJ. và cộng sự [37] gây tê DMN bằng Marcain 0,5% tăng tỷ trọng cũng cho thấy mức tê cao nhất tới T7. - Trên bệnh nhân mổ lấy thai Sarvela PJ. và cộng sự [76] nhận thấy mức giảm đau phẫu thuật tới T5. Như vậy mức giảm đau cao nhất trên các bệnh nhân của chúng tôi cao hơn các tác giả trên, nguyên nhân có thể là do khi chuyển bệnh nhân về tư thế phẫu thuật lấy sỏi thận, có kê gối dưới bờ sườn để mở rộng trường mổ, lúc này các đốt L2-3 ở vị trí cao nhất, vì thế thuốc tê tăng tỷ trọng có thể tiếp tục lan lên các đốt sống ngực. 4.3.3. Thời gian mất cảm giác đau ở T6. Theo kết quả bảng 3.6 thì thời gian mất cảm giác đau trung bình ở T6 của nhóm 1 là 141,1  7,78 phút, dài hơn một cách có ý nghĩa thống kê so với 110,76  6,33 phút ở nhóm 2 (tt = 6,51; P< 0,001). Please purchase PDFcamp Printer on to remove this watermark. - So sánh với thời gian phẫu thuật trung bình 41,64  3,72 phút (nhóm 1) và 42,82  4,01 phút (nhóm 2) thì thời giảm đau trên hoàn toàn đảm bảo cho các phẫu thuật lấy sỏi thận với yêu cầu mức tê trên T7 [13,61]. - Một số tác giả trong nước [1, 2, 7] đã so sánh thời gian mất cảm giác đau (giữa 2 nhóm tương tự) ở mức T12, T10 cũng cho nhận xét: nhóm kết hợp Fentanyl có thời gian giảm đau dài hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm chỉ sử dụng Marcain đơn thuần. - Singh H. và cộng sự [79] nhận xét thời gian thoái lui cảm giác 2 đốt tuỷ sống và ở mức L1 của nhóm kết hợp Fentanyl lần lượt là 93  22 phút; 144  37 phút dài hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm sử dụng Marcain đơn thuần 74  18 phút và 110  33 phút, với P < 0,05. - Ngiam SK. và cộng sự [69] nhận xét thời gian giảm đau của nhóm 358% so với nhóm sử dụng Marcain đơn thuần. - Hunt CO. và cộng sự [55] nhận xét rằng nếu dùng kết hợp từ 6,25 g Fentanyl trở lên để gây tê DMN thì thời gian giảm đau hoàn toàn và thời gian có tác dụng giảm đau kéo dài hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm dùng Marcain đơn thuần. - Dahlgren G. và cộng sự [39] nhận xét rằng thời gian giảm đau hoàn toàn khi gây tê DMN tăng lên ở tất cả các nhóm bệnh nhân có kết hợp opioids với thuốc tê. - Siddik-Sayyid SM. và cộng sự [78] nhận xét rằng việc kết hợp Fentanyl gây tê DMN cũng làm tăng thời gian giảm đau sau mổ hơn so với tiêm tĩnh mạch cùng liều Fentanyl (159  39 phút so với 119  44 phút; P = 0,003). Như vậy nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với các tác giả trên. Please purchase PDFcamp Printer on to remove this watermark. 4.3.4. Mức độ giảm đau cho phẫu thuật. - Theo kết quả bảng 3.7, tất cả bệnh nhân ở cả 2 nhóm đều đạt được mức độ giảm đau tốt và trung bình, không có bệnh nhân nào phải chuyển phương pháp vô cảm khác . ở nhóm 1: tốt 97,44%, trung bình 2,56%; ở nhóm 2: 94,48 tốt; 5,12% trung bình. - Các tác giả trong nước như Hoàng Văn Bách [1], Bùi Quốc Công [2], Nguyễn Trọng Kính [7] đã sử dụng liều thấp Marcain kết hợp Fentanyl so sánh với dùng liều thông thường Marcain đơn thuần cũng cho thấy mức độ giảm đau là tương đương nhau. - Obara M. và cộng sự [70] nhận xét rằng thêm Fentanyl vào dung dịch Marcain 0,5% tăng tỷ trọng để gây tê DMN đã cải thiện chất lượng gây tê và giảm được tác dụng phụ trong mổ lấy thai. - Dahlgren G. và cộng sự [39] kết luận rằng sử dụng kết hợp Fentanyl gây tê DMN cho chất lượng gây tê tốt hơn so với nhóm giả dược (placebo). Như vậy nghiên cứu của chúng tôi cho thấy hoàn toàn có thể sử dụng Marcain 0,5% tăng tỷ trọng liều 0,18/kg thể trọng kết hợp 50 g Fentanyl hay liều 0,2mg/kg thể trọng đơn thuần để gây tê DMN cho các phẫu thuật lấy sỏi thận với chất lượng giảm đau tương đương. Giảm liều sử dụng Marcain mà vẫn có hiệu quả tê tốt đó là điều mong đợi của bất cứ nhà gây mê nào. 4.4. Tá c dụng ức chế vận động. 4.4.1. Thời gian xuất hiện liệt vận động. Theo kết quả bảng 3.8 thì thời gian xuất hiện liệt vận động ở các mức 1, 2, 3 (theo thang điểm của Bromage) là: Độ 1: 4,15  0,41 phút (nhóm 1); 3,84  0,43 phút (nhóm 2). Độ 2: 6,67  0,97 phút (nhóm 1); 6,20  0,69 phút (nhóm 2). Please purchase PDFcamp Printer on to remove this watermark. Độ 3: 9,54  0,7 phút (nhóm 1); 8,84  0,57 phút (nhóm 2). Sự khác nhau về thời gian xuất hiện liệt vận động ở các mức 1, 2, 3 giữa 2 nhóm là không có ý nghĩa thống kê, với tt lần lượt là 1,01; 0,76 và 1,12; P > 0,05. - Nguyễn Trọng Kính [7] trong nghiên cứu của mình cũng cho kết quả thời gian xuất hiện liệt vận động ở tất cả các mức giữa 2 nhóm cũng không khác nhau về mặt thống kê. - Thời gian xuất hiện liệt vận động ở các mức của nhóm 2 trong nghiên cứu của chúng tôi cũng tương đương kết quả nghiên cứu của - Singh H. và cộng sự [79], Roussel JR. và cộng sự [74] trong các nghiên cứu trên người trưởng thành cũng nhận thấy Fentanyl không làm thay đổi thời gian xuất hiện và cũng không kéo dài thời gian liệt vận động sau gây tê DMN. 4.4.2. Thời gian phục hồi vận động mức 1. Theo kết quả bảng 3.9 thời gian phục hồi vận động mức 1 là 139,89  8,73 phút (nhóm 1); 147,65  9,24 phút (nhóm 2), sự khác nhau này không có ý nghĩa thống kê (tt = 1,19; P > 0,05). Với thời gian hồi phục vận động mức 1 như trên thì cả hai nhóm đều đảm bảo đủ độ giãn cơ cần thiết cho hầu hết các phẫu thuật lấy sỏi thận. - Trong nghiên cứu so sánh liều 5mg Marcain kết hợp 50g Fentanyl và 10mg Marcain đơn thuần, Nguyễn Trọng Kính [7] nhận thấy thời gian hồi phục vận động ở mức 2 cũng không có sự khác biệt giữa 2 nhóm. - Choi DH. và cộng sự [36], Hodgson PS. và cộng sự [54], Roussel JR. và cộng sự [74] cũng đều cho nhận xét: kết hợp Fentanyl với Marcain không kéo dài thời gian phục hồi vận động sau gây tê DMN. Như vậy kết quả nghiên cứu của chúng tôi là phù hợp với các tác giả trên. Please purchase PDFcamp Printer on to remove this watermark. 4.5. những ảnh hưởng tới tuần hoàn 4.5.1. ảnh hưởng tới mạch và huyết áp. Theo kết quả bảng 3.10 thì tại thời điểm trước gây tê, tần số mạch trung bình giữa hai nhóm là tương đương (tt = 0,09; P > 0,05). Nhưng ở cả hai nhóm, tần số mạch sau gây tê đều giảm một cách có ý nghĩa thống kê so với trước gây tê, với tt = 3,00 (nhóm 1); 5,42 (nhóm 2); P < 0,01. Tần số mạch sau gây tê là 74,21  2,15 lần/phút (nhóm 1) và 68,57  2,43 lần/phút (nhóm 2) cho thấy tần số mạch bị giảm mạnh hơn ở nhóm 2, P < 0,01. Hơn nữa, qua bảng 3.11 cho thấy số bệnh nhân được ghi nhận là mạch chậm cũng nhiều hơn ở nhóm 2 so với nhóm 1(2 = 5,15; P < 0,05). Theo kết quả bảng 3.12, HATB của hai nhóm trước gây tê là tương đương (tt = 0,75; P > 0,05) nhưng đều giảm sau gây tê một cách có ý nghĩa, với tt = 5,06 (nhóm 1); 8,78 (nhóm 2), P < 0,001. Tuy nhiên, cũng như sự thay đổi về tần số mạch, HATB sau gây tê ở nhóm 2 là 71,28  2,53 mmHg thấp hơn 78,84  2,39 mmHg của nhóm 1 một cách có ý nghĩa (tt = 4,26; P < 0,01) và số bệnh nhân được ghi nhận là tụt huyết áp ở nhóm 2 cũng cao hơn nhóm 1 (2 = 9,1; P < 0,001). Giảm tần số mạch và giảm HATB thường song hành với nhau và là hậu quả tất yếu sau gây tê DMN do ức chế chuỗi hạch thần kinh giao cảm cạnh sống. Mức độ ảnh hưởng tới huyết động phụ thuộc vào liều thuốc tê sử dụng và mức khoanh tuỷ bị ức chế [27, 28, 33]. Nghiên cứu của chúng tôi chỉ ra rằng giảm liều Marcain đã làm giảm ảnh hưởng tới huyết động một cách đáng kể. ở nhóm 1, chỉ có 1 bệnh nhân được ghi nhận là có mạch chậm trong khi ở nhóm 2 có tới 7 bệnh nhân. Đặc biệt, có 1 bệnh nhân ở nhóm 2 tần số mạch thấp nhất sau gây tê 46 lần/phút. Đó là bệnh nhân có mức tê cao nhất T3 và HATB nhóm 2, nhưng chỉ có 3 bệnh nhân tương tự ở nhóm 1. Please purchase PDFcamp Printer on to remove this watermark. Các tác giả trong nước [1, 2, 7] đã sử dụng Marcain liều thấp kết hợp Fentanyl gây tê DMN cho thấy ít thay đổi huyết động hơn so với nhóm chỉ dùng Marcain liều thông thường. Một số tác giả trên thế giới cũng sử dụng Marcain liều thấp kết hợp với Fentanyl để gây tê DMN. - Ben-David B. và cộng sự [24] đã dùng liều "minidose" 4mg Bupivacaine kết hợp 20g Fentanyl gây tê DMN trong phẫu thuật khớp háng ở người già cho kết quả gây tê tốt, ít tụt huyết áp và giảm sử dụng thuốc co mạch hơn so với sử dụng liều 10mg Bupivacaine đơn thuần. - Kang FC. và cộng sự [56] cũng nhận thấy 5mg Marcain tăng tỷ trọng kết hợp 25 g Fentanyl gây tê DMN đủ đảm bảo giảm đau cho phẫu thuật lấy thai và duy trì huyết động ổn định hơn so với dùng liều 8mg Marcain đơn thuần. - Ben-David B. và cộng sự [25] lại sử dụng 5mg Bupivacaine đồng tỷ trọng kết hợp 25 g Fentanyl so sánh với liều 10 mg Bupivacaine đồng tỷ trọng đơn thuần khi gây tê DMN để mổ lấy thai cũng cho nhận xét tương tự. Như vậy kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với các tác giả trên. Một số tác giả khác lại nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật phân phối thuốc tê một bên khi gây tê DMN với mong muốn làm giảm các ảnh hưởng tim mạch. - Casati A. và cộng sự [30] nhận xét: " Tỷ lệ giảm huyết áp (huyết pá tối đa giảm  30% so với ban đầu) cao hơn ở nhóm chứng (22,4%) so với nhóm gây tê một phía (5%), P < 0,01. Mức giảm huyết áp và nhịp tim lớn nhất ở nhóm chứng ( - 28%  16% và - 19%  10%) là cao hơn so với nhóm gây tê một phía ( - 8%  16% và - 12%  18%), với P < 0,001 và P < 0,01)" (trích dẫn). Please purchase PDFcamp Printer on to remove this watermark. - Chohan U. và cộng sự [35] nhận xét: gây tê DMN một phía là rất hiệu quả trong việc hạn chế tác dụng ức chế thần kinh giao cảm nhằm giảm thiểu những thay đổi huyết động trên những bệnh nhân có nguy cơ cao. - Faneli G. và cộng sự [46] cũng nhận xét gây tê DMN một phía ít tác dụng trên tim mạch hơn. Trong nghiên cứu này chúng tôi cũng sử dụng kỹ thuật phân phối thuốc một phía, song rất tiếc là chưa có nghiên cứu đánh giá so sánh với kỹ thuật thông thường. Theo Tarachi T. và cộng sự [82] phần lớn những thay đổi của hệ tim mạch khi gây tê DMN trong thủ thuật lấy sỏi thận - niệu quản qua da diễn ra trong 20 - 30 phút sau khi tiêm thuốc. Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi ở bảng 3.14 thì thời điểm ghi nhận HATB thấp nhất sau gây tê là 10,35  0,28 phút (nhóm 1) chậm hơn so với 9,64  0,37 phút (nhóm 2) (tt = 3,01; P < 0,05). Từ các kết quả trên chúng tôi rút ra nhận xét sự thay đổi huyết động do gây tê DMN ở nhóm 2 là nhiều hơn và nhanh hơn so với nhóm 1. Trên thực tế, chúng tôi nhận thấy sau khi chuyển bệnh nhân về tư thế để phẫu thuật thì HATB giảm rất nhanh. Điều này gợi ý cho các bác sỹ gây mê rằng cần phải theo dõi bệnh nhân đặc biệt sát sao trong khoảng thời gian này để phát hiện và điều trị kịp thời những biến đổi về tim mạch và huyết động. Các cuộc mổ vào thận dưới vô cảm bằng gây tê DMN thì mức ức chế cần thiết phải tới T6 - T7, và được cảnh báo là cần có sự theo dõi chặt chẽ về chức năng tuần hoàn và hô hấp [13]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, đều có giảm HATB ở cả hai nhóm sau gây tê DMN, nhưng vẫn ở mức đủ áp lực lọc ở cầu thận. Hơn nữa, gây tê DMN lại làm giảm chảy má u [13], một tai biến đáng lo ngại và rất hay gặp khi phẫu thuật lấy sỏi thận, nhất là những trường hợp sỏi san hô. Please purchase PDFcamp Printer on to remove this watermark. 4.5.2. Lượng Ephedrin phải sử dụng. Theo kết quả bảng 3.15 có 3 bệnh nhân ở nhóm 1 phải sử dụng trung bình 8,83  2,26 mg và 14 bệnh nhân ở nhóm 2 sử dụng trung bình 22,14  ý nghĩa thống kê, tt = 2,59; P < 0,05. Như vậy liều Ephedrin phải sử dụng của nhóm 2 cao hơn so với nhóm 1. Kết quả trên của chúng tôi cũng phù hợp với các tác giả: Hoàng Văn Bách [1], Bùi Quốc Công [2], Nguyễn Trọng Kính [7], Ben-David B. và cộng sự [24, 25]. Ephedrin là thuốc thông dụng nhất để nâng huyết áp trong gây tê DMN, ngoài tác dụng co mạch nó còn làm tăng cường cung lượng tim [33]. Nếu như việc điều trị huyết áp không đáp ứng với Ephedrin thì có thể phải dùng tới các thuốc co mạch khác. Tuy nhiên trong nghiên cứu của chúng tôi không có trường hợp nào phải sử dụng tới các thuốc này. 4.5.3. ảnh hưởng tới điện tim. Qua kết quả các bảng 3.16; 3.17; 3.18 cho thấy không có sự khác biệt về điện tim trên các chỉ số biên độ sóng R, thời gian phức bộ QRS và khoảng QT trước và sau gây tê ở cả 2 nhóm. Các giá trị trên đều trong giới hạn bình thường [17]. Như vậy việc sử dụng liều 0,18mg/kg Marcain 0,5% tăng tỷ trọng kết hợp 50 g Fentanyl hay liều 0,2mg/kg Marcain 0,5% tăng tỷ trọng đơn thuần để gây tê DMN trong phẫu thuật lấy sỏi thận là an toàn đối với tim. Nhận xét trên cũng phù hợp với Cao Thị Bích Hạnh [5], Nguyễn Trọng Kính [7]. Nhưng tác giả Hoàng Văn Bách [1] lại nhận thấy kết quả kéo dài đoạn QT trong cả 2 nhóm nghiên cứu của mình. Sự khác biệt này có lẽ là do tác giả thực hiện gây tê DMN trên những bệnh nhân cao tuổi, chức năng tim mạch đã giảm và tăng độ nhạy cảm với thuốc tê. Please purchase PDFcamp Printer on to remove this watermark. 4.6. những ảnh hưởng tới hô hấp. Kết quả bảng 3.19 và 3.21 cho thấy tần số thở và độ bão hoà oxy động mạch SpO2 trước và sau gây tê ở cả 2 nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống kê,với tt = 0,20 (nhóm 1); 0,52 (nhóm 2), P > 0,05. Kết quả bảng 3.20 cho thấy các chỉ số VC% và Tiffeneau của mỗi nhóm đều giảm sau gây tê so với trước khi gây tê với P < 0,001 và P < 0,05. Việc giảm này là hậu quả của tư thế bệnh nhân trong quá trình mổ thận ảnh hưởng tới hô hấp. ở cả 2 nhóm, SpO2 mạch chậm và huyết áp giảm, tuy nhiên đều nhanh chóng đạt trên 95% khi HATB được nâng lên tới mức ban đầu. Điều này cho thấy thay đổi về hô hấp khi nằm nghiêng để mổ lấy sỏi thận dưới gây tê DMN là không đáng ngại. Mặc dù khi nằm nghiêng hô hấp đã giảm 10 - 15%. Adriani J. [22] cho rằng gây tê DMN thấp ít ảnh hưởng tới hô hấp, nếu bị liệt các cơ liên sườn thì cơ hoành vẫn còn khả năng bù trừ. Vấn đề đặt ra là Fentanyl kết hợp với Marcain để gây tê DMN có làm giảm hô hấp không? - Belzarena SD. [23] nhận xét giảm tần số thở chỉ xảy ra trong 4 phút đầu sau gây tê DMN ở nhóm dùng kết hợp trên 50 g Fentanyl. - Ngiam SK. và cộng sự [69] nhận xét có 5,6% bệnh nhân giảm độ bão hoà oxy má u động mạch SpO2 khi sử dụng 7,5mg Bupivacaine kết hợp 15 g Fentanyl gây tê DMN để mổ lấy thai, trong khi đó tỷ lệ này bằng 0% ở nhóm không kết hợp Fentanyl. - Varrassi G. và cộng sự [83] nhận xét kết hợp 50g Fentanyl với thuốc tê để gây tê DMN có thể gây giảm hô hấp sớm ở người già. - Fernandez-Galinski và cộng sự [47] nhận thấy chỉ kết hợp 25 g Fentanyl trong gây tê DMN cũng đã làm giảm SpO2 ở người già. Trên thực tế, chúng tôi đã dùng liều 50 g Fentanyl kết hợp với Marcaine để gây tê DMN ở nhóm 1 mà không có bệnh nhân nào bị suy hô hấp cần phải điều trị thông khí hỗ trợ. Có lẽ do các bệnh nhân của chúng tôi ở độ tuổi trung niên, sức khoẻ còn tốt, khác với các bệnh nhân của các tác giả trên là người cao tuổi và phụ nữ có thai - những đối tượng có nguy cơ cao. Please purchase PDFcamp Printer on to remove this watermark. 4.7. Cá c tá c dụng phụ trong và sau mổ. 4.7.1. Nôn và buồn nôn. ở nhóm 1 chúng tôi gặp 1 bệnh nhân (2,56%) và 6 bệnh nhân (15,16%) ở nhóm 2 có buồn nôn và nôn, khác nhau có ý nghĩa thống kê (2 uả này cho thấy rằng nhóm 1 có tỷ lệ buồn nôn và nôn ít hơn so với nhóm 2. Nhóm 1 chỉ có 1 bệnh nhân buồn nôn mà không nôn, trong khi đó nhóm 2 có 2 bệnh nhân nôn thật sự. Nôn trong quá trình phẫu thuật là một tai biến rất đáng lo ngại, nguy cơ hít phải dịch dạ dày rất cao, co thắt cơ thành bụng gây trở ngại cho việc tiến hành kỹ thuật lấy sỏi. Tất cả các bệnh nhân này đều là những trường hợp có HATB giảm trên 25% so với ban đầu. Có thể nói đây là một dấu hiệu lâm sàng quan trọng trong quá trình theo dõi bệnh nhân để phát hiện sớm giảm huyết áp để điều trị kịp thời. Triệu chứng này qua nhanh khi HATB được nâng lên tới giới hạn bình thường bằng cách tăng tốc độ truyền dịch và cho thuốc co mạch Ephedrin qua đường tĩnh mạch. Các tác giả trong nước thống kê tỷ lệ buồn nôn và nôn thay đổi từ 2,25 - 7,14% [1, 2, 5, 6, 7]. Như vậy ở nhóm 1, việc giảm liều sử dụng Marcain và kết hợp Fentanyl để gây tê DMN đã giảm hiện tượng tụt huyết áp, là nguyên nhân chủ yếu gây ra buồn nôn và nôn. Trong một nghiên cứu của Dahlgren G. và cộng sự [39], các tác giả nhận thấy ở nhóm kết hợp Fentanyl với Marcain để gây tê DMN thì lượng thuốc sử dụng để chống nôn thấp hơn so với nhóm giả dược. Tỷ lệ buồn nôn và nôn ở nhóm 2 của chúng tôi là 15,36%, cao hơn các tác giả nêu trên, có lẽ là do chúng tôi đã dùng Marcain với liều thông thường nhưng do tư thế của bệnh nhân sau gây tê, thuốc tê tiếp tục lan lên cao hơn, gây giảm huyết áp nhiều hơn và vì thế hậu quả là nôn, buồn nôn cũng cao hơn.. Please purchase PDFcamp Printer on to remove this watermark. 4.5.2. Rét và rét run. ở nhóm 1 chúng tôi gặp 1 bệnh nhân (2,56%), nhóm 2 gặp 2 bệnh nhân (5,12%) có tác dụng phụ run và rét run sau khi gây tê. Một số tác giả đã thống kê tỷ lệ này. Hoàng Văn Bách [1]: 2,5% ở nhóm kết hợp Fentanyl; 10% ở nhóm sử dụng Marcain đơn thuần; Nguyễn Tiến Dũng [3]: 6,7%; Bùi ích Kim [6]: 6,52%; Nguyễn Trọng Kính [7]: 3,5%; Nguyễn Minh Lý [10]: 5,45%. Như vậy kết quả của chúng tôi là phù hợp với các tác giả trên. Run và rét run là do mất nhiệt trung tâm, ở những bệnh nhân không có cảm giác rét có thể là do thuốc tê đã ức chế đường dẫn truyền cảm giác lạnh tới trung tâm điều nhiệt ở vùng dưới đồi. Một số quan điểm khác lại cho rằng run là do rối loạn điều hoà các neuron vận động của tuỷ sống dưới tác dụng của thuốc tê, và một số khác lại cho rằng đó là hậu quả của một quá trình mất nhiệt [ 1, 5, 33]. Pethidin, Fentanyl hay một số opioid khác có thể hạn chế được tác dụng phụ này khi dùng kết hợp với thuốc tê. Trong nghiên cứu của Dahlgren G. và cộng sự [39], Kang FC. và cộng sự [56] các tác giả nhận thấy nhóm có sử dụng Fentanyl gây tê DMN ít run hơn so với nhóm giả dược và nhóm có trộn thuốc tê với DNT trước khi tiêm. Thực tế, hiện tượng run và rét run nhanh chóng mất đi khi bệnh nhân được sử dụng 30 - 50mg Pethidin (Dolargan) tiêm tĩnh mạch chậm. 4.5.3. Ngứa. Theo kết quả bảng 3.22 thì có 6 bệnh nhân (15,36%) ở nhóm 1 gặp dấu hiệu ngứa trong mổ, chủ yếu là ngứa ở mặt và ngực. Trong khi đó không có bệnh nhân nào ở nhóm 2 gặp triệu chứng này. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (2 = 4,03, P < 0,05). Các tác giả trên thế giới cũng gặp triệu chứng ngứa ở nhóm có sử dụng Fentanyl kết hợp với thuốc tê để gây tê DMN. Please purchase PDFcamp Printer on to remove this watermark. - Gurkan Y. và cộng sự [53] gặp 68% bệnh nhân có triệu chứng ngứa sau gây tê trung bình 55  32 phút và nhận thấy sử dụng 8mg Ondansetron tiêm tĩnh mạch giảm được tác dụng phụ này. - Mulroy MF. và cộng sự [67] thấy 35% bệnh nhân trong nghiên cứu của họ xuất hiện ngứa sau 30 phút gây tê DMN bằng Marcain kết hợp Fentanyl. - Và 27,8% là tỷ lệ bệnh nhân có ngứa khi sử dụng Fentanyl gây tê DMN trong nghiên cứu của Ngiam SK. và cộng sự [69], còn ở nhóm không dùng Fentanyl tỷ lệ này là 0%. - Khi gây tê DMN liên tục bằng 10mg Marcain và 25g Fentanyl do Echevaria M. và cộng sự [41] thực hiện cũng có tới 40% bệnh nhân bị ngứa. Các tác giả trên đều thấy ngứa có mức độ nhẹ, thường tự khỏi và không cần phải điều trị. Trong nghiên cứu của chúng tôi cũng không có bệnh nhân nào cần điều trị, đều tự khỏi. Như vậy kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với các tác giả trên. 4.5.4. Đau đầu. Đau đầu sau gây tê DMN rất hay gặp, và có những đặc điểm riêng, đó là đau chủ yếu ở vùng chẩm hay trán, liên quan tới thay đổi tư thế, nghỉ ngơi [27, 28, 33, 59]. Trong nghiên cứu của chúng tôi ở nhóm 1 gặp 2 bệnh nhân (5,12%), nhóm 2 gặp 4 bệnh nhân (10,24%). Sự khác biệt này là không có ý nghĩa thống kê, 2 = 0,81; P > 0,05. Các bệnh nhân có đau đầu đều ở mức độ nhẹ và trung bình. Triệu chứng đau đầu thường xuất hiện vào cuối ngày thứ nhất và trong ngày thứ hai sau mổ. Khi bệnh nhân bị đau đầu, chúng tôi kê đơn tăng lượng dịch truyền, cho bệnh nhân bất động tại giường, uống Seduxen 10mg vào buổi tối. Các bệnh nhân trên đều khỏi trong vòng 72 giờ. Please purchase PDFcamp Printer on to remove this watermark. Cho tới nay, cơ chế gây đau đầu sau gây tê DMN được nhiều người công nhận nhất là do thoát dịch não tuỷ qua màng cứng ở lỗ chọc kim gây tê, làm giảm áp lực DNT [22, 33, 38]. Do vậy các tác giả khuyên nên dùng kim nhỏ (25G - 29G) hoặc kim đầu bút chì (kim Whiteare) để gây tê nhằm giảm bớt tổn thương ở màng cứng. Từ năm 1970, Di Giovanni đã đề xuất phương pháp tiêm má u tự thân ngoài màng cứng để vá lổ thủng màng cứng điều trị những trường hợp đau đầu nặng sau gây tê DMN, tỷ lệ thành công của phương pháp này là 89 - 95% [22] (trích dẫn). Các bệnh nhân của chúng tôi không phải áp dụng phương pháp này để điều trị đau đầu. Các tác giả trong và ngoài nước đã báo cáo tỷ lệ đau đầu sau gây tê DMN như sau: Hoàng Văn Bách [1]: 2,5% ở nhóm kết hợp Fentanyl; 7,5% ở nhóm không kết hợp; Nguyễn Tiến Dũng [3]: 7,5%; Nguyễn Trọng Kính [7]: 3,57%. Devcic A. và cộng sự [40]: 7,1% và có 2 trong số 7 bệnh nhân đau đầu của họ phải điều trị bằng phương pháp tiêm má u tự thân ngoài màng cứng. Các tác giả cũng kết luận rằng kết hợp Fentanyl với Marcain tăng tỷ trọng không làm tăng nguy cơ đau đầu sau gây tê DMN. Một nhận xét tương tự cũng được đưa ra sau nghiên cứu của Abboud TK. và cộng sự [21]. Như vậy kết quả của chúng tôi cũng tương đương với các tác giả trên. Please purchase PDFcamp Printer on to remove this watermark. Kết luận Qua nghiên cứu gây tê DMN để vô cảm cho các phẫu thuật lấy sỏi thận trên 78 bệnh nhân ASA 1 - 3, được chia ngẫu nhiên thành 2 nhóm: - Nhóm 1: Sử dụng 0,18mg/kg Marcain 0,5% tăng tỷ trọng kết hợp 50g Fentanyl. - Nhóm 2: Sử dụng 0,2mg/kg Marcain 0,5% tăng tỷ trọng đơn thuần. Chúng tôi rút ra các kết luận sau: 1. Hai nhóm đều có hiệu quả gây tê tương đương: bảo đảm mức độ giảm đau, thời gian giảm đau và mức độ giãn cơ cần thiết cho phẫu thuật lấy sỏi thận. Thời gian xuất hiện liệt vận động ở các mức, tỷ lệ đau đầu, run và rét run sau gây tê.. là tương đương. ảnh hưởng tới điện tim và hô hấp không đáng kể. 2. Nhóm 1 có những khác biệt so với nhóm 2: - Thời gian xuất hiện ức chế cảm giác đau ngắn hơn ở tất cả các mức. - Thời gian giảm đau ở T6 dài hơn. - ảnh hưởng tới huyết động ít hơn. - Buồn nôn và nôn ít hơn. - Lượng Ephedrin phải sử dụng ít hơn. - Ngứa nhiều hơn 15,36% so với 0%. Giảm liều sử dụng Marcain 0,5% tăng tỷ trọng xuống 0,18mg/kg và kết hợp với 50 g Fentanyl đã cải thiện chất lượng gây tê DMN cho các phẫu thuật lấy sỏi thận, giảm tỷ lệ và mức độ các biến chứng và điều trị chúng cũng dễ dàng hơn. Please purchase PDFcamp Printer on to remove this watermark. Tài liệu tham khảo Tiếng Việt 1. Hoàng Vă n Bách (2001). Đá nh giá tác dụng gây tê tuỷ sống của Bupivacain-Fentanyl liều thấp trong cắt nội soi u phì đại lành tính tuyến tiền liệt. Luận văn thạc sỹ khoa học y dược . 2. Bùi Quốc Công (2003). Đá nh giá tác dụng gây tê tuỷ sống của Bupivacain-Fentanyl liều thấp trong mổ lấy thai. Luận văn tốt nghiệp chuyên khoa cấp II . Góp phần nghiên cứu tác dụng tê dưới màng nhện bằng Marcain 0,5% trong phẫu thuật 2 chi dưới. Luận văn tốt nghiệp thạc sỹ khoa học y dược. 4. Nguyễn Thanh Đức (1996). Gây tê tuỷ sống bằng hỗn hợp Marcain 0,5% và Dolargan. Luận văn tốt nghiệp thạc sỹ khoa học y dược. 5. Cao Thị Bích Hạnh (2001). So sánh tác dụng gây tê tuỷ sống bằng Marcain 0,5% đồng tỷ trọng và Marcain 0,5% tăng tỷ trọng trong phẫu thuật chi dưới. Luận văn tốt nghiệp thạc sỹ khoa học y dược. 6. Bùi ích Kim (1984). Gây tê tuỷ sống bằng Marcain 0,5%. Kinh nghiệm qua 46 trường hợp. Báo cáo hội gây mê hồi sức . Please purchase PDFcamp Printer on to remove this watermark. 7. Nguyễn Trọng Kính (2001). So sánh tác dụng gây tê dưới màng nhện bằng Bupivacain liều thấp kết hợp Fentanyl với liều thông thường để mổ vùng bụng dưới,chi dưới trên bệnh nhân cao tuổi. Luận văn tốt nghiệp thạc sỹ khoa học y dược. 8. Nguyễn Thanh Liêm, Đặng Phương Kiệt, Lê Bích Thuỷ (2000). Cá ch tiến hành công trình nghiên cứu y học. Nhà xuất bản y học (tái bản lần thứ II). 9. Lê Thị ái Liên (1997). Đá nh giá tác dụng của Propofol kết hợp giảm đau trong gây mê mổ sỏi thận và niệu quản. Luận văn tốt nghiệp thạc sỹ khoa học y dược . 10. Nguyễn Minh Lý (1997). Đá nh giá tác dụng gây tê dưới màng nhện bằng Marcain 0,5% trong phẫu thuật vùng bụng dưới, chi dưới trên bệnh nhân cao tuổi. Luận văn tốt nghiệp thạc sỹ khoa học y dược. 11. Đào Vă n Phan (1998). Dược lý học thuốc tê. Dược lý học - Nhà xuất bản y học- Hà Nội , tr. 145 - 151. 12. Công Quyết Thắng (1984). Gây tê tuỷ sống bằng Pethidine. Luận văn tốt nghiệp chuyên khoa I hệ nội trú - Trường Đại học Y Hà Nội. 13. Công Quyết Thắng (2002). Gây tê ngoài màng cứng, tuỷ sống. Bài giảng gây mê hồi sức, tập II. Nhà xuất bản Y học; tr. 269 - 301. 14. Nguyễn Thụ, Đào Vă n Phan, Công Quyết Thắng (2000). Cá c thuốc tê tại chỗ. Thuốc sử dụng trong gây mê. Nhà xuất bản Y học Hà Nội; tr. 269 - 301. Please purchase PDFcamp Printer on to remove this watermark. 15. Lê Sỹ Toàn (1993). Sỏi tiết niệu. Bài giảng bệnh học ngoại khoa sau đại học, tập 2. Học viện Quân y, tr. 282 - 296. 16. Nguyễn Bửu Triều (1991). Sỏi tiết niệu. Bách khoa thư bệnh học. Trung tâm biên soạn từ điển bách khoa Việt Nam, Hà Nội; tr. 227 - 231. 17. Trần Đỗ Trinh, Trần Vă n Đồng (2002). Hướng dẫn đọc điện tim. Nhà xuất bản Y học . 18. Ngô Việt Trung (1997). Gây tê dưới màng nhện bằng Marcain 0,5% trong phẫu thuật lấy bỏ đĩa đệm cột sống thắt lưng. Luận văn tốt nghiệp thạc sỹ khoa học. 19. Nguyễn Anh Tuấn (1995). Bước đầu so sánh tác dụng của Pethidine với Marcain trong gây tê tuỷ sống. Luận văn tốt nghiệp thạc sỹ khoa học y dược. 20. Vidal Việt Nam (2000). Marcain 0,5% Heavy spinal. Nhà xuất bản OVP - Paris; tr. 405 - 408. Tiếng Anh 21. Abboud TK, Zhu J, Reyes A, Miler H, Steffens Z, Afrasiabi K, Afrasiabi A, Sherman G, Emershad B (1992). Efect of subarachnoid morphine on the incidence of spinal headache. Reg Anesth. Jan - Feb; 17(1): 34 - 6. Please purchase PDFcamp Printer on to remove this watermark. 22. Adriani J (1969). Spinal anesthesia. Regional Anesthesia - - 77. 23. Belzarena SD (1992). Clinical efects of intrathecaly administered fentanyl in patients undergoing cesarean section. Anesth Analg 1992 May; 74(5): 653 - 7. 24. Ben - David B, Frankel R, Arzumonov T, Marchevsky Y, Volpin G (2000). Minidose bupivacaine - fentanyl spinal anesthesia for surgical repair of hip fracture in the aged. Anesthesiology Jan; 92(1): 6 - 10. 25. Ben - David B, Miler G, Gavriel R, Gurevitch A (2000). Low-dose bupivacaine-fentanyl spinal anesthesia for cesarean delivery. Reg Anesth Pain Med May - Jun; 25(3): 235 - 9. 26. Booth JV, Lindsay DR, Olufolabi AJ, El-Moalem HE, Penning DH, Reynolds JD (2000). Subarachnoid meperidine (pethidine) causes significant nausea and vomiting during labor. The Duke Women's Anesthesia Research Group. Anesthesiology Aug; 93(2): 418 - 21. 27. Bridenbaugh PO, Kennedy WF (1992). Spinal, subarachnoid neural blockade. Neural bockade J.B Lippcot, pp: 146 - 175. 28. Brown DL (1994). Spinal, epidural and caudal anesthesia. Anesthesia, 4th edition, Churchil Livingstone, pp: 1505 - 33. Please purchase PDFcamp Printer on to remove this watermark. 29. Calverley KR (1989). Anesthesia as a specialty : past, present and future. Clinical Anesthesia, pp: 11 -13. 30. Casati A, Faneli G, Aldegheri G, Colnaghi E, Casaletti E, Cedrati V, Torri G (1999). Frequency of hypotension during conventional or asymmetric hyperbaric spinal block. Reg Anesth Pain Med May - Jun; 24(3): 214 - 9. 31. Casati A,Faneli G,Cappeleri G,Borghi B,Cedrati V,TorriG (1998). Low dose hyperbaric bupivacaine for unilateral spinal anesthesia. Can J Anaesth Sep; 45(9):850- 4. 32. Casati A, Faneli G, Bercaria P, Aldegheri G, Berti M, Senator R, Torri G (1996). Block distribution and cardiovascular efects of unilateral spinal anesthesia by 0,5% hyperbaric bupivacaine. A clinical comparison with bilateral spinal block. Minerva Anestesiol Jul - Aug; 64(7-8): 307-12. 33. Casey WF (2000). Spinal anesthesia - a practical guide. Update in anesthesia, No 12, pp: 21 - 34. 34. Chamber WA, Edstrom HH, Scott DB (1981). Efects of baricity on spinal anesthesia with bupivacaine. Br J Anesth; 52(3): 279-82. 35. Chohan U, Afshan G, Hoda MQ, Mahmud S (2002). Haemodynamic efects of unilateral spinal anesthesia in high risk patients. J Pak Med Assoc. Feb;52(2): 66-9. 36. Choi DH, Ahn HJ, Kim MH (2000). Bupivacaine - sparing efect of fentanyl in spinal anesthesia for cesarean delivery. Reg Anesth Pain Med May - Jun; 25(3): 240 - 5. Please purchase PDFcamp Printer on to remove this watermark. 37. Chung CJ, Choi SR, Yeo KH, Park HS, Lee SI, Chin YJ (2001). Hyperbaric spinal ropivacaine for cesarean delivery : a comparison to hyperbaric bupivacaine . Anesth Analg ; 93: 157-61. 38. Colins VJ (1993). Spinal anesthesia. Principples of Anesthesiology,3rdEdition. Lea & Febiger.pp: 1445-1554. 39. Dahgren G, Hultstrand C, Jakobsson J, Norman M, Eriksson EW, Martin H (1997). Intrathecal sufentanil, fetanyl or placebo added to bupivacaine for cesarean delivery. Anesth Analg Dec; 85(6): 1288-93. 40. Devcic A, Sprung J, Patel S, Kettler R, Maitra-D'Cruze A (1993). PDPH in obstetric anesthesia: comparison of 24-gause Spote and 25-gause Quincke needles and efects of subarachnoid administration of fentanyl. Reg Anesth Jul - Aug; 18(4): 222-5. 41. Echevarria M, Caba F, Olmedo L, Rodriguez R (1995). Comparative study of single-dose intradural anesthesia and continuous intradural anesthesia with or without fentanyl. Rev Esp Anestesiol Reanim Apr; 42(4): 115-8. 42. Eisenach JC (1993). Epidural and spinal opioids. Anaesthesiologists; 21(6): 65-77. 43. Enk D, Prien T, Van Aken H, Mertes N, Meyer J, Brussel T (2001). Success rate of unilateral spinal anesthesia is dependent on injection flow. Reg Anesth Pain Med Sep- Oct ; 26(5): 420 - 7. 44. Esmaoglu A, Boyaci A, Ersoy O, Guler G, Talo R, Tercan E (1998). Unilateral spinal anaesthesia with hyperbaric bupivacaine. Acta Anaesthesiol Scand. Oct; 42(9): 1083 - 7. Please purchase PDFcamp Printer on to remove this watermark. 45. Ezekiel MR (2000). Preoperative Evaluation. Anesthesiology. Curent clinical strategies. 1999-2000 Edition. pp: 11-15. 46. Faneli G, Borghi B, Casati A, Bertini L, Montebugnuli M, Torri G (2000). Unilateral bupivacaine spinal anesthesia for outpatient knee arthroscopy. Italien study group on unilateral spinal anesthesia. Can J Anaesth. Aug; 47(8): 746 - 51. 47. Fernadez-Galinski D, Rue M, Moral V, Castels C, Puig MM (1996). Spinal anesthesia with bupivacaine and fentanyl in geriatric patients. Anesth Analg. Sep; 83(3): 537 - 41. 48. Ganem EM, Vianna PT, Marques M, Castiglia YM, Vane LA (1996). Neurotoxicity of subarachnoid hyperbaric bupivacaine in dogs. Reg Anesth. 1996 May - Jun ; 21(3): 234 - 8. 49. Gourdiole P, Koeberle P, Bourion P, Barale F (1992). Spinal anesthesia at T12 or T10 level with hyperbaric bupivacaine 0,5%: value of determining the useful dosage according to the weight. Agressologie; 33(4): 175 - 8. 50. Grace D, Fee JP (1995). Anaesthesia and adverse efects after intrathecal pethidine hydrochlorid for urological surgery. Anaesthesia. Dec; 50(12): 1036 - 40. 51. Green NM (1985). Distribution of local anesthetic solution within subarachnoid space. Anesth Analg; 64. pp:715-30. 52. Green NM (1993). Physiology of Spinal anesthesia. 4th Edition.Wiliams and Wilkins. pp: 195 - 202. Please purchase PDFcamp Printer on to remove this watermark. 53. Gurkan Y, Toker K (2002). Prophylactic ondansetron reduces the incidence of intrathecal fentanyl- induced pruritus. Anesth Analg. Dec; 95(6): 1763 - 6 . 54. Hodgson PS, Lui SS (2000). New developments in spinal anesthesia. Anesthesiol Clin North America Jun; 18(2): 235 - 49. 55. Hunt CO, Naulty JS, Bader AM, Hauch MA, Varkitar JV, Datta S, Hertwig LM, Ostheimer GW (1989). Preoperative analgesia with subarachnoid fentanyl-bupivacaine for cesarean delivery. Anesthesiology Oct; 71(4): 535-40. 56. Kang FC, Tsai YC, Chang PJ, Chen TY (1998). Subarachnoid fentanyl with diluted smal-dose bupivacaine for cesarean section delivery. Acta Anaesthesiol Sin Dec; 36(4): 207 - 14. 57. Knudsen K, Beckman S, Blomberg S, Sjoval J, Edvardson N (1987). ropivacaine, bupivacaine and placebo in volunteers. Br J Anesth 1987 ; 78(5): 507 - 14. 58. Kuusniemi KS, Pihlajamaki KK, Pitkanen MT (2000). A low dose of plain or hyperbaric bupivacaine for unilateral bupivacaine spinal anesthesia. Reg Anesth Pain Med Nov - Dec; 25(6): 605 - 10. 59. Kuusniemi KS, Pihlajamaki KK, Pitkanen MT, Helenius HY, Kirvela OA (2000). The use of bupivacaine and fentanyl for spinal anesthesia for urologic surgery. Anesth Analg; 91: 1452 - 6. Please purchase PDFcamp Printer on to remove this watermark. 60. Logan MP, Mc Clure JH, Wildsmith JA (1986). Plain bupivacaine: an unpredictable spinal anesthesia agent. Br J Anesth. Mar; 58(3): 292 - 6. 61.