Luận văn Phát triển và hoàn thiện hệ thống bảo hiểm y tế tại Việt Nam

Trang 1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH -----------o0o----------- NGUYỄN THỊ TỨ PHÁT TRIỂN VÀ HỒN THIỆN HỆ THỐNG BẢO HIỂM Y TẾ TẠI VIỆT NAM Chuyên ngành : KINH TẾ TÀI CHÍNH – NGÂN HÀNG Mã số : 60.31.12 LUẬN VĂN THẠC SĨ KINH TẾ NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC : TS. PHAN THỊ NHI HIẾU TP.HỒ CHÍ MINH - NĂM 2007 Trang 2 MỤC LỤC Trang TRANG PHỤ BÌA LỜI CAM ĐOAN MỤC LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG MỞ ĐẦU ................................................................................................................. 1 CHƯƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ BẢO HIỂM Y TẾ .................................... 3 1.1 KHÁI NIỆM, TÍNH CHẤT VÀ SỰ CẦN THIẾT CỦA BẢO HIỂM Y TẾ 1.1.1 Khái niệm............................................................................................. 3 1.1.2 Tính chất .............................................................................................. 4 1.1.3 Sự cần thiết........................................................................................... 4 1.2 VAI TRỊ CỦA BẢO HIỂM Y TẾ ................................................................. 6 1.2.1 Phục vụ xã hội...................................................................................... 6 1.2.1 Phục vụ xã hội...................................................................................... 7 1.2.3 Gĩp phần thực hiện chính sách an sinh ............................................... 7 1.2.4 Gĩp phần thực hiện chủ trương xã hội hĩa lĩnh vực y tế..................... 8 1.2.5 Điều tiết thu nhập................................................................................. 8 1.2.6 BHYT là một trong những nguồn cung cấp tài chính ổn định cho các cơ sở y tế .................................................................................................................. 9 1.3 CÁC LOẠI HÌNH BẢO HIỂM Y TẾ ............................................................ 9 1.3.1 BHYT bắt buộc .................................................................................... 9 1.3.2 BHYT tự nguyện................................................................................ 11 1.4 BẢO HIỂM Y TẾ MỘT SỐ NƯỚC TRÊN THẾ GIỚI............................. 12 1.4.1 Bảo hiểm y tế tại Anh ........................................................................ 12 1.4.2 Bảo hiểm y tế tại Mỹ.......................................................................... 13 1.4.3 Bảo hiểm y tế tại Thái Lan................................................................. 13 Trang 3 1.4.4 Bảo hiểm y tế tại Canada ................................................................... 14 1.4.5 Bảo hiểm y tế tại Inđơnêxia ............................................................... 16 1.4.6 Bảo hiểm y tại Cộng hịa Liên bang Đức........................................... 18 Nhận xét và rút ra bài học kinh nghiệm cho Việt Nam......................... 20 CHƯƠNG 2: TÌNH HÌNH THỰC HIỆN CHẾ ĐỘ BHYT TẠI VIỆT NAM 22 2.1 SƠ LƯỢC VỀ BHYT TẠI VIỆT NAM ....................................................... 22 2.2 TÌNH HÌNH TRIỂN KHAI BHYT TẠI VIỆT NAM THỜI GIAN QUA 23 2.2.1 Các giai đoạn phát triển của BHYT ở Việt Nam ............................... 23 2.2.2 Cơ cấu chi phí các dịch vụ y tế trong khám chữa bệnh .................... 28 2.2.3 Phương thức quản lý và sử dụng thuốc cho bệnh nhân BHYT ......... 32 2.2.4 Các phương thức thanh tốn khám chữa bệnh BHYT....................... 33 2.2.5 Cơng tác giám định BHYT ................................................................ 37 2.2.6 Quy trình khám chữa bệnh................................................................. 39 2.2.7 Tình hình thực hiện BHYT tự nguyện ............................................... 41 2.2.8 BHYT tại các đơn vị bên ngồi ......................................................... 44 2.2.9 Mối quan hệ giữa người mua, người bán và cơ sở khám chữa bệnh. 48 2.2.10 Ảnh hưởng tình hình tài chính của các chủ thể tham gia BHYT..... 52 2.3 THÀNH TỰU VÀ KHĨ KHĂN ................................................................... 57 2.3.1 Thành tựu ........................................................................................... 57 2.3.2 Khĩ khăn ............................................................................................ 59 2.4 NGUYÊN NHÂN VÀ TỒN TẠI ................................................................... 60 2..4.1 Tồn tại ............................................................................................... 60 2.4.2 Nguyên nhân ...................................................................................... 62 CHƯƠNG 3: PHƯƠNG HƯỚNG PHÁT TRIỂN VÀ HỒN THIỆN BẢO HIỂM Y TẾ Ở VIỆT NAM................................................................................. 64 3.1 MỤC TIÊU ..................................................................................................... 64 3.2 GIẢI PHÁP..................................................................................................... 67 3.2.1 Giải quyết hài hịa mối quan hệ giữa ba nhân tố chủ chốt................. 67 3.2.2 Mở rộng phương thức thanh tốn chi phí khám chữa bệnh, phương thức tham gia.......................................................................................................... 73 Trang 4 3.2.3 Điều chỉnh mức phí Bảo hiểm y tế cho phù hợp ............................... 74 3.2.4 Quyền lợi của người tham gia Bảo hiểm y tế phải bình đẳng ........... 74 3.2.5 Đổi mới cơ chế tài chính bệnh viện ................................................... 75 3.2.6 Nâng cao năng lực của hệ thống Bảo hiểm xã hội nhằm đáp ứng yêu cầu quản lý thực hiện ............................................................................................. 76 3.2.7 Các cơ sở khám chữa bệnh khơng đặt trọng tâm là lợi nhuận........... 77 3.2.8 Sớm xây dựng Luật Bảo hiểm y tế .................................................... 78 3.2.9 Đổi mới cơng tác giám định chi......................................................... 80 3.2.10 Quản lý giá thuốc ............................................................................. 80 3.2.11 Thực hiện BHYT bắt buộc với học sinh, sinh viên ......................... 81 KẾT LUẬN........................................................................................................... 83 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC Trang 5 DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 2.1 : Mức đĩng BHYT tự nguyện Bảng 2.2 : Cơng tác Giám định viên Bảng 2.3 : Số liệu thực hiện BHYT tự nguyện của nhân dân tại một số tỉnh, thành phố năm 2006. Bảng 2.4 : Đối tượng học sinh sinh viên tham gia BHYT tự nguyện năm học 2005-2006 tại thành phố Hồ Chí Minh. Bảng 2.5 : Tình hình thu chi qua các năm Bảng 2.6 : Bảo hiểm sức khỏe tại cơng ty cổ phẩn Bảo Minh Bảng 2.7 : Tình hình khai thác (thu) và bồi thường (chi) tại cơng ty cổ phần Bảo Minh năm 2006. Bảng 2.8 : Tổng hợp mức lương đĩng BHYT từ năm 2004 đến năm 2006 Bảng 2.9 : Tỷ trọng các nguồn kinh phí trong tổng chi của bệnh viện Bảng 2.10 : Tình hình thu chi quỹ KCB từ năm 1998 đến năm 2003 Bảng 2.11 : Quỹ KCB và số chi thực tế của Quỹ tại Bảo hiểm xã hội thành phố Hồ Chí Minh. Bảng 2.12 : Mức chi khám chữa bệnh BHYT bình quân hàng năm từ năm 2001 đến năm 2004 Bảng 2.13 : Tình hình sử dụng quỹ KCB người nghèo năm 2003 Trang 6 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BHYT : Bảo hiểm y tế BH : Bảo hiểm DNĐTNN : Doanh nghiệp cĩ vốn đầu tư nước ngồi DNNN : Doanh nghiệp nhà nước DNNQD : Doanh nghiệp ngồi quốc doanh ĐH-CĐ : Đại học, cao đẳng HCSN-ĐĐT : Hành chính sự nghiệp – Đảng đồn thể HSSV : Học sinh sinh viên KCB : Khám chữa bệnh. LBQ : Lương bình quân Trang 7 MỞ ĐẦU 1. Tính cấp thiết của đề tài: Sức khỏe là vốn quý của con người, là nguồn nhân lực và tài sản đặc biệt của quốc gia. Chăm sĩc sức khỏe cho cộng đồng để tạo nhiều năng lượng phục vụ cuộc sống, cơng việc tốt hơn đang là vấn đề bức thiết của mọi xã hội. Từ xã hội phong kiến đến xã hội hiện đại, từ quốc gia nghèo khĩ đến các nước hùng mạnh. Đất nước Việt Nam ta cũng khơng ngoại lệ, chính sách Bảo hiểm y tế (BHYT) đã khẳng định được đường lối đúng đắn của Đảng và Nhà nước trong chăm sĩc sức khỏe nhân dân. Là một trong những chính sách trong chiến lược phát triển chung về kinh tế, xã hội, chính trị, giáo dục, y học, các lĩnh vực khác của quốc gia. Bước đầu chính sách BHYT đã mang lại những thành tựu đáng khích lệ, đặc biệt đã làm được bản chất cơ bản là chăm sĩc sức khỏe người dân trên nguyên tắc san sẻ, lá lành đùm lá rách, mang lại quyền lợi cho những người tham gia. Tuy nhiên, song song những thành tựu đĩ thì những khiếm khuyết cũng dần bộc lộ, khơng phải ít mà ngày càng nhiều hơn, sự khơng tin tưởng của người dân vào chính sách BHYT, cơ quan bán BHYT (cơ quan Bảo hiểm xã hội) cũng chưa cĩ giải pháp khả thi nào thúc đẩy BHYT và cịn ở phía các Cơ sở khám chữa bệnh (KCB) cũng chưa là người trung gian hồn hảo trong cung cấp dịch vụ khám chữa bệnh đến người mua. Hướng đến BHYT tồn dân là mục tiêu lớn nhất của chính sách BHYT. Vì vậy, việc nghiên cứu “ PHÁT TRIỂN VÀ HỒN THIỆN HỆ THỐNG BẢO HIỂM Y TẾ TẠI VIỆT NAM” là yêu cầu cần thực hiện tức thời để ngày càng hồn thiện chính sách BHYT 2. Mục đích nghiên cứu: Đề tài nghiên cứu với mục đích làm rõ sự cần thiết, bản chất, vai trị của BHYT, tìm hiểu kinh nghiệm của các nước trên thế giới từ đĩ xây dựng tốt hơn chính sách BHYT tại Việt Nam, đánh giá thực trạng thực hiện BHYT tại Việt Nam thời gian qua và cuối cùng là rút ra những giải pháp nhằm hồn thiện chính sách BHYT. Trang 8 3. Đối tượng và phạm vi nghiên cứu: Đề tài nghiên cứu chọn các đối tượng tham gia vào hoạt động BHYT tại Việt Nam như: Cơ quan Bảo hiểm xã hội, cơ sở khám chữa bệnh BHYT và những người tham gia hoặc chưa tham gia BHYT. 4. Phương pháp nghiên cứu: Các phương pháp nghiên cứu trong đề tài bao gồm: - Phương pháp duy vật biện chứng và hệ thống hĩa lý luận; Các phương pháp kinh tế học trong phân tích và tổng hợp dữ liệu, chọn mẫu khảo sát thống kê làm cơ sở đưa ra kết luận. - 5. Ý nghĩa khoa học và thực tiễn của đề tài: Đề tài làm rõ bản chất của BHYT so với các loại hình bảo hiểm khác - Tìm hiểu kinh nghiệm của các quốc gia trên thế giới để rút ra bài học kinh nghiệm cho Việt Nam. - - Từ việc phân tích thực trạng thực hiện BHYT hiện nay và dựa vào đĩ nêu ra những thành tựu và hạn chế, tồn tại và nguyên nhân qua thời gian thực hiện BHYT thí điểm và chính thức Đề xuất những giải pháp khả thi nhằm xây dựng và hồn thiện chính sách BHYT tại Việt Nam. - 6. Kết cấu của đề tài: Ngồi phần mở đầu, kết luận và danh mục tài liệu tham khảo, phụ lục, đề tài cĩ 3 chương: Chương 1: Cơ sở lý luận về BHYT Chương 2: Tình hình thực hiện BHYT tại Việt Nam Chương 3: Phương hướng phát triển và hồn thiện BHYT ở Việt Nam. Trang 9 CHƯƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ BẢO HIỂM Y TẾ 1. Khái niệm, tính chất, sự cần thiết của BHYT: 1.1.1 Khái niệm: Bảo hiểm và BHYT đã hình thành từ rất sớm trong lịch sử phát triển của xã hội loài người và đã được nhiều nhà khoa học nghiên cứu sâu sắc dưới nhiều góc độ và khía cạnh khác nhau. Tuy nhiên cho đến nay, chưa có một định nghĩa thống nhất về BHYT. Bởi lẽ, BHYT là đối tượng nghiên cứu của nhiều môn khoa học khác nhau như kinh tế, xã hội, pháp lý, …Do đó, hiện nay còn tồn tại nhiều quan niệm khác nhau về BHYT, tùy thuộc vào góc độ nghiên cứu của các nhà khoa học. Theo từ điển Bách khoa Việt Nam 1 xuất bản năm 1995: “BHYT: loại bảo hiểm do Nhà nước tổ chức, quản lý nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội để chăm lo sức khỏe, khám bệnh và chữa bệnh cho nhân dân” Các nước công nghiệp phát triển: BHYT trước hết là một tổ chức cộng đồng đoàn kết, tương trợ lẫn nhau, nó có nhiệm vụ giữ gìn sức khỏe, khôi phục lại sức khỏe hoặc cải thiện tình trạng sức khỏe của người tham gia BHYT” Nếu nhìn nhận dưới giác độ kinh tế thì BHYT trước hết là được hiểu là sự hợp nhất kinh tế của số lượng lớn những người trước cùng một loại hiểm nguy do bệnh tật gây nên mà trong từng trường hợp cá biệt không thể tính toán trước và lo liệu được. Bảo hiểm y tế toàn dân được hiểu là toàn bộ mọi người dân của một quốc gia đều được tham gia vào hệ thống Bảo hiểm xã hội về y tế của một quốc gia đó hoặc là mạng lưới BHYT quốc gia bao trùm toàn bộ dân cư của quốc gia. Trang 10 Theo Bảo hiểm xã hội Việt Nam: BHYT là một loại hình bảo hiểm mà cơ quan bảo hiểm chi trả các chi phí y tế do các nguyên nhân hoặc tai nạn đã được bảo hiểm cho người được BHYT khi người được BHYT bị ốm đau. 1.1.2 Tính chất: BHYT ra đời trên cơ sở chia sẻ rủi ro. Do vậy, tính chất cộng đồng xã hội tương ái tương thân, đùm bọc lẫn nhau được đặt lên hàng đầu. Ngồi ra để phát triển hệ thống y tế, chia bớt gánh nặng về bệnh tật của bản thân mỗi người và xã hội thì sự ra đời của chính sách BHYT là bức thiết. Nhưng nhìn từ gĩc độ sản phẩm BHYT thì BHYT cĩ những tính chất sau: + BHYT là một loại hàng hĩa: dưới gĩc độ kinh tế học thì BHYT là một loại hàng hĩa cĩ giá trị sử dụng giúp con người bảo vệ sức khỏe, giảm gánh nặng tài chính. Mặt khác BHYT cũng cĩ tính cạnh tranh + Về mặt kinh tế, xã hội: các quốc gia trên thế giới phải cơng nhận rằng sự nghèo khổ của người dân do ốm đau, tai nạn rủi ro,…gây ra khơng chỉ là trách nhiệm của bản thân cá nhân, gia đình của họ mà cịn là trách nhiệm của Nhà nước, của cộng đồng xã hội. Vì vậy, BHYT là cơng cụ quan trọng để quản lý xã hội và là kênh phân phối thu nhập hiệu quả nếu xét trên phương diện kinh tế. 1.1.3 Sự cần thiết: Trong quá trình sinh tồn và trưởng thành của mỗi con người, nhằm thỏa mãn những nhu cầu thiết yếu nhất là ăn, ở, mặc, sinh hoạt…, con người phải lao động để làm ra những của cải, vật chất cần thiết. Nhưng trong thực tế, không phải lúc nào con người cũng gặp may mắn, thuận lợi, có đầy đủ thu nhập và mọi điều kiện sinh sống bình thường. Trái lại, có rất nhiều trường hợp khó khăn , trắc trở, rủi ro xảy ra do điều kiện tự nhiên, môi trường sống, hoặc điều kiện xã hội làm con người bị giảm hoặc mất thu nhập hoặc các điều kiện sống khác nhau như ốm đau, tai nạn, mất việc làm, mất người nuôi dưỡng, già yếu, tử vong…Khi rơi vào các trường hợp này , các nhu cầu cần thiết của cuộc sống không những không giảm đi mà còn tăng thêm, thậm chí còn phát sinh nhu Trang 11 cầu mới như thuốc men, chữa trị…Vì vậy, để vượt qua những khó khăn, để tồn tại và phát triển con người đã tìm ra nhiều cách giải quyết khác nhau. Từ xa xưa, con người đã có ý thức san sẻ, cưu mang đùm bọc lẫn nhau trong họ hàng, trong cộng đồng làng xóm, thôn, bản… theo tinh thần tương thân tương ái, “nhường cơm sẻ áo”, “lá lành đùm lá rách”, “tích cốc phòng cơ, tích y phòng hàn”. Sự tương trợ cộng đồng dần dần được mở rộng và phát triển dưới nhiều hình thức khác nhau như việc lập quỹ tương tế, các hội đoàn bằng tiền hoặc bằng hiện vật để trợ giúp lẫn nhau. Những hình thức trợ giúp tự nguyện của cá nhân, của cộng đồng đã góp phần đảm bảo nguồn vật chất cần thiết cho những người hoạn nạn vượt qua khó khăn, thiếu thốn. Đây chính là hình thức manh nha của bảo hiểm, nhưng sự tương hỗ này vẫn chỉ mang tính tự phát và chỉ được thực hiện trong cộng đồng nhỏ. Sự trợ giúp này là thụ động, cục bộ, không ổn định và không chắc chắn. Vì vậy, đòi hỏi phải có sự trợ giúp có tổ chức, có quan hệ ràng buộc. Nhu cầu này là bức bách, đặc biệt sau cuộc cách mạng công nghiệp. Quá trình công nghiệp hóa ở các nước công nghiệp phát triển đã làm đội ngũ làm công ăn lương tăng nhanh, cuộc sống của họ phụ thuộc chủ yếu từ thu nhập do lao động làm thuê mang lại. Sự hẫng hụt về tiền lương do bị ốm đau,già yếu,.. luôn đe dọa những người không có thu nhập nào khác ngoài lương. Cuộc đấu tranh của những người lao động đòi giảm giờ làm, tăng lương, trợ cấp khi bị ốm đau,… diễn ra ngày càng gay gắt ảnh hưởng đến việc sản xuất kinh doanh, trật tự và an toàn xã hội. Trước những nhu cầu của người lao động (giới làm công) về các khoản trợ cấp khi ốm đau, già yếu,…và sự hà khắc về lương, thưởng của giới chủ đã xảy ra những mâu thuẫn. Và đấu tranh là kết quả tất yếu. Những cuộc đấu tranh này càng lan rộng nhiều nơi và ảnh hưởng rất lớn đến tình hình kinh tế của một quốc gia. Do đó, Nhà nước đã đứng ra can thiệp và điều hòa mâu Trang 12 thuẫn. Số tiền cả người lao động và người chủ sử dụng lao động cùng đóng góp tạo nên một quỹ tiền tệ tập trung có phạm vi toàn quốc gia. Quỹ này còn được bổ sung từ Ngân sách Nhà nước khi cần thiết nhằm đảm bảo cuộc sống cho người lao động khi gặp những biến cố bất lợi như bệnh tật, ốm đau,…Chính nhờ những mối quan hệ đã được cải thiện đó mà cuộc sống của người lao động và gia đình họ được cải thiện, những bất trắc về bệnh tật xảy ra cũng đã được chia sẻ. Còn người sử dụng lao động đã không còn gặp những cuộc đình công, ổn định được lực lượng lao động để phát triển sản xuất, tránh những xáo trộn. Vì vậy, nguồn quỹ tiền tệ tập trung được thiết lập ngày càng lớn và nhanh chóng. Khả năng giải quyết phát sinh lớn của quỹ ngày càng đảm bảo. Toàn bộ nhứng hoạt động và mối quan hệ chặt chẽ được thế giới quan niệm là BHYT đối với người lao động. Như vậy, BHYT ra đời và phát triển là một tất yếu khách quan và ngày càng phát triển cùng sự phát triển của mỗi quốc gia, mọi thành viên trong xã hội đều thấy sự cần thiết phải tham gia BHYT vì nhu cầu và quyền lợi của bản thân nói riêng và sự ổn định của đất nước nói chung. 1.2 Vai trò của BHYT: BHYT là một phạm trù kinh tế tất yếu của xã hội phát triển đóng vai trò quan trọng không những đối với người tham gia bảo hiểm, các cơ sở y tế mà còn là thành tố quan trọng trong việc thực hiện chủ trương xã hội hóa công tác y tế nhằm huy động nguồn tài chính ổn định, phát triển đa dạng các thành phần tham gia khám, chữa bệnh cho nhân dân. 1.2.1 Phục vụ xã hội: Với mục tiêu là chính sách an sinh xã hội nên thiết yếu là phục vụ xã hội, phục vụ người dân trong cả nước, những người cĩ hồn cảnh khĩ khăn, tương thân tương ái lẫn nhau, chia sẻ ,… Trang 13 1.2.2 Bảo vệ sức khỏe cộng đồng: BHYT là một chính sách an sinh xã hội, góp phần bảo vệ sức khỏe cho nhân dân: BHYT sẽ đảm bảo cho những người tham gia BHYT và các thành viên gia đình họ những khả năng để đề phòng, ngăn ngừa bệnh tật, phát hiện sớm bệnh tật để chữa trị và khôi phục lại sức khỏe sau bệnh tật. Vì khi lâm bệnh người bệnh buộc phải đến các cơ sở y tế để khám chữa bệnh. Từ những bệnh chưa nghiêm trọng đến những bệnh tật kinh niên, mãn tính hoặc bệnh hiểm nghèo đã dẫn đến các khoản chi phí khám chữa bệnh cực kỳ lớn. Có những người bệnh được sử dụng các công nghệ kỹ thuật cao trong việc chẩn đoán và chữa trị bệnh, sử dụng loại thuốc đắt tiền và lưu trú dài ngày tại bệnh viện. Những khoản chi phí này không phải ai cũng có thể tự lo liệu được. Đối với những người bệnh có hoàn cảnh nghèo túng thì phải vay mượn để chữa bệnh và sau đó trả nợ; nhưng bên cạnh đó cũng có những người không có khả năng vay mượn để tiếp tục chữa trị. Những người có điều kiện kinh tế khá hơn hoặc cận nghèo thì sau những đợt bệnh cũng có thể bị đẩy vào tình cảnh nghèo khó. Đồng thời, bệnh tật cũng kéo theo sự mất mát về thu nhập do người bệnh không đủ sức khỏe để làm việc. Từ đó đe dọa đến cơ sở kinh tế và sự tồn tại của người lao động, kế đến là các thành viên ăn theo trong gia đình; cuối cùng là ảnh hưởng đến sự ổn định của xã hội. Do vậy, người ta phải cần đến BHYT. BHYT phải chi trả toàn bộ hoặc từng phần những chi phí khám chữa bệnh khổng lồ nói trên, giúp người bệnh vượt qua cơn hoạn nạn về bệnh tật, sớm phục hồi sức khỏe và ổn định cuộc sống. 1.2.3 Góp phần thực hiện chính sách an sinh: Khi đề ra chính sách nào đó Nhà nước sẽ thông qua nó để thực hiện những mục đích chính trị tùy theo điều kiện từng quốc gia. Vì vậy, chính sách khám chữa bệnh cho nhân dân hay chính sách BHYT là chính sách thông qua đó Nhà nước thực hiện mục tiêu an sinh xã hội của mình. Thông qua chính sách Trang 14 BHYT, những đối tượng, người lao động gặp khó khăn như người nghèo, thương bệnh binh, Bà mẹ Việt Nam anh hùng, những người có công, thân nhân sỹ quan, lực lượng vũ trang,…cũng nhận đựơc những phần ưu đãi. 1.2.4 Góp phần thực hiện chủ trương xã hội hóa lĩnh vực y tế: Ngoài việc giúp Nhà nước thực hiện chính sách an sinh xã hội, BHYT còn góp phần quan trọng trong việc thực hiện chủ trương xã hội hóa lĩnh vực y tế. Chính sách này tạo khả năng huy động các nguồn lực tài chính cho y tế đồng thời phát triển đa dạng các thành phần tham gia khám chữa bệnh. Đối tượng tham gia BHYT được lựa chọn cơ sở khám chữa bệnh, không phân biệt trong hay ngoài công lập và được Quỹ BHYT thanh toán với mức phí tương đương. 1.2.5 Điều tiết thu nhập: Nguyên tắc cộng đồng chia sẻ rủi ro với ý tưởng nhân văn cao cả của nó đã loại trừ mục tiêu lợi nhuận thương mại của cộng đồng những người tham gia BHYT. Do vậy, BHYT không có khỏan thu lợi nhuận và không vì mục đích lợi nhuận. Phương thức đoàn kết, tương trợ chia sẻ rủi ro phải đựơc thực hiện bằng sự điều tiết nhằm cân bằng mang tính xã hội. Việc lập ra quỹ khám chữa bệnh và từng bước mở rộng phạm vi đối tượng tham gia là từng bước mở rộng phạm vi cân bằng chia sẻ rủi ro trong cộng đồng người tham gia BHYT; về mặt kỹ thuật bảo hiểm thì nguyên tắc đoàn kết tương trợ chia sẻ rủi ro chính là quy trình phân phối lại giữa người khỏe mạnh với người ốm đau, người trẻ với người già và đặc biệt người giàu với người nghèo. Do thế, đối tượng tham gia BHYT không ngừng được mở rộng, phát triển và định hướng cho những đối tượng khác nhau, không phân biệt giữa người lao động có thu nhập cao với người lao động có thu nhập thấp, giữa người đi làm việc với người thất nghiệp hoặc đã nghỉ hưu. Trang 15 1.2.6 BHYT là một trong những nguồn cung cấp tài chính ổn định cho các cơ sở y tế: Trong những năm qua, nguồn thu viện phí do Quỹ BHYT thanh toán chiếm tỷ trọng đáng kể trong tổng nguồn chi thường xuyên của các cơ sở y tế (khoảng trên 30%). Nguồn thu này đã góp phần cho các cơ sở y tế chủ động trong việc phục vụ người bệnh, nâng cao chất lượng dịch vụ y tế. Vì vậy, hiện nay ngoài cơ sở y tế công lập ký hợp đồng với cơ quan BHYT, còn cả các cở sở y tế dân lập cũng tham gia. 1.3 Các loại hình BHYT: 1.3.1 BHYT bắt buộc: BHYT bắt buộc là loại hình Bảo hiểm y tế mà người tham gia, tỷ lệ phải tham gia và quyền lợi do pháp luật quy định. Loại hình này bắt buộc với một số đối tượng cụ thể. Và cũng ràng buộc sự đĩng gĩp của người chủ sử dụng lao động với người lao động làm việc. Ở Việt Nam BHYT bắt buộc cho những đối tượng sau (theo nghị định số 63/2005/NĐ-CP ngày 16 tháng 05 năm 2005 của Chính phủ): - Người lao động Việt Nam (sau đây gọi tắt là người lao động) làm việc theo hợp đồng lao động cĩ thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên và hợp đồng lao động khơng xác định thời hạn trong các doanh nghiệp thuộc mọi thành phần kinh tế, các cơ quan, đơn vị sự nghiệp, đơn vị thuộc lực lượng vũ trang, tổ chức sau: + Doanh nghiệp thành lập, hoạt động theo Luật Doanh nghiệp nhà nước, theo Luật Doanh nghiệp, Luật Đầu tư nước ngồi tại Việt Nam, Doanh nghiệp các ngành nơng nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp, diêm nghiệp; Doanh nghiệp của tổ chức chính trị, các tổ chức chính trị - xã hội. + Hợp tác xã thành lập và hoạt động theo Luật Hợp tác xã. + Các cơ quan nhà nước, đơn vị sự nghiệp, tổ chức chính trị, tổ chức chính trị - xã hội, tổ chức chính trị - xã hội nghề nghiệp, tổ chức xã hội nghề nghiệp, tổ chức xã hội khác, đơn vị lực lượng vũ trang. + Trạm y tế xã, phường, thị trấn. Trang 16 + Các trường giáo dục mầm non. + Các cơ quan, tổ chức nước ngồi hoặc tổ chức quốc tế tại Việt Nam, trừ trường hợp Điều ước quốc tế, Hiệp định đa phương, song phương mà Việt Nam ký kết hoặc tham gia cĩ quy định khác. + Các cơ sở bán cơng, dân lập, tư nhân thuộc các ngành văn hĩa, y tế, giáo dục, đào tạo, khoa học, thể dục thể thao và các ngành sự nghiệp khác.; Các tổ chức khác cĩ sử dụng lao động. - Cán bộ, cơng chức, viên chức theo Pháp lệnh Cán bộ, cơng chức. - Người đang hưởng chế độ hưu trí, hưởng trợ cấp Bảo hiểm xã hội hàng tháng. - Người cĩ cơng với cách mạng theo quy định của pháp luật. - Người tham gia kháng chiến và con đẻ của họ bị nhiễm chất độc hĩa học do Mỹ sử dụng trong chiến tranh ở Việt Nam đang hưởng trợ cấp hàng tháng. - Đại biểu Quốc hội đương nhiệm khơng thuộc biên chế nhà nước và biên chế của các tổ chức chính trị - xã hội, đại biểu Hội đồng nhân dân đương nhiệm các cấp khơng thuộc biên chế nhà nước hoặc khơng hưởng chế độ Bảo hiểm xã hội hàng tháng. - Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hàng tháng và cán bộ già yếu nghỉ việc đang hưởng phụ cấp hàng tháng từ nguồn ngân sách nhà nước theo quy định tại Quyết định số 130/CP ngày 20/06/1975 của Hội đồng Chính phủ và Quyết định số 111/HĐBT ngày 13/10/1981 của Hội đồng Bộ trưởng. - Thân nhân sỹ quan Quân đội nhân dân đang tại ngũ, thân nhân sỹ quan nghiệp vụ đang cơng tác trong lực lượng Cơng an nhân dân. - Các đối tượng bảo trợ xã hội đang được hưởng trợ cấp hàng tháng. - Người cao tuổi từ 90 tuổi trở lên và người cao tuổi theo quy định tại Điều 6 Nghị định số 30/2002/NĐ-CP ngày 26/03/2002 của Chính phủ về quy định và hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh người cao tuổi. - Các đối tượng được khám chữa bệnh theo quy định tại Quyết định số 139/2002/QĐ-TTg ngày 15/10/2002 của Thủ tướng Chính phủ về việc khám, chữa bệnh cho người nghèo. Trang 17 - Cựu chiến binh thời kỳ chống Pháp, chống Mỹ ngồi các đối tượng đã tham gia BHYT bắt buộc theo quy định trên. - Lưu học sinh nước ngồi đang học tập tại Việt Nam được nhà nước Việt Nam cấp học bổng. - Người lao động làm việc tại các doanh nghiệp, cơ quan, tổ chức quy định tại khoản 1 điều này, làm việc theo hợp đồng lao động cĩ thời hạn dưới 3 tháng, khi hết hạn hợp đồng lao động mà người lao động vẫn tiếp tục làm việc hoặc giao kết hợp đồng lao động mới đối với doanh nghiệp, tổ chức, cá nhân đĩ thì phải tham gia BHYT bắt buộc. 1.3.2 BHYT tự nguyện: BHYT tự nguyện là loại hình BHYT áp dụng với mọi đối tượng cĩ nhu cầu tự nguyện tham gia BHYT, kể cả đối tượng đã tham gia BHYT bắt buộc nhưng muốn tham gia BHYT tự nguyện để hưởng mức dịch vụ BHYT cao hơn đối với người tham gia BHYT bắt buộc. Theo Thơng tư số 06/2007/TTLT-BYT-BTC ngày 30/03/2007 thì đối tượng áp dụng BHYT tự nguyện là cơng dân Việt Nam trừ những người đã cĩ thẻ BHYT bắt buộc theo quy định tại Điều lệ BHYT ban hành kèm theo Nghị định số 63/2005/NĐ-CP ngày 16 tháng 05 năm 2005 của Chính phủ và trẻ em dưới 6 tuổi; cụ thể như sau: - Thành viên trong hộ gia đình, gồm những người cĩ tên trong sổ hộ khẩu và cùng sống trong một gia đình; trường hợp khơng cĩ tên trong sổ hộ khẩu , nhưng cĩ đăng ký tạm trú với thời hạn ít nhất một năm và cùng chung sống trong một hộ gia đình thì được tham gia cùng hộ gia đình đĩ nếu cĩ nhu cầu. - Học sinh, sinh viên đang theo học tại các cơ sở giáo dục thuộc hệ thống giáo dục quốc dân. - Cán bộ dân số, gia đình và trẻ em ở xã, phường, thị trấn (gọi là cấp xã) theo Quyết định số 240/2006/QĐ-TTg ngày 24/10/2006 của Thủ tướng Chính phủ về thực hiện chế độ bảo hiểm y tế tự nguyện đối với cán bộ dân số, gia đình và trẻ em ở xã , phường, thị trấn. Điều kiện triển khai BHYT tự nguyện: Trang 18 - Đối với thành viên hộ gia đình: triển khai theo địa bàn xã, phường, thị trấn (sau đây gọi chung là xã) khi cĩ đủ các điều kiện sau: + 100% thành viên trong hộ gia đình . + Mỗi đợt phát hành phải cĩ ít nhất 10% số hộ gia đình trong phạm vi địa bàn xã tham gia ( trừ các đối tượng tham gia BHYT bắt buộc). Đối với những hộ gia đình đã tham gia BHYT tự nguyện nếu tiếp tục tham gia thì khơng phụ thuộc vào tỷ lệ quy định tại khoản này. - Đối với học sinh, sinh viên: triển khai theo nhà trường với điều kiện cĩ ít nhất 10% số sinh viên, học sinh trong danh sách học sinh, sinh viên của nhà trường tham gia ( trừ học sinh, sinh viên đang tham gia BHYT bắt buộc hay BHYT tự nguyện theo các nhĩm đối tượng khác) 1.4 BHYT một số nước trên thế giới: 1.4.1 BHYT tại Anh: Hệ thống y tế tại nước Anh là hệ thống y tế toàn diện dựa trên thuế thu nhập, còn gọi là hệ thống y tế kiểu Beveridge. Hệ thống này dựa trên nguyên tắc người dân phải đóng thuế thu nhập và Nhà nước sử dụng thuế thu nhập này cho các mục đích y tế giáo dục. Năm 1911, Nhà nước Anh quốc tạo ra đạo luật quy định tất cả công nhân thu nhập dứơi 160 bảng Anh một năm đều phải nộp quỹ BHYT cho chi phí chăm sóc ngoại trú và cho việc bù khỏan lương bị mất khi nghỉ việc. Năm 1946, Anh mới có một đạo luật về hệ thống y tế quốc gia; là một sự phát triển táo bạo, từ một hệ thống BHYT cho công nhân có mức lương thấp mở rộng ra chăm sóc sức khỏe toàn diện cho toàn dân. Đạo luật này mở rộng BHYT cho người có lương cao hơn, trợ cấp cho bệnh viện để điều trị cho người nghèo song vẫn giữ lại một bộ phận dịch vụ y tế tư nhân cho những người có thu nhập cao. Ngoài ra, còn phát triển các trung tâm y tế cung ứng cả chăm sóc phòng bệnh lẫn chữa bệnh, không trả lương cho các bác sĩõ đa khoa tư nhân, nhưng Nhà nước trả phí cho họ theo dịch vụ họ cung ứng. Các bệnh viện Trang 19 công cũng dành 5% số giường cho họat động tư của các bác sĩ công (bệnh nhân riêng của các bác sĩ công). Năm 1981, hệ thống y tế Anh phải đương đầu với giá dịch vụ y tế leo thang vì sự trì trệ của hệ thống y tế Anh. Thủ tướng Margaret Thatcher đưa ra giải pháp khuyến khích y tế tư nhân và BHYT tư nhân. Song người dân Anh đã quen với hệ thống y tế cũ nên không chấp nhận tư nhân hóa. Cuối cùng, một hệ thống y tế kết hợp giữa một bên là y tế công và một bên là cung ứng dịch vụ y tế tư trong cùng một tổ chức hệ thống y tế quốc gia Anh đã được áp dụng. 1.4.2 BHYT tại Mỹ: Hệ thống y tế tại Mỹ thì nhân lực y tế cao, tăng từ 141bác sĩ cho 100.000 dân vào năm 1950 lên 210 bác sĩ cho 100.000 dân vào năm 1983. Mỹ cũng tăng từ 3.2 giường bệnh cho 1.000 dân vào năm 1940 lên 4.4 giường bệnh cho 1.000 dân vào năm 1980. Nhưng ngược lại cái đối lập cũng khá cao, một điều tra tại Mỹ vào năm 1986 cho thấy 15% dân Mỹ (37 triệu người)không được bảo vệ bởi bất kỳ hình thức BHYT nào. Giá dịch vụ y tế tại Mỹ lại rất cao. Mỹ đã thành công trong việc tổ chức BHXH cho người già trên 65 tuổi . Mỹ cũng tổ chức BHYT cho người nghèo, nhưng chỉ những người nghèo đạt tiêu chuẩn nào đó mới nhận được BHYT. 1.4.3 BHYT tại Thái Lan: Là nước có hệ thống y tế đại diện cho hệ thống y tế thị trường; đương đầu với nguy cơ thong mại hóa chăm sóc sức khỏe. Biện pháp là phát triển các loại BHYT để bảo đảm an sinh xã hội. Thị trường chăm sóc sức khỏe tự do là đặc thù của Thái Lan. Phần khám chữa bệnh ngoại trú của nhân dân chủ yếu do thị trường y tế tư nhân thực hiện BHYT tại Thái Lan cĩ hai thời kỳ lịch sử, đĩ là chương trình BHYT tính đến năm 2001 và sau năm 2001 áp dụng BHYT tồn dân. Trang 20 Trước năm 2001: sự yếu kém khi chưa thực hiện BHYT tồn dân thể hiện người dân chưa cĩ khả năng thanh tốn cho bệnh nặng và chi phí lớn, chương trình BHYT cho cơng chức gặp nhiều khĩ khăn do áp dụng cơ chế kiểm sốt chi phí để đối phĩ với với phương thức chi trả theo phí dịch vụ, việc phân loại đối tượng nghèo và khơng nghèo thiếu chính xác, chương trình BHYT tự nguyện chỉ cĩ người ốm tham gia. Đến đầu năm 2002, qua những biện pháp được thực hiện để hướng tới BHYT tồn dân thì Thái Lan đã cĩ 3 chương trình BHYT cơng, bào hiểm cho 96% dân số, cịn 4% chưa được bảo hiểm. Chương trình BHYT tồn dân ở Thái Lan cĩ những nét đặc trưng như sau: + Gĩi quyền lợi chủ yếu: tồn diện (nội, ngoại trú, cấp cứu, dự phịng-tăng cường sức khỏe, chi phí kỹ thuật cao). Thuốc theo danh mục của Bộ Y tế. + Đăng ký nơi khám chữa bệnh cĩ thể là cơ sở khám chữa bệnh tư nhân hoặc Nhà nước “đơn vị nhận hợp đồng chăm sĩc sức khỏe ban đầu” Nếu khám tại nơi đăng ký ban đầu này thì được miễn phí và chuyển lên tuyến trên khi bệnh nặng và người tham gia phải chịu tồn bộ chi phí nếu đi thẳng lên tuyến trên. +Phương thức chi trả: Đối với bệnh nhân ngoại trú áp dụng phương thức khốn định suất. Bệnh nhân nội trú thì áp dụng khốn tổng quỹ và chi theo nhĩm chẩn đốn. Ngồi ra cịn áp dụng một số phương thức khác. 1.4.4 BHYT tại Canada: Canada là một nước cĩ diện tích lớn tại Bắc Mỹ. Pháp luật ở Canada nĩi chung và pháp luật về BHXH-BHYT rất phức tạp. Chỉ riêng ở lĩnh vực chăm sĩc sức khỏe Canada cĩ rất nhiều luật khác nhau. Mặt khác, riêng một vấn đề BHYT phải thực hiện theo nhiều luật khác nhau. Ví dụ như vấn đề về chế độ được hưởng, về khiếu kiện, về chi trả,…nĩi chung hoạt động BHYT cĩ quan hệ và chịu sự điều chỉnh của rất nhiều luật. Hàng năm cĩ sự thỏa thuận giữa chính quyền trung ương và chính quyền tỉnh về việc cung cấp tài chính cần thiết để thực hiện BHYT, được gọi là Chương trình chăm sĩc sức khỏe cơng cộng. Về cơ cấu tổ chức, Canada dường như khơng cĩ tổ chức chuyên về BHYT. Người cĩ chức vụ cao nhất trực tiếp thực hiện chương trình gọi là Tổng quản lý (General Manager). Bên dưới là các chi nhánh và giúp việc cho Tổng quản lý là Trang 21 các Ủy ban. Tổng quản lý và người đứng đầu Ủy ban do Thống đốc bổ nhiệm theo nhiệm kỳ. Các thành viên Ủy ban do Bộ trưởng Y tế tỉnh bổ nhiệm hoạt động theo chế độ kiêm nhiệm, được trả thù lao tính theo giờ hoặc ngày làm việc. Các nhân viên làm việc theo Hợp đồng lao động. Do đặc thù là chi phí khám chữa bệnh hịan tịan do Ngân sách Nhà nước cấp hàng năm nên khơng cĩ Quỹ BHYT, do đĩ khơng cĩ bộ phận làm nhiệm vụ quản lý quỹ. Chính quyền địa phương cĩ vai trị quan trọng đối với chương trình. Cĩ tỉnh hàng năm chính quyền địa phương ký hợp đồng về khám chữa bệnh với các cơ sở khám chữa bệnh và thầy thuốc hoặc người hành nghề khám chữa bệnh đủ tư cách (được cấp phép) . Sau này tổ chức về BHYT của tỉnh căn cứ vào hợp đồng này để thực hiện thanh tốn chi phí. Ngồi các cơ sở khám chữa bệnh được cấp phép khám chữa bệnh, các thầy thuốc tư đủ điều kiện cũng được cấp phép khám chữa bệnh BHYT. Đặc biệt là những người hành nghề khám chữa bệnh , dù khơng cĩ bằng bác sĩ, thậm chí khơng cĩ bất cứ bằng cấp gì nhưng nếu đủ điều kiện (tư cách, trình độ, kinh nghiệm,…) thì cũng được cấp phép khám chữa bệnh BHYT trong một số lĩnh vực nhất định (ví dụ như vật lý trị liệu, xoa bĩp, một số phương pháp điều trị khơng dùng thuốc, một số thuật nắn xương theo phương pháp cổ truyền…)Tuy nhiên các họat động này được kiểm sốt rất chặt chẽ. Bộ Y tế tỉnh cĩ trách nhiệm xem xét, cấp phép đủ tư cách hành nghề của các thầy thuốc và người hành nghề chữa bệnh. Về điều kiện tham gia Chương trình chăm sĩc sức khỏe cộng đồng, mọi người dân cĩ quốc tịch Canada đều là đối tượng được BHYT. Các tỉnh ở Canada cĩ luật BHYT khác nhau, nhưng đối tượng đi khám chữa bệnh trong tỉnh khác trong những trường hợp theo pháp luật quy định thì cũng được thanh tĩan, thậm chí khám chữa bệnh ở nước ngồi nếu đủ điều kiện cũng được thanh tốn. Người dân Canada được hưởng nhiều chế độ BHYT mà ít nơi cĩ, như chữa bệnh tâm thần, chữa bệnh răng, vật lý trị liệu…Mọi người dân được hưởng miễn phí các dịch vụ khám chữa bệnh và các chi phí về thuốc. Người dân cĩ thể ký hợp đồng với các thầy thuốc tư đủ tư cách làm bác sĩ riêng của cá nhân hoặc gia đình. Các dịch vụ y tế và chi phí về thuốc do bác sĩ riêng thực hiện cũng được BHYT thanh tĩan. Tuy nhiên khi điều trị nội trú, người bệnh khơng được thanh tốn tiền ăn và tiền giường Trang 22 bệnh, trong những trường hợp đặc biệt được thanh tốn tiền giường bệnh cũng chỉ được thanh tốn đến 23 giờ ngày thực hiện phẫu thuật, cịn từ ngày hơm sau người bệnh phải tự trả. Tuy được hưởng chế độ khám chữa bệnh miễn phí, nhưng khơng phải dịch vụ khám chữa bệnh nào người dân cũng được thanh tốn, mà chỉ được thanh tốn những dịch vụ cĩ tên trong bảng danh sách các dịch vụ BHYT. Hàng năm Bộ Y tế sẽ cơng bố Danh mục bảng giá các dịch vụ BHYT và Danh mục thuốc được thanh tĩan. Về phương thức thanh tốn BHYT : Sau khi khám chữa bệnh hoặc điều trị, người dân phải ký xác nhận vào biên bản theo mẫu quy định về các dịch vụ và thuốc đã được dùng. Sau đĩ, thầy thuốc hoặc người hành nghề khám chữa bệnh chuyển đề nghị thanh tốn các chứng từ kèm theo đến một bộ phận của chi nhánh BHYT, gọi là Tổ kiểm tốn y tế chuyển tiếp. Sau khi kiểm tra, Tổ kiểm tĩan sẽ thơng báo cho thầy thuốc hoặc người hành nghề khám chữa bệnh số tiền được thanh tốn. Nếu hai bên đồng ý thì việc thanh tốn sẽ được thực hiện thơng qua Ngân hàng. Nếu thầy thuốc khơng đồng ý sẽ chuyển đề nghị tới Ủy ban nào đĩ (tùy từng tỉnh). Sau khi xem xét, Ủy ban sẽ thơng báo cho thầy thuốc số tiền được thanh tốn. Nếu hai bên đồng ý thì việc thanh tốn sẽ xảy ra, khơng đồng ý thì thầy thuốc sẽ kiện ra Tịa án theo trình tự thủ tục quy định. Trong mọi trường hợp, số tiền thanh tốn được trả cho cá nhân thầy thuốc hoặc người hành nghề khám chữa bệnh, cho dù đĩ là thầy thuốc tư hay làm việc trong mơt bệnh viện tư. Nếu thầy thuốc làm việc trong một bệnh viện tư , thì tỷ lệ trích nộp lại bao nhiêu là tùy thuộc vào hợp đồng làm việc giữa thầy thuốc và bệnh viện. Qua bức tranh về BHYT tại Canada, ta thấy thật hồn hảo. Để đạt được điều đĩ, Chính phủ Canada đã chi rất nhiều tiền cho BHYT. Năm 2003, Chính phủ Canada đã chi hơn 103 tỷ đơ la Canada (chiếm 10.1% GDP) cho BHYT, tính bình quân mỗi người dân Canada được hưởng trợ cấp hơn 3.200USD/năm cho chăm sĩc sức khỏe. Nhưng bù lại, đã thực hiện được việc chăm sĩc sức khỏe tồn dân - niềm tự hào của người dân Canada. 1.4.5 BHYT tại Inđơnêxia : PT Askes là một Doanh nghiệp Nhà nước của Inđơnêxia, quản lý chương trình BHYT cho cộng đồng. Phần lớn các thành viên của Askes được phân thành Trang 23 hai loại : bắt buộc và tự nguyện. Những người tham gia BHYT bắt buộc theo quy định của pháp luật Nhà nước, bao gồm tất cả viên chức Nhà nước, người lao động khu vực cơng đã nghỉ hưu, quân đội, cựu chiến binh, bao gồm cả người ăn theo trong cả nước. Số người tham gia BHYT bắt buộc khoảng 14 triệu người. Những người tham gia BHYT tự nguyện là người lao động tại khu vực tư nhân, học sinh và các nhĩm dân cư khác trong cộng đồng. Thơng qua các nỗ lực tuyên truyền, hiện nay cĩ khoảng 1.5 triệu người tham gia BHYT tự nguyện. Về phí BHYT : trước đây chỉ cĩ người tham gia BHYT đĩng, bằng cách khấu trừ 2% từ lương cơ bản. Từ đầu năm 2003, các điều lệ mới quy định Chính phủ là người sử dụng lao động phải cĩ nghĩa vụ đĩng phí BHYT và trợ cấp, nhằm quản lý chương trình BHYT cho các đối tượng bắt buộc. Mức đĩng gĩp của Chính phủ phải ngang với mức phí của người lao động và sẽ được thực hiện dần dần phụ thuộc vào điều kiện tài chính của Chính phủ. Quyền lợi : Askes đang triển khai chương trình y tế được quản lý trong thực hiện BHYT cho các thành viên, thơng qua việc kết hợp các dịch vụ y tế và tài chính y tế. Các yếu tố cơ bản trong quá trình triển khai chương trình chăm sĩc cĩ quản lý là : Các dịch vụ y tế được cơ cấu lại ; Hệ thống chuyển tuyến ; Thanh tốn trước ; Lựa chọn nhà cung cấp dịch vụ y tế ; Xem xét việc sử dụng dịch vụ y tế. Chăm sĩc sức khỏe ban đầu : Theo mơ hình cũ thì việc chăm sĩc sức khỏe ban đầu cho các đối tượng BHYT bắt buộc do trung tâm y tế cơng đảm nhiệm. Vì vậy, các bác sĩ ở trung tâm y tế cơng cĩ nhiều việc phải thực hiện nên đa phần khơng hồn thành trách nhiệm. Do thế, mơ hình trên khĩ thành cơng. Để khắc phục nhược điểm của mơ hình cũ như phần lớn các dịch vụ y tế chỉ được cung cấp bởi y tá hoặc kỹ thuật viên, tỷ lệ chuyển tuyến cao,… Askes đã đặt ra một mơ hình mới, quy định việc cung cấp các dịch vụ chăm sĩc sức khỏe ban đầu được thực hiện bởi các bác sĩ gia đình tư nhân. Các bác sĩ gia đình tư nhân với vai trị là người cung cấp chăm sĩc sức khỏe ban đầu cĩ những đặc điểm sau : Chăm sĩc và chữa bệnh khơng chỉ cho từng cá nhân mà cho tồn bộ gia đình. Cung cấp chăm sĩc y tế tồn diện ; Ưu tiên cho các dịch vụ về phịng bệnh và tăng cường sức khỏe ; Kiểm sốt việc chuyển tuyến. Trang 24 Đây là chương trình ưu tiên cho khách hàng lựa chọn, cĩ nghĩa là khách hàng chọn người cung cấp dịch vụ y tế cho mình, trung tâm y tế cơng hay bác sĩ gia đình. Bác sĩ gia đình được thanh tốn dựa trên cơ sở khĩan định suất trả trước. Nếu cần thiết, về mặt tài chính, cĩ thể áp dụng thực hiện đồng chi trả sẽ yêu cầu bệnh nhân trả thêm một khoản cố định hợp lý và phù hợp với khả năng. Quyền lợi của các bên khi thực hiện mơ hình Chăm sĩc sức khỏe ban đầu với Bác sĩ gia đình : Người tham gia BHYT : Chất lượng tốt hơn, luơn luơn được bác sĩ phục vụ ; dễ tiếp cận dịch vụ y tế hơn, bệnh nhân gần gũi với bác sĩ gia đình hơn ; Hài lịng vì cĩ mối quan hệ bác sĩ - bệnh nhân tốt. Các nhà cung cấp dịch vụ y tế : Tình thần phục vụ tốt hơn vì họ được thanh tốn với mức cố định hàng tháng. Chính quyền địa phương : Thúc đẩy cạnh tranh bằng cách cải thiện cơ sở hạ tầng và dịch vụ của trung tâm y tế. 1.4.6 BHYT tại Cộng hịa Liên bang Đức : Cộng hịa Liên bang Đức là quốc gia cĩ thành cơng nhất định trong lĩnh vực BHYT. Cĩ hai loại hình BHYT gồm cơng và tư nhân đang tồn tại và phát triển. BHYT cơng là hình thức bảo hiểm mang tính chất nghĩa vụ bắt buộc, họat động theo nguyên tắc tương trợ cộng đồng : người giàu hỗ trợ người nghèo, người khơng cĩ con hoặc ít con hỗ trợ tài chính cho người cĩ con, nhiều con. BHYT tư nhân là bảo hiểm thương mại, bảo hiểm căn cứ vào rủi ro cá nhân. Tổ chức, cơ chế họat động : Quỹ BHYT được phân loại theo các tiêu chí nghề nghiệp – xã hội. Các quỹ BHYT được tổ chức theo hình thức các cơ quan tự quản theo luật cơng. Luật BHYT Đức quy định, nếu quỹ BHYT cĩ kết dư, năm sau quỹ đĩ phải giảm mức đĩng, ngược lại nếu trong năm bội chi, các quỹ đĩ cĩ quyền tăng mức phí cho phù hợp cân đối thu chi. Ngồi ra, Luật BHYT cho phép các quỹ BHYT được lập quỹ dự phịng, với mức quy định khơng vượt quá phạm vi chi trong một tháng và tối thiểu phải đủ chi trong một tuần. Tiền tạm thời nhàn rỗi của quỹ BHYT chỉ được gửi Ngân hàng, mua cơng trái, khơng được đầu tư vào lĩnh vực khác. Trang 25 Đối tượng và mức đĩng : Chủ yếu là những người làm cơng ăn lương và thân nhân của họ ; đầu tiên là những người làm cơng ăn lương với thu nhập nhất định ( năm 2005 cĩ ngưỡng quy định là 3.900 Euro/tháng ), người cĩ thu nhập trên 3.900 Euro/tháng được tự lựa chọn tham gia hoặc khơng tham gia, thân nhân của họ được đĩng miễn phí BHYT. Người về hưu là đối tượng thực hiện BHYT cơng theo luật định. Những đối tượng khác tham gia BHYT tự nguyện. Về mức đĩng : Luật BHYT quy định tỷ lệ đĩng gĩp giữa chủ sử dụng lao động và người lao động, khơng quy định cụ thể mức đĩng BHYT ; Do vậy mức đĩng của các quỹ BHYT cĩ sự chênh lệch khác nhau, dao động từ 10.2% đến 15.7% tổng tiền lương. Người về hưu đĩng phí BHYT từ tiền lương hưu của mình 50% mức đĩng, Nhà nước đĩng 50% cho họ. Người tham gia BHYT tự nguyện cĩ mức đĩng tối thiểu bằng ngưỡng quy định (ví dụ năm 2005 là 3.900 Euro/tháng nhân với tỷ lệ mức thu do quỹ BHYT quy định. Những người làm cơng ăn lương, thẩm phán ..với thu nhập vượt ngưỡng quy định khơng cĩ nghĩa vụ tham gia BHYT cơng, được Nhà nước đài thọ 50% chi phí khám chữa bệnh, được lựa chọn tham gia loại hình bảo hiểm bổ sung của BHYT tư nhân để được khám chữa bệnh theo nhu cầu và khả năng của chính mình. Quyền lợi và phương thức thanh tĩan : Người tham gia BHYT cơng được hưởng các chế độ dưỡng sức, phịng bệnh và chẩn đĩan bệnh sớm. Được sự chăm sĩc của bác sĩ trong trường hợp thai sản, sinh con,….Người cĩ thẻ BHYT đi khám chữa bệnh phải tuân thủ quy định về phân tuyến chuyên mơn kỹ thuật của ngành y tế mới được hưởng quyền lợi BHYT. Quỹ BHYT khơng thanh tốn cho ngừơi cĩ thẻ BHYT khám chữa bệnh theo yêu cầu riêng, khơng thực hiện theo quy định trong khám chữa bệnh BHYT. Từ năm 2004 trở về trước, bệnh nhân BHYT được thanh tốn tồn bộ chi phí khám chữa bệnh, khơng giới hạn mức chi phí ; Tuy nhiên, ba năm gần đây BHYT ở Đức liên tục bị thâm hụt, Nhà nước cĩ điều chỉnh quy định việc thực hiện cùng chi trả. Đối với trẻ em dưới 18 tuổi thì khơng thực việc đồng chi trả. Luật cung ứng dịch vụ y tế của Đức quy định các nguyên tắc hoạt động chuyên mơn của bác sĩ phải đảm bảo chất lượng, đồng thời cĩ hiệu quả kinh tế. Chất lượng và hiệu quả của các dịch vụ phải phù hợp với trình độ được cơng nhận chung của tri thức y học và tiến bộ y học. Trang 26 Nhận xét và rút ra bài học kinh nghiệm cho Việt Nam : Qua phần giới thiệu về BHYT của một số quốc gia trên thế giới - mỗi quốc gia cĩ những đặc điểm về chính trị, kinh tế, tơn giáo,…khác nhau nhưng đều cĩ điểm chung là đã thực hiện được BHYT tồn dân hoặc đã định hướng được BHYT tồn dân. Điểm giống nhau của các nước khi thực hiện BHYT tồn dân : - Quy trình khám chữa bệnh và thanh tốn chi phí khám chữa bệnh cĩ sự quan hệ mật thiết giữa ba chủ thể : cơ quan quản lý quỹ BHYT, bệnh viện hoặc bác sĩ tư và bệnh nhân BHYT. - Đa phần các nước đều cĩ luật pháp chặt chẽ ngay từ đầu . Kinh nghiệm từ nước Cộng hịa Liên Bang Đức là nước sớm cĩ Luật BHYT ngay từ khi thực hiện với những quy định khung pháp lý cơ bản, giao quyền tự chủ tự quản cho các quỹ BHYT. - Sự đa dạng hĩa các quỹ BHYT tạo ra sự cạnh tranh mạnh mẽ, quỹ BHYT muốn tồn tại, phát triển phải luơn tự đổi mới, hồn thiện, nâng cao tính hấp dẫn, thu hút người tham gia. Thực hiện BHYT khơng chỉ nằm gĩi gọn trong các cơ quan Nhà nước mà mở rộng ra tư nhân cũng tham gia, chăm sĩc bệnh nhân khơng chỉ ở bệnh viện cơng mà ngay tại bệnh viện tư hoặc gia đình (mời bác sĩ đến nhà) - Quyền lợi của người tham gia BHYT cũng đa dạng, đặc biệt là lựa chọn được nhà cung cấp dịch vụ y tế. - BHYT mang tính chất bắt buộc tham gia, đầu tiên là những người làm cơng ăn lương sau đĩ mở rộng ra những đối tượng khác. BHYT tự nguyện chỉ là hỗ trợ. - Bài tốn cân đối thu chi luơn là bài tốn hĩc búa đặt ra cho các nước. - Nhược điểm chung chưa thể khắc phục được của các nước là phương thức thanh tốn chi phí khám chữa bênh theo phí dịch vụ, đã áp dụng các phương pháp thanh tốn khác nhưng hiệu quả chưa cao. Ví dụ : Theo thống kê của Chính phủ Nhật bản, năm 2001, quỹ BHYT nước này cĩ mức bội chi kỷ lục là 4.9 tỷ USD. Hay Hàn Quốc là quốc gia thành cơng trong BHYT tồn dân cũng phải đương đầu với tình trạng gia tăng chi phí y tế vượt quá khả năng của quỹ. Đặc điểm chung của các nước này là thực hiện phương thức thanh tốn chi phí theo phí dịch vụ. Trang 27 Ngồi phương thức thanh tốn theo phí dịch vụ thì khi đã thực hiện được BHYT tồn dân tại quốc gia mình, các nước trên thế giới đa phần đều thay đổi phương thức thanh tốn nhưng hiệu quả vẫn khơng cao. Như ở Thái Lan dù đã đạt được những thành cơng lớn nhưng sự thâm hụt quỹ kinh niên là vấn đề chính phủ phải đối mặt vì mức khốn theo định suất thấp hơn so với mức chi thực tế do sự gia tăng đáng kể tần suất sử dụng ở bệnh nhân ngoại trú.Vì vậy, thơng qua các nước đi trước Việt Nam cần phân tích vấn đề này và đưa ra giải pháp phù hợp hơn, tránh tình trạng khi chưa thực hiện được BHYT tồn dân thì quỹ BHYT đã vỡ. - Năng lực của hệ thống y tế và kinh nghiệm của những mơ hình thí điểm trước đĩ ( như ở Thái Lan để thực hiện được BHYT tồn dân thì đã trải qua những đợt thí điểm như hợp đồng khốn định suất của BHYT xã hội ; sự bế tắc trong việc chi trả theo phí dịch vụ BHYT cho cơng chức dẫn đến chi phí leo thang và kém hiệu quả, chương trình thẻ BHYT tự nguyện-bài học về hậu quả của sự lựa chọn bất lợi và tài chính khơng vững của quỹ BHYT) - Các quốc gia đạt được BHYT tồn dân đều nhìn nhận vấn đề một cách thực tế : khơng thể đạt được BHYT tồn dân bằng chương trình theo mơ hình thu phí. Chương trình phải được tính tốn và thiết kế một cách kỹ càng nhằm đảm bảo quyền lợi cho người tham gia, khả năng cân đối của quỹ, khả năng quản lý của cơ quan Bảo hiểm xã hội. Kết luận chương 1 : Thơng qua việc phân tích một cách cĩ hệ thống sự ra đời và phát triển của BHYT ; tính chất, sự cần thiết và vai trị của BHYT trong nền kinh tế, giúp chúng ta nhận thức rõ sự cần thiết phải phát triển và hồn thiện chính sách BHYT ở Việt Nam trong thời gian tới. Đồng thời, qua khảo sát hoạt động BHYT ở một số quốc gia trên thế giới giúp chúng ta những bài học kinh nghiệm cho việc hồn thiện hệ thống BHYT ở Việt Nam. Trang 28 CHƯƠNG 2: TÌNH HÌNH THỰC HIỆN CHẾ ĐỘ BẢO HIỂM Y TẾ TẠI VIỆT NAM 2.1 Sơ lược về BHYT tại Việt Nam: Trong mọi mục tiêu về phát triển đất nước, Đảng ta luơn gắn liền phát triển kinh tế đi đơi với ổn định đời sống xã hội của nhân dân. Do vậy, chính sách BHYT đĩng vai trị quan trọng khơng chỉ trong việc bảo vệ, chăm lo sức khỏe cho người dân mà cịn là nhiệm vụ quan trọng trong chiến lược phát triển quốc gia. BHYT đã cĩ bước trưởng thành và phát triển trong thời gian hơn mười năm kể từ năm 1992 đến khi điều lệ BHYT đầu tiên được ban hành kèm theo nghị định số 299/HĐBT ngày 15/8/1992 của Hội đồng Bộ trưởng dựa trên những kết quả và kinh nghiệm trong quá trình triển khai thí điểm BHYT ở một số tỉnh, thành phố. Điều lệ BHYT ban hành năm 1992 đã cĩ tác dụng to lớn trong việc thực thi chính sách BHYT ở nước ta, gĩp phần thực hiện khám chữa bệnh , bảo đảm sức khỏe đối với cán bộ cơng nhân viên chức và người lao động, giảm bớt gánh nặng về tài chính đối với ngân sách nhà nước. Tuy nhiên sau sáu năm thực hiện điều lệ BHYT ban hành năm 1992 đã bộc lộ nhiều vấn đề cần được sửa đổi Để khắc phục các tồn tại, đồng thời đáp ứng được với sự phát triển chung về kinh tế xã hội cuả đất nước trong khu vực và Thế giới, ngày 13/8/1998 Chính phủ ban hành kèm theo Nghị định số 58/1998/NĐ-CP điều lệ BHYT, thay thế điều lệ BHYT ban hành kèm theo Nghị định số 299/HĐBT của Hội đồng Bộ trưởng. Điều lệ BHYT ban hành kèm theo Nghị định số 58/1998/NĐ-CP đã tạo nên những thay đổi quan trọng về chế độ chính sách BHYT, bước đầu tạo cơ sở pháp lý cho việc thực hiện mục tiêu BHYT tồn dân. Tuy nhiên,sau năm năm thực hiện Nghị định số 58 qua kiểm nghiệm thực tế đã bộc lộ một số điểm chưa phù hợp, cả về chế độ chính sách và tổ chức thực hiện. Bên cạnh đĩ, cơ quan thực thi chính sách BHYT cũng đã cĩ sự thay đổi về tổ chức, BHYT sáp nhập với BHXH nhằm thống nhất quản lý và nâng cao hiệu quả sử dụng các nguồn lực cho mục tiêu an sinh xã hội. Nhằm sửa đổi bổ sung hồn thiện hơn chính sách BHYT trong giai đoạn mới, hướng tới mục tiêu BHYT tồn dân theo tinh thần Nghị quyết Đại hội Đảng Trang 29 Như vậy, tại Việt Nam BHYT ra đời khơng sớm cũng chẳng muộn, nĩ đã gĩp phần thực hiện được những vai trị quan trọng như ổn định kinh tế xã hội, xã hội hố lĩnh vực y tế, nâng cao sức khỏe và sự hiểu biết của người dân về việc bảo vệ sức khỏe bản thân cũng như cộng đồng. BHYT bắt buộc và BHYT tự nguyện luơn song hành trong chính sách BHYT và từng bước được cải tiến để phù hợp với từng giai đoạn phát triển của đất nước. 2.2 Tình hình triển khai BHYT tại Việt Nam trong thời gian qua: 2.2.1 Các giai đoạn phát triển của BHYT ở Việt Nam: Giai đoạn thí điểm: Sau ngày miền Nam giải phĩng, đất nước thống nhất 30/04/1975, đất nước ta gặp nhiều khĩ khăn trên mọi phương diện từ kinh tế, giáo dục, …nĩi chung đến lĩnh vực y tế nĩi riêng. Nguồn kinh phí hoạt động của các cơ sở khám chữa bệnh thiếu, cơ sở hạ tầng tại các cơ sở y tế từ Trung ương đến địa phương chưa được tu sửa, xuống cấp. Kết quả tất yếu là chi phí khám chữa bệnh tăng trong khi người dân chưa được đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh triệt để. Năm 1989, Nhà nước đã áp dụng chế độ thu một phần viện phí nhằm đảm bảo tốt hơn trong chăm sĩc sức khỏe nhân dân. Tuy nhiên, chế độ thu một phần viện phí chỉ cĩ thể giúp một bộ phận dân cư, chủ yếu là những người cĩ thu nhập khá được khám chữa bệnh, số cịn lại chiếm tỷ lệ khơng lớn trong xã hội, đại bộ phận những người cĩ thu nhập trung bình, người nghèo khĩ tiếp cận với dịch vụ y tế của Nhà nước và như vậy họ khơng được hưởng một phần sự bao cấp của Nhà nước qua giá viện phí. Vấn đề thu viện phí trực tiếp từ người bệnh đã ảnh hưởng đến sự bảo đảm cơng bằng trong khám chữa bệnh giữa các tầng lớp dân cư trong xã hội. Quan điểm của Đảng và Nhà nước lúc này là sẽ dần khơi phục và đổi mới tồn diện mọi lĩnh vực. Rõ nét nhất là Đại hội Đại biểu tồn quốc lần thứ VI của Đảng tháng 12/1986 đã nhấn mạnh vấn đề đổi mới “ trước hết là tư duy kinh tế”, “từ đổi mới tư duy mà cĩ chủ trương chính sách mới”. Những chủ trương, chính sách mới sau đĩ lần lượt ra đời, mở ra một thời kỳ tiến tới cho đất nước. Trong lĩnh Trang 30 vực y tế cũng vậy, chính sách BHYT đã dần manh nha và phát triển. Tiên phong đầu tiên đánh dấu sự manh nha của chính sách BHYT là Nghị định 299/HĐBT ngày 15/08/1992. Chính sách BHYT đã cĩ tác dụng sâu rộng, gĩp phần khơng nhỏ vào vai trị quỹ dự phịng và hỗ trợ kinh phí cho ngành y tế trong chăm sĩc sức khỏe nhân dân. Giai đoạn triển khai chính thức: Thời kỳ độc quyền: Bộ Y Tế đã ban hành chỉ thị số 05/BHYT/CT ngày 26/08/1992 để triển khai thực hiện chính sách BHYT và thành lập cơ quan BHYT các tỉnh, quận huyện từ trung ương đến địa phương. Đến 31/12/1992 đã hồn thành đề án BHYT tại 38 tỉnh thành phố trực thuộc trung ương. Theo số liệu lưu thì cuối năm 1993 cĩ 3.474.000 đối tượng BHYT bắt buộc, 326.000 đối tượng BHYT tự nguyện tham gia và thu được 112.000 triệu đồng. Sau một năm thực hiện chính sách BHYT thì hệ thống các văn bản pháp quy, các quy trình thu BHYT, quản lý về tài chính, thu BHYT và nghiệp vụ về BHYT được đổi mới để thích ứng hơn; Tuy nhiên vẫn cịn nhiều tổ chức trốn nộp BHYT với nhiều hình thức như thay đổi thu nhập thực tế, làm hợp đồng lao động giả để trốn đĩng,…gây ảnh hưởng đến chính sách BHYT nĩi riêng và chính sách quản lý của nhà nước nĩi chung, ảnh hưởng đến lợi ích của người lao động và tồn xã hội. Những đối tượng tham gia chủ yếu là người lao động làm việc trong các cơ quan nhà nước, cơ quan hành chính sự nghiệp, cán bộ xã phường,..cịn đối tượng lao động làm việc trong đơn vị ngồi quốc doanh hạn chế, trốn đĩng là phổ biến. Cuối năm 1993 và 9 tháng đầu năm 1994 đối tượng tham gia BHYT tự nguyện rất hạn hẹp. Để mở rộng đối tượng này vào ngày 19/09/1994 thì liên bộ Bộ Giáo dục và đào tạo và Bộ Y tế đã ban hành Thơng tư số 14/TTLB hướng dẫn thực hiện BHYT tự nguyện cho học sinh. Nội dung chính là thực hiện chăm sĩc sức khỏe ban đầu cho học sinh tại các trường phổ thơng, đại học,… Đến năm 1994 BHYT đã phủ khắp từ Trung ương đến địa phương gồm các cơ quan BHYT tại 53 tỉnh thành phố và 4 BHYT các ngành Giao thơng, Dầu khí, Than, Cao su. Trang 31 Năm 1995 Chính phủ ban hành Nghị định số 28/CP quy định chi tiết hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh Ưu đãi người hoạt động cách mạng, liệt sĩ và gia đình liệt sĩ, thương binh, bệnh binh, người hoạt động cách mạng, người kháng chiến, người cĩ cơng với cách mạng. Trong năm này BHYT đã đưa được xuống các bệnh viện để phục vụ trực tiếp cho người lao động, chính sách BHYT bắt buộc đã cĩ bước khởi sắc nhưng BHYT tự nguyện thực hiện rất khĩ khăn do khả năng tham gia hạn chế của các tầng lớp dân cư, sự tuyên truyền về chính sách này rất kém, chỉ là sự tự nguyện của các trường đại học, phổ thơng và do cơ chế cho hai loại hình bảo hiểm này chưa tách biệt được, cịn nhập nhằng chưa rõ ràng. Năm 1996 BHYT vẫn từng bước được cải thiện nhưng BHYT tại các địa phương hoạt động độc lập, nên khơng cân bằng được sự thâm hụt và thừa thãi với nhau. Do vậy nơi thừa nơi thiếu mà vẫn chưa cĩ nơi thống nhất để cân bằng, điều tiết được nguồn quỹ BHYT tại các địa phương với nhau. BHYT Việt Nam vẫn chưa thực hiện được chức năng quản lý thống nhất. Cuối năm 1997 tình trạng bội chi đã xuất hiện tại các địa phương do việc tham gia khám chữa bệnh tăng trong khi mức phí vẫn như cũ và tình trạng đĩng khơng đúng mức thu nhập thực tế. Như một dây chuyền trong sản xuất tình trạng bội chi kéo dài từ địa phương này sang địa phương khác đã đặt ra một vấn đề đối với cơ quan quản lý BHYT và Chính phủ là làm sao để khắc phục được tình trạng này cũng như đưa ra hướng mới cho chính sách BHYT – đĩ là đưa ra những Điều lệ bổ sung cho chính sách BHYT cũ. Ngày 13/08/1998 Nghị định số 58/1998/NĐ-CP đã ra đời, ngồi việc điều chỉnh những điều về quyền lợi, trách nhiệm của người tham gia mà cịn đổi mới trong chính sách quản lý về nghiệp vụ và tài chính BHYT. Thành cơng lớn nhất của Nghị định số 58/1998/NĐ-CP đã hình thành bộ máy BHYT Việt Nam thống nhất từ Trung ương đến địa phương. Điều lệ mới ra đời đánh dấu một bước ngoặt chuyển đổi lớn của Chính phủ về chính sách BHYT. Cơng tác khai thác và phát hành thẻ tăng đáng kể, đối tượng tham gia tăng gấp hai lần so với năm 1992, nhất là đối tượng BHYT tự nguyện (năm 1998 đối tượng tham gia BHYT bắt buộc là 6.069 ngàn người, BHYT tự Trang 32 Ngày 29/01/1999 liên Bộ Lao động TBXH-Bộ Y tế-Bộ Tài chính ban hành Thơng tư liên tịch số 05/1999/TTLT-BLĐTBXH-BYT-BTC hướng dẫn thực hiện khám chữa bệnh miễn nộp một phần viện phí đối với người thuộc diện quá nghèo làm cơ sở pháp lý thực hiện chính sách BHYT cho người nghèo. Đầu năm 1999, chế độ cùng chi trả BHYT theo tỷ lệ 80% và 20% đã được áp dụng. Với chế độ này người khám chữa bệnh BHYT đã quan tâm đến việc sử dụng các dịch vụ y tế hơn là khả năng tài chính của bản thân. Thời kỳ này dù đã đổi mới chính sách để thích ứng với thực tế; nhưng cũng phải nhìn nhận lại sự thật BHYT vẫn là ngành độc quyền của Nhà nước, chưa cĩ sự cạnh tranh rõ rệt của các tổ chức tư nhân trong và ngồi nước. Thái độ của người dân với BHYT chỉ là sự quan tâm của những người nghèo, tài chính thấp cịn đối với tầng lớp cĩ thu nhập cao hơn thì đa số rất ít sử dụng đến thẻ khám chữa bệnh BHYT, nếu cĩ đau yếu thì họ vẫn vào các phịng mạch tư hoặc đi thẳng đến bệnh viện, cơ sở y tế mà khơng màng đến việc mình cĩ mang theo thẻ BHYT hay khơng. Cĩ sự tham gia của các đơn vị khác ngồi Bảo hiểm xã hội Việt Nam: Sự thờ ơ của một bộ phận người tham gia BHYT do cơ chế quản lý BHYT cịn lỏng lẽo, sự thiếu nhiệt tình đối với người cĩ thẻ BHYT khi đến khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế, các bệnh viện cơng lẫn tư, chi phí về thanh tốn BHYT rĩt xuống từ BHYT tỉnh đến các bệnh viện cịn hạn hẹp là những nguyên nhân làm hạn chế sự phát triển của chính sách BHYT. Cuộc sống luơn vận động và phát triển nên sự cạnh tranh là khĩ tránh khỏi, nhất là những lĩnh vực như tài chính, dầu khí, bảo hiểm,…Vì vậy, những đơn vị tư nhân, tổ chức kinh tế đã xuất hiện với nhiều hình thức bảo hiểm rất hấp dẫn về con người lẫn xe cộ, tài sản,…Cạnh tranh lớn nhất về Bảo hiểm con người trong lĩnh vực khám chữa bệnh phải kể đến các tổ chức kinh tế như Bảo hiểm Viễn đơng, VietNam care, Bảo Minh,…Ví dụ như VietNam care luơn đưa ra những chương trình quảng cáo, giảm giá, khuyến mại, chiết khấu hấp dẫn Trang 33 Sự cạnh tranh trên chỉ là một trong những nguyên nhân ngoại tác dẫn đến những thay đổi trong chính sách BHYT của Chính phủ, nguyên nhân chính vẫn là thực hiện mục tiêu ban đầu là chính sách nhân đạo, bảo vệ sức khỏe nhân dân. Vì vậy, BHYT cũng đã cĩ cố gắng trong việc đẩy mạnh cơng tác tuyên truyền, cải cách hành chính trong quản lý nội bộ ngành cũng như kết hợp với các cơ sở khám chữa bệnh để thực hiện BHYT tồn diện hơn. Và sự cải cách lớn nhất trong bộ máy tổ chức của cơ quan Bảo hiểm y tế là ngày 24/01/2002, Thủ tướng Chính phủ ban hành Quyết định số 20/2002/QĐ-TTg sáp nhập BHYT Việt Nam sang Bảo hiểm xã hội Việt Nam. Từ tháng 1 năm 2002 BHYT Việt Nam và Bảo hiểm xã hội Việt Nam là một, sức mạnh đã được nhân đơi, nhưng sự khiếm khuyết vẫn đeo bám. BHYT vẫn chưa đáp ứng được những yêu cầu, nhu cầu của người tham gia. Ngày 15/10/2002 Thủ tướng Chính phủ đã ban hành Quyết định số 139/2002/QĐ-TTg về việc khám chữa bệnh cho người nghèo. BHXH Việt nam đã tích cực và chủ động phối hợp với các ban, ngành cĩ liên quan thực hiện xét và cấp thẻ BHYT cho đối tượng nghèo nên năm 2003 đã cĩ gần 3.3 triệu người nghèo được cấp thẻ BHYT , năm 2004 là trên 3.5 triệu người, gấp hai lần năm 2002. Nhằm tiến tới thực hiện BHYT tồn dân, Thơng tư liên tịch số 77/2003/TTLT-BTC-BYT ngày 07/08/2003 đã ban hành hướng dẫn thực hiện BHYT tự nguyện, tập trung vào đối tượng là học sinh, sinh viên, các hộ gia đình, các hội, đồn thể quần chúng như hội cựu chiến binh, hội phụ lão, hội phụ nữ, … Nghị định số 63/2005/NĐ-CP ngày 16/05/2005 của Thủ tướng Chính phủ ký về việc ban hành Điều lệ BHYT mới. Với Nghị định mới này người tham gia BHYT sẽ yên tâm hơn khi tham gia vì được hưởng thêm một số quyền lợi mà trước đây khĩ cĩ thể cĩ, nhất là những bệnh nhân cĩ những bệnh liên quan đến chi phí cao, những dịch vụ kỹ thuật cao như chẩn đốn hình ảnh, tim mạch, chi phí phục hồi chức năng sau tai nạn,…Quyền lợi cịn phải kể đến là khơng cịn đồng chi trả, người tham gia BHYT cịn được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh (trừ dịch vụ kỹ thuật cao cĩ những giới hạn tối đa), trên 1000 dịch vụ kỹ thuật y tế được BHYT thanh tốn . Trang 34 Trong quá trình thực hiện BHYT hướng đến mục tiêu tồn dân cịn bộc lộ nhiều mâu thuẫn như số đối tượng tham gia tăng nhưng mức phí bình quân chung của thẻ BHYT lại giảm; nguyên nhân do đối tượng chủ yếu là người nghèo tăng nhưng đĩng mức phí thấp. 2.2.2 Cơ cấu chi phí các dịch vụ y tế trong khám chữa bệnh: Mức đĩng BHYT: Về BHYT bắt buộc:Theo Thơng tư số 21/2005/TTLT-BYT-BTC ngày 27/07/2005 thì mức đĩng của người lao động làm việc cĩ thời hạn 3 tháng trở lên tại các Doanh nghiệp Nhà nước, Cơ quan hành chính sự nghiệp,...trừ những trường hợp được Nhà nước hỗ trợ (đã cĩ trong NĐ63/2005/NĐ-CP) thì mức đĩng BHYT hàng tháng bằng 3% tiền lương theo ngạch bậc, chức vụ, tiền cơng hàng tháng ghi trong hợp đồng lao động và các khoản phụ cấp chức vụ lãnh đạo, phụ cấp thâm niên nghề, thâm niên vượt khung, phụ cấp khu vực và hệ số chênh lệch bảo lưu (nếu cĩ) trong đĩ, cơ quan , đơn vị, tổ chức doanh nghiệp ( gọi chung là người sử dụng lao động) đĩng 2%, người lao động đĩng 1%. Người sử dụng lao động cĩ trách nhiệm trích tiền đĩng BHYT thuộc trách nhiệm của mình và thu tiền đĩng BHYT của người lao động theo tỷ lệ quy định để nộp cho cơ quan Bảo hiểm xã hội theo định kỳ hàng tháng. Về BHYT tự nguyện: Theo Cơng văn số 1302/BHXH-TN ngày 20/04/2007 về Hướng dẫn tổ chức thực hiện BHYT tự nguyện theo Thơng tư số 06/2007/TTLT-BYT-BTC ngày 30/03/2007 thì khung mức đĩng được quy định theo khu vực trên mỗi người tham gia trong 12 tháng. Khung mức đĩng như sau: Bảng 2.1: Mức đĩng BHYT tự nguyện: Đơn vị: đồng/người/năm Khu vực Đối tượng Thành thị Nơng thơn Thành viên hộ gia đình 160.000-320.000 120.000-240.000 Học sinh, sinh viên 60.000-120.000 50.000-100.000 “Nguồn: Thơng tư liên tịch số 06/2007/TTLT-BYT-BTC” [7] Trang 35 Khu vực thành thị gồm các phường thuộc thành phố, thị xã; thị trấn (trừ các thị trấn trong Danh mục các đơn vị hành chính thuộc vùng khĩ khăn theo Quyết định số 30/2007/QĐ-TTg ngày 05/03/2007 của Thủ tướng Chính phủ). Khu vực nơng thơn gồm các vùng cịn lại. Các dịch vụ y tế trong khám chữa bệnh: Với mức đĩng như trên, sau khi người sử dụng lao động và người lao động thực hiện đĩng nộp đầy đủ, đúng hướng dẫn sẽ được cấp thẻ BHYT và hưởng các dịch vụ y tế trong danh mục theo quy định trong NĐ63/2005/NĐ-CP. Các bệnh viện, cơ sở y tế cĩ ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT với cơ quan Bảo hiểm xã hội cĩ trách nhiệm cung cấp các dịch vụ y tế theo đúng quy định. Theo thơng tư số 03/2006/TTLT-BYT-BLĐTBXH-BTC của Liên bộ Y Tế, Lao động- Thương binh và Xã hội, Tài chính ban hành về việc bổ sung Thơng tư số 14/TTLT ngày 30/09/1995 hướng dẫn việc thu một phần viện phí. Cả trăm dịch vụ y tế mới BHYT thanh tĩan cho các bệnh viện chưa bao gồm tiền ngày giường, tiền chi phí các dịch vụ xét nghiệm, tiền thuốc men và vật tư tiêu hao. Theo quy định thơng tư 03 của Liên bộ đưa ra một khung giá khá rộng để các địa phương dựa vào hồn cảnh kinh tế-xã hội lựa chọn giá chính thức phù hợp với địa phượng mình; dù khơng quy định cụ thể nhưng cũng ngầm hiểu mục đích của khung giá cao nhất sẽ áp dụng cho các cơ sở y tế nằm trên các thành phố lớn, giá trung bình sẽ áp dụng cho các tỉnh vùng đồng bằng, duyên hải miền trung, Tây Nguyên và giá tối thiểu dành cho các tỉnh vùng núi cao, kinh tế khĩ khăn. Thí dụ: Phẫu thuật nhổ răng đơn giản từ 30 nghìn đồng đến 100 nghìn đồng. đo thị lực từ 25 nghìn đến 40 nghìn đồng,..thủ thuật loại đặc biệt từ 300 nghìn đồng đến 1.2 triệu đồng. Như vậy, cơ quan chức năng đã khơng đưa ra được tại sao các dịch vụ phải trả giá như vậy? Nên các cơ sở y tế thì sẽ thu càng nhiều viện phí càng tốt. Bảng giá đã mang lại quyền lợi cho các cơ sở y tế, nhưng quỹ BHYT phải cho trả thêm một khoản kinh phí lớn để trả cơng cho bác sĩ. Thí dụ: mổ ruột thừa chi phí tồn bộ trước đây khoảng một triệu đồng nay trả thêm một triệu đồng tiền cơng cho bác sĩ. Cĩ nhiều thủ thuật trước đây miễn phí thì nay tính rất cao như thử phản ứng thuốc kháng sinh trước khi tiêm là 30 nghìn đồng; nhiều thủ thuật cao hơn làm tại phịng mạch tư nhân như nạo VA tư nhân là 50 nghìn đồng, thì bảng giá là 100 Trang 36 Khung giá dịch vụ y tế mới chưa cĩ cơ sở khoa học, cịn mang tính áp đặt chung, khơng giải thích rõ ràng như nhiều máy mĩc thiết bị khi sử dụng người bệnh phải trả tiền-là tiền khấu hao. Tuy nhiên, khơng phải bệnh viện, cơ sở y tế nào cũng ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT với cơ quan Bảo hiểm xã hội. Theo thống kê đến cuối năm 2006, sau hơn một năm thực hiện NĐ63/2005/NĐ-CP về khám chữa bệnh BHYT đến nay cả nước đã cĩ hơn 1.800 cơ sở Khám chữa bệnh (cả cơng lập và ngồi cơng lập), hợp đồng khám chữa bệnh BHYT gần 60% số Trạm y tế xã phường cĩ khám chữa bệnh BHYT. Dù vậy, vẫn cịn một số bệnh viện và gần 40% trạm y tế xã phường chưa ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT và chưa tổ chức khám chữa bệnh BHYT. Nguyên nhân chính là do chưa cĩ sự thống nhất giữa các bên về một số nội dung trong hợp đồng; Nhiều trạm y tế xã chưa đảm bảo điều kiện về cơ sở vật chất, trang bị và đội ngũ cán bộ để đảm bảo chất lượng khám chữa bệnh cho người cĩ thẻ BHYT. Bên cạnh đĩ sự thay đổi về phân cấp quản lý đối với trạm y tế xã cũng là một trong những lý do dẫn đến việc chưa thực hiện được rộng rãi và thống nhất cơng tác khám chữa bệnh BHYT ở xã. Thêm vào đĩ một số văn bản hướng dẫn sau Nghị định chưa kịp thời và đồng bộ, chưa thống nhất trong thanh tĩan viện phí giữa các nhĩm đối tượng người bệnh; một số quy định cụ thể về quyền lợi và tổ chức thực hiện như Danh mục bổ sung về vật tư y tế, thuốc, chất phĩng xạ dùng trong chẩn đĩan, điều trị ung thư theo quy định tại Thơng tư liên tịch số 03 chưa đựơc ban hành; sự chậm trễ trong việc xây dựng, phê duyệt bảng giá của các cơ sở khám chữa bệnh để cơ quan Bảo hiểm xã hội cĩ cơ sở thanh tĩan. Việc cung cấp các dịch vụ y tế như cơ sở vật chất, trang thiết bị, giường bệnh,... tại các bệnh viện, cơ sở y tế cịn hạn chế. Quy định của các cơ sở y tế về Trang 37 Từ khi cĩ NĐ63/2005/NĐ-CP mở rộng quyền lợi của người tham gia BHYT, nhất là nếu phát hiện bệnh nặng thì chuyển lên tuyến trên để được điều trị với mức trợ giúp cao nhất; nhưng thực tế thì việc chuyển tuyến rất khĩ xảy ra. Tại sao các cơ sở y tế, trung tâm y tế lại khơng thực hiện nghiêm túc việc này trong khi tính mạng người bệnh BHYT cĩ thể bị đe dọa? Do quy định chi phí khám chữa bệnh đa tuyến hay chuyển tuyến sẽ được khấu trừ vào quỹ khám chữa bệnh của cơ sở cĩ bệnh nhân đăng ký khám chữa bệnh ban đầu nên đã dẫn đến hiện tượng một số bệnh viện khơng muốn nhận hợp đồng khám chữa bệnh ban đầu (vì lo thiếu quỹ do chi quá cao và khơng được kiểm sốt ở các bệnh viện tuyến trên) hoặc gây khĩ khăn trong việc chuyển tuyến điều trị. Vì vậy, chất lượng cung cấp dịch vụ y tế của cơ sở y tế cịn kém do sự phối hợp, quản lý của cơ quan Bảo hiểm xã hội với các cơ sở y tế cịn nặng về khía cạnh tài chính, chưa chú trọng và quan tâm đến chất lượng và điều kiện phục vụ của bệnh viện. Nhìn chung lại thì hiện nay, khả năng thanh tốn viện phí của người bệnh nĩi chung và khả năng thanh tốn của quỹ BHYT từ đĩng gĩp bằng tiền lương của người lao động hiện nay khơng thể chi trả các dịch vụ y tế dựa trên cơ sở tính đúng tính đủ, đĩ là chưa kể đến sức ép của quan hệ cung cầu do khả năng cung ứng các dịch vụ y tế cịn quá thấp so với nhu cầu khám chữa bệnh của người dân. Ngay ở các nước cơng nghiệp phát triển, hệ thống cung cấp dịch vụ y tế được đầu tư đảm bảo luơn cao hơn so với nhu cầu khám chữa bệnh của người dân thì giá dịch vụ y tế cũng chỉ bao gồm những khoản chi phí thường xuyên như điện, nước, vật tư y tế tiêu hao...cĩ nước như CHLB Đức mới tính Tiền lương vào chi phí – mà khơng tính khoản khấu hao nhà cửa, máy mĩc vào chi phí. Việc xác định thời điểm đưa loại chi phí nào vào gía là một vấn đề kinh tế - xã hội hết sức quan trọng vì từ đĩ tác động trực tiếp đến việc nâng giá viện phí mà vẫn phải đảm bảo khả năng chi trả của đại bộ phận dân cư khi ốm đau. Trang 38 Vấn đề tồn tại khá lớn cần được giải quyết khi nhắc đến dịch vụ y tế trong khám chữa bệnh y tế là thái độ phân biệt đối xử của y, bác sĩ đối với bệnh nhân BHYT; các cơ sở khám chữa bệnh xem việc phục vụ bệnh nhân BHYT là “làm cho” cơ quan Bảo hiểm xã hội, khơng phải vì hoạt động của chính cơ sở khám chữa bệnh. 2.2.3 Phương thức quản lý và sử dụng thuốc cho bệnh nhân BHYT: Thuốc men là hàng hĩa đặc biệt trên thị trường sức khoẻ. Chống độc quyền và tăng cường năng lực cạnh tranh trong việc cung ứng thuốc (kể cả thuốc ngoại) là một trong những giải pháp hữu hiệu mà Nhà nước đã đưa ra nhằm kiểm sốt và bình ổn giá cả. Trong khám chữa bệnh, thì cấp phát thuốc là vấn đề liên quan đến tài chính. Huống gì là thuốc trong khám chữa bệnh BHYT, nguồn cung cấp thuốc chủ yếu là các cơng ty Dược trên địa bàn các tỉnh, thành phố cùng địa phương. Bảo hiểm xã hội sẽ trả tiền thuốc cho bệnh viện, cơ sở y tế theo thuốc trong danh mục đã ban hành. Thế nhưng, thực tế hiểu biết của người dân về vấn đề thuốc chưa thật rõ ảnh hưởng đến nguồn quỹ BHYT chi ra. Tại các tỉnh Đồng Bằng sơng Cửu Long, một số trạm y tế chưa xây dựng được mơ hình bệnh tật tại địa phuơng nên dự trù cơ số thuốc khơng phù hợp với việc điều trị cho bệnh nhân, làm xảy ra tình trạng thừa thuốc này, nhưng lại thiếu thuốc khác. Cịn một hiện tượng gian lận khá phổ biến là bệnh nhân và bác sĩ thơng đồng với nhau để lấy thuốc ra ngồi bán, sự lơ là của Giám định viên khi xem xét hĩa đơn thuốc và đối chứng với danh mục thuốc quy định của BHYT Ảnh hưởng của giá thuốc: Một trong những thực trạng đáng buồn là việc tăng giá thuốc, điều này ảnh hưởng đến việc cung ứng và sử dụng thuốc trong khám chữa bệnh cho nhân dân nĩi chung và bệnh nhân BHYT nĩi riêng; Trong chi trả chi phí khám chữa bệnh cho bệnh nhân BHYT thì chi phí tiền thuốc chiếm tỷ trọng khoảng 60-70% tổng chi phí khám chữa bệnh, khơng kiểm sốt được thì sẽ ảnh hưởng lớn đến quỹ BHYT. Những nguyên nhân chính dẫn đến hiện tượng tăng giá thuốc: Trang 39 + Về quản lý: cho đến nay vẫn chưa cĩ văn bản pháp quy nào quy định về quản lý giá thuốc ngồi Nghị định số 170/2003/NĐ-CP ngày 23/12/2003 và thuốc cũng chưa được đưa vào mặt hàng dịch vụ do Nhà nước định giá và bình ổn giá. + Chế tài xử lý vi phạm về giá thuốc trong quá trình nhập khẩu, cung ứng, sử dụng thuốc chưa đủ mạnh. + Một số bộ phận thầy thuốc ghi đơn thuốc theo tên biệt dược, thuốc đắt tiền để hưởng hoa hồng. + Tình trạng độc quyền của một số Cơng ty nước ngồi như Zuellig Pharma Việt Nam, độc quyền phân phối thuốc, nhất là những thuốc chuyên khoa đặc trị, thuốc đang cịn trong thời gian bảo hộ bằng phát minh, sáng chế, thuốc biệt dược của các cơng ty đa quốc gia trên thế giới * Ảnh hưởng trực tiếp và gián tiếp đến chất lượng phục vụ bệnh nhân BHYT: người sử dụng thẻ BHYT đi khám chữa bệnh đa phần là người cĩ thu nhập thấp. Vì vậy, khi thầy thuốc đưa ra những toa thuốc đắt tiền, biệt dược thì việc điều trị bệnh sẽ khơng hiệu quả do người dân khơng đủ tiền để mua thuốc mặc dù đã được quỹ BHYT thanh tốn theo danh mục. * Ảnh hưởng trực tiếp và gián tiếp đến quỹ BHYT: cơ quan Bảo hiểm xã hội khơng đủ thẩm quyền và chức năng để định giá thuốc, chỉ xem xét giá thuốc trên mặt bằng thị trường chung nên khi quyết tốn với cơ sở khám chữa bệnh theo những hĩa đơn thuốc đã chi ra phù hợp với giá thị trường thì thanh tốn. Điều này ảnh hưởng rất lớn đến sự an tồn của quỹ BHYT. 2.2.4 Các phương thức thanh tốn khám chữa bệnh BHYT: Thanh tốn giữa cơ quan Bảo hiểm xã hội với cơ sở khám, chữa bệnh: Theo NĐ63/2005/NĐ-CP thì cơ quan Bảo hiểm xã hội thanh tốn chi phí Khám chữa bệnh với cơ sở khám chữa bệnh trên cơ sở hợp đồng khám chữa bệnh BHYT đối với các trường hợp khám chữa bệnh đúng tuyến chuyên mơn kỹ thuật hoặc trong trường hợp cấp cứu, theo hình thức thanh tốn chi phí dịch vụ hoặc thanh tốn theo định suất. Cơ sở khám chữa bệnh lựa chọn hình thức thanh tốn phù hợp để ký hợp đồng với cơ quan Bảo hiểm xã hội. Hiện nay thì thanh tốn giữa hai chủ thể này Bảo hiểm xã hội và cơ sở khám chữa bệnh đều theo hình thức thanh tốn theo phí dịch vụ. Nội dung cơ bản của Trang 40 Hình thức này đang dần bộc lộ những yếu kém, khơng cĩ tác dụng khuyến khích các bệnh viện tiết kiệm chi tiêu, đơi khi cả người bệnh và bệnh viện cịn lạm dụng các dịch vụ y tế, đồng thời phương thức này chứa đựng nhiều rủi ro cho quỹ, khơng đảm bảo an tồn cho quỹ do chi phí dịch vụ y tế ngày càng tăng, do áp dụng tiến bộ kỹ thuật phát triển các dịch vụ y tế kỹ thuật cao, do đầu tư cho ngành y tế làm tăng chi phí y tế. Theo số liệu của Vụ Điều trị - Bộ Y tế khi kiểm tra một số bệnh viện gần đây thì một bệnh nhân vào viện được chỉ định làm 6,6 xét nghiệm huyết học, 4 xét nghiệm sinh hĩa, 100% chỉ định chụp X quang, 50% chỉ định siêu âm,80% thuốc sử dụng là ngoại nhập cịn 20% là thuốc sản xuất nội địa. Theo kinh nghiệm một số nước trên thế giới thì việc thực hiện thanh tốn theo phương thức phí dịch vụ sẽ dẫn đến tình trạng bội chi thường niên như Nhật Bản, Hàn Quốc. Phương thức chi trả theo phí dịch vụ tuân thủ nguyên tắc của thị trường tự do: người mua trả tiền cho mỗi thứ hàng hĩa dịch vụ mà anh ta mua, với giá theo quy luật cung – cầu của thị trường tự do. Ở nước ta, trong giai đoạn chuyển đổi nền kinh tế kế hoạch hĩa tập trung sang nền kinh tế thị trường Xã hội Chủ nghĩa, thanh tốn theo phí dịch vụ được đa phần các cơ sở khám chữa bệnh đĩn nhận như một phương thức đương nhiên và duy nhất đúng. Nhưng theo các nhà nghiên cứu thì thị trường dịch vụ y tế khơng phải là thị trường tự do hồn chỉnh mà là một loại thị trường đặc biệt. Trong thị trường y tế, người mua (bệnh nhân) khơng cĩ quyền lựa chọn, khơng cĩ quyền quyết định, mà chính người bán hàng (thầy thuốc) mới cĩ đủ kiến thức về loại hàng hĩa-dịch vụ cần hoặc cĩ thể cung cấp cho người mua và chỉ cĩ người thầy thuốc mới cĩ quyền quyết định người mua Trang 41 Theo phương thức thanh tốn phí dịch vụ thì thường niên cơ quan Bảo hiểm xã hội đều thiếu nợ các cơ sở y tế, bệnh viện và các cơ sở y tế, bệnh viện đều thiếu nợ, hoặc thanh tốn gối đầu với các cơng ty Dược cùng địa phương. Thanh tốn giữa cơ quan Bảo hiểm xã hội với Bệnh nhân BHYT: Người tham gia BHYT được cấp thẻ BHYT (hay phiếu khám chữa bệnh), trên phiếu phải ghi rõ nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu (cĩ thể là các Trung tâm y tế tại các quận huyện, bệnh viện cơng hoặc tư cĩ ký hợp đồng với cơ quan Bảo hiễm xã hội) được thanh tốn 100% viện phí theo quy định nếu khám và điều trị đúng tuyến, sử dụng thuốc trong danh mục; nếu khám ngồi nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu thì chỉ được thanh tốn theo khung giá cố định đã ban hành. Thủ tục thanh tốn giữa cơ quan BHXH với bệnh nhân BHYT cịn nhiêu khê và khơng thống nhất. Một ví dụ về tình hình này rõ nhất là ở vùng sâu, vùng xa Ví dụ: một phác thảo sơ đồ chuyển viện của một bệnh nhân sử dụng thẻ BHYT cơng tác tại lâm trường Thanh Hịa, thuộc cơng ty Giấy Bãi Bằng như sau: Bệnh viện Trung Ương Bệnh viện đa khoa Việt Trì Lâm trường Thanh Hịa Trung tâm y tế Hạ Hịa Bệnh viện đa khoa Phú Thọ (1) (2) (3) (4) Lâm trường viết giấy giới thiệu bệnh nhân đến Trung tâm y tế Hạ Hịa (1) (2) Từ Trung tâm y tế Hạ Hịa viết giấy chuyển viện lên Bệnh viện đa khoa Phú Thọ. (3) Từ Bệnh viện đa khoa Phú Thọ chuyển tiếp lên Bệnh viện đa khoa Việt Trì Trang 42 (4) Cuối cùng từ Bệnh viện đa khoa Việt Trì mới chuyển lên Bệnh viện Trung ương Từ sơ đồ và chú thích ở trên ta thấy mỗi nơi nhanh nhất vài tiếng thì cũng mất hai ngày mới hồn thành thủ tục (vì chỉ làm việc trong giờ hành chính); Cịn chậm phải mất vài ngày, vì khơng phải lúc nào cũng gặp người cĩ thẩm quyền giải quyết. Vậy, nếu giả dụ những ca bệnh nặng thì chờ thủ tục chuyển viện theo quy định của BHYT thì e rằng tính mạng khĩ giữ. Thanh tốn trực tiếp giữa cơ quan Bảo hiểm xã hội với bệnh nhân BHYT: Đối với những đối tượng tham gia BHYT khơng được hưởng thanh tốn phí khám chữa bệnh tại các cơ sở khám chữa bệnh do khám trái tuyến, thẻ sai, bệnh viện chưa ký hợp đồng với cơ quan Bảo hiểm xã hội. Theo quy trình thì bệnh nhân BHYT được thanh tốn trực tiếp để nhận được số tiền chi phí thanh tốn khám chữa bệnh phải đợi khoảng 25 ngày. Khám trái tuyến cần tính đến trường hợp cấp thẻ BHYT trễ cho bệnh nhân BHYT do những nguyên nhân khách quan và chủ quan từ cơ quan Bảo hiểm xã hội và từ phía đơn vị sử dụng lao động. Cấp thẻ trễ thường rơi vào những ngày gia hạn thẻ BHYT đầu quý (ngày 01 tháng 4 hay ngày 01 tháng 7, ngày 01 tháng 10). Trường hợp này nếu bệnh nhân BHYT muốn đi khám chữa bệnh thì trong tay khơng cĩ thẻ BHYT trong khi đã đĩng tiền để mua thẻ BHYT. Vậy, việc thanh tốn cho bệnh nhân BHYT sẽ như thế nào? - Nguyên nhân từ phía người đại diện mua thẻ BHYT (đơn vị sử dụng lao động đối với BHYT bắt buộc, tổ chức đại diện như tổ hợp tác, trường học, tổ dân phố đối với BHYT tự nguyện) thì khi bệnh nhân BHYT đi khám chữa bệnh vào các ngày chưa cấp thẻ kịp thì thơng thường những đại diện sẽ thanh tốn lại theo hĩa đơn nhưng đa phần sẽ thanh tốn ít hơn nhiều (ví dụ: hĩa đơn là 1 triệu nhưng cĩ thể chỉ được thanh tốn 200 ngàn) hoặc khơng thanh tốn. Từ phía nguyên nhân này thì cơ quan Bảo hiểm xã hội sẽ khơng thanh tốn. Thiệt hại nghiêng về phía bệnh nhân BHYT là chắc chắn. - Nguyên nhân từ phía cơ quan Bảo hiểm xã hội: do chương trình in thẻ bị lỗi hoặc thiếu người in thẻ,…thì bệnh nhân BHYT sẽ được thanh tốn theo đúng danh Trang 43 mục, căn cứ vào hĩa đơn đã khám chữa bệnh. Từ phía nguyên nhân này bệnh nhân BHYT khơng chịu thiệt nhưng thời gian chờ đợi để được thanh tốn khá lâu. 2.2.5 Cơng tác giám định chi BHYT: Giám định viên tại cơ sở khám chữa bệnh dù là thường trực hay khơng thường trực đều thực hiện nhiệm vụ tuyên truyền về chế độ chính sách BHYT tới người bệnh và nhân viên bệnh viện, song song với việc giám sát các chi phí khám chữa bệnh đã cung cấp cho bệnh nhân BHYT, phát hiện và xử lý các biểu hiện lạm dụng từ phía người bệnh và cơ sở khám chữa bệnh, thu thập số liệu chi phí khám chữa bệnh do bệnh viện lập để thanh quyết tốn kịp thời cho bệnh viện hàng quý hàng năm. Từ thực trạng số lượt khám chữa bệnh nhiều tại các bệnh viện chuyên khoa như tại Bệnh viện Chợ Rẫy – Thành phố Hồ Chí Minh cĩ số lượt khám chữa bệnh ngoại trú bình quân trong quý 30,000 lượt, nội trú trên 90,000 lượt. Hầu hết là các bệnh nhân BHYT bị bệnh nặng từ các tỉnh chuyển đến. Tại Bảo hiểm xã hội Thành phố Hồ Chí Minh thì nhân sự bác sĩ làm cơng tác giám định viên BHYT là 77 người, bình quân một giám định viên phụ trách 2 cơ sở điều trị. Nhưng tại các bệnh viện lớn như Nguyễn Tri Phương cần đến 2 giám định viên, bệnh viện Nguyễn Trãi cĩ đến 3 giám định viên,… Quy trình giám định: Bác sĩ giám định Cơ sở khám chữa bệnh Gửi số liệu cho kế tốn giám định chi Đúng Tính tốn đúng theo quy định ( trừ các chi phí ngồi quy định) Sai Tổng hợp số liệu Thanh tốn chi phí Trang 44 Cụ thể những cơng việc mà Giám định viên thường làm như sau: Bảng 2.2: Cơng tác Giám định viên Nơi thực hiện nhiệm vụ Cơng việc phải thực hiện Nơi đĩn tiếp bệnh nhân BHYT Phối hợp với nhân viên bệnh viện kiểm tra thủ tục hành chính như thẻ BHYT,…xử lý các trường hợp khơng đúng thủ tục như yêu cầu bệnh nhân bổ sung những giấy tờ cần thiết Khu lâm sàng Hướng dẫn mở sổ theo dõi , kiểm tra việc thực hiện các chỉ định cho bệnh nhân BHYT của phịng xét nghiệm, thủ thuật… Khu điều trị nội trú Hồn chỉnh việc kiểm tra thủ tục BHYT trường hợp bệnh nhân cấp cứu vào khoa trong đêm, chuyển viện nhưng cịn thiếu giấy tờ. Mở sổ cập nhật bệnh nhân BHYT nội trú hàng ngày. Kiểm tra đối chiếu chi phí từ hồ sơ bệnh án sang phiếu điều trị nội trú do bệnh viện lập cho bệnh nhân cĩ BHYT. Phát hiện lạm dụng và xử lý lạm dụng , nếu phát hiện sai thì khơng đồng ý tổng hợp để thanh tốn. Phịng kế hoạch tài chính bệnh viện Đối chiếu việc áp giá các chi phí cho bệnh nhân BHYT theo bảng giá quy định của bệnh viện. Phịng dược Đối chiếu giá thuốc, giám sát việc cấp thuốc theo chỉ định cho bệnh nhân BHYT. Phịng kế hoạch tổng hợp Hồn chỉnh thủ tục của phiếu khám chữa bệnh mà viện đã lập. Mượn hồ sơ bệnh án để giám định xác minh chi phí khám chữa bệnh phục vụ thanh tốn trực tiếp cho bệnh nhân BHYT nội tỉnh và trả lời giám định hộ ngoại tỉnh. “Nguồn: Tạp chí Bảo hiểm xã hội, số 87 năm 2006” [22] Qua bảng cơng việc cụ thể của một Bác sĩ Giám định chi tại bệnh viện ta thấy khâu tại khoa dược là phức tạp nhất, cơng việc địi hỏi Giám định viên phải cĩ kinh nghiệm mới tránh được những trường hợp lạm dụng, thất thốt. Trang 45 Cơng tác giám định chi gặp nhiều khĩ khăn do những nguyên nhân chủ quan và khách quan làm cho sự tập trung vào cơng việc thực hiện chính sách BHYT khơng hiệu quả. Từ đĩ dẫn đến việc bố trí nhân sự tại cơ quan Bảo hiểm xã hội cũng biến động liên tục Đĩ là những nguyên nhân như sau: + Áp lực về bệnh nhân và bệnh viện do những quy định chưa rõ ràng, đầy đủ, tuyên truyền yếu kém về chính sách BHYT + Cơng việc khơng trực tiếp chuyên mơn (khơng trực tiếp điều trị bệnh nhân, chỉ xem xét những hĩa đơn thuốc cĩ đúng trong danh mục, đúng bệnh lý hay khơng) nên tâm lý nhàm chán là điều khĩ tránh khỏi. + Lương cơ quan hành chính sự nghiệp khơng cao + Quy trình khơng phức tạp nhưng hệ thống máy mĩc tại cơ sở khám chữa bệnh vẫn chưa cung cấp được số liệu theo yêu cầu (nhất là bệnh viện lớn, tình trạng quá tải diễn ra liên tục). + Điều kiện làm việc tại cơ quan Bảo hiểm xã hội chưa cao. Cơng tác Giám định chi quy định cụ thể từng khâu chi tiết phải thực hiện tại Bệnh viện, nếu cơng tác này khơng chặt thì khĩ thực hiện hồn thiện chính sách BHYT. Những tồn tại thường gặp tại phần Giám định: + Thái độ cửa quyền hách dịch với người bệnh, thiếu trách nhiệm trong hướng dẫn bệnh nhân đến khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT. Gây khĩ khăn cho bệnh nhân, đặt điều kiện mới giải quyết chế độ cho bệnh nhân. + Can thiệp quá sâu vào chuyên mơn của bệnh viện + Mĩc ngoặc với nhân viên y tế, dễ dãi trong kiểm tra, giám sát. + Giải quyết chế độ BHYT hoặc nhờ bệnh viện giải quyết chế độ cho người thân khi khám chữa bệnh sai quy định. 2.2.6 Quy trình khám chữa bệnh: Đa phần các bệnh viện lớn đều quá tải do chuyển viện của các bệnh nhân từ nơi khác đến như bệnh viện Chợ Rẫy, Bạch Mai, Hữu Nghị, …và các phịng khám đa khoa cĩ đăng ký hợp đồng BHYT với cơ quan Bảo hiểm xã hội như Phịng khám đa khoa Phước An thì quá tải ở nơi tiếp nhận. Trang 46 Qua khảo sát tại một số bệnh viện trên địa bàn Thành phố Hồ Chí Minh thì cĩ thể Quy trình khám chữa bệnh khá bài bản, thực tế thì khâu phác họa một quy trình khám chữa bệnh chung như sau: tiếp nhận luơn quá tải, ở ũng luơn đơng, quá tải. a bệnh: đối phố Hồ Chí Minh nĩi riêng và cả nước nĩi chung cĩ nhiều cá nhân đang sử dụng đồng thời hai thẻ BHYT bắt buộc và tự Khâu tiếp nhận: 1. Thẻ BHYT 2. Giấy CMND 3. Giấy chuyển viện 4. Sổ khám bệnh 5. Phát số thứ tự Phịng khám bệnh: _ Bệnh nhẹ: cho toa thuốc _ Bệnh nặng: viết giấy yêu cầu thực hiện các xét nghiệm; hoặc giấy chuyển viện Xét nghiệm cận lâm sàng: Khi bác sĩ yêu cầu Bệnh nhân đến Về ( cĩ sổ khám chữa bệnh kèm thêm giấy chuyển viện nếu bệnh cần chuyển) Thu phí: _ Phí khám chữa bệnh (bệnh viện tư) _ Thuốc ngồi danh mục. Quầy thuốc: _ Cấp thuốc trong danh mục chi trả _ Bán thuốc ngồi danh mục (7) (4) (3) (2) (1) (5) (6) những bệnh viện lớn thì nhiều nhân viên tiếp nhận hơn, tùy quy mơ từng cơ sở khám chữa bệnh (Bệnh viện Hùng Vương 5 nhân viên, phịng khám đa khoa Phước An 3 nhân viên). Cơ sở khám chữa bệnh cần nghiên cứu để giảm bớt tình trạng đơng đúc ở khâu tiếp nhận (hướng dẫn và phân loại bệnh) Ở những bệnh viện lớn thì khâu thu phí và quầy thuốc c Bệnh nhân cĩ thẻ BHYT phải nộp sổ khám bệnh kèm toa thuốc và chờ đĩng phí, tiếp tục chờ để được cấp thuốc hoặc mua thuốc tại quấy thuốc sau đĩ. Tại khâu tiếp nhận thì nhân viên sẽ hướng dẫn nộp tiền phí khám chữ với bệnh viện cơng là 3.000 đồng (khám ngồi giờ), bệnh viện hoặc phịng khám tư là 8.000 đồng ( chênh lệch giữa giá viện phí thực tế là 10.000 đồng và người cĩ thẻ BHYT được hưởng 2.000 đồng) Hiện nay trên địa bàn thành Trang 47 nguyện. Họ sẵn sàng bỏ thêm tiền mua thêm BHYT tự nguyện với mong muốn cĩ được chất lượng khám chữa bệnh tốt nhất. Nhưng thực tế quyền lợi của những cá nhân này vẫn khơng hơn gì người cĩ một thẻ, chỉ khác là họ cĩ hai thẻ nên được đăng ký tại hai nơi khám chữa bệnh ban đầu khác nhau; các cơ sở khám chữa bệnh cĩ những điều kiện khác nhau nhưng nhìn chung quy trình khám và cách đối xử giống nhau. Rõ ràng cơ chế chậm chuyển đổi, chưa thích nghi với những mong muốn của người mua nên dù người mua mua nhiều hay ít, bỏ ra nhiều tiền hay ít tiền vẫn đối xử như nhau khi sử dụng sản phẩm BHYT. 2.2.7 Tình hình thực hiện BHYT tự nguyện: Để tiến tới BHYT tồn dân thì song hành với thực hiện BHYT bắt buộc, mở rộng đ ính chiến lược lâu dài. ổ chứ thành viên của gia đình: thành ối tượng BHYT tự nguyện là cần thiết và mang t T c triển khai BHYT tự nguyện cho các đối tượng thơng qua những kênh sau: + Thành viên hộ gia đình: thơng qua Ủy ban nhân dân phường, xã + Học sinh, sinh viên: thơng qua nhà trường nơi học sinh, sinh viên đang theo học + Hội viên của các hội, đồn thể: thơng qua tổ chức đại diện như CEP, Hội chữ thập đỏ phường, xã + Thân nhân của người lao động: thơng qua tổ chức đại diện cho người lao động. Nhân dân tham gia theo hộ Bảng 2.3: Số liệu thực hiện BHYT tự nguyện của nhân dân tại một số tỉnh phố năm 2006 Tỉnh Số người cĩ thẻ BHYT Thành phố Hồ Chí Minh 138.643 Đồ p ng Thá 72.764 Thừa Thiên Huế 64.889 An Giang 59.807 Thái Nguyên 57.824 Q uảng Nam 42.880 Hải Phịng 41.339 “Nguồn: Bảo h iệt Nam” [2] iểm xã hội V Trang 48 Nhìn vào bảng biểu trên dễ nhận thấy rằng BHYT tự nguyện đối với hội đồn thể nhân dân cĩ độ bao phủ chưa rộng. Các tồn tại làm cho việc mở rộng đối tượng này khơng phổ biến là:. + Chưa cĩ sự hỗ trợ từ chính quyền địa phương, cụ thể như mức đĩng. Ví dụ: người lao động với mức lương là 650.000 đồng/tháng thì mức đĩng một năm (650.000*12 tháng * 1%) 78.000 đồng/năm, trong khi đối với nhân dân thì điều kiện thu nhập thấp, mức phí hiện tại thấp nhất là 120.000 đồng/năm (tại nơng thơn); nếu tất cả thành viên hộ gia đình cùng tham gia thì số tiền bỏ ra khơng nhỏ trong khi khơng được hỗ trợ từ chính quyền hoặc tổ chức nào. + Lực lượng tuyên truyền quá mỏng: cơ quan Bảo hiểm xã hội chưa xây dựng được đại lý, cán bộ làm cơng tác BHYT tự nguyện chưa được đào tạo bài bản, cịn kiêm nhiệm, chưa chuyên sâu. Tĩm lại, những nhĩm đối tượng trên chỉ mới triển khai tổ chức thực hiện nên những hạn chế là khĩ tránh khỏi nhưng khơng nên thả lỏng trong thực hiện vì sẽ dễ dẫn đến tình trạng lựa chọn ngược, người già yếu, người bệnh hoặc cĩ nguy cơ bệnh cao tham gia với tỷ lệ cao trong khi người khỏe mạnh tham gia với tỷ lệ thấp, từ đĩ dẫn đến giảm khả năng chia sẻ rủi ro của Quỹ khám chữa bệnh, bội chi quỹ BHYT tự nguyện. BHYT tự nguyện với đối tượng học sinh, sinh viên: Đối tượng nhân dân tham gia theo hộ gia đình chỉ mới triển khai (năm 2004) và đĩng vai trị phụ, chính yếu để khai thác là đối tượng học sinh, sinh viên, đối tượng này cũng chỉ chiếm một số lượng khơng nhiều trong tổng số lượng học sinh, sinh viên tại từng địa phương như tại Quảng Nam thì tỷ lệ tham gia trên số cần khai thác khoảng 59%, Hịa Bình khoảng 57%, Hải Phịng khoảng 58%. Trang 49 Bảng 2.4: Đối tượng học sinh, sinh viên tham gia BHYT tự nguyện năm học 2005-2006 tại thành phố Hồ Chí Minh Tổng số Thực hiện Tỷ lệ tham gia Cấp học Trường HSSV Trường HSSV Trường HSSV Tổng thu ( triệu đồng) Khối phổ thơng 813 911.825 778 557.650 95,7 61,15 30.166 Tiểu học 453 418.223 441 268.730 97,35 64,26 14.376 Trung học cơ sở 240 315.842 235 174.396 97,92 55,22 9.507 Trung học PT 94 145.894 76 89.659 80,85 61,45 4.918 Khối ĐH-CĐ 102 262.844 90 104.647 88,23 39,81 6.120 Đại học 43 194.180 37 67.341 86,05 34,68 4.032 Cao đẳng 22 37.979 19 18.506 86,36 48,73 1.055 THCN 31 29.985 28 18.192 90,32 60,67 999 Khác 6 700 6 608 100 86,86 32 Tổng cộng 915 1.174.669 868 662.297 94,86 56,38 36.286 “Nguồn: Bảo hiểm xã hội thành phố Hồ Chí Minh” [5] Nhìn vào bảng trên ta thấy khối phổ thơng tham gia khá tốt (trên 61%), cịn khối đại học cao đẳng tham gia thấp (thấp hơn 40%). Tỷ lệ học sinh, sinh viên tham gia ít thì ngồi những nguyên nhân cơ bản là do chất lượng khám chữa bệnh chưa tốt, những yếu tố liên quan đến chế độ BHYT như vào tháng 03/2007 khi thấy quỹ BHYT tự nguyện chi nhiều hơn thu thì cơ quan Bảo hiểm xã hội Việt Nam đã ban hành Cơng văn số 44/BHXH-TN yêu cầu các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương tạm dừng việc thu và phát hành thẻ BHTN mới cịn cĩ những nguyên nhân sau: + Về nhận thức: chưa nhận thức đúng và đầy đủ về BHYT học sinh, sinh viên tại các trường học, chưa nhận thức được việc thực hiện BHYT học sinh, sinh viên là chính sách xã hội để chăm lo sức khỏe tồn diện cho học sinh, sinh viên. + Cơng tác thơng tin tuyên truyền: chưa đủ độ thấm đến cha mẹ học sinh, sinh viên hiểu đầy đủ về lợi ích và ý nghĩa cộng đồng trong việc tham gia BHYT. + Tổ chức thực hiện: chỉ thực hiện theo kiểu phong trào, khơng tích cực từ đĩ dẫn đến tình trạng học sinh, sinh viên tham gia ít. Trang 50 + Ảnh hưởng bởi sự cạnh tranh: việc thực hiện BHYT học sinh, sinh viên hiện tại bị ảnh hưởng bởi sự cạnh tranh của các cơng ty bảo hiểm. Các cơng ty này với cơ chế thống, thơng qua lợi ích cá nhân bằng hoa hồng cao, thủ tục đơn giản đã tác động khơng nhỏ đến nhiều trường. Bảng 2.5: Tình hình thu chi qua các năm Đơn vị: Triệu đồng. Năm học Thẻ BHYT Thu BHYT Quỹ BHYT Chi KCB Chênh lệch 2001-2002 649,184 15.312 14.466 14.036 430 2002-2003 746,006 20.119 18.804 18.792 12 2003-2004 577,444 31.106 27.996 17.208 10.788 2004-2005 591,205 33.805 30.424 23.625 6.799 2005-2006 675,020 36.420 31.686 44.266 -12.580 “Nguồn: Bảo hiểm xã hội thành phố Hồ Chí Minh” [4] [5] Tình hình chi của đối tượng học sinh, sinh viên qua các năm ít bị bội chi, chỉ bội chi từ năm học 2005-2006, vì vậy giải pháp để tình trạng này khơng tiếp tục xảy ra là hết sức cần thiết. 2.2.8 BHYT tại các đơn vị bên ngồi: Hiện nay, trên thị trường bảo hiểm Việt Nam cĩ rất nhiều loại hình kinh doanh bảo hiểm khác nhau như bảo hiểm tai nạn, con người, xe,…một trong những loại hình bảo hiểm đang được triển khai trong những năm gân đây là loại hình bảo hiểm sức khỏe (health insurance). Những cơng ty đang kinh doanh phổ biến loại hình này cĩ thể kể đến như Bảo hiểm Viễn Đơng, Bảo Minh, Vietnam care. Đối tượng của loại hình bảo hiểm sức khỏe chủ yếu là những người cĩ thu nhập cao và thân nhân muốn khám và ổn định sức khỏe tiện lợi, mức phí tương ứng với nhu cầu chăm sĩc sức khỏe của họ; thị phần bảo hiểm sức khỏe là tập thể nhân viên của những cơng ty lớn, cơng ty nước ngồi. Ví dụ như cơng ty Bảo Minh khơng cung cấp sản phẩm bảo hiểm sức khỏe cho cá nhân riêng lẻ, chỉ cung cấp cho tập thể một cơng ty. Trang 51 Bảng 2.6: Bảo hiểm sức khỏe tại Cơng ty cổ phần Bảo Minh Nội dung Chi tiết 1. Phạm vi bảo hiểm - Ốm đau, bệnh tật, thai sản phải nằm viện hoặc phẫu thuật. - Chết trong trường hợp đang nằm viện hoặc phẫu thuật. 2. Số tiền bảo hiểm, phí bảo hiểm USD 100 người/năm 3. Mức bổi thường: Trách nhiệm cao nhất USD 3,000 / 1 lần nhập viện + Tiền phịng USD 150/ngày + Viện phí Tối đa 3000 USD + Phẫu thuật (nội trú, ngoại trú) Tối đa 3000 USD + Chi phí vận chuyển cấp cứu Tối đa 3000 USD + Chi phí điều trị tại phịng cấp cứu Tối đa 3000 USD + Phụ cấp ngày USD 5/ngày (tối đa 60 ngày) + Phụ cấp trong trường hợp tử vong trong quá trình nhập viện / phẫu thuật USD 100 + Chi phí điều trị trước khi nhập viện ( trong vịng 30 ngày) USD 150 + Chi phí điều trị sau khi xuất viện ( trong vịng 60 ngày) USD 150 + Chi phí y tá chăm sĩc tại nhà ( trong vịng 30 ngày) USD 150 + Lương trong thời gian nghỉ điều trị + Chi phí khám, xét nghiệm, thuốc điều trị USD 80/lần khám + Vật lý trị liệu theo chỉ định USD 5/ngày và 60 ngày/năm + Chăm sĩc răng cơ bản. gồm: trám răng, nhổ răng, chữa trị chân răng, viêm nướu. USD 200/năm “Nguồn: Cơng ty cổ phần Bảo Minh” [10] Trang 52 Bảng 2.7 : Tình hình khai thác (thu) và bồi thường (chi) tại Cơng ty cổ phần Bảo Minh năm 2006 Khai thác Bồi thường Loại Bảo hiểm sức khỏe Số lượng người tham gia (người) Mức phí (đồng/năm) Doanh thu (triệu đồng) Số vụ bồi thường (vụ) Số tiền bồi thường (triệu đồng) 1. BH sức khỏe tồn diện 970 2.734.020 2.652 5 30 2. BH sức khỏe giáo viên 58.460 962.000 56.268 1.868 995 3. BH chăm sĩc sức khỏe 2.718 1.587.000 4.314 48 225 4. BH sức khỏe gia đình 2.149 1.602.605 3.444 102 100 Tổng cộng 64.297 1.036.564 66.678 2.023 1.350 “Nguồn: Cơng ty cổ phần Bảo Minh” [9] Nhìn vào bảng số liệu trên dễ nhận thấy lượng giáo viên tham gia bảo hiểm sức khỏe rất đơng, thành phần này cĩ thu nhập ổn định và bảo hiểm chăm sĩc sức khỏe cũng chiếm tỷ lệ cao nghĩa là nhu cầu chăm sĩc sức khỏe đang được người dân xem trọng. Mức phí tham gia cao hơn nhiều so với mức phí của loại hình BHYT của nhà nước. (nhìn vào bảng số liệu dưới đây) Bảng 2.8: Tổng hợp mức tiền lương đĩng BHYT từ năm 2004 đến năm 2006 Năm 2004 Năm 2005 Năm 2006 Khối quản lý Thu nhập thực tế bình quân Mức LBQ đĩng BHYT Thu nhập thực tế bình quân Mức LBQ đĩng BHYT Thu nhập thực tế bình quân Mức LBQ đĩng BHYT HCSN-ĐĐT 1.155.275 715.507 1.317.892 956.199 1.515.576 1.051.818 DNNN 1.996.409 638.851 2.886.968 964.465 3.175.664 1.080.200 DNĐTNN 3.429.644 1.303.265 3.788.578 1.439.660 4.356.864 1.655.609 DNNQD 1.841.497 626.109 2.582.816 774.845 2.944.410 852.329 Phường xã 1.053.750 579.563 1.309.327 720.130 1.626.891 894.790 Tổng cộng 2.142.970 900.051 2.499.135 1.039.654 2.914.495 1.200.910 “Nguồn: Sở Lao động-Thương binh-Xã hội Thành phố Hồ Chí Minh từ 2004- 2006” [19] Trang 53 Nhìn hai bảng số liệu trên thấy rằng khối DNĐTNN được đánh giá là khối cĩ mức thu nhập bình quân thực tế cao và số tiền đĩng BHYT cao hơn các khối khác nhưng vẫn cịn thấp so với BHYT bên ngồi ( ví dụ: năm 2006 khối DNĐTNN cĩ mức LBQ là 1.655.609 dồng, tham gia BHYT tỷ lệ 3% là 596.019 đồng/năm thì so với mức phí tham gia bảo hiểm sức khỏe tại cơng ty cổ phần Bảo Minh mức thấp nhất trong loại hình bảo hiểm sức khỏe là 962.000 đồng/năm, đến 1.6 lần) Kinh doanh loại hình này đã thực sự tạo ra lợi nhuận cho các cơng ty bảo hiểm khi nhìn vào bảng số liệu trên thì số vụ bồi thường khơng nhiều và số tiền chi ra (1.350 triệu đồng) ít hơn số tiền thu vào (66.678 triệu đồng) (chỉ bằng 2%) Kết luận: Nhìn chung thị phần về bảo hiểm sức khỏe của các cơng ty kinh doanh đang cịn hạn hẹp về số lượng người tham gia ( một năm chỉ cĩ 64.297 người tham gia bảo hiểm sức khỏe tại cơng ty cổ phần bảo hiểm Bảo Minh) nhưng phong phú loại hình bảo hiểm sức khỏe , các cơng ty này tập trung chủ yếu ở những người cĩ thu nhập cao, ổn định, các cơng ty liên doanh, nước ngồi,…nhưng họ cĩ những ưu điểm để tiến xa hơn nữa: + Mức phí cao nhưng cĩ những dịch vụ cung ứng sức khỏe tương xứng ( trong khi BHYT của nhà nước thì mức đĩng của những cá nhân làm tại cơng ty nước ngồi hơn những khối tham gia khác nhưng khi chăm sĩc sức khỏe của mình bằng thẻ BHYT thì chỉ nhận được những dịch vụ trung bình như những cá nhân khối khác) + Thủ tục thanh tốn đơn giản và đúng chuẩn đề ra + Cung cấp được việc khám chữa bệnh theo yêu cầu riêng ( y tá chăm sĩc tại nhà) , đây l