Luận văn Nghiên cứu vi khuẩn sinh beta-Lactamase hoạt phổ rộng gây nhiễm khuẩn hô hấp ở bệnh nhân thở máy

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y -o0o- NGUYỄN TUẤN MINH NGHIÊN CỨU VI KHUẨN SINH BETA-LACTAMASE HOẠT PHỔ RỘNG GÂY NHIỄM KHUẨN HÔ HẤP Ở BỆNH NHÂN THỞ MÁY LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HÀ NỘI - 2008 LỜI CẢM ƠN Trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành bản luận văn này, tôi đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ quý báu của các thầy cô giáo, các nhà khoa học thuộc nhiều lĩnh vực cùng đồng nghiệp, bạn bè và gia đình. Trước hết, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới PGS. Chu Mạnh Khoa, người thầy đã tận tình hướng dẫn, hết lòng chỉ bảo và tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, Phòng Sau đại học, Hệ sau đại học và các thầy cô giáo Bộ môn Gây mê Hồi sức – Học Viện Quân Y đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập. Xin gửi lời cảm ơn tới Ban Giám đốc BV Đống Đa, TT khoa HSCC BV Đống Đa đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình làm việc để tôi hoàn thành luận văn này đúng thời hạn. Xin gửi lời cảm ơn tới PGS.TS Đỗ Tất Cường chủ tịch Hội đồng, các thầy, các cô trong Hội đồng đã tạo điều kiện giúp đỡ để tôi có thể bảo vệ thành công đề tài này. Lời cuối cùng tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới những người thân trong gia đình: bố mẹ, các anh chị em, vợ và các con đã ủng hộ, động viên và tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi trong cả quá trình học tập. Một lần nữa, xin chân thành cảm ơn tất cả những sự giúp đỡ quý báu đó! MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG, BIỂU ĐỒ, HÌNH VÀ SƠ ĐỒ ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3 1.1. Viêm phổi liên quan tới thở máy (VAP)……………………………. 1.1.1 Vài nét lịch sử……………………………………………………... 1.1.2 Dịch tễ học của VAP........................................................................ 1.1.3 Sinh bệnh học................................................................................... 1.1.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến VAP....................................................... 1.1.5 Chẩn đoán......................................................................................... 3 3 3 4 9 13 1.2. Các phương pháp lấy bệnh phẩm dịch phế quản để nuôi cấy.............. 1.2.1 Phương pháp lấy bệnh phẩm bằng bàn chải qua ống soi mềm……. 1.2.2 Phương pháp lấy dịch phế quản bằng rửa phế quản, phế nang qua ống soi mềm………………………………………………………. 1.2.3 Phương pháp lấy bệnh phẩm hút dịch khí quản ở bệnh nhân thở máy………………………………………………………………... 1.2.4 Phương pháp lấy bệnh phẩm bằng cách chọc qua khí quản………. 1.2.5 Phương pháp lấy bệnh phẩm bằng cách chọc qua da……………... 1.2.6 Phương pháp lấy bệnh phẩm dịch phế quản bằng ống hai nòng có bảo vệ đầu xa……………………………………………………… 1.3 Vi khuẩn sinh beta-lactamase hoạt phổ rộng (ESBL)......................... 1.3.1 Lịch sử.............................................................................................. 1.3.2 Men beta-lactamase phổ rộng……………………………………... 1.3.3 Một số yếu tố nguy cơ nhiễm vi khuẩn có ESBL ở BN nội trú…… 1.3.4 Phòng chống và điều trị các VK sinh ESBL……………………… 1.4 Điều trị VAP………………………………………………………… 1.4.1 Nguyên tắc sử dụng kháng sinh…………………………………… 1.4.2 Thời gian điều trị………………………………………………….. 17 17 19 21 22 22 23 25 25 25 27 27 28 28 29 1.4.3 Kháng kháng sinh…………………………………………………. 29 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu……………………………………………….. 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn……………………………………………….. 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ………………………………………………… 2.2 Phương pháp nghiên cứu……………………………………………. 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu……………………………………………….. 2.2.2 Vật liệu nghiên cứu………………………………………………... 2.2.3 Máy thở và thở máy……………………………………………….. 2.2.4 Phương pháp lấy bệnh phẩm dịch phế quản………………………. 2.2.5 Phương pháp nuôi cấy và phát hiện VK sinh ESBL………………. 2.2.6 Điều trị NKHH theo KSĐ………………………………………… 2.2.7 Phương pháp xử lý số liệu………………………………………… 31 31 31 31 31 31 31 33 36 37 39 40 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm lâm sàng………………………………………………....... 3.1.1 Phân bố theo nhóm tuổi…………………………………………… 3.1.2 Tỷ lệ các bệnh gặp trong nghiên cứu……………………………… 3.1.3 Thời gian xuất hiện NKHH từ khi thở máy……………………….. 3.1.4 Thời gian thở máy…………………………………………………. 3.1.5 Mức độ nặng của chấn thương và thời gian thở máy……………... 3.2. Kết quả phân lập VK………………………………………………... 3.2.1 Số VK phân lập được sau mỗi lần cấy…………………………….. 3.2.2 Mối liên quan giữa thời gian thở máy và số VK trong mỗi lần cấy 3.2.3 Mối liên quan giữa tuổi và số VK trong mỗi lần cấy……………... 3.2.4 Kết quả từng loại VK được phân lập……………………………… 3.2.5 Vi khuẩn sinh ESBL………………………………………………. 41 41 41 42 43 43 43 45 45 46 46 47 48 3.3 Kết quả kháng sinh đồ………………………………………………. 3.3.1 Klebsiella pneumoniae..………………………………………………… 3.3.2 E. coli……………………………………………………………………… 3.3.3 Pseudomonas aeruginosa………………………………………………. 3.3.4 Acinetobacter baumannii……………………………………………….. 3.3.5 Staphylococcus aureus………………………………………………….. 3.3.6 Enterobacter cloacae…………………………………………………… 3.3.7 Burkholderia cepacia…………………………………………………… 3.4 Kết quả điều trị VAP………………………………………………... 3.4.1 Kháng sinh sử dụng khi bắt đầu thở máy…………………………. 3.4.2 Kháng sinh được lựa chọn khi có kháng sinh đồ………………….. 3.4.3 Thay đổi nhiệt độ sau khi điều trị bằng kháng sinh đồ……………. 3.4.4 Thay đổi về lượng dịch phế quản…………………………………. 3.4.5 Thay đổi về hình ảnh X quang…………………………………….. 3.4.6 Thay đổi về số lượng bạch cầu……………………………………. 3.4.7 Kết quả điều trị VAP……………………………………………… 3.4.9 Liên quan giữa kết quả điều trị và nhóm tuổi……………………... 3.4.10 Liên quan giữa kết quả điều trị và ISS…………………………… 49 49 50 51 52 53 54 54 55 55 55 56 57 57 58 59 59 60 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 61 4.1 Đặc điểm lâm sàng………………………………………………….. 4.1.1 Tỷ lệ NKHH ở BN thở máy……………………………………….. 4.1.2 Tuổi và giới………………………………………………………… 4.1.3 Tỷ lệ phân bố nhóm bệnh………………………………………….. 4.1.4 Thời gian thở máy và VAP………………………………………… 4.1.5 Thời gian thở máy và độ nặng của chấn thương…………………… 4.2 Đặc điểm vi khuẩn gây VAP………………………………………… 61 61 62 62 63 64 64 4.2.1 Tỷ lệ kết hợp VK trong mỗi lần cấy………………………………. 4.2.2 Tỷ lệ các chủng vi khuẩn…………………………………………... 4.2.3 Vi khuẩn sinh ESBL……………………………………………….. 4.3 Mức độ kháng kháng sinh của VK…………………………………... 4.3.1 Kháng sinh đồ của K. pneumoniae……………………………………. 4.3.2 Kháng sinh đồ của E. coli……………………………………………….. 4.3.3 Kháng sinh đồ của P. aeruginosa………………………………………. 4.3.4 Kháng sinh đồ của Acinetobacter………………………………………. 4.3.5 Kháng sinh đồ của S. aureus……………………………………………. 4.4 Sử dụng kháng sinh trong điều trị VAP……………………………… 4.4.1 Kháng sinh ban đầu khi thở máy…………………………………... 4.4.2 Kháng sinh điều trị VAP…………………………………………... 4.5 Kết quả điều trị………………………………………………………. 4.5.1 Diễn biến sau điều trị bằng KSĐ…………………………………... 4.5.2 Kết quả điều trị và các yếu tố liên quan…………………………… 64 65 66 67 67 68 69 70 71 71 71 72 73 73 75 KẾT LUẬN 77 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT BC : bạch cầu BN : bệnh nhân BV : bệnh viện CTSN : chấn thương sọ não cs : cộng sự ĐCT : đa chấn thương KSĐ : kháng sinh đồ NKBV : nhiễm khuẩn bệnh viện NKHH : nhiễm khuẩn hô hấp NKQ : nội khí quản MKQ : mở khí quản pp : phương pháp PQPN : phế quản phế nang TBMN : tai biến mạch não VK : vi khuẩn ALI : Acute Lung Injury ARDS : Acute Respiratory Distress Syndrome BAL : Bronchoalveolar Lavage BiPAP : Bilevel Positive Airways Pressure Biphasic Positive Airways Pressure CDC : Centers for Disease Control and Prevention (US government) CMV : Controlled Mechanical Ventilation CPAP : Continuous Positive Airway Pressure ESBL : Extended Spectrum Beta Lactamase Gcs : Glasgow coma score ICU : Intensive Care Unit IMV : Intermittent Mandatory Ventilation ISS : Injury Severity Score MRSA : Methicillin-resistant Staphylococcus aureus PSB : Protected Specimen Brush PSV : Pressure Support Ventilation SIMV : Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation VAP : Ventilation Associated Pneumonia VS : Volume Support ĐẶT VẤN ĐỀ Thông khí nhân tạo - thở máy - ngày nay đã trở thành một phần quan trọng không thể thiếu trong việc điều trị những bệnh nhân nặng tại các đơn vị Hồi sức tích cực. Thở máy được chỉ định rộng rãi cho các BN nội khoa cũng như ngoại khoa, đặc biệt là các BN bị đa chấn thương, chấn thương sọ não, tai biến mạch não, hội chứng suy hô hấp cấp ở người lớn … Việc sử dụng máy thở trong điều trị một số lượng lớn bệnh nhân nặng là nguyên nhân chính làm cho viêm phổi bệnh viện mắc phải tại các đơn vị điều trị tích cực cao hơn nhiều so với các khoa phòng khác ở bệnh viện [35]. Nguy cơ thể hiện rõ ở số lượng bệnh nhân thở máy bị viêm phổi bệnh viện tăng lên từ 3 đến 10 lần và những yếu tố nguy cơ tăng từ 1 đến 3% cứ mỗi 1 ngày phải thở máy (Haley và cộng sự 1981, Chastre và cộng sự 1998). Tỷ lệ mắc nhiễm khuẩn hô hấp bệnh viện do thở máy tại các trung tâm rất không giống nhau, nó phụ thuộc vào từng trung tâm hồi sức, từng vùng và từng quốc gia, khu vực lãnh thổ [29] [33]. Chẩn đoán nhiễm khuẩn hô hấp liên quan tới thở máy đã được các tác giả thống nhất khi BN thở máy trên 48 giờ không có thời gian ủ bệnh, không có nhiễm khuẩn phổi trước đó kèm theo các tiêu chuẩn lâm sàng được chấp thuận bởi CDC (CDC 1989): 1) dịch phế quản nhiều và có màu mủ, 2) sốt trên 380 hoặc giảm dưới 360, 3) tăng bạch cầu trong máu ngoại vi trên 10.000/mm3 hoặc giảm dưới 5000/mm3, 4) xuất hiện một khối thâm nhiễm mới trên phim X quang phổi hoặc sự lớn hơn của một khối thâm nhiễm cũ [29] [73]. Việc xác định vi khuẩn gây bệnh trong dịch phế quản là một yêu cầu cấp thiết được đặt ra, nó không những giúp cho chẩn đoán xác định mà còn giúp cho việc điều trị có hiệu quả. Có rất nhiều các phương pháp khác nhau nhằm lấy dịch phế quản để nuôi cấy, mỗi phương pháp lại có những ưu, nhược điểm khác nhau [07] [08]. Hiện nay ở nước ta, tại một số các trung tâm hồi sức lớn đã và đang áp dụng phương pháp lấy dịch phế quản bằng ống thông 2 nòng có bảo vệ đầu xa, trong đó có khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Việt Đức, đơn vị Điều trị tích cực Bệnh viện Bạch Mai... Ngày nay người ta đã hiểu rằng viêm phổi bệnh viện ở bệnh nhân thở máy thường bắt đầu bằng sự xâm lấn của vi khuẩn có khả năng gây bệnh vào đường hô hấp trên. Các chất bài tiết có nhiễm các vi khuẩn này được hít với số lượng nhỏ vào phổi quanh quả bóng chèn của ống nội khí quản. Các vi khuẩn gặp phải thường là các chủng gram dương, gram âm kháng đa kháng sinh, trong đó vi khuẩn gram âm sinh men beta-lactamase hoạt phổ rộng (ESBL) đã và đang thực sự là một gánh nặng trong điều trị nhiễm khuẩn bệnh viện nói chung và nhiễm khuẩn hô hấp liên quan đến thở máy nói riêng [09] . Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu vi khuẩn sinh beta-lactamase hoạt phổ rộng gây nhiễm khuẩn hô hấp ở bệnh nhân thở máy” Với các mục tiêu: 1. Đánh giá tỷ lệ vi khuẩn sinh beta-lactamase hoạt phổ rộng (Extended Spectrum Beta Lactamase - ESBL) gây nhiễm khuẩn hô hấp ở bệnh nhân thở máy. 2. Đánh giá mức độ đề kháng kháng sinh của các loại vi khuẩn qua kháng sinh đồ. Chương 1 TỔNG QUAN 1.2 Viêm phổi liên quan tới thở máy (VAP) 1.2.1 Vài nét lịch sử Trong những năm đầu thập niên 80 của thế kỷ trước, các nghiên cứu về yếu tố nguy cơ gây viêm phổi ở những bệnh nhân (BN) thở máy đã bắt đầu được thực hiện. Thể hiện rõ ở số lượng BN thở máy bị viêm phổi bệnh viện tăng lên từ 3 đến 10 lần và những yếu tố nguy cơ tăng từ 1 đến 3% cứ mỗi 1 ngày phải thở máy (Haley và cộng sự 1981, Chastre và cộng sự 1998). Tỷ lệ viêm phổi mắc phải liên quan tới thở máy (VAP) dao động từ 10 – 30 trường hợp trong 1000 ngày thở máy [25] [29] [40]. Phụ thuộc vào loại bệnh nhân và các phương pháp dự phòng được áp dụng ở từng đơn vị điều trị tích cực (ICU). Tỉ lệ này thay đổi không đáng kể trong 25 năm qua cho dù có sự gia tăng về các công bố viêm phổi liên quan đến thở máy [02] [76]. 1.2.2 Dịch tễ học của VAP Những năm đầu của thập niên 80, nguy cơ viêm phổi bệnh viện là 0,3% ở những bệnh nhân không có dụng cụ hỗ trợ thở so với 1,3% ở những bệnh nhân có dụng cụ hỗ trợ thở (ống nội khí quản và máy thở), 25% ở bệnh nhân mở khí quản và 66% ở bệnh nhân mở khí quản kèm theo thở máy [35]. Cũng vào năm 1981 Haley và cs đã quan sát thấy qua một nghiên cứu tại các bệnh viện ở vùng bắc nước Mỹ là những bệnh nhân phải thở máy có khả năng viêm phổi bệnh viện cao hơn gấp 7 lần những bệnh nhân không phải thở máy. Thêm vào đó, cũng trong thập kỷ này mối liên quan giữa thời gian thông khí nhân tạo (TKNT), thở máy và viêm phổi bệnh viện đã được mô tả. Năm 1989, Fagon và cs đã chứng minh rằng nguy cơ mắc phải viêm phổi bệnh viện ở bệnh nhân thở máy (VAP) máy gia tăng 1% cứ mỗi ngày thở máy. Cũng trong năm đó, Langer và cs nhận thấy rằng những bệnh nhân thở máy tới 24h mắc phải viêm phổi bệnh viện 6% so với 27% nếu thở máy kéo dài trên 24h và lên tới 68% nếu bệnh nhân phải thở máy hơn 30 ngày [76]. Tuy nhiên, nó cũng chỉ ra rằng nhóm nguy cơ cao xuất hiện thậm chí ngay trong 10 ngày đầu, nơi có 90% trường hợp viêm phổi xuất hiện [61]. Nhiều nghiên cứu gần đây chỉ ra rằng VAP chiếm khoảng 80% các ca viêm phổi bệnh viện. Một trường hợp thông khí nhân tạo có thể tăng 21 lần nguy cơ viêm phổi. Mặc dù bệnh nhân VAP có tỷ lệ tử vong thô cao, nhưng nguyên nhân gây ra vẫn còn đang được bàn luận. Tuy nhiên, cũng có những nghiên cứu khác đã tìm ra tỉ lệ tử vong cao liên quan tới VAP, đặc biệt ở những bệnh nhân có vi khuẩn kháng đa kháng sinh. Hơn nữa, phương pháp điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm không thích hợp cũng được cho là có liên quan tới tăng tỉ lệ tử vong [76]. 1.2.3 Sinh bệnh học Ngày nay người ta đã hiểu rằng viêm phổi bệnh viện ở bệnh nhân thở máy thường bắt đầu bằng sự xâm lấn của vi khuẩn có khả năng gây bệnh vào đường hô hấp trên. Các chất bài tiết có nhiễm các vi khuẩn này được hít với số lượng nhỏ vào phổi quanh quả bóng chèn của ống nội khí quản. Hệ thống kháng khuẩn của phổi cố gắng làm bất hoạt các chủng vi khuẩn này. Nếu hệ thống này thành công viêm phổi sẽ không xuất hiện. Nếu không, nhiễm khuẩn sẽ xuất hiện, bắt đầu là viêm phế quản và phát triển thành viêm phổi thùy mà có thể lan rộng ra các vùng xung quanh phổi ở thể viêm phổi kết hợp với sự tạo thành abcès hoặc không. 1.1.3.1. Các hệ thống bảo vệ của đường hô hấp * Bảo vệ không đặc hiệu: - Hệ thống nhung mao và dịch nhày: ở BN không thở máy lớp dịch nhày cùng với nhung mao của hệ hô hấp làm nhiệm vụ bảo vệ khí phế quản bằng cách thanh lọc các tiểu thể nhỏ khi hít vào. Chức năng này bị thay đổi ở những BN đang hôn mê, BN thở máy có hệ thống làm ẩm khí thở vào không đủ, sẽ tạo điều kiện thuận lợi cho sự xâm nhập của vi khuẩn (VK) vào hệ hô hấp. - Đại thực bào phế nang: bình thường đại thực bào phế nang chiếm tới 90% các thành phần tế bào xuất hiện trong dịch rửa phế nang. Hoạt động diệt khuẩn của các đại thực bào này nhờ quá trình thực bào khi có các VK bám ở lớp biểu mô đường hô hấp. Ngoài ra các đại thực bào này còn tham gia vào quá trình bảo vệ chống nhiễm khuẩn đặc hiệu bằng cách mang thông tin kháng nguyên tới các tế bào lympho T để sinh ra các chất chống lại sự xâm nhập của VK, đồng thời các chất này cũng tham gia điều hòa chức năng diệt khuẩn của chúng. * Bảo vệ đặc hiệu: - Miễn dịch dịch thể: Các tế bào lympho nằm dưới lớp niêm mạc của đường hô hấp sinh ra các IgA. Các IgA này chống lại sự kết dính VK trên bề mặt của niêm mạc đường hô hấp. Sự trung hòa các độc tố, enzym của VK cũng được thực hiện nhờ các Ig này. Các IgG được tìm thấy trong dịch bài tiết phế quản hoặc đến từ hệ tuần hoàn hoặc từ các tế bào lympho ở phổi. Nó tham gia vào quá trình bảo vệ tại chỗ nhờ hoạt động gắn vào VK và hoạt hóa đại thực bào ở phế nang. - Miễn dịch tế bào: chủ yếu là lympho T, chúng sinh ra các lymphokine có tác dụng hoạt hóa đại thực bào làm tăng khả năng thực bào và diệt khuẩn. Ngược lại, bản thân các đại thực bào cũng tham gia vào hoạt động và điều hòa chức năng của các lympho này. 1.1.3.2. Cơ chế bệnh sinh của VAP Nhiễm khuẩn hô hấp liên quan tới thở máy có 3 cơ chế chính: - Nhiễm khuẩn nhu mô phổi, có thể bị lây nhiễm theo đường máu hoặc bạch huyết xuất phát từ ổ nhiễm khuẩn nằm ở các cơ quan trong cơ thể hoặc từ đường tiêu hóa thông qua sự thẩm lậu VK (translocation bacterience). - Nhiễm khuẩn phổi có thể bắt nguồn từ ổ lây nhiễm bên cạnh như: màng phổi, trung thất, abcès dưới hoành... tuy nhiên hai cơ chế này không đặc hiệu cho VAP. - Nhiễm khuẩn do hít phải các chất dịch và VK vào phổi, gây nhiễm khuẩn chính là cơ chế thường gặp. Những VK hít vào này nằm ở miệng, họng và chúng có nguồn gốc ngoại sinh (môi trường, dụng cụ chăm sóc, nhân viên y tế) hoặc nội sinh (miệng, xoang, họng, dạ dày, ống tiêu hóa...). * Vi khuẩn phát triển ở miệng, họng: Các VK ở miệng, họng của BN chủ yếu gặp hai loại ái khí và kỵ khí. Vi khuẩn kỵ khí ít hơn 10 lần so với vi khuẩn ái khí. Sau 72 giờ, ở những BN đặt nội khí quản (NKQ) tại các đơn vị điều trị tích cực (ICU), các VK ái khí xâm nhập và phát triển tại vùng hầu họng chiếm từ 35 – 75%. Những VK này thường là Gr(-), trực khuẩn mủ xanh và tụ cầu [69]. Nghiên cứu tiến hành trên BN đặt NKQ nằm tại khoa hồi sức đã khẳng định rằng có sự giống nhau giữa VK phân lập được ở hầu họng và đường hô hấp dưới. Kết quả này đã đưa đến kết luận rằng nguồn VK chính gây VAP là các VK đã phát triển ở vùng hầu, họng bệnh nhân. Người ta đã chứng minh được dịch tiết, nước bọt ở hầu họng đi vào đường hô hấp, bằng cách sử dụng xanh methylen cũng như các chất đồng vị phóng xạ. Ống NKQ làm thay đổi cơ chế bảo vệ của thanh môn và của hệ hô hấp vì thế đã cho dịch tiết, nước bọt đi qua xung quanh bóng chèn ống NKQ xuống khí quản [69]. * Sự xâm nhập ngược dòng của VK từ dạ dày lên họng: Nhiều nghiên cứu đã cho thấy rằng dạ dày là nơi chứa VK, từ đây VK phát triển rồi sau đó đi ngược lên họng do dịch dạ dày trào ngược với số lượng nhỏ (micro reflux) [20]. Dùng thuốc kháng acid (antacide) để dự phòng chảy máu dạ dày do stress đã làm tăng pH dạ dày, chính lý do này đã tạo điều kiện cho VK Gr(-) dễ dàng phát triển. Moulin và cs nghiên cứu trên những BN được điều trị bằng thuốc kháng acid để chống loét dạ dày, thấy rằng những BN này bị nhiễm khuẩn hô hấp (NKHH) nhiều hơn so với BN không dùng thuốc kháng acid [68]. Heyland đã chứng minh rằng acid hóa dịch dạ dày bằng các thức ăn acid sẽ làm giảm tỷ lệ xâm nhập và phát triển VK trong dạ dày, hoặc nuôi dưỡng bằng ống thông dạ dày với thời gian 16/24h cho phép tạo ra khoảng cách thời gian ở dạ dày có pH < 3,5 sẽ làm giảm đáng kể tỷ lệ viêm phổi bệnh viện [49]. * Vi khuẩn có nguồn gốc từ các hệ thống xoang: Viêm xoang ở những BN đặt NKQ nhất là đường mũi cũng tạo nên một nguy cơ cao gây viêm phổi BV. Thực vậy, người ta coi trong trường hợp BN bị viêm xoang, ống NKQ như một cái mèche giúp cho VK từ các ngách của xoang đi vào khí quản và xuống PQPN [62]. Những kết luận về sinh bệnh học VAP dựa trên những nghiên cứu từ 25 năm qua. Chastre và cộng sự là nhóm đầu tiên xây dựng một mẫu nghiên cứu người ở những ca tử vong của bệnh nhân nặng sau khi dùng máy thở [30]. Rồi từ đó, những nghiên cứu khám nghiệm tử thi khác nhau liên quan tới mô học của VAP được tiến hành, đặc biệt nghiên cứu của Rouby và cộng sự (cs), nghiên cứu bao gồm kết quả của mở ngực tử thi và phương pháp rửa phế nang (BAL) ngay lập tức trước tử vong, xác định đặc điểm của nhiễm trùng, nhiễm trùng xảy ra chủ yếu ở những đơn vị cơ bản của phổi do sự hít vào được lặp lại. Nhiễm trùng khởi đầu giống viêm phế quản, tiến tới viêm phế quản phổi hoặc áp xe phổi. Ngoài ra họ cũng xác nhận rằng các giai đoạn khác nhau ở cùng một phổi đồng nhiễm, gợi ý đây là một quá trình xảy ra liên tục và nhiễm trùng thêm lan tràn trong phổi, bao gồm những vùng phổi bình thường xen kẽ những vùng bị ảnh hưởng của các quá trình khác như hủy hoại lan tràn phế nang (Rouby và cs 1992). Fabregas và cs cũng sử dụng thủ thuật mở ngực tử thi, khẳng định rằng đặc điểm tổn thương rải rác và đa dạng của VAP, hay bị nhiễm ở thùy dưới, và sự đồng nhiễm với các giai đoạn tiến triển khác nhau trên cùng bệnh nhân [43]. Những nghiên cứu trên động vật ở giai đoạn này cũng giúp cung cấp hiểu biết rõ hơn về sinh lý bệnh của VAP. Ở thực nghiệm tiến hành viêm phổi ở khỉ đầu chó do máy thở, Johanson và cs phân loại ra viêm phổi nhẹ, trung bình và nặng đồng thời cũng đã mô tả chỉ số toàn bộ vi khuẩn phân lập tính được là tổng số tập trung theo hàm số logarit mỗi mầm bệnh được phân lập. Họ đã tìm ra mối liên quan giữa chỉ số tổng số vi khuẩn và sự phức tạp về mô học của tổ chức viêm phổi [52]. Marquette và cs cũng đã khẳng định thực nghiệm tiến hành ở lợn, tổng số vi khuẩn có liên quan với sự phức tạp về mô bệnh học và khẳng định VAP do sự phân tán vi khuẩn trong phổi (Marquette và cs 1996). Thở máy không xâm nhập đã cho phép chúng ta đánh giá tốt hơn ảnh hưởng của ống nội khí quản và TKNT trên người bệnh VAP. Girou và cs thấy rằng nhiễm trùng và viêm phổi bệnh viện thấp hơn ở những bệnh nhân được hỗ trợ thở không xâm lấn so với bệnh nhân có nội khí quản và thở máy, đồng thời thời gian nằm viện, tỉ lệ tử vong thô thấp hơn ở nhóm không xâm lấn (Girou và cs 2000). 1.2.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến VAP 1.2.4.1 Yếu tố chung - Tuổi của bệnh nhân: Ở bệnh nhân chấn thương tuổi được thừa nhận là một trong những yếu tố quan trọng trong đánh giá độ nặng và tiên lượng. Với cùng độ nặng của chấn thương, tuổi càng cao tiên lượng càng nặng. Nghiên cứu trên các bệnh nhân chấn thương tại Mỹ, Champion và cộng sự nhận thấy mốc tuổi 55 có giá trị nhất trong tiên lượng. Tỷ lệ tử vong khác nhau một cách đáng kể giữa nhóm bệnh nhân có tuổi 55 (40%) [27]. Tuy nhiên, một mốc tuổi duy nhất chưa nói hết được ý nghĩa của tuổi trong tiên lượng. Ở cùng mức tuổi ≥ 55 nhưng ảnh hưởng của tuổi 55 và 80 đối với độ nặng của chấn thương có thể khác nhau. Việc chia nhỏ các mốc tuổi đang được các tác giả quan tâm nghiên cứu [28]. - Nghiện rượu, thuốc lá là yếu tố nguy cơ đơn biến; độ nặng biểu hiện trên lâm sàng (đánh giá bằng các chỉ số như APACHE, ISS, GCS...) là những yếu tố nguy cơ đa biến gây tăng tỷ lệ NKHH trong thở máy. Nghiên cứu của Kenji cho thấy rằng BN có APACHE cao, thời gian thở máy kéo dài, điểm GCS thấp là những yếu tố rất có giá trị để tiên đoán BN bị NKHH. Nếu kết hợp các yếu tố này thì giá trị tiên đoán NKHH càng có ý nghĩa [69]. - Người ta đã chứng minh rối loạn ý thức, thay đổi phản xạ ho, phản xạ nuốt và hít phải dịch vị (thường gặp ở BN hôn mê) là những yếu tố có nguy cơ dẫn tới NKHH [21]. - Độ nặng của chấn thương (ISS) và VAP: Độ nặng của chấn thương, được đánh giá bằng điểm dựa trên các tổn thương giải phẫu. Thang điểm ISS được Baker và cộng sự xây dựng dựa trên thang điểm AIS (Abbreviated Injury Scale) của Hiệp hội Y học Mỹ về an toàn giao thông. Qua nhiều năm sử dụng, ISS đã được sửa đổi, hoàn thiện nhiều lần: ISS 80, ISS 85, ISS 90 [14] [22] [23]. Vì cơ sở của thang điểm dựa trên các tổn thương giải phẫu do chấn thương nên việc đánh giá bằng thang điểm này chỉ có thể chính xác khi tổn thương giải phẫu được chẩn đoán xác định. Tổn thương giải phẫu được xác định dựa trên cả lâm sàng, các thăm dò như XQ, siêu âm hay CT scanner, kết quả chẩn đoán trong mổ, thậm chí là kết quả mổ tử thi. Vì vậy ISS ít có giá trị trong phân loại độ nặng trong cấp cứu chấn thương ở giai đoạn đầu. Ngược lại ISS rất có giá trị đối với việc tiên lượng lâu dài, các biến chứng trong quá trình điều trị [22] [26]. Theo ISS, tổn thương giải phẫu được chia ra 6 vùng (Phụ lục 2): 1. Thần kinh trung ương và hàm mặt 4. Hệ tim mạch 2. Hệ hô hấp 5. Các chi 3. Bụng 6. Da và tổ chức dưới da Độ nặng của tổn thương giải phẫu tại mỗi vùng được cho điểm từ 1 (nhẹ nhất) đến 5 (nặng nhất). Số điểm cao nhất ở ba vùng khác nhau sẽ được bình phương và tổng của chúng là điểm ISS. Thang điểm ISS sẽ dao động từ 1 điểm (nhẹ nhất) đến 75 điểm (52 + 52 + 52). Tỷ lệ tử vong và độ nặng chấn thương có liên quan chặt chẽ với mức điểm ISS. Theo Baker nếu ISS = 16 dự báo nguy cơ tử vong 10% ở bệnh nhân chấn thương [23]. Ví dụ: Cách tính điểm ISS cho 1 bệnh nhân đa chấn thương Tổn thương Điểm AIS Điểm ISS CTSN máu tụ trong não 100ml 4 Vỡ xương chậu phức tạp 4 Gãy kín xương đùi 3 Gãy 2 xương sườn 2 42 + 42 + 32 = 36 Bảng 1.1 Phân loại độ nặng của chấn thương phân loại theo điểm ISS [85]. Độ nặng ISS Nhẹ <9 Trung bình 9 – 15 Nặng 16 – 24 Rất nặng, có nguy cơ tử vong 25 – 40 Nguy kịch, ít có khả năng sống sót > 40 Đối với nguy cơ thở máy Điểm ISS càng cao, nguy cơ thở máy càng lớn, thời gian thở máy càng kéo dài (r = 0.7, với p < 0.01). Khi đặt các đường cắt ở các mốc điểm, Nguyễn Hữu Tú và cs nhận thấy điểm cắt tiên lượng tốt nhất cho nguy cơ thở máy là ISS = 20. Tỷ lệ BN phải thở máy cao hơn một cách có ý nghĩa ở nhóm có ISS ≥ 20 (69% so với 6,6%, p 41 có 100% BN phải thở máy sau mổ [15]. 1.2.4.2 Yếu tố liên quan tới điều trị * Do thuốc: Những thuốc là thủ phạm chính gây NKHH là: - Thuốc tăng pH dạ dày (kháng H2 và kháng acid) làm giảm độ toan của dịch vị dạ dày, do vậy làm mất hàng rào bảo vệ tự nhiên của cơ thể dễ làm cho VK xâm nhập và phát triển. Người ta thấy có mối liên quan giữa pH dạ dày và NKHH [20] [31]. Chảy máu dạ dày vì loét do stress là một biến chứng nặng hay gặp ở BN vào khoa hồi sức. Sử dụng các loại thuốc kháng H2 làm ức chế bài tiết dịch vị acid, ức chế hoạt động bài tiết peptid làm tăng pH dạ dày và kết quả là VK gram(-) phát triển ở dạ dày rồi đi ngược lên hầu họng, xâm nhập vào đường hô hấp [39] [68] [78]. Nghiên cứu của Driks và Micheal cho thấy rằng ở nhóm BN dùng thuốc kháng H2 tỷ lệ NKHH (23%) cao hơn rất nhiều so với nhóm BN dùng thuốc bọc niêm mạc dạ dày sucralfate (9,1%). Ông cũng tìm thấy ở nhóm dùng thuốc ức chế H2 vi khuẩn tìm được ở dạ dày, họng và khí quản đều giống nhau, chủ yếu là trực khuẩn Gr(-) [38] [67] [71]. - Kháng sinh được coi là một yếu tố nguy cơ cao của NKHH bệnh viện do các VK đa kháng gây nên. Fagon nghiên cứu trên 52 BN thở máy có dùng KS thấy rằng NKHH ở những BN này hay gặp các VK đa kháng như Pseudomonas aeruginosa và Acinetobacter hơn những BN không dùng KS (lấy bệnh phẩm bằng phương pháp bàn chải) [44]. Bệnh nhân đang điều trị corticoid cũng là một yếu tố dễ dẫn đến NKHH bệnh viện vì có thể gây giảm tình trạng miễn dịch. * Thời gian nằm viện và thở máy: - Thời gian nằm viện: thời gian nằm viện càng lâu, đặc biệt khi BN nằm viện kéo dài thì nguy cơ NKHH bệnh viện càng cao, nhất là những BN nằm tại đơn vị hồi sức tích cực. - Máy thở và hệ thống ống dẫn khí: không phải là yếu tố nguy cơ gây NKHH, tuy nhiên cần tránh ứ đọng nước ngưng tụ ở các ống dẫn khí, bẫy nước của dây dẫn khí phải để vị trí thấp nhất, tránh nước trào ngược vào phổi. Nhiều nghiên cứu đã cho thấy rằng tỷ lệ NKHH không khác nhau giữa nhóm BN thở máy được thay hệ thống dẫn khí cứ 24 giờ/lần và một tuần/lần [35]. - Thời gian thở máy: nhiều nghiên cứu so sánh giữa hai nhóm BN bị NKHH có thời gian thở máy khác nhau, thấy rằng tỷ lệ mắc NKHH cao hơn nhiều ở BN thở máy kéo dài và đa số xuất hiện sau 7 ngày thở máy. Ở những BN này VK chủ yếu phân lập được lại có tính kháng đa kháng sinh [59]. 1.2.4.3 Một số yếu tố khác - Môi trường không khí không được lọc cũng có thể làm cho BN bị viêm phổi bệnh viện do Aspergillus hoặc Candida albicans, những trường hợp này thường gặp ở BN có suy giảm miễn dịch, đang điều trị hóa chất, ghép tạng hoặc đang dùng kháng sinh mạnh để điều trị nhiễm khuẩn khác [34]. Các BN trong cùng một phòng hồi sức nếu bị nhiễm khuẩn hoặc ở đường hô hấp hoặc ở ngoài đường hô hấp cần phải cách ly để tránh lây chéo, đặc biệt là khi bị nhiễm các vi khuẩn đa kháng như Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter, tụ cầu kháng methicillin (MRSA)... lây chéo giữa BN này sang BN khác cũng là một nguy cơ cao của NKHH bệnh viện tại các đơn vị hồi sức [34]. - Phương tiện chăm sóc BN thở máy: cần phải đảm bảo vô khuẩn mọi dụng cụ chăm sóc cho BN thở máy. Ống hút NKQ chỉ nên dùng một lần và phải hút đúng kỹ thuật, nếu không chính các phương tiện này lại là nguồn lây nhiễm NKHH cho bệnh nhân [35]. - Nhân viên y tế chăm sóc BN thở máy: sự lây chéo NKHH từ bệnh nhân này sang bệnh nhân khác thông qua bàn tay của người chăm sóc BN thở máy là một yếu tố nguy cơ lớn. Rửa tay trước và sau khi hút dịch khí phế quản cho BN phải được thực hiện nghiêm ngặt. Chăm sóc ống NKQ, mở khí quản phải được tiến hành trong điều kiện vô khuẩn. 1.2.5 Chẩn đoán Chẩn đoán NKHH ở bệnh nhân nằm viện không phải thở máy dựa vào các dấu hiệu lâm sàng kinh điển: tiền sử bệnh, nghe phổi, sốt, số lượng và các hình thái của dịch tiết phế quản, thay đổi số lượng bạch cầu, hình ảnh X quang. Trong khi đó chẩn đoán VAP, người hồi sức phải thận trọng phân tích các số liệu này, vì thường hay gặp trong hội chứng suy hô hấp cấp ở người lớn [19] [43]. Nghiên cứu của Bell trong số 47 BN bị chết vì hội chứng suy hô hấp cấp có xuất hiện NKHH lúc mổ tử thi, thì có 16 BN (46%) đã không có các dấu hiệu gợi ý chẩn đoán NKHH trên lâm sàng [24]. Ngược lại trong nghiên cứu của Fagon, 50 trong số 131 BN được đánh giá là NKHH trên lâm sàng nhưng thực tế lại có 27 BN được kết luận là không có NKHH. Sử dụng kháng sinh trước khi lấy bệnh phẩm dịch phế quản đã làm sai lệch chẩn đoán là 47/277 (16%) [45]. Chính vì thế chẩn đoán NKHH có thể bị nhầm hoặc dương tính giả hoặc âm tính giả khoảng 30%. Trong phần lớn các nghiên cứu đã được công bố, chẩn đoán VAP dựa trên sự xuất hiện của tăng nhiệt độ >3805, tăng số lượng dịch tiết phế quản như mủ, thay đổi bạch cầu trong máu ngoại vi và X quang phổi xuất hiện hình ảnh tổn thương thâm nhiễm mới ở nhu mô hoặc hình ảnh to lên của thâm nhiễm cũ [19] [29]. 1.1.5.1. Sốt Trước một BN bị sốt, lại đang nằm tại đơn vị điều trị tích cực và đang phải thở máy, hai câu hỏi sẽ được đặt ra: liệu sốt có đồng nghĩa với nhiễm khuẩn không? Nếu có thì nhiễm khuẩn này có phải là ở phổi không? Sốt xuất hiện ở BN đang thở máy không nhất thiết có nguồn gốc nhiễm khuẩn. Nhiều yếu tố có thể gây nên sốt trong khi thở máy, hoặc do phản ứng đầu tiên của BN (chấn thương, nhồi máu, tắc mạch phổi, viêm tắc mạch, dập nát cơ...) hoặc do can thiệp phẫu thuật điều trị (sau mổ, do thuốc, do truyền máu...). Filice đã chỉ ra rằng có tới 33% BN nhập viện trong khoa nội có nhiệt độ > 380 mà không có nhiễm khuẩn [46]. Meduri nghiên cứu ở BN thở máy thấy 14% BN có sốt nhưng không có nhiễm khuẩn, độ nhạy và độ đặc hiệu của triệu chứng sốt trong nhiễm khuẩn là 53% và 62% [64]. Ngoài ra sốt còn biểu hiện nhiễm khuẩn ngoài phổi, cũng theo Meduri trên 45 BN thở máy nhiễm khuẩn tại phổi có sốt >380 chỉ gặp 18 BN (40%). Hơn nữa nhiễm khuẩn trong hoặc ngoài phổi có thể không biểu hiện sốt vì sử dụng một số thuốc như (hạ sốt, chống viêm, giảm đau hoặc do nhiễm khuẩn kèm hạ nhiệt độ) [63]. 1.1.5.2. Dịch hút khí phế quản Tăng số lượng dịch tiết phế quản mủ là một trong những biểu hiện của tiêu chuẩn chẩn đoán NKHH đã được công bố ở nhiều nghiên cứu. Tuy nhiên, Fagon và cs thấy rằng ở 147 BN TKNT có dịch khí phế quản như mủ đã được lấy bằng phương pháp bàn chải (PSB) rồi đem đi nuôi cấy chỉ gặp 47 BN có VK (31%) [45]. Trong thực tế, sự tăng số lượng dịch khí phế quản trong 48 giờ là một yếu tố kết hợp có ý nghĩa với sự phát triển của NKHH ở BN thở máy. Đánh giá về mặt số lượng và chất lượng của dịch khí phế quản được dựa vào xét nghiệm trên kính hiển vi sẽ thấy các tế bào bạch cầu xuất hiện hoặc nhuộm Gram tìm được VK bằng soi trực tiếp hoặc nuôi cấy [51]. 1.1.5.3. Sự thay đổi số lượng bạch cầu trong máu ngoại vi Bạch cầu lớn hơn 10.000/mm3 hoặc giảm dưới 5.000/mm3 cũng là một trong những tiêu chuẩn chẩn đoán NKHH ở BN thở máy. Andrews và cs nghiên cứu trên 24 BN chết vì hội chứng suy hô hấp cấp và so sánh những dấu hiệu lâm sàng, X-quang với các dấu hiệu về mặt tế bào học của phổi trên đại thể, ông thấy rằng tất cả các BN suy hô hấp đều có dấu hiệu tăng bạch cầu hoặc giảm bạch cầu. Tuy nhiên, dấu hiệu này cũng chỉ gặp ở 8/10 BN có viêm phổi [19]. Trong các nghiên cứu khác đánh giá về giá trị của các dấu hiệu lâm sàng để chẩn đoán viêm phổi thì không thấy có sự khác nhau nào về mặt số lượng bạch cầu ở BN có viêm phổi và không viêm phổi. Cuối cùng người ta cũng đi đến kết luận rằng số lượng bạch cầu cũng khó có ý nghĩa để phán xét liệu BN có viêm phổi hay không? Hay là nguyên nhân do các bệnh về máu, điều trị hóa trị liệu chống ung thư, điều trị ức chế miễn dịch, điều trị steroid hay là tình trạng sau mổ? [45]. 1.1.5.4. Tiêu chuẩn X-quang phổi Triệu chứng X-quang kinh điển thường được phân biệt bởi hai dấu hiệu [48]: - Viêm phổi được đặc trưng bởi một vùng của phế nang bị mờ có xu hướng lan rộng tới rãnh liên thùy của phổi, đó là hình ảnh mờ thùy phổi, trong lòng những vùng đó thường xuất hiện bóng sáng của phế quản. - Viêm phế quản phổi thường thấy những hình mờ nhiều vùng phế nang rải rác, thường không có bóng sáng của phế quản. Ở BN thở máy hay gặp những bất thường về X-quang ngay từ đầu (thâm nhiễm lan tỏa của phù phổi, xẹp phổi do tắc đờm, viêm phổi lúc nhập viện...) sẽ làm khó khăn cho việc đánh giá X-quang phổi. Điều này dễ đưa đến chẩn đoán nhầm là do viêm phổi nhưng thực tế lại không phải viêm phổi. Đó là lý do tại sao đa số các tác giả đưa ra là phải có hình ảnh thâm nhiễm mới hoặc kéo dài [48]. Fagon và cs nghiên cứu trên 147 BN nghi ngờ viêm phổi bệnh viện có dấu hiệu thâm nhiễm mới trên phim X-quang phổi, chỉ gặp 47 (31%) BN cấy dịch phế quản dương tính [45]. Meduri cũng khẳng định rằng ở những BN có hình ảnh X- quang thâm nhiễm nhưng lại không NKHH 26/45 (58%) bệnh nhân [64]. Sự bất thường về X-quang có từ trước khi xuất hiện viêm phổi là do có nguyên nhân khác ban đầu, nó sẽ có giá trị tiên đoán khi xem xét triệu chứng X-quang trong NKHH [75]. 1.1.5.5. Nghe phổi Nghe phổi không có giá trị trong chẩn đoán NKHH ở BN thở máy, thường chỉ có ít ran phế quản hoặc giảm thông khí một vùng nào đó của phổi. Đa số các tác giả không đưa ra các dấu hiệu nghe phổi vào trong tiêu chuẩn để chẩn đoán. Tuy nhiên, trên thực tế lâm sàng, nghe phổi có thể giúp các thầy thuốc phát hiện những biến chứng trong thở máy như xẹp phổi, TKMP... 1.2. Các phương pháp lấy bệnh phẩm dịch phế quản để nuôi cấy 1.2.1. Phương pháp lấy bệnh phẩm bằng bàn chải qua ống soi mềm 1.2.1.1 Lịch sử của phương pháp Phương pháp lấy bệnh phẩm bằng bàn chải qua ống soi mềm đã được Wimberly và cộng sự thực hiện vào năm 1979 [82]. Cũng qua ống soi mềm ông đã sử dụng 7 loại ống để đưa vào phế quản và dùng bàn chải để lấy dịch phế quản [81]. Ông nhận thấy rằng loại ống 2 nòng có nút bảo vệ bằng polyethylen glycol có tác dụng chống bội nhiễm tốt nhất. Một bàn chải nhỏ sẽ nhận 0,001 ml dịch phế quản. Cấy định lượng dịch phế quản để xác định nhiễm khuẩn bằng cách sử dụng ngưỡng ≥ 103 VK/ml bệnh phẩm. Sự xuất hiện ≥ 103 VK/ml dịch phế quản sẽ được coi là kết quả dương tính có NKHH [44] [67]. 1.2.1.2 Giá trị của phương pháp Với kỹ thuật này cho phép nhìn thấy trực tiếp và hút đúng các chất tiết phế quản, có thể cung cấp một mẫu phẩm không tạp chất. Để chẩn đoán NKHH bệnh viện trong khi thở máy bằng phương pháp bàn chải, người ta nhận thấy độ nhạy của nó đạt tới 90 – 100% [30] [81]. Johanson và cộng sự cũng thấy rằng có mối liên quan chặt chẽ giữa vi khuẩn tìm được bằng phương pháp này với phương pháp cấy tìm vi khuẩn trong tổ chức phổi [52]. Chastre và cộng sự [30] đã tiến hành phương pháp này trên 26 bệnh nhân hô hấp nhân tạo bị tử vong so sánh với kết quả cấy tổ chức phổi thấy rằng: + Kết quả cấy dịch phế quản có mật độ ≥ 103 VK/ml tương đương với cấy tổ chức phổi có ≥ 104 VK/g tổ chức phổi. + Phương pháp này tìm được 15/19 vi khuẩn xuất hiện giống như trên cấy tổ chức phổi và không thấy vi khuẩn phụ nào. + Sử dụng ngưỡng ≥ 103 VK/ml có độ nhạy tới 82%, độ đặc hiệu 89%, tỷ lệ dương tính giả 11%, giá trị tiên đoán dương tính 90%, giá trị tiên đoán âm tính 89% [30]. 1.2.1.3 Ưu điểm của phương pháp + Định hướng được vùng bị NKHH trên X-quang phổi. + Tránh được bội nhiễm khi đưa ống từ ngoài vào. + Độ nhạy và độ đặc hiệu cao. 1.2.1.4 Hạn chế của phương pháp Sử dụng phương pháp này có nhiều ưu điểm tránh được bội nhiễm nhưng cũng có nhiều hạn chế: + Chỉ lấy được bệnh phẩm tại một vùng nên không chính xác khi bệnh nhân bị tổn thương phổi lan tỏa. + Đối với bệnh nhân đã dùng kháng sinh, ngưỡng VK < 103 VK/ml rất khó có thể xác định bệnh nhân có bị viêm phổi hay không. + Giá thành của phương pháp này đắt. + Có thể gây nguy hiểm cho bệnh nhân trong khi tiến hành soi và lấy bệnh phẩm. + Không định hướng nhanh ban đầu cho việc lựa chọn kháng sinh. + Tỷ lệ âm tính giả và dương tính giả còn cao. Chính vì những nhược điểm này mà hiện nay còn rất nhiều bàn cãi về việc có nên dùng ống nội soi phế quản rộng rãi trong việc lấy bệnh phẩm dịch phế quản để nuôi cấy VK hay không. 1.2.2. Phương pháp lấy dịch phế quản bằng rửa phế quản, phế nang qua ống soi mềm 1.2.2.1 Đặc điểm của phương pháp Đây là phương pháp lấy bệnh phẩm phế quản có sử dụng ống soi mềm ở những bệnh nhân viêm phổi bệnh viện, đã được nhiều tác giả tiến hành nghiên cứu, hiện cũng đã được áp dụng tại các trung tâm hồi sức ở châu Âu [08] [65]. Phương pháp này rất có lợi cho các trường hợp viêm phổi kẽ, nhiễm khuẩn phổi ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch. Kỹ thuật tiến hành đơn giản và rẻ hơn phương pháp bàn chải. Bệnh phẩm lấy được nhiều hơn và có thể lấy từ nhiều phế nang hơn. Với số lượng lớn dịch tiết phế quản thu được theo phương pháp này có thể tiến hành thăm khám trực tiếp bằng kính hiển vi và cho kết quả ngay lập tức để biết bệnh nhân có bị nhiễm khuẩn hô hấp hay không. 1.2.2.2 Vùng lấy bệnh phẩm Rửa phế quản phế nang được tiến hành ở vùng phổi nghi ngờ tổn thương trên X-quang. Trong trường hợp tổn thương cả hai phổi thì sẽ tiến hành ở vùng phổi có dịch mủ hoặc nếu không sẽ tiến hành ở thùy giữa hoặc thùy lưỡi bởi vì đây là những vùng giải phẫu dễ dàng nhất để có thể hút lại dịch bơm vào. 1.2.2.3 Xác định mức độ nhiễm khuẩn sau khi nuôi cấy vi khuẩn Mật độ vi khuẩn cần thiết để gây được NKHH thay đổi tùy thuộc vào từng loại vi khuẩn và tình trạng miễn dịch của bệnh nhân. Người ta coi phương pháp này có thể lấy được từ 5 – 20 lần số lượng vi khuẩn nhiều hơn phương pháp bàn chải. Ngưỡng ≥ 104 VK/ml khi cấy định lượng là ngưỡng xác định sự nhiễm khuẩn thật sự ở nhu mô phổi [64]. Ở những bệnh nhân đã dùng kháng sinh trước thì phức tạp hơn, nếu mật độ < 104 VK/ml có thể do không nhiễm khuẩn phổi hoặc có NKHH mà vi khuẩn không phát triển được vì đã dùng kháng sinh. Khả năng dương tính giả hoặc âm tính giả được đánh giá tùy từng người thầy thuốc và cách sử dụng kháng sinh ban đầu. Chỉ số vi khuẩn (bacterial index) được Johanson đưa ra cho trường hợp nhiễm nhiều vi khuẩn. Chỉ số này được tính bằng tổng số mũ lũy thừa của mật độ vi khuẩn [52] . 1.2.2.4 Phân tích bệnh phẩm trực tiếp Dịch rửa phế quản, phế nang có thể dùng làm các xét nghiệm về vi khuẩn và tế bào học. Dịch thu được sau lần rửa đầu tiên không được sử dụng để phân tích về vi khuẩn cũng như soi kính hiển vi. Lượng dịch cần thiết ít nhất phải lấy là 5 ml. Sau khi lấy được bệnh phẩm cần phải đưa ngay đến phòng xét nghiệm để phân tích trực tiếp. Dùng kháng sinh trước là giảm độ nhạy của kỹ thuật, người ta thấy rằng sau 3 ngày điều trị kháng sinh những vi khuẩn nằm ở phế quản, phế nang biến mất 95% [66]. Lấy bệnh phẩm quá sớm sẽ có thể dẫn đến kết quả âm tính của phương pháp tăng cao, nhưng ngược lại bội nhiễm VK trong quá trình tiến hành sẽ dẫn đến dương tính giả tới 30%, chính vì thế nếu dựa vào kết quả này có thể đưa đến hậu quả là lạm dụng kháng sinh (KS) ở bệnh nhân không cần thiết, sẽ gây tăng sức đề kháng của VK với KS [80]. Bội nhiễm đường hô hấp có thể thấy rõ khi tồn tại hơn 1% tế bào niêm mạc trong khi xét nghiệm tế bào học trong dịch rửa phế quản phế nang (PQPN) [53]. 1.2.2.5 Biến chứng của phương pháp rửa phế quản phế nang * Biến chứng do nội soi đường hô hấp: Biến chứng hô hấp: gặp từ 0,01 – 0,3% + Gây thay đổi tính cơ học của đường hô hấp như tăng áp lực đường thở (do đường kính của ống soi và ống nội khí quản) + Làm tăng khoảng 30% thể tích cặn chức năng. + Gây thay đổi sự trao đổi khí đặc biệt tăng PaCO2 và giảm PaO2. Biến chứng tim mạch: làm tăng lưu lượng tim, rối loạn nhịp tim, do vậy ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim thì phương pháp này là một chống chỉ định. * Biến chứng do rửa phế quản phế nang. + Gây giảm PaO2 do rửa phế quản phế nang + Gây tăng nhiệt độ, giảm huyết áp đó là tác dụng “giống nhiễm khuẩn” có thể do sự thẩm lậu nội độc tố của VK nằm ở đường hô hấp vào trong máu. Mặc dù phương pháp này có những biến chứng nhất định, nhưng Kollef nghiên cứu trên 72 bệnh nhân thở máy nghi ngờ viêm phổi, thấy rằng trong khi tiến hành rửa phế quản phế nang không có sự thay đổi nào về SaO2, nhịp tim, chỉ thấy tăng nhẹ huyết áp trung bình, nghĩa là phương pháp này có sự an toàn cao [58]. 1.2.3. Phương pháp lấy bệnh phẩm hút dịch khí quản ở bệnh nhân thở máy 1.2.3.1 Cơ sở lý luận của phương pháp Xuất phát từ cơ chế gây NKHH trong khi thở máy. Người ta thấy rằng các VK thường gặp gây NKHH trùng hợp với VK có ở hầu, họng và khí quản. Phương pháp bàn chải hay rửa phế quản phế nang đòi hỏi kỹ thuật phức tạp và phương tiện hiện đại khó có thể áp dụng rộng rãi trong thực tế lâm sàng cho tất cả các trường hợp NKHH. Ở Việt Nam, Mai Xuân Hiên, Vũ Văn Ngọ đã sử dụng phương pháp này để lấy bệnh phẩm nuôi cấy VK nhằm mục đích chẩn đoán và xác định VK gây bệnh [07] [12]. 1.2.3.2 Đánh giá kết quả Ngưỡng kết quả dương tính khi có mật độ VK ≥ 106 VK/ml [41]. Hầu hết phương pháp này có độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương tính thấp hơn so với phương pháp bàn chải và phương pháp rửa phế quản phế nang. Đa số kết quả VK của các tác giả nghiên cứu thường gặp nhiều VK và chủ yếu là các VK Gr(-) đường ruột, Pseudomonas aeruginosa, và cầu khuẩn Gr(+) [07]. 1.2.3.3 Hạn chế của phương pháp - Giá trị tiên đoán âm tính, tiên đoán dương tính và độ đặc hiệu thấp - Thường cho kết quả nhiều VK - Ít được sử dụng đơn độc mà thường được tiến hành để so sánh với các phương pháp bàn chải hay phương pháp rửa phế quản phế nang. 1.2.4. Phương pháp lấy bệnh phẩm bằng cách chọc qua khí quản Phương pháp này chỉ áp dụng cho bệnh nhân nghi ngờ viêm phổi phế quản không đặt NKQ và không thở máy. Đây cũng là một phương pháp lấy bệnh phẩm không định hướng có độ tin cậy cao, kỹ thuật được áp dụng đơn giản bằng cách đặt ống hút qua màng nhẫn giáp [01]. 1.2.5. Phương pháp lấy bệnh phẩm bằng cách chọc qua da Dùng kim hút chọc qua da vào một ổ thâm nhiễm dưới sự hướng dẫn của soi huỳnh quang. Phương pháp này đem lại một bệnh phẩm khá lý tưởng song có ít nhất 5% nguy cơ biến chứng, nhất là tràn khí màng phổi (Harrison 2 tr75) và tỷ lệ sẽ là rất cao đối với những bệnh nhân phải thở máy. Do vậy phương pháp này không được áp dụng cho BN đang thở máy vì có nhiều nhược điểm [84]. + Nguy cơ gây tràn khí màng phổi rất cao, rất nguy hiểm đặc biệt là những bệnh nhân đang thở máy mặc dù sử dụng kim rất nhỏ. + Kết quả thường âm tính do thể tích bệnh phẩm được lấy với số lượng rất nhỏ. + Chỉ tiến hành phương pháp này cho những trường hợp có abcès nhu mô phổi và thực hiện dưới sự chỉ dẫn của siêu âm hoặc chiếu X-quang. 1.2.6. Phương pháp lấy bệnh phẩm dịch phế quản bằng ống hai nòng có bảo vệ đầu xa 1.2.6.1 Cơ sở lý luận của phương pháp Kỹ thuật dùng ống hút hai nòng có nút bảo vệ đầu xa được phát triển từ phương pháp rửa PQPN với số lượng nhỏ dịch bơm vào ống, nhưng không cần định hướng bằng nội soi phế quản. Viêm phổi bệnh viện ở bệnh nhân thở máy thường do hít phải các vi khuẩn gây bệnh từ vùng hầu họng vào đường hô hấp dưới, tổn thương phổi tập trung ở các phế quản, phế nang. Do có NKQ xuất hiện ở khí quản, BN có rối loạn nuốt kèm theo dùng các thuốc an thần và ở tư thế nằm ngửa nên sự hít các vi khuẩn vào phổi càng xảy ra dễ dàng. Bằng các phương pháp dùng các chất chỉ thị màu khác nhau người ta đã chứng minh rằng các dịch tiết luôn nằm tại các vùng thấp của phổi ở những bệnh nhân phải thở máy (vùng sau thùy dưới, nhất là bên phải). Tuy nhiên, nhiều tác giả thấy có tình trạng viêm rải rác hai bên phổi với mức độ khác nhau [83]. Sự khu trú của tổn thương viêm phổi đặt ra một vấn đề là các phương pháp lấy bệnh phẩm dịch phế quản không định hướng có cho phép lấy được dịch phế quản tại các vùng bệnh lý hay không? Trong thực tế người ta thấy phần lớn lấy được bệnh phẩm tại vùng tổn thương ở bệnh nhân NKHH bệnh viện [84]. Theo nghiên cứu của Rouby và cộng sự thấy rằng: với phương pháp không dùng ống soi mềm để soi phế quản thì có 95% ống hút được đưa vào phổi phải, trong đó 86% nằm ở thùy dưới, nơi thường gặp viêm phổi bệnh viện ở bệnh nhân phải thở máy [73]. Theo nghiên cứu của Pugin so sánh 40 bệnh nhân viêm phổi bệnh viện bằng phương pháp rửa PQPN với hai kỹ thuật khác nhau, định hướng và không định hướng, đã thấy rằng kết quả về mặt VK của hai kỹ thuật này giống nhau [72]. Từ những kết quả trên có thể rút ra kết luận rằng phương pháp lấy bệnh phẩm có định hướng và không định hướng bằng nội soi có độ tin cậy như nhau. Ngày nay tại các bệnh viện ở nước Pháp, phương pháp lấy bệnh phẩm không định hướng đã được áp dụng rộng rãi và thường quy trong thực tế lâm sàng. Tại Việt Nam, trong những năm gần đây, ở các Trung tâm Hồi sức tích cực đầu ngành như khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Việt Đức, đơn vị Điều trị tích cực Bệnh viện Bạch Mai cũng áp dụng phương pháp này để lấy dịch phế quản ở những bệnh nhân có chẩn đoán lâm sàng là NKHH liên quan tới thở máy. 1.2.6.2 Phương tiện và kỹ thuật - Phương tiện: Dùng ống thông hai nòng có bảo vệ đầu xa bằng polyethylen glycol của hãng Vygon – Cộng hòa Pháp. - Kỹ thuật: Có hai kỹ thuật được áp dụng: Kỹ thuật lấy bệnh phẩm qua catheter có bảo vệ đầu xa, dùng bơm tiêm hút dịch phế quản. Kỹ thuật này tương ứng với kỹ thuật bàn chải. Kỹ thuật rửa phế quản phế nang với số lượng nhỏ dịch bơm vào PQ (20ml), sau đó hút ra 2 - 5ml, kỹ thuật này gần giống với kỹ thuật rửa PQ-PN kinh điển. 1.2.6.3 Đánh giá kết quả Kết quả được coi là dương tính khi có mật độ ≥ 103 VK/ml. Giá trị chẩn đoán của kỹ thuật này tương đương với phương pháp lấy bệnh phẩm bằng bàn chải có sử dụng ống soi mềm. 1.2.6.4 Ưu điểm và nhược điểm của phương pháp Ưu điểm: - Giá thành vừa phải, dễ thực hiện, phù hợp với mặt bằng kinh tế ở VN - Không cần ống soi phế quản - Không gây nguy hiểm cho bệnh nhân đang phải thở máy Nhược điểm: - Có tỉ lệ âm tính giả cao hơn so với phương pháp lấy bệnh phẩm bằng bàn chải qua ống soi mềm [53]. 1.3. Vi khuẩn sinh beta-lactamase hoạt phổ rộng (ESBL) 1.3.1. Lịch sử Men beta-lactamase phổ rộng (ESBL) được tìm thấy lần đầu tiên năm 1983 tại Đức, thường gặp trong các chủng vi khuẩn đường ruột đặc biệt là Klebsiella spp, E. coli… khi các chủng vi khuẩn sinh ESBL thì đồng nghĩa với việc chúng kháng lại rất nhiều các kháng sinh, đặc biệt là nhóm cephaslosporin. Đây là gánh nặng thực sự trong điều trị nhiễm trùng trực khuẩn gram (-). Những vi khuẩn sinh ESBL có thể mắc do lây truyền từ người này sang người khác, hoặc do được chọn lọc qua việc dùng kháng sinh. Vì vậy việc phòng chống, giảm thiểu những vấn đề do những vi khuẩn đó gây nên chính là việc chống nhiễm khuẩn tốt tại các trung tâm chăm sóc đặc biệt và sử dụng kháng sinh hợp lý cho những bệnh nhân phải điều trị dài ngày. 1.3.2. Men beta-lactamase phổ rộng Men beta-lactamase phổ rộng - extended spectrum beta-lactamase - (ESBL) có nguồn gốc từ sự đột biến của các beta-lactamase nguyên thủy như: TEM., SHV, CTX- M… (TEM, SHV… là tên viết tắt của các beta-lactamase được tìm thấy đầu tiên. Ví dụ: TEM là tên cô gái người Hy lạp mà người ta phân lập được chủng E. coli đầu tiên có beta-lactamase). Đây là men trung gian cho plasmid. Men này được tìm thấy lần đầu tiên năm 1983 tại Đức [42], thường gặp trong các chủng VK đường ruột đặc biệt là Klebsiella spp, E. coli… bản chất hoạt lực của ESBL chính là khả năng thủy phân các cephalosporin trừ cephamycin, các penicillin trừ temocyllin, thủy phân aztreonam và monobactam. Nhóm carbapenem như imipenem, meropenem, ertapenem… đều bền vững với ESBL. Với các biến thể TEM khác nhau thì chúng có hoạt lực khác nhau với các cephalosporin, TEM-3 và đa số SHV đều có hoạt lực mạnh chống lại cefotaxime và ceftazidime. Trong khi đó với các biến thể khác (khác biệt về trình tự acid amin bị thay thế) như TEM-10 và TEM-26 ít có hoạt lực chống lại cefotaxime và ceftriaxone… Trái lại, đa số men CTX-M có hoạt lực mạnh chống lại cefotaxime và ceftriaxone. Người ta thấy rằng một số chủng VK có ESBL nhưng vẫn nhạy cảm với một số kháng sinh cephalosporin trên kết quả kháng sinh đồ. Tuy nhiên, trong lâm sàng nếu chúng ta dùng các cepha đó để điều trị cho người bệnh thì vẫn thường bị thất bại Plasmide mang gen ESBL tương đối lớn khoảng 80Kb hoặc hơn, điều đặc biệt là trên plasmide đó thường có một số các gen kháng kháng sinh khác, tạo nên hiện tượng đồng kháng rất nguy hiểm. Đồng kháng thường gặp trong các chủng có ESBL là kháng aminoglycosid, fluoquinolon, tetracyclin, chloramphenicol và sulfamethoxazol-trimethoprim. Có nhiều lớp ESBL với các biến thế khác nhau nhưng hay gặp nhất là các lớp sau: - TEM (A): là các đột biến TEM penicillinase có nguồn gốc không rõ, chúng có trên 100 biến thể. - SHV (A): các đột biến penicillinase, ở Klebsiella pneumoniae thì xuất phát từ NST, chúng có trên 50 biến thể. - CTX-M: có 40 biến thể trong 5 phân lớp, các phân lớp đều xuất phát từ NST rồi chuyển động nhờ các trình tự chèn. - VEB, PER, OXA-15… là những lớp ít gặp hơn và có rất ít biến thể < 3 biến thể. 1.3.3. Một số yếu tố nguy cơ nhiễm vi khuẩn có ESBL ở BN nội trú Những BN nội trú có nguy cơ cao bị nhiễm những chủng sinh ESBL là những BN nằm điều trị lâu ngày đặc biệt tại ICU và những BN có các thủ thuật xâm lấn vào cơ thể (như ống sonde tiểu, ống NKQ, tĩnh mạch dưới đòn, sonde mũi dạ dày…), BN có bệnh cơ bản nặng, loét do tì đè. Những BN trên hầu hết đã được sử dụng rất nhiều các loại kháng sinh trong đó có các cephalosporin. Người ta thấy rằng ở những nơi nào sử dụng rộng rãi các cephalosporin thế hệ 3, trimethoprim-sulfamethoxazole, ciprofloxacin thì nơi đó có tỉ lệ cao nhiễm vi khuẩn sinh ESBL [32] [70] [74]. Có lẽ yếu tố nguy cơ lớn nhất của BN nội trú là việc chung đụng trong một phòng với các BN khác có mang VK ESBL (+). Đã có rất nhiều các nghiên cứu chứng minh điều này, đặc biệt trong các đơn vị hồi sức tích cực, nơi đó dễ bùng nổ nhiễm trùng bệnh viện do các chủng VK gram âm sinh ESBL. 1.3.4. Phòng chống và điều trị các VK sinh ESBL Những VK sinh ESBL có thể mắc do lây truyền từ người này sang người khác, hoặc do được chọn lọc qua việc dùng kháng sinh. Vì vậy việc phòng chống, giảm thiểu những vấn đề do những VK đó gây nên chính là việc chống nhiễm khuẩn tốt tại các trung tâm chăm sóc đặc biệt và sử dụng kháng sinh hợp lý cho những BN phải điều trị lâu ngày. Chống nhiễm khuẩn tốt tại các trung tâm chăm sóc đặc biệt đã được nói rất nhiều như tăng cường rửa tay của nhân viên y tế, các biện pháp cách ly bệnh nhân, sử dụng găng tay, áo choàng khi tiếp xúc với người bệnh… đảm bảo vô khuẩn khi thực hiện các thủ thuật xâm lấn. Đối với bệnh viện cần tránh việc sử dụng kháng sinh một cách lan tràn, bao vây, thực hiện những biện pháp cách ly khi tiếp xúc với những BN được chứng minh có mang hay nhiễm các VK sinh ESBL. 1.4. Điều trị VAP 1.4.1. Nguyên tắc sử dụng kháng sinh - Chỉ dùng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn. Không dùng cho nhiễm virus (có loại riêng). Dùng càng sớm càng tốt. - Chỉ định theo phổ tác dụng. Nếu VK đã xác định, dùng kháng sinh phổ hẹp. - Dùng đủ liều để đạt được nồng độ đủ và ổn định. Không dùng liều tăng dần. - Dùng đủ thời gian: trên cơ thể nhiễm khuẩn, VK ở nhiều giai đoạn khác nhau với kháng sinh. Nếu sau 2 ngày dùng kháng sinh, sốt không giảm, cần thay hoặc phối hợp kháng sinh. Khi điều trị đã hết sốt, vẫn cần cho kháng sinh 2 – 3 ngày nữa. - Chọn thuốc theo dược động học (hấp thu, phân bố, chuyển hóa, thải trừ), để có tác động tốt nhất tới VK gây viêm phổi. Cần phối hợp với các biện pháp điều trị khác như: lý liệu pháp ngực, trăn trở, vỗ rung tránh ứ đọng đờm rãi, hút NKQ, MKQ…[10] [11]. Phác đồ sử dụng kháng sinh điều trị VAP Từ năm 1995 Hiệp hội lồng ngực Mỹ, trên cơ sở làm KSĐ đối với VK gây viêm phổi mắc phải bệnh viện ở người lớn, đã đưa ra liệu pháp kháng sinh cho viêm phổi như sau: Bảng 1.2 Kháng sinh đồ điều trị VAP [18]: Vi khuẩn gây nhiễm khuẩn Kháng sinh Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter Aminoglycosid hoặc Ciprofloxacin phối hợp với những kháng sinh sau: - Penicillin tác dụng với pyocyanic - Beta-lactam + ức chế beta-lactamases - Ceftazidim hoặc Cefoperazon - Cefepim - Imipenem Staphylococcus aureus (kháng methicillin) - Vancomycin 1.4.2. Thời gian điều trị Thời gian điều trị VAP là 10 ngày dùng kháng sinh, cũng có một số tác giả cho rằng nên điều trị trong vòng 2 tuần [57]. Đối với 2 kháng sinh dùng kết hợp cùng nhạy với vi khuẩn gây bệnh thì có thể rút ngắn thời gian điều trị còn 1 tuần. Nếu VK gây bệnh là Pseudomonas aeruginosa hoặc nhiều VK thì phải kéo dài trên 10 ngày [47]. 1.4.3. Kháng kháng sinh 1.4.3.1. Kháng tự nhiên: VK đã có tính kháng từ trước khi tiếp xúc với kháng sinh, như sản xuất beta-lactamase, cấu trúc của thành vi khuẩn không thấm với kháng sinh. 1.4.3.2. Kháng mắc phải: VK đang nhậy cảm với kháng sinh, sau một thời gian tiếp xúc, trở thành không nhậy cảm nữa, do: - Đột biến hoặc kháng qua nhiễm sắc thể: Mọi VK đều có “protein đích” để gắn với kháng sinh cụ thể tại ribosom, DNA gyrase, RNA polymerase… Do đột biến, các “protein đích” đã thay đổi, không gắn kháng sinh nữa. - Kháng qua plasmid: có nhiều dạng, thường là sản xuất các enzym làm bất hoạt kháng sinh, hoặc giảm ái lực của kháng sinh với “protein đích”, hoặc thay đổi đường chuyển hóa. VK kháng kháng sinh có thể phát triển sự kháng chéo với kháng sinh trong cùng họ. Qua plasmid có thể kháng nhiều loại kháng sinh một lúc. Người lần đầu nếu nhiễm VK đã kháng kháng sinh, mặc dầu chưa dùng kháng sinh bao giờ đã có kháng kháng sinh ngay. Loại kháng mắc phải thường là do dùng kháng sinh không đúng liều hoặc do lạm dụng kháng sinh, đây là một vấn đề gây trở ngại rất lớn cho việc điều trị [16]. Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Nghiên cứu được tiến hành trên 40 bệnh nhân bị chấn thương phải thở máy nằm điều trị tại khoa Hồi sức tích cực của Bệnh viện Việt Đức thời gian từ 04/2007 đến 04/2008. 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn - Bệnh nhân thở máy nằm điều trị tại khoa Hồi sức tích cực trên 48 giờ. - Được chẩn đoán là NKHH liên quan tới thở máy theo tiêu chuẩn của CDC. - Kết quả cấy dịch phế quản dương tính. Trên các bệnh nhân này được tiến hành theo dõi các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng về nhiễm khuẩn hô hấp trong khi thở máy. 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Tiền sử mắc bệnh nhiễm khuẩn hô hấp trước khi vào viện. - Tiền sử mắc các bệnh suy giảm miễn dịch hoặc đã, đang dùng các thuốc ức chế miễn dịch. - Các bệnh nhân mắc bệnh ung thư. - Bệnh nhân hôn mê sâu Gsc 3 điểm. 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Phương pháp: Nghiên cứu mô tả tiến cứu. 2.2.2 Vật liệu nghiên cứu - Ống nội khí quản: Nội khí quản (NKQ) được tiến hành đặt ngay tại phòng cấp cứu hoặc tại phòng mổ. Kỹ thuật đặt NKQ được tiến hành theo đúng quy trình kỹ thuật chuyên môn với các yêu cầu về vô khuẩn. Các ống NKQ hoàn toàn là ống mới, chỉ sử dụng 1 lần. - Mở khí quản (MKQ): Tại khoa Hồi sức tích cực, tất cả các BN thở máy trên 5 ngày đều được MKQ, nhằm tránh được các biến chứng như tắc NKQ và giảm khoảng chết sinh lý [03]. - Quy trình tiệt khuẩn hệ thống dẫn khí và bình làm ẩm: sau khi thở máy cho mỗi BN, máy thở được đưa ra ngoài, các dây dẫn, bình ẩm, bẫy nước của máy thở được tháo ra khỏi máy [05]. + Xả nước sạch để trôi hết dịch ứ đọng trong ống và bẫy nước rồi ngâm vào nước khử khuẩn (presept 2,5 g, pha với tỷ lệ 1 viên/1 lít nước trong thời gian 30 – 120 phút). + Sau đó dùng bàn chải cọ rửa sạch ống bằng nước xà phòng (cả trong và ngoài ống). + Xả bằng nước sạch dưới vòi nước. + Để khô tự nhiên hoặc xì cho khô hết nước. + Ngâm toàn bộ các dây dẫn khí, bình làm ẩm và bẫy nước vào dung dịch tiệt khuẩn cidex với thời gian 60 – 120 phút. + Tráng bằng nước vô khuẩn + Cho vào hộp kín vô khuẩn để sẵn sàng sử dụng. - Đối với các van và dây nhiệt độ: + Lau bề mặt rồi ngâm vào nước presept. + Rửa lại bằng xà phòng. + Ngâm vào cồn 700, thời gian 30 phút. 2.2.3 Máy thở và thở máy 2.2.3.1 Máy thở Tại khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Việt Đức, các BN được thở máy bằng các loại máy thở sau: + Bennet 840 của Mỹ + Maquet của Đức + Evita 2400 của Đức + Servo 300 Hình 2.1 Máy thở MAQUET 2.2.3.2 Các phương thức thở máy [04] [06]. Thông khí cơ học kiểm soát CMV - Với thông khí cơ học có kiểm soát (control mechanical ventilation – CMV), tất cả nhịp thở do máy thở cung cấp và bệnh nhân không kích hoạt được. Điều này cũng được gọi là thông khí kiểm soát thể tích, thông khí kiểm soát áp suất, hoặc đơn giản là phương thức kiểm soát (control mode). - Chỉ định: Phương thức này được dùng cho các BN mới được chuyển vào khoa Hồi sức tích cực trong tình trạng nặng phải thở máy hoặc BN nặng được chuyển về từ phòng hậu phẫu. Thông khí bắt buộc ngắt quãng IMV - Nhịp thở của máy được phân phối do cài đặt tần số và thể tích hoặc áp suất. Giữa 2 nhịp thở do máy cung cấp, BN có thể tự thở tự nhiên hoặc từ một van yêu cầu (demande valve) hoặc từ một lưu lượng không thay đổi. - Chỉ định: được dùng khi bắt đầu cai máy, BN đã bắt đầu có những nhịp thở tự nhiên. Thông khí điều khiển với áp lực dương ngắt quãng đồng thì SIMV - Tương tự như IMV, ngoại trừ các nỗ lực của máy thở nhằm cung cấp nhịp thở đồng bộ với nỗ lực thở vào của BN. Nếu không phát hiện nỗ lực thở vào, máy sẽ cung cấp nhịp thở bắt buộc theo thời gian đã quy định của mỗi chu kỳ máy thở. - Chỉ định: dùng cho cai máy. Thông khí nhân tạo hỗ trợ hai mức áp suất BiPAP - Máy thở cung cấp một luồng khí lưu lượng cao, hỗ trợ một phần cho hô hấp tự nhiên của người bệnh với 1 áp lực dương liên tục ở đường dẫn khí. Có một van điều khiển bằng bộ vi xử lý duy trì áp suất ở 2 mức, mức áp suất dương đường thở ra (EPAP) và mức áp suất dương đường thở vào (IPAP). - Chỉ định: Sau gây mê phẫu thuật, suy tim, hội chứng cơn ngừng thở khi ngủ (sleep apnea), COPD mức độ nhẹ, ARDS, ALI, cai thở máy. Thông khí nhân tạo hỗ trợ áp lực PSV - Nỗ lực thở của BN được máy thở trợ giúp một mức áp suất thở vào được đặt trước. Sự thở vào ban đầu bởi nỗ lực của BN (được kích hoạt tới máy thở). - Chỉ định: tình trạng hô hấp đã được cải thiện nhiều nhưng chưa cai được thở máy. Thông khí nhân tạo hỗ trợ thể tích VS - Trong phương thức này, máy thở được cài đặt những giá trị ban đầu cho tần số hô hấp tự nhiên theo ý muốn và thể tích khí lưu thông tối thiểu. Áp suất thở vào được điều chỉnh đến một giá trị dựa trên sự căn cứ tính toán áp suất/thể tích cho nhịp thở trước, so sánh với thể tích khí lưu thông định sẵn. Nếu BN thở cao hơn thể tích khí lưu thông tối thiểu định trước, máy thở sẽ giảm mức áp suất thở cho phù hợp. Nếu tần số thở hạ xuống dưới mức báo động ngừng thở, máy thở sẽ tự động chuyển sang chế độ thông khí có kiểm soát thể tích và điều chỉnh áp suất. - Chỉ định: dành cho các BN đang có nỗ lực thở vào và chỉ áp dụng được với máy thở Servo 300. Thông khí nhân tạo với áp lực dương liên tục ở đường dẫn khí CPAP - Là một dạng nhịp thở tự nhiên, không có nhịp thở bắt buộc nào được phân phối. Trong suốt chu kỳ thông khí, một mức áp suất dương được cài đặt, điều này giúp BN thở tự nhiên trong một dòng khí áp lực dương để làm tăng độ giãn nở của phổi đồng thời làm giảm sức cản đường dẫn khí. - Chỉ định: làm tăng độ giãn nở của phổi, cai thở máy. Cai thở máy [05] Là quá trình tách bỏ dần dần sự phụ thuộc máy thở ở một người bệnh đã quen thở máy, cho người bệnh trở lại thở tự nhiên một cách an toàn. Tiêu chuẩn cai thở máy (theo tiêu chuẩn tại khoa HS bệnh viện Việt Đức): + Không còn NKHH. + Mức độ hôn mê với Gcs > 8 điểm. + Ổn định về mặt huyết động. + BN có khả năng ho mạnh. + Thông khí 1 lần thở Vt > 350 ml. + Tần số tự thở từ 15 – 30 lần/phút sau khi tạm cai máy thở hai giờ. + SpO2 > 95% với FiO2 < 30% trong khi tạm cai máy thở hai giờ. 2.2.4 Phương pháp lấy bệnh phẩm dịch phế quản Khi BN có các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng nghi ngờ là NKHH, sẽ tiến hành lấy dịch phế quản bằng ống thông 2 nòng có nút bảo vệ đầu xa. Mô tả kỹ thuật lấy bệnh phẩm: Ống thông 2 nòng có nút bảo vệ đầu xa Aspisafe 2 của hãng Vygon là ống hút có hai nòng lồng vào nhau, đầu xa của ống có nút bảo vệ làm bằng polyethylen glycol có thể tự tiêu đi khi nằm trong lòng phế quản. Người lấy bệnh phẩm phải tuân thủ các nguyên tắc vô khuẩn: + Đội mũ, đeo khẩu trang. + Rửa tay theo phương pháp rửa tay ngoại khoa. + Đi găng vô khuẩn. + Sát trùng ống NKQ hoặc MKQ. + Trải toan lỗ vô khuẩn. Tiến hành: Đưa ống hai nòng qua ống NKQ (MKQ), hướng vào bên phổi nghi ngờ tổn thương trên phim Xquang, bằng cách hướng ống hút vào bên đó và quay đầu BN sang bên đối diện. Độ dài ống hai nòng được đưa vào phế quản bằng chiều dài của ống NKQ cộng thêm 10 cm đẩy sâu vào phế quản thùy, khi chạm thành phế quản, rút ra 2 mm. Đẩy nòng trong của ống ra. Dùng bơm tiêm 20 ml, hút liên tục 3 lần qua nòng trong của ống. Sau đó rút nòng trong ra 5 cm. lúc này nòng trong được nòng ngoài của ống thông che kín, rồi rút cả hai nòng ra. Tiếp theo, khi đã ra ngoài, rút nòng trong ra, rồi dùng bơm tiêm bơm đuổi dịch đã hút vào ống nghiệm vô khuẩn. Bệnh phẩm lấy được sẽ được gửi xuống khoa Vi sinh bệnh viện Việt Đức, tại đây sẽ được tiến hành nuôi cấy VK và làm KSĐ. 2.2.5 Phương pháp nuôi cấy và phát hiện VK sinh ESBL 2.2.5.1. Nuôi cấy VK và KSĐ Sơ đồ 2.1. Quy trình nuôi cấy bệnh phẩm Bệnh phẩm Quay li tâm bệnh phẩm trong một phút Nồng độ Lấy 0,1ml Lấy 0,1ml Lấy 0,1ml Thạch máu Canh thang Mc conkey 1/10 1/10 1/10 Đọc kết quả: + Không có khuẩn lạc nào trên đĩa thạch nuôi cấy: kết quả âm tính + Có dưới 10 khuẩn lạc: kết quả không có ý nghĩa, cho biết tên VK và trả lời < 102 VK/ml + Có từ 10 – < 100 khuẩn lạc: cho biết tên VK và làm KSĐ, sau đó trả lời kết quả với mật độ < 103 VK/ml. + ≥ 100 khuẩn lạc: được coi là kết quả dương tính có ý nghĩa (một tiêu chuẩn của NKHH) với ngưỡng ≥ 103 VK/ml. Kỹ thuật làm KSĐ: được tiến hành theo phương pháp Kirby-Bauer thông thường, đánh giá kết quả VK nhạy cảm với kháng sinh ở ba mức: Nhạy (S) – Trung gian (I) – Kháng (R). 2.2.5.2 Phương pháp phát hiện VK sinh ESBL Hiện tại có nhiều phương pháp để phát hiện ESBL, một số nước sử dụng hệ thống tự động như Phoenix, Vitek… còn một số nước khác vẫn sử dụng phương pháp cổ điển đó là đo các vòng ức chế đối với các khoanh giấy kháng sinh trên đĩa thạch. Tuy nhiên, có một nguyên lý chung cho thử nghiệm ESBL đó là: - Quan sát hiện tượng kháng hay giảm nhạy cảm của các trực khuẩn đường ruột đối với các cephalosporin (thử nghiệm sàng lọc) - Thử nghiệm cộng lực giữa các cephalosporin thế hệ 3,4 và clavulanat, nếu có cộng lực dương thì ESBL (+). CTX CAZ CTX+CA CAZ+CACAZ: ceftazidime CTX: ceftriaxone a b c d CA: a. clavulanic a-b ≥5 mm c-d ≥5 mm OR ESBL + Hình 2.2 Kỹ thuật xác định ESBL bằng phương pháp thử nghiệm cộng lực dương. 2.2.6 Điều trị NKHH theo KSĐ Kháng sinh được thay đổi để điều trị cho BN NKHH ngay sau khi có kết quả KSĐ. Các chỉ tiêu đánh giá kết quả điều trị: - Đo nhiệt độ cơ thể hàng ngày, cứ 3 giờ/lần. - Thử số lượng bạch cầu 2 ngày/lần. - Theo dõi hàng ngày tính chất dịch hút phế quản: số lượng và màu sắc. - Dấu hiệu X quang phổi được chụp 2 lần/tuần, hoặc chụp cấp cứu bất kỳ thời điểm nào nếu có chỉ định. - Theo dõi toàn trạng: điểm Gcs, tình trạng toàn thân, tần số thở sau cai máy, SpO2, nhịp tim, huyết áp. Đánh giá kết quả chung được chia ra làm 3 mức độ: Tốt: + Các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng hết trong vòng 10 ngày. + Hết triệu chứng NKHH nhưng phải đổi KS khác sau bảy ngày điều trị. + Những BN này có thể vẫn phải thở máy (mode hỗ trợ) hoặc tự thở qua MKQ. Thất bại: + Vẫn tồn tại các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng sau 10 ngày điều trị hoặc phải đổi KS mà không hết. + Không cai được thở máy. Tử vong (theo tiêu chuẩn của Wolff): + Tử vong được coi là do NKHH khi có xuất hiện ít nhất một triệu chứng kèm theo lúc tử vong: . Thiếu oxy nặng (PaO2/FiO2 < 200) . Hạ huyết áp mặc dù đã được trị tích cực. + Tử vong được coi là phối hợp với NKHH khi có: . Tổn thương và suy chức năng một cơ quan khác kèm theo. . Tử vong do nguyên nhân phẫu thuật ngoại khoa. 2.2.7 Phương pháp xử lý số liệu Số liệu thu được xử lý theo phương pháp thống kê Y học và chương trình Epi-info 6.0 So sánh 2 trị số trung bình cộng bằng test T-student. So sánh 2 số quan sát bằng kiểm định X2. Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm lâm sàng 3.1.1. Phân bố theo nhóm tuổi Bảng: 3.1: Phân bố tuổi và giới trong nhóm BN nghiên cứu: Tuổi Giới ≤ 20 21 - 30 31 - 40 41 - 50 51 - 60 61 - 70 > 70 Tổng (%) Nữ 3 1 0 2 1 0 0 7 (17,5) Nam 0 6 6 5 8 3 5 33 (82,5) Tổng (%) 3 7,5 7 17,5 6 15 7 17,5 9 22,5 3 7,5 5 12,5 40 (100) - Tuổi trung bình: 44,85 ± 17,45 - Tuổi thấp nhất: 18 - Tuổi cao nhất: 78 7.5% 17.5% 15.0% 17.5% 22.5% 7.5% 12.5% <20 21 - 30 31 - 40 41- 50 51 - 60 61 - 70 > 70 Biểu đồ 3.1: Phân bố nhóm tuổi Nhận xét: BN trong nghiên cứu gặp chủ yếu ở độ tuổi thanh và trung niên. Nam giới chiếm đại đa số với tỷ lệ 82,5%. 3.1.2. Tỷ lệ các bệnh gặp trong nghiên cứu Bảng 3.2. Phân bố nhóm bệnh. Loại bệnh n % Chấn thương sọ não 16 40,0 Chấn thương bụng 4 10,0 Đa chấn thương 20 50,0 Tổng 40 100 Tổng số BN vào viện 389 10,28 40.0% 50.0% 10.0% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% CTSN ĐCT CT bụng CTSN ĐCT CT bụng Biểu đồ 3.2 Phân bố % các loại bệnh Nhận xét: Tỷ lệ các bệnh nhân đa chấn thương chiếm đa số với 20 trong tổng số 40 BN (50%), tiếp theo là chấn thương sọ não (40%) và cuối cùng là chấn thương bụng (10%). 3.1.3. Thời gian xuất hiện NKHH từ khi thở máy Bảng 3.3. Thời gian xuất hiện VAP. Thời gian n % < 5 ngày 0 0% ≥ 5 ngày 40 100% Tổng 40 100% - Thời gian trung bình xuất hiện VAP = 10,5 ± 3,77 BN 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 T (ngày) Biểu đồ 3.3: Phân bố thời gian xuất hiện NKHH Nhận xét: Qua bảng 3.3 và biểu đồ 3.3 thấy rằng thời gian mắc NKHH bắt đầu xuất hiện sớm nhất sau 6 ngày thở máy, muộn nhất là 23 ngày. 3.1.4. Thời gian thở máy Thời gian thở máy trung bình = 17,7 ± 7,8 Ngắn nhất: 8 ngày Lâu nhất: 48 ngày 3.1.5. Mức độ nặng của chấn thương và thời gian thở máy Qua kết quả đánh giá độ nặng của chấn thương, chúng tôi thấy: - Điểm ISS trung bình = 27,5 ± 6,9 - Thấp nhất: 16 điểm - Cao nhất: 50 điểm Phân bố trong các nhóm như sau: Bảng 3.4. Tỷ lệ BN theo độ nặng ISS Độ nặng ISS n % Nhẹ <9 0 0 Trung bình 9 – 15 0 0 Nặng 16 – 24 5 12,5% Rất nặng, có nguy cơ tử vong 25 – 40 33 82,5% Nguy kịch, ít có khả năng sống sót > 40 2 5% Tổng 40 100% 7.5% 82.5% 5.0% 0% 20% 40% 60% 80% 100% 16 - 24 25 - 40 >40 16 - 24 25 - 40 >40 Biểu đồ 3.4: Tỷ lệ BN phân nhóm theo độ nặng bằng điểm ISS Nhận xét: Nhóm BN rất nặng, có nguy cơ tử vong (ISS từ 25 – 40) chiếm đại đa số với tỷ lệ 82,5%. Liên quan giữa ISS và thời gian thở máy: Được tính theo phương trình hồi quy tuyến tính: T = 16,98 + 0,024 x ISS Trong đó: - T là thời gian thở máy. - 16,98 là hằng số. - ISS = điểm độ nặng chấn thương. - Hệ số hiệu chỉnh = 0,024 là hệ số dương. → Như vậy với điểm ISS càng cao thì thời gian thở máy càng lâu, mối liên quan có ý nghĩa thống kê với p = 0,02 (<0,05); test T = 3,28. 3.2. Kết quả phân lập VK 3.2.1. Số VK phân lập được sau mỗi lần cấy Bảng 3.5. Sự kết hợp VK trong mỗi lần nuôi cấy: Số VK n % 1 loại VK 15 37,5 2 loại VK 18 45,0 3 loại VK 6 15,0 4 loại VK 1 2,5 Tổng 40 100 37.5% 45.0% 15.0% 2.5% 1 loại VK 2 loại VK 3 loại VK 4 loại VK Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ kết hợp VK thấy trong mỗi lần cấy. Nhận xét: Qua bảng 3.5 và biểu đồ 3.5 thấy rằng đa số lần cấy bệnh phẩm dịch PQ gặp một loại VK và hai loại VK với tỷ lệ lần lượt là: 37,5% và 45% chiếm 82,5%. Số lần cấy gặp 3 VK rất ít, gặp 4 VK chỉ có 1 trường hợp. 3.2.2. Mối liên quan giữa thời gian thở máy và số VK trong mỗi lần cấy Phương trình hồi quy tuyến tính: Số VK = 1,25 + 0,027 x T Trong đó: - 1, 25 là hằng số - T là thời gian thở máy - Hệ số hiệu chỉnh = 0,027 là hệ số dương. → Như vậy với thời gian thở máy càng lâu thì khả năng gặp nhiều VK trong mỗi lần cấy càng tăng, mối liên quan này có ý nghĩa thống kê với p < 0,01, test T = 4,52. 3.2.3. Mối liên quan giữa tuổi và số VK trong mỗi lần cấy Phương trình hồi quy tuyến tính: Số VK = 1,6 + 0,005 x Y Trong đó: - 1,6 là hằng số - Y là tuổi của BN - Hệ số hiệu chỉnh = 0,005 là hệ số dương. → Như vậy ở độ tuổi càng cao thì khả năng gặp nhiều VK trong mỗi lần cấy càng tăng, mối liên quan này cũng có ý nghĩa thống kê với p < 0,01, test T = 4,6. 3.2.4. Kết quả từng loại VK được phân lập Bảng 3.6. Sự phân bố chủng VK trong các lần cấy. Loại VK Số lần cấy % Loại VK Số lần cấy % K. pneumoniae 16 21.9 Gram (-) E. coli 4 5.5 P. aeruginosa 26 35.6 A. baumannii 17 23.3 Burkholderia cepacia 1 1.4 65 89 Enterobacter cloacae 1 1.4 Gram (+) 8 11 S. aureus 8 11.0 Tổng 73 100 73 100 Dùng test X2 để so sánh sự khác nhau về tỷ lệ VK Gr (+) và Gr (-) với p < 0,01. 21.9% 5.5% 35.6% 23.3%1.4% 1.4% 11.0% K.pneumonia E.coli P.aeruginosa A.baumannii B.cepacia Enterobacter S.aureus Biểu đồ 3.6. Tỷ lệ VK phân lập được. Nhận xét: Qua bảng 3.6 và biểu đồ 3.6 thấy rằng tỷ lệ gặp trực khuẩn Gr (-) nhiều hơn gặp cầu khuẩn Gr (+) , có ý nghĩa thống kê với p < 0,01. Các trực khuẩn Gr (-) phân lập được thấy nhiều nhất là P. aeruginosa chiếm tỷ lệ 35,6%, tiếp theo là A. baumannii với 23,3%, K. pneumoniae 21,9%. Cầu khuẩn Gr (+) chỉ gặp S. aureus với 11%. 3.2.5. Vi khuẩn sinh ESBL Bảng 3.7. Loại VK sinh ESBL. Sô lần ESBL % Loại VK Số lần cấy % cấy K. pneumoniae 15 20,55% (+) 19 26,03% E. coli 4 5,48% (-) 54 73,97 % Không sinh ESBL 54 73,97% Tổng 73 100% 73 100.0 26.03% 73.97% ESBL + ESBL - Biểu đồ 3.7. Tỷ lệ VK sinh ESBL đã được phân lập. Nhận xét: Qua bảng 3.7 và biểu đồ 3.7 thấy rằng tỷ lệ VK sinh ESBL gây NKHH ở BN thở máy là 26,03%. Trong đó K. pneumoniae chiếm tỷ lệ 20,55% và E. coli 5,48%. Nếu so với số lần xuất hiện của từng VK thì K. pneumoniae là 15/16 = 93,75% sinh ESBL và E. coli là 4/4 = 100% sinh ESBL. Có 18 BN cấy gặp 19 VK sinh ESBL. Có một trường hợp gặp cả K. pneumoniae và E. coli cùng lúc. Như vậy sẽ có 18 lần cấy trên 40 lần cấy bắt gặp VK sinh ESBL chiếm 45%. 3.3. Kết quả kháng sinh đồ 3.3.1. Klebsiella pneumoniae Bảng 3.8 Kết quả kháng sinh đồ của K. pneumoniae / ESBL + Kháng Trung gian Nhạy Loại kháng sinh n % n % n % Augmentin 9 64,29 4 28,57 1 7,14 Timentin 12 85,71 2 14,29 Cefalotin 14 100 Cefuroxim 14 100 Ceftazidime 15 100 Ceftriaxone 14 100 Carbapenem 1 6,67 14 93,33 Gentamicin 14 93,33 1 6,67 Amikacin 5 100 Ciprofloxacine 15 100 64.29% 85.71% 100% 100% 100% 100% 6.67% 93.33% 100% 100% 28.57% 93.33% 14.29%7.14% 6.67% 0% 25% 50% 75% 100% Au g Tim en tin Ce fal oti n Ce fu CT X CA Z Ca rb ap en em Ge n Am ika cin Ci pr o Bi ểu đồ 3.8 Kháng sinh đồ của K. pneumoniae Nhận xét: Từ bảng 3.8 và biểu đồ 3.8 cho thấy kết quả kháng kháng sinh của K. pneumoniae đối với kháng sinh nhóm cephalosporin là 100%. VK này chỉ còn nhạy với carbapenem 93,33%. 3.3.2. E. coli Bảng 3.9 Kết quả kháng sinh đồ của E. coli / ESBL+ Kháng Trung gian Nhạy Loại kháng sinh n % n % n % Augmentin 2 50 2 50 Timentin 2 50 2 50 Cefalotin 4 100 Cefuroxim 4 100 Ceftazidime 4 100 Ceftriaxone 4 100 Sulperazone 2 50 1 25 1 25 Carbapenem 4 100 Gentamicin 3 75 1 25 Ciprofloxacine 3 75 1 25 50% 50% 100% 100% 100% 100% 75% 50% 75% 25% 25% 100% 50% 50% 25%25% 0% 25% 50% 75% 100% Au g Ti me nti n Ce fal oti n Ce fu CT X CA Z Ca rb ap en em Ge n Su lpe ra zo n Ci pr o Biểu đồ 3.9 Kháng sinh đồ của E. coli Nhận xét: E. coli nhạy cảm với carbapenem 100%, còn các kháng sinh khác kháng với tỷ lệ rất cao, đặc biệt với nhóm cephalosporin kháng 100%, gentamicin và sulperazon còn nhạy cảm với tỷ lệ 25%. 3.3.3. Pseudomonas aeruginosa Bảng 3.10 Kết quả kháng sinh đồ của P. aeruginosa Kháng Trung gian Nhạy Loại kháng sinh n % n % n % Augmentin 3 100 Timentin 24 100 Tazocin 8 34,78 7 30,44 8 34,78 Ceftazidime 23 92 1 4 1 4 Sulperazone 7 28 13 52 5 20 Carbapenem 20 80 5 20 Gentamicin 25 100 Amikacin 22 88 1 4 2 8 Tetracyclin 9 90 1 10 Ciprofloxacine 19 76 6 24 100% 100% 35% 92% 28% 80% 100% 88% 90% 76% 30% 4% 52% 4% 24% 35% 20% 20% 4% 8% 10% 0% 25% 50% 75% 100% Au g Ti me nti n Ta zo cin CA Z Su lpe ra zo n Ca rb ap en em Ge nta mi cin Am ika cin Te tra cy cli n Ci pr o Bi ểu đồ 3.10 Tỷ lệ kháng kháng sinh của P. aeruginosa Nhận xét: Qua bảng 3.10 và biểu đồ 3.10 thấy rằng, tất cả các loại kháng sinh đều bị P. aeruginosa kháng với tỷ lệ tương đối cao, đặc biệt ở nhóm carbapenem đã có sự kháng với mức 80%. Các KS khác như augmentin, timentin, gentamicin kháng với mức 100%. 3.3.4. Acinetobacter baumannii Bảng 3.11 Kết quả kháng sinh đồ của A. baumannii Kháng Trung gian Nhạy Loại kháng sinh n % n % n % Augmentin 16 100 Timentin 15 88,24 1 5,88 1 5,88 Tazocin 10 83,33 2 16,67 Ceftazidime 17 100 Carbapenem 11 64,7 6 35,3 Gentamicin 16 94,12 1 5,88 Amikacin 13 76,47 4 23,53 Tetracyclin 7 100 Ciprofloxacine 14 82,35 2 11,77 1 5,88 100.00% 88.24% 83.33% 100.00% 64.70% 94.12% 76.47% 100.00% 82.35% 16.67% 11.77% 35.30% 23.53% 5.88% 5.88%5.88% 5.88% 0% 25% 50% 75% 100% Au g Tim en tin Ta zoc in CA Z Ca rb ap en em Ge nta mi cin Am ika cin Te tra cy cli n Ci pr o Bi ểu đồ 3.11 Tỷ lệ kháng kháng sinh của A. baumannii Nhận xét: Qua bảng 3.11 và biểu đồ 3.11 thấy răng A. baumannii cũng kháng với rất nhiều kháng sinh, VK này chỉ còn nhạy với carbapenem ở tỷ lệ 35,30%, amikacin 23,53%, timentin và ciprofloxacin cùng ở tỷ lệ 5,88%. 3.3.5. Staphylococcus aureus Bảng 3.12 Kết quả kháng sinh đồ của S. aureus Kháng Trung gian Nhạy Loại kháng sinh n % n % n % OX 5 8 100 Ceftazidime 7 87,5 1 12,5 Clindamycin 6 75 2 25 Erythromycin 8 100 Tetracyclin 8 100 Ciprofloxacin 7 87,5 1 12,5 Vancomycin 8 100 Chloramphenicol 2 Gentamicin 7 100 Bactrim (Co-trimoxazole) 7 87,5 1 12,5 100.00% 87.50% 75.00% 100.00% 100.00% 87.50% 100.00% 87.50% 12.50%12.50% 25.00% 100.00% 12.50% 0% 25% 50% 75% 100% OX 5 CA Z Cl ind am yci n Er y Te tra Ci p Va nc om yc in Ge nta mi cin Co -tr im ox azo le Bi ểu đồ 3.12 Tỷ lệ kháng kháng sinh của S. aureus Nhận xét: Qua bảng 3.12 và biểu đồ 3.12 thấy rằng S. aureus vẫn nhạy cảm với vancomycin 100%. Nhưng đã kháng với clindamycin với tỷ lệ tương đối cao 75%, ceftazidime, co-trimoxazole cùng ở mức 87,5%. Còn với các kháng sinh như OX 5, erythromycin, tetracyclin, gentamicin thì S. aureus kháng 100%. 3.3.6. Enterobacter cloacae Bảng 3.13. Kháng sinh đồ của E.cloacae Loại kháng sinh Kháng Trung gian Nhạy Augmentin R Timentin I Cefalotin R Cefuroxim R Ceftriaxone R Ceftazidime R Carbapenem S Gentamicin R Ciprofloxacin R Co-trimoxazole R 3.3.7. Burkholderia cepacia Bảng 3.14. Kháng sinh đồ của B.cepacia Loại kháng sinh Kháng Trung gian Nhạy Timentin R Tazocin S Ceftazidime S Carbapenem R Gentamicin I Ciprofloxacin I Minocyclin R Nhận xét: Vì kết quả phân lập vi khuẩn trong nghiên cứu chỉ gặp E.cloacae và B.cepacia một lần, nên chúng tôi chỉ đưa bảng kết quả kháng sinh đồ vào nghiên cứu với mục đích tham khảo. 3.4. Kết quả điều trị VAP 3.4.1. Kháng sinh sử dụng khi bắt đầu thở máy Bảng 3.15 Kháng sinh sử dụng ban đầu: Loại kháng sinh n % Ceftriaxone 32 80 Augmentin 6 15 β - lactam Sulperazone 2 5 Quinolon Ciprofloxacin 24 66 5 - Imidazole Metronidazole 31 77,5 Nhận xét: Tần suất sử dụng cao nhất là ceftriaxone với tỷ lệ 80%, tiếp theo là metronidazole 77,5%, ciprofloxacin 66%, augmentin và sulperazone chỉ được dùng với tỷ lệ thấp lần lượt là 15% và 5%. 3.4.2. Kháng sinh được lựa chọn khi có kháng sinh đồ Bảng 3.16 Kháng sinh sử dụng theo kháng sinh đồ: Loại kháng sinh n % Cefriaxone 0 Ceftazidime 0 Augmentin 2 5 Timentin 1 2,5 Sulperazone 13 32,5 β - lactam Tazocin 8 20 Carbapenem Ertapenem/Imipenem 21 52,5 Quinolon Ciprofloxacin 6 15 Vancomycin Vancomycin 8 20 AG Amikacin 7 17,5 5 - Imidazole Metronidazole 0 Nhận xét: Kháng sinh đồ được dùng ngay sau khi có kết quả trả lời của khoa Vi sinh. Tỷ lệ dùng nhiều nhất là carbapenem 52,5%, sulperazone 32,5%, vancomycin 20%, trong khi đó kháng sinh đã sử dụng nhiều nhất khi bắt đầu thở máy là ceftriaxone (80%) thì dường như đã bị kháng hoàn toàn và không có trường hợp nào sử dụng kháng sinh này. 3.4.3. Thay đổi nhiệt độ sau khi điều trị bằng kháng sinh đồ o t Biểu đồ 3.13 : Thay đổi về nhiệt độ trước và sau điều trị bằng KSĐ Trước điều trị: - Nhiệt độ trung bình: 38,8 ± 0,5 - min 380 - max 400 Sau điều trị bằng KSĐ: - Nhiệt độ trung bình: 37,5 ± 0,6 - min 370 - max 390 Nhận xét: Qua biểu đồ 3.13 thấy rằng sau khi được điều trị bằng KSĐ, nhiệt độ giảm đáng kể so với trước điều trị, chỉ có 1 trường hợp là nhiệt độ vẫn tăng cao. 3.4.4. Thay đổi về lượng dịch phế quản Bảng 3.17. Tỷ lệ % về sự thay đổi lượng dịch phế quản Sau điều trị Tổng % Lượng dịch phế quản Nhiều Ít Nhiều 18 22 40 100 Trước điều trị Ít 0 0 0 0% Trước KSĐ Sau KSĐ BN Tổng 18 22 40 100 % 45% 55% Nhận xét: Bảng 3.17 cho thấy sau điều trị lượng dịch phế quản đã giảm ở phần lớn BN với 55%, số còn lại dịch phế quản vẫn còn nhiều nhưng màu sắc có thay đổi không còn là màu mủ. 3.4.5. Thay đổi về hình ảnh X quang Bảng 3.18. Thay đổi hình ảnh X quang trước và sau điều trị: Sau điều trị Hình ảnh X quang Hình mờ Xẹp phổi Rốn phổi đậm Phổi sáng Tổng % Hình mờ 15 2 2 18 37 92,5 Trước điều trị Rốn phổi đậm 1 0 0 2 3 7,5 Tổng 16 2 2 20 40 100 % 40 5 5 50 Nhận xét: 100% số BN được chẩn đoán là VAP đều tồn tại những hình mờ trên phim X quang phổi, sau điều trị tình trạng cải thiện rõ rệt trên phim X quang là 20/40 = 50% số trường hợp, 2 trường hợp cải thiện mức độ vừa chiếm 5%, 16/40 = 40% vẫn còn hình mờ, 2 trường hợp biến chứng thở máy là xẹp phổi. 3.4.6. Thay đổi về số lượng bạch cầu BC Trước KSĐ Sau KSĐ BN Biểu đồ 3.14 Thay đổi về số lượng bạch cầu trước và sau điều trị bằng KSĐ Trước điều trị: - Bạch cầu trung bình: 16,2 ± 5,05 9- min: 4,6 (x 10 /l) - max: 28,9 (x 109/l) Sau điều trị: - Bạch cầu trung bình: 12,3 ± 4,8 9- min: 3,2 (x 10 /l) - max: 30,6 (x 109/l) Nhận xét: Số lượng bạch cầu có giảm tuy không rõ rệt như nhiệt độ. Có một trường hợp BC < 5000/mm3 cả trước và sau điều trị. 3.4.7. Kết quả điều trị VAP Bảng 3.19 Kết quả điều trị chung Kết quả N % Thành công Tốt 29 72,5 Cai máy thất bại 2 5 Thất bại Tử vong 9 22,5 Tổng 40 100 72.5% 5.0% 22.5% Tốt Không cai được máy Tử vong Bi ểu đồ 3.15 Kết quả điều trị chung của VAP. Nhận xét: Qua bảng 3.18 và biểu đồ 3.15 thấy kết quả điều trị khỏi là 72,5%, tỷ lệ tử vong là 22,5%. Có hai BN, chiếm 5% là không cai được máy thở, phải tiếp tục điều trị trong một thời gian dài. 3.4.9. Liên quan giữa kết quả điều trị và nhóm tuổi Bảng 3.20 Kết quả điều trị ở các nhóm tuổi > 70 Tuổi Tổng ≤ 20 21 - 30 31 - 40 41 - 50 51 - 60 61 - 70 Kết quả 3 6 5 6 8 1 0 29 Tốt 0 0 0 0 0 1 1 2 Cai máy Thất bại 0 1 1 1 1 1 4 9 Tử vong 3 7 6 7 9 3 5 40 Tổng Nhận xét: Qua bảng 3.20 thấy ở nhóm BN tử vong có tới 4/9 = 44,44% ở lứa tuổi > 70. Các trường hợp còn lại phân bố đều nhau ở các lứa tuổi. 3.4.10 Liên quan giữa kết quả điều trị và ISS Bảng 3.21 Kết quả điều trị ở các nhóm theo độ ISS Kết quả ISS Tốt (%) Thất bại (%) Tử vong (%) Tổng (%) 16 - 24 5 (100) 0 0 5 25 - 40 24 (72,73) 2 (6,06) 7 (21,21) 33 > 40 0 0 2 (100) 2 Tổng 29 2 9 40 Nhận xét: Khi ISS tăng lên, xác suất người bệnh bị tử vong càng cao, mối liên quan có ý nghĩa thống kê với p < 0,01. Chương 4 BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm lâm sàng 4.1.1. Tỷ lệ NKHH ở BN thở máy Nghiên cứu 40 BN vào khoa Hồi sức tích cực trong khoảng thời gian một năm trên tổng số BN vào điều trị tại khoa là 389, tỉ lệ NKHH là 10,28% (bảng 3.2). So sánh với một số tác giả trong và ngoài nước Bảng 4.1 So sánh tỷ lệ NKHH với một số tác giả khác Tác giả Năm Số BN nghiên cứu Tỷ lệ % Langer [61] 1983 – 1984 724 23 Fagon [44] 1981 – 1985 567 9 Driks [38] 1986 – 1987 130 18 Vũ Văn Ngọ [12] 1999 – 2000 47 68 Trịnh Văn Đồng [05] 1999 – 2003 460 26,08 Chúng tôi 2007 – 2008 389 10,28 So sánh với các tác giả này, chúng tôi thấy rằng tỷ lệ NKHH liên quan với thở máy của chúng tôi cũng tương đương với các tác giả khác. Tỷ lệ của chúng tôi chỉ cao hơn so với Fagon 9%, còn lại đều thấp hơn với các tác giả khác, đặc biệt là các tác giả trong nước như Trịnh Văn Đồng 26,08%, Vũ Văn Ngọ 68%. Tuy nhiên, tỷ lệ NKHH ở BN thở máy còn tùy thuộc vào từng vùng, từng khu vực lãnh thổ và từng chỉ tiêu nghiên cứu, tỷ lệ này theo đa số các tác giả dao động từ 6 – 60% [29] [33]. Vì mục tiêu của đề tài không phải là nghiên cứu dịch tễ, do vậy kết quả này của chúng tôi chỉ là những nhận xét ban đầu. 4.1.2 Tuổi và giới Đặc điểm BN trong nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.1) là các BN bị chấn thương do tai nạn giao thông, tai nạn lao động hay tai nạn sinh hoạt, do vậy lứa tuổi gặp chủ yếu là lứa tuổi lao động từ 16 – 60 tuổi. Tỷ lệ nam và nữ trong nghiên cứu của chúng tôi phân bố không đều nhau, nam giới chiếm tỷ lệ đa số 82,5%. Điều này có thể lý giải do BN trong nghiên cứu gặp chủ yếu là tai nạn giao thông và nam giới có những yếu tố nguy cơ cao hơn như nam giới lái xe nhiều hơn, uống rượu bia, … Nhưng chúng tôi cũng thấy rằng ở lứa tuổi cao hơn, thì tỷ lệ NKHH cũng gặp nhiều hơn, cao nhất ở nhóm 51 – 60 với 22,5%. Ở những BN cao tuổi, phổi thường có sẵn tình trạng giãn phế nang, sức đàn hồi kém, khả năng chống đỡ với sự xâm nhập của VK không bằng ở lứa tuổi trẻ, vả lại các cơ quan ngoài phổi cũng không đáp ứng tốt với những thay đổi của tình trạng bệnh lý do đó BN rất dễ bị NKHH. 4.1.3 Tỷ lệ phân bố nhóm bệnh Trong bảng 3.2 thấy rằng BN trong nghiên cứu gặp nhiều nhất là đa chấn thương 50%, tiếp đó là chấn thương sọ não 40%, chấn thương bụng là 10%. Điều này cũng phản ánh lên một thực trạng ở các BN tai nạn giao thông đã gặp thường là rất nặng với những tổn thương phối hợp nhiều cơ quan, như CTSN kèm với chấn thương ngực, chấn thương bụng, chấn thương chi… và chấn thương càng nặng thì nguy cơ phải thở máy càng lớn [15]. Bệnh nhân khi bị CTSN sẽ gây phù não dẫn đến rối loạn hô hấp làm giảm khả năng thông khí, lúc đó BN sẽ rơi vào vòng xoắn bệnh lý là thiếu oxy não, lại càng làm tăng phù não và lại làm rối loạn hô hấp. Do vậy thông khí nhân tạo cho những BN này là một chỉ định hết sức cần thiết, trên lâm sàng với những BN có Gcs < 8 điểm, thì TKNT là một chỉ định cấp cứu. Ở những BN đa chấn thương, đặc biệt là CTSN kèm với chấn thương chi thì tình trạng của BN sẽ nặng hơn, thời gian thở máy càng phải kéo dài hơn, đây chính là các yếu tố nguy cơ gây NKHH [29] [76] mặt khác ở những BN này việc thực hiện lý liệu pháp ngực như vỗ rung, dẫn lưu tư thế là rất khó khăn do BN đau, hoặc là do phải cố định tư thế bắt buộc ở những BN đặc biệt do vậy khả năng xẹp phổi cũng rất cao, VK dễ dàng phát triển để gây NKHH. Ở những BN có chấn thương ngực kèm theo đụng dập phổi, lúc này trong phổi sẽ ứ đọng máu và dịch thoát ra từ mao mạch, hoặc có thể kèm theo tràn máu hoặc tràn khí màng phổi, sẽ dẫn đến tình trạng giảm compliance phổi. Khả năng đàn hồi của các phế nang cũng giảm, dễ dẫn đến xẹp phổi và ứ đọng. Hơn nữa gãy nhiều xương sườn trong chấn thương ngực BN sẽ rất đau, khả năng ho khạc sẽ giảm đi rất nhiều cũng là nguyên nhân phối hợp gây xẹp phổi cho VK phát triển. 4.1.4 Thời gian thở máy và VAP Thời gian thở máy trung bình ở các BN của chúng tôi là 17,7 ± 7,8. Bên cạnh đó thời gian xuất hiện NKHH sau khi thở máy 10,5 ± 3,77. Thời gian thở máy càng kéo dài thì nguy cơ mắc NKHH lại càng tăng [44] [76]. Langer định nghĩa NKHH sớm là NKHH xảy ra trong vòng 5 ngày đầu thở máy, theo ông thì tỷ lệ NKHH sau thở máy ngày thứ nhất là 5%, sau 30 ngày là 69% [61]. Còn Fagon cho rằng cứ mỗi ngày thở máy thì tỷ lệ mắc NKHH lại gia tăng 1%. Trong nghiên cứu của chúng tôi, NKHH bắt đầu thấy ở ngày thở máy thứ 6, gia tăng cao ở ngày thở máy thứ 8, 9, 10 (biểu đồ 3.3), gặp muộn nhất ở ngày thứ 23. Như vậy không có BN nào là NKHH sớm trong vòng 5 ngày đầu. BN phải thở máy kéo dài cũng có nghĩa là tình trạng chung, tình trạng hô hấp còn rất nặng, sức đề kháng của cơ thể còn kém. Mặt khác hàng ngày BN phải đối mặt với các yếu tố “nguy cơ chăm sóc” khi thở máy, khả năng bị lây chéo từ BN này sang BN khác rất dễ dàng, vì thế nguy cơ NKHH sẽ rất cao. 4.1.5 Thời gian thở máy và độ nặng của chấn thương Như chúng tôi đã bàn luận ở phần trên, khi chấn thương càng nặng thì nguy cơ thở máy càng cao. Trong nghiên cứu này, để lượng giá được độ nặng của chấn thương, chúng tôi đã áp dụng bảng chấm điểm ISS. Trong bảng 3.4 thấy rằng BN trong nghiên cứu gặp phần lớn với độ nặng chấn thương từ 25 đến 40 điểm, thang điểm này thuộc nhóm “rất nặng, có nguy cơ tử vong” có tới 33 BN chiếm 82,5%. Thông qua phương trình hồi quy tuyến tính T = 16,98 + 0,024 x ISS chúng tôi thấy rằng điểm ISS càng cao thì thời gian thở máy càng lâu, mối liên quan có ý nghĩa thống kê với p = 0,02 (<0,05); test T = 3,28. Theo Nguyễn Hữu Tú [15], điểm cắt cho tiên lượng thở máy là 20, so với nghiên cứu của chúng tôi là hoàn toàn phù hợp với đại đa số BN có điểm ISS lớn hơn 25. Thực vậy, ở BN có điểm ISS càng cao, BN sẽ rơi vào vòng xoắn bệnh lý là phải thở máy càng lâu, nguy cơ xuất hiện VAP càng lớn và sẽ lại làm tăng tình trạng nặng, cứ như vậy sẽ kéo dài thời gian nằm viện. Đây là một vấn đề mà chúng tôi cho rằng việc đánh giá bảng điểm ISS rất có ý nghĩa trong việc tiên lượng cũng như điều trị ở những BN nằm tại các đơn vị Hồi sức tích cực ngoại khoa. 4.2 Đặc điểm vi khuẩn gây VAP 4.2.1 Tỷ lệ kết hợp VK trong mỗi lần cấy Bảng 3.5 và biểu đồ 3.5 cho thấy sự kết hợp số loại VK trong mỗi lần cấy của chúng tôi chủ yếu là 1 và 2 VK cho một lần cấy, số lần cấy gặp 3 VK là 6 lần, gặp 4 VK chỉ có 1 lần. Theo Fagon và cs (1989) thì kết quả cấy VK nếu có càng nhiều chủng thì có thể bệnh phẩm đã có bội nhiễm. Cũng theo Trịnh Văn Đồng và cs nghiên cứu trên 460 BN CTSN phải thở máy thì thấy rằng tỷ lệ cấy gặp 1 VK là 61,91%, 2 VK là 32,54%, 3 VK chỉ gặp 1 trường hợp. Tuy nhiên, trong nghiên cứu của Trịnh Văn Đồng chỉ có BN CTSN với thời gian thở máy trung bình ngắn hơn và cũng không có lượng giá độ nặng chấn thương bằng thang điểm ISS. Còn trong nghiên cứu của chúng tôi, đa số là các BN đa chấn thương phối hợp tổn thương nhiều cơ quan với thời gian thở máy trung bình là 17,7 ± 7,8 ngày, ISS trung bình là 27,5 ± 6,9. Qua hai phương trình hồi quy tuyến tính: * Số VK = 1,25 + 0,027 x T * Số VK = 1,6 + 0,005 x Y Trong đó T là thời gian thở máy, Y là tuổi của BN, chúng tôi thấy rằng thời gian thở máy càng lâu, tuổi của BN càng cao, thì tần suất gặp nhiều VK trong mỗi lần cấy càng nhiều. (Có ý nghĩa thống kê với p < 0,01 cho cả hai, test T lần lượt là 4,52 và 4,6) 4.2.2 Tỷ lệ các chủng vi khuẩn Bảng 3.6 cho thấy kết quả cấy bệnh phẩm dịch phế quản của chúng tôi gặp chủ yếu trực khuẩn Gr(-). Trong số này Pseudomonas aeruginosa chiếm 35,6%, tiếp đến là Acinetobacter baumannii 23,35, Klebsiella pneumoniae 21,9%, E. coli 5,5%, các trực khuẩn Gr(-) khác ít gặp. Cầu khuẩn Gr(+) chỉ gặp Staphylococcus trong đó chỉ gặp S. aureus 11%. So sánh kết quả với một số tác giả khác: * Mai Xuân Hiên thấy rằng trong số trực khuẩn Gr(-) gây NKHH trong thở máy gặp nhiều nhất là Pseudomonas aeruginosa và Klebsiella mà không thấy có Acinetobacter [07]. * Trịnh Văn Đồng nghiên cứu trên 460 BN phải thở máy thấy tỷ lệ trực khuẩn Gr(-) chiếm đa số, trong đó P. aeruginosa là 33,13%, Acinetobacter 22,08%, K. pneumoniae 14,72%, E. coli 12,88% Câu hỏi tại sao trong VAP thì VK gây ra chủ yếu lại là Gr(-), một số tác giả cho rằng đối với BN sau mổ thần kinh, hôn mê, rối loạn thở, việc hít phải một lượng dịch nhỏ dạ dày là khó tránh khỏi. Các VK Gr(-) xâm nhập vào miệng, hầu họng của BN rồi sau đó xâm nhập dần vào đường hô hấp [76]. 4.2.3 Vi khuẩn sinh ESBL Bảng 3.7 cho thấy tỷ lệ VK sinh ESBL trong nhóm trực khuẩn Gr(-) là 26,03%, trong đó K. pneumoniae 20,55% và E. coli là 5,48%. So sánh với một số nghiên cứu trên thế giới: * Theo chương trình Quốc gia giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện, năm 2003 tại MỸ có 20,6% các chủng K. pneumoniae, 5,8% các chủng E. coli phân lập được ở những đơn vị chăm sóc tích cực có ESBL [60]. * Nghiên cứu SMART năm 2003 trên toàn thế giới thấy rằng, ở Mỹ tỉ lệ ESBL ở E. coli, K. pneumoniae và Enterobacter lần lượt là 3%, 7% và 16% còn ở châu Á - Thái Bình Dương, tỉ lệ đó lần lượt là 17%, 18% và 21%. Theo Parteson và c.s năm 2005 ở Thái Lan tỉ lệ trên là 34%. 28%, 33% cao hơn hẳn tỉ lệ chung của khu vực [77] [79]. * Tại Việt Nam, các chủng VK đường ruột có ESBL dao động lớn tùy theo từng khu vực, cao nhất là ở bệnh viện (BV) Chợ rẫy với 61% các chủng Klebsiella và 52,6% các chủng E. coli có ESBL [09] [17]. * Theo nghiên cứu năm 2005 tại BV TW QĐ 108 thì tỉ lệ phân lập các chủng K. pneumoniae có ESBL (+) là 33.04%, trong đó các chủng phân lập được từ máu có tỉ lệ tiết ESBL cao nhất 71,4% [09]. Như vậy so với nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ VK sinh ESBL ở BN VAP tương đương với tỷ lệ mà chương trình Quốc gia giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện của Mỹ thực hiện năm 2003. Nhưng có tỷ lệ thấp hơn so với các tác giả trong nước. Để giải thích điều này chúng tôi cho rằng, do các tác giả đã nghiên cứu trên nhiều mặt bệnh như nhiễm trùng huyết, nhiễm trùng tiết niệu… chứ không riêng rẽ chỉ là VAP như nghiên cứu của chúng tôi. Việc sản sinh ra ESBL cũng đồng nghĩa với việc VK kháng lại với KS rất mạnh đặc biệt là KS nhóm beta-lactam từ thế hệ 1 đến thế hệ 3, loại kháng sinh mà người ta đã kỳ vọng trong một thời gian dài là có khả năng diệt được các chủng VK Gr(-). 4.3 Mức độ kháng kháng sinh của VK 4.3.1 Kháng sinh đồ của K. pneumoniae Qua bảng 3.8 và biểu đồ 3.8 thấy rằng mức độ kháng kháng sinh của Klebsiella sinh ESBL là đáng báo động, từ các kháng sinh cephalosporin thế hệ 1, 2, 3, amikacin, ciprofloxacin đều bị kháng 100%. Chỉ còn duy nhất nhóm carbapenem còn có tác dụng mạnh với mức nhạy cảm 93,33%, còn các kháng sinh khác như augmentin, gentamicin cũng có nhạy nhưng chỉ là mức rất thấp 6,67%. So sánh kết quả này với kết quả nghiên cứu của Trịnh Văn Đồng [05] cũng thực hiện tại khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Việt Đức năm 2004, Mai Xuân Hiên thực hiện tại BV 103 năm 1996, chúng tôi nhận thấy rằng chủng Klebsiella đã thay đổi gần như hoàn toàn diện mạo trước các loại kháng sinh. Bảng 4.2 So sánh kết quả KSĐ của K. pneumoniae Mức độ đề kháng kháng sinh (%) Loại kháng sinh Trịnh Văn Đồng Mai Xuân Hiên Chúng tôi Timentin 5,55 85,71 Cefuroxim 37,5 100 Ceftazidime 21,73 100 Ceftriaxone 30,43 100 Amikacin 13,64 30 100 Ciprofloxacin 13,64 100 Carbapenem 0 6,67 Cũng trong khoảng thời gian này, theo báo cáo của chương trình theo dõi sự đề kháng kháng sinh của VK gây bệnh thường gặp ở VN: ASTS năm 2004 và 2005, tình hình đề kháng kháng sinh của các chủng K. pneumoniae phân lập được tại các tỉnh thành trong cả nước đang ở mức báo động: kháng với các penicillin từ 42,3% đến 96,5%, kháng với cephalosporin từ 24,2 đến 66,5%, kháng quinolon xấp xỉ 32% [17]. Như vậy trong nghiên cứu của chúng tôi K. pneunoniae đã kháng với rất nhiều kháng sinh, trái ngược với Trịnh Văn Đồng nhưng cũng có sự tương xứng nhất định với nghiên cứu của Nguyễn Thị Vinh và cs. 4.3.2 Kháng sinh đồ của E. coli Bảng 3.9 và biểu đồ 3.9 cũng thấy rằng mức độ kháng kháng sinh của E. coli sinh ESBL là rất cao. So sánh với các tác giả khác: Bảng 4.3 So sánh mức độ đề kháng kháng sinh của E. coli Mức độ đề kháng kháng sinh Loại kháng sinh Trịnh Văn Đồng Mai Xuân Hiên Chúng tôi Timentin 4,77 50 Cefuroxim 33,34 100 Ceftazidime 19,05 100 Ceftriaxone 19,04 100 Amikacin 14,28 20 100 Ciprofloxacin 14,28 75 Carbapenem 0 0 Cũng tương tự như K. pneumoniae, E. coli sinh ESBL kháng với các kháng sinh cũng rất cao, đặc biệt kháng với amikacin và các cephalosporin ở mức tỷ lệ 100%. Vậy tại sao K. pneumoniae và E. coli lại thay đổi bộ mặt như vậy. Theo chúng tôi, là do cả hai VK này đã được trang bị thêm một tấm lá chắn mới, đó chính là ESBL. Khi có men này, các VK có thể dễ dàng bẽ gãy vòng lactam của nhóm beta- lactam, dẫn đến mất tác dụng của kháng sinh. Ngoài ra, các plasmid mang gen ESBL còn mang kèm các gen kháng kháng sinh khác, tạo nên sự đồng kháng, chính vì vậy VK có ESBL không chỉ kháng với beta-lactam mà còn kháng với rất nhiều các kháng sinh khác như nhóm AG, tetracyclin, fluoquinolon, chloramphenicol và sulfamethoxazol-trimethoprim. Cũng theo Parteson và cs năm 2005 nghiên cứu SMART trên toàn thế giới đề kháng ciprofloxacin của E. coli có tiết ESBL cao gấp 5 lần các chủng không tiết ESBL (68,9% so với 17,6%). Đề kháng amikacin của K. pneumoniae có tiết ESBL cao gấp 30 lần các chủng ESBL (-). Một vài số liệu đó cũng đủ nói lên sự nguy hiểm khi VK trang bị thêm những tấm giáp ESBL để chống chọi lại các kháng sinh. 4.3.3 Kháng sinh đồ của P. aeruginosa P. aeruginosa là VK thấy có nhiều nhất trong nghiên cứu của chúng tôi, việc xác định loại kháng sinh còn nhạy cảm với VK này là hết sức cần thiết trong điều trị. Trong bảng 3.10 chúng tôi nhận thấy mức độ kháng kháng sinh của P. aeruginosa tương đối mạnh. Kháng 100% đối với augmentin, timentin và gentamicin. Kháng ceftazidime là 92%, carbapenem là 80%, amikacin 88%, tazocin 35%, ciprofloxacin 76%, thấp nhất là sulperazone 28%. Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Vinh và cs năm 2001, ở Việt Nam chỉ còn rất ít chủng VK này nhạy cảm với cefotaxim và ceftazidime [16] . Theo Đoàn Thị Hồng Hạnh nghiên cứu trên những BN nhiễm trùng tiết niệu do P. aeruginosa gây ra thấy rằng tỷ lệ kháng cefotaxime là 60%, ceftazidime 25%, ceftriaxone 70%, ciprofloxacin 45%, gentamicin 60% và carbapenem là 0%. Theo khuyến cáo của hội lồng ngực Hoa Kỳ cho rằng để điều trị VK gây NKHH trong thở máy thì nên dùng các thuốc kháng sinh tazocin hoặc imipenem kết hợp với KS nhóm AG hoặc Quinolon, điều này cũng chứng tỏ các VK gây NKHH ở những BN này là những VK đa kháng [18]. P. aeruginosa là một VK thường gây nhiễm khuẩn trong môi trường bệnh viện, đặc biệt ở các BN đã dùng nhiều KS từ trước. Do vậy kết quả sự kháng KS của VK này ở nghiên cứu của chúng tôi có cao hơn các nghiên cứu khác trong thời gian trước cũng là điều dễ hiểu. 4.3.4 Kháng sinh đồ của Acinetobacter Trong bảng 3.11 ta thấy các KS augmentin, ceftazidime, tetracyclin đã bị VK này kháng 100%. Kháng amikacin 76,47%, ciprofloxacin 82,35%, tazocin 83,33%. Một số KS khác còn tác dụng nhưng ở mức độ thấp, độ nhạy cao nhất là carbapenem 35,30%, amikacin 23,53%. Cũng giống như P. aeruginosa, Acinetobacter là những VK có sức đề kháng cao với các KS và cũng là VK rất hay gặp trong NKBV. Theo Trịnh Văn Đồng nghiên cứu NKHH ở BN CTSN phải thở máy năm 2004, thì thấy rằng một số KS vẫn còn tác dụng tốt như tazocin nhạy 85,29%, imipenem 91,17%, amikacin 80,55%. Tuy nhiên, tác giả cũng chỉ ra rằng tỷ lệ nhạy cao với Acinetobacter là do các KS này chỉ mới được đưa vào điều trị và sử dụng với số lượng không nhiều [05]. 4.3.5 Kháng sinh đồ của S. aureus Trong nghiên cứu của chúng tôi, chủng S. aureus kháng methicillin (MRSA) không gặp trường hợp nào. Bảng 3.12 cho thấy S. aureus chỉ còn nhạy cảm với vancomycin 100%, clindamycin 25%, ceftazidime và co-trimoxazole cùng tỷ lệ 12,5%. Mức đề kháng của VK này với các KS trước đây được coi là vũ khí tiêu diệt tụ cầu như oxacillin, erythromycin đều bị kháng 100%. Theo Lê Quốc Thịnh nghiên cứu độ kháng kháng sinh của VK phân lập được tại BV Nhi đồng 1 năm 2001, thì S. aureus còn nhạy với oxacillin 68,8%, erythromycin 41,9%, vancomycin 100% [13]. Đa số các tác giả nước ngoài đều cho rằng, VK S. aureus đứng đầu danh sách gây NKHH, đặc biệt là MRSA [29]. Sở dĩ có hiện tượng này là vì đã sử dụng quá nhiều KS nhóm cephalosporin thế hệ 3 ngay từ khi mới nhập viện. Ngoài ra, quá trình lây nhiễm từ “bàn tay” nhân viên y tế cũng dễ làm cho VK này gây NKHH [78]. Như vậy, kết quả kháng kháng sinh của S. aureus trong nghiên cứu của chúng tôi cũng giống của các tác giả khác ở KS vancomycin, còn KS khác thì đã kháng với mức cao. 4.4 Sử dụng kháng sinh trong điều trị VAP 4.4.1 Kháng sinh ban đầu khi thở máy Trong bảng 3.15 thấy rằng việc sử dụng kháng sinh trong thời gian gần đây đã có nhiều thay đổi so với 5 năm trước. Ceftriaxone hầu như đã trở thành phổ biến cho những BN vào ICU với tỷ lệ 80%, kế đến là metronidazole 77,5%, ciprofloxacin 66%. Chính lý do này là nguyên nhân cộng hưởng của việc thay đổi bộ mặt VK trước KS bằng việc sản sinh ra ESBL [32] [70] [74]. Đa số các tác giả đều cho rằng việc sử dụng KS để điều trị ban đầu khác nhau không ảnh hưởng đến thời gian và tỷ lệ NKHH ở BN thở máy, mà chỉ ảnh hưởng đến VK gây NKHH. Fagon nghiên cứu trên 52 BN thở máy bị NKHH thấy rằng ở nhóm BN dùng kháng sinh trong khi thở máy có tỷ lệ NKHH cao hơn nhiều và đặc biệt ở nhóm này VK gây bệnh là P. aeruginosa và Acinetobacter chiếm 64%, cao hơn rất nhiều so với nhóm không dùng KS chỉ gặ