Luận văn Nghiên cứu thực trạng bệnh -Thalassemia và một số yếu tố liên quan ở trẻ em dân tộc tày và dao tại huyện Định Hóa - tỉnh Thái Nguyên

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA - ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN HOÀNG VĂN NGỌC NGHIÊN CỨU THỰC TRẠNG BỆNH -THALASSEMIA VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN Ở TRẺ EM DÂN TỘC TÀY VÀ DAO TẠI HUYỆN ĐỊNH HÓA-TỈNH THÁI NGUYÊN LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC THÁI NGUYÊN - 2007 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên CÁC CHỮ VIẾT TẮT CS Cộng sự Hb Huyết sắc tố (hemoglobin) HC Hồng cầu HCT Thể tích khối hồng cầu (hematocrit) MCH Huyết sắc tố trung bình hồng cầu (mean corpuscular hemoglobin) MCHC Nồng độ huyết sắc tố hồng cầu (mean corpuscular hemoglobin concentration) BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA - ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN HOÀNG VĂN NGỌC NGHIÊN CỨU THỰC TRẠNG BỆNH -THALASSEMIA VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN Ở TRẺ EM DÂN TỘC TÀY VÀ DAO TẠI HUYỆN ĐỊNH HÓA - TỈNH THÁI NGUYÊN CHUYÊN NGÀNH: Y HỌC DỰ PHÒNG Mã số: 60 72 73 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Hướng dẫn khoa học: TS. Nguyễn Đình Học Thái Nguyên - 2007 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên MCV Thể tích hồng cầu trung bình (mean corpuscular volume) NST Nhiễm sắc thể Nxb Nhà xuất bản PCR Polymerase chain reaction RDW Giải phân bố kích thước hồng cầu SBTTH C Sức bền thẩm thấu hồng cầu SLHC Số lượng hồng cầu TB Trung bình THCS Trung học cơ sở THPT Trung học phổ thông -Thal -Thalassemia WHO Tổ chức Y tế thế giới (world health organization) Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên MỤC LỤC Trang Đặt vấn đề……………………………………………… 1 Chương 1 Tổng quan……………………………………………… 3 1.1 Một số hiểu biết cơ bản về hemoglobin và bệnh -Thal 3 1.1.1 Cấu trúc hemoglobin……………………………………. 3 1.1.1.1 Thành phần HEM ………………………………………. 3 1.1.1.2 Thành phần globin……………………………………… 3 1.1.2 Sự thay đổi thành phần Hb theo thời kỳ phát triển ……… 5 1.1.3 Sự điều hòa tổng hợp các chuỗi polypeptit của globin….. 6 1.1.4 Phân loại bệnh Hb……………………………………….. 7 1.1.5 Cơ chế bệnh sinh của hội chứng Thalassemia…………… 8 1.1.6 Bệnh -Thalassemia……………………………………... 10 1.1.6.1 Cơ sở di truyền của -Thal ……………………………… 10 1.1.6.2 Lâm sàng………………………………………………… 11 1.1.6.3 Huyết học………………………………………………... 11 1.1.6.4 Chẩn đoán bệnh -Thalassemia………………………..... 12 1.1.6.5 Điều trị bệnh õ-Thalassemia ……………………............. 13 1.2 Tình hình nghiên cứu về bệnh õ-Thalassemia trên thế giới 14 1.3 Một số nghiên cứu trong nước về -Thalassemia ………. 18 1.4 Một vài đặc điểm của địa điểm nghiên cứu……………. 20 Chương 2 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu……………….. 21 2.1 Đối tượng nghiên cứu ………………………………….... 21 2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu……………………….. 21 2.3 Phương pháp nghiên cứu………………………………… 21 2.4 Kỹ thuật thu thập số liệu ………………………………... 22 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 2.5 Các chỉ tiêu nghiên cứu ……………………………….... 24 2.5.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu………………………..... 24 2.5.2 Dấu hiệu lâm sàng……………………………………….. 25 2.5.3 Đặc điểm mang gen bệnh -Thal……………………….. 25 2.5.4 Đặc điểm về huyết học …………………………………. 25 2.6 Xử lý số liệu……………………………………………... 26 Chương 3 Kết quả nghiên cứu…………………………………….. 25 3.1 Những thông tin chung………………………………….. 26 3.2 Tỷ lệ mang gen bệnh -Thalassemia……………………. 28 3.3 Một số yếu tố liên quan đến trẻ mang gen bệnh -Thal.... 31 3.3.1 Một số dấu hiệu lâm sàng ………………………………. 31 3.3.2 Một số đặc điểm máu ngoại vi…………………………... 33 3.3.3 Tình trạng thiếu máu theo một số chỉ số huyết học........... 38 Chương 4 Bàn luận………………………………………………… 40 4.1 Những thông tin chung………………………………….. 40 4.2 Về tỷ lệ mang gen bệnh -Thalassemia………………..... 40 4.3 Một số yếu tố liên quan đến trẻ mang gen bệnh -Thal... 42 4.3.1 Về một số dấu hiệu lâm sàng…………………………… 42 4.3.2 Về một số đặc điểm máu ngoại vi……………………..... 43 4.3.2.1 Về sức bền thẩm thấu hồng cầu………………………..... 43 4.3.2.2 Về Thành phần hemoglobin……………………………... 44 4.3.2.3 Về số lượng hồng cầu và giải phân bố kích thước hồng cầu 45 4.3.2.4 Về hematocrit và nồng độ Hb trung bình hồng cầu……... 46 4.3.2.5 Về thể tích trung bình hồng cầu ……….………………... 46 4.3.2.6 Về hemoglobin trung bình hồng cầu………..………….... 47 4.4 Tình tạng thiếu máu trong bệnh -Thalasemia…………. 48 4.5 Về khả năng sàng lọc người mang gen -Thal ở cộng đồng 49 Kết luận………………………………………………… 50 1 Về tỷ lệ mang gen bệnh -Thalassemia……………….... 50 2 Một số yếu tố liên quan đến trẻ mang gen bệnh -Thal… 50 2.1 Về một số biểu hiện lâm sàng………………………….. 50 2.2 Về một số đặc điểm máu ngoại vi……………………….. 50 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 2.3 Về tình trạng thiếu máu…………………………………. 50 Kiến nghị 51 Tài liệu tham khảo và Phụ lục Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên DANH MỤC CÁC BẢNG Tên bảng Trang Bảng 1.1. Thành phần globin của các Hb bình thường 5 Bảng 1.2. Số người mang gen -Thal trên thế giới 17 Bảng 1.3. Tần số -Thalassemia ở Việt Nam 19 Bảng 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo dân tộc và giới tính 26 Bảng 3.2. Phân bố đối tượng theo nhóm tuổi và dân tộc 27 Bảng 3.3. Phân bố tần số mang gen bệnh -Thalassemia theo dân tộc 28 Bảng 3.4. Phân bố tần số mang gen bệnh -Thalassemia theo giới 29 Bảng 3.5. Phân bố tần số mang gen bệnh -Thalassemia theo độ tuổi 30 Bảng 3.6. Tỷ lệ mang gen bệnh -Thalassemia và dấu hiệu da xanh 31 Bảng 3.7. Tỷ lệ mang gen bệnh -Thalassemia và dấu hiệu niêm mạc nhợt 31 Bảng 3.8. Tình trạng mang gen bệnh và chiều cao 32 Bảng 3.9. Tình trạng mang gen bệnh và cân nặng 32 Bảng 3.10. Sức bền thẩm thấu hồng cầu và tần số mang gen bệnh 33 Bảng 3.11. Thành phần HbA1 với tình trạng mang gen bệnh 34 Bảng 3.12. SLHC, RDW và tình trạng mang gen bệnh -thal 34 Bảng 3.13. Tần số mang gen bệnh -thal và HCT 35 Bảng 3.14. Nồng độ Hb trung bình hồng cầu và trẻ mang gen bệnh 35 Bảng 3.15. Thể tích trung bình hồng cầu và tình trạng mang gen bệnh 36 Bảng 3.16. Hb trung bình hồng cầu và tình trạng mang gen bệnh 37 Bảng 3.17. Tỷ lệ mang gen bệnh và thiếu máu theo nồng độ Hb 38 Bảng 3.18. Tỷ lệ mang gen bệnh và tỷ lệ thiếu máu theo SLHC 39 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Tên biểu đồ Trang Biểu đồ 3.1. Phân bố giới tính theo từng dân tộc 26 Biểu đồ 3.2. Phân bố đối tượng theo nhóm tuổi và dân tộc 27 Biểu đồ 3.3. Phân bố tần số mang gen bệnh -Thalassemia theo dân tộc 28 Biểu đồ 3.4. Phân bố tần số mang gen bệnh -Thalassemia theo giới 29 Biểu đồ 3.5. Phân bố tần số mang gen bệnh -Thalassemia theo độ tuổi 30 Biểu đồ 3.6. Sức bền thẩm thấu hồng cầu và tần số mang gen bệnh 33 Biểu đồ 3.7. Nồng độ Hb trung bình hồng cầu và trẻ mang gen bệnh 36 Biểu đồ 3.8. Thể tích trung bình hồng cầu và tình trạng mang gen bệnh 37 Biểu đồ 3.9. Tình trạng mang gen bệnh và mức độ thiếu máu theo Hb 38 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên LỜI CẢM ƠN Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám Hiệu, Khoa sau Đại học, các Thầy giáo, Cô giáo Trường Đại học Y - Đại học Thái Nguyên đã giúp đỡ, tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn. Xin trân trọng cảm ơn Ban lãnh đạo, các bạn đồng nghiệp Trung tâm Y tế Dự Phòng tỉnh Bắc Giang đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập. Xin trân trọng cảm ơn Trung tâm Y tế huyện Định Hóa tỉnh Thái Nguyên, khoa Nhi, khoa Huyết học - Truyền máu Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên, khoa Huyết học - Truyền máu bệnh viện Nhi Trung ương đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình thu thập số liệu. Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS. Nguyễn Đình Học, Người thầy đã tận tình, trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu để hoàn thành luận văn này. Xin chân thành cảm ơn gia đình, bạn bè và đồng nghiệp đã ủng hộ, giúp đỡ và động viên tôi trong quá trình hoàn thành khóa học. Xin trân trọng cảm ơn! Thái Nguyên, ngày 2 tháng 12 năm 2007 Học Viên Hoàng Văn ngọc Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Trong những năm gần đây, nhiều công trình nghiên cứu về mô hình bệnh tật của trẻ em Việt Nam cho thấy các bệnh nhiễm trùng đã giảm hẳn. Tuy nhiên các bệnh ung thư, bệnh mang tính di truyền ngày càng được phát hiện nhiều và có xu hướng gia tăng [41]. Đây cũng là vấn đề đáng quan tâm và là thách thức mới của ngành y tế nước nhà. Thalassemia là tên một hội chứng bệnh của hemoglobin (Hb) có tính chất di truyền, do thiếu hụt sự tổng hợp một hay nhiều mạch polypeptid trong globin của hemoglobin. Một trong những bệnh Thalasemia thường gặp nhất ở trẻ em là -Thalassemia. Đây là một bệnh về huyết sắc tố khá phổ biến và phân bố rộng khắp trên thế giới [57]. Ở Việt Nam, theo Nguyễn Công Khanh, bệnh - Thalassemia là nguyên nhân hàng đầu gây thiếu máu, tan máu nặng ở trẻ em [9]. Tỷ lệ người mang gen bệnh phân bố ở khắp các tỉnh thành trong cả nước và khác nhau tuỳ theo từng địa phương, từng nhóm dân tộc. Đặc biệt tỷ lệ mang gen bệnh rất cao ở các dân tộc ít người như: Mường (25%), Thái (16,6%), Nùng, Sán Dìu (14,3%), Pako (8,33%)…[15]. Khi trẻ mắc -Thalassemia ở thể nặng sẽ gây ra hậu quả nghiêm trọng về phát triển cơ thể, tuổi thọ bởi sự tan máu và các biến chứng của nó [44]. Đặc biệt việc điều trị rất khó khăn và tốn kém, ít hiệu quả, thường tử vong sớm trong những năm đầu của cuộc sống. Vì vậy, việc phòng bệnh được đặt ra như một giải pháp nhằm ngăn chặn sự lan tràn của bệnh di truyền này. Tập quán quần hôn là nguyên nhân chính lan truyền nguồn gen bệnh và làm tăng tỷ lệ mắc bệnh gây ảnh hưởng đến nòi giống tộc người. Nên việc phát hiện sớm người mang gen bệnh để tư vấn di truyền trước hôn nhân là giải pháp quan trọng nhất trong việc phòng bệnh, từ đó làm giảm tỷ lệ mắc bệnh -Thalassemia ở trẻ em. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 2 Theo báo cáo thống kê thường niên, tại khoa Nhi Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên, tỷ lệ trẻ mắc bệnh - Thalassemia vào điều trị có xu hướng gia tăng và chủ yếu phân bố nhiều tại các huyện miền núi của tỉnh Thái Nguyên như Phú Lương, Định Hóa, Đại Từ … Nhằm góp phần vào làm giảm nguy cơ lan truyền gen bệnh - Thalassemia trong cộng đồng các dân tộc thiểu số nói chung và trẻ em dân tộc Tày và Dao nói riêng, chúng tôi tiến hành đề tài này nhằm mục tiêu: 1. Xác định tỷ lệ lưu hành gen bệnh -Thalassemia ở trẻ em dân tộc Tày và Dao tại huyện Định Hoá- tỉnh Thái Nguyên. 2. Mô tả về một số yếu tố liên quan đến trẻ mang gen bệnh. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1.1. Một số hiểu biết cơ bản về hemoglobin và bệnh -Thalassemia 1.1.1. Cấu trúc hemoglobin Hemoglobin gồm 2 thành phần chính: phần protein là globin gồm chuỗi polypeptit và nhóm ngoại gồm 4 nhân HEM. Mỗi nhân HEM gắn với một chuỗi polypeptit [14] Hình 1.1. Sơ đồ cấu tạo phân tử Hb (Theo Ganong - 1971) [39] 1.1.1.1. Thành phần HEM. HEM có cấu trúc cho nhiều loài, nó được cấu tạo một vòng protoporphyrin và một nguyên tử sắt hóa trị 2 [32], [48]. Nhân protoporphyrin gồm 4 vòng pyrol, gắn với nhau qua cầu nối methylen (-CH=) và một số mạch thẳng methyl (-CH3), vinyl (-CH=CH2) và propionat (-CH2-CH2-COOH) Nguyên tử sắt nằm ở trung tâm, có 2 mối liên kết chặt chẽ với 2 nguyên tử nitơ và 2 mối liên kết giả với 2 nguyên tử nitơ khác. Ở người những rối loạn bệnh lý trong phần HEM ít xảy ra hơn hẳn so với những rối loạn bệnh lý trong phần globin. HEM HEM HEM HEM     Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 4 1.1.1.2. Thành phần globin Phần globin có bản chất protein. Phần này đặc trưng cho từng loài. Ở loài người phần globin được cấu tạo bởi 4 chuỗi polypeptit, giống nhau từng đôi một, gắn chặt với nhau. Mỗi chuỗi polypeptit gắn với 1 HEM. Vì vậy mỗi phân tử Hb có 2 đôi chuỗi polypeptit và 4 HEM có khả năng vận chuyển được 4 phân tử oxy. Trong quá trình phát triển của cá thể ở người, các loại chuỗi polypeptit có sự chuyển đổi, loại chuỗi này thay thế chuỗi kia ở từng giai đoạn của cuộc sống. Phân tích cấu trúc của các loại Hb khác nhau ở người, các tác giả Igram, Schoeden và Brautnixer, Koemberg và Hill chia chuỗi polypeptit ra các loại sau đây [25]: - Chuỗi alpha (ỏ) - Chuỗi beta (õ) - Chuỗi gamma (ó) - Chuỗi delta (ọ) - Chuỗi epsilon (ồ) - Chuỗi theta (ợ) Các chuỗi ợ và ồ chỉ tồn tại ở những tuần đầu của thời kỳ bào thai, sau đó nhanh chóng được thay thế bằng chuỗi ỏ, õ, ó, ọ. Các chuỗi này tồn tại suốt cuộc đời ở các mức độ khác nhau. Ở người trưởng thành gặp chủ yếu là chuỗi ỏ, õ một số ít chuỗi ọ và rất ít chuỗi ó. Các loại chuỗi õ, ó, ọ đều kết hợp từng cặp với chuỗi ỏ nên các loại chuỗi đó còn gọi chung là các chuỗi “không ỏ”. Các chuỗi polypeptit đều có cấu trúc từ các axit amin và sắp xếp theo một thứ tự chặt chẽ. Ngoài ra cấu trúc không gian của các chuỗi polypeptit này cũng rất quan trọng trong vai trò đảm bảo chức năng vận chuyển khí của phân tử Hb [48] Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 5 Các chuỗi ỏ có cấu tạo từ 141 axit amin, chuỗi õ, ó, ọ có cấu tạo từ 146 axit amin. Khi có sự thay thế một axit amin nào đó trong chuỗi polypeptit thì sẽ làm thay đổi tính chất lý, hóa của phân tử Hb và tạo nên các Hb bất thường. Hậu quả là gây tan máu và thiếu máu. Bình thường mỗi phân tử Hb có 2 cặp chuỗi polypeptit ở phần globin. Các loại Hb khác nhau có các thành phần chuỗi polypeptit khác nhau, biểu thị bằng bảng sau: Bảng 1.1. Thành phần globin của các Hb bình thường Loại Hb Thành phần globin Thời kỳ xuất hiện Hb A1 2 2 Bào thai 6 tuần, Hb ở người bình thường Hb A2 2 2 Thai nhi gần sinh, Hb ở người bình thường Hb F 2 2 Bào thai 5 tuần, Hb chủ yếu ở thai nhi Hb Gower 1 2 2 Phôi thai 2 - 3 tuần, trong 2 tháng đầu của thai Hb Gower 2 2 2 Xuất hiện và có cùng Hb Gower 1 Hb Portland 2 2 Phôi thai 2 - 3 tuần đầu 1.1.2. Sự thay đổi thành phần Hb theo thời kỳ phát triển Ở thời kỳ đầu của bào thai, các chuỗi , ,  được tổng hợp chủ yếu, còn chuỗi  được tổng hợp rất sớm ngay trong những tuần lễ đầu của bào thai và mất đi nhanh chóng. Sau tháng thứ 2 thì hai chuỗi ,  được tổng hợp là chính và HbF tồn tại như thành phần Hb chủ yếu của bào thai. Sau sinh thì chuỗi  giảm nhanh để nhường chỗ cho sản xuất chuỗi . Vì vậy, sau sinh HbF giảm nhanh, thay vào đó là HbA1 tăng rất nhanh. Đến cuối năm thứ nhất thì HbF chỉ còn vết, HbA1 đạt tới trên 95%. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 6 Chuỗi ọ được tổng hợp chủ yếu ở thời kỳ sau sinh với lượng HbA2 tăng dần đến tuổi trưởng thành. Ở người lớn thành phần Hb chỉ còn 2 loại: HbA1 (96 - 98%), HbA2 (1,5 - 3%) và rất ít HbF (0 - 1%) [27]. Chuỗi  HbF HbA1 Chuỗi ọ HbA2 Chuỗi ó Bào thai Sinh ra Người trưởng thành Hình 1.2. Sơ đồ thành phần các chuỗi globin của người ở thời kỳ bào thai và sau khi đẻ (Theo Franklin B.H, 1987) [37] 1.1.3. Sự điều hòa tổng hợp các chuỗi polypeptit của globin Sự điều hòa tổng hợp các chuỗi polypeptit của phần globin được thực hiện bởi các gen điều hòa (Regulator gene), theo một trình tự chặt chẽ. Các gen cấu trúc điều khiển tổng hợp các chuỗi ỏ và “không ỏ” nằm ở các nhiễm sắc thể khác nhau. Các gen cấu trúc điều khiển tổng hợp chuỗi ỏ (gọi tắt là ỏ gen) nằm trên cánh ngắn của đôi nhiễm sắc thể 16, ở vị trí 16p 1-2 16 ter. Còn các gen cấu trúc điều khiển tổng hợp chuỗi “không ỏ” nằm trên cánh ngắn của nhiễm sắc thể 11 ở vị trí 11p 15 ter, là các gen ọ,ó,õ làm mạch khuôn để sao chép các mật mã di truyền từ các ADN khuôn sang ARN thông tin (mARN). Các mARN này cho phép các ribôsôm gắn vào để làm nhiệm vụ tổng hợp protein cho cơ thể. Tại đây mARN làm nhiệm vụ khuôn (Matrix) của mạch mã sao để qui định thứ tự của các axit amin trong chuỗi polypeptit. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 7 Gen ỏ nằm trên NST 16 có gen ỏ1và ỏ2. Chúng nằm cách nhau 3,5 Kilobase (Kb). Cạnh đó còn có các gen khác như ợ và một số gen giả chưa rõ chức năng. Hình 1.3. Sơ đồ tổ chức các gen ỏ trên nhiễm sắc thể 16 Các gen ỏ hoạt động tương đối sớm, ngay từ cuối tháng đầu của bào thai và tồn tại suốt cuộc đời. Vì vậy, trong điều kiện sinh lý, chuỗi ỏ được tổng hợp từ sớm và tương đối ổn định suốt quá trình sống của cá thể. Các gen tổng hợp các chuỗi “không ỏ” nằm trên cánh ngắn của cặp nhiễm sắc thể 11, gồm gen õ, ọ, Gó và Aó. Hai gen õ và ọ nằm cách nhau khoảng 5,4 Kb, còn hai gen Gó,Aó nằm cách nhau không đầy 1Kb. Hình 1.4. Sơ đồ tổ chức gen “không ỏ” trên NST 11 Khác với chuỗi ỏ, sự tổng hợp các chuỗi “không ỏ” này thay đổi theo các giai đoạn phát triển của cá thể vì có sự thay thế một cách thứ tự loại chuỗi này bằng các chuỗi khác và cùng với sự thay đổi các chuỗi đó là sự thay đổi các loại Hb như HbF (ỏ2ó2), HbA1 (ỏ2õ2) và HbA2 (ỏ2ọ2) theo từng thời kỳ. 1.1.4. Phân loại bệnh Hb Bệnh về Hb là nhóm bệnh di truyền phổ biến nhất của loài người. Những thay đổi bệnh lý phần lớn khu trú ở phần globin của phân tử Hb, gây nên nhóm bệnh gọi là bệnh Hb và được xếp thành hai nhóm: - Nhóm Hb bất thường: xảy ra do sự thay đổi cấu trúc của các chuỗi polypeptit ở phần globin. Một axit amin bình thường nào đó bị thay thế bởi một axit amin khác, gây nên sự biến đổi cấu trúc của chuỗi polypeptit, từ đó ỏ1 ợ ỏ2 Aó Gó õ ọ Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 8 có thể làm thay đổi tính chất lý, hóa học của phần globin và cả phân tử Hb. Các chuỗi polypeptit đã thay đổi về thứ tự axit amin trên là hoàn toàn xa lạ với các chuỗi polypeptit ở người bình thường, nên một số tác giả gọi nhóm bệnh này là bệnh Hb có sự thay đổi về chất lượng. Bệnh thường gặp ở nhóm này là bệnh HbE, axit amin ở vị trí thứ 26 trong mạch õA của globin ở Hb này là glutamic bị thay thế bởi lysin [14]. Trong thực tế còn có sự kết hợp cả hai loại bệnh trên. Ở nước ta thường gặp thể bệnh kết hợp giữa HbE với õ-Thal. Công thức của globin HbE là :ỏ 2 õ 2 26glu->lys - Nhóm Thalassemia: ở nhóm bệnh này có sự thay đổi về số lượng các chuỗi globin, cụ thể là sự thiếu hụt một loại chuỗi globin nào đó trong hai loại ỏ và õ.Vì vậy, có tác giả gọi đây là nhóm bệnh Hb về số lượng. Nếu sự thiếu hụt xảy ra đối với chuỗi Beta thì gọi nó là bệnh õ-Thal. Còn nếu sự thiếu hụt ở chuỗi Alpha thì gọi là bệnh Alpha Thalassemia (ỏ-Thalassemia). Cũng có trường hợp cả hai chuỗi ỏ và õ bị thiếu hụt hơn bình thường. Trường hợp này gọi là ỏ/õ-Thalassemia. 1.1.5. Cơ chế bệnh sinh của hội chứng Thalassemia Trong hội chứng Thalassemia có một hiện tượng chung nhất là sự thiếu hụt một loại chuỗi polypeptit của phần globin, gây ra dư thừa tương đối loại chuỗi kia. Hiện tượng này xảy ra ở các mức độ rất khác nhau phụ thuộc vào từng thể bệnh, song hậu quả của nó gây ra: - Giảm tổng hợp Hb do thiếu phần globin - Mất cân bằng giữa các chuỗi ỏ và “không ỏ” * Hiện tượng thứ nhất: giảm tổng hợp Hb Là hậu quả trực tiếp của việc thiếu hụt tổng hợp phần globin do thiếu một loại chuỗi polypeptit nào đó nên làm giảm tổng hợp Hb. Biểu hiện là hồng cầu nhược sắc và tăng sinh các hồng cầu non trong tủy. Ở các thể nhẹ, Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 9 sự mất cân bằng giữa chuỗi ỏ và chuỗi õ không nặng nề nên biểu hiện sự giảm tổng hợp Hb là không rõ rệt [53]. * Hiện tượng thứ hai: mất cân bằng giữa 2 loại chuỗi globin do thiếu hụt một loại chuỗi globin nào đó. Việc thiếu hụt một loại chuỗi globin này sẽ gây ra sự dư thừa tương đối loại kia. Trong bệnh õ-Thal do thiếu hụt chuỗi õ gây ra dư thừa chuỗi ỏ . Trong ỏ- Thalassemia do thiếu hụt chuỗi ỏ gây ra dư thừa các chuỗi ọ, õ,ó. Do tính chất lý hóa của các chuỗi ỏ và “không ỏ” khác nhau nên những rối loạn do các chuỗi dư thừa gây ra cũng khác nhau. Các chuỗi ỏ dư thừa tạo thành các hạt tủa xuống màng hồng cầu và nguyên sinh chất của hồng cầu. Với hồng cầu ở máu ngoại vi, những hạt tủa này làm cho màng hồng cầu mất độ mềm dẻo, hồng cầu trở thành tế bào cứng nên khó vượt qua các “màng lọc” ở lách. Mặt khác nó cũng làm cho màng này tăng diện tiếp xúc, dễ bị các tác nhân oxy hóa và phá hủy. Đồng thời còn làm thay đổi tính thấm của màng hồng cầu nên kali ở bên trong tế bào thoát ra ngoài huyết tương. Những tác hại trên của các hạt tủa làm hồng cầu bị vỡ sớm gây nên hiện tượng tan máu [43]. Còn ở tủy xương, các hạt tủa trên gắn lên nguyên sinh chất và màng của các hồng cầu non, làm cho hồng cầu bị chết trước khi trưởng thành, dẫn đến tăng sinh mạnh các hồng cầu non trong tủy, gây nên các biến dạng xương, tăng hấp thu sắt gây ra nhiễm sắt cho cơ thể. Hiện tượng các hồng cầu non bị chết sớm không đến được giai đoạn trưởng thành như trên gọi là hiện tượng sinh hồng cầu không hiệu quả. Đây là cơ chế chủ yếu gây ra những biến đổi về lâm sàng và huyết học ở những bệnh nhân õ-Thal thể nặng. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 10 1.1.6. Bệnh -Thalassemia 1.1.6.1. Cơ sở di truyền của -Thal Những đột biến trong đoạn ADN làm mất hoặc giảm chức năng tổng hợp chuỗi -globulin của gen -globulin gây nên hội chứng õ-Thal. Các đột biến ở gen  thường là những đột biến điểm: mất một hoặc vài gốc bazơ, thêm một gốc bazơ vào một điểm nào đó hoặc thay thế một gốc bazơ này bằng một gốc khác. Các loại đột biến do mất hoặc thêm vài gốc bazơ gây nên lệch khung di truyền và làm mất hoàn toàn chức năng của gen  gây 0-Thalassemia. Một số đột biến ở vị trí nối exon hoặc xung quanh vị trí này có thể gây nên sai lạc Hình 1.5. Sơ đồ cơ chế bệnh sinh trong bệnh õ-Thal [22] [ƠƠThalassemia Hạt tủa Dư thừa một loại chuỗi kia Rối loạn chuyển hóa HEM Thiếu hụt một loại chuỗi globin Giảm tổng hợp lượng Hb Sinh hồng cầu khụng hiệu quả Nhược sắc Ribosome Hồng cầu ngoại vi Hồng cầu non ở tủy Vỡ hồng cầu Thừa sắt Thiếu mỏu Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 11 trong vị trí này và làm mất chức năng hoàn toàn gen -globin. Còn những đột biến không làm mất hoàn toàn chức năng của gen  (như đột biến ở vùng Promotor) gây +-Thalassemia. 1.1.6.2. Lâm sàng Bệnh -Thal biểu hiện lâm sàng được chia thành 3 thể chính * Thể nặng (major): còn gọi là bệnh Cooley, là thể đồng hợp tử Kiểu gen: 0/ 0, +/ +, +/ 0. Bệnh thường xuất hiện sớm trong những năm đầu của cuộc sống và tiến triển nặng dần lên. Bệnh nhân có thiếu máu, tan máu mạn tính mức độ nặng (Hb < 60 g/l) với các triệu chứng thiếu máu, lách to, gan to, da bị nhiễm sắc tố, biến dạng xương, chậm phát triển thể chất. * Thể nhẹ (minor): còn gọi là thể dị hợp tử Kiểu gen: 0 / , + / . Là một thể bệnh tương đối nhẹ, nói chung không có biểu hiện lâm sàng, cơ thể phát triển bình thường không có biến dạng xương, thiếu máu thường rất nhẹ (90 - 110 g/l). * Thể trung gian (intermedia): Có thể là đồng hợp tử, dị hợp tử hay thể phối hợp. Kiểu gen: 0/0, +/+, +/0, 0/E, +/E, 0/, +/, ()0/, ()0/()0. Thể này có thiếu máu vừa hoặc nhẹ (Hb 70 - 80 g/l), bệnh tiến triển chậm và nhẹ, thường kèm theo vàng da và gan, lách to. Bệnh nhân không có thay đổi về thể trạng, chỉ bị thiếu máu mức độ trung bình và đôi khi mới cần truyền máu hoặc không cần truyền. 1.1.6.3. Huyết học: nghiên cứu huyết học trong bệnh Thalassemia có vai trò quyết định chẩn đoán. * Nghiên cứu về hồng cầu: Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 12 - Lượng Hb trong thể dị hợp tử đa số là bình thường hoặc gần bình thường (90 - 110 g/l), còn thể đồng hợp tử và thể phối hợp đều giảm rõ rệt (<60 g/l) 33. Có sự không tương xứng giữa giảm số lượng hồng cầu và giảm lượng Hb. - Hình thái hồng cầu: ở thể đồng hợp tử các tác giả đều thấy hồng cầu biến dạng nặng, to nhỏ không đều, có nhiều nguyên hồng cầu ở máu, hồng cầu lưới thường tăng ít trong máu ngoại vi, dẫn đến không có khả năng bù trừ được hiện tuợng thiếu máu do tan máu. Đây là nguyên nhân chính gây thiếu máu nặng trên lâm sàng ở thể nặng. Ở thể dị hợp tử, các biến đổi về hồng cầu cũng tương tự như thể đồng hợp tử, nhưng mức độ không trầm trọng, vì thế chỉ có hiện tượng thiếu máu nhẹ 5. - Tuỷ xương sinh hồng cầu không hiệu quả * Nghiên cứu về thành phần Hb Một tiêu chuẩn đóng vai trò quyết định trong chẩn đoán bệnh -Thal là điện di Hb. Ở thể đồng hợp tử, lượng HbF tăng rất cao (10% đến > 90%), HbA1 giảm nặng hoặc không có, còn HbA2 thì đa số ở giới hạn bình thường, có thể thấp hoặc cao từ 3,7 - 7,7% 5. Ở thể dị hợp tử có đủ 3 thành phần Hb, đó là HbA2 tăng (>3,5% đến < 10%), HbF đa số ở mức thấp, thường là 0% (dạng vết) đến 3%, đôi khi tới 5% nhưng không quá 10%. Còn HbA1 thì giảm nhẹ (90 - 96%) 11], [10]. 1.1.6.4. Chẩn đoán bệnh -Thalassemia Cách phân loại của D.J Weatherall, Franklin, Suthat Fucharoen and Winichagoon được sử dụng rộng rãi trên thế giới hiện nay. Tiêu chuẩn chẩn đoán như sau 52: - -Thal nặng (maior): Thiếu máu tan máu mạn tính, xảy ra sớm, Hb thường thấp hơn 60g/l, cần phải truyền máu nhiều lần. Lâm sàng có thiếu máu, vàng da, Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 13 lách to, bilirubin gián tiếp tăng, có nhiều hồng cầu lưới và nguyên hồng cầu ở máu ngoại vi. + -Thal đồng hợp tử: HbF tăng cao từ 10 - 90% của Hb toàn phần, MCV giảm, hồng cầu nhược sắc, hồng cầu có nhân, hồng cầu hình bia, hồng cầu biến dạng. Cả 2 bố mẹ đều mang gen -Thal. + -Thal phối hợp với HbE hay thể dị hợp tử kép (-thal/HbE): biểu hiện giống -Thal đồng hợp tử nhưng nhẹ hơn. Trên điện di thấy HbF tăng cao, kèm theo có nhiều HbE. Trong 2 bố mẹ thì một mang gen -Thal, một mang gen HbE. - -Thal nhẹ (minor): không có biểu hiện thiếu máu tan máu rõ trên lâm sàng, nồng độ Hb bình thường hoặc gần bình thường, phát hiện được khi nghiên cứu phả hệ hoặc nghiên cứu sàng lọc trên cộng đồng. + -Thal dị hợp tử: HbA2 tăng trên 3,5% Hb toàn phần đơn thuần, có thể phối hợp HbF nhưng HbF không vượt quá 10% Hb toàn phần, MCV giảm, có ít nhất một trong 2 bố mẹ mang gen -Thal. 1.1.6.5. Điều trị bệnh õ-Thalassemia Người mang gen õ-Thal (thể nhẹ) không cần điều trị đặc hiệu kể cả khi có thiếu máu nhẹ và vừa. õ-Thal thể trung gian có thể truyền máu khi có thiếu máu nặng, nhưng không thường xuyên. Nếu phải truyền máu nhiều lần thì bệnh nhân õ-Thal thể trung gian cũng có thể có nhiễm sắt và phải dùng thuốc thải sắt từng đợt. õ-Thal thể nặng thường thiếu máu nặng phải truyền máu thường xuyên. Việc truyền máu (khối hồng cầu) phải đảm bảo duy trì nồng độ Hb từ trên 100g/l để cho trẻ được phát triển bình thường. Đối với những bệnh nhân có mức độ thiếu máu nặng và tốc độ thiếu máu nhanh thì việc duy trì Hb từ 100g/l đòi hỏi một phác đồ truyền hồng cầu rất tích cực [1]. Một trong những mặt trái của truyền máu thường xuyên là làm cho cơ thể ứ đọng một lượng sắt lớn, làm tổn thương đến các cơ quan như tim, gan, Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 14 tụy…gây ra những biến chứng nặng nề. Trong trường hợp này, thải sắt là biện pháp quan trọng giúp bệnh nhân tránh được các biến chứng đó. Có thể thải sắt bằng đường tiêm (Desferal) dưới da liên tục hoặc tĩnh mạch hoặc đường uống (Kelfer). Việc thải sắt cần tiến hành đều đặn 2-5 ngày mỗi tuần [8], [4]. Ngoài truyền máu và thải sắt, các tác giả còn đề xuất một số biện pháp điều trị hỗ trợ như kích thích sinh tổng hợp HbF (bằng Hydrea và Erythropoetin) dùng các chất chống oxy hóa, chống gốc tự do… Ghép tủy từ người cho phù hợp HLA là biện pháp được cho là điều trị khỏi õ-Thalassemia thể nặng. Kết quả ghép tủy tốt hơn ở trẻ em dưới 3 tuổi, mới truyền máu ít và không biến chứng nặng. Liệu pháp gen là một biện pháp tương lai, đang được nghiên cứu. Mục tiêu là gắn gen globin-õ bình thường vào tế bào nguồn và sử dụng tế bào nguồn này để ghép tủy xương [32]. 1.2. Một số nghiên cứu về bệnh õ-Thalassemia trên thế giới Lần đầu tiên vào năm 1925 Cooley và Lee đã mô tả 5 trẻ bị -Thal biểu hiện thiếu máu, kèm theo có lách to và gan to, có nguồn gốc từ Hy lạp và Italy. Hai năm sau (1927), Cooley phát lại hiện thêm 2 trường hợp khác, ngoài triệu chứng thiếu máu, lách to, gan to, còn thấy da bị nhiễm sắc tố, xương sọ dày lên, có biến đổi sức bền hồng cầu. Sau này được gọi là bệnh thiếu máu Cooley [35]. Wintrobe và CS (1940) cho rằng bệnh thiếu máu Cooley là thể õ-Thal nặng, đồng hợp tử, các biểu hiện lâm sàng mà Cooley mô tả đầu tiên là những biểu hiện của hiện tượng thiếu máu tan máu mạn tính, hiện tượng nhiễm sắt và biến dạng xương [42]. Biểu hiện lâm sàng của hiện tượng tan máu là các triệu chứng thiếu máu, vàng da, lách to, rõ rệt ở thể nặng. Để chứng minh có hiện tượng tan máu, ngay từ năm 1950, Hamilton dùng phương pháp đánh dấu hồng cầu Cr51 đã xác định đời sống hồng cầu ở bệnh nhân Thalassemia thể nặng bị rút ngắn, thời gian bán hủy hồng cầu từ 2-7 ngày. Angelovoy A. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 15 và CS (1968), nghiên cứu đời sống hồng cầu ở những trẻ em thiếu máu Cooley đều thu được kết quả tương tự. Đời sống hồng cầu rút ngắn chỉ bằng 1/3 so với ở đời sống hồng cầu bình thường. Qua thực nghiệm với nhiều nghiên cứu đã xác định sở dĩ hồng cầu trong õ-Thal bị vỡ sớm là do khuyết tật bên trong hồng cầu [1]. Cho tới nay các công trình nghiên cứu đều thống nhất sở dĩ có hiện tượng tan máu, đời sống hồng cầu bị rút ngắn là do thiếu hụt sự tổng hợp mạch  và thừa mạch  [9]. Những công trình nghiên cứu sau này đều thấy có sự biến đổi khá đặc biệt ở hồng cầu. Theo Aksoy và CS, hemoglobin trung bình hồng cầu chỉ từ 18 - 22pg, thể tích hồng cầu trung bình từ 55 - 81fl. Modell và CS thấy hemoglobin trung bình hồng cầu trong bệnh -Thal từ 15 - 26pg và thể tích hồng cầu trung bình từ 57 - 75fl. Các tác giả đều thống nhất rằng sở dĩ hồng cầu nhược sắc và thể tích hồng cầu trung bình nhỏ là do sự thiếu hụt tổng hợp mạch  ảnh hưởng đến sự tổng hợp hemoglobin, hồng cầu chứa ít hemoglobin. Do vậy, áp lực keo bên trong hồng cầu giảm, lượng dịch bên trong hồng cầu ít đi [9]. Nghiên cứu hình dạng hồng cầu, các tác giả như Fessas, Yataganas…đều thấy hồng cầu biến dạng nặng, to nhỏ không đều, nhiều hồng cầu hình bia, hình giọt nước, hồng cầu mỏng, bắt màu không đều và hồng cầu có hạt kiềm. Theo Astaldi và CS một hiện tượng khá nổi bật trong bệnh -Thal là hiện tượng tăng sinh hồng cầu không hiệu quả [3]. Điều quan trọng có ý nghĩa chẩn đoán bệnh là những nghiên cứu về thay đổi thành phần hemoglobin khi bị bệnh. Ngay từ năm 1948, Viecchio và Singer đã phát hiện ở người bị bệnh -Thal thể nặng, đồng hợp tử lượng HbF tăng rất cao (từ 10% đến 90% hemoglobin toàn phần), đây được coi là một Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 16 triệu chứng có ý nghĩa chẩn đoán. Thành phần HbA2 trong bệnh -Thal đồng hợp tử có thể bình thường hay tăng chỉ là 2,5% Hb toàn phần. Năm 1964 Fessas và Loukopoulos đã phát hiện ở thể -Thal nặng, đồng hợp tử, có một lượng mạch alpha tự do, lượng HbA1 từ 40 - 70% Hb toàn phần [9]. Ngoài các nghiên cứu về huyết học và lâm sàng Signoretti và CS (1965), đã nghiên cứu về sự phát triển thể chất ở trẻ mang gen bệnh õ-Thal và đưa ra kết luận “Cơ thể trẻ bị õ-Thal thể nặng luôn chậm phát triển, rõ nhất ở trẻ 6 - 7 tuổi”. Ngoài ra, Erlandson và CS còn cho thấy có biểu hiện chậm phát triển xương, Joston và Krogman thấy chậm phát triển cả trí tuệ và sinh dục [9]. Nghiên cứu về sự phân bố tần suất bệnh -Thal các tác giả đều thống nhất rằng sự phân bố và tần suất bệnh có liên quan tới nguồn gốc dân tộc, sự di dân trên thế giới và tập quán kết hôn. Trong thập kỷ 80 - 90 bệnh Thalassemia xuất hiện và là mối quan tâm ở pháp, các nước Bắc Mỹ do dòng người di cư từ Đông Nam Á đến. C.Dode và CS (1987) đã phát hiện thấy ở Pháp có 31/186 người Đông Dương mang bệnh Thalassemia [36]. H.M.Anderson và CS (1989) đã thông báo có 31% người Khmer, 36% người Lào và 2% người Việt ở Mỹ mang gen Thalassemia [30]. Các nghiên cứu về tần suất mang gen ở các nước châu Á cũng như Đông Nam Á cho thấy tỷ lệ mang gen bệnh Thalassemia phân bố khá phổ biến. K.Ghost và CS nghiên cứu ở trẻ em tại Ấn Độ thấy tỷ lệ mang gen bệnh từ 1,6 - 2,4% [40], Tỷ lệ mang gen bệnh theo Shu-Rern Cherm nghiên cứu tại Hàn Quốc ước tính từ 3 - 5 % [50]. Ở Srilanka, Shanthimala de Silva và CS nghiên cứu 1600 trẻ em tại nhiều vùng khác nhau đã phát hiện tần số mang gen bệnh Thalassemia và thể kết hợp với Thalassemia/HbE là tương đối cao từ 13 - 31% [49]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 17 Hình 1.6. Bản đồ phân bố -Thalassemia và HbE ở Đông Nam Á [49] Theo thống kê của WHO, ước tính hiện nay có khoảng 70 triệu người trên thế giới mang gen bệnh -Thal, hàng năm có tới 76.000 trẻ mới đẻ ra bị bệnh Thalassemia nặng đồng hợp tử và dị hợp tử kép phối hợp -Thal với bệnh hemoglobin khác. Bảng 1.2. Số người mang gen -Thal trên thế giới Khu vực Số ngƣời mang gen -Thal (triệu) Châu Á 60,231 Châu Âu 4,800 Bắc Phi 2,577 NA = not available Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 18 1.3. Một số nghiên cứu trong nƣớc về -Thalassemia Năm 1963, lần đầu tiên Bạch Quốc Tuyên và CS đã phát hiện thấy các trường hợp Hemoglobin không bình thường [26]. Tác giả đã mô tả bệnh cảnh lâm sàng và biến đổi huyết học ở những người bệnh này. Từ đó việc nghiên cứu bệnh Hemoglobin ở nước ta được chú ý và dần dần được mở rộng. Từ năm 1963 đến 1982, Bạch Quốc Tuyên và CS nghiên cứu 415 bệnh nhân bị bệnh Hemoglobin tại bệnh viện Bạch Mai và cho thấy bệnh Hemoglobin khá phổ biến tại Việt Nam, phân bố khắp các địa phương ở trong cả nước. Hai bệnh phổ biến là -Thal và Hemoglobin E. Trong đó -Thal chiếm tới 91,8% các trường hợp bệnh Hemoglobin [28]. Khi nghiên cứu nguyên nhân thiếu máu ở trẻ em Việt Nam, Nguyễn Công Khanh và CS đã cho thấy bệnh -Thal chiếm 49% các trường hợp thiếu máu tan máu nặng và đứng hàng đầu trong các nguyên nhân gây thiếu máu do tan máu ở trẻ em [9]. Bệnh -Thal phổ biến ở các dân tộc ít người khu vực miền núi và trung du phía Bắc. Vũ Thị Bích Vân nghiên cứu thực trạng mang gen ở dân tộc Nùng và Mông tại xã Tân Long - Đồng Hỷ- Thái Nguyên. Phát hiện thấy rằng tỷ lệ mang gen bệnh ở hai dân tộc này cũng khá cao (10,74%) và bước đầu đã đưa ra nhận định “ Bệnh -Thalassemia khá phổ biến ở dân tộc ít người” [29]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 19 Bảng 1.3. Tần số -Thal ở Việt Nam [13], [47]. Dân tộc Mẫu Tỷ lệ mang bệnh (%) Tác giả Miền Bắc - Kinh (Hà nội) 401 1,49 Nguyễn Công Khanh - Kinh (Đồng bằng) 512 1,17 N.Đ.Lai và Cộng sự - Dân tộc ít người 346 12,4 Nguyễn Công Khanh - Tày 119 11,0 Nguyễn Công Khanh - Mường 40 25,0 Nguyễn Công Khanh - Thái 18 16,6 Nguyễn Công Khanh - Sán dìu 14 14,3 Nguyễn Công Khanh - Lai 20 15,0 Nguyễn Công Khanh Miền trung - Kinh 35 2,55 Lê Xuân Chất và CS - Ê đê 371 1,0 Dương Bá Trực và CS - Pako 228 8,33 Nguyễn Đắc Lai và CS - Vân Kiều 78 2,56 Nguyễn Đắc Lai và CS Miền Nam - Kinh 225 1,7 Lê Xuân Chất Bên cạnh những nghiên cứu về lâm sàng và huyết học ở trên, Bùi Ngọc Lan (1995) đã nghiên cứu về phát triển thể chất ở trẻ em bị bệnh Thalassemia các thể nặng cho thấy 86,79% bệnh nhân HbE/-Thal bị chậm phát triển chiều cao và 90,57 chậm phát triển về cân nặng. Các chỉ số về vòng ngực, vòng Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 20 cánh tay, bề dày lớp mỡ dưới da đều chậm phát triển. Cho đến 15 tuổi các bệnh nhân bị HbE/-Thal vẫn chưa có biểu hiện dậy thì [16]. Nghiên cứu của Dương Bá Trực và CS cho thấy có 5 loại biến dị gen õ-Globin gây bệnh õ-Thal ở Việt Nam, trong đó 4 loại là các “biến dị nặng” gây õ 0 -Thalassemia [24]. Tìm hiểu về khả năng sàng lọc õ-Thal dị hợp tử qua nghiên cứu các xét nghiệm huyết học, lâm sàng và cây phả hệ gia đình, tác giả Dương Bá Trực nhận xét ở nước ta chủ yếu là các đột biến õ0-Thalassemia, các thông số huyết học ở máu ngoại vi như MCV, RDW, Hb…có giá trị lớn trong sàng lọc các trường hợp õ0-Thalassemia [24]. Lê Thị Hảo đã ứng dụng kỹ thuật di truyền phân tử phát hiện đột biến gen gây bệnh õ-Thal và xây dựng được kỹ thuật ARMS (Amplification Refractory Multation System) để phát hiện đột biến gen này tại thành phố Hồ Chí Minh [7]. 1.4. Một vài đặc điểm của địa điểm nghiên cứu Nghiên cứu của chúng tôi được tiến hành tại huyện Định Hóa tỉnh Thái Nguyên, huyện giáp ranh với hai tỉnh là Bắc Cạn và Tuyên Quang. Đây là một huyện miền núi còn nhiều khó khăn, đồng thời lại là khu căn cứ cách mạng của Đảng và Nhà nước trước kia nên được Chính phủ quan tâm đặc biệt đầu tư phát triển. Huyện có dân số khoảng 87300 người, phân bố thưa (với mật độ khoảng 168 người/km2 mật độ này thấp chỉ sau huyện Võ Nhai) và không đồng đều với nhiều dân tộc khác nhau cùng sinh sống như Nùng, Kinh, Sán Chí… trong đó có hai dân tộc thiểu số là Tày và Dao. Hai dân tộc này có tập quán quần hôn lâu đời đặc biệt là dân tộc Dao. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 21 Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu Trẻ em từ 3 - 15 tuổi là dân tộc Tày và Dao thuần chủng 3 đời (có ông bà nội, ngoại và bố mẹ đều là dân tộc Dao hoặc Tày) 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu - Thời gian: từ 12/2005 - 6/2007 - Địa điểm nghiên cứu: huyện Định Hoá - tỉnh Thái Nguyên 2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu - Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang - Cỡ mẫu : áp dụng công thức tính cỡ mẫu như sau pq n = Z 2 1 - /2 d 2 Trong đó: p = 0,10 (theo các nghiên cứu trước) d= 0,04 (mức sai lệch mong muốn giữa tỷ lệ thu được từ mẫu và tỷ lệ của quần thể) [19], [6]. n = 225 trẻ / nhóm (vậy mẫu cho 2 nhóm sẽ là: 450 trẻ) - Cách lấy mẫu [51]: + Lập danh sách các thôn (xóm) có dân tộc Dao sinh sống ở huyện Định Hóa. Chọn ngẫu nhiên đơn lấy ít nhất 2/3 số thôn (xóm) đó. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 22 + Lập danh sách tất các trẻ em từ 3 - 15 tuổi là dân tộc Dao và Tày đang ở tại 2/3 số thôn (xóm) đã được chọn. Với điều kiện ông, bà nội, ngoại và bố mẹ đều là dân tộc Tày hoặc dân tộc Dao. + Chọn ngẫu nhiên đơn các trẻ cho đến khi đủ mẫu nghiên cứu (Thực tế chúng tôi đã chọn 452 trẻ làm mẫu nghiên cứu). 2.4. Kỹ thuật thu thập số liệu * Đơn vị và người thực hiện kỹ thuật: - Khám lâm sàng bởi các bác sỹ chuyên khoa Nhi thuộc Bộ môn Nhi, Trường Đại học Y khoa - Đại học Thái Nguyên. - Lấy máu làm xét nghiệm bởi các Bác sỹ và kỹ thuật viên khoa Huyết học - Truyền máu Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên. - Đo sức bền thẩm thấu hồng cầu và làm công thức máu tại khoa Huyết học - Truyền máu bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên. - Điện di huyết sắc tố: tại khoa Huyết học - Truyền máu Bệnh viện Nhi Trung ương. * Kỹ thuật thực hiện và đánh giá: - Kỹ thuật lấy máu: lấy 2 ml máu tĩnh mạch khuỷu tay chống đông bằng EDTA, bảo quản lạnh, vận chuyển về cơ sở xét nghiệm trong vòng 24 giờ. - Đo sức bền thẩm thấu hồng cầu: hút 0,02ml máu vào ống nghiệm chứa 5ml dung dịch NaCl 0,350/0, lắc đều. Để ở nhiệt độ phòng, đọc kết quả sau 3 - 5 phút bằng cách đối chiếu ống nghiệm để đọc chữ sau ống nghiệm: + Hồng cầu tan hoàn toàn (test sàng lọc âm tính): mắt thường đọc rõ các hàng chữ của tờ báo để sát sau ống nghiệm Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 23 + Hồng cầu không tan hoàn toàn (test sàng lọc dương tính): dịch trong ống đục, mắt thường không đọc rõ chữ sau ống nghiệm. - Công thức máu được làm bằng máy phân tích tự động 18 thông số COBAS MICROS của Cộng hòa Pháp tại khoa Huyết học - Truyền máu Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên. - Điện di Hb bằng máy phân tích thành phần huyết sắc tố JENWAY 6300 của Anh quốc tại khoa Huyết học - Truyền máu bệnh viện Nhi Trung ương. - Đánh giá lách to [9]: khi khám thực thể thấy lách vượt qua bờ sườn trái, mức độ lách to: + To ít: chưa đến ngang rốn + To vừa: ngang rốn + Rất to: quá rốn - Đánh giá gan to [9]: khi thấy trên đường giữa đòn, dưới bờ sườn phải (với điều kiện bờ trên gan ở vị trí bình thường ở khoảng liên sườn 5-6). Mức độ gan to: + To ít:  2cm + To vừa:  4 cm + To nhiều:  6 cm + Rất to: > 6 cm - Đánh giá vàng da, củng mạc mắt vàng - Đánh giá biến dạng xương sọ: dựa vào thăm khám lâm sàng thấy vòng đầu to hơn bình thường, trán dô, mũi tẹt, biến dạng xương hàm, bướu đỉnh (bộ mặt Thalassemia). Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 24 - Đánh giá thiếu máu: lâm sàng có da xanh, niêm mạc nhợt hoặc rất nhợt. kết hợp định lượng huyết cầu tố, thiếu máu khi [56]: + Hb < 120g/l với trẻ ≥ 6 tuổi: + Hb < 110g/l với trẻ < 6 tuổi - Số lượng hồng cầu [5]: + Thấp:  4 triệu HC/mm3 máu + Bình thường: > 4 triệu HC/mm3 máu - Đánh giá về hình thái hồng cầu: HCT thấp:  0,38 l/l, HCT bình thường >0,38 MCHC thấp: ≤ 300 g/l, MCHC bình thường: > 300 g/l MCV thấp: < 85 fl (Hc nhỏ), MCV bình thường: ≥ 85 fl MCH thấp: < 28 pg, MCH bình thường: ≥ 28 pg - HbA1 Thấp : ≤ 97 %, HbA1 bình thường : ≥ 97 % - Bệnh -Thal dị hợp tử [14]: khi nồng độ HbA2 tăng trên 3,5% Hb toàn phần đơn thuần, có thể phối hợp HbF nhưng HbF không vượt quá 10% Hb toàn phần, MCV giảm, có ít nhất một bố hoặc mẹ mang gen -Thal 2.5. Các chỉ tiêu nghiên cứu 2.5.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu - Tuổi: 3 - 5 tuổi; 6 - 10 và 11 - 15 tuổi - Giới: nam, nữ Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 25 - Dân tộc: Tày, Dao 2.5.2. Dấu hiệu lâm sàng - Thiếu máu: da xanh, niêm mạc nhợt - Các dấu hiệu: gan to, lách to, vàng da, biến dạng xương sọ 2.5.3. Đặc điểm mang gen bệnh bệnh -Thal Tỷ lệ mang gen bệnh -Thal theo giới, dân tộc, nhóm tuổi. 2.5.4. Đặc điểm về huyết học - Số lượng hồng cầu (SLHC): triệu/mm3 máu - Nồng độ huyết sắc tố (Hb): g/l máu - Thể tích trung bình hồng cầu (MCV): fl MCV = HCT (l/l)/ SLHC ( T/l) - Huyết sắc tố trung bình hồng cầu (MCH): pg/ tế bào MCH = Hb (g/l)/ SLHC (T/l) - Nồng độ huyết sắc tố hồng cầu (MCHC): g/l MCHC = Hb (g/l)/HCT (l/l) - Sức bền thẩm thấu hồng cầu (SBTTHC): Tan hoàn toàn, không tan hoàn toàn. 2.6. Xử lý số liệu: Số liệu được xử lý thống kê trên phần mềm EPI-INFO 6.04 và SPSS 11.5. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 26 - Tính giá trị trung bình và độ lệch chuẩn của các giá trị định lượng - Tính tỷ lệ với các chỉ số định tính - So sánh sự khác biệt giữa hai tỷ lệ bằng test ữ2 - So sánh sự khác biệt giữa hai giá trị trung bình dựa vào t test Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 26 Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Những thông tin chung Bảng 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo dân tộc và giới tính Giới Dân tộc Nam Nữ Tổng P N % n % Tày 127 52,48 115 47,52 242 >0,05 Dao 118 56,19 92 43,81 210 Tổng 245 54,20 207 45,8 452 Nhận xét: tỷ lệ giữa nam và nữ và tỷ lệ 2 nhóm dân tộc Dao và Tày là tương đương nhau (p>0,05). Biểu đồ 3.1. Phân bố giới tính theo từng dân tộc 52.48 47.52 56.19 43.81 0 10 20 30 40 50 60 Tû lÖ (% ) Tµy Dao D©n téc Nam N÷ Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 27 Bảng 3.2. Phân bố đối tượng theo nhóm tuổi và dân tộc Độ tuổi Dân tộc 3 - 5 6 - 10 11 - 15 Tổng P n % n % n % Tày 36 14,7 83 33,9 126 51,4 245 >0,05 Dao 21 10,1 64 30,9 122 59,0 207 Tổng 57 147 248 452 Nhận xét: Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về nhóm tuổi nghiên cứu ở hai dân tộc (p>0,05). Biểu đồ 3.2. Phân bố đối tượng theo nhóm tuổi và dân tộc 10.1 14.7 30.9 33.9 59 51.4 0 10 20 30 40 50 60 Tû lÖ (% ) 3 - 5 tuæi 6 - 10 tuæi 11 - 14 tuæi Nhãm tuæi Dao Tµy Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 28 3.2. Tỷ lệ mang gen bệnh -Thalassemia Bảng 3.3. Phân bố tần số mang gen bệnh -Thalassemia theo dân tộc Mang gen Dân tộc Có Không Tổng p n % n % Tày 24 9,80 221 90,20 245 >0,05 Dao 20 9,66 187 90,34 207 Tổng 44 9,73 408 90,27 452 Nhận xét: tỷ lệ mang gen bệnh chung là 9,73% (dân tộc Tày: 9,80%, dân tộc Dao: 9,66%). Sự khác biệt về tỷ lệ mang gen bệnh giữa 2 nhóm dân tộc là không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Biểu đồ 3.3. Phân bố tần số mang gen bệnh -Thalassemia theo dân tộc 9.8 9.66 90.2 90.34 0 10 20 40 50 60 70 80 90 100 Tû lÖ % Cã Kh«ng Mang gen Tµy Dao Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 29 Bảng 3.4. Phân bố tần số mang gen bệnh -Thalassemia theo giới Mang gen Giới Có Không Tổng p n % n % Nam 29 11,98 213 88,02 242 >0,05 Nữ 15 7,14 195 92,86 210 Tổng 44 408 452 Nhận xét: tỷ lệ mang gen bệnh -Thal ở trẻ nam là 11,98%, cao hơn ở nhóm trẻ nữ là 7,14%. Tuy nhiên sự khác biệt này là không có ý nghĩa thống kê (p>0,05) Biểu đồ 3.4. Phân bố tần số mang gen bệnh -Thalassemia theo giới 11.98 88.02 7.14 92.86 0 10 20 3 40 50 60 70 80 90 100 Tû lÖ % Nam N÷ Giíi tÝnh Cã mang gen Kh«ng mang gen Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 30 Bảng 3.5. Phân bố tần số mang gen bệnh -Thalassemia theo độ tuổi Mang gen Nhóm tuổi Có Không Tổng p n % n % 3 - 5 2 3,51 55 96,49 57 >0,05 6 - 10 14 9,52 133 90,48 147 11 - 15 28 11,29 220 88,71 248 Tổng 44 408 452 Nhận xét: tỷ lệ mang gen bệnh -Thal ở nhóm trẻ từ 11 - 15 tuổi là 11,29%, cao hơn nhóm từ 6 - 10 tuổi (9,52%) và nhóm trẻ 3 - 5 tuổi (3,51%). Tuy nhiên sự khác biệt này là không có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm Biểu đồ 3.5. Phân bố tần số mang gen bệnh -Thalassemia theo độ tuổi 3.51 96.49 9.52 90.48 11.29 88.71 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Tû lÖ % Tõ 3 - 5 Tõ 6 - 10 Tõ 11 - 15 Nhãm tuæi Mang gen Kh«ng mang gen Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 31 3.3. Một số yếu tố liên quan đến trẻ mang gen bệnh -Thal 3.3.1. Một số dấu hiệu lâm sàng - Không có trẻ nào trong nhóm nghiên cứu có biểu hiện gan to, lách to, biến dạng xương sọ. Bảng 3.6. Tỷ lệ mang gen bệnh -Thalassemia và dấu hiệu da xanh Dấu hiệu LS Mang gen Da xanh Tổng p Có Không Có n 6 38 44 >0,05 % 13,95 86,36 Không n 29 379 408 % 7,11 92,86 Tổng 35 417 452 Nhận xét: tỷ lệ trẻ có biểu hiện lâm sàng da xanh ở nhóm trẻ mang gen -Thal chiếm tỷ lệ nhỏ (13,95%), chưa tìm thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm trẻ mang gen bệnh và không mang gen bệnh về dấu hiệu lâm sàng này (p>0,05). Bảng 3.7. Tỷ lệ mang gen bệnh -Thalassemia và dấu hiệu niêm mạc nhợt Dấu hiệu LS Mang gen Niêm mạc nhợt Tổng p Có Không Có n 1 43 44 >0,05 % 2,3 97,7 Không n 21 387 408 % 5,1 94,9 Tổng 22 430 452 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 32 Nhận xét: sự khác biệt về tỷ lệ trẻ có biểu hiện lâm sàng niêm mạc nhợt ở hai nhóm trẻ mang gen bệnh và không mang gen bệnh là không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Bảng 3.8. Tình trạng mang gen bệnh và chiều cao Chỉ số Mang gen Trung bình chiều cao (m) p 3 - 5 tuổi 6 - 10 tuổi 11 - 15 tuổi Có 0,91 ± 0,00 1,28 ± 0,19 1,38 ± 0,11 >0,05 Không 1,081 ± 0,23 1,22 ± 0,16 1,40 ± 0,12 Nhận xét: sự khác biệt giữa trung bình chiều cao giữa hai nhóm trẻ mang gen bệnh và không mang gen bệnh là không có ý nghĩa thống kê (p>0,05) Bảng 3.9. Tình trạng mang gen bệnh và cân nặng Chỉ số Mang gen Trung bình cân nặng (kg) p 3 - 5 tuổi 6 - 10 tuổi 11 - 15 tuổi Có 12,00 ± 0,00 26,28 ± 10,0 31,46 ± 8,39 >0,05 Không 18,71 ± 10,82 22,82 ± 8,29 33,13 ± 8,69 Nhận xét: sự khác biệt giữa trung bình cân nặng giữa hai nhóm trẻ mang gen bệnh và không mang gen bệnh là không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 33 3.3.2. Một số đặc điểm máu ngoại vi Bảng 3.10. Sức bền thẩm thấu hồng cầu và tần số mang gen bệnh SBTTHC Mang gen Tan hoàn toàn ( không tăng) Không tan hoàn toàn (tăng) Tổng p Có n 20 24 44 <0,01 % 45,45 54,55 Không n 329 79 408 % 80,64 12,25 Tổng 349 103 452 Nhận xét: tỷ lệ hồng cầu không tan hoàn toàn ở trẻ mang gen bệnh là 54,55%, cao hơn nhiều ở trẻ không mang gen bệnh (12,25%). Sự khác biệt là có ý nghĩa thống kê (p<0,01). Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 34 Biểu đồ 3.6. Sức bền thẩm thấu hồng cầu và tần số mang gen bệnh Bảng 3.11. Thành phần HbA1 với tình trạng mang gen bệnh HbA1 (%) Mang gen ≤97 >97 Trung bình p Có n (44) 43 1 93,66  2,18 (n = 44) <0,05 % 97,7 2,3 Không n (408) 342 66 96,42  1,67 (n = 408) % 83,8 16,2 Tổng 385 67 Nhận xét: Nồng độ trung bình HbA1 ở nhóm trẻ có mang gen bệnh thấp hơn một cách có ý nghĩa thống kê so với nhóm trẻ không mang gen bệnh Bảng 3.12. SLHC, RDW và tình trạng mang gen bệnh  - thal 54.55 12.25 45.45 80.64 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Tû lÖ % SBTTHC t¨ng SBTTHC b×nh th•êng Hång cÇu ë NaCl nh•îc tr•¬ng Mang gen Kh«ng mang gen Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 35 Chỉ số Mang gen Chỉ số huyết học SLHC (triệu/mm3) RDW (%) Có 5,23  0,76 (n = 44) 13,58  1,41 (n = 44) Không 4,80  0,68 (n = 408) 13,12  1,46 (n = 408) P <0,05 <0,05 Nhận xét: - Số lượng hồng cầu trung bình ở nhóm trẻ mang gen bệnh là 5,23  0,76 triệu/mm3, cao hơn nhóm trẻ không mang gen bệnh (4,80  0,68 triệu/mm3). Sự khác biệt này là có ý nghĩa thống kê (p<0,05). - Chỉ số RDW ở nhóm trẻ mang gen bệnh lớn hơn so với nhóm trẻ không mang gen bệnh, sự khác biệt này là có ý nghĩa thống kê (p <0,05). Bảng 3.13. Tần số mang gen bệnh -thal và HCT HCT (l/l) Mang gen ≤0,38 >0,38 Trung bình p Có n (44) 24 20 0,38  0,048 (n = 44) >0,05 % 54,5 45,5 Không n (408) 216 192 0,39  0,057 (n = 408) % 52,9 47,1 Tổng 240 212 Nhận xét: HCT giảm ở nhóm trẻ mang gen bệnh không đáng kể so với nhóm trẻ không mang gen bệnh. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 36 Bảng 3.14. Nồng độ Hb trung bình hồng cầu và trẻ mang gen bệnh MCHC (g/l) Mang gen >300 g/l ≤300 g/l Tổng p Có n 31 13 44 <0,01 % 70,5 29,5 Không n 380 28 408 % 93,1 6,9 Tổng 411 41 452 Nhận xét: ở nhóm trẻ mang gen bệnh tỷ lệ có MCHC≤300 g/l là 29,5% cao hơn so với nhóm trẻ không mang gen bệnh (6,9,%), Sự khác biệt là có ý nghĩa thống kê (p<0,01). Biểu đồ 3.7. Nồng độ Hb trung bình hồng cầu và trẻ mang gen bệnh Bảng 3.15. Thể tích trung bình hồng cầu và tình trạng mang gen bệnh 70.5 93.1 29.5 6.9 0 10 20 30 50 60 70 80 90 100 Tû lÖ % >300 g/l =<300g/l MCHC Mang gen Kh«ng mang gen Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 37 MCV(fl) Mang gen <85 (thấp) ≥85 (bt) Trung bình p Có n (44) 33 11 74,31  11,99 (n = 44) <0,05 % 75,00 25,00 Không n (408) 206 202 82,28  9,09 (n = 408) % 50,49 49,51 Tổng 239 213 Nhận xét: - Tỷ lệ trẻ có giá trị MCV thấp ở những trẻ mang gen bệnh -Thal là 75,00%, cao hơn hẳn so với nhóm không mang gen bệnh (50,49%). Sự khác biệt là có ý nghĩa thống kê (p<0,05). - MCV trung bình ở nhóm trẻ mang gen bệnh thấp hơn một cách có ý nghĩa thống kê so với nhóm trẻ không mang gen bệnh (p<0,05). Biểu đồ 3.8. Thể tích trung bình hồng cầu và tình trạng mang gen bệnh 50.49 75 49.51 25 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Tû lÖ % =85 ChØ sè MCV Kh«ng mang gen Cã mang gen Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 38 Bảng 3.16. Hb trung bình hồng cầu và tình trạng mang gen bệnh MCH (pg) Mang gen <28 ≥28 Trung bình p Có n (n = 44) 32 12 23,43  4,93 <0,05 % 72,73 27,27 Không n (n = 44) 231 177 26,67  3,56 % 56,62 43,38 Tổng 263 189 Nhận xét: ở nhóm trẻ mang gen bệnh có tỷ lệ MCH≥28 và trung bình MCH và thấp hơn nhóm trẻ không mang gen bệnh. Sự khác biệt này là có ý nghĩa thống kê (p<0,05). 3.3.3. Tình trạng thiếu máu theo một số chỉ số huyết học Bảng 3.17. Tỷ lệ mang gen bệnh và thiếu máu theo nồng độ Hb Thiếu máu Mang gen không Có Tổng p Có n 21 23 44 <0,01 % 47,7 52,3 Không n 276 132 408 % 67,6 32,4 Tổng 297 155 452 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 39 Nhận xét: tỷ lệ thiếu máu theo nồng độ huyết sắc tố ở nhóm trẻ mang gen bệnh -Thal là 52,3% cao hơn hẳn nhóm không mang gen bệnh (32,4%). Sự khác biệt này là có ý nghĩa thống kê (p<0,01) Biểu đồ 3.9. Tình trạng mang gen bệnh và mức độ thiếu máu theo Hb Bảng 3.18. Tỷ lệ mang gen bệnh và tỷ lệ thiếu máu theo SLHC Thiếu máu Mang gen không Có Tổng p Có n 43 1 44 >0,05 % 97,7 2,3 Không n 378 30 408 % 92,6 7,4 Tổng 421 31 452 47.7 67.6 52.3 32.4 0 10 20 30 40 50 60 70 Tû lÖ % Kh«ng thiÕu m¸u ThiÕu m¸u T×nh tr¹ng thiÕu m¸u Mang gen Kh«ng mang gen Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 40 Nhận xét: tỷ lệ thiếu máu theo số lượng hồng cầu ở nhóm trẻ mang gen bệnh -Thal là 2,3%, ở nhóm trẻ không mang gen bệnh là 7,4%. Tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p>0,05. 40 Chương 4 BÀN LUẬN 4.1. Những thông tin chung Chúng tôi đã tiến hành điều tra nghiên cứu 452 trẻ (210 trẻ dân tộc Dao và 242 trẻ dân tộc Tày), trong đó có 245 trẻ nam và 207 trẻ nữ. Như vậy, về cơ bản mẫu nghiên cứu có tỷ lệ tương đương nhau giữa 2 nhóm dân tộc và giới tính (p>0,05) là hoàn toàn chấp nhận được. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.2) cũng cho thấy tỷ lệ trẻ ở cả 3 nhóm tuổi (3 - 5, 6 - 10, 11 - 15 tuổi) của 2 dân tộc Tày và Dao là tương đương nhau. Tuy nhiên, số trẻ ở nhóm từ 3 - 5 tuổi ở cả hai dân tộc có thấp hơn so với 2 nhóm tuổi khác, thực tế là do trẻ em ở độ tuổi này hầu hết được chăm sóc ở nhà, các gia đình sống khá phân tán hơn nữa do quan điểm tập quán người dân tộc thiểu số ở khu vực nghiên cứu về việc khám bệnh và lấy máu ở tuổi này còn lạc hậu nên chúng tôi khó thực hiện việc lấy mẫu. 4.2. Về tỷ lệ mang gen bệnh -Thalassemia Kết quả nghiên cứu của chúng tôi (bảng3.3) cho thấy tỷ lệ trẻ mang gen bệnh -Thal chung cho cả 2 nhóm dân tộc là 9,73% và không có sự khác biệt về tỷ lệ mang gen bệnh giữa 2 nhóm dân tộc (Dao: 9,66%, Tày: 9,80%) . Như vậy tỷ lệ mang gen bệnh ở hai dân tộc cũng tương đối cao. Kết quả của chúng tôi cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Công Khanh [9], tỷ lệ mang gen bệnh -Thal ở dân tộc Tày là 11,0% và kết quả nghiên cứu Vũ Thị Bích Vân nghiên cứu ở dân tộc Nùng và H’Mông tại Thái Nguyên (10,74%) [29]. Tuy nhiên tỷ lệ này cao hơn nhiều so với dân tộc Kinh tại Hà Nội (1,49%), Kinh đồng bằng Bắc bộ (1,17%) [9]. Cũng như Kinh miền Trung (2,55%) [11]. Tỷ lệ này cũng cao hơn nhiều so với kết quả nghiên cứu của Dương Bá Trực và CS về tỷ lệ lưu hành gen bệnh ở người Êđê miền Trung (1,0%) [24], Nguyễn Đắc Lai và CS ở dân tộc Vân Kiều miền Trung (2,56%) 41 [15]. Kết quả này cũng phù hợp với nhận xét của Nguyễn Công Khanh và CS là bệnh -Thal phổ biến ở dân tộc ít người (đa số ở thể dị hợp tử ) hơn các loại bệnh Hb khác 10. Tuy nhiên tỷ lệ lưu hành gen bệnh trong kết quả nghiên cứu của chúng tôi còn thấp hơn nhiều so với nghiên cứu của Nguyên Công Khanh về một số dân tộc thiểu số ở phía Bắc như: Mường (25,0%), Thái (16,6%), Sán dìu (14,3%)… 10. Chúng tôi thấy tất cả trẻ mang gen bệnh đều là thể dị hợp tử (thể nhẹ), nhận xét này cũng phù hợp với với nhận xét của Lê Quế [20] khi nghiên cứu trên cộng đồng người nhà các bệnh nhân mang tật huyết sắc tố qua điều tra hộ gia đình. Thể nặng gặp trong cộng đồng thường rất ít, có lẽ một số tử vong sớm, số khác đang điều trị tại các bệnh viện nên chúng tôi không gặp trường hợp nào trong thời điểm điều tra. Kết quả của chúng tôi thấy tỷ lệ lưu hành bệnh -Thal ở trẻ em hai dân tộc Tày và Dao huyện Định Hóa tỉnh Thái Nguyên cũng nằm trong giới hạn về lưu hành -Thal ở khu vực Đông Nam Á mà một số tác giả đã công bố dưới đây [38]: Tác giả Địa dư Năm nghiên cứu Tỷ lệ lưu hành Suthat Fucharoen Thái Lan 1997 3 - 9% Suthat Fucharoen Lào 1997 9,0% Suthat Fucharoen Indonesia 1997 1 - 10% Suthat Fucharoen Myanma 1997 4,3% Để tìm hiểu liệu có mối liên quan nào giữa giới tính và tỷ lệ mang gen bệnh -Thal, chúng tôi đã tiến hành phân tích (bảng 3.4) và thấy rằng tỷ lệ mang gen bệnh -Thal không có liên quan tới giới tính ở cả hai dân tộc 42 (p>0,05). Kết quả này cũng phù hợp với đặc điểm của bệnh là một bệnh di truyền do đột biến gen tổng hợp mạch -Globin polypeptit nằm trên cánh ngắn của NST 11 [32], [54], không liên quan tới nhiễm sắc thể giới tính. Kết quả nghiên cứu này cũng phù hợp với nhận định của Nguyễn Công Khanh khi nghiên cứu về các trường hợp bệnh -Thal ở miền Bắc [9]. Về phân bố tỷ lệ mang gen bệnh -Thal theo độ tuổi (bảng 3.5) cho thấy tỷ lệ mang gen -Thal cao nhất ở nhóm tuổi từ 11 - 15 tuổi là 11,29%, cao hơn nhóm tuổi từ 6 - 10 tuổi (9,52%) và nhóm tuổi từ 3 - 5 tuổi (3,51%). Tuy nhiên sự khác biệt này là không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Như vậy là không có sự khác biệt giữa độ tuổi và tỷ lệ mang gen bệnh -Thal. Kết quả này cũng phù hợp với một số nghiên cứu đã công bố trước như của Đỗ Trung Phấn và CS [18] kết luận rằng “Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi, tập trung chủ yếu ở tuổi trẻ”. 4.3. Một số yếu tố liên quan đến trẻ mang gen bệnh  -Thal 4.3.1. Về một số dấu hiệu lâm sàng Kết quả của chúng tôi cho thấy biểu hiện lâm sàng của những người mang gen -Thal là rất kín đáo, khó nhận biết, chủ yếu là da xanh (13,95%), niêm mạc nhợt (2,32%) (bảng 3.6, bảng 3.7). Ngoài ra chúng tôi không phát hiện thêm dấu hiệu lâm sàng nào khác như: gan to, lách to, bộ mặt huyết tán, vàng da… Như vậy, tỷ lệ trẻ có dấu hiệu lâm sàng trong tổng số trẻ mang gen -Thal là thấp và không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ da xanh, niêm mạc nhợt giữa nhóm trẻ mang gen bệnh và trẻ không mang gen bệnh. Kết quả nghiên cứu này khác đáng kể với kết quả nghiên cứu của Vũ Thị Bích Vân [29] nghiên cứu tại huyện Đồng Hỷ tỉnh Thái Nguyên, da xanh là 69,7%, và kết quả nghiên cứu của Nguyễn Công Khanh không gặp trường hợp nào [9]. Theo chúng tôi sở dĩ có sự khác biệt này là do nghiên cứu của chúng tôi và các nghiên cứu khác đã được thực hiện trên các quần thể khác nhau mà da 43 xanh, niêm mạc nhợt là những biểu hiện lâm sàng không chỉ do bệnh -Thal mà còn là biểu hiện của thiếu máu do nhiều nguyên nhân khác nữa gây nên chẳng hạn thiếu máu thiếu sắt... Nên việc xác định các dấu hiệu lâm sàng trên để đánh giá và chẩn đoán -Thal tại cộng đồng là rất khó khăn. Điều này cho thấy có được các tiêu chí lâm sàng và cận lâm sàng thích hợp và đơn giản để sàng lọc chẩn đoán người mang gen bệnh tại cộng đồng là hết sức cần thiết trong điều kiện hiện nay. Về mặt phát triển thể chất, trong kết quả của chúng tôi cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa chiều cao và cân nặng trung bình ở hai nhóm trẻ mang gen bệnh và không mang gen bệnh (p>0,05). Chứng tỏ rằng trẻ mang gen bệnh ở quần thể nghiên cứu của chúng tôi là không có ảnh hưởng đáng kể đến phát triển cân nặng và chiều cao. Theo chúng tôi như vậy cũng khá phù hợp do trong nghiên cứu này nhóm trẻ mang gen bệnh chủ yếu tồn tại ở thể dị hợp tử. Khác biệt rõ ràng với kết quả nghiên cứu của tác giả Bùi Ngọc Lan [16] nghiên cứu trên những bệnh nhân -Thal thể nặng và thể kết hợp -Thal/HbE nhận thấy có sự khác biệt rõ ràng về sự phát triển thể chất của trẻ em mang bệnh và trẻ em bình thường. 4.3.2. Về một số đặc điểm máu ngoại vi 4.3.2.1. Về sức bền thẩm thấu hồng cầu Theo kết quả nghiên cứu này chúng tôi thấy 54,55% mẫu máu của những trẻ mang gen bệnh có hồng cầu tan không hoàn toàn trong dung dịch NaCl nhược trương (0,35%), trong khi đó với nhóm trẻ không mang gen bệnh thì chỉ có 12,25% mẫu máu có hồng cầu không tan ở dung dịch muối có nồng độ trên, sự khác biệt này là có ý nghĩa thống kê với p<0,01. Điều đó chứng tỏ rằng sức bền thẩm thấu hồng cầu trong nhóm trẻ mang gen bệnh tăng rõ rệt so với nhóm trẻ bình thường. 44 Sức bền thẩm thấu hồng cầu của người mang gen bệnh -Thal tăng được một số tác giả M.L.N Willoughby giải thích là do hồng cầu nhỏ, mỏng [58]. B.Modell thì giải thích là do cơ chế hồng cầu nhược sắc, hồng cầu chứa một lượng Hb thấp hơn bình thường trong khi thành phần Protein ở màng hồng cầu vẫn bình thường, hồng cầu thường xuyên bé, mỏng khi cho vào dung dịch nhược trương hồng cầu có khả năng tăng thể tích nhiều mới [42]. Kết quả của chúng tôi là khá phù hợp với kết luận của một số tác giả đã công bố như: Đỗ Trung Phấn và CS [18], Vũ Thị Bích Vân [29]. Chúng tôi cho rằng đây là một kỹ thuật rẻ tiền, tuy không mang tính chất đặc hiệu cho chẩn đoán nhưng có tính chất là xét nghiệm thăm dò rất đơn giản để bước đầu sàng lọc người mang gen bệnh -Thal và chẩn đoán phân biệt nguyên nhân thiếu máu có phải là bệnh -Thal hay không hoặc định hướng tới các chẩn đoán xác định khác như điện di Hb. Nhóm nghiên cứu về “Kiểm soát bệnh di truyền” của tổ chức Y tế thể giới cũng cho đây là biện pháp đơn giản, áp dụng thích hợp ở các nước đang phát triển, trong việc điều tra người mang gen bệnh -Thal trong cộng đồng để phục vụ cho phương hướng chăm sóc sức khỏe ban đầu [18]. 4.3.2.2. Thành phần hemoglobin Về HbA1 chúng tôi thấy trung bình HbA1 giảm ở nhóm trẻ mang gen bệnh (93,66  2,18) còn nhóm trẻ không mang gen bệnh thì trong giới hạn bình thường (96,42  1,67). Sự khác biệt này là có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Đồng thời tỷ lệ HbA1<97% ở nhóm trẻ mang gen bệnh cao hơn nhiều so với nhóm trẻ không mang gen bệnh. Điều này chứng tỏ rằng HbA1 có liên quan đến bệnh -Thal. Kết quả này cũng khá phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Công Khanh và CS (94,2 ± 1,4) [9] và nghiên cứu của Vũ Thị Bích Vân (94,93 ± 1,17) [29] , phù hợp với đặc điểm của thể mang gen bệnh -Thal dị hợp tử. Điều này có thể được giải thích là trong bệnh -Thal không tổng hợp 45 được đầy đủ chuỗi -globin (là thành phần tạo nên HbA1), nên việc tổng hợp HbA2 và HbF phải tăng bù cho các gen õ, ọ, ó cùng nằm trên nhiễm sắc thể 11 [55]. Bình thường việc tổng hợp HbF là ở thời kỳ bào thai, sau khi ra đời gen điều hòa tổng hợp chuỗi ó (chuỗi tổng hợp HbF) bị đóng lại để mở gen điều hòa tổng hợp chuỗi õ. Khi chuỗi này bị đột biến sẽ ức chế một phần hay toàn bộ sự tổng hợp chuỗi õ do đó tăng sản xuất chuỗi ó để bù lại. Đây là tình trạng tăng HbF, giảm HbA1 [55]. 4.3.2.3. Về số lượng hồng cầu và giải phân bố kích thước hồng cầu Qua số liệu nghiên cứu (bảng 3.12) cho thấy trung bình số lượng hồng cầu ở nhóm trẻ mang gen bệnh là 5,23  0,76 và nhóm trẻ không mang gen bệnh là 4,80  0,68, mặc dù chỉ số này ở cả hai nhóm trẻ đều nằm trong giới hạn sinh lý bình thường (4,0 - 5,4) [17], tuy nhiên ở nhóm trẻ không mang gen bệnh có trung bình số lượng hồng cầu thấp hơn một cách có ý nghĩa so với nhóm trẻ mang gen bệnh (p<0,05), có thể đây là sự tăng hồng cầu bù trừ trước tình trạng thiếu máu nhược sắc do những khuyết thiếu của -globin ở người mang gen bệnh. Điều này cũng góp phần giải thích vì sao các dấu hiệu thiếu máu trên lâm sàng nghèo nàn, các dấu hiệu về rối loạn như biến dạng xương, gan, lách không gặp và biểu hiện ở hai nhóm trẻ là tương đương nhau. Về giải phân bố kích thước hồng cầu cho thấy tăng nhẹ (13,58  1,41) ở nhóm trẻ mang gen bệnh, kết quả này là khá phù hợp với nghiên cứu của Dương Bá Trực (14,6  1,0) [24] ở các đối tượng mang gen bệnh dị hợp tử. Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về trung bình RDW ở hai nhóm trẻ mang gen bệnh và không mang gen bệnh, điều này chứng tỏ khi trẻ mang gen bệnh sự -Thal kích thước hồng cầu không đều, nhận định này là phù hợp với một số tác giả nghiên cứu trước về bệnh -Thal như: Nguyễn Công khanh [13], Bạch Quốc Tuyên [28], Aratvej A.B [2]. Tuy nhiên để chứng minh sự biến 46 đổi về hình dáng hồng cầu rõ rệt hơn cần làm thêm xét nghiệm quan sát hình dáng, kích thước hồng cầu dưới kính hiển vi quang học. 4.3.2.4. Về hematocrit và nồng độ Hb trung bình hồng cầu Kết quả ở bảng 3.13 chứng tỏ HCT trong nhóm trẻ mang gen bệnh giảm nhẹ so với chỉ số HCT người Việt Nam (0,39- 0,43%). Như vậy, -Thal có ảnh hưởng tới chỉ số HCT, làm cho HCT giảm. Trong khi số lượng hồng cầu bình thường, thậm chí còn tăng nhẹ. Đây cũng là một lý do cho phép nói lên tình trạng hồng cầu nhỏ, kết quả này phù hợp với nhận xét của Nguyễn Công Khanh và cộng sự là HCT phản ánh trung thực tình trạng thiếu máu trong quần thể bệnh hơn [12 . Ở nhóm trẻ mang gen bệnh tỷ lệ có MCHC≤300 g/l là 29,5% cao hơn so với nhóm trẻ không mang gen bệnh (6,9,%), sự khác biệt này là có ý nghĩa thống kê (p<0,01). Điều này đã phản ánh đúng bản chất của bệnh, kết quả này phù hợp với nhận xét của Nguyễn Công Khanh 10, rằng nồng độ Hb trung bình hồng cầu ở giới hạn thấp của hằng số sinh học người Việt Nam và theo tác giả đây là một yếu tố tốt để chẩn đoán phân biệt hiện tượng nhược sắc của hồng cầu trong bệnh -Thal với thiếu máu thiếu sắt rất phổ biến ở nước ta (trong thiếu máu thiếu sắt MCHC giảm rất nặng). 4.3.2.5. Về thể tích trung bình hồng cầu Nghiên cứu của chúng tôi nhận thấy nhóm trẻ mang gen bệnh -Thal có MCV giảm rõ rệt. MCV của người mang gen bệnh giảm thấp hơn so với người không mang gen bệnh và người bình thường (87 - 95 fl) chỉ còn là 74,31  11,99 fl. Trong khi đó ở nhóm không mang gen bệnh MCV trung bình vẫn nằm trong giới hạn bình thường là 82,28  9,09 fl. Có sự khác biệt 47 rõ ràng về chỉ số MCV trung bình giữa nhóm trẻ mang gen bệnh và không mang gen bệnh. Chỉ số MCV giảm cho thấy hồng cầu ở đây nhỏ hơn bình thường, nhận xét này cũng phù hợp với Nguyễn Công Khanh 10 và các tác giả nước ngoài [2]. Trong bệnh -Thal do sự thiếu hụt chuỗi  sẽ ảnh hưởng tới sự tổng hợp Hb, hồng cầu chứa ít Hb dẫn đến áp lực keo trong hồng cầu giảm và lượng dịch trong hồng cầu cũng giảm tương ứng, điều đó cũng làm cho MCV nhỏ. Một kết quả đáng lưu ý là MCV không những nhỏ hơn bình thường mà còn không đều nhau, nhiều hồng cầu có MCV rất nhỏ (nhỏ nhất là 51 fl), bên cạnh lại có những hồng cầu có MCV lớn (lớn nhất là 97 fl). Hồng cầu nhỏ nhất chỉ có thể tích bằng 2/3 thể tích hồng cầu lớn nhất, đồng thời kết quả độ lệch chuẩn của MCV trung bình ở nhóm trẻ mang gen bệnh cũng rất lớn 11,99 fl cũng khẳng định thêm điều này. Như vậy ở nhóm mang gen bệnh -Thal có sự thiếu hụt chuỗi  globin nên sự tổng hợp Hb giảm làm ảnh hưởng tới kích thước hồng cầu. Tuy nhiên đây mới là những phân tích khi chúng tôi làm xét nghiệm máu trên máy tự động. Để thấy rõ hơn cần làm thêm xét nghiệm quan sát hình dáng, kích thước hồng cầu dưới kính hiển vi quang học. Các tác giả khác chỉ nhận xét MCV giảm, nhưng điều đặc biệt là trong quần thể nghiên cứu của chúng tôi thấy: tỷ lệ MCV giảm (<85 fl) ở nhóm người mang gen bệnh (75,00%) cao so với nhóm không mang gen bệnh (50,49%). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Nhận định này của chúng tôi phù hợp với ý kiến của một số tác giả trên thế giới như Run. D. et al 38, cho rằng MVC là một chỉ số nếu được khảo cứu toàn diện, rộng rãi thì sẽ cho ta những hiểu biết mang tính chiến lược về vấn đề phòng ngừa, chẩn đoán bệnh -Thal trong cộng đồng. 48 Như vậy MCV nhỏ, không đồng đều và nhược sắc là một đặc điểm đáng chú ý trong việc phát hiện người mang gen bệnh -Thal trong lâm sàng và trong cộng đồng. 4.3.2.6. Về hemoglobin trung bình hồng cầu Kết quả của chúng tôi cho thấy MCH của nhóm trẻ mang gen bệnh giảm chỉ còn 23,43  4,93 pg trong khi đó nhóm trẻ không mang gen bệnh là 26,67  3,56 pg, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Sự khác biệt này chứng tỏ tình trạng hồng cầu nhược sắc. Nhận xét này cũng phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Công Khanh 10. Cũng như MCV, tỷ lệ MCH<28pg của người mang gen -Thal ở nhóm nghiên cứu (72,73%) cao hơn so với nhóm không mang gen bệnh (56,62%). Điều này cũng phù hợp với nhận xét của Run. D. et al [46 là giá trị của MCH cũng tương đương MCV, nhưng MCH có độ nhạy kém hơn. Tuy nhiên chỉ số này vẫn rất có lợi khi ta tiến hành sàng lọc trong quần thể. Hiện nay các chỉ số hồng cầu được đo một cách chính xác nhờ máy đếm tự động. Với đặc điểm của hồng cầu của bệnh -Thal nhỏ và nhược sắc như đã phân tích ở trên, nên các chỉ số này được áp dụng như là các chỉ số hướng dẫn cho điện di Hb. 4.4. Tình trạng thiếu máu trong bệnh -Thalasemia Khi phân loại thiếu máu theo nồng độ Hb ở hai nhóm trẻ cho thấy nhóm trẻ mang gen bệnh có tỷ lệ thiếu máu chiếm tới 52,3%, trong khi đó ở nhóm trẻ không mang gen bệnh chỉ chiếm 32,4%. Sự khác biệt này là có ý nghĩa thống kê (p<0,05) giữa hai nhóm trẻ. Đồng thời cũng thấy rằng ở cả hai nhóm trẻ mức độ thiếu máu ở mức nhẹ vẫn chiếm chủ yếu. Tuy nhiên khi phân loại theo số lượng hồng cầu thì thấy tỷ lệ thiếu máu ở nhóm trẻ mang gen bệnh chỉ là 2,3%, đồng thời không thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê 49 về tỷ lệ thiếu máu theo cách phân loại này ở hai nhóm trẻ mang gen bệnh và không mang gen bệnh. Theo chúng tôi tỷ lệ thiếu máu theo số lượng hồng cầu và thiếu máu theo nồng độ Hb là không tương xứng với nhau. Tỷ lệ thiếu máu theo nồng độ Hb cao hơn đáng kể so với tỷ lệ thiếu máu theo số lượng hồng cầu ở hai nhóm trẻ. Điều này phần nào phản ánh một hiện tượng nhược sắc của hồng cầu ở thể bệnh này, chứng tỏ muốn đánh giá chính xác mức độ thiếu máu nên dựa vào lượng Hb hơn là dựa vào số lượng hồng cầu nhất là trong bệnh -Thal. Nhận xét của chúng tôi cũng phù hợp với nghiên cứu của Vũ Thị Bích Vân [29] và Nguyễn Công Khanh [8] cũng cho rằng nên dựa vào lượng Hb để xác định chính mức độ thiếu máu hơn là dựa vào số lượng hồng cầu. 4.5. Về khả năng sàng lọc người mang gen -Thal ở cộng đồng Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy nếu dùng chỉ số SBTTHC là tiêu chuẩn để sàng lọc người mang gen bệnh -Thal thì có thể sàng lọc được 54,55% các trường hợp mang gen bệnh -Thal. Còn nếu dùng chỉ số MCV (<85 fl) để sàng lọc thì có thể sàng lọc được tới 75% các trường hợp mang gen bệnh, dùng chỉ số chỉ số MCH (<28) có thể sàng lọc được 72,73 % các trường hợp mang gen bệnh. Như vậy cả 3 chỉ số huyết học SBTTHC, MCV, MCH đều có giá trị sàng lọc người mang gen bệnh. Tuy nhiên, so với SBTTHC nếu dùng MCV, MCH để sàng lọc thì có xu hướng nhạy cảm hơn. Song để dùng hai chỉ số này cần trang bị máy huyết học tự động có đủ các thông số của dòng hồng cầu, Đây là một khó khăn lớn cho các nơi mà điều kiện kinh tế còn hạn chế. Do vậy theo chúng tôi dùng chỉ số SBTTHC là rất quan trọng để góp phần sàng lọc bệnh -Thal trong cộng đồng ở tuyến cơ sở. 50 KẾT LUẬN 1. Về tỷ lệ mang gen bệnh -Thalassemia Tỷ lệ mang gen bệnh -Thal ở trẻ em chung cho cả 2 nhóm dân tộc là 9,73% và không có sự khác biệt về tỷ lệ mang gen giữa hai nhóm trẻ dân tộc Tày và Dao, nam và nữ cũng như giữa các lứa tuổi của trẻ. 2. Một số yếu tố liên quan đến trẻ mang gen bệnh  -Thal 2.1. Về một số biểu hiện lâm sàng Ngoài biểu hiện da xanh (13,95%) và niêm mạc nhợt (2,3%) ở trẻ mang gen bệnh không có biểu hiện lâm sàng nào đặc biệt, trẻ vẫn phát triển chiều cao và cân nặng bình thường. 2.2. Về một số đặc điểm máu ngoại vi - Quá nửa trẻ mang gen bệnh có SBTTHC tăng (54,55%) - Nồng độ trung bình HbA1 giảm ở nhóm trẻ mang gen bệnh -Thal - Số lượng hồng cầu trung bình ở nhóm trẻ mang gen bệnh (5,23 ± 0,76) cao hơn nhóm trẻ không mang gen bệnh (4,80 ± 0,68) - Nhóm trẻ mang gen bệnh có MCV và MCH giảm rõ rệt so với nhóm trẻ không mang gen bệnh 2.3. Về tình trạng thiếu máu Tỷ lệ thiếu máu được phân loại theo nồng độ huyết sắc tố ở nhóm trẻ mang gen bệnh (52,3%) cao hơn hẳn nhóm không mang gen bệnh (32,4%). 51 KIẾN NGHỊ 1. Cần có nghiên cứu thêm về các chỉ số xét nghiệm hồng cầu như: MCV, MCH, sức bền thẩm thấu hồng cầu để sàng lọc bệnh -Thalassemia tại cộng đồng. 2. Cần có những giải pháp can thiệp thích hợp nhằm giảm tỷ lệ mang gen bệnh -Thalassemia ở hai dân tộc Tày và Dao tại huyện Định Hóa tỉnh Thái Nguyên . Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên PHỤ LỤC 1 BẢNG KIỂM DẤU HIỆU LÂM SÀNG Mã số phiếu:………………… Họ và Tên trẻ:……………………………………Giới Trai=1 Gái =2 Ngày tháng năm sinh:…………………………. Ngày khám:……………………………………. Cân nặng:………………………..kg Chiều cao:……..m Dấu hiệu lâm sàng Có Không F1 Da xanh(lòng bàn tay nhợt) 1 2 F2 Niêm mạc nhợt 1 2 F3 Da vàng 1 2 F4 Củng mạc mắt vàng 1 2 F5 Nước tiểu vàng 1 2 F6 Lách to Lách quá rốn 1 2 Lách ngan rốn 1 2 Bờ sườn rốn 1 2 Lách không to 1 2 F7 Gan To To ít 1 2 To vừa 1 2 To nhiều 1 2 Rất to 1 2 Không to 1 2 F8 Biến dạng xương sọ Có bướu trán 1 2 Có bướu đỉnh 1 2 Mũi tẹt 1 2 Biến dạng xương hàm 1 2 F9 Bệnh kèm theo khác Có hay không 1 2 Nếu có, là bệnh gì……………………………………..... ………………………………………………………….. Người khám (ký tên) Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên PHỤ LỤC 2 Hình ảnh hồng cầu không tan trong dung dịch NaCl 0,35% Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên PHỤ LỤC 3 Hình ảnh hồng cầu tan trong dung dịch NaCl 0,35% Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên PHỤ LỤC 4 Hình ảnh điện di Hb của trẻ mang gen bệnh (HbA2 = 5,6 %) Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên PHỤ LỤC 5 Bản đồ tỉnh Thái Nguyên Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt 1. Antonio Cao- Vilma Gabutti-Giuseppe Masera- Bernadette Modell-Girolamo sarchia- Calogero Vullo (1992), “Điều trị thải sắt”, Chuyên đề thalasemia, y học Việt Nam (người dịch Tạ Thu Hòa- Nguyễn Công Khanh), tr. 95-100. 2. Aratvej A.B. (1997), “Hồng cầu trong bệnh Thalassemia, sự thay đổi và bệnh sinh”, Hội nghị chuyên đề những tiến bộ mới về Thalassemia, (Bản dịch của Dương Bá Trực), tr. 24-27. 3. Base E. C. (1992), Huyết sắc tố và bệnh huyết sắc tố, Huyết học (tài liệu dịch của Viện Huyết học truyền máu), Nxb Harwal, tr. 125-138 4. Trần Văn Bé và CS (1997), “Sử dụng Desferal trong bệnh Thalassemia”, Chuyên đề thalasemia, Y học Việt Nam, tr. 92-98. 5. Bộ Y tế (1975), Hằng số sinh học người Việt Nam, Nxb Y học, Hà Nội. 6. Đỗ Hàm, Nguyễn Thành Trung, Nguyễn Văn Sơn (2007), Phương pháp luận trong nghiên cứu khoa học y học, Nxb Y học, Hà Nội. 7. Lê Thị Hảo (2001), Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật di truyền phân tử phát hiện đột biến gen gây bệnh õ-Thalassemia tại Việt Nam, Báo cáo khoa học, Trường Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh, TPHCM. 8. Nguyễn Công Khanh, Dương Bá Trực (1984), “Một số đặc điểm về bệnh Beta Thalassemia”, Y học thực hành 1984, 1, tr. 20-23. 9. Nguyễn Công Khanh (1985), Một số đặc điểm lâm sàng và huyết học bệnh b - Thalassemia ở người Việt Nam, Luận án Phó tiến sỹ khoa học Y dược, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội. 10. Nguyễn Công Khanh, Dương Bá Trực, Lý Tuyết Minh, Lương Công Sĩ (1987), “Sự lưu hành bệnh sắc tố ở một số người dân tộc miền Bắc”, Y học Việt Nam, 4, tr. 9-15. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 11. Nguyễn Công Khanh (1993), “Tần số bệnh Hemoglobin ở Việt Nam”, Y học Việt Nam, chuyên đề bệnh Thalassemia, tr. 11-16. 12. Nguyên Công Khanh, Dương Bá Trực, Đinh Phương Hòa, Tạ Thu Hòa, Trần Hồng Hà (1993), “Bệnh beta-Thalassemia/Hemoglobin E”, Y học Việt Nam, 174, tr. 35- 42. 13. Nguyễn Công Khanh (1995), “Beta-Thalassemia”, Tạp trí Y học thực hành, tr. 2. 14. Nguyễn Công Khanh (2004), Huyết học lâm sàng nhi khoa, Nxb Y học, Hà Nội. 15. Nguyễn Đắc Lai, Lê Thị Sửu, Thái Quý, Bạch Quốc Tuyên (1985), “Sự lưu hành bệnh huyết sắc tố ở một số dân tộc ít người miền Bắc và miền Trung Việt Nam”, Y học Việt Nam, tr. 16 - 21. 16. Bùi Ngọc Lan (1995), Bước đầu nghiên cứu sự phát triển thể chất của bệnh Beta-Thalasemia thể nặng và thể kết hợp Beta-Thalasemia/HbE, Luận văn Thạc sỹ khoa học Y dược, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội. 17. Đỗ Trung Phấn (1999), “Kết quả nghiên cứu một số chỉ số chỉ tiêu huyết học ở người Việt Nam trưởng thành và người cao tuổi bình thường giai đoạn 1994-1997 tại viện Huyết học - Truyền máu”, Y học Việt Nam, tr. 41- 49. 18. Đỗ Trung Phấn, Phạm Quang Vinh, Ngô Quang Huy, Trương Công Duẩn, Trần Hồng Thủy, Vũ Văn Trường, Đỗ Thị Vinh An, Nguyễn Thị Lan, Bạch Quốc Khánh và CS (2002), “Một số đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm bệnh huyết sắc tố (Thalassemia) gặp tại viện Huyết học – Truyền máu (1998-2001), Kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học Huyết học- Truyền máu 1999-2001, Nxb Y học, Hà nội, tr. 145-151. 19. Đào Ngọc Phong, Tôn Thất Bách, Nguyễn Trần Hiển, Lưu Ngọc Hoạt (2002), Một số vấn đề phương pháp nghiên cứu khoa học trong y học và sức khỏe cộng đồng, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 20. Lê Quế (1974), “Tổng kết một số trường hợp Thalassemia gặp tại bệnh viện Bạch Mai 1964- 1967”, Một số công trình nghiên cứu khoa học 1963- 1974 Chuyên khoa Huyết học - Truyền máu, Kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học Huyết học - Truyền máu, Nxb Y học, Hà nội, tr. 314-315. 21. Dương Bá Trực, Đặng Phương Kiệt, Nguyễn Công Khanh (1989), “Tình hình bệnh huyết sắc tố ở trẻ em Êđê”, Kỷ yếu công trình Nhi khoa, Nxb Ngoại văn, tr. 262-265. 22. Dương Bá Trực (1996), Đặc điểm lâm sàng và huyết học bệnh HbH ở trẻ em Việt Nam, Bước đầu tìm hiểu tần suất alpha thallassemia ở Hà Nội, Luận án Phó tiến sĩ khoa học Y Dược, Trường Đại học Y Hà Nội. 23. Dương Bá Trực (1997), “Một số kiểu gen õ-Thalassemia ở người miền Bắc”, Hội nghị chuyên đề những tiến bộ mới về Thalassemia (Bản dịch của Dương Bá Trực), tr.36-42. 24. Dương Bá Trực, Tạ Thu Hòa, Vũ Thị Thảo, Hoàng Thanh Mộc, Nguyễn Công Khanh (2002), “Tìm hiểu khả năng sàng lọc õ-Thalassemia dị hợp tử”, Kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học Huyết học-Truyền máu 1999-2001, Nxb Y học, Hà Nội, tr. 152-158. 25. Bạch Quốc Tuyên, Nguyễn Công Khanh (1991), Bệnh huyết cầu tố di truyền, Bài giảng Huyết học- Truyền máu, Nxb Y học, Hà Nội. 26. Bạch Quốc Tuyên, Phạm Ngọc Trọng, Đặng Đức Quý, Nguyễn Đình Lượng (1974), “Một số trường hợp huyết sắc tố bình thường phát hiện ở bệnh viện Bạch Mai”, Công trình nghiên cứu huyết học và truyền máu 1963- 1974, Nxb Y học 1974, Hà Nội. 27. Bạch Quốc Tuyên (1978), Huyết học tập một, Nxb Y học, Hà Nội. 28. Bạch Quốc Tuyên, Trần Thị Thái, Bạch Khánh Hòa (1984), “Một số nhận xét về bệnh di truyền gặp tại bệnh viện Bạch Mai trong năm 1979”, Một số Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên công trình nghiên cứu khoa học huyết học và truyền máu, Nxb Y học 1984, Hà Nội. 29. Vũ Thị Bích Vân (2001), Nghiên cứu thực trạng mang gen bệnh b - Thalassemia ở dân tộc Nùng và Mông tại xã Tân Long Đồng Hỷ Thái Nguyên, Luận văn Thạc sỹ Y học, Đại học Y khoa Thái Nguyên, Thái Nguyên. Tiếng Anh 30. H.M.Aderson, H.M.Ranney (1990), “Southeast Asian Iminigrant: The new Thallassemia in Americans”, Seminars in Hematology, 27 (3), pp. 239- 246. 31. AR Androulla Eleftheriou (2003), About thalassaemia, USA. 32. A.Beauder (1996), “Genetics and disease”, Harrison principles of internal medicine. USA, pp. 365-409. 33. H.F.Bunn (1993), Human hemoglobins: normal and abnormal, Methemoglobinemia, Hematology of infancy and childhood, W.B. Saunders company, pp. 698-731 34. Cummings M.R (1991), Human Heredty, WPC. 34. D.H.E.W. (1979), Milestones in Cooley’s Anemia research. Assessment of Cooley’s Anemia research and treatment, US departament of health, Education and welfare, USA. 36. C.Dode, A. Berth, F. Bourdillon et at (1987), “Haemoglobin disorders among Southeast Asian refugees in France”, Acta Heamatology, 78, pp. 135-136 37. Franklin B.H (1987), “Disoders of Hemoglobin”, Harrison’s.Princeples of internal medicine RR Donnley and sons company, eleventh Edition, pp. 1525, USA. 38. Fucharoen S. (1997), Proposal for ASEAN Registration, Draft version 1.2, Asean thalassemia Society, Thalassemia Research centre, pp. 1-13. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 39. Ganong W.F (1971), Medical physiology, Lange Medical Publications, pp. 378-379. 40. K Gosh, M B Mukherjee, U Shankar, S L Kote (2002), “Clinical examination and Hematological data in asymptomatic and apparently healthy shool children in a boarding shool in a tribal area”, Indian journal of public health, 46 (2), pp. 61-65. 41. I.Harry minas, Pham Manh Hung, Yuanli liu, Goran Dahlgren (2000), Efficient, equity-oriented strategies for health, international Perspective - Focus on Viet Nam, Tokyo. 42. Modell B, Berdoukas V.cellular pathology (1984), The clinical Approach to thalassemia, Crune-stratton. 43. Nathan D.G. et al (1969), “Influence of haemoglobin precipitation on erythrocyte metabolism in alpha and beta-Thalassemia”, J.Clin. Ivest, 48, pp. 44. Niehuis R.W, Wolfe A. (1987), Disorders of hemoglobin, Hematology of infancy and childhood, Saunders company, NewYork. 45. Renzo Gallanello, Androulla Eleftheriou, Joanne Traeger-synodinos, john old, Mary petrou, Michael Angastiniotis (2005), Prevention of Thallassaemias and other Haemoglobin Disoders, USA. 46. Run. D. et al (1992), “Mean corpuscular volume of Heterozygotes for b - Thalassemia correlates with the severity of mutation”, Blood, American Society of Hematology, pp. 238- 243. 47. M.L. Saovaros Svasti, Tran Minh Hieu, Thongperm Munkongdee, Pranee Winichagoon, Tran Van Be, Tran Van Binh, and Suthat Fucharoen (2002), “Molecular Analysis of-Thalassemia in South Vietnam” American Journal of Hematology 71, pp. 85-88. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 48. R.M.Schultz and M.N. Liebman (1992), Protein II: Structure – fuction relationship of protein families, Textbook of biochemitry with clinical correlation, NewYork, pp. 91-134. 49. Shanthimala de Siva, C A Fisher, A Premawardhena, S P Lamabadusuriya, T E A Peto, Gayathri (2000), “Thalassemia in Sri Lanka: implications for future health burden of Asian populations”, The Lancet, 355, pp. 786-791. 50. Shu-Rern Chern, Chih-Ping Chen (2000), “Melecular prenatal diagnosis of Thalassemia in Taiwan”, International journal of Gynecology and Obstetric, pp. 103- 106 . 51. Stanley Lemeshow, David W. Hosmer jr, Janelle Klar (1990), Adequacy of sample size in health studies, NewYork. 52. Thalassemia International Federation (2000), Guidelines for the clinical management of Thalassemia, USA. 53. Weatheral D.J., Cleg J.B. (1972), The Thalassemia syndromes, 2 nd oxford. 54. Weatherall D.J. Clegg J.B. (1976), Molecular Genetics of human hemoglobin, Annual review genetics, NewYork. 55. Weather all D.J. (1997), “Abnormal Haemoglobins and Thalassemia” Recent advances in Heamatology, 2, Churchill Livingstone Edinburgh London, newYork, pp. 43-65, 56. WHO (1968), Nutrion Aneamia, Technical Report Series, 405, Geneva. 57. WHO working group (1981), The community control of Hereditary Anemias WHO Chronicle in press, HMG/WG/, 4, NewYork. 58. Willoughby M.L.N (1981), Abnormalities of Hemoglobin synthesis, Pediatric hematology, NewYork.