Luận văn Nghiên cứu những thay đổi về chức năng thất trái bằng siêu âm doppler tim ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC ---------------- TRẦN NINH NGHIÊN CỨU NHỮNG THAY ĐỔI VỀ CHỨC NĂNG THẤT TRÁI BẰNG SIÊU ÂM DOPPLER TIM Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TYP 2 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Thái Nguyên - 2009 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC TRẦN NINH NGHIÊN CỨU NHỮNG THAY ĐỔI VỀ CHỨC NĂNG THẤT TRÁI BẰNG SIÊU ÂM DOPPLER TIM Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TYP 2 CHUYÊN NGÀNH: NỘI KHOA Mã số: 60.72.20 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. Trịnh Xuân Tráng Thái Nguyên - 2009 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên LỜI CẢM ƠN Để giúp tôi hoàn thành khóa học và luận văn tốt nghiệp cao học này, đã có nhiều người giúp đỡ , hỗ trợ tôi rất nhiều . Đầu tiên tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới Đảng uỷ, Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau Đại học và bộ môn Nội Trường Đại học Y-Dược Thái Nguyên đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS, TS. Trịnh Xuân Tráng người thầy đã hết lòng dạy dỗ, dìu dắt, trực tiếp hướng dẫn và luôn tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp tôi hoàn thành luận văn. Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc, phòng Kế hoạch hợp tổng, tập thể các bác sĩ, y tá khoa Nội tiết -Hô hấp , khoa Thăm dò chức năng Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn. Tôi xin chân thành cảm ơn Ban thường trực Trung ương Hội kế hoạch hóa gia đình Việt Nam nơi tôi đang làm việc đã tạo mọi điều kiền thuận lợi cho tôi trong suốt thời gian học tập và nghiên cứu. Đặc biệt tôi xin tỏ lòng biết ơn tới gia đình, các đồng nghiệp và bạn bè đã cổ vũ, động viên và hỗ trợ tôi trong suốt thời gian qua. Thái Nguyên, tháng 12 năm 2009 Tác giả Trần - Ninh Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên CÁC TỪ VIẾT TẮT BCT-ĐTĐ : Bệnh cơ tim-Đái tháo đường BMI : Body Mass Index-Chỉ số khối cơ thể CO : Cung lượng tim CT : Cholesterol total-Cholesterol toàn phần Dd : Đường kính thất trái cuối tâm trương ĐMC : Động mạch chủ ĐMP : Động mạch phổi Ds : Đường kính thất trái cuối tâm thu ĐTĐ : Đái tháo đường EF% : Ejection fraction- Phân số tống máu FS% : Phân số co ngắn cơ HDL-C : High density lipoprotein Cholesterol- Cholesterol tỉ trọng cao IVSd : Bề dày vách liên thất tâm trương IVSs : Bề dày vách liên thất tâm thu LDL-C : Low density lipoprotein Cholesterol- Cholesterol tỷ trọng thấp LVPWd : Bề dày thành sau thất trái tâm trương LVPWs : Bề dày thành sau thất trái tâm thu NMCT : Nhồi máu cơ tim NPTĐH : Nghiệm pháp tăng đường huyết SV : Thể tích tống máu TG : Triglycerid THA : Tăng huyết áp Vd : Thể tích thất trái cuối tâm trương Vs : Thể tích thất trái cuối tâm thu WHO : Tổ chức y tế thế giới Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên MỤC LỤC Trang Lời cảm ơn Các từ viết tắt Mục lục Danh muc bảng Mục lục biểu đồ Chƣơng 1: Đặt vấn đê ………………………………………... 1 Chƣơng 2: Tổng quan ………………………………………... 4 1.1. Đại cương về đái tháo đường ……………………………... 4 1.2. Cơ chế bệnh sinh của đái tháo đường type 2 ……………… 10 1.3. Cơ chế bệnh sinh bệnh suy tim ở bệnh nhân đái tháo đường 10 1.4 Các nghiên cứu về thay đổi chức năng tim ở bệnh nhân đái tháo đường ……………………………………………………... 16 1.5. Ứng dụng của siêu âm Doppler tim trong đánh giá chức năng tim ………………………………………………………... 18 Chƣơng 3: Đối tƣợng và phƣơng pháp nghiên cứu ………… 24 2.1. Đối tượng nghiên cứu ……………………………………... 24 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ………………………… 26 2.3. Phương pháp nghiên cứu ………………………………….. 26 2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu …………………………………… 26 2.5. Kỹ thuật thu thập số liệu ……………………………… ....... 27 Chƣơng 3. Kết quả nghiên cứu ……………………………… 33 3.1 Đặc điểm chung của các nhóm nghiên cứu ………………... 33 3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng c ủa các nhóm nghiên cứu ……………………………………………………………... 34 3.3. Kết quả các thông số siêu âm …………………………… ... 38 Chƣơng 4: Bàn luận ………………………………………….. 47 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 4.1 Đặc điểm chung của các nhóm nghiên cứu ………………... 48 4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng c ủa các nhóm nghiên cứu ……………………………………………………………... 49 4.3. Bàn luận về các thông số siêu âm tim … ...………………... 53 4.4 Kết quả các thông số siêu âm tim ………………………….. 47 4.5. Tổn thương van 2 lá và van động mạch chủ ……………… 49 Kết luận: ………………………………………………………. 58 Khuyến nghị: …………………………………………………. 59 Tài liệu tham khảo Mẫu bệnh án nghiên cƣ́u Danh sách bệnh nhân nghiên cứu Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên DANH MỤC BẢNG STT Tên bảng Trang 1. Bảng 1.1: Tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ ở một số nơi trên thế giới 5 2. Bảng 1.2: Số liệu thông báo của một số quốc gia về tỷ lệ bệnh ĐTĐ năm 1999 ……………………………………… 5 3. Bảng 1.3: Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ……………………. 7 4. Bảng 1.4: Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ typ 1 và typ 2 ……. 9 5. Bảng 2.1: Bảng xếp loại BMI .............................................. 28 6. Bảng 2.2 Chẩn đoán mức độ tăng huyết áp theo JNC VI 29 7. Bảng 2.3 Phân độ suy tim theo NYHA …………………… 29 8. Bảng 3.1: Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ……. 33 9. Bảng 3.2: Đặc điểm về giới, của các nhóm nghiên cứu …. 33 10. Bảng 3.3: Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 34 11. Bảng 3.4: Đặc điểm lâm sàng của nhóm đái tháo đường 34 12. Bảng 3.5: Đặc điểm của chỉ số BMI của các nhóm nghiên cứu ………………………………………………………... 35 13. Bảng 3.6: Đặc điểm của chỉ số BMI của nhóm bệnh nhân ĐTĐ ………………………………………………………. 35 14. Bảng 3.7: Số lượng bệnh nhân có biểu hiện suy tim trên lâm sàng của nhóm ĐTĐ …………………………………. 36 15. Bảng 3.8: So sánh nh ững biến đổi về sinh hóa của các nhóm nghiên cứu …………………………………………. 36 16. Bảng 3.9: So sánh những biến đổi về sinh hóa của nhóm ĐTĐ 37 17. Bảng 3.10: Đặc điểm các thông số đánh giá chức năng tâm thu thất trái ở các nhóm nghiên cứu ………………………. 38 18. Bảng 3.11: Đặc điểm các thông số đánh giá chức năng tâm thu thất trái ở nhóm ĐTĐ …………………………………. 39 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 19. Bảng 3.12: So sách chức năng tâm thu thất trái giữa 2 giới ở bệnh nhân ĐTĐ ………………………………………… 40 20. Bảng 3.13: So sánh các thông số đánh giá chức năng tấm trương thất trái của các nhóm nghiên cứu ………………… 41 21. Bảng 3.14: So sánh các thông số đánh giá chức năng tâm trương thất trái ở nhóm ĐTĐ ……………………………... 41 22. Bảng 3.15: So sánh tỉ lệ sóng E /A giảm gi ữa các nhóm nghiên cứu ………………………………………………… 42 23. Bảng 3.16: So sánh tỉ lệ sóng E /A giảm gi ữa 2 giới bệnh nhân ĐTĐ ………………………………………………… 42 24. Bảng 3.17: So sánh chức năng tâm trương thất trái ở 2 giới bệnh nhân ĐTĐ …………………………………………… 43 25. Bảng 3.18: So sánh tỷ lệ tổn thương van 2 lá và van ĐMC giữa các nhóm nghiên cứu ………………………………... 43 26. Bảng 3.19: So sánh tỷ lệ tổn thương van 2 lá và van ĐMC giữa 2 nhóm bệnh nhân ĐTĐ có và không có THA ……… 44 27. Bảng 3.20: Mức độ tổn thương van 2 lá giữa nhóm ĐTĐ đơn thuần và nhóm ĐTĐ có THA ………………………... 45 28. Bảng 3.21: Mức độ tổn thương van ĐMC giữa các nhóm nghiên cứu ………………………………………………… 46 29. Bảng 4.1: So sánh tỷ lệ ĐTĐ có THA với một số nghiên cứu khác ………………………………………………….. 50 30. Bảng 4.2: So sánh tỷ lệ rối loạn lipid máu với một số nghiên cứu khác ………………………………………… 52 31. Bảng 4.3: So sánh tỷ lệ E/A với tác giả khác ……………... 55 32. Bảng 4.4: So sánh tỷ lệ tổn thương van tim với tác giả khác ………………………………………………………. 57 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên PHỤ LỤC BIỂU ĐỒ STT Tên biểu đồ Trang 1. Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ tổn thương van tim của các nhóm nghiên cứu ………………………………………………… 44 2. Biểu đồ 3.2: Số lượng các mức độ tổn thương van 2 lá của nhóm ĐTĐ đơn thuần và có THA ………………………... 45 3. Biểu đồ 4.1: Tỉ lệ giới của nhóm đái tháo đường ………… 49 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh lý rối loạn chuyển hóa Glucid mạn tính và là một bệnh thường gặp nhất trong các bệnh nội tiết. Đây là một trong 3 bệnh có tỷ lệ gia tăng nhanh nhất hiện nay (cùng với bệnh tim mạch, ung thư) [2]. Theo thông báo của Hiệp hội Đái tháo đường Quốc tế (International Diabetes Federation-IDF): Năm 1994 cả thế giới có 110 triệu người mắc bệnh đái tháo đường, năm 1995 có 135 triệu người mắc bệnh chiếm 4% dân số toàn cầu, năm 2000 có 151 triệu người, năm 2006 con số này đã là 246 triệu người, dự đoán năm 2010 có 246 triệu người mắc bệnh [2]. Theo Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization-WHO) vào năm 2025 số bệnh nhân ĐTĐ trên toàn thế giới sẽ vào khoảng 300-330 triệu người mắc bệnh ĐTĐ chiếm tỷ lệ 5,4% dân số toàn cầu. Còn theo Quỹ Đái tháo đường thế giới (World Deabetes Fund-WBF) sẽ có từ 300-339 triệu người [2]. Hiện nay, mặc dù có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán, điều trị bệnh nhưng tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ tử vong và tàn phế vẫn còn cao mà nguyên nhân hàng đầu vẫn là các biến chứng về tim mạch (chiếm 40-70%) [2], [4], [10], [19]. Theo nghiên cứu Framingham ở Mỹ, tỷ lệ tử vong do bệnh lý tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ cao gấp hai lần ở nam giới và gấp năm lần ở nữ giới người không bị ĐTĐ [10], [19]. Trong các biến chứng về tim mạch của ĐTĐ thì suy tim là một biến chứng thường gặp và là hậu quả cuối cùng của các biến chứng tim mạch. Suy tim trong bệnh ĐTĐ có 2 nguyên nhân chính là do bệnh mạch vành và bệnh cơ tim-ĐTĐ (Diabetic Cardiomyopathy) do cơ tim bị tổn thương trực tiếp bởi các rối loạn chuyển hoá cũng như tổn thương vi mạch [10], [19]. Cũng theo nghiên cứu Framingham, thậm trí sau khi đã loại trừ các bệnh lý của tim mạch như: bệnh mạch vành, bệnh tim do thấp, và các yếu tố nguy cơ đến tim mạch Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên như: tăng huyết áp, béo phì, rối loạn lipid máu... thì tỷ lệ suy tim ở bệnh nhân ĐTĐ vẫn cao gấp 4-5 lần so với người không bị ĐTĐ [19]. Suy tim ở bệnh nhân ĐTĐ được đặc trưng bởi tình trạng suy giảm chức năng tâm trương (Suy tim tâm trương) xuất hiện trong khi chức năng tâm thu bình thường hoặc còn bù. Suy chức năng tâm trương ở bệnh nhân ĐTĐ xuất hiện rất sớm, thậm chí ở cả bệnh nhân ĐTĐ giai đoạn chưa có triệu chứng. Những thay đổi chức năng này không thể phát hiện được bằng các phương pháp khám thông thường. Trong trường hợp không kiểm soát được bệnh ĐTĐ biến chứng suy chức năng tâm trương sẽ dẫn tới suy tim toàn bộ [10], [19]. Suy tim nói riêng cũng như các biến chứng về tim mạch của bệnh nhân ĐTĐ nói chung không những làm tăng thời gian nằm điều trị của bệnh nhân mà còn làm tăng chi phí cho việc điều trị bệnh, tăng gánh nặng cho bệnh nhân gia đình và xã hội trong việc điều trị bệnh. Vì vậy việc phát hiện sớm và điều trị kịp thời biến chứng suy tim ở bệnh nhân ĐTĐ (cụ thể là suy chức năng tâm trương thất trái) có ý nghĩa rất quan trọng trong tiên lượng, điều trị bệnh nhân ĐTĐ làm giảm biến chứng nguy hiểm, thời gian và chi phí điều trị cho bệnh nhân. Trước đây kỹ thuật thăm dò chức năng tim nói chung và thăm dò chức năng thất trái nói riêng chủ yếu được thực hiện bằng các phương pháp thăm dò có xâm nhập như thông tim, chụp phóng xạ hạt nhân buồng tim. Trong những năm gần đây rất nhiều các phương tiện và phương pháp thăm khám tiên tiến đã được ứng dụng vào lĩnh vực y học. Phương pháp đánh giá, thăm dò chức năng tim bằng siêu âm đặc biệt là siêu âm-Doppler đã được ứng dụng rộng rãi và thông dụng cho phép phát hiện sớm, chính xác những rối loạn chức năng tim và các thay đổi huyết động trong bệnh lý tim mạch [5], [19], [31], [32]. Việc ứng dụng siêu âm-Doppler tim để đánh giá chức năng thất trái ở bệnh nhân ĐTĐ đã được nhiều nghiên cứu trên thế giới đề cập [19], [37], Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên [44], [45], [48], . Các nghiên cứu này cho thấy ở bệnh nhân ĐTĐ thậm chí ở cả giai đoạn rối loạn dung nạp glucose đã xuất hiện sớm tình trạng suy giảm chức năng thất trái. Các thay đổi này có thể liên quan đến các yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ như tăng huyết áp, tuổi, thời gian bị bệnh, chỉ số khối cơ thể (BMI), các biến chứng vi mạch của ĐTĐ [10], [19]. Nhằm nghiên cứu sự thay đổi chức năng thất trái ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 chúng tôi đặt vấn đề thực hiện đề tài: “Nghiên cứu những thay đổi về chức năng thất trái bằng siêu âm Doppler tim ở bệnh nhân đái tháo đƣờng typ 2” Nhằm mục tiêu sau: Đánh giá chức năng thất trái bằng siêu âm Doppler tim ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1.1. Đại cƣơng về đái tháo đƣờng Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), thì đái tháo đường (ĐTĐ) “là một hội chứng có đặc tính biểu hiện bằng tình trạng tăng glucose máu do hậu quả của việc thiếu/hoặc mất hoàn toàn Insulin hoặc do liên quan đến sự suy yếu trong bài tiết và hoạt động của Insulin” [2], [4]. Ngày nay người ta cho rằng ĐTĐ là một rối loạn của hệ thống nội tiết; bệnh có thuộc tính là tăng glucose máu. Mức độ tăng glucose máu phụ thuộc vào sự mất toàn bộ hay một phần khả năng bài tiết hoặc khả năng hoạt động của insulin hoặc cả hai [2], [4]. Năm 2003, các chuyên gia của “ Ủy ban chẩn đoán và phân loại bệnh ĐTĐ Mỹ” lại đưa ra một định nghĩa mới về ĐTĐ “ là một nhóm các bệnh chuyển hóa có đặc điểm là tăng glucose máu, hậu quả của sự thiếu hụt bài tiết insulin; khiếm khuyết trong hoạt động của insulin hoặc cả hai. Tăng glucsose máu mạn tính thường kết hợp với sự hủy hoại, sự rối loạn chức năng và sự suy yếu chức năng của nhiều cơ quan đặc biệt là mắt, thần kinh, tim và mạch máu [2]. Từ đó mặc dù ĐTĐ là một bệnh nội tiết nhưng biểu hiện của bệnh lại là biểu hiện của những rối loạn chuyển hóa với các triệu chứng đặc trưng của bệnh là tiểu nhiều, khát nhiều, sụt cân nhiều khó lý giải, tuy nhiên đôi khi bệnh biểu hiện tương đối âm thầm, người bệnh chỉ tình cờ phát hiện ra khi đi khám các bệnh lý khác [2]. 1.1.1. Tình hình bệnh ĐTĐ 1.1.1.1. Tỷ lệ bệnh ĐTĐ trên thế giới. Tỷ lệ bệnh ĐTĐ trên thế giới có sự khác biệt rất lớn giữa các vùng, quốc gia tùy thuộc vào tập quán sinh hoạt và đời sống kinh tế xã hội của từng Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên vùng, quốc gia, dân tộc. Theo số liệu của Viện nghiên cứu ĐTĐ quốc tế thì tỷ lệ bệnh ĐTĐ của một số khu vực như sau [2]: Bảng 1.1: Tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ ở một số khu vực trên thế giới Khu vực Tỷ lệ ĐTĐ typ 1 Tỷ lệ ĐTĐ typ 2 Tổng cộng Châu Phi 0,8% 0,7% 1,5% Châu Á 0,14% 1,4% 1,5% Châu Mỹ 0,3% 2,0% 2,3% Châu Đại dương và Châu Âu 0,5% 3,1% 3,6% Khu vực Bắc Mỹ 0,6% 4,7% 5,3% Tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ ở các quốc gia khác nhau cũng rất khác nhau phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố như kinh tế, xã hội, tập quán ăn uống, sinh hoạt, hoạt động thể lực …[2], [4],[13],[14],[20]. Bảng 1.2: Số liệu thông báo của một số quốc gia về tỷ lệ bệnh ĐTĐ năm 1999 Quốc gia Tỷ lệ ĐTĐ Thái Lan 6,7 % Hàn Quốc 4,0 % Trung Quốc 2,0 % Đài Loan 2,1 % Hồng Công 4,0 % Ấn Độ 4,0 % Indonesia 1,3 % Pakistan 3,0 % Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên Ngay trong một quốc gia các số liệu thống kê cũng có sự khác nhau phụ thuộc vào áp dụng theo tiêu chuẩn chẩn đoán nào. Ở Mỹ theo khảo sát năm 1993 về sức khỏe quốc gia (National Health Survey), tỷ lệ bệnh ĐTĐ cả hai loại là 3,3% dân số, tuy nhiên khi áp dụng test dung nạp glucose thì tỷ lệ ĐTĐ là 6,6% và tỷ lệ có rối loạn dung nạp glucose là 11,2% dân số [2], [4]. 1.1.1.2. Tỷ lệ bệnh ĐTĐ ở Việt Nam. Ở Việt Nam, vào những năm 1990 lần đầu tiên nghiên cứu dịch tễ bệnh ĐTĐ được tổ chức một cách tương đối khoa học và đã đưa ra được các tỷ lệ tương đối chính xác ở các khu vực Hà Nội, Huế và TP. Hồ Chí Minh trên các nghiên cứu ở độ tuổi 20-75 tuổi, cụ thể: Điều tra của Phan Sỹ Quốc và Lê Huy Liệu năm 1991 ở Hà Nội cho thấy, tỷ lệ bệnh ĐTĐ là 1,1%, tỷ lệ rối loạn dung nạp Glucose là 1,6% ở độ tuổi trên 15 tuổi. Trong đó tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ ở nội thành là 1,44% và ở ngoại thành là 0,63% [2], [19]. Theo điều tra của Mai Thế Trạch và Diệp Thanh Bình năm 1993 tại Thành phố Hồ Chí Minh thì tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ là 2,52±0,4% dân số [2], [19]. Ở Huế năm 1996 điều tra của Trần Hữu Dàng và Lê Huy Liệu thấy tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ là 0,96±0,14% dân số [2], [19]. Qua 3 cuộc điều tra nói trên ta thấy tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ có sự khác nhau tùy thuộc vào điều kiện kinh tế, xã hội của từng vùng. Năm 2001, Được sự giúp đỡ của các chuyên gia hàng đầu của WHO, chúng ta tiến hành điều tra dịch tễ học bệnh ĐTĐ theo các qui chuẩn quốc tế ở 4 thành phố lớn là Hà Nội, Hải Phòng, Đà Nẵng và Thành phố Hồ Chí Minh. Đối tượng điều tra là lứa tuổi 30-64 đã có kết quả như sau [2], [19]: - Tỷ lệ bệnh ĐTĐ 4,0 % - Tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose 5,1 % Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên - Đặc biệt có tới 64,9 % số người mắc bệnh ĐTĐ không được phát hiện hoặc không được điều trị. Và gần đây đã có rất nhiều các nghiên cứu khác đã được tiến hành tại các địa phương cho các các quả tương tự [7], [8], [11], [16], [17], [18], [21]. 1.1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán và phân loại ĐTĐ 1.1.2.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán Dưới đây là tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ của Tổ chức Y tế Thế (1999) giới dựa vào xét nghiệm nồng độ Glucose máu lúc đói và sử dụng test dung nạp glucose [2], [4]. Bảng 1.3: Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ Tiêu chuẩn Máu toàn phần Huyết tương TM Tĩnh mạch Mao mạch ĐTĐ - Lúc đói - Thời điểm 2 giờ sau NP tăng đường huyết ≥6,1 mmol/l ≥6,1 mmol/l ≥7,0 mmol/l ≥10 mmol/l ≥11,1 mmol/l ≥11,1 mmol/l Rối loạn dung nạp glucose lúc đói-IGT - Lúc đói (nếu đo) và - Thời điểm 2 giờ sau NP tăng đường huyết <6,1 mmol/l và ≥6,7 mmol/l <6,1 mmol/l và ≥7,8 mmol/l <7,0 mmol/l và ≥7,8 mmol/l Suy giảm dung nạp glucose lúc đói-IFG - Lúc đói (nếu đo) - Thời điểm 2 giờ sau NP tăng đường huyết ≥5,6 mmol/l và <6,1 mmol/l ≥5,6 mmol/l và <6,1 mmol/l ≥5,6 mmol/l và <7,0 mmol/l Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 1.1.2.2. Phân loại ĐTĐ Bệnh ĐTĐ được chia làm nhiều loại, Có thể đưa ra một vài loại chính sau [2], [4]: 1. ĐTĐ typ 1: Tế bào Bêta bị hủy thường đưa đến thiếu insulin tuyệt đối 2. ĐTĐ typ 2: Kháng insulin kết hợp với thiếu insulin tương đối và tuyệt đối hoặc giảm tiết insulin, loại này chia làm 2 loại nhỏ: + ĐTĐ typ 2 không có béo + ĐTĐ typ 2 có béo 3. ĐTĐ đường do những tình trạng và hội chứng nhất định: + ĐTĐ do bệnh lý của tuyến tụy + ĐTĐ do những bệnh lý nội tiết khác: cường giáp, u tuyến yên… + ĐTĐ do bất thường về insulin hoặc các receptor của nó. + ĐTĐ do các bệnh lý về gene. + ĐTĐ do thuốc hoặc các hóa chất khác + ĐTD do nguyên nhân nhiễm trùng + ĐTĐ qua trung gian miễn dịch (hiếm gặp) 4. ĐTĐ ở phụ nữ có thai (Gestational Diabetes) Trong nội dung của nghiên cứu này chúng tôi chỉ đề cập đến ĐTĐ typ 2 1.1.2.3. Chẩn đoán ĐTĐ typ 1 và typ 2. Trước đây việc chẩn đoán ĐTĐ typ 1 và typ 2 chủ yếu dựa vào lứa tuổi xuất hiện bệnh và các biểu hiện lâm sàng. Ngày nay với những hiểu biết ngày càng rõ về sinh học phân tử và sinh lý bệnh, việc chẩn đoán typ của bệnh ĐTĐ trở nên chính xác hơn. Fattorusso và Ritter đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ typ 1 và typ 2 như sau [4]: Bảng 1.4: Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ typ 1 và typ 2 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên Các tiêu chuẩn Typ 1 Typ 2 Tuổi khởi phát bệnh Dưới 30 tuổi Trên 30 tuổi Thể trạng cơ thể Không béo Thường béo Đặc điểm khởi phát Đột ngột, rầm rộ Từ từ, ít biểu hiện Tiểu nhiều, khát nước Rõ Không rõ Ăn nhiều, sụt cân Rõ Không rõ Chiều hướng toan ceton Thường có Không Biến chứng mạch máu Biến chứng vi mạch Mạch máu lớn Insulin huyết tương Rất thấp hoặc bằng 0 Bình thường hoặc cao Lệ thuộc insulin Có Không Thụ thể insulin Hiếm khi bị tổn thương Thường bị tổn thương Nồng độ glucagon huyết tương Tăng Bình thường Kháng thể kháng tiểu đảo Thường xuất hiện ngay khi khởi bệnh Không có Liên quan đến kháng nguyên HLA Có Không 1.2. Cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ typ 2 Cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ nói chung và ĐTĐ typ 2 đã được nghiên cứu và đưa ra từ rất sớm. Những năm trở lại đây cớ chế bệnh sinh của bệnh được Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên hiểu rõ ràng hơn. Trong ĐTĐ typ 2 có 2 yếu tố đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ. Đó là sự kháng insulin và rối loạn sự bài tiết insulin, ngoài ra còn có vai trò của yếu tố gen và môi trường. Rối loạn bài tiết insulin: Ở người bình thường, khi đường máu tăng sẽ xuất hiện bài tiết insulin sớm và đủ để có thể kiểm soát nồng độ đường trong máu. Đối với bệnh nhân bị ĐTĐ, sự bài tiết insulin được kích thích muộn hơn (không có pha sớm, pha muộn) [4]. Kháng insulin: Ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2, insulin không có khả năng thực hiện những tác động động của mình như ở những người bình thường. Khi tế bào β không còn khả năng bài tiết insulin bù vào số lượng kháng insulin, đường máu khi đói sẽ tăng và xuất hiện ĐTĐ. Kháng insulin chủ yếu có ở hai cơ quan là gan và cơ [2], [4], [22], [23]. Sự đề kháng insulin: + Tăng sản xuất Glucose ở gan + Giảm thu nạp Glucose ở ngoại vi + Giảm thụ thể insulin ở các mô ngoại vi Kháng insulin không chỉ đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ typ 2 mà còn là một trong số các yếu tố gây tăng huyết áp ở bệnh nhân ĐTĐ do kháng insulin có nồng độ cao trong máu dẫn đến tăng hoạt động của hệ thần kinh giao cảm gây tăng huyết áp [2], [4]. 1.3. Cơ chế bệnh sinh bệnh suy tim ở bệnh nhân ĐTĐ ĐTĐ được coi là một yếu tố nguy cơ của các lý bệnh tim mạch. Tỷ lệ mắc bệnh và tử vong do bệnh tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ cao hơn rất nhiều so với nhiều so với những người bình thường. Biến chứng tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ chủ yếu là các bệnh lý: bệnh mạch vành, bệnh cơ tim-ĐTĐ (Diabetic Cardiomyopathy), bệnh tăng huyết áp (THA). Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên Suy chức năng tâm trương ở bệnh nhân ĐTĐ đã được khẳng định qua những nghiên cứu lâm sàng và trong thực nghiệm. Điểm đặc trưng của suy tim trên bệnh nhân ĐTĐ là suy chức năng tâm trương mặc dù chức năng tâm thu vẫn còn bình thường hoặc hoặc hoạt động còn bù. Suy chức năng tâm trương (Suy tim tâm trương) biểu hiện bằng rối loạn chức năng đổ đầy thất trái. Trong suy chức năng tâm trương, thất trái tăng độ cứng và không được đổ đầy máu trong thời kỳ tâm trương với một áp lực bình thường, làm giảm thể tích máu ở cuối thời kỳ tâm trương. Do vậy để đảm bảo cung lượng tim, áp lực cuối tâm trương sẽ được tăng lên làm tăng áp lực nhĩ trái, gây ứ máu và tăng áp lực trong vòng tuần hoàn phổi. Về lâu dài cũng sẽ gây suy chức năng thất phải [10], [19]. Theo nghiên cứu của R.S. Vanssan dựa trên nhiều nghiên cứu về dịch tễ học suy tim từ năm 1975-1995 thì trong những người có biểu hiện suy tim ứ trệ (Congestive heart falure) thì có tới 40% có chức năng tâm thu bình thường. Đồng thời qua nghiên cứu những bệnh nhân suy tim do chức năng tâm trương ở cuối giai đoạn nặng sẽ có suy giảm đồng thời cả chức năng tâm thu. Chính vì vậy người ta cho rằng trong suy tim, các rối loạn về chức năng tâm trương có thể xảy ra sớm hơn và chức năng tâm trương được coi là một yếu tố chẩn đoán sớm tình trạng suy tim [10], [19]. 1.3.1. Bệnh mạch vành ở bệnh nhân ĐTĐ Bệnh mạch vành là bệnh gây tử vong hàng đầu ở bệnh ĐTĐ, tỷ lệ bệnh nhân tử vong do bệnh mạch vành ở bệnh nhân ĐTĐ cao gấp 3 lần so với người mắc bệnh mạch vành không bị ĐTĐ. Ở Mỹ tỷ lệ bệnh nhân tử vong do bệnh mạch vành chiếm 35% trên tổng số những bệnh nhân tử vong của bệnh ĐTĐ so với 6% ở những người không bị ĐTĐ. Tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ mắc bệnh mạch vành cũng cao hơn gấp 2 lần (ở nam) và gấp 3 lần (ở nữ) so với người không bị ĐTĐ [19]. Các tổn thương của mạch vành ở bệnh ĐTĐ bằng Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên giải phẫu bệnh, chụp mạch vành thấy xảy ra ở nhiều nhánh hơn, lan tỏa hơn. Bệnh mạch vành ở bệnh nhân ĐTĐ ngoài các yếu tố nguy cơ giống bệnh mạch vành ở những bệnh nhân không mắc ĐTĐ như: tăng huyết áp, hút thuốc lá, rối loạn mỡ máu, béo phì, tuổi, giới còn có liên quan chặt chẽ với thời gian mắc bệnh ĐTĐ, mức độ tăng glucose máu, tình trạng kháng insulin và các biến chứng vi mạch khác [19], [47]. Nguy cơ mắc bệnh mạch vành tăng lên 8 lần nếu bệnh nhân có biến chứng tổn thương vi mạch biểu hiện bằng có Protein niệu [10], [19] 1.3.1.1. Thiếu máu cơ tim cục bộ Thiếu máu cơ tim cục bộ ở người ĐTĐ thường nặng, nhiều ổ do tổn thương lan tỏa của các nhánh động mạch vành. Một đặc điểm riêng biệt ở bệnh nhân ĐTĐ là thiếu máu cơ tim thể không gây đau hay thiếu máu cơ tim âm thầm. Theo nghiên cứu Frammingham, người ĐTĐ có tỷ lệ nhồi máu cơ tim thầm lặng là 39%, cao hơn so với người không bị ĐTĐ là 22% [19], [33]. Tại Bệnh viện Bạch Mai, từ tháng 1/1991 đến tháng 5/1995 có 130 bệnh nhân bị bệnh mạch vành trong đó có 46,6% bị ĐTĐ. Trong số 11 ca bị bệnh mạch vành không đau có 3 ca bị ĐTĐ chiếm 27,2% [19]. Do đó để phát hiện bệnh mạch vành ở bệnh nhân ĐTĐ thì biện pháp tốt nhất là nghiệm pháp gắng sức và điện tim Holter 24h [10]. Bằng nghiệm pháp gắng sức có thể thấy 25 bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có kết quả dương tính mà trước đó không có biểu hiện đau ngực. Cơ chế của thiếu máu và nhồi máu cơ tim không đau ở bệnh nhân ĐTĐ là do tổn thương hệ thần kinh tự động của tim, làm tổn thương đường dẫn truyền cảm giác đau từ tim [10], [19]. 1.3.1.2. Nhồi máu cơ tim. Qua nhiều nghiên cứu người ta nhận thấy rằng nhồi máu cơ tim ở bệnh nhân ĐTĐ xảy ra nhiều hơn, có nhiều biến chứng hơn [19], [36] [49], tỷ lệ tử vong trong bệnh viện do nhồi máu cơ tim ở bệnh nhân ĐTĐ cao gấp 1,5-2 lần so với nhồi máu cơ tim ở bệnh nhân không có ĐTĐ [19] mặc dù có nhiều tiến Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên bộ của các biện pháp điều trị tái tưới máu (Reperfusion) trong nhồi máu cơ tim. Theo nghiên cứu TAMI (Thrombobolysis and Angioplasty in Myocardial Infraction), tỷ lệ tử vong trong bệnh viện ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim có ĐTĐ cao gấp 2 lần so với nhồi máu cơ tim không có ĐTĐ. Điều này được giải thích bởi không những ổ nhồi máu cơ tim ở bệnh nhân ĐTĐ lan rộng hơn mà còn do tỷ lệ suy tim, sốc tim xảy ra nhiều hơn, tỷ lệ nhồi máu tái phát ở bệnh nhân ĐTĐ cũng cao hơn [19]. Suy tim, sốc tim ở bệnh nhân ở bệnh nhân ĐTĐ có nhồi máu cơ tim xảy ra nhiều hơn bởi vì ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim có ĐTĐ không những giảm phân số tống máu trên toàn bộ thất trái mà còn giảm cả phân số tống máu của vùng không bị nhồi máu được phát hiện qua siêu âm tim ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim có ĐTĐ mặc dù phân số tống máu còn bình thường hoặc chỉ giảm nhẹ được cho là Bệnh cơ tim-ĐTĐ với suy chức năng tâm trương là nguyên nhân gây ra [19], [42], [43]. 1.3.2. Bệnh cơ tim-ĐTĐ (Diabetic Cardiomyopathy) Bệnh cơ tim-ĐTĐ đã được phát hiện đầu tiên bởi Rubler năm 1972. Ông đã nghiên cứu giải phẫu bệnh của 4 bệnh nhân ĐTĐ có suy tim mà không có bệnh mạch vành hay bệnh lý tim mạch nào khác, cả 4 bệnh nhân đều không thấy tổn thương mạch vành do xơ vữa hay tắc mà chỉ có biểu hiện dày, giãn và xơ cơ tim. Từ đó cho tới nay đã có rất nhiều nghiên cứu chứng minh cho sự tồn tại của bệnh cơ tim ĐTĐ, bệnh này độc lập với bệnh mạch vành và được định nghĩa bằng rối loạn chức năng tâm trương [19], [42], [43]. 1.3.2.1. Cơ chế bệnh sinh Bệnh cơ tim-ĐTĐ. Có nhiều giả thiết về bệnh sinh của bệnh cơ tim ĐTĐ như bệnh vi mạch vành, giảm chức năng thần kinh tự động, do bản thân các rối loạn chuyển hóa tại tế bào cơ tim, tăng sinh tổ chức xơ. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên Hamby nghiên cứu giải phẫu bệnh cơ tim 3 bệnh nhân ĐTĐ có suy tim cho thấy các động mạch vành ở thượng tâm mạc hoàn toàn bình thường, tuy nhiên ở các vi mạch có tăng sinh nội mạc và ngoại mạc với xơ hóa. Blumenthal và Zoneraich thấy có tổn thương tăng sinh nội mạc và hyalin hóa ngoại mạch với lắng đọng PAS ở thành mạch. Những tổn thương này gặp ở 72% bệnh nhân ĐTĐ so với 12% ở bệnh nhân không ĐTĐ [19]. Factor và Waller [19] thấy có dày màng đáy mao mạch kết hợp với các vi phình mạch (microaneurysm) ở cơ tim bệnh nhân ĐTĐ. Tăng huyết áp là một yếu tố nguy cơ phối hợp khác thúc đẩy sự tiến triển của Bệnh cơ tim ĐTĐ. Factor và Van Hoeven nhận thấy hầu hết bệnh nhân ĐTĐ chết vì suy tim đều có THA. Hơn nữa khi nghiên cứu tổn thương giải phẫu bệnh, những tổn thương như tăng sinh tổ chức xơ và hoại tử tế bào cơ tim thấy rõ hơn ở cơ tim người ĐTĐ có THA hơn là ĐTĐ đơn thuần [19], [34], [39]. 1.3.2.2. Các nghiên cứu thực nghiệm về bệnh cơ tim ĐTĐ Để tìm rõ hơn về cơ chế bệnh sinh của Bệnh cơ tim ĐTĐ, nhiều tác giả đã nghiên cứu thực nghiệm trên cơ tim của chuột và chó được gây ĐTĐ. Những thay đổi về sinh hóa được mô tả như sau [19]: - Giảm sợi tơ cơ Actomysin và Myosin ATPase gây nên giảm tốc độ co ngắn cơ của các sợi cơ tim. - Rối loạn chuyển hóa ion Canxi (Ca++) tại tế bào cơ tim: + Giảm hoạt tính men Creatininkinase do đó giảm dự trữ từ ATP cần thiết cho các bơm vận chuyển ion Canxi ở mạng nội cơ tương. + Giảm hoạt động bơm Ca++ ATPase tại màng của mạng nội cơ tương, giảm thu nhận Ca++ phụ thuộc Na+ vào mạng nội cơ tương. Những thay đổi này làm giảm sự thu nhận Ca++ từ bào tương vào mạng nội cơ tương. + Giảm hoạt động bơm Ca++ATPase tại màng tế bào cơ tim, giảm hoạt tính gắn thụ động của màng tế bào với Ca++, giảm hoạt tính bơm Na+-K+ ATPase (do đó giảm trao đổi Na+-Ca++). Hậu quả là làm ứ đọng Ca++ tại bào Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên tương tế bào cơ tim, làm Ca++ tăng ái lực với throponin C làm cho các sợi Actinmyosin khó rời nhau ra do đó làm giảm sự giãn nở của cơ tim. + Giảm mật độ các Receptor β và α ở tế bào cơ tim phối hợp với giảm nồng độ các cathecholamin trong máu bệnh nhân ĐTĐ, do đó giảm co bóp của cơ tim, giảm đáp ứng của cơ tim với các thuốc chủ vận α và β adrenergic. + Rối loạn chuyển hóa carbonhydrate, lipid, lắng đọng glycogen, acid béo tự do và triglycerid ở cơ tim. 1.3.2.3. Vai trò của Bệnh cơ tim-ĐTĐ trong suy tim ở bệnh nhân ĐTĐ. Những thay đổi đã mô tả như tăng sinh tổ chức xơ ở cơ tim dẫn đến làm tăng độ cứng của cơ tim, giảm sự đàn hồi của tâm thất. Hơn nữa những rối loạn vận chuyển Ca++ trong bào tương của tế bào cơ tim cũng dẫn đến tình trạng ứ đọng Ca++ trong bào tương cơ tim làm giảm khả năng giãn chủ động của cơ tim. Hậu quả là làm rối loạn quá trình đổ đầy thất trái biểu hiện bằng giảm độ giãn chủ động của thất trái trong thời kỳ tâm trương, gây nên suy chức năng tâm trương ở bệnh nhân ĐTĐ [19], [42], [43], [50]. 1.3.3. Tăng huyết áp với Bệnh cơ tim-ĐTĐ Tăng huyết áp rất phổ biến ở ĐTĐ. Những số liệu về dịch tễ học cho thấy tỷ lệ THA ở bệnh nhân ĐTĐ tăng cao gấp 1,5-2 lần so với quần thể chung. Tỷ lệ THA ở ĐTĐ typ 2 là 40% (ở nam) và 53% (ở nữ). [1], [3], [6], [12], [15], [24], [26]. THA làm gia tăng tỷ lệ tử vong và mắc bệnh tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ tỷ lệ mắc bệnh và tử vong tim mạch ở người ĐTĐ có THA cao gấp 2 lần so với ĐTĐ không có THA [19], [46], [51]. THA làm tăng hậu gánh, dẫn tới dày thất trái, tăng khối lượng cơ thất trái, gây rối loạn quá trình đổ đầy thất, làm tăng tỷ lệ nhồi máu cơ tim, đột tử, loạn nhịp và suy tim ở bệnh nhân ĐTĐ [4], [19]. Venco cho rằng: Những rối loạn chức năng tâm trương ở bệnh nhân ĐTĐ có THA nặng hơn là ĐTĐ hay THA đơn thuần [19]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 1.4. Các nghiên cứu về thay đổi chức năng tim ở bệnh nhân ĐTĐ 1.4.1. Trên thế giới Kể từ khi Rubler phát hiện ra bệnh cơ tim ĐTĐ tới nay, đã có nhiều nghiên cứu trên thế giới sử dụng các phương pháp thăm dò khác nhau như: Thông tim, siêu âm tim, chụp phóng xạ buồng tim… Tuy nhiên các phương pháp thăm dò không xâm nhập được đánh giá là có hiệu quả hơn, đặc biệt là siêu âm Doppler tim. Năm 1975 [19], Ahmed sử dụng phương pháp điện tâm đồ để đo các khoảng thời gian tâm thu (Systolic Time Intervals-STIs) ở bệnh nhân ĐTĐ không có THA, bệnh mạch vành cho thấy: Thời gian tống máu (Left Ventricular Ejection Time-LVET) ngắn lại, thời gian tiền tống máu (Pre- ejection Period-PEP) kéo dài làm tăng tỷ lệ PEP/LVEP. Những thay đổi này phản ánh sự giảm co bóp của cơ tim của cơ tim nguyên nhân do tăng độ cứng của cơ tim. Di Bonito [19] nhận thấy: Trên siêu âm Doppler, chức năng tâm thu thất trái hoàn toàn bình thường, nhưng đường kính nhĩ trái, độ dày vách liên thất và chỉ số khối lượng cơ thất trái đều tăng so với nhóm chứng mặc dù không có THA, Các thông số chức năng tâm trương như thời gian giãn đồng thể tích (IVRT), vận tốc đỉnh dòng nhĩ thu (VA) tăng, tỷ lệ VE/ VA giảm rõ rệt so với nhóm chứng. Tác giả cũng không thấy có sự liên quan giữa chức năng tâm trương ở ĐTĐ typ 2 với thời gian bị bệnh hay các biến chứng vi mạch. Astorri [19] đánh giá chức năng thất trái ở cả 2 typ của ĐTĐ có cả biến chứng vi mạch như tổn thương đáy mắt, biến chứng thận (Microalbumin niệu). Cả 2 typ đều giảm VE, tăng VA và giảm tỷ lệ VE/ VA. . Không những vậy, VTIE cả 2 typ đều giảm so với nhóm chứng, tỷ lệ VTIE/ VTIA cũng giảm, thời gian giãn đồng thể tích IVRT kéo dài rõ rệt. Khi so sánh giữa 2 typ ĐTĐ, Astorri nhận thấy chức năng tâm trương ở ĐTĐ typ 2 thay đổi rõ rệt hơn typ 1 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên với sự khác biệt có ý nghĩa của VE, VTIE, VTIA và IVRT giữa 2 typ. Chức năng tâm trương cả 2 typ đều có liên quan với thời gian bị bệnh ĐTĐ và mức độ nặng của bệnh. Trong những năm gần đây , siêu âm Doppler được ứng dụng như một sự lựa chọn hành đầu trong thăm dò chức năng tim , có rất nhiều nghiên cứu đã tìm hiểu chức năng tim trên bệnh nhân đái tháo đường , đặc biệt là chức năng thất trái [35], [37], [38], [41]. [48]… Qua các nghiên cứu trên, chúng ta thấy có thể thấy là ở bệnh nhân ĐTĐ mặc dù không có THA hay bệnh mạch vành đều có rối loạn chức năng tâm trương và những thay đổi này xuất hiện sớm hơn và rõ ràng hơn là rối loạn chức năng tâm thu và các tác giả đã cho rằng nhưng thay đổi chức năng tâm trương ở bệnh nhân ĐTĐ là do bệnh cơ tim ĐTĐ gây nên. Tuy nhiên sự liên quan giữa các thay đổi chức năng tim với các dấu hiệu lâm sàng khác của ĐTĐ như thời gian bị bệnh, biến chứng vi mạch ở các nghiên cứu chưa có sự thống nhất, có lẽ có sự khác nhau giữa các phương pháp nghiên cứu của các tác giả khác nhau như cách đánh giá biến chứng vi mạch, phương pháp lấy mẫu. 1.4.2. Các nghiên cứu ở Việt Nam Ở Việt Nam, kể từ khi phương pháp siêu âm Doppler tim được ứng dụng trong thăm dò chức năng nói chung và thăm khám tim mạch nói riêng, chẩn đoán các bệnh lý tim mạch đã có nghiên cứu của các tác giả trong nước về siêu âm Doppler tim trong thăm dò chức năng của các bệnh lý tim mạch cũng như các bệnh lý nội khoa ảnh hưởng tới chức năng tim. Hơn nữa các hằng số sinh lý về chức năng tim ở người bình thường cũng được xác lập [5] [31], [32]. Trong các bệnh lý ĐTĐ, đã có nhiều nghiên cứu về các biến chứng tim mạch của ĐTĐ mà chủ yếu là biến chứng mạch máu lớn như: Nguyễn Hải Thủy sử dụng siêu âm Doppler phát hiện sớm các tổn thương xơ vữa động Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên mạch ở bệnh nhân ĐTĐ. Trần Đức Thọ và Đặng Tú Cầm nghiên cứu các yếu tố nguy cơ đối với bệnh mạch vành ở bệnh nhân ĐTĐ. 1.5 Ứng dụng của Siêu âm Doppler tim trong đánh giá chức năng tim Phần lớn sự suy giảm chức năng tim có nguồn gốc từ tim trái hay thất trái. Do vậy đánh giá chức năng tim chủ yếu là đánh giá chức năng thất trái. Tuy nhiên khi đánh giá chức năng tim phải xem xét tới sự vẹn toàn của hệ thống tim mạch cũng ảnh hưởng của các yếu tố tiền gánh, hậu gánh, nhịp tim đối với chức năng tim [19], [35], [37], [38], [41], [44], [48]. Trước đây việc đánh giá chức năng thất trái chủ yếu dựa vào thăm dò bằng các phương pháp thăm dò xâm nhập, phức tạp, như thông tim đo áp lực, chụp buồng tim. Những phương pháp thăm dò này đòi hỏi kỹ thuật phức tạp, trang thiết bị đắt tiền, khó áp dụng rộng dãi. Vì vậy việc ứng dụng kỹ thuật siêu âm Doppler tim là một biện pháp thăm dò không xâm nhâp, không gây nguy hiểm cho bệnh nhân và có thể ứng dụng rộng rãi. Kỹ thuật đầu tiên được ứng dụng trong đánh giá chức năng tim là siêu âm kiểu TM (Time motion), ngày nay tất cả các loại hình của siêu âm như TM 2 chiều (2-D). Doppler xung, Doppler liên tục, Doppler màu … đều được áp dụng để đánh giá chức năng tim. Sự phối hợp các loại hình siêu âm giúp ta đánh giá chính xác sự thay đổi hình thái, huyết động trong các bệnh lý, đóng góp đắc lực cho chẩn đoán, điều trị và tiên lượng bệnh 1.5.1 Đánh giá chức năng tâm thu thất trái bằng siêu âm Doppler tim 1.5.1.1. Các thông số đánh giá kích thước, thể tích và độ dày thất trái. Hiện nay, có nhiều kỹ thuật siêu âm để đánh giá hình thái và chức năng thất trái như: Kỹ thuật siêu âm phối hợp siêu âm TM (Time Motion) và 2-D (Two Dimension), siêu âm Doppler [5], [19], [31], [32]. Đánh giá chức năng tâm thu thất trái có các thông số sau: Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên * Đường kính trong thất trái bao gồm: - Đường kính thất trái cuối thời kỳ tâm trương: Diametal Diastole-Dd - Đường kính thất trái cuối kỳ tâm thu: Diametal Systole -Ds * Độ dày thành tâm thất bao gồm: - Độ dày vách liên thất-IVS - Độ dày vách liên thất tâm trương-IVSd - Độ dày vách liên thất tâm thu-IVSs - Độ dày thành sau thất trái-LVPW - Độ dày thành sau thất trái tâm trương-LVPWd - Độ dày thành sau thất trái tâm thu-LVPWs Thể tích thất trái: Được đo bằng 2 phương pháp: Trên siêu âm TM: Thể tích thất trái được tính từ đường kính thất trái theo công thức Teichholz: 37V = D 2,4+ D Trong đó D là đường kính thất trái đo ở thì tâm thu hoặc tâm trương, kết quả phụ thuộc vào sự chính xác của đường kính thất trái vì theo công thức trên các sai số của đường kính thất trái sẽ lập phương lên khi chuyển sang thể tích. Trên siêu âm 2-D thể tích thất trái có thể tính theo 3 cách: - Tính thể tích thất trái như hình của một ellipse dài - Tính thể tích thất trái bằng tổng thể tích của các hình nhỏ hơn có hình thể và thể tích giống nhau theo quy tắc Simpson, đây là phương pháp được nhiều người áp dụng vì tính chính xác cao [5]. - Tính thể tích thất trái bằng phương pháp kết hợp hình học coi thất trái như hình trụ, hình nón hoặc hình trụ-chóp, hình trụ nửa ellipse. 1.5.1.2 Các thông số đánh giá chức năng tâm thu toàn bộ thất Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên - Thông số ứng dụng nhất là phân số tống máu (Ejection fraction-EF%) được tính bằng phân trăm của thể tích máu có ở thất trái sau thời kỳ tâm trương được tống đi trong thời kỳ tâm thu theo công thức: EVd - EVs SV EF% = 100% = 100% Vd Vd   - Phân số co ngắn cơ - FS%, được tính theo công thức: Dd - Ds FS% = % Dd - Thể tích tống máu (Strocke volume-SV) theo công thức: Sv (ml) = EVd – EVs Hoặc có thể tính trên siêu âm Doppler theo dòng chảy quan van động mạch chủ theo công thức: SV (ml) = VTI1 x Diện tích đường ra thất trái (VTI1 là vận tốc của máu chảy qua van động mạch chủ bằng Doppler xung) - Cung lượng tim và chỉ số tim: Có thể tính trên siêu âm TM, 2-D và Doppler xung [5], [19], [31], [32]. Trên TM và 2-D được tính theo công thức CO (lít/phút) = Sv x nhịp tim (chu kỳ/phút) Trên siêu âm Doppler được tính theo công thức CO (lít/phút) = VTI1 x Diện tích đường ra thất trái x Nhịp tim. Chỉ số tim (Cardiac index-CI) được tính theo bằng cung lượng tim chia cho diện tích da cơ thể (Sbm): )2 CO CI(l/ph/m Sbm  1.5.2 Đánh giá chức năng tâm trƣơng bằng siêu âm Doppler Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên Thất trái nói riêng và thất phải nói chung có chức năng là hút (đổ đầy) và bơm (tống) máu. Chức năng tâm trương của thất trái có thể được định nghĩa như là sự đổ đầy thất trái một lượng máu thích hợp để tạo ra được một cung lượng tim đáp ứng được với nhu cầu của cơ thể. Suy chức năng tâm trương thất trái có thể xảy ra đơn thuần do sự hạn chế đổ đầy thất trái, giảm khả năng giãn nở của buồng thất trái do nguyên nhân tại cơ tim hay do chèn ép từ bên ngoài, trong khi đó chức năng tâm thu vẫn bình thường [19]. Chức năng tâm trương thất trái được biểu hiện qua 2 loại thông số khác nhau đó là [5], [19], [31], [32], [45]: - Đo độ giãn buồng thất trái (relaxation) - Tính đàn hồi thất (Compliance) Trước đây các thông số này được thực hiện bằng các phương pháp thăm dò thâm nhập rất phức tạp nhưng hiện nay chúng được đánh giá qua siêu âm Doppler thông qua đánh giá các thông số dòng chảy qua van 2 lá trong thời kỳ tâm trương. Các thông số sau thường được dùng đ ể đánh giá chức năng tâm trương cả thất trái: [5], [19] 1.5.2.1. Tỷ lệ sóng E/A Là chỉ số được dùng thường xuyên nhất để đánh giá chức năng tâm trương của thất trái. Khi cơ thất trái bị bệnh mạch vành tỷ lệ này cũng thay đổi [24]. Bình thường biên độ sóng E lớn hơn sóng A. Do đó tỷ lệ E/A>1. Khi luồng máu vào thất trái bị giảm trừ ở giai đoạn đổ đầy sớm tâm trương sẽ làm biên độ sóng E giảm. Để bù trừ, nhĩ trái bóp mạnh hơn ở giai đoạn cuối tâm trương làm biên độ sóng A tăng lên do đó tỷ lệ sóng E/A<1 [5], [19]. 1.5.2.2. Kích thước nhĩ trái (LA) Khi có giảm đổ đầy tâm trương, nhĩ thu bù trừ, song vẫn có một lượng máu ứ lại dần làm tăng kích thước nhĩ trái. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên Nhĩ trái to ngay cả khi không có hở van hai lá hay loạn nhịp [5], [19]. Bình thường đường kính nhĩ trái LA ≤ 35mm 1.5.2.3. Ngoài ra cung lượng tim (CO) có giá trị trong đánh giá chức năng tâm thu cũng được dùng để đánh giá chức năng tâm trương [5], [19], [31], [32]. 1.5.3. Đánh giá mức độ tổn thƣơng van 2 lá và van ĐMC bằng siêu âm Doppler 1.5.3.1. Đánh giá hở van 2 lá Việc đánh giá mức độ hở van 2 lá dự vào dòng máu phụt ngược lại nhĩ trái, người ta chia hở van 2 lá làm 4 độ. Theo Miyatake căn cứ vào chiều dài của dòng máu phụt ngược để chia độ như sau [5]: + Độ 1: <1,5 cm + Độ 2: 1,5-3,0 cm + Độ 3: 3-4,5 cm + Độ 4: >4,5 cm Một số tác giả khác lại căn cứ vào diện tích của dòng máu phụt ngược để đánh giá, như Spain để nghị: Hở van 2 lá nhẹ khi diện tích dòng máu phụt <4cm 2, trung bình khi diện tích 4-8 cm2 và >8 cm2 là hở nặng [5]. Trong nghiên cứu này chúng tôi áp dụng cách phân độ theo Miatake 1.5.3.2. Đánh giá hở van ĐMC Do Doppler sóng liên tục có khả năng đo được các dòng chảy tốc độ cao nên Doppler sóng liên tục ghi được đầy đủ hở van ĐMC , nhất là các trường hợp hở nặng. Nhiều tác giả đã phân tích phổ hở này để xác định các thông số đánh giá mức độ nặng nhẹ của hở van ĐMC. Trong nghiên cứu này chúng tôi áp dụng cách phân chia mức độ hở van ĐMC theo Galassi A. R dựa trên diện tích của dòng máu phụt ngược lai thất trái như sau [5]: Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên + Hở chủ nhẹ: 222±111 mm2 + Hở chủ trung bình: 322±104 mm2 + Hở chủ nặng: 959±369 mm2 Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu 2.1.1 Nhóm bệnh: Gồm tất cả các bệnh nhân đã được chẩn đoán xác định là ĐTĐ typ 2 đang được điều trị nội trú tại Bệnh việ n Đa khoa Trung ương Thái Nguyên trong thời gian từ tháng 12 năm 2008 đến tháng 10 năm 2009. 2.1.2 Nhóm chứng: Gồm người khoẻ mạnh bình thường phù hợp với nhóm bệnh về số lượng, tuổi và giới. 2.1.3 Tiêu chuẩn chọn mẫu bệnh nhân Bệnh nhân được chọn vào nhóm bệnh cho nghiên cứu phải có đủ 2 tiêu chuẩn sau: Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 2.1.3.1. Bệnh nhân phải được chẩn đoán xác định là đái tháo đường theo tiêu chuẩn chẩn đoán của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 1999, có 1 trong 2 tiêu chí sau: (1) Có các triệu chứng của ĐTĐ (trên lâm sàng); mức glucose huyết tương ở thời điểm bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l. (2) Mức Glucose huyết tương lúc đói ≥ 7,0 mmol/l. 2.1.3.2. Bệnh nhân phải được chẩn đoán là đái tháo đường typ 2 theo một số tiêu chuẩn của WHO có vận dụng với điều kiện Việt Nam: (1) Tuổi >40 tuổi. (2) Triệu chứng lâm sàng không rầm rộ. (3) Thường có cơ địa béo phì. (4) Không có biến chứng nhiễm toan Ceton. (5) Điều trị lâu dài có hiệu quả bằng chế độ ăn và/hoặc các thuốc viên hạ đường huyết. 2.1.4. Tiêu chuẩn loại trừ - Những bệnh nhân đang có biến chứng cấp tính của ĐTĐ như hôn mê toan Ceton, hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu. - Bệnh nhân có các bệnh lý tim mạch thực thể khác không phải do ĐTĐ gây nên như: Bệnh lý van tim do thấp, bệnh lý màng ngoài tim, bệnh tim bẩm sinh, bệnh cơ tim. - Bệnh nhân có tiền sử hoặc đang có nhồi máu cơ tim (dựa vào khai thác tiền sử, lâm sàng, điện tim, xét nghiệm men tim), bệnh nhân đang bị tai biến mạch máu não. - Các bệnh lý nội khoa khác có ảnh hưởng đến chức năng của tim như: bệnh Basedow, cushing, lupus, xơ gan, xơ cứng bì. - Bệnh nhân trên điện tim có loạn nhịp tim, block nhánh trái. - Có thai, tuổi già yếu (>70 tuổi). Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu - Địa điểm: Tại Bệnh viện Đa khoa trung ương Thái Nguyên - Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 12 năm 2008 đến tháng 10 năm 2009. 2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu - Phương pháp nghiên cứu bệnh chứng. 2.3.2. Kỹ thuật chọn mẫu - Chọn cỡ mẫu có chủ đích. 2.3.3. Cỡ mẫu nghiên cứu Chúng tôi chọn mẫu nghiên cứu có chủ đích chọn 2 nhóm nghiên cứu: Nhóm bệnh và nhóm chứng với cỡ mẫu tối thiểu mỗi nhóm 30 người. 2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu 2.4.1. Thông tin chung: - Tuổi bệnh nhân - Giới - Dân tộc - Nghề nghiệp 2.4.2. Nhóm chỉ tiêu lâm sàng: - Mạch - Tăng huyết áp, mức độ tăng huyết áp. - Tuổi bệnh ĐTĐ, tuổi bệnh THA - Có biểu hiện suy tim trên lâm sàng hay không? mức độ (dựa vào phân độ suy tim theo NYHA) - Thể trạng cơ thể tính theo chỉ số khối cơ thể-BMI. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 2.4.3. Nhóm chỉ tiêu cận lâm sàng: - Glucose máu lúc đói - Các xét nghiệm lipid máu: cholesterol toàn phần, triglycerid, HDL - C, LDL - C. - Định lượng ure, creatinin máu - XN nước tiểu toàn phần, định lượng protein niệu trong nước tiểu buổi sáng. - Định lượng protid máu, albumin, globulin. - Điện tâm đồ lúc nghỉ, xét nghiệm men tim. 2.4.4. Các chỉ số siêu âm tim (sử dụng phương pháp siêu âm TM, 2-D và Doppler), thu thập các thông số sau: 2.4.4.1. Các thông số đánh giá chức năng tâm thu thất trái: - Đường kính thất trái cuối thời kỳ tâm trương (Dd) - Đường kính thất trái cuối thời kỳ tâm thu (Ds) - Bề dày vách liên thất tâm trương (IVSd) - Bề dày vách liên thất tâm thu (IVSs) - Độ dày thành sau thất trái tâm trương (LVPWd) - Độ dày thành sau thất trái tâm thu (LVPWs) - Thể tích thất trái tâm thu (EVs), tâm trương (EVd) - Thể tích tống máu (SV=EVd-EVs) - Phân số tống máu (EF) - Phân số co ngắn cơ (FS) Trong đó quan trọng nhất là các thông số: Thể tích tống máu - SV; phân số tống máu - EF và phân số co ngắn cơ – FS [5]. 2.4.4.2. Các thông số đánh giá chức năng tâm trương thất trái - Đường kính nhĩ trái - Left Auricle Diameter (LA) - Tỷ lệ sóng E/A - Cung lượng tim (CO) Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên Trong đó tỷ lệ E/A được dùng thường xuyên nhất [31], [32]. 2.4.4.3. Đánh giá tổn thương các van tim - Hở và mức độ hở van 2 lá - Hở và mức độ hở van động mạch chủ 2.5. Kỹ thuật thu thập số liệu Lựa chọn đối tượng dựa vào thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng theo một mẫu bệnh án nghiên cứu riêng, chú ý đến các thông số sau: - Tuổi, giới của người bệnh. - Thời gian bị bệnh ĐTĐ và THA (được tính từ khi được chẩn đoán xác định là ĐTĐ typ 2 và THA tới thời điểm nghiên cứu-tính bằng năm). - Tính chỉ số khối của cơ thể (BMI-Body Mass Index) theo công thức: 2 W BMI h  Trong đó: W: là khối lượng của cơ thể tính bằng Kg. h: là chiều cao của cơ thể tính bằng m - Đánh giá chỉ số BMI theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế Thế giới đề nghị cho khu vực Châu Á – Thái Bình Dương tháng 2/2000 như sau [4]: Bảng 2.1: Bảng xếp loại BMI Xếp loại BMI Gầy < 18,5 Bình thường 18,5 – 22,9 Thừa cân 23 – 24,9 Béo phì độ 1 25 – 29,9 Béo phì độ 2 > 30 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên - Thăm khám lâm sàng một cách có hệ thống để: + Chẩn đoán loại trừ các bệnh tim mạch thực thể không phải do ĐTĐ gây nên như: Bệnh van tim do thấp, bệnh tim bẩm sinh, bệnh màng ngoài tim, bệnh cơ tim. + Loại trừ các bệnh nội khoa khác có ảnh hưởng đến chức năng tim như: Basedow, Cushing, Xơ gan, Lupus... + Chẩn đoán tăng huyết áp theo JNC VI (2003) + Chẩn đoán có hay không có suy tim trên lâm sàng, chẩn đoán mức độ suy tim theo phân độ của Hiệp hội tim mạch New York-NYHA [4]: Bảng 2.2 Chẩn đoán mức độ tăng huyết áp theo JNC VI-2003 Mức độ HA tâm thu-SBP (mmHg) HA tâm trương-DBP (mmHg) Bình thường < 130 và < 85 Bình thường cao 130-139 và/hoặc 85-89 THA, giai đoạn 1 140-159 hoặc 90-99 THA, giai đoạn 2 160-179 hoặc 100-109 THA, giai đoạn 3 ≥ 180 hoặc ≥ 110 Bảng 2.3 Phân độ suy tim theo NYHA [4] Độ Biểu hiện I Thể lực không bị hạn chế, sinh hoạt bình thường (bt), không gây mệt, trống ngực, khó thở hoặc đau thắt ngực (ĐTN) II Thể lực bị hạn chế ít, dễ chịu lúc nghỉ, sinh hoạt bình thường cũng gây mệt, trống ngực, khó thở hoặc ĐTN III Thể lực bị hạn chế rõ, sinh hoạt dưới mức bình thường cũng gây mệt, khó thở hoặc ĐTN Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên IV Làm gì cũng khó chịu, lúc nghỉ có triệu chứng suy tim hoặc ĐTN, hoạt động nào cũng tăng triệu chứng. + Loại trừ các bệnh nhân có bệnh lý mạch vành (qua hỏi bệnh, khám lâm sàng, điện tim lúc nghỉ, xét nghiệm men tim). - Làm các xét nghiệm cần thiết: + Xét nghiệm cơ bản. + Định lượng đường máu khi đói + Định lượng Cholesterol toàn phần, Triglycerid, LDL-C, HDL-C. + Định lượng Ure máu, creatinin máu, tính mức lọc cầu thận. + Định lượng Protein niệu buổi sáng. + Chụp X-quang tim phổi. + Làm điện tim lúc nghỉ tại Khoa Thăm dò chức năng-Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên. 2.3.5. Tiến hành làm siêu âm Doppler tim. 2.3.5.1. Địa điểm Tiến hành siêu âm Doppler tim tại Khoa Thăm dò chức năng-Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên. 2.3.5.2 Phương tiện Máy siêu âm Doppler màu Enviorc Philips. 2.3.5.3 Cách thức tiến hành siêu âm Bệnh nhân được thông báo giải thích và nghỉ ngơi trước ít nhất 15 phút trước khi làm siêu âm. - Tư thế bệnh nhân: Nghiêng trái 900 so với mặt giường khi thăm dò mặt cắt ức trái và nghiêng trái 30-400 khi thăm dò ở mỏm tim. - Người làm siêu âm ngồi bên phải bệnh nhân. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên - Sử dụng siêu âm 2-D: Để thăm dò một số thay đổi hình thái của tim như: tổn thương van tim, màng ngoài tim và dẫn hướng cho siêu âm M-mode, siêu âm Doppler. - Siêu âm M-mode: để xác định các chỉ số hình thái và chức năng tim khi đo các kích thước của tim trái như: đường kính, bề dày thành tim. - Siêu âm Doppler xung: Thăm dò dòng chảy qua van 2 lá, dòng chảy qua van động mạch chủ 2.3.5.4 Các thông số dùng cho nghiên cứu Tên thông số Giá trị bình thƣờng - Đường kính thất trái cuối thời kỳ tâm trương (Dd) :46±4mm - Đường kính thất trái cuối thời kỳ tâm thu (Ds) :30±3mm - Thể tích thất trái cuối tâm trương (EVd) :101±17ml - Thể tích thất trái cuối tâm thu (EVs) :37±9ml - Phân số co rút cơ thất trái (FS%) :34±6% - Phân số tống máu thất trái (EF%) :63±7% - Thể tích tống máu (SV) - Bề dày vách liên thất tâm trương (IVSd) :1,5±1mm - Bề dày vách liên thất tâm thu (IVSs) :10±2mm - Bề dày thành sau thất trái tâm trương (LVPWd) :7±1mm - Bề dày thành sau thất trái tâm thu (LVPWs) :12±1mm - Đường kính nhĩ trái (LA) :≤35mm - Tỷ lệ sóng E/A : <1 - Cung lượng tim (CO) - Hở và mức độ hở van hai lá :Không - Hở và mức độ hở van động mạch chủ :Không 2.6. Phƣơng pháp xử lý số liệu Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên Tất cả các số liệu nghiên cứu được xử lý trên máy tính theo chương trình EPI-INFO 6.0 Hình 1: Máy siêu âm Doppler màu Enviorc Philips. Hình 2: Siêu âm tim cho bệnh nhân . Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên Chƣơng 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 . Đặc điểm chung của nhóm đối tƣợng nghiên cứu Bảng 3.1: Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu Đặc điểm Nhóm bệnh Nhóm chứng p Tuổi trung bình 51,75±7,46 52,87±8,11 p>0,05 Thời gian bệnh ĐTĐ 3,03±2,02 Thời gian bệnh THA 2,62±0,91 Nhận xét: Không có sự khác biệt về tuổi giữa nhóm bệnh và nhóm chứng Bảng 3.2: Đặc điểm về giới, dân tộc của các nhóm nghiên cứu Giới Nhóm bệnh Nhóm chứng p N % n % Nam 16 48,5 13 39,4 p>0,05 Nữ 17 51,5 20 60,6 p>0,05 Kinh 26 78,8 29 87,9 p>0,05 Thiểu số 7 21,2 4 12,1 p>0,05 Tổng 33 100% 33 100% Nhận xét: Không có sự khác biệt về giới và dân tộc giữa nhóm bệnh và nhóm chứng Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 3.2 . Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của các nhóm nghiên cứu Bảng 3.3: Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu Đặc điểm Nhóm bệnh Nhóm chứng p Mạch 72,66±2,78 75,42±3,96 p>0,05 HA tâm thu 126,81±18,06 116,97±5,14 p<0,01 HA tâm trương 81,66±9,97 74,69±4,13 p<0,01 Nhận xét: Không có sự khác biệt về mạch với p>0,05 nhưng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,01 của huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương giữa nhóm bệnh và nhóm chứng. Bảng 3.4: Đặc điểm lâm sàng của nhóm đái tháo đường Đặc điểm ĐTĐ đơn thuần ĐTĐ có THA p Mạch 72,52±2,49 73,12±2,29 p>0,05 Năm ĐTĐ 2,68±2,13 4,12±1,12 p<0,05 HA tâm thu 117,60±4,81 155,62±12,66 HA tâm trương 76,60±2,78 97,50±7,07 Nhận xét: Không có sự khác biệt về mạch giữa các nhóm ĐTĐ với p>0,05. Năm mắc bệnh ĐTĐ giữa nhóm bệnh nhân ĐTĐ đơn thuần và nhóm ĐTĐ có THA có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên Bảng 3.5: Đặc điểm của chỉ số BMI của các nhóm nghiên cứu Độ BMI Nhóm bệnh Nhóm chứng n % n % Gầy 1 3,03 1 3,03 Bình thường 24 72,72 26 78,78 Thừa cân 6 18,18 5 15,15 Béo phì 2 6,06 1 3,03 Tổng 33 100% 33 100% Nhận xét: Trong nhóm đái tháo đường có 8 bệnh nhân thừa cân và béo phì chiếm tỉ lệ 24,24%, trong nhóm chứng có 6 người thừa cần và béo phì chiếm tỉ lệ 18,18%. Bảng 3.6: Đặc điểm của chỉ số BMI của nhóm bệnh nhân ĐTĐ Độ BMI ĐTĐ đơn thuần ĐTĐ co THA n % n % Gầy 1 4,0 - - Bình thường 17 68,0 7 87,5 Thừa cân 5 20,0 1 12,5 Béo phì 2 8,0 - Tổng 25 100% 8 100% Nhận xét: Trong nhóm đái tháo đường đơn thuần có 5 bệnh nhân thừa cân và béo phì chiếm tỉ lệ 24,0%, trong nhóm đái tháo đường có tăng huyết áp có 1 người thừa cần chiếm tỉ lệ 12,5%. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên Bảng 3.7: Số lượng bệnh nhân có biểu hiện suy tim trên lâm sàng của nhóm ĐTĐ Đặc điểm ĐTĐ đơn thuần N=25 ĐTĐ có THA N=8 n % n % Suy tim độ I 1 3,7% 1 12,5% Suy tim độ II 0 0% 0 0% Suy tim độ III 0 0% 0 0% Suy im độ IV 0 0% 0 0% Tổng 1 3,7% 1 12,5% Nhận xét: Trong nhóm ĐTĐ có 2 bệnh nhân có biểu hiệ n suy tim trên lâm sàng trong đó 1 bệnh nhân ĐTĐ đơn thuần, 1 bệnh nhân ĐTĐ có THA. Bảng 3.8: So sánh những biến đổi về sinh hóa của các nhóm nghiên cứu Xét nghiệm Nhóm bệnh Nhóm chứng p n % n % Tăng TG 12 36,26% 5 15,15% p<0,05 Tăng CT 10 30,30% 3 9,09% p<0,05 Giảm HDL-C 7 21,21% 4 12,12% p>0,05 Tăng LDL-C 7 21,21% 5 15,15% p>0,05 Nhận xét: Tỷ lệ tăng triglyceride và cholesterol máu giữa nhóm ĐTĐ và nhóm chứng có sự khác biệt có ý nghĩa với p<0,05 Tỷ lệ tăng LDL -C và giảm HDL -C giữa nhóm ĐTĐ và nhóm chứng không có sự khác biệt có ý nghĩa với p>0,05 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên Bảng 3.9: So sánh những biến đổi về sinh hóa của nhóm ĐTĐ Xét nghiệm ĐTĐ đơn thuần ĐTĐ có THA p n % n % Tăng TG 10 40 2 25 p>0,05 Tăng CT 5 20 2 25 Giảm HDL-C 5 20 2 25 Tăng LDL-C 6 24 1 12,5 Nhận xét: Tỷ lệ rối loạn lipid máu nhóm bệnh nhân ĐTĐ đơn thuần và ĐTĐ có THA không có sự khác biệt có ý nghĩa với p>0,05 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 3.3 . Kết quả các thông số siêu âm tim 3.3.1. Các thông số đánh giá chức năng tâm thu thất trái Bảng 3.10: Đặc điểm các thông số đánh giá chức năng tâm thu thất trái ở các nhóm nghiên cứu Kích thƣớc Nhóm bệnh n=33 Nhóm chứng n=33 p Dd 41,60±4,73 44,18±6,59 p<0,05 Ds 27,97±3,77 29,00±2,50 p>0,05 EVd 99,48±12,38 95,36±15,39 p<0,05 EVs 39,69±9,54 39,81±12,37 p>0,05 FS% 35,51±7,22 36,93±10,67 p>0,05 EF% 63,33±5,45 63,06±13,26 p>0,05 SV 60,33±6,36 59,54±5,95 p>0,05 IVSd 2,04±0,34 1,86±0.06 p>0,05 IVSs 12,09±1,44 12,27±2,30 p>0,05 LVPWd 8,45±1,50 8,87±1,57 p>0,05 LVPWs 12,24±1,58 12,51±2,04 p>0,05 Nhận xét: Hầu hết các thông số đều không có sự khác biệt chỉ có đường kính thất trái cuối tâm trươ ng, và thể tích thất trái cuối tâm trương của nhóm ĐTĐ có sự khác biết với nhóm chứng có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên Bảng 3.11: Đặc điểm các thông số đánh giá chức năng tâm thu thất trái ở nhóm ĐTĐ Kích thƣớc ĐTĐ đơn thuần n=25 ĐTĐ có THA n=8 p Dd 42,24±4,79 39,62±4,20 p>0,05 Ds 28,80±3,56 25,37±3,62 p<0,05 EVd 98,80±12,63 101,62±12,10 p<0,05 EVs 39,72±9,64 39,62±7,30 p>0,05 FS% 35,80±5,74 34,62±3,20 p>0,05 EF% 63,12±5,86 64,00±4,20 p>0,05 SV 59,40±5,88 63,25±7,32 p<0,05 IVSd 2,09±0,32 1,92±0,41 p>0,05 IVSs 2,20±1,35 11,75±1,75 p>0,05 LVPWd 8,40±1,60 8,62±1,18 p>0,05 LVPWs 12,36±1,63 11,87±1,45 p>0,05 Nhận xét: Có sự khác biệt có ý nghĩa giữa nhóm ĐTĐ đơn thuần và ĐTĐ cơ THA ở các chỉ số: Ds, EVd, SV với p<0,05. Các chỉ số khác chúng tôi thấy không có sự khác biệt giữa 2 nhóm với p>0,05. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên Bảng 3.12: So sách chức năng tâm thu thất trái giữa 2 giới ở bệnh nhân ĐTĐ Kích thƣớc Nam ĐTĐ (n =16 ) Nữ ĐTĐ (n = 17) p Dd 43,75±4,46 39,58±4,15 p<0,05 Ds 29,25±3,75 26,76±3,49 p<0,05 EVd 100,31±13,22 98,70±11,89 p>0,05 EVs 40,00±8,12 39,41±9,16 p>0,05 FS% 35,68±5,43 35,35±5,17 p>0,05 EF% 62,87±4,41 63,76±6,39 p>0,05 IVSd 1,96±0,34 2,12±0,34 p>0,05 IVSs 11,93±1,56 12,23±1,34 p>0,05 LVPWd 8,50±1,78 8,41±1,22 p>0,05 LVPWs 14,56±1,71 11,94±1,43 p>0,05 Nhận xét: Giữa 2 giới nam và nữ của nhóm bệnh nhân ĐTĐ chúng tối thấy chỉ có 2 chỉ số Ds, Dd là có sự khác biệt giữa 2 giới; giá trị trung bình của 2 chỉ số này ở nam cao hơn ở nhóm nữ, toàn bộ các chỉ số khác không thấy có sự khác biệt. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 3.3.2. Các thông số đánh giá chức năng tâm trƣơng thất trái Bảng 3.13: So sánh các thông số đánh giá chức năng tấm trương thất trái của các nhóm nghiên cứu Kích thƣớc Nhóm bệnh n=33 Nhóm chứng n=33 p LA 34,09 ±4,39 30,33±3,83 p<0,05 Tỷ lệ E/A 1,07±0,18 1,32±0,14 p<0,05 CO 4,40±0,45 4,17±0,40 p>0,05 Nhận xét: Đường kính nhĩ trái (LA) và tỉ lệ sóng E /A ở nghiên cứu này chúng tôi thấy có sự khác biệt giữa nhóm bệnh và nhóm chứng. LA của nhóm bệnh cao hơn nhóm chứng, tỷ lệ song E/A ở nhóm bệnh thấp hơn nhóm chứng. Chỉ số CO không thấy có sự khác biệt giữa 2 nhóm. Bảng 3.14: So sánh các thông số đánh giá chức năng tâm trương thất trái ở nhóm ĐTĐ Kích thƣớc ĐTĐ đơn thuần n=25 ĐTĐ có THA n=8 P LA 31,96±4,62 35,50±3,81 p<0,05 Tỷ lệ E/A 1,11±0,18 0,97±0,15 p>0,05 CO 4,32±0,38 4,63±0,59 p>0,05 Nhận xét: Chỉ số đường kính nhĩ trái (LA) ở nhóm ĐTĐ đơn thuần lớn hơn nhóm ĐTĐ có THA, sự khác biệt có ý nghĩa với p<0,05. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên Các chỉ số về tỷ lệ sóng E/A, CO không có sự khác biệ t Bảng 3.15: So sánh tỉ lệ sóng E/A giảm giữa các nhóm nghiên cứu Tỷ lệ Nhóm bệnh Nhóm chứng P n % n % Tỷ lệ E/A < 1 15 45,45 6 18,18 p<0,05 Nhận xét: Tỷ lệ số bệnh nhân có tỷ lệ sóng E/A<1 của nhóm bệnh thực sự cao hơn so với nhóm chứng. So sánh có ý nghĩa với p<0,05. Bảng 3.16: So sánh tỉ lệ sóng E/A giảm giữa 2 giới bệnh nhân ĐTĐ Tỷ lệ ĐTĐ đơn thuần n=25 ĐTĐ có THA n=8 p n % n % Tỷ lệ E/A 0,05 Nhận xét: Tỷ lệ số bệnh nhân có tỷ lệ sóng E/A<1 của nhóm bệnh nhân ĐTĐ đơn thuần không có sự khác biệt có ý nghĩa với nhóm ĐĐ có THA với p>0,05. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên Bảng 3.17: So sánh chức năng tâm trương thất trái ở 2 giới bệnh nhân ĐTĐ Kích thƣớc Nam ĐTĐ n =16 Nữ ĐTĐ n = 17 p LA 34,62±3,96 33,58±4,82 p>0,05 Tỷ lệ E/A 1,13±0,16 1,02±0,19 p>0,05 CO 4,41±0,56 4,38±0,35 p>0,05 Nhận xét: Các chỉ số đánh giá chức năng tâm trương thất trái: LA, E/A, CO giữa hai giới của nhóm bệnh nhân ĐTĐ không có sự khác biệt có ý nghĩa với p>0,05. 3.4. So sánh tỷ lệ tổn thƣơng van tim Bảng 3.18: So sánh tỷ lệ tổn thương van 2 lá và van ĐMC giữa các nhóm nghiên cứu Tổn thƣơng Nhóm bệnh N=33 Nhóm chứng N=33 p N % n % Hở 2 lá 8 24,24 2 6,06 p<0,05 Hở chủ 5 15,15 1 3,03 p>0,05 Nhận xét: Tỷ lệ hở van 2 lá ở nhóm bệnh và nhóm chứng có sự khác biệt có ý nghĩa với p<0,05 Tỷ lệ hở van ĐMC ở nhóm bệnh và nhóm chứng không có sự khác biệt có ý nghĩa với p>0,05 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 24.24 15.15 6.06 3.03 0 5 10 15 20 25 Nhóm bệnh Nhóm chứng Hở 2 lá Hở chủ Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ tổn thương van tim của các nhóm nghiên cứu Bảng 3.19: So sánh tỷ lệ tổn thương van 2 lá và van ĐMC giữa 2 nhóm bệnh nhân ĐTĐ có và không có THA Tổn thƣơng ĐTĐ đơn thuần n=25 ĐTĐ có THA n=8 p N % n % Hở 2 lá 6 24,00 2 25,00 p>0,05 Hở chủ 3 12,00 2 25,00 p>0,05 Nhận xét: Tỷ lệ hở van 2 lá và hở van ĐMC giữa 2 nhóm bệnh nhân ĐTĐ có và không có THA là không có sự khác biệt với p>0,05 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên Bảng 3.20: Mức độ tổn thương van 2 lá giữa nhóm ĐTĐ đơn thuần và nhóm ĐTĐ có THA Mức độ tổn thƣơng van 2 lá ĐTĐ đơn thuần N=25 ĐTĐ có THA N=8 n % n % Độ 3 0 0% 0 0% Độ 2 1 4,00% 0 0% Độ 1 4 16,00% 3 37,5% Tổng 5 20% 3 37,5% 1 4 3 0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 Nhóm bệnh Nhóm chứng Độ 3 Độ 2 Độ 1 Biểu đồ 3.2: Số lượng các mức độ tổn thương van 2 lá của nhóm ĐTĐ đơn thuần và có THA Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên Bảng 3.21: Mức độ tổn thương van ĐMC giữa các nhóm nghiên cứu Mức độ tổn thƣơng van ĐMC Nhóm bệnh N=33 Nhóm chứng N=33 n % n % Hở nặng 0 0% 0 0% Hở trung bình 1 3,03% 0 0% Hở nhẹ 4 12,12% 1 3,03% Tổng 5 15,15% 1 3,03% Nhận xét: Trong nhóm bệnh có 5 bệnh nhân có tổn thương van tim chiếm 15,15%. Trong nhóm chứng có 1 người hở van tim chiếm 3,03%. Mức độ hở van của cả 2 nhóm đều là hở nhẹ và hở trung bình. Chƣơng 4 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên BÀN LUẬN Đái tháo đường là ngày càng một phổ biến, mạn tính, ảnh hưởng tới sức khỏe, tuổi thọ của hàng triệu người kể cả nam lẫn nữ, mọi lứa tuổi, mọi tầng lớp xã hội và mọi trình độ văn hoá khác nhau trên khắp thế giới, bên cạnh đó bệnh đái tháo đường cũng kéo theo gánh nặng về chi phí điều trị cho mỗi cá nhân, gia đình và xã hội, ảnh hưởng đến kinh tế của mỗi gia đình nói riêng và của cả đất nước nói chung. Bệnh ĐTĐ gây ra nhiều biến chứng mạn tính nguy hiểm ảnh hưởng đến tính mạng của bệnh nhân. Các biến chứng này không chỉ để lại nhiều di chứng nặng nề cho người bệnh mà còn là một trong những nguyên nhân chính gây tử vong cho người bệnh ĐTĐ, đặc biệt là do đái tháo đường týp 2 thường được phát hiện muộn. Nhiều nghiên cứu cho thấy có tới hơn 50% bệnh nhân (BN) đái tháo đường typ 2 khi được phát hiện đã có biến chứng [12][30]. ĐTĐ được coi là một yếu tố nguy cơ của các lý bệnh tim mạch. Tỷ lệ mắc bệnh và tử vong do bệnh tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ cao hơn rất nhiều so với nhiều so với những người bình thường. Biến chứng ở tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ chủ yếu là các bệnh lý: Bệnh mạch vành, bệnh cơ tim-ĐTĐ, bệnh tăng huyết áp. Biến chứng tim mạch của bệnh đái tháo đường đã được phát hiện từ rất sớm, đặc biệt là suy tim và tổn thương các mạch máu. Suy chức năng tâm trương ở bệnh nhân ĐTĐ cũng đã được khẳng định qua những nghiên cứu lâm sàng và trong thực nghiệm. Điểm đặc trưng của suy tim trên bệnh nhân ĐTĐ là suy chức năng tâm trương xảy ra đầu tiên và rất sớm. Về lâu dài cũng sẽ gây suy tim toàn bộ. 4.1. Đặc điểm chung của các nhóm đối tƣợng nghiên cứu Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 4.1.1. Tuổi bệnh nhân và tuổi bệnh Với 33 bệnh nhân điều trị nội trú tại khoa Nội tiết -Hô hấp và khoa Tim mạch-Cơ xương khớp Bệnh viện đa khoa trung ương Thái Nguyên chúng tôi đã lựa chọn nhóm nghiên cứu có độ tuổi trung bình không có sự khác biệt giữa nhóm bệnh và nhóm chứng . Độ tuổi trung bình của nhóm bệnh là 51,75±7,46. Chúng tôi chọn tuổi thấp nhất 40 tuổi, cao nhất 69 tuổi để phù hợp với tiêu chuẩn của đoán phân loại đái tháo đường typ 2 và không lựa chọn các bệnh nhân quá cao tuổi , khi đó các thông số siêu âm tim mạch dễ bị thay đổi do các bệnh lý khác hoặc tình trạng chức năng tim mạch suy giảm do tuổi già . Trong nhóm nghiên cứu , chúng tôi thấy thời gian mắc bệnh đái tháo đường trung bình là 3,03±2,02 năm, cao nhất là 10 năm, thấp nhất 1 năm. Đa số bệnh nhân mắc bệnh trong khoảng thời gian từ 2-5 năm chiếm tỷ lệ 54,6%. Kết quả này cũng tương tự như kết quả của một số tác giả khác ở các nghiên cứu trên các bệnh viện trong nước [1], [3], [6], [7], [9], [15]... Kết quả cho thấy những năm gần đây số người có thời gian mắc bệnh dưới 5 năm chiếm đại đa số, nhiều bệnh nhân mới được phát hiện. Điều này phù hợp với nhận định chung về tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ không ngừng tăng lên trên thế giới [2], đặc biệt các nước đang phát triển nhanh như Việt Nam, có sự thay đổi nhanh về thói quen ăn uống , chế độ vận động luyện tập 4.1.2. Giới và dân tộc Trong số 33 bệnh nhân đái tháo đường đưa vào nghiên cứu có 16 nam chiếm 48,5% và 17 nữ chiếm 51,5%. Tỉ lệ giới ở nghiên cứ u của chúng tôi có khác so với các nghiên cứu khác [1], [3], [6], [7], [9], [15], [19]... do chúng Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên tôi sử dụng phương pháp chọn mẫu có chủ đích , lựa chọn các bệnh nhân phù hợp với nghiên cứu nên tỉ lệ nam và nữ trong nghiên cứ u của chúng tôi không phản ánh được tỉ lệ mắc bệnh theo giới của quần thể cộng đồng . Biểu đồ 4.1: Tỉ lệ giới của nhóm đái tháo đường Khi so sánh tỷ lệ nam và nữ giữa nhóm có bệnh đái tháo đường và nhóm chứng c húng tôi không thấy có sự khác biệt với p >0,05. Kết quả này làm tăng thêm độ tin cậy của so sánh các thông số siêu âm cũng như sinh hóa giữa nhóm bệnh và nhóm chứng . Trong số 33 bệnh nhân được nghiên cứu có 26 bệnh nhân dân t ộc kinh bằng 78,8%, 7 bệnh nhân dân tộc thiểu số bằng 21,2%. Tỷ lệ dân tộc giữa kinh và thiểu số giữa nhóm bệnh và nhóm chứng không có sự khác biệt 4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của các nhóm nghiên cứu 4.2.1. Mạch và huyết áp Chỉ số mạch trung bình của nhóm đái tháo đường là 72,66±2,78, cao nhất là 98 lần/phút, thấp nhất là 65 lần/phút, khi so sánh với nhóm chứng không thấy có sự khác biệt giữa 2 nhóm, chỉ số mạch cũng không khác biệt giữa nhóm bệnh nhân đái tháo đường có và không có tăng huyết áp mặc dù huyết áp có khác biệt . Theo chúng tôi có thể do trong nghiên cứu này số 48.5, 49% 51.5, 51% Nam Nữ Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên lượng bệnh nhân không lớn (25 bệnh nhân đái tháo đường đơn thuần và 8 bệnh nhân có tăng huyết áp ) nên kết quả so sánh sự khác biệt giữa nhóm đái tháo đường đơn thuần và đái tháo đường có tăng huyết áp có thể không giống như một số nghiên cứu khác [6], [7], [9], [15], [19], [26]. Số bệnh nhân có tăng huyết áp trong nhóm đái tháo đường là 8 bệnh nhân chiếm 24,24% với chỉ số huyết áp tâm thu /tâm trương trung bình là 155±12,66/97±7,07 mmHg. Kết quả này của chúng tôi có thấp hơn kết quả của một số tác giả khác [7], [9], [15], [19], [27] có thể do bệnh nhân đã được điều trị tích cực biểu hiện cao huyết áp nhưng cao hơn so với kết quả của tác giả Vũ Thị Mùi [17] và một số tác giả khác . Bảng 4.1: So sánh tỷ lệ ĐTĐ có THA với một số nghiên cứu khác STT Tác giả Tỷ lệ ĐTĐ có THA 1 Kết quả của chúng tôi 24,24% 2 Vũ Thị Mùi 8,29% 3 Đào Thị Dừa 44,52% Sự khác nhau giữa các nghiên cứu này theo chúng tôi còn phụ thuộc vào đối tượng được lựa chọn vào nghiê n cứu : Đối với tác giả Vũ Thị Dừa nghiên cứu các đối tượng bệnh nhân đái tháo đường mới phát hiện nên có thể tỷ lệ bệnh nhân chưa có biến chứng tăng huyết áp cao hơn so với nghiên cứu của chúng tôi . 4.2.2. Chỉ số khối cơ thể (BMI) Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên Trong nghiên cứu của chúng tôi , nhóm bệnh có giá trị BMI trung bình là 23,39±1,97, giá trị thấp nhất là 17,9 và cao nhất là 25,1. Nhóm chứng có giá trị BMI trung bình là 21,56±1,74, giá trị thấp nhất là 178,3 và cao nhất là 26,0. Khi so sánh chỉ số BMI giữa 2 nhóm chúng tôi thấy không có sự khác biệt, như vây kết quả so sánh các thông số siêu âm tim giữa 2 nhóm thêm phần tin cậy vì nghiên cứu của chúng tôi với mục tiêu chỉ nhằm đánh giá sự thay đổi về chức năng thất trái trên bệnh nhân đái tháo đường. Tỷ lệ bệnh nhân đái tháo đường có thể trọng cơ thể thừa cân và béo phì là 24,24% trong đó béo phì là 6,06% khi so sánh tỷ lệ này giữa 2 nhóm bệnh và nhóm chứng chún g tôi không nhận thấy có sự khác biệt . Tỷ lệ bệnh nhân đái tháo đường có béo phì cũng tương đương với nghiên cứu của tác giả Vũ Thị Mùi [17] bằng 9,74% và của tác giả Đào Thị Dừa với tỷ lệ bệnh nhân đái tháo đường có BMI>23 là 23,23%. 4.2.3. Biểu hiện suy tim trên bệnh nhân ĐTĐ Trong nghiên cứu của chúng tôi trên tổ ng số 33 bệnh nhân nghiên cứu có 2 bệnh nhân có biểu hiện suy tim trên lâm sàng dựa theo tiêu chuẩn chẩn đoán của NYHA chiếm 6,06% và đều là suy tim độ I , tuy nhiên theo ý kiến của chúng tôi chỉ số này không đánh giá được tỉ lệ bệnh nhân đái tháo đường có biểu hiện suy tim như các nghiên cứu khác vì đối tượng chọn mẫu nghiên cứu của chúng tôi chủ yế u là các bệnh nhân điều trị tại khoa Nội tiết -Hô hấp , nên không lấy được những bệnh nhân nghiên cứu có biểu hiện suy tim rõ vào nghiên cứu . 4.2.3. So sánh sự thay đổi các chỉ số sinh hóa giữa các nhóm nghiên cứu Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên Rối loạn lipid máu rất thường gặp ở bệnh nhân đái tháo đường. Người mắc đái tháo đường có tỷ lệ rối loạn chuyển hoá lipid cao gấp 2 – 3 lần người không mắc đái tháo đường. Các nghiên cứu trên thế giới cũng như Việt Nam đều có chung một nhận xét có thể gặp 70 – 100% bệnh nhân ĐTĐ có bất thường một hoặc nhiều thành phần lipid [2], [4]. Đặc điểm nổi bật của bất thường lipid máu bệnh nhân ĐTĐ typ 2 là tăng Cholesterol toàn phần, tăng hàm lượng triglycerid, giảm hàm lượng HDL – C, tăng tỷ số Cholesterol toàn phần trên HDL – C [2], [4], [12], [28]. Qua nghiên cứu trên 33 bệnh nhân đái tháo đường týp 2, chúng tôi nhận thấy tỷ lệ bệnh nhân có rối loạn lipid máu khá cao thường gặp nhất là tăng triglycerid 36,6% và tăng cholesterol toàn phần 30,3%. Đối với sự rối loạn giảm HDL-C và tăng LDL-C cũng biểu hiện tương tự, HDL-C giảm và LDL- C tăng rõ rệt ở nhóm đái tháo đường có và không có tăng huyết áp. Bảng 4.2: So sánh tỷ lệ rối loạn lipid máu với một số nghiên cứu khác STT Tác giả Tăng TG Tăng TC Giảm HDL-C Tăng LDL-C 1 Kết quả của chúng tôi 36,26% 30,30% 21,21% 21,21% 2 Trần Văn Hiên 53,01% 40,0% 20,0% 3 Tạ Văn Bình 54,7% 21,8% Khi so sánh kết quả với tác giả Trần Văn Hiên [12] và Tạ Văn Bình [1] như tại Bảng 4.2 trên chúng tôi thấy tỷ lệ bệnh n hân giảm HDL -C tương đương với 2 tác giả trên , tuy nhiên tỷ lệ bệnh nhân tăng triglycerid và tăng cholesterol trong nghiên cứu của chúng tôi có thấp hơn . Điều này theo chúng tôi cũng rất phù hợp vì nghiên cứu của Trần Văn Hiên được làm trên đối Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên tượng bệnh nhân đái tháo đường phát hiện lần đầu và nghiên cứu của tác giả Tạ Văn Bình được làm tại cộng đồng nên việc điều trị , kiểm soát bệnh nói chung và kiểm soát rối loạn lipid chưa tốt nên tỉ lệ có cao hơn nghiên cứu của chúng tôi được làm trên những bệnh nhân đang điều trị nội trú và phần lớn vẫn đang thực hiện điều trị ngọai trú tại nhà . Rối loạn lipid máu đặc biệt là tăng triglycerid và giả m HDL - C, tăng huyết áp... là những yếu tố nguy cơ làm tăng biến chứng tim mạch trên bệnh nhân đái tháo đường typ 2. Nhiều nghiên cứu thấy rằng kiểm soát lipid tối ưu có thể làm chậm tiến triển của biến chứng tim mạch trên bệnh nhân đái tháo đường cũng như ở tất cả mọi ngườ i. Mục tiêu hạ lipid máu : cholesterol toàn phần <5,0mmol/l, triglycerid <1,7 mmol/l, LDL – C < 2,6 mmol/l. Điều trị rối loạn lipid máu, cùng với kiểm soát đường máu, huyết áp giúp giảm đáng kể các biến chứng ở bệnh nhân đái tháo đường. 4.3. Bàn luận về các kết quả các thông số siêu âm tim 4.3.1. Các thông số đánh giá chức năng tâm thu thất trái . Khi so sánh một số thông số siêu âm phản ánh chức năng tâm thu thất trái giữa 2 nhóm nghiên cứu : Nhóm bệnh và nhóm chứng phần lớn các thông số không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p>0,05) duy chỉ có các chỉ số là đường kính thất trái tâm thu (Dd), thể tích thất trái tâm thu (EVd) là có sự khác biệt có ý nghĩa với p<0,05. Như vậy có thể nói trong nghiên cứu này nhóm bệnh nhân đái tháo đường đã có biểu hiện thay đổi kích thức thất trái theo chiều tăng lên. Kết quả này cũng tương tự như kết quả và kết luận của tác giả Phạm Hồng Phương Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên [19] cho thấy phần lớn các thông số trên đều không có sự khác biệt chỉ có thể tích thất trái tâm trương (EVs) và độ dày vách liên thất tâm trương (IVSs) là có sự khác biệt . Qua đó có thể thấy trên bệnh nhân dí tháo đường chức năng tâm thu thất trái có thể chưa bị rối loạn do cò n có hoạt động bù trừ mặc dù đường kính thất trái đã sớm có sự thay đổi . So sánh các thông số trên giữa 2 nhóm bệnh nhân đái tháo đường có và không có tăng huyết áp chúng tôi nhận thấy : Có sự khác biệt có ý nghĩa giữa nhóm đái tháo đường đơn thuần và ĐTĐ cơ THA ở các chỉ số: Ds, EVd, SV với p<0,05. Các thông số khác không có sự khác biệt . Sự khác biệt trên chứng tỏ chức năng tâm thu mà quan trọng nhất là thể tích tống máu của nhóm bệnh nhân đái t háo đường có tăng huyết áp lớn hơn ở nhóm bệnh nhân đái tháo đường đơn thuần (SV trung bình của nhóm ĐTĐ đơn thuần là 59,40±5,88, của nhóm ĐTĐ có THA là 63,25±7,23, với p<0,05), thể hiện khả năng tâm thu hoạt động còn bù . Trong trường hợp không kiểm soát được đường huyết , chức năng tâm thu cũng sẽ bị suy giảm kéo theo suy thất phải (suy tim toàn bộ) [5], [19], [32]. So sánh giữa 2 giới của nhóm bệnh nhân đái tháo đường chúng tôi thấy hầu hết các t hông số không có sự khác biệt duy chỉ có đường kính thất trái tâm thu (Dd) và tâm trương (Ds) là có sự khác biệt với p<0,05. 4.3.2. Các thông đánh giá chƣ́c năng tâm trƣơng thất trái Tỷ lệ sóng E trên sóng A (E/A) là chỉ số được dùng thường xuyên nhất để đánh giá chức năng tâm trương của thất trái . Khi cơ thất trái bị bệnh mạch vành tỷ lệ này cũng thay đổi [5], [19], [31], [32]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên Bình thường biên độ sóng E lớn hơn sóng A. Do đó tỷ lệ E/A>1. Khi luồng máu vào thất trái bị giảm trừ ở giai đoạn đổ đầy sớm tâm trương sẽ làm biên độ sóng E giảm. Để bù trừ, nhĩ trái bóp mạnh hơn ở giai đoạn cuối tâm trương làm biên độ sóng A tăng lên do đó tỷ lệ sóng E/A<1 [5], [19]. Khi so sánh giá trị trung bình của một chỉ số siêu âm đánh giá c hức năng tâm trương thất trái giữa các nhóm nghiên cứu theo kết quả tại các bảng 3.13, 3.14, 3.15, 3.16, 3.17, 3.18 chúng tôi thấy: Tỷ lệ sóng E /A của nhóm đái tháo đường có sự khác biệt so với nhóm chứng (Bảng 3.13). kết quả này cũng phù hợp với kết quả của Phạm Hồng Phương [19]. Bảng 4.3: So sánh tỷ lệ E/A với tác giả khác STT Tác giả E/A nhóm bệnh E/A nhóm chứng p 1 Chúng tôi 1,07±0,18 1,32±0,14 p<0,05 3 Phạm Hồng Phương 0,87±0,20 1,20±0,29 p<0,0001 Trong bảng 3.15 và 3.16. Chúng tôi thấy tỷ lệ bệnh nhân có E /A<1 (biểu thị tình trạng rối loạn chức năng tâm trương ) ở nhóm bệnh có cao hơn rõ rệt ở nhóm chứng với p <0,05. Nhưng giữa số bệnh nhân đái tháo đường đơn thuần với số bệnh nhân đ ái tháo đường có tăng huyết áp (Bảng 3.14) lại không thấy có sự khác biệt . Kết quả tại bảng 3.17 cho thấy các thông số đánh giá chức năng tâm trương không có sự khác biệt giữa 2 giới bệnh nhân đái tháo đường. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên Về đường kín h nhĩ trái (LA) trong bảng 3.13 và 3.14 chúng tôi thấy : Đường kính nhĩ trái ở nhóm bệnh nhân đái tháo đường lớn hơn so với nhóm chứng. Điều này cũng giống như kết luận của Di Bonito [19]. Ông thấy trên siêu âm Doppler, chức năng tâm thu thất trái hoàn toàn bình thường, nhưng đường kính nhĩ trái chỉ số khối lượng cơ thất trái đều tăng so với nhóm chứng mặc dù không có THA. Cung lượng tim (CO) không có sự khác biệt giữa các nhóm điều này chứng tỏ hoạt động bù trừ củ a tim nhằm đảm bảo lượng máu cho cơ thể. Qua đây chúng tôi có kết kết luận chức năng tâm trương thất trái ở bệnh nhân đái tháo đường có giảm so với bình thường . Như vậy có thể bệnh nhân đái tháo đường chưa có biểu hiện su y tim trên lâm sàng nhưng trên kết quả của siêu âm thăm dò chức năng tim đã có biểu hiện suy giảm chức năng thất trái . Trong trường hợp không kiểm soát được tình trạng tăng đường huyết, suy giảm chức năng tâm trương sẽ dẫn tới s uy giảm của chức năng tâm thu và kéo theo suy tim phải (suy tim toàn bộ ) làm tăng nguy cơ tử vong cho bệnh nhân [19], [31], [32]. 4.3.3. Tổn thƣơng van 2 lá và van động mạch chủ Kết quả phân tích tại Bảng 3.18, 3.19 và 3.20 chúng tôi thấy: Tỷ lệ hở van 2 lá là 8 bệnh nhân bằng 24,24% đều ở mức độ 1 và độ 2 (chủ yếu là độ 1 với 7 bệnh nhân ). Số bệnh nhân có hở van động mạch chủ ở nhóm bệnh là 5/33 bệnh nhân bằng 15,15% với mức độ hở nhẹ và hở trung bình (đa số là hở nhẹ 4/5 bệnh nhân ). Kết quả này chúng tôi thấy cũng không có sự khác biệt với kết quả của tác giả Phạm Hồng Phương [19]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên Bảng 4.4: So sánh tỷ lệ tổn thương van tim với tác giả khác Tác giả Tổn thương van Chúng tôi P. Hồng Phương p Hở van 2 lá n 8/33 17/72 % 24,24% 23,60% >0,05 Hở van ĐMC n 5/33 7/12 % 15,15% 9,70% >0,05 Đối với những trường hợp hở van này trên lâm sàng chúng tôi không phát hiện được bằng ống nghe thông thường , chỉ đế n khi siêu âm cho bệnh nhân mới phát hiện hở . Do đó chúng tôi càng thấy vai trò hữu ích của siêu âm Doppler tim trong chẩ n đoán bệnh tim mạch nói chung và phát hiện sớm biến chứng tim mạnh trong bệnh đái tháo đường . Tuy nhiên trong nghiên cứu này các tổn thương đều ở mức độ nhẹ nên chúng tôi không thể xác định chắc chắn được tổn thương do biến chứng của bệnh đái tháo đường hay hở van sinh lý vì trên hình ảnh siêu âm các lá van vẫn thanh mãnh , bệnh nhân không có biểu hiện trên lâm sàng . Theo chúng tôi đây cũng là một vấn đề đặt ra cho các nghiên cứu sâu hơn . Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên KẾT LUẬN Qua thời gian nghiên cứu tại Bệnh viện đa khoa TW Thái Nguyên, các chỉ số nghiên cứu là các chỉ số đánh giá chức năng thất trái của bệnh nhân đái tháo đường bằng máy siêu âm Doppler Enviorc Philips tại khoa Thăm dò chức năng. Từ tháng 12 năm 2008 đến tháng 10 năm 2009, chúng tôi rút ra kết luận như sau: Có sự suy giảm chức năng tâm trƣơng thất trái ở bệnh nhân đái tháo đƣờng , chƣ́c năng tâm thu vẫn bình thƣờng . * Chƣ́c năng tâm thu thất trái - Không có sự khác biệt rõ rệt của các thông số nghiên cứu đánh giá chức năng tâm thu thất trái : Ds, EVs, FS%, EF%, SV, IVSd, IVSs, LVPWd, LVPWs giữa nhóm bệnh và nhóm chứng ngoại trừ đường kính thất trái và thể tích thất trái cuối tâm trương là có sự khác biệt . Điều này chứng tỏ chức năng tâm thu thất trái chưa suy giảm ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2. * Chƣ́c năng tâm trƣơng thất trái - Kích thước nhĩ trái ở nhóm bệnh nhân đái tháo đường lớn hơn nhóm chứng (đường kính nhĩ trái trung bình ở bệnh nhân ĐTĐ là 34,09±4,39, ở nhóm chứng kích thước này là 30,33±3,83) - Tỷ lệ sóng E /A ở nhóm bệnh nhân đá i tháo đường thấp hơn nhóm chứng (ở nhóm ĐTĐ là 1,07±0,18, nhóm chứng là 1,32±0,14), đồng thời tỷ lệ giảm E/A<1 ở nhóm đái tháo đường gặp nhiều hơn ở nhóm chứng (nhóm ĐTĐ có 15 bệnh nhân, nhóm chứng có 6 bệnh nhân). - Cung lượng tim không có sự khác biệt giữa nhóm bệnh và nhóm chứ ng. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên KHUYẾN NGHỊ Nên triển khai siêu âm Doppler tim như một xét nghiệm thường quy cho bệnh nhân đái tháo đường đặc biệt là đái tháo đường có tăng huyết áp nhằm phát hiện sớm sự suy giảm chức nă ng tim để có biện pháp điều trị kịp thời. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT 1. Tạ Văn Bình, Hoàng Kim Ước và CS (2007): “Kết quả điều tra đái tháo đường và rối loạn dung nạp đường huyết ở đối tượng có nguy cơ cao tại Phú Thọ, Sơn La, Thanh Hóa, Nam Định năm 2003” Hội nghị khoa học chuyên nghành “Nội tiết và Chuyển hóa”, lần thứ ba. Nxb Y học. tr. 738-749. 2. Tạ Hữu Bình (2006): Các nguyên lý bệnh đái tháo đường: NXB Y học. 3. Tạ Văn Bình và CS (2007): “Kết quả điều tra đái tháo đường và rối loạn đường huyết ở đối tượng có nguy cơ cao tại Cao Bằng năm 2004”. Hội nghị khoa học chuyên nghành “Nội tiết và Chuyển hóa”, lần thứ ba. Nxb Y học. tr. 825-838. 4. Bệnh học Nội khoa-Bài giảng dành cho đối tượng sau đại học. Nxb Y học-2004. “Bệnh đái tháo đường”, tr. 214-229. 5. Hoàng Minh Châu (1996): “Đánh giá chức năng thất trái bằng siêu âm tim”. Bài gảng tập huấn siêu âm Tim. Bệnh viện trung ương quân đội năm 1996, tr. 135-144. 6. Lê Cảnh Chiến, Đỗ Công Tuyển và CS (2007): “Kết quả điều tra dịch tễ bệnh ĐTĐ tại thị xã Tuyên Quang” Hội nghị khoa học chuyên nghành “Nội tiết và Chuyển hóa”, lần thứ ba. Nxb Y học. tr. 317-320. 7. Vũ Huy Chiến và CS (2007): “Một số nhận xét về bệnh đái tháo đường qua khám sàng lọc tại 4 xã thuộc 2 huyện nội đồng tỉnh Thái Bình” Hội nghị khoa học chuyên nghành “Nội tiết và Chuyển hóa”, lần thứ ba. Nxb Y học. tr. 839-844. 8. Trần Hữu Dàng và CS (2007): “Nguyên cứu tình hình đái tháo đường 30 tuổi trở lên tại thành phố Quy Nhơn năm 2005”. Hội nghị khoa học Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên chuyên nghành “Nội tiết và Chuyển hóa”, lần thứ ba. Nxb Y học. tr. 648-660. 9. Đào Thị Dừa, Cao Văn Minh (2007): “ Đặc điểm lâm sang của bệnh nhân đái tháo đường mới phát hiện” Hội nghị khoa học chuyên nghành “Nội tiết và Chuyển hóa”, lần thứ ba. Nxb Y học. tr. 328-332. 10. Nguyễn Tá Đông và CS (2007): “ Thiếu máu cơ tim, rối loạn nhịp tim và giảm biến thiên nhịp tim ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 phát hiện qua Holer điện tim” Hội nghị khoa học chuyên nghành “Nội tiết và Chuyển hóa”, lần thứ ba. Nxb Y học. tr. 493-502. 11. Đỗ Thanh Giang và CS (2007): “Tình hình mắc bệnh đái tháo đường ở người từ 30-64 tuổi và một số yếu tố liên quan tại nông thôn tỉnh Thái Bình năm 2005”. Hội nghị khoa học chuyên nghành “Nội tiết và Chuyển hóa”, lần thứ ba. Nxb Y học. tr. 715-721. 12. Trần Văn Hiên và CS (2007): “Nghiên cứu rối loạn lipid máu ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 lần đầu được phát hiện tại Bệnh viên Nội tiết trung ương”. Hội nghị khoa học chuyên nghành “Nội tiết và Chuyển hóa”, lần thứ ba. Nxb Y học. tr. 661-669. 13. Phạm Thị Hồng Hoa (2007): “ Đái tháo đường, một đại dịch cần được quản lý và kiểm soát chặt chẽ” Hội nghị khoa học chuyên nghành “Nội tiết và Chuyển hóa”, lần thứ ba. Nxb Y học. tr. 393-399. 14. Phạm Thị Hồng Hoa và CS (2007): “ Tỷ lệ rối loạn đường huyết lúc đói và đái tháo đường typ 2 ở đối tượng có nguy cơ cao ở khu vực Hà Nội. Hội nghị khoa học chuyên nghành “Nội tiết và Chuyển hóa”, lần thứ ba. Nxb Y học. tr. 513-518. 15. Nguyễn Thị Lam Hồng, Nguyễn Khoa Diệu Vân, Nguyễn Quang Bảy (2007): “ Bước đầu nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân đái tháo đường typ 2 có biến chứng thận điều trị tại khoa Nội tiết-Đái tháo đường, Bệnh viên Bạch Mai” Hội nghị khoa học Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên chuyên nghành “Nội tiết và Chuyển hóa”, lần thứ ba. Nxb Y học. tr. 371-378. 16. Tiêu Văn Linh và CS (2007): “Khảo sát tỷ lệ đái tháo đường và yếu tố nguy cơ nhóm tuổi 30-64 tại tỉnh Bà Rịa-Vũng Tàu năm 2005”. Hội nghị khoa học chuyên nghành “Nội tiết và Chuyển hóa”, lần thứ ba. Nxb Y học. tr. 722-737. 17. Vũ Thị Mùi, Nguyễn Quang Quý (2007): “Đánh giá tỷ lệ bệnh đái tháo đường và các yếu tố liên quan ở lứa tuổi 30-64 tại tỉnh Yên Bái năm 2003” Hội nghị khoa học chuyên nghành “Nội tiết và Chuyển hóa”, lần thứ ba. Nxb Y học. tr. 321-327. 18. Nguyễn Văn Năm (2007): “ Sàng lọc bệnh nhân đái tháo đường typ 2 trong đối tượng 45-64 tuổi tại vùng đô thị tỉnh Bình Thuận năm 2005”. Hội nghị khoa học chuyên nghành “Nội tiết và Chuyển hóa”, lần thứ ba. Nxb Y học. tr. 845-855. 19. Phạm Hồng Phương (2000): “Bước đầu nghiên cứu những thay đổi về chức năng thất trái bằng siêu âm Doppler tim ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2”, Luận văn thạc sỹ Nội khoa-Đại học y Hà Nội năm 2000. 20. Cao Mỹ Phượng, Nguyễn Hoàng Nga cùng CS (2007): “ Đánh giá các tiêu chí của hội chứng chuyển hóa theo khuyến cáo của Liên đoàn đái tháo đường Quốc tế (IDF) năm 2006 ở bệnh nhân tăng huyết áp trên 40 tuổi tại tỉnh Trà Vinh”. Hội nghị khoa học chuyên nghành “Nội tiết và Chuyển hóa”, lần thứ ba. Nxb Y học. tr. 114-124. 21. Cao Mỹ Phượng và CS (2007): “ Tiền đái tháo đường ở bệnh nhân tăng huyết áp trên 40 tuổi thuộc tỉnh Trà Vinh” Hội nghị khoa học chuyên nghành “Nội tiết và Chuyển hóa”, lần thứ ba. Nxb Y học. tr. 503-512. 22. Nguyễn Ngọc Sơn, Nguyễn Hải Thủy (2007): “Bệnh thần kinh xa gốc đối xứng ở bệnh nhân đái tháo đường đánh giá theo khuyến cáo của Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên trung tâm đái tháo đường quốc tế” Hội nghị khoa học chuyên nghành “Nội tiết và Chuyển hóa”, lần thứ ba. Nxb Y học. tr. 352-363. 23. Nguyễn Ngọc Sơn, Nguyễn Hải Thủy (2007): “Liên quan giữa một số yếu tố nguy cơ và bệnh thần kinh xa gốc chi ở bệnh nhân đái tháo đường” Hội nghị khoa học chuyên nghành “Nội tiết và Chuyển hóa”, lần thứ ba. Nxb Y học. tr. 405-412. 24. Lê Minh Sứ (2007): “ Thực trạng bệnh đái tháo đường ở Thanh Hóa” Hội nghị khoa học chuyên nghành “Nội tiết và Chuyển hóa”, lần thứ ba. Nxb Y học. tr. 856-846. 25. Quách Hữu Trung và CS (2007): “Nghiên cứu tình trạng dung nạp glucose máu ở bệnh nhân tăng huyết áp”. Hội nghị khoa học chuyên nghành “Nội tiết và Chuyển hóa”, lần thứ ba. Nxb Y học. tr. 750-755. 26. Hoàng Kim Ước và CS (2007): “ Thực trạng bệnh đái tháo đường và rối loạn dung nạp đường huyết ở các đối tượng nguy cơ cao tại thành phố Thái Nguyên năm 2006”. Hội nghị khoa học chuyên nghành “Nội tiết và Chuyển hóa”, lần thứ ba. Nxb Y học. tr. 677-693. 27. Hoàng Kim Ước và CS (2007): “ Điều tra dịch tế học bệnh đái tháo đường và yếu tố nguy cơ ở tỉnh Kiên Giang”. Hội nghị khoa học chuyên nghành “Nội tiết và Chuyển hóa”, lần thứ ba. Nxb Y học. tr. 694-708. 28. Nguyễn Khoa Diệu Vân, Trần Đức Thọ, Tạ Văn Bình (2007): “ Đánh giá hiệu quả của phương pháp điều trị tích cực trong ngăn ngừa các yếu tố nguy cơ đối với bệnh lý mạch máu lớn ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 mới phát hiện” Hội nghị khoa học chuyên nghành “Nội tiết và Chuyển hóa”, lần thứ ba. Nxb Y học. tr. 413-420. 29. Hòa Trung Vinh (2007): “ Đánh giá tình trạng kiểm soát một số chỉ số ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2” Hội nghị khoa học chuyên nghành “Nội tiết và Chuyển hóa”, lần thứ ba. Nxb Y học. tr. 333-338. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 30. Hoàng Trung Vinh (2007): “Nghiên cứu tình trạng kiểm soát đa yếu tố ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2” Hội nghị khoa học chuyên nghành “Nội tiết và Chuyển hóa”, lần thứ ba. Nxb Y học. tr. 339-344. 31. Phạm Nguyễn Vinh (2003): Siêu âm tim và bệnh lý tim mạch, Tập 1- NXB Y học. 32. Phạm Nguyễn Vinh (2003): Siêu âm tim và bệnh lý tim mạch, Tập 2- NXB Y học. TIẾNG ANH 33. Adewole A. Adebiyi, Akinyemi Aje, Okechukwu S. Ogah, Dike B. Ojji (2005): Left ventricular Diastolic Function Parameters in Hypertensive. Journal of the national medical association Vol. 97, No. 1. January 2005. 34. Adre Pascal Kengne, Anastase Dzudie, Eugene Sobngwi (2008): Heart failure in sub-Saharan Africa: A literature review with emphasis on individuals with diabetes. 35. Ahmed S.S, Jaferi G.A, Narang R.M, Regan T.J (1989): Preclinical abnormality of left ventricular function in diabetes mellitus. Am-Heart- Jour Vol 89. 36. Ann S. Laramee, Nancy Morris and Benjamin Littenberg (2007): Relationship of literacy and heart failure in adults with diabetes. BMC Health Services Research 2007, 7:98 doi:10.1186/1472-6963-7-98. 37. Aristomenis Manouras, Kambiz Shahgaldi, Reidar Winter (2009): Measurerments of left ventricular myocardial longitudinal systolic displacement using spectral and colour tissue Doppler: time for a reassessment? Cardiovascular Ultrasound. Published: 17 March 2009. 38. Dean T Eurich, Finlay A McAlister, David F Blackburn, Sumit R Majumdar (2007): Benefits and harms of antidiabetic agents in patients Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên with diabetes and heart failure: Systematic review. Published online 2007 August 30. doi: 10.1136/bmj.39314.620174.80. 39. M. Eren, S. Gorgulu, N. Uslu (2004): Relation between aortic sriffness and left ventricular diastolic function in patients with hypertension, diabetes, or both.. Heart 2004. 90: 37-43. 40. Markolf Hanefeld (2007): Cardiovascular benefits and safety profile of acarbose therapy in prediabetes and established typ 2 diabetes. Cardiovascular Diabetology 2007, 6:20 doi: 10. 1186/1475-2840-6-20. Published: 15 August 2007. 41. Maurizio Galderisi, Fabio Cattaneo and Sergio Mondillo (2007): Doppler echocardiography and myocardial dyssynchrony: a practical update of old and new ultrasound technologies. Cardiovascular Ultrasound. Published: 6 September 2007. 42. Murilo Foppa, Bruce B Duncan, Donna K Arnett (2006): Diabetes, gender, and left ventricular structure in African-Americans: the atherosclerosis risk in communities study. Cardiovascular Ultrasound. 2006; 4: 43. 43. Paolo Pattoneri, Fabiola B. Sozzi, Elisabetta Catellani et al (2008) Myocardial involvement during the early course of type 2 diabetes mellitus: usefulness of Myocardial Performance Index. Cardiovascular Ultrasound Published: 5 June 2008. 44. Partho P. Sengupta, Vijay K. Krishnamoorthy, Josef Kornek, Jagat Narula et al (2007): Left ventricular From and function Revisited: Applied Translational Science to Cardiovascular Ultrasound Imaging. J Am Soc Echocardiogram. 2007 May; 20(5): 539-551. 45. Philippe Vignon, Vincent Allot, Jérôme Lesage, Jean-Francois Martaillé, Jean-Claude Aldigier, Bruno Francois and Hervé Gastinne (2006): Diagnosis of left ventricular diastolic dysfunction in the setting Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên of acute changes in loading conditions: 46. Ronald Klein MD, MPH, Barbara E. K. Klein MD, MPH, Scot E. Moss MA, and Tien Y. Wrong MD, PhD (2006): The relationship of retinopathy in persons without diabetes to the 15 year incidence of diabetes and hypertension: Beaver dam eye study. Trans Am Ophthalmology Soc Vol 104/2006. 47. S. G. Wannamethee, A. G. Shaper, L. Lennon (2004): Cardiovascular disease incidence and mortality in older men with diabetes and in men with coronary heart disease. Heart 2004; 90:1398–1403. doi: 10.1136/hrt.2003.026104. 48. Stephane Arques, Emmanuel Roux and Roger Luccioni (2007): Current clinical applications of spectral tissue Doppler echocardiography (E/E’ ratio) as a noninvasive surrogate for left ventricular diastolic pressures in the diagnosis of heart failure with preserved left ventricular systolic function. Cardiovascular Ultrasound. Published: 26 March 2007. 49. W. H. Wilson Tang (2007): A critical review of anti-adrenergic therapy in patients with heart failure and diabetes mellitus. Vasc Health Risk Manag. 2007 October; 3(5): 639–645. 50. W. Todd Cade (2008): Diabetes-Related Micro vascular and Macro vascular Diseases in the Physical Therapy Setting. Phys Ther. 2008 November; 88(11): 1322–1335. 51. Wayne J. Katon, Elizabeth H. B Lin, Joan Russo, Michael Von Korff et al (2004): Cardiac Risk Factors in Patients with Diabetes Mellitus and Major Depression. J. Gen Intern Med. 2004 December; 19(12): 1192– 1199. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên Số phiếu: ……….….. BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU I. Hành chính: - Họ và tên: ……………………………………… Tuổi:………Giới: Nam/Nữ - Nghề nghiệp: …………………………………. Dân tộc: ……………. - Địa chỉ: ………………………………………...…………………………….. - Ngày vào viện: ……………………………. Ngày ra viện: ………………… - Mã hồ sơ: ……………………….…... Điện thoại liên hệ: …………………. II. Tiền sử 1. Tiền sử ĐTĐ - Thời gian bệnh (phát hiện bệnh năm): ………………. - Thuốc đang điều trị:………………………………………………………….. 2. Tiền sử THA -Thời gian bệnh (phát hiện bệnh năm): ………… Độ THA: ………………… - Điều trị THA: - Thuốc đang điều trị:………………………………………………………….. 3. Tiền sử khác - Bệnh mạch vành: - Các bệnh tim mạch khác: III. Lâm sàng 1. Cao: ………………. (cm) Cân nặng: ……..……… (kg) BMI: ……………... 2. Huyết áp: …………. (mmHg) Mạch: ………….. lần/phút 3. Cơn đau thắt ngực: Không 4. Phù: 5. Khó thở: IV. Cận lâm sàng Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 1. Các chỉ số XN TT Tên chỉ số Giá trị bình thƣờng Kết quả 1.2 Glucose máu lúc đói: 3,6-6,4 mmol/l 1.2 Cholesterol TP 3,9-5,2 mmol/l 1.3 Triglycerid: 0,46-1,8 mmol/l 1.4 HDL – C: ≥ 0.9 mmol/l 1.5 LDL – C: < 3,4 mmol/l 1.6 Ure máu: 2,5-8,3 mmol/l 1.7 Creatinin máu: Nam: 62-115 mcmol/l Nữ: 53-97 mcmol/l 1.8 Protein TP 65-82 g/l Albumin 35-50 g/l Globulin 15-30 g/l 1.9 Acid uric Nam: 180-420 mcmol/l Nữ: 150-360 mcmol/l 1.10 Protein niệu: g/l 1.11 Điện tâm đồ 1.12 Men tim: CK-MB ≤ 24U/l/370C 1.13 X-quang tim phổi 1.14 Chỉ số Gredel 2. Các thông số siêu âm tim LA 28±3 mm AoD 31±4 mm LV RV 16±4 mm IVS LVPW Dd 46±4 mm Ds 30±3 mm EVD 101±17 ml ESV 37±9 ml FS 34±6% EF 63±7% IVSd 1,5±1 mm IVSs 10±2 mm LVPWd 7±1 mm LVPWs 12±1 mm 2.1 Van hai lá: Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 2.1.1 Khoảng cách 2 bờ van ........................ 2.1.2 Điểm Wilkins: ....................... điểm 2.1.3 DE.................mm; E-IVS .............mm 2.1.3 Dốc tâm trương: ...................mm/s 2.1.4 E/A .............................................. 2.1.5 Chênh áp tối đa ......... mmHg Trung bình ................ mmHg 2.1.6 Hở van ................(......4) Diện tích hở ...................... cm2 2.1.7 Diện tích lỗ van ...............cm2 (2D) ..................................cm 2 (PHT) 2.1.7 IVRT .......... mms, IVCT.......mms 2.1.8 Tei index: .................................. 2.2 Van động mạch chủ 2.2.1 Độ mở van ................... mm 2.2.2 ET: ................... PET ......................... 2.2.3 Chênh áp tối đa ......... mmHg Trung bình ................ mmHg 2.2.4 Hở van ................(......4) Diện tích hở ...................... cm2 2.2.5 Gốc hở .........mm/ĐRTT ..........mm 2.2.6 Dòng hở dài ......................... cm 2.2.7 Dòng hở lan tới .......................... 2.2.8 PHTAR ............................ mms Thái Nguyên, ngày ........ tháng ........ năm 200....... Ngƣời thu thập số liệu Trần Ninh