Luận văn Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của tràn dịch màng phổi do lao tại bệnh viện lao và bệnh phổi Thái Nguyên

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC - ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN ------------------------ NGUYỄN GIANG NAM NGHIÊN CỨU MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI DO LAO TẠI BỆNH VIỆN LAO VÀ BỆNH PHỔI THÁI NGUYÊN LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC THÁI NGUYÊN - 2008 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC - ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN ------------------------ NGUYỄN GIANG NAM NGHIÊN CỨU MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI DO LAO TẠI BỆNH VIỆN LAO VÀ BỆNH PHỔI THÁI NGUYÊN CHUYÊN NGÀNH: NỘI KHOA Mà SỐ: 60 72 20 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Hướng dẫn khoa học : PGS. TS Nguyễn Văn Tƣ THÁI NGUYÊN - 2008 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên LỜI CẢM ƠN Tôi xin chân trọng cảm ơn Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo Sau đại học Trường Đại học Y khoa Thái Nguyên. Đảng bộ, Ban giám hiệu Trường cao đẳng y tế Thái Nguyên, đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn. Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS - Tiến sĩ Nguyễn Văn Tư, Phó hiệu trưởng Trường Đại học Y khoa Thái Nguyên, người thầy đã tận tình dạy dỗ cung cấp cho tôi những kiến thức, phương pháp luận quý báu và trực tiếp hướng dẫn tôi thực hiện đề tài này. Xin bày tỏ lòng cảm ơn đến các Thầy cô Bộ môn Nội Trường Đại học Y Thái Nguyên, đã tạo điều kiện giúp cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Với tất cả lòng kính trọng, tôi xin gửi lời cảm ơn tới các thầy trong hội đồng, những người thầy đã góp ý cho tôi nhiều ý kiến quý báu để hoàn thành luận văn này. Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, phòng KHTH, các khoa lâm sàng, xét nghiệm, Bệnh viện Lao - Bệnh phổi Thái nguyên đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong thời gian học tập và nghiên cứu. Tôi xin vô cùng biết ơn Cha, Mẹ hai bên, Vợ và những người thân trong gia đình đã giành cho tôi những gì tốt đẹp nhất để tôi học tập và hoàn thành luận văn. Các bạn thân, các đồng nghiệp đã cùng chia sẻ khó khăn, nhiệt tình giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn này. Tôi xin ghi nhận những tình cảm và công ơn ấy. Thái nguyên, ngày 20 tháng 9 năm 2008 Nguyễn Giang Nam Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT AFB : Acid Fast Bacilli AIDS : Acquired Immuno Deficiency Syndrome (Hội chứng suy giảm miễn dịch) BK : Bacillus Koch (Trực khuẩn lao) BN : Bệnh nhân CLVT : Cắt lớp vi tính DMP : Dịch màng phổi DOTS : Directly Observed Treatment Short - course (Điều trị hoá trị liệu ngắn ngày có kiểm soát) HIV : Human Immuno Defficiency Virus L : Lymphocyte n : Số bệnh nhân PCR : Polymerase Chain Reaction (Phản ứng chuỗi polymerase) Se : Sensitivity (độ nhạy) Sp : Specificity (độ đặc hiệu) TDMP : Tràn dịch màng phổi T/ l : Tera/ lít, 1T = 1012 G/ l : Giga/ lít, 1G = 109 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên MỤC LỤC Đặt vấn đề ........................................................................................................ 1 Chương 1: Tổng quan tài liệu .................... Error! Bookmark not defined.3 1.1. Sơ lược về giải phẫu, mô học, sinh lý học và cơ chế tràn dịch màng phổi do lao.............................................................................................3 1.2. Những nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của TDMP do lao .......................................................................................................... 7 Chương 2: Đối tƣợng và phƣơng pháp nghiên cứu ................................... 18 2.1. Đối tượng nghiên cứu .......................................................................... 18 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu........................................................ 18 2.3. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 18 2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu ........................................................................ 18 2.5. Kỹ thuật thu thập số liệu ...................................................................... 23 2.6. Vật liệu nghiên cứu .............................................................................. 23 2.7. Xử lý số liệu ......................................................................................... 23 Chương 3: Kết quả nghiên cứu .................................................................... 26 3.1. Một số thông tin chung về tuổi, giới, nghề nghiệp .............................. 26 3.2. Một số đặc điểm lâm sàng .................................................................... 28 3.3. Đặc điểm một số xét nghiệm trong TDMP do lao ............................... 33 Chương 4: Bàn luận ...................................................................................... 40 4.1. Một số thông tin chung. ....................................................................... 40 4.2. Đặc điểm về lâm sàng .......................................................................... 42 4.3. Đặc điểm một số xét nghiệm................................................................ 49 4.4. Hình ảnh Xquang phổi chuẩn............................................................... 53 4.5. Hình ảnh siêu âm màng phổi................................................................ 55 Kết luận .......................................................................................................... 61 Khuyến nghị ................................................................................................... 63 Tài liệu tham khảo Phụ lục Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên DANH MỤC CÁC BẢNG VÀ BIỂU ĐỒ TRONG LUẬN VĂN Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo độ tuổi và giới.........................................25 Biểu đồ 3.1. Giới tính và các độ tuổi ở bệnh nhân TDMP do lao...................25 Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp............................................26 Biểu đồ 3.2. Kết quả phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp............................26 Bảng 3.3. Thời gian khởi phát bệnh đến khi được xác định chẩn đoán.........27 Bảng 3.4. Kết quả đánh giá tính chất sốt.........................................................27 Bảng 3.5. Kết quả đánh giá mức độ sốt...........................................................28 Biểu đồ 3.3. Tương quan tỷ lệ giữa các mức độ sốt........................................28 Bảng 3.6. Các triệu chứng cơ năng.................................................................29 Bảng 3.7. Các triệu chứng thực thể.................................................................29 Bảng 3.8. Màu sắc DMP.................................................................................30 Bảng 3.9. Tổng lượng DMP trong quá trình điều trị.......................................30 Bảng 3.10. Số lần chọc hút DMP trong quá trình điều trị...............................31 Bảng 3.11. Thời gian hết DMP trong quá trình điều trị..................................31 Bảng 3.12. Kết quả xét nghiệm máu...............................................................32 Bảng 3.13. Kết quả phản ứng Rivalta, nồng độ protein trong dịch màng phổi...33 Bảng 3.14. Kết quả xét nghiệm AFB trong dịch màng phổi...........................33 Bảng 3.15. Kết quả thử nghiệm Mantoux.......................................................34 Bảng 3.16. Vị trí tràn dịch màng phổi..........................................................34 Bảng 3.17. Loại tràn dịch................................................................................35 Bảng 3.18. Mức độ tràn dịch màng phổi.........................................................35 Bảng 3.19. Tổn thương nhu mô phổi phối hợp...............................................35 Bảng 3.20. Vị trí tràn dịch màng phổi............................................................36 Bảng 3.21. Loại tràn dịch màng phổi.............................................................36 Bảng 3.22. Tổn thương màng phổi..................................................................37 Bảng 3.23. Kết quả đánh giá tương quan mức độ dịch của hình ảnh siêu âm với kết quả chọc hút DMP..............................................................................37 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên ĐẶT VẤN ĐỀ Tràn dịch màng phổi do lao là một tình trạng bệnh lý gặp phổ biến trên lâm sàng nó đứng hàng đầu trong các thể lao ngoài phổi, bệnh thường để lại hậu quả rất nặng nề ở màng phổi nếu không được chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời [18]. Theo tổ chức y tế thế giới hiện nay có khoảng 1/3 dân số thế giới tiếp xúc với vi khuẩn lao, mỗi năm có từ 8-9 triệu người mắc lao mới và 3 triệu người chết do lao [8]; Trong số đó tỷ lệ lao ngoài phổi chiếm 20 -30% [28]. Theo một số tác giả trên thế giới và ở Việt Nam thì tỷ lệ lao màng phổi trong số các thể lao ngoài phổi là 25 -27% [18], [44]. Tại Mỹ hàng năm có khoảng 4000 bệnh nhân lao ngoài phổi, trong đó lao màng phổi chiếm 24%. Ở Việt Nam tỷ lệ tràn dịch màng phổi do lao vào viện điều trị chiếm 7- 11% ở các cơ sở chống lao [29]. Tại một số địa phương cho thấy tỷ lệ lao màng phổi cũng khá cao, theo Nguyễn Khắc Bạt nghiên cứu trong hai năm 1989 - 1990 tại Hà Nội số bệnh nhân lao màng phổi chiếm tỷ lệ 13,4% [4]. Năm 1991 trong nghiên cứu của Trần Văn Sáu cho thấy trong số 284 bệnh nhân TDMP thì có tới 80,63% do lao [34]. Trong một nghiên cứu khác của Ngô Quý Châu thấy có 548 bệnh nhân TDMP vào điều tại khoa hô hấp Bệnh Viện Bạch Mai từ 1996 đến 2000 thì nguyên nhân TDMP do lao gặp với tỷ lệ cao nhất, chiếm tới 72,3% [8]. Hiện nay có nhiều phương pháp cận lâm sàng giúp chẩn đoán TDMP do lao như “ sinh thiết màng phổi chẩn đoán mô bệnh học, phương pháp PCR, CT Scanner vv..." Nhưng các phương pháp trên chưa được áp dụng rộng rãi do giá thành cao cộng với trang thiết bị kỹ thuật còn thiếu, do đó tại rất nhiều cơ sở chống lao trong nước hiện nay số bệnh nhân chẩn đoán dựa vào lâm sàng, cận lâm sàng, có đáp ứng điều trị với thuốc chống lao hay không vẫn còn chiếm tỷ lệ khá cao [34], [35]. Đặc biệt trong tình hình hiện nay cùng với Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên sự gia tăng của đại dịch HIV/AIDS, sự kháng thuốc của vi khuẩn lao thì ít nhiều đã làm thay đổi bộ mặt lâm sàng, cận lâm sàng của TDMP do lao. Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Thái Nguyên là một cơ sở y tế chuyên sâu, nơi chuyên tiếp nhân các bệnh nhân bị bệnh phổi từ tuyến trước chuyển lên hoặc đến trực tiếp trong đó TDMP rất thường gặp, đặc biệt là những trường hợp TDMP do lao, nhưng hiện nay lại chưa có mấy tác giả nghiên cứu một cách đầy đủ về đề tài này tại viện. Vì vậy nghiên cứu về lâm sàng, cận lâm sàng của TDMP do lao vẫn là hết sức cần thiết nó giúp cho việc chẩn đoán sớm và hạn chế một phần di chứng của loại bệnh này. Xuất phát từ thực tế đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với mục tiêu: Mô tả một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của TDMP do lao tại Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Thái Nguyên Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên Chƣơng I. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Sơ lƣợc về giải phẫu, mô học, sinh lý học và cơ chế tràn dịch màng phổi do Lao 1.1.1. Về giải phẫu - Màng phổi là một thanh mạc gồm 2 lá * Lá tạng: bọc sát và dính chặt vào nhu mô phổi lách cả vào các khe giãn thuỳ phổi. Ở rốn phổi màng phổi tạng quặt ra để liên tiếp với màng phổi thành. Đường quặt có hình một cái vợt bóng bàn mà cán quay xuống dưới, nơi hai lá màng phổi sát vào nhau để tạo nên dây chằng phổi [13], [38]. * Lá thành: áp sát phía ngoài màng phổi tạng gồm có. - Màng phổi trung thất: áp sát phần trung thất của màng phổi tạng. - Màng phổi sườn: áp sát vào mặt trong lồng ngực. - Màng phổi hoành: dính sát vào mặt trên của cơ hoành. - Đỉnh màng phổi: là phần màng phổi thành tương ứng với đỉnh phổi. * Ổ màng phổi: là một khoang ảo nằm giữa lá thành và lá tạng, hai màng áp sát vào nhau và có thể trượt lên nhau làm cho phổi nở ra hoặc bé lại lúc hít vào hoặc thở ra [38]. * Lá tạng chủ yếu do các nhánh của động mạch phổi tưới máu, dẫn lưu tĩnh mạch bằng tĩnh mạch phổi và một phần bằng tĩnh mạch phế quản. Lá thành do động mạch vú trong và động mạch gian sườn tưới máu, dẫn lưu tĩnh mạch do hệ thống tĩnh mạch do hệ thống tĩnh mạch bảo đảm đi về thân tĩnh mạch cánh tay đầu và tĩnh mạch chủ trên [35], [36]. * Lá tạng có các nhánh của thần kinh giao cảm và phó giao cảm. Lá thành có một số sợi thần kinh chi phối có nguồn gốc từ dây thân kinh liên sườn [11]. 1.1.2. Về mô học Màng phổi có cấu trúc như sau: Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên - Lớp trung sản: là những tế bào hình dài liên kết chặt chẽ với nhau. - Lớp liên kết trung sản: lớp này ở lá thành có những khoang có tác dụng lưu thông hệ thống bạch mạch với lớp dưới trung sản. - Lớp xơ chun nông. - Lớp liên kết dưới màng phổi, lớp này có nhiều mạch máu và bạch mạch. - Lớp xơ chun sâu tiếp giáp với nhu mô phổi ở lá tạng và tiếp giáp với thành ngực ở lá thành [40]. 1.1.3. Sinh lý học màng phổi Ở trạng thái bình thường khoang màng phổi có áp suất âm khoảng - 4mmHg ở cuối thì thở ra và -7mmHg ở cuối thì hít vào, khi hít vào hết sức áp suất âm trong khoang màng phổi có thể xuống tới -30mmHg, khi thở ra hết sức áp suất âm trong trong khoang màng phổi còn khoảng -1mmHg [11], [16]. Bình thường trong khoang màng phổi có một lớp dịch lỏng khoảng 5 - 10 ml để hai lá trượt lên nhau được dễ dàng. Sự tạo ra và tái hấp thu dịch tuân theo định luật Starling (theo [23]). Năm 1963 Landis và Papenheimer biến đổi định luật trên trong nghiên cứu DMP (theo [23]). Áp lực vận chuyển dịch = k [(HPc - HPif) - (COPc - COPif)] k: hệ số lọc tính bằng ml/giây/cm2/ cmH2O HPc: áp lực thủy tĩnh trung bình trong mao mạch tính bằng cmH2O HPif : áp lực thủy tĩnh trung bình quanh mao mạch tính bằng cmH2O (Ở đây là áp lực trung bình trong khoang màng phổi). COPc: áp lực thẩm thấu keo của huyết tương tính bằng cmH2O COPif: áp lực thẩm thấu keo quanh mao mạch tính bằng cmH2O (Ở đây là áp lực thẩm thấu keo của DMP) Nếu theo công thức trên không tính đến hệ số lọc k thì công thức trên sẽ là: áp lực vận chuyển dịch = [(HPc - HPif) - (COPc - COPif)] - Ở màng phổi thành: áp lực vận chuyển dịch = 9 cm H2O Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên Như vậy nếu không kể đến tác dụng của trọng lực thì áp lực vận chuyển dịch của màng phổi thành là 9 cm H2O. Do vậy dịch mao mạch màng phổi thành có khuynh hướng được đẩy vào khoang màng phổi. - Ở màng phổi tạng: áp lực vận chuyển dịch = -10 cm H2O Nếu không kể đến tác dụng của trọng lực thì áp lực vận chuyển dịch của mao mạch màng phổi tạng sẽ là -10 cm H2O. Do vậy mao mạch màng phổi tạng có khuynh hướng kéo dịch từ khoang màng phổi vào mao mạch màng phổi tạng. Trong điều kiện sinh lý dịch thấm ra từ đầu mút mao mạch màng phổi thành được vào khoang màng phổi và hấp thu một phần ở mao mạch màng phổi tạng. Còn phần lớn được hấp thu qua bạch mạch ở lá thành [23]. 1.1.4. Cơ chế của tràn dịch màng phổi do lao Trực khuẩn lao (BK) khi vào màng phổi gây nên tổn thương lao, cơ thể cần có mẫn cảm lao từ trước để tạo nên TDMP do lao, đây là một phản ứng miễn dịch xuất tiết nhiều dịch rỉ viêm [36]. Năm 1998 theo Yilmaz MU và CS thì tràn dịch màng phổi do lao có hai giả thuyết [61]. - Một giả thuyết cho rằng: TDMP do lao là do sự đáp ứng miễn dịch - dị ứng quá mạnh của màng phổi ở một số bệnh nhân trước đó đã mẫn cảm với trực khuẩn lao, nhưng 80% các trường hợp sinh thiết màng phổi tìm thấy nang lao. Vì vậy tràn dịch màng phổi do lao là lao ở màng phổi mà BK đi tới bằng đường máu hoặc đường bạch huyết. - Một giả thuyết khác coi: TDMP do lao là hậu quả trực tiếp của vi khuẩn lao đi vào khoang màng phổi. Nhận định này dựa vào việc cấy DMP thấy BK (+) tính trong 50% các trường hợp, nhưng sự có mặt của BK trong DMP cũng không đủ để giải thích được những trường hợp DMP tự khỏi mà không cần điều trị. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên Bằng thực nghiệm người ta đưa BK vào khoang màng phổi nhưng không gây được TDMP vì vậy hai giả thuyết cổ điển trên không còn được chấp nhận nữa. - Theo Wongtim S, et al (2002) cho rằng: TDMP bắt nguồn từ xung đột miễn dịch giữa Tuberculin (Protein của BK sống) với các lymphoT mẫn cảm. Do đó sản sinh ra các lymphokin làm biến đổi tính thấm của các mạch máu màng phổi và làm biến đổi sự hoạt hoá của các tế bào đơn nhân, thực bào và các nguyên bào sợi của màng phổi [59].Theo Shuller D, cho thấy TDMP xuất tiết xuất hiện khi mạch máu hoặc màng của màng phổi bình thường bị tổn thương hoặc bị dập vỡ, do đó làm tăng tính thấm của mao quản hoặc làm giảm dẫn lưu bạch huyết [55]. 1.2. Những nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của TDMP do lao 1.2.1. Lâm sàng Từ thời Hypocrate, người ta đã biết đến tràn dịch màng phổi nhưng mãi đến cuối thế kỷ thứ 18 người ta mới phân biệt được tràn dịch màng phổi với nhiễm khuẩn khác của thanh mạc màng phổi (trích từ [23]). Năm 1761 Auenbruggen ở Vienne (Áo), rồi năm 1808 Orvisart ở Pháp dùng cách gõ lồng ngực để chẩn đoán tràn dịch màng phổi, Villemin (1865), Jaccoud và Landouzy (1882) xác định tràn dịch màng phổi thanh tơ huyết hầu hết là do lao (trích từ [23]). Hiện nay trên thế giới áp dụng nhiều kỹ thuật hiện đại và có giá trị cao trong chẩn đoán TDMP do lao nhưng những dấu hiệu lâm sàng TDMP vẫn được chú ý và được nghiên cứu một cách đầy đủ hơn với các công trình của Chan C.H, Follador E.C [42], [45]. Cùng với sự tiến bộ của các biện pháp phòng bệnh, sự điều trị có hiệu quả thì bệnh cảnh lâm sàng của TDMP do lao cũng có ít nhiều thay đổi. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên * Tuổi Qua rất nhiều nghiên cứu cho thấy TDMP do lao thường gặp ở độ tuổi dưới 40 tuổi. Theo Phạm Thị Hoà Mỹ và CS nhận thấy TDMP do lao chiếm 52% trong độ tuổi từ 16 đến 30 [25]; Hoàng Thị Phượng thấy rằng TDMP do lao chiếm 59,6% trong độ tuổi 13 - 40 [30]; Trần Văn Sáu gặp ở độ tuổi dưới 40 là 60,5% [34]. Theo Valdes L. và CS nghiên cứu 254 bệnh nhân TDMP do lao cho thấy có tới 62,2% là dưới 35 tuổi [58]. * Tính khởi phát của bệnh Thường diễn biến cấp tính chiếm đa số các trường hợp (sốt cao, mạch nhanh, kém ngủ, ho khan). Có thể trước đó có biểu hiện một giai đoạn suy nhược, gầy sút, xanh xao, kém ăn [35]. Theo Phạm Khắc Quảng tỷ lệ khởi phát TDMP do lao đột ngột 50% từ từ 30% và 20% không có triệu chứng lâm sàng [31]; Trần Văn sáu có 78% số trường hợp khởi đầu là cấp tính [34]; Năm 2002 Mai Văn Khương cho thấy tỷ lệ này là 50% và khoảng 30% diễn biến từ từ [18]. * Triệu chứng cơ năng - Đau ngực: đau có thể có trước TDMP vài tuần hoặc vài tháng vì vậy các bệnh nhân có triệu chứng đau ngực cần phải khám kỹ để tránh bỏ sót, đau liên tục, tăng lên khi bệnh nhân ho, đau xuyên ra sau lưng và lên lách [31]; Tỷ lệ đau ngực trong TDMP do lao cũng khác nhau tuỳ theo từng nghiên cứu cụ thể. Theo Follardor E.C và CS có 93,2% số bệnh nhân đau ngực [45]. Phạm Thị Hoà Mỹ, Nguyễn Ngọc Hùng thấy đau ngực gặp 100% các trường hợp [25]; Vũ Thị Hạnh và CS là 67,7% [12]. - Khó thở: khó thở thường xuyên cả 2 thì và tăng dần. Khi DMP ít bệnh nhân thường nằm nghiêng về bên lành, khi dịch nhiều hơn bệnh nhân phải nằm nghiêng về bên bệnh hoặc ngồi dựa vào tường để đỡ khó thở [18]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên Theo Nguyễn Đình Kim cho rằng DMP trên 2000ml trong khoang màng phổi sẽ làm bệnh nhân khó thở nhiều, thở nhanh nông, vã mồ hôi dễ suy hô hấp cấp và phải chọc hút dịch cấp cứu, lượng dịch lấy ra trên 1000ml bệnh nhân mới bớt khó thở [19]. Theo Miyamoto J. và CS nhận xét ở những bệnh nhân có tuổi thì hay khó thở nhiều và khạc đờm, do hay có phối hợp tổn thương nhu mô phổi [50]. - Ho: ho khan từng cơn, ho xuất hiện đột ngột khi thay đổi tư thế [18]. Theo nghiên cứu của Phạm Thị Hoà Mỹ và CS có 91% bệnh nhân có ho trong đó ho khạc máu 1% và khạc đờm 20% [25]. * Triệu chứng toàn thân - Sốt: đa số các nghiên cứu đều cho thấy sốt trong TDMP do lao chiếm tỷ lệ cao, thường gặp sốt về chiều. Theo Nakamuza E. và Haga T. cho thấy tỷ lệ sốt trong TDMP do lao là 75,6%, trong đó sốt cao chiếm 9,3% còn lại chủ yếu là sốt nhẹ và sốt vừa [51]. Theo Trần Văn Sáu sốt gặp 92% trường hợp [34]; Cũng trong một nghiên cứu tại Bệnh viện Lao Hải Phòng sốt về chiều gặp 71% trường hợp [12]. * Triệu chứng thực thể - Nhìn: lồng ngực bên TDMP thường vồng lên, khoang liên sườn bị rộng ra, di động lồng ngực giảm hơn so với bên lành, mỏm tim bị đẩy sang bên lành. - Hội chứng 3 giảm. + Sờ: rung thanh giảm + Gõ: gõ đục, có thể xác định được giới hạn trên của vùng đục nếu tràn dịch vừa, đó là đường cong Damoiseau, nếu TDMP nhiều gõ đục toàn bộ nửa lồng ngực Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên + Nghe: rì nào phế nang giảm hoặc mất có thể nghe thấy tiếng cọ màng phổi, tiếng thổi màng phổi. Nếu nghe thấy ran nổ, ran ẩm là có tổn thương ở nhu mô phổi [18]. - Chọc dò màng phổi: giúp chẩn đoán xác định tràn dịch [23]. + Vị trí: chọc ở khoảng giữa khối dịch nơi thành ngực phồng nhất, trường hợp tràn dịch trong khoang mang phổi nhiều, điểm chọc thường ở đường nách giữa, tránh chọc nơi vùng da có nhiễm khuẩn. + Dịch hầu hết là màu vàng chanh, đôi khi thấy máu hoặc mủ. Năm 1995, theo nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Hùng và CS gặp 97% trường hợp TDMP là dịch đỏ máu [15]; Trần Văn Sáu gặp 100% TDMP là dịch vàng chanh [34]. TDMP thường là tràn dịch ở mức độ trung bình, tiến triển từ từ tái phát chậm, thường chỉ chọc hút dịch vài ba lần [40]. Những thể TDMP khu trú chẩn đoán lâm sàng khó khăn lúc đó cần kết hợp chẩn đoán hình ảnh và chọc dò dịch màng phổi. 1.2.2. Xét nghiệm chẩn đoán vi sinh Xét nghiệm chuẩn đoán vi sinh tìm được BK trong DMP là một xét nghiệm không thể thiếu trong các nghiên cứu của TDMP do lao đây là một xét nghiệm để góp phần chẩn đoán nguyên nhân gây bệnh. Có nhiều phương pháp, kỹ thuật để xác định trực khuẩn lao tùy điều kiện và mục đích để áp dụng cho phù hợp. - Phương pháp soi trực tiếp với kỹ thuật nhuộm Ziehl - Neelsen tìm (AFB) trong DMP. Đây là một kỹ thuật đơn giản, chi phí ít tốn kém và cho kết quả nhanh, dễ dàng triển khai rộng rãi ở các tuyến y tế cơ sở. Nhưng phương pháp này đạt hiệu quả thấp do mật độ trực khuẩn lao rất ít trong DMP [1]. Theo Hoàng Long Phát và CS tỷ lệ (AFB) dương tính trong DMP đạt 5,5% [27]; Hoàng Minh là 1-2% [23]. Nghiên cứu của Trần Văn Sáu nhuộm Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên soi trực tiếp tìm AFB trong dịch màng phổi ở 95% bệnh nhân TDMP do lao cho kết quả âm tính 100% [34]. - Phương pháp soi trực tiếp kèm theo kỹ thuật thuần nhất bệnh phẩm. Phương pháp này cho phép sử dụng khối lượng lớn bệnh phẩm. Sau khi xử lý bệnh phẩm bằng hoá chất rồi quay ly tâm lấy cặn được dàn tiêu bản xét nghiệm. So với soi trực tiếp phương pháp này đạt được độ nhạy cao hơn, nhưng vì có thêm kỹ thuật thuần nhất nên phương pháp này chưa được áp dụng rộng rãi [1]. Soi thuần nhất dịch màng phổi cho tỷ lệ AFB dương tính từ 5 – 10% [18]. - Phương pháp nuôi cấy tìm BK Phương pháp này thường dùng môi trường nuôi cấy đặc biệt: Lowenstein - Jensen. + Nuôi cấy tìm BK trong DMP kết quả dương tính cũng thấp, tỷ lệ không quá 20% [23], có tác giả cho rằng tỷ lệ dương tính chỉ khoảng 13% [18]. 1.2.3. Xét nghiệm sinh hoá DMP * Định lượng Protein và phản ứng Rivalta trong DMP Định lượng Protein và phản ứng Rivalta giúp phân biệt dịch thấm và dịch tiết [2], [15], [37]: - Phản ứng Rivalta dương tính, Protein >30g/l: dịch tiết. - Phản ứng Rivalta âm tính, Protein <30g/l: dịch thấm. Theo Bùi Xuân Tám [36] cho rằng 3 tiêu chuẩn phân biệt dịch xuất tiết và dịch thấm đạt Se=99% và Sp= 98% là: - Tỷ lệ Protein DMP/huyết thanh > 0,5; LDH (Lactatdehydrogenase) của DMP > 200u/l; LDH của DMP/huyết thanh > 0,6: dịch tiết. - Tỷ lệ Protein DMP/huyết thanh < 0,5; LDH < 200u/l; LDH của DMP/huyết thanh < 0,6: dịch thấm Nghiên cứu của Trần Văn Sáu trên 64 bệnh nhân TDMP do lao nhận thấy phản ứng Rivalta DMP dương tính 100%, Protein DMP > 30g/l chiếm 95% trường hợp [34]; Richard W. Light cho rằng TDMP do lao luôn là dịch Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên tiết. Thông thường Protein DMP >50 g/l và kết quả này gợi ý viêm màng phổi do lao [52]. 1.2.4. Phản ứng Manoux và xét nghiệm máu 1.2.4.1. Phản ứng Mantoux Trong lao màng phổi phản ứng Mantoux thường dương tính mạnh [18]. Tuy nhiên mỗi phản ứng âm tính cũng không thể loại trừ chuẩn đoán viêm màng phổi do lao, những bệnh nhân HIV/AIDS hoặc suy dinh dưỡng nặng thì phản ứng Matoux thường âm tính [32]. - Kỹ thuật: dung dịch Tuberculin được pha chế với nồng độ cần thiết, dùng loại bơm tiêm chuyên dụng tiêm vào trong da (vị trí 1/3 trên mặt trước ngoài cẳng tay) với liều lượng 1/10ml tương đương với 10đv Tuberculin. Tại nơi tiêm phải nổi một nốt sần có đường kính khoảng 5-6mm, đọc kết quả sau 72 giờ bằng đo đường kính cục sẩn theo chiều vuông góc với trục cẳng tay (tính bằng mm) [32]. Richard W. Light cho rằng trong TDMP do lao thì phản ứng Mantoux thường dương tính ở những bệnh nhân trẻ. Giai đoạn sớm phản ứng Mantoux có thể âm tính vào khoảng 30% số trường hợp nhưng thử lại sau 8 tuần sẽ dương tính, tuy nhiên những bệnh nhân TDMP do lao suy kiệt thì phản ứng Mantoux có thể vẫn âm tính [52]. 1.2.4.2. Xét nghiệm máu Đánh giá tốc độ lắng máu trong TDMP do lao trong nghiên cứu của Nakamura E. nhận thấy 273 bệnh nhân TDMP do lao, tốc độ lắng máu trung bình sau 1 giờ là 63,6  31,6 mm [51]. Theo Hoàng Minh và Trần Văn Sáu nhận thấy tốc độ lắng máu 1 giờ dưới 50 mm gặp 61% trường hợp, 1 giờ trên 50 mm gặp 39% trường hợp. (Giá trị trung bình của lắng máu sau 1 giờ là 41,55 mm) [24]. 1.2.5. Xquang phổi chuẩn Không thể phủ nhận vai trò của Xquang trong chẩn đoán TDMP, mức độ TDMP và phát hiện một số tổn thương ở nhu mô phổi, đây là một phương Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên pháp chẩn đoán hình ảnh được áp dụng sâu rộng ở mọi tuyến vì nó dễ thực hiện đơn giản, rẻ tiền, cho kết quả nhanh. Theo đa số các tác giả cho rằng [7], [18], [23], [33], [35], [40]. - TDMP ít: đám mờ đều vùng đáy phổi làm mất góc sườn hành (số lượng dịch khoảng 0,5 lít). - TDMP trung bình: đám mờ đậm đều, chiếm 1/2 hoặc 2/3 trường phổi (lượng dịch khoảng 1-2 lít), thấy đường cong Damoisseau. (Giới hạn trên của vùng mờ là một đường cong mặt lõm hướng lên trên). - TDMP nhiều: mờ đều, đậm toàn bộ trường phổi, trung thất bị đẩy sang bên đối diện, khe gian sườn dãn rộng, số lượng dịch trên 2000ml. - TDMP khu trú: tuỳ theo vị trí tràn dịch có những vùng mờ tương ứng. + Tràn dịch rãnh liên thùy: đám mờ đều hình thoi nằm tương ứng với rãnh liên thùy. + TDMP vùng nách: trên phim Xquang thẳng thấy đám mờ đều giới hạn rõ nằm tiếp giáp lồng ngực phía ngoài. + Tràn dịch vùng trung thất: bóng trung thất rộng ra không đối xứng + TDMP thể hoành: bóng mờ bề dày vòm hoành tăng lên. + Nói chung TDMP khu trú khó xác định trên phim Xquang thường. - Dày dính màng phổi có thể gặp những hình ảnh tổn thương sau. + Hình ảnh đường viền thành ngực hoặc đường viền chóp mũ. + Vòm hoành biến dạng, góc sườn hoành tù. + Nửa lồng ngực tối mờ co nhỏ lại, ít di động, dãn nở kém. - Tổn thương nhu mô phổi phối hợp: tổn thương thâm nhiễm, nốt, hang lao, xơ. + Tổn thương thâm nhiễm: thường là một đám mờ nhạt ở dưới xương đòn kích thước khác nhau, giới hạn không rõ, đôi khi tổn thương tập trung thành đám mờ tròn (đường kính trung bình 1-2cm). Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên + Tổn thương nốt: kích thước nốt có thể khác nhau, trung bình 5- 10mm, các nốt có thể rải rác khắp hai phổi hoặc tập trung nhiều hơn ở một vùng của phổi. + Tổn thương hang lao: trên phim là một hình sáng bờ khép kín kích thước hang có thể to, nhỏ khác nhau. Khi hang có phế quản thông, trên phim có thể thấy hình của phế quản là hai đường mờ song song nối hang với vùng cuống phổi. Những hang mới có thành hang dày còn hang cũ thành mỏng và độ cản quang đậm. - Các tổn thương trên đây hay xen kẽ nhau xung quanh hang có thể có thâm nhiễm và nốt. + Tổn thương xơ: hình dạng phức tạp, có khi chỉ là một vài dải xơ có khi là những đám xơ rộng co kéo cả một thuỳ hoặc một phổi. - Xquang phổi chuẩn chỉ nhìn thấy hình ảnh TDMP khi số lượng dịch trên 300ml, số lượng dịch từ 100 đến 300ml có thể phát hiện được bằng chụp Xquang nằm nghiêng phía bên tràn dịch, có khi chỉ thấy góc sườn hoành tù hoặc tối mờ [36]. + TDMP khu trú vòm hoành chiếm 11,82% [37]. + TDMP thường gặp một bên, mức độ trung bình [12], [25]. Qua nghiên cứu của Trần Văn Sáu nhận thấy hình ảnh xquang có TDMP mức độ nhiều chiếm 13%, TDMP mức độ vừa chiếm 88%, tổn thương nhu mô phổi phối hợp chiếm 23,91% [34]. 1.2.6. Siêu âm màng phổi * Trang thiết bị: máy siêu âm có độ phân giải cao, sử dụng các đầu dò tần số cao từ 5-7,5 MHz, đầu dò hình dẻ quạt tạo điều kiện thăm khám qua khe liên sườn dễ dàng hơn [57]. Theo Kinasewitz G.T khi siêu âm có tần số cao hướng trực tiếp vào khoang lồng ngực thì sóng siêu âm không được phản chiếu do nhu mô phổi chứa đầy khí, nhưng khi trong khoang màng phổi có dịch thì sóng siêu âm được phản chiếu do vậy trên màn hình xuất hiện khoảng trống siêu âm. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên Khoảng trống siêu âm này thay đổi theo nhịp thở, nhìn thấy được giữa thành ngực và nhu mô phổi [48]. * Kỹ thuật thăm khám siêu âm và tư thế bệnh nhân: có thể thăm khám siêu âm màng phổi được tiến hành trên bệnh nhân ở các tư thế nằm hoặc ngồi. Siêu âm vùng đáy phổi để phát hiện TDMP tự do và TDMP khu trú thể hoành thì tư thế nằm là thuận lợi nhất. Thăm khám siêu âm ở vùng màng phổi thành ngực thường được tiến hành ở tư thế bệnh nhân ngồi, vị trí thăm khám là các điểm thuộc khe liên sườn bắt đầu từ đường nách lần lượt từ dưới lên trên ra phía sau và ra phía trước. Để thăm khám siêu âm vùng đỉnh phổi nên thăm khám qua hố thượng đòn và các khe liên sườn trước [3]. Có thể chia thành ngực ra 3 vùng. - Thành ngực trước: từ đường nách trước ra bờ xương ức. - Thành ngực sau: từ bờ nách sau tới bờ cạnh cột sống. - Thành ngực bên: vùng ngực giữa hai đường nách trước và sau. * Dấu hiệu về siêu âm màng phổi [21], [46], [49], [53], [57]. - Mặt da và lớp mỡ dưới da là một dải tăng âm trên cùng. - Các cung nhỏ cản âm và có mặt lõm quay vào phía trong và có bóng cản phía sau là mặt ngoài xương sườn. - Hai đường tăng âm rõ nét và trượt lên nhau theo nhịp thở là lá thành và lá tạng màng phổi. Chiều dày của mỗi đường vào khoảng 1 0,2 mm. - Dày dính màng phổi. + Dày màng phổi: khi độ dày của hai lá màng phổi >3mm + Dính màng phổi: khi bệnh nhân hít vào, thở ra hết sức thấy mất dấu hiệu “trượt” hai lá màng phổi, xuất hiện dấu hiệu “giằng co” của hai lá màng phổi. - TDMP tự do. + Hình ảnh siêu âm màng phổi của TDMP tự do thể hiện bằng một khoảng trống âm giữa hai lá của màng phổi. Tư thế bệnh nhân nằm ngửa thì khoảng trống âm hình lưỡi liềm ở phía trên cơ hoành. Khi tràn dịch nhiều có Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên thể thấy cơ hoành nằm ngang, khi tràn dịch ít thấy khoảng trống âm trong góc sườn hoành bên ở tư thế ngồi. + Đánh giá mức độ dịch. Mức độ ít: chỉ thấy dịch trong các góc sườn hoành Mức độ trung bình: khi thấy có dịch xấp xỉ mặt hoành hoặc dịch đã vượt qua mặt hoành song chiều cao cột dịch đo từ điểm cao nhất vòm hoành lên trên không quá 2cm. Mức độ nhiều: khi chiều cao cột dịch nói trên lớn hơn 2cm [5]. - TDMP khu trú: thấy hình ảnh trống âm ở vị trí bất kỳ trên thành ngực trong khi ở vùng thấp như góc sườn hoành lại không thấy hình ảnh trống âm. - TDMP có vách ngăn: thấy hình ảnh nhiều ổ trống âm hoàn toàn hoặc các ổ thưa âm với kích thước không đều nhau, cách nhau bởi các bờ tăng âm và nằm trong khoang màng phổi. - Vôi hoá màng phổi: hình mảng tăng âm, thường thấy trên nền màng phổi dày, thường là lá tạng, phát hiện rõ khi có TDMP. Theo Sostman H.D và CS (2000) thì siêu âm không những cho biết thông tin về số lượng dịch, vị trí tràn dịch chính xác mà còn cho biết tính chất của dịch [56]. Nguyễn Văn Bản nghiên cứu siêu âm màng phổi ở 75 bệnh nhân có hình ảnh TDMP hoặc nghi ngờ TDMP trên phim Xquang phổi chuẩn nhận thấy: TDMP tự do 21,3%, TDMP có vách 64%, TDMP khu trú chiếm 12%, dày dính màng phổi chiếm 2,7%. Nếu chọc hút màng phổi khu trú dựa vào Xquang và lâm sàng thì độ nhạy (Se) = 28% còn nếu chọc hút dịch dựa vào hướng dẫn của siêu âm thì Se = 97,4% [3]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu Nghiên cứu được tiến hành trên 55 bệnh nhân đã được chẩn đoán và đang điều trị nội trú TDMP do lao tại Bệnh viện Lao và bệnh phổi Thái Nguyên. 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu - Thời gian: từ tháng 8/2007-8/2008 - Địa điểm: tại 3 khoa lao nam, lao nữ và khoa xét nghiệm ở Bệnh viện Lao và bệnh phổi Thái nguyên. 2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu 2.3.1. Phƣơng pháp nghiên cứu: áp dụng phương pháp nghiên cứu dịch tễ học mô tả kết hợp với tiến cứu. 2.3.2. Kỹ thuật chọn mẫu: chọn mẫu nghiên cứu theo kỹ thuật chọn mẫu không xác suất (mẫu thuận tiện) 2.3.3. Tiêu chuẩn chọn đối tƣợng nghiên cứu * Thời gian mắc bệnh trong giai đoạn cấp tính. * Bệnh nhân có độ tuổi từ 18 tuổi trở lên, được chẩn đoán TDMP dựa trên lâm sàng, Xquang hoặc siêu âm, chọc dò màng phổi có dịch. * Xác định chẩn đoán TDMP do lao: những bệnh nhân nghiên cứu này được chẩn đoán dựa vào. + Sự có mặt của vi khuẩn lao trong DMP bằng các kỹ thuật (nhuộm soi trực tiếp, soi thuần nhất). + Tất cả các bệnh nhân đều có kết quả tốt sau điều trị bằng thuốc chống lao, corticoid và hút dịch. + Dựa vào hội chẩn với các Bác sỹ chuyên khoa giầu kinh nghiệm về Lao và bệnh phổi, các triệu chứng lâm sàng cũng như những thay đổi sinh Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên hoá, tế bào trong DMP, hình ảnh tổn thương trên Xquang và các xét nghiệm khác (Mantoux, máu lắng…) * Bệnh nhân không có các tiêu chuẩn trên sẽ được loại trừ ra khỏi nhóm nghiên cứu. 2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu 2.4.1. Một số thông tin chung - Tuổi - Giới tính, nghề nghiệp - Thời gian từ lúc khởi phát đến khi được xác định chẩn đoán TDMP do lao 2.4.2. Các chỉ số lâm sàng * Triệu chứng toàn thân: - Sốt: + Mức độ: sốt nhẹ, sốt vừa, sốt cao + Tính chất: sốt liên tục, sốt về chiều * Triệu chứng cơ năng: - Đau ngực, khó thở - Ho: đánh giá tính chất ho: - Ho khan - Ho có đờm - Ho ra máu * Triệu chứng thực thể: Đánh giá: - Lồng ngực bình thường - Lồng ngực vồng - Cử động lồng ngực giảm - Dấu hiệu mỏm tim bị đẩy - Hội chứng ba giảm - Nghe ran nổ, ran ẩm ở đỉnh phổi Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên * Nghiên cứu về dịch màng phổi: - Nhận định màu sắc DMP - Đánh giá tổng lượng DMP - Số lần chọc hút DMP - Thời gian hết DMP 2.4.3. Các chỉ số về xét nghiệm * Xét nghiệm máu: - Số lượng hồng cầu - Số lượng bạch cầu - Công thức bạch cầu - Tốc độ lắng máu sau 1 giờ * Kết quả phản ứng Rivalta và định lượng protein trong dịch màng phổi * Xét nghiệm tìm AFB (Acid Fast Bacilli) trong DMP * Đánh giá kết quả phản ứng Mantoux * Hình ảnh X quang phổi chuẩn: - Vị trí TDMP: - Bên phải - Bên trái - Hai bên - Loại tràn dịch: tự do, khu trú. - Mức độ TDMP: ít, trung bình, nhiều. - Tổn thương nhu mô phổi phối hợp với hình ảnh: thâm nhiễm, nốt, hang lao, xơ. * Hình ảnh siêu âm: - Vị trí của tràn dịch: - TDMP phải - TDMP trái - TDMP hai bên - Loại tràn dịch màng phổi: - TDMP tự do - TDMP khu trú Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên - Tổn thương màng phổi: - Vách hoá màng phổi - Dày màng phổi đơn thuần - Dày dính màng phổi - Vôi hoá màng phổi - Kết quả tổn thương màng phổi trên hình ảnh siêu âm và phim Xquang phổi chuẩn. - Tương quan mức độ dịch của hình ảnh siêu âm với kết quả chọc hút dịch màng phổi. 2.5. Kỹ thuật thu thập số liệu * Mỗi bệnh nhân có một mẫu bệnh án nghiên cứu. * Thu thập các triệu chứng lâm sàng bằng các phương pháp hỏi bệnh, khám lâm sàng theo mẫu bệnh án nghiên cứu bởi học viên và các Bác sỹ chuyên khoa sâu có kinh nghiệm về Lao bệnh phổi. - Tuổi: bệnh nhân được chia thành các nhóm tuổi: (18 - 30, 31 - 40, 41 - 50, 51 - 60, >60) - Giới: nam, nữ - Nghề nghiệp: được chia làm 6 nhóm nghề (làm ruộng, tự do, hưu trí, công chức, công nhân, học sinh sinh viên) - Thời gian từ lúc khởi phát bệnh đến khi được xác định chẩn đoán TDMP do lao được đánh giá ở 3 mức thời gian: (<2 tuần, từ 2 - 4 tuần, >4 tuần) - Sốt: được đánh giá ở 4 mức độ theo cách chia của Nakamuza và CS [51]. + Mức độ sốt: Không sốt:  370C Sốt nhẹ: từ 37,5o đến 38oC Sốt vừa: từ 38o1 đến 39oC Sốt cao: > 39oC +Tính chất sốt: kiểm tra nhiệt độ buổi sáng, buổi chiều, buổi tối. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên - Các triệu chứng cơ năng: khai thác các triệu chứng đau ngực, khó thở, ho, thông qua khám lâm sàng. - Các triệu chứng thực thể: (được thu thập thông qua các kỹ năng thăm khám: nhìn, sờ, gõ, nghe) - Nhận định màu sắc DMP bằng mắt thường dưới ánh sáng tự nhiên. + Đánh giá màu dịch: vàng chanh, đục mủ, đỏ máu - Tổng lượng DMP được chia làm 3 mức độ: (<500ml, từ 500 - 2000ml, >2000ml) - Số lần hút dịch được chia làm 3 nhóm: (1 lần, 2 - 3 lần,  4 lần) - Thời gian hết DMP được chia ra: (<2 tuần, từ 2 - 4 tuần,  4 tuần) + Đánh giá hết dịch được tính từ lúc chọc DMP cho đến khi khám hết dịch qua lâm sàng, siêu âm. * Các kỹ thuật xét nghiệm. - Xét nghiệm máu: được làm tại khoa xét nghiệm Bệnh viện Lao và bệnh phổi Thái Nguyên . Số lượng hồng cầu: đánh giá 4 mức độ.  2 T/l: thiếu máu nặng. Từ 2,1 - 3 T/l: thiếu máu vừa Từ 3,1 - 3,69 T/l: thiếu máu nhẹ  3,7 T/l: không thiếu máu. . Số lượng bạch cầu: đánh giá ở 3 mức độ. Số lượng bạch cầu giảm: < 5 G/l Số lượng bạch cầu bình thường: từ 5 - 9 G/l Số lượng bạch cầu tăng: > 9 G/l . Công thức bạch cầu. Tỷ lệ (%) bạch cầu đa nhân trung tính < 60% giảm từ 60 - 70% bình thường Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên > 70% tăng Tỷ lệ (%) Lymphocyte.  20% giảm Từ 20-30% bình thường > 30% tăng . Tốc độ lắng máu sau 1 giờ đánh giá kết quả ở 3 mức độ. Từ 11 đến 30mm > 30 đến 50mm > 50mm + Nhận định kết quả dựa theo Nguyễn Thế Khánh, Phạm Tử Dương (2005) về đánh giá hằng số huyết học người Việt Nam [17]. - Xét nghiệm dịch màng phổi: + Lấy DMP ngay sau lần chọc hút dịch màng phổi lần đầu tiên, tiến hành xét nghiệm. + Xác định kết quả tại khoa xét nghiệm Bệnh viện Lao và bệnh phổi Thái nguyên. . Đánh giá kết quả: - Nồng độ protein: < 30 g/l là dịch thấm  30 g/l là dịch tiết - Phản ứng Rivalta: - Dương tính - Âm tính + Tìm AFB trong dịch màng phổi bằng phương pháp soi trực tiếp với kỹ thuật nhuộm Ziehl- Neelsen, nuôi cấy. . Đánh giá kết quả: âm tính, dương tính + Phản ứng Mantoux: tiến hành thử phản ứng cho tất cả các bệnh nhân bằng dung dịch Tuberculin với liều lượng 1/10ml, tiêm vào trong da ở vị trí 1/3 trên mặt trước ngoài cẳng tay. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên . Đánh giá kết quả phản ứng Mantoux dựa theo chương trình chống lao quốc gia bằng cách đo đường kính ngang cục sẩn sau tiêm 72h bằng thước nhựa có vạch [32]. d  5mm là phản ứng (-) d = 5 - 10mm là (±) d = 10 - 15mm là (+) (nhẹ) d = 15 - 20mm là (++) (trung bình) d > 20mm là (+++) (mạnh) * Chụp Xquang phổi chuẩn và nhận định kết quả được thực hiện tại khoa chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Lao và bệnh phổi Thái nguyên * Siêu âm màng phổi được thực hiện tại phòng siêu âm khoa xét nghiệm Bệnh viện Bệnh phổi Thái Nguyên với các máy siêu âm có độ phân giải cao; Kontron sigma 21, Logig 200. Sử dụng đầu dò lồi, đầu dò hình dẻ quạt, đầu dò quét thẳng có tần số 5 MHz và 7,5 MHz. - Thăm khám siêu âm ở các bình diện khác nhau với tư thế bệnh nhân nằm, ngồi. Lần lượt thăm khám các vị trí: vùng đáy phổi, thành ngực trước, sau và hai bên. * Ghi nhận về các dấu hiệu hình ảnh siêu âm. - Hình ảnh màng phổi bình thường: hai đường tăng âm rõ nét trượt lên nhau theo nhịp thở là lá thành và lá tạng màng phổi. Chiều dày của mỗi đường vào khoảng 1 0,2mm. - Hình ảnh TDMP tự do: ổ trống âm hình lưỡi liềm ở phía trên cơ hoành khi bệnh nhân được khám ở tư thế nằm ngửa. Ở tư thế ngồi dịch tập trung ở phần thấp, lấp đầy các túi cùng sườn hoành + Đánh giá mức độ dịch: ở 3 mức độ . TDMP mức độ I: chỉ thấy dịch trong các góc sườn hoành. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên . TDMP mức độ II: khi thấy có dịch xấp xỉ mặt hoành hoặc dịch đã vượt qua mặt hoành song chiều cao cột dịch đo từ điểm cao nhất vòm hoành lên trên không quá 2cm. . TDMP mức độ III: khi chiều cao cột dịch nói trên lớn hơn 2cm. - Hình ảnh TDMP có vách ngăn: thấy nhiều ổ trống âm hoàn toàn hoặc các ổ thưa âm có hình dạng và kích thước khác nhau, ngăn cách giữa các ổ dịch là các vách (thể hiện là các dải tăng âm nằm trong khoang màng phổi). - Hình ảnh TDMP khu trú: ổ trống âm hoặc thưa âm thành mỏng hay dày nằm ở các vị trí bất kỳ, ít thay đổi khi bệnh nhân chuyển tư thế. - Hình ảnh dày dính màng phổi: khi thấy đường tăng âm màng phổi dày > 3mm. Không thấy ổ trống âm và không thấy sự trượt của hai đường tăng âm màng phổi khi thở. - Vôi hoá màng phổi: hình mảng tăng âm thường thấy trên nền màng phổi dày, thường là lá tạng, phát hiện rõ khi có TDMP. - Với các trường hợp có dịch: nghiên cứu hình dạng ổ dịch, đánh dấu vị trí chọc hút dịch màng phổi. 2.6. Vật liệu nghiên cứu - Bệnh án nghiên cứu, bơm kim tiêm, ống nghiệm, máy xét nghiệm sinh hóa, huyết học, máy siêu âm, xquang vv... 2.7. Xử lý số liệu: xử lý bằng thuật toán thống kê y học sử dụng phần mềm Epi-Info 6.0. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Một số thông tin chung về tuổi, giới và nghề nghiệp Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo độ tuổi và giới Giới Tuổi Nam Nữ Tổng số BN Số lượng BN Tỷ lệ% Số lượng BN Tỷ lệ% n = 55 Tỷ lệ% 18- 30 12 42,1 ± 16,3 21,8 5 9,0 17 30,8 31 - 40 10 18,2 2 3,6 12 21,8 41 - 50 4 7,3 5 9,0 9 16,3 51 - 60 1 1,8 2 3,6 3 5,4 >60 10 18,2 4 7,4 14 25,6 Tổng số 37 67,2% 18 32,6 55 100,0 X ± SD 42,1 ± 16,3 Nhận xét: - Độ tuổi gặp nhiều nhất từ 18 đến 40 tuổi (chiếm 52,6%) - Tuổi trung bình của bệnh nhân là 42,1 ± 16,3 - BN nam chiếm 67,2% gấp 2 lần BN nữ (chiếm 32,6%) Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 40 11.6 52.6 9.1 12.6 21.7 18.2 7.4 25.6 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 18-40 41-60 >60 §é tuæi Tû lÖ % Nam N÷ Tæng Biểu đồ 3.1. Giới tính và các độ tuổi ở bệnh nhân TDMP do lao Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp BN Nghề nghiệp Số lƣợng BN Tỷ lệ% Làm ruộng 23 41,8 Nghề tự do 10 18,2 Hưu trí, mất sức 10 18,2 Cán bộ, công chức 5 9,1 Công nhân 4 7,3 Học sinh, sinh viên 3 5,5 Tổng số 55 100,0 Nhận xét: - Số BN có nghề nghiệp làm ruộng chiếm tỷ lệ cao nhất (41,8%) - BN nghỉ hưu, mất sức, nghề tự do đều gặp tỷ lệ ngang nhau (18,2%). - Công nhân, học sinh chiếm 12,8%. - Cán bộ công chức chiếm 9,1%. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 41.8 18.2 7.3 5.5 9.1 18.2 0 10 20 30 40 50 Lµm ruéng H•u trÝ, mÊt søc C«ng nh©n Häc sinh, sinh viªn C¸n bé, c«ng chøc NghÒ tù do NghÒ nghiÖp Tû lÖ (%) Biểu đồ 3.2. Kết quả phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 3.2. Một số đặc điểm lâm sàng Bảng 3.3. Thời gian từ lúc khởi phát bệnh đến khi được xác định chẩn đoán BN Thời gian Số lƣợng BN Tỷ lệ% < 2 tuần 34 61,8 2 - 4 tuần 15 27,3 > 4 tuần 6 10,9 Tổng số 55 100,0 X ± SD (ngày) 16,3 ± 11,5 (ngày) Nhận xét: - Bệnh nhân đến khám và được chẩn đoán sớm trước 2 tuần chiếm tỷ lệ cao nhất 61,8%. - Số BN được chẩn đoán trong thời gian 2- 4 tuần chiếm 27,3%. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên - Số BN đến khám và xác định chẩn đoán muộn trên 4 tuần chiếm tỷ lệ thấp nhất (10,9%). - Thời gian xác định chẩn đoán trung bình là 16,3 ± 11,5 (ngày) 3.2.1. Triệu chứng toàn thân, cơ năng, thực thể Bảng 3.4. Kết quả đánh giá tính chất sốt Tính chất sốt Liên tục Về chiều Tổng Số lượng bệnh nhân 5 42 47 Tỷ lệ % 9,1 76,4 85,5 Nhận xét: - Có 85,5% bệnh nhân TDMP do lao có sốt, trong đó sốt về chiều gặp hay gặp nhất, (chiếm 76,4%), sốt liên tục gặp 9,1%. Bảng 3.5. Kết quả đánh giá mức độ sốt BN Mức độ sốt Số lƣợng BN Tỷ lệ% Sốt nhẹ 23 41,8 Sốt vừa 20 36,4 Sốt cao 3 5,5 Không sốt 9 16,4 Tổng 55 100,0 X ± SD ( 0 C ) 38,5 ± 0,6 0 C Nhận xét: - Tỷ lệ sốt nhẹ gặp nhiều nhất, chiếm 41,8%. - Sốt cao chỉ gặp 3/55 các trường hợp, chiếm 5,5%. - Nhiệt độ trung bình của 55 bệnh nhân nghiên cứu là 38,5 ± 0,6 0C. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 41.8 36.4 5.5 16.4 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 Møc ®é sèt Tû lÖ (%) Sèt nhÑ Sèt võa Sèt cao Kh«ng sèt Biểu đồ 3.3. Tương quan tỷ lệ giữa các mức độ sốt Bảng 3.6. Các triệu chứng cơ năng BN Triệu chứng Số lƣợng BN Tỷ lệ% Đau ngực 48 87,3 Khó thở 44 80,0 Ho 52 94,5 Ho khan 46 83,6 Ho có đờm 6 10,9 Nhận xét: - Đau ngực chiếm 87,3%. - Ho thường gặp chiếm 94,5%, chủ yếu là ho khan (chiếm 83,6%), ho có đờm chiếm 10,9%. - Khó thở chiếm 80%. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên Bảng 3.7. Các triệu chứng thực thể BN Triệu chứng Số lƣợng BN Tỷ lệ% Hội chứng 3 giảm 55 100,0 Cử động lồng ngực giảm 50 90,9 Dấu hiệu mỏm tim bị đẩy 37 67,3 Lồng ngực vồng 27 49,1 Lồng ngực bình thường 28 50,9 Nghe phổi có ran nổ, ran ẩm ở đỉnh 5 9,1 Nhận xét: - Hội chứng 3 giảm gặp ở tất cả các BN trong nhóm nghiên cứu. - Triệu chứng cử động lồng ngực giảm thường gặp, chiếm 90,9%. - Dấu hiệu mỏm tim bị đẩy chiếm tỷ lệ 67,3 % và lồng ngực vồng là 49,1%. - Có 5 bệnh nhân nghe được ran nổ, ran ẩm ở đỉnh phổi (chiếm 7,2%). 3.2.2. Nghiên cứu về dịch màng phổi Bảng 3.8. Màu sắc DMP BN Màu sắc DMP Số lƣợng BN Tỷ lệ% Vàng chanh 55 100,0 Đỏ máu 0 0,0 Đục mủ 0 0,0 Tổng 55 100,0 Nhận xét: - DMP màu vàng chanh gặp 100% bệnh nhân. - DMP màu đỏ, đục mủ không gặp trường hợp nào. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên Bảng 3.9. Tổng lượng DMP trong quá trình điều trị BN Số lƣợng dịch (ml) Số lƣợng BN Tỷ lệ% < 500 6 10,9 500 - 2000 27 49,1 > 2000 22 40,0 Tổng 55 100,0 X ± SD (ml) 1944,3 ± 985,4 Nhận xét: - Lượng DMP mức độ 500 – 2000 ml chiếm tỷ lệ cao nhất (49,1%). - Lượng DMP < 500ml chiếm tỷ lệ thấp nhất (10,9%). - Lượng DMP > 2000ml chiếm tỷ lệ 40,0%. - Lượng dịch trung bình là1944,3± 985,4 ml. Bảng 3.10. Số lần chọc hút DMP trong quá trình điều trị BN Số lần chọc hút Số lƣợng BN Tỷ lệ% 2 -3 lần 20 36,4 > 4 lần 35 63,6 Tổng 55 100,0 Nhận xét: - Số BN được chọc hút DMP từ 4 lần trở lên chiếm tỷ lệ cao nhất (63,6%), chọc hút 2-3 chiếm tỷ lệ 36,4%. Bảng 3.11. Thời gian hết DMP trong quá trình điều trị BN Thời gian Số lƣợng BN Tỷ lệ% < 2 tuần 40 72,7 2 - 4 tuần 14 25,5 > 4 tuần 1 1,8 Thời gian nằm điều trị Min 5 ngày, Max 28 ngày X ± SD (ngày) 12,2 ± 5,6 Nhận xét: - Trong 55 BN nghiên cứu những trường hợp điều trị hết DMP sớm nhất là 5 ngày, lâu nhất là 28 ngày, thời gian hết DMP trung bình là 12,2 ± 5,6 ngày. - Thời gian hết DMP trước 2 tuần thường gặp nhất, chiếm tỷ lệ 72,7%. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 3.2. Đặc điểm một số xét nghiệm trong TDMP do lao Bảng 3.12. Kết quả xét nghiệm máu Bệnh nhân Xét nghiệm máu Số bệnh nhân (n = 55) Tỷ lệ % Số lượng hồng cầu < 3,1 T/l 1 1,8 3,1 - 3,69 T/l 4 7,3  3,7 T/l 50 90,9 Số lượng bạch cầu < 5 G/l 4 7,3 5-9 G/l 42 76,4 > 9 G/l 9 16,4 Công thức bạch cầu Đa nhân trung tính (%) < 60 3 5,4 60 - 70 17 30,9 > 70 35 63,6 Lymphocyte (%)  30 47 85,5 > 30 8 14,5 Tốc độ lắng máu sau 1 giờ < 30mm 2 3,6 30 - 50mm 11 20,0 > 50mm 42 76,4 X ± SD (mm) 52,02 ± 6,58 Nhận xét: - Số lượng HC  3,7 T/l gặp đa phần ở các trường hợp nghiên cứu, (chiếm 90,9%). - Số lượng bạch cầu 5 - 9 G/l gặp với tỷ lệ cao nhất (chiếm 76,4%). - Tỷ lệ bạch cầu trung tính trên 70% chiếm cao nhất (63,6%), gần gấp đôi so với nhóm bạch cầu đa nhân trung tính từ 60-70% và dưới 60% (chiếm 36,3%). - Bạch cầu Lymphocyte  30% chiếm 85,5% ca bệnh. - Tốc độ lắng máu sau 1 giờ > 30mm chiếm 96,4%, trong đó tốc độ lắng máu 1 giờ > 50mm chiếm 76,4%. - Giá trị trung bình của tốc độ lắng máu sau 1 giờ là 52,02 ± 6,58 mm Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên Bảng 3.13. Kết quả phản ứng Rivalta, nồng độ protein trong dịch màng phổi Phản ứng Rivalta Protein Dƣơng tính Số lượng Tỷ lệ% Protein (g/l) < 30 1 1,8 30-50 20 36,4 > 50 34 61,8 Tổng 55 100,0 Nhận xét: - Nồng độ protein trên 50 g/l chiếm ưu thế (61,8%). - Phản ứng Rivalta dương tính ở 100% các ca bệnh, mặc dù tỷ lệ Protein < 30g/ lit chiếm tỷ lệ 1,8%. Bảng 3.14. Kết quả xét nghiệm AFB trong dịch màng phổi Phƣơng pháp AFB Nhuộm soi trực tiếp Số lượng BN Tỷ lệ% Dương tính 4 7,3 Âm tính 51 92,7 Nhận xét: - Đa phần nhuộm soi trực tiếp cho kết quả âm tính (chiếm 92,7) - Chỉ có 7/55 trường hợp tìm thấy BK trong DMP (chiếm7,3). Bảng 3.15. Kết quả thử nghiệm Mantoux BN Dƣơng tính Số lƣợng BN Tỷ lệ% Nhẹ 9 16,4 Vừa 15 27,3 Mạnh 27 49,1 Tổng 51 92,8 Nhận xét: - Tỷ lệ Mantoux dương tính của TDMP do lao là 92,8%, trong đó phản ứng Mantoux ở mức độ mạnh và vừa gặp với tỷ lệ 76,4% gấp 3 lần so với mức độ nhẹ 16,4%. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 3.3. Hình ảnh Xquang phổi chuẩn và siêu âm trong TDMP do lao 3.3.1. Hình ảnh Xquang Bảng 3.16. Vị trí tràn dịch màng phổi BN Vị trí tràn dịch Số lƣợng BN Tỷ lệ% TDMP Bên phải 26 47,3 TDMP Bên trái 29 52,7 TDMP Hai bên 0 0 Tổng 55 100,0 Nhận xét: - TDMP ở bên phải chiếm 47,3%, bên trái chiếm 52,7%. - TDMP hai bên không gặp trường hợp nào Bảng 3.17. Loại tràn dịch BN Vị trí tràn dịch Số lƣợng BN Tỷ lệ% TDMP tự do 54 98,2 TDMP khu trú 1 1,8 Nhận xét: - TDMP tự do trên hình ảnh Xquang gặp ở 98,2% các trường hợp nghiên cứu, TDMP khu trú chỉ gặp duy nhất một trường hợp (chiếm 1,8%). Bảng 3.18. Mức độ tràn dịch màng phổi BN Mức độ tràn dịch Số lƣợng BN Tỷlệ% TDMP ít 5 9,3 TDMP trung bình 39 72,2 TDMP nhiều 10 18,5 Tổng 55 100,0 Nhận xét: - Trên hình ảnh Xquang TDMP ở mức độ trung bình chiếm tỷ lệ nhiều nhất (72,2%). - TDMP mức độ ít chiếm tỷ lệ thấp nhất (9,3%). Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên Bảng 3.19. Tổn thương nhu mô phổi phối hợp BN Tổn thƣơng nhu mô phổi Số lƣợng BN Tỷ lệ% Thâm nhiễm 14 25,4 Nốt 3 5,4 Hang lao 0 0 Xơ 3 5,4 Tổng 20 36,2 Nhận xét: trên hình ảnh Xquang gặp chủ yếu là tổn thương thâm nhiễm, chiếm tỷ lệ 25,4%. - Tổn thương nốt, xơ đều gặp với tỷ lệ ngang nhau là 5,4%. - Tổn thương hang không gặp trường hợp nào. 3.3.2. Hình ảnh siêu âm màng phổi trong TDMP do lao Bảng 3.20. Vị trí tràn dịch màng phổi BN Vị trí tràn dịch Số lƣợng BN Tỷ lệ% TDMP phải 26 47,3 TDMP trái 29 52,7 TDMP hai bên 0 0 Tổng 55 100,0 Nhận xét: - TDMP bên phải chiếm tỷ lệ 47,3%, bên trái là 52,7%. - TDMP hai bên không gặp trường hợp nào. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên Bảng 3.21. Loại tràn dịch màng phổi BN Loại tràn dịch Số lƣợng BN Tỷ lệ% TDMP tự do 54 98,2 TDMP khu trú đơn thuần 1 1,8 Tổng 55 100,0 Nhận xét: - TDMP tự do gặp tỷ lệ cao nhất (98,2%). - TDMP khu trú đơn thuần chiếm tỷ lệ thấp (1,8%). Bảng 3.22. Tổn thương màng phổi BN Hình ảnh siêu âm Số lƣợng BN Tỷ lệ% Vách hoá màng phổi 32 58,2 Dày màng phổi đơn thuần 20 36,4 Dày dính màng phổi 3 5,5 Vôi hoá màng phổi 0 0 Nhận xét: - Tổn thương màng phổi có vách hoá màng phổi chiếm tỷ lệ cao nhất (58,2%). - Dày màng phổi đơn thuần gặp là 36,4%. - Dày dính màng phổi gặp tỷ lệ ít nhất (5,5%). - Vôi hoá màng phổi không gặp trường hợp nào. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên Bảng 3.23. Kết quả đánh giá tương quan mức độ dịch của hình ảnh siêu âm với kết quả chọc hút DMP. Hình ảnh siêu âm mức độ Lƣợng dịch TDMP chọc hút (ml) Mức độ I Mức độ II Mức độ III Tổng n % n % n % n % < 500 5 9,1 1 1,8 0 0 6 10,9 500 - 2000 5 9,1 16 29,1 6 10,9 21 38,2 > 2000 0 0 9 16,4 13 26,6 22 40 Tổng 10 18,2 26 47,3 19 34,5 55 100,0 X ± SD (ml) 1016,0 ± 691,9 1960,6 ±963,69 2410,5 ± 821,85 Nhận xét: - TDMP mức độ I chiếm 18,2%, trong đó tỷ lệ tràn dịch ở mức độ ít và trung bình chiếm tỷ lệ ngang nhau (9,1%), TD mức độ nhiều không gặp trường hợp nào. - TDMP mức độ II chiếm 47,3%, trong đó 16 trường hợp có tổng lượng dịch từ 500 - 2000 ml/1 BN chiếm 29,1%, 9 trường hợp có tổng lượng dịch > 2000 ml/1 BN (chiếm 16,4%), chỉ có 1 trường hợp tổng lượng dịch 490 ml (1,8%). - TDMP mức độ III chiếm 34,5%, trong đó 13 trường hợp có tổng lượng dịch > 2000 ml/1 BN chiếm 26,6%, 6 trường hợp có tổng lượng dịch từ 500 - 2000 ml/1 BN (chiếm 10,9%), không gặp trường hợp nào tổng lượng dịch < 500ml. - Hình ảnh siêu âm TDMP mức độ I là 1016,0 ± 691,9 ml. - Hình ảnh siêu âm TDMP mức độ II là 1960,6 ± 963,69 ml. - Hình ảnh siêu âm TDMP mức độ III là 2410,5 ± 821,8 ml. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên Chƣơng 4. BÀN LUẬN 4.1. Một số thông tin chung 4.1.1. Tuổi và giới * Tuổi Tuổi trung bình trong 55 bệnh nhân TDMP do lao là 42,1  16,3. Số bệnh nhân dưới 40 tuổi chiếm 52,6%, trên 60 tuổi là 25,6%. Kết quả nghiên cứu này của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của một số tác giả trong nước. Trần Văn Sáu cho rằng tuổi trung bình của bệnh nhân TDMP do lao là 39,3  11,7 [34]; Hoàng Thị Phượng và CS gặp 59,6% số bệnh nhân dưới 40 tuổi [30]. Nghiên cứu của một số tác giả nước ngoài cũng có nhận xét tương tự như nghiên cứu của chúng tôi. Theo Follador EC và CS khi nghiên cứu trên 44 bệnh nhân lao màng phổi thấy tuổi trung bình là 40 [45]; Hsu CJ và CS khi phân tích bệnh án của các bệnh nhân TDMP do lao từ tháng 12/1990 - 11/1995 thấy tuổi trung bình của bệnh nhân TDMP do lao là 47,5 (từ 15 - 90 tuổi) [47]; Gần đây hơn năm 2001 theo Richard W Light cho thấy bệnh nhân viêm màng phổi do lao thường trẻ hơn bệnh nhân bị lao nhu mô phổi, tuổi trung bình của bệnh nhân là 28 [52]. Qua kết quả nghiên cứu về tuổi mắc bệnh cho thấy rằng ở nước ta hiện nay TDMP do lao thường gặp hầu hết ở lứa tuổi trẻ, điều đó có thể được giải thích rằng tình hình nhiễm lao ở nước ta còn cao. Theo WHO (2004) Việt Nam đứng thứ 13 trong số 22 nước có số bệnh nhân lao cao trên toàn cầu [1], [6]. Nước ta lại là nước có kết cấu dân số trẻ do đó người trẻ tuổi vẫn là đối tượng mắc bệnh nhiều hơn. Như vậy theo nghiên cứu của chúng tôi cũng như một số nghiên cứu của các tác giả khác đều thấy rằng tuổi mắc bệnh hiện nay của bệnh nhân TDMP do lao đa số là dưới 40 tuổi. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên * Giới Tỷ lệ nam, nữ cũng là một vấn đề được lưu ý. Qua kết quả nghiên cứu chúng tôi thấy tỷ lệ nam chiếm 67,2%, nữ chiếm 32,6% (bảng 3.1). Kết quả nghiên cứu này cũng tương tự với kết quả của Phạm Thị Hoà Mỹ, Nguyễn Ngọc Hùng cho thấy tỷ lệ nam là 64% [25]; Đỗ Châu Hùng thấy tỷ lệ bệnh nhân nam là (70,3%) [14]; Trần Văn Sáu thấy tỷ lệ nam mắc gần gấp 2 lần so với nữ [34]. Một số tác giả nước ngoài cũng có nhận xét tương tự như vậy; Theo Suzuki H. tỷ lệ nam/ nữ là 2/1 [54]; HSu CJ. và CS tỷ lệ nam là 68%, còn nữ là 32%[47]. Nhìn chung tỷ lệ người TDMP do lao ở nam giới thường mắc cao hơn rất nhiều so với nữ, điều này có liên quan đến cường độ lao động và sức đề kháng, mặt khác nghề nghiệp và cách sống ở nam giới có nhiều nguy cơ tiếp xúc với nguồn lây nên dễ dàng tiến triển từ nhiễm lao thành bệnh lao hơn so với nữ [1]. * Liên quan đến giới tính và các độ tuổi. Kết quả nghiên cứu về tuổi mắc bệnh và tỷ lệ nam/ nữ cho thấy rằng ở độ tuổi trên 60 số bệnh nhân nam chiếm 18,2%, nhiều gấp 3 lần số bệnh nhân nữ (chiếm 7,4%). Phải chăng điều này là do ở độ tuổi trên 60 nam giới vấn có những thói quen không tốt cho sức khoẻ như hút thuốc lá, tự chăm sóc sức khoẻ bản thân kém, do vậy ảnh hưởng tới sức đề kháng và tăng khả năng mắc bệnh lên nhiều lần. Kết quả của chúng tôi tương đối là phù hợp với nghiên cứu của Chan và CS trước đó khi nghiên cứu về TDMP do lao cho thấy rằng nam giới có độ tuổi cao thì tỷ lệ mắc bệnh cao gấp 2,6 lần so với nữ [42]. 4.1.2 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp Kêt quả bảng 3.2 cho thấy TDMP do lao xuất hiện ở những đối tượng khác nhau, trong đó những người làm ruộng chiếm tỷ lệ cao nhất (41,8%), sau là số bệnh nhân có nghề tự do và hưu trí chiếm tỷ lệ ngang nhau (18,2%). Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên Kết quả này tương tự với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Huy Điện số bệnh nhân có nghề nghiệp làm ruộng chiếm tỷ lệ (30%), lao động tự do là (27,5%) [10]; Điều này chứng tỏ những người có nghề nghiệp nặng nhọc, thu nhập thấp hoặc già yếu thì sức đề kháng giảm, khả năng mắc bệnh sẽ tăng lên. 4.2. Đặc điểm về lâm sàng 4.2.1. Về thời gian bị bệnh Thời gian này được tính từ khi bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng đầu tiên cho đến khi được xác định chẩn đoán. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy số bệnh nhân TDMP do lao đến khám và được chẩn đoán sớm trước 2 tuần chiếm 61,8%, từ 2 - 4 tuần là 27,3%, trên 4 tuần chiếm tỷ lệ ít nhất là 10,9%. Thời gian bị bệnh đến khi được xác định chẩn đoán trung bình là 16,3  11,5 ngày (bảng 3.3). Nguyễn Huy Điện khi nghiên cứu trên tại Bệnh viện Lao và bệnh phổi Hải Phòng thấy số bệnh nhân có thời gian chẩn đoán bệnh sớm hơn 2 tuần là 37,5%, từ 2 - 4 tuần là 20%, tỷ lệ này thấp hơn của chúng tôi, số bệnh nhân được chẩn đoán muộn trên 4 tuần là 42,5% và cao hơn kết quả của chúng tôi [10]. Sở dĩ có sự khác biệt trong kết quả nghiên cứu như vậy chúng tôi cho rằng xã hội ngày càng phát triển, vấn đề về sức khoẻ của mỗi người ngày càng được quan tâm nhiều hơn nên họ đã ý thức được tầm quan trọng của việc khám chữa bệnh cộng thêm với sự phát triển của các kỹ thuật chẩn đoán hiện có, so với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Huy Điện thì tỷ lệ bệnh nhân vào viện được xác định chẩn đoán dưới 4 tuần của chúng tôi cao hơn, đặc biệt thời gian từ lúc khởi phát đến khi được xác định chẩn đoán dưới 2 tuần chiếm 61,8% so với 37,5% [10]. Qua kết quả nghiên cứu trên chúng tôi nhận thấy rằng TDMP do lao vào viện trong giai đoạn cấp tính chiếm tỷ lệ cao nhất. Điều này cũng tương đối phù hợp với kết quả nghiên cứu của Richard W Light nghiên cứu trên 71 bệnh nhân thấy có 50 bệnh nhân (chiếm 72%) có triệu chứng bệnh khởi phát Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên diễn biến bệnh chưa đến một tháng, trong đó 25 bệnh nhân (chiếm 45,5%) có triệu chứng ban đầu chưa đến 1 tuần [52]. Theo Mai Văn Khương và Hoàng Minh thì cần phải tiến hành chọc hút dịch màng phổi một cách sớm nhất, triệt để sẽ tránh được hiện tượng dầy dính và vách hoá màng phổi sau này [18], [23]; Vì vậy mà thời gian xác định chẩn đoán bệnh sớm khi vừa mới khởi phát là việc làm hết sức cần thiết nó có tác dụng tích cực đến kết quả điều trị. 4.2.2. Về triệu chứng toàn thân, cơ năng và thực thể * Sốt: đây là một triệu chứng khá điển hình trong TDMP do lao, kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy 85,5% bệnh nhân có sốt trong đó 9,1% bệnh nhân sốt liên tục và 76,4% bệnh nhân có sốt về chiều (bảng 3.4). Kết quả này tương đối phù hợp với nghiên cứu của Phạm Thị Hoà Mỹ và CS thấy sốt về chiều gặp tỷ lệ tương đối cao (88%), sốt liên tục là 12% [26]; Vũ Thị Hạnh gặp 81,1% trường hợp có sốt, trong đó sốt về chiều chiếm 71% [12]. Nghiên cứu cũng cho thấy sốt nhẹ chiếm tỷ lệ 41,8%, sốt vừa là 36,4%, sốt cao là 5,5%, nhiệt độ trung bình cặp cho 55 bệnh nhân nghiên cứu là 38,5  0,65oC (bảng3.5). Trần Văn Sáu có sốt nhẹ và sốt vừa là 95,79% [34]; Đặng Hùng Minh gặp sốt là 86,2%, trong đó sốt nhẹ và vừa chiếm 68,9% [22]. Theo chúng tôi sự liên quan giữa sốt và lao là chặt chẽ, khi có TDMP trên 1 bệnh nhân có sốt cũng sẽ là một dấu hiệu quan trọng giúp cho hướng tới nguyên nhân do lao, tuy nhiên không phải lúc nào bệnh nhân TDMP do lao cũng có sốt, điều đó được minh chứng qua nghiên cứu của chúng tôi thấy có 16,4% bệnh nhân không hề có sốt nhưng khi được điều trị bằng các thuốc chống lao và hút dịch lại cho kết quả rất tốt. Phải chăng có một số ít bệnh nhân không sốt do số lượng dịch ít trong khoang màng phổi, nhận định đó đã được Cronpton J và CS nhắc tới trong những nghiên cứu trước đó [43]; Kết quả này cũng tương đối phù hợp với nghiên cứu của Richar W Light thấy bệnh nhân không sốt Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên chiếm 14,3% [52]. Như vậy trong TDMP do lao đa phần là có sốt, trong đó thường gặp sốt về chiều và ở mức độ nhẹ và vừa là chủ yếu. * Các triệu chứng cơ năng - Đau ngực: cũng là một triệu chứng thường gặp ở những bệnh nhân TDMP do lao, trong kết quả nghiên cứu ở bảng 3.6 thấy có 87,3% số bệnh nhân có đau ngực ở các mức độ khác nhau. Điều này phù hợp với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Đình Kim gặp 85,4%; Trần Văn Sáu gặp 100% các trường hợp nghiên cứu [19]. Có tác giả cho rằng đau ngực trong TDMP do lao là do những tổn thương lao ở màng phổi thành kích thích vào các dây thần kinh cảm giác ở lá thành [34]. - Khó thở: kết quả nghiên cứu của chúng tôi gặp 80% bệnh nhân có khó thở; tương tự như nghiên cứu của Nguyễn Thản gặp 79,4% trường hợp và Trần Văn Sáu gặp 95% trường hợp có khó thở [34], [37]. Khó thở không chỉ xuất hiện khi lượng dịch nhiều (> 2000ml) mà còn phụ thuộc vào sự tiến triển nhanh của dịch màng phổi [19], [31]; Điều đó cũng được khẳng định qua nghiên cứu của chúng tôi cho thấy có 80% bệnh nhân khó thở trong khi số bệnh nhân TDMP có tổng lượng dịch > 2000ml chỉ chiếm 40% (bảng 3.10). - Ho: chúng tôi gặp 94,5% số bệnh nhân có ho, trong đó ho khan là 83,6%, còn ho có đờm là 10,9% (bảng 3.6). Kết quả của chúng tôi phù hợp với kết quả nghiên cứu của Trần Văn Sáu ho gặp 89% trong đó ho khan chiếm 84% [34]; Ho trong TDMP do lao chủ yếu là ho khan do kích thích màng phổi của dịch [16]; Các nghiên cứu trong nước cũng cho rằng ho trong TDMP do lao chủ yếu là ho khan, ho có đờm xuất hiện khi có tổn thương nhu mô phổi [23], [31]. Như vậy qua nghiên cứu các đặc điểm về triệu chứng cơ năng, toàn thân chúng tôi thấy rằng trong TDMP do lao thì sốt, đau ngực, khó thở, ho là những triệu chứng cơ năng hay gặp và chiếm một tỷ lệ khá cao. * Các triệu chứng thực thể Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên Về các triệu chứng thực thể của TDMP theo nhận xét của nhiều tác giả thì các triệu chứng thường gặp là hội chứng 3 giảm, lồng ngực mất cân đối vv…Nghiên cứu của chúng tôi cũng thường gặp các triệu chứng này. - Hội chứng 3 giảm: chúng tôi gặp 100% các trường hợp nghiên cứu, đây là hội chứng kinh điển để chẩn đoán TDMP và được mô tả từ thời Laennec và cho đến nay vẫn còn giá trị. Kết quả của Trần Văn Sáu cũng cho một tỷ lệ gặp tương tự 100% [34]. - Cử động lồng ngực giảm: trong nghiên cứu có 90,9% trường hợp có cử động lồng ngực giảm. Dấu hiệu này do TDMP, dày dính màng phổi, do đau và cũng phù hợp với y văn đã nêu [18]. - Lồng ngực vồng: nghiên cứu của chúng tôi gặp lồng ngực vồng chiếm tỷ lệ 49,1%. Kết quả này cũng không khác biệt là mấy so với của Nguyễn Huy Điện là 37,5% [14]; Phù hợp với nghiên cứu của Bùi Xuân Tám cho rằng lồng ngực bên tràn dịch vồng lên tùy thuộc vào mức độ tràn dịch và tổn thương màng phổi, nhìn chung lồng ngực mất cân đối [36]. - Dấu hiệu mỏm tim bị đẩy gặp 67,3% (bảng 3.7), kết quả này tương đối phù hợp với kết quả nghiên cứu của Trần Văn Sáu gặp 70% [34]; Theo Nguyễn Đình Kim khi trung thất còn mềm mại nếu có DMP nhiều sẽ đẩy mỏm tim sang phía đối diện [19]. - Nghe ran nổ, ran ẩm ở đỉnh phổi gặp 9,1%. Các trường hợp này đều có tổn thương nhu mô phổi thâm nhiễm trong đó có 2 trường hợp BK DMP dương tính. Theo nghiên cứu của Đỗ Châu Hùng nghe ran nổ, ran ẩm ở đỉnh phổi gặp 2% [14]. Trong trường hợp nghe có ran nổ trên một bệnh nhân TDMP thì gợi ý đến TDMP có tổn thương lao phổi kèm theo [34]. Kết quả này phù hợp với nhận định của Trần Văn Sáu và Mai Văn Khương [18], [34]. 4.2.3. Các đặc điểm về dịch màng phổi * Màu sắc DMP Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên Kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấy 100% màu sắc DMP là màu vàng chanh, kết quả này tương tự với kết quả nghiên cứu của Trần Văn Sáu, nhưng có khác biệt chút ít so với nghiên cứu của một số tác giả dưới đây. Theo Phạm Thị Hoà Mỹ và CS nhận xét trên các bệnh nhân TDMP do lao vào điều trị tại bệnh viện Bạch Mai từ 1993-1994 thấy có 97% có dịch màu vàng chanh, 3% dịch đỏ máu [25]; Nguyễn Huy Điện thấy có 95% là DMP màu vàng chanh, 5% dịch màu hồng [10]. Sở dĩ có sự khác biệt đó có lẽ những bệnh nhân của chúng tôi trong quá trình tiến hành chọc hút DMP đã không có trường hợp nào gây tổn thương mạch ở lá thành cho nên chúng tôi gặp 100% màu sắc DMP là vàng chanh cũng là hợp lý. Theo chúng tôi nghĩ màu sắc DMP chỉ có giá trị gợi ý vì nhiều trường hợp do ung thư DMP cũng màu vàng chanh, cái quan trọng nhất là theo dõi tiến triển của DMP trong quá trình điều trị và khả năng tái tạo của dịch, điều này mới có giá trị quyết định cho việc hướng đến nguyên nhân. * Tổng lượng DMP Qua kết quả nghiên cứu bảng3.9 cho thấy trong 55 bệnh nhân thì có 22 bệnh nhân có tổng lượng DMP > 2000ml (chiếm 40%), 33 bệnh nhân có tổng lượng DMP ≤ 2000ml (chiếm 60%), trong đó có 6 bệnh nhân có tổng lượng dịch < 500ml chiếm 10,9%. Tổng lượng dịch của 55 bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu là 1944,3 ± 985,4 ml. Kết quả này tương tự với kết quả nghiên cứu của Trần Văn Sáu nhận thấy tổng lượng dịch của mỗi bệnh nhân nghiên cứu là 2126 ± 1120,4 ml [34]; Nguyễn Huy Điện cho thấy tổng lượng dịch <2000ml chiếm 65,2%, trên 2000ml chiếm 34,8% [10]. Theo Nguyễn Đình Kim chọc hút DMP có giá trị lớn và quyết định đến kết quả điều trị Nội Khoa. Quá trình thấm dịch và tái hấp thu dịch là quá trình hoạt động sinh lý liên tục của màng phổi bình thường, một khi màng phổi bị viêm nhất là viêm lao, dịch tiết lại có hàm lượng protein cao và với số lượng nhiều thì màng phổi bị viêm không thể tái hấp thu hết dịch được. Vì vậy nếu không hút kiệt dịch được thì nhu mô phổi sẽ bị đè bệnh nhân sẽ khó Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên thở, đồng thời protein, fibrin của DMP sẽ lắng đọng mà bồi dày lên màng phổi dẫn tới màng phổi thành sẽ tạo thành một vỏ xơ cứng, tạo ổ cặn màng phổi [19]. Trong mọi trường hợp TDMP nên cố gắng làm khô ổ màng phổi càng nhanh càng tốt bằng mọi biện pháp [23], mỗi lần hút dịch không quá 1000ml [18], [19], [40]. Chúng tôi cho rằng việc đánh giá số lượng dịch để tiến hành chọc hút triệt để thực sự rất cần thiết trong quá trình điều trị, nhằm hạn chế đến mức thấp nhất hậu quả của việc TDMP gây nên. * Số lần chọc hút DMP Kết quả nghiên cứu trong cho thấy số bệnh nhân được chọc hút DMP từ 4 lần trở lên chiếm tỷ lệ cao nhất 63,6%, chọc hút 2 đến 3 lần chiếm 36,4%, không có trường hợp nào chọc hút 1 lần, trong đó bệnh nhân được chọc hút DMP nhiều nhất là 6 lần và ít nhất là 2 lần (bảng 3.10). Theo Nguyễn Đình Kim trong nhiều trường hợp thầy thuốc phải kiên trì chọc hút nhiều lần trong nhiều tuần lễ [19]; Trần Văn Sáu số lần chọc hút trung bình là 7,2 ± 3,6 [34]. Tất cả bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi đều được chọc hút DMP dưới định vị của siêu âm, nên ngay cả những trường hợp tràn dịch ít và những ổ tràn dịch nhỏ chúng tôi vẫn tiến hành chọc hút một cách có hiệu quả. Như vậy siêu âm màng phổi có lợi ích thiết thực trong chẩn đoán và điều trị TDMP do lao. * Thời gian hết DMP Kết quả đánh giá thời gian hết DMP trong quá trình điều trị cho thấy số bệnh nhân có thời gian hết DMP dưới 2 tuần chiếm 72,7%, từ 2 đến 4 tuần chiếm 25,5 %, có 1 trường hợp hết DMP sau 4 tuần điều trị (bảng 3.11). Thời gian trung bình hết DMP trong quá trình điều trị là 12,2± 5,6 ngày, trường hợp điều trị hết DMP nhanh nhất là 5 ngày, lâu nhất là 28 ngày. Kết quả Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên nghiên cứu của chúng tôi giống như kết quả nghiên cứu của Trần Văn Sáu - thời gian hết DMP trung bình là 14,4 ± 4,7 ngày [34]. Vũ Thị Hạnh và CS thấy thời gian điều trị hết dịch trung bình có dài hơn: 24,9 ± 13,4 ngày [12]; Nguyễn Huy Điện thấy thời gian hết dịch dưới 2 tuần gặp 38,5% trường hợp, 2 đến 4 tuần là 36,9%, trên 4 tuần là 30,8% [10]. Như vậy tỷ lệ bệnh nhân có thời gian hết dịch < 2 tuần trong nghiên cứu của chúng tôi gặp nhiều hơn và thời gian trung bình hết dịch màng phổi ngắn hơn so với các tác giả trên. Sở dĩ như vậy là do tất cả các bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi đều được tiến hành chọc hút DMP sớm, triệt để ngay sau khi phát hiện có dịch dưới định vị của siêu âm và tiến hành điều trị một cách tích cực có hiệu quả. 4.3. Đặc điểm một số xét nghiệm 4.3.1. Xét nghiệm máu ngoại vi * Số lượng hồng cầu Theo nghiên cứu của chúng tôi số lượng HC ≥ 3,7 T/l gặp 90,9%, chỉ có 1 trường hợp HC < 3,1 T/l (chiếm 1,8%) - trường hợp này có tiền sử lao phổi nhiều năm nay và có những lần ho ra máu kéo dài. Trong TDMP do lao bệnh diễn biến thường cấp tính, chưa có tình trạng nhiễm độc mãn tính hay dinh dưỡng kém cho nên chưa thấy ảnh hưởng tới chức năng tạo HC của cơ thể. * Số lượng bạch cầu Kết quả nghiên cứu cho thấy số lượng BC từ 5 - 9G/l chiếm ưu thế (76,4%), chỉ có 16,4% số lượng BC > 9 G/l (bảng 3.12). Kết quả nghiên cứu của Đỗ Châu Hùng cho thấy BC ở máu ngoại vi lớn hơn 9 G/l chỉ gặp có 7% [14], thấp hơn của chúng tôi chút ít, nhưng đây là một đặc điểm giúp cho chẩn đoán phân biệt với các trường hợp TDMP mà nguyên nhân do nhiễm khuẩn. Nghiên cứu của chúng tôi thấy bạch cầu đa nhân trung tính trên 70% chiếm tỷ lệ 63,6%, tỷ lệ bạch cầu 60-70% chiếm 30,9%. Kết quả này phù hợp Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên với nghiên cứu của Trần Văn Sáu - tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính trên 70% là 65,2% [34]. * Tốc độ máu lắng Chúng tôi thấy trong TDMP do lao tốc độ lắng máu sau 1giờ >30mm chiếm 96,4%, trong đó > 50mm/giờ, chiếm 76,4%. Kết quả này tương tự với kết quả của Phạm Thị Hoà Mỹ và CS: máu lắng 1 giờ > 30 mm gặp 93% các trường hợp [25]; Trần Văn Sáu và Hoàng Minh: 89,12% [24]; Đặng Hùng Minh là 82,8% [22]. Tốc độ máu lắng trung bình của nhóm nghiên cứu là 52,02± 6,58 mm, kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Nakamuza có tốc độ máu lắng sau 1giờ là 63,6 ± 31,1mm. Sở dĩ tốc độ lắng máu tăng cao là vì trong thành phần có glubulin [17]. Theo kết quả điện di Protein máu của các bệnh nhân TDMP do lao chúng tôi thấy rằng glubulin tăng nhiều hơn so với bình thường chính vì vậy trong TDMP do lao tốc độ lắng máu thường tăng rất cao. Theo Hoàng Minh trong chẩn đoán TDMP thì các xét nghiệm hồng cầu, bạch cầu, công thức bạch cầu, tốc độ máu lắng góp phần cho chẩn đoán (nếu do lao, công thức bạch cầu, thường có tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính, tốc độ máu lắng tăng cao, khác với nguyên nhân ung thư chỉ số này thường không tăng [23]). Do vậy đây là một xét nghiệm có tính chất gợi ý đến nguyên nhân gây bệnh. 4.3.2. Phản ứng Rivalta, nồng độ protein trong DMP Dịch màng phổi của bệnh nhân nghiên cứu đều có phản ứng Rivalta dương tính 100%, thông thường có mối liên quan giữa phản ứng Rivalta và lượng Protein trong DMP, khi lượng Protein > 30g/ lít thì phản ứng Rivalta dương tính và ngược lại [17]. Tuy nhiên trên lâm sàng cho thấy trong một số trường hợp TDMP do lao Protein trong DMP < 30g/ lít nhưng phản ứng Rivalta vẫn dương tính. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 1,8% số bệnh nhân có Protein trong DMP < 30g/ lít nhưng Rivalta vẫn dương tính. Kết quả này tương tự với kết quả Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên nghiên cứu của các tác giả như Phạm Thị Hoà Mỹ cho thấy phản ứng Rivalta dương tính 100%, trong đó Protein < 30g/ lít gặp 7% [25] hay Trần Văn Sáu thấy Rivalta dương tính ở 100%, trong đó Protein < 30g/ lít gặp 5% [34]. Kết quả nghiên cứu cho thấy rằng Protein trong DMP > 30g/ lít chiếm tỷ lệ khá cao 98,2%, trong đó Protein ≥ 50g/ lít chiếm 61,8%. Kết quả này tương đối là phù hợp với kết quả của Vũ Thị Hạnh - Protein DMP ≥ 50g/ lít chiếm 32,3% [12]. Nghiên cứu của Richand W. Light cho thấy TDMP do lao luôn là dịch tiết, thường Protein DMP ≥ 50g/ lít kết quả này gợi ý đến viêm màng phổi do lao [53]. Như vậy theo nhận định của chúng tôi trong số các bệnh nhân TDMP do lao cũng có một tỷ lệ nhất định số lượng bệnh nhân trái với thông thường (Protein <30g/ lít thì phản ứng Rivalta vẫn dương tính). Theo Nguyễn Thế Khánh, Phạm Tử Dương thì phản ứng Rivalta là do một loại Protein đặc biệt có trong DMP quyết định chứ không do số lượng quyết định [17]. Nghiên cứu của Trần Văn Sáu cho rằng phản ứng Rivalta dương tính có lẽ do các thành phần của Globulin quyết định và - Globulin có vai trò quan trọng [34], [39]. 4.3.3. AFB trong DMP Tìm được AFB trong DMP là một bằng chứng chắc chắn nhất trong chẩn đoán nguyên nhân TDMP do lao. Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 7,3% AFB được tìm thấy bằng phương pháp soi trực tiếp (bảng 3.14), so sánh với các kết quả của các tác giả trong nước cũng có nhận xét tương tự. Theo Hà Văn Như khi tiến hành trên 151 mẫu trực tiếp cho thấy tỷ lệ dương tính là 4,6% [26]; Hoàng Minh cho rằng khi tiến hành phương pháp này cho AFB dương tính rất thấp tỷ lệ chỉ đạt từ 1- 2% [23]. Có tác giả không tìm thấy AFB trong DMP bằng phương pháp trực tiếp nhưng khi nuôi cấy lại cho tỷ lệ 7,3% dương tính [34], hoặc không tìm thấy AFB trong DMP nhưng khi điều trị theo hướng lao lại cho kết quả rất tốt [8]. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng như nghiên cứu của một số tác giả Việt Nam cho thấy tỷ lệ tìm thấy AFB trong DMP là thấp. Nguyên nhân Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên theo chúng tôi có lẽ do số lần xét nghiệm trên một bệnh nhân còn ít, chúng tôi chỉ làm một lần trong lần xét nghiệm DMP đầu tiền và số dịch gửi xét nghiệm chỉ có 10ml, điều này phù hợp với nhận xét của Cropton J. (2000) cho rằng tỷ lệ tìm được AFB trong DMP sẽ tăng theo số lần và số lượng dịch được xét nghiệm [43]. Như vậy mặc dù tìm được AFB là một tiêu chuẩn để chẩn đoán xác định nguyên nhân. Đây là một xét nghiệm dễ làm ít tốn kém nhưng ở nước ta tỷ lệ tìm được AFB thấp, cho nên theo chúng tôi trong tương lai chúng ta cần phải tăng cường mọi biện pháp để xác định AFB trong DMP bằng việc xét nghiệm nhiều lần, số lượng dịch gửi xét nghiệm càng nhiều càng tốt và phải cấy DMP ở mỗi lần chọc hút DMP. Có như vậy khả năng tìm được AFB mới tăng lên hoặc phải áp dụng phương pháp tiêm truyền cho chuột lang…để tìm AFB. 4.3.4. Phản ứng Mantoux Nghiên cứu của chúng tôi thì tỷ lệ Mantoux dương tính trong TDMP do lao chiếm 92,8%, chỉ có 7,2% là âm tính (bảng 3.15). Về mức độ chúng tôi thấy dương tính vừa và mạnh gặp gấp trên 4 lần so với mức độ dương tính nhẹ. Theo Trần Văn Sáng khi cơ thể nhiễm lao thì Mantoux dương tính, tuy nhiên có một số trường hợp đã bị nhiễm lao nhưng phản ứng vẫn âm tính đó là những trường hợp cơ thể suy yếu hoặc đang dùng corticoid [32]. Trong nghiên cứu của chúng tôi bệnh nhân Mantoux âm tính đều rơi vào các bệnh nhân già yếu, suy kiệt, có hai trường hợp thường xuyên dùng corticoid để điều trị viêm đa khớp dạng thấp. Kết quả trên cũng tương đối phù hợp với nghiên cứu của Phạm Thị Hoà Mỹ và CS thấy có 90% Mantoux dương tính [25]; Trần Văn Sáu cho thấy tỷ lệ Mantoux dương tính là 95,8%, chỉ có 4,2% là âm tính [34]. Một số tác giả nước ngoài lại đưa ra tỷ lệ kết quả rất khác nhau trong từng nghiên cứu. Theo Nakamuza E thấy có 84,3% là dương tính, với các Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên bệnh nhân trên 60 tuổi thì tỷ lệ dương tính chỉ đạt 76% [51]; Đặc biệt Suzuki H cho thấy 100% các bệnh nhân có Mantoux dương tính ở các mức độ [54]. Phản ứng Mantoux có độ nhậy cao (Se = 89%) nhưng độ đặc hiệu thấp (Sp = 55%) [34], theo chúng tôi vì tình hình nhiễm lao ở nước ta còn cao tuy nhiên chúng ta cần xem xét đến mức độ phản ứng, nếu như đường kính cục sẩn > 20mm thì rất gợi ý cho việc hướng tới chẩn đoán nguyên nhân TDMP do lao, điều này cũng là phù hợp với y văn đã nêu [18]. Do vậy phản ứng này vẫn rất cần thiết trong quá trình chẩn đoán bệnh vì nó đơn giản, dễ thực hiện ở tất cả các tuyến. Ngoài ra một điều cần thiết nữa là ở bệnh nhân TDMP mà Mantoux âm tính thì người thầy thuốc phải thực hiện nhiều các xét nghiệm khác hơn để xác định nguyên nhân trước khi điều trị. Theo chúng tôi vẫn nên thử phản ứng cho các bệnh nhân có TDMP, đặc biệt là ở những bệnh nhân trẻ tuổi cùng với các triệu chứng cấp tính của bệnh điều này cũng phù hợp với nhận xét của Trần Văn Sáu đã nêu [34]. 4.4. Hình ảnh Xquang phổi chuẩn * Vị trí bên tràn dịch màng phổi Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy TDMP bên phải là 47,3%, còn bên trái là 52,7%, không gặp trường hợp nào tràn dịch 2 bên (bảng 3.16). Kết quả này cũng không khác biệt mấy so với các tác giả trong và ngoài nước. Theo Follador E.C. và CS nhận thấy đa phần TDMP do lao thường gặp ở 1 bên chiếm 93,2% [45]. Năm 2003 theo Nguyễn Huy Điện TDMP bên phải gặp là 59,1%, bên trái là 38,7%, cả 2 bên là 2,2% [10]. * Loại tràn dịch màng phổi: kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấy có 98,2% TDMP tự do, trong đó có 1 trường hợp TDMP khu trú (chiếm 1,8%), kết quả này tương đối phù hợp với kết quả nghiên cứu của các tác giả khác. Theo Phạm Thị Hoà Mỹ và CS gặp 98% TDMP tự do, 2% TDMP khu trú [25]. Năm 2002 Đặng Hùng Minh nhận thấy TDMP khu trú chiếm 17,2% [22]. Hoàng Minh cho rằng TDMP do lao ở giai đoạn đầu là dịch tự do, sau Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên càng lâu fibrin càng có nhiều trong dịch hậu quả là màng phổi bị dày dính, lên dịch sẽ bị khu trú lại. Trường hợp ngay từ đầu dịch đã khu trú chỉ xẩy ra ở nơi màng phổi trước đó đã bị ngăn lại do viêm hoặc dính cũ [23]. * Mức độ TDMP và tổn thương nhu mô phổi phối hợp Trong nghiên cứu của chúng tôi thấy có 72,2% số bệnh nhân có tràn dịch ở mức độ trung bình trên phim thẳng, 18,5% là mức độ tràn dịch nhiều, mức độ TDMP ít chiếm tỷ lệ thấp nhất 9,3%. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự với kết quả nghiên cứu của các tác giả khác và phù hợp với y văn đã nêu [40]. Nghiên cứu của một số tác giả trong nước cho thấy rằng TDMP do lao thường là mức độ trung bình [2], [40]; Phạm Thị Hoà Mỹ và CS nhận thấy TDMP ít chiếm tỷ lệ 21%, TDMP trung bình là 77%, TDMP nhiều là 2% [25]; Đỗ Châu Hùng nhận thấy TDMP trung bình chiếm 66%, TDMP nhiều chiếm 22%, TDMP ít chiếm 12% [14]; Trần Văn Sáu thấy TDMP trung bình chiếm 88%, TDMP nhiều chiếm 12% [34]. Theo chúng tôi vai trò của Xquang không chỉ đánh giá mức độ tràn dịch không thôi mà còn đánh giá tiến triển của bệnh và tổn thương nhu mô phổi phối hợp. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi có 36,2% tổn thương nhu mô phổi phối hợp trong đó tổn thương thâm nhiễm chiếm 25,4%, kết quả này phù hợp với kết quả nghiên cứu của các tác giả khác. Năm 1990 theo Nakamura E. có 110/273 bệnh nhân có tổn thương nhu mô phổi kèm theo, chiếm tỷ lệ 40,24% [51]; Nguyễn Huy Điện thấy 30% TDMP do lao có tổn thương nhu mô kèm theo 2 bên [10]. Theo Bùi Xuân Tám trong TDMP do lao thấy có tổn thương lao ở phổi kèm theo như lao nốt, lao thâm nhiễm, hang lao, tuy nhiên khi lượng dịch nhiều, màng phổi dày dính thì tổn thương nhu mô phổi không thấy được do bị che lấp lúc đó cần chọc hút hết DMP, kiểm tra lại Xquang, hoặc chụp cắt lớp vi tính tìm tổn thương nhu mô phổi [35]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên Như vậy Xquang rất quan trọng trong chẩn đoán mức độ TDMP, theo dõi tiến triển của bệnh và tổn thương nhu mô phổi phối hợp, đây là một xét nghiệm cận lâm sàng có thể áp dụng rộng rãi ở các tuyến từ trung ương đến địa phương và cũng rất thuận tiện. 4.5. Hình ảnh siêu âm màng phổi *. Vị trí TDMP Trong nghiên cứu chúng tôi có 26 bệnh nhân TDMP bên phải (chiếm 47,3%), TDMP bên trái có 29 bệnh nhân (chiếm 52,7%), TDMP hai bên không gặp trường hợp nào (bảng 3.20). Theo nhiều tác giả cho rằng siêu âm có thể xác định được TDMP số lượng ít chỉ 10ml [2], [35], [48]. Trong khi đó với Xquang phổi chuẩn thì chỉ nhìn thấy hình ảnh khi số lượng dịch trên 100ml. Điều này siêu âm nhạy hơn Xquang trong việc phát hiện TDMP. * Loại tràn dịch Năm 2002 Đặng Hùng Minh khi nghiên cứu trên 29 bệnh nhân TDMP do lao thấy 31% TDMP tự do, 12,7% TDMP khu trú [22]. Trong kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấy có 98,2% TDMP tự do, có 1,8% TDMP khu trú. Sở dĩ có sự khác biệt một chút trong hai kết quả nghiên cứu trên có lẽ do bệnh nhân của chúng tôi đều ở trong giai đoạn cấp tính, khi vào được tiến hành siêu âm xác định mức độ dịch một cách nhanh chóng nên tỷ lệ TDMP khu trú ít hơn. Điều này phù hợp với y văn của tác giả Hoàng Minh cho rằng TDMP lúc đầu tự do sau mới khu trú đóng kén đó là do tiến trình tự nhiên của tràn dịch [23]. * Tổn thương màng phổi trên hình ảnh siêu âm - Dày, dính màng phổi Khả năng phát hiện dày màng phổi của siêu âm đã được nhiều tác giả trong và ngoài nước đề cập tới [23], [35], [53], [57]. Theo A khan O. và CS nghiên cứu 20 bệnh nhân TDMP do lao bằng siêu âm nhận thấy 18 bệnh nhân có biểu hiện dày màng phổi đồng đều, Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên (chiếm 90%) [41]; Richad W. Light trong TDMP do lao, màng phổi có thể đã dày ngay khi bệnh nhân được chẩn đoán, tình trạng này thường giảm khi điều trị. Tỷ lệ dày màng phổi sau 6 – 12 tháng sau khi bắt đầu điều trị là khoảng 50% [52]; Theo Bùi Xuân Tám dày màng phổi thường đi kèm theo dày dính màng phổi làm cho màng phổi dày cộm nên, co lại [35]. Kết quả nghiên cứu chúng tôi thấy tổn thương màng phổi có dày màng phổi gặp 36,4%, trong đó 5,5% kết hợp có dính (bảng 3.22). Kết quả này tương tự với kết quả nghiên cứu của Cung Văn Công gặp 22,6% trường hợp TDMP do lao có dày màng phổi đơn thuần và 13,2% TDMP có dày kết hợp với dính màng phổi [5]. Năm 2004 theo Hoàng Minh dịch màng phổi chứa nhiều fibrin, protein, nên khả năng dày dính rất cao, màng phổi bị bồi fibrin, bồi vôi và trở thành dày dính nếu như DMP không được giải quyết nhanh chóng và triệt để [23]. Những trường hợp DMP còn tồn tại đến tuần thứ 3 có khả năng gây dính, từ tuần thứ 4 trở đi chắc chắn sẽ gây dính và ảnh hướng rất lớn đến chức năng thông khí của phổi [9], [23]. Theo chúng tôi giá trị của siêu âm trong việc xác định số lượng, vị trí dịch để hỗ trợ cho điều trị TDMP do lao là rất tích cực và có hiệu quả cao. - Vách hoá màng phổi Nghiên cứu của chúng tôi gặp 58,2% trường hợp TDMP vách hoá (bảng 3.22). Kết quả nghiên cứu này tương tự với kết quả của Đặng Hùng Minh (2002) có 51,8% trường hợp TDMP do lao có vách hoá màng phổi [22]. Kết quả của chúng tôi gặp nhiều hơn so với kết quả nghiên cứu của Cung Văn Công (gặp 11,3% trường hợp TDMP vách hoá); Nhưng so với kết quả nghiên cứu của Akhan O và CS thấy rằng bệnh nhân TDMP do lao có vách hóa màng phổi chiếm tỷ lệ 90% [41]; thì kết quả của chúng tôi thấp hơn. Chúng tôi cho rằng có sự khác nhau trên là có lẽ do bệnh nhân nghiên cứu khác nhau về thời gian bị bệnh. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên Thường thì lúc đầu dịch tự do sau mới đóng kén, quá trình đóng kén là thứ phát do tiến triển tự nhiên của tràn dịch, càng lâu Fibrin càng có nhiều trong dịch đặc biệt trong tràn dịch màng phổi do lao [23]. Có thể nói siêu âm là phương tiện ưu tiên chẩn đoán chắc chắn TDMP có vách. Tất cả 32/55 bệnh nhân TDMP có vách (hoàn toàn hoặc không hoàn toàn) chúng tôi đều tiến hành chọc hút DMP nhiều lần ở nhiều vị trí khác nhau dưới định vị của siêu âm và tất cả các bệnh nhân đều được hút kiệt DMP trong quá trình điều trị. Có thể khẳng định đây là ưu điểm rất lớn của siêu âm màng phổi vì nó mang ý nghĩa thực tiễn lâm sàng. - Vôi hoá màng phổi Chúng tôi không gặp trường hợp nào vôi hoá màng phổi trong 55 bệnh nhân nghiên cứu, nghiên cứu của Cung Văn Công gặp 3,8% trường hợp vôi hoá màng phổi [5]. Hình ảnh vôi hoá màng phổi phát hiện được bằng siêu âm khi có DMP biểu hiện là một mảng tăng âm thường thấy trên nền màng phổi dày, thường là lá tạng. Theo Sonja Beckh và CS cho rằng có thể phát hiện vôi hóa màng phổi ở bệnh nhân lâu năm [57]. Trong nghiên cứu của chúng tôi toàn bộ số bệnh nhân đến viện đều trong giai đoạn cấp tính nên chúng tôi không gặp trường hợp nào có vôi hóa màng phổi là hợp lý. - Tương quan mức độ dịch của hình ảnh siêu âm với kết quả chọc hút DMP Qua kết quả nghiên cứu bảng 3.23, chúng tôi thấy giá trị trung bình tổng lượng dịch trên hình ảnh siêu âm TDMP mức độ I là 1016,0 ± 691,9 ml, chiếm tỷ lệ 18,2%, mức độ II là 1960,6 ± 963,69 ml, chiếm tỷ lệ 47,3%; mức độ III là 2410,5 ± 821,85 ml, chiếm tỷ lệ 34,5%. Giá trị trung bình tổng lượng dịch của 55 bệnh nhân nghiên cứu là 2238,0 ± 1565,30 ml. Kết quả của chúng tôi tương tự với kết quả của Trần Văn Sáu tổng lượng dịch trung bình là 2626 ± 1193,7 ml và Nguyễn Huy Điện tổng lượng dịch < 2 lít chiếm tỷ lệ 65,2% [10], [34]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên Nhưng so với kết quả nghiên cứu của Cung Văn Công cho thấy TDMP mức độ I và II là 33,3% [5], thì tỷ lệ của chúng tôi gặp cao gấp đôi 65,6%, còn TDMP mức độ III chúng tôi gặp 34,5%, thấp hơn rất nhiều so với nghiên cứu trước đó 66,7% [5]. Sở dĩ có sự khác biệt đó vì đa phần bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đều đến viện khám sớm khi mới bắt đầu các triệu chứng đầu tiên của bệnh, họ được tiến hành siêu âm ngay để xác định mức độ tràn dịch trong khoang màng phổi, vì thế số bệnh nhân TDMP ở mức độ I và II của chúng tôi chiếm tỷ lệ cao hơn trong nghiên cứu là hợp lý, và tỷ lệ thuận với kết quả nghiên cứu trong (bảng 3.10) cho thấy thời gian hết DMP dưới 2 tuần là (72,7%). Qua nghiên cứu chúng tôi nhận thấy rằng, khi TDMP mức độ I và II càng chiếm tỷ lệ cao thì thời gian hết dịch MP sẽ càng được rút ngắn lại, do vậy trong lao màng phổi cần tiến hành siêu âm sớm, xác định ngay mức độ tràn dịch để từ đó tiến hành điều trị một cách tích cực ngay từ đầu, sẽ giúp cho quá trình điều trị hết DMP trên lâm sàng đạt được hiệu quả cao. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên KẾT LUẬN 1. Một số đặc điểm lâm sàng của tràn dịch màng phổi do lao - TDMP do lao gặp nhiều nhất ở độ tuổi từ 18 – 40 tuổi, chiếm 52,6%; tuổi trung bình là 42,1 ± 16,3. Tỷ lệ nam/nữ là 2,09; nghề nghiệp làm ruộng chiếm 41,8%, hưu trí, mất sức và nghề tự do đều chiếm 18,2%. - Thể cấp tính chiếm 89,1%. - Bệnh nhân có sốt chiếm 85,5%, sốt về chiều - 76,4%. Sốt nhẹ và sốt vừa chiếm 78,2%. Nhiệt độ trung bình là 3805 ± 0,65 0C. - Đau ngực chiếm 87,3%; ho chiếm 94,5%, chủ yếu là ho khan - 81,8%; khó thở chiếm 82,2%. - 100% bệnh nhân có hội chứng 3 giảm; 90,9% giảm cử động lồng ngực, dấu hiệu mỏm tim bị đẩy chiếm 67,3% và lồng ngực vồng chiếm 49,1%. - 100% dịch màng phổi màu vàng chanh; tổng lượng dịch màng phổi trên 500ml chiếm 89,1%, tổng lượng dịch trung bình là 1944,3 ± 985,4 ml. Chọc hút DMP giúp chẩn đoán và điều trị từ 4 lần trở lên chiếm 63,6%; thời gian hết dịch màng phổi trước 2 tuần chiếm 72,7%. 2. Một số đặc điểm cận lâm sàng - Số lượng hồng cầu  3,7 T/l chiếm 90,9%; số lượng bạch cầu ≤ 9 G/l chiếm 83,7%; bạch cầu đa nhân trung tính >70% chiếm 63,6%, lymphocyte < 30% chiếm 85,5%. - Tốc độ lắng máu trung bình sau 1 giờ là 52,02± 6,58 mm, tốc độ máu lắng tăng rất cao chiếm 76,4%. - 100% dịch màng phổi có phản ứng Rivalta dương tính. Protein DMP > 30g/l chiếm (98,2%), trong đó > 50g/l chiếm (61,8%). - AFB dương tính trong DMP là 7,3%. - 92,8% phản ứng Mantoux dương tính. Mức độ mạnh và vừa là 76,4%. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên - TDMP trên hình ảnh Xquang phổi chuẩn gặp mức độ trung bình chiếm 72,2%, một bên (100%). TDMP tự do gặp 98,2%, tổn thương nhu mô phổi phối hợp thâm nhiễm chiếm 25,4%. - Hình ảnh siêu âm màng phổi chủ yếu là TDMP tự do (98,2%). Vách hóa màng phổi chiếm 58,2%, dày màng phổi - 36,4%, dày dính màng phổi - 5,5%; TDMP gặp ở độ I và độ II - 65,5%, TDMP mức độ III -34,5%; lượng dịch trung bình độ I là 1016 ± 691,9 ml, độ II là 1960,6 ± 963,69ml, độ III là 2410,5 ± 821,85ml. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên KHUYẾN NGHỊ Qua các kết quả nghiên cứu đã thu được, chúng tôi xin có một số khuyến nghị sau. 1. Với bệnh nhân trẻ tuổi khi có các dấu hiệu ho, khó thở, đau ngực, sốt về chiều, Xquang có hình ảnh TDMP nên thử phản ứng Mantoux sẽ giúp ích rất nhiều trong việc hướng tới nguyên nhân do lao. 2. Khi phát hiện có dịch trong khoang màng phổi bằng thăm khám lâm sàng, Xquang vẫn nên bắt buộc tiến hành siêu âm để xác định mức độ dịch trong khoang màng phổi (đặc biệt với TDMP mức độ ít và TDMP vách hoá) 3. Cần tiến hành chọc hút DMP thật sớm, triệt để ngay sau khi phát hiện có dịch, nên chọc hút dịch dưới định vị của siêu âm để tránh hiện tượng dày, dính và vách hoá màng phổi sau này. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt 1. Ngô Ngọc Am (2002), “Dịch tễ học bệnh lao”, Bệnh học lao, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr. 18- 28. 2. Nguyễn Hải Anh (2001), “Tràn dịch màng phổi”, Tài liệu đào tạo một số chuyên đề về hô hấp, Bộ Y tế – Bệnh viện Bạch Mai, tr. 64 - 81 3. Nguyễn Văn Bản (1999), Nghiên cứu giá trị của siêu âm trong chẩn đoán và chọc hút dịch màng phổi, Luận văn bác sỹ chuyên khoa II, Trường Đại học Y Hà Nội. 4. Nguyễn Khắc Bạt (1994) “Nhận xét lao ngoài phổi tại Hà nội 2 năm 1989 – 1990”, Nội san lao bệnh phổi (tập14). Tr.48 – 49. 5. Cung Văn Công (2002), Nghiên cứu khả năng của siêu âm 2D trong một số bệnh màng phổi và nhu mô phổi sát thành ngực ở người lớn, Luận văn thạc sỹ y học, Trường Đại học Y Hà Nội. 6. Nguyễn Việt Cồ (2002) “Chương trình chống lao quốc gia”, Bệnh học lao, Nhà xuất bản y học, Hà Nội, tr.12 – 17. 7. Ngô Quý Châu (2001), “Các hội chứng Xquang phổi”, Tài liệu đào tạo một số chuyên đề hô hấp, Bộ Y tế – Bệnh viện Bạch Mai, tr. 390 - 409. 8. Ngô Quý Châu (2004), “Tình hình tràn dịch màng phổi vào điều trị tại khoa hô hấp Bệnh viện Bạch Mai từ 1996 – 2000”, Tạp chí Y học thực hành, Bộ Y tế xuất bản, (số 2), tr. 48 – 50. 9. Nguyễn Huy Dũng (1997), Bước đầu nghiên cứu giá trị của soi màng phổi sinh thiết, hình ảnh nội soi và lâm sàng trong chẩn đoán nguyên nhân tràn dịch màng phổi, Luận văn Thạc sỹ Y học, Học viện Quân Y. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 10. Nguyễn Huy Điện (2003), Nghiên cứu lâm sàng và cận lâm sàng tràn dịch màng phổi do lao HI V (+) tại Hải Phòng (1998- 2003), Luận văn Thạc sỹ Y học, Đại học Y Hà Nội. 11. Phạm Thị Minh Đức (2007) “Sinh lý hô hấp”. Bài giảng sinh lý học, Nhà xuất bản y học, Hà Nội. Tr.199-2007. 12. Vũ Thị Hạnh, Nguyễn Tuyết Mai Anh, Trần Quang Phục (2001), Nghiên cứu đặc điểm tràn dịch màng phổi do ung thư và xác định giá trị CEA trong chẩn đoán ung thư màng phổi, workshop/ hakh-yll/haiphong/cea trong kmp.htm, tr. 1-9. 13. Haroldellis (2006), "Màng phổi", Giải phẫu học lâm sàng, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr. 35 - 36. 14. Đỗ Châu Hùng (1995), Góp phần nghiên cứu các đặc điểm lâm sàng, Xquang và biến đổi một số chỉ tiêu sinh hóa, tế bào trong tràn dịch màng phổi thanh tơ do lao, Luận văn Thạc sỹ Y học, Học viện Quân Y. 15. Nguyễn Ngọc Hùng, Nguyễn Vượng (1995), “Chẩn đoán tế bào học trong tràn dịch màng phổi do lao”, Thông tin Y học, Đại học Y Hà Nội, 2(6), tr. 21- 25. 16. Israel- Asselain R., Pocidalo- JJ. (2003), “Hô hấp và các bệnh hô hấp”, Tổng hội Y học Việt Nam, tr. 223- 245 (tài liệu dịch). 17. Nguyễn Thế Khánh, Phạm Tử Dương (2004), Hóa nghiệm sử dụng trong lâm sàng, Nhà xuất bản Y học, tr. 477-484, 671 - 678. 18. Mai Văn Khương (2002), "Lao màng phổi", Bệnh học lao, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr. 110 - 117. 19. Nguyễn Đình Kim (1994), "Tràn dịch màng phổi", Bệnh học lao và bệnh phổi, tập 1, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr. 327 - 347. 20. Nguyễn Đình Kim, Đặng Thị Hương, Hoàng Thị Thái (1991), “Lao màng phổi”, Nội san lao và bệnh phổi, (9), tr. 65- 66. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 21. Hoàng Kỷ, Vũ Long (1995), “Siêu âm”, Giáo trình cao học về chẩn đoán hình ảnh, Trường Đại học Y Hà Nội. 22. Đặng Hùng Minh (2002), Hiệu quả của sinh thiết màng phổi bằng kim Castelain dưới định vị của siêu âm trong chẩn đoán nguyên nhân tràn dịch màng phổi, Luận văn Thạc sỹ Y khoa, Đại học Y Hà Nội. 23. Hoàng Minh (2004), "Tràn dịch màng phổi", Cấp cứu ho ra máu, tràn khí màng phổi, tràn dịch màng phổi, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr. 108- 205. 24. Hoàng Minh, Trần Văn Sáu (1995), "Đặc điểm cận lâm sàng của tràn dịch màng phổi do lao", Nội san lao và bệnh phổi, tập 18, Tổng Hội Y dược Việt Nam, tr. 130 - 138. 25. Phạm Thị Hòa Mỹ, Nguyễn Ngọc Hùng (1994), "Nhận xét về tình hình bệnh nhân tràn dịch màng phổi do lao điều trị nội trú tại khoa hô hấp bệnh viện Bạch Mai trong 6 tháng cuối năm 1993 và 6 tháng đầu năm 1994", Kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học, tập 5, Trường Đại học Y Hà Nội, tr. 35-38. 26. Hà Văn Như (1989), “Nhận xét 290 bệnh nhân TDMP điều trị tại Viện lao – bệnh phổi 2 năm 1987 – 1988”, luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú 27. Hoàng Long Phát (1985), “Chẩn đoán hội chứng tràn dịch màng phổi”, Tạp chí y học thực hành, (số 4), tr. 11- 18. 28. Hoàng Long Phát (1998), "Lao ngoài phổi - tình hình ở Việt Nam", Tạp chí Thông tin Y dược (số 8), tr. 2 - 5. 29. Hoàng Long Phát (2001), "Lao ngoài phổi", Tìm hiểu bệnh lao, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr. 47 - 72. 30. Hoàng Thị Phượng, Trần Văn Sáng, Hồ Minh Lý (1999), Hiệu quả chẩn đoán tràn dịch màng phổi thanh tơ do lao bằng phản ứng chuỗi Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên Polymerase (PCR), Viện lao và bệnh phổi Trường Đại học Y Hà Nội, Viện vệ sinh dịch tễ Hà Nội, tr. 1-4. 31. Phạm Khắc Quảng (1989), "Lao màng phổi", Bài giảng bệnh lao, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr. 94 - 105. 32. Trần Văn Sáng (2002), "Miễn dịch và dị ứng trong bệnh lao", Bệnh học lao, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr. 53-67. 33. Trần Văn Sáng (2002), “Lao phổi”, Bệnh học lao, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr. 86- 103. 34. Trần Văn Sáu (1996), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và phối hợp một số phương pháp điều trị tràn dịch màng phổi thanh tơ do lao, Luận án phó tiến sĩ khoa học y dược, Trường Đại học Y Hà Nội. 35. Bùi Xuân Tám (1999), "Bệnh màng phổi", Bệnh hô hấp, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr. 881 - 979. 36. Bùi Xuân Tám (2001), "Phế mạc viêm tràn dịch", Bài giảng bệnh học nội khoa Sau đại học, tập 1, Nhà xuất bản Quân đội nhân dân, Hà Nội, tr. 180- 199. 37. Nguyễn Thản (1991), "Nhận xét 34 trường hợp tràn dịch màng phổi do lao", Tạp chí Y học thực hành, (số 1), tr. 7-10. 38. Trường Đại học Y Hà Nội (2008), Giải phẫu học, tập 2, tr. 58 - 70. 39. Nguyễn Xuân Triều (1991), “Nhận xét kết quả điện di Protein dịch màng phổi”, Nội san Bệnh phổi, Viện Lao và Bệnh Phổi, Hà Nội, tr. 57 - 58. 40. Chu Văn Ý (2007), "Tràn dịch màng phổi", Bài giảng bệnh học nội khoa, Nhà xuất bản Y học (tái bản), Hà Nội, tr. 88 - 98. Tiếng Anh Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 41. Akhan O., Demirkazik FB, Ozmen MN, Balkanci F., Ozkara S., Coplu L., Emri A., Besim A. (1992), “Tuberculous pleural effusions: ultrasonic diagnosis”, J Clin Ultrasound, 20(7), p. 461- 5 42. Chan CH, Arno ld M, Chan CY et al (1991), “Clinical and pathological features of tuberculosis pleural effusion and its long – term consequences”, Respiration 58 (4-5), pp 171 – 5. 43. Cropton J, Douglas, A. et al (2000), “Cropton and douglas respiratory diseases black well scientific publications”, Oxford London Edinburgh. pp. 100 – 121, 395 – 422, 423 – 438, 1085 – 1089. 44. Ferreyra RA, Di Bartolo CG, Borgia A (1989). “Pleural effusion, Diagnostic usefulness of pleural biopsy”, Medicin - B – Aires 49 (1), pp. 48 – 52. 45. Follador EC. et al (2004), “Tuberculous pleural effusions: clinical and laboratory evaluation”, Rev Hosp Clin Fac Med Sao Paulo, 46(4), pp.176 46. Gryminski J, Drygalska A, Viallat JR. et al (1994) “Ultrasonography a noninvasive method of assessment of the character of pleural effusions”, Supplement 28 th World Conference of IUATLD/UICTMR Mainz Germany, Tubercle and lung disease, Churchill living stone, 75 (1), 142. 47. Hsu CJ, Bai KJ, Chiang IH, Wu MP, Lin TP, Kuo SH (1999), “Tuberculous pleurisy with effusion”, J Formos Med Assoc, 98 (10), pp. 678 – 82. 48. Kinasewitz G.T (2006), “Pleural fluid dynamics and effusions”, Fishman’s pulnamory disease and disorder 3rd, Mc Graw Hill, Philadelphia, (1), pp.1389 – 1409. 49. Lina Lee, Cheng Ren Chen, Pan Chyr Yang, Gree Gwo Yang, Swo Hsong KUO and Kwen Tay LUH (1987), “Ultrasonography of Thoracic Lesion: Analysis os 125 cases”, pp: 438 – 485. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 50. Miyamoto J, Koga H (2001), “A cilinical study of tuberculous pleurisy”, Kekkaku 67 (3). pp. 509 – 13. 51. Nakamuza E., Haga T. (2004), “The present aspect of tuberculous pleurisy report of the 29 th series (A) of CSUCT - Cooperative Study unit of chemotherapy of tuberculosis of the National Sanatoria in Japan”, Kekkaku, 65(3), pp.205-21. 52. Richard W. Light (2001), "Tuberculous Pleural Effusions", In: Pleural Diseases, Lippincott Williams and Wilkins, pp. 182-195. 53. Richard W. Light (2001), “Radiographic Examinations”, In: Pleural Diseases, Lippincott Williams & Wilkins, (3), pp. 21- 41. 54. Suzuki H., Tanaka K., Tonorules H. et al (2005), “Clinical study of tuberculous pleuritis diagnosis by thoracoscopy using flexible fberoptic bronchoscope”, Nippon – Kyohu – Shikka – Gakkai – Zasshi, 31(3), pp. 139 – 145. 55. Shuller D. (2003), “Pulmonary diseases", In the Washington manual of medical therapeutic, 29 th ED, Lippincott Williams & Wilkins, pp.192 56. Sostman H.D., Webb W.R (2000), “Radiographic techniques”, In Textbook of respiratory medicine 3 rd edition, Muray J.F and Nadel J.A editor, Saunders, Philadelphia, (1), pp. 633 – 695. 57. Sonja Beckh, Pál L. Bolcskei and Klaus – Dieter Lessnau (2002),