Luận văn Nghiên cứu kết quả điều trị ngoại trú tăng huyết áp băng thuốc enalapril và nifediine tại thành phố Thái Nguyên

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA - ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN ------------------------------------------ VƢƠNG THỊ HỒNG HẢI NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TĂNG HUYẾT ÁP BĂNG THUỐC ENALAPRIL VÀ NIFEDIINE TẠI THÀNH PHỐ THÁI NGUYÊN LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC THÁI NGUYÊN NĂM 2007 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA - ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN ------------------------------------------ VƢƠNG THỊ HỒNG HẢI NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TĂNG HUYẾT ÁP BĂNG THUỐC ENALAPRIL VÀ NIFEDIINE TẠI THÀNH PHỐ THÁI NGUYÊN CHUYÊN NGÀNH : NỘI TỔNG HỢP Mà SỐ : 60 72 20 Hƣớng dẫn khoa học : TS Dƣơng Hồng Thái LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC THÁI NGUYÊN NĂM 2007 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên MỤC LỤC Trang ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƢƠNG 1: Tổng quan 3 1.1. Định nghĩa và phân loại tăng huyết áp 3 1.2. Dịch tế học bệnh tăng huyết áp 4 1.3. Cơ chế bệnh sinh của THA 5 1.4. Các yếu tố nguy cơ của bệnh THA 7 1.5. Các biến chứng thƣờng gặp của bệnh tăng huyết áp 10 1.6. Điều trị THA 10 1.7. Một số yếu tố ảnh hƣởng đến kết quả điều trị 18 1.8.Tình hình kiểm soát và ĐTB THA trên thế giới và ở Việt Nam 19 CHƢƠNG 2 : Đối tƣợng và phƣơng pháp nghiên cứu 22 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu 22 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu 23 2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu 23 2.4. Mô hình nghiên cứu 25 2.5. Chỉ tiêu nghiên cứu 26 2.6. Kỹ thuật thu thập số liệu 27 2.7. Phƣơng pháp khống chế sai số 30 2.8. Vật liệu nghiên cứu 31 2.9. Phân tích và xử lý số liệu 31 CHƢƠNG 3: kết quả nghiên cứu 32 3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 32 3.2. Kết quả điều trị THA bằng Enalapril và Nifedipil 38 3.3. Đánh giá kết quả điều trị theo một số yếu tố ảnh hƣởng 43 CHƢƠNG 4: bàn luận 51 4.1.Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 51 4.2. Kết quả điều trị 55 4.3. Đánh giá kết quả điều trị theo một số yếu tố ảnh hƣởng 64 KẾT LUẬN 65 KIẾN NGHỊ 67 TÀI LIỆU THAM KHẢO, PHỤ LỤC. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUÂN VĂN BMI : Chỉ số khối cơ thể (Body-Mass Index) CT : Cholesterol toàn phần ĐTĐ : Đái tháo đƣờng HATT : Huyết áp tâm thu HTTr : Huyết áp tâm trƣơng HATB: Huyết áp trung bình HDL: Hight Density Lipoprotein (Lipoprotein có tỷ trọng cao) HDL-C Hight Density Lipoprotein - Cholesterol ISH: International Society Hypertension JNS VII: Seventh Report of the Joint National Comittee LDL: Low Density Lipoprotein (Lipoprotein có tỷ trọng thấp ) LDL-C Low Density Lipoprotein - Cholesterol SGOT: Serum Glutamic Oxaloacetic Transaminase SGPT: Serum Glutamic Pyruvic Transaminase TBMMN: Tai biến mạch máu não TG: Triglycerid THA: Tăng huyết áp VLDL: Very low Density Lipoprotein (Lipoprotein có tỷ trọng rất thấp ) WHO: World Health Oganization (Tổ chức y tế thế giới ) Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên LỜI CÁM ƠN Để hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận đƣợc sự giúp đỡ quý báu của các tổ chức, cá nhân, đồng nghiệp và bạn bè. Tôi xin trân trọng cảm ơn : - Ban giám hiệu, Phòng đào tạo khoa sau đại học, Bộ môn Nội trƣờng đại học Y - Dƣợc Thái Nguyên đã cho phép và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập. - Ban chấp hành Đảng uỷ, Ban giám đốc, Khoa Thăm dò chức năng, Khoa Xét nghiệm, đặc biệt là Khoa Khám bệnh - Bệnh viện Đa khoa Trung Ƣơng Thái Nguyên đã cho phép và tạo điều kiện thuận lợi để tôi hoàn thành luận văn. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Tiến sỹ Dƣơng Hồng Thái, trƣởng bộ môn Nội - ngƣời thầy đã thƣờng xuyên hƣớng dẫn, giúp đỡ tôi suốt quá trình học tập và nghiên cứu đề tài này. Tôi xin cảm ơn các giáo sƣ, tiến sỹ, các nhà khoa học trong hội đồng đã nhiệt tình chỉ bảo giúp đỡ để tôi hoàn thành luận văn tốt nghiệp này. Cuối cùng, tôi xin chân thành cám ơn các bạn bè, đồng nghiệp và gia đình đã động viên giúp đỡ và tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong quá trình học tập. Xin trân trọng cảm ơn  Thái Nguyên, ngày 26 tháng 11 năm 2007 Tác giả Vƣơng Thị Hồng Hải Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tăng huyết áp là một bệnh tim mạch thƣờng gặp và đã trở thành mối quan tâm hàng đầu của nền y học thế giới với tần suất mắc bệnh ngày càng gia tăng. Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới vào năm 2000, số ngƣời tăng huyết áp chiếm khoảng 26,4% dân số toàn thế giới và dự tính sẽ tăng lên 29,2% vào năm 2025 [3]. Năm 2003 theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới/Hội THA quốc tế (WHO/ISH0) thì tăng huyết áp đứng hàng thứ tƣ trong số sáu yếu tố nguy cơ chính (xếp theo thứ tự giảm dần là thiếu cân, tình dục không an toàn, nguồn nƣớc sinh hoạt bẩn, tăng huyết áp, hút thuốc lá và uống rƣợu) chi phối gánh nặng bệnh tật toàn cầu [47]. ở Việt Nam, các nghiên cứu về dịch tễ học tăng huyết áp cho thấy tỷ lệ mắc bệnh đang có xu hƣớng tăng nhanh khi nền kinh tế ngày càng phát triển. Theo các số liệu điều tra cho thấy năm 1960 bệnh THA chỉ chiếm 1% dân số, thì đến năm 2002 trên cộng đồng miền Bắc đã là 16,3%, thành phố Hồ Chí Minh năm 2004 là 20,5%, trong khi đó tỷ lệ bệnh nhân THA đƣợc điều trị chỉ chiếm 11,49%, còn gần 90% bệnh nhân THA vẫn chƣa đƣợc điếu trị [1], [4], [22], [23]. Tại bệnh viện Đa khoa Trung Ƣơng Thái Nguyên tỷ lệ mắc bệnh trong những năm gần đây ngày càng gia tăng. Theo thống kê của bệnh viện từ năm 2004 đến năm 2005 tỷ lệ mắc bệnh THA so với các bệnh nội khoa là: 20,93% - 23% Tăng huyết áp là một bệnh mãn tính, mà phần lớn không tìm thấy nguyên nhân, bệnh tiến triển“ thầm lặng” không có triệu chứng, nhƣng gây ra nhiều biến chứng nguy hiểm, nếu không gây chết ngƣời thì cũng để lại nhiều di chứng nặng nề (tai biến mạch máu não, suy tim...) ảnh hƣởng đến chất lƣợng cuộc sống và là gánh nặng cho gia đình và xã hội. Ở nƣớc ta, tỷ lệ bệnh nhân Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 2 không biết bị bệnh hoặc đã biết bị bệnh, nhƣng chƣa đƣợc điều trị hoặc điều trị chƣa đúng vẫn còn chiếm tỷ lệ cao. Để góp phần hạn chế các biến chứng của bệnh, giảm tỷ lệ bệnh nhân THA phải tái nhập viện, thì việc giáo dục sức khỏe thƣờng xuyên và điều trị liên tục nhằm kiểm soát để đạt đƣợc huyết áp mục tiêu cho bệnh nhân bị tăng huyết áp tại cộng đồng là một vấn đề rất quan trọng. Vì vậy công tác điều trị ngoại trú đối với bệnh nhân THA là chủ yếu và vô cùng cần thiết. Để kiểm soát có hiệu quả bệnh Tăng huyết áp ngoài việc thay đổi lối sống, thói quen sinh hoạt…thì việc điều trị bằng thuốc đóng một vai trò rất quan trọng. Nhằm từng bƣớc hiểu rõ tác dụng của thuốc hạ huyết áp đối với ngƣời bệnh, để nâng cao hiệu quả trong công tác điều trị ngoại trú. Chúng tôi đã tiến hành đề tài: “Nghiên cứu kết quả điều trị ngoại trú tăng huyết áp bằng Enalapril và Nifedipine tại bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng Thái Nguyên” với mục tiêu sau: 1- Đánh giá kết quả điều trị của Enalapril và Nifedipine trên bệnh nhân tăng huyết áp vô căn độ II. 2- Tìm hiểu một số yếu tố ảnh hƣởng đến kết quả điều trị tăng huyết áp ngoại trú. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. Định nghĩa, phân loại bệnh Tăng huyết áp 1.1.1. Định nghĩa bệnh Tăng huyết áp Cho đến nay, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), hội Tăng huyết áp quốc tế (ISH), Liên uỷ ban quốc gia về tăng huyết áp của Hoa Kỳ (JNC) đã thống nhất đƣa ra định nghĩa về tăng huyết áp nhƣ sau: Tăng huyết áp được xác định khi huyết áp tâm thu = 140 mmHg hoặc huyết tâm trương = 90 mmHg [29], [37], [46]. 1.1.2. Phân loại tăng huyết áp Để phù hợp với thực tiễn hiện nay, Hội Tim Mạch học Việt nam khuyến khích sử dụng bảng phân độ THA theo JNC-VI (1997) và WHO/ISH 2003 [29]. Bảng1.1. Phân độ tăng huyết áp (WHO/ISH 2003 và JNC-VI) Khái niệm HA tâm thu (mmHg) HA tâm trƣơng (mmHg) HA tối ƣu <120 <80 HA bình thƣờng 120-129 Và 80-84 HA bình thƣờng - cao 130-139 Và 85 - 89 THA THA độ I 140 - 159 Và/ hoặc 90 - 99 THA độ II 160 - 179 Và/ hoặc 100 - 109 THAđộ III = 180 Và/ hoặc = 110 * Khi huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trƣơng nằm ở hai mức độ khác nhau, chọn mức độ cao hơn để xếp loại. * Tăng huyết áp tâm thu đơn độc cũng đƣợc đánh giá theo mức độ 1, 2 hay 3 theo giá trị của huyết áp tâm thu nếu huyết áp tâm trƣơng < 90 mmHg. 1.2. Dịch tễ học bệnh tăng huyết áp Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 4 Tăng huyết áp là một bệnh hay gặp nhất trong số các bệnh lý tim mạch ở tất cả các nƣớc trên thế giới. Theo tổ chức Y tế Thế giới, tỷ lệ THA thay đổi ở từng nƣớc qua các năm: Mỹ (2004) là 29%, ở Anh (2006) là 40%, ở Canada (2007) là 25% và ở Ai Cập (2006) là 26,3% và năm 2003 ở Ý là 37,7%, Thuỵ Điển là 38,4%, Phần Lan là 48,7%, còn ở Đức là 55,3% [29]. Bảng 1.2. Một số nghiên cứu về tình hình THA ở Việt Nam và trên thế giới (2000- 2005) [1] Tác giả, nƣớc, năm công bố Độ tuổi (năm); cỡ mẫu ( ngƣời) Tỷ lệ mắc% Stein A.D, Bulgari 2000. Nam Nữ 18-64; 1618 847 58 771 24 Gibby RCC et al, Philipines 2000 = 30; 336 23 Welch VLL et al India 2000 = 25; 1370 31 Renata C, Czech 2000-2001 = 25; 11726 39,1 Gu D et al, China 2002 35 – 74; 15540 27,2 Shapo L et at, Albania 2003 = 25; 1120 31.8 Lim T O et al. Malaysia 2004 = 30; 21391 32,9 Glover MJ et al, United States 2005 = 20; 12000 28,6 Phạm gia Khải và CS (HN) 2000 = 16; 7610 21,4 Phạm gia Khải và CS ( Miền BắcVN) 2003 = 25; 5012 16,32 Các cuộc điều tra về dịch tễ học tại Việt Nam trong những năm gần đây cho thấy bệnh có chiều hƣớng gia tăng: Năm 1992 tỷ lệ mắc THA trên toàn quốc là 11,7%, năm 1999 tỷ lệ THA là 16,05%. Tại thành phố Hà Nội (2002) là 23,2%, tại cộng đồng Miền Bắc Việt Nam (2003) là 16,3%, Thành phố Hồ Chí Minh (2004) là 20,5% [22], [23], phía Bắc Bình Định (2006) là 34,33% [28]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 5 Theo dự báo của Tổ chức Y tế Thế giới (2000) ƣớc tính tỷ lệ bệnh THA trên thế giới năm 2000 là 26,4% (một tỷ ngƣời mắc) sẽ tăng lên 29,2% (1,5 tỷ ngƣời mắc) vào năm 2025 [1], [3], [47]. 1.3. Cơ chế bệnh sinh của tăng huyết áp nguyên phát Trong hơn 30 năm gần đây các nhà sinh lý và lâm sàng tim mạch đã cố gắng nghiên cứu, tìm hiểu để giải thích cơ chế bệnh sinh của THA. Dƣới đây là một số vấn đề về cơ chế đã đƣợc công nhận trong bệnh sinh của THA [24], [25]. * Tăng hoạt động thần kinh giao cảm Khi tăng hoạt tính hệ thần kinh giao cảm, sẽ làm tăng hoạt động của tim, dẫn đến tăng tần số tim và cung lƣợng tim. Đồng thời sẽ gây ra phản xạ co thắt toàn bộ hệ thống động mạch ngoại vi và động mạch thận làm tăng sức cản ngoại vi dẫn đến hậu quả là THA động mạch. * Vai trò của hệ Renin – Angiotensin – Aldosterol (RAA) Renin là một Enzym do các tế bào tổ chức cạnh cầu thận và một số tổ chức khác tiết ra khi có các yếu tố kích thích: Các tế bào cơ trơn trên thành mao mạch đến của tiểu cầu thận chịu trách nhiệm nhận cảm áp lực của động mạch tiểu cầu thận, kích thích các tế bào cạnh tiểu cầu thận tiết ra Renin để điều hoà huyết áp, duy trì áp lực lọc ở tiểu cầu thận. Yếu tố kích thích tiết Renin là nồng độ muối trong huyết tƣơng và kích thích thụ cảm thể  Adrenergic, khi Renin đƣợc tiết ra, sẽ chuyển 2 Globulin (đƣợc tổng hợp từ gan) với tên gọi là Angiotensinogen (có 14 acid amin) thành Angiotensin I (là peptit có 10 Acid amin) tuần hoàn trong máu lên tuần hoàn phổi, tại phổi tách khỏi chất vận chuyển rồi cắt đi 2 Acid amin nhờ hệ Enzym chuyển ở phổi (Converting Enzym) còn lại 8 gam Acid amin đƣợc gọi là Angiotensin II, Angiotensin II có khả năng: - Kích thích vỏ thƣợng thận tăng tiết Aldosterol gây tăng giữ nƣớc và muối. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 6 - Gây co mạch gấp 100-200 lần so với Adrenalin. Sau đó Angiotensin II bị Enzym Angiotensinase phá huỷ để tạo thành một số hoạt chất trung gian (Angiotensin III). Từ những biểu hiện trên ta thấy Angiotensin II lƣu hành trong hệ thống tuần hoàn và có tác dụng rộng khắp toàn bộ hệ thống mạch vành và tăng thể tích dịch lƣu hành là cơ sở của THA động mạch. * Vai trò của Natri trong cơ chế bệnh sinh THA [24], [37] Theo Braunwald (1954) vai trò của Natri trong cơ chế bệnh sinh của THA tiên phát đƣợc giải thích nhƣ sau: Một chế độ ăn nhiều Natri (thức ăn có 2% muối, nƣớc uống có 1% muối), ở những ngƣời ăn nhiều Natri khả năng lọc của thận tăng và cũng tăng tái hấp thu nƣớc, làm thể tích máu tăng. Màng tế bào có sự thẩm thấu di truyền đối với Natri, ion Na ứ đọng nhiều trong các sợi cơ trơn ở thành các tiểu động mạch còn làm tăng độ thấm của Calci qua các màng tế bào, dẫn đến tăng khả năng làm co các mạch máu, tăng sức cản ngoại vi gây tăng huyết áp. * Giảm chất điều hoà huyết áp: Prostaglandin E2 và Kallikrein ở thận có chức năng sinh lý điều hoà huyết áp, hạ Calci máu, tăng Calci niệu. Khi các chất này thiếu hoặc bị ức chế sẽ gây tăng huyết áp. * Thay đổi chức năng của thụ cảm thể áp lực: Thụ cảm thể áp lực ở xoang động mạch cảnh thông qua vòng phản xạ thần kinh điều hoà huyết áp, khi thay đổi chức năng của thụ cảm thể áp lực xoang động mạch cảnh, vòng phản xạ luôn đƣợc duy trì gây THA. * Quá trình tự vữa xơ: Quá trình tự vữa xơ, làm giảm độ đàn hồi của thành động mạch lớn gây THA, thƣờng gặp ở ngƣời già có HATT cao trong khi HATTr vẫn ở mức bình thƣờng. 1.4. Các yếu tố nguy cơ của bệnh THA Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 7 Nguy cơ về bệnh tim mạch ở những bệnh nhân THA đƣợc xác định không chỉ phụ thuộc vào chỉ số huyết áp mà còn phụ thuộc vào các yếu tố nguy cơ khác nhƣ đái tháo đƣờng, rối loạn chuyển hoá lipid…việc xác định các yếu tố nguy cơ có hay không đối với bệnh nhân THA sẽ quyết định thái độ điều trị khác nhau. 1.4.1. Đái tháo đƣờng type 2 Theo thống kê của Tổ chức y tế thế giới thì tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có THA kèm theo chiếm khoảng 71% [51]. Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Tô Văn Hải (2005) trên 400 bệnh nhân ĐTĐ thì có 218 bệnh nhân có kèm theo THA (chiếm tỷ lệ 54,5%) [17]. Cao Mỹ Phƣơng và cộng sự (2005) thì tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ có tăng huyết áp kèm theo chiếm 55,56% [33]. Các nghiên cứu trong và ngoài nƣớc đều cho thấy tỉ lệ mắc THA ở những bệnh nhân ĐTĐ týp 2 gần gấp đôi ở những bệnh nhân không ĐTĐ, mối liên quan này làm gia tăng đáng kể các biến chứng tim mạch (lớn gấp 2 lần so với bệnh nhân THA không có ĐTĐ). Do vậy khả năng xảy ra các biến chứng về tim mạch trong vòng 10 năm ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 kèm theo THA là từ 20%- 30% [39], [ 41], [51]. 1.4.2. Rối loạn chuyển hoá Lipid máu Rối loạn chuyển hoá Lipid máu là nguyên nhân chính dẫn đến vữa xơ động mạch, đó cũng là nguyên nhân gây THA và các biến chứng của nó [22]. Các nghiên cứu của nhiều tác giả trong và ngoài nƣớc về rối loạn chuyển hoá Lipid đều cho thấy rằng: Hàm lƣợng Cholesterol ở ngƣời THA có vữa xơ động mạch tăng nhiều hơn so với ở ngƣời có vữa xơ động mạch nhƣng không có THA. Hàm lƣợng Cholesterol trung bình ở những ngƣời THA có vữa xơ động mạch cũng tăng cao hơn so với ngƣời không THA có vữa xơ động mạch…[8], [24], [44], [52]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 8 Tại Việt Nam trong những năm gần đây đã có những công trình nghiên cứu về rối loạn chuyển hoá Lipid ở những bệnh nhân THA cho thấy: Tô Văn Hải và CS (2005) nghiên cứu thấy tỷ lệ bệnh nhân THA có tăng Cholesterol máu là 61,9% [17]. Hồ Lan và CS (2004) nghiên cứu 327 bệnh nhân THA thấy tỷ lệ bệnh nhân THA có tăng Cholesterol máu là 51,37% [27]. Huỳnh Văn Minh và CS (2005) nghiên cứu 73 bệnh nhân THA thấy tỷ lệ bệnh nhân THA có tăng Cholesterol máu là 49,32% [30]. Để hạn chế vữa xơ động mạch cần chống tăng Cholesterol máu bằng điều trị dự phòng bằng chế độ ăn giảm mỡ động vật, tập luyện thể dục thƣờng xuyên và dùng các thuốc giảm Cholesterol máu. 1.4.3. Yếu tố di truyền và tính gia đình + Ngƣời da đen có tỷ lệ tăng huyết áp cao và nặng hơn các chủng tộc khác (chiếm tỉ lệ 30 % - 37,5% )…[24], [38]. + Tiền sử gia đình có ngƣời thân bị bệnh ĐMV: nữ < 65 tuổi hoặc nam < 55 tuổi . + Ngƣời ta đã thấy tính chất gia đình của bệnh THA, bố hoặc mẹ bị bệnh này thì trong số con cái cũng có ngƣời mắc bệnh. Bệnh nhân THA di truyền lại cho con cái không phải bệnh THA mà chỉ truyền lại một số đặc điểm của cơ thể thuận lợi cho bệnh THA nhƣ thể tạng, đặc điểm của hoạt động thần kinh cao cấp)…[8], nhƣng chỉ khi có tác động của các yếu tố bên ngoài nhƣ : Những điều kiện sinh hoạt vật chất, tinh thần, giáo dục, truyền thống...giống nhau ở những ngƣời cùng gia đình của bệnh nhân THA mới gây ra THA [8], [9], [38]. 1.4.4. Hút thuốc lá Nicotin có trong thuốc lá kích thích hệ thần kinh giao cảm làm co mạch ngoại vi gây THA. Theo các nhà nghiên cứu thì hút một điếu thuốc lá, HATT có thể tăng lên tới 11 mmHg, HATTr tăng lên tới 9 mmHg và kéo dài 20-30 phút, hút nhiều có thể gây cơn THA kịch phát nguy hiểm. Nếu hút thuốc lá trên 10 điếu/ngày, liên tục trong 3 năm thì có nguy cơ THA và mắc các bệnh tim mạch cao hơn so với ngƣời bình thƣờng [8], [9], [38]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 9 1.4.5. Ngƣời > 60 tuổi, nam và nữ giới tuổi tiền, mãn kinh Bệnh THA thƣờng thấy ở tuổi trung niên trở đi, tuổi càng cao thì tần suất mắc bệnh càng nhiều. Tỷ lệ bệnh nhân lớn tuổi THA trên thế giới ngày càng gia tăng, đặc biệt ở các nƣớc phát triển và khoảng 65% bệnh nhân lớn tuổi có THA. Theo thống kê tại Bệnh viện Đa Khoa Trung Ƣơng Thái Nguyên năm 2005 số ngƣời có độ tuổi trên 60 bị THA chiếm tỷ lệ là: 59,01% (835/1415 ngƣời). + Nữ giới ở lứa tuổi tiền, mãn kinh thì bị THA nhiều hơn hẳn so với nam giới cùng lứa tuổi [36], [45]. Theo thống kê của Viện tim mạch Việt nam thì tỷ lệ bệnh nhân THA tuổi mạn kinh chiếm 10,12% bệnh nhân THA [21]. 1.4.6. Một số yếu tố nguy cơ tác động làm cho bệnh THA nặng lên - Chế độ và tâp quán ăn mặn: các công trình nghiên cứu đều cho thấy là tăng Natri máu do chế độ ăn mặn gây ra THA. Ăn mặn liên quan đến THA là kiến thức có từ lâu và đã đƣợc khoa học chứng minh, hạn chế ăn mặn sẽ góp phần hạ huyết áp [15]. Theo Midgley J.P, thì những ngƣời > 45 tuổi bị THA, trị số huyết áp sẽ giảm 6,3/2,2 mmHg nếu giảm lƣợng muối Natri 9mmol/ ngày [8], [9], [24]. - Stress: Có sự ảnh hƣởng lớn của yếu tố tinh thần xúc cảm, đối với nội tạng nói riêng và sức khoẻ nói chung. Sự xuất hiện của các stress có tính tiêu cực đối với bệnh nhân THA sẽ làm cho bệnh nặng lên, dễ xảy ra tai biến mạch máu não và nhồi máu cơ tim [10], [11]. - Ngƣời béo: ở các nƣớc đang phát triển thì béo phì chiếm tỷ lệ hơn 20% dân số [29], [35], [45]. Béo phì có liên quan đến nhiều bệnh lý về chuyển hoá, tim mạch. Béo phì đƣợc xác định là yếu tố nguy cơ chính của THA, những ngƣời cơ địa béo phì dễ bị THA, béo phì và THA liên quan chặt chẽ với nhau [35],[51]. Theo Huỳnh Văn Minh và cộng sự (2006) cho thấy tỷ lệ bệnh nhân THA có kèm theo béo phì chiếm tới 62,2% [28]. Dƣơng Hồng Thái và cộng sự (2007) tỷ lệ bệnh nhân THA có kèm theo thừa cân và béo phì chiếm tới 58,7% [34]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 10 1.5. Các biến chứng thƣờng gặp của THA Theo nghiên cứu Framingham trên những bệnh nhân ở lứa tuổi 35 -64, theo dõi trong vòng 36 năm cho thấy nhóm bệnh nhân Tăng huyết áp có nguy cơ bị tai biến tim mạch nhiều hơn so với ngƣời bình thƣờng : - Tai biến mạch máu não thấy gấp 3,8 lần ở nam; 2,6 lần ở nữ . - Bệnh mạch vành gấp 2 lần ở nam; 2,2 lần ở nữ . - Suy tim gấp 4 lần ở nam, 3 lần ở nữ . Tăng huyết áp thƣờng gây ra biến chứng ở các cơ quan nhƣ: * Tim:. - Cấp: Phù phổi cấp, NMCT cấp... - Mạn: Dày thất trái, suy vành mạn, suy tim... * Mạch não: - Cấp: Xuất huyết não, tắc mạch não, TBMN thoáng qua... - Mạn: TBMN, TBMN thoáng qua... * Thận: - Đái máu, đái ra protein, suy thận... * Đáy mắt : - Phù, xuất huyết, xuất tiết, mạch co nhỏ... * Bệnh động mạch ngoại vi 1.6. Điều trị THA 1.6.1. Phƣơng pháp điều trị không dùng thuốc(Thay đổi lối sống) Là phƣơng pháp điều trị bắt buộc dù có kèm theo dùng thuốc hay không, phải tiến hành trƣớc và song song với tất cả phƣơng pháp điều trị. Trong các nghiên cứu lâm sàng cho thấy việc điều chỉnh lối sống đã làm giảm đáng kể đƣợc HA và giảm tỷ lệ mới mắc THA. Điều chỉnh lối sống bao gồm giảm cân ở ngƣời quá cân, hoạt động thể lực, giảm lƣợng rƣợu uống vào, ăn nhiều trái cây tƣơi và rau quả...Hiệu quả chống THA mang lại từ điều chỉnh lối sống hữu hiệu thay đổi tuỳ theo sự tuân thủ của từng bệnh nhân. Khi sự tuân thủ tối ƣu, HATT sẽ giảm >10 mmHg [29]. Liệu pháp điều chỉnh lối sống không chỉ làm giảm huyết áp, mà còn giúp làm giảm nhu cầu dùng thuốc và giảm liều thuốc hạ áp, giúp phát hiện, phòng ngừa các yếu tố nguy cơ tim mạch của bệnh nhân. Bảng 1.3. Điều chỉnh lối sống làm giảm huyết áp [29] Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 11 Điều chỉnh Khuyến cáo Làm giảm HA TT Giảm cân Duy trì trọng lƣợng cơ thể bình thƣờng (BMI 18,5 – 24,9) Cân nặng đƣợc giảm 5 – 10 mmHg/10 kg Tuân thủ ăn kiêng để giảm huyết áp Ăn nhiều trái cây, rau và các thực phẩm ít chất béo, giảm mỡ bão hoà và mỡ toàn phần 8 – 14 mmHg Giảm muối ăn Giảm Natri trong khẩu phần ăn < 100 mEq/l (2,4g Na+ hay 6g NaCl) 2 – 8 mmHg Hoạt động thể lực Hoạt động thể lực đều đặn nhƣ đi bộ nhanh (ít nhất 30 phút/ngày và hầu hết các ngày trong tuần) 4 - 9mmHg Hạn chế số lƣợng rƣợu tiêu thụ hàng ngày Uống không quá 2 ly rƣợu nhỏ mỗi ngày tƣơng đƣơng 30ml Ethanol 720 ml bia, 300 ml rƣợu hay 90 ml Whisky cho nam giới. Với nữ giới & ngƣời nhẹ cân: liều lƣợng rƣợu cần giảm chỉ còn một nửa. 2 - 4mmHg 1.6.2. Điều trị bằng thuốc Huyết áp động mạch phụ thuộc vào 2 yếu tố đó là: Cung lƣợng tim và sức cản ngoại vi. Tăng huyết áp xảy ra khi có tăng cung lƣợng tim hoặc tăng sức cản ngoại vi, hoặc tăng cả 2 yếu tố huyết động đó. Vì thế các thuốc đƣợc dùng điều trị THA đều can thiệp vào các khâu của huyết động đã bị thay đổi trong quá trình bệnh lý. Việc điều trị bằng thuốc cần bắt đầu từ từ và tăng dần để đạt mức huyết áp tối ƣu. Chọn một loại thuốc hoặc phối hợp thuốc nhằm kiểm soát huyết áp Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 12 để đạt đích huyết áp cho thấy làm giảm đáng kể các biến chứng về tim mạch và tử vong, đồng thời hạn chế đƣợc các tai biến và độc tính của thuốc.  Nhóm thuốc lợi tiểu Nhóm thuốc lợi tiểu đƣợc đƣa vào điều trị THA từ năm 1958 (Freis và Wilkins). Đã có rất nhiều nghiên cứu từ nhiều thập kỷ nay đã chứng minh thuốc lợi tiểu là một thuốc không thể thiếu đƣợc trong điều trị bệnh THA [6]. Đặc biệt ở những bệnh nhân THA lớn tuổi việc sử dụng thuốc lợi tiểu nhƣ là liệu pháp đầu tay [7], [29], [37], [52]. Các thuốc lợi tiểu làm giảm thể tích huyết tƣơng dẫn đến giảm cung lƣợng tim và giảm huyết áp, làm tăng thải Natri. Một số loại thuốc lợi tiểu còn có tác dụng gây giãn mạch nhẹ (Indapamide) do ức chế dòng Natri vào tế bào cơ trơn thành mạch. Các nhóm thuốc lợi tiểu gồm: Nhóm Thiazid: Benzthiazide, Chlorothiazide, Hyđrochlorothiazide... Lợi tiểu Quai: Bumetanide, Furosemide, Torsemide… Lợi tiểu giữ Kali: Amiloride, Spironolactone, Triamterene...  Nhóm thuốc chẹn bêta Các thuốc chẹn bêta giao cảm đƣợc dùng trong điều trị THA từ năm 1964. Thuốc chẹn bêta giao cảm thƣờng đƣợc chọn là thuốc thứ hai sau lợi tiểu trong điều trị THA và đặc biệt trong THA có kèm theo bệnh lý mạch vành [7], [29], [36]. Hầu hết các thuốc chẹn bêta làm giảm cung lƣợng tim bằng cách giảm co bóp và giảm nhịp tim. Ban đầu thuốc làm giảm cung lƣợng tim song huyết áp không giảm do tăng đồng thời sức cản ngoại vi, dùng thuốc tiếp tục thì sau vài ngày cung lƣợng tim trở lại mức cũ, lúc này sức cản ngoại vi và huyết áp giảm. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 13 Thuốc có tác dụng ức chế sự phóng thích một phần renin qua trung gian thần kinh giao cảm, với tác dụng lên hệ Renin- Angiotesin góp phần làm giảm huyết áp [7], [29]. Các thuốc chẹn bêta có tác dụng bất lợi là gây ngủ gà, đau cơ chân khi vận động, giảm trí nhớ và cũng làm cho các bệnh mạch máu ngoại vi nặng lên…Thuốc chống chỉ định trong hen phế quản, nhịp chậm, hội chúng yếu nút xoang…và thuốc gây tác dụng chuyển hoá bất lợi nhƣ làm suy giảm kiểm soát glucose máu, làm cho rối loạn lipid máu nặng lên…  Nhóm thuốc chẹn kênh Calci Thuốc chẹn kênh Calci đƣợc Fleckenstein và cộng sự phát hiện năm 1963, đƣợc đƣa vào điều trị bệnh THA từ năm 1977. Nhiều nghiên cứu đã đƣợc tiến hành trên các bệnh nhân có THA, đã khẳng định các thuốc chẹn kênh Calci đều có hiệu lực làm giảm huyết áp và làm giảm phì đại thất trái khi đƣợc sử dụng lâu dài [7],[29]. Nhóm thuốc chẹn kênh Calci: Gồm có Nifedipin, Nicardipin, Amlodipin, Felodipin, Isradipin, Verapamil, Diltiazem...Cơ chế của thuốc là chẹn dòng ion Calci không cho đi vào tế bào cơ trơn của các mạch máu, vì vậy gây giãn mạch và làm hạ huyết áp. Thuốc dùng tốt cho bệnh nhân có cơn đau thắt ngực, hiệu quả đối với bệnh nhân cao tuổi, không ảnh hƣởng đến chuyển hóa đƣờng, mỡ trong cơ thể. Tác động trên nhịp tim và sức bóp cơ tim tùy thuộc vào từng phân nhóm thuốc. Gần đây, một số nghiên cứu với các chất ức chế Calci nhất là với các Dihydropyridin nhƣ Nifedipine, Amlodipin, Lacidipin in vitro và in vivo cho thấy các thuốc đó đã can thiệp vào cả chức năng của các tế bào nội mạc thành mạch, tham gia phục hồi chức năng thành mạch và cản trở sự hình thành và phát triển mảng xơ vữa động mạch [7], [45].  Nhóm thuốc ức chế men chuyển Từ những năm 1980, các thuốc ức chế men chuyển đã đƣợc đƣa vào trong điều trị THA. Do có hiệu quả tốt làm giảm huyết áp và giảm đáng kể tỷ lệ Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 14 tử vong ở những bệnh nhân suy tim, mà lại tƣơng đối an toàn, nên đã đƣợc đƣa vào danh sách 7 thuốc đƣợc dùng đầu tiên trong bệnh THA của JNC VII [7], [29], [53]. Nhóm thuốc ức chế men chuyển: Gồm có Captopril, Enalapril, Benazepril, Lisinopril, Perindopril, Quinepril, Tradola-pril...Cơ chế của thuốc là ức chế một Enzym có tên là men chuyển Angiotensin (Angiotensin converting enzym, viết tắt ACE). Nhờ men chuyển Angiotensin xúc tác mà chất sinh học Angiotensin I biến thành Angiotensin II và chính chất này gây co thắt mạch làm tăng huyết áp. Nếu men chuyển ACE bị thuốc ức chế (làm cho không hoạt động) sẽ không sinh ra Angiotensin II, gây ra hiện tƣợng giãn mạch và làm hạ huyết áp. Thuốc hữu hiệu trong 60% trƣờng hợp khi dùng đơn độc (tức là không kết hợp với thuốc khác). Là thuốc đƣợc chọn khi bệnh nhân bị THA kèm theo hen suyễn (chống chỉ định với chẹn beta), đái tháo đƣờng (lợi tiểu, chẹn beta). Tác dụng phụ: làm tăng Kali huyết và gây ho khan [7], [29], [53].  Nhóm thuốc ức chế thụ thể angiotensine Những thuốc này chẹn thụ thể AngiotensinII týp 1 (AT1), dẫn đến giãn mạch và hạ huyết áp. Losartan là thuốc ức chế chọn lọc trên AT1 đầu tiên, đƣợc đƣa vào sử dụng rộng rãi tại Mỹ từ năm 1995. Các thuốc chẹn thụ thể AT1 có tác dụng hạ áp tƣơng tự thuốc ức chế men chuyển. So với thuốc ức chế men chuyển thì thuốc không có tác dụng tăng Bradykinin nhƣng tác dụng hạ huyết áp tƣơng tự và không gây ho khan nhƣ thuốc ức chế men chuyển. Nhìn chung thuốc dung nạp tốt ở bệnh nhân không dùng đƣợc các thuốc khác. Chỉ định và chống chỉ định giống nhƣ nhóm thuốc ức chế men chuyển.[7], [29].  Nhóm thuốc chẹn thụ thể alpha Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 15 Các thuốc chẹn thụ thể alpha nhƣ Prazosin có tác dụng ngắn, chẹn hoạt hoá thụ thể giao cảm alpha-1 ở mạch máu, gây giãn mạch và gây hạ huyết áp tƣ thế nhiều. Những thuốc có tác dụng dài hơn nhƣ Dosazosin và Terazosini ít có tác dụng phụ này. Thuốc có tác dụng làm giảm nhẹ lipid máu (có thể do tăng nhạy cảm insulin nhƣng không ảnh hƣởng đến đƣờng huyết) và có tác dụng khác là làm giảm triệu chứng phì đại tiền liệt tuyến. Tuy nhiên nghiên cứu ALLHAT gần đây cho thấy rằng tỷ lệ suy tim xung huyết tăng gấp đôi ở bệnh nhân điều trị thuốc nhóm này so với nhóm thuốc lợi tiểu (Furberg và cộng sự 2000). Do đó vai trò của thuốc chẹn alpha trong điều trị THA vẫn chƣa chắc chắn.[7], [29].  Nhóm thuốc liệt giao cảm và các thuốc ức chế thần kinh trung ƣơng - Tác động trên đồng vận giao cảm alpha trung ƣơng: Metyl-dopa, Clonidin, Guanabenz...Các thuốc này có tác dụng kích thích các thụ giao cảm làm giảm huyết áp, ít ảnh hƣởng đến cung lƣợng tim và nhịp tim. - Ức chế adrenergic ngoại biên: Reserpin, Guanethidin…có tác dụng làm hạ huyết áp do tác động đến đầu tận cùng của sợi thần kinh giao cảm hậu hạch làm giảm nguồn dự trữ Nor-adrenalin (chất này làm tăng huyết áp), ngoài ra thuốc còn làm chậm nhịp tim và có tác dụng an thần [7], [29] 1.6.3. Thuốc Nifedipine và Enalapril trong điều trị tăng huyết áp  Thuốc Nifedipine Nifedipine là chất đầu tiên của phân nhóm Dihydropyridin thuộc nhóm thuốc chẹn kênh Calci đƣợc đƣa vào điều trị lâm sàng từ năm 1969 [7]. Nifedipine làm giãn mạch ngoại vi, chống co thắt mạch nên làm giảm sức cản ngoại vi, giảm sức căng thành mạch, giảm huyết áp, nhƣ vậy làm giảm hậu gánh, giảm công và mức tiêu thụ Oxy của cơ tim. Trong những năm gần đây thì Nifedipine là một thuốc đƣợc ƣu tiên sử dụng hơn cả vì nó có hiệu quả không chỉ trong điều trị THA mà cả trong các bệnh mạch vành. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 16 Theo nghiên cứu của Taira và cộng sự (1974), khác với các thuốc chẹn kênh Calci khác, Nifedipine có tác dụng chọn lọc trên các tế bào co cơ (ngoài các động mạch), không có tác động đến các tế bào nút nhĩ- thất, nên không ảnh hƣởng đến dẫn truyền trong tim, Nifedipine cải thiện đƣợc chức năng thận, làm tăng dòng máu vào thận, độ lọc cầu thận. Thuốc không giữ nƣớc và Natri, nên không ảnh hƣởng đến hệ RAA [7]. Khi dùng Nifedipine tác dụng nhanh có thể gây hạ huyết áp quá mức, nhức đầu, bừng mặt, hồi hộp do tim đập nhanh... một số khuyến cáo gần đây cho rằng khi dùng Nifedipine tác dụng nhanh có khả năng gây tai biến tim mạch, thậm chí tử vong. Do vậy chỉ dùng Nifedipine tác dụng nhanh trong những trƣờng hợp cơn THA cấp tính [5], [7]. Một số nghiên cứu cho thấy rằng việc dùng Nifedipine giải phóng chậm có tác dụng tốt đối với những trƣờng hợp THA thể nhẹ và vừa. Theo nghiên cứu của Krakoff LR (1993) trên 1.138 bệnh nhân bị tăng huyết áp nhẹ và vừa, có huyết áp tâm trƣơng 95-110 dùng Nifedipine giải phóng chậm trong 12 tuần cho thấy huyết giảm rõ (huyết áp tâm trƣơng giảm trung bình 13-15 mmHg), 76 % số bệnh nhân có đáp ứng với thuốc [7]. Nghiên cứu STONE (Shanghai Trial of Nifedipine in the Elderly 1996 ) trên 1.632 bệnh nhân 60-79 tuổi có huyết áp > 160/ 90 mmHg, dùng Nifedipine giải phóng chậm theo dõi trung bình 30 tháng, thấy thuốc làm giảm cả huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trƣơng, 65% số bệnh nhân có huyết áp <160/90mmHg, làm giảm 62% nguycơ tai biến tim mạch [7]. Công thức hoá học của Nifedipine NH N Me00C C00Me Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 17  Thuốc Enalaprinl Enalapril là một thuốc thuộc phân nhóm II của nhóm thuốc ức chế men chuyển, có tác dụng nhờ Enalaprilat là chất chuyển hoá của Enalapril sau khi uống, Enalapril làm giảm huyết áp và có tác dụng tốt đến huyết động ở ngƣời suy tim sung huyết, chủ yếu là do ức chế hệ Renin–Angiotensin–Aldosterol [5], [7]. ở bệnh nhân THA, Enalapril làm giảm huyết áp bằng cách làm giảm sức cản toàn bộ ngoại vi kèm theo tăng nhẹ hoặc không tăng tần số tim, lƣu lƣợng tâm thu hoặc lƣu lƣợng tim. Thuốc gây giãn động mạch và có thể cả tĩnh mạch, Enalapril làm giảm cả huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trƣơng khoảng 10-15% ở cả 2 tƣ thế nằm và ngồi. Trong các nghiên cứu SOLVD (Studies of Left Ventri-cular Dysfunction, 1992) dùng Enalapril điều trị cho 1.508 bệnh nhân suy tim có huyết áp >140/90 mmHg và 985 bệnh nhân có huyết áp tâm trƣơng > 90mmHg; theo dõi 40 tháng thấy Enalapril làm giảm huyết áp, đồng thời làm giảm lần lƣợt 23,4% và 23,8% nguy cơ tai biến tim, 35 % - 43 % nguy cơ phải và viện vì suy tim tiến triển ở 2 nhóm so với placebo [7]. Nghiên cứu của Motz và Strauer (1996) trên 15 bệnh nhân THA dùng Enalapril trong 11-13 tháng thấy thuốc làm huyết áp trở về các trị số bình thƣờng, đồng thời làm giảm 8 % chỉ số khối lƣợng cơ thất trái và cải thiện tuần hoàn vành. Với hiệu quả sử dụng nhƣ vậy, nên Enalapril đƣợc khuyến cáo sử dụng rộng rãi trong bệnh lý tim mạch cũng nhƣ trong bệnh THA [51]. Công thức hoá học của Enalapril Bảng 1.4.Tính chất dƣợc lý của Nifedipine và Enalapril [5], [7] C COOC2H5 CH2 CH2 H N C C N H H O COOH CH3 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 18 Tính chất Nifedipine Enalapril Đƣờng dùng Uống Uống Sự hấp thu 90% 60% Gắn với Protein huyết thanh 92 - 98% 50% - 60% Sinh khả dụng 45%-68% 40% Nồng độ đỉnh 2 - 3h 3 - 4h Thời gian bán huỷ 6h - 11h 11h Thời gian tác dụng 12 giờ 18 - 24h 1.7. Một số yếu tố ảnh hƣởng đến kết quả điều trị THA Để điều trị THA có hiệu quả, ngoài các lý do nhƣ sử dụng thuốc không đúng phác đồ hoặc một số trƣờng hợp THA kháng trị thì trong quá trình điều trị có một số yếu tố ảnh hƣởng đến kết quả điều trị nhƣ [29], [31], [32]. 1.7.1. Tuổi, giới Giới tính và tuổi tác không ảnh hƣởng đến tính đáp ứng với nhiều loại thuốc, nhƣng giới tính và tuổi tác lại có ảnh hƣởng đến việc tuân thủ điều trị. Đặc biệt, ở ngƣời có tuổi thì sự hấp thu và thải trừ thuốc trong cơ thể không nhƣ ngƣời trẻ tuổi, nên ngƣời lớn tuổi dễ bị các tác dụng phụ do thuốc gây ra, và ở một số bệnh nhân lớn tuổi do trí nhớ bị giảm sút nên việc quên uống thuốc dễ xảy ra. 1.7.2. Lối sống của ngƣời bệnh Lối sống của ngƣời bệnh có ảnh hƣởng không nhỏ đến kết quả điều trị, việc thay đổi lối sống đối với tất cả ngƣời bệnh là vấn đề chính yếu để ngăn ngừa THA và là một phần không thể bỏ qua trong điều trị THA. Sự kết hợp giữa việc dùng thuốc với tăng cƣờng hoạt động thể lực, chế độ ăn uống thích hợp, bỏ thói quen hút thuốc lá, uống rƣợu mạnh làm gia tăng hiệu quả của thuốc hạ áp và giảm nguy cơ tim mạch, giúp cho việc điều trị có hiệu quả tốt hơn. Việc thay đổi lối sống bao gồm giảm cân ở ngƣời quá cân, hoạt động thể lực, giảm lƣợng rƣợu uống vào, ăn nhiều trái cây tƣơi và rau quả, giảm hàm Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 19 lƣợng chất béo bão hoà, giảm thức ăn chứa Natri và tăng cƣờng thức ăn chứa Kali, Calci, Magiê...Hiệu quả chống THA đạt đƣợc từ việc điều chỉnh lối sống phụ thuộc vào sự tuân thủ của ngƣời bệnh. Khi đạt đƣợc sự tuân thủ tối ƣu trong việc thay đổi lối sống thì HATT giảm >10 mmHg [31], [47]. 1.7.3. Trình độ văn hoá và sự tuân thủ của ngƣời bệnh Đối với bệnh nhân THA, tuân thủ điều trị là điều kiện cần thiết và quyết định hiệu quả điều trị. Tuy nhiên, việc tuân thủ lại phụ thuộc vào nhiều yếu tố nhƣ trình độ học vấn, hiểu biết về bệnh tật của ngƣời bệnh. Các nhà nghiên cứu trên thế giới cũng nhƣ ở Việt nam đã hoàn thành nhiều công trình khảo sát đánh giá về sự tuân thủ điều trị ở bệnh nhân THA cho thấy rằng khi bệnh nhân đƣợc giải thích cặn kẽ, nhận thức đƣợc lợi ích của việc dùng thuốc cũng nhƣ tác hại khi không đƣợc điều trị thì tỷ lệ tuân thủ điều trị tăng lên rõ rệt. Sự tuân thủ của bệnh nhân là yếu tố quan trọng trong suốt quá trình kiểm soát bệnh. 1.8. Tình hình kiểm soát, điều trị bệnh Tăng huyết áp trên thế giới và ở Việt Nam 1.8.1. Tình hình kiểm soát, điều trị bệnh Tăng huyết áp trên thế giới Tăng huyết áp là một yếu tố nguy cơ cao đối với bệnh tim mạch ở các nƣớc trên thế giới. Nhiều thử nghiệm lớn trên thế giới về điều trị THA đã cho thấy tác dụng của điều trị làm giảm đáng kể tỷ lệ bệnh lý, biến chứng và tử vong về tim mạch. Tuy vậy, mặc dù hiện nay đang có rất nhiều các loại thuốc hạ áp hữu hiệu và những khuyến nghị, hƣớng dẫn điều trị của Hội Tăng huyết áp châu Âu, TCYTTG…nhƣng tỷ lệ kiểm soát huyết áp vẫn còn thấp. Một khảo sát của TCYTTG về đánh giá khả năng kiểm soát và điều trị cho thấy: Trong số 167 nƣớc đƣợc khảo sát, có 61% chƣa có khuyến cáo quốc gia về điều trị THA, 45% chƣa có sự huấn luyện điều trị THA cho cán bộ y tế, 25% không cung cấp đủ thuốc điều trị THA, 8% không đủ phƣơng tiện tối thiểu và 12% không đủ thuốc điều trị THA trong chăm sóc sức khoẻ ban đầu [29]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 20 Ở Mỹ, tỷ lệ bệnh nhân THA chiếm khoảng 24,5% dân số, tỷ lệ bệnh nhân THA đƣợc điều trị đạt 75% và 34% bệnh nhân THA đƣợc kiểm soát..Tại Trung Quốc, tỷ lệ bệnh nhân THA đƣợc điều trị là 28,8% và chỉ có 8,1% bệnh nhân THA đƣợc kiểm soát [46]. Bảng 1.5. Một số nghiên cứu về thực trạng hiểu biết, kiểm soát THA trên thế giới và ở Việt nam [3] Tác giả, năm công bố Tỷ lệ nhận biết % Tỷ lệ điều trị % Tỷ lệ kiểm soát % Gu D et al, China -2002 44,7 28,2 8,1 Welch Vl et al, India -2002 75 59 28 Renata C, Czech- 2004 67,2 49,3 17 Lim TO et al, Malaysia -2004 33 23 6 Gibby MJ et al,Philipines 2000 42 47 17 Glover MJ et al, United States 2005 63,4 45,3 29,3 Nguyễn Minh Tâm,Tiền Giang 2001 14,9 13,9 0 Phạm Gia Khải- 2002 Không đề cập 11,5 19,1 Đào Duy An, Kon Tum- 2004 64,6 47,8 38,9 Nguyễn Mạnh Phan, TP Hồ Chí Minh- 2005 72,1 55 19,7 1.8.2. Tình hình kiểm soát, điều trị bệnh Tăng huyết áp tại Việt Nam Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 21 ở Việt nam, tần suất mắc bệnh tăng huyết áp ngày càng gia tăng khi nền kinh tế ngày càng phát triển, nhƣng thực trạng về hiểu biết và kiểm soát bệnh rất đáng phải quan tâm. Năm 1992, Trần Đỗ Trinh khảo sát trên 1.716 ngƣời bị THA thấy: 67,5% không biết bị bệnh, 15% biết bệnh nhƣng không điều trị, 13,5% điều trị nhƣng không đúng cách, chỉ có 4% là điều trị đúng. Năm 2002, Phạm Gia Khải và cộng sự điều tra tại 4 tỉnh phía Bắc phát hiện 818/5.012 ngƣời có THA, chỉ có 94 ngƣời (11,49%) là dùng thuốc và tỷ lệ huyết áp đƣợc khống chế tốt là 19,1% [23]. Năm 2007, Viên Văn Đoan và cộng sự theo dõi và điều trị cho 5.840 bệnh nhân THA trong vòng 5 năm cho thấy: 90,8% bệnh nhân THA đƣợc quản lý tốt, 9,2% bệnh nhân chƣa đƣợc quản lý tốt, trong số bệnh nhân đƣợc quản lý tốt có tới 71,48% bệnh nhân đạt đƣợc huyết áp mục tiêu và 28,52% bệnh nhân THA chƣa đạt đƣợc huyết áp mục tiêu [13]. Thái Nguyên là một thành phố công nghiệp của cả nƣớc, trong những năm gần đây đời sống của ngƣời dân ngày càng đƣợc nâng cao, đồng thời tỉ lệ mắc các bệnh về tim mạch càng ngày càng gia tăng, đặc biệt là bệnh THA.Tác giả Dƣơng Hồng Thái và cộng sự ( 2007) đã nghiên cứu, khảo sát trên 378 ngƣời tại tỉnh Thái nguyên (Linh Sơn- Đồng Hỷ) cho thấy tỷ lệ bệnh nhân THA chiếm tới 33,3% (126 ngƣời), trong đó tỷ lệ bệnh nhân đƣợc điều trị thƣờng xuyên chỉ chiếm 1,6%, và có tới 75,4% bệnh nhân THA không hiểu biết về bệnh và không điều trị [34]. Đây chính là một thực tế trong công tác điều trị bệnh Tăng huyết áp tại cộng đồng ở tỉnh Thái nguyên. Nhƣ vậy vấn đề quản lý, theo dõi hiệu quả của công tác điều trị ngoại trú là vô cùng quan trọng trong chƣơng trình kiểm soát bệnh. Vì thế chúng tôi đã mạnh dạn nghiên cứu về kết quả điều trị ngoại trú bệnh THA nguyên phát bằng thuốc Enalapril và Nifedipine, qua đó tìm hiểu một số yếu tố ảnh hƣởng đến kết quả điều trị. CHƢƠNG 2 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 22 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu Gồm 60 bệnh nhân THA độ II nguyên phát tuổi từ 18 trở lên, ở cả hai giới nam và nữ đến khám, đƣợc điều trị ngoại trú tại khoa khám bệnh- Bệnh viện Đa khoa Trung Ƣơng Thái Nguyên. 2.1.1.Tiêu chuẩn chọn đối tƣợng + Bệnh nhân đƣợc chẩn đoán THA độ II nguyên phát theo tiêu chuẩn của WHO/ISH (2003) và JNC VI có chỉ số huyết áp từ 160/100mmHg - 179/109mmHg. + Các bệnh nhân này chƣa đƣợc dùng thuốc hạ huyết áp hoặc dừng thuốc hạ huyết áp trƣớc nghiên cứu 3 ngày. + Bệnh nhân đồng ý và tự nguyện tham gia vào nhóm nghiên cứu. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ Những bệnh nhân THA độ II nguyên phát có mắc các bệnh kèm theo nhƣ: - Đái tháo đƣờng, hội chứng chuyển hoá, các bệnh nội tiết... - Các bệnh tim mạch nhƣ: nhồi máu cơ tim, bệnh van tim, bệnh tim bẩm sinh, phẫu thuật tim, bệnh mạch vành... - Tai biến mạch máu não, di chứng tai biến mạch máu não. Các bệnh về mạch máu. Các bệnh lý về gan, thận, ung thƣ, tâm thần... - Những bệnh nhân có chống chỉ định với nhóm thuốc ƢCMC và chẹn kênh Calci: dị ứng, phụ nữ có thai, nhịp tim nhanh... - Bệnh nhân THA độ II nguyên phát có phân suất tống máu của thất trái ≥ 55%. 2.2.Thời gian và địa điểm nghiên cứu Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 23 2.2.1. Thời gian nghiên cứu Từ tháng 7/2006 đến tháng 10/2007. 2.2.2. Địa điểm nghiên cứu Khoa khám bệnh – Bệnh viện Đa khoa Trung Ƣơng Thái Nguyên. 2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu Sử dụng phƣơng pháp nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, có so sánh trƣớc và sau điều trị 2.3.1.Phƣơng pháp theo dõi và quản lý bệnh nhân  Khám bệnh và làm hồ sơ điều trị ngoại trú theo mẫu riêng bao gồm: - Bệnh án theo dõi các lần khám bệnh, các triệu chứng cũng nhƣ các tác dụng phụ xuất hiện trong suốt quá trình điều trị. Có ghi rõ thời gian hẹn bệnh nhân tái khám. - Ghi số điện thoại của bệnh nhân trên bệnh án để liên lạc khi bệnh nhân chƣa đến tái khám lại. - Các xét nghiệm cận lâm sàng (Theo khuyến cáo của TCYTTG năm 1997). - Liều lƣợng và hƣớng dẫn sử dụng các thuốc điều trị theo nghiên cứu. - Sổ điều trị, theo dõi của bệnh nhân tại nhà (có hƣớng dẫn bệnh nhân tự theo dõi chỉ số huyết áp tại nhà).  Trƣớc khi đƣợc nhận vào nghiên cứu, các bệnh nhân đều đƣợc bác sỹ điều trị giải thích để hiểu đƣợc mục đích của nghiên cứu, đƣợc cung cấp một số kiến thức cơ bản về bệnh THA và hƣớng dẫn cách sử dụng thuốc tại nhà để họ có ý thức tự giác điều trị.  Trong quá trình điều trị nếu có diễn biến gì bất thƣờng do thuốc hoặc do bệnh thì bệnh nhân sẽ liên lạc trực tiếp với bác sỹ điều trị hoặc đến ngay bệnh viện để khám kiểm tra. 2.3.2. Phƣơng pháp điều trị Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 24  Điều chỉnh chế độ ăn uống, lối sống: theo phiếu hƣớng dẫn của Khoa Dinh dƣỡng - Bệnh viện Đa khoa Trung Ƣơng soạn thảo.  Thuốc điều trị : + Nhóm ngày chẵn dùng thuốc Enalapril: Liều khởi đầu: 5mg/24h. + Nhóm ngày lẻ dùng Nifedipine: Liều khởi đầu :20mg/24h. Có thể phối hợp thêm thuốc an thần, tăng tuần hoàn não khi bệnh nhân có kèm theo các triệu chứng nhƣ: Mất ngủ, đau đầu, chóng mặt... Sau 2 tuần đầu hẹn bệnh nhân tái khám kiểm tra lại chỉ số huyết áp và xem đáp ứng với liều điều trị để điều chỉnh liều thuốc. Khi huyết áp tạm thời ổn định, bệnh nhân sẽ đƣợc định kỳ khám lại 1tháng/lần. 2.4. Mô hình nghiên cứu Chän bÖnh nh©n ®•a vµo nhãm nghiªn cøu BÖnh nh©n t¨ng huyÕt ¸p nguyªn ph¸t giai ®o¹n II tuæi ≥ 18, kh«ng m¾c c¸c bÖnh kÌm theo Kh¸m l©m sµng lÇn mét: + C¸c triÖu chøng l©m sµng. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 25 2.5. Chỉ tiêu nghiên cứu 2.5.1.Đặc điểm bệnh nhân - Họ tên, tuổi, giới. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 26 - Địa chỉ, nghề nghiệp, trình độ văn hoá. - Tiền sử, bệnh sử và thời gian mắc bệnh. 2.5.2. Chỉ tiêu lâm sàng - Nhịp tim. - Chỉ số huyết áp - Các triệu chứng lâm sàng. 2.5.3. Chỉ tiêu cận lâm sàng - Cân, đo bệnh nhân, tính chỉ số BMI. - Điện tâm đồ: Tính chỉ số Sokolow-Lyon - Siêu âm tim : Tính khối lƣợng cơ thất trái - Định lƣợng các chỉ số trong huyết thanh: Ure, Creatinin, Glucose, Kali máu, Transaminase máu, Bilan Lipid... - Nƣớc tiểu toàn phần. . 2.5.4. Một số yếu tố ảnh hƣởng đến kết quả điều trị Để tìm hiểu các yếu tố ảnh hƣởng đến kết quả điều trị, chúng tôi sử dụng phƣơng pháp phân tích dựa vào toàn bộ các thông tin thu thập đƣợc từ mẫu bệnh án điều trị ngoại trú qua khai thác, phỏng vấn ngƣời bệnh, ghi nhận những thông tin phục vụ cho nghiên cứu nhƣ: - Tuổi, giới, nghề nghiệp, trình độ học vấn, nơi cƣ trú. - Thời gian mắc bệnh. - Thái độ của bệnh nhân trong việc tuân trị điều trị, thay đổi lối sống, sinh hoạt - Các tác dụng phụ của thuốc nhƣ: nhức đầu, chóng mặt, phù, ho khan, nhịp tim nhanh… - Những sang chấn tâm lý: Các chuyện tang tóc mất ngƣời thân trong gia đình hoặc bạn bè thân thiết, bất hoà, căng thẳng xung đột kéo dài, buồn phiền…ảnh hƣởng đến tâm lý ngƣời bệnh. 2.6. Kỹ thuật thu thập số liệu Tất cả các đối tƣợng nghiên cứu đƣợc khám kỹ, ghi chép và kê đơn thuốc đầy đủ vào mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất . Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 27 2.6.1. Khám lâm sàng  Phỏng vấn - Hỏi trực tiếp đối tƣợng về nghề nghiệp, trình độ văn hoá, địa dƣ nơi cƣ trú, tiền sử mắc bệnh, bệnh sử và các triệu chứng lâm sàng có trƣớc và sau điều trị nhƣ: Đau đầu, chóng mặt, đau ngực, nhịp tim nhanh, phù, ho khan...ghi chép đầy đủ vào mẫu bệnh án đã quy định.  Khám nội khoa - Nghe tim và đến tần số tim/phút - Khám lâm sàng để phát hiện các triệu chứng xuất hiện trong quá trình điều trị nhƣ: Phù, nhịp tim nhanh, khó thở, ngứa...  Chỉ số huyết áp: Đƣợc đo ở các thời điểm T0, T1, T2, T3 T0: Lần khám đầu tiên. T1: Sau 1 tháng điều trị. T2: Sau 2 tháng điều trị T3: Sau 3 tháng điều trị. Cách đo huyết áp: Bằng ống nghe và huyết áp kế đồng hồ của Nhật bản - Bệnh nhân đƣợc ngồi nghỉ 5 phút trƣớc khi bắt đầu đo HA. - Đo HA ở tƣ thế ngồi. Bệnh nhân cởi bỏ áo chật, cánh tay để tựa trên bàn ở mức ngang tim, thả lỏng tay và không nói chuyện trong khi đo. - Đo HA hai lần, khoảng cách giữa hai lần đo cách nhau 1-2 phút, nếu hai lần đo này quá khác biệt thì tiếp tục đo thêm vài lần nữa. - Dùng băng quấn tay đạt tiêu chuẩn, băng HA đƣợc cuốn ở trên nếp khuỷu tay từ 2,5-3cm, đo HA cả hai tay. - Tính HA dựa trên số trung bình của hai lần đo. Tính trị số HA trung bình (HATB) theo công thức [31]: HATT + 2 HATTr HATB = (mmHg) 3  Đo các chỉ số nhân trắc Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 28 - Cân nặng bệnh nhân: Sử dụng cân bàn Smic Trung Quốc có gắn thƣớc đo chiều cao, đối tƣợng chỉ đƣợc mặc một bộ quần áo mỏng, không đi dép, không đội mũ, cân chính xác tới 0,1kg. - Đo chiều cao: Kéo thƣớc đo thẳng đứng, đối tƣợng đứng thẳng, hai gót sát mặt sau của cân, mắt nhìn thẳng phía trƣớc, kéo eke từ trên xuống đến chạm đỉnh đầu, kết quả chính xác tới 0,1cm. 2.6.2.Các xét nghiệm cận lâm sàng  Các xét nghiệm sinh hoá máu đƣợc thực hiện trên máy xét nghiệm sinh hoá máu tự động, nhãn hiệu SOPPHIER 600 của Nhật bản. + Urê máu, Creatinin máu, Glucose máu, A.uric máu, điện giải đồ, Transaminase máu, các chỉ số Lipid máu. + Cách lấy máu: Lấy máu tĩnh mạch khuỷu tay, lúc bệnh nhân chƣa ăn (xa bữa ăn 8-10 giờ), không chống đông, li tâm lấy huyết thanh để xét nghiệm.  Xét nghiệm sinh hoá nƣớc tiểu đƣợc thực hiện trên máy xét nghiệm nhãn hiệu CLINITEK 500 của hãng Bayer (Đức) . + Nƣớc tiểu: Lấy nƣớc tiểu vào buổi sớm.  Điện tâm đồ: Sử dụng máy ghi điện tim 6 cần nhãn hiệu FUKODA. 300 của Nhật bản + Ghi điện tim ở 12 chuyển đạo + Tính chỉ số Sokolow-Lyon.  Siêu âm tim: đƣợc tiến hành trên máy siêu âm màu Dofler nhãn hiệu PHILIPS của Nhật bản + Đánh giá khối lƣợng cơ thất trái dựa vào công thức Penn Các xét nghiệm sinh hoá, Điện tâm đồ, Siêu âm tim, đƣợc tiến hành tại khoa Khám bệnh – BVĐKTWTN do các bác sĩ và kỹ thuật viên có chuyên khoa đảm nhiệm. 2.6.3. Phƣơng pháp đánh giá  Tiêu chuẩn để đánh giá: Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 29 + Các xét nghiệm sinh hoá (tính theo hằng số sinh lý bình thƣờng của ngƣời Việt nam-2005) - Glucose máu : 3,6-6,4mmol/l. -SGOT: Nam = 37 U/l/37 C - Creatinin máu : Nam: 62-115àmol/l. Nữ = 31 U/l/37 C Nữ: 53-97àmol/l. - SGPT: Nam = 40U/l/37 C - Acid Uric máu: Nam: 180-420àmol/l. Nữ = 31 U/l/37C Nữ: 150-360àmol/l. - K máu: 3,5-5,5mmol/l - Triglyxerid máu : 0,46-1,8mmol/l. - HDL- C = 0,9mmol/l - Cholesterol TP : 3,9-5,2mmol/l. - LDL- C = 3,4mmol/l + Chỉ số huyết áp: (Dựa trên bảng phân loại huyết áp của WHO/ISH và JNC- VI): Bình thƣờng: <130/85mmHg. Độ I : 130/85-159/99mmHg. Độ II : 160/100-179/109mmHg. Độ III: = 180/110mmHg. + Chỉ số Sokolow-Lyon: RV1+SV5 < 35mm + Khối lƣợng cơ thất trái dựa vào công thức Penn: LVM= 1,04 [(Dd + I VSd + LVPWd) 3 – (Dd)3] – 13,6 Bình thƣờng: LVM = 176 ± 45g (nam). LVM = 121 ± 40g (nữ ). + Đƣờng kính tâm thất trái cuối thì tâm trƣơng (Dd): 46 ± 4mm + Chiều dày vách liên thất cuối thì tâm trƣơng (IVSd): 7,5 ± 1mm. + Chiều dày thành sau tự do thất trái cuối thì tâm trƣơng (LVPWd): 7 ± 1mm + Tính chỉ số khối cơ thể BMI (Body Mass Index ) theo công thức : Trọng lƣợng cơ thể (kg) BMI = [Chiều cao (m)]2 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 30 Chúng tôi phân loại thể trạng các đối tƣợng nghiên cứu theo WHO dành cho các nƣớc Châu Á - Thái Bình Dƣơng. Bảng 1.6. Phân loại thể trạng theo WHO (2000) [29] Phân loại BMI (Kg/m2) Nhẹ cân < 18,5 Tình trạng dinh dƣỡng BT 18,5 – 22,9 Thừa cân: + Tiền béo phì + Béo phì độ 1 + Béo phì độ 2 = 23,0 23,0 – 24,9 25,0 – 29,9 = 30,0 + Đánh giá thái độ tuân thủ điều trị của ngƣời bệnh qua mỗi lần tái khám bằng các câu hỏi in sẵn trong mẫu bệnh án. Tuân thủ điều trị và tuân thủ ăn kiêng, thay đổi lối sống đƣợc chia 2 mức: tuân thủ tốt và tuân thủ chƣa tốt. - Tuân thủ tốt: Tuân thủ theo phác đồ điều trị, theo y lệnh, hƣớng dẫn của thầy thuốc, tái khám đúng theo hẹn. - Tuân thủ chƣa tốt: Không theo phác đồ điều trị, y lệnh của thầy thuốc (bỏ thuốc, uống thuốc không đều), không ăn kiêng và tập luyện thay đổi lối sống 2.7. Phƣơng pháp khống chế sai số + Mẫu bệnh án điều trị đã đƣợc xây dựng thống nhất, chỉnh sửa . + Cán bộ tham gia nghiên cứu là những cán bộ đã có kinh nghiệm trong điều trị, phỏng vấn. + Chọn mẫu nghiên cứu đúng tiêu chuẩn. + Trang thiết bị đã đƣợc chuẩn hoá. 2.8. Vật liệu nghiên cứu 2.8.1. Dụng cụ khám bệnh - Huyết áp kế đồng hồ của Nhật bản đƣợc kiểm chuẩn so với huyết áp kế thuỷ ngân tại Sở khoa học công nghệ và môi trƣờng tỉnh Thái nguyên . Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 31 - Ống nghe Trung Quốc. - Cân bàn Smix Trung Quốc có gắn thƣớc đo chiều cao . - Mẫu bệnh án điều trị ngoại trú - Bảng hƣớng dẫn chế độ ăn, sinh hoạt áp dụng cho bệnh nhân THA do Khoa Dinh dƣỡng- Bệnh viện Đa khoa Trung Ƣơng Thái Nguyên soạn thảo. 2.8.2. Thuốc phục vụ cho điều trị - Viên nén Enalapril có hàm lƣợng 5 mg. - Viên nén Nifedipine phóng thích chậm có hàm lƣợng 20mg (Nifedipine retad 20mg) 2.9. Phân tích và xử lý số liệu Xử lý số liệu theo phƣơng pháp thống kê y học có sử dụng máy tính và phần mềm SPSS 10.0. CHƢƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu Bảng 3.1. Phân bố bệnh THA độ II theo độ tuổi và giới tính Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 32 Giới Độ tuổi Nam Nữ Tổng số n % n % n % 30 - 39 1 1,7 1 1,7 2 3,4 40 - 49 1 1,7 8 13,3 9 15,0 50 - 59 9 15,0 24 40,0 33 55,0 = 60 8 13,3 8 13,3 16 26,6 Tổng cộng 19 31,7 41 68,3 60 100 X (tuổi) 59,16 ± 11,3 54,54 ± 6,9 56 ± 8,7 Nhận xét: Độ tuổi gặp nhiều là 50–59 (55%), tuổi thấp nhất là 31, cao nhất là 77. Tuổi trung bình của bệnh nhân THA = 56 ± 8,7; Tuổi trung bình của nam là 59,16 ± 11,3; tuổi trung bình của nữ là 54,54 ± 6,9. Tỷ lệ nữ/nam là 2,15/1 (41/19). Nữ chiếm tỷ lệ 68,3% Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh THA độ II theo nhóm tuổi và giới tính Bảng 3.2. Phân bố bệnh theo theo nghề nghiệp, giới tính Giới Nghề nghiệp Nam Nữ Tổng số n % n % n % HCSN 2 3,3 6 10 8 13,3 Tỷ lệ % Độ tuổi Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 33 Công nhân 0 0 1 1,7 1 1,7 Nội trợ 5 8,3 16 26,7 21 35,0 CB hƣu 9 15,0 16 26,7 25 41,7 Làm ruộng 3 5,0 2 3,3 5 8,3 Tổng cộng 19 31,6 41 68,4 60 100 Nhận xét: Tang huyết áp gặp ở tất cả các đối tƣợng, chiếm tỷ lệ cao ở đối tƣợng là hƣu trí 41,7%, tiếp đến là nội trợ chiếm 35%, trong đó nữ giới chiếm tỷ lệ cao hơn so với nam giới. Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh theo theo nghề nghiệp, giới tính Bảng 3.3. Phân bố bệnh theo trình độ học vấn và nơi cƣ trú Nơi cƣ trú Trình độ văn hoá Thành thị Nông thôn Tổng số n % n % n % Tiểu học 5 8,3 1 1,7 6 10,0 Tỷ lệ % NghÒ nghiÖp Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 34 Phổ thông cơ sở 9 15,0 1 1,7 10 16,7 Phổ thông trung học 25 41,7 4 6,7 29 48,3 Trung cấp + đại học 14 23,3 1 1,7 15 23,0 Tổng số 53 88,3 7 11,7 60 100 Nhận xét: Đối tƣợng có trình độ học vấn bậc phổ thông trung học chiếm tỷ lệ là 48,3%, cao hơn các đối tƣợng có trình độ học vấn khác Biểu đồ 3.3. Phân bố bệnh theo theo trình độ học vấn và nơi cƣ trú Bảng 3.4. Một số triệu chứng lâm sàng của các đối tƣợng nghiên cứu có trƣớc khi điều trị. Triệu chứng lâm sàng Số lƣợng Tỷ lệ % Đau đầu, chóng mặt 44 73,3 Đau ngực 21 35,0 Tỷ lệ % Tr×nh ®é Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 35 Khó thở khi gắng sức 23 38,3 Hồi hộp- đánh TT ngực 19 31,7 Ù tai 10 16,7 Mất ngủ 32 53,3 Không có t/c 5 8,3 Nhận xét : Triệu chứng gặp nhiều nhất là đau đầu, chóng mặt (73,3%), rồi đến mất ngủ, khó thở khi gắng sức, đau ngực... tỷ lệ bệnh nhân tăng huyết áp không có triệu chứng chỉ chiếm 8,3%. Biểu đồ 3.4. Một số triệu chứng lâm sàng của đối tƣợng nghiên cứu trƣớc điều trị Bảng 3.5 . Thời gian mắc bệnh chung của các đối tƣợng nghiên cứu (Tính theo năm) Thời gian Số lƣợng Tỷ lệ % =1 năm 5 8,3 >1 - 5 năm 40 66,7 >5 - 10 năm 14 23,3 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 36 > 10 năm 1 1,7 Tổng cộng 60 100 X±SD 4,21±2,41 Nhận xét: Thời gian mắc bệnh chủ yếu từ >1- 5 nam chiếm tỷ lệ cao 66,7%; 23,3% bệnh nhân có thời gian mắc bệnh > 5-10 năm, 8,3% bệnh nhân có thời gian mắc bệnh = 1 năm và chỉ có 1,7% bệnh nhân mắc bệnh >10 năm. Thời gian mắc bệnh trung bình của các đối tƣợng nghiên cứu là: 4,21 ± 2,41 (năm). Biểu đồ 3.5. Phân bố thời gian mắc bệnh THA của đối tƣợng nghiên cứu Bảng 3.6. Phân loại thể trạng đối tƣợng nghiên cứu theo giới tính Giới tính Thể trạng Nam Nữ Tổng n % n % n % Bình thƣờng 9 15,0 19 31,7 28 46,7 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 37 Tiền béo phì 6 10,0 13 21,6 19 31,7 Béo phì độ I 4 6,7 9 15,0 13 21,6 Tổng cộng 19 31,7 41 68,3 60 100 Nhận xét : Trong 60 đối tƣợng nghiên cứu có: Thể trạng bình thƣờng chiếm 46,7%. Tiền béo phì chiếm 31,7%. Béo phì độ I chiếm 21,6% và không thấy có thể trạng gầy và béo phì độ II, III... Biểu đồ 3.6: Phân loại thể trạng đối tƣợng nghiên cứu theo giới tính 3.2. Kết quả điều trị THA bằng Enalapril và Nifedipine Bảng3.7. Chỉ số huyết áp lần đầu và sau 3 lần tái khám của 2 nhóm Nhóm Tháng Enalapril Nifedipine HATT(X±SD) (mmHg) HATTr(X±SD) (mmHg) HATT(X±SD) (mmHg) HATTr(X±SD) (mmHg) T0(1) 161,33±5,07 95,33±5,4 164,5±4,8 94,17±7,32 Tỷ lệ % Giíi tÝnh Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 38 T1(2) 145,5±10,53 85,83±6,58 148,83±9,07 91,5±7,21 T2(3) 140,5±10,53 83,17±7,37 140,3±8,05 84,33±6,12 T3(4) 138,83±11,35 84,67±8,5 137,8±7,95 86,17±7,84 p < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 Nhận xét: Chỉ số huyết áp của 2 nhóm sau điều trị giảm rõ rệt so với trƣớc điều trị, sự khác biệt có ý nghĩa với p <0,001. Chỉ số huyết áp tâm thu và tâm trƣơng trƣớc và sau điều trị giữa 2 nhóm không có sự khác biệt (p>0,05). Biểu đồ 3.7: Chỉ số huyết áp ở lần đầu và sau 3 lần tái khám của 2 nhóm Bảng 3.8. Thay đổi phân độ huyết áp sau điều trị của 2 nhóm Enalapril và Nifedipine Nhóm Huyết áp Nifedipine Enalapril Tổng số n % n % n % Bình thƣờng 11 36,7 9 30,0 20 33,3 Độ I 17 56,7 20 66,7 37 61,7 Huyết áp Thời gian Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 39 Độ II 2 6,6 1 3,3 3 5,0 Tổng 30 100 30 100 60 100 Nhận xét: Chỉ số huyết áp của hai nhóm trở về độ I chiếm tỷ lệ cao, 5% bệnh nhân có chỉ số huyết áp giảm không đáng kể sau điều trị nên không giảm độ đƣợc. Bảng 3.9. Các triệu chứng lâm sàng trƣớc và sau khi điều trị ở nhóm dùng Enalapril. Nhóm Triệu chứng Enalapril p Trƣớc Sau Số lƣợng Tỷ lệ Số lƣợng Tỷ lệ Đau đầu, chóng mặt 20 66 7 23,3 <0,001 Mất ngủ 14 46,7 4 13,3 <0,05 Khó thở khi gắng sức 9 30 3 10,0 >0,05 Đau ngực 9 30 6 20,0 >0,05 Hồi hộp - đánh trống ngực 8 26,7 1 3,3 <0,05 Ù tai 4 13,3 1 3,3 >0,05 Không có triệu chứng 3 10,0 20 66,7 <0,001 Nhận xét: Các triệu chứng lâm sàng: đau đầu, chóng mặt, hồi hộp đánh trống ngực, mất ngủ đều giảm rõ rệt so với trƣớc điều trị, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p <0,05. Tỷ lệ bệnh nhân không còn có các triệu chứng tăng lên chiếm 66,7%, có ý nghĩa thống kê với P < 0,001. Bảng 3.10. Các triệu chứng lâm sàng trƣớc và sau khi điều trị ở nhóm dùng Nifedipine Nhóm Triệu chứng Nifedipine p Trƣớc Sau Số lƣợng Tỷ lệ Số lƣợng Tỷ lệ Đau đầu, chóng mặt 24 80 13 43,3 <0,05 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 40 Mất ngủ 18 60 9 30 <0,05 Khó thở khi gắng sức 14 46,7 2 6,7 <0,05 Đau ngực 12 40 7 23,3 >0,05 Hồi hộp - đánh trống ngực 11 36,7 2 6,7 <0,05 Ù tai 6 20 1 3,3 >0,05 Không có triệu chứng 2 6,7 9 30 <0,05 Nhận xét: Các triệu chứng nhƣ: đau đầu, chóng mặt, hồi hộp đánh trống ngực, mất ngủ đều giảm rõ rệt so với trƣớc điều trị. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p <0,05. Bảng 3.11. Thay đổi thể trạng của các đối tƣợng nghiên cứu sau điều trị ở nhóm dùng Enalapril Nhóm Thể trạng Enalapril Trƣớc Sau p n % n % Bình thƣờng 13 43,3 14 46,7 >0,05 Tiền béo phì 9 30 11 36,7 >0,05 Béo phì độ I 8 26,7 5 16,6 >0,05 Nhận xét: Thể trạng của các đối tƣợng nghiên cứu sau điều trị có sự thay đổi ít so với trƣớc điều trị. Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Bảng 3.12. Thay đổi thể trạng của các đối tƣợng nghiên cứu sau điều trị ở nhóm dùng Nifedipine Nhóm Thể trạng Nifedipine Trƣớc Sau p n % n % 15 50,0 14 46,7 >0,05 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 41 Bình thƣờng Tiền béo phì 10 33,3 13 43,3 >0,05 Béo phì độ I 5 16,7 3 10,0 >0,05 Nhận xét: Thể trạng của các đối tƣợng nghiên cứu sau điều trị có sự thay đổi ít so với trƣớc điều trị. Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Bảng 3.13. Nhịp tim, chỉ số Sokolow- Lyon và các chỉ số trên siêu âm tim ở nhóm dùng Enalapril Nhóm Chỉ số Enalapril Trƣớc Sau p Nhịp tim (X±SD) 76,51 ± 11,18 78,4 ± 11,12 >0,05 Sokolow- Lyon (X±SD) 23,29 ± 4,14 22,23 ± 5,01 >0,05 IVSd (X±SD) 7,53± 0,73 7,8± 0,76 >0,05 PWd (X±SD) 7,8± 0,66 7,8± 0,81 >0,05 LVd (X±SD) 45,97 ± 2,75 45,33 ± 3,0 >0,05 Khối lƣợng cơ thất trái 138,32 ± 9,98 138,31 ± 12,14 >0,05 Nhận xét: Các chỉ số nhƣ nhịp tim, Sokolow-Lyon và các chỉ số trên siêu âm tim không thay đổi so với trƣớc điều trị, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p >0,05. Bảng 3.14. Nhịp tim, chỉ số Sokolow- Lyon và các chỉ số trên siêu âm tim ở nhóm dùng Nifedipine Nhóm Chỉ số Nifedipine Trƣớc Sau p Nhịp tim (X±SD) 77,9 ± 8,49 77,57 ± 10,98 >0,05 Sokolow- Lyon (X±SD) 24,98 ± 5,6 24,23 ± 5,7 >0,05 IVSd (X±SD) 7,8± 0,71 7,83± 0,79 >0,05 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 42 PWd (X±SD) 7,83± 0,8 7,8± 0,8 >0,05 LVd (X±SD) 45,3± 2,28 45,03± 26,8 >0,05 Khối lƣợng cơ thất trái 135,55 ±10,25 137,47±15,4 >0,05 Nhận xét: Các chỉ số nhƣ nhịp tim, Sokolow-Lyon và các chỉ số trên siêu âm tim có thay đổi ít so với trƣớc điều trị, tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p >0,05. Bảng 3.15. Chỉ số sinh hoá trƣớc và sau điều trị ở nhóm dùng Enalapril Nhóm Chỉ số XN Enalapril Trƣớc (X±SD) Sau (X±SD) p Glucose máu 5,3 ± 0,82 5,28 ± 0,59 >0,05 Creatinine máu 86,93 ± 14,56 87,8 ± 14,22 >0,05 A. Uric máu 302,73 ± 99,51 331,13 ± 83,55 >0,05 Kali máu 4,43 ± 0,67 4,18 ± 0,39 >0,05 Cholesterol TP 5,03 ± 0,73 5,06 ± 0,77 >0,05 Triglycerid 1,92 ± 0,98 1,77 ± 0,85 >0,05 HDL-C 1,4 ± 0,27 1,41 ± 0,24 >0,05 LDL-C 2,75 ± 0,49 2,85 ± 0,66 >0,05 SGOT 32,6 ± 12,32 33,4 ± 9,38 >0,05 SGPT 28,0 ± 11,19 28,57 ± 12,31 >0,05 Nhận xét: Các chỉ số sinh hoá máu không thay đổi đáng kể so với trƣớc điều trị, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê ( P >0,05). Bảng 3.16. Chỉ số sinh hoá trƣớc và sau điều trị ở nhóm dùng Nifedipine Nhóm Chỉ số XN Nifedipine Trƣớc (X±SD) Sau (X±SD) p Glucose máu 5,54 ± 0,49 5,33 ± 0,62 >0,05 Creatinine máu 88,5 ± 15,38 92,43 ± 15,46 >0,05 A. uric máu 300,1 ± 75,6 310,37 ± 104,1 >0,05 Kali máu 4,29 ± 0,65 4,22 ± 0,58 >0,05 Cholesterol TP 5,17 ± 75,6 4,84 ± 0,6 <0,05 Triglycerid 2,85 ± 1,35 2,34 ± 1,38 <0,05 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 43 HDL-C 1,24 ± 0,23 1,28 ± 0,23 >0,05 LDL-C 2,63 ± 0,8 2,62 ± 0,63 >0,05 SGOT 33,83 ± 14,05 31,73 ± 9,02 >0,05 SGPT 30,87 ± 12,08 29,37 ± 11,45 >0,05 Nhận xét: Các chỉ số sinh hoá có thay đổi ít so với trƣớc điều trị, riêng chỉ số Cholesterol TP và Triglyxerid máu có sự thay đổi đáng kể so với trƣớc điều trị, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ( P <0,05). 3.3. Đánh giá kết quả điều trị theo một số yếu tố ảnh hƣởng. Bảng 3.17. Kết quả điều trị theo độ tuổi ở nhóm bệnh nhân dùng Enalapril Huyết áp Nhóm tuổi Enalapril Bình thƣờng Độ I Độ II Tổng n % n % n % n % 30- 39 1 3,3 0 0 0 0 1 3,3 40- 49 0 0 3 10 0 0 3 10 50- 59 6 20 9 30 1 3,3 16 53,3 ≥ 60 2 6,7 8 26,7 0 0 10 33,4 Tổng 9 30 20 66,7 1 3,3 30 100 p 0,976 Nhận xét: ở nhóm tuổi 50-59 chỉ số huyết áp trở về bình thƣờng chiếm tỷ lệ 20%, về độ I là 30%, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê p > 0,05. Bảng 3.18. Kết quả sau điều trị theo độ tuổi ở nhóm dùng Nifedipine Huyết áp Nhóm tuổi Nifedipine Bình thƣờng Độ I Độ II Tổng n % n % n % n % 30- 39 0 0 1 3,3 0 0 1 3,3 40- 49 2 6,7 3 10 0 0 5 16,7 50- 59 6 20 11 36,7 1 3,3 18 60 ≥ 60 3 10 2 6,7 1 3,3 6 20 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 44 Tổng 11 36,7 17 56,7 2 6,7 30 100 p 0,367 Nhận xét: Độ tuổi 50-59 có chỉ số huyết áp trở về bình thƣờng chiếm 20%, về độ I là 36,7%. Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p >0,05. Bảng 3.19. Liên quan giữa giới tính và kết quả sau điều trị ở 2 nhóm Nhóm Giới tính Nifedipine Enalapril BT ĐộI ĐộII Tổng BT ĐộI ĐộII Tổng Nam n 5 5 0 10 3 6 0 9 % 16,7 16,7 0 33,4 10 20 0 30 Nữ n 6 12 2 20 6 14 1 21 % 19,9 40 6,7 66,6 20 46,7 3,3 70 Tổng n 11 17 2 30 9 20 1 30 % 36,6 56,7 6,7 100 30 66,7 3,3 100 p >0,05 >0,05 Nhận xét: Tỷ lệ nữ giới có chỉ số huyết áp trở về bình thƣờng và về độ I ở hai nhóm chiếm tỷ lệ cao hơn nam giới, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p >0,05. Bảng 3.20. Kết quả điều trị theo thời gian mắc bệnh ở nhóm dùng Enalapril Nhóm Năm Enalapril Bình thƣờng Độ I Độ II Tổng n % n % n % n % = 1 năm 1 3,3 1 3,3 0 0 2 6,6 > 1-5 năm 7 23,4 13 43,4 1 3,3 21 70,1 >5 -10 năm 0 0 6 20 0 0 6 20 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 45 > 10 năm 1 3,3 0 0 0 0 1 3,3 Tổng 9 30 20 66,7 1 3,3 30 100 p >0,05 Nhận xét: Các đối tƣợng có thời gian mắc bệnh > 1-5 năm có chỉ số huyết áp trở về bình thƣờng và về độ I chiếm tỷ lệ cao hơn so với các đối tƣợng khác, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê p >0,05. Bảng 3.21. Kết quả điều trị theo thời gian mắc bệnh ở nhóm dùng Nifedipine Nhóm Năm Nifedipine Bình thƣờng Độ I Độ II Tổng n % n % n % n % = 1 năm 2 6,7 1 3,3 0 0 3 10 > 1-5 năm 6 20 13 43,3 0 0 19 63,3 >5 -10 năm 3 10 3 10 2 6,7 8 26,7 > 10 năm 0 0 0 0 0 0 0 0 Tổng 11 36,7 17 56,7 2 6,7 30 100 p >0,05 Nhận xét: Thời gian mắc bệnh không ảnh hƣởng tới kết quả điều trị (p >0,05). Bảng 3.22. Kết quả điều trị theo trình độ học vấn ở nhóm dùng Enalapril Nhóm Trình độ Enalapril Bình thƣờng Độ I Độ II Tổng n % n % n % n % Tiểu học 1 3,3 3 10 0 0 4 13,3 Trung học cơ sở 2 6,7 0 0 0 0 2 6,7 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 46 THPT 5 16,7 9 30 1 3,3 15 50 Trung cấp+Đại học 1 3,3 8 26,7 0 0 9 30 Tổng 9 30 20 66,7 1 3,3 30 100 p >0,05 Nhận xét: Không thấy trình độ học vấn ảnh hƣởng đến kết quả điều trị (p>0,05). Bảng 3.23. Kết quả điều trị theo trình độ học vấn ở nhóm dùng Nifedipine Nhóm Trình độ Nifedipine Bình thƣờng Độ I Độ II Tổng n % n % n % n % Tiểu học 1 3,3 0 0 1 3,3 2 6,7 Trung học cơ sở 1 3,3 0 0 1 3,3 2 6,7 THPT 5 16,7 10 33,3 0 0 15 50 Trung cấp+Đại học 4 13,3 7 23,3 0 0 11 36,6 Tổng 11 36,6 17 56,7 2 6,7 30 100 p >0,05 Nhận xét: Không thấy trình độ học vấn ảnh hƣởng đến kết quả điều trị (p>0,05). Bảng 3.24. Kết quả điều trị theo nghề nghiệp ở nhóm dùng Enalapril Nhóm Nghề nghiệp Enalapril Bình thƣờng Độ I Độ II Tổng n % n % n % n % HCSN 1 3,3 4 13,4 0 0 5 16,7 Công nhân 0 0 0 0 0 0 0 0 Nội trợ 3 10 5 16,7 1 3,3 9 30 Hƣu trí 3 10 10 33,3 0 0 13 43,3 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 47 Làm ruộng 2 6,7 1 3,3 0 0 3 10 Tổng 9 30 20 66,7 1 3,3 30 100 p >0,05 Nhận xét: Đối tƣợng cán bộ hƣu có chỉ số huyết áp trở về bình thƣờng và về độ I chiếm tỷ lệ cao hơn các đối tƣợng khác, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê p > 0,05. Bảng 3.25. Kết quả điều trị theo nghề nghiệp ở nhóm dùng Nifedipine. Nhóm Nghề nghiệp Nifedipine Bình thƣờng Độ I Độ II Tổng n % n % n % n % HCSN 2 6,7 1 3,3 0 0 3 10 Công nhân 0 0 1 3,3 0 0 1 3,3 Nội trợ 5 16,7 7 23,3 0 0 12 40 Hƣu trí 3 10 7 23,3 2 6,7 12 40 Làm ruộng 1 3,3 1 3,3 0 0 2 6,6 Tổng 11 36,7 17 56,6 2 6,7 30 100 p >0,05 Nhận xét: Đối tƣợng cán bộ hƣu và nội trợ có chỉ số huyết áp trở về bình thƣờng và về độ I chiếm tỷ lệ cao hơn các đối tƣợng khác, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê p > 0,05. Bảng 3.26. Ảnh hƣởng của việc tuân thủ dùng thuốc tới kết quả điều trị ở nhóm dùng Enalapril Nhóm Tuân thủ Enalapril Bình thƣờng Độ I Độ II Tổng n % n % n % n % Tuân thủ tốt 9 30,1 10 33,3 0 0 19 63,4 Tuân thủ chƣa tốt 0 0 10 33,3 1 3,3 11 36,6 Tổng 9 30,1 20 66,6 1 3,3 30 100 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 48 p < 0,05 Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ tốt khi dùng thuốc có chỉ số huyết áp trở về bình thƣờng chiếm tỷ lệ cao hơn các bệnh nhân không tuân thủ, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Bảng 3.27. Ảnh hƣởng của việc tuân thủ dùng thuốc tới kết quả điều trị ở nhóm dùng Nifedipine Nhóm Tuân thủ Nifedipine Bình thƣờng Độ I Độ II Tổng n % n % n % n % Tuân thủ tốt 11 36,7 10 33,3 0 0 21 70 Tuân thủ chƣa tốt 0 0 7 23,3 2 6,7 9 30 Tổng 11 36,7 17 56,6 2 6,7 30 100 p < 0,05 Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ tốt khi dùng thuốc có chỉ số huyết áp trở về bình thƣờng chiếm tỷ lệ 36,7% cao hơn so với tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ chƣa tốt. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p <0,05. Bảng 3.28. Ảnh hƣởng của việc tuân thủ chế độ ăn kiêng, tập luyện tới kết quả điều trị ở nhóm dùng Enalapril Nhóm Tuân thủ Enalapril Bình thƣờng Độ I Độ II Tổng n % n % n % n % Tuân thủ tốt 8 26,7 9 30 0 0 17 56,7 Tuân thủ chƣa tốt 1 3,3 11 36,7 1 3,3 13 43,3 Tổng 9 30 20 66,7 1 3,3 30 100 p < 0,05 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 49 Nhận xét: Các bệnh nhân tuân thủ chế độ ăn kiêng, tập luyện điều chỉnh lối sống có chỉ số huyết áp trở về bình thƣờng chiếm tỷ lệ cao hơn các bệnh nhân chƣa thực hiện chế độ ăn kiêng, điều chỉnh lối sống, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p <0,05. Bảng 3.29. Ảnh hƣởng của việc tuân thủ chế độ ăn kiêng, tập luyện tới kết quả điều trị ở nhóm dùng Nifedipine Nhóm Tuân thủ Nifedipine Bình thƣờng Độ I Độ II Tổng n % n % n % n % Tuân thủ tốt 10 33,3 7 23,4 0 0 17 56,7 Tuân thủ chƣa tốt 1 3,3 10 33,3 2 6,7 13 43,3 Tổng 11 36,6 17 56,7 2 6,7 30 100 p < 0,05 Nhận xét: Các bệnh nhân tuân thủ chế độ ăn kiêng, tập luyện điều chỉnh lối sống có chỉ số huyết áp trở về bình thƣờng chiếm tỷ lệ cao, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p <0,05. Bảng 3.30. ảnh hƣởng của các yếu tố stress tới kết quả điều trị ở nhóm dùng Enalapril Nhóm Stress Enalapril Bình thƣờng Độ I Độ II Tổng n % n % n % n % Có stress 0 0 1 3,3 1 3,3 2 6,6 Không có stress 9 30 19 63,4 0 0 28 93,4 Tổng 9 30 20 66,7 1 3,3 30 100 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 50 p < 0,05 Nhận xét: Các yếu tố stress có ảnh hƣởng đến kết quả điều trị. Sự khác biệt ý nghĩa thống kê với p <0,05. Bảng 3.31. ảnh hƣởng của các yếu tố stress tới kết quả điều trị ở nhóm dùng Nifedipine Nhóm Stress Nifedipine Bình thƣờng Độ I Độ II Tổng n % n % n % n % Có stress 0 0 1 3,3 2 6,7 3 10 Không có stress 11 36,6 16 53,4 0 0 27 90 Tổng 11 36,6 17 56,7 2 6,7 30 100 p < 0,05 Nhận xét: Các yếu tố stress có ảnh hƣởng đến kết quả điều trị. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p <0,05. CHƢƠNG 4 BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 4.1.1. Tuổi mắc bệnh Tăng huyết áp là một bệnh khá phổ biến. Bệnh có xu hƣớng ngày một gia tăng ở các nƣớc trên thế giới. Tần suất mắc bệnh gia tăng theo độ tuổi và có khoảng 65% bệnh nhân lớn tuổi tăng huyết áp. Sự tăng HATT theo tuổi là Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 51 nguyên nhân chính làm gia tăng chủ yếu về tỷ lệ và tần suất THA khi tuổi càng cao. Ở các nƣớc trên thế giới có hơn 50% ngƣời từ 60 tuổi trở lên mắc THA, đặc biệt ở Mỹ 2/3 ngƣời từ 65 tuổi trở lên mắc bệnhTHA [3], [47], [51]. Theo tác giả Vũ Đình Hải (1989) có 64,4 triệu dân thì có 2 triệu ngƣời THA, trong đó ở độ tuổi >60 có 78% bị THA [16]. Một số nghiên cứu tỷ lệ mắc THA ở những ngƣời có độ tuổi > 60 tại Việt nam cho thấy: Thừa Thiên Huế chiếm 38,89% (2004), Miền Bắc Việt Nam 47% (2003), Phía Bắc Bình Định 66,33% (2007) [29]… Ngô Huy Hoàng và cộng sự (2004-2005) nghiên cứu ở 217 ngƣời từ 60 tuổi trở lên, thì có số ngƣời mắc THA chiếm tỷ lệ là 62,6% (136 ngƣời ) [17] ... Lứa tuổi hay gặp nhiều nhất trong nghiên cứu của chúng tôi là 50- 59 tuổi chiếm tỷ lệ 55% và > 60 tuổi là 26,6%. Kết quả này cũng gần tƣơng đƣơng với nhận định của tác giả Tô Văn Hải (2005) ở bệnh viện Thanh Nhàn là 52,7% [17]. Tỷ lệ THA tăng dần theo độ tuổi là phù hợp với nhiều nghiên cứu trong và ngoài nƣớc, tuổi đã đƣợc coi nhƣ là yếu tố nguy cơ của bệnh THA [29], [44]. Theo Nguyễn Phú Kháng thì ở lứa tuổi >55 do quá trình lão hoá, động mạch giảm tính đàn hồi, gây ra hiện tƣợng xơ cứng động mạch, làm thay đổi cấu trúc và chức năng của động mạch, sự thay đổi đó làm giảm tỷ lệ lòng mạch/ thành mạch, đồng thời tuổi già còn có sự thay đổi chức năng khác nhƣ tăng hoạt động thần kinh giao cảm, có thể do giảm tính nhạy cảm của các thụ thể beta, vì vậy có xu hƣớng xảy ra co mạch và làm tăng huyết áp. Do vậy tuổi càng cao thì tỷ lệ mắc bệnh càng tăng [24]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân có độ tuổi thấp nhất là 31 tuổi, cao nhất là 77 tuổi. Tuổi mắc bệnh trung bình của bệnh nhân THA trong nghiên cứu của chúng tôi là 56 ± 8,7tuổi, tuổi trung bình của nam là 59,16±11,3 nam; nữ là 54,54±6,9 nam, kết quả này tƣơng đƣơng với kết quả của tác giả Phạm Gia Khải (2002) là nam 58,112,6 năm, nữ 55,212,8 năm Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 52 [23], Nguyễn Hồng Hạnh (2006) là 54,95,9 năm [19] và Yu-Hua Liau và CS (Trung Quốc 2001) là 54,313 tuổi. Tỷ lệ bệnh nhân dƣới 40 tuổi trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hon so với các nghiên cứu khác, điều này là phù hợp vì số bệnh nhân < 40 tuổi chỉ chiếm 3,7% (2 bệnh nhân) và đối tƣợng nghiên cứu của chúng tôi là những bệnh nhân tăng huyết áp giai đoạn II nguyên phát, chủ yếu là ở độ tuổi >50. 4.1.2. Giới tính, nghề nghiệp và trình độ văn hoá Theo y văn và các nghiên cứu hiện nay của nhiều tác giả trong và ngoài nu?c đều thấy rằng tỷ lệ nữ giới mắc bệnh có xu hƣớng tăng cao hơn nam giới. Trong giai đoạn mới trƣởng thành, THA ít gặp ở phụ nữ hơn nam giới.Tuy nhiên, sau tuổi 50 thì tỷ lệ THA gia tăng nhanh chóng ở nữ giới so với nam, và tần suất THA ở nữ tƣơng đƣơng hoặc nhiều hơn ở nam giới trong những năm 60 của cuộc đời [29], [45]. Theo Haye và Taler (Hoa kỳ- 1998) thì sự khác nhau giữa tỷ lệ giới tính trong bệnh THA có liên quan về gen, về sinh lý học của giới tính. Các nhà khoa học đã chứng minh là oestrogen có tác dụng bảo vệ tim, thiếu oestrogen nội sinh sẽ làm tăng tỷ lệ mắc bệnh THA ở tuổi mãn kinh và tuổi già. Trong số 60 bệnh nhân của chúng tối, bệnh nhân nữ giới chiếm tỷ lệ cao hơn nam giới (nữ là 68,3%, nam là 31,7%), tỷ lệ nữ/nam là 2,2/1 (41/19). Bảng 4.1. So sánh tỷ lệ mắc bệnh giữa nữ/nam ở bệnh nhân THA độ II với các tác giả Tác giả Năm nghiên cứu Địa điểm nghiên cứu Tỷ lệ nữ/nam Tô Văn Hải 2005 Hà Nội 2,23/1 Huỳnh Văn Minh 2007 Huế 1,08/1 Vƣơng Thị Hồng Hải 2007 Thái Nguyên 2,2/1 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 53 Nhƣ vậy, số liệu nghiên cứu của mỗi tác giả có sự khác nhau. Sự liên quan của tuổi và giới tính với bệnh THA trong các nghiên cứu phần nào phản ánh yếu tố nguy cơ đối với bệnh lý THA. Sở dĩ tỷ lệ nữ trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn một số tác giả khác là do: Nghiên cứu của chúng tôi đƣợc tiến hành phòng khám bệnh, đối tƣợng nghiên cứu chủ yếu là nữ giới, tỷ lệ nữ giới trong nghiên cứu của chúng tôi đã phản ánh một phần nào về sự quan tâm đến sức khoẻ của mỗi giới, có thể nói nữ giới thƣờng quan tâm đến sức khoẻ hơn nam giới, do đó tỷ lệ nữ đến khám tại các cơ sở y tế thƣờng cao hơn. Mặt khác, theo nhƣ các nhà sinh lý học thì nữ giới thƣờng bị THA ở độ tuổi trung niên trở lên, ngƣời phụ nữ ở độ tuổi này thƣờng đang trong thời kỳ tiền mãn kinh, đây cũng chính là giai đoạn ngƣời phụ nữ thƣờng đƣợc “nghỉ ngơi, an nhàn” do đó sự gia tăng trọng lƣợng của cơ thể ở giai đoạn này là điều không thể tránh khỏi. Vì vậy tuổi cao, giai đoạn tiền mãn kinh, cộng thêm sự gia tăng về cân nặng ở ngƣời phụ nữ là những yếu tố nguy cơ đối với bệnh tăng huyết áp. Qua bảng 3.3. Chúng tôi nhận thấy các đối tƣợng nhiên cứu sống trên địa bàn thành phố chiếm tỷ lệ cao (88,3%) và chủ yếu có trình độ học vấn bậc trung học phổ thông trở lên chiếm 48,3%, trong khi đó trình độ học vấn bậc tiểu học chỉ có 10%, điều này cũng dễ giải thích bởi vì phần lớn những ngƣời sống ở thành phố bao giờ cũng có sự hiểu biết và trình độ học vấn cao hơn những ngƣời sống ở nông thôn, những đối tƣợng có trình độ học vấn cao thì có sự hiểu biết và quan tâm về bệnh tật hơn các đối tƣợng khác. Tăng huyết áp gặp ở tất cả các ngành nghề trong xã hội. Đối tƣợng nghiên cứu của chúng tôi chiếm tỷ lệ cao nhất là cán bộ hƣu trí (41,7%) kết quả này thấp hơn so với nghiên cứu của tác giả Viên Văn Đoan (66,8%) [13]. Điều này là phù hợp, vì đối tƣợng nghiên cứu của chúng tôi chỉ là THA độ II nguyên phát, chủ yếu là ngƣời cao tuổi, sống ở thành phố, họ có điều kiện, thời gian tiếp cận với các cơ sở y tế, còn các đối tƣợng công nhân, công chức nhà nƣớc... Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 54 thƣờng là những ngƣời đang ở độ tuổi lao động, họ bận bịu với công việc nên không có thời gian quan tâm đến sức khoẻ của bản thân hoặc ngại đến các cơ sở y tế khám bệnh. 4.2.Triệu chứng lâm sàng và thời gian phát hiện bệnh Theo một số nghiên cứu thì bệnh THA là một hội chứng tim mạch tiến triển, diễn biến thầm lặng, các triệu chứng lâm sàng của THA không thấy biểu hiện hoặc chỉ có rất ít, không đáng để bệnh nhân quan tâm và phàn nàn với ngƣời thầy thuốc, nhƣng trong quá trình thăm khám nếu nhƣ chúng ta chú ý khai thác, hỏi bệnh thì sẽ phát hiện thấy có nhiều triệu chứng lâm sàng ở ngƣời bệnh tăng huyết áp cần thiết, đáng phải quan tâm. Triệu chứng lâm sàng hay gặp nhất ở các bệnh nhân THA trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi là đau đầu, chóng mặt 73,3%, kế đến là mất ngủ 53,3%, khó thở khi gắng sức 38,3%, đau ngực trái 35%, hồi hộp đánh trống ngực 31,7%, ù tai 16,7%, không có triệu chứng 8,3%. Thời gian các bệnh nhân phát hiện bị tăng huyết áp từ > 1- 5 năm chiếm tỷ lệ cao 66,7%, thời gian bệnh nhân phát hiện bệnh >10 năm chiếm tỷ lệ thấp chỉ có1,7%, điều này là phù hợp vì trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ có một bệnh nhân có thời gian phát hiện bệnh >10 năm. Theo tác giả Hồ Lan nghiên cứu 327 bệnh nhân THA độ II cho thấy thời gian phát hiện bệnh từ 1-5 năm chiếm tỷ lệ là 54,69%, thời gian > 10 năm là 5,72% [27]. Trong nghiên cứu của chúng tôi kết quả này hoàn toàn phù hợp vì: + Đối tƣợng nghiên cứu là tăng huyết áp độ II, có thời gian phát hiện bệnh khá lâu (4,21±2,41), nên các triệu chứng nhƣ: đau đầu, mất ngủ, ù tai...cũng rất thƣờng gặp là điều dễ hiểu. + Bệnh nhân là nữ giới trong nghiên cứu chiếm tỷ lệ cao (68,4%), hầu hết đang ở độ tuổi tiền mãn kinh, do đó các triệu chứng nhƣ: đau đầu, mất ngủ, khó thở khi gắng sức ... là rất hay gặp ở phụ nữ tuổi tiền mãn kinh. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 55 4.3. Kết quả điều trị 4.3.1 Thay đổi chỉ số huyết áp và giảm độ huyết áp sau điều trị Qua điều trị ngoại trú THA độ II nguyên phát bằng Enalapril và Nifedipine trong thời gian 3 tháng, chúng tôi nhận thấy: Chỉ số huyết áp tâm thu và tâm trƣơng của bệnh nhân ở tƣ thế ngồi của cả 2 nhóm nghiên cứu sau điều trị có giảm đi rõ rệt so với trƣớc điều trị, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001. Nhóm bệnh nhân điều trị bằng Enalapril trong nghiên cứu của chúng tôi có chỉ số HATT từ 161,33±5,07 mmHg giảm xuống 138,83±11,35 mmHg, HATTr từ 95,33 ± 5,4mmHg giảm xuống 84,67± 8,5mmHg. Theo nghiên cứu của Bùi Xuân Hợp và CS (1996) tại bệnh viện 108 khi dùng Enalapril thì chỉ số HATT t? 157,3±2,1mmHg giảm xuống 130,3±1,7 mmHg và HATTr từ 94,4 ±1,2mmHg giảm xuống 79,5±1,2 mmHg. Các nghiên cứu của các tác giả Hà Bá Miễn, Thái Hồng Quang khi dùng Enalapril cũng cho kết quả tƣơng tự. Nghiên cứu của Gosse P và cộng sự (1998) trên 206 bệnh nhân THA độ II dùng Enalapril trong11 tháng điều trị cho thấy chỉ số HATT giảm 24,5±16,5 mmHg, HATTr giảm 12,4±9,7 mmHg so với trƣớc điều trị [40]. Nghiên cứu của Carl Erik Mogesen và cộng sự (2003) theo dõi 224 bệnh nhân THA trong 12 tháng bằng Enalapril cho thấy chỉ số HATT từ 158,8mmHg giảm xuống 146,5±17,0mmHg, HATTr từ 93,3± 8,7mmHg giảm xuống 86,0± 9,8mmHg [39], [50]. Nhóm bệnh nhân điều trị bằng Nifedipine trong nghiên cứu của chúng tôi sau 3 tháng (12 tuần) điều trị thì chỉ số HATT từ 164,5±4,8mmHg giảm xuống 137,83±7,95mmHg, HATTr từ 94,17±7,32mmHg giảm xuống 86,17±7,84 mmHg Theo nghiên cứu MATH (1993) trên 1138 bệnh nhân có HATTr từ 95- 110mmHg sau 12 tuần dùng Nifedipine giải phóng chậm thì chỉ số HATTr Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 56 giảm từ 13-15mmHg [7]. Nghiên cứu của Brown và cộng sự (1999-2000) dùng Nifedipine giải phóng chậm, sau 18 tuần điều trị có chỉ số HATT giảm 33,0±21,0mmHg và HATTr giảm17,0 ±7,0 mmHg [44] Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với với nghiên cứu trong và ngoài nƣớc khi điều trị THA bằng Enalapril và Nifedipine. Sau điều trị, trị số huyết áp từ độ II của nhóm dùng Enalapril trở về bình thƣờng là 9 bệnh nhân (30%), trở về độ I là 20 bệnh nhân (66,7%) và có 1 bệnh nhân chỉ số huyết áp có giảm, nhƣng không đáng kể nên không giảm độ đƣợc (3,3%). Nhóm dùng Nifedipine trở về bình thƣờng là 11 bệnh nhân (36,7%), trở về độ I là 17 bệnh nhân (56,7%) và có 2 bệnh nhân chỉ số huyết áp có giảm, nhƣng không đáng kể nên không giảm độ đƣợc (6,6%). Qua nghiên cứu chúng tôi thấy rằng kết quả điều trị giữa hai nhóm tƣơng đƣơng nhau: Ở nhóm bệnh nhân dùng Enalapril chỉ số HATT sau điều trị giảm đƣợc 22,5±10,55mmHg, HATTr giảm đƣợc 10,67±9,07mmHg; nhóm dùng Nifedipine chỉ số HATT giảm đƣợc 26,67±8,84mmHg, HATTr giảm đƣợc 8,0± 9,52mmHg. Theo những phân tích từ những thử nghiệm lâm sàng lớn trên thế giới cho thấy khi HATT giảm đƣợc từ 10-12mmHg và HATTr giảm 5-6mmHg thì sẽ làm giảm nguy cơ đột quị đến 38% và nguy cơ động mạch vành là 16% sau vài năm khởi đầu điều trị [39], [50]. Nghiên cứu The Framnigham Study cho thấy khi huyết áp giảm đƣợc 10 mmHg thì sẽ giảm đƣợc 30% bệnh động mạch vành và 40% nguy cơ đột quị [29]. Nghiên cứu SHEP (1991) ở 4736 bệnh nhân THA, cho thấy khi giảm huyết áp tâm thu ở bệnh nhân lớn tuổi thì tỷ lệ đột quị giảm đến 36% và giảm 32% các biến chứng về tim mạch so với nhóm dùng giả dƣợc [39] Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 57 Mặc dù thời gian nghiên cứu của chúng tôi chỉ là 3 tháng, nhƣng trong thời gian này chƣa có bệnh nhân nào trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi phải nhập viện vì THA và biến chứng của bệnh gây ra. Nhƣ vậy việc kết hợp giữa thay đổi lối sống và điều trị có kết quả mang lại những lợi ích cho ngƣời bệnh THA là không phải bàn cãi, hiệu quả điều trị tốt có ảnh hƣởng quan trọng tới chất lƣợng cuộc sống của ngƣời bệnh. Qua nghiên cứu chúng tôi thấy rằng cả hai thuốc Enalapril và Nifedipine đều có thể chọn làm thuốc cơ bản để điều trị duy trì cho bệnh nhân tăng huyết áp tại cộng đồng. 4.3.2. Thay đổi triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng sau điều trị. Sau điều trị, song song với sự thay đổi có hiệu quả của trị số huyết áp thì các triệu chứng trên lâm sàng của bệnh nhân đƣợc cải thiện rõ rệt: Tỷ lệ bệnh nhân có triệu chứng đau đầu, chóng mặt khi huyết áp tăng giảm 43,3% ở nhóm dùng Enalapril và giảm 36,7% ở nhóm dùng Nifedipine so với trƣớc điều trị. Các triệu chứng nhƣ: Đau ngực, ù tai, hồi hộp đánh trống ngực cũng giảm hơn so với trƣớc điều trị, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 và p < 0,05. Trong quá trình điều trị, ngoài vấn đề dùng thuốc để giảm huyết áp, thì việc tƣ vấn cho bệnh nhân thay đổi lối sống là hết sức cần thiết không thể thiếu đƣợc trong công tác điều trị. Trong nghiên cứu của chúng tôi thì tỷ lệ bệnh nhân tiền béo phì và béo phì sau điều trị chƣa có sự thay đổi rõ rệt so với trƣớc điều trị. Tuy nhiên vấn đề ở đây không phải ép họ giảm cân một cách nhanh chóng trong một thời gian ngắn mà phải hƣớng dẫn và khuyến khích họ kiên trì tập luyện và thay đổi những thói quen xấu trong sinh hoạt để việc điều trị có hiệu quả hơn. Đặc biệt ở những bệnh nhân THA thừa cân, việc giảm cân sẽ làm gia tăng hiệu quả giảm huyết áp của các thuốc đang sử dụng và có thể giảm đáng kể các yếu tố nguy cơ về tim mạch. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 58 Từ bảng 3.13 đến 3.16 cho thấy các chỉ số nhƣ: nhịp tim, Sokolow-Lyon, các chỉ số trên siêu âm tim và các chỉ số sinh hoá không có sự thay đổi nhiều so với trƣớc điều trị. Điều này cũng phù hợp với nhận xét của các tác giả khác khi dùng Enalapril và Nifedipine trong điều trị THA. Tuy nhiên chúng tôi nhận thấy ở hai nhóm bệnh nhân đều có sự hƣớng dẫn về điều trị và chế độ sinh hoạt nhƣ nhau trong cùng một thời gian, nhƣng ở nhóm bệnh nhân dùng Nifedipin thì chỉ số Cholesterol TP giảm từ 5,17±7,56 mmol/l xuống 4,84±0,6 mmol/l và Triglyxerid giảm từ 2,85±1,3mmol/l xuống 2,34±1,38mmol/l, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p <0,05. Nhƣ chúng ta đã biết thì Cholesterol và Triglyxerid là hai thành phần cơ bản để hình thành mảng xơ vữa, việc làm giảm Cholesterol và Triglyxerid sẽ làm giảm đáng kể nguy cơ vữa xơ động mạch cho bệnh nhân THA. Theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Xuân Dũng về tác dụng của Amlodipine ở bệnh nhân THA cho thấy hàm lƣợng Cholesterol TP và Triglyxerid máu đƣợc giảm đáng kể sau điều trị [10]. Một số lớn các thử nghiệm lâm sàng đã chứng minh khả năng chống xơ vữa và bảo vệ đối với sự calci hoá mạch máu phối hợp với sự giảm nguy cơ ngẽn mạch bởi sự ức chế ngƣng tập tiểu cầu của các thuốc đối kháng calci [34]. Do đó, ngoài tác dụng hạ áp thì giống nhƣ một số thuốc ức chế Canci khác (Amlodipine), phải chăng Nifedipine còn có khả năng ức chế sự tăng bội tế bào cơ trơn bằng cách ức chế sự di chuyển IonCa++ vào trong tế bào và ngăn ngừa sự oxy hoá Cholesterol, các tác dụng này làm giảm sự phát triển của mảng xơ vữa mà không làm giảm nồng độ HDL-C trong huyết tƣơng [10]. Do vậy để đánh giá tác dụng này của Nifedipine cần phải có nghiên cứu tiếp theo. Qua nghiên cứu chúng tôi thấy các tác dụng phụ trên bệnh nhân là rất ít, nhƣng chƣa bệnh nhân nào phải ngừng điều trị vì tác dụng phụ của thuốc. Nhƣ vậy trong nghiên cứu của chúng tôi thì Enalapril và Nifedipine không gây ảnh hƣởng đến nhịp tim, chức năng gan, thận, không gây rối loạn chuyển hoá Lipid máu và không gây rối loạn điện giải ở các đối tƣợng nghiên cứu. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 59 4.4. Các yếu tố ảnh hƣởng đến kết quả điều trị 4.4.1.Tuổi, giới , trình độ học vấn, thời gian mắc bệnh với kết quả điều trị Theo một số nghiên cứu dịch tễ học về THA cho thấy ở những ngƣời trẻ tuổi thì sự tuân thủ điều trị thƣờng kém hơn những ngƣời cao tuổi, có thể do bận bịu công việc hoặc do bị ảnh hƣởng tác dụng phụ của thuốc gây ảnh hƣởng đến công việc hàng ngày, nên họ hay bỏ điều trị hoặc điều trị không theo chỉ dẫn của thầy thuốc, dẫn đến kết quả điều trị không cao và không kiểm soát đƣợc bệnh. Tuy nhiên cũng có thể thấy ở những ngƣời cao tuổi trí nhớ bị suy giảm, nên họ cũng dễ bị quên uống thuốc và đặc biệt ở ngƣời có tuổi có nhiều điểm khác so với ngƣời trẻ tuổi, ngoài những thay đổi về quá trình chuyển hoá, hấp thu và thải trừ thuốc trong cơ thể không nhƣ ngƣời trẻ tuổi, ngƣời có tuổi dễ bị tích luỹ thuốc do thận thải trừ kém, dễ gây ra các tác dụng phụ không tốt cho cơ thể của họ nên dễ ảnh hƣởng đến hiệu quả điều trị [5], [9]. Theo nghiên cứu của Caro và cộng sự theo dõi trên 79.581 bệnh nhân từ năm 1989- 1994 cho thấy tỷ lệ nam giới tuân thủ điều trị kém hơn nữ giới, những bệnh nhân ở độ tuổi < 60 thƣờng dễ bỏ thuốc hơn những ngƣời cao tuổi và những ngƣời cao tuổi thì lại hay quên uống thuốc [32]. Tỷ lệ bệnh nhân ở độ tuổi 50 - 59 trong nghiên cứu của chúng tôi có chỉ số huyết áp trở về bình thƣờng là 20%, về độ I là 30- 36%, còn ở độ tuổi = 60 có chỉ số huyết áp trở về bình thƣờng là 6,7% - 10%, tỷ lệ nữ giới đạt kết quả điều trị cao hơn nam giới. Tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Theo kết quả tại bảng 3.20 và 3.21. Chúng tôi thấy rằng các đối tƣợng có thời gian mắc bệnh >1-5 năm có kết quả điều trị nhƣ sau: chỉ số huyết áp trở về bình thƣờng là 20-23,4%; về độ I là 43,3%- 43,4% và có 1 bệnh nhân với thời gian mắc bệnh lâu nhất là 16 năm nhƣng sau điều trị thì chỉ số huyết áp đã trở về đƣợc bình thƣờng, nhƣ vậy không phải cứ có thời gian mắc bệnh càng dài thì hiệu quả điều trị càng kém đi, điều này không hoàn toàn đúng, nếu nhƣ bệnh nhân có sự hiểu biết, tuân thủ và phối hợp với thầy thuốc thì hiệu quả điều Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 60 trị càng đƣợc nâng cao và huyết áp sẽ đƣợc kiểm soát tốt. Do vậy, yếu tố thời gian mắc bệnh không ảnh hƣởng tới kết quả điều tịi, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Qua nghiên cứu chúng tôi thấy không có mối liên quan giữa trình độ học vấn với kết quả điều trị bệnh THA, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Theo chúng tôi thì trình độ học vấn không chỉ phản ánh mức độ nhận thức và hiểu biết của mỗi ngƣời bệnh đối với bệnh tật, mà qua đó còn đánh giá thái độ tuân thủ, ý thức trong điều trị của mỗi con ngƣời.Tuy nhiên có những bệnh nhân có trình độ học vấn bậc phổ trung học trở lên vẫn xem thƣờng việc điều trị bệnh, nhƣng ngƣợc lại có ngƣời có trình độ học vấn thấp nhƣng đƣợc tƣ v?n đầy đủ, biết bệnh và biến chứng của bệnh hoặc đƣợc con, cháu quan tâm thì họ sẽ có ý thức hơn trong vấn đề tuân thủ điều trị. Vì thế kết quả điều trị tốt hay không, không những phụ thuộc vào trình độ hiểu biết của mỗi ngƣời, mà còn phụ thuộc vào thái độ tuân thủ của họ và vấn đề đặt ra là dù trình độ học vấn cao hay thấp thì sự quan tâm điều trị bệnh THA của ngƣời bệnh qua con đƣờng giáo dục truyền thông là hết sức cần thiết. 4.4.2. Mối liên quan giữa tuân thủ với kết quả điều trị 4.4.2.1. Tuân thủ dùng thuốc với kết quả điều trị Tăng huyết áp là một bệnh mãn tính phải điều trị suốt đời, và để giữ đƣợc mức huyết áp ổn định, giảm tổn thƣơng các cơ quan đích thì tính tuân thủ trong điều trị của bệnh nhân là vô cùng quan trọng. Đây chính là yếu tố quyết định sự thành công trong chƣơng trình kiểm soát bệnh. Tuân thủ điều trị là bệnh nhân phải thực hiện theo đúng phác đồ điều trị, theo y lệnh của thầy thuốc, uống thuốc đều đặn, liên tục, và không bỏ thuốc. Việc tuân thủ kém vẫn là một thách thức lớn trong công tác điều trị, một số nghiên cứu cho thấy rằng liệu pháp hiệu quả nhất do một thầy thuốc kê đơn sẽ khống chế đƣợc THA chỉ khi bệnh nhân có động cơ dùng thuốc nhƣ hƣớng dẫn và động cơ điều trị sẽ tốt khi bệnh nhân đã có kinh nghiệm, tin tƣởng vào thầy Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 61 thuốc của họ và mối quan hệ tốt giữa thầy thuốc và bệnh nhân sẽ cải thiện đƣợc kết quả điều trị [30, [43]. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy: Ở nhóm dùng Enalapril tuân thủ tốt là 63,3% có chỉ số huyết áp trở về bình thƣờng là 30%; về độ I là 33,3% và 36,7% tuân thủ chƣa tốt có chỉ số huyết áp về độ I là 33,4%; chỉ số huyết áp không thay đổi so với trƣớc điều trị là 3,3%. Ở nhóm Nifedipine tuân thủ tốt khi dùng thuốc chiếm 70% có chỉ số huyết áp trở về bình thƣờng là 36,7%; về độ I là 33,3% và 30% tuân thủ chƣa tốt có chỉ số huyết áp về độ I là 23,3%; chỉ số huyết áp không thay đổi so với trƣớc điều trị là 6,7%. Hoàng Viết Thắng và cộng sự (2000) điều tra 63 ngƣời đã bị THA cho thấy 23,8% bệnh nhân tuân thủ điều trị tốt, 46% tuân thủ sơ sài và 30,2% hoàn toàn không điều trị [1]. Theo tác giả Châu ngọc Hoa (2006): Tỷ lệ tuân thủ tốt chiếm 56% và không tuân thủ chiếm 44% [32]. Nguyễn Thanh Hoạt (2006): Có tuân thủ tốt là 66,4%; không tuân thủ là 35,6% [32]. Huỳnh Văn Minh (2006-2007): Tỷ lệ tuân thủ điều trị là 44%, không tuân thủ là 56% [29]. Chúng tôi nhận thấy thái độ tuân thủ điều trị của bệnh nhân có liên quan với kết quả điều trị, có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Điều này có thể lý giải đƣợc vì đa số bệnh nhân của chúng tôi là cán bộ hƣu trí và nội trợ, họ có thời gian quan tâm đến sức khoẻ của bản thân hơn các đối tƣợng khác và đặc biệt trong quá trình khám bệnh, các bệnh nhân đều đƣợc tƣ vấn trực tiếp đầy đủ, có sự trao đổi thông tin qua lại về điều trị giữa thầy thuốc và bệnh nhân, đƣợc tái khám theo định kỳ. Qua nghiên cứu này chúng tôi thấy rằng thái độ tuân thủ điều trị của bệnh nhân bị ảnh hƣởng rất lớn từ những ngƣời làm công tác điều trị, hiệu quả điều trị sẽ tốt lên khi bệnh nhân đã có hiểu biết về bệnh và thực sự tin tƣởng vào thầy thuốc của họ. Chúng tôi nhận thấy rằng một số bệnh nhân có chỉ số sau điều trị ở độ II thƣờng là những bệnh nhân kém tuân thủ khi dùng thuốc, Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 62 uống thuốc không đều, tái khám không đúng hẹn... Do vậy cần có sự khuyến khích động viên ngƣời bệnh, xây dựng niềm tin tốt giữa thầy thuốc với bệnh nhân không những giúp ngƣời bệnh tuân thủ tốt chế độ điều trị, mà cũng mang lại hiệu quả thiết thực trong công tác điều trị. 4.4.2.2. Mối liên quan giữa sự tuân thủ trong chế độ ăn kiêng, thay đổi lối sống với kết quả điều trị Hiệu quả của công tác điều trị, không những phụ thuộc vào thái độ tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân mà còn phụ thuộc vào sự thay đổi, điều chỉnh lối sống của ngƣời bệnh, việc điều chỉnh tốt lối sống cho thấy có tác dụng giảm đƣợc huyết áp, và giảm đáng kể các biến chứng về tim mạch. Điều chỉnh lối sống bao gồm giảm cân ở ngƣời quá cân, hoạt động thể lực, giảm lƣợng rƣợu uống vào, ăn nhiều trái cây tƣơi và rau quả, giảm lƣợng chất béo bão hoà, giảm thức ăn chứa Natri và tăng cƣờng thức ăn chứa Kali [30], [43] Khi sự tuân thủ đạt tối ƣu thì HATT giảm > 10mmHg và biện pháp điều chỉnh lối sống cần đƣợc khuyến cáo áp dụng cho tất cả các bệnh nhân THA, đây là một phần không thể bỏ qua trong điều trị bệnh THA. Nghiên cứu 400 đối tƣợng (1997-1999) dùng chế độ an DASH và non- DASH, kết quả cho thấy huyết áp tâm thu giảm khoảng 6,7 mmHg ở nhóm ăn hạn chế muối so với chế độ ăn nhiều muối [29]. Nghiên cứu PREMIER thực hiện biện pháp chế độ ăn kết hợp thói quen sinh hoạt (tăng vận động thể lực, hạn chế uống rƣợu, hạn chế muối) trong 6 tháng giúp làm giảm huyết áp và có thể thực hiện trong 18 tháng đối với bệnh nhân tiền tăng huyết áp hoặc tăng huyết áp độ I, thậm chí có tác dụng với cả bệnh nhân THA độ cao hơn [45]. Trong nghiên cứu của mình, chúng tôi đã hƣớng dẫn, khuyến khích các bệnh nhân áp dụng chế độ ăn kiêng và hoạt động thể lực theo phác đồ của khoa Dinh dƣỡng – Bệnh viện Đa khoa TW Thái nguyên đã soạn thảo thấy: Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 63 Nhóm dùng Enalapril: có 56,7 bệnh nhân tuân thủ tốt chế độ ăn kiêng và tập luyện có chỉ số huyết áp trở về bình thƣờng là 26,7%, về độ I là 30% và 43,3% chƣa tuân thủ tốt chế độ ăn kiêng có chỉ số huyết áp trở về bình thƣờng là 3,3%, về độ I là 36,7%. Nhóm dùng Nifedipine: có 56,7% bệnh nhân tuân thủ tốt chế độ ăn kiêng và tập luyện có chỉ số huyết áp về bình thƣờng là 33,3%, về độ I là 23,3% và 43,3% chƣa tuân thủ tốt chế độ ăn kiêng có chỉ số huyết áp về bình thƣờng là 3,3%, về độ I là 33,3%; có 6,7% bệnh nhân chƣa bỏ đƣợc thói quen ăn mặn và nghiện thuốc lá cho nên huyết áp có giảm đƣợc ít nên chƣa giảm đƣợc độ. Đặc biệt vấn đề khuyến khích bệnh nhân thay đổi thói quen ăn mặn và uống rƣợu là rất khó khăn, mặt khác để xác định bệnh nhân có thực sự áp dụng chế độ kiêng khem hay không cần phải theo dõi lƣợng Natri trong nƣớc tiểu 24 giờ hàng ngày, mà điều này rất khó áp dụng đối với bệnh nhân điều trị ngoại trú. Nhƣng qua kết quả của bảng 3.28 và 3.29 cũng cho thấy đƣợc sự ảnh hƣởng giữa tuân thủ thay đổi lối sống tới kết quả điều trị của hai nhóm bệnh nhân. Thái độ tuân thủ của bệnh nhân trong việc thay đổi lối sống một biện pháp điều trị có hiệu quả đối với bệnh THA nói riêng và bệnh tim mạch nói chung. Khi sự tuân thủ trong việc thay đổi lối sống có hiệu quả sẽ giúp cho bệnh nhân giảm đƣợc số lƣợng, liều lƣợng thuốc điều trị, đem lại cảm giác sung mãn và cải thiện chất lƣợng cuộc sống cho ngƣời bệnh. 4.4.3. Mối liên quan giữa các yếu tố stress với kết quả điều trị Trong đời sống hàng ngày, cơ thể con ngƣời luôn chịu tác động của các yếu tố khác nhau từ môi trƣờng sống. Nhiều trƣờng hợp các yếu tố của môi trƣờng sống có thể gây ra cho cơ thể một trạng thái đặc biệt, đó là trạng thái stress. Khi stress xảy ra sẽ làm cho hệ thần kinh giao cảm bị kích thích tiết ra adrenalin và nor-adrenalin có tác dụng co mạch ngoại vi và làm tăng huyết áp. Sự ảnh hƣởng của các yếu tố stress đối với ngƣời bệnh THA có tác động không nhỏ tới kết quả điều trị [11]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 64 Trong nghiên cứu của chúng tôi có 5 trƣờng hợp bị ảnh bởi yếu tố stress, trong đó có hai trƣờng hợp huyết áp luôn không ổn định mặc dù đã đƣợc dùng liều thuốc gấp đôi và đƣợc tƣ vấn nhằm giải toả tâm lý. Nhóm bệnh nhân dùng Enalapril thì tỷ lệ bệnh nhân có yếu tố stress ảnh hƣởng đến kết quả điều trị là 6,7%, không có là 93,3%. Ở nhóm bệnh nhân đƣợc dùng Nifedipine: tỷ lệ bệnh nhân có yếu tố stress ảnh hƣởng đến kết quả điều trị chiếm tỷ lệ là 10%, 90% không có yếu tố stress ảnh hƣởng đến kết quả điều trị. Nhƣ vậy có thể nói rằng các yếu tố stress không chỉ yếu tố nguy cơ làm cho bệnh nặng lên mà còn ảnh hƣởng đến cả kết quả điều trị của ngƣời bệnh. Do đó việc kiểm soát stress là một vấn đề quan trọng, với những hoàn cảnh có nhiều stress liên tục xảy ra có thể làm THA tạm thời, theo thời gian những stress liên tục xảy ra hay đi kèm với THA sẽ gây tổn thƣơng các động mạch, có hại cho não, tim, thận và mắt. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu, theo dõi điều trị ngoại trú cho 60 bệnh nhân THA vô căn bằng Enalapril và Nifedipine tại Khoa Khám bệnh – Bệnh viện Đa khoa Trung Ƣơng Thái Nguyên từ tháng 9/2006 đến tháng 6/2007, chúng tôi rút ra một số kết luận sau: 5.1. Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu. + Tỷ lệ mắc bệnh THA tăng theo độ tuổi, ở độ tuổi 50-59 bệnh chiếm tỷ lệ cao nhất là 55%. Tuổi TB của bệnh nhân THA là 56 ± 8,7. Tuổi TB của nam là 59,16 ± 11,3; nữ là 54,54 ± 6,9. Nữ chiếm tỷ lệ 68,3%, tỷ lệ nữ/nam là 2,15/1. + Đối tƣợng cán bộ hƣu chiếm tỷ lệ cao 41,7%. + Thời gian mắc bệnh chủ yếu từ > 1-5 năm chiếm 66,7%. + Triệu chứng lâm sàng chủ yếu là: Đau đầu,chóng mặt chiếm 73,3%, số bệnh nhân không có triệu chứng chỉ chiếm 8,3%. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 65 + Các đối tƣợng có thể trạng bình thƣờng chiếm tỷ lệ là 46,7%; tiền béo phì chiếm 31,7%; béo phì độ I chiếm 21,6%. 5.2. Kết quả điều trị THA độ II nguyên phát bằng Enalapril và Nifedipine + Nhóm bệnh nhân dùng Enalapril có chỉ số HATT giảm 22,5± 10,55mmHg, HATTr giảm 10,67±9,07mmHg so với trƣớc điều trị. Tỷ lệ bệnh nhân có chỉ số huyết áp trở về bình thƣờng chiếm 30%; về độ I chiếm 66,7%. Các triệu chứng nhƣ đau đầu chóng mặt từ 66% giảm xuống 23,3%; khó thở khi gắng sức từ 30% giảm xuống 10%... + Nhóm bệnh nhân dùng Nifedipine có chỉ số HATT giảm 26,67±8,84 mmHg, HATTr giảm 86,17±7,84mmHg so với trƣớc điều trị. Tỷ lệ bệnh nhân có chỉ số huyết áp trở về bình thƣờng chiếm 36,7%; về độ I chiếm 56,7%. Các triệu chứng lâm sàng nhƣ đau đầu, chóng mặt từ 80% giảm xuống 43,3% sau điều trị; khó thở khi gắng sức giảm từ 46,7% xuống 6,7%... 5.3. Một số yếu tố ảnh hƣởng đến kết quả điều trị + Sự tuân thủ dùng thuốc trong điều trị điều trị THA có liên quan chặt chẽ với kết quả điều trị. - Ở nhóm dùng Enalapril: 63,3% bệnh nhân tuân thủ tốt khi dùng thuốc có chỉ số huyết áp trở về bình thƣờng là 30%, về độ I là 33,3% và 36,7% bệnh nhân chƣa tuân thủ tốt ấo chỉ số huyết áp trở về độ I là 33,4%. - Ở nhóm dùng Nifedipine: 70% bệnh nhân tuân thủ tốt khi dùng thuốc có chỉ số huyết áp trở về bình thƣờng là 36,7%; về độ I là 33,3%, và 30% bệnh nhân chƣa tuân thủ tốt có chỉ số huyết áp về độ I là 23,3%. + Nhóm bệnh nhân dùng Nifedipine có hàm lƣợng Cholesterol TP và Triglyerid máu giảm đáng kể so với trƣớc điều trị. + Sự tuân thủ trong vấn đề thay đổi lối sống, chế độ ăn kiêng trong điều trị THA có liên quan chặt chẽ với kết quả điều trị: Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 66 - Nhóm dùng Enalapril: có 56,7 bệnh nhân tuân thủ tốt chế độ ăn kiêng và tập luyện thì chỉ số huyết áp trở về bình thƣờng là 26,7%, về độ I là 30% và 43,3% chƣa tuân thủ tốt chế độ ăn kiêng có chỉ số huyết áp về bình thƣờng là 3,3%, về độ I là 36,7%. - Nhóm dùng Nifedipine: có 56,7% bệnh nh