Luận văn Nghiên cứu đặc điểm nhiễm khuẩn sơ sinh tại khoa nhi bệnh viện đa khoa trung ương Thái Nguyên

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 1 ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC NGUYỄN TUẤN NGỌC NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM NHIỄM KHUẨN SƠ SINH TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Thái Nguyên - Năm 2009 ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 3 Hoàn thành khoá học và bản luận văn tốt nghiệp cao học này, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Tiến sĩ Phạm Trung Kiên người thầy trực tiếp hướng dẫn, đã tận tình chỉ bảo, truyền thụ kiến thức cho tôi, dẫn dắt tôi những bước đầu tiên trên con đường nghiên cứu khoa học. Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên, Bộ môn Nhi trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên là nơi tôi đã học tập trong thời gian qua. Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên đã tạo mọi điều kiện cho tôi trong suốt khoá học. Tôi cũng xin được nói lời cảm ơn chân thành tới Phòng Đào tạo Sau Đại học trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho quá trình học tập của tôi. Tôi chân thành cảm ơn sự động viên, giúp đỡ nhiệt tình của tất cả các anh chị, các bạn đồng nghiệp, đặc biệt khoa Nhi, khoa Xét nghiệm Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên đã chia sẻ khó khăn với tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Đặc biệt tôi xin được tỏ lòng biết ơn tới Bố Mẹ, Vợ, Anh Chị và tất cả mọi người thân yêu trong gia đình, những người luôn chia sẻ tình cảm và hết lòng thương yêu động viên giúp đỡ tôi trong thời gian vừa qua. Một lần nữa cho phép tôi được cảm ơn vì tất cả những công ơn đó! Thái Nguyên, ngày 20 tháng 11 năm 2009. Tác giả MỤC LỤC Trang Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 4 Trang phụ bìa ................................................................................................................................................................................................................................. Lời cảm ơn ........................................................................................................................................................................................................................................... Mục lục .................................................................................................................................................................................................................................................... i Danh mục các chữ viết tắt ............................................................................................................................................................................ ii Danh mục các bảng.................................................................................................................................................................................................. iii Danh mục các biểu đồ ......................................................................................................................................................................................... iv ĐẶT VẤN ĐỀ................................................................................................................................................................................................................................................1 Chƣơng 1: TỔNG QUAN .................................................................................................................................................................................................3 1.1. Dịch tễ nhiễm khuẩn sơ sinh..................................................................................................................................................................3 1.2. Đặc điểm nhiễm khuẩn sơ sinh ........................................................................................................................................................6 1.2.1. Mối quan hệ về giải phẫu và chức năng của thai với môi trường ........6 1.2.2. Sự cư trú của vi khuẩn ở trẻ sơ sinh......................................................................................................................6 1.2.3. Sinh bệnh học của nhiễm khuẩn thai và sơ sinh .........................................................................7 1.2.3.1. Nhiễm khuẩn trong tử cung ........................................................................................................................................ 7 1.2.3.2. Nhiễm khuẩn trong khi đẻ ............................................................................................................................................. 7 1.2.3.3. Nhiễm khuẩn sớm sau sinh ......................................................................................................................................... 8 1.2.3.4. Nhiễm khuẩn muộn sau sinh .................................................................................................................................... 8 1.3. Đáp ứng miễn dịch của trẻ sơ sinh ............................................................................................................................................9 1.4. Triệu chứng nhiễm khuẩn sơ sinh ......................................................................................................................................... 11 1.4.1. Triệu chứng lâm sàng ...................................................................................................................................................................... 11 1.4.2. Điều trị nhiễm khuẩn sơ sinh.....................................................................................................................................14 1.4.3. Các xét nghiệm sinh học ........................................................................................................................................................... 14 1.4.4. Xét nghiệm vi khuẩn học......................................................................................................................................................... 15 1.5. Vi khuẩn gây bệnh .................................................................................................................................................................................................. 17 1.6. Các yếu tố nguy cơ của nhiễm khuẩn mẹ - con ....................................................................................... 18 1.6.1. Các chủng vi khuẩn tại đường sinh dục bà mẹ có thai ............................................ 18 1.6.2. Những yếu tố nguy cơ trong thời kỳ mang thai ...................................................................... 19 1.6.3. Những yếu tố nguy cơ trong cuộc đẻ ............................................................................................................ 20 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................................. 21 2.1. Đối tượng nghiên cứu ...................................................................................................................................................................................... 21 2.2. Phương pháp nghiên cứu .......................................................................................................................................................................... 21 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 5 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................................................................................................................. 21 2.2.2. Mẫu nghiên cứu ........................................................................................................................................................................................... 21 2.2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu............................................................................................................................................................... 22 2.2.4. Kỹ thuật thu thập số liệu ........................................................................................................................................................... 25 2.2.5. Xử lý và phân tích số liệu ...................................................................................................................................................... 26 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................................................................................................... 27 3.1. Đặc điểm nhiễm khuẩn sơ sinh ............................................................................................................................................... 27 3.2. Căn nguyên và yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn sơ sinh ..................................... .......38 Chƣơng 4: BÀN LUẬN ..................................................................................................................................................................................................... 40 4.1. Đặc điểm nhiễm khuẩn sơ sinh .................................................................................................................................................. .40 4.2. Căn nguyên và một số yếu tố liên quan đến NKSS............................................................ ...........50 KẾT LUẬN .................................................................................................................................................................................................................................................... 53 KHUYẾN NGHỊ................................................................................................................................................................................................................................ 54 TÀI LIỆU THAM KHẢO .......................................................................................................................................................................................... 55 PHỤ LỤC .................................................................................................................................................................................................................................................................... CÁC CHỮ VIẾT TẮT Bệnh viện ĐKTWTN .................................... Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 8 Biểu đồ 3.1. Tỉ lệ các bệnh nhiễm khuẩn sơ sinh.................................................. Biểu đồ 3.2. Chẩn đoán bệnh theo tuổi.................................................................. Biểu đồ 3.3. Chẩn đoán bệnh theo thời gian vào viện......................................... Biểu đồ 3.4. Thay đổi thân nhiệt của bệnh nhi NKSS................................ Biểu đồ 3.5. Rối loạn hô hấp của bệnh nhi NKSS..................................... Biểu đồ 3.6. Kết quả điều trị nhiễm khuẩn sơ sinh.................................... 28 29 30 31 32 36 ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn sơ sinh (NKSS) rất hay gặp và là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở trẻ sơ sinh, đặc biệt là ở trẻ sơ sinh non tháng. Tỉ lệ nhiễm khuẩn sơ sinh là 1 - 10‰ số trẻ sơ sinh sống trên toàn thế giới, tỉ lệ này cao gấp 10 lần ở trẻ đẻ non [36], [37], [53]. Ở các nước đang phát triển, tỉ lệ mắc và tử vong do nhiễm khuẩn mẹ - con còn rất cao (châu Á từ 2,4 đến 6%, châu Phi từ 6 đến 21%) [50]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 9 Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Nguyễn Thanh Hà và CS (2003) ở khoa Sơ sinh Bệnh viện Phụ sản Trung ương, tỉ lệ nhiễm khuẩn sơ sinh là 57,6% [8]. Nghiên cứu tại khoa Sơ sinh Bệnh viện Nhi Trung ương, thấy tỉ lệ viêm phổi sơ sinh rất cao, chiếm 90,3% (trong đó tử vong 9,7%), tỉ lệ nhiễm khuẩn huyết là 2,1%, viêm màng não mủ từ 0,9 đến 1,5% [3], [22], [26]. Nghiên cứu của Phạm Thanh Mai và CS ở Bệnh viện Phụ sản Trung ương (2003) có 132 trường hợp nhiễm khuẩn sơ sinh sớm, trong đó có 9 trường hợp tử vong chiếm 6,8% [15]. Nhiễm khuẩn sơ sinh thường nặng, diễn biến phức tạp, tỉ lệ tử vong cao và dễ để lại các di chứng. Theo Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG), hàng năm có 5 triệu trẻ sơ sinh chết vì nhiễm khuẩn, trong đó các nước đang phát triển chiếm 98% (châu Á 27 - 69%, châu Phi 6 - 21%) [50]. Các bệnh nhiễm khuẩn thường gặp trong thời kỳ sơ sinh là viêm phổi, viêm da, viêm rốn, viêm màng não mủ và nhiễm trùng huyết. Nghiên cứu của Tạ Văn Trầm và CS tại Bệnh viện đa khoa trung tâm Tiền Giang cho thấy viêm phổi sơ sinh chiếm 8,2%, viêm rốn 1,7%, nhiễm trùng huyết 0,5% [30]. Các vi khuẩn gây bệnh thường gặp là các vi khuẩn gram (-) và tụ cầu. Vi khuẩn có thể gây bệnh cho thai nhi từ trong tử cung, trong lúc đẻ hoặc sau đẻ. Chẩn đoán sớm nhiễm khuẩn sơ sinh và điều trị kịp thời sẽ giảm tỉ lệ bệnh nặng và hạ thấp tỉ lệ tử vong. Nghiên cứu của các tác giả Nguyễn Tiến Dũng, Đinh Thị Thuý Hà, Nguyễn Ngọc Rạng cho thấy các kháng sinh thông thường vẫn có hiệu quả trong điều trị nhiễm khuẩn sơ sinh [4], [7], [20]. Những trường hợp nhiễm khuẩn sơ sinh nặng thường do phát hiện muộn, điều trị chưa hợp lý dẫn đến tỉ lệ kháng thuốc cao, điều trị không kết quả. Tại khoa Nhi - Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên theo nghiên cứu của Khổng Thị Ngọc Mai và CS trong 5 năm (2001 - 2005) cho thấy tỉ lệ nhiễm khuẩn sơ sinh dao động từ 20 - 22% tuỳ theo năm, trong đó hàng đầu là viêm phổi và nhiễm trùng tại chỗ [14]. Tuy nhiên, cho đến nay vẫn chưa có một Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 10 nghiên cứu đầy đủ về nhiễm khuẩn sơ sinh tại Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên. Do vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “ nhằm mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm nhiễm khuẩn thƣờng gặp ở trẻ sơ sinh. 2. Xác định căn nguyên và một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn thƣờng gặp ở trẻ sơ sinh. Chƣơng 1 TỔNG QUAN Trong mô hình bệnh tật trẻ sơ sinh, bệnh lý chu sinh và sinh non tháng có tỉ lệ cao nhất, sau đến là các bệnh nhiễm khuẩn. Nhiễm khuẩn sơ sinh có thể xảy ra trước, trong hoặc sau khi đẻ, do các tác nhân gây bệnh xâm nhập qua màng rau bị tổn thương, qua nước ối, qua máu mẹ hoặc qua da, rốn và qua đường hô hấp của trẻ. 1.1. Dịch tễ học nhiễm khuẩn sơ sinh Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 12 định và điều trị viêm phổi cũng làm giảm tổng số tử vong ở trẻ sơ sinh là 27%, ở trẻ nhỏ là 20% và 24% ở trẻ từ 0 đến 4 tuổi [48]. Tỉ lệ tử vong do nhiễm khuẩn sơ sinh còn rất cao từ 10 đến 20% đối với nhiễm khuẩn sơ sinh muộn, lên tới trên 50% đối với các nhiễm khuẩn nặng trước và trong khi đẻ, đặc biệt là ở trẻ sơ sinh non yếu 8 , [26]. Theo TCYTTG, một số nước đang phát triển ở châu Á, châu Phi và châu Mỹ La tinh, tỉ lệ tử vong do nhiễm khuẩn sơ sinh chiếm từ 9 đến 84% tử vong sơ sinh, trong đó tỉ lệ tử vong do nhiễm trùng huyết chiếm tới 27 - 69% 50]. Tỉ lệ tử vong do nhiễm khuẩn do nhiễm khuẩn mẹ - con dao động từ 4% đến 20% và lên tới 25 - 30% ở trẻ sơ sinh non tháng bị bệnh [51]. Trong những năm gần đây, nhờ các tiến bộ trong chăm sóc sản khoa và nâng cao chất lượng hồi sức sơ sinh, phát hiện và điều trị sớm nhiễm khuẩn đã làm giảm tỉ lệ mắc nhiễm khuẩn, giảm tỉ lệ tử vong sơ sinh do nhiễm khuẩn [51]. Cách đây 20 năm, tỉ lệ tử vong do nhiễm khuẩn chiếm 50% tử vong sơ sinh, đến năm 1999 giảm còn 10 - 15% 39]. Tại khoa Sơ sinh Bệnh viện Nhi Trung ương trong hai năm 2000 - 2001 có 88 trẻ nhiễm trùng huyết trong số 4147 bệnh nhân điều trị tại khoa, chiếm 2,1% (trong đó tử vong 61 trường hợp chiếm 69,3%) [26]. Cũng tại khoa Sơ sinh Bệnh viện Nhi Trung ương từ năm 2001 đến 2004 trong số 13.880 trẻ sơ sinh vào điều trị, có 146 trẻ sơ sinh được chẩn đoán viêm màng não mủ, tần suất viêm màng não mủ từ 0,9 đến 1,5% (trong đó tử vong 9 trường hợp chiếm 19,9%) [22]. Nghiên cứu của Khu Thị Khánh Dung và CS thấy tỉ lệ viêm phổi sơ sinh rất cao chiếm 90,3% và tỷ lệ tử vong là 9,7% [3]. Nghiên cứu của Phạm Thanh Mai và CS tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương (2003) có 132 trường hợp nhiễm khuẩn sơ sinh sớm, trong đó có 9 trường hợp tử vong chiếm 6,8% [15]. Kết quả nghiên cứu của Tạ Văn Trầm (2005) tại Bệnh viện đa khoa trung tâm Tiền Giang, thấy có 643 trẻ sơ sinh nhập viện trong tổng số 2.777 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 15 Vi khuẩn gây nên các ổ nhiễm khuẩn ở màng đệm của bánh rau, rồi từ đó tràn vào hai vòng tuần hoàn. Vi khuẩn tạo nên các ổ nhiễm khuẩn ở màng nuôi của bánh rau, sau đó qua màng ối gây nhiễm trùng nước ối. + Vi khuẩn có thể xâm nhập qua màng ối. Nhiễm khuẩn cổ tử cung, âm đạo lan tới màng ối gây viêm ối nếu cổ tử cung mở sớm (vỡ ối không bắt buộc trong viêm ối). Nhiễm khuẩn ối dẫn đến tăng hoạt động của các cytokin gây cơn co tử cung, mở cổ tử cung, vỡ ối non và gây đẻ non. Đứa trẻ hít phải nước ối gây nhiễm khuẩn phổi, đường tiêu hoá, da tiếp xúc với nước ối gây viêm da... Từ nhiễm khuẩn đường tiêu hoá, đường hô hấp, vi khuẩn lan tràn gây nhiễm khuẩn máu. Nếu là trẻ sinh đôi, trẻ nào nằm gần cổ tử cung thì có nguy cơ bị nhiễm khuẩn nhiều hơn. 1.2.3.2. Nhiễm khuẩn trong khi đẻ (trong quá trình sổ thai) - Nguồn nhiễm khuẩn là các vi khuẩn trong cổ tử cung và âm đạo người mẹ, đôi khi là các vi khuẩn ở trong phân. - Đường xâm nhập và lan truyền: đứa trẻ có thể hít phải các vi khuẩn này trong lần thở sâu thứ nhất tới tận phế quản, phế nang gây viêm phổi. Đứa trẻ có thể nuốt phải các chất tiết có vi khuẩn gây tiêu chảy hoặc da tiếp xúc với các vi khuẩn gây viêm da, viêm mắt. 1.2.3.3. Nhiễm khuẩn sớm trong thời kì sơ sinh (nhiễm khuẩn sớm trong 3 ngày đầu sau sinh) - Nguồn nhiễm khuẩn là các chủng vi khuẩn từ đường sinh dục mẹ hoặc từ tay nhân viên y tế, dụng cụ y tế hoặc từ người chăm sóc trẻ, đồ dùng. Vi khuẩn thường gặp trong nhóm này là liên cầu nhóm B, sau đó là các vi khuẩn khác như E. coli, Listeria monocytogenes, Mycoplasma... - Đường xâm nhập và lan truyền: sự xâm nhập có thể theo các đường tự nhiên như hít, nuốt hoặc các đường nhân tạo như ống nội khí quản, sonde, Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 19 1.4.1. Triệu chứng lâm sàng Khi xâm nhập vào cơ thể, vi khuẩn gây ra một loạt các phản ứng của hệ miễn dịch. Một loạt các phản ứng thể hiện một nhiễm khuẩn hệ thống, biểu hiện trên lâm sàng bằng các dấu hiệu rối loạn chức năng nhiều cơ quan [13]. Các triệu chứng lâm sàng của nhiễm khuẩn sơ sinh đa dạng, không đặc hiệu, nhất là ở trẻ đẻ non. Phần lớn các trẻ có triệu chứng suy hô hấp và rối loạn tim mạch trong 12 giờ đầu của cuộc sống. Mặc dù các biểu hiện lâm sàng của nhiễm khuẩn sơ sinh không đặc hiệu, việc khám lâm sàng cẩn thận vẫn là cách tốt nhất để phát hiện trẻ có khả năng nhiễm khuẩn [51]. - Nhiễm khuẩn hô hấp [34]: + Trường hợp viêm nhẹ có các triệu chứng: trẻ có thể chảy mũi hoặc không, có thể ho và bú ít hơn bình thường. + Trường hợp nặng có các triệu chứng: đùn bọt cua, tím tái, sốt cao hoặc hạ nhiệt độ, thở nhanh trên 60 lần/phút, bú kém. Nghe phổi có thể thấy ran ẩm nhỏ hạt hoặc không. + Trường hợp rất nặng: trẻ ngủ lịm hoặc kích thích quấy khóc, có thể sốt cao hoặc hạ nhiệt độ. Rối loạn nhịp thở hoặc có cơn ngừng thở. Thở rên hoặc ngủ lịm. Tím tái đầu chi, toàn thân. Rút lõm lồng ngực mạnh, bỏ bú, chướng bụng. Nghe phổi có thể thấy có thấy ran ẩm nhỏ hạt hoặc không (trẻ đẻ non). Khu Thị Khánh Dung nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và một số yếu tố liên quan đến viêm phổi sơ sinh thấy thở nhanh 54,5%, thở rên 54,5%, bỏ bú 58,2%, tím tái 50,7% và ran ẩm 66,4% [3]. Nguyễn Thanh Hà nghiên cứu nhiễm khuẩn sơ sinh sớm và một số yếu tố liên quan thấy triệu chứng về hô hấp là 36,2%, triệu chứng thần kinh là 25,2%. Triệu chứng về da chiếm 20,8%: thường gặp da có mụn mủ, phù cứng bì có 2/163 trường hợp và cả 2 đều tử vong. Triệu chứng rối loạn tiêu hoá chiếm 11%: thường gặp nhất là bú kém hoặc bỏ bú, sau đó là nôn trớ nhiều Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 20 lần, chướng bụng ít gặp hơn và không có trường hợp nào bị tiêu chảy. Triệu chứng tuần hoàn chiếm 9,8%: thường gặp là nhịp tim nhanh trên 160 lần/phút, nhịp tim chậm dưới 100 lần/phút chiếm 9/163 trường hợp, lạnh đầu chi thường đi kèm với sốt. Triệu chứng thay đổi thân nhiệt: trong số 15 trẻ bị rối loạn thân nhiệt thì 14 trẻ có sốt trên 380C, 1 trẻ hạ thân nhiệt dưới 360C [8]. Nghiên cứu của Phan Thị Huệ và CS thấy triệu chứng hay gặp nhất là rối loạn tuần hoàn 71,2%, suy hô hấp 69,2%, dấu hiệu thần kinh 67,3%, dấu hiệu về da 55,8%, dấu hiệu tiêu hoá 44,2%, rối loạn thân nhiệt 40,4% [9]. - Tổn thương trên da: tổn thương nông hoặc sâu, chứa nước trong hoặc mụn đục có mủ. Vị trí thường gặp ở trán, gáy, lưng, cổ, nách, bẹn, có thể ở toàn thân [32]. - Tại rốn: viêm da và tổ chức da quanh rốn, rốn thường rụng muộn, rốn ướt. Trường hợp nặng rốn có mủ, mùi hôi, viêm tấy thành bụng quanh rốn. Trường hợp viêm mạch máu rốn có biểu hiện: nổi rõ tuần hoàn bàng hệ trên rốn - kèm theo chướng bụng, có thể có gan lách to hoặc da vùng dưới rốn bị đỏ, sưng nề, có khi lan cả phần sinh dục ngoài [32]. - Triệu chứng lâm sàng của nhiễm khuẩn tiết niệu sơ sinh thường ít đặc hiệu, có thể có nhiều triệu chứng, có thể không có triệu chứng. Các triệu chứng thường gặp: sốt hoặc hạ nhiệt độ, bú kém - bỏ bú, vàng da, sụt cân, biểu hiện nhiễm trùng huyết [10]. - Triệu chứng thường gặp trong viêm màng não mủ sơ sinh: sốt 38 - 39 0C. Ỉa chảy là triệu chứng thường gặp. Chướng bụng, nôn vọt (xảy ra muộn). Thóp phồng (thường xảy ra muộn), li bì hoặc kích thích, rối loạn trương lực cơ, co giật, có thể không có thóp phồng nếu có ỉa chảy nặng. Cổ cứng thường ít gặp, nếu có thường đã muộn. Dấu hiệu Kernig thường âm tính. Dấu hiệu Brudzinski dương tính. Nếu có kèm nhiễm khuẩn huyết thường thấy vàng da, gan to, lách to... [32], [34]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 21 - Triệu chứng chung của nhiễm trùng huyết: li bì, hạ nhiệt độ (thường gặp ở thể nặng và đẻ non), vàng da, tím tái hoặc da xám, suy hô hấp (thở rên hoặc thở nhanh, thở chậm), tuần hoàn ngoại vi giảm, tim đập yếu, rối loạn tiêu hoá (ỉa chảy, chướng bụng, nôn), gan - lách to, trong trường hợp nặng có thể có suy thận cấp, đái ít, có thể gặp phù cứng bì, nổi ban, xuất huyết dưới da [32], [34]. Phạm Thị Xuân Tú nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, sinh học của nhiễm trùng huyết sơ sinh thấy triệu chứng lâm sàng hay gặp nhất trong nhiễm trùng huyết sơ sinh là rối loạn thân nhiệt 84,1%, tím tái khó thở 79,5%, bỏ bú 78,4%, li bì 65,9%, chướng bụng 56,8% và phù cứng bì 55,7% [26]. 1.4.2. Điều trị nhiễm khuẩn sơ sinh: Đinh Thị Thuý Hà và CS khi nghiên cứu viêm phổi sơ sinh cho thấy Ampiciline được dùng nhiều ở nhóm trẻ đẻ non chiếm 40,6%. Tỉ lệ sử dụng kết hợp giữa Cefotaxim với Gentamycin ở nhóm trẻ đẻ non cao nhất chiếm 53,1%, Ampiciline kết hợp với Gentamycin được dùng nhiều ở nhóm trẻ đủ tháng chiếm 39,3%. Sử dụng 3 loại kháng sinh trong điều trị gặp ở nhóm đủ tháng chiếm 3,6%. Sử dụng một loại kháng sinh đơn thuần được dùng nhiều hơn ở nhóm trẻ đẻ non, chiếm tỉ lệ 56,3%. Phối hợp từ hai loại kháng sinh trở lên ở nhóm đủ tháng là 82, 1% và nhóm đẻ non là 81,3% [7]. Nguyễn Thị Thanh khi nghiên cứu đặc điểm lâm sàng viêm màng não mủ sơ sinh, thấy mức độ nhạy cảm của một số chủng vi khuẩn thường gặp trong viêm màng não mủ sơ sinh như sau [22]: + Klebsiella pneumoniae chỉ còn nhạy cảm với Ofloxacin và Tienam, kháng lại hầu hết các kháng sinh còn lại thuộc nhóm Betalactamin thế hệ ba và Amikacin. + Tụ cầu vàng chỉ còn nhạy cảm với Vancomycin và Tienam, ngay với Ofloxacin đã kháng tới 50%. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 26 1.6. Các yếu tố nguy cơ của nhiễm khuẩn mẹ - con Nguy cơ của nhiễm khuẩn mẹ - con tồn tại trong suốt quá trình mang thai của người mẹ, bao gồm cả cuộc đẻ. Tuy nhiên, cần quan tâm đến cả tiền sử sản khoa, tuổi của người mẹ trong các lần sinh trước. 1.6.1. Các chủng vi khuẩn tại đường sinh dục bà mẹ có thai 33], [47 - Bình thường trong âm đạo của các bà mẹ có thai có các loại vi khuẩn: + Các vi khuẩn cư trú thường xuyên: là chủng vi khuẩn đường sinh dục: Lactobacilles (chủng Doderlein) với số lượng không quá 107 - 108 vi khuẩn/1gram chất tiết, với tỉ lệ vi khuẩn kỵ khí/vi khuẩn hiếu khí là 2 - 5/1, gặp ở 98% các bà mẹ mang thai. + Các vi khuẩn thường gặp: là các chủng vi khuẩn đường ruột, gặp ở 2 - 80% các bà mẹ mang thai: S. agalactiae, E. Coli, Gardnerella vaginalis, Mycoplasma… + Các vi khuẩn hiếm gặp: gặp ở 0,1 - 2% các bà mẹ mang thai như Haemophilus influenzae, Pneumococcus… - Tình trạng bệnh lý: khi một chủng vi khuẩn tăng sinh một cách bất thường trong âm đạo, thay thế cho các vi khuẩn nhóm Lactobaccilles, dẫn đến viêm buồng trứng, viêm âm đạo do vi khuẩn dính trên bề mặt hoặc xâm nhập vào niêm mạc như Streptococcus agalactiae, Staphylococcus aureus, Enterobacter. Sự tăng sinh không bình thường của các loại vi khuẩn này là nguy cơ nhiễm khuẩn từ mẹ truyền sang con, cả khi mẹ là người mang vi khuẩn (không có triệu chứng lâm sàng). Các vi khuẩn này là mối đe doạ đối với khoang ối, thai và trẻ sơ sinh từ lúc cổ tử cung mở và/hoặc vỡ ối. 1.6.2. Những yếu tố nguy cơ trong thời kỳ mang thai - Vệ sinh không tốt của bà mẹ trong quá trình mang thai, mẹ làm nghề nông nghiệp [28]. - Hở cổ tử cung [33]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 29 n = = 245 0,05 2 - Chọn mẫu: trẻ được chẩn đoán nhiễm khuẩn sơ sinh theo khuyến cáo của Tổ chức quốc gia uỷ quyền và đánh giá sức khoẻ - ANAES (Agence nationale d’accréditation et d’evaluation en santé) [57]: + Triệu chứng lâm sàng của tình trạng nhiễm khuẩn: Thân nhiệt trên 37,5 C hoặc dưới 36 C. Dấu hiệu huyết động: da xám, mạch nhanh hoặc chậm... Dấu hiệu hô hấp: thở rên, thở nhanh, khó thở, cơn ngừng thở. Dấu hiệu thần kinh: li bì, rối loạn trương lực cơ... Triệu chứng tại da, niêm mạc: viêm tấy da và tổ chức dưới da, xuất huyết dưới da. + Xét nghiệm cận lâm sàng: Công thức máu: số lượng bạch cầu ≥ 20 000/mm3 hoặc < 5000/mm3. CRP tăng > 7mg/dl. Kết quả nuôi cấy vi khuẩn. X. quang tim phổi. - Tiêu chuẩn loại trừ: + Những trẻ đẻ non dưới 30 tuần hoặc cân nặng khi sinh dưới 1500gram. 2.2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu - Các đặc điểm chung: giới tính, tuổi thai, ngày tuổi, tiền sử sản khoa, cân nặng... + Sơ sinh sớm: là 3 ngày đầu sau đẻ đây là giai đoạn sơ sinh gặp rất nhiều khó khăn, nguy cơ tử vong cao nhất liên quan đến người mẹ, cuộc đẻ và các dị tật biểu lộ khi cơ quan đó phải bộc lộ chức năng [32]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 32 Biểu hiện nhiễm độc: da vàng tái, môi khô, trường hợp nặng thấy gan lách to, có khi có rải rác các nốt xuất huyết dưới da, da nổi vân tím. Trương lực cơ toàn thân giảm, trẻ ít vận động, run giật hoặc ngược lại trong trạng thái kích thích, co giật. + Các chỉ số về điều trị: tần suất sử dụng kháng sinh, số ngày điều trị, kết quả điều trị. Số lần sử dụng Tần suất sử dụng kháng sinh = Số trẻ trong nhóm - Các chỉ tiêu cận lâm sàng: + Xét nghiệm máu: số lượng và tỉ lệ bạch cầu đa nhân trung tính. Số lượng bạch cầu bình thường: 5000 - 19 000/mm3 Giảm: dưới 5000/mm3 Bạch cầu tăng: trên 20 000/mm3 Tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính (BCĐNTT): 45 - 65%. + X. quang tim phổi: chẩn đoán X. quang của viêm phổi khi có hình ảnh tăng đậm ở xung quanh rốn phổi hoặc có hình ảnh nốt mờ rải rác lan toả ở phổi. + Phân lập vi khuẩn. + Xét nghiệm CRP (định tính). 2.2.4. Kỹ thuật thu thập số liệu - Các chỉ tiêu về đặc điểm chung: số liệu được thu thập theo một mẫu nghiên cứu thống nhất. - Các chỉ tiêu về lâm sàng: khám và đánh giá các dấu hiệu lâm sàng do học viên và các bác sỹ chuyên khoa nhi thực hiện. - Các chỉ tiêu cận lâm sàng: + Chụp X. quang tim phổi: tại khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện ĐKTWTN. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 33 + Xét nghiệm công thức máu: xét nghiệm bằng máy Sapphire 400 tại khoa Huyết học Bệnh viện ĐKTWTN. + Nuôi cấy phân lập vi khuẩn được thực hiện tại khoa Vi sinh Bệnh viện ĐKTWTN. + Định lượng CRP: nồng độ CRP được đo theo phương pháp định tính tại khoa Vi sinh Bệnh viện ĐKTWTN. - Kỹ thuật lấy bệnh phẩm [12] : + Kỹ thuật lấy dịch tỵ hầu: dùng tăm bông có cán mềm vô khuẩn đưa vào đường mũi đến ngã ba mũi họng, khi có cảm giác que tăm bông bị cản do chạm vào thành sau họng thì xoay tròn que tăm bông theo chiều kim đồng hồ sau đó xoay trở lại và rút ra đưa tăm bông vào ống nghiệm vô khuẩn và gửi ngay đến khoa xét nghiệm. + Kỹ thuật lấy nước tiểu: phải lấy nước tiểu trong điều kiện thật vô khuẩn. Lấy 5 ml nước tiểu giữa dòng vào ống vô khuẩn lấy tại khoa vi sinh, lấy vào buổi sáng sau khi đã vệ sinh bộ phận sinh dục ngoài và gửi đến khoa xét nghiệm. + Kỹ thuật lấy dịch não tuỷ: sau khi lấy dịch não tuỷ, rút kim ra đậy kín ống nghiệm lại ghi tên và gửi ngay đến phòng xét nghiệm. 2.2.5. Xử lý và phân tích số liệu Xử lý số liệu bằng phần mềm EPI INFO 6.04. Chƣơng 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm nhiễm khuẩn sơ sinh Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 36 Viêm rốn + Viêm phổi 6 2,3 13 5,1 19 7,5 Nhiễm khuẩn tiết niệu 1 0,4 8 3,2 9 3,5 Nhiễm trùng huyết 0 0,0 1 0,4 1 0,4 Viêm màng não mủ 0 0,0 2 0,8 2 0,8 Cộng 131 51,3 124 48,7 255 100 47 37.3 1.6 1.9 2.3 5.1 0.4 3.2 0 0.4 0 0.8 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 Tû lÖ % Viªm phæi Viªm da Viªm rèn + Viªm phæi NhiÔm khuÈn tiÕt niÖu NhiÔm trïng huyÕt Viªm mµng n·o mñ ChÈn ®o¸n 1 - 3 ngµy 4 - 28 ngµy Biểu đồ 3.2. Chẩn đoán bệnh theo lứa tuổi Nhận xét: viêm phổi ở các lứa tuổi có khác biệt, viêm rốn kết hợp viêm phổi và nhiễm khuẩn tiết niệu gặp nhiều ở trẻ sau 1 tuần tuổi. Bảng 3.4. Chẩn đoán bệnh theo thời gian vào viện Ngày tuổi Chẩn đoán Trƣớc 24 giờ 1 - 3 ngày Sau 3 ngày Tổng số n % n % n % n % Viêm phổi 49 19,2 67 26,3 99 38,8 215 84,3 Viêm da 8 3,1 0 0,0 1 0,4 9 3,5 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 38 Cộng 118 46,3 137 53,7 255 100,0 p (1)(2) < 0,05; (3)(4) < 0,05 11 2 31.4 37.6 3.9 14.1 0 5 10 15 20 25 30 35 40 Tû lÖ % 37,50C NhiÖt ®é §Î non §ñ th¸ng Biểu đồ 3.4. Thay đổi thân nhiệt của bệnh nhi NKSS Nhận xét: tỉ lệ hạ thân nhiệt ở trẻ non tháng cao hơn trẻ đủ tháng (11,0% so với 2,0%, p < 0,05), tỉ lệ sốt ở trẻ đủ tháng cao hơn so với trẻ non tháng (14,1% so với 3,9%, p < 0,05). Bảng 3.6. Triệu chứng rối loạn hô hấp Tuổi thai Triệu chứng Đẻ non Đủ tháng Tổng số n % n % n % Thở nhanh 43 16,9 41 16,1 84 32,9 Cơn ngừng thở 11 4,3 6 2,3 17 6,7 Thở rên 75 29,4(1) 24 9,4(2) 99 38,8 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 40 Cộng 118 46,2 49 19,2 Nhận xét: triệu chứng da tái, xám, nổi vân tím hay gặp nhất, ít gặp hơn là triệu chứng tím, lạnh đầu chi và nhịp tim nhanh. Tỉ lệ nổi vân tím ở trẻ đẻ non cao hơn trẻ đủ tháng (20,4% so với 10,5%, p < 0,05). Bảng 3.8. Triệu chứng rối loạn thần kinh Tuổi thai Triệu chứng Đẻ non Đủ tháng n % n % Li bì 2 0,8 0 0,0 Tăng trương lực cơ 0 0,0 2 0,8 Giảm trương lực cơ 6 2,3 2 0,8 Cộng 8 3,1 4 0,16 Nhận xét: triệu chứng rối loạn thần kinh ít gặp chiếm 3,3%, dấu hiệu li bì và giảm trương lực cơ gặp nhiều ở nhóm trẻ non tháng. Bảng 3.9. Triệu chứng rối loạn tiêu hoá Tuổi thai Triệu chứng Đẻ non Đủ tháng n % n % Bỏ bú, bú kém 7 2,7 8 3,1 Nôn 1 0,4 4 1,5 Chướng bụng 0 0,0 3 1,2 Cộng 7 3,1 15 5,8 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 43 33.7 50.6 0.8 2.3 11.8 0.8 0 10 20 30 40 50 60 Tû lÖ % Khái NÆng lªn Tö vong KÕt qu¶ §Î non §ñ th¸ng Biểu đồ 3.6. Kết quả điều trị nhiễm khuẩn sơ sinh Nhận xét: tỉ lệ điều trị khỏi ở nhóm trẻ đủ tháng cao hơn so với nhóm trẻ đẻ non (50,6% so với 33,7%, p < 0,05), tỉ lệ tử vong 12,6% chủ yếu là trẻ đẻ non. Bảng 3.14. Sử dụng kháng sinh trong điều trị NKSS STT Nhóm kháng sinh Đẻ non (n = 118) Đủ tháng (n = 137) n Tần suất n Tần suất 1 Betalactamin 74 62,7 42 30,5 2 Cephalosporin + Aminosid 76 64,2 116 84,6 3 Imidazol + Betalactamin + Aminosid 5 4,2 0 0 Nhận xét: ở cả hai nhóm trẻ, Cephalosporin kết hợp với nhóm Aminosid được sử dụng nhiều nhất. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 44 Bảng 3.15. Đặc điểm sử dụng kháng sinh trong điều trị NKSS Đặc điểm sử dụng kháng sinh Đẻ non (118) Đủ tháng (137) p n Tần suất n Tần suất Số liệu trình kháng sinh 1 liệu trình 82 69,4 101 73,7 > 0,05 2 liệu trình 32 27,1 31 22,6 3 liệu trình 9 7,6 8 5,8 Số loại kháng sinh 1 loại 74 62,7 42 30,6 < 0,05 2 loại trở lên 81 68,6 119 86,8 Nhận xét: tần suất sử dụng một liệu trình kháng sinh chiếm tỉ lệ nhiều nhất (nhóm trẻ đẻ non là 69,4%, nhóm trẻ đủ tháng là 73,7%), tần suất phối hợp từ hai kháng sinh trở lên ở nhóm trẻ đẻ đủ tháng cao hơn nhóm trẻ đẻ non. 3.2. Căn nguyên và yếu tố liên quan đến NKSS Bảng 3.16. Kết quả nuôi cấy vi khuẩn Nuôi cấy Vi khuẩn Nuôi cấy dịch tỵ hầu (n = 56) Nuôi cấy nƣớc tiểu (n = 30) n % n % Staphylococcus epidermidis 24 42,9 2 6,7 Citrobacter 9 16,1 1 3,3 Staphylococcus aureus 7 12,5 1 3,3 Enterobacter 1 1,8 1 3,3 Haemophilus influenzae 1 1,8 0 0 Pseudomonas aeruginosa 4 7,1 4 13,3 Âm tính 10 17,8 21 70,0 Cộng 56 100,0 30 100,0 Nhận xét: tỉ lệ nuôi cấy dịch tỵ hầu dương tính là 82,2% (46/56 trường hợp) trong đó vi khuẩn gây bệnh gặp nhiều nhất là S. epidermidis, tỉ lệ nuôi Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 46 Bảng 3.19. Nhiễm khuẩn sơ sinh liên quan đến cuộc đẻ Yếu tố n Tỷ lệ (%) p Cân nặng lúc đẻ < 2500gram 159 62,3 < 0,05 ≥ 2500gram 96 37,7 Ngạt lúc đẻ Có 134 52,5 < 0,05 Không 121 47,5 Vỡ ối sớm Có 140 54,9 < 0,05 Không 115 45,1 Mẹ sốt trước đẻ, mẹ NĐTN Có 145 56,8 < 0,05 Không 110 43,2 Nhận xét: trẻ nhiễm khuẩn sơ sinh có cân nặng dưới 2500gram, có tiền sử như ngạt lúc đẻ, mẹ vỡ ối sớm, mẹ sốt trước đẻ - nhiễm độc thai nghén có tỉ lệ mắc bệnh cao hơn so với nhóm trẻ có cân nặng ≥ 2500gram và tiền sử sản khoa bình thường (p < 0,05). Chƣơng 4 BÀN LUẬN Qua kết quả nghiên cứu trên 255 trẻ nhiễm khuẩn sơ sinh, chúng tôi nhận thấy: 4.1. Đặc điểm nhiễm khuẩn sơ sinh - Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ NKSS ở trẻ nam cao hơn trẻ nữ (62,3% so với 37,7%). Kết quả này cũng tương tự kết quả nghiên cứu của Phạm Thị Xuân Tú, thấy tỉ lệ NKSS ở trẻ nam cao hơn nữ (70,3% so với 29,7%) [29]. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Kim Anh tại Bệnh viện Nhi đồng 2, Đinh Thị Thuý Hà tại Thái Nguyên, nghiên cứu của Phạm Thị Thanh Mai tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương, đều thấy tỉ lệ NKSS ở trẻ nam cao hơn trẻ nữ [1], [7], [15]. Trẻ sơ sinh càng non tháng và cân nặng càng thấp thì tỉ lệ nhiễm khuẩn càng cao và mức độ NKSS càng nặng. Kết quả nghiên của chúng tôi thấy tỉ lệ NKSS ở nhóm trẻ có cân nặng dưới 2500gram cao hơn nhóm trẻ có cân nặng Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 49 Rất ít bệnh nhân vào viện vì viêm rốn đơn thuần, mà chúng tôi gặp viêm rốn trong khi đang điều trị các bệnh khác. Hiện nay quan điểm của các nhà sản khoa và nhi khoa là không băng kín rốn mà để hở rốn ngay từ sau khi cắt rốn, đây là điều kiện tốt để tránh nhiễm trùng rốn và có thể phát hiện sớm các trường hợp viêm rốn [15]. Chúng tôi thấy số trẻ được chẩn đoán nhiễm khuẩn trước 24 giờ còn thấp, chỉ có 22,3% bệnh nhi NKSS được đến viện trước 24 giờ trong khi có 48,6% bệnh nhân đến viện sau 3 ngày. Kết quả này cũng giống như kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Kim Anh thấy có 64,9% bệnh nhân đến viện 3 ngày sau khi bị bệnh [1]. Chúng tôi thấy 8/9 trường hợp bệnh nhân viêm da được phát hiện sớm, trong khi đó viêm rốn thường được phát hiện sau 3 ngày, có thể trẻ được chăm sóc da hàng ngày nên các dấu hiệu bất thường sẽ được phát hiện sớm trong khi rốn băng kín nên ít được quan tâm hơn. Các trường hợp viêm màng não mủ và nhiễm trùng huyết đều phát hiện muộn sau 3 ngày. Tỉ lệ NKSS tương đối cao như vậy cho thấy người bác sỹ Nhi khoa lâm sàng cần hết sức chú ý khám lâm sàng, theo dõi trẻ có yếu tố nguy cơ NKSS để phát hiện triệu chứng lâm sàng nhiễm khuẩn kịp thời, làm các xét nghiệm cần thiết giúp chẩn đoán sớm, điều trị sớm nhiễm khuẩn cho trẻ. - Đặc điểm lâm sàng của NKSS rất đa dạng, tuỳ theo lứa tuổi của trẻ, vị trí tổn thương và mức độ nặng nhẹ của bệnh mà có những biểu hiện lâm sàng khác nhau. Ở trẻ sơ sinh đặc biệt là trẻ non tháng cũng có những biểu hiện lâm sàng riêng biệt, những dấu hiệu đầu tiên ở lứa tuổi này thường rối loạn hô hấp và rối loạn tuần hoàn... Rối loạn thân nhiệt: sốt là triệu chứng phản ánh tình trạng phản ứng của cơ thể với các tác nhân gây bệnh, nhưng sốt không phải là triệu chứng đặc hiệu trong chẩn đoán NKSS mặc dù nhiều nghiên cứu cho thấy NKSS thường có sốt. Tuy nhiên trong các trường hợp như trẻ sơ sinh non tháng, khi bị Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 50 nhiễm khuẩn trẻ không sốt mà thậm chí còn hạ nhiệt độ. Chúng tôi gặp 176/255 trường hợp có nhiệt độ bình thường (69,0%), 46/255 trường hợp có sốt (18,0%) và 33/255 trường hợp hạ thân nhiệt (13,0 %). Trong 46 trường hợp sốt có 36 trẻ đủ tháng, chiếm 14,1% và 10 trẻ đẻ non tháng, chiếm 3,9%. Trong số 33 trường hợp hạ thân nhiệt có 5 trẻ đủ tháng, chiếm 2,0% và 28 trẻ đẻ non tháng chiếm 11,0%. Kết quả này cũng tương tự với kết quả nghiên cứu của Weisman L. thấy trong NKSS, tăng thân nhiệt thường gặp ở trẻ đủ tháng hơn ở trẻ đẻ non (12% so với 1%), ngược lại dấu hiệu hạ thân nhiệt gặp ở trẻ đẻ non nhiều hơn trẻ đủ tháng (13% so với 3,4%) [55]. Nguyễn Tiến Dũng khi nghiên cứu 84 trẻ dưới 2 tháng tuổi vào điều trị tại khoa Nhi Bệnh viện Bạch Mai thấy chỉ có 23,8% bệnh nhi có tăng thân nhiệt [5]. Nghiên cứu của Khu Thị Khánh Dung thấy 78,4% bệnh nhân vào điều trị tại khoa Sơ sinh Bệnh viện Nhi Trung ương có nhiệt độ bình thường [3]. Chúng tôi gặp triệu chứng rối loạn hô hấp gặp ở 98,0% (250/255 trường hợp). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi, cao hơn so với kết quả nghiên cứu của Phan Thị Huệ cho thấy hội chứng rối loạn hô hấp là 69,2% và nghiên cứu của Mehr S. cho thấy hội chứng rối loạn hô hấp là 68% ở NKSS [9], [45]. Chúng tôi thấy thở nhanh trên 60 lần/phút ở nhóm trẻ đẻ non là 16,9% và 16,1% ở nhóm trẻ đủ tháng. Ở trẻ sơ sinh khả năng điều hoà nhịp thở của trẻ sơ sinh còn kém, đáp ứng với tình trạng thiếu ôxy bằng cách tăng nhịp thở trong thời gian rất ngắn và nhanh chóng dẫn đến cơn ngừng thở. Thở nhanh là triệu chứng xuất hiện sớm nhất của triệu chứng hô hấp khi trẻ bị viêm phổi. Khác với kết quả nghiên cứu của chúng tôi, Khu Thị Khánh Dung thấy dấu hiệu thở nhanh chỉ gặp 29,8% ở trẻ đẻ non viêm phổi. Đinh Thị Thuý Hà thấy dấu hiệu thở nhanh gặp 26,7% ở trẻ đủ tháng và 21,7% ở trẻ đẻ non bị viêm phổi [3], [7]. Dấu hiệu rút lõm lồng ngực gặp ở hai nhóm trẻ đủ tháng và non tháng đều là 9,8%. Trẻ đẻ non thường thở nông, yếu do cơ hô hấp chưa phát triển Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 54 chẩn đoán sớm sẽ giúp có quyết định điều trị kháng sinh đúng và kịp thời, giảm được tỷ lệ bệnh nặng và tử vong do NKSS. - Những thay đổi số lượng bạch cầu và tỉ lệ bạch cầu đa nhân trung tính trong NKSS là chỉ số khách quan phản ánh khả năng phản ứng nội môi với tình trạng nhiễm trùng. Tuy vậy ở trẻ đẻ non, cân nặng thấp khả năng này hạn chế. Vì vậy ít biến động về số lượng bạch cầu và tỉ lệ bạch cầu đa nhân trung tính, chứng tỏ khả năng phòng vệ của nhóm trẻ này rất kém. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấy số lượng bạch cầu trong giới hạn bình thường chiếm 87,0%, bạch cầu tăng trên 20 000/mm3 chiếm 12,2%, bạch cầu giảm dưới 5000/mm 3 chiếm 0,8%. Tuy nhiên chúng tôi nhận thấy mặc dù số lượng bình thường nhưng tỉ lệ bạch cầu đa nhân trung tính đã tăng chiếm 51,4% (ở nhóm trẻ đủ tháng tăng nhiều hơn nhóm trẻ đẻ non), có 37,3% bạch cầu đa nhân trung tính trong giới hạn bình thường. Kết quả này cho thấy sau khi tiếp xúc với yếu tố gây bệnh khả năng phản ứng của cơ thể đối với tình trạng nhiễm khuẩn ở trẻ đủ tháng là khá rõ hơn ở nhóm trẻ đẻ non tháng. Khu Thị Khánh Dung nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, vi khuẩn và một số yếu tố liên quan đến viêm phổi sơ sinh [3], Nguyễn Hồng Điệp nghiên cứu viêm phổi nặng ở trẻ em dưới một tuổi [7], Phan Thị Huệ nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng trong nhiễm khuẩn sơ sinh sớm [9], Lê Hoàng Sơn nghiên cứu một số đặc điểm dịch tễ, nguyên nhân, điều trị viêm phổi cấp tính trẻ em từ 0 - 3 tuổi [21] đều cho rằng số lượng bạch cầu ít có giá trị chẩn đoán nhiễm khuẩn vì khoảng giới hạn bình thường rất rộng. Chúng tôi thấy xét nghiệm tế bào máu ngoại biên ngay sau đẻ ít có giá trị trong chẩn đoán NKSS. Tuy nhiên, nó là một xét nghiệm dễ thực hiện, nên cũng có thể giúp ích cho chẩn đoán khi có biến đổi, nhưng nếu bình thường cũng không loại trừ được khả năng nhiễm khuẩn. - Kết quả điều trị 84,3% khỏi bệnh, trong đó nhóm trẻ đủ tháng chiếm 50,6%, nhóm trẻ non tháng chiếm 33,7% sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Có 8 trường hợp nặng lên xin chuyển viện chiếm 3,1% tập trung Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 55 chủ yếu ở nhóm trẻ đủ tháng chiếm 2,3% trong khi đó nhóm trẻ đẻ non chiếm 0,8%. Có 32 trường hợp tử vong chiếm 12,6% tập chung chủ yếu ở nhóm trẻ đẻ non chiếm 11,8% trong khi đó nhóm trẻ đủ tháng chiếm 0,8%. Như vậy nhóm trẻ đẻ non có tỉ lệ tử vong và xin chuyển viện cao hơn so với nhóm trẻ đủ tháng, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Nghiên cứu của Phạm Thị Thanh Mai thấy tỉ lệ tử vong chung do nhiễm khuẩn sơ sinh là 6,8% trong đó tử vong do nhiễm trùng huyết chiếm 44,4% [15]. Lương Ngọc Trương và CS nghiên cứu tại Thanh Hoá thấy tỉ lệ tử vong do viêm phổi chiếm 16,1% tử vong sơ sinh [29]. Một số tác giả khác cũng thấy nhóm trẻ đẻ non có tỉ lệ tử vong và chuyển viện cao hơn so với nhóm trẻ đủ tháng [3], [7]. Qua nghiên cứu việc sử dụng kháng sinh trong điều trị, chúng tôi thấy việc sử dụng một loại kháng sinh đơn thuần ở trẻ đẻ non cao hơn trẻ đủ tháng (67,2% so với 30,5%), Tỉ lệ trẻ phải phối hợp từ hai loại kháng sinh trở lên ở nhóm trẻ đủ tháng cao hơn so với nhóm trẻ non tháng (86,8% so với 68,8%) sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Kết quả nghiên cứu này tương tự với kết quả nghiên cứu của Đinh Thị Thuý Hà và CS, cho thấy sử dụng một loại kháng sinh đơn thuần ở trẻ non tháng chiếm tỷ lệ cao hơn trẻ đủ tháng (56,3% so với 43,7%) và phối hợp từ hai loại kháng sinh trở lên ở nhóm trẻ đủ tháng cao hơn nhóm trẻ non tháng (82,1% so với 81,3%) [7]. Chúng tôi nhận thấy nhóm Betalactamin được dùng nhiều nhất trong cả hai nhóm trẻ, loại thuốc được dùng để phối hợp nhiều nhất là nhóm Betalactamin phối hợp với nhóm Aminosid. Gentamycin và Amikacin không được dùng đơn độc để điều trị, nhưng Gentamycin lại được chọn sử dụng và dùng nhiều nhất để phối hợp với Ampiciline. 4.2. Căn nguyên và yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn sơ sinh Khi nuôi cấy bệnh phẩm xác định căn nguyên gây NKSS, tỉ lệ dương tính của dịch tỵ hầu là 82,2% (46/56 trường hợp) kết quả này khá cao. Bệnh phẩm được xét nghiệm nhiều nhất trong nghiên cứu của chúng tôi là dịch tỵ Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 58 tố nguy cơ cũng như xếp loại ưu tiên các yếu tố này. Tuy nhiên từ việc nhận xét các đặc điểm của bệnh nhân NKSS đến điều trị tại Khoa Nhi Bệnh viện ĐKTWTN chúng tôi nhận thấy có một số yếu tố liên quan rõ rệt. Về yếu tố cân nặng của trẻ khi sinh, chúng tôi thấy số trẻ có cân nặng lúc đẻ dưới 2500gram có tỉ lệ nhiễm khuẩn cao hơn ở nhóm trẻ có cân nặng lúc đẻ trên 2500gram (62,3% so với 37,7%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05). Kết quả nghiên cứu này có thể giải thích được do trẻ đẻ non tháng nên sự phát triển về thể chất, hệ thống miễn dịch, hệ điều hoà thân nhiệt chưa hoàn chỉnh và hoạt động kém hiệu quả. Như vậy trẻ đẻ non có nguy cơ nhiễm khuẩn nặng hơn trẻ đủ tháng. Trẻ khi sinh có cân nặng thấp dưới 2500gram và thiếu tháng là những yếu tố khiến trẻ mắc viêm phổi cao hơn trẻ đủ tháng [7]. Cân nặng sơ sinh thấp là yếu tố quyết định đến tỉ lệ tử vong chung của trẻ nhỏ và đặc biệt là những trẻ đẻ non có nguy cơ tử vong cao hơn trẻ đủ tháng. Các nghiên cứu trong nước cũng cho thấy trẻ đẻ ra có cân nặng thấp có nguy cơ tử vong cao hơn rõ rệt so với trẻ đẻ ra trên 2500gram [3], [5]. Theo nghiên cứu của chúng tôi, ngạt lúc đẻ là 52,5%, mẹ vỡ ối sớm là 54,9%, mẹ sốt trước đẻ - mẹ nhiễm độc thai nghén là 56,8%, những trường hợp này đều phải can thiệp hồi sức tại tuyến trước và tại Bệnh viện ĐKTWTN. Có lẽ nó cũng là một lý do mà các bệnh nhân nhiễm khuẩn mắc bệnh sớm và kết quả phân lập vi khuẩn dịch tỵ hầu chủ yếu là vi khuẩn gram (+) vì nó liên quan chặt chẽ đến cuộc đẻ, môi trường khi sinh cũng như chăm sóc ngay sau đẻ. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Kết quả nghiên cứu của Khu Thị Khánh Dung về yếu tố ngạt sau đẻ liên quan đến viêm phổi sơ sinh thấy có 83/134 trẻ có tiền sử ngạt chiếm 61,9% trong số này 81,9% là bị bệnh ngay tuần đầu sau đẻ [3]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 61 TIẾNG VIỆT 1. Nguyễn Thị Kim Anh (2009), “Đặc điểm viêm phổi ở trẻ sơ sinh tại Bệnh viện Nhi đồng 2 từ 03/2007-10/2007”, Y học TP Hồ Chí Minh, 1. 2. Đặng Phú Ân (2009), Nhiễm khuẩn đường niệu ở trẻ sơ sinh, 3. Khu Thị Khánh Dung (2003), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, vi khuẩn và một số yếu tố liên quan đến viêm phổi sơ sinh, Luận văn Tiến sĩ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội. 4. Nguyễn Tiến Dũng (2006), Các chỉ số PK/PD và sử dụng kháng sinh hợp lý ở trẻ em, Nhà xuất bản Y học. 5. Nguyễn Tiến Dũng (1995), Một số đặc điểm lâm sàng và sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở trẻ em dưới 1 tuổi, Luận án Phó tiến sĩ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội. 6. Nguyễn Hồng Điệp, Đào Minh Tuấn, Tạ Khánh Vân (1995), “Viêm phổi nặng ở trẻ em dưới một tuổi”, Y học Việt Nam, 10 (197), tr. 9-13. 7. Đinh Thị Thuý Hà (2006), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố liên quan đến viêm phổi ở trẻ sơ sinh tại Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên, Luận văn Thạc sĩ học, Trường Đại học Y khoa Thái Nguyên. 8. Nguyễn Thanh Hà, Trần Đình Long (2006), “Nghiên cứu lâm sàng nhiễm khuẩn sơ sinh sớm và một số yếu tố liên quan tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương”, Nhi khoa, 14, tr. 42-47. 9. Phan Thị Huệ (2005), Nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng và giá trị của IL-6 và CRP trong chẩn đoán nhiễm khuẩn sơ sinh sớm, Luận văn Thạc sĩ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội. 10. Nguyễn Công Khanh (2005), “Nhiễm khuẩn đường niệu”, Tiếp cận chẩn đoán Nhi khoa, Nhà xuất bản Y học, tr. 258. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 63 21. Lê Hoàng Sơn (2005), Nghiên cứu một số đặc điểm dịch tễ, nguyên nhân, điều trị viêm phổi cấp tính trẻ em từ 0-3 tuổi tại Cần Thơ, Luận án Tiến sĩ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội. 22. Nguyễn Thị Thanh, Lê Nam Trà (2006), “Đặc điểm dịch tễ lâm sàng viêm màng não mủ sơ sinh”, Nhi khoa, 14, tr. 12-15. 23. Ngô Thị Thi, Đặng Thị Thu Hằng (2004), “Nghiên cứu xác định vi khuẩn gây viêm phổi ở trẻ em dưới 5 tuổi bằng phương pháp cấy đếm dịch mũi họng tại Bệnh viện Nhi Trung ương”, Y học thực hành, (495), tr. 283-87. 24. Đinh Văn Thức, Trần Đình Long (2000), “Tỉ lệ, nguyên nhân và một số yếu tố nguy cơ liên quan đến tử vong ở trẻ em dưới 5 tuổi tại cộng đồng 4 huyện ngoại thành Hải Phòng trong 3 năm 1995-1996-1997”, Tuyển tập công trình nghiên cứu khoa học nghiên cứu sinh, 5A, tr. 190-97. 25. Vũ Thị Thuỷ (2004), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi tại Bệnh viện Trẻ em Hải Phòng”, Y học Việt Nam, (318), tr. 99. 26. Phạm Thị Xuân Tú, Phạm Văn Hùng (2001), “Đặc điểm lâm sàng, sinh học của nhiễm khuẩn huyết ở trẻ sơ sinh”, Nhi khoa, 10, tr. 86 - 89. 27. Phạm Thị Xuân Tú (2003), “Các yếu tố nguy cơ của nhiễm khuẩn từ mẹ truyền sang con ở trẻ đẻ non tại thành phố Tours-nước Pháp”, Nghiên cứu Y học, Hội nghị Nhi khoa Việt-Pháp,tr. 5-8. 28. Phạm Thị Xuân Tú, Nguyễn Thanh Hà (2003), “Tìm hiểu một số yếu tố nguy cơ của nhiễm nhiễm khuẩn mẹ con do vi khuẩn tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương”, Y học thực hành, (495), tr. 96-100. 29. Lương Ngọc Trương (2007), “Nghiên cứu tỉ lệ tử vong sơ sinh và một số yếu tố liên quan tại Thanh Hoá”, Y học thực hành, (575), tr. 28-30. 30. Tạ Văn Trầm (2005), “Nghiên cứu mô hình bệnh tật và tử vong của trẻ em tại Bệnh viện đa khoa trung tâm Tiền Giang và đề xuất một số biện pháp khắc phục”, Nghiên cứu Y học, tr. 5-9. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 64 31. Trần Thị Việt và cộng sự (2003), “Đặc điểm tác nhân gây viêm màng não mủ tại Bệnh viện Nhi đồng 2 trong 3 năm 2000-2003”, Y học thực hành, (462), tr. 62-64. 32. Trường Đại học Y Hà Nội (2006), Bài giảng Nhi khoa tập I, Nhà xuất bản Y học, tr. 302-304. 33. Trường Đại học Y Hà Nội (2002), Bài giảng Sản Phụ khoa, Nhà xuất bản Y học, tr. 68-79, 171-178, 379-390. 34. Viện bảo vệ sức khoẻ trẻ em (2005), Cẩm nang điều trị nhi khoa, Nhà xuất bản Y học, tr. 60-65. TIẾNG ANH 35. Alistair G. & Philip S. (2003), “Neonatal meningitis in the new millennium”, Neoreview, Vol, no3, pp. c73-80. 36. Anderson L., Berry. (2008), Neonatal sepsis: Treatment & Medication, htpp://www: eMedicine.medscape.com. 37. Baltimore., Robert S. (2003), “Neonatal sepsis: Epidemiology and Management”, Therapy in practic, Pediatric Drugs 5 (11), pp. 723- 40. 38. Barton M., Bell Y., Thame Y., Tropman H., Nicholson A. (2008), “Urinary tract infection in neonates with srious bacterial infections admitted to the University Hoppital of the West Indies”, West Indian med. J, vol 57 no.2. 39. Benitz W.E., Gould J.B., Druzin M.L. (1999), “Risk factors for early- onset group B streptococcal sepsis: estimation of odds ratios by critical literature review”, Pediatrics, pp. e103-77. 40. Bryce J., Boschi - Pinto C., Shibuya K., Black R.E and WHO Child Health Epidemiology Referrence group, “WHO estimates of the cause of dealth in children”, Lancet 2005, 365, pp. 1147-52. 41. Edwards M.S. (1997), “Antibarterial therapy in pregnancy and neonatal”. Clinic in perinatogy, Guest Editors, pp. 251-65. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 68 29 NH 1820 Nguyễn Văn C Nam 26/6/08 30 NH 1824 Ngô Văn T Nam 27/6/08 31 NH 1840 Nguyễn Văn A Nam 28/6/08 32 NH 1844 Dương Thị N Nữ 28/6/08 33 NH 1887 Trần Thị H Nữ 02/7/08 34 NH 1952 Đỗ Mạnh C Nam 10/7/08 35 NH 2017 Nguyễn Văn K Nam 12/7/08 36 NH 2021 Nguyễn Anh N Nam 12/7/08 37 NH 2036 Nguyễn Thu T Nữ 15/7/08 38 NH 2052 Từ Văn T Nam 16/7/08 39 NH 2123 Phạm Thị G Nữ 19/7/08 40 NH 2137 Đỗ Thu T Nữ 21/7/08 41 NH 2173 Nguyễn Văn P Nam 24/7/08 42 NH 2174 Nguyễn Dương Quốc C Nam 24/7/08 43 NH 2192 Lã Quỳnh C Nữ 26/7/08 44 NH 2195 Nguyễn Đức M Nam 26/7/08 45 NH 2211 Ngô Văn T Nam 27/7/08 46 NH 2219 Trần Văn M Nam 28/7/08 47 NH 2324 Bùi Thế H Nam 05/8/08 48 NH 2371 Dương Văn C Nam 10/8/08 49 NH 2374 Giang Thu T Nữ 10/8/08 50 NH 2388 Nguyễn Hoàng V Nam 11/8/08 51 NH 2389 Lành Thái N Nam 11/8/08 52 NH 2424 Lưu Quang D Nam 14/8/08 53 NH 2436 Trần Phương T Nữ 16/8/08 54 NH 2440 Dương Thị Ngọc K Nữ 16/8/08 55 NH 2443 Tạ Thị B Nữ 16/8/08 56 NH 2444 Lưu Văn S Nam 16//8/08 57 NH 2451 Vũ Hải N Nam 17/8/08 58 NH 2452 Trần Thị Kim P Nữ 17/8/08 59 NH 2454 Phạm Thị H Nữ 17/8/08 60 NH 2456 Nguyễn Lê H Nam 18/8/08 61 NH 2462 Cao Minh Đ Nam 18/8/08 62 NH 2484 Nguyễn Thị Phương T Nữ 19/8/08 63 NH 2489 Nguyễn Thị Hương T Nữ 19/8/08 64 NH 2492 Nguyễn Mạnh H Nam 19/8/08 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 71 137 NH 3303 Phạm Thị D Nư 11/10/08 138 NH 3305 Nguyễn Tuấn T Nam 11/10/08 139 NH 3307 Lưu Ngọc A Nam 12/10/08 140 NH 3310 Lưu Bảo A Nam 12/10/08 141 NH 3312 Lý Trường T Nam 12/10/08 142 NH 3330 Trần Văn N Nam 14/10/08 143 NH 3331 Hoàng Văn N Nam 14/10/08 144 NH 3339 Nguyễn Mai P Nữ 14/10/08 145 NH 3351 Mạ Văn T Nam 15/10/08 146 NH 3364 Ngô Thanh N Nữ 17/10/08 147 NH 3366 Bùi Minh Q Nam 17/10/08 148 NH 3403 Đặng Hữu Đ Nam 20/10/08 149 NH 3409 Bùi Trung K Nam 21/10/08 150 NH 3412 Hà Thị Huyền T Nữ 21/10/08 151 NH 3413 Nông Thị L Nư 21/10/08 152 NH 3418 Đỗ Phương L Nam 21/10/08 153 NH 3423 Vương Thị Q Nữ 21/10/08 154 NH 3424 Phạm Thuỳ L Nữ 22/10/08 155 NH 3463 Nguyễn Như M Nam 25/10/08 156 NH 3479 Nguyễn Văn T Nam 27/10/08 157 NH 3481 Trịnh Trà M Nữ 27/10/08 158 NH 3488 Lý Văn N Nam 28/10/08 159 NH 3514 Nguyễn Văn T Nam 30/10/08 160 NH 3523 Hà Thị G Nữ 31/10/08 161 NH 3525 Trần Ngọc K Nam 01/11/08 162 NH 3530 Dương Thuỳ N Nữ 02/11/08 163 NH 3541 Trần Văn C Nam 03/11/08 164 NH 3542 Lương Thị G Nữ 03/11/08 165 NH 3545 Nguyễn Khăc T Nam 04/11/08 166 NH 3549 Dương Thanh T Nam 04/11/08 167 NH 3552 Nguyễn Văn A Nam 04/11/08 168 NH 3554 Nguyễn Thị T Nữ 05/11/08 169 NH 3555 Dương Văn B Nam 05/11/08 170 NH 3556 Dương Thị Bích Ng Nữ 05/11/08 171 NH 3568 Lương Văn H Nam 06/11/08 172 NH 3599 Cao Thảo N Nam 11/11/08 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 73 209 NH 613 Phạm Hoàng M Nữ 06/03/09 210 NH 626 Vũ Lê Thanh H Nữ 07/03/09 211 NH 652 Nguyễn Bảo N Nữ 10/03/09 212 NH 679 Phan Thuý L Nữ 13/03/09 213 NH 690 Trần Thị H Nữ 15/03/09 214 NH 691 Trần Thị H Nữ 15/03/09 215 NH 708 Hoàng Hải Đ Nam 16/03/09 216 NH 709 Bùi Thị Hoài A Nữ 16/03/09 217 NH 720 Hứa Văn V Nam 17/03/09 218 NH 742 Nguyễn Thị T Nữ 18/03/09 219 NH 764 Dương Văn C Nam 21/03/09 220 NH 784 Phạm Viết H Nam 22/03/09 221 NH 789 Ngô Văn D Nam 23/03/09 222 NH 806 Đỗ Hồng L Nam 24/03/09 223 NH 815 Lương Văn V Nam 24/03/09 224 NH 809 Dương Khánh H Nữ 24/03/09 225 NH 817 Nguyễn Văn L Nam 25/03/09 226 NH 829 Trần Đức D Nam 25/03/09 227 NH 845 Nguyễn Khánh C Nữ 27/03/09 228 NH 886 Lý Văn C Nam 31/03/09 229 NH 949 Hoàng Quý Đ Nam 06/04/09 230 NH 951 Ma Văn N Nam 06/04/09 231 NH 953 Lê Thị H Nữ 06/04/09 232 NH 986 Đặng Thị Yến C Nữ 09/04/09 233 NH 1004 Lương Văn H Nam 10/04/09 234 NH 1010 Nguyễn Thị H Nữ 11/04/09 235 NH 1018 Dương Thị M Nữ 12/04/09 236 NH 912 Nguyễn Văn M Nam 12/04/09 237 NH 1024 Lâm Hoài B Nam 12/04/09 238 NH 1039 Phan Thị T Nữ 13/04/09 239 NH 1043 Diệp Tuyết H Nữ 13/04/09 240 NH 1044 Diệp Hồng V Nữ 13/04/09 241 NH 1053 Bùi Đình N Nam 14/04/09 242 NH1068 Đỗ Văn T Nam 15/04/09 243 NH 1061 Vũ Thị H Nữ 15/04/09 244 NH 1071 Đặng Văn T Nam 15/04/09