Luận văn Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng rối loạn cơ thể hóa

NHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG RỐI LOẠN CƠ THỂ HÓA LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ BỆNH VIỆN HÀ NỘI - 2006 TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI 1 TRẦN THỊ HÀ AN ĐẶT VẤN ĐỀ Trong xu hướng phát triển của thế giới hiện nay, con người ngày càng phải chịu nhiều sức ép từ cuộc sống, từ công việc cũng như từ các mối quan hệ xã hội. Chính vì vậy, các rối loạn liên quan với stress gặp ngày càng nhiều, trong đó có các rối loạn dạng cơ thể (RLDCT). Theo Escobar (1987), Swartz (1986), tỷ lệ mắc RLDCT trong dân số là 4 – 5% [24], [73]. Margot W.M. De Waal (2004) nghiên cứu 1046 bệnh nhân đến khám tại các phòng khám đa khoa, nhận thấy RLDCT là rối loạn tâm thần (RLTT) hay gặp nhất, chiếm 16,1% [75]. Rối loạn cơ thể hoá (RLCTH) là một loại RLDCT khá phổ biến, chiếm khoảng 0,4 – 0,5% dân số [13], [43], đặc biệt cao ở nữ giới - khoảng 2% [13], [52]. Bệnh cảnh lâm sàng của RLCTH rất đa dạng, gồm nhiều loại triệu chứng cơ thể không giải thích được bằng các khám xét lâm sàng và cận lâm sàng. Đồng thời, rối loạn này lại có khuynh hướng tiến triển mạn tính, tái diễn, dai dẳng nhiều năm và gây ảnh hưởng rất lớn đến hoạt động chức năng và lao động nghề nghiệp của bệnh nhân. Chính do các tính chất này mà bệnh nhân đến khám ở rất nhiều chuyên khoa khác nhau và tâm lý của đa số bệnh nhân là từ chối đến với bác sỹ tâm thần. Một số tác giả đã chỉ ra rằng tỷ lệ mắc, mức độ trầm trọng và chi phí cho các dịch vụ y tế ở bệnh nhân RLCTH tương đương với bệnh nhân tâm thần phân liệt - một trong những bệnh tâm thần nặng nề nhất [45]. Thomassen và cộng sự (CS) (2003) nghiên cứu hồi cứu thấy rằng RLCTH gây suy giảm chức năng và gây thất nghiệp nhiều hơn các RLTT khác [74]. 2 Nhiều nghiên cứu so sánh nhóm bệnh nhân RLCTH được khám chữa bệnh bởi các bác sỹ tâm thần với nhóm chứng là các bệnh nhân RLCTH không đến bác sỹ tâm thần, các tác giả đã nhận thấy có sự khác biệt rõ rệt. Smith và CS (1986) cho biết bệnh nhân RLCTH đến bác sỹ tâm thần giảm chi phí chữa bệnh và giảm tỷ lệ nằm viện [52]. Thomassen cũng nhận thấy ở những bệnh nhân này, các triệu chứng thuyên giảm nhanh hơn và việc sử dụng các dịch vụ y tế cũng ít hơn so với nhóm chứng [74]. Do đó, việc phát hiện và đưa bệnh nhân đến khám chữa bệnh sớm tại các cơ sở tâm thần học đóng một vai trò quan trọng trong việc cải thiện triệu chứng, đưa bệnh nhân trở lại cuộc sống bình thường cũng như giảm phí tổn cho người bệnh. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng rối loạn cơ thể hoá” với mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng rối loạn cơ thể hoá. 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. LỊCH SỬ VÀ KHÁI NIỆM RLDCT VÀ RLCTH 1.1.1. Rối loạn dạng cơ thể Trong lịch sử phát triển tâm thần học, các triệu chứng của RLDCT đã được mô tả từ lâu. Trước đây, chúng được xếp trong các bệnh tâm căn như trong bệnh tâm căn Hysteria, tâm căn suy nhược, bệnh cơ thể tâm sinh, hội chứng nghi bệnh và hội chứng trầm cảm. Một số tác giả còn mô tả các triệu chứng này trong bệnh tâm thần phân liệt tiến triển lờ đờ [4], [7]. Cho đến năm 1980, lần đầu tiên thuật ngữ “Rối loạn dạng cơ thể” được đưa ra trong Bảng Chẩn đoán và Thống kê RLTT lần thứ III của Hội Tâm thần học Mỹ (DSM – III) để chỉ một nhóm rối loạn được đặc trưng bởi: “các triệu chứng cơ thể gợi ý đến một bệnh lý cơ thể nhưng không phát hiện thấy tổn thương thực thể cũng như không giải thích được bằng các cơ chế sinh lý học đã biết, mà có những bằng chứng cho thấy mối liên quan giữa các triệu chứng đó với các xung đột hoặc các yếu tố tâm lý” [44], [52], [53]. Như vậy, từ đây, các triệu chứng cơ thể được biệt định thành một nhóm bệnh với những đặc trưng và quy luật phát triển riêng biệt. Với một số cải biên nhỏ, tên gọi nhóm bệnh này vẫn được giữ trong DSM - III - R (1987) và trong DSM – IV (1994). Theo DSM – IV, đặc trưng của RLDCT là hai đặc điểm lâm sàng kéo dài: Thứ nhất, những than phiền về các triệu chứng cơ thể gợi ý đến bệnh lý thực thể mà không giải thích được bằng các thăm khám và xét nghiệm. Thứ hai, các xung đột và yếu tố tâm lý đóng vai trò quan trọng trong sự bắt đầu, duy trì và tiến triển của tình trạng bệnh. Mối quan tâm về triệu chứng cơ thể tuy chưa đạt tới mức hoang tưởng, 4 ngoại trừ trong rối loạn biến hình cơ thể, nhưng làm hạn chế đáng kể các hoạt động chức năng, xã hội, nghề nghiệp của bệnh nhân. Niềm tin lệch lạc đó của bệnh nhân dẫn đến việc họ cố thuyết phục rằng họ có bệnh lý thực thể nhưng chưa được tìm thấy và có xu hướng đến khám và chữa bệnh ở nhiều bác sỹ và cơ sở y tế khác nhau mà không đến ngay với thầy thuốc chuyên khoa tâm thần. Trong DSM – IV, RLDCT bao gồm: RLCTH, RLDCT không biệt định, rối loạn chuyển di, rối loạn đau, rối loạn nghi bệnh, rối loạn biến hình cơ thể và RLDCT không biệt định khác[37], [44], [53]. Còn theo hệ thống phân loại bệnh quốc tế - ICD thì cho đến ICD – 9 (1978) cũng vẫn xếp RLDCT trong các bệnh tâm căn Hysteria, bệnh tâm căn nghi bệnh và rối loạn chức năng sinh lý có nguồn gốc tâm căn. Phải đến ICD – 10 (1992) thì RLDCT mới được coi là một nhóm bệnh độc lập gồm các RLTT biểu hiện bằng các triệu chứng cơ thể chủ quan, tái diễn cùng với các yêu cầu đòi hỏi được khám xét nhiều lần về y tế, mặc dầu các kết quả khám nghiệm đều âm tính và được các thầy thuốc đảm bảo rằng các triệu chứng này không có cơ sở bệnh cơ thể, và nếu có bất kỳ rối loạn cơ thể nào thì chúng cũng không giải thích được bản chất và phạm vi của các triệu chứng hoặc sự đau khổ, bận tâm của bệnh nhân [3], [8]. Các RLDCT khởi đầu và duy trì liên quan đến sự kiện đời sống khó chịu hoặc với những khó khăn hay xung đột. RLDCT, theo ICD – 10, bao gồm: RLCTH, RLDCT không biệt định, rối loạn nghi bệnh, rối loạn thần kinh tự trị dạng cơ thể, rối loạn đau dạng cơ thể dai dẳng và các RLDCT khác[4], [9], [53]. Tuy có một số điểm khác biệt về tiêu chuẩn chẩn đoán và tên gọi của các thể bệnh nhưng nhìn chung, các rối loạn trong RLDCT ở hai bảng phân loại bệnh tâm thần lớn nhất thế giới này là trùng nhau ngoại trừ trường hợp rối loạn chuyển di. Trong DSM – IV, rối loạn chuyển di và rối loạn phân ly được tách riêng, rối loạn chuyển di nằm trong các RLDCT còn rối loạn phân 5 ly là một nhóm khác. Trong ICD – 10, rối loạn chuyển di và rối loạn phân ly được xếp chung thành một nhóm và không thuộc nhóm các rối loạn dạng cơ thể [9], [10],[35], [37]. 1.1.2. Rối loạn cơ thể hoá Lịch sử của thuật ngữ “RLCTH” rất phức tạp. Trước đây, trải qua nhiều thế kỷ, có hai hội chứng được mô tả: Hội chứng đơn triệu chứng (monosymptomatic syndrom) và hội chứng đa triệu chứng (polysymptomatic syndrom). Ngày nay, hội chứng đơn triệu chứng được gọi là rối loạn chuyển di (conversion disorder) và hội chứng đa triệu chứng được gọi là RLCTH (somatization disorder). Hai rối loạn này thường có mối liên hệ với nhau và thường lẫn vào nhau [44]. RLCTH đã từng có nhiều tên gọi mà đầu tiên là hysteria - hội chứng được mô tả từ cách đây ít nhất 4000 năm bởi người Ai Cập cổ. Hysteria, theo tiếng Hy Lạp, nghĩa là tử cung, người Ai Cập lúc đó cho rằng Hysteria được gây ra bởi sự di chuyển của tử cung và sự đổi chỗ của các cơ quan khác. Sự di chuyển của tử cung khắp cơ thể là cơ sở gây ra hiện tượng đa triệu chứng. Từ thế kỷ 17, người ta bắt đầu nghi ngờ về nguồn gốc tử cung của Hysteria. Thomas Syndenham đã không những tách hysteria ra khỏi nguồn gốc tử cung mà còn gắn nó với những rối loạn tâm lý mà lúc bấy giờ gọi là “những sầu muộn trước đây” (antecedent sorrows), tức là đề cập nguồn gốc cảm xúc của rối loạn này. Hơn nữa, Syndenham cũng lần đầu tiên nhận thấy hysteria ở đàn ông [22], [44]. Năm 1859, Paul Briquet nhấn mạnh khía cạnh đa triệu chứng và tiến triển kéo dài của rối loạn này. Ông thông báo 430 trường hợp ở bệnh viện Charite – Paris, tập trung vào đặc điểm đa triệu chứng. Briquet cũng ghi nhận rối loạn này ở đàn ông và cho rằng nguyên nhân gây bệnh là cảm xúc, cho tới năm 1970, ghi nhận những đóng góp to lớn của P. Briquet, người ta dùng 6 thuật ngữ “Hội chứng Briquet” hay “Bệnh Briquet” để biểu thị rối loạn hysteria đa triệu chứng. Tên gọi này tồn tại cho đến khi xuất bản DSM - III (1980), kể từ đây tên gọi RLCTH ra đời[44], [52]. Trong lịch sử của DSM, lần xuất bản đầu tiên (1952), RLCTH được xếp trong các rối loạn nguồn gốc tâm sinh. Ở lần xuất bản thứ 2 (1968) - DSM – II, RLCTH nằm trong bệnh tâm căn nghi bệnh. Khi trở thành một nhóm riêng, RLCTH trong DSM – III yêu cầu 14 triệu chứng đối với phụ nữ và 12 triệu chứng đối với đàn ông trong số 37 triệu chứng liệt kê thuộc hệ thống dạ dày - ruột, đau, giả thần kinh, tình dục... DSM - III - R (1987) chỉ yêu cầu 13 trong số 35 triệu chứng cơ thể và không phân biệt giữa phụ nữ và đàn ông. Tiêu chuẩn chẩn đoán RLCTH trong DSM – IV đòi hỏi có ít nhất 8 triệu chứng bao gồm 4 triệu chứng đau, 2 triệu chứng dạ dày - ruột, 1 triệu chứng về hoạt động tình dục và sinh sản và 1 triệu chứng giả thần kinh [17]. Như vậy, đặc điểm cốt lõi của RLCTH là các triệu chứng cơ thể nhiều loại, tái diễn, diễn ra nhiều năm trước khi đến với thầy thuốc tâm thần mà không thể giải thích đầy đủ bởi các yếu tố cơ thể, thường dẫn đến sự chú ý về bệnh cơ thể và gây suy giảm đáng kể các hoạt động chức năng của bệnh nhân. 1.2. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU RLCTH TRÊN THẾ GIỚI VÀ Ở VIỆT NAM 1.2.1. Dịch tễ học 1.2.1.1. Tỷ lệ mắc chung Tỷ lệ RLCTH chiếm khoảng 0,5% dân số chung và chiếm 5 – 10% bệnh nhân ở các phòng khám đa khoa [13]. Theo Kaplan – Sadock, tỷ lệ RLCTH là 0,13% dân số và chiếm 5% bệnh nhân ở cơ sở khám chữa bệnh ban đầu [44]. Đa số các tác giả đều nhận định rằng RLCTH chiếm tỷ lệ không cao trong quần thể dân số chung nhưng lại khá phổ biến ở các cơ sở dịch vụ y tế [26], [32], [33]. 7 Ở Việt Nam, sau khi ICD – 10 ra đời, đã có một số đánh giá về RLDCT như cuộc hội thảo quốc gia tâm thần học chuyên đề chương F4 (F40 – F48) – “Các rối loạn tâm căn có liên quan đến stress và RLDCT” năm 1992 về các đơn thể bệnh trong RLDCT, cũng có một số nghiên cứu như “Rối loạn nghi bệnh” của Trần Viết Nghị, Trần Hữu Bình, Nguyễn Viết Thiêm (1992), “Rối loạn đau dai dẳng” của Nguyễn Viết Thiêm, Trần Hữu Bình, Đồng Minh Tiệp (1992) và “Rối loạn cơ thể hoá” của Trần Hữu Bình (1992) [3]. Tuy nhiên, cho đến nay vẫn chưa có một nghiên cứu có hệ thống nào về RLCTH, nhất là RLCTH theo tiêu chuẩn DSM. 1.2.1.2. Tuổi Đa số các tác giả cho rằng RLCTH thường khởi phát trước tuổi 30 [37], [44], [53], [57]. Holloway (2000) cho rằng những triệu chứng đầu tiên của RLCTH xuất hiện từ tuổi thành niên và đầy đủ tiêu chuẩn chẩn đoán khi 30 tuổi [40]. Tuy nhiên, ICD – 10 không yêu cầu tiêu chuẩn tuổi khởi phát mà chỉ cần các triệu chứng kéo dài ít nhất 2 năm [9]. 1.2.1.3. Giới RLCTH gặp ở nữ nhiều hơn ở nam, tỷ lệ nữ/nam xấp xỉ 10/1 [48], [58]. RLCTH chiếm khoảng 2% quần thể nữ giới [13], [53]. Cloninger và cộng sự (1984) nhận thấy 3% RLCTH ở 859 phụ nữ Thuỵ Điển [19]. Gordon Neligh cũng thấy RLCTH ở 1% phụ nữ [58]. 1.2.1.4. Khu vực sống và tình trạng văn hoá xã hội Swartz và cộng sự nhận thấy một số đặc điểm của bệnh nhân RLCTH là da màu, độc thân, ở nông thôn và có trình độ văn hoá thấp [25], [27], [72]. Gordon Neligh cũng khẳng định RLCTH hiếm gặp hơn ở những người có trình độ văn hoá cao và cho rằng tỷ lệ mắc RLCTH khác nhau giữa các nền văn hoá và các chủng tộc [58]. 8 1.2.2. Bệnh học Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của RLCTH đến nay vẫn chưa được biết rõ nhưng có rất nhiều giả thuyết lý giải triệu chứng của rối loạn này 1.2.2.1 Giả thuyết về yếu tố di truyền và yếu tố gia đình Từ thế kỷ 19, Briquet đã nhận thấy tính chất gia đình của hysteria đa triệu chứng [52]. RLCTH được quan sát thấy ở 10 đến 20% phụ nữ họ hàng bậc một của bệnh nhân nữ RLCTH. Nam giới có quan hệ họ hàng với bệnh nhân nữ RLCTH có nhiều khả năng mắc rối loạn nhân cách chống đối xã hội và rối loạn liên quan đến sử dụng chất [18]. Có tác giả cho rằng RLCTH và rối loạn nhân cách chống đối xã hội có thể có chung một nền tảng di truyền, và RLCTH ở nữ tương ứng với rối loạn nhân cách chống đối xã hội ở nam [19], [37], [44], [58]. Một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng cả yếu tố di truyền và yếu tố môi trường đều có ảnh hưởng đến nguy cơ mắc rối loạn nhân cách chống đối xã hội, rối loạn liên quan sử dụng chất và RLCTH. Một người có cha mẹ đẻ hoặc cha mẹ nuôi mắc rối loạn nhân cách chống đối xã hội và rối loạn liên quan sử dụng chất hay RLCTH thì khả năng mắc các rối loạn này sẽ cao hơn [37]. Ở những trẻ em sống trong hoàn cảnh có xung đột như cha mẹ ly hôn, nghèo đói hay lạm dụng rượu cũng thấy tăng nguy cơ mắc RLCTH [58]. 1.2.2.2 Giả thuyết thực tổn Nhiều nghiên cứu đã cho thấy mối liên quan giữa RLCTH và bệnh lý não. Slater [68], Merskey và Buhrich [55] đã nhận thấy mối tương quan giữa RLCTH và bệnh lý não, đặc biệt là với động kinh và xơ cứng rải rác. Một số tác giả nghiên cứu về tâm thần - thần kinh học cho biết khả năng về chú ý và trí nhớ ở bệnh nhân RLCTH giảm [53],[59]. Kết quả một số nghiên cứu khác cũng cho thấy có sự giảm chức năng thuỳ trán hai bên, đặc 9 biệt là bán cầu không ưu thế ở bệnh nhân RLCTH [28], [56]. RLCTH còn liên quan với nồng độ cortisol máu 24 giờ và với huyết áp tâm thu [47],[63]. Tuy nhiên các tác giả này cũng nhấn mạnh rằng mối liên quan giữa RLCTH và bệnh lý thực thể, đặc biệt là bệnh lý não là không đặc hiệu. 1.2.2.3 Giả thuyết tâm lý xã hội “Hành vi đau ốm” (Illness behaviour) là một cụm từ phù hợp cho RLCTH. Cụm từ này được Mechanic đề cập đến từ những năm 1970 để chỉ hành vi của một người khi bị ốm như là đi nằm nghỉ, sử dụng thuốc, đi khám bệnh hoặc tới một khoa cấp cứu (khi đó, trở thành một bệnh nhân). Những người này tự nhận thấy mình ốm mà không ý thức được bản chất của bệnh là dù nặng hay nhẹ, thực tổn hay tâm thần đều không phù hợp với hành vi đau ốm mà họ thể hiện [54]. Thuyết tập nhiễm cho rằng hành vi học được trong suốt quá trình trải nghiệm. Khi các hành vi này xuất hiện hoặc nặng lên thì bệnh nhân đạt được điều mình muốn và ngược lại. Vì thế, RLCTH được coi như một phương thức thích nghi của bệnh nhân nhằm đạt được các nhu cầu xã hội. Một đứa trẻ khi thấy bố mẹ hay anh chị mắc bệnh, đặc biệt là các bệnh nặng và mạn tính, có thể học được hành vi đau ốm, lớn lên phát triển thành RLDCT. Những trải nghiệm bệnh tật trước đây cũng là một yếu tố quan trọng trong bệnh sinh RLCTH. Người ta cũng thấy rằng bố của những phụ nữ RLCTH có khả năng mắc rối loạn nhân cách chống đối xã hội cao. Sự ảnh hưởng này là do yếu tố di truyền, yếu tố tâm lý xã hội hay do cả hai vẫn chưa được biết rõ [46], [52], [57]. Thuyết phân tâm cổ điển cho rằng các triệu chứng cơ thể là biểu hiện của các xung đột bản năng dồn nén bên trong [44]. Thuyết phân tâm coi những xung đột với cha, mẹ hoặc những khó khăn trong việc kiểm soát và 10 điều chỉnh thái độ công kích (aggression) và tâm trạng bất toại (frustration) đóng vai trò quan trọng trong nhiều trường hợp RLCTH [52]. Thầy thuốc cũng có thể góp phần gây RLCTH. Nếu bệnh nhân không được chăm sóc tốt và phải chịu những thủ tục khám chữa bệnh phiền hà, phức tạp và tốn kém thì rất có thể những phàn nàn của họ sẽ trở nên sâu đậm và bệnh lý hoá. Ở những bệnh nhân này, yếu tố y sinh có ý nghĩa lớn trong cơ chế bệnh sinh [52]. Yếu tố nhân cách có ảnh hưởng tới sự phát sinh RLCTH. Những bệnh nhân RLCTH thường có rối loạn nhân cách, đặc biệt là các loại rối loạn nhân cách nhóm B [71]. Những nét nhân cách lệ thuộc - thụ động (passive - dependent), kịch tính (histrionic) và cảm tính – xâm hại (sensitive – aggressive) gặp ở bệnh nhân RLCTH cao gấp hai lần ở bệnh nhân lo âu và trầm cảm. Tỷ lệ mắc RLCTH ở bệnh nhân rối loạn nhân cách ranh giới cũng thấy tương đối cao [52]. Yếu tố nhân cách còn liên quan tới bệnh sinh RLCTH theo cách thức khác như trong khái niệm “mù đọc cảm xúc” (Alexithymia), thuật ngữ này dựa trên quan niệm phân tâm rằng bệnh nhân cơ thể hoá vì không thể diễn tả cảm xúc thành lời [44]. Các sự kiện trong cuộc sống cũng có thể thúc đẩy RLCTH. Một số tác giả đã nghiên cứu vai trò của các sự kiện không thuận lợi và lợi lộc thứ phát trong các RLTT. Họ nhận thấy các sự kiện không thuận lợi có ở tất cả các RLTT nhưng lợi lộc thứ phát lại phổ biến hơn ở bệnh nhân cơ thể hoá. Họ cũng đưa ra 3 lý do giải thích RLCTH: Một là, sự khác biệt mang tính cá thể về khí chất và phản ứng sinh lý học. Hai là, yếu tố xã hội, văn hoá và ngôn ngữ. Ba là, những trải nghiệm bệnh tật trước đó, khi còn nhỏ những bệnh nhân này bị bỏ mặc và chỉ được chú ý đến khi bị ốm [20]. 11 1.3. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG CỦA RLCTH 1.3.1 Đặc điểm lâm sàng đặc trưng [4] [12] [22] [37] [44] [53] [57] * Các triệu chứng cơ thể thường gặp ở phụ nữ tuổi 30, xuất hiện ít nhiều liên quan đến các stress, tái diễn thay đổi theo thời gian mà bệnh nhân than phiền nhiều năm. Các triệu chứng này có thể liên quan đến mọi bộ phận, hệ thống trong cơ thể. - Đau: + Vị trí: trong quá trình phát triển bệnh, đau xuất hiện thay đổi ở nhiều vị trí và hoạt động như đau đầu, ngực, lưng, bụng, khớp, đau khi có kinh, đau khi giao hợp, đau khi đi tiểu... + Tính chất: đau thường khó mô tả rõ ràng và không nêu được chính xác thời điểm khởi phát. Đau thường tản mạn, không khu trú và thay đổi theo cảm xúc của bệnh nhân. Hơn nữa, đau ở đây thường ít hoặc không thay đổi khi dùng thuốc giảm đau thông thường nhưng lại giảm hoặc mất đi khi dùng rượu hoặc thuốc hướng thần. - Các triệu chứng dạ dày - ruột: Hầu hết các triệu chứng chức năng ở hệ thống dạ dày - ruột đều có thể gặp ở bệnh nhân RLCTH: ăn không ngon, đầy bụng khó tiêu, ợ hơi, buồn nôn, nôn, táo bón, ỉa chảy... - Các triệu chứng hệ sinh dục - tiết niệu: + Kinh nguyệt không đều, mất kinh, kinh kéo dài, lãnh đạm, bất lực, xuất tinh sớm, cường dương... + Đái khó, đái dắt, đau vùng thắt lưng kéo dài... - Các triệu chứng thần kinh: + Rối loạn chức năng vận động và cảm giác: chóng mặt, rối loạn phối hợp động tác, mất thăng bằng, liệt khu trú, khó nuốt, nuốt nghẹn, mất cảm giác hay giác quan. 12 + Rối loạn chức năng cao cấp của hệ thần kinh: mất trí nhớ, mất ý thức, lên đồng... - Các triệu chứng hệ tim mạch, hô hấp: + Triệu chứng rối loạn thần kinh thực vật: tim đập nhanh, tức ngực, vã mồ hôi. + Khó thở, thở nhanh, cảm giác tức nặng vùng ngực. - Rối loạn cảm giác trên da: ngứa, bỏng rát ... * Các triệu chứng cơ thể này ảnh hưởng rõ rệt đến cuộc sống hàng ngày và công việc nghề nghiệp của bệnh nhân. Bệnh nhân luôn tin mình có bệnh cơ thể nên đòi hỏi phải được khám và điều trị nhiều lần tại các dịch vụ y tế ban đầu và các chuyên khoa khác nhau. Kết quả khám cơ thể và xét nghiệm cận lâm sàng không cắt nghĩa được đầy đủ các triệu chứng trên. Các phương pháp điều trị, thậm chí cả phẫu thuật ít có hiệu quả nhưng thường đưa đến lạm dụng thuốc, đôi khi nghiện thuốc. 1.3.2 Các rối loạn phối hợp * Các RLTT thường gặp nhất ở bệnh nhân RLCTH là rối loạn trầm cảm, rối loạn lo âu và rối loạn nhân cách [12], [40], [44], [69]. Theo Kaplan – Sadock (1995), hơn một nửa số bệnh nhân RLCTH trong quá trình bệnh có kèm trầm cảm. Holloway (2000) cũng cho rằng 55% bệnh nhân RLCTH có trầm cảm. Rối loạn lo âu thường gặp là ám ảnh, rối loạn hoảng sợ và rối loạn lo âu lan toả. Theo Holloway, 34% bệnh nhân RLCTH là có kèm rối loạn lo âu, 26% kèm rối loạn hoảng sợ. Rối loạn nhân cách gặp ở 26% bệnh nhân RLCTH gồm rối loạn nhân cách kịch tính và rối loạn nhân cách chống đối xã hội. 13 * Một số hành vi bất thường hay gặp ở bệnh nhân RLCTH [44]. Đe doạ tự sát thường thấy nhưng mang tính chất điệu bộ, hình thức chứ hiếm khi cố gắng tự sát của bệnh nhân dẫn đến tử vong hoặc suýt tử vong. Thường xuyên đến gặp bác sỹ và thường chuyển từ bác sỹ này sang bác sỹ khác. Trong trường hợp điển hình, bệnh nhân RLCTH có những vấn đề trong hôn nhân như: ly dị, ly thân và tái hôn, họ luôn gặp trục trặc trong công việc, và thường không có khả năng duy trì công việc của mình. 1.3.3 Tiến triển và tiên lượng [6], [44], [52], [53]. RLCTH thường tiến triển mạn tính, dao động, tái diễn. Chưa có phương pháp điều trị đặc hiệu. Bệnh thường khởi phát từ giữa hoặc cuối tuổi thành niên nhưng cũng có khi muộn hơn vào tuổi 30. Trong trường hợp điển hình, bệnh nhân xuất hiện một hoặc nhiều triệu chứng mới trong khi có sang chấn tâm lý. Chưa có bằng chứng về khoảng thời gian diễn biến bệnh nhưng trên lâm sàng nhận thấy một giai đoạn điển hình kéo dài 6 đến 9 tháng, cùng với những giai đoạn bệnh ổn định từ 9 tháng đến 1 năm. Ít khi gặp bệnh nhân diễn biến hơn 1 năm mà không có sự phát sinh một triệu chứng mới hoặc không có sự tìm kiếm điều trị mới. Sang chấn tâm lý dường như xảy ra đồng thời với sự xuất hiện triệu chứng mới hoặc với sự thay đổi nhu cầu điều trị 1.4. CÁC TRẮC NGHIỆM TÂM LÝ [1], [21]. Các trắc nghiệm tâm lý không có giá trị chẩn đoán xác định RLCTH mà chỉ nhằm sơ bộ đánh giá một số nét nhân cách, và giúp xác định các rối loạn tâm thần phối hợp như lo âu, trầm cảm. 14 1.4.1 Thang đánh giá nhân cách nhiều pha MMPI (Minnesota Multiphasic Personality Inventory) Thang đánh giá nhân cách nhiều pha của trường Đại học Minnesota (Từ đây, chúng tôi xin được dùng cụm từ “Test MMPI”) do hai tác giả Mỹ S. R. Hathaway - Tiến sĩ tâm lý học và J. C. Mc. Kinley - Tiến sĩ y học xây dựng từ năm 1941 cho đến nay, sau hơn 60 năm, bộ test này vẫn còn được sử dụng rộng rãi ở nhiều nước trên thế giới, tại các cơ sở khám chữa bệnh tâm thần nhằm hỗ trợ các nhà lâm sàng trong chẩn đoán, hướng dẫn điều trị và trong công việc giám định. Cấu trúc của bộ test: Bộ test gồm 3 thang hiệu lực và 10 thang lâm sàng. - 3 thang hiệu lực: L (lie): kiểm tra sự thành thật của đối tượng F (fix): kiểm tra giá trị ứng nghiệm của toàn bộ test K (key): để hiệu chỉnh một số thang lâm sàng, đánh giá thái độ của đối tượng đối với test. - 10 thang lâm sàng: Hd (Hypochondria): nghi bệnh D (Depression): trầm cảm Hy (Hysteria): rối loạn phân ly Pd (Personality Deviation): lệch lạc nhân cách Mf (Masculinity femininity): giới tính Pa: Paranoia Pt (Psychasthenia): lo âu, suy nhược Sc (Schizophrenia): tâm thần phân liệt Ma (Hypomania): hưng cảm nhẹ Si (Social introvertion): tránh né xã hội 15 1.4.2 Thang đánh giá trầm cảm của Beck (Beck Depression Inventory - BDI) Bậc thang đánh giá trầm cảm do A. T. Beck và cộng sự giới thiệu năm 1974 từ những quan sát lâm sàng bệnh nhân trầm cảm (Từ đây, chúng tôi xin được dùng cụm từ “Test Beck”). Trắc nghiệm này nhằm đánh giá lâm sàng và thực nghiệm cường độ trầm cảm, dự đoán tiến triển của hội chứng trầm cảm. Test Beck được TCYTTG thừa nhận để đánh giá trạng thái trầm cảm và hiệu quả của các phương pháp điều trị. Test có 21 mục, ghi từ 1 đến 21, bao gồm 95 mục nhỏ thể hiện trạng thái cảm xúc của đối tượng với 4 mức độ được ghi điểm mẫu từ 0 đến 3. Tổng số điểm: 21 × 3 = 63. Đánh giá kết quả: Tổng số điểm < 14: bình thường Từ 14 – 19 : trầm cảm nhẹ Từ 20 – 29 : trầm cảm vừa > 30 : trầm cảm nặng 1.4.3 Thang tự đánh giá lo âu của Zung (Self Rating Anxiety Scale - SAS) Bậc thang đánh giá lo âu do Zung W. K đề xuất năm 1980 (Từ đây chúng tôi xin được dùng cụm từ “Test Zung”), được coi là tiêu chuẩn để đánh giá lo âu, là thông tin trực tiếp, nhất quán từ người bệnh, là một trắc nghiệm khách quan định lượng hoá và chuẩn hoá, sử dụng nhanh. Test Zung cũng được TCYTTG thừa nhận là một test đánh giá trạng thái lo âu và hiệu quả của các phương pháp điều trị lo âu. Test gồm 20 mục xếp từ 1 đến 20, cho điểm theo 4 mức độ thời gian xuất hiện triệu chứng từ 1 đến 4 điểm. Đánh giá kết quả: Điểm tối đa là 20 × 4 = 80. 16 Kết quả được tính bằng %80 X × (X là số điểm tính được từ 20 mục trên). Nếu kết quả trên 50%: lo âu bệnh lý. 1.5. CHẨN ĐOÁN RỐI LOẠN CƠ THỂ HOÁ 1.5.1 Chẩn đoán xác định 1.5.1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán theo DSM – IV [37]. A. Có nhiều triệu chứng cơ thể, bắt đầu trước tuổi 30, kéo dài nhiều năm, luôn tìm kiếm sự điều trị, ảnh hưởng rõ rệt đến làm việc và hoạt động xã hội. B. Phải có các triệu chứng sau (xuất hiện ở một thời điểm nào đó của bệnh): - 4 triệu chứng đau: có triệu chứng đau ở ít nhất 4 vị trí hay hoạt động khác nhau (ví dụ đau đầu, bụng, lưng, khớp, tứ chi, ngực, trực tràng, đau khi có kinh, đau khi giao hợp, đau khi đi tiểu) - 2 triệu chứng dạ dày - ruột: có ít nhất 2 triệu chứng dạ dày - ruột không phải đau (ví dụ buồn nôn, nôn, đầy bụng, tiêu chảy, kém hấp thu) - 1 triệu chứng về hoạt động tình dục, sinh sản: ít nhất 1 triệu chứng về hoạt động tình dục, sinh sản không phải đau (lãnh đạm, cường dương, xuất tinh, kinh nguyệt không đều hay kéo dài, nôn nhiều khi có thai...). - 1 triệu chứng giả các triệu chứng thần kinh: có ít nhất 1 triệu chứng gợi ý đến bệnh lý thần kinh không phải đau Các triệu chứng “chuyển di”: rối loạn phối hợp động tác, thăng bằng, liệt khu trú, khó nuốt, nuốt nghẹn, mất tiếng, bí tiểu, các ảo giác, mất cảm giác sờ hay đau, nhìn đôi, mù, điếc, co giật... Các triệu chứng phân ly: quên, lên đồng, mất ý thức. C. Có một trong hai biểu hiện sau: - Khi làm xét nghiệm, các triệu chứng trên không cắt nghĩa được thoả đáng là do các bệnh nội khoa, thần kinh hoặc hậu quả trực tiếp của rượu, ma tuý... - Nếu có bệnh nội khoa, thần kinh nào đó có liên quan thì các triệu chứng trên là quá mức so với đánh giá về lâm sàng và xét nghiệm 17 D. Các triệu chứng này không phải do bệnh nhân cố ý hay giả vờ. 1.5.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán theo ICD – 10 [9]. Một chẩn đoán xác định đòi hỏi có tất cả các tiêu chuẩn sau: A. Ít nhất 2 năm có các triệu chứng cơ thể nhiều và thay đổi mà không tìm thấy một giải thích thoả đáng nào về mặt cơ thể B. Dai dẳng từ chối chấp nhận lời khuyên hoặc lời trấn an của nhiều bác sỹ rằng không cắt nghĩa được các triệu chứng về mặt cơ thể. C. Một số mức độ tật chứng của hoạt động xã hội và gia đình có thể quy vào bản chất của các triệu chứng và hành vi đã gây ra 1.5.2 Chẩn đoán phân biệt - Các RLDCT khác: rối loạn nghi bệnh, rối loạn đau, rối loạn chuyển di. ∗ Rối loạn nghi bệnh: Bệnh nhân bận tâm dai dẳng với nỗi sợ hãi hoặc với ý tưởng mình bị một bệnh lý trầm trọng do sự hiểu biết sai lệch về các triệu chứng cơ thể. Nỗi bận tâm này tồn tại dai dẳng mặc dù được giải thích thoả đáng. Tuy nhiên niềm tin sai lệch này chưa đạt đến mức hoang tưởng [13], [36]. Như vậy ở RLCTH, bệnh nhân nhấn mạnh vào sự biểu hiện của các triệu chứng cơ thể và đòi hỏi được điều trị hết các triệu chứng này nên thường lạm dụng nhiều loại thuốc. Trong khi đó ở rối loạn nghi bệnh, bệnh nhân lại tập trung vào căn bệnh nằm dưới các triệu chứng và đòi hỏi khám xét để xác định rõ căn bệnh đó, bệnh nhân thường sợ thuốc và tác dụng phụ của thuốc [4]. ∗ Rối loạn đau: Đau ở một hay nhiều vị trí là đặc điểm nổi bật trong bệnh cảnh lâm sàng. Đau gây khó chịu, làm giảm đáng kể khả năng lao động và hoạt động xã hội của bệnh nhân. Còn ở rối loạn cơ thể hoá, đau chỉ là một phần của bệnh cảnh lâm sàng, ngoài ra còn có rất nhiều triệu chứng của cơ quan hay hệ thống khác [44]. 18 ∗ Rối loạn chuyển di: Biểu hiện của rối loạn chuyển di là một hoặc nhiều triệu chứng về vận động và cảm giác tự động, gợi ý về một bệnh thần kinh mà không có các triệu chứng đau, triệu chứng dạ dày - ruột, triệu chứng tình dục... như trong RLCTH [13], [44]. - Rối loạn giả tạo bệnh (facticious disorder) và sự cố ý (malingering): ∗ Rối loạn giả tạo bệnh: Bệnh nhân giả vờ hay cố tình biểu hiện những dấu hiệu tâm lý hoặc cơ thể với mục đích nhằm được trở thành người ốm. Tuy nhiên, không có động cơ bên ngoài (như lợi ích về kinh tế, trách nhiệm trước pháp luật) [36]. ∗ Sự cố ý: Sự cố ý không được coi là một RLTT hay một bệnh lý. Các cá nhân giả vờ một cách có tính toán hoặc thổi phồng bệnh tật một cách có mục đích nhằm đạt được điều gì đó như quyền lợi tài chính hoặc trốn tránh trách nhiệm trước pháp luật. Họ thường lẩn tránh hoặc chống lại sự khám xét và biểu lộ sự không nhất quán giữa những rối loạn chức năng và phát hiện khách quan. Những người này có thể có rối loạn nhân cách chống đối xã hội [22]. Trevor A Hurwitz [41] tóm tắt sự khác nhau giữa RLDCT, rối loạn giả tạo bệnh và sự cố ý như sau: RLDCT Rối loạn giả tạo bệnh Sự cố ý Ý thức về động cơ Không Không Có Ý thức về sự giả vờ Không Có Có - Rối loạn lo âu: Triệu chứng cơ thể trong rối loạn lo âu thường là các rối loạn thần kinh thực vật như hồi hộp, đánh trống ngực, vã mồ hôi... và các triệu chứng này xuất hiện và mất đi đồng thời với sự xuất hiện và mất đi cảm giác lo lắng chủ quan của bệnh nhân. 19 - Rối loạn trầm cảm: Các triệu chứng cơ thể trong trầm cảm có thể là các triệu chứng dạ dày-ruột hay các triệu chứng đau nhưng ít có tính chất di chuyển như trong RLCTH. Hơn nữa, các triệu chứng này tồn tại và mất đi cũng liên quan chặt chẽ với sự tiến triển của đợt trầm cảm. - Các bệnh lý nội khoa: Phân biệt RLCTH với các bệnh nội khoa dựa chủ yếu vào 3 đặc điểm sau của RLCTH [37]: 1. Các triệu chứng cơ thể ở hầu hết các hệ thống, cơ quan trong cơ thể. 2. Không có sự tiến triển trầm trọng của các triệu chứng và không có bất thường về cấu trúc. 3. Không có các dấu hiệu cận lâm sàng phù hợp với các triệu chứng lâm sàng. 1.6. MỘT SỐ NÉT VỀ ĐIỀU TRỊ RLCTH RLCTH là một chứng bệnh khó điều trị. Hiện nay, chưa có một phương pháp nào điều trị triệt để RLCTH [53]. Các thầy thuốc thường có thái độ tiêu cực và bi quan về điều trị RLCTH [52]. Neligh cho rằng tốt nhất nên coi đây là một rối loạn suốt đời hơn là một tình trạng có thể chữa trị được [58]. Kaplan và Sadock [44] cho rằng nguyên nhân của RLCTH còn chưa được biết rõ và chưa có một phương pháp nào có thể chữa được RLCTH nên các thầy thuốc cần tập trung vào việc quản lý bệnh nhân hơn là việc điều trị. Tuy nhiên, một số phương pháp trị liệu tâm lý và hoá dược cũng được các tác giả cho là có hiệu quả trong điều trị RLCTH. 1.6.1 Nguyên tắc chung trong quản lý bệnh nhân [52]. (1) Đánh giá lâm sàng toàn diện: tiền sử, trạng thái tâm thần, khám xét cơ thể. (2) Phỏng vấn thành viên then chốt trong gia đình. 20 (3) Giảm tối thiểu số thầy thuốc tham gia. Đảm bảo một kế hoạch quản lý đồng bộ và phù hợp. (4) Giảm tối thiểu các thủ tục khám và điều trị. 5) Đảm bảo các buổi gặp có kế hoạch và thường xuyên với bệnh nhân. Tránh nhu cầu đến gặp thầy thuốc hoặc các khoa cấp cứu. (6) Ghi nhận xác thực các triệu chứng và phản hồi chẩn đoán tới cả bệnh nhân và người nhà. Khi thích hợp, liên hệ các triệu chứng với các sự kiện gây sang chấn trong cuộc sống. (7) Xác định và hạn chế các lợi lộc thứ phát. (8) Điều trị các RLTT và cơ thể liên quan một cách phù hợp. 1.6.2 Các phương pháp điều trị đặc hiệu Việc quản lý bệnh nhân tốt nhất nên do một bác sỹ tuyến ban đầu đảm nhận nhưng các phương pháp điều trị đặc hiệu phải do các bác sỹ tâm thần quyết định và thực hiện [53], [66]. 1.6.2.1 Liệu pháp tâm lý ∗ Liệu pháp nhận thức - hành vi. Một số tác giả cho rằng liệu pháp nhận thức – hành vi là lựa chọn hàng đầu trong điều trị RLCTH [66]. Các nhà tâm lý hành vi khẳng định rằng những hành vi bất thường là hiện tượng mắc phải với cùng một phương thức của hành vi bình thường thông qua quá trình tập nhiễm. Họ xem rối loạn tâm căn cũng xuất hiện theo cơ chế tập nhiễm nhưng không thích ứng và kéo dài, đáp ứng bệnh lý mang tính khái quát hoá những kích thích ban đầu – sang chấn tâm lý [2]. Theo Francois Mai (2004) [52], quá trình trị liệu nhận thức – hành vi ở bệnh nhân RLCTH như sau: 1) Phát triển hợp đồng điều trị (gồm sự thống nhất về tần suất, thời gian và số lần trị liệu) 21 2) Thiết lập các mục tiêu ngắn hạn và dài hạn. Xem lại thường xuyên. 3) Tập trung vào cách đối phó với triệu chứng. 4) Khuyến khích bệnh nhân ghi lại hàng ngày những suy nghĩ, cảm xúc và hành vi đối phó. Xem lại thường xuyên. 5) Thúc đẩy các hoạt động thể chất, xã hội, giải trí và nghề nghiệp hàng ngày. 6) Thúc đẩy các bài tập thư giãn hàng ngày. 7) Thúc đẩy bệnh nhân kiềm chế và tự quản lý. Có rất nhiều nghiên cứu về hiệu quả của liệu pháp nhận thức hành vi đối với bệnh nhân RLCTH. Speckens và cộng sự (2003) [70] trong một nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng, sau 6 tháng điều trị 82% bệnh nhân RLCTH và 64% nhóm đối chứng có cải thiện hoặc hồi phục và sự thay đổi này còn duy trì sau 12 tháng điều trị. ∗ Liệu pháp nâng đỡ Liệu pháp nâng đỡ tốt nhất nên được thực hiện bởi một thầy thuốc nội khoa hiểu và thông cảm với những khó khăn đặc biệt của bệnh nhân và có khả năng đáp ứng thoả đáng với cả những vấn đề về tâm lý và cơ thể. Điều này xuất phát từ thực tế là hầu hết bệnh nhân RLCTH tin rằng họ có bệnh cơ thể chứ không phải RLTT nên họ dễ chấp nhận một bác sỹ nội khoa để chữa chứng bệnh cơ thể cho họ hơn. Các buổi trị liệu phải được lên kế hoạch và nhất quán. Thầy thuốc cung cấp sự bảo đảm và nâng đỡ bệnh nhân nhưng không thường xuyên đến nỗi sự phụ thuộc quá mức xuất hiện [52]. 1.6.2.2 Liệu pháp hoá dược 22 Stress được nhiều tác giả cho là có liên quan đến cơ chế bệnh sinh của RLCTH. Stress tác động thông qua trục dưới đồi - tuyến yên - tuyến thượng thận gây ra rối loạn điều tiết catecholamin, glucocorticoid... trong não và cơ thể nên việc dùng thuốc tác động vào quá trình này là cần thiết. Ngoài ra, bệnh nhân RLCTH có khuynh hướng chấp nhận điều trị bằng thuốc hơn là điều trị tâm lý [13]. ∗ Các thuốc chống trầm cảm RLCTH thường có kèm trầm cảm. Tuy nhiên, các thuốc chống trầm cảm có tác dụng với các bệnh nhân cơ thể hoá ngay cả khi không có rối loạn trầm cảm phối hợp [52]. Các thuốc chống trầm cảm ba vòng (amitriptyline) thường được dùng do có tác dụng yên dịu và giảm đau. Song, bệnh nhân rối loạn cơ thể hoá có xu hướng tăng nhạy cảm với thuốc nên có nguy cơ bị nhiều tác dụng phụ. Vì vậy, một số tác giả cho rằng nên sử dụng các thuốc chống trầm cảm ức chế tái hấp thu chọn lọc serotonine (Selective serotonine reuptake inhibitor – SSRI) cho bệnh nhân RLCTH. Okugawa và cộng sự (2002) nhận thấy paroxetine có tác dụng tốt trong điều trị RLCTH [52]. ∗ Các thuốc giải lo âu Thuốc giải lo âu hay dùng là Benzodiazepine [13]. Do có nguy cơ gây lạm dụng hay lệ thuộc nên chỉ dùng trong một thời gian ngắn [52]. ∗ Các thuốc an thần kinh Nguyễn Kim Việt (2005) cho rằng an thần kinh từ lâu đã được coi là thuốc chống stress, an thần kinh liều thấp được xem xét để thay Benzodiazepine và thuốc chống trầm cảm. Dùng an thần kinh liều thấp có hiệu quả mà ít tác dụng phụ [13]. Sulpiride là an thần kinh mà một số tác giả đã đề cập đến trong điều trị RLCTH. Rouillon và cộng sự (2001) nghiên cứu về hiệu quả của sulpiride 23 trong điều trị RLCTH ở năm nước Châu Âu nhận thấy 58,2% bệnh nhân có đáp ứng và sulpiride là thuốc dung nạp tốt, không có một tác dụng phụ nào trầm trọng được báo cáo [65]. 24 CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU Nghiên cứu được tiến hành tại Viện Sức khoẻ Tâm thần - Bệnh viện Bạch Mai. 2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Bao gồm tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán xác định RLCTH nhập Viện Sức khoẻ Tâm thần trong thời gian nghiên cứu. 2.2.1 Cỡ mẫu nghiên cứu: Cỡ mẫu được tính theo công thức “Ước tính một tỉ lệ trong quần thể” [11]: 2 2 )2/1( )1( ∆ − ×= − ppZn α Trong đó: n: Cỡ mẫu tối thiểu. α : Mức ý nghĩa thống kê. Z2(1-α /2): Hệ số tin cậy. Khi α bằng 0,05 (độ tin cậy 95%) thì Z2(1-α /2) bằng 1,962. p: Xác suất triệu chứng cốt lõi ở bệnh nhân RLCTH, lấy bằng 0,5. Khi lấy p bằng 0,5 thì cỡ mẫu tính được sẽ lớn nhất [11]. ∆ : Độ sai lệch mong muốn giữa mẫu và quần thể, lấy bằng 0,16. Áp dụng vào công thức trên tính được n = 37. Như vậy, cỡ mẫu của nghiên cứu tối thiểu là 37 bệnh nhân. Nghiên cứu của chúng tôi gồm 40 bệnh nhân RLCTH được chẩn đoán xác định và được điều trị tại Viện Sức khoẻ Tâm thần. Cỡ mẫu này hoàn toàn phù hợp. 25 2.2.2 Thời gian nghiên cứu Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 11 năm 2005 đến hết tháng 11 năm 2006. 2.2.3 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân đáp ứng đầy đủ tiêu chuẩn chẩn đoán RLCTH theo DSM – IV: A. Có nhiều triệu chứng cơ thể, bắt đầu trước tuổi 30, kéo dài nhiều năm, luôn tìm kiếm sự điều trị, ảnh hưởng rõ rệt đến làm việc và hoạt động xã hội. B. Phải có các triệu chứng sau (xuất hiện ở một thời điểm nào đó của bệnh): - 4 triệu chứng đau: có triệu chứng đau ở ít nhất 4 vị trí hay hoạt động khác nhau (ví dụ đau đầu, bụng, lưng, khớp, tứ chi, ngực, trực tràng, đau khi có kinh, đau khi giao hợp, đau khi đi tiểu) - 2 triệu chứng dạ dày - ruột: có ít nhất 2 triệu chứng dạ dày - ruột không phải đau (ví dụ buồn nôn, nôn, đầy bụng, tiêu chảy, kém hấp thu) - 1 triệu chứng về hoạt động tình dục, sinh sản: ít nhất 1 triệu chứng về hoạt động tình dục, sinh sản không phải đau (lãnh đạm, cường dương, xuất tinh, kinh nguyệt không đều hay kéo dài, nôn nhiều khi có thai...). - 1 triệu chứng giả các triệu chứng thần kinh: có ít nhất 1 triệu chứng gợi ý đến bệnh lý thần kinh không phải đau Các triệu chứng “chuyển di”: rối loạn phối hợp động tác, thăng bằng, liệt khu trú, khó nuốt, nuốt nghẹn, mất tiếng, bí tiểu, các ảo giác, mất cảm giác sờ hay đau, nhìn đôi, mù, điếc, co giật... Các triệu chứng phân ly: quên, lên đồng, mất ý thức. C. Có một trong hai biểu hiện sau: - Khi làm xét nghiệm, các triệu chứng trên không cắt nghĩa được thoả đáng là do các bệnh nội khoa, thần kinh hoặc hậu quả trực tiếp của rượu, ma tuý... 26 - Nếu có bệnh nội khoa, thần kinh nào đó có liên quan thì các triệu chứng trên là quá mức so với đánh giá về lâm sàng và xét nghiệm D. Các triệu chứng này không phải do bệnh nhân cố ý hay giả vờ. 2.2.4 Tiêu chuẩn loại trừ Không nhận vào nhóm nghiên cứu các đối tượng sau: - Có bệnh lý thực thể về nội khoa hay thần kinh. - Các rối loạn dạng cơ thể khác như rối loạn nghi bệnh, rối loạn đau dai dẳng, rối loạn dạng cơ thể không biệt định. - Rối loạn trầm cảm. - Rối loạn lo âu. - Các trường hợp giả bệnh hoặc giả vờ. 2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả, tiến cứu, sau đó là nghiên cứu từng trường hợp.Tất cả các bệnh nhân nghiên cứu đều được nghiên cứu theo một mẫu bệnh án thống nhất. 2.3.2 Phương pháp thu thập thông tin Thông tin được thu thập tại các khoa của Viện Sức khoẻ Tâm thần - Bệnh viện Bạch Mai. 2.3.2.1 Công cụ thu thập thông tin - Mẫu bệnh án nghiên cứu: Để mô tả lâm sàng, chúng tôi thiết kế một mẫu hồ sơ bệnh án chuyên biệt phù hợp với mục tiêu nghiên cứu (phụ lục) dựa trên các tiêu chuẩn chẩn đoán của Bảng Chẩn đoán và Thống kê các rối loạn tâm thần lần thứ 4 của Hội Tâm thần học Mỹ (DSM – IV) nhằm thu thập thông tin về triệu chứng, hội chứng bệnh. - Các trắc nghiệm tâm lý: Beck, Zung, MMPI. - Hồ sơ bệnh án của bệnh viện. 27 2.3.2.2 Các bước tiến hành nghiên cứu Tất cả các đối tượng nghiên cứu đều được làm bệnh án theo mẫu chuyên biệt, thống nhất bao gồm các bước: - Phỏng vấn trực tiếp bệnh nhân và người nhà bệnh nhân về tiền sử cũng như toàn bộ quá trình diễn biễn bệnh của bệnh nhân cũng như hoàn cảnh sống và tiền sử người nhà của bệnh nhân. - Khám lâm sàng chi tiết, toàn diện về tâm thần, thần kinh, nội khoa. - Theo dõi hàng ngày kể từ khi bệnh nhân vào viện để phát hiện những triệu chứng mới phát sinh và diễn biến của bệnh. - Tham khảo ý kiến của các bác sỹ điều trị tại bệnh phòng, hội chẩn để xác định chẩn đoán khi cần thiết. - Ghi chi tiết hồ sơ bệnh án của bệnh nhân trong quá trình điều trị tại bệnh viện. - Làm các xét nghiệm cận lâm sàng: + Xét nghiệm cơ bản: công thức máu, máu lắng, chức năng gan, thận, sinh hoá máu, điện não đồ, X quang tim phổi + Các xét nghiệm để chẩn đoán phân biệt nếu cần. + Các trắc nghiệm tâm lý: Beck, Zung, MMPI 2.3.3 Các thông số nghiên cứu 2.3.3.1 Các yếu tố chung của nhóm nghiên cứu - Đặc điểm về tuổi của nhóm bệnh nhân nghiên cứu. - Đặc điểm về tuổi khởi phát của nhóm bệnh nhân nghiên cứu. - Đặc điểm về giới: Nam, nữ. - Đặc điểm về nơi ở: nông thôn, thành thị. - Đặc điểm về nghề nghiệp: Lao động trí óc Lao động chân tay 28 Kinh doanh – buôn bán Tự do – không ổn định - Đặc điểm về trình độ học vấn: Mù chữ Tiểu học Trung học cơ sở Trung học phổ thông Trung cấp – cao đẳng - đại học Sau đại học - Đặc điểm về tình trạng hôn nhân: Chưa kết hôn Kết hôn Ly hôn/ ly thân Goá 2.3.3.2 Phân tích đặc điểm lâm sàng - Đặc điểm chung về các triệu chứng cơ thể: + Hoàn cảnh xuất hiện triệu chứng: Tự nhiên Sau sang chấn tâm lý +Tính chất biểu hiện triệu chứng: Cố định Thay đổi +Điều trị ở các chuyên khoa cơ thể: Có đáp ứng Chỉ đáp ứng trong những ngay đầu tiên Không đáp ứng - Nơi giới thiệu bệnh nhân đến khám tâm thần: 29 Tự đến Gia đình đưa đến Cơ sở y tế - Các chuyên khoa cơ thể đã khám: Tiêu hoá, thần kinh, tim mạch, ... - Hoàn cảnh khởi phát: Tự phát Sau bệnh cơ thể Sau sang chấn tâm lý (loại sang chấn). -Loại sang chấn tâm lý: Mâu thuẫn trong gia đình Mâu thuẫn trong công việc Mâu thuẫn xã hội - Dấu hiệu khởi phát. - Đặc điểm các vị trí đau: Được tiếp cận khảo sát trong quá trình bị bệnh và đánh giá trực tiếp tại thời điểm nằm viện: Đau đầu Đau cổ - vai – gáy Đau ngực Đau bụng Đau lưng - thắt lưng Đau chân tay Đau khớp Đau cơ bắp Đau khi có kinh Đau khi đi tiểu Đau khi giao hợp 30 - Các triệu chứng dạ dày - ruột: Được tiếp cận khảo sát trong quá trình bị bệnh và đánh giá trực tiếp tại thời điểm nằm viện: Ăn không ngon miệng Buồn nôn,nôn khan Nôn ra thức ăn Khô miệng, đắng miệng Đầy bụng, khó tiêu Sợ mùi thức ăn Táo bón Ỉa chảy - Các triệu chứng về hoạt động tình dục: Được tiếp cận khảo sát trong quá trình bị bệnh và đánh giá trực tiếp tại thời điểm nằm viện: Ở nữ: Kinh nguyệt không đều Mất kinh Kinh kéo dài Giảm ham muốn tình dục Lãnh đạm Các triệu chứng khác Ở nam: Xuất tinh sớm Di tinh, mộng tinh Cường dương Giảm ham muốn tình dục Bất lực - Các triệu chứng giả thần kinh: 31 Được tiếp cận khảo sát trong quá trình bị bệnh và đánh giá trực tiếp tại thời điểm nằm viện: Triệu chứng chuyển di: Co giật Liệt khu trú Rối loạn giác quan: nhìn mờ, mù, nghe kém, điếc, khó nói, câm. Mất thăng bằng Tê bì Hòn cục ở họng, nuốt khó, nuốt nghẹn. Ngất Triệu chứng phân ly: Quên Lên đồng Mất ý thức - Các triệu chứng khác: Được tiếp cận khảo sát trong quá trình bị bệnh và đánh giá trực tiếp tại thời điểm nằm viện: Hệ tim mạch: Rối loạn nhịp tim Rối loạn TKTV Hệ hô hấp: Khó thở Trên da: Ngứa Bỏng rát Rối loạn giấc ngủ Các triệu chứng khác - Số triệu chứng trung bình trong cả quá trình bệnh. - Số triệu chứng trung bình trong thời gian nằm viện. 32 - Rối loạn trầm cảm: mức độ nhẹ, vừa, nặng. - Rối loạn lo âu: rối loạn hoảng sợ, rối loạn lo âu lan toả, ám ảnh sợ. - Thang điểm Beck, Zung. - Đặc điểm nhân cách theo thang MMPI: Diễn đồ V – tâm thể Nghi bệnh (Hd cao) Trầm cảm (D cao) Phân ly (Hy cao) Suy nhược (Pt cao) Các kết quả khác - Mức độ ảnh hưởng tới lao động nghề nghiệp: nặng, vừa, nhẹ. - Thái độ của bệnh nhân lúc vào và ra viện: Không chấp nhận khám và điều trị tâm thần Hợp tác và tin tưởng điều trị. 2.4 XỬ LÝ SỐ LIỆU - Các số liệu thu thập được phân tích và xử lý bằng chương trình Epi Info 6.04 theo khuyến nghị của Tổ chức Y tế Thế giới. - Các thuật toán được sử dụng: + Tính trung bình thực nghiệm. + Tính độ lệch chuẩn thực nghiệm. + Tính phương sai thực nghiệm. + Thuật toán so sánh X2 và t student. 2.5 VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU - Nghiên cứu được thực hiện với sự đồng ý của ban lãnh đạo VSKTT. - Bệnh nhân và người nhà bệnh nhân được giải thích rõ mục tiêu và phương pháp nghiên cứu, tự nguyện tham gia vào nghiên cứu và có quyền rút khỏi nghiên cứu mà không cần giải thích. 33 - Các thông tin do đối tượng nghiên cứu cung cấp được đảm bảo giữ bí mật. - Nghiên cứu chỉ mô tả lâm sàng, không can thiệp nên mọi chỉ định dùng các liệu pháp điều trị hoàn toàn do các bác sỹ điều trị quyết định theo tình trạng của bệnh nhân. 34 CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU Tuổi của nhóm nghiên cứu Bảng 3.1: Đặc điểm về tuổi của nhóm nghiên cứu. Nhóm tuổi Số BN (n) Tỷ lệ (%) < 20 0 0 20 – 29 8 20 30 – 39 16 40 40 – 49 5 12,5 ≥ 50 11 27,5 Tổng 40 100 X ± SD 39,5 ± 11,82 Nhận xét: - Tuổi hay gặp nhất là từ 30 – 39 với 13 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 40%. - Tuổi ít gặp nhất là từ 40 - 49 với 5 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 12,5%. - Tuổi cao nhất là 62 tuổi. - Tuổi thấp nhất là 20 tuổi. - Lứa tuổi trung bình của RLCTH là 39,5 ± 11,82. Tuổi khởi phát Bảng 3.2 : Đặc điểm tuổi khởi phát bệnh. 35 Nhóm tuổi Số BN (n) Tỷ lệ (%) < 20 4 10 21 – 25 5 12,5 26 – 30 31 77,5 Tổng 40 100 X ± SD 27,1 ± 3,85 Nhận xét: - Tuổi khởi phát RLCTH thưòng gặp là từ 26 – 30 có 31 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 77,5%. - Tuổi khởi phát bệnh ít gặp là dưới 20 tuổi có 4 bệnh nhân chiếm 10%. - Tuổi khởi phát thấp nhất là 14 tuổi. - Tuổi khởi phát cao nhất là 30 tuổi, chúng tôi không lấy vào mẫu nghiên cứu những bệnh nhân khởi phát bệnh sau 30 tuổi. - Tuổi khởi phát trung bình là 27,1 ± 3.85. Giới tính 87,5% 12,5% Nam N÷ Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ bệnh nhân theo giới Nhận xét: - Số bệnh nhân nữ là 35 bệnh nhân chiếm tỷ lệ cao (87,5%). - Số bệnh nhân nam chỉ có 5 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 12,5%, thấp hơn đáng kể so với số bệnh nhân nữ. 36 - Tỉ lệ nữ/nam là 7/1. Nơi ở Bảng 3.3 : Đặc điểm về nơi ở. Nơi ở Số BN (n) Tỷ lệ (%) Nông thôn 31 77,5 Thành thị 9 22,5 Tổng số 40 100 Nhận xét: - Số bệnh nhân sống ở nông thôn chiếm đa số với tỷ lệ 77,5%. - Số bệnh nhân sống ở thành thị chỉ có 22,5%. Nghề nghiệp Bảng 3.4 : Đặc điểm về nghề nghiệp. Nghề nghiệp Số BN (n) Tỷ lệ (%) Lao động trí óc 8 20 Lao động chân tay 18 45 Kinh doanh - Buôn bán 6 15 Tự do - Không ổn định 8 20 Tổng số 40 100 Nhận xét: - Nghề lao động chân tay chiếm tỷ lệ cao nhất với 45%. - Nghề lao động trí óc và nghề tự do – không ổn định cùng chiếm 20%. - Còn lại là nghề kinh doanh – buôn bán với 15%. Trình độ học vấn Bảng 3.5 : Đặc điểm về trình độ học vấn. Trình độ học vấn Số BN (n) Tỷ lệ (%) Mù chữ 0 0 Tiểu học 6 15 37 Trung học cơ sở 17 42,5 Trung học phổ thông 7 17,5 Trung cấp, cao đẳng, đại học 10 25 Sau đại học 0 0 Tổng 40 100 Nhận xét: - Số bệnh nhân có trình độ trung học cơ sở nhiều nhất, chiếm 42,5%. - Số bệnh nhân có trình độ trung cấp, cao đẳng, đại học ít nhất, chiếm 10%. - Không thấy bệnh nhân mù chữ hoặc có trình độ sau đại học. Tình trạng hôn nhân Bảng 3.6 : Đặc điểm về tình trạng hôn nhân. Tình trạng hôn nhân Số BN (n) Tỷ lệ (%) Chưa kết hôn 7 17,5 Kết hôn 28 70 Ly thân/ Ly dị 3 7,5 Goá 2 5 Tổng số 40 100 Nhận xét: - Nhóm bệnh nhân kết hôn chiếm tỷ lệ cao nhất (70%). - Rất ít bệnh nhân đã ly thân/ly dị hoặc goá với 7,5% và 5%. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU Các yếu tố sang chấn tâm lý liên quan đến khởi phát bệnh 38 62,5% 17,5% 25% 10% 0 20 40 60 80% SC trong GĐ SC trong CV SC trong XH BÖnh c¬ thÓ MT BiÓu ®å 3.2: Tû lÖ c¸c lo¹i sang chÊn t©m lý liªn quan ®Õn khëi ph¸t bÖnh Nhận xét: Loại sang chấn tâm lý hay gặp nhất là sang chấn trong gia đình chiếm tới 62,5%. Bệnh cơ thể mạn tính ít gặp nhất, chỉ có 10%. Đặc điểm của các triệu chứng cơ thể Tính chất chung của các triệu chứng cơ thể Bảng 3.7 : Đặc điểm chung của các triệu chứng cơ thể Đặc điểm Số BN (n) Tỷ lệ (%) Hoàn cảnh xuất hiện triệu chứng Tự nhiên 9 22,5 Sau SCTL 31 77,5 Tính chất biểu hiện triệu chứng trong quá trình bệnh Cố định 0 0 Thay đổi 40 100 Điều trị của các chuyên khoa cơ thể Có đáp ứng 5 12,5 Chỉ đáp ứng với những ngày điều trị đầu tiên 18 45 Không đáp ứng 17 42,5 Nhận xét: 39 - RLCTH thường xuất hiện sau SCTL, chiếm tới 77,5%, một số nhỏ xuất hiện tự nhiên chiếm 22,5%. - Các triệu chứng biểu hiện luôn thay đổi trong quá trình bệnh (100%), không phát hiện bệnh nhân nào biểu hiện bệnh có tính chất cố định. - Đa số bệnh nhân chỉ đáp ứng trong những ngày điều trị đầu tiên (45%) hoặc không đáp ứng (42,5%) với điều trị của các chuyên khoa cơ thể. 3.2.2.2 Đặc điểm các vị trí đau Bảng 3.8 : Các vị trí đau. Vị trí Quá trình bệnh Lúc nằm việnSố BN (n) Tỷ lệ (%) Số BN (n) Tỷ lệ (%) Đầu 31 77,5 23 57,5 Cổ - vai – gáy 16 40 7 17,5 Ngực 25 62,5 12 30 Bụng 27 67,5 9 22,5 Lưng - thắt lưng 21 52,5 10 25 Chân tay 20 50 8 20 Khớp 29 72,5 9 22,5 Cơ bắp 17 42,5 5 12,5 Khi có kinh 9 22,5 2 5 Khi giao hợp 0 0 0 0 Khi đi tiểu 0 0 0 0 Nhận xét: - Trong quá trình bệnh: Các vị trí đau hay gặp là đầu (77,5%), khớp (72,5%), bụng (67,5%) và ngực (62,5%). Ít gặp đau khi có kinh (22,5%) và không gặp đau khi giao hợp hay khi đi tiểu. - Trong lúc nằm viện: Hay gặp đau đầu (57,5%), đau ngực (30%). Đau khi có kinh gặp 5% và cũng không thấy đau khi giao hợp và đau khi đi tiểu. Đặc điểm các triệu chứng dạ dày - ruột Bảng 3.9 : Các triệu chứng dạ dày - ruột. 40 Triệu chứng Quá trình bệnh Lúc nằm viện Số BN (n) Tỷ lệ (%) Số BN (n) Tỷ lệ (%) Ăn không ngon miệng 21 52,5 15 37,5 Buồn nôn, nôn khan 23 57,5 12 30 Nôn ra thức ăn 2 5 1 2,5 Khô miệng, đắng miệng 11 27,5 5 12,5 Đầy bụng, khó tiêu 20 50 13 32,5 Táo bón 14 35 5 12,5 Ỉa chảy 7 17,5 2 5 Sợ mùi thức ăn 7 17,5 3 7,5 Nhận xét: - Trong quá trình bệnh: Các triệu chứng hay dạ dày - ruột hay gặp là buồn nôn, nôn khan (57,5%), ăn không ngon miệng (52,5%), đầy bụng, khó tiêu (50%); ít thấy ỉa chảy (17,5%), sợ mùi thức ăn (17,5%) và nôn ra thức ăn (5%). - Trong lúc nằm viện: Các triệu chứng hay gặp vẫn là ăn không ngon miệng (37,5%), đầy bụng, khó tiêu (32,5%), buồn nôn, nôn khan (30%). các triệu chứng ít gặp là sợ mùi thức ăn(7,5%), ỉa chảy (5%), nôn ra thức ăn (2,5%). Đặc điểm các triệu chứng về hoạt động tình dục Bảng 3.10 : Các triệu chứng về hoạt động tình dục ở nhóm nữ (n = 35) Triệu chứng Quá trình bệnh Lúc nằm việnSố BN (n) Tỷ lệ (%) Số BN (n) Tỷ lệ (%) Kinh nguyệt không đều 17 48,6 10 28,6 Mất kinh 8 22,8 3 8,6 Kinh kéo dài 5 14,3 2 5,7 Giảm ham muốn tình dục 20 57,1 16 45,7 Lãnh đạm 4 11,4 4 11,4 41 Các triệu chứng khác 5 14,3 1 2,9 Nhân xét: Ở nữ giới: - Các triệu chứng hay gặp cả trong quá trình bệnh và lúc nằm viện là giảm ham muốn tình dục (tương ứng là 57,1% và 45,7%), kinh nguyệt không đều (tưong ứng là 48,6% và 28,6%) - Ít gặp hơn là mất kinh (22,8% và 8,6%), kinh kéo dài (14,3% và 5,7%), lãnh đạm với cùng 11,4%, các triệu chứng khác như nóng rát bộ phận sinh dục ngoài, ra khí hư nhiều trong cả quá trình bệnh có 14,3% và lúc vào viện có 2,9% trong nhóm bệnh nhân nữ nghiên cứu. Bảng 3.11 : Triệu chứng hoạt động tình dục ở nhóm nam giới (n = 5) Triệu chứng Quá trình bệnh Lúc nằm viện Xuất tinh sớm 0 0 Di, mộng tinh 1/5 0 Bất lực 1/5 1/5 Cường dương 0 0 Giảm ham muốn tình dục 4/5 2/5 Nhận xét: Ở nam giới: - Giảm ham muốn tình dục gặp 4/5 bệnh nhân trong quá trình bệnh và 2/5 bệnh nhân lúc nằm viện. - Bất lực gặp 1/5 bệnh nhân trong lúc nằm viện và quá trình bệnh. - Di, mộng tinh chỉ gặp 1/5 bệnh nhân trong quá trình bệnh, không gặp ở lúc nằm viện. - Không gặp bệnh nhân nào có biểu hiện xuất tinh sớm hay cường dương. Đặc điểm các triệu chứng giả thần kinh Bảng 3.12: Các triệu chứng giả thần kinh. 42 Triệu chứng Quá trình bệnh Lúc nằm viện Số BN (n) Tỷ lệ (%) Số BN (n) Tỷ lệ (%) Chuyển di Co giật 6 15 3 7,5 Liệt khu trú 6 15 1 2,5 Rối lọan giác quan (nhìn mờ, mù, nghe kém,...) 8 20 5 12,5 Mất thăng bằng 21 52,5 14 35 Tê bì 27 67,5 20 50 Hòn cục ở họng, nuốt khó, nuốt nghẹn 19 47,5 8 20 Ngất 7 17,5 2 5 Phân ly Quên 0 0 0 0 Lên đồng 0 0 0 0 Mất ý thức 0 0 0 0 Nhận xét: - Trong quá trình bệnh: Các triệu chứng chuyển di hay gặp là tê bì (67,5%), mất thăng bằng (52,5%), hòn cục ở họng, nuốt khó, nuốt nghẹn (47,5%). Các triệu chứng ít gặp là ngất (17,5%), co giật (15%), liệt khu trú (15%), rối loạn giác quan (20%). - Trong lúc nằm viện: các triệu chứng chuyển di hay gặp là tê bì (50%), mất thăng bằng (35%), hòn cục ở họng, nuốt khó, nuốt nghẹn (20%). Các triệu chứng ít gặp là rối loạn giác quan (12,5%), co giật (7,5%), ngất (5%), liệt khu trú (2,5%). - Chúng tôi không gặp trường hợp nào có triệu chứng phân ly cả trong quá trình bệnh và lúc nằm viện. Đặc điểm các triệu chứng khác 43 17.5 10 37.5 27.5 45 12.5 75 42.5 22.5 12.5 0 20 40 60 80% RL nhÞp tim RL TKTV Khã thë RL giÊc ngñ TC kh¸ c Qóa tr×nh bÖnh Lóc n»m viÖn Biểu đồ 3.3: Đặc điểm các triệu chứng khác Nhận xét: - Trong quá trình bệnh, bệnh nhân RLCTH có rối loạn giấc ngủ (75%), khó thở (45%), rối loạn thần kinh thực vật (37,5%), rối loạn nhịp tim ở 17,5% và một số triệu chứng khác như nóng rát trên da hoặc cảm giác như có luồng điện “chạy” trong người (22,5%). - Trong lúc nằm viện, rối loạn giấc ngủ vẫn là rối loạn thường gặp nhất với 42,5%, sau đó là rối loạn thần kinh thực vật với 27,5%, rối loạn nhịp tim gặp 10%, khó thở gặp 7,5% và các triệu chứng khác gặp 12,5% nhóm bệnh nhân nghiên cứu. Số triệu chứng trung bình trong cả quá trình bị bệnh và giới tính Bảng 3.13: Số triệu chứng cơ thể trung bình trong cả quá trình bệnh và giới Giới Số BN (n) Số triệu chứng TB p Nữ 35 12,9 ± 3,27 < 0,001Nam 5 9,5 ± 1,13 Cả nhóm 12,1 ± 3,08 Nhận xét: - Trong quá trình bệnh, số triệu chứng trung bình ở nữ giới là 12,9 ± 3,27 và ở nam giới là 9,5 ± 1,13. 44 - Sự khác biệt về số triệu chứng trung bình giữa 2 giới có ý nghĩa thống kê với p<0,001. Số triệu chứng trung bình trong lúc nằm viện và chỉ số thang điểm Beck, Zung Bảng 3.14: Số triệu chứng trung bình lúc nằm viện và chỉ số test Beck, Zung Chỉ số Số BN (n) Số triệu chứng TB p Test Beck ≤19 21 5,3 ± 2,08 < 0,0520 – 29 13 6,5 ± 2,77 ≥ 30 6 7,4 ± 4,25 Test Zung < 50 % 16 4,9 ± 1,74 < 0,01 ≥50 % 26 6,3 ± 2,69 Nhận xét: - Số triệu chứng trung bình ở nhóm bệnh nhân có chỉ số test Beck từ 19 trở xuống là 5,3 ± 2,08; từ 20-29 là 6.5 ± 2,77; từ 30 trở lên là 7,4 ± 4,25. Sự khác biệt về số triệu chứng trung bình giữa các nhóm chỉ số test Beck trên là có ý nghĩa thống kê với p<0,05. - Số triệu chứng trung bình ở nhóm bệnh nhân có chỉ số test Zung dưới 50% là 4,9 ± 1,74; từ 50% trở lên là 6,3 ± 2,69. Sự khác biệt về số triệu chứng trung bình giữa 2 nhóm chỉ số test Zung này là có ý nghĩa thống kê với p<0,01. Đặc điểm các rối loạn tâm thần phối hợp lúc nằm viện Bảng 3.15: Các rối loạn tâm thần phối hợp Rối loạn tâm thần Số BN (n) Tỷ lệ (%) Tổng số (%) Rối loạn trầm cảm Nhẹ 11 27,5 60 Vừa 9 22,5 Nặng 4 10 Rối loạn lo âu Lo âu lan toả 14 35 42,5 45 Hoảng sợ 3 7,5 Rối loạn tâm thần khác (loạn thần, lạm dụng chất ...) 0 0 0 Nhận xét: - 60% bệnh nhân nghiên cứu có rối loạn trầm cảm phối hợp, trong đó chủ yếu là trầm cảm nhẹ (27,5%) và trầm cảm vừa (22,5%), trầm cảm nặng chỉ gặp 10%. - 42,5% bệnh nhân nghiên cứu có rối loạn lo âu phối hợp, trong đó 35% rối loạn lo âu lan toả và 7,5 % rối loạn hoảng sợ. - Chúng tôi không thấy các biểu hiện rối loạn tâm thần khác như các triệu chứng loạn thần hay lạm dụng chất... Đặc điểm nhân cách theo MMPI Bảng 3.16: Diễn đồ nhân cách theo MMPI (n = 34) Đặc điểm Số BN (n) Tỷ lệ (%) V - tâm thể 16 47,1 Hd - Nghi bệnh 4 11,8 D - Trầm cảm 2 5,9 Hy - Phân ly 3 8,8 Pt - Suy nhược 2 5,9 Các kết quả khác 7 20,5 Tổng số 34 100 Nhận xét: - Trong số 34 bệnh nhân làm được test MMPI, số bệnh nhân có diễn đồ V – tâm thể nhiều nhất, chiếm 47,1%. 11,8% bệnh nhân có thang nghi bệnh (Hd) cao, 8,8% bệnh nhân có thang phân ly (Hy) cao, 5,9% bệnh nhân có thang trầm cảm (D) cao, 5,9% bệnh nhân có thang suy nhược (Pt) cao. Còn lại 20,5% bệnh nhân thể hiện kết quả khác như kết quả không đáng tin cậy, kết quả bình thường hoặc các thang khác cao. Mức độ ảnh hưởng của bệnh đến hoạt động nghề nghiệp và xã hội 46 Bảng 3.17: Mức đồ ảnh hưởng của các triệu chứng đến hoạt động nghề nghiệp và xã hội. Mức độ Số BN (n) Tỷ lệ (%) Nhẹ 7 17,5 Vừa 28 70 Nặng 5 12,5 Tổng số 40 100 Nhận xét: - Ảnh hưởng của các triệu chứng đến hoạt động nghề nghiệp chủ yếu ở mức độ vừa, chiếm 70%. - Mức độ ảnh hưởng nhẹ và nặng ít gặp với các tỷ lệ tương ứng là 17,5% và 12,5%. Thái độ của bệnh nhân khi được khám và điều trị chuyên khoa tâm thần Bảng 3.18: Thái độ của bệnh nhân khi được khám và điều trị chuyên khoa tâm thần. Thời điểm Thái độ Lúc vào viện n (%) Lúc ra viện n (%) p Không chấp nhận khám chữa bệnh ở CK tâm thần 23 (57,5) 11 (27,5) < 0.01Hợp tác, tin tưởng điều trị 17 (42,5) 29 (72,5) Nhận xét: - Thái độ không chấp nhận khám chữa bệnh ở chuyên khoa tâm thần lúc vào viện có 57,5% bệnh nhân, lúc ra viện có 27,5%. - Thái độ hợp tác, tin tưởng điều trị lúc vào viện có 27,5%, lúc ra viện có 72,5%. - Sự thay đổi thái độ của bệnh nhân ở 2 thời điểm vào viện và ra viện là có ý nghĩa thống kê với p<0,01. 47 Thời gian nằm viện và kết quả điều trị Bảng 3.19: Thời gian nằm viện và kết quả điều trị Kết quả Thời gian Không đỡ Đỡ ít Đỡ nhiều p ≤ 2 tuần 5 7 6 >0,05> 2 tuần 3 6 13 Tổng 8 13 19 X ± SD 17,1 ± 12,65 Nhận xét: - Sau khoảng thời gian nằm viện từ 2 tuần trở xuống, số bệnh nhân không đỡ là 5 bệnh nhân, đỡ ít là 7 bệnh nhân, đỡ nhiều là 6 bệnh nhân. - Sau khoảng thời gian nằm viện trên 2 tuần, số bệnh nhân không đỡ là 3 bệnh nhân, đỡ ít là 6 bệnh nhân, đỡ nhiều là 13 bệnh nhân. - Trên kiểm định khi bình phương, sự khác biệt về kết quả điều trị và thời gian nằm viện là không có ý nghĩa thống kê. - Thời gian nằm viện trung bình của nhóm nghiên cứu là 17,1 ± 12,65. Thời gian bị bệnh, các chuyên khoa cơ thể đã khám và nơi giới thiệu bệnh nhân đến khám chuyên khoa tâm thần Thời gian bị bệnh Bảng 3.20: Thời gian bị bệnh Thời gian bị bệnh Số BN (n) Tỷ lệ (%) 2 – 5 năm 12 30 6 – 10 năm 9 22,5 > 10 năm 19 47,5 X ± SD 12,4 ± 9,7 48 Nhận xét: - Nhóm bệnh nhân bị bệnh trên 10 năm chiếm tỷ lệ cao nhất (47,5%). - Nhóm bệnh nhân bị bệnh từ 2 – 5 năm chiếm 30%. - Nhóm bệnh nhân bị bệnh từ 6 – 10 năm chiếm 22,5%. - Chúng tôi không nhận vào nhóm nghiên cứu những bệnh nhân có thời gian bị bệnh dưới 2 năm. Các chuyên khoa cơ thể đã khám Bảng 3.21: Các chuyên khoa cơ thể đã khám Các chuyên khoa Số BN (n) Tỷ lệ (%) Thần kinh 30 75 Tiêu hoá 26 60 Tim mạch 21 52,5 Cơ xương khớp 25 62,5 Đông y 34 85 Các chuyên khoa khác 28 70 Nhận xét: - Bệnh nhân RLCTH đến khám chuyên khoa đông y là nhiều nhất (85%). - Có tới 75% bệnh nhân đã khám chuyên khoa thần kinh, 62,5% bệnh nhân đã khám chuyên khoa cơ xương khớp, 60% bệnh nhân đã khám chuyên khoa tiêu hoá, 52,5% bệnh nhân đã khám chuyên khoa tim mạch và 70% bệnh nhân đã khám các chuyên khoa khác như hô hấp, nội tiết, sản khoa, mắt, tai mũi họng... Nơi giới thiệu bệnh nhân đến khám tâm thần 49 Bảng 3.22: Nơi giới thiệu bệnh nhân đến khám chuyên khoa tâm thần Nơi giới thiệu Số BN (n) Tỷ lệ (%) Tự đến 9 22,5 Gia đình đưa đến 16 40 Chuyên khoa khác giới thiệu Qua khám 11 27,5 37,5Qua hội chẩn 4 10 Nhận xét: - Số bệnh nhân đến khám chuyên khoa tâm thần không phải do các bác sỹ chuyên khoa khác chiếm 62,5% trong đó 40% do gia đình đưa đến và 22,5% bệnh nhân tự đến. - Chỉ có 37,5% bệnh nhân đến khám chuyên khoa tâm thần do các chuyên khoa khác giới thiệu trong đó 27,5% qua khám ở các phòng khám và 10% qua hội chẩn giữa các bác sỹ chuyên khoa khác và bác sỹ tâm thần. 50 CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU 4.1.1 Đặc điểm về tuổi Bảng 3.1 cho thấy nhóm tuổi bệnh nhân nghiên cứu hay gặp nhất là 30 – 39 tuổi chiếm 40%, ít gặp nhất là 40 – 49 chiếm 12.5%, tuổi trung bình là 39,6 ± 11,8. Kết quả này cũng tương tự như nghiên cứu của Schilte (2001) về RLCTH ở các cơ sở khám chữa bệnh ban đầu ở Hà Lan với tuổi trung bình là 38 [67] và nghiên cứu của Ritsner (2000) về RLCTH ở cộng đồng người nhập cư ở Israel vởi tỉ lệ nhóm tuổi từ 31 – 60 là 47,5% [64]. Trần Hữu Bình khi nghiên cứu về RLDCT cũng thấy các rối loạn này hay gặp nhất ở lứa tuổi 31 – 40 [3]. Kết quả của chúng tôi cho thấy 72,5% bệnh nhân nghiên cứu ở lứa tuổi từ 20 – 49 là lứa tuổi lao động nên tình trạng bệnh sẽ gây gánh nặng lớn về kinh tế xã hội cho bệnh nhân và gia đình. Theo đa số các tác giả, RLCTH tiến triển mạn tính, dai dẳng nên việc gặp RLCTH trải rộng ở nhiều lứa tuổi là hoàn toàn phù hợp. 4.1.2 Đặc điểm về tuổi khởi phát Nhiều tác giả trên thế giới cho rằng RLCTH thường khởi phát ở cuối tuổi thiếu niên và đôi khi muộn ở tuổi 30 [37], [44]. Nhưng kết quả của chúng tôi, bảng 3.2, lại cho thấy đa số các bệnh nhân khởi phát bệnh khi gần 30 tuổi (nhóm 26 – 30 tuổi có 31 bệnh nhân, chiếm 77,5%), trong khi rất ít bệnh nhân có những biểu hiện bệnh đầu tiên ở tuổi vị thành niên (nhóm dưới 20 tuổi chỉ có 4 bệnh nhân chiếm 10%). Các tác giả nước ngoài cho rằng sự khởi phát RLCTH sớm khi vẫn còn là trẻ em thường liên quan đến các yếu tố bị ngược đãi hay bị lạm dụng tình 51 dục [15]. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy ít bệnh nhân khởi phát từ khi còn nhỏ tuổi, đây là điểm khác biệt cần phải được nghiên cứu thêm. 4.1.3 Đặc điểm về giới tính Biểu đồ 3.1 cho thấy trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu, nữ chiếm 87,5% và nam chiếm 12,5%. Tỉ lệ nữ/nam là 7/1. Kết quả của chúng tôi phù hợp với hầu hết các tác giả trên thế giới cho rằng RLCTH gặp chủ yếu ở nữ. Theo Feder [26], tỉ lệ nữ giới trong nhóm bệnh nhân RLCTH là 90,5%. Kaplan và Sadock [66] cũng cho rằng tỉ lệ mắc RLCTH ở nữ cao gấp 5 – 20 lần so với ở nam. Như vậy, RLCTH là bệnh lý chủ yếu gặp ở phụ nữ. Wool và Barsky cho rằng sở dĩ phụ nữ mắc RLCTH nhiều hơn nam là do ở phụ nữ, khả năng gặp khó khăn nhiều hơn, xu hướng tìm kiếm sự quan tâm về y tế cao hơn, khả năng mắc các RLTT trong đó có biểu hiện triệu chứng cơ thể lớn hơn, khả năng chịu những yếu tố nguy cơ như lạm dụng tình dục và thể chất cao hơn và cuối cùng là sự khác nhau bẩm sinh trong nhận thức về cơ thể - phụ nữ quan tâm đến cơ thể mình hơn nam giới [76]. 4.1.4 Đặc điểm về nơi ở Bảng 3.3 cho thấy 77,5% bệnh nhân sống ở nông thôn, lớn hơn rất nhiều so với tỉ lệ 22,5% bệnh nhân sống ở thành thị. Đây cũng là nhận định của nhiều tác giả trên thế giới cho rằng bệnh nhân RLCTH thường hay gặp ở nông thôn [27], [73]. 4.1.5 Đặc điểm về nghề nghiệp Nghề nghiệp cũng chịu ảnh hưởng một phần của trình độ học vấn nên thật dễ hiểu khi kết quả của chúng tôi (Bảng 3.4) cho thấy rất ít bệnh nhân lao động trí óc (20%) mà chủ yếu là lao động chân tay (45%). Nhận xét này ngược với nhận xét của Trần Hữu Bình (2003) khi nghiên cứu về rối loạn trầm cảm ở những người có bệnh lý dạ dày ruột thực thể và chức năng rằng 52 trầm cảm cơ thể gặp nhiều ở người lao động trí óc hơn (48,1%) [5]. Đây có lẽ là một trong những đặc điểm khác nhau giữa RLCTH (mà rất nhiều trường hợp sẽ có trầm cảm) và trầm cảm cơ thể. Kết quả này của chúng tôi (45% lao động chân tay, 20% tự do) cũng gợi ý RLCTH hay gặp ở những người có thu nhập thấp - Điều mà một số tác giả đã đề cập đến [66], [67]. 4.1.6 Đặc điểm về trình độ học vấn Trình độ học vấn có liên quan đến sự biểu hiện của cảm xúc dưới dạng các triệu chứng cơ thể. Kết quả của chúng tôi (Bảng 3.5) cho thấy hơn một nửa bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu có trình độ học vấn mức trung học cơ sở trở xuống (42,5% - trung học cơ sở và 15% tiểu học). Kết quả này tương tự với nghiên cứu của Feder (2001) với 40,5% chỉ đi học dưới hoặc bằng 8 năm [26] hay của Rief (2001) với 48,8% học hết trung học cơ sở [61] và phù hợp với nhiều tác giả. nhiều tác giả cho rằng RLCTH thường gặp ở những người có trình độ học vấn thấp. Ở những người này khả năng hiểu biết của họ về bệnh lý cơ thể cũng như các yếu tố tâm lý xã hội là hạn chế [25], [27], [37], [66]. 4.1.7 Đặc điểm về tình trạng hôn nhân Bảng 3.6 cho thấy trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy đa số đối tượng nằm trong nhóm đã kết hôn chiếm 70%, ngược lại nhóm bệnh nhân li dị/ li thân hay goá chỉ chiếm tỉ lệ rất thấp 7,5% và 5%. Một nghiên cứu về RLCTH ở cộng đồng [67] cũng cho kết quả gần giống của chúng tôi với tỉ lệ đã kết hôn và sống cùng người tình là 74%. Song rất nhiều tác giả cho rằng RLCTH thường gặp ở những người có trục trặc trong hôn nhân như Kroenke (2002) nghiên cứu ở Mỹ [49] thấy ly dị, ly thân, góa chiếm 29%, Feder (2001) nghiên cứu ở Hà Lan thấy số độc thân, ly dị, ly thân, goá chiếm 85,7% [26]. 53 Chưa thấy nghiên cứu nào trong nước về bệnh nhân RLCTH với cỡ mẫu lớn nên thông tin của chúng tôi chưa đủ để đưa ra kết luận về tình trạng hôn nhân có mối liên quan hai chiều với RLCTH hay không, nhưng theo chúng tôi, nhóm bệnh nhân nghiên cứu này có lẽ cũng nằm trong quy luật chung của các gia đình Việt Nam nói riêng và phương Đông nói chung là dù có mâu thuẫn, xung đột, họ cũng ít có xu hướng tìm đến giải pháp ly dị hoặc ly thân như ở phương Tây. 4.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU 4.2.1 Các yếu tố sang chấn tâm lý liên quan đến khởi phát bệnh Biểu đồ 3.2 cho thấy trong các loại sang chấn gặp ở bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu, các sang chấn trong gia đình thường gặp nhất với 25 bệnh nhân, chiếm 62,5%. Các sang chấn trong gia đình này có thể là vợ chồng bất hoà hoặc mâu thuẫn giữa bệnh nhân với các thành viên khác trong gia đình, có thể là con cái hư hỏng hay có người thân ốm nặng lâu ngày và đặc biệt nhất là điều kiện kinh tế khó khăn. Các sang chấn trong công việc có thể là làm việc trái nghề, cường độ công việc lớn, về hưu sớm... Các sang chấn trong xã hội có thể là những mâu thuẫn trong mối quan hệ với hàng xóm, đồng nghiệp... Kết quả của chúng tôi cũng phù hợp với nhận định của Trần Hữu Bình khi nhận thấy sang chấn tâm lý chủ yếu trong các bệnh nhân RLCTH là những xung đột trong gia đình [3]. Chúng tôi cũng nhận thấy có 4 bệnh nhân khởi phát RLCTH sau bệnh lý cơ thể của chính bản thân. Đây như một cái mốc mà cả bệnh nhân và gia đình cho rằng đó là nguyên nhân dẫn đến sự ốm yếu của bệnh nhân. Ví dụ, trường hợp một bệnh nhân nữ 41 tuổi bị mổ cắt bán phần tử cung và hai buồng trứng từ năm 26 tuổi và phải dùng liệu pháp hormon thay thế. Từ đó 54 bệnh nhân thấy mình không còn khoẻ như trước. Lúc đầu, bệnh nhân và gia đình đều cho đó là biểu hiện bình thường sau mổ. Nhưng càng về sau, bệnh nhân không những không hồi phục mà ngày càng hay đau ốm, than phiền nhiều triệu chứng cơ thể. Khi được hỏi về hoàn cảnh gia đình, bệnh nhân cho biết, do mới chỉ có một đứa con nên cả gia đình chồng và vợ chồng bệnh nhân đều rất mong có con nữa. Sau khi phẫu thuật, bệnh nhân không còn khả năng sinh con, bản thân bệnh nhân cảm thấy rất buồn chán, thất vọng. Ngoài ra, gia đình chồng bệnh nhân liên tục thúc ép chồng bệnh nhân có con ngoài giá thú. Như vậy, ở bệnh nhân này, yếu tố bệnh lý cơ thể về sau này không còn ảnh hưởng nhiều đến thể chất của bệnh nhân nữa, nhưng nó đã để lại một gánh nặng tâm lý to lớn cho bệnh nhân và còn kéo theo nhiều áp lực khiến cho bệnh nhân cảm thấy không thể thoát ra được. Ở đây, chúng tôi chỉ đề cập tới những yếu tố tâm lý xã hội ảnh hưởng tới sự khởi phát của bệnh nhưng đa số các yếu tố tâm lý xã hội trong nghiên cứu của chúng tôi đều trường diễn nên chúng còn có vai trò trong cả sự xuất hiện triệu chứng mới, đợt bệnh nặng mới trong suốt quá trình diễn biến bệnh của bệnh nhân. Hơn nữa, một số bệnh nhân có biểu hiện nhiều yếu tố cùng lúc. Các sang chấn tâm lý đã làm biến đổi một cách mạn tính những phản ứng sinh lý bình thường, hình thành những phản ứng sinh lý kéo dài thông qua hệ thống thần kinh thực vật và cơ quan nội cảm thụ, tác động đến cơ quan này gây ra những biến đổi chức năng [3]. Các triệu chứng cơ thể kéo dài cùng với sự thất bại lặp đi lặp lại trong điều trị gây ra sự thất vọng cho bệnh nhân cũng như sự bất toại, thậm chí thù địch của gia đình. Đây có khi lại trở thành một sang chấn tâm lý nữa đối với bệnh nhân. Cứ như thế, một vòng xoắn giữa sang chấn tâm lý, rối loạn hoạt năng và biến đổi nhân cách được thiết lập. Điều này ảnh hưởng rất lớn đến bệnh nhân trong mối quan hệ với môi trường xung quanh. Rất nhiều tác giả 55 đều có chung nhận định rằng trong trường hợp điển hình, bệnh nhân RLCTH thường gặp những khó khăn về cuộc sống hôn nhân cũng như trong các mối quan hệ xã hội [44]. 4.2.2 Đặc điểm của các triệu chứng cơ thể 4.2.2.1 T ính chất chung của các triệu chứng cơ thể Bảng 3.7 cho thấy trong quá trình bị bệnh dai dẳng của bệnh nhân, sự xuất hiện của các triệu chứng thường có liên quan đến yếu tố tâm lý (77,5%). Điều này phù hợp với nhiều tác giả cho rằng sự phát sinh triệu chứng mới hay sự nặng lên của các triệu chứng cơ thể ít nhiều liên quan đến các sự kiện bất lợi, các xung đột trong cuộc sống, đó chính là cách thể hiện cảm xúc của bệnh nhân [23], [26]. Có tác giả đã khẳng định “Chúng ta lắng nghe bệnh nhân phàn nàn là để nghe về cảm xúc của bệnh nhân chứ không phải để chú ý đến triệu chứng mà họ báo cáo” [66]. Theo bảng 3.7, tất cả các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu đều biểu hiện triệu chứng không cố định mà thay đổi khác nhau trong quá trình bị bệnh. Không phải tất cả các triệu chứng ở bệnh nhân đều xuất hiện từ đầu và tiến triển nặng dần mà có thể nảy sinh triệu chứng mới, có thể các triệu chứng ở cơ quan này lắng xuống nhường chỗ cho các triệu chứng ở hệ thống khác. Hơn nữa, cho dù bệnh nhân có thể phàn nàn nhiều hay ít nhưng mức độ nặng nhẹ của các triệu chứng cơ thể tương đối ổn định chứ không tiến triển nặng dần theo thời gian. Đây chính là một trong những điểm khác biệt cơ bản giữa RLCTH và các bệnh lý thực thể [37]. Trong khi tất cả các bệnh nhân đều có một lịch sử rất dài tiếp xúc với các bác sỹ chuyên khoa cơ thể nhưng bảng 3.7 cho thấy có rất ít bệnh nhân có thuyên giảm tốt sau khi nhận điều trị của các chuyên khoa này (5 bệnh nhân, chiếm 12,5%), mà đa số bệnh nhân hoàn toàn không đáp ứng, hoặc chỉ chuyển biến trong vài ngày đầu hoặc sau khi được dùng một loại thuốc mới 56 hay được nhận một phương pháp điều trị mới (35 bệnh nhân chiếm 87,5%). Holloway (2000) [40] cũng cho rằng RLCTH hiếm khi thuyên giảm hoàn toàn. Tuy bệnh nhân RLCTH luôn quan tâm đến bệnh tật của mình, luôn tìm kiếm sự điều trị, đôi khi lạm dụng hoặc nghiện thuốc nhưng các phương pháp điều trị bệnh cơ thể thường gây bất toại cho cả bệnh nhân, gia đình và thầy thuốc [62]. Barsky cho rằng “Không có một loại thuốc nào có thể chữa trị và không có một phương pháp phẫu thuật nào có thể cắt bỏ nhu cầu được ốm của bệnh nhân” [16]. 4.2.2.2 Đặc điểm các vị trí đau Bảng 3.8 cho thấy các vị trí đau thường gặp ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi trong cả quá trình bệnh là đau đầu (77,5%); đau khớp (72,5%); đau bụng (67,5%) và đau ngực (62,5%), còn tại thời điểm nằm viện là đau đầu (57,5%); đau ngực (30%); đau lưng - thắt lưng (25%). Đây là những vị trí đau phổ biến mà trong hầu hết các nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước đã chỉ ra. Rief (2001), trong một nghiên cứu ở Đức đánh giá các triệu chứng cơ thể ở bệnh nhân RLCTH trong vòng 2 năm, nhận thấy những vị trí đau hay gặp nhất là đau lưng (30%), đau khớp (25%), đau chân tay (20%) và đau đầu (19%) [61]. Ritsner nghiên cứu các triệu chứng trên bệnh nhân cơ thể hoá ở Israel trong vòng 30 tháng trước thời điểm nghiên cứu nhận thấy triệu chứng phổ biến nhất là đau ngực chiếm 48% [64]. Tuy nhiên, trong nghiên cứu của chúng tôi không thấy có một trường hợp nào có biểu hiện đau khi giao hợp hay đau khi đi tiểu mà đã được ghi nhận trong nhiều nghiên cứu ở nước ngoài [61], [64], [66]. Điều khác này là do cỡ mẫu nghiên cứu của chúng tôi còn nhỏ. Mặt khác, đây là những điều khá tế nhị trong đời sống văn hoá phương Đông nên ít được truyền bá rộng 57 rãi, người dân ít được nghe nói đến; và vì thế, trong tương lai cần phải nghiên cứu sâu thêm. 4.2.2.3 Đặc điểm các triệu chứng dạ dày - ruột Bảng 3.9 cho thấy trong số các triệu chứng của hệ thống tiêu hoá hay gặp buồn nôn, nôn khan (57,5% trong cả quá trình bệnh và 30% trong lúc nằm viện) trong khi nôn ra thức ăn chỉ gặp ở 2 bệnh nhân (5%) trong cả quá trình bệnh và 1 bệnh nhân (2,5%) trong lúc nằm viện, ăn không ngon miệng (52,5% trong cả quá trình bệnh và 37,5% trong lúc nằm viện) và cảm giác đầy bụng khó tiêu (50% trong cả quá trình bệnh và 32,5% lúc nằm viện). Campo và CS (1994) nghiên cứu cả quá trình bệnh thấy 41% bệnh nhân có buồn nôn, 17% bệnh nhân có nôn, 31% bệnh nhân có sợ mùi thức ăn [17]. Rief [61] và Ritsner [64] cũng chung nhận định rằng buồn nôn, khó tiêu và ăn không ngon miệng là những triệu chứng dạ dày - ruột hay gặp. Các tác giả này cho rằng nôn hay gặp ở những bệnh lý thực thể còn trong các rối loạn chức năng thì buồn nôn lại hay gặp hơn. Đây cũng là những triệu chứng dẫn đến việc bệnh nhân đến khám chuyên khoa tiêu hoá. 4.2.2.4 Đặc điểm các triệu chứng tình dục • Ở nữ giới: Trong bảng 3.10, đối với những triệu chứng ở riêng nhóm bệnh nhân nữ, chúng tôi thấy ngoài giảm ham muốn tình dục, dấu hiệu kinh nguyệt không đều chiếm tỉ lệ cao nhất (48,6% trong cả quá trình bệnh và 28,6% tại thời điểm nghiên cứu), điều này phù hợp với một số tác giả trên thế giới. Tone Tangen Haug và CS (2004) nghiên cứu trong vòng 1 năm nhận thấy tỉ lệ triệu chứng kinh nguyệt không đều ở nhóm bệnh nhân nữ cơ thể hoá là 52,3% [38]. Campo và CS (1994) cũng cho biết chu kỳ kinh nguyệt không đều là biểu hiện hay gặp nhất trong những triệu chứng về tình dục ở riêng phụ nữ [17]. 58 • Ở nam giới: Đối với nhóm nam giới trong nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.11), vì số lượng hạn chế (5 bệnh nhân) nên sơ bộ chúng tôi nhận thấy có một trường hợp trẻ tuổi chưa lập gia đình có biểu hiện di, mộng tinh và một trường hợp đã lập gia đình có biểu hiện bất lực, không thấy trường hợp nào xuất tinh sớm hay cường dương hay giảm tình dục như trong các tài liệu nước ngoài đã đề cập [44], [66]. Trong các triệu chứng chung gặp ở cả hai nhóm, chúng tôi thấy giảm mất ham muốn tình dục chiếm một tỉ lệ khá cao, trong cả quá trình bệnh là 57,1% đối với nữ và 4/5 đối với nam, trong lúc nằm viện là 45,7% đối với nữ và 2/5 đối với nam. Đây là một triệu chứng khá phổ biến trong các bệnh lý tâm thần nói chung và trong RLCTH nói riêng bởi ham muốn tình dục có thể giảm hoặc mất do nhiều yểu tố, cả về mặt cơ thể và tâm lý. Nhận xét của chúng tôi cũng phù hợp với nghiên cứu của một số tác giả [61]. Nói chung, khi tiến hành nghiên cứu này, chúng tôi thấy rất ít khi bệnh nhân chủ động báo cáo những triệu chứng về hoạt động tình dục của mình mà đa số các bệnh nhân đến khám các chuyên khoa khác không phải chuyên khoa sản vì các triệu chứng khác, ngoại trừ một trường hợp bệnh nhân nữ có biểu hiện nóng rát bộ phận sinh dục ngoài và rong kinh kéo dài được chuyển đến từ Bệnh viện Phụ sản Trung ương sau hai tuần đã được làm các xét nghiệm nhưng không xác định được bất kỳ tổn thương thực thể nào. 4.2.2.5 Đặc điểm các triệu chứng giả thần kinh Bảng 3.12 cho thấy hay gặp nhất là triệu chứng tê bì gặp ở 27 bệnh nhân chiếm 67,5% trong cả quá trình bệnh và ở 20 bệnh nhân chiếm 50% tại thời điểm nghiên cứu, mất thăng bằng ở 21 bệnh nhân chiếm 52% trong cả quá trình bệnh và ở 14 bệnh nhân chiếm 35% tại thời điểm nghiên cứu, cảm giác có hòn cục ở họng, nuốt nghẹn, nuốt khó ở 19 bệnh nhân chiếm 47,5% 59 trong cả quá trình bệnh và ở 8 bệnh nhân chiếm 20% tại thời điểm nghiên cứu. Những biểu hiện khác ít gặp hơn là ngất – 7 bệnh nhân chiếm 17,5% trong cả quá trình bệnh và 2 bệnh nhân chiếm 5% tại thời điểm nghiên cứu, co giật – 6 bệnh nhân chiếm 15% trong quá trình bệnh và 3 bệnh nhân chiếm 7,5% tại thời điểm nghiên cứu mà lúc vào viện dễ nhầm là rối loạn chuyển di. Trong nghiên cứu của chúng tôi các rối loạn giác quan có 2 trường hợp nhìn mờ, 1 trường hợp nghe kém và 2 trường hợp mất tiếng tại thời điểm nghiên cứu. Chúng tôi không nhận thấy trường hợp nào có biểu hiện rối loạn phân ly bao gồm: quên phân ly, lên đồng và mất ý thức phân ly. Trong một nghiên cứu hồi cứu về các triệu chứng giả thần kinh ở bệnh nhân RLCTH, Interian và CS (2004) chia các bệnh nhân RLCTH thành 2 nhóm, nhóm 1 gồm những bệnh nhân với tiền sử từ 4 triệu chứng giả thần kinh trở lên, nhóm 2 gồm những bệnh nhân có số triệu chứng giả thần kinh nhỏ hơn 4. Các tác giả này cho biết ở nhóm 1: 63,6% bệnh nhân có biểu hiện tê bì hoặc có cảm giác kiến bò trên da; 80% bệnh nhân có mất thăng bằng, 56,4% bệnh nhân có cảm giác hòn cục ở họng và nuốt khó, nuốt nghẹn. Còn ở nhóm 2, theo thứ tự hay gặp là các triệu chứng mất thăng bằng (27%), cảm giác có hòn cục ở họng (26,2%), tê bì hoặc có cảm giác kiến bò trên da (16,9%), nhìn mờ (13,8%) [42]. Song, điều khác biệt lớn giữa nghiên cứu của chúng tôi và nghiên cứu của Interian cũng như các nghiên cứu khác ở các nước phương Tây [38], [66] là các tác giả này cho thấy những tỉ lệ đáng kể các triệu chứng phân ly, trong khi trong nghiên cứu của chúng tôi không phát hiện được. Lý giải điều này, DSM – IV cho rằng các triệu chứng chuyển di gồm các rối loạn chức năng vận động và cảm giác hay gặp ở các vùng nông thôn, mức độ kinh tế văn hóa xã hội thấp kém, thiếu hiểu biết về cơ thể và tâm lý hay ở những nước đang 60 phát triển [37]. Còn các triệu chứng phân ly gồm các rối loạn hoạt động thần kinh cao cấp như rối loạn ý thức, trí nhớ, trí tuệ, nhân cách thường gặp ở những nước phát triển hoặc ở một số vùng văn hoá đặc biệt [35]. Đánh giá giá trị của các triệu chứng giả thần kinh, Gara và CS cho rằng các triệu chứng này có giá trị dự báo RLCTH [29]. Khi nhìn lại các triêụ chứng cơ thể được liệt kê trong DSM – IV, các triệu chứng giả thần kinh có một lịch sử kéo dài và tách biệt trong bệnh học tâm thần.Thực tế, hội chứng Briquet mà sau này là RLCTH được hình thành trên cơ sở thêm các triệu chứng khác vào rối loạn gốc-Hysteria hay rối loạn chuyển di [42]. Không những thế, Gara và các CS còn cho rằng càng có nhiều triệu chứng giả thần kinh thì bệnh cảnh của RLCTH càng nặng nề và càng có nhiều RLTT phối hợp [29]. 4.2.2.6 Đặc điểm các triệu chứng khác Biểu đồ 3.3 cho thấy trong cả quá trình bệnh, 75% bệnh nhân có rối loạn giấc ngủ, 45% bệnh nhân có khó thở, 37,5% bệnh nhân có rối loạn thần kinh thực vật. Còn tại thời điểm nghiên cứu, 42,5% có các biểu hiện rối loạn giấc ngủ trong đó chỉ có 2 bệnh nhân ngủ nhiều (5%) còn lại là mất ngủ, ngủ ít hoặc ngủ không sâu, rối loạn thần kinh thực vật có 27,5% bệnh nhân. Các triệu chứng này không nằm trong tiêu chuẩn cần có để chẩn đoán RLCTH, song lại khá phổ biển. Đây có thể là các triệu chứng của RLCTH nhưng cũng có thể là triệu chứng của các RLTT phối hợp như trầm cảm, lo âu. Một số tác giả cũng ghi nhận sự phổ biến của các triệu chứng trên trong các nghiên cứu của họ [49]. Nhiều tác giả cho rằng ngoài việc biểu hiện của các triệu chứng gần giống với bệnh lý cơ thể phổ biến ở cả các nước phát triển và đang phát triển như đau đầu, đau lưng, chóng mặt, thở nông thì sự “lựa chọn” lời phàn nàn các triệu chứng cơ thể của bệnh nhân còn chịu ảnh hưởng của yếu tố văn hoá. 61 Một số triệu chứng đặc trưng cho một nền văn hoá nhất định như: “toả mùi cơ thể” ở Nhật Bản, “nóng và lạnh cơ thể” ở Nigieria, “giảm tình dục” ở Ấn Độ, “yếu thận” ở Trung Quốc, “ra khí hư nhiều” ở phụ nữ Nam Á [43], [60]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, có thể do mẫu nghiên cứu còn nhỏ, chúng tôi chưa tìm ra một trường hợp nào phổ biến mang tính đặc trưng riêng ở Việt Nam. Điều này cần phải được nghiên cứu thêm. Tuy nhiên, nghiên cứu đã nhận thấy một triệu chứng gặp ở ba phụ nữ trong nhóm nghiên cứu mà chúng tôi chưa thấy ghi nhận trong y văn nước ngoài. Đó là cảm giác như có luồng điện “chạy” trong người mà bệnh nhân không thể mô tả cụ thể được. Một trong số họ gọi đây là “con bệnh”, “con bệnh” di chuyển đến đâu bệnh nhân cảm thấy khó chịu đến đó, nếu ở chân tay thì cảm thấy tê bì, nặng trĩu, đờ đẫn không làm gì được; nếu ở ngực thì cảm thấy tim như ngừng đập, nghẹt thở; nếu ở đầu thì có cảm giác não như đặc lại, không suy nghĩ được. 4.2.2.7 Số triệu chứng trung bình trong cả quá trình bệnh và giới tính Kết quả của chúng tôi trong bảng 3.12 cho thấy số triệu chứng trung bình trong cả quá trình bệnh là 12,9 ± 3,27 đối với nữ và 9,5 ± 1,13 đối với nam.Sự khác biệt về số triệu chứng trung bình trong quá trình bệnh giữa 2 giới có ý nghĩa thống kê với p<0,001. Theo Campo và CS (1994), số triệu chứng ở nữ bao giờ cũng cao hơn ở nam. Các tác giả này bác bỏ ý kiến của một số tác giả khác cho rằng sở dĩ có điều này là vì số triệu chứng chỉ có ở nữ nhiều hơn những triệu chứng chỉ có ở nam bằng cách đưa ra kết quả khác biệt có ý nghĩa về số triệu chứng cơ thể ngay cả khi loại trừ hết những triệu chứng riêng của giới [17]. Như vậy, phụ nữ không chỉ mắc RLCTH cao hơn mà còn phàn nàn nhiều triệu chứng cơ thể hơn nam giới. 62 4.2.2.8 Số triệu chứng trung bình trong lúc nằm viện và chỉ số test Beck, Zung Bảng 3.14 cho thấy số triệu chứng cơ thể trung bình tại thời điểm nghiên cứu ở nhóm bệnh nhân có chỉ số test Beck nhỏ hơn hoặc bằng 19 là 5,3 ± 2,08, ở nhóm bệnh nhân có chỉ số test Beck từ 20 – 29 là 6,5 ± 2,77, ở nhóm bệnh nhân có chỉ số test Beck từ 30 trở lên là 7,4 ± 4,25. Sự khác biệt về số triệu chứng trung bình giữa các nhóm chỉ số test Beck có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Bảng 3.14 cũng cho thấy số triệu chứng trung bình tại thời điểm nghiên cứu là 4,9 ± 1,74 ở nhóm có chỉ số test Zung dưới 50% và 6,3 ± 2,69 ở nhóm có chỉ số test Zung từ 50% trở lên. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,01. Kết quả này của chúng tôi cũng phù hợp với nhận định của Tone Hangen Haug và CS rằng số triệu chứng cơ thể hoá càng nhiều thì chỉ số trong các thang điểm đánh giá trầm cảm và lo âu càng cao [38]. 4.2.3 Đặc điểm các rối loạn tâm thần phối hợp lúc nằm viện Bảng 3.15 cho thấy 24 bệnh nhân chiếm 60% có biểu hiện trầm cảm trong đó nhiều nhất là mức độ nhẹ - 11 bệnh nhân chiếm 27,5% và mức độ vừa – 9 bệnh nhân chiếm 22,5%, mức độ nặng chỉ có 9 bệnh nhân chiếm 10% 17 bệnh nhân có biểu hiện rối loạn lo âu chiếm 47,5% trong đó 14 bệnh nhân chiếm 7,5% có các cơn hoảng sợ. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự kết quả của Holloway (2000) với 55% bệnh nhân có trầm cảm và 34 bệnh nhân có rối loạn lo âu lan toả [40]. Kaplan và Sadock cũng cho rằng hơn 50% các bệnh nhân RLCTH có một rối loạn tâm thần kèm theo [66] Chúng tôi không nhận thấy trường hợp nào có các triệu chứng loạn thần hay lạm dụng chất. Nhiều tác giả trên thế giới cũng cho rằng hiếm gặp 63 triệu chứng loạn thần ở bệnh nhân RLCTH [44], nhưng lạm dụng chất thì khá phổ biến [37], [45]. Trong nghiên cứu của chúng tôi không thấy lạm dụng chất, có lẽ vì số bệnh nhân nam trong mẫu nghiên cứu ít mà ở Việt Nam lạm dụng chất ở phụ nữ là không phổ biến. Như vậy, trầm cảm và lo âu gặp khá nhiều ở bệnh nhân RLCTH gây khó khăn cho việc xác định các rối loạn cảm xúc này là rối loạn kèm theo của RLCTH hay các triệu chứng cơ thể là biểu hiện cơ thể của trầm cảm hoặc dấu hiệu khách quan của lo âu. Tuy nhiên, các tác giả cho rằng trong RLCTH các triệu chứng cơ thể đa dạng và tiến triển mang tính dai dẳng. Trong trầm cảm, các triệu chứng cơ thể chủ yếu là các triệu chứng hệ thống dạ dày ruột, rối loạn giấc ngủ, sút cân.. chỉ xuất hiện trong giai đoạn biểu hiện trầm cảm. Còn trong rối loạn lo âu các triệu chứng cơ thể chủ yếu là rối loạn thần kinh thực vật và cũng chỉ khu trú trong cơn lo âu [44]. 4.2.4 Đặc điểm nhân cách theo test MMPI Do có 6 bệnh nhân chỉ học hết tiểu học nên không thực hiện được test MMPI, chúng tôi chỉ phân tích được kết quả trên 34 bệnh nhân còn lại. Ở đây (theo bảng 3.16), chúng tôi thấy có 26 bệnh nhân có biểu hiện những nét nhân cách bất thường liên quan đến các bệnh tâm căn, chiếm 79,5% trong đó có 16 người chiếm 47,1% có kết quả là diễn đồ V – tâm thể. Điều này nghĩa là thang Hd – nghi bệnh và thang Hy – phân ly cao trong khi thang D - trầm cảm lại thấp. Duckworth [21] cho rằng diễn đồ V – tâm thể thường hướng tới nhân cách của một người có xu hướng hoán chuyển những xung đột tâm lý hoặc những khó khăn trong cuộc sống thành các phàn nàn cơ thể và từ chối chấp nhận rằng những triệu chứng cơ thể này có thể có nguồn gốc tâm lý. Kết quả trên trắc nghiệm này góp phần củng cố cho những phát hiện lâm sàng. 64 Kết quả của chúng tôi cũng gần giống với kết quả của một số tác giả trên thế giới. George Garyfallos và CS cho rằng 63% bệnh nhân RLDCT có rối loạn nhân cách, chủ yếu là các nét nhân cách kịch tính, lệ thuộc và các rối loạn nhân cách nhóm B [30]. Kaplan và Sadock cũng thấy bệnh nhân RLCTH hay phối hợp rối loạn nhân cách kịch tính và rối loạn nhân cách chống đối xã hội, và tỷ lệ các rối loạn nhân cách trên lâm sàng cao hơn trên test MMPI [44]. 4.2.5 Mức độ ảnh hưởng đến lao động nghề nghiệp và xã hội Bảng 3.17 cho thấy đa số bệnh nhân giảm hoạt động chức năng nghề nghiệp và xã hội mức độ vừa (28 bệnh nhân chiếm 70%). Những bệnh nhân này trong những lúc bệnh tạm ổn định vẫn lao động được nhưng có khi phải đổi nghề, chủ yếu chỉ làm các việc nhẹ. Bệnh nhân trở thành người luôn ốm đau nên ít tham gia các hoạt động giao tiếp xã hội. Chúng tôi thấy có 5 bệnh nhân chiếm 12,5% giảm nặng chức năng hoạt động nghề nghiệp và xã hội. Ở những bệnh nhân này, các triệu chứng cơ thể liên tục gây khó chịu, khiến bệnh nhân giống như một bệnh nhân bệnh cơ thể nặng, không làm bất cứ việc gì, đôi khi không thể tự phục vụ được. Trong nghiên cứu này, chỉ có 7 bệnh nhân chiếm 17,5% giảm nhẹ sức lao động nghề nghiệp và xã hội. Đây là những bệnh nhân vẫn lao động được nhưng luôn có ý thức giữ gìn sức khoẻ, không làm việc nặng. Trong những giai đoạn các triệu chứng cơ thể trội lên, bệnh nhân mới giảm hẳn khả năng lao động và giao tiếp xã hội. Kết quả của chúng tôi cũng phù hợp với nhận định của hầu hết các tác giả cho rằng bệnh nhân RLCTH giảm đáng kể khả năng lao động nghề nghiệp và xã hội [33], [37], [47], [53]. 65 4.2.6 Thái độ của bệnh nhân lúc vào và ra viện Các bệnh nhân RLCTH thường tin mình bị bệnh cơ thể. Họ ít khi chấp nhận sự thật rằng các triệu chứng cơ thể của họ có liên quan tới yếu tố tâm lý [61]. Chính vì vậy, họ thường tỏ ra bất bình khi được giới thiệu đến khám và chữa bệnh ở chuyên khoa tâm thần. Ngược lại, họ luôn đòi hỏi được quan tâm khám xét các triệu chứng cơ thể, ngay cả khi họ đang nhận sự điều trị của bác sỹ tâm thần. Bảng 3.18 cho thấy lúc vào viện có 23 bệnh nhân tỏ ra bất bình khi được chuyển đến khám tâm thần. Số bệnh nhân này luôn đòi hỏi được tiếp tục khám và xét nghiệm tìm ra bệnh cơ thể. Chỉ có 17 bệnh nhân tỏ ra hợp tác, tin tưởng bác sỹ tâm thần. Trong số bệnh nhân này, một số bệnh nhân do đã quá mệt mỏi vì đi khám nhiều nơi, họ đặt niềm tin vào bác sỹ tâm thần khi đã hết hy vọng chữa trị ở nơi khác. Điều này phù hợp với đặc điểm lâm sàng của RLCTH theo DSM – IV và ICD – 10 là bệnh nhân luôn nghĩ rằng mình mắc bệnh cơ thể, từ chối những lời giải thích ngược lại và không muốn tới gặp bác sỹ chuyên khoa tâm thần [9], [37]. Ở nghiên cứu này, chúng tôi không đặt ra mục tiêu đánh giá hiệu quả điều trị nhưng trong quá trình nghiên cứu, chúng tôi thấy hầu hết các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu đều được chỉ định các thuốc chống trầm cảm, giải lo âu và các liệu pháp tâm lý. Chúng tôi nhận thấy, sau điều trị, chỉ còn 11 bệnh nhân vẫn tỏ ra không chấp nhận mình có RLTT, vẫn mong muốn được tiếp tục đi khám chuyên khoa khác và có 29 bệnh nhân tỏ thái độ tin tưởng vào kết quả điều trị của chuyên khoa tâm thần và không có ý định đi khám chuyên khoa khác. Sự khác biệt về thái độ này giữa lúc vào viện và ra viện là có ý nghĩa thống kê với p < 0,01. Như vậy, sơ bộ chúng tôi nhận thấy việc điều trị nhóm bệnh nhân nghiên cứu bằng các thuốc hướng thần và liệu pháp tâm lý đã cải thiện triệu 66 chứng và thay đổi thái độ của bệnh nhân về bệnh tật. Điều này phù hợp với nhận định của nhiều tác giả khi nghiên cứu về điều trị của RLCTH. Sumathipala và CS (2000) nhận thấy sau điều trị bệnh nhân giảm nhu cầu khám chữa bệnh và giảm phàn nàn về các triệu chứng cơ thể [72]; Allen và CS (2002) thấy sau điều trị tại chuyên khoa tâm thần bệnh nhân cải thiện các triệu chứng cơ thể và trạng thái tâm thần [14]. 4.2.7 Thời gian nằm viện và kết quả điều trị Bảng 3.19 cho thấy trong số những bệnh nhân nằm viện từ 2 tuần trở xuống có 5 bệnh nhân không đỡ, 7 bệnh nhân đỡ ít, 6 bệnh nhân đỡ nhiều. Trong số những bệnh nhân nằm viện trên 2 tuần, 3 bệnh nhân không đỡ, 6 bệnh nhân đỡ ít, 13 bệnh nhân đỡ nhiều. Kết quả này khi kiểm định khi bình phương không có ý nghĩa thống kê nên chưa thể kết luận thời gian điều trị có ảnh hưởng đến kết quả điều trị hay không. 4.2.8 Thời gian mắc bệnh, các chuyên khoa cơ thể đã khám và nơi giới thiệu bệnh nhân đến khám chuyên khoa tâm thần 4.2.8.1 Thời gian mắc bệnh Trên bảng 3.20, chúng tôi nhận thấy có 19 bệnh nhân chiếm 47,5% đã có quá trình bệnh từ 10 năm trở lên, tức là trên 10 năm nay, bệnh nhân thường xuyên tìm kiếm các dịch vụ y tế. Tuy thời gian mắc bệnh phụ thuộc nhiều vào tuổi hiện tại của bệnh nhưng kết quả này cũng chứng tỏ đặc điểm tiến triển dai dẳng của RLCTH, đúng như khẳng định của một số tác giả rằng RLCTH là một quá trình chứ không phải là một trạng thái bệnh lý nhất thời [31], [58]. 4.2.8.2 Các chuyên khoa cơ thể đã khám Đặc điểm của RLCTH gồm rất nhiều triệu chứng cơ thể gợi ý đến các bệnh cơ thể khác nhau nên bệnh nhân thường đến khám ở các bác sỹ chuyên khoa bệnh cơ thể. Schilte và CS (2001) nghiên cứu về RLCTH ở cộng đồng cho thấy 71% bệnh nhân đã đến khám các bác sỹ chuyên khoa thực thể, 11% 67 đến tìm sự hỗ trợ từ các nhân viên xã hội và 14% đến gặp các chuyên gia tâm lý [67]. Ritsner và CS (2000) nghiên cứu về RLCTH ở một quần thể di dân nhận thấy bệnh nhân có hành vi tìm kiếm sự giúp đỡ về y tế cho các triệu chứng cơ thể của mình từ các các bác sỹ gia đình chiếm 60,4%, từ các bác sỹ thần kinh chiếm 10,4% [64]. Trong nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.21), tất cả các bệnh nhân đều có quá trình khám chữa nhiều lần tại các cơ sở y tế khác ngoài chuyên khoa tâm thần, trong đó 75% bệnh nhân đã từng khám chuyên khoa thần kinh vì các biểu hiện đau đầu hay giả thần kinh, 60% bệnh nhân đã từng khám chuyên khoa tiêu hoá vì các triệu chứng dạ dầy - ruột, 62,5% bệnh nhân đã từng khám chuyên khoa cơ xương khớp vì đau khớp, đau cơ, 52,5% bệnh nhân đã từng khám chuyên khoa tim mạch vì đau ngực hoặc các triệu chứng rối loạn thần kinh thực vật, 70% bệnh nhân đã từng khám các chuyên khoa khác như sản phụ khoa, tai mũi họng, mắt... Và đặc biệt, 85% bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi đã từng đi khám và uống các thuốc đông y. Chính vì đi khám nhiều lần, được làm nhiều xét nghiệm và được chỉ định nhiều loại thuốc khác nhau nên bệnh nhân và gia đình đã phải chi trả một khoản tiền không nhỏ. Điều này cũng đã được nhiều tác giả khẳng định [34], [52]. 4.2.8.3 Nơi giới thiệu bệnh nhân đến khám tâm thần Tuy các bệnh nhân RLCTH đi khám nhiều lần ở nhiều chuyên khoa khác nhau nhưng kết quả của chúng tôi (bảng 3.22) cho thấy chỉ có 37,5% bệnh nhân đến khám đúng chuyên khoa – Chuyên khoa Tâm thần sau khi được các bác sỹ chuyên khoa khác khám, phát hiện và giới thiệu. Điều này chứng tỏ kiến thức về RLCTH cũng như khả năng phân biệt các rối loạn chức năng và thực thể của bác sỹ các chuyên khoa này còn hạn chế. 68 Ban đầu, khi thiết kế nghiên cứu này, chúng tôi dự định sẽ ước tính số lần bệnh nhân đã từng đi khám bệnh cơ thể cũng như khoảng chi phí mà bệnh nhân đã tiêu tốn. Nhưng khi tiến hành phỏng vấn, đa số bệnh nhân đều trả lời rằng không thể nhớ hết số lần đã từng đi khám cũng như loại thuốc đã từng dùng ngay cả khi bệnh nhân mang theo hàng rất nhiều kết quả xét nghiệm hay sổ y bạ. Đồng thời, bệnh nhân và gia đình cũng không ước tính một cách chính xác được số tiền mà họ đã bỏ ra để khám chữa bệnh là bao nhiêu, chỉ biết rằng đó là một con số không nhỏ. Vì vậy, chúng tôi chỉ có thể đưa ra thông tin (bảng 3.20 và 3.21) về thời gian bị bệnh và các chuyên khoa mà bệnh nhân đã từng đến khám để sơ bộ đánh giá về tính chất dai dẳng, nhu cầu khám chữa bệnh và thiệt hại về kinh tế đối với bệnh nhân. Kết quả của các bảng 3.20, 3.21 và 3.22 cho thấy sự cần thiết phổ biến các kiến thức về RLCTH cho các bác sỹ chuyên khoa bệnh cơ thể và cả cộng đồng để họ có một sự hiểu biết rõ hơn về RLDCT nói chung và đặc biệt là về RLCTH. Có như vậy mới phát hiện sớm, can thiệp sớm bệnh nhân RLCTH, giảm được phí tổn về kinh tế gia đình và xã hội của bệnh nhân. 69 KẾT LUẬN Bằng phương pháp nghiên cứu tiến cứu, mô tả từng trường hợp trên 40 bệnh nhân RLCTH, chúng tôi rút ra một số kết luận sau: 1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu: Rối loạn cơ thể hoá thường khởi phát ở tuổi 26 – 30 (77,5%), gặp ở nữ nhiều hơn đáng kể so với nam (tỷ lệ nữ/nam là 7/1). Bệnh nhân chủ yếu sống ở nông thôn (77,5%), thường lao động chân tay (45%) và có trình độ văn hoá thấp (57,5% chỉ học từ trung học cơ sở trở xuống). 2. Đặc điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu: Các triệu chứng của RLCTH có đặc trưng chung là xuất hiện hoặc nặng lên sau sang chấn tâm lý (77,5%), biểu hiện thay đổi trong quá trình bệnh (100%) và thường kém đáp ứng với điều trị tại các chuyên khoa bệnh cơ thể (45% chỉ đáp ứng trong những ngày điều trị đầu tiên và 42,5% không đáp ứng) Biểu hiện lâm sàng của RLCTH là triệu chứng cơ thể đa dạng, gặp ở mọi cơ quan, hệ thống trong cơ thể: - Các triệu chứng đau thường gặp là đau đầu (cả quá trình bệnh là 77,5%; lúc vào viện là 57,5%), đau ngực (62,5%; 30%), đau khớp (72,5%; 22,5%). - Các triệu chứng dạ dày - ruột thường gặp là buồn nôn, nôn khan (57,5%; 30%), ăn không ngon miệng (52,5%; 37,5%), đầy bụng, khó tiêu (50%; 32,5%). - Các triệu chứng về hoạt động tình dục thường gặp là kinh nguyệt không đều ở nữ (48,6%; 28,6%) và giảm ham muốn tình dục ở cả hai giới (60%; 45%). 70 - Các triệu chứng giả thần kinh thường gặp là các triệu chứng chuyển di như tê bì (67,5%; 50%), mất thăng bằng (52,5%; 35%), cảm giác có hòn cục ở họng, nuốt khó, nuốt nghẹn (47,5%; 20%). - Một số triệu chứng khác hay gặp là rối loạn giấc ngủ (75%; 42,5%), rối loạn thần kinh thực vật (37,5%; 27,5%). Bệnh nhân nữ biểu hiện nhiều triệu chứng cơ thể hơn bệnh nhân nam trong cả quá trình bệnh (p<0,001). RLCTH thường có kèm rối loạn trầm cảm (60%), rối loạn lo âu (42,5%) và nhiều bệnh nhân có diễn đồ V – tâm thể (47,1%). RLCTH thường diễn biến kéo dài (47,5% bị bệnh trên 10 năm), đã từng đi khám rất nhiều chuyên khoa cơ thể khác nhau ( 75% bệnh nhân đã từng đi khám thần kinh, 85% đã từng đi khám đông y) nhưng chỉ có 37,5% nhóm bệnh nhân nghiên cứu được giới thiệu đến khám chuyên khoa tâm thần bởi các bác sỹ chuyên khoa cơ thể. 71 KIẾN NGHỊ Sau khi nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của 40 bệnh nhân RLCTH, chúng tôi đưa ra kiến nghị như sau: Cần đưa bài giảng RLCTH vào nội dung chương trình học của các bác sỹ chuyên khoa cơ thể để họ có thể phát hiện được bệnh nhân RLCTH cũng như phổ biến rộng rãi trong cộng đồng kiến thức về RLDCT nói chung và RLCTH nói riêng nhằm mục đích giúp các bệnh nhân RLCTH được chẩn đoán và điều trị sớm. 72