Luận văn Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, một số xét nghiệm và siêu âm - Doppler của bệnh nhân hở van hai lá mạn tính

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA - ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN PHẠM VĂN HÙNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, MỘT SỐ XÉT NGHIỆM VÀ SIÊU ÂM - DOPPLER CỦA BỆNH NHÂN HỞ VAN HAI LÁ MẠN TÍNH LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC THÁI NGUYÊN - 2007 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 2 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA - ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN PHẠM VĂN HÙNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, MỘT SỐ XÉT NGHIỆM VÀ SIÊU ÂM - DOPPLER CỦA BỆNH NHÂN HỞ VAN HAI LÁ MẠN TÍNH Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: 60 72 20 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Hƣớng dẫn khoa học: TS. Dƣơng Hồng Thái Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 3 THÁI NGUYÊN, 2007 CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN ALĐMP Áp lực động mạch phổi Altb Áp lực trung bình Altt Áp lực tâm thu ALttr Áp lực tâm trương BN Bệnh nhân CNTTrTT Chức năng tâm trương thất trái. CNTTTT Chức năng tâm thu thất trái. cs Cộng sự CSTTTT Chỉ số thể tích thất trái. Dd Đường kính cuối tâm trương thất trái Ds Đường kính cuối tâm thu thất trái ĐKTW Đa khoa trung ương. ĐMC Động mạch chủ ĐMP Động mạch phổi EF Phân xuất tống máu HoHL Hở van hai lá KLCTT Khối lượng cơ thất trái NT Nhĩ trái NTT Ngoại tâm thu SA Siêu âm THA Tăng huyết áp TP Thất phải TT Thất trái TTT Thổi tâm thu XQ Điện quang Vd Thể tích cuối tâm trương thất trái Vs Thể tích cuối tâm thu thất trái Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 4 ĐẶT VẤN ĐỀ Hở van hai lá là tình trạng bệnh lý, trong đó ở thì tâm thu, có dòng máu phụt ngược từ buồng thất trái lên buồng nhĩ trái qua van hai lá. Cơ chế hở này có thể do tổn thương ở vòng van, lá van, dây chằng, cơ nhú và cũng có thể do giãn buồng tim. Do bệnh diễn tiến chậm âm ỉ, thông thường những bệnh nhân đến viện được chẩn đoán là hở van hai lá trên lâm sàng thì mức độ hở trên siêu âm - Doppler tim thường là vừa đến nhiều hoặc hở nhiều. Với những bệnh nhân này khả năng để chữa khỏi là rất khó khăn, nhưng nếu được phát hiện khi chưa có suy tim và mức độ van hở còn ít, có thể chữa khỏi đối với những trường hợp hở van hai lá do thấp, làm chậm diễn tiến đến suy tim đối với những bệnh cơ tim và hạn chế rối loạn huyết động đối với hở hai lá do thoái hoá nhầy và bệnh mạch vành. Những lợi ích rất rõ ràng của vấn đề phát hiện sớm hở van hai lá khi chưa có suy tim là hạn chế được sự trở nặng và làm chậm lại sự tiến triển của bệnh đồng thời cho hướng điều trị và phòng bệnh cụ thể tuỳ từng giai đoạn của hở van hai lá. Chính vì vậy nghiên cứu phát hiện sớm loại bệnh lý này là cần thiết. Hiện nay có rất nhiều phương pháp lâm sàng và cận lâm sàng để chẩn đoán hở van hai lá. Trong các phương pháp thăm dò phát hiện hở van hai lá khi chưa có suy tim trên lâm sàng thì siêu âm - Doppler tim là một phương pháp lựa chọn hàng đầu do nó có thể thực hiện ở ngay từ cơ sở tuyến huyện, tuyến tỉnh, đồng thời không gây hại cho bệnh nhân, hơn nữa đây là một xét nghiệm không xâm nhập và chi phí không quá tốn kém, có thể làm nhiều lần để so sánh và theo dõi quản lý bệnh. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 5 Trong nước cũng như trên thế giới đã có không ít các tác giả nghiên cứu về siêu âm - Doppler tim trên bệnh nhân hở hai lá, nhưng chúng tôi thấy nghiên cứu về hở van hai lá khi chưa suy tim không nhiều và vẫn rất cần thiết, nhất là những tuyến y tế cơ sở nhằm phát hiện bệnh sớm để có hướng điều trị, tư vấn và phòng bệnh kịp thời. Trên cơ sở các lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng một số xét nghiệm và siêu âm - Doppler của bệnh nhân hở van hai lá mạn tính’’ nhằm các mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và một số xét nghiệm của người bệnh hở van hai lá mạn tính chưa suy tim trên lâm sàng. 2. Nghiên cứu đặc điểm hở van hai lá mạn tính chưa suy tim trên siêu âm - Doppler. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 6 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1.1. Một số khái niệm về bệnh hở van hai lá 1.1.1. Định nghĩa hở van hai lá: HoHL là hiện tượng van hai lá đóng không kín trong thời kỳ tâm thu có sự trào ngược của dòng máu thời kỳ tâm thu từ buồng thất trái về buồng nhĩ trái [2]. 1.1.2. Cấu trúc van hai lá Van hai lá là cách gọi đơn giản của bộ máy van hai lá, là một bộ máy khá phức tạp mà mỗi thành phần đóng một vai trò quan trọng trong việc đảm bảo chức năng lưu thông một chiều của máu từ nhĩ trái xuống thất trái. Bộ máy van hai lá gồm các thành phần: - Vòng van. - Hai lá van. - Tổ chức dưới van: gồm các dây chằng và các cầu cơ, cột cơ [3], [31]. 1.1.3. Nguyên nhân hở van hai lá - Do sự khác biệt về cơ chế tổn thương nhất là do phương thức xử lý người ta thường phân hở van hai lá mạn và hở van hai lá cấp [26], [31]. * Nguyên nhân hở van hai lá cấp - Đứt dây chằng: thoái hoá nhầy, chấn thương, viêm nội tâm mạc… - Đứt cơ trụ: gồm có nhồi máu cơ tim, chấn thương. - Rối loạn chức năng cơ trụ, thiếu máu cục bộ. - Rách lá van, viêm nội tâm mạc. * Nguyên nhân hở van hai lá mạn - Viêm: bệnh hai lá phổ biến nhất là các bệnh van tim sau thấp và các nguyên nhân khác như lupus ban đỏ, xơ cứng bì... Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 7 - Do thoái hoá: thoái hoá dạng mucin van hai lá, hội chứng Marfan, vôi hoá vòng van 2 lá, sa van hai lá. - Nhiễm trùng: viêm nội tâm mạc nhiễm trùng trên van bình thường, van bất thường hay van nhân tạo. - Do bất thường cấu trúc: đứt dây chằng (tự nhiên hay bệnh lý), đứt hoặc rối loạn chức năng cơ trụ (thiếu máu cục bộ hoặc nhồi máu cơ tim), giãn vòng van hai lá và buồng thất trái ( bệnh cơ tim giãn, giãn túi phình thất trái), bệnh cơ tim phì đại. - Bẩm sinh: kẽ van hai lá, bất thường hình dù van hai lá. 1.1.4. Cơ chế hở van hai lá theo Carpentier Carpentier đã phân loại hở van hai lá làm ba nhóm theo các thay đổi của vận động lá van - Nhóm 1 (vận động lá van bình thường): bờ tự do lá van còn nằm phía trước mặt phẳng vòng van vào thời kỳ tâm thu, thời kỳ tâm trương van mở bình thường, các tổn thương gồm: Do giãn vòng van. Rách hoặc thủng lá van. Giãn thất trái. - Nhóm 2 (do sa van): bờ tự do của một hoặc hai lá van vượt quá mặt phẳng vòng van vào thời kỳ tâm thu, các tổn thương gồm: Đứt hoặc giãn dây chằng, dây chằng dài. Đứt hoặc giãn cột cơ. - Nhóm 3 (vận động lá van hạn chế): một hoặc cả hai lá van mở không trọn vẹn trong thời kỳ tâm trương và/hoặc đóng không kín trong thời kỳ tâm thu, các tổn thương gồm: Dày lá van. Do co rút van và tổ chức dưới van. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 8 Dính mép van. Vôi hoá vòng van. Sự dư thừa mô van tạo nên tình trạng phồng lá van. Tổn thương bộ máy dưới van như giảm co bóp cơ nhú. Loạn động thành tâm thất do thiếu máu cục bộ cơ tim. 1.1.5. Chẩn đoán hở van hai lá - Lâm sàng HoHL là một bệnh tiến triển một cách kín đáo có thể trong nhiều năm không có triệu chứng cơ năng, thời gian trung bình từ khi xuất hiện HoHL đến khi bệnh nhân có triệu chứng lên đến 16 năm [40], triệu chứng lâm sàng của HoHL chưa suy tim thường nghèo nàn độ đặc hiệu thấp trong hở nhẹ và vừa, phát hiện đuợc HoHL thường là do kiểm tra sức khỏe định kỳ, kiểm tra những bệnh nhân có nguy cơ HoHL như thấp tim, tăng huyết áp, suy thận, tim bẩm sinh [7], [10], [18], [19]... Hoặc đi khám chữa một bệnh khác khi siêu âm - Doppler tim phát hiện được. - Một số triệu chứng cơ năng thường gặp [2], [20], [33]. Đau ngực, hồi hộp trống ngực. Đau khớp thường gặp trong HoHL do thấp tim. Ho. Tăng huyết áp cũng là nguyên nhân gây HoHL ngoài ra nó còn gây ra một số triệu chứng cơ năng như đau đầu, mất ngủ... - Triệu chứng thực thể: Mạch ngoại biên mạnh và gọn. T1 nhỏ do van hai lá đóng kém, T2 vang, tách đôi do van ĐMC đóng sớm. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 9 Nghe tim thấy tiếng thổi tâm thu ở mỏm là triệu chứng quan trọng trong HoHL có đặc điểm nghe rõ ở mỏm tim, chiếm toàn thì tâm thu hoặc cuối tâm thu, tiếng thổi lan ra nách về mỏm hoặc đáy tim nếu có sa van. - Cận lâm sàng Điện tim: có thể dày TT, dày nhĩ trái, rung nhĩ [24]. X quang: giãn TT và nhĩ trái, nhánh huyết quản đậm, phù mô kẽ. Các xét nghiệm khác: công thức máu, SGOT, SGPT, cholesteron toàn phần, ure, creatinin... Siêu âm tim. 1.1.6. Điều trị hở van hai lá Diễn biến với trị liệu - Điều trị nội khoa: liên quan đến hở van hai lá dung nạp tốt trên phương diện cơ năng không gây ảnh hưởng quan trọng đến thất trái. Bao gồm: chế độ ăn uống hợp lý, giảm các hoạt động thể lực, phòng ngừa, chống nhiễm trùng, theo dõi đều đặn lâm sàng và cận lâm sàng, sử dụng thuốc giảm hậu tải, Digitalis, lợi tiểu... Tiên lượng nói chung tốt nếu hở van hai lá vẫn giữ ở mức vừa phải nhưng một biến chứng cấp tính luôn có thể xảy ra [26], [41]. - Điều trị ngoại khoa: Chỉ định phẫu thuật hở 2 lá dựa vào độ nặng của hở van, có hay không triệu chứng cơ năng, sự tiến triển của hở van. Chỉ định thay van hay sửa van tuỳ thuộc tính chất lá van, vòng van và bộ máy dưới van dựa vào khảo sát bằng siêu âm tim trước mổ và nhận định của phẫu thuật viên trong lúc mổ [13]. - Điều trị nguyên nhân: tuỳ từng nguyên nhân có các phương pháp điều trị khác nhau. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 10 1.1.7. Các biến chứng trong quá trình diễn biến chung của hở van hai lá - HoHL gây tình trạng tăng tiền gánh, hậu gánh và làm buồng tim trái giãn dần dẫn đến giãn vòng van hậu quả dẫn đến HoHL nhiều thêm [49]. - Tình trạng suy tim trái, tăng áp lực ĐMP, tăng áp lực TP và sau đó là suy tim toàn bộ [13]. - Thuyên tắc mạch: thường nặng nề có liên quan đến sự di chuyển của huyết khối tâm nhĩ trái, một số tổ chức sùi trong viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, một khối Fibrin - tiểu cầu gây nghẽn mạch trong sa van hai lá. - Loạn nhịp hoàn toàn do rung nhĩ. - Mảnh ghép vi khuẩn: đây là nguy cơ quan trọng nó có thể dẫn đến sự trở nặng cấp tính của tình trạng hở van hai lá [2]. 1.1.8. Tình hình bệnh lý hở van hai lá trên thế giới và Việt Nam HoHL là bệnh được tìm ra khá sớm. Vieusens năm 1715 và Corvisart năm 1817 là những người đầu tiên mô tả triệu chứng của bệnh. Hiện nay HoHL là tổn thương van tim phổ biến trong thực hành lâm sàng trên thế giới, chiếm tỷ lệ 17,3% trong các bệnh tim mạch nói chung và 26% trong các bệnh van tim nói riêng, ở các nước phát triển nguyên nhân chủ yếu gây HoHL là do sa van hai lá và bệnh tim thiếu máu cục bộ, thấp tim gặp ít hơn [37], [40]. - Các bệnh lý van hai lá cũng là bệnh van tim thường gặp ở nước ta, chiếm tới 66% so với bệnh lý tim mạch khác [30]. Trong đó bệnh lý HoHL chiếm tỷ lệ cao trong các bệnh van tim (40,0% - 45,6%) [2], [13]. Theo thống kê của Viện tim mạch năm 1996 thì trong các bệnh tim mạch bệnh hẹp hở hai lá đứng hàng đầu (21,4%), đứng sau đó là HoHL (16%) [33] và thường có nguyên nhân do thấp tim, phát hiện thường muộn sau 50 tuổi chiếm tỷ lệ là 2/3 [20]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 11 1.2. Đặc điểm siêu âm - Doppler trong bệnh lý van hai lá Từ thập kỷ 70 - 80 của thế kỷ trước đã chứng kiến sự phát triển mạnh mẽ của kỹ thuật siêu âm 1D và 2D trong chẩn đoán bệnh tim mạch. Từ những năm 80 người ta đã dựa vào kỹ thuật Doppler nhằm giải quyết những chỉ định điều trị liên quan đến sự di chuyển của dòng máu, tại các buồng tim và mạch máu mà các dữ kiện về hình thái do siêu âm 1D và 2D cung cấp chưa đầy đủ để có chẩn đoán cuối cùng [25], [27]. - Siêu âm kiểu TM: hình ảnh được ghi từ mặt cắt trục dọc hoặc trục ngang cạnh ức trái thấy lá trước di động theo dạng chữ M với nhiều giai đoạn nối tiếp nhau. - Siêu âm 2D: từ mặt cắt trục dọc và ngang cạnh ức trái hoặc từ mỏm tim và dưới bờ sườn thấy hình ảnh: Các lá van: bình thường thanh mảnh, dầy từ 1 - 3 mm. Khoảng cách hai bờ van: bình thường khoảng 30 mm. Khoảng cách cột cơ sau đến bờ tự do của các lá van: bình thường trên 15 mm. Các mép van, đường kính vòng van, đánh giá các cơ nhú, cột cơ sau và cột cơ bên đo ở mặt cắt bốn buồng hoặc cạnh ức. - Doppler xung và Doppler liên tục. Dòng chảy qua van hai lá thường được sử dụng với mặt cắt bốn buồng từ mỏm. Dòng chảy có phổ dạng chữ M, đo được vận tốc tối đa sóng E (bình thường là 85 ± 16 cm/s). Vận tốc tối đa sóng A (chỉ số sinh lý người bình thường 60 ± 16cm/s) [4], [9]. Siêu âm tim rất hữu ích trong bệnh hở van hai lá, giúp xác định chẩn đoán, lượng giá độ nặng, chỉ định phẫu thuật, phương pháp phẫu thuật, theo dõi kết quả sau mổ và chăm sóc sau mổ. Ở những bệnh nhân điều trị nội khoa, Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 12 siêu âm cũng giúp cho thầy thuốc nội khoa sử dụng thuốc gì: (tăng co bóp, giảm tiền tải, hậu tải…) trong từng giai đoạn của bệnh [6]. 1.3. Chẩn đoán bệnh nhân hở van hai lá trên siêu âm Đứng trước một trường hợp nghi ngờ có hở van hai lá, siêu âm - Doppler tim phải xác định được bốn vấn đề chính sau [12], [29]: - Chẩn đoán xác định HoHL. - Xác định cơ chế gây ra hở van hai lá. - Đánh giá mức độ hở van hai lá. - Đánh giá những ảnh hưởng do hở van hai lá gây nên. 1.3.1. Chẩn đoán xác định Bằng Doppler xung, Doppler liên tục và Doppler màu. Mặt quét bốn buồng tim từ mỏm là mặt cắt thường sử dụng nhất để thăm dò HoHL, ngoài ra còn sử dụng mặt cắt dọc cạnh ức trái và mặt cắt hai buồng từ mỏm. - Doppler xung: cửa sổ Doppler được đặt ngay sau lỗ van hai lá trong buồng nhĩ trái. Trong trường hợp hở van hai lá sẽ xuất hiện một dòng rối bất thường trong thời kỳ tâm thu, thể hiện bằng một phổ Doppler, thường chiếm thì tâm thu ghi được từ Clic đóng van hai lá cho tới Clic mở van 2 lá. - Doppler liên tục. Có thể sử dụng kết hợp với hình ảnh 2D hoặc không. Thường sử dụng mặt cắt bốn buồng với đầu dò đặt ở mỏm tim sao cho chùm tia siêu âm thẳng hàng với dòng chảy qua van hai lá. Hở van hai lá được thể hiện bằng một phổ âm tính trong thời kỳ tâm thu và có vận tốc khoảng từ 3,5 - 7 m/s. - Doppler màu: bằng phương pháp Doppler được mã hoá bằng màu ta có thể phát hiện các trường hợp HoHL. Khi xuất hiện một cách bất thường tia Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 13 hoặc mảng màu dạng khảm (Mosaique) từ van hai lá đi lên buồng nhĩ trái trong thời kỳ tâm thu. Hướng đi của dòng màu trào ngược này rất thay đổi nó phụ thuộc vào cơ chế trong hở van hai lá. Biểu hiện của HoHL được phát hiện bằng Doppler có thể được chỉ là HoHL cơ năng với một số đặc điểm: Trên Doppler màu dòng chảy ngược lên nhĩ trái rất nhỏ. Phổ Doppler của hai lá thường chỉ có trong thời kỳ đầu và giữa tâm thu. Trên Doppler liên tục hầu như không nghe rõ tiếng phổ, cũng như không ghi rõ được phổ của HoHL. Hình thái và sự di động của van hai lá bình thường. Bệnh nhân không có tiền sử thấp tim [25]. Tỷ lệ HoHL cơ năng trong cộng đồng ước tính khoảng 5% [2]. 1.3.2. Xác định cơ chế gây hở hai lá Xác định cơ chế gây hở van hai lá theo Carpentier: - Do lá van và/hoặc do dây chằng dầy hoặc vôi hoá dẫn đến van không đóng kín. - Do lá van sa vào nhĩ trái trong thì tâm thu làm cho hở van. - Do vòng van giãn, trong khi các lá van vẫn bình thường làm cho hở van. - Do thủng lá van, rách lá van dẫn đến hở van. 1.3.3. Đánh giá mức độ HoHL Đánh giá mức độ HoHL bằng cách phân tích dòng chảy ngược lên nhĩ trái trong siêu âm Doppler Với Doppler xung: cửa sổ Doppler được đặt ngay sau lỗ van hai lá trong buồng nhĩ trái, để phát hiện dòng máu trào ngược qua van sau đó được dịch chuyển dần về phía trần của nhĩ trái để phát hiện dòng phụt ngược qua Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 14 van hai lá đến vị trí nào trong nhĩ trái. Khi khoảng cách trào ngược của dòng máu càng đi xa lỗ van bao nhiêu thì độ hở van hai lá càng nặng bấy nhiêu. Phân loại theo bốn mức độ: - Hở nhẹ 1/4. - Hở vừa 2/4. - Hở nặng 3/4. - Hở rất nặng 4/4. Với Doppler màu: xác định nhanh và chính xác mức độ trào ngược của dòng máu qua van hai lá, có hai cách xác định mức độ hở van hai lá thường được sử dụng [27]: Bảng 1.1. Mức độ hở van hai lá theo chiều dài dòng màu phụt ngược lên nhĩ trái Mức độ HoHL Chiều dài tối đa của dòng màu phụt ngƣợc Độ 1 < 1,5 cm Độ 2 1,5 - 3 cm Độ 3 3 - 4,5 cm Độ 4 > 4,5 cm Bảng 1.2. Mức độ hở van theo diện tích phổ màu dòng hở so với diện tích thiết diện qua nhĩ trái Dòng hở RJA RJA / LAA Hở nhẹ (Midl) < 4 cm2 < 20% Hở vừa (Moderate) 4 - 8 cm2 20 - 40% Hở nhiều (Severe) > 8 cm2 > 40% Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 15 Trong đó: RJA là độ rộng dòng hở. RJA/LAA là độ rộng dòng hở trong nhĩ trái(tỷ lệ). 1.4. Ảnh hƣởng do hở van hai lá ở tim Hở hai lá làm cho các buồng tim trái giãn ra, chức năng tim giảm dần, đồng thời áp lực động mạch phổi tăng dần lên. - Trường hợp chỉ có hở hai lá nhẹ, đường kính cuối tâm trương của thất trái và đường kính nhĩ trái vẫn bình thường, chức năng co bóp thất trái bình thường. - Trường hợp HoHL vừa, các buồng tim trái sẽ giãn một cách vừa phải và bắt đầu có sự tăng vận động của thất trái. - Trường hợp hở hai lá nặng các buồng tim trái sẽ giãn to, thất trái tăng vận động và chức năng co bóp thất trái sẽ giảm dần, cuối cùng là các buồng tim phải cũng giãn thứ phát do tăng áp lực động mạch phổi [29], [49]. 1.5. Tình hình nghiên cứu về hở van hai lá 1.5.1. Trên thế giới Trên thế giới, vấn đề nghiên cứu đặc điểm siêu âm tim trong hở van hai lá đã được nhiều nhà tim mạch học quan tâm. HoHL là bệnh được tìm ra khá sớm. Vieusens năm 1715 và Corvisart năm 1817 lần đầu tiên đã mô tả triệu chứng bệnh - 1976 Holenji và cộng sự cho ra đời phương pháp đo diện tích van hai lá trên siêu âm - Doppler. - 1988 Wilkins và cs đưa ra bảng tính điểm cấu trúc van hai lá và tổ chức dưới van. - B. Denis và cs (1992) đã ứng dụng siêu âm Doppler để nghiên cứu diện tích vòng van hai lá và cung lượng máu qua van với một sai số rất nhỏ. - T. A. Timek so sánh diện tích vòng van và động học của nó giữa thực nghiệm và lâm sàng. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 16 - M. S. Firstenberg cũng sử dụng siêu âm ba chiều để đánh giá kích thước vòng van hai lá bình thường, A. Fyrenius sử dụng siêu âm để đo trục lớn và trục nhỏ của vòng van hai lá bình thường. - S. R. Kaplan và H. S. Qiu đã sử dụng siêu âm hai bình diện và ba bình diện để so sánh vòng van hai lá bình thường và van hai lá bị hở. 1.5.2. Việt Nam - 1981 Phạm Gia Khải tiến hành nghiên cứu bệnh lý van hai lá qua hình ảnh siêu âm. - Hoàng Minh Châu 1994 nghiên cứu đánh giá chức năng TT bằng siêu âm Doppler tim - 1994 Nguyễn Lân Việt nghiên cứu siêu âm - Doppler trong hở van hai lá. - 1996 Phạm Nguyễn Vinh nghiên cứu vai trò của siêu âm 2D và Doppler trong chẩn đoán và điều trị HoHL. - 2005 Phạm Thị Hồng Thi nghiên cứu các tổn thương van tim mắc phải bằng siêu âm tim qua đường thực quản - 2005 Nguyễn Thanh Sơn đánh giá vai trò siêu âm Doppler tim trong bệnh HoHL vừa và nhiều - 2005 Trần Văn Thuyết nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh van hai lá do thấp. Hiện nay trong những năm gần đây với sự phát triển mạnh của khoa học công nghệ, trên thế giới cũng như tại Việt Nam có rất nhiều nghiên cứu siêu âm - Doppler về bệnh lý van tim nói chung và van hai lá nói riêng, góp phần rất lớn cho công tác phòng và điều trị bệnh. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 17 Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu - Bao gồm các bệnh nhân được chẩn đoán là hở van hai lá mạn tính trên siêu âm tại phòng siêu âm tim mạch và khoa Nội Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên từ tháng 05 năm 2006 đến tháng 09 năm 2007. - Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: có hở van hai lá trên siêu âm, không có triệu chứng suy tim trên lâm sàng. - Loại trừ những bệnh nhân hở van hai lá cấp, thủng van, chấn thương van và hẹp van hai lá kèm theo. 2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu 2.2.1. Loại hình nghiên cứu - Phương pháp mô tả tiến cứu. 2.2.2. Chọn cỡ mẫu - Chọn mẫu: tất cả các bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn và trong thời gian trên, cỡ mẫu thuận tiện. 2.3. Các bƣớc nghiên cứu Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 18 - Chọn bệnh nhân từ phòng siêu âm tim mạch, bệnh nhân đang khám và điều trị tại các khoa phòng tại Bệnh viện ĐKTW Thái Nguyên. - Số lượng: 96 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn. - Thu thập các thông tin: dựa vào kết quả khám lâm sàng, siêu âm - Doppler tim, X quang, điện tâm đồ, các xét nghiệm sinh hoá, các xét nghiệm huyết học, các thăm dò về chức năng gan, thận... 2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu 2.4.1. Đặc điểm chung, lâm sàng và một số xét nghiệm - Tuổi: chia theo nhóm để đánh giá nguyên nhân gây bệnh và độ tuổi trung bình khi phát hiện bệnh. Nhóm 1: < 18 tuổi. Là nhóm tuổi mà nguyên nhân thường do tim bẩm sinh hay do thấp. Nhóm 2: 18 - 50 tuổi. Là nhóm tuổi mà nguyên nhân thường do bệnh van tim mắc phải: di chứng thấp, sa van, bệnh tim thiếu máu cục bộ… Nhóm 3: > 50 tuổi. Là nhóm tuổi mà nguyên nhân thường do các bệnh lý cơ tim, thoái hóa van, tăng huyết áp. - Giới tính. - Địa chỉ. - Nghề nghiệp. - Lý do vào viện. - Tiền sử: Khỏe mạnh. Bệnh tim mạch: HoHL, thấp tim, tăng HA, bệnh tim thiếu máu cục bộ, tim bẩm sinh, bệnh lý van tim khác, loạn nhịp… Tiền sử khác. - Triệu chứng cơ năng: ho, đau ngực, đau khớp, hồi hộp trống ngực, tăng HA... Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 19 - Các tiếng tim bệnh lý: T1 mờ, T2 vang, tách đôi, TTT ở mỏm. - Các bệnh kèm theo. - Điện tim: đánh giá dày nhĩ trái, thất trái, rung nhĩ, loạn nhịp... - XQ: đánh giá giãn cung nhĩ, thất trái. - Công thức máu. - Các xét nghiệm khác: SGPT, SGOT, cholesteron máu, creatinin, ure máu, ASLO, Vss. 2.4.2. Chỉ tiêu về siêu âm tim - Kích thước nhĩ trái. - Kích thước ĐMC. - Kích thước thất trái (TT): - Hình thái TT gồm: Bề dày các thành thất. Bề dày các vách liên thất. Đường kính các buồng TT. Khối lượng cơ TT. Thể tích TT. - Chức năng tâm thu TT gồm: Chỉ số co ngắn sợi cơ (%D). Phân xuất tống máu (EF - Ejection fraction). - Thất phải (TP). Chức năng tâm trương TT (CNTTrTT). Đường kính TP. Áp lực tâm thu ĐMP. 2.4.3. Đánh giá hở van hai lá mạn tính Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 20 - Nguyên nhân gây hở: tuỳ theo các nhóm nguyên nhân mà ta có hình ảnh siêu âm bệnh lý khác nhau, gồm các nhóm: do viêm, do thoái hoá, do nhiễm trùng, do bất thường về cấu trúc và do bẩm sinh. - Dốc tâm trương. - Biên độ mở van hai lá. - Khoảng cách đỉnh E van hai lá đến vách liên thất. - Đánh giá tổn thương các lá van: Dầy van hai lá, vôi hoá van hai lá, thoái hóa lá van. Sa van hai lá. Thoái hoá van. Dính mép van. Thủng van. - Đánh giá tổn thương dây chằng: Kích thước vòng van. Vôi hoá vòng van. - Đánh giá tổ chức dưới van: Dầy dây chằng. Co rút dây chằng. Đứt dây chằng. Dây chằng dài. Thoái hóa dây chằng. - Đánh giá mức độ hở van hai lá bằng: Chiều dài dòng màu phụt ngược lên nhĩ trái. Mức độ hở van theo diện tích phổ màu dòng hở van so với diện tích thiết diện qua nhĩ trái. - Đánh giá tổn thương các van khác kèm theo hở van hai lá: Hở van ĐMC. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 21 Hẹp van ĐMC. Hở van ba lá. Hở van ĐMP. 2.5. Kỹ thuật thu thập số liệu 2.5.1. Lâm sàng - Hỏi bệnh và khám lâm sàng Với bệnh nhân đến khám: tại khoa khám bệnh. Với bệnh nhân nằm điều trị tại viện: khám tại khoa và tham khảo bệnh án. - Hỏi kỹ tiền sử, bệnh sử, các yếu tố liên quan. Khám lâm sàng theo các bước: khám cơ năng, toàn thân và khám thực thể theo các bước: nhìn, sờ, gõ, nghe. 2.5.2. Các xét nghiệm Làm các xét nghiệm tại khoa sinh hoá, điện quang, huyết học, điện tim. - Điện tâm đồ: đánh giá loạn nhịp: nhịp nhanh ( >100ck/phút), nhịp chậm (55ck/p) [28], đánh giá tình trạng tưới máu thành tâm thất và các tổn thương do giảm tưới máu. Tăng gánh TT, dầy TT, nhĩ trái, rung nhĩ có thể xảy ra nhưng ít gặp hơn trong hẹp van hai lá [5]. - X quang: đánh giá chỉ số tim ngực, chủ yếu cung thất trái. Chụp XQ thường quy tim phổi. - Sinh hoá máu: SGOT, SGPT, ure, creatinin, cholesterol, protein... - Huyết học: đánh giá về hồng cầu, huyết sắc tố, bạch cầu, tiểu cầu. - Vss, ASLO: đánh giá các yếu tố nguyên nhân do thấp. - Siêu âm tim: Các tiêu chuẩn đo trên siêu âm theo tiêu chuẩn của Hội tim mạch Việt Nam 2001 [9]. - Sử dụng siêu âm TM, siêu âm 2D, siêu âm màu, siêu âm Doppler. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 22 Kỹ thuật siêu âm tim qua thành ngực Mặt cắt cạnh ức theo trục dọc để đánh giá: - Kích thước buồng tim. - Vòng van, lá van trước. - Vận động lá van. - Cơ chế hở van. - Cục máu đông. - Hướng dòng hở, độ nặng (Doppler màu). Mặt cắt cạnh ức trục ngang (ngang van hai lá) - Cơ chế hở van. - Tính chất lá van, mép van. Mặt cắt cạnh ức trục ngang (ngang cột cơ) - Vị trí cột cơ. - Số cột cơ. Mặt cắt bốn buồng từ mỏm - Tổng quát bốn buồng tim. - Tính chất van hai lá. - Cơ chế hở van hai lá. - Cục máu đông? - Hướng dòng hở, độ nặng (Doppler màu). - Vận tốc dòng máu nhĩ thất. - Độ nặng, cơ chế hở ba lá phối hợp. - Áp lực tâm thu ĐMP. Mặt cắt 5 buồng từ mỏm - Tính chất van ĐMP. - Vận tốc dòng máu thất trái - ĐMP. - Hở, hẹp động mạch chủ phối hợp? Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 23 Mặt cắt 3 buồng từ mỏm - Cột cơ. - Dây chằng: dầy, giãn, đứt? Mặt cắt 4 buồng dưới sườn - Tràn dịch màng tim phối hợp? - Khi mặt cắt 4 buồng từ mỏm không được rõ. Mặt cắt trên hõm ức - Đánh giá eo động mạch chủ. - Còn ống thông động mạch. Qua các mặt cắt trên đánh giá các chỉ tiêu: * Kích thước nhĩ trái: được đo trên siêu âm TM và 2D trên thiết đồ bốn buồng tim. Người bình thường < 35 mm. * Kích thước ĐMC: đo cùng mặt cắt với nhĩ trái. * Kích thước TT: được thăm dò trên các thiết đồ cạnh ức trái (trục dài và ngắn), bốn buồng tim từ mỏm và dưới mũi ức tiến hành đo trên siêu âm TM theo phương pháp của Hội siêu âm tim mạch Hoa Kỳ. Bề dày các thành thất: - Bề dày cuối tâm trương vách liên thất (VLTd): 7,67 ± 1,3mm. - Bề dày cuối tâm thu vách liên thất (VLTs): 10,42 ± 1,8mm. - Bề dày cuối tâm trương thành sau thất trái (TSTTd): 7,14 ± 1,1mm. - Bề dày cuối tâm thu thành sau thất trái (TSTTs): 11,74 ± 1,6mm. Đường kính các buồng TT. - Đường kính cuối tâm thu thất trái (Ds): 30,34 ± 3,2 mm. - Đường kính cuối tâm trương thất trái (Dd): 46,54 ± 3,7mm. * Khối lượng cơ TT: Từ các kích thước đã đo tính được các chỉ số hình thái khác của thất trái: - Khối lượng cơ TT (KLCTT) được tính theo công thức của Devereux Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 24 KLCTT = 1,04 x [(Dd + VLTd + TSTTd) 3 - Dd 3 ] - 13,6 Trị số bình thường: 138,36 ± 34,24g cho cả 2 giới. * Thể tích TT, chỉ số thể tích TT - Thể tích TT được tính theo công thức của Teicholz: 7 x d 3 V = 2,4 + d Trong đó d là đường kính của buồng thất (Dd; Ds). Bình thường: Thể tích cuối tâm trương TT (Vd): 101,1 ± 17,2ml. Thể tích cuối tâm thu TT (Vs): 37,07 ± 8,8ml. Đo và tính thể tích TT theo phương pháp của Simpson trên 2D, hình ảnh TT được lấy từ thiết đồ bốn hoặc hai buồng tim từ mỏm, đo chỉ số ở 2 thì: cuối tâm thu và cuối tâm trương. Viền theo nội mạc của buồng thất để tính diện tích thiết diện TT. Đo chiều dài buồng thất: từ điểm ngang vòng van 2 lá đến mỏm tim * Chức năng tâm thu TT bao gồm các chỉ số chính sau: - Chỉ số co ngắn sợi cơ Dd - Ds %D = x 100 (%) Dd Bình thường: 34,6 ± 6,28%. Chức năng tâm thu giảm: %D < 25%. Chức năng tâm thu tăng: %D > 45%. - Phân xuất tống máu (EF - Ejection fraction): được coi là chỉ số tâm thu tin cậy nhất, được ứng dụng rộng rãi trong siêu âm tim mạch, được tính dựa trên chỉ số thể tích TT của siêu âm TM và/ hoặc 2D [1], [15]. Vd - Vs EF = x 100 (%) Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 25 Vd Trong đó: Vd: thể tích TT cuối tâm trương. Vs: thể tích TT cuối tâm thu. Bình thường: 63,15 ± 7,29%. * Chức năng tâm trương TT (CNTTrTT): là khả năng nhận máu của TT từ nhĩ trái trong kỳ tâm trương. Chức năng này được đánh giá qua vận động của van 2 lá trên siêu âm TM dòng chảy từ nhĩ trái xuống TT qua lỗ van 2 lá. Siêu âm TM: dốc tâm trương EF được coi là chỉ số đánh giá CNTTrTT bình thường dốc tâm trương là 100,5 ± 23,8 mm/s. Trong rối loạn CNTTrTT dốc tâm trương này giảm. Siêu âm Doppler: các chỉ số dòng chảy qua van hai lá từ nhĩ trái xuống TT cũng để đánh giá CNTTrTT gồm: Vận tốc dòng lá đầu tâm trương (sóng E): bình thường 77,74 ± 16,95 cm/s. Vận tốc dòng 2 lá cuối tâm trương (sóng A): bình thường 60,02 ± 14,68 cm/s Tỷ lệ E/A: 1,33 ± 0,45. * Kích thước và chức năng tâm thu, tâm trương thất phải. Trên siêu âm 2D và TM có thể đo được đường kính TP đánh giá được tương đối hình thái TP và độ giãn của nó. - Bình thường bề dày TP khoảng 3 mm trong thời kỳ tâm trương. - Đường kính cuối tâm trương TP là 16 ± 4mm. - Trên Doppler có thể ước tính áp lực động mạch phổi (ĐMP) Áp lực tâm thu (ALtt) ĐMP được ước tính từ vận tốc tối đa của dòng hở van ba lá theo công thức: ALtt = 4VHoBL 2 + ALnp [30]. Trong đó: VHoBL là vận tốc tối đa của dòng hở van ba lá. ALnp: là áp lực nhĩ phải (bình thường: 5mmHg; Suy tim nhẹ: 10mmHg; Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 26 Suy tim nhiều:15mmHg). Tăng áp lực ĐMP khi Altt ĐMP > 30 mmHg. Tăng nhẹ: Từ 30 - 40 mmHg. Tăngvừa: Từ 40 - 70 mmHg. Tăng nhiều: > 70 mmHg. Áp lực tâm trương ĐMP (ALttr) và áp lực trung bình (ALtb) tính theo công thức. ALttr = 4Vcttr 2 +10. Trị số bình thường là: 13,3 ± 1,3 mmHg. ALtb = 4Vđttr 2 +10. Trị số bình thường là: 18,8 ± 4 mmHg. Trong đó: Vcttr 2 là vận tốc cuối tâm trương của dòng hở van ĐMP. Vđttr 2 là vận tốc đầu tâm trương của dòng hở van ĐMP. * Đánh giá hở van hai lá mạn tính - Nguyên nhân gây hở: tuỳ theo các nhóm nguyên nhân mà ta có hình ảnh siêu âm bệnh lý khác nhau, gồm bốn nhóm: do viêm, do thoái hoá, do nhiễm trùng, do cấu trúc và do bẩm sinh. - Đánh giá tổn thương các lá van: dầy van hai lá, vôi, thoái hoá... - Sa van hai lá: tỷ lệ sa van 2 lá trong cộng đồng ước tính khoảng từ 2 - 5% [8], [39]. - Kích thước vòng van hai lá: bình thường người Viêt Nam trưởng thành [4]. Đường kính đầu tâm thu: 28,5 ± 2,1 mm. Đườnh kính đầu tâm trương: 23,5 ± 2,2 mm. Đường kính trung bình: 26,0 ± 3,3 mm. Vôi hoá vòng van. Thoái hóa vòng van. - Đánh giá tổ chức dưới van: bao gồm các cột cơ và dây chằng. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 27 - Đánh giá mức độ hở van hai lá dựa vào: Chiều dài dòng màu phụt ngược lên nhĩ trái. Mức độ hở van theo diện tích phổ màu dòng hở trong nhĩ trái được chia ra ba mức độ hở theo Spain: Hở nhẹ: Diện tích hở < 4 cm 2 Hở vừa: Diện tích hở 4 - 8 cm 2 Hở nhiều: Diện tích hở > 8 cm 2 * Đánh giá các tổn thương van phối hợp - Hở van ĐMC. - Hẹp van ĐMC. - Hở van ba lá. - Hở van ĐMP. 2.6. Vật liệu nghiên cứu - Máy siêu âm PHILLIP ENVISOR 2.0 của Mỹ sản xuất năm 2004. - Máy điện tim, ống nghe, huyết áp kế. - Máy X quang. - Máy sinh hoá, huyết học. - Mẫu bệnh án nghiên cứu. - Phiếu siêu âm. 2.7. Xử lý số liệu Các thuật toán được sử dụng gồm tính các trung bình nghiên cứu, độ lệch chuẩn, sai số chuẩn, tỷ lệ phần trăm, tính các tương quan, tính các so sánh. Vẽ đồ thị, biểu đồ, hình minh họa. Các thuật toán và các đồ thị, sơ đồ, biểu đồ đều được số hoá bằng máy tính với các phần mềm chuyên dụng: SPSS 11.5, Excel 2003. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 28 Chƣơng 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm chung và lâm sàng Trong thời gian từ tháng 5/2006 đến tháng 9/2007 chúng tôi nghiên cứu 96 bệnh nhân HoHL mạn tính chưa suy tim tại Bệnh viện ĐKTW Thái Nguyên. Các đối tượng nghiên cứu có các đặc điểm sau: Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 29 Bảng 3.1. Phân bố tỷ lệ bệnh nhân theo giới Giới Số lƣợng BN Tỷ lệ(%) Nam 49 51 Nữ 47 49 Tổng 96 100 Nhận xét: - Kết quả nghiên cứu 96 bệnh nhân HoHL mạn tính chưa suy tim cho thấy tỷ lệ nam có 49 bệnh nhân (51%) tương đương với tỷ lệ nữ 47 bệnh nhân (49%). Bảng 3.2. Phân bố tỷ lệ bệnh nhân theo địa dư Địa dƣ Số lƣợng BN Tỷ lệ(%) Thành thị 66 61,5 Nông thôn 44 38,5 Tổng 96 100 Nhận xét: tỷ lệ bệnh hở van hai lá chưa suy tim ở nông thôn là 38,5%, thành thị 61,5%. Bảng 3.3. Phân bố tỷ lệ bệnh nhân theo tuổi Tuổi Số lƣợng BN (n = 96) Tỷ lệ(%) <18 9 9,4 18-50 28 29,2 >50 59 61,4 Tuổi trung bình 51,07 ± 22,06 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 30 Tổng 96 100 Nhận xét: - Tuổi trung bình là 51,07 ± 22,06, thấp nhất là 55 ngày, cao nhất là 98 tuổi. - Nhóm tuổi hay gặp nhiều nhất là trên 50 tuổi (61,4%). - Nhóm tuổi gặp ít nhất là dưới 18 tuổi (9,4%), nhóm từ 18 - 50 tuổi (29,2%). 61,4 9,4 29,2 <18 tuổi 18-50 tuổi >50 tuổi Bảng 3.4. Phân bố tỷ lệ bệnh nhân theo nghề nghiệp Nghề nghiệp Số lƣợng BN (n = 96) Tỷ lệ(%) Trẻ em , HS ,SV 13 13,5 Cán bộ, CNVC 9 9,4 Hưu trí 30 31,3 Biểu đồ 1. Tỷ lệ (%) theo tuổi Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 31 Làm ruộng 44 45,8 Tổng 96 100 Nhận xét: tỷ lệ mắc bệnh cao nhất ở nhóm làm ruộng và nội trợ chiếm 45,8%, tiếp đến là cán bộ hưu trí 31,3%. Tỷ lệ giữa nhóm trẻ em, học sinh, sinh viên và nhóm cán bộ, công nhân viên chức tương có tỷ lệ đương nhau chiếm 13,5% và 9,4%. Bảng 3.5. Phân bố tỷ lệ bệnh nhân theo dân tộc Dân tộc Số lƣợng BN (n = 96) Tỷ lệ(%) Kinh 78 81,2 Tày 14 14,6 Khác 4 4,2 Tổng 96 100 Nhận xét: tỷ lệ bệnh nhân dân tộc kinh rất cao chiếm 81,2%, dân tộc tày là 14,6% và các dân tộc khác 4,2%. Bảng 3.6. Lý do vào viện Lý do vào viện Số lƣợng BN (n = 96) Tỷ lệ(%) Đau ngực 54 56,3 Khám định kỳ 20 20,8 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 32 Lý do khác 22 22,9 Tổng 96 100 Nhận xét: lý do vào viện là đau ngực chiếm tỷ lệ cao nhất 56,3%, khám định kỳ 20,8%, còn lại là các lý do khác 22,9%. 56,3 20,8 22,9 §au ngùc Kh¸m ®Þnh kú Kh¸c Biểu đồ 2. Tỷ lệ (%) theo lý do vào viện. Bảng 3.7. Tiền sử bệnh của các đối tượng nghiên cứu Tiền sử bệnh Số lƣợng BN (n = 96) Tỷ lệ(%) Bình thường 23 24 Bệnh tim mạch 62 64,5 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 33 Khác 11 11,5 Tổng 96 100 Nhận xét: tiền sử bệnh nhân có bệnh lý liên quan đến tim mạch có tỷ lệ cao chiếm 64,5%, tiền sử khoẻ mạnh 24% và tiền sử mắc các bệnh khác là 11,5%. 24 64,5 11,5 B×nh th•êng BÖnh tim m¹ch Kh¸c Biểu đồ 3. Tỷ lệ (%) bệnh nhân theo tiền sử bệnh Bảng 3.8. Các triệu chứng lâm sàng thường gặp Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 34 Triệu chứng Số lƣợng BN (n = 96) Tỷ lệ(%) Đau ngực 82 85,4 Hồi hộp trống ngực 49 51 Tăng HA 40 41,7 Đau đầu 34 35,4 Ho 21 21,9 Đau khớp 19 19,8 Thổi tâm thu mỏm 44 45,8 T1 mờ 10 10,4 T2 vang, tách đôi 14 14,6 Nhận xét: trong các triệu chứng lâm sàng đau ngực chiếm tỷ lệ cao nhất 82 bệnh nhân (85,4%), hồi hộp trống ngực 49 bệnh nhân (51%), thổi tâm thu mỏm 44 bệnh nhân (45,8 %), tăng huyết áp 40 bệnh nhân (41,7%), đau đầu 34 bệnh nhân (35,4%). Các triệu chứng khác có tỷ lệ ít hơn. Bảng 3.9. Biểu hiện điện tim của đối tượng nghiên cứu Biểu hiện Số lƣợng BN(n = 83) Tỷ lệ(%) Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 35 Bình thường 16 19,3 Nhịp nhanh 22 22,9 Nhịp chậm 3 3,1 Rung nhĩ 5 6,0 Loạn nhịp NTT 17 20,5 Block A/V 5 6,0 Block nhánh 8 9,6 Dày thất trái 31 37,3 Bệnh tim TMCB 11 13,3 Nhận xét: trong các triệu chứng điện tâm đồ biểu hiện dầy thất trái có tỷ lệ cao nhất 31 trường hợp (37,3%), tiếp đến là nhịp nhanh (22,9%), loạn nhịp NTT (20,5%), điện tim bình thường (19,3%), bệnh tim thiếu máu cục bộ (13,3%). Các triệu chứng khác ít gặp hơn là nhịp chậm, block nhánh, block nhĩ thất và rung nhĩ. Bảng 3.10. Biểu hiện giãn thất trái trên X quang X Quang Số lƣợng BN(n = 83) Tỷ lệ (%) Giãn TT 26 31,3 Không giãn 57 68,7 Tổng 83 100 Nhận xét: biểu hiện giãn thất trái trên XQ có 26 trường hợp (31,3%), không giãn 57 trường hợp (68,7%). 3.2. Đặc điểm siêu âm - Doppler tim và các yếu tố liên quan Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 36 Bảng 3.11. Tỷ lệ mức độ hở van hai lá theo diện tích phổ màu dòng hở trong nhĩ trái Dòng hở Số lƣợng (n = 96) Tỷ lệ (%) Hở nhẹ < 4 cm 2 63 65,6 Hở vừa 4 – 8 cm2 14 14,6 Hở nhiều > 8 cm 2 19 19,8 Tổng 96 100 Nhận xét: - Hở nhẹ có 63 trường hợp (65,6%). - Hở vừa có 14 trường hợp (14,6%). - Hở nhiều có 19 trường hợp (19,8%). 19,8 65,614,6 Hë nhÑ Hë võa Hë nhiÒu Biểu đồ 4. Tỷ lệ mức độ HoHL Bảng 3.12. Một số chỉ số siêu âm tim của đối tượng nghiên cứu Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 37 Chỉ số X ± SD Nhĩ trái (mm) 35,09 ± 8,83 Động mạch chủ (mm) 30,17 ± 5,6 Đường kính cuối TTrTT (mm) 50,21 ± 10,46 Đường kính cuối TTTT (mm) 36,23 ± 15,98 Thể tích cuối TTrTT ( ml) 127,26 ± 63,14 Thể tích cuối TTTT (ml) 60,86 ± 47,65 Chỉ số co ngắn sợi cơ (%) 32,56 ± 10,42 Phân xuất tống máu (%) 56,39 ± 13,68 Đường kính cuối TTrTP (mm) 19,47 ± 3,77 Bề dày cuối TTr vách liên thất (mm) 8,85 ± 2,87 Bề dày cuối TTvách liên thất (mm) 11,29 ± 2,77 Bề dày cuối TTr thành sau thất trái (mm) 8,66 ± 3,19 Bề dày cuối TT thành sau thất trái (mm) 14,1 ± 18,37 Khối lượng cơ TT (gr) 177,74 ± 77,86 Khoảng cách đỉnh E của VHL đến VLT (mm) 9,71 ± 6,5 Biên độ mở van hai lá (mm) 13,7 ± 3,67 Nhận xét: So với chỉ số sinh lý ở người Việt Nam phần lớn các chỉ số đều tăng như: đường kính nhĩ trái, đường kính cuối tâm thu và tâm trương TT, chỉ số thể tích cuối tâm trương và tâm thu TT, khoảng cách đỉnh E của van hai lá đến vách liên thất, khối lượng cơ TT. - Giảm ít chỉ số phân xuất tống máu, chỉ số co ngắn sợi cơ. - Các chỉ số khác ít hoặc không thay đổi so với chỉ số sinh lý. Bảng 3.13. Mức độ hở hai lá theo một số triệu chứng lâm sàng thường gặp Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 38 Độ hở Lâm sàng Hở nhẹ (n = 63) Hở vừa (n = 14) Hở nhiều (n = 19) p n % n % n % Đau ngực 55 87,3 10 71,4 17 89,5 >0,05 Đau khớp 14 22,2 2 14,3 3 15,8 >0,05 Tăng HA 25 39,7 10 71,4 5 26,3 >0,05 Hồi hộp trống ngực 32 50,8 7 50 10 52,6 >0,05 T1 mờ 2 3,2 3 21,4 5 26,3 >0,05 T2 vang, tách đôi 5 7,9 2 14,3 7 36,8 <0,001 TTT mỏm 13 20,6 13 92,9 18 94,7 <0,001 Nhận xét: - Trong các triệu chứng lâm sàng thường gặp triệu chứng thổi tâm thu mỏm và T2 vang, tách đôi chiếm tỷ lệ cao ở nhóm hở vừa và hở nhiều. Có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm (p<0,001). - Triệu chứng đau ngực, hồi hộp trống ngực có tỷ lệ cao ở cả ba nhóm hở, tăng huyết áp gặp nhiều trong hở vừa (71,4%) và các triệu chứng khác tỷ lệ gặp ít hơn trong cả ba nhóm và không có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm (p>0,05). Bảng 3.14. Đánh giá cường độ thổi tâm thu trên lâm sàng theo mức độ hở hai lá Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 39 Độ hở TTT Hở nhẹ (n = 63) Hở vừa (n = 14) Hở nhiều (n = 19) p n % n % n % Không TTT 50 79,4 1 7,1 1 5,3 <0,001 TTT < 3/ 6 9 14,2 7 50 1 5,3 TTT ≥ 3/ 6 4 6,4 6 42,8 17 89,4 Tổng 63 100 14 100 19 100 Nhận xét: - Có 79,4% đối tượng nghiên cứu trong nhóm hở nhẹ không thổi tâm thu (TTT) trên lâm sàng, TTT < 3/6 chiếm 14,2% và TTT  3/6 là 6,4%. - Nhóm hở vừa TTT < 3/6 và TTT  3/6 có tỷ lệ tương đương là 50% và 42,8%, không TTT gặp ít hơn chiếm 7,1%. - TTT  3/6 ở nhóm HoHL nhiều có 17/19 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 89,4%, không TTT và TTT < 3/6 có tỷ lệ tương đương là 5,3%. Có sự khác biệt giữa cường độ thổi tâm thu trên lâm sàng với mức độ hở hai lá ở tất cả các nhóm (p<0,001). Bảng 3.15. Mức độ hở hai lá với triệu chứng điện tim Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 40 Độ hở Điện tim Hở nhẹ (n = 56) Hở vừa (n = 13) Hở nhiều (n = 14) p n % n % n % Bình thường 15 26,8 1 7,7 0 0 <0,05 Loạn nhịp NTT 11 19,6 3 23,1 3 21,4 >0,05 Rung nhĩ 3 5,4 1 7,7 1 6,0 >0,05 Block nhĩ thất 4 7,1 0 0 1 7,1 >0,05 Block nhánh 5 8,9 1 7,7 2 14,3 >0,05 Dầy thất trái 12 21,4 9 69,2 10 71,4 <0,001 Bệnh tim TMCB 8 14,3 1 7,7 2 14,3 > 0,05 Nhận xét: - Điện tim bình thường ở nhóm hở nhẹ (26,8%), gặp ít ở nhóm hở vừa (7,7%) và không gặp ở nhóm hở nhiều. - Tỷ lệ dầy TT gặp ở đối tượng hở nhẹ (21,4%), hở vừa (69,2%), hở nhiều (71,4%). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,001). - Các triệu chứng còn lại tỷ lệ gặp ít và sự khác biệt giữa các nhóm không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Bảng 3.16. Mức độ hở hai lá với giãn thất trái trên X. quang Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 41 Độ hở X quang Hở nhẹ (n = 56) Hở vừa (n = 13) Hở nhiều (n = 14) p n % n % n % Bình thường 48 85,7 5 38,5 4 28,6 <0,001 Giãn thất trái 8 14,3 8 61,5 10 71,4 Tổng 56 100 13 100 14 100 Nhận xét: - Tỷ lệ XQ bình thường nhóm hở nhẹ rất cao (85,7%), hở vừa (38,5%), hở nhiều (28,6 %). - Tỷ lệ có giãn thất trái hở nhẹ (14,3%), hở vừa (61,5%), hở nhiều chiếm tỷ lệ cao (71,4%). Sự khác biệt về độ giãn TT trên XQ giữa các nhóm hở có ý nghĩa thống kê (p<0,001). Bảng 3.17. Mức độ hở hai lá với giãn thất trái trên siêu âm Độ hở Giãn TT Hở nhẹ (n = 63) Hở vừa (n = 14) Hở nhiều (n = 19) p n % n % n % Không giãn 52 82,5 4 28,6 1 5,2 <0,001 Giãn nhẹ 9 14,3 4 28,6 4 21,1 Giãn vừa 0 0 4 28,6 4 21,1 Giãn nhiều 2 3,2 2 14,2 10 52,6 Tổng 63 100 14 100 19 100 Nhận xét: có sự khác biệt về độ giãn TT trong các nhóm hở hai lá, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,001). Không giãn TT tập trung ở nhóm hở nhẹ (82,5%), giãn nhiều TT gặp ở nhóm hở nhiều (52,6%). Bảng 3.18. Mức độ hở hai lá với giãn nhĩ trái trên siêu âm Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 42 Độ hở Nhĩ trái Hở nhẹ Hở vừa Hở nhiều p n % n % n % Bình thường 50 79,4 5 35,7 5 26,3 <0,001 Giãn nhĩ trái 13 20,6 9 64,7 14 73,7 Tổng 63 100 14 100 19 100 Nhận xét: NT bình thường có tỷ lệ cao ở hở nhẹ 79,4%, hở vừa 35,7% và hở nhiều 26,3%. Giãn NT Tập trung ở nhóm hở vừa 64,7% và hở nhiều 73,7%. Sự khác biệt về độ giãn nhĩ trái có ý nghĩa thống kê (p<0,001). Bảng 3.19. Mức độ hở hai lá với phân xuất tống máu trên siêu âm Độ hở EF Hở nhẹ (n = 63) Hở vừa (n = 14) Hở nhiều (n = 19) p n % n % n % Bình thường 57 80,3 5 7,0 9 12,7 <0,01 Giảm nhẹ (50 – 60) 3 42,9 3 42,9 1 14,2 Giảm vừa (40 – 49) 2 22,2 4 44,4 3 33,3 Giảm nhiều (< 40) 1 11,1 2 22,2 6 66,7 Nhận xét: - Chức năng tâm thu TT (EF) bình thường ở nhóm hở nhẹ cao 80,3%, gặp ít ở nhóm hở vừa và nhiều 7,0% và 12,7%. - EF giảm nhẹ ở nhóm hở nhẹ và vừa có tỷ lệ tương đương là 42,9%, hở nhiều có 14,3%. - EF giảm vừa tỷ lệ ba nhóm tương đương nhau. - EF giảm nhiều có tỷ lệ cao ở nhóm hở nhiều 66,7%, hở vừa 22,2% và gặp ít ở nhóm hở nhẹ 11,1%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,01). Bảng 3.20. Các tổn thương tại van hai lá thường gặp Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 43 Độ hở Tổn thƣơng Hở nhẹ (n = 63) Hở vừa (n = 14) Hở nhiều (n = 19) p n % n % n % Dày, T. Hóa lá van 35 55,6 12 85,7 16 84,2 <0,05 Dầy, co rút, D/c 1 1,6 2 14,3 4 21,1 <0,05 Dính mép van 0 0 0 0 2 10,5 Sa van 1 1,6 0 0 8 42,1 <0,001 Giãn vòng van 3 4,8 2 14,3 3 15,8 >0,05 Nhận xét: - Tổn thương lá van (dày lá van, thoái hoá) có tỷ lệ cao ở cả ba nhóm: hở nhẹ (55,6%), hở vừa (85,7%) và nhiều (84,2%). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05). - Tổn thương tổ chức dưới van bao gồm: dày, thoái hoá, đứt và co rút dây chằng) có tỷ lệ ở nhóm hở vừa (14,3%) và nhiều (21,1%), nhóm hở nhẹ gặp ít hơn (1,6%). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05). - Sa van có 9 bệnh nhân tập trung hầu hết ở nhóm hở nhiều (8/9) chiếm tỷ lệ 42,1%, có 1 bệnh nhân hở nhẹ (1,6%) và không gặp ở nhóm hở vừa. - Các triệu chứng khác: giãn vòng van, dính mép van tỷ lệ gặp ít ở tất cả các nhóm. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Bảng 3.21. Mức độ hở hai lá với tình trạng tăng áp lực động mạch phổi Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 44 Độ hở Áp lực ĐMP Hở nhẹ (n = 63) Hở vừa (n = 14) Hở nhiều (n = 19) p n % n % n % Không tăng 57 90,4 7 50 10 52,6 <0,001 Tăng nhẹ 3 4,8 5 35,7 3 15,8 Tăng vừa 2 3,2 2 14,3 6 31,6 Tăng nhiều 1 1,6 0 0 0 0 Tổng 63 100 14 100 19 100 Nhận xét: - Không tăng áp lực ĐMP gặp hầu hết trong các trường hợp ở cả ba nhóm 90,4%, 50% và 52,6%. Tăng nhẹ có tỷ lệ lần lượt ba nhóm là: (4,8%), (35,7%) và (15,8%). Tăng vừa có tỷ lệ ba nhóm là: (3,2%), (14,3%) và (31,6%). Tăng nhiều áp lực ĐMP có 1 trường hợp (1,6%) ở nhóm hở nhẹ không gặp ở nhóm hở vừa và nhiều. - Có sự khác biệt về độ tăng áp lực ĐMP trong các nhóm hở hai lá, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,001). Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 45 Bảng 3.22. Các tổn thương van tim phối hợp của đối tượng nghiên cứu Van tổn thƣơng n Tỷ lệ(%) Hở van ĐMC 51 53,1 Hở van ba lá 19 19,8 Hở van ĐMP 9 9,4 Hẹp van ĐMC 2 2,1 Nhận xét: - Trong hở van hai lá chưa suy tim kết hợp với hở van ĐMC có tỷ lệ cao nhất trong cả ba nhóm hở với tỷ lệ là 53,1%. - Hở van ba lá có tỷ lệ 19,8%. - Hở van ĐMP tỷ lệ 9,4% - Tỷ lệ ít nhất là hẹp van ĐMC hai trường hợp chiếm 2,1%. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 46 Bảng 3.23. Mối tương quan giữa diện tích hở van hai lá với một số triệu chứng khác Biến 1 Biến 2 r p Phƣơng trình TQ Diện tích hở van hai lá Giãn TT siêu âm 0,679 <0,001 y = 2,828x - 1,012 Dầy TT điện tim 0,456 <0,001 y = - 4,11 x + 10,47 Sa van hai lá 0,603 <0,001 y= - 9,48x + 22,1 TTT lâm sàng 0,763 <0,001 y = 3,201x + 1,326 Giãn nhĩ trái 0,452 <0,001 y = 0,235x − 4,236 Nhận xét: Có mối tương quan tuyến tính đồng biến giữa diện tích HoHL với: - Giãn TT trên siêu âm có hệ số r = 0,679 và p <0,001 - Sa van hai lá có hệ số r = 0,603 và p <0,001. - TTT lâm sàng có hệ số r = 0,763 và p <0,001. - Dầy TT điện tim có hệ số r = 0,456 và p <0,001. - Giãn nhĩ trái có hệ số r = 0,452 và p <0,001. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 47 1.00.75.50.250.00 1.00 .75 .50 .25 0.00 Biểu đồ 5. Tƣơng quan giữa diện tích HoHL với triệu chứng sa van hai lá 1.00.75.50.250.00 1.00 .75 .50 .25 0.00 Biểu đồ 6. Tƣơng quan giữa diện tích HoHL giãn TT trên siêu âm Diện tích HoHL S a v an h ai l á Diện tích HoHL r = 0,603 p < 0,001 y = - 9,48x + 22,1 r = 0,679 p < 0,001 y = 2,82x - 1,012 G iã n T T t rê n S A Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 48 1.00.75.50.250.00 1.00 .75 .50 .25 0.00 Biểu đồ 7. Tƣơng quan giữa diện tích HoHL với triệu chứng TTT 1.00.75.50.250.00 1.00 .75 .50 .25 0.00 Biểu đồ 8. Tƣơng quan giữa diện tích HoHL với dầy TT trên điện tim Diện tích HoHL T h ổ i tâ m t h u l â m s àn g Diện tích HoHL D ầ y t h ấ t tr á i tr ê n đ iệ n ti m r = 0,763 p < 0,001 y = 3,2x + 1,326 r = 0,456 p < 0,001 y = - 4,11x + 10,47 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 49 1.00.75.50.250.00 1.00 .75 .50 .25 0.00 Biểu đồ 9. Tƣơng quan giữa diện tích HoHL giãn nhĩ trái trên siêu âm Hình 3.1. HoHL vừa Hình 3. 2. HoHL nhiều (BN Lường Văn T. 55t, bệnh án số: N 1840) (BN Cao xuân M 74 t, số bệnh án: N1 398) Diện tích HoHL G iã n n h ĩ tr á i r = 0,452 p < 0,001 y = 0,23x - 4,236 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 50 Hình 3.3. Hình ảnh sa lá trước van hai lá. (BN Trần Văn K. 28t, số bệnh án: N 2282) Hình 3.4. Hình ảnh sa lá sau van hai lá. (BN Hoàng Đình C 25t, bệnh nhân ngoại trú) Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 51 Chƣơng 4 BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu Tuổi: - Tuổi trung bình là 51,07 ± 22,06. Thấp nhất là 55 ngày, cao nhất là 98 tuổi. Phù hợp với nghiên cứu của Otto 37 và Nguyễn Xuân Sơn 20, nhưng cao hơn một số tác giả trong nước khác 16, 21 , 22 , 23. Có thể do trong nghiên cứu của chúng tôi. Tỷ lệ HoHL ở những bệnh nhân có tăng HA và thoái hoá van tuổi già có ưu thế ở bệnh nhân trên 50 tuổi tương đối cao, trong khi đó tỷ lệ bệnh tim bẩm sinh và thấp tim thường là những bệnh nhân trẻ tuổi thì tỷ lệ này tương đối thấp và trong nghiên cứu này sự chênh lệch về tuổi của bệnh nhân là lớn nên độ lệch chuẩn cao. Nhóm tuổi hay gặp trong nghiên cứu của chúng tôi là: trên 50 tuổi (61,4%), 18 - 50 tuổi (29,2%) và <18 tuổi (9,4%) là phù hợp với bệnh cảnh. Giới tính. - Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ phân bố giới tính: nam chiếm 51%, nữ 49%. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Thanh Sơn 21 và nghiên cứu của Trần Văn Thuyết 23. Địa dư. - Từ kết quả bảng 3.2 chúng tôi nhận thấy tỷ lệ mắc HoHL chưa suy tim trên lâm sàng ở thành thị (61,5%) và nông thôn (38,5%), tỷ lệ này khác với nghiên cứu của Trần Văn Thuyết 23 là 35,2% và 64,8%. Lý do có thể là HoHL chưa suy tim triệu chứng lâm sàng còn mờ nhạt và ở thành thị điều kiện kinh tế, nhận thức về sức khoẻ, giao thông…tốt hơn, trong khi đó ở các tuyến cơ sở trang bị máy siêu âm Doppler chưa đủ nên tỷ lệ phát hiện ở nông thôn còn thấp. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 52 Một số đặc điểm chung khác: - Nghề nghiệp: từ bảng 3.4 tỷ lệ mắc bệnh ở nhóm làm ruộng, nghề nghiệp không ổn định và nội trợ chiếm tỷ lệ cao 45,8%, hưu trí 31,3%, nhóm cán bộ, công nhân viên chức và nhóm học sinh, sinh viên có tỷ lệ tương đương nhau là 9,4% và 13,5%. Kết quả này phù hợp với đối tượng nghiên cứu. - Dân tộc: bảng 3.5 cho thấy tỷ lệ dân tộc kinh chiếm đa số 81,2%, tày 14,6% và các dân tộc khác là 4,2%. Lý do vào viện và tiền sử bệnh: - Do bệnh cảnh của HoHL chưa suy tim các triệu chứng lâm sàng không điển hình. Từ bảng 3.6 chúng tôi thấy lý do vào viện của 96 bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu thì đau ngực chiếm tỷ lệ cao 56,3% phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Thị Loan và cs [16] là 48%, khám kiểm tra sức khỏe định kỳ 20,8% và các lý do khác phải vào viện khi siêu âm tim tình cờ phát hiện hở van hai lá là 22,9%. - Tiền sử bệnh: trong các đối tượng nghiên cứu tỷ lệ đã mắc các bệnh về tim mạch (bao gồm: THA, bệnh tim thiếu máu cục bộ, các bệnh van tim ngoài thấp, tim bẩm sinh…) cao 64,5% trong đó đặc biệt có một số tiền sử có tỷ lệ cao là tăng HA có 40 bệnh nhân và một số bệnh nhân có tiền sử đau ngực không ổn định. Thấp tim hoặc đang điều trị thấp tim thấp hơn so với các nghiên cứu trong nước [21], [16]. Tiền sử khoẻ mạnh có tỷ lệ là 24%, và tiền sử mắc các bệnh khác là 11,5%. 4.2. Triệu chứng lâm sàng Trong hở van hai lá chưa suy tim các triệu chứng lâm sàng thường không điển hình, đặc biệt trong giai đoạn đầu. Theo nghiên cứu của Nguyễn Thanh Sơn [21] có 16,2% tổng số bệnh nhân HoHL vừa và nhiều, Otto [37] Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 53 có 29,8% HoHL chung không triệu chứng. Trong nghiên cứu này chúng tôi thống kê một số triệu chứng hay gặp nhất trong quá trình khám và điều trị. - Đau ngực trái: theo kết quả bảng 3.8 và 3.13 đau ngực là triệu chứng hay gặp nhất (85,4%), tăng cao ở cả ba nhóm hở. Đau với các mức độ và tính chất khác nhau, có thể chỉ đau ngực đơn thuần hoặc kèm theo triệu chứng khác như hồi hộp trống ngực (51%), ho (21,9%)...Tỷ lệ này cao hơn một số nghiên cứu khác [16], [23] là 16,4% và 48,9%. Trong đó nhóm hở nhẹ (87,3%), hở vừa (71,4%) và hở nhiều (89,5%). Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm (p>0,05). - Tăng huyết áp: chiếm tỷ lệ tương đối cao trong nghiên cứu là 41,7% (HA tâm thu ≥ 140mm Hg, HA tâm trương ≥ 90mm Hg) thường kèm theo triệu chứng đau đầu 35,4%. Gặp ở cả ba mức độ hở: hở nhẹ 39,7%, hở vừa 71,4% và hở nhiều 26,3%. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm (p > 0,05). Phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Thanh Sơn [21]. Trong 40 bệnh nhân THA có 40% có giãn TT trên siêu âm, 35% trên XQ và 42,5% trên điện tim, đây có thể là một trong những nguyên nhân gây HoHL do giãn vòng van hai lá do giãn TT. - Đau khớp: tỷ lệ gặp trong nghiên cứu là 19,8% đây là tỷ lê tương đối thấp so với một số nghiên cứu khác [13], [23], [26] . Gặp ở những bệnh nhân thấp tim tiến triển đang điều trị hoặc quản lý thấp. Tỷ lệ ở ba nhóm theo bảng 3.13: hở nhẹ, vừa và nhiều là 22,2%, 14,3% và 15,8%. Thường đau mang tính chất của thấp tim với nhiều mức độ, độ tuổi hay gặp ở nhóm < 18 tuổi. Sự khác biệt giữa các nhóm hở và triệu chứng đau khớp không có ý nghĩa thống kê ( p >0,05). - Thổi tâm thu ở mỏm: đây là triệu chứng lâm sàng có ý nghĩa nhất trong HoHL, tỷ lệ phát hiện trong nghiên cứu là 45,8%. Âm thổi tâm thu dạng tràn nghe ở mỏm tim, độ lan tùy thuộc vào mức độ hở [10], [14], [33], Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 54 tỷ lệ này theo Nguyễn Thanh Sơn [21] là 92,8% ở bệnh nhân HoHL vừa và nhiều, Trần Văn Thuyết [23] là 53%. Theo bảng 3.14 trong nhóm hở nhẹ tỷ lệ không thổi tâm thu và thổi tâm thu dưới 3/6 là 79,4% và 14,2%, thổi tâm thu ≥ 3/6 là 6,4%. Nhóm HoHL vừa tỷ lệ mức độ thổi tâm thu lần lượt là 7,1%, 50% và 42,8%. Nhóm hở nhiều tỷ lệ thổi tâm thu ≥ 3/6 có 17/19 trường hợp chiếm 89,4%, có một trường hợp thổi tâm thu < 3/6 và một không thổi tâm thu chiếm tỷ lệ 5,3%. Ta thấy thổi tâm thu ở các nhóm hở tỷ lệ gặp và cường độ có sự khác biệt một cách rõ rệt. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm (p <0,001). Bên cạnh đó qua bảng 3.23 thấy có mối tương quan chặt giữa độ hở van hai lá với cường độ thổi tâm thu trên lâm sàng có hệ số tương quan r = 0,763 với p <0,001. Qua trên ta thấy mức độ HoHL có liên quan với tỷ lệ và cường độ thổi tâm thu trên lâm sàng. Đây là triệu chứng lâm sàng có thể đánh giá tương đối về mức độ HoHL ở bệnh nhân chưa suy tim. Ngoài ra triệu chứng tiếng T2 vang và/hoặc tách đôi, nghe ở đáy tim, van ĐMP, tỷ lệ gặp chung cả ba nhóm là 17,3%: hở nhẹ (5,5%), hở vừa (4,5%) và hở nhiều (7,3%). Sự khác biệt giữa các nhóm có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Do vậy nghe tim đóng vai trò rất quan trọng với bệnh nhân HoHL đặc biệt với các trường hợp hở nhẹ và vừa không triệu chứng [8], [43], [50]. Trong nghiên cứu này tỷ lệ phát hiện TTT còn tương đối thấp 54,2% vì vậy cần phải khám lâm sàng một cách hệ thống và kỹ càng hơn khi chưa có các xét nghiệm đặc hiệu để chẩn đoán bệnh. 4.3. Một số triệu chứng cận lâm sàng 4.3.1. Triệu chứng điện tim Theo kết quả nghiên cứu 83 bệnh nhân làm điện tim từ bảng 3.9 và 3.15 chúng tôi thấy: Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 55 - Điện tim bình thường 16 trường hợp (19,3%). Tỷ lệ này tương đương kết quả nghiên cứu [21], [37], [40] trong HoHL không triệu chứng, tập trung hầu hết ở nhóm hở nhẹ có tới 15/56 trường hợp (26,8%), hở vừa 1 trường hợp (7,7%) và không có trường hợp nào trong nhóm hở nhiều (bảng 3.15). - Biểu hiện dầy TT có 31 trường hợp (37,3%) tập trung ở nhóm hở nhiều (71,4%) và hở vừa (69,2%) gặp ít ở nhóm hở nhẹ (21,4%). Sự khác biệt giữa các nhóm hở có ý nghĩa thống kê (p <0,001). Tỷ lệ này phù hợp với các nghiên cứu khác [23], [33], [51] và phù hợp với bệnh cảnh. Bên cạnh đó có mối tương quan tuyến tính giữa độ hở van hai lá với dầy TT trên điện tim trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu với hệ số r = 0,456 và p <0,001 (bảng 3.23). - Các triệu chứng khác như: loạn nhịp ngoại tâm thu, rung nhĩ, bệnh tim thiếu máu cục bộ, block A/V và block nhánh sự khác biệt giữa các nhóm HoHL không có ý nghĩa thống kê (p <0,05), trong đó loạn nhịp ngoại tâm thu có 17 trường hợp (20,5%) trong cả ba nhóm tỷ lệ tương đương nhau, đa số là ngoại tâm thu thất nhịp đôi. Rung nhĩ là triệu chứng hay gặp ở HoHL nặng nó có vai trò quan trọng trong việc tiên lượng bệnh van tim nói chung và bệnh lý HoHL nói riêng, đây là một trông những nguyên nhân gây đột tử trong bệnh HoHL [44]. Tỷ lệ trong nghiên cứu của chúng tôi là 6%. Thấp hơn nghiên cứu của Nguyễn Thanh Sơn [21] là 14,7% và nghiên cứu của Trần Văn Thuyết [23] là 28% và tương tự nghiên cứu của Enrique - Sarano [40] là 9%. Ngoài ra triệu chứng nhịp nhanh có tỷ lệ tương đối cao 31,2% được biểu hiện trên điện tim với tần số trên 100 ck/phút [28], nhịp chậm (< 55 ck/phút) có tỷ lệ 3,1% sự khác nhau không có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm (p >0,05). 4.3.2. Giãn TT trên XQ - Là triệu chứng hay gặp trong HoHL. Trong 83 đối tượng nghiên cứu được chụp XQ tim phổi chúng tôi gặp 26 trường hợp (31,3%) có giãn TT, Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 56 biểu hiện bằng chỉ số tim ngực (Gredel) lớn hơn 50% bao gồm cả những trường hợp tim to toàn bộ. Tỷ lệ này thấp hơn nghiên cứu của Nguyễn Thanh Sơn [21] và Trần Văn Thuyết [23] là 50% và 44%. Do trong nghiên cứu của chúng tôi số bệnh nhân HoHL nhẹ chiếm tỷ lệ lớn, ở giai đoạn đầu của bệnh ảnh hưởng đến TT chưa nhiều do vậy tỷ lệ gặp giãn TT trên XQ còn ít. Tuy vậy có sự liên quan giữa giãn TT trên XQ với mức độ HoHL. Sự khác biệt giữa giãn TT trên XQ với các nhóm hở có ý nghĩa thốnh kê (p <0,001). Trong đó theo bảng 3.16 chỉ số tim ngực nhỏ hơn 50% gặp đa số trong nhóm hở nhẹ (85,7%), trong khi tỷ lệ chỉ số tim ngực lớn hơn 50% gặp tỷ lệ cao ở hai nhóm hở vừa 8/13 trường hợp (61,5%) và hở nhiều 10/14 trường hợp (71,4%). 4.4. Bàn luận đặc điểm siêu âm - Doppler tim và các yếu tố liên quan 4.4.1. Độ hở van theo diện tích phổ màu dòng hở trong nhĩ trái Độ hở van hai lá trong nghiên cứu của chúng tôi chia ba mức độ theo Spain: - Hở nhẹ: Diện tích hở < 4 cm 2 - Hở vừa: Diện tích hở 4 - 8 cm 2 - Hở nhiều: Diện tích hở > 8 cm 2 Trong 96 bệnh nhân siêu âm tim có HoHL chưa suy tim tỷ lệ hở nhẹ có 63 trường hợp (65,6%), hở vừa có 14 trường hợp (14,6%) và hở nhiều có 19 trường hợp (19,8%). Tỷ lệ giữa hở vừa và hở nhiều là tương đương nhau. Như vậy trong HoHL chưa suy tim tỷ lệ hở nhẹ cao phù hợp với đặc điểm bệnh lý. Nhưng HoHL vừa và nhiều cũng chiếm tỷ lệ không phải là nhỏ, đây là những trường hợp phải theo dõi và điều trị một cách hệ thống tuỳ thuộc vào nguyên nhân và tình trạng bệnh lý, để tránh dẫn đến tình trạng suy tim lâm sàng ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Do vậy việc siêu âm tim phát hiện bệnh để đánh giá mức độ hở là rất cần thiết trong bệnh lý HoHL. 4.4.2. Thay đổi kích thước và thể tích buồng tim trái trên siêu âm Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 57 Giai đoạn đầu của HoHL mạn tính do tăng gánh thể tích gây phì đại tâm thất trái, tăng tiền tải trong khi hậu tải và sức co bóp cơ tim vẫn ở mức bình thường để duy trì thể tích tống máu. Dần dần khi tăng gánh thể tích quá mức sẽ làm co bóp TT giảm, tăng hậu tải và mất bù, đồng thời gây giãn NT và tăng áp lực ĐMP cuối cùng tiến triển đến suy tim [1], [6], [29]. Trong giai đoạn còn bù tăng tiền tải (biểu hiện tăng Dd, Vd) là một trong những yếu tố làm tăng EF. Vì vây có thể sử dụng Ds hoặc chỉ số thể tích tâm thu TT là chỉ số tương đối độc lập hơn so với EF như một yếu tố để tiên lượng bệnh. Ngoài ra các chỉ số khác được sử dụng để đánh giá diễn tiến của bệnh. - Nhĩ trái: đường kính ngang NT trung bình trong nhóm của chúng tôi là 36,23 ± 8,83 mm, cao hơn tương đối nhiều so với bình thường [9] nhưng thấp hơn một số nghiên cứu khác: Nguyễn Thanh Sơn [21] là 47,1 mm và Phạm Thị Hồng Thi [22] là 50,6 mm do trong nghiên cứu chúng tôi đối tượng nghiên cứu đa số là HoHL mức độ nhẹ sự ảnh hưởng đến nhĩ trái chưa nhiều, nhưng sự thay đổi về kích thước NT cũng đã là tương đối lớn giữa các nhóm HoHL. Trong đó NT không giãn tập trung ở nhóm hở nhẹ 79,4%, NT giãn tập trung ở nhóm hở vừa và nhiều 64,7% và 73,7%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p <0,001 (bảng 3.18). Ngoài ra có sự tương quan giữa độ giãn nhĩ trái diện tích HoHL với hệ số r = 0,452 và p <0,001. - Kích thước thất trái: giá trị trung bình của đường kính TT cuối tâm trương (Dd) trong nghiên cứu là 50,21 ± 10,46 mm và đường kính TT cuối tâm thu (Ds) là 36,23 ± 15,98 mm (bảng 3.12) các giá trị này cao hơn rõ so với bình thường và tương đương các nghiên cứu khác [21], [22], [34], [40]. Đây là chỉ số để đánh giá về ảnh hưởng cũng như tổn thương TT trong HoHL. Nguyên nhân do HoHL van đóng không kín trong thời kỳ tâm thu gây gia tăng tiền tải, hậu tải và giảm sức co bóp dẫn đến tăng kích thước TT [2], [38]. Cho nên giá trị trên là phù hợp với bệnh cảnh. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 58 - Thể tích TT cuối tâm trương (Vd) và thể tích TT cuối tâm thu (Vs) đều tăng hơn giới hạn bình thường 127,26 ± 63,14 mm và 60,86 ± 47,65 mm, phù hợp với các nghiên cứu trên và phù hợp với bệnh cảnh. Theo bảng 3.17. Có 39/96 trường hợp (40,6%) HoHL chưa suy tim có giãn TT trên siêu âm với các mức độ. Trong đó tỷ lệ không giãn TT tập trung nhóm hở nhẹ 52/63 bệnh nhân chiếm 82,5%, nhóm hở vừa tỷ lệ không giãn, giãn nhẹ giãn vừa là tương đương chiếm 28,6%, tỷ lệ giãn nhiều thấp hơn là 14,3%. Nhóm hở nhiều tỷ lệ giãn nhiều gặp 10/19 trường hợp chiếm 52,6%, giãn nhẹ và giãn vừa có tỷ lệ tương đương là 21,1%, không giãn có tỷ lệ thấp 5,2%. Sự khác biệt giữa các nhóm có ý nghĩa thống kê với p<0,001 và phù hợp với bệnh cảnh HoHL chưa suy tim. Bên cạnh đó có mối tương quan tuyến tính thuận chặt chẽ giữa diện tích hở (độ hở) van hai lá với độ giãn TT trên siêu âm (bảng 3.22) có hệ số r = 0,679 và p<0,001. Qua đó thấy rằng độ hở càng nhiều thì tỷ lệ giãn TT càng tăng. 4.4.3. Thay đổi phân xuất tống máu (EF) và chỉ số co ngắn sợi cơ (FS) Đây là hai chỉ số đánh giá chức năng tâm thu TT. Khi HoHL lúc đầu phân xuất tống máu và chỉ số co ngắn sợi cơ gia tăng nhẹ khi tim còn bù sau đó trở về ở ngưỡng giới hạn bình thường rồi giảm dần kèm theo tổn thương cơ tim. Trong HoHL khi EF giảm dưới 40% đã là rất nặng [12], [26]. Chỉ số này có ý nghĩa tiên lượng bệnh trong HoHL. Theo nghiên cứu của Enrique [40] thấy rằng tỷ lệ sống sau 10 năm của bệnh nhân HoHL có EF > 60% là 72% trong khi tỷ lệ này ở nhóm có EF < 60% chỉ là 32%. Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ EF giảm gặp 25/96 bệnh nhân chiếm 26% tỷ lệ này thấp hơn môt số nghiên cứu [21], [22]. Giá trị EF trung bình của cả ba nhóm HoHL là 56,39 ± 13,68% (bảng 3.12) giảm nhẹ so với chỉ số bình thường, chỉ số này thấp hơn của Enrique [40] là 70,8% và tương Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 59 đương với nghiên cứu của Nguyễn Thanh Sơn [21] là 61,6% và Phạm Thị Hồng Thi [22] là 58,4%. Trong đó theo bảng 3.19, EF bình thường có tỷ lệ cao ở nhóm hở nhẹ là 80,3%, nhóm hở vừa và nhiều có tỷ lệ tương đương là 7% và 12,7%. EF giảm nhẹ có tỷ lệ tương đương ở nhóm hở nhẹ và vừa là 42,9% và giảm nhiều có tỷ lệ thấp hơn 14,2%. EF giảm vừa có tỷ lệ tương đương ở cả ba nhóm lần lượt là 22,2%, 44,4% và 33,3%. Tỷ lệ EF giảm nhiều có 9 trường hợp tỷ lệ gặp cao ở nhóm hở nhiều 6/9 bệnh nhân (66,7%), hở vừa có 2/9 bệnh nhân (22,2%), hở nhẹ có 1/9 bệnh nhân (11,1%). Đây là những trường hợp HoHL cần được điều trị và theo dõi sát diễn tiến của bệnh. Thay đổi EF của ba nhóm hở có sự khác biệt, sự khác này biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,001). Phân xuất tống máu giảm nhiều ở những bệnh nhân HoHL nhiều và ngược lại, phù hợp với bệnh cảnh HoHL. Chỉ số co ngắn sợi cơ trung bình trong nghiên cứu là 32,56 ± 10,42% giảm nhẹ so với mức bình thường phù hợp với các nghiên cứu [21], [22], [34], chỉ số này phù hợp với sự thay đổi của EF. 4.4.4. Các chỉ số khác trên siêu âm - Khối lượng cơ TT trung bình của nhóm nghiên cứu tăng hơn so với bình thường, trung bình cho cả ba nhóm hở là 177,74 ± 77,86gr, cao hơn so với nghiên cứu của Otto [37] và Enrique [40] do trong nhóm nghiên cứu chúng tôi tỷ lệ tăng huyết áp tương đối cao 36,4 %. - Chỉ số trung bình khoảng cách đỉnh E - vách liên thất (9,71 ± 3,67) cao hơn bình thường, phù hợp với bệnh lý hở hai lá. - Các chỉ số nghiên cứu khác trên siêu âm không thay đổi hoặc thay đổi không đáng kể so với chỉ số sinh lý bình thường phù hợp với đặc điểm bệnh lý của HoHL chưa suy tim. 4.4.5. Các tổn thương tại van hai lá thường gặp Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 60 Trong HoHL các tổn thương tại van chính là tổn thương bộ máy van hai lá bao gồm lá van, vòng van và tổ chức dưới van. Có rất nhiều hình thái và mức độ tổn thương bệnh lý tại van hai lá cần nghiên cứu sâu và chi tiết để đánh giá nguyên nhân và cơ chế gây hở. Trong phạm vi nghiên cứu này chúng tôi chỉ đưa ra một số tổn thương hay gặp nhất. - Tổn thương lá van: bao gồm cả dày lá van, vôi và thoái hóa lá van. Đây là tổn thương hay gặp trong HoHL nguyên nhân do thấp đặc biệt là dầy lá van theo nghiên cứu của Phạm Thị Hồng Thi [22] tỷ lệ này là 78,3%. Tỷ lệ gặp trong nghiên cứu là chúng tôi là 63/96 bệnh nhân (65,6%), tỷ lệ này cao so với các nghiên cứu của nước ngoài [46], [48] do đặc điểm về nguyên nhân gây bệnh ở nước ta HoHL chủ yếu là do thấp tim. Tỷ lệ tổn thương tại lá van theo bảng 3.20 có tỷ lệ cao trong cả ba nhóm HoHL lần lượt là 55,6%, 85,7% và 84,2%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Trong đó dầy van hai lá với các mức độ chiếm đa số trong tổn thương lá van. - Tổn thương dây chằng: bao gồm dầy, thoái hóa dây chằng, dây chằng dài, co rút và đứt hoặc thủng dây chằng. Đây là nguyên nhân cũng có thể coi là một biến chứng của HoHL. Theo Grenadier và CS có 10,6% HoHL do sa van có biến chứng đứt dây chằng [42]. Trong nghiên cứu này tỷ lệ tổn thương dây chằng chung là 7,3%, phù hợp với các nghiên cứu [21], [46] và thấp hơn nghiên cứu của Phạm Thị Hồng Thi [22]. Trong đó tỷ lệ gặp ở HoHL vừa và nhiều là tương đương 14,3% và 21,1%, hở nhẹ 1,6%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm (p<0,05). - Sa van hai lá: là nguyên nhân chủ yếu gây HoHL ở các nước phát triển chiếm tỷ lệ 66,7% theo Otto [40] và 52,7% theo Freed [45]. Tại Việt Nam theo Phạm Nguyễn Vinh là 4,2% và Nguyễn Thanh Sơn 14,7%. Tỷ lệ sa van hai lá trong cộng đồng dân số từ 2,4 - 5% [8], [39]. Sa van hai lá gây nhiều biến chứng nguy hiểm với tỷ lệ cao như: Shock do tắc mạch, đột tử, đứt Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 61 dây chằng, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng và suy tim...[39], [35], [42]. Đây là nguyên nhân có thể điều trị triệt để bằng phẫu thuật cần được phát hiện sớm khi chưa biểu hiện tổn thương cơ tim. Tỷ lệ gặp chúng tôi là 9,4% (9/96 bệnh nhân), trong đó 8/9 bệnh nhân là HoHL nhiều, 1 trường hợp HoHL nhẹ, không gặp trong HoHL vừa. Có mối tương quan tuyến tính chặt giữa độ hở van hai lá và sa van hai lá với hệ số tương quan r = 0,603 và p<0,001 (bảng 3.23). - Dính mép van: đây là tổn thương gặp nhiều trong hẹp hở hai lá do thấp. Tỷ lệ trong nghiên cứu gặp rất ít chỉ chiếm 2,1% (2/96 bệnh nhân) và chỉ gặp ở nhóm hở nhiều. Tỷ lệ này thấp hơn các nghiên cứu của Nguyễn Thanh Sơn [21] và Phạm Thị Hồng Thi [22] do trong nghiên cứu loại trừ những bệnh nhân hẹp hai lá kết hợp. - Giãn vòng van: tỷ lệ giãn vòng van trong nghiên cứu gặp ít (8,3%). Thường gặp trong HoHL do bệnh cơ tim giãn, đây là bệnh đưa đến suy tim nhanh. Trong nghiên cứu chúng tôi tỷ lệ này thấp hơn các nghiên cứu khác [21], [22] và không có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm (p>0,05), phù hợp với đặc điểm của bệnh. 4.4.6. Tình trạng tăng áp lực tâm thu động mạch phổi của bệnh nhân HoHL chưa suy tim - Áp lực ĐMP tâm thu được coi là tăng khi > 30 mm Hg [30]. - Trong 96 đối tượng nghiên cứu chúng tôi gặp 21 trường hợp có tăng áp lực ĐMP chiếm tỷ lệ 22,9%. Tỷ lệ này thấp hơn so với nghiên cứu của Phạm Thị Hồng Thi là 47%. Trong đó tỷ lệ không tăng áp lực ĐMP gặp cả ba nhóm. Hở nhẹ chiếm tỷ lệ rất cao (90,5%), hở vừa (50%) và hở nhiều (52,6%). Tăng nhẹ ở hở nhẹ (4,8%), hở vừa có tỷ lệ (35,7%) và hở nhiều 15,8%. Tăng vừa trong hở nhẹ (3,2%), hở vừa có tỷ lệ là (14,3%) và hở nhiều là 31,6%. Tỷ lệ tăng nhiều áp lực ĐMP gặp 1/96 bệnh nhân (1,6%) nằm trong Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 62 nhóm hở nhẹ, đây là một trường hợp HoHL trên bệnh nhân hẹp van ĐMP bẩm sinh có HoHL nhẹ và tăng nhiều áp lực ĐMP. Tăng nhiều áp lực ĐMP không gặp trong nhóm HoHL vừa và nhiều, có thể do HoHL mạn tính ở các mức độ trên tiến triển đến khi có tăng nhiều áp lực ĐMP thì đã ở giai đoạn biểu hiện suy tim trên lâm sàng và những bệnh nhân này không nằm trong nhóm nghiên cứu. Tỷ lệ này phù hợp với diễn tiến của bệnh. Sự khác biệt giữa mức độ tăng áp lực ĐMP với các nhóm HoHL có ý nghĩa thống kê (p<0,01). 4.4.7. Các bệnh lý van tim phối hợp trên bệnh nhân HoHL chưa suy tim Theo nghiên cứu của Enrique trong HoHL chỉ có 10% là HoHL mạn tính đơn thuần còn lại là có tổn thương phối hợp [40], đặc biệt đặc biệt ở nước ta HoHL chủ yếu nguyên nhân do thấp [11], [32], [27]. Thấp tim có thể gây tổn thương một hay nhiều van phối hợp. Trong nghiên cứu này chúng tôi thống kê một số bệnh lý van tim phối hợp trong HoHL chưa suy tim loại trừ bệnh lý hẹp van hai lá. - Hở van ĐMC: chiếm tỷ lệ cao nhất trong bệnh lý van phối hợp có 51 trường hợp chiếm 53,1% với các mức độ gặp trong cả ba nhóm hở, sự khác biệt giữa ba nhóm không có ý nghĩa thống kê với p>0,05. Tỷ lệ này cao hơn nghiên cứu của Cheryl L. Reid [38] là 37,7% và trùng với kết quả nghiên cứu của Richard H. Macrcus [47] về tổn thương van tim do thấp. Tỷ lệ này phù hợp với bệnh cảnh HoHL tại Việt Nam. - Hở van ba lá và hở van ĐMP tỷ lệ gặp ít (19,8%) và (9,4%), đây có thể là hở van sinh lý trên bệnh nhân HoHL và không có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm hở (p>0,05). Riêng hẹp van động mạch chủ chúng tôi gặp hai trường hợp (2,1%), hai bệnh nhân này có một là di chứng thấp tim có HoHL nhiều và một là hẹp van ĐMC bẩm sinh. Theo Phạm Nguyễn Vinh tỷ lệ hẹp Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 63 van ĐMC do thấp từ 14 - 35%. Tỷ lệ có trong nghiên cứu của chúng tôi là phù hợp. Do thời gian nghiên cứu chưa dài, khả năng thu thập số liệu còn hạn chế trong nghiên cứu này chúng tôi chưa đi sâu và thống kê được đầy đủ các nguyên nhân, một số hình thái và chức năng khác cũng như các yếu tố liên quan của bệnh lý HoHL chưa suy tim trên lâm sàng để góp phần giúp ích nhiều hơn nữa trong quá trình điều trị cũng như phòng bệnh đạt kết quả tốt hơn. KẾT LUẬN Từ những kết quả nghiên cứu 96 bệnh nhân hở van hai lá mạn tính chưa suy tim chúng tôi rút ra một số kết luận như sau: 1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng - Tuổi trung bình là 51,07 ± 22,06. - Lý do vào viện hay gặp nhất là đau ngực trái 56,3%. - Triệu chứng lâm sàng hay gặp là đau ngực 85,4%, hồi hộp trống ngực 51%, tăng huyết áp 41,7%. Triệu chứng thổi tâm thu ở mỏm 45,8% là triệu chứng lâm sàng có giá trị trong chẩn đoán, đánh giá mức độ hở và có mối tương quan chặt với độ hở có hệ số r = 0,763 và p<0,001. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 64 - Điện tim: điện tim bình thường 19,3%, dầy thất trái chiếm 37,3% trong đó dầy thất trái có mối tương quan với độ hở r = 0,456 và p<0,001. - X. Quang: giãn thất trái trên X. Quang chiếm 31,3%, có sự khác biệt giữa các mức độ hở (p<0,001). 2. Đặc điểm siêu âm - Doppler tim và các yếu tố liên quan - Trong hở van hai lá mạn tính chưa suy tim tỷ lệ hở nhẹ chiếm 65,6%, hở vừa 14,6% và hở nhiều 19,8%. - Kích thước buồng tim trái tăng và chức năng tâm thu thất trái giảm tùy thuộc vào độ hở (p<0,01). - Kích thước thất trái có mối liên quan chặt với độ hở có hệ số r = 0,679 và p<0,001. - Kích thước nhĩ trái có mối liên quan với độ hở có hệ số r = 0,452 và p<0,001. - Tổn thương lá van chiếm 65,6%, vòng van 8,3%, dây chằng 7,3% và sa van 9,4%. - Trong hở van hai lá nhiều tỷ lệ do sa van 8/19 trường hợp chiếm 42,1% có mối tương quan chặt với độ hở r = 0,603 và p<0,001. - Áp lực động mạch phổi: Không tăng: trong nhóm hở nhẹ 90,5%, hở vừa 50%, hở nhiều 52,6%, Tăng nhẹ và vừa có tỷ lệ gần tương đương nhau ở cả ba nhóm. Tăng nhiều 1,6% gặp ở nhóm hở nhẹ. Không gặp tăng nhiều áp lực động mạch phổi ở nhóm hở vừa và nhiều trong nhóm đối tượng nghiên cứu. - Các tổn thương kèm theo hở van hai lá: Hở van động mạch chủ chiếm 53,1%. Hở van ba lá 19,8%. Hở van động mạch phổi 9,4%, hẹp van động mạch chủ 1,6%. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 65 KHUYẾN NGHỊ Trong hở van hai lá chưa suy tim việc phát hiện bệnh là một yếu tố rất quan trọng giúp ích cho điều trị và phòng bệnh ngăn ngừa hậu quả suy tim. Từ kết quả nghiên cứu trong luận văn này chúng tôi xin đề xuất một số ý kiến như sau: 1. Những bệnh nhân có đau ngực trái, có hoặc không thổi tâm thu trên lâm sàng nên cần được siêu âm tim sớm, chụp X. quang tim phổi và làm điện tim để phát hiện, tiên lượng hở van hai lá và điều trị kịp thời. 2. Những bệnh nhân đã phát hiện hở hai lá đặc biệt là hở nhiều, siêu âm - Doppler tim cần chú ý đánh giá tình trạng sa van và siêu âm định kỳ để theo dõi về hình thái và chức năng tim một cách hệ thống, qua đó đánh giá sự tiến triển của bệnh cũng như hiệu quả điều trị nhằm nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 66 TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng việt 1. Hoàng Minh Châu (1994), „„Đánh giá chức năng thất trái bằng siêu âm tim‟‟, Siêu âm Doppler tim, tr. 83 - 90. 2. Alain Combes (1997), Tim mạch học, sách dịch, Nxb Y học Hà Nội, tr. 64 - 77. 3. Vũ Anh Dũng (2001), „„Giải phẫu tim ứng dụng trong siêu âm‟‟, Giáo trình siêu âm - Doppler tim mạch, Nxb Y học Hà Nội, tr. 32 - 49. 4. Đỗ Hoàng Dương và cộng sự (2004), „„Nghiên cứu kích thước van hai lá người Việt trưởng thành bằng siêu âm và phẫu tích‟‟, Tạp chí tim mạch học Việt Nam số 37 tháng 3-2004, Hà Nội, tr. 66-68. 5. Phạm Tử Dương, Phạm Nguyên Sơn (2006), Suy tim, Nxb Y học Hà Nội, tr.102 - 144. 6. Nguyễn Mạnh Hà (2001), „„Siêu âm tim‟‟, Bài giảng bệnh học Nội khoa sau đại học tập 1. Nxb Quân đội Nhân dân, tr. 89 - 103. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 67 7. Trương Đình Hạnh (1996), „„Bệnh thấp tim tại Bệnh viện Nhi đồng 1 Thành phố Hồ Chí Minh từ năm 1989 - 1995”, Tóm tắt báo cáo khoa học tại Đại hội tim mạch học Quốc gia Việt Nam lần thứ sáu, tr. 67. 8. Harisios Boudoulas và Charles F. Wooley (2001), „„Bệnh lý van tim‟‟, Tạp chí tim mạch học Việt Nam số 27, sách dịch, tr. 66 - 72. 9. Hội tim mạch học Việt Nam (2001), Siêu âm - Doppler tim ở người bình thường. 10. Nguyễn Lân Hiếu (2002), „„Tiếng thổi ở tim trẻ em‟‟, Tạp chí tim mạch học Việt Nam số 30, tr. 24 - 27. 11. Nguyễn Lân Hiếu (2004), „„Suy tim ở trẻ em‟‟, Tạp chí tim mạch học Việt Nam số 39, tr. 47 - 57. 12. Trương Thanh Hương (2001), „„Vai trò của siêu âm tim qua thực quản trong chẩn đoán một số bệnh lý tim mạch‟‟, Giáo trình siêu âm - Doppler tim mạch, Nxb Y học Hà Nội, tr. 125 - 153. 13. Phạm Gia Khải ( 2001), „„Hở lỗ van hai lá‟‟, Bài giảng bệnh học Nội khoa sau đại học tập 1, Nxb Quân đội Nhân dân, tr. 66 - 70. 14. Phạm Gia Khải ( 1994), „„Chẩn đoán siêu âm trong các bệnh van tim‟‟, Bách khoa thư bệnh học tập 2, tr. 187 – 192. 15. Phạm Gia Khải (2001), „„Đại cương về siêu âm - Doppler tim‟‟, Giáo trình siêu âm - Doppler tim mạch, Nxb Y học Hà Nội, tr. 22 - 31. 16. Nguyễn Thị Loan, Đỗ Hoàng Dương, Lý Thuý Minh, Bùi Thị Quyên và cs (2005), „„Nghiên cứu một số đặc điểm siêu âm tim ở bệnh nhân hở van hai lá nhiều‟‟, Kỷ yếu đại hội tim mạch tháng 12/2006, tr. 56 - 59. 17. Đỗ Doãn Lợi (2001), „„Đánh giá hình thái, chức năng và huyết động học của tim bằng siêu âm - Doppler tim‟‟, Giáo trình siêu âm - Doppler tim mạch, Nxb Y học Hà Nội, tr. 65 - 81. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 68 18. Đỗ Doãn Lợi, Đinh Thị Kim Dung và CS (2001), „„Siêu âm tim ở các bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn 4 chưa lọc máu chu kỳ‟‟, Tạp chí tim mạch học Việt Nam số 27, tr. 25 - 29. 19. Đỗ Doãn Lợi, Phạm Mạnh Hùng, Nguyễn Lân Việt, Phạm Gia Khải, Nguyễn Nguyên Khôi, Đinh Thị Kim Dung, Nguyễn Văn Sang (1996), „„Đánh giá những biến đổi về hình thái và chức năng tim bằng phương pháp siêu âm - Doppler ở các bệnh nhân chạy thận nhân tạo do suy thận mạn‟‟, Tóm tắt báo cáo khoa học tại đại hội tim mạch học quốc gia Việt Nam lần thứ sáu, tr. 107 - 108. 20. Nguyễn Xuân Sơn (2001), „„Hở van hai lá‟‟, Sổ tay thầy thuốc thực hành tập 1. Nxb Y học, tr. 39 - 48. 21. Nguyễn Thanh Sơn (2005), „„Vai trò của siêu âm - Doppler tim qua thành ngực trong hở van hai lá mạn tính vừa và nhiều‟‟, Luận văn thạc sỹ y học, Hà Nội. 22. Phạm Thị Hồng Thi (2005), „„Nghiên cứu các tổn thương tim trong bệnh lý van hai lá mắc phải bằng siêu âm tim qua đường thực quản‟‟, Luận văn tiến sỹ y học, Hà Nội. 23. Trần Văn Thuyết (2005), “Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và biến chứng bệnh van hai lá do thấp‟‟, Luận văn thạc sỹ y học, Thái Nguyên. 24. Trần Đỗ Trinh, Trần Văn Đồng (2004), Hướng dẫn đọc điện tim, Nxb Y học Hà Nội. 25. Phạm Nguyễn Vinh (2003), „„Các phương pháp cận lâm sàng khảo sát chức năng và hình thái hệ tim mạch‟‟, Siêu âm tim và bệnh lý tim mạch tập 2, Nxb Y học Thành phố Hồ Chí Minh, tr. 45 - 51. 26. Phạm Nguyễn Vinh (2003), „„ Bệnh hở van hai lá‟‟, Siêu âm tim và bệnh lý tim mạch tập 2, Nxb Y học TP Hồ Chí Minh, tr. 63 - 81. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 69 27. Phạm Nguyễn Vinh (2003), „„Khảo sát chức năng của tim bằng siêu âm TM, 2D và Doppler‟‟, Siêu âm tim và bệnh lý tim mạch tập 2, Nxb Y học Thành phố Hồ Chí Minh, tr. 153 - 161. 28. Phạm Nguyễn Vinh (2003), „„Chẩn đoán và điều trị một số rối loạn nhịp tim‟‟, Siêu âm tim và bệnh lý tim mạch tập 2, Nxb Y học Thành phố Hồ Chí Minh, tr. 347 - 366. 29. Nguyễn Lân Việt (2001), „„Siêu âm - Doppler trong hở van hai lá‟‟, Giáo trình siêu âm - Doppler tim mạch, Nxb Y học, tr. 256 - 264. 30. Nguyễn Lân Việt (1994), „„Đánh giá tăng áp lực động mạch phổi bằng phương pháp siêu âm - Doppler tim‟‟, Siêu âm Doppler tim, tr. 131 - 135. 31. Nguyễn Lân Việt (1994), „„Siêu âm - Doppler tim‟‟, Bài giảng sau đại học, Nxb Y học Hà Nội, tr. 71 - 77. 32. Nguyễn Lân Việt (2007), „„Thấp tim‟‟, Thực hành bệnh tim mạch, Nxb Y học Hà Nội, tr. 272 - 282. 33. Nguyễn Lân Việt (2007), „„Hở van hai lá‟‟, Thực hành bệnh tim mạch, Nxb Y học Hà Nội, tr. 306 - 319. 34. Lê Thị Yến, Huỳnh Văn Minh, Phạm Như Thế (2007), „‟Nghiên cứu chức năng tâm thu thất trái ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp bằng siêu âm tim‟‟, Tạp chí tim mạch học Việt Nam số 47, tr. 609 - 618. Tiếng Anh 35. Arthur E. Weyman and Marielle Scherrer – Crosbie (2004), Marfan syndrome and mitral valve prolapse. The American Society for Clinical Investigation; 114, pp. 1543 - 1546. 36. Boon N. A and B. Bloom Fied (2002), The medical Management of Valvar heart disease, Heart 87, pp. 395 - 400. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 70 37. Catherin M. Otto (2001), Evaluation and Managemnt of Chronic Mitral Regurgitation, The New Englan journal of medecine, volume 345, pp. 928 - 929. 38. Cheryl L. Reid et al (2007), Prevalence and clinical correlates of isolated mitral, isolated aortic regurgitation, and both in adults aged 21 to 35 years (from the cardia study), The American journal of Cardiology, volume 99, issue 6, pp. 830 - 834. 39. Dan Gilon, Ferdinando S. Buonanno et al (1999), Lack of evidence of an association between mitral - valve prolapse and stroke in young patients. The New Englan journal of medecine, volume 341, pp. 228 - 239. 40. Enrique - Sanrano M (2005), Asymptomatic mitral regurgitation natural history management, The 15th scientific congress. JCS/ACC Jont symposium Japanese Circulation Society. 41. Francesco Grigioni et al (2004). Sudden death in mitral regurgitation due to flail leaflet, J Am Coll Cardiol 34, pp. 2078 - 2085. 42. Grenadier E et al (1985), Ruptured mitral chordae tendineae may be a frequent and insignificant complication in the mitral valve prolapse, syndrome European heart journal, volome 6, pp. 1006 - 1015. 43. Jeffrey R. Bender (2007), Heart valve disease, pp. 167 - 175. 44. John E. C et al (2001), Prevalence and correlates of mitral regurgitation in a population - based samble, Am J Cardiol 87, pp. 298 - 304. 45. Lisa A. Freed, Daniel Levy et al (1999), Prevalence and clinical outcome of mitral valve prolapse. The New Englan journal of medecine, volume 341. 46. Lurildo R. Saraiva, Regina W. Carneiro, Mauro B. Arruda, Djair Brindeiro, Vital Lira (1999), Mitral valve disease with rheumatic appearance in the presence of left ventricular endomyocardial fibrosis, Arq Bras Cardiol. Volume 72, pp. 330 - 332. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 71 47. Richard H. Macrcus, Pinhas Sareli, Wendy A. Pocock and John B. Barlow (2004) The spectrum of severe rheumatic mitral valve disease in a developing country: Correiations among clinical presentation, surgical pathologic findings, and hemodynamic sequelae, Annals internal medicine, volume 120, pp. 177 - 183. 48. Singh R. C et al (1999), Prevalence and clinical determinal of mitral, tricuspid and aotic regurgitation. Am J Cardiol 83, pp. 897 - 902. 49. Thomas S. Denny et al (2007), Effect of primary mitral regurgitation on left ventricular synchrony, The American journal of Cardiology, volume 100, issue 4, pp. 707 - 711. 50. Zoltan G. Turi (2004), Mitral valve disease. Circulation 109, pp. 38 - 41. 51. Zouridakis E. G, F.L. Parthenakis, G. E. Kochiadakis, E. M. Kanuoupakis and P. E. Vardas (2001), QT dispersion in partients with mitral valve prolapse is related to the echocardiographic degree of the prolapse and mitral leaflet thickness, Europace 3, pp. 292 - 29 Phụ lục 1 BỘ Y TẾ BVĐKTW THÁI NGUYÊN BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Thái Nguyên, ngày tháng năm 200 1. Hành chính Họ và tên bệnh nhân........................................................................ tuổi...........giới............... Địa chỉ:.................................................................................. ............................. Nghề nghiệp......................................................................................................... Địa chỉ liên lạc..................................................................điện thoại.................. 2. Tiền sử: Tiền sử các bệnh đã được chẩn đoán chính xác................................................... ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 72 Tiền sử giađình.................................................................................................... ............................................................................................................................ 3. Bệnh sử: Lý do đến khám................................................................................................... Thời gian phát hiện đến lúc đến khám............................................................... Triệu chứng cơ năng............................................................................................ ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. 4. Khám toàn thân Tinh thần............................................................................................................. Cân nặng.............cao...........................Thân nhiệt............................................... Da và niêm mạc...................................Nhịp tim................................................. Tổ chức dứơi da.................................. Huyết áp.................................................. 5. Khám tim mạch............................................................................................. ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. 6. Khám các cơ quan khác Hô hấp................................................................................................................. ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. Tiêu hoá............................................................................................................... ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. Các cơ quan khác................................................................................................. ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. 7. Điện tim Nhịp tim...........................................Trục, tư thế tim........................................... Kết luận............................................................................................................... ............................................................................................................................. 8. XQ................................................................................................................... 9. Siêu âm Doppler tim (Theo mẫu) 10. Các xét nghiệm khác Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 73 Công thức máu..................................................................................................... Vss....................................................................................................................... ASLO................................................................................................................... Ure máu........................................ Creatinin máu:.............................................. SGOT máu.................................... SGPT máu:.................................................... Cholesteron tp................................Đường máu................................................... Triglyceride......................................................................................................... Các xét nghiệm khác........................................................................................... Thái Nguyên, ngày tháng năm 200 Người làm bệnh án Phạm Văn Hùng Phụ lục 2 DANH SÁCH BỆNH NHÂN STT Họ và tên Tuổi Giới N/ N Ngày SA Mã số BA 1 Lưu Ngọc T 66 Nam Hưu 3/14/2006 N 1543 2 Nguyễn Văn T 32 Nam ND 3/18/2006 HS 203 3 Đào Thị M 37 Nữ ND 4/28/2007 HS 274 4 Nguyễn Thị B 59 Nữ ND 5/3/2006 N 1352 5 Bùi Thị T 62 Nữ Hưu 5/2/2006 L 138 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 74 6 Nguyễn T 70 Nam Hưu 5/5/2006 HS 338 7 Bùi Thị V 98 Nữ ND 5/16/2006 N 1507 8 Đinh Văn T 73 Nam ND 6/5/2006 N 1579 9 Hoàng Thị N 72 Nữ ND 6/2/2006 N 1657 10 Dương Văn T 79 Nam ND 7/28/2006 N 1982 11 Trần Thị M 70 Nữ Hưu 5/3/2006 N1258 12 Nguyễn Thị Q 76 Nữ ND 5/12/2006 N 1442 13 Lưu Ngọc T 64 Nam Hưu 5/22/2006 N 1543 14 Nguyễn Hữu H 30 Nam CN 5/23/2006 N 1589 15 Trần Văn M 43 Nam CB 6/16/2006 N 1809 16 Đặng Thị N 72 Nữ Hưu 6/19/2006 N 1872 17 Lường Văn T 55 Nam ND 6/22/2006 N 1840 18 Dương Văn H 29 Nam ND 6/20/2006 N 1893 19 An Thị K 67 Nữ Hưu 7/2/2006 N 2006 20 Nguyễn Thị M 54 Nữ ND 7/8/2006 N 2065 21 Bùi Huy L 66 Nam Hưu 7/14/2006 N 2098 22 Hoàng Văn D 56 Nam ND 8/8/2006 N 2341 23 Nguyễn Như C 76 Nam Hưu 7/20/2006 N 2209 24 Trần Văn K 28 Nam CN 7/24/2006 N 2282 25 Ma Phong N 18 Nam HS 7/28/2006 N 2261 26 Phạm Anh L 58 Nam Hưu 8/29/2006 N 2431 27 Hoàng Văn S 76 Nam Hưu 10/3/2006 N 3171 28 Hoàng Xuân N 44 Nam ND 9/10/2006 N 2845 29 Bùi Hữu A 72 Nam ND 8/18/2006 N 2593 30 Ngô Văn H 68 Nam ND 8/4/2006 N 2778 31 Đào Xuân T 19 Nam ND 9/5/2006 N 2764 32 Nguyễn Thị Ngọc H 31 Nữ ND 5/24/2006 HS 187 33 Vũ Quang K 64 Nam Hưu 6/26/2006 N 1915 34 Nguyễn Chí T 53 Nam ND 11/16/2006 N 3786 35 Hà Thị Đ 65 Nữ Hưu 11/17/2006 N 3799 36 Nguyễn Thị Ngọc L 42 Nữ ND 11/17/2006 N 3790 37 Bùi Yến L 4 Nữ TE 6/2/2006 NH 1430 38 Ngô Duy C 60 Nam ND 7/11/2007 N 2126 39 Đào Thị K 58 Nữ Hưu 1/18/2007 N1 053 40 Nguyễn Tuấn M 66 Nam Hưu 1/23/2007 N1 085 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 75 41 Vũ Văn T 37 Nam ND 2/5/2007 N2 139 42 Nguyễn Ngọc T 68 Nam Hưu 2/12/2007 N1 173 43 Nguyễn Thị T 71 Nữ ND 2/5/2007 HS 134 44 Đinh Thị H 55 Nữ Hưu 2/28/2007 N1 206 45 Hà Văn T 72 Nam Hưu 3/13/2007 N1 317 46 Mạc Đình T 78 Nam Hưu 4/19/2007 N4 57 47 Nguyễn Thị M 74 Nữ ND 3/28/2007 N1 390 48 Nguyễn Văn D 71 Nam Hưu 3/2/2007 N1 223 49 Nguyễn Đình Đ 68 Nam ND 4/3/2007 N1 408 50 Trần Văn T 47 Nam CB 4/4/2007 N1 417 51 Nguyễn Trường 47 Nam CB 4/4/2007 N1 415 52 Cao Xuân M 74 Nam ND 3/30/2007 N1 398 53 Đỗ Đình Q 68 Nam Hưu 4/10/2007 N1 440 54 Nguyễn Thị H 62 Nữ Hưu 5/10/2007 N1 393 55 Chu Thị Đ 77 Nữ ND 4/14/2007 N1 458 56 Lưu Thị L 20 Nữ CN 4/16/2007 N1 450 57 Cao Xuân S 58 Nam Hưu 2/25/2007 N1 192 58 Hà Ngọc N 80 Nam Hưu 4/20/2007 N3 408 59 Nguyễn Thị B 68 Nữ ND 4/20/2007 N3 405 60 Nguyễn Thị N 76 Nữ ND 4/12/2007 N1 421 61 Vi Quang K 65 Nam ND 4/18/2007 N1 426 62 Vũ Ngọc C 65 Nam Hưu 4/20/2007 N1 486 63 Lê Văn T 60 Nam ND 4/16/2007 N1 464 64 Ngô Thị N 67 Nữ Hưu 5/3/2007 N2 384 65 Nguyễn Yến N 9Th Nữ TE 5/4/2007 NH 1133 66 Đặng Xuân N 47 Nam ND 5/11/2007 N1 588 67 Trần Văn K 50 Nam CN 5/17/2007 N1 592 68 Trần Thị P 60 Nữ Hưu 5/23/2007 YH 129 69 Lương Thị H 51 Nữ Hưu 6/3/2007 N1 667 70 Nguyễn Thị N 62 Nữ Hưu 5/9/2007 N1 692 71 Phùng Ngọc Q 14 Nữ HS 6/1/2007 NH 1405 72 Nguyễn Thị T 57 Nữ ND 6/10/2007 YH 166 73 Nguyễn Tiến Q 54 Nam ND 6/23/2007 N1 810 74 Phạm Đức H 27 Nam ND 7/6/2007 N1 846 75 Bạch Thị B 34 Nữ ND 3/22/2007 N1 339 76 Nguyễn Văn V 51 Nam Hưu 7/5/2007 N1 764 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 76 77 Lê Doãn H 67 Nam Hưu 5/27/2007 N1 638 78 Vũ Thị H 36 Nữ ND 5/18/2007 N1 601 79 Nguyễn Thị H 55 Nữ CB 6/28/2007 N1 796 80 Nguyễn Thị L 69 Nữ Hưu 6/14/2007 N1 726 81 Lương Thị Thu H 21 Nữ SV 6/26/2007 N1 729 82 Phí Thị H 65 Nữ ND 2/5/2007 N1 80 83 Nguyễn Thanh H 74 Nam ND 1/16/2007 N1 055 84 Vương Yến B 56 Nam ND 5/30/2007 N1 689 85 Hoàng Đình C 25 Nam ND 5/23/2007 NT 86 Đồng Ngọc Bích T 3 Nữ TE 5/22/2006 NT 87 Trần Ngọc Q 20 Nữ SV 6/3/2006 NT 88 Ngô Thanh H 13 Nữ HS 5/26/2006 NT 89 Đỗ Thị X 34 Nữ ND 6/2/2006 NT 90 Lâm Văn Đ 19 Nam ND 6/5/2006 NT 91 Hoàng Thị N 22 Nữ ND 8/19/2006 NT 92 Nguyễn Hiền T 17 Nữ HS 3/30/2007 NT 93 Trần Thị Kim C 20 Nữ SV 4/5/2007 NT 94 Phạm Thị Tuyết M 55ngày Nữ TE 4/13/2007 NT 95 Nguyễn Thị Lan H 12 Nữ HS 4/14/2007 NT 96 Phạm Thị L 15 Nữ HS 4/18/2007 NT Thái Nguyên, ngày tháng năm 2007 XÁC NHẬN CỦA BỆNH VIỆN ĐKTƯ THÁI NGUYÊN MỤC LỤC NỘI DUNG TRANG Đặt vấn đề 1 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN. 1.1 Một số khái niệm về bệnh hở van hai lá 3 1.2 Đặc điểm siêu âm Doppler trong bệnh lý van hai lá 7 1.3 Chẩn đoán bệnh hở van hai lá trên siêu âm 8 1.4 Ảnh hưởng do hở van hai lá ở tim 11 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 77 1.5 Tình hình nghiên cứu về hở van hai lá 12 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu 14 2.2 Phương pháp nghiên cứu 14 2.3 Các bước nghiên cứu 14 2.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu 14 2.5 Kỹ thuật thu thập số liệu 17 2.6 Vật liệu nghiên cứu 23 CHƢƠNG 3 : KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung và lâm sàng 25 3.2 Đặc điểm siêu âm – Doppler và các yếu tố liên quan 32 CHƢƠNG 4 : BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 47 4.2 Triệu chứng lâm sàng 48 4.3 Triệu chứng cận lâm sàng 50 4.4 Bàn luận về đặc điểm siêu âm Doppler – tim và các yếu tố liên quan 52 KẾT LUẬN 58 KHUYẾN NGHỊ 60 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC