Luận văn Gây tê đám rối thần kinh cổ sâu bằng marcain 0,5% trong phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống cổ theo đường trước

Bộ giáo dục và đào tạo - Bộ quốc phòng HọC VIệN Quân Y ********* Trần Đắc Tiệp Gây tê đám rối thần kinh cổ sâu bằng marcain 0,5% trong phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống cổ theo đ−ờng tr−ớc luận văn thạc sĩ y học chuyên ngμnh gây mê hồi sức HƯớNG DẫN khoa học: ts. Hoàng Văn ch−ơng Hà nội 2008 Đặt vấn đề Bảo đảm vô cảm cho các phẫu thuật đốt sống cổ nói chung và thoát vị đĩa đệm cổ nói riêng là một việc không đơn giản. Từ tr−ớc tới nay, khi tiến hành phẫu thuật vùng này đều phải gây mê nội khí quản. Tuy nhiên, gây mê nội khí quản cũng có những mặt hạn chế. Đó là: dùng thuốc gây mê ảnh h−ởng nhiều đến chức năng sinh lý của cơ thể, sau rút ống nội khí quản bệnh nhân th−ờng có tăng tiết phải ho khạc nhiều ảnh h−ởng đến vùng mổ, việc chăm sóc hậu phẫu vất vả và phức tạp. Gây tê vùng là một ph−ơng pháp có hiệu quả vô cảm tốt, bảo đảm an toàn cho phẫu thuật. Ph−ơng pháp này ít làm thay đổi chức năng sinh lý ng−ời bệnh, ít tai biến, ít độc hại, việc điều trị hậu phẫu đơn giản hơn và khắc phục đ−ợc nh−ợc điểm của gây mê. Thoát vị đĩa đệm cột sống cổ là bệnh khá phổ biến, có bệnh cảnh lâm sàng đa dạng phong phú, tùy thuộc vào vị trí, thể loại, mức độ thoát vị của đĩa đệm và giai đoạn bệnh. Từ khi có chụp cộng h−ởng từ việc chẩn đoán bệnh chính xác và đơn giản hơn. Đã có nhiều báo cáo, nghiên cứu điều trị về loại bệnh này ở n−ớc ta. Cho đến nay điều trị ngoại khoa bệnh thoát vị đĩa đệm cột sống cổ vẫn là ph−ơng pháp điều trị có hiệu quả mà ch−a có ph−ơng pháp điều trị nào khác có thể thay thế đ−ợc Từ đầu thế kỷ XX, đã có nhiều tác giả nghiên cứu về đám rối thần kinh cổ và đề xuất các kỹ thuật gây tê đám rối có thần kinh cổ cho các phẫu thuật vùng cổ tr−ớc bên nh− các bệnh lý về tuyến giáp trạng, bệnh lý về mạch cảnh...nh−ng ch−a có công trình nào nghiên cứu về gây tê đám rối thần kinh cổ sâu cho phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống cổ. Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Gây tê đám rối thần kinh cổ sâu bằng marcain 0,5% trong phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống cổ theo đ−ờng tr−ớc” nhằm ba mục tiêu: 1. Đánh giá hiệu quả vô cảm của ph−ơng pháp gây tê đám rối thần kinh cổ sâu bằng marcain 0,5% liều 2 mg/kg thể trọng trong phẫu thuật lấy bỏ thoát vị đĩa đệm cổ theo đ−ờng tr−ớc. 2. Đánh giá sự thay đổi tuần hoàn, hô hấp thông qua một số chỉ tiêu: tần số tim, huyết áp động mạch, tần số hô hấp và độ b∙o hòa oxy. 3. Theo dõi phân tích một số biến chứng, tai biến có thể găp trong gây tê đám rối thần kinh cổ sâu bằng marcain 0,5% trong mổ và sau mổ 24 giờ. Ch−ơng 1 Tổng quan tμi liệu 1.1. Lịch sử gây tê đám rối thần kinh cổ Từ giữa thế kỷ XX, có nhiều tác giả đã tiến hành nghiên cứu về ĐRTK cổ và kỹ thuật gây tê ĐRTK cổ cho các phẫu thuật vùng cổ tr−ớc bên. Theo Cousins, Micheal [79] thì Rovenstine và Wertherim là những ng−ời đầu tiên nghiên cứu về gây tê ĐRTK cổ vào năm 1939. * Những năm 60 của thế kỷ XX, là giai đoạn bùng nổ những nghiên cứu, mô tả kỹ thuật kinh điển gây tê ĐRTK cổ sâu và ứng dụng ph−ơng pháp này cho các phẫu thuật vùng cổ. + Năm 1960, John Adriani [66] đã đ−a ra kỹ thuật gây tê ĐRTK cổ sâu và nhánh nông của ĐRTK cổ với thuốc tê Novocain. Sau đó, có nhiều tác giả nghiên cứu và ứng dụng kỹ thuật kinh điển này nh−: Daniel C. Moore [48], [49] [50]; Donal E, Hale E [53]; Alffred Lee and R.S. Atkinson [32]; Macitosh [75]; Ejnar Erikson và cộng sự [56]. Kỹ thuật này đ−ợc tiến hành nh− sau: - T− thế bệnh nhân: nằm ngửa, mặt quay về phía đối diện với bên gây tê. - Vị trí gây tê: tại ba vị trí t−ơng ứng với các mỏm ngang đốt sống cổ thứ hai, ba và bốn. Ba vị trí này đ−ợc xác định bằng cách kẻ đ−ờng thẳng từ mỏm x−ơng chũm đến mỏm ngang đốt sống cổ sáu: mỏm ngang C2 cách mỏm x−ơng chũm 1,5 cm, mỏm ngang C3 cách bờ mỏm x−ơng chũm 3 cm, mỏm ngang C4 cách mỏm x−ơng chũm 4,5 cm. - Kỹ thuật gây tê: chọc kim gây tê tại ba vị trí đã xác định, h−ớng kim vuông góc với mặt phẳng da , độ sâu kim gây tê từ 1,5 đến 3 cm. * Những năm 70 của thế kỷ XX, nhiều tác giả tiếp tục nghiên cứu và ứng dụng kỹ thuật gây tê ĐRTK cổ trong phẫu thuật vùng cổ. + Năm 1970, Aimale F. Trafelli L [30] tiến hành gây tê ĐRTK cổ cho phẫu thuật b−ớu giáp. + Năm 1975, Winnie [113], nghiên cứu ĐRTK cổ và đ−a ra kỹ thuât gây tê ĐRKT cổ với l−ợng thuốc tê từ 30 đến 40 ml tại vị trí mỏm ngang đốt sống cổ 4 qua khe cơ bậc thang. * Những năm 80, phát triển gây tê ĐRTK cổ để phẫu thuật và giảm đau: + Năm 1980, Michael, J. Cousin, Phillip [84] thực hiện gây tê ĐRTK cổ để giảm đau trong những bệnh lý đau mãn tính. + Năm 1989, Godin, Bell [60] đánh giá về chi phí và hiệu quả vô cảm của gây tê ĐRTK cổ trong phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh. Các tác giả đã đ−a ra kết luận: ph−ơng pháp gây tê ĐRTK cổ trong thuật bóc nội mạc động mạch cảnh là ph−ơng pháp có hiệu quả vô cảm tốt, chi phí thấp. * Những năm 90, là giai đoạn có nhiều báo cáo nghiên cứu về lĩnh vực này nhất + Năm 1990, Wehner, Quarmby [114] kết hợp gây tê ĐRTK cổ và gây mê trong các phẫu thuật vùng cổ. + Năm 1992, Mehta, Juneja [81] sử dụng máy dò thần kinh trong gây tê ĐRTK cổ theo ph−ơng pháp Winnie mô tả. + Năm 1994, Castresana, Master [42] nghiên cứu ảnh h−ởng của mức độ bán liệt cơ hoành sau gây tê ĐRTK cổ sâu, đã đ−a ra kết luận: không thấy xuất hiện vận động bất th−ờng của cơ hoành sau gây tê. + Năm 1995, Master và cộng sự [79] nghiên cứu hiệu quả của ph−ơng pháp gây tê ĐRTK cổ sâu và gây tê nhánh nông ĐRTK cổ, đã đ−a ra kết luận: đây là ph−ơng pháp vô cảm có hiệu quả tốt, bảo đảm ức chế cả nhánh vận động và cảm giác cuả đám rối cổ, có thể thay thế cho gây mê NKQ trong các phẫu thuật vùng cổ. + Năm 1996, nổi bật hai nghiên cứu: - Kulkarni [72] thực hiện gây tê ĐRTK cổ ở cả hai bên trong phẫu thuật tuyến giáp và cận giáp ở những bệnh nhân có nguy cơ cao, tác giả kết luận: ph−ơng pháp vô cảm này không làm suy giảm chức năng hô hấp, đây là ph−ơng pháp vô cảm thích hợp thay thế cho gây mê NKQ trong phẫu thuật tuyến giáp và cận giáp. - Michael, Mulroy [85] đ−a ra cách xác định vị trí gây tê vào mỏm ngang đốt sống cổ 4 (giao điểm của đ−ờng thẳng qua bờ d−ới ngành ngang x−ơng hàm cắt bờ sau ngoài cơ ức đòn chũm ) + Năm 1997, Davies và Silbert [51] tiến hành đánh giá hiệu quả của gây tê ĐRTK cổ qua nghiên cứu hồi cứu trên 1000 tr−ờng hợp phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh, cho thấy: kết quả thành công là 97%. + Năm 1999, có một số công bố nổi bật: - Merle và cộng sự [82] tiến hành đánh giá sự hấp thu Lidocain vào máu của kỹ thuật gây tê ĐRTK cổ sâu thực hiện qua một điểm gây tê và ba điểm gây tê, đã đ−a ra kết luận: l−ợng thuốc tê ngấm vào máu trong kỹ thuật gây tê vào một điểm ít hơn so với ba điểm gây tê, đây là là kỹ thuật an toàn, hiệu quả tốt, ít tai biến. - Giunta và cộng sự [59] kết hợp gây tê ĐRTK cổ và gây mê đặt mask thanh quản trong phẫu thuật cắt bỏ tuyến cận giáp trạng. - Johnson, Stoneham [110] báo cáo một tr−ờng hợp thiếu máu não cấp sau gây tê ĐRTK cổ sâu. * Từ năm 2000 đến nay có rất nhiều nghiên cứu về giải phẫu và liên quan của ĐRTK cổ sâu và nhánh nông của ĐRTK cổ, về hiệu quả gây tê của nhánh nông ĐRTK cổ so sánh với sự kết hợp gây tê ĐRTK cổ sâu và nhánh nông ĐRTK cổ đ−ợc công bố. 1.2. Đặc điểm cấu tạo và liên quan giải phẫu của đám rối thần kinh cổ 1.2.1. Cấu tạo đám rối thần kinh cổ + Vào những năm 40 của thế kỷ XX, nhiều nhà giải phẫu trên thế giới đã tiến nghiên cứu và mô tả đám rối thần kinh cổ. Năm 1947, Gray lần đầu tiên mô tả đám rối thần kinh cổ, tiếp theo là Testut vào năm 1949, Cordier, H.Rouviere vào năm 1959. + Đám rối cổ đ−ợc tạo bởi các rễ từ tuỷ cổ 1 đến tuỷ cổ 4 - Rễ thần kinh cổ 1: rễ của tuỷ cổ 1 chui qua rãnh mặt trên của đốt đội cổ 1, trong rãnh này rễ thần kinh chia thành nhánh tr−ớc và nhánh sau. - Rễ thần kinh cổ 2: rễ tuỷ cổ 2 chui qua khỏi ống sống giữa khớp đội trục của đốt sống cổ 1 và hai tại bờ ngoài của dây chằng đội trục hoặc qua đầu ngoài của dây chằng này, sau đó chia thành nhánh tr−ớc và sau. - Rễ thần kinh cổ 3: rễ tuỷ cổ 3 chui qua khỏi ống sống giữa khớp đội trục của đốt sống cổ 2 và 3, sau đó chia thành nhánh tr−ớc và sau. - Rễ thần kinh cổ 4: rễ tuỷ cổ 4 chui qua khỏi ống sống giữa khớp đội trục của đốt sống cổ 3 và 4, sau đó chia thành nhánh tr−ớc và sau. + Các nhánh sau phân chia thành nhánh trong và nhánh ngoài chi phối da, cơ vùng cổ sau và vùng chẩm. + Các nhánh tr−ớc chia thành nhánh lên và nhánh xuống (trừ rễ thần kinh cổ 1 chỉ có nhánh xuống) nối với nhau tạo thành ba quai thần kinh. Từ các quai này tách ra các dây thần kinh và tập trung lại với nhau ngay bên mỏm ngang đốt sống cổ tạo thành đám rối thần kinh cổ. 1.2.2. Phân bố của đám rối thần kinh cổ Theo các tác giả, Đỗ Xuân Hợp, Nguyễn Quang Quyền, Frank. Fierobe L, Bonnet F. [6], [15], [58], [66], [67]: đám rối thần kinh cổ gồm các sợi vận động và cảm giác. 1.2.2.1. Các nhánh cảm giác Thần kinh cảm giác tạo bởi các nhánh sau của các rễ từ C1 đến C4. Rễ C1 không chi phối cảm giác da: - Dây TK chẩm bé có nguyên ủy từ rễ tủy cổ 2, chi phối cảm giác vùng da đầu. - Dây thần kinh tai lớn có nguyên ủy từ tủy cổ 2 và 3, chi phối cảm giác vùng cổ bên, cổ sau và mặt tr−ớc tai. - Dây thần kinh ngang cổ có nguyên ủy từ tủy cổ 2 và 3. Dây thần kinh này chạy vòng qua bờ sau cơ ức đòn chũm, chui qua cân cổ nông và chia thành hai nhánh tận, nhánh trên và nhánh d−ới, chi phối cảm giác vùng cổ tr−ớc bên. - Dây thần kinh trên đòn có nguyên ủy từ tủy cổ 3 và 4. Dây thần kinh này thoát ra ở phần d−ới bờ sau cơ ức đòn chũm rồi chạy xuống tam giác trên đòn, phân chia thành các nhánh trong, giữa và nhánh ngoài chi phối cảm giác da vùng trên x−ơng đòn. 1.2.2.2. Các nhánh vận động + Nhánh vận động tạo bởi các rễ C2, C3 và C4. Sau khi đ−ợc tạo thành các nhánh vận động tiếp xúc với các bao cơ ở phía d−ới cân cổ sâu, chúng chi phối vận động cho các cơ: - Cơ thẳng đầu ngoài - Cơ dài cổ - Cơ thẳng đầu tr−ớc - Cơ dài đầu - Cơ nâng vai - Cơ trám - Cơ bậc thang giữa và sau + Dây thần kinh hoành tạo bới rễ tr−ớc của tủy cổ bốn và năm, chui qua khe cơ bậc thang tr−ớc và bậc thang giữa, chạy dọc theo bờ sau ngoài cơ bậc thang tr−ớc xuống d−ới chi phối vận động cơ hoành. H1: Sơ đồ cấu tạo đám rối thần kinh cổ 1.2.3. Các khoang giải phẫu vùng cổ + Có ba khoang giải phẫu tạo bởi các cân ở mỗi bên cổ, giới hạn trên là đốt sống cổ hai, giới hạn d−ới là đốt sống ngực một. Chúng có vai trò quan trọng trong việc hạn chế hoặc lan tỏa thuốc tê. - Khoang cân cổ nông ở giữa tạo bởi cân cổ nông và cân cổ sâu hoặc cân cạnh sống. - Khoang thứ hai rộng và sâu, tạo bởi cân cổ sâu. Phía tr−ớc là bao của các mạch máu vùng cổ. Phía sau là gai ngang các đốt sống cổ. - Khoang thứ ba là bao của mạch cảnh. + ĐRtk cổ sâu nằm trong cân cổ sâu + Các nhánh cảm giác của ĐRTKC thoát ra khỏi cân cổ sâu ở d−ới điểm giao nhau của cơ ức đòn chũm và tĩnh mạch cảnh ngoài khoảng 1 đến 2 cm. + Các nhánh TK xuyên qua các khoang cân cổ. Điều này giải thích sự lan tỏa của thuốc tê giữa ba khoang giải phẫu cũng nh− hiệu quả của sự ức chế TK cảm giác vùng cổ. H2: Sơ đồ các cân vùng cổ 1.3. Đặc điểm giải phẫu và sinh lý đốt sống cổ 1.3.1. Đặc điểm giải phẫu đốt sống cổ Đặc điểm giải phẫu chung của cột sống cổ đã đ−ợc mổ tả trong y văn [6] [15] [58]. Trong nghiên cứu này chúng tôi chỉ đề cập đến những đặc điểm giải phẫu riêng có liên quan trực tiếp đến bệnh lý thoát vị đĩa đệm cột sống cổ. Cột sống cổ có bảy đốt sống liên tục từ lỗ chẩm đến đốt sống ngực thứ nhất. Mỗi đốt sống có ba phần chính: thân, cung sau và các mỏm. Giữa thân đốt và cung sau là lỗ đốt sống, khi các đốt sống chồng lên nhau tạo nên ống sống, trong chứa tủy sống. Đốt sống cổ một và hai có đặc điểm khác về kích th−ớc và hình dáng với năm đốt sống còn lại. Đốt sống cổ một không có thân đốt mà chỉ có cung tr−ớc và cung sau. Đốt sống cổ hai có mỏm răng là trục để C1 quay quanh C2 theo truc thẳng đứng. - Thân đốt sống có hình trụ, mặt trên và d−ới đ−ợc viền xung quanh bởi gờ x−ơng, các mặt này tiếp giáp với đĩa đệm. - Mặt trên các thân đốt có hai mỏm móc, chúng ôm lấy góc bên d−ới của thân đốt phía trên tạo ra khớp mỏm móc đốt sống. Các khớp này giữ đĩa đệm không bị lệch sang hai bên. Khi khớp này thoái hóa sẽ chèn ép vào rễ thần kinh và động mạch đốt sống. - Các gai ngang của đốt sống cổ có lỗ ngang để động mạch đốt sống đi qua. Vùng cổ có sáu đĩa đệm, bắt đầu từ đĩa đệm giữa C2 và C3 cho đến đĩa đệm giữa C7 và D1. Giữa C1 và C2 không có đĩa đệm. Đĩa đệm đảm bảo sự liên kết chặt chẽ giữa các thân đốt sống và có vai trò làm giảm chấn động . Đĩa đệm có hình thấu kính hai mặt lồi, nằm trong khoang gian đốt sống. Đĩa đệm là tổ chức liên kết, dày khoảng một cm, gồm hai phần chính: phần chu vi là vòng sợi rất đàn hồi và phần nhân nhày ở giữa. - Vòng sợi gồm các lá sụn sợi đồng tâm, chúng có sự liên kết chặt chẽ, bảo đảm cho sự vận động giữa hai thân đốt sống và hấp thụ lực tác động. Các đĩa đệm ở vùng cổ vòng sụn sợi phía sau yếu hơn ở phía tr−ớc. - Nhân nhày nằm giữa các vòng sợi, th−ờng lùi về phía sau nhiều hơn, chiếm 40% diện tích mặt phẳng đĩa đệm. Nhân có cấu trúc l−ới, phía ngoài là các sợi collagen, ở giữa là chất gel mucoprotein, chất này có tính chất hút và ngậm n−ớc. Do đó, nhân nhày có tỷ lệ n−ớc cao (90% lúc mới sinh) và giảm dần theo tuổi. Nhân nhày có vai trò hấp thụ chấn động theo trục thẳng đứng. Nhân nhày đ−ợc nuôi d−ỡng bởi các chất dinh d−ỡng từ mạch máu ngoại vi của vòng sợi và thân đốt sống. 1.3.2. Đặc điểm sinh lý đốt sống cổ Cột sống cổ có khả năng vận động linh hoạt bao gồm các t− thế cúi, ngửa nghiêng và xoay do C1 quay quanh C2, sự tr−ợt của khớp gian đốt sống trên góc nghiêng phù hợp và khả năng đàn hồi của đĩa đệm. T− thế cúi và ngửa cổ tạo một góc tối đa 127 độ, nghiêng bên tối đa 72 độ và xoay tối đa 142 độ. Khi cúi, phần tr−ớc của thân đốt sống sẽ nghiêng ra phía tr−ớc so với thân đốt sống ở d−ới, khoảng đĩa đệm phía tr−ớc bị thu hẹp lại và khoảng phía sau mở rộng ra, còn khi ngửa cổ thì ng−ợc lại [76]. Junghamns, De Plama và Rothman đã đ−a ra khái niệm về đơn vị vận động gồm đĩa đệm và hai nửa đốt sống trên và d−ới. Cột sống cổ có hai chức năng vận động và chịu tải trọng. Do đó, các khớp đốt sống và mỏm khớp đều tham gia và các chức năng này. Các thân đốt sống cổ nhỏ và khớp đĩa đệm không phải trên toàn bộ bề mặt khớp. Do đó, tải trọng tác động lên đĩa đệm cột sống cổ lớn hơn tải trọng trên các phần khác của cột sống. Vì vậy thoát vị đĩa đệm cổ hay gặp, đứng thứ hai sau thoát vị đĩa đệm vùng cột sống thắt l−ng và th−ờng gặp thoái hóa đĩa đệm ở đoạn cột sống cổ thấp di động nhất ( C5, C6). 1.4. Một số đặc điểm ngoại khoa bệnh thoát vị đĩa đệm cột sống cổ 1.4.1. Tỷ lệ mắc bệnh thoát vị đĩa đệm cột sống cổ Các nghiên cứu dịch tễ học về thoát vị đĩa đệm cột sống cổ trong cộng đồng còn rất ít và nằm trong các nghiên cứu chung về thoái hóa đốt sống cổ. Gore [61], Kelsey [71] cho thấy tỷ lệ thoát vị đĩa đệm cổ mỗi năm (tỷ lệ mới mắc) khoảng 5,5/100.000 dân. Schmorl và Junghann thấy số ng−ời mắc bệnh lý tủy do thoát vị đĩa đệm cột sống cổ phải điều trị bằng phẫu thuật hàng năm là 1,54/100.000 dân. Còn ở Việt Nam chỉ trong hai năm sau khi có máy chụp cộng h−ởng từ, Trần Trung và Hoàng Đức Kiệt [23] đã thông báo 90 tr−ờng hợp thoát vị đĩa đệm cổ. Năm 1981, Lê Xuân Trung đã báo cáo 6 bệnh nhân mổ thoát vị đĩa đệm cột sống cổ. Bệnh viện Việt Đức đã phẫu thuật thoát vị đĩa đêm cột sống cổ theo đ−ờng tr−ớc từ năm 1996, Bệnh viện trung −ơng quân đội 108 từ 1997 và Bệnh viện 103 từ 1998. Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Tâm [19], trong một năm (2000-2001) tại Bệnh viện trung −ơng quân đội 108 có 328 bệnh nhân chụp công h−ởng từ cột sống cổ thì số bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cổ chiếm 52,74% (173 bệnh nhân). Số bệnh nhân đ−ợc chẩn đoán thoát vị đĩa đệm cột sống cổ và đ−ợc phẫu thuật tăng lên, đã có nhiều đề tài nghiên cứu về lâm sàng và điều trị bệnh thoát vị đĩa đệm cột sống cổ đ−ợc công bố [10], [14], [19], [20], [26], [27]. 1.4.2. Phân loại thoát vị đĩa đệm cột sống cổ 1.4.2.1 Phân loại dựa theo sự liên quan của rễ thần kinh, tủy sống Rothman và Marvel [95] chia thoát vị đĩa đệm thành ba loại: - Loại thoát vị trung tâm chủ yếu chèn ép tủy sống, gây ra bệnh lý tủy. - Loại thoát vị cạnh trung tâm chèn ép cả tủy sống và rễ thần kinh, gây ra bệnh lý rễ tủy. - Loại thoát vị cạnh bên, còn gọi là thoát vị lỗ ghép, chủ yếu chèn ép vào rễ thần kinh, gây ra bệnh lý rễ.[75], [78], [108]. 1.4.2.2 Phân loại theo liên quan với dây chằng dọc sau Wood [116] chia thoát vị đĩa đệm làm bốn loại theo sự t−ơng quan giữa khối thoát vị của nhân nhày với vòng sợi và dây chằng dọc sau: - Loại 1: phồng đĩa đệm, vòng sợi ch−a bị rách hết, nhân nhày vẫn còn ở trong vòng sợi nh−ng lệch vị trí. - Loại 2: lồi đĩa đệm (hay dạng tiền thoát vị), khối thoát vị đã xé rách vòng sợi, nằm ở tr−ớc dây chằng dọc sau. - Loại 3: thoát vị đĩa đệm thực sự, khối thoát vị đã chui qua dây chằng dọc sau nh−ng vẫn còn dính liền với phần nhân nhày nằm tr−ớc dây chằng dọc sau. - Loại 4: thoát vị đĩa đệm có mảnh rời là có một phần khối thoát vị rời ra khỏi phần đĩa đệm nằm tr−ớc dây chằng dọc sau, có thể di trú đến mặt sau thân đốt sống. Mảnh rời này th−ờng nằm ngoài màng cứng, nh−ng đôi khi lại xuyên qua màng cứng gây chèn ép tủy [36], [37], [63]. Ngoài ra thoát vị còn đ−ợc phân loại theo vị trí: ra sau, ra tr−ớc, vào thân đốt sống. 1.4.3. Chẩn đoán bệnh thoát vị đĩa đệm cột sống cổ 1.4.3.1. Triệu chứng lâm sàng Không có triệu chứng lâm sàng đặc tr−ng cho bệnh thoát vị đĩa đệm cột sống cổ. Các hội chứng lâm sàng th−ờng gặp là: Hội chứng chèn ép rễ, hội chứng chèn ép tủy, hội chứng chèn ép rễ- tủy phối hợp. 1.4.3.1.1. Hội chứng chèn ép rễ Có các triệu chứng và dấu hiệu của chèn ép rễ thần kinh. Triệu chứng lâm sàng của hội chứng rễ gồm có: Đau kiểu rễ; rối loạn về cảm giác, vận động và phản xạ theo sự phân bố của rễ bị tổn th−ơng; teo cơ khi chèn ép rễ kéo dài. Các triệu chứng thay đổi từ rất nhẹ đến mất cảm giác và liệt hoàn toàn. Triệu chứng đau kiểu rễ th−ờng gặp, xuất hiện sớm và có các đặc điểm chính nh− sau: - Khởi phát: Th−ờng là cấp tính, một số tr−ờng hợp liên quan đến chấn th−ơng. - Vị trí đau: Th−ờng xuất phát từ cổ gáy, lan xuống vùng liên sống bả rồi xuống vai, cánh tay, cổ tay và các ngón tay [52] . Đau gây hạn chế vận động cổ về các phía. Đau cổ có tính chất định vị kém, th−ờng không xác định đ−ợc điểm đau cột sống và điểm đau cạnh sống nh− trong thoát vị đĩa đệm cột sống thắt l−ng. - Tính chất đau: Th−ờng đau sâu trong cơ x−ơng, khó định vị, đau có cảm giác nhức nhối khó chịu, đau kết hợp với tê bì, th−ờng chiếm −u thế ở gốc chi. Đau tăng khi vận động hoặc kéo căng rễ thần kinh (đau tăng khi ho, hắt hơi là dấu hiệu đặc tr−ng cho chèn ép rễ), khi ngửa cổ quá mức hoặc cúi đầu do hẹp lỗ ghép. Đau giảm khi nâng cánh tay và đ−a ra sau đầu. Đau th−ờng giảm khi đ−ợc điều trị nội khoa, điều này khác với đau do các căn nguyên chèn ép rễ khác. - Tiến triển: Th−ờng không liên tục, có thể đau tại cột sống cổ nhiều đợt rồi mới lan xuống d−ới, mỗi đợt lan xa hơn xuống chi. Các đợt đau xuất hiện với c−ờng độ khác nhau. Nếu tiến triển từ từ tăng dần cần chẩn đoán phân biệt với u tủy. - Khám cảm giác cho thấy mất cảm giác nông, có thể kèm theo rối loạn cảm giác sâu nh−ng khó định vị. - Rối loạn cảm giác kiểu rễ: Ng−ời bệnh th−ờng có cảm giác tê bì hoặc kiến bò ở vùng da của rễ bị chèn ép. Theo Kaye [70].vị trí rối loạn cảm giác có giá trị chẩn đoán định khu. Khi khám cảm giác, có thể thấy giảm hoặc mất cảm giác nông tại vùng rễ chi phối, có thể kèm theo rối loạn cảm giác sâu nh−ng khó định vị. - Rối loạn vận động: Khám vận động có thể thấy yếu động tác dạng vai (tổn th−ơng C5), yếu gấp khuỷu (tổn th−ơng C6), yếu duỗi khuỷu (tổn th−ơng C7), yếu gấp và dạng khép các ngón tay (tổn th−ơng C8). Th−ờng gặp dạng bại, hiếm khi bị liệt hoàn toàn và th−ờng hạn chế vận động do đau. - Rối loạn phản xạ: th−ờng thấy giảm hoặc mất phản xạ gân x−ơng. Theo Kaye [70], rối loạn phản xạ là bằng chứng khách quan của chèn ép thần kinh. 1.4.3.1.2 Hội chứng chèn ép tủy: Hội chứng này th−ờng gặp trong thoát vị trung tâm, thoát vị tr−ớc bên - Hay gặp ở lứa tuổi trung niên hoặc tuổi già. - Khởi phát th−ờng âm thầm, tiến triển từ từ trong khoảng thời gian dài. Đôi khi khởi phát đột ngột sau một chấn th−ơng, th−ờng là thoát vị đĩa đệm trên nền bệnh thoái hóa đốt sống cổ. - Rối loạn vận động: Là triệu chứng nổi bật nhất, đó là mất sự khéo léo của hai bàn tay và thay đổi dáng đi. Bệnh nhân đi bộ khó khăn, dễ mỏi, hai chân dang rộng, th−ờng bị mất thăng bằng. Khám lâm sàng bệnh nhân th−ờng liệt ngoại vi hai tay và liệt trung −ơng hai chân. Rối loạn cơ tròn, lúc đầu khó đi tiểu sau đó tiểu tiện không tự chủ. - Rối loạn cảm giác: Tê bì ở ngọn chi, giảm cảm giác kiểu dẫn truyền ở d−ới mức tổn th−ơng. Cảm giác đau và nhiệt giảm, cảm giác xúc giác, sờ mó vẫn còn. Đôi khi bệnh nhân bị đau sâu và xuất hiện cảm giác bỏng rát ở ng−ời và tứ chi. - Rối loạn phản xạ: Phản xạ gân x−ơng chi trên có thể tăng hoặc giảm nh−ng phản xạ gân x−ơng ở chi d−ới luôn tăng. Th−ờng gặp phản xạ bệnh lý bó tháp đi kèm. 1.4.3.1.3. Hội chứng chèn ép rễ - tủy phối hợp Đây là hội chứng th−ờng gặp trong thoát vị đĩa đệm cột sống cổ. Đợt cấp tính của hội chứng rễ có thể xảy ra sau một chấn th−ơng nhẹ trên bệnh nhân có thoái hóa cột sống cổ. 1.4.3.2. Triệu chứng cận lâm sàng Các ph−ơng pháp cận lâm sàng bao gồm chụp Xquang th−ờng qui, chụp ống tủy cản quang, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng h−ởng từ. + Chụp Xquang cột sống cổ th−ờng quy: Không nhìn thấy trực tiếp đĩa đệm và thoát vị đĩa đệm. + Chụp tủy cản quang: Là một ph−ơng pháp phải can thiệp và thiếu chẩn đoán đặc hiệu. + Chụp cắt lớp vi tính: - Khi không dùng thuốc cản quang trong một số tr−ờng hợp không phân biệt đ−ợc đĩa đệm thoát vị và phì đại dây chằng dọc sau. - Kết hợp thuốc cản quang đ−ờng tĩnh mạch cho thấy hình thái của thoát vị nh− thoát vị trung tâm, thoát vị cạnh bên hoặc có sự xâm lấn của đĩa đệm vào lỗ tiếp hợp. - Kết hợp tiêm thuốc cản quang vào ống sống, ph−ơng pháp này cho phép phân biệt rõ x−ơng và phần mền, kích th−ớc ống tủy, bao cứng và hình ảnh trực tiếp chèn ép của đĩa đệm nh−ng hình ảnh và độ phân giải ch−a cao. + Chụp cộng h−ởng từ: Là ph−ơng pháp chẩn đoán xác định thoát vị đĩa đệm cột sống cổ. Tuy nhiên, ph−ơng pháp này không đ−ợc thực hiện trong tr−ờng hợp bệnh nhân có kim loại trong cơ thể nh− dụng cụ kết x−ơng, máy tạo nhịp tim... Nh− vậy, bệnh cảnh lâm sàng của thoát vị đĩa đệm cổ rất đa dạng, phong phú, tùy thuộc vào vị trí, thể loại, mức độ thoát vị và các giai đoạn của bệnh. Trong quá trình phát triển của bệnh, ng−ời bệnh có biểu hiện một hay nhiều hội chứng, chúng có thể xuất hiện đồng thời, đan xen hoặc kế tiếp nhau nh−ng chỉ có giá trị định h−ớng và theo dõi tiến triển của bệnh. Ngày nay, việc chẩn đoán xác định bệnh thoát vị đĩa đệm cột sống cổ phải dựa trên kết quả chụp cộng h−ởng từ cột sống cổ. 1.4.4 Chỉ định phẫu thuật điều trị bệnh thoát vị đĩa đệm cổ Điều trị phẫu thuật nhằm mục đích giải phóng chèn ép tủy và rễ thần kinh, chủ yếu bằng cách lấy bỏ đĩa đệm và gai x−ơng gây chèn ép. - Các thoát vị trung tâm hoặc cạnh trung tâm gây chèn ép tủy cổ dẫn đến bại hoặc liệt tứ chi và rối loạn cơ vòng. Các triệu chứng thần kinh tiến triển càng nhanh càng phải phẫu thuật sớm. - Các thoát vị lỗ ghép gây chèn ép rễ thần kinh dẫn đến liệt chi trên, hoặc gây đau liên tục dai dẳng, điều trị nội khoa liên tục hệ thống trên sáu tuần không đỡ. - Các biểu hiện chèn ép rễ và tủy cổ đ−ợc xác định bằng chụp cộng h−ởng từ hoặc chụp cắt lớp vi tính có tiêm thuốc cản quang vào ống sống. - Các thoát vị đĩa đệm mãn tính, khối thoát vị đã xé rách vòng sợi, gai x−ơng bờ sau thân đốt, hẹp ống sống, vôi hóa dây chằng sau. Các bệnh nhân có chèn ép rễ nên bắt đầu bằng điều trị nội khoa ở một cơ sở điều trị chuyên khoa để có thể theo dõi tiến triển, nên mổ sau khi điều trị nội khoa 3 tháng mà triệu chứng không giảm hay xuất hiện triệu chứng của chèn ép tủy. Với bệnh nhân có chèn ép tủy thì nên mổ sớm. 1.4.5. Ph−ơng pháp phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cổ theo đ−ờng tr−ớc [20] - T− thế bệnh nhân: Nằm ngửa, đầu hơi nghiêng trái, kê gối mỏng d−ới vai. - Rạch da: Theo nếp cổ trên hay d−ới tuỳ thuộc vào vị trí đĩa đệm cần can thiệp. - Xác định đĩa đệm cần phẫu thuật: Rạch các cân cổ, tách các cơ, dùng farabeuf đ−a khí quản sang bên trái và bó cảnh sang bên phải, vào mặt tr−ớc cột sống. Cắm một kim đánh dấu vào khe liên đốt rồi chụp chụp X quang cột sống cổ thẳng, nghiêng để xác định vị trí kim từ đó tìm ra khe liên đốt cần can thiệp. - Lấy bỏ đĩa đệm: Cắt dây chằng dọc tr−ớc, sau đó lấy đĩa đệm bằng thìa nạo chuyên khoa. Sau khi lấy bỏ sạch đĩa đệm có thể ghép x−ơng và cố định x−ơng ghép bằng nẹp vis. - Phục hồi giải phẫu vết mổ, đóng da. 1.5. D−ợc lý Marcain [5], [16], [22], [31], [86], [114], [121], [122] 1.5.1. Cấu trúc hóa học Hoạt chất của marcain là bupivacaine hydrochloride monohydrate. Tên hóa học của bupivacaine hydrochloride là (RS) – 1 – butyl - 2 piperidylmo - 2’,6’ - xylidide hydrochloride monohydrate. 1.5.2. Tính chất lý, hóa học Marcain có pKa = 8,1 và tan trong lipid nhiều hơn Lidocain. Dung dịch tiêm marcain là một dung dịch vô khuẩn, đẳng tr−ơng, gồm bupivacaine hydrochloride pha trong n−ớc tiêm theo tiêu chuẩn của d−ợc điển Anh. Độ pH của dung dịch tiêm đ−ợc điều chỉnh bằng natri hydroxít hoặc bằng axít hydrochloric để ổn định trong khoảng 4,0 - 6,5 trong thời hạn sử dụng. Dung dịch marcain không chứa chất kháng khuẩn, chỉ nên sử dụng một lần và bỏ phần còn thừa. 1.5.3. D−ợc lý học Marcain, cũng nh− các thuốc gây tê khác, gây ức chế có hồi phục dẫn truyền xung động dọc theo sợi thần kinh bằng cách ngăn cản dòng ion natri đi vào qua màng tế bào thần kinh. Thuốc gây tê nhóm amid đ−ợc nghĩ là có tác động tại kênh natri của màng tế bào thần kinh. Thuốc gây tê có tác động t−ơng tự trên màng tế bào dễ bị kích thích ở não và cơ tim. Nếu l−ợng thuốc quá mức đi vào hệ tuần hoàn nhanh (th−ờng do tiêm nhầm vào mạch máu), triệu chứng và dấu hiệu ngộ độc sẽ xuất hiện, xuất phát chủ yếu từ hệ thần kinh trung −ơng và hệ tim mạch. Nhiễm độc hệ thần kinh trung −ơng th−ờng xuất hiện tr−ớc tác động trên tim mạch. Tác động trực tiếp của thuốc tê trên cơ tim bao gồm chậm dẫn truyền, ức chế co bóp cơ tim và cuối cùng là ngừng tim. Tác động gián tiếp trên tim mạch, ví dụ tụt huyết áp và chậm nhịp tim, có thể xảy ra sau khi tiêm ngoài màng cứng hoặc tiêm tủy sống tùy theo mức độ ức chế giao cảm xảy ra đồng thời. Các biểu hiện trên thần kinh trung −ơng là kích thích hoặc ức chế. Biểu hiện kích thích có thể xảy ra rất nhanh, th−ờng là biểu hiện đầu tiên của nhiễm độc nh− lơ mơ, mất tri giác, một số tr−ờng hợp có thể tiến triển đến co giật, ức chế hô hấp hoặc ngừng thở. 1.5.4. D−ợc động học Marcain là thuốc tê thuộc nhóm amide, có tác dụng kéo dài, có liên quan hóa học với lidocain và mepivacain. Hoạt tính gấp khoảng 4 lần so với lidocain. ở nồng độ 5mg/ml thuốc có thời gian tác dụng dài, từ 2-5 giờ sau khi tiêm ngoài màng cứng với liều duy nhất và đến 12 giờ sau khi phong bế dây thần kinh ngoại biên. Sự khởi phát tác dụng phong bế thì chậm hơn so với lidocain, đặc biệt khi gây tê dây thần kinh lớn. Khi ở nồng độ thấp hơn (2,5 mg/ml), tác dụng trên sợi thần kinh vận động sẽ ít hơn và thời gian tác dụng ngắn hơn. Tuy nhiên, nồng độ thấp có thể sử dụng thích hợp để giảm đau kéo dài, ví dụ khi đẻ hoặc hậu phẫu. Nồng độ marcain trong huyết t−ơng phụ thuộc liều sử dụng, đ−ờng sử dụng và tình trạng mạch máu ở vị trí tiêm. ở ng−ời, sau khi tiêm dung dịch marcain để phong bế thần kinh ngoại biên, ngoài màng cứng hoặc khoang cùng, nồng độ đỉnh của marcain trong huyết t−ơng đạt đ−ợc trong vòng 30- 45 phút, sau đó giảm đến nồng độ không đáng kể trong 3-6 giờ tiếp sau. Phong bế thần kinh liên s−ờn cho nồng độ cao nhất do hấp thu nhanh (nồng độ tối đa trong huyết t−ơng khoảng 1- 4 mg/L sau một liều 400 mg), trong khi tiêm d−ới da bụng sẽ cho nồng độ thuốc trong huyết t−ơng thấp nhất. Gây tê đám rối thần kinh lớn và gây tê ngoài màng cứng cho nồng độ thuốc trong huyết t−ơng ở mức trung gian giữa hai nồng độ nói trên. ở trẻ em, sự hấp thu nhanh (nồng độ thuốc trong huyết t−ơng trong khoảng 1-1,5 mcg/ml sau một liều 3 mg/kg) đ−ợc ghi nhận khi gây tê khoang cùng. Marcain có độ thanh thải huyết t−ơng toàn phần 0,58 L/phút, thể tích phân bố ở trạnh thái hằng định là 73 L, thời gian bán thải là 2,7 giờ và tỷ lệ chiết xuất ở gan là 0,40 sau khi tiêm tĩnh mạch thực nghiệm ở ng−ời lớn. marcain gắn kết chủ yếu với alpha-1 glycoprotein axít trong huyết t−ơng với tỷ lệ gắn kết trong huyết t−ơng là 96%. Sự gia tăng alpha-1 glycoprotein axít xảy ra sau phẫu thuật lớn có thể gây tăng nồng độ Marcain trong huyết t−ơng toàn phần. Phần thuốc tự do vẫn không đổi. Điều này giải thích vì sao nồng độ thuốc trong huyết t−ơng toàn phần ở trên ng−ỡng gây độc 2,6-3 mg/L đ−ợc dung lạp tốt trong tr−ờng hợp này. Marcain đ−ợc bài tiết qua n−ớc tiểu chủ yếu d−ới dạng chuyển hóa và khoảng 6% ở dạng không đổi. Sau khi tiêm ngoài màng cứng, l−ợng marcain ở dạng không đổi đ−ợc tìm thấy trong n−ớc tiểu khoảng 0,2%, pipecolylxylidine (PPX) khoảng 1% và 4-hydroxy-bupivacaine khoảng 0,1% liều đã sử dụng. Các thông số d−ợc động học có thể thay đổi bởi một số yếu tố kể cả do bệnh gan, bệnh thận, đ−ờng sử dụng, tuổi của bệnh nhân và một số thuốc sử dụng đồng thời. 1.5.5 Chỉ định, chống chỉ định 1.5.5.1 Chỉ định: + Gây tê phẫu thuật: - Gây tê ngoài màng cứng để phẫu thuật. - Gây tê đám rối, các thân thần kinh. - Gây tê thấm. + Giảm đau: truyền liên tục hoặc tiêm cách quãng qua catheter vào khoang ngoài màng cứng để giảm đau hậu phẫu hoặc sinh con. 1.5.5.2 Chống chỉ định: - Dị ứng hoặc quá mẫn cảm với thuốc gây tê nhóm amide. - Gây tê đ−ờng tĩnh mạch - Phong bế cạnh cổ tử cung trong sản khoa. - Hạ huyết áp ch−a đ−ợc điều chỉnh, có rối loạn đông máu hoặc đang điều trị thuốc chống đông. - Viêm, nhiễm khuẩn ở vùng tiêm thuốc, nhiễm khuẩn huyết. 1.5.6 Liều l−ợng và cách sử dụng Liều sử dụng tùy thuộc vào vùng cần đ−ợc gây tê, tình trạng mạch máu ở mô, số đoạn thần kinh cần phong bế, mức độ gây tê và mức độ giãn cơ cần thiết, khả năng dung nạp ở từng cá thể, kỹ thuật gây tê và tình trạng thực thể của bệnh nhân. Nên sử dụng liều thấp nhất đạt hiệu quả gây tê, nồng độ và liều l−ợng để gây tê phẫu thuật cao hơn nồng độ và liều l−ợng cần thiết để giảm đau. Khi không kết hợp adrenaline liều tối đa một lần tiêm là 175 mg, khi kết hợp adrenaline liều tối đa là 225 mg (với ng−ời tr−ởng thành khỏe mạnh nặng 70 kg). Không tiêm nhắc lại thuốc trong 3 giờ, liều tối đa là 8 mg/kg/24 giờ. Ch−ơng 2 Đối t−ợng vμ ph−ơng pháp nghiên cứu 2.1. Đối t−ợng nghiên cứu 2.1.1. Đối t−ợng nghiên cứu 50 bệnh nhân đ−ợc phẫu thuật lấy bỏ đĩa đệm cột sống cổ tại Bệnh viên 103 HVQY từ 2005 - 2008. 2.1.1.1. Các bệnh nhân đ−ợc chẩn đoán xác định thoát vị đĩa đệm cổ - Lâm sàng có hội chứng chèn ép rễ cổ, hội chứng chèn ép tủy cổ hoặc hội chứng chèn ép rễ tủy kết hợp. - Cận lâm sàng: chụp cộng h−ởng từ cột sống cổ có hình ảnh thoát vị đĩa đệm cổ. 2.1.1.2. Bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật lấy bỏ đĩa đệm cổ theo đ−ờng tr−ớc 2.2 Ph−ơng pháp nghiên cứu Tiến cứu, mô tả cắt ngang. 2.2.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân - Bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật lấy bỏ đĩa đệm cổ theo đ−ờng tr−ớc. - ASA I-II 2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ: + Bệnh nhân có chống chỉ định của ph−ơng pháp gây tê ĐRTKC sâu. - Dị ứng với marcain. - Nhiễm khuẩn vị trí gây tê, nhiễm khuẩn nặng - Rối loạn đông chảy máu. - Bệnh lý hô hấp nặng. - Bệnh nhân không hợp tác. + Bệnh nhân không đồng ý với ph−ơng pháp gây tê ĐRTKC sâu. 2.2.3. Chuẩn bị bệnh nhân 2.2.3.1. Khám bệnh nhân tr−ớc phẫu thuật - Xem có chỉ định gây tê ĐRTKcổ không? - Kiểm tra tần số mạch, huyết áp động mạch, nhịp thở, cân nặng của bệnh nhân. - Kiểm tra các xét nghiệm cận lâm sàng về huyết học, sinh hóa, đông chảy máu, XQ tim phổi, điện tim. - Cho mệnh lệnh tiền mê. - Đôn đốc thực hiện chế độ vệ sinh cá nhân, vệ sinh vùng mổ, nhịn ăn tr−ớc mổ từ 6 – 8 giờ. - Chuẩn bị về t− t−ởng cho ng−ời bệnh: giải thích, động viên bệnh nhân để bệnh nhân yên tâm, tin t−ởng vào ph−ơng pháp vô cảm và hợp tác với thày thuốc trong quá trình gây tê, theo dõi, đánh giá kết quả nghiên cứu trong và 24 giờ sau phẫu thuật. 2.2.3.2. Tiền mê - Tối tr−ớc mổ: Seduxen viên 5mg liều 0,2 mg/kg , uống lúc 21 giờ. - Sáng hôm mổ: 1. Seduxen ống 10mg, tiêm bắp thịt liều 0,15 mg/kg. 2. Atropin ống 0,25 mg, tiêm bắp thịt liều 0,015 mg/kg. 2.2.4. Chuẩn bị thuốc, ph−ơng tiện bảo đảm cho gây tê và hồi sức cấp cứu 2.2.4.1. Chuẩn bị thuốc gây tê, thuốc hỗ trợ - Marcain 0,5% 20 ml (của hãng Astra – Zeneca): 1-2 ống. Liều thuốc tê trong nghiên cứu là 2 mg/kg thể trọng. - Adrenalin 1mg: 1 ống . adrenalin đ−ợc pha vào dung dịch thuốc tê với nồng độ 1/200.000 - Seduxen 10 mg: 1 ống - Fentanyl 0,5 mg: 1 ống H3: Thuốc tê, dụng cụ gây tê 2.2.4.2. Chuẩn bị dụng cụ, ph−ơng tiện gây tê - Một khay vô trùng - Bơm tiêm 20 ml: 01 cái - Kim tiêm 22 G dài 3-5 cm: 01 chiếc - Khăn lỗ, găng tay (vô khuẩn) - Dụng cụ sát khuẩn: 2.2.4.3. Chuẩn bị máy theo dõi, ph−ơng tiện sẵn sàng hồi sức cấp cứu - Chuẩn bị các ph−ơng tiện cấp cứu về hô hấp: Ph−ơng tiện cho bệnh nhân thở oxy (nguồn o xy, dây thở o xy…), ph−ơng tiện đặt ống nội khí quản (đền soi thanh quản, ống nội khí quản phù hợp với bệnh nhân..), bóng bóp hoặc máy thở, máy hút. - Chuẩn bị thuốc, ph−ơng tiện cấp cứu về tim mạch: Các thuốc hồi sức tim mạnh, thuốc an thần trấn tĩnh, các loại dịch truyền, các loại bơm kim tiêm. - Monitor Phillip: Theo dõi điện tim, huyết áp, nhịp thở, SpO2 . 2.2.5. Kỹ thuật gây tê ĐRTKC sâu 2.2.5.1. Chuẩn bị bệnh nhân tr−ớc gây tê - Cho bệnh nhân nằm ngửa trên bàn mổ, gối đầu, bảo đảm sự thoải mái, tin t−ởng vào thày thuốc. Bệnh nhân đ−ợc thở o xy bằng dây thở qua mũi, l−u l−ợng 3-5 lít/phút. - Đặt đ−ờng truyền tĩnh mạch ngoại vi ở tay. - Theo dõi điện tim, huyết áp, nhịp thở, SpO2. của bệnh nhân trên monitor Phillip. - Bổ sung thuốc tiền mê (nếu cần): Seduxen tiêm tĩnh mạch liều 0,05 - 0,1mg/kg. 2.2.5.2. Thao tác kỹ thuật gây tê ĐRTKC sâu - T− thế bệnh nhân: bệnh nhân nằm ngửa, bàn mổ đầu cao 150, đầu quay sang phía đối diện với vị trí gây tê. -Vị trí chọc kim gây tê là giao điểm của hai đ−ờng thẳng: đ−ờng qua bờ trên x−ơng móng cắt bờ sau ngoài cơ ức đòn chũm (vị trí này cách mỏm chũm khoảng 3cm) H4: T− thế bệnh nhân gây tê - H−ớng kim gây tê: Kim gây tê vuông góc với da của bệnh nhân, từ ngoài vào trong dò tìm dấu hiệu chạm x−ơng hoặc dấu hiệu dị cảm, khi chạm x−ơng rút kim ra khoảng 1mm, làm nghiệm phát hút thử nếu không có máu thì tiến hành tiêm thuốc tê. Rút bơm tiêm, chuyển sang gây tê ĐRTKC sâu bên đối diện t−ơng tự nh− vậy và kết thúc kỹ thuật gây tê. H5: Vị trí và h−ớng kim gây tê Chú ý: - Quá trình gây tê phải theo dõi tình trạng của bệnh nhân trên lâm sàng và máy theo dõi để chánh các tai biến về kỹ thuật gây tê có thể xảy ra. - Tiến hành xoa vùng ĐRTKC sau gây tê. 2.2.6. Ph−ơng pháp đánh giá 2.2.6.1. Đo độ sâu của kim gây tê Sau khi mũi kim gây tê chạm mỏn ngang C3, vị trí mép da gặp thân kim gây tê đ−ợc đánh dấu. Độ dài từ mũi kim gây tê đến vị trí đã đánh dấu trên thân kim là độ sâu của kim gây tê. 2.2.6.2. Dấu hiệu dị cảm, co cơ Khi thực hiện kỹ thuật chọc kim gây tê, bệnh nhân có cảm giác bất th−ờng (đau chói, buốt..) có thể kèm theo co cơ vùng cổ ở phía gây tê. 2.2.6.3. Thời gian bắt đầu có tác dụng (Onset time) hay còn gọi là thời gian tiềm tàng của thuốc tê marcaine Sau khi tiêm toàn bộ liều thuốc tê đã tính toán, tiến hành đánh giá thời gian bắt đầu có tác dụng từng phút ở vùng phẫu thuật dùng ph−ơng pháp châm kim trên da vùng cổ tr−ớc của bệnh nhân (Pin - Prick method) và hỏi bệnh nhân về cảm giác biết đau. 2.2.6.4. Thời gian vô cảm (thời gian tác dụng) của Marcaine trong kỹ thuật này Thời gian vô cảm đ−ợc tính từ khi bắt đầu phẫu thuật cho đến khi bệnh nhân thấy lại cảm giác đau trên vùng phẫu thuật. Đối với những phẫu thuật kéo dài trên 120 phút, dựa vào phản ứng của bệnh nhân đối với những thao tác phẫu thuật ở vùng mổ nh−: kẹp, khâu...Đối với những phẫu thuật có thời gian ngắn hơn, tiến hành đánh giá bằng ph−ơng pháp châm kim trên da vùng phẫu thuật 10 – 15 phút một lần và hỏi bệnh nhân tại buồng hậu phẫu. 2.2.6.5. Chất l−ợng giảm đau qua các thì phẫu thuật Căn cứ vào cảm giác chủ quan của bệnh nhân qua từng thì phẫu thuật, trên cơ sở đánh giá mức độ vô cảm của Bromage (1967) (Bromage Scale for Analgesia) chia thành 4 độ - Tê tốt: Bệnh nhân hoàn toàn không có cảm giác đau trong các thì phẫu thuật. - Tê khá: Tê ch−a hoàn toàn, bệnh nhân có cảm giác đau nhẹ ở một số thì phẫu thuật nh−ng chịu đựng đ−ợc dễ dàng. - Tê trung bình: Tê không hoàn toàn, bệnh nhân đau phải dùng thuốc giảm đau. - Tê kém: Bệnh nhân đau nhiều, không chịu đ−ợc phải chuyển ph−ơng pháp vô cảm khác. 2.2.6.6. Hiệu quả giảm đau chung Hiệu quả vô cảm chung cho toàn bộ cuộc mổ: Căn cứ vào chất l−ợng ức chế giảm đau qua các thì phẫu thuật. 2.2.6.7. Thời gian phẫu thuật Tính từ khi bắt đầu rạch da tới khi khâu phục hồi giải phẫu vết mổ, đóng da xong. 2.2.6.8. Theo dõi tuần hoàn Tần số tim, huyết áp tối đa, huyết áp tối thiểu và huyết áp trung bình đ−ợc theo dõi tr−ớc, trong gây tê, trong phẫu thuật tại các thời điểm tr−ớc gây tê, sau gây tê 5 , 10 phút, 15 phút, 20 phút, 30 phút, 40 phút, 50 phút, 60 phút, 70 phút, 80 phút, 90 phút, 100 phút, 110 phút, 120 phút….. 2.2.6.9. Theo dõi hô hấp Nhịp thở, độ bão hòa oxy máu (SpO2) đ−ợc theo dõi tr−ớc, trong gây tê, trong phẫu thuật tại các thời điểm tr−ớc gây tê, sau gây tê 5 , 10 phút, 15 phút, 20 phút, 30 phút, 40 phút, 50 phút, 60 phút, 70 phút, 80 phút, 90 phút, 100 phút, 110 phút, 120 phút….. 2.2.6.10. Theo dõi các biến chứng, tai biến trong mổ và sau mổ 24 giờ - Tiêm nhầm thuốc tê vào động mạch đốt sống, động mạch cảnh: Đây là tai biến ít xảy ra nh−ng rất nặng, tỷ lệ tử vong cao. - Tiêm thuốc tê vào khoang d−ới nhện: gây tê toàn bộ tủy sống: Có những rối lọan nặng về hô hấp và tuần hoàn. - Gây tê ngoài màng cứng vùng cổ: Làm giảm hoạt động cơ hô hấp của lồng ngực, tê đám rối thần kinh cánh tay hai bên. - Hội chứng Claude Bernarde-Horner: Mặt đỏ, sụp mi, co đồng tử bên gây tê. - Tê dây TK 10: Nói khàn, khó thở, suy thở. - Gây tê một phần hoặc toàn bộ dây thần kinh hoành: Theo dõi hoạt động của cơ hoàng ở phút thứ 15 sau gây tê qua máy X quang C.arm. Tùy từng mức độ mà có biểu hiện của thiếu oxy, suy thở. - Ngộ độc thuốc tê: Là một biến có thể gặp trên lâm sàng nhất là khi gây tê cả hay bên. Biến chứng này liên quan đến tốc độ hấp thu thuốc tê vào máu, th−ờng xuất hiện ở phút thứ 10 đến 30 sau gây tê. 2.3. ph−ơng pháp xử lý số liệu Các số liệu nghiên cứu thu đ−ợc, đ−ợc xử lý theo ph−ơng pháp thống kê y học với phần mềm Epi – info 6.04: - Các số liệu đ−ợc trình bày d−ới dạng trung bình cộng ( ), tỷ lệ phần trăm (%). - So sánh các giá trị trung bình bằng T- test, ng−ỡng có ý nghĩa thống kê đ−ợc chọn với độ tin cây 95%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi P< 0,05. X± SD Ch−ơng 3 Kết quả nghiên cứu 3.1 Đánh giá kết quả nghiên cứu theo đặc điểm bệnh nhân 3.1.1. Giới Bảng 1: Tỷ lệ phân bố theo giới tính Giới Nam Nữ Tổng số Số bệnh nhân 33 17 50 Tỷ lệ % 66,0 34,0 100 Nam 66% Nữ 34% Biểu đồ 1: Phân bố giới tính Trong 50 bệnh nhân, có 33 bệnh nhân nam chiếm 66% và 11 bệnh nhân nữ chiếm 34%. Số nam lớn gấp hai lần số nữ. 3.1.2. Tuổi Bảng 2: Tuổi bệnh nhân nghiên cứu Nhóm tuổi 18 - 20 21 - 30 31 - 40 41 - 50 51 - 60 > 60 Số l−ợng 1 1 6 17 19 6 Tỷ lệ (%) 2,0 2,0 12,0 34,0 38,0 12,0 Trung bình 49,68 ± 9,84 Nh− vậy, số bệnh nhân từ 41-50 và 51-60 tuổi là nhiều nhất, tổng hợp lại thì số bệnh nhân từ 41-60 tuổi chiếm 72% tổng số bệnh nhân. 2% 2% 12% 34% 38% 12% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 18 - 20 21 - 30 31 - 40 41 - 50 51 - 60 > 60 % Nhóm tuổi Biểu đồ 2: Tuổi bệnh nhân nghiên cứu Bảng 3: Liên quan giữa tuổi và giới bệnh nhân nghiên cứu Nam Nữ Giới Tuổi N % n % Tổng ≤ 20 1 2,0 0 1 21 – 30 0 1 2,0 1 31 – 40 5 10,0 1 2,0 6 41 – 50 12 24,0 5 10,0 17 51 – 60 11 22,0 8 16,0 19 > 60 4 8,0 2 4,0 6 Tổng 33 66,0 17 34,0 50 2% 0% 0% 2% 10% 2% 24% 10% 22% 16% 8% 4% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 18 - 20 21 - 30 31 - 40 41 - 50 51 - 60 > 60 Nam Nữ % Nhóm tuổi Biểu đồ 3: Liên quan giữa tuổi và giới bệnh nhân nghiên cứu Nhận xét: - Nữ giới lứa tuổi mắc bệnh nhiều nhất trong khoảng 41-60 tuổi, chiếm 26% số bệnh nhân nữ. - Nam giới lứa tuổi mắc bệnh nhiều nhất trong khoảng 41-60 tuổi, chiếm 46% số bệnh nhân nam. - Nh− vậy không có sự liên quan giữa nhóm tuổi và giới tính. 3.1.3. Cân nặng Bảng 4: Cân nặng bệnh nhân nghiên cứu Cân nặng (Kg) 35 ≤ 40 41 - 50 51 - 60 ≥ 61 Số l−ợng (n) 2 19 23 6 Tỷ lệ (%) 4,0 38,0 46,0 12,0 Trung bình 53,18 ± 6,43 Nhận xét: - Đa số bệnh nhân có trọng l−ợng từ 40 - 60 kg ( 84%). - Trọng l−ợng trung bình là 53,18 ± 6,43 kg. 3.1.4. Chiều cao Bảng 5: Chiều cao bệnh nhân nghiên cứu Chiều cao (cm) 140 - 149 150 – 159 160 – 169 ≥ 170 Số l−ợng (n) 1 15 31 3 Tỷ lệ (%) 2,0 30,0 62,0 6,0 Trung bình 161,00 ± 5,52 Nhận xét: Trong nhóm nghiên cứu 50 bệnh nhân: - Số bệnh nhân có chiều cao từ 150 -170 cm chiếm đa số với tỷ lệ 92%. - Chiều cao trung bình là 161,00 ± 5,52 cm. 3.1.5. Nghề nghiệp Bảng 6: Nghề nghiệp bệnh nhân nghiên cứu Nghề nghiệp Số l−ợng (n) Tỷ lệ (%) Nông dân 20 40,0 Công nhân 8 16,0 Cán bộ văn phòng, kỹ s−, bác sỹ, giáo viên. 15 30,0 Bộ đội, th−ơng binh 7 14,0 Tổng số 50 100 Nhận xét: không có sự chênh lệch rõ giữa các nghề. 3.1.6. Vị trí thoát vị đĩa đệm Bảng 7: Số l−ợng bệnh nhân theo vị trí thoát vị STT Vị trí thoát vị Số l−ợng (n) Tỷ lệ (%) 1 C3 – C4 7 14 2 C4 – C5 12 24 3 C5 – C6 31 62 Tổng số 50 100 14% 24% 62% C3 – C4 C4 - C5 C5 - C6 Biểu đồ 4: Số l−ợng bệnh nhân theo vị trí thoát vị Nhận xét: Trong 50 bệnh nhân đ−ợc phẫu thuật - Vị trí thoát vị hay gặp nhiều nhất tại C5- C6 (62%), sau đó là C4 - C5 (24%), cuối cùng là C3 - C4 (14%). - Không có tr−ờng hợp nào thoát vị đĩa đệm ở C2-C3 hay C7- D1. 3.2. Đánh giá về gây tê ĐRTKC sâu 3.2.1. Liều và thể tích thuốc tê marcain Bảng 8: Tổng liều thuốc tê Liều marcain Min – Max mg 72 – 136 106,36 ± 12,86 X± SD Nhận xét: - Liều marcain thấp nhất là 72 mg, cao nhất là 136 mg. - Liều marcain trung bình là 106,36 ± 12,86 mg. Bảng 9 : Thể tích thuốc tê Thể tích marcain Min – Max ml 14,4– 27,2 21,3 ± 2,6 X± SD Nhận xét: - Thể tích thuốc tê marcain thấp nhất là 14,4 ml, cao nhất là 27,2ml. - Thể tích thuốc tê marcain trung bình là 21,3 ml ± 2,6 ml. 3.2.2. Độ sâu của kim gây tê Bảng 10: Độ sâu của kim gây tê từ da đến đầu ngoài gai ngang đốt sống cổ 3 Độ sâu của kim gây tê Min – Max cm 2,0 – 3,6 2,76 ± 0,4 X± SD Nhận xét: - Độ sâu của kim gây tê thấp nhất là 2 cm, cao nhất là 3,6 cm. - Độ sâu trung bình là 2,76 ± 0,4 cm. 3.2.3. Dấu hiệu dị cảm Bảng 11: Dấu hiệu dị cảm STT Vị trí Số l−ợng (n) Tỷ lệ (%) 1 Dị cảm hai bên 4 8,0 2 Dị cảm bên phải 6 6,0 3 Dị cảm bên trái 4 4,0 Tổng số 14 18,0 Nhận xét: Trong 100 lần gây tê ĐRTKC sâu trên 50 bệnh nhân trong nghiên cứu : - Có 14 lần bệnh nhân có dấu hiệu dị cảm (18%) ở một bên. - Có 4 bệnh nhân (8%) có dấu hiệu dị cảm ở cả hai bên. 3.2.4. Thời gian tiềm tàng của thuốc tê Bảng 12: Thời gian tiềm tàng (phút) Thời gian (phút) 10 – 12 13 – 14 15 – 16 ≥ 17 Số l−ợng (n) 6 27 15 2 Tỷ lệ (%) 12,0 54,0 30,0 4,0 Trung bình 13,92 ± 1,37 Nhân xét: - Thời gian tiềm tàng trong khoảng 13-16 phút chiếm 84% (42 bệnh nhân). - Có 6 bệnh nhân thời gian tiềm tàng trong khoảng 10 – 12 phút và 2 bệnh nhân trên 17 phút. - Thời gian tiềm tàng trung bình là 13,92 ± 1,37 phút. 3.2.5. Thời gian phẫu thuật Bảng 13: Thời gian phẫu thuật (phút) Thời gian (phút) ≤ 80 81 – 100 101 - 120 121 – 140 ≥ 141 Số l−ợng (n) 16 21 8 2 3 Tỷ lệ (%) 32,0 42,0 16,0 4,0 6,0 Trung bình 95,00 ± 20,53 Nhận xét: - Thời gian phẫu thuật trung bình 95,00 ± 20,53 phút. - Có 16 bệnh nhân phẫu thuật d−ới hơn 80 phút. - Có 3 bệnh nhân cuộc phẫu thuật kéo dài trên 141 phút do chờ chụp Xquang xác định vị trí đĩa đệm thoát vị. 3.2.6. Thời gian tác dụng của thuốc tê Bảng 14: Thời gian tác dụng (phút) Thời gian ≤ 150 151 – 170 171 - 190 191 – 210 ≥ 211 Số l−ợng (n) 0 6 14 26 4 Tỷ lệ (%) 0 12,0 28,0 52,0 8,0 X ± SD 192,9 ± 16,16 Nhận xét: - Có 6 bệnh nhân tác dụng của thuốc tê ngắn (trong khoảng 151 – 170 phút) - Có 4 bệnh nhân tác dụng của thuốc tê kéo dài trên 211 phút. - Thời gian tác dụng trung bình của nghiên cứu là 192,9 ± 16,16 phút. 3.2.7. Đánh giá chất l−ợng giảm đau qua các thì phẫu thuật Bảng 15: Kết quả giảm đau theo các thì phẫu thuật Thì phẫu thuật Tốt n (%) Khá n (%) TB n (%) Kém n (%) Tổng n (%) Rạch da 50 (100) 0 0 0 50 (100) Vén cơ, khí quản 33 (66,0) 16 (32,0) 1(2,0) 0 50 (100) Chụp Xquang 48 (96,0) 2 (4,0) 0 0 50 (100) Lấy đĩa đệm 38 (76,0) 11 (22,0) 1(2,0) 0 50 (100) Đóng vết mổ 49 (98,0) 1 (2,0) 0 0 50 (100) 100% 0% 0% 66% 32% 2% 96% 4% 0% 76% 22% 2% 98% 2% 0% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Rạch da Vén cơ, KQ XQ Lấy ĐĐ Đóng vết mổ Tốt Khá TB % Thì mổ Biểu đồ 5: Kết quả giảm đau theo các thì phẫu thuật Nhận xét: - Chất l−ợng vô cảm ở các thì mổ đạt mức tốt và khá (98 – 100%), chỉ có 2 % đạt mức trung bình ở thì bộ lộ đĩa đệm và lấy đĩa đệm, không có thì mổ nào chất l−ợng vô cảm ở mức kém. 3.2.8. Đánh giá hiệu quả giảm đau chung Bảng 16: Kết quả giảm đau chung Kết quả Tốt Khá Trung bình Kém Số l−ợng (n) 31 17 2 0 Tỷ lệ (%) 62,0 34,0 4,0 0 62% 34% 4% Tốt Khá trung bình Biểu đồ 6 : Kết quả giảm đau chung Nhận xét: - Mức độ vô cảm tốt chiếm 62%, khá chiếm 34%, trung bình 4% số bệnh nhân nghiên cứu. - Không có tr−ờng hợp nào bệnh nhân đau phải chuyển sang ph−ơng pháp vô cảm khác. 3.2.9. Liên quan giới tính và hiệu quả giảm đau Bảng 17: Liên quan giới tính và hiệu quả giảm đau Giới HQGĐ Nam Nữ Tổng số Tốt n (%) 21 (63,66) 10 (58,82) 33 (66,0) Khá n (%) 11 (33,33) 6 (35,29) 17 (34,0) Trung bình n (%) 1 (3,01) 1(5,89) 0 Kém n (%) 0 0 0 Tổng 33 (66,0) 17 (34,0) 50 (100) 63.66% 58.82% 33.33% 35.29% 3.01% 5.89% 0.00% 10.00% 20.00% 30.00% 40.00% 50.00% 60.00% 70.00% Tốt Khá Trung bình Nam Nữ % Hiệu quả Biểu đồ 7: Liên quan giới tính và hiệu quả giảm đau Nhận xét: - Nữ giới có hiệu quả vô cảm tốt 58,82% (10 bệnh nhân), khá 35,29% (6 bệnh nhân), trung bình 5,89 % (1bệnh nhân) - Nam giới có hiệu quả vô cảm tốt 63,66 % (21 bệnh nhân), khá 33,33 % (11 bệnh nhân), trung bình 3,01 % (1 bệnh nhân). - Không có sự chênh lệch về tỷ lệ về hiệu quả giảm đau của nam giới và nữ giới (P > 0,05). 3.2.10. Liên quan nghề nghiệp và hiệu quả giảm đau Bảng 18: Liên quan nghề nghiệp và hiệu quả giảm đau HQGĐ Nghề Tốt n (%) Khá n (%) Trung bình n (%) Kém n (%) Nông dân 12 (60,0) 7 (35,0) 1 (5) 0 Công nhân 5 (62,5) 3 (37,5) 0 0 Cán bộ văn phòng, kỹ s−, bác sỹ, giáo viên, 10 (66,7) 4 (26,7) 1 (6,6) 0 Bộ đội, th−ơng binh 4 (57,14) 3 (42,86) 0 0 Tổng 31 (62,0) 17 (34,0) 2 (4,0) 0 60.00% 62.50% 66.70% 57.14% 35.00% 37.50% 26.70% 42.86% 5.00% 6.60% 0.00% 10.00% 20.00% 30.00% 40.00% 50.00% 60.00% 70.00% Tốt Khá Trung bình Nông dân Công nhân Cán bộ văn phòng Bộ đội, TB % Hiệu quả Biểu đồ 8: Liên quan nghề nghiệp và hiệu quả giảm đau Nhận xét: - Hiệu quả giảm đau trong các nhóm nghề nghiệp khác nhau không có ý nghĩa thống kê. - Mức độ giảm đau tốt th−ờng gấp đôi mức độ khá. Mức độ kém không có. 3.2.11. Liên quan vị trí đĩa đệm thoát vị và hiệu quả giảm đau Bảng 19: Liên quan vị trí đĩa đêm thoát vị và hiệu quả giảm đau HQGD vị trí TVĐĐ Tốt n (%) Khá n (%) Trung bình n (%) Kém n (%) C3 – C4 3 (42,86) 3 (42,86) 1 (12,48) 0 C4 – C5 8 (66,67) 4 (33,33) 0 0 C5 – C6 20 (64,51) 10 (32,26) 1 (3,23) 0 Tổng 33 (62,0) 17 (34,0) 2 (4%) 0 42.86% 66.67% 64.51% 42.86% 33.33% 32.26% 12.48% 3.23% 0.00% 10.00% 20.00% 30.00% 40.00% 50.00% 60.00% 70.00% Tốt Khá Trung bình C3-C4 C4-C5 C5-C6 % Hiệu quả Biểu đồ 9: Liên quan vị trí đĩa đệm thoát vị và hiệu quả giảm đau Nhận xét: - Hiệu quả giảm đau ở các vị trí đĩ đệm thoát vị khác nhau không có ý nghĩa thống kê. - Mức độ giảm đau tốt th−ờng gấp đôi mức độ khá ở cùng một vị trí đĩa đệm bị thoát vi. Mức độ kém không có 3.3. Đánh giá sự thay đổi tuần hoàn 3.3.1. Tần số tim Bảng 20: ảnh h−ởng đến nhịp tim (lần/phút) STT Nhịp tim Thời điểm P 1 Tr−ớc khi gây tê 88,58 ± 12,11 2 Sau khi gây tê 15 phút 90,38 ± 11,12 3 Thì rạch da 90,68 ± 10,32 4 Thì vén cơ 90,46 ± 9,81 5 Thì chụp Xquang 91,22 ± 10,32 6 Thì lấy đĩa đệm 90,82 ± 9,67 7 Thì khâu da 88,88 ± 8,62 P > 0,05 Nhận xét: Nhịp tim của bệnh nhân sau gây tê 15 phút và trong các thì phẫu thuật thay đổi không đáng kể (P > 0,05). 3.3.2. Huyết áp Bảng 21: ảnh h−ởng đến huyết áp tâm thu (mmHg) STT Huyết áp tâm thu Thời điểm P 1 Tr−ớc khi gây tê 130,04 ± 14,38 2 Sau khi gây tê 126,94 ± 11,63 3 Thì rạch da 131,12 ± 13,09 4 Thì vén cơ 131,08 ± 12,17 5 Thì chụp Xquang 128,24 ± 13,05 6 Thì lấy đĩa đệm 131,14 ± 12,49 7 Thì khâu da 131,30 ± 11,17 P > 0,05 X± SD X± SD Nhận xét: Huyết áp tâm thu của bệnh nhân sau gây tê 15 phút và trong các thì phẫu thuật thay đổi không đáng kể (P > 0,05). Bảng 22: ảnh h−ởng đến huyết áp tâm tr−ơng (mmHg) STT Huyết áp tâm tr−ơng Thời điểm P 1 Tr−ớc khi gây tê 82,16 ± 10,14 2 Sau khi gây tê 83,59 ± 8,91 3 Thì rạch da 82,51 ± 10,37 4 Thì vén cơ 81,76 ± 9,99 5 Thì chụp Xquang 84,51 ± 8,11 6 Thì lấy đĩa đệm 85,04 ± 8,69 7 Thì khâu da 85,79 ± 8,91 P > 0,05 Nhận xét: huyết áp tâm tr−ơng của bệnh nhân sau gây tê 15 phút và trong các thì phẫu thuật thay đổi không đáng kể (P > 0,05). Bảng 23: ảnh h−ởng đến huyết áp trung bình (mmHg) STT Huyết áp trung bình Thời điểm P 1 Tr−ớc khi gây tê 97,18 ± 9,23 2 Sau khi gây tê 97,36 ± 7,24 3 Thì rạch da 96,73 ± 9,21 4 Thì vén cơ 96,75 ± 10,15 5 Thì chụp Xquang 97,77 ± 8,14 6 Thì lấy đĩa đệm 98,45 ± 9,93 P > 0,05 X± SD X± SD 7 Thì khâu da 98,87 ± 8,95 Nhận xét: Huyết áp trung bình của bệnh nhân sau gây tê 15 phút và trong các thì phẫu thuật thay đổi không đáng kể (P > 0,05). 3.4. Đánh giá sự thay đổi hô hấp 3.4.1. Sự thay đổi về tần số thở Bảng 24: ảnh h−ởng đến nhịp thở (lần/phút) STT Tần số thở Thời điểm P 1 Tr−ớc khi gây tê 16,80 ± 2,17 2 Sau khi gây tê 17,98 ± 1,82 3 Thì rạch da 19,13 ± 2,01 4 Thì vén cơ 19,74 ± 1,57 5 Thì chụp Xquang 19,11 ± 1,81 6 Thì lấy đĩa đệm 19,23 ± 2,36 7 Thì khâu da 19,75 ± 1,91 P > 0,05 Nhận xét: - Tần số thở trung bình tr−ớc gây tê là 16,80 ± 2,17. - Tần số thở trung bình sau gây tê là 18,98 ± 1,82 và trong phẫu thuật đều trên 19,11 ± 1,81. - Sự thay đổi này không có ý nghĩa thông kê (P>0,005). 3.4.2. Sự thay đổi về độ bão hòa oxy Bảng 25: Độ bão hoà oxy (%) STT Độ bão hoà oxy Thời điểm P 1 Tr−ớc khi gây tê 97,89 ± 1,01 2 Sau khi gây tê 98,92 ± 0,90 3 Thì rạch da 99,21 ± 1,02 4 Thì vén cơ 99,72 ± 0,65 5 Thì chụp Xquang 99,77 ± 0,56 6 Thì lấy đĩa đệm 99,96 ± 0,29 Thì khâu da 99,98 ± 0,15 P = 0 X± SD X± SD Nhận xét: - Độ bão hoà oxy (%) trung bình tr−ớc gây tê: 97,89 ± 1,01. - Độ bão hoà trung bình sau gây tê và trong phẫu thuật đều trên 99% 3.5. Đánh giá các biến chứng, tai biến tr−ớc, trong và sau phẫu thuật 24 giờ Bảng 26: Biến chứng và tai biến STT Biến chứng Số l−ợng (n) Tỷ lệ (%) 1 Chọc vào mạch máu 3 3,0 2 Tiêm thuốc tê vào tủy sống 0 0 3 Tiêm thuốc tê vào NMC 0 0 4 HC Claude Bernarde-Horner 0 0 5 Tê dây TK 10 0 0 6 Gây tê một phần hoặc toàn bộ dây thần kinh hoành 0 0 7 Ngộ độc thuốc tê 0 0 Nhận xét: Trong 50 bệnh nhân thực hiện kỹ thuật gây tê ĐRTKC sâu hai bên: - Có 3 lần (3%) chọc kim vào mạch máu. - Không gặp các biến chứng khác mà trong y văn nêu nh−: hội chứng Claud Bernard Horner, phong bế thần kinh quặt ng−ợc, dây thần kinh hoành. Ch−ơng 4 Bμn luận 4.1. Một số đặc điểm của nhóm nghiên cứu 4.1.1. Giới tính Trong nghiên cứu của chúng tôi thì số bệnh nhân là nam giới mắc bệnh thoát vị đĩa đệm cột sống cổ có chỉ định mổ lấy đĩa đệm chiếm 66 %, nam nhiều gấp 2 lần nữ (bảng 1, biểu đồ 1, trang 30), tỷ lệ này phù hợp với nghiên cứu của Lê Thị Hồng Liên [10], Võ Xuân Sơn [26] cũng là 2 lần. Khi so sánh hai nhóm sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Thống kê của các tác giả khác cũng thấy nam giới mắc bệnh thoát vị đĩa đệm cột sống cổ nhiều hơn nữ, nh−ng tỷ lệ có khác nhau. Theo Nguyễn Đức Hiệp [14] là 5,3; Nguyễn Đức Trọng [20], Nguyễn Thị Tâm [19] tỷ lệ này là 4; Trần Trung, Hoàng Đức Kiệt [23] là 2,75 và của Kelssey [71] là 1,7; Chúng tôi ch−a thấy lý do nào xác đáng giải thích sự khác nhau trên. Nh− vậy, có thể nói nam giới bị bệnh thoát vị đĩa đệm cột sống cổ nhiều hơn nữ giới, yếu tố giới tính có thể là một vấn đề cần l−u ý trong chẩn đoán bệnh thoát vị đĩa đệm cột sống cổ, nh−ng không thể nói đây là đặc điểm riêng của bệnh này. Khi xem xét về mối liên quan giữa hiệu quả vô cảm và giới tính của ph−ơng pháp gây tê ĐRTKC sâu trong phẫu thuật bệnh thoát vị đĩa đệm cột sống cổ (qua số liệu ở bảng 17, biểu đồ 7 trang 40) tôi nhận thấy: - Nữ giới có hiệu quả vô cảm tốt 10 bệnh nhân (58,82%), khá 6 bệnh nhân (35,29%), trung bình 1 bệnh nhân (5,89 %). - Nam giới có hiệu quả vô cảm tốt 21 bệnh nhân (63,66 %), khá 33,33 % (11 bệnh nhân), trung bình 1 bệnh nhân (3,01 %). Nh− vậy, hiệu quả giảm đau theo giới tính khác nhau không có ý nghĩa thống kê (P > 0,05). Kết quả của chúng tôi khác với nghiên cứu của các tác giả khác khi gây tê ĐRTKC cho các phẫu thuật trên tuyến giáp [12], [21]: hiệu quả giảm đau ở nữ giới cao hơn nam giới. 4.1.2. Tuổi Bảng 2 (trang 30), biểu đồ 2 (trang 31)cho thấy bệnh thoát vị đĩa đệm cột sống cổ là bệnh th−ờng gặp ở lứa tuổi trên 30 tuổi, chiếm 96% trong nghiên cứu và độ tuổi gặp nhiều nhất là 41- 60 tuổi, chiếm 72%. Bệnh nhân của chúng tôi có tuổi từ 20 – 68, tuổi trung bình của bệnh là 49,68 ± 9,84. Tuổi trung bình của bệnh trong nghiên cứu này cũng t−ơng tự nh− kết quả của các tác giả khác nh−: Nguyễn Đức Hiệp [14] là 45,81 (17 - 69) ;Nguyễn Đức Trọng [20] là 47,76 (20 - 72), Nguyễn Thị Tâm [19] là 49,15 (27 – 78); Trần Trung, Hoàng Đức Kiệt [23] là 45 (23 – 68); Kelssey [71] là 41,9 (20 – 59). Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi, độ tuổi gặp bệnh thoát vị đĩa đệm cột sống cổ nhiều nhất là 51- 60 tuổi (38%), trong khi các nghiên cứu của Nguyễn Đức Hiệp [14],Nguyễn Đức Trọng [20], Nguyễn Thị Tâm [19] tuổi nhiều nhất là 41 - 50. Tuổi 41 – 50 hay gặp thứ hai (34 %), số bệnh nhân từ 41- 60 tuổi, chiếm 72% tổng số bệnh nhân trong nhóm. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi còn cho thấy: Tuổi càng cao thì tỷ lệ mắc thoát vị đĩa đệm cột sống cổ càng thấp dần (từ 51 – 60 tuổi là 38%; trên 60 tuổi còn 12% theo kết quả bảng 2 (trang 30). Do đó, có thể nhận xét là: tỷ lệ mắc bệnh thoát vị đĩa đệm cột sống cổ không tăng theo tuổi. Nhận xét này cũng giống nh− Nguyễn Đức Trọng [20], Nguyễn Thị Tâm [19], Bucciero A, Viziolil, Cerillo A [40]. Liên quan giữa tuổi và giới tính (bảng 3 trang 31; biểu đồ 3, trang 32): Nữ giới lứa tuổi mắc bệnh nhiều nhất trong khoảng 41-60 tuổi, chiếm 26% số bệnh nhân nữ, nam giới lứa tuổi mắc bệnh nhiều nhất cũng trong khoảng 41-60 tuổi, chiếm 46% số bệnh nhân nam. Nh− vậy, không có sự liên quan giữa nhóm tuổi và giới tính. 4.1.3. Trọng l−ợng cơ thể và liều thuốc sử dụng trong gây tê ĐRTKC sâu hai bên Qua bảng nghiên cứu về trọng l−ợng cơ thể của bệnh nhân cho thấy, bệnh nhân có trọng l−ợng từ 38 – 68 kg, trong đó đa số bệnh nhân có trọng l−ợng từ 40-60 kg ( 84%). Trọng l−ợng trung bình là 53,18 ± 6,43 kg. Trong nghiên cứu này, chúng tôi gây tê ĐRTKC sâu hai bên bằng marcain 0,5 % liều 2 mg/kg thể trọng có kết hợp adrenalin 1/200.000 . Nh− vậy, liều marcain đ−ợc sử dụng trong gây tê ĐRTKC sâu hai bên trung bình là 106,36 ± 12,86 mg. Liều thuốc này nằm trong khuyến cáo của hãng AsrtraZeneca về việc sử dụng marcain 0,5 % có kết hợp adrenalin 1/200.000 trong gây tê đám rối thần kinh [22]. 4.1.4. Nghề nghiệp Kết quả nghiên cứu bảng 6 (trang 33) cho thấy bệnh thoát vị đĩa đệm cột sống cổ có thể gặp ở tất cả ở các nghề nghiệp, trong đó nông dân chiếm tỷ lệ cao nhất 20 ng−ời (40%), ngoài ra số bệnh nhân là cán bộ văn phòng, kỹ s−, bác sỹ, giáo viên là các nghề phải ngồi nhiều là 15tr−ờng hợp (30 %). Nh− vậy bệnh TVĐĐSCS gặp cả ở ng−ời lao động phổ thông và giới công chức. Mối liên quan nghề nghiệp của ng−ời bệnh và hiệu quả giảm đau trong nghiên cứu đ−ợc trình bày ở bảng 16. Hiệu quả giảm đau trong các nhóm nghề nghiệp gần nh− nhau, mức độ giảm đau tốt cao hơn rõ rệt mức độ khá: ở nhóm nông dân tỷ lệ tốt là 60 %, khá là 35 %, trung bình là 5 %; ở nhóm công nhân tỷ lệ tốt là 62,5 %, khá là 37,5 %; ở nhóm cán bộ văn phòng, kỹ s−, bác sỹ, giáo viên tỷ lệ tốt là 66,7 %, tỷ lệ khá là 26,7 %, trung bình là 6,6 %; ở nhóm bộ đội, th−ơng binh tỷ lệ tốt là 57,14 %, tỷ lệ khá là 42,86 %. Mức độ giảm đau phẫu thuật kém không có. Nh− vậy, yếu tố nghề nghiệp và mức độ giảm đau phẫu thuật không có liên quan gì trong nghiên cứu. 4.1.5. Vị trí thoát vị đĩa đệm cột sống cổ Theo kết quả ở bảng 7 (trang 34), biểu đồ 4 (trang 34): Trong 50 bệnh nhân đ−ợc phẫu thuật lấy bỏ đĩa đệm thoát vị, vị trí thoát vị hay gặp nhiều nhất tại C5- C6 (31 bệnh nhân chiếm 62 %), sau đó là C4- C5 (12 bệnh nhân chiếm24 %), cuối cùng là C3- C4 (7 bệnh nhân chiếm 14 %), không có tr−ờng hợp nào thoát vị đĩa đệm ở C2-C3 hay C7- D1. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi t−ơng tự nh− kết quả nghiên cứu của Nguyễn Đức Hiệp [14], Nguyễn Đức Trọng [20], Nguyễn Thị Tâm [19], Trần Trung, Hoàng Đức Kiệt [23]: Thoát vị đĩa đệm ở vị trí C5- C6 chiếm tỷ lệ cao nhất. Do cột sống cổ có hai chức năng: Vận động và chịu tải trọng. Chức năng vận động linh hoạt bao gồm các t− thế cúi, ngửa nghiêng và xoay, nh−ng đặc điểm các thân đốt sống cổ nhỏ, khớp đĩa đệm không phải trên toàn bộ bề mặt khớp nên lực tác động lên đĩa đệm côt sống cổ lớn. Do đó, bệnh thoát vị đĩa đệm cột sống cổ chỉ đứng sau bệnh thoát vị đĩa đệm cột sống thắt l−ng và hay gặp ở đoạn di động nhất là C5 - C6 . Mối liên quan vị trí đĩa đêm thoát vị của ng−ời bệnh và hiệu quả giảm đau trong nghiên cứu đ−ợc trình bày ở bảng 17. Hiệu quả giảm đau trong quá trình phẫu thuật theo các vị trí đĩa đệm thoát vị cần đ−ợc lấy bỏ là gần nh− nhau, mức độ giảm đau tốt th−ờng gấp đôi mức độ khá: ở vị trí C4 – C5 giảm đau tốt có 8 bệnh nhân (66,67 %), khá 4 bệnh nhân (33,33 %); ở vị trí C5 – C6 giảm đau tốt 20 bệnh nhân (64,51 %), khá 10 bệnh nhân (32,26 %), trung bình 1 bệnh nhân (3,23%); Tuy nhiên, ở vị trí C3 – C4 giảm đau tốt và khá nh− nhau: 3 bệnh nhân (42,86 %) , trung bình 1 bệnh nhân (12,48%) nh−ng số bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi bị thoát vị đĩa đệm ở vị trí này còn thấp 14 % (7 bệnh nhân) nên chúng tôi ch−a thể đ−a ra kết luận khách quan về hiệu quả giảm đau tại vị trí này. Nh− vậy, mức độ giảm đau trung bình gặp ở hai bệnh nhân mà vị trí lấy đĩa đệm ở C3 – C4 và C5 – C6 , ở hai bệnh nhân này việc lấy đĩa đệm khó, thời gian phẫu thuật kéo dài. 4.2. Bàn luận về ph−ơng pháp gây tê 4.2.1. Tiền vô cảm Việc sử dụng thuốc tiền vô cảm cho bệnh nhân trong kỹ thuật gây tê ĐRTKC sâu của nghiên cứu này cũng nh− các kỹ thuật tê vùng khác là rất cần thiết [7]. Thuốc tiền vô cảm sử dụng nhằm mục đích an thần, giảm lo âu sợ hãi cho ng−ời bệnh tr−ớc, trong gây tê và giai đoạn phẫu thuật Trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng seduxen và atropin: + Tối tr−ớc mổ: seduxen viên 5mg liều 0,2 mg/kg , uống lúc 21 giờ + Sáng hôm mổ: 1. Seduxen ống 10mg, tiêm bắp thịt liều 0,15 mg/kg. 2. Atropin ống 0,25 mg, tiêm bắp thịt liều 0,015 mg/kg. Tr−ớc khi thực hiện kỹ thuật gây tê mà bệnh nhân còn lo lắng, sợ hãi thì cần bổ sung thuốc: Seduxen tiêm tĩnh mạch liều 0,05 - 0,1mg/kg. 4.2.2. Sự lựa chọn ph−ơng pháp gây tê Để gây tê ĐRTKC sâu cho đến nay có hai kỹ thuật chính : - Kỹ thuật kinh điển : Gây tê ba điểm - Kỹ thuật cải tiến :Gây tê một điểm 4.2.2.1. Kỹ thuật kinh điển Gây tê ba điểm theo các tác giả Daniel C. Moore [48], [49], [50]; Donal E, Hale E [53]; Alffred Lee and R.S. Atkinson [32]; Macitosh [75]; Ejnar Erikson và cộng sự [56]: - Các điểm gây tê nằm trên đ−ờng thẳng nối mỏm chũm và mỏm gai ngang C6. Mỏn gai ngang C6 ngang mức bờ trên sụn giáp, ấn vào có cảm giác đau tức. Đ−ờng này nằm phía sau cơ ức đòn chũm khoảng 1 cm. Mỏm gai ngang C2 khoảng 1,5 cm phía d−ới x−ơng chũm. Mỏm gai ngang C3 khoảng 1,5 cm phía d−ới C2. Mỏm gai ngang C4 khoảng 1,5 cm phía d−ới C3. - Mũi kim vuông góc với da, h−ớng vào trong xuống d−ới cho tới khi chạm x−ơng (t−ơng đ−ơng với các mỏm gai ngang), hoặc có thể có dấu hiệu dị cảm. - Mỗi lần tiêm từ 4 đến 7 ml thuốc tê. Mục đích của kỹ thuật này là đ−a thuốc tê vào toàn bộ ĐRTKC sâu, tập trung thuốc tê vào các rễ tủy cổ C2, C3 và C4 và các quai thần kinh. Kỹ thuật gây tê này t−ơng đối phức tạp, phải gây tê nhiều lần, hiệu quả giảm đau không cao và có thể xảy ra nhiều tai biến. 4.2.2.2. Kỹ thuật cải tiến: Gây tê một điểm theo Winnie [113] 4.2.2.2.1. Không sử dụng máy máy kích thích thần kinh ngoại vi Lần đầu tiên thực hiện bởi Winnie, vị trí gây tê ở C4. Hiện nay, th−ờng gây tê ở C4: Là điểm giao nhau giữa đ−ờng kể ngang bờ trên sụn giáp và khe cơ bậc thang theo chiều từ trên xuống d−ới (đ−ờng này nằm phía sau cơ ức đòn chũm khoảng 1 cm) H−ớng kim từ trên xuống d−ới từ ngoài vào trong dò tìm dấu hiệu chạm x−ơng hoặc dấu hiệu dị cảm. ấn nhẹ ngón tay ở d−ới vị trí tiêm khi tiêm để làm giảm sự lan toả của thuốc tê xuống d−ới đám rối thần kinh cánh tay và làm tăng thể tích thuốc tê ở ĐRTKC. 4.2.2.2.2. Sử dụng máy kích thích thần kinh ngoại vi Vị trí gây tê ở C4, điểm gây tê nh− Winnie mô tả. Sử dụng máy máy kích thích thần kinh với kim gây tê chuyên dụng (đầu vát ngắn, bọc nhựa) Nhánh vận động của các rễ C3, C4, C5 chi phối cơ nâng vai, cơ trên x−ơng đòn. Thần kinh chi phối cơ nâng vai tách ra từ khe gian cơ bậc thang, ngang với bờ trên sụn giáp. Kích thích dây TK này làm x−ơng bả vai xoay vào trong và hạ thấp mỏm cùng vai. Điều này cho biết kim dò đã kích thích nhánh vận động của ĐRTKC sâu. Khi tiêm thuốc tê ngấm ĐRTKC sâu, bảo đảm cho giảm đau trong phẫu thuật. Đây là kỹ thuật đơn giản, rút gắn thời gian thực hiện, hiệu quả vô cảm tăng hơn trong các phẫu thuật vùng cổ tr−ớc, giảm đ−ợc tai biến và biến chứng so với kỹ thuật gây tê ba điểm. 4.2.2.3. Kỹ thuật gây tê trong nghiên cứu : gây tê một điểm vào đầu ngoài gai ngang C3 4.2.2.3.1. Lý do chọn mốc kim gây tê ở gai ngang C3 + Cơ sở giải phẫu của ĐRTKC sâu theo các tác giả : Đỗ Xuân Hợp, Nguyễn Quang Quyền, Frank, Fierobe L, Bonnet F. [6], [15], [58], [66], [67] : - Đám rối cổ đ−ợc tạo bởi các rễ từ tuỷ cổ một đến tuỷ cổ bốn. Các rễ thần kinh này chia thành nhánh tr−ớc và nhánh sau. - Các nhánh sau phân chia thành nhánh trong và nhánh ngoài chi phối da, cơ vùng cổ sau và vùng chẩm. Các nhánh tr−ớc chia thành nhánh lên và nhánh xuống (trừ rễ thần kinh cổ một chỉ có nhánh xuống) nối với nhau tạo thành ba quai thần kinh. Từ các quai này tách ra các dây thần kinh và tập trung lại với nhau ngay bên mỏn ngang đốt sống cổ tạo thành ĐRTKC sâu gồm các sợi vận động và cảm giác. Dây thần kinh ngang cổ tách ra từ quai cổ hai, có nguyên ủy từ tủy cổ hai và ba. Dây thần kinh này chạy vòng qua bờ sau cơ ức đòn chũm, chui qua cân cổ nông và chia thành hai nhánh tận, nhánh trên và nhánh d−ới, chi phối cảm giác vùng cổ tr−ớc bên. - Các khoang giải phẫu vùng cổ: Có ba khoang giải phẫu tạo bởi các cân ở mỗi bên cổ, giới hạn trên là đốt sống cổ hai, giới hạn d−ới là đốt sống ngực một. Chúng có vai trò quan trọng trong việc hạn chế lan tỏa thuốc tê. ĐRTKC sâu nằm trong khoang cổ sâu, tạo bởi cân cổ sâu. Phía tr−ớc là bao của các mạch máu vùng cổ, phía sau là gai ngang các đốt sống cổ. Kỹ thuật gây tê trong nghiên cứu : Gây tê một điểm vào đầu ngoài gai ngang C3 . Kỹ thuật này nhằm đ−a thuốc tê vào gai ngang C3 , khi thuốc tê bao bọc quai thần kinh cổ hai và bị giới hạn bởi cân cổ sâu thì hiệu quả gây tê nhánh cảm giác ngang cổ là tốt nhất. + Ph−ơng pháp phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cổ theo đ−ờng tr−ớc bên Nguyễn Đức Trọng [20] - Chi phối cảm giác vùng phẫu thuật trong phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cổ theo đ−ờng tr−ớc bên là nhánh ngang cổ tách ra từ quai cổ 2. - Nhánh vận động tạo bởi các rễ C2, C3 và C4. Sau khi đ−ợc tạo thành các nhánh vận động tiếp xúc với các bao cơ ở phía d−ới cân cổ sâu, chúng chi phối vận động cho các cơ: cơ thẳng đầu ngoài, cơ dài cổ, cơ thẳng đầu tr−ớc, cơ dài đầu, cơ nâng vai và cơ trám. Thuốc tê tập trung vào C3 (là trung tâm của các nhánh vận động) sẽ làm mềm các cơ này, tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật và giảm kích thích ở bệnh nhân. 4.2.2.3.2. Điểm chọc kim gây tê và h−ớng kim gây tê Để đ−a đ−ợc toàn bộ l−ợng thuốc tê vào trong khoang cổ sâu tại vị trí gai ngang C3 thì t− thế bệnh nhân, điểm chọc gây tê và h−ớng kim gây tê là những yếu tố quyết định đến thành công của kỹ thuật gây tê ĐRTKC sâu trong phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cổ theo đ−ờng tr−ớc và hạn chế các tai biến, biến chứng. - T− thế bệnh nhân : Giống nh− t− thế đã đ−ợc miêu tả của các tác giả trong y văn : [32], [48], [49], [50], [53], [56], [75] bệnh nhân nằm ngửa trên bàn mổ, đầu cao 150, đầu quay sang phía đối diện với vị trí gây tê để nhìn rõ bờ sau ngoài cơ ức đòn chũm. - Vị trí chọc kim gây tê ở da là giao điểm của hai đ−ờng thẳng: đ−ờng qua bờ trên x−ơng móng cắt bờ sau ngoài cơ ức đòn chũm (vị trí này cách mỏm chũm khoảng 3cm). Sự lựa chọn vị trí chọc kim này dựa theo các tác giả Daniel C. Moore [48], [49], [50]; Donal E, Hale E [49]; Alffred Lee and R.S. Atkinson [32]; Macitosh [75]; Ejnar Erikson và cộng sự [56] miêu tả kỹ thuật gây tê ĐRTKC sâu qua ba điểm và kỹ thuật gây tê cải tiến một điểm của Winnie [113], Miller [86], Michael J. Cousins Prof. Phillip O. [84], Michael F. Mulroy [85], Fierobe L, Bonnet F [120], Nghiêm Thanh Tú [10]. - H−ớng kim gây tê : Kim gây tê vuông góc với da của bệnh nhân, từ ngoài vào trong dò tìm dấu hiệu chạm x−ơng hoặc dấu hiệu dị cảm, khi chạm x−ơng rút kim ra khoảng 1mm, tiến hành hút thử nếu không có máu, không có dịnh não tuỷ thì tiến hành tiêm thuốc tê, mỗi lần sau khi tiêm đ−ợc 3 -5 ml thuốc tê hút kiểm tra lại. Rút bơm tiêm, chuyển sang gây tê ĐRTKC sâu bên đối diện t−ơng tự nh− vậy và kết thúc kỹ thuật gây tê. Theo kinh nghiệm của chúng tôi : - Vị trí kim gây tê chạm x−ơng là đầu ngoài gai ngang C3, tránh nhầm lẫn mỏn ngang đốt sống cổ với thân đốt sống ở phía tr−ớc hoặc phía sau. Để khắc phục, cần xác định đúng vị trí gây tê, khi ấn tay vào bệnh nhân có cảm giác tức nặng. - Khi tiêm thuốc tê ấn nhẹ ngón tay ở d−ới vị trí tiêm khi tiêm để làm giảm sự lan toả của thuốc tê xuống d−ới ĐRTK cánh tay và làm tăng thể tích thuốc tê ở ĐRTKC sâu. 4.2.3. Khoảng cách từ da đến đầu ngoài gai ngang đốt sống cổ 3 Kỹ thuật gây tê ĐRTKC sâu trong nghiên cứu của đã đ−ợc trình bày ở phần 4.2.2 (trang 53), sau khi xác định đ−ợc điểm gây tê, chúng tôi tiến hành gây tê, khi mũi kim gây tê chạm vào đầu ngoài mỏn gai ngang của C3, vị trí mép da gặp thân kim gây tê đ−ợc đánh dấu. Độ dài từ mũi kim gây tê đến vị trí đã đánh dấu trên thân kim là độ sâu của kim gây tê Độ sâu của kim gây tê ngắn nhất là 2 cm đo đ−ợc ở bệnh nhân có cân năng 39 kg, độ dài của kim gây tê cao nhất là 3,6 cm đo đ−ợc không phải ở bệnh nhân có số cân nặng nhất mà ở bệnh nhân béo, cổ gắn hơn so với các bệnh nhân khác trong nhóm nghiên cứu. Độ sâu trung bình trong thống kê của chúng tôi là: 2,76 ± 0,4 cm. Kết quả này cũng phù hợp với các tác giả Fierobe L, Bonnet F [120] với độ sâu kim gây tê từ 2 – 3 cm; JC Merle, NE Saidi, C Vignaud, L Yaklou, G Dhonneur [121] độ sâu kim gây từ 1,9 – 3 cm. Thành công của kỹ thuật gây tê ĐRTKC sâu trong nghiên cứu, sự hạn chế các tai biến, biến chứng của kỹ thuật, theo chúng tôi là việc đ−a toàn bộ l−ợng thuốc tê đã tính toán (liều 2 mg/kg, với nồng độ 0,5%) vào trong khoang cổ sâu tại vị trí đầu ngoài gai ngang của C3. Ngoài việc chuẩn bị t− thế bệnh nhân tốt, ng−ời thực hiện kỹ thuật gây tê xác định đúng vị trí chọc kim gây tê ở ngoài da, tuân thủ đúng h−ớng kim gây tê, thì việc theo dõi độ sâu của kim gây rất có ý nghĩa. Khi đầu kim gây tê ở quá sâu, kim gây tê có thể: - Chọc kim vào khoang NMC. - Chọc kim vào khoang d−ới nhện. - Chọc kim vào khe liên đốt. - Chọc kim vào mặt tr−ớc thân đốt sống. - Chọc kim vào mặt sau thân đốt sống. Tất cả những tr−ờng hợp này đều dẫn đến: - Các biến chứng, tai biến của kỹ thuật. - Hiệu quả gây tê thấp. 4.2.4. Dấu hiệu dị cảm Đám rối thần kinh cổ gồm các sợi vận động và cảm giác [6], [15], [66], [67]. Vì thế, khi thực hiện kỹ thuật chọc kim gây tê, tùy thuộc kim gây tê tác động vào dây thần kinh nào của đám rối cổ mà bệnh nhân có dấu hiệu dị cảm khác nhau: cảm giác đau (đau chói, buốt..), máy cơ vùng cổ ở phía gây tê. Trong một số tr−ờng hợp cảm giác đau có thể xuất hiện riêng hoặc có thể kèm theo co cơ . Theo kết quả ở bảng 9 (trang 35), thì trong 100 lần gây tê ĐRTKC sâu trên 50 bệnh nhân trong nghiên cứu: Có 14 lần bệnh nhân có dấu hiệu dị cảm (18%) ở một bên; trong đó có 4 bệnh nhân (8%) có dấu hiệu dị cảm ở cả hai bên. Trong khi thực hiện kỹ thuật gây tê chúng tôi không cố tìm dấu hiệu di cảm nh− trong gây tê ĐRTK cánh tay vì mục đích của kỹ thuật là đ−a l−ợng thuốc tê vào khoang cổ sâu tại vị trí mỏn gai ngang C3. Nh−ng chúng tôi có nhận thấy ở những bệnh nhân có dấu hiệu dị cảm thì chất l−ợng giảm đau tốt hơn, điều này cũng phù hợp với nhận xét của JC Merle, NE Saidi, C Vignaud, L Yaklou, G Dhonneur [121], Stoneham MD, Doyle AR, Knighton JD, Stanley JC [105]. 4.2.5. Liều l−ợng và thể tích thuốc tê 4.2.5.1. Liều thuốc tê Thuốc tê dùng trong nghiên cứu này là marcain 0,5%; lọ 20 ml của hãng Astra – Zeneca, với liều 2 mg/kg thể trọng có kết hợp adrenalin 1/200.000, trong khi một số tác giả khác nh− Pandit JJ, Bree S, Dillon P, Elcok D [92] dùng liều thấp hơn (1,4 mg/kg thể trọng; không kết hợp adrenalin) nh−ng vẫn ở trong liều khuyến cáo của hãng Astra – Zeneca. Qua kết quả của bảng 8 (trang 35), liều thuốc marcain thấp nhất chúng tôi đã dùng trong nghiên cứu là 72 mg, cao nhất là 136 mg. Hiệu quả giảm đau trong phẫu thuật là tốt khi theo dõi hai bệnh nhân đ−ợc gây tê ở liều thấp nhất và cao nhất trong nghiên cứu của chúng tôi. Liều marcain trung bình là 106,36 ± 12,86 mg. Gây tê ĐRTKC sâu hai bên bằng marcain 0,5 % liều 2 mg/kg thể trọng có kết hợp adrenalin 1/200.000, chúng tôi không gặp bệnh nhân nào có biểu hiện của ngộ độc thuốc tê. Kết quả này cùng phù hợp với nghiên cứu của Gratz I, Deal E, Larijani GE, Domsky R, Goldberg ME [62] khi so sánh về sự hấp thu của marcaine vào máu bệnh nhân trong kỹ thuật gây tê ĐRTKC sâu một điểm và ba điểm áp dụng cho phẫu thuật tuyến giáp; cũng nh− nghiên cứu của Harwood TN, Butterworth JF, Colonna DM, Samuel M [64] khi nghiên cứu nồng độ marcain huyết t−ơng trong kỹ thuật gây tê ĐRTKC nông cho phẫu thuật cắt bỏ lớp áo trong động mạch cảnh. Nh− vây, chúng tôi thấy rằng sử dụng liều thuốc 2 mg/kg thể trọng thuốc tê marcain 0,5 % có kết hợp adrenalin 1/200.000 là an toàn. 4.2.5.1. Thể tích thuốc tê Với nồng độ marcain 0,5%, sự kết hợp tính toán giữa liều thuốc và cân nặng của ng−ời bệnh, kết quả ở bảng 9 (trang 35) cho thấy thể tích thuốc tê dùng trong nghiên cứu này: Thấp nhất là 14,4 ml; cao nhất là 27,2ml; trung bình là 21,3 ml ± 2,6 ml (mỗi bên ĐRTKC sâu sử dụng thể tích thuốc gây tê thấp nhất là 7,2 ml; cao nhất là 13,6ml; trung bình là 10,65 ml ± 1,3 ml) Hiệu quả giảm đau của kỹ thuật tê vùng phụ thuộc vào sự ức chế dẫn truyền xung động thần kinh của các dây thần kinh nghiên cứu. Trong nghiên cứu này, chất l−ợng vô cảm của kỹ thuật gây tê ĐRTKC sâu hai bên cho phẫu thuật lấy bỏ thoát vị đĩa đệm cổ theo đ−ờng tr−ớc phụ thuộc vào sự ức chế dẫn truyền nhánh cảm giác ngang cổ và làm mềm cơ vùng cổ tạo điều kiện cho phẫu thuật. ĐRTKC sâu nằm trong khoang cổ sâu, đ−ợc giới hạn bởi cân cổ sâu. Thể tích thuốc tê trong nghiên cứu của chúng tôi bảo đảm ức chế dẫn truyền các dây thần kinh và phù hợp với nhiều tác giả khác nh−: [32], [48], [49], [50], [53], [56], [75], [113], [121] thể tích mỗi bên 10 – 15 ml. 4.2.6. Thời gian tiềm tàng của thuốc tê Kết quả nghiên cứu của bảng 12 chúng tôi thấy: Có 6 bệnh nhân thời gian tiềm tàng trong khoảng 10 – 12 phút và 2 bệnh nhân trên 17 phút, thời gian tiềm tàng trong khoảng 13-16 phút chiếm 84% (42 bệnh nhân), thời gian tiềm tàng trung bình là 13,92 ± 1,37 phút. Kết quả này cũng phù hợp với các tác giả trong và ngoài n−ớc: [4], [5], [11], [16], [43], [80], ... Nh− vây, sau gây tê phải chờ 15 phút mới tiến hành phẫu thuật. 4.2.7. Thời gian phẫu thuật Thời gian phẫu thuật tính từ khi rạch da cho đến khi khâu phục hồi xong vết mổ. Thời gian phẫu thuật trung bình của phẫu thuật lấy bỏ đĩa đệm cổ theo đ−ờng tr−ớc là: 95,00 ± 20,53 phút; có 16 bệnh nhân phẫu thuật nhỏ hơn 80 phút; 03 bệnh nhân phẫu thuật kéo dài trên 141 phút do chờ chụp Xquang xác định vị trí đĩa đệm thoát vị. 4.2.8. Thời gian tác dụng của thuốc tê Thời gian tác dụng của thuốc tê đ−ợc tính từ khi bắt đầu phẫu thuật cho đến khi bệnh nhân thấy lại cảm giác đau trên vùng phẫu thuật. Kết quả của nghiên cứu ở bảng 14 (trang 37) nh− sau: có 6 bệnh nhân tác dụng của thuốc tê gắn (trong khoảng 151 – 170 phút), có 4 bệnh nhân tác dụng của thuốc tê kéo dài trên 211 phút, thời gian tác dụng trung bình của nghiên cứu là 192,9 ± 16,16 phút. Kết quả này cũng phù hợp với các tác giả khác khi sử dụng marcain trong gây tê vùng: [22], [43], [119], [120], [125], .. Nh− vậy, thời gian vô cảm của nghiên cứu bảo đảm tốt cho phẫu thuật. 4.3. Bàn luận về kết quả vô cảm 4.3.1. Kết quả vô cảm theo các thì phẫu thuật Kỹ thuật phẫu thuật bệnh thoát vị đĩa đệm cột sống cổ theo đ−ờng tr−ớc gồm năm thì mổ. Bảng 15 (trang 38) cho thấy kết quả vô cảm theo các thì phẫu thuật nh− sau: - Thì rạch da: Hiệu quả vô cảm tốt đạt 100%. - Thì chụp X quang: Đây là giai đoạn bệnh nhân hầu nh− không bị kích thích bởi cuộc mổ, trong giai đoạn này mức giảm đau tốt là 96%, khá 4% (bệnh nhân có cảm giác khó chịu do chỉnh sửa t− thế để chụp X quang). - Bộc lộ đĩa đệm cần phẫu thuật đây là thì mổ phải can thiệp phẫu thuật nhiều (rạch cân cổ, tách khe cơ, dùng farabeuf vén khí quản sang bên trái và bó cảnh sang bên phải, vào mặt tr−ớc bên cột sống). Trong thì mổ này mức giảm đau tốt là 66 %, khá 32 %, trung bình 2 %. - Lấy bỏ đĩa đệm: Mức giảm đau tốt 38 bệnh nhân (76 %), khá 11 bệnh nhân (22 %) trung bình 1 bệnh nhân (2 %). Đây là thì mổ quan trọng nhất của phẫu thuật, phẫu thuật viên vừa lấy đĩa đệm vừa kiểm tra kết quả giải phóng chèn ép tủy sống hoặc rễ thần kinh qua việc kiểm tra cảm giác của bệnh nhân (ng−ời bệnh th−ờng có cảm giác nhẹ tay, giảm hoặc hết tê tay khi giải phóng chèn ép thần kinh), nhằm mục đích tránh các tai biến tổn th−ơng thần kinh khi phẫu thuật. - Phục hồi giải phẫu vết mổ, đóng da: Mức giảm đau tốt là 98%, khá 2 %. Nh− vậy, chất l−ợng vô cảm ở các thì mổ mức tốt và khá đạt 96 % (48 bệnh nhân), không có thì mổ nào chất l−ợng vô cảm ở mức kém, chỉ có 4% (2 bệnh nhân) mức vô cảm đạt trung bình do đặc điểm bệnh nhân cổ ngắn, khó lấy đĩa đệm. Tuy nhiên, sự kết hợp thuốc an thần, giảm đau lại hiệu quả tối −u cho phẫu thuật, điều này chúng tôi sẽ bàn luận kỹ hơn trong phần phối hợp thuốc với gây tê ĐRTKC sâu. 4.3.2. Đánh giá kết quả thành công cho phẫu thuật Đánh giá hiệu quả giảm đau chung cho toàn bộ phẫu thuật đ−ợc trình bày ở bảng 16 (trang...). Theo kết quả nghiên cứu thì: - Mức độ vô cảm tốt chiếm 62%, khá chiếm 34%, trung bình 4%. - Không có tr−ờng hợp nào bệnh nhân đau phải chuyển sang ph−ơng pháp vô cảm khác. So sánh với một số tác giả khác nh− : - Nghiêm Thanh Tú [12]: Gây tê ĐRTKC sâu trong phẫu thuật cắt gần hoàn toàn tuyến giáp điều trị bệnh basedow; hiệu quả tốt và khá là 97,7%; trung bình là 2,3%. - Winnie AP, Ramamurthy S, Durruniz, Radon Jie R [113]: Với kỹ thuật gây tê một điểm tại C4 qua gian cơ bâc thang, trên 100 bệnh nhân thì thành công của kỹ thuật là 97%. - Davies MJ, Sillbert BS, Scott DA [51]: Nghiên cứu hồi cứu trên 1000 tr−ờng hợp trong kỹ thuật gây tê kinh điển tại các vị trí C1, C2, và C3 thì tỷ lệ thành công là 93%. - Umbrain et al [112]: Hiệu quả vô cảm tốt 80,6%, khá 16,1%, trung bình 3,2% qua nghiên cứu trên 93 bệnh nhân gây tê ĐRTKC bằng ropivacain. - Master RD,Castresana EJ (1995) [79] kết luận gây tê ĐRTKC là một ph−ơng pháp vô cảm có hiệu quả tốt, không ảnh h−ởng đến chức năng hô hấp, thay thế cho gây mê NKQ trong phẫu thuật tuyến giáp và cận giáp. Trong nghiên cứu của chúng tôi, kỹ thuật gây tê ĐRTKC sâu bằng marcain 0,5 % liều 2 mg/kg , thể tích thuốc tê trung bình là 10,65 ml ± 1,3 ml trong phẫu phẫu thuật lấy bỏ thoát vị đĩa đệm cổ theo đ−ờng tr−ớc bên có tỷ lệ thành công cao hơn, bảo đảm vô cảm cho phẫu thuật. 4.4. Bổ sung thuốc trong quá trình phẫu thuật Việc sử dụng thuốc thuốc an thần, giảm đau trong gây tê vùng nói chung cũng nh− trong ph−ơng pháp gây tê ĐRTKC sâu trong nghiên cứu của chúng tôi là một ph−ơng pháp hỗ trợ, nhằm tăng c−ờng chất l−ợng vô cảm cho cuộc phẫu thuật. Quan điểm này cũng phù hợp với các nhà gây mê hồi sức khác: [1], [7], [12], [51], [67], [85], [212], .. Trong nghiên cứu, đối với những tr−ờng hợp hiệu quả vô cảm tốt (62%) chúng tôi vẫn sử dụng thuốc an thần, giảm đau. Các tr−ờng hợp hiệu quả vô cảm khá (34%), và trung bình (4%) thì việc kết hợp thuốc là bắt buộc. Thuốc th−ờng dùng là : seduxen và fentanyl - Seduxen tiêm tĩnh mạch liều 0,05 – 1,1 mg/kg. - Fentanyl tiêm tĩnh mạch liều 1-2 mcg/kg. Khi kết hợp thuốc an thần, giảm đau trong quá trình phẫu thuật cần phải kiểm soát đ−ờng hô hấp trên (bảo đảm l−u thông đ−ờng thở, theo dõi tần số thở qua EtC02 ), cho ng−ời bệnh thở ô xy qua mask (2-5 lít oxy/phút), theo dõi Sp02 , ngoài việc sẵn sàng các ph−ơng tiện cấp cứu về hô hấp nh− phần ph−ơng pháp nghiên cứu đã đề cập. Trong nghiên cứu, chúng tôi th−ờng kết hợp thuốc an thần, giảm đau vì: - Bệnh nhân mổ ở t− thế nằm ngửa, đâù ngửa nghiêng trái, kê gối ở d−ới vai, thời gian mổ kéo dài (trung bình 95,00 ± 20,53 phút, có 3 tr−ờng hợp trên 141 phút) điều này th−ờng gây cho ng−ời bệnh cảm giác mỏi, khó chịu. - Sự co kéo của phẫu thuật và việc sử dụng ế-ca-tơ đã kích thích thần kinh thực vật của các mạch máu lớn (mạch cảnh, động mạch đốt sống), thực quản, t− thế ngửa cổ kích thích nhánh hàm d−ới của dây TK số 5 [121]; tất cả điều này gây ra cảm giác tức nặng nh−ng không đau của ng−ời bệnh th−ờng gặp trong thì mổ bộc lộ đĩa đệm, thì lấy bỏ đĩa đệm thoát vị. Cảm giác này giảm hoặc hết khi kết hợp thuốc an thần, giảm đau. Nh− vậy, việc sử dụng kết hợp thuốc an thần, giảm đau trong nghiên cứu của chúng tôi là một biện pháp làm tăng c−ờng hiệu quả của kỹ thuật gây tê, giảm các phản xạ thần kinh thực vật và mang lại cảm giác dễ chịu cho ng−ời bệnh trong thời gian phẫu thuật. 4.5 Bàn luận về sự thay đổi tần số tim, huyết áp động mạch 4.5.1 Đánh giá tần số tim Theo dõi tần số tim tại các thời điểm của quá trình vô cảm và phẫu thuật thể hiện qua bảng 20 (trang 43) chúng tôi nhận thấy: - Tần số tim có thay đổi sau khi gây tê và ở các thì phẫu thuật, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với P > 0,05. - Sau gây tê ở phút thứ 15 tần số tim có tăng lên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với P > 0,05. ở thời điểm này thuốc tê ngấm vào máu là nhiều nhất [22] và marcain làm giảm tần số tim khi có biểu hiện ngộ độc thuốc. Nh− vậy, tần số tim có thay đổi nh−ng không có ý nghĩa thống kê thể hiện hiệu quả giảm đau của ph−ơng pháp gây tê ĐRTKC sâu đã bảo đảm giảm đau cho phẫu thuật lấy bỏ đĩa đệm cột sống cổ bị thoát vị và không có hiện t−ợng ngộ độc thuốc tê marcain trong nghiên cứu của chúng tôi. 4.5.2 Đánh giá sự thay đổi huyết áp Theo dõi huyết áp tại các thời điểm của quá trình vô cảm và phẫu thuật thể hiện qua bảng 21 (trang 43), 22,23 (trang 44) chúng tôi nhận thấy: Huyết áp tâm thu, huyết áp tâm tr−ơng, huyết áp trung bình của bệnh nhân sau gây tê 15 phút và trong các thì phẫu thuật thay đổi không đáng kể (P > 0,05). Có hai bệnh nhân mức độ giảm đau phẫu thuật ở mức trung bình, các chỉ số huyết áp ở thì bộc lộ và lấy đĩa đệm đều tăng. Các chỉ số này trở về bình th−ờng khi sử dụng thêm thuốc an thần, giảm đau cho bệnh nhân. Các chỉ số về tần số tim, huyết áp trong nghiên cứu của chúng tôi tại các thời điểm khác nhau của gây tê và phẫu thuật có thay đổi nh−ng không có ý nghĩa thống kê. Điều này khác với nhận xét của môt số tác giả khác khi gây tê ĐRTKC cho phẫu thuật tuyến giáp [12], [21]: Sau gây tê các chỉ số về tần số tim, huyết áp giảm có ý nghĩa thống kê. Sở dĩ nh− vậy, theo chúng tôi có thể do: - Tính chất bệnh lý của ng−ời bệnh: Tất cả những bệnh nhân có chỉ định lấy bổ đĩa đệm thoát vị đều thiết tha đ−ợc mổ để phục hồi chức năng vận động và giảm rối loạn cảm giác tại vùng thần kinh bị chèn ép, họ đ−ợc chuẩn bị tốt về mặt tâm lý. - Đ−ợc sử dụng thuốc tiền mê có hiệu quả. - Ph−ơng pháp vô cảm đạt hiệu quả giảm đau kết hợp với thuốc an thần giảm đau trong mổ một cách hợp lý. 4.6. Sự thay đổi về tần số thở, độ b∙o hòa oxy Kết quả nghiên cứu về tần số thở trên bảng 24 (trang 45) cho thấy: - Tần số thở trung bình tr−ớc gây tê là 16,80 ± 2,17 lần/phút. - Tần số thở trung bình sau gây tê là 18,98 ± 1,82 lần/phút và trong phẫu thuật đều trên 19,11 ± 1,81 lần/phút. - Sự thay đổi này không có ý nghĩa thông kê (P>0,05). Kết quả nghiên cứu về độ bão hòa oxy trên bảng 25 (trang 45) cho thấy: - Độ bão hoà oxy(%) trung bình tr−ớc gây tê: 97,89 ± 1,01. - Độ bão hoà trung bình sau gây tê và trong phẫu thuật đều trên 99% - Sự thay đổi này không có ý nghĩa thông kê (P<0,01) Khi bệnh nhân nằm trên bàn mổ đ−ợc thở oxy với l−u l−ợng 3 -5 lít/phút. Quá trình gây tê và phẫu thuật bệnh nhân luôn đ−ợc kiểm soát về hô hấp và thở oxy qua mask. Nh− vậy, ph−ơng pháp gây tê ĐTRKC sâu không làm ảnh h−ởng đến chức năng hô hấp của ng−ời bệnh, kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của các tác giả khác [12], [79], [121]... 4.7. Bàn luận về các biến chứng, tai biến Trong 50 bệnh nhân đ−ợc thực hiện gây tê ĐTRKC sâu hai bên trong nghiên cứu đ−ợc theo dõi các biến chứng, tai biến ở bảng 26 (trang 46): - Có ba lần chọc kim gây tê vào mạch máu (không để lại di chứng), việc xử trí đơn giản: Rút kim gây tê, ép chỗ chọc kim khoảng 3-5 phút và đổi h−ớng kim gây tê. - Không gặp các biến chứng khác nh− trong y văn đề cập: Tiêm thuốc tê vào khoang d−ới nhện, hội chứng Claude Bernarde-Horner, gây tê một phần hoặc toàn bộ dây thần kinh hoành, ngộ độc thuốc tê. - Cơ hoành hai bên hoạt động bình th−ờng ở phút thứ 15 sau gây tê qua theo dõi máy X quang C.arm. Các tác giả khác ở trong và ngoài n−ớc đều có kết luận: - Kỹ thuật gây tê ĐRTKC sâu là một ph−ơng pháp gây tê có hiệu quả áp dụng cho các phẫu thuật vùng cổ tr−ớc, ít ảnh h−ởng đến chức năng hô hấp. - Tỷ lệ các biến chứng, tai biến của gây tê đrtkc sâu phụ thuộc vào kỹ thuật gây tê do đặc điểm về sự cấu tạo khoang và sự phân bố thần kinh vùng cổ. Nh− vậy, nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy ph−ơng pháp gây tê đrtkc sâu bằng kỹ thuật gây tê một điểm vào đầu ngoài mỏm gai ngang C3 là kỹ thuật an toàn, ít biến chứng. Ch−ơng 5 Kết luận Qua nghiên cứu 50 bệnh nhân gây tê đám rối thần kinh cổ sâu hai bên bằng Marcain 0,5% liều 2 mg/kg thể trọng với kỹ thuật gây tê một điểm tại đầu ngoài mỏm ngang C3 trong phẫu thuật lấy bỏ thoát vị đĩa đệm cổ theo đ−ờng tr−ớc, chúng tôi rút ra những kết luận sau: 1. Hiệu quả vô cảm: Kết quả: Thành công của nghiên cứu là100%, trong đó mức độ vô cảm tốt chiếm 62% (31bệnh nhân), khá chiếm 34% (17 bệnh nhân), trung bình 4% (2 bệnh nhân). Chất l−ợng giảm đau trong các thì phẫu thuật ở mức tốt và khá là 96 % (48 bệnh nhân), không có thì mổ nào chất l−ợng vô cảm ở mức kém, chỉ có 4% (2 bệnh nhân) mức vô cảm đạt trung bình. Thời gian tác dụng trung bình của nghiên cứu là 192,9 ± 16,16 phút, Thời gian phẫu thuật trung bình của phẫu thuật lấy bỏ đĩa đệm cổ theo đ−ờng tr−ớc là: 95,00 ± 20,53 phút. Nh− vậy, thời gian vô cảm của nghiên cứu bảo đảm tốt yêu cầu phẫu thuật. 2. Đánh giá sự thay đổi tuần hoàn, hô hấp: Sự thay đổi tần số tim, huyết áp động mạch, tần số hô hấp và độ bão hòa oxy trong nghiên cứu không có ý nghĩa thống kê (P > 0,05). Ph−ơng pháp vô cảm này không làm thay đổi tuần hoàn và hô hấp của bệnh nhân. 3. Đánh giá về biến chứng và tai biến Ph−ơng pháp gây tê đám rối thần kinh cổ sâu sâu hai bên bằng kỹ thuật gây tê một điểm tại đầu ngoài mỏm ngang C3 trong nghiên cứu có ít biến chứng: Chỉ gặp 3 lần tổn th−ơng mạch máu nh−ng không để lại di chứng. Tài liệu tham khảo Tiếng Việt 1. Bài giảng gây mê hồi sức tập 1 (2002), Nxb Y học, tr. 531-549. 2. Bùi Quang Tuyển (1998), “Ph−ơng pháp chẩn đoán hình ảnh bằng hình ảnh cộng h−ởng từ”, Các ph−ơng pháp chẩn đoán hỗ trợ về thần kinh, Nxb Y học, tr. 235-259. 3. Bùi Quang Tuyển (1995), “ Thoát vị đĩa đệm cột sống cổ”, Phẫu thuật thần kinh sau đại học, Nxb Quân đội nhân dân, tr. 171-176. 4. Đào Huy Phan (2002), “Đại c−ơng về d−ợc động học”, Bài giảng gây mê hồi sức, Đại học y Hà Nội, Nxb Y học, Tập 1, tr. 7-47. 5. Đào Văn Phan (1998), “Thuốc tê, D−ợc lý học”, Nxb Y học Hà Nội 1998, tr. 145-151. 6. Đỗ Xuân Hợp (1971), “Giải phẫu đại c−ơng đẫu mặt cổ”, Nxb Y học. tr. 174-177. 7. Hoàng Văn Ch−ơng (2000), “Nghiên cứu gây tê đám rối thần kinh cánh tay với kỹ thuật quanh mạch nách theo h−ớng nách – mỏn quạ”, Luận án tiến sỹ y học HVQY. 8. Hồ Hữu L−ơng (1992), “Bệnh các rễ, đám rối và dây thần kinh tủy sống cổ”, Bệnh thần kinh ngoại vi - Chấn th−ơng và vết th−ơng cột sống, tủy sống, Học viện quân y, tr. 30-50. 9. Lê Thị Hồng Liên, Nguyễn Thị ánh Hồng (1997), “Thoái hóa và hẹp ống sống cổ - lâm sàng và hình ảnh hoc”, Tài liệu báo cáo khoa học - sinh hoạt KHKT lần thứ III, Hội Y D−ợc học TP Hồ Chí Minh, tr. 23- 35. 10. Lê Thị Hồng Liên, Võ Văn Thành (1999), “ Đặc điểm lâm sàng và điều trị học của thoát vị đĩa đệm và hẹp ống sống cổ thoái hóa”, Chuyên đề thần kinh học số 1, Y Học TP Hồ Chí Minh, tr. 59-62. 11. Lê Văn Thuận (2002), “So sánh tác dụng của marcaine đơn thuần với hỗn hợp marcaine phối hợp lidocaine trong gây tê ngoài màng cứng để phẫu thuật thoát vị đĩa đệm vùng cột sống thắt l−ng”, Luận văn thạc sĩ y học HVQY. 12. Nghiêm Thanh Tú (2006), “Gây tê đám rối thần kinh cổ sâu trong phẫu thuật cắt gần hoàn toàn tuyến giáp điều trị bệnh basedow”, Luận văn chuyên khoa II HVQY. 13. Nguyn Ánh Hng (1999), “Hẹp ống sống cổ: giá trị của MIR qua khảo sát 300 tr−ờng hợp”, Chuyên đề thần kinh học số 1, Y Học TP Hồ Chí Minh, tr. 56-58. 14. Nguyễn Đức Hiệp (2000), “Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật bệnh thoát vị đĩa đệm cột sống cổ”, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú bệnh viên, Tr−ờng đại hoc Y Hà Nội. 15. Nguyễn Quang Quyền (1993). Bài giảng giải phẫu học, Nxb Y học 1993, tr. 338-347. 16. Nguyễn Thụ, Đào Huy Phan, Công Quyết Thắng (2002), “ Các thuốc tê tại chỗ”, Thuốc sử dụng trong gây mê, Nxb Y học, tr. 269-301. 17. Nguyễn Văn Nam, Vũ Đức Mối, Đặng Ngọc Hùng (1998), “Nghiên cứu cấu trúc giải phẫu đám rối thần kinh cổ áp dụng gây tê phẫu thuật”, Tạp chí y hoc quân sự số 5, tr. 10-15. 18. Nguyễn VănThông (2001), “Bệnh đĩa đệm và thoái hóa cột sống cổ” Bệnh lý cột sống cổ, Nxb Thanh niên, tr. 86-150. 19. Nguyễn Thị Tâm (2002), “ Nghiên cứu lâm sàng và hình ảnh cộng h−ởng từ trong thoát vị đĩa đệm cột sống cổ”, Luận án tiến sỹ y học HVQY. 20. Nguyễn Đức Trọng (2002), “Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật bệnh thoát vị đĩa đệm cột sống cổ tại Bệnh viện 103”, Luận văn thạc sĩ y học HVQY 21. Phạm Văn L−ợng (2001), “Gây tê đám rối thần kinh cổ bằng lidocain phối hợp fentanyl trong phẫu thuật cắt tuyến giáp điều trị bệnh basedow”, Luận văn thạc sĩ y học HVQY. 22. Thông tin sản phẩm Marcaine của AsrtraZeneca. 23. Trần Trung, Hoàng Đức Kiệt (1999), “Chẩn đoán thoát vị đĩa đệm cọt sống cổ bằng chụp cộng h−ởng từ”, Tạp chí Y học Việt Nam số 6,7 Chuyên đề chẩn đoán hình ảnh, tr: 9-13. 24. Trần Quang Hiệp (1997), “Giải phẫu Xquang của cột sống”, Chẩn đoán Xquang thần kinh, Cục quân Y, tr. 172-201. 25. Võ Văn Thành, Phạm Quang Tuyến, Vũ Viết Chính…(1999), “Điều trị phẫu thuật hẹp ống sống cổ”, Hội nghị Việt úc về Ngoại thần kinh, tr. 32-33. 26. Võ Xuân Sơn (2000), “Thoát vị đĩa đệm cột sống cổ: triệu chứng lâm sàng, phân bố và kết quả phẫu thuật”, Luận văn Thạc sỹ Khoa học Y D−ợc, Tr−ờng Đại học Y D−ợc TP Hồ Chí Minh. 27. Võ Xuân Sơn, Trần Hùng Phong, Trần Minh Tâm (1999), “Thoát vị đĩa đệm cột sống cổ hồi cứu 64 tr−ờng hợp mổ tại bệnh viện Chợ Rẫy”, Hội nghị Việt úc về Ngoại thần kinh, tr. 30-31. 28. Xa Vẻng Xay Dalasad (2002), “Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu các nhánh nông của đám rối thần kinh cổ, ứng dụng gây tê phẫu thuật b−ớu giáp”, Luận văn thạc sĩ y học HVQY. Tiếng Anh 29. Adriani J (1967), “Labat’s Regional anesthesia. Tecniques and clinical applications”, Ed.S.Philadenphia.W.B.Saurders. 30. Aimale F. Traffelli L (1970). Cervical plexus block in surgery of the thyroid gland 1970 Nov. 36(11) pp 717-9 Italia. 31. Alex S. Evers Mekvyn Maze (2004), “Anesthetic pharnacology”, 2004, pp. 515-530. 32. Alfred Lee and R.S. Atkinson (1964), “Synopsis of anesthesia”, pp. 402-4. 33. Atkinson, Rushman, Davies (1994), “Synopsis of anesthesia”, pp. 640- 2. 34. Aunac S, Carlier M, Syngenlyn F, De Kock M (2002), “The analgesis efficacy of bilateral combined superficial and deep cervical plexus block administered before thyroid surgery under general anesthesia”, Anesth Analg. 2002 sep; 95(3).746-50 table of content. 35. Ben-Shlomo-I, Fleyshman-G et al (1997), “Hypnotic effect of i.v Propofol is enhanced by i.m administration of either lidocaine or bupivacaine”, Br J Aneth, 1997 Apr, 78(4),375-7. 36. Bey T, Waer A, Walter FG (1998), “ Spinall cord injury with a narrow spinal canal: utilizing Tog’s ratio methode of analyzing cervical spine radiographis”, J Emerg Med 16(1), pp.79-82. 37. Brandt L, Karlsson M, Holmstedt L…(1993), “Myelographiy in the late postoperative period in patients subjected to anterior cervical decompression and fusion” Acta Neuruchir Wien 122(1-2), pp. 97-101. 38. Brownlow RC, Berman J, Brown RE Jr (1994), “Surperficial cervical block for cervical node biopsy in children with a large mediastenal mass”, J Ark Med soc. 1994 jan; 90(8), 378-9. 39. Brull Sj (1992), “Superficial and deep cervical plexus block for pulmonary artery catheter insertion”, Cerit-Care-Med 1992 sep; US, 20(9). 136-3. 40. Bucciero A, Viziolil, Cerillo A (1998), “Soft cervical herniation. An analysis of 187 cases”, Journal of Neurosurgical Sciences, 42: 125-130. 41. Carling A, Simonds M (2000). “Complication from regional anaesthesia for carotid endarterectomy”, Br J Anaesth 2000; 84: 797- 800. 42. Castresana MR, Master RD, Sterfansson and... (1994), “ Incidence and clinical significance of heni diaphramatic paresis in patients undergoing carotid endarterectomy during cervical plexus block “, J Neurosurg Anesthsiol, 1994 Jan; 6(1):21-3. 43. Chauvin. M (1990), “Bupivacaine Anesthesia Loco-regionale”, Anette 1990, pp. 87-110. 44. Clark CR (1991), “Degenerative Conditions of the Spine. Differential diagnosis and non-surgical treament”, The adult spine: Principles and practive. New York, 1145-62. 45. Cogan M, Borie H, Guorsot G, Lagneau P (1994), Hopital Saint Michel, Paris. Article in French, “Cervical plexus block for carotid sugery, 313 consecutive operations”, Prese Med. 1994 oct: 23(29): 1331-4. 46. Cousins MJ, Scott-DB (1980), “Pharmacology of local anesthetic agents. Neural blockade”, JB. Lippincott. Philadelphia, 1980. 86-119. 47. Covino BG, Wildsmith JAW (1998) “Clinical pharmacology of local anesthetic. In: Blockade in clinical anesthesia and management of pain”, Cuosin MJ, Briden PO, eds Neural. Lippincott Raven, Philadelphia. 1998: 97-128. 48. Daniel C. Moore, MD (1962), “A hand book for use in the clinical practice of medecine and surgery”, pp. 88-98. 49. Daniel . Moore, MD (1969), “A hand book for use in the clinical practice of medecine and surgery”, pp. 112-122. 50. Daniel C.Moore, MD (1981), “Block of the cervical plexus”, pp. 112- 122. 51. Davies MJ, Sillbert BS, Scott DA (1997), “Superficial and deep cervical plexus block for carotid artery surgery: A prospective study of 1000 block”, Reg Aneasth 1997 sep-oct; 22: 442-446. 52. Deopujari CE, Bhagwati SN (1996), “Cervical spondylosis”, Textbook of Neurosurgery, Second Edition, Vol.2, pp. 775-90. 53. Diedonne N, Gomola A, Binnichon P, Ozier YM (2001), “Prevention of postoperative pain after thyroid surgery: A double-blinded randomized study of bilateral superficial cervical plexus block”, Anesth Analg 2001 Jun; 92:1538. 54. Donal E, Hale E (1963), “Anesthesiology”, pp. 444-6. 55. Dowson AR, Dysart RH (1991), “Arterial lignocaine concentration following cervical plexus block for carotid endarterectomy”, Anesth- Intensive-Care-Australia 1991 May; 19(2), 197-200. 56. Ejnar Erickson, Anton, Doberl, Victor, Goldman 1997 Ld, “Illustrated handbook in local Anesthesia”, 1979; pp. 43-5,77-8. 57. Foldes-FF, Davison-GM (1965), “The intravennous toxicity of local anesthetic agent in man”, Clin-pharmacal-ther, 1965,6,328. 58. Frank H, Netter. MD (1997), “Alas of human anatomy”, pp. 76- 79;143-139. 59. Giunta F, Miccoli, Bertti P and (1999)…”Superficial cervical plexus block in association with laryngeal mask in parathiroid surgery”, Minerva Anestesiol 1999 Jun; 65(6): 372-6. 60. Godin MS, Bell WH, Shwedler M (1989), “Cost effectiveness of parathyroid surgery incarotid endarterectomy”, Am Surg 1989; 55: 656-659. 61. Gore DR (1998), “The Epidemiology of neck pain”, Medscape Orthopaedies and Sports Medicine, 2(5). 62. Gratz I, Deal E, Larijani GE, Domsky R, Goldberg ME (2005), “ The number of injections does not influence absorption of bupivacaine after cervical plexus block for carotid endarterectomy”, J Clin Anesth. 2005 Jun;17(4);263-6 63. Hanakita J, Suwa H, Namura S…(1994), “The signification of the posterior longitudinal ligament”, Spine 15,19(4), pp. 412-8. 64. Harwood TN, Butterworth JF, Colonna DM, Samuel M (2000), “Plasma bupivacaine concentrations and effects of epinephrine after superficial cervical plexus blockade in patients undergoing carotis endarterectomy”, J Cardiothorac Vasc Anesth. 2000 dec; 14(6): 759- 60. 65. Herzog J (1999), “Use of cervical spine manipulation under anesthesia for management of cervical dick herniation, cervical radiculopathy and associate cervicogenic headache syndrome”, J Manipulative Physiol Ther, 22(3), pp.166-70. 66. John Adiani, MD (1960). Techniques and procedures of Anesthesia (390-302). 67. John Adiani, MD Prof (1969), “Regional anesthesia, Techniques and clinical application”, pp. 180-195. 68. Jordon Katz. MD, Lynn M, Broadman. MD prof, Linda Jo Rice. MD (1985), “Alats of regional anesthesia”, pp. 40-59. 69. Kanagasuntheram R,Sivanandasingham P (1987), “Funtional Anatomy of the Joints of the Skull and Vertebral Colum”, Anatomy Regional, Functional and Clinical, P G Medical books, pp. 46-49. 70. Kaye AH (1991), “Cervical dics disease and cervical spondylosis”, Essential Neurosurgery, Churchill Livingstone, pp. 271-308. 71. Kelsey JL, Githens PB, Walter SD, Southwick WO, Weil U, Holford TR, Ostfeld AM, Calogeroja, O’Connor T With AA (1984), “An epidemiological study of acute prolapsed carvical intevertebral disc”, J Bone Joint Surg, 66A: 907-914. 72. Kulkarni RS, Braverman LE, Patwardhau NA (1996). Department of Anesthesiology, University of Massachusetts medical center, Worcester 01655, USA, “Bilateral cervical pluxus block for thyroidectomy and parathyroidectomy in healthy and risk patients”, J Endocrinol invest. 1996 dec; 19(11): 714-8. 73. Kwok AO, Silbert BS, Allen KJ, Bray PJ (2006), “Bilateral vocal cord palsy during carotid endarterectomy under cervical pluxus block”, Anesth Analg. 2006 Feg; 102(2): 376-7. 74. Leoni A, Magrin S, Mascotto G, Rigamonti A,Gallioli G, Muzzolon F, Fanelli G, Casati A (2000). Department of Anesthesiology, Univercity of Milan, Italy, “Cervical plexus block for carotid endaartrectomy: Comparison of ropivacaine and mepivacaine”, Can J Aneasth. 2000 Feb; 47(2): 187-7. 75. Lesoin F, Biondi A, Jomin M (1987), “Foramional cervical Herniated Dics Treated by Anterior Discoforaminotomy”, Neurosurgery, 21(3), pp. 334-337. 76. Lestini EF, Wiesel SV (1989), “The pathogenesis of cervical spondylosis” Clinical Orthopaedies and Related Rescarch 239, pp: 69- 93. 77. Macintiosh R (1967), “Local anagesia. Head and neck”, Ed, 418-424. 78. Martino V, Nina P, Pranco A... (1997), “Cervical myelopathy caused by median dics herniation: analysis of the complycation following anterior discectomy with and without Fusion Report of 90 cases”, J Neurosurg Sci 41(2), pp. 153-8. 79. Master RD,Castresana EJ (1995), “Superficiel and deep cervical plexus block: Technical considerations”, Ana J.1995 Jun; 63(3): 235-43. 80. McGlade DP, Murphy PM, Davies MJ, Scott DA, Silbert BS (1996), “Comparative effects of plain and epinephrine-containing bupivacaine on the hemodynamic response to cervical plexus anesthesia in patients undergoing carotid endarterectomy”, J Cardiothorac Vasc Anesth. 1996 Aug;10(5):593-7 81. Mehta Y, Juneja R (1992), “Regional analgisia for carotide artery endarterectomy by Winnie’s single injection tecnique using a nerve detector”, J Cardiovasc Anaesth 1992; 6: 772-3. 82. Merle JC, Mazoit JX, Desgeranges P (1999), “A comparison of two techniques for cervical lpexus blockade: Evaluation of efficacy and systemic toxicity”, Anesth Analg. 1999 Dec; 89(6), 1366-70. 83. Merle JC, Saidi NE, Yakhou L, Ricolfi F, Dhonneur G (2001). “Local anesthetics spread space of the