Luận văn Đánh giá tác dụng gây tê tủy sống bằng bupivacain liều thấp kết hợp fentanyl trong mổ lấy thai

bộ giáo dục vμ đμo tạo- bộ quốc phòng học viên quân y [ \ Nguyễn thế tùng đánh giá tác dụng gây tê tủy sống bẰNG bupivacain liều thấp kết hợp fentanyl trong mổ lấy thai luận văn thạc sĩ y học Hμ Nội – 2008 bộ giáo dục vμ đμo tạo-bộ quốc phòng học viện quân y [ \ Nguyễn thế tùng đánh giá tác dụng gây tê tủy sống bẰNG bupivacain liều thấp kết hợp fentanyl trong mổ lấy thai Chuyên ngành: Gây mê hồi sức luận văn thạc sĩ y học Ng−ời h−ớng dẫn khoa học: gs. Nguyễn thụ Hμ Nội – 2008 Lời cám ơn Sau thời gian học tập và nghiên cứu tại Học viện Quân Y , tôi đ∙ hoàn thành bản luận văn này. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới: Đảng ủy, Ban giám hiệu Học viện Quân Y. Phòng đào tạo Học viên Quân Y . Bộ môn gây mê hồi sức Học viện Quân Y Đảng ủy, ban giám đốc, khoa gây mê hồi sức Bệnh viện Đa khoa Hải D−ơng Đ∙ tạo mọi điều kiện thuận lợi để tôi học tập, nghiên cứu hoàn thành luận văn. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Giáo s− Nguyễn Thụ, ng−ời thầy đ∙ tận tình h−ớng dẫn, chỉ bảo, giúp đỡ, động viên tôi trong suốt quá trình làm luận văn. Cùng các thầy cô giáo đ∙ h−ớng dẫn, đóng góp những ý kiến quý báu giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu hoàn thành luận văn này. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới các bạn đồng nghiệp đ∙ động viên hợp tác giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới Bố – Mẹ – Vợ cùng toàn thể gia đình nguồn động lực lớn lao giúp tôi hoàn thành luận văn này. Hà Nội tháng 10 năm 2008 Nguyễn Thế Tùng những chữ viế ASA I,II,III : Phân loại sức khỏ DNT : Dịch não tủy GMHS : Gây mê hồi sức GTTS : Gây tê tủy sống HA : Huyết áp HAĐM : Huyết áp động mạch HATB : Huyết áp trung bình HATT : Huyết áp tâm thu HATTr : Huyết áp tâm tr−ơng NKQ : Nội khí quản B : Bupivacain B+F : Bupivacain+ Fentanyl t tắt đ−ợc sử dụng e bệnh tật theo ASA. Mục lục 3 h lý của phụ nữ có thai liên quan ................................................................ 3 1.2. Sơ l−ợc về lịch sử gây tê tủy sống...................................................... 11 lý đau . ........................................................................................ 13 ....................................................... 16 .................................................20 au sau mổ. ......................................... 22 h−ơng 2 : Đối t−ợng và ph−ơng pháp nghiên cứu ....................................... 2.1. Đối t−ợng nghiên cứu .................................................................24 .................................................................. 25 ghiên cứu của ng−ời mẹ.............................. 27 a sơ sinh ................... 32 2.5. Ph−ơng pháp xử lý số liệu.................................................................. 33 Ch−ơng 3 : Kết quả nghiên cứu ...................................................................... 3.1. Đặc điểm đối t−ợng nghiên cứu ........................................................ 34 3.2. Tác dụng lên sản phụ. . ...................................................................... 35 3.3. ảnh h−ởng lên hệ hô hấp................................................................... 43 3.4. ảnh h−ởng lên huyết động ................................................................ 46 3.5. Các tác dụng không mong muốn sản phụ và thai nhi. ................... 54 Đặt vấn đề Ch−ơng 1 : Tổng quan tài liệu ......................................................................... 1.1. Một số đặc điểm giải phẫu, sin đến gây mê hồi sức. ................... 1.3. Sinh 1.4. D−ợc lý của bupivacain. ............. 1.5. D−ợc lý của fentanyl. ................ 1.6. Các ph−ơng pháp l−ợng giá đ C 2.2. Ph−ơng pháp nghiên cứu 2.3. Cách thu thập số liệu n 2.4. Ph−ơng pháp thu thập số liệu nghiên cứu củ Ch−ơng 4 : Bàn luận ........................................................................................ ụng lên sản phụ......................................................................... 57 62 Kết Kiến Tài l 4.1. Đặc điểm đối t−ợng nghiên cứu ........................................................ 57 4.2. Tác d 4.3. Ảnh h−ởng lên hệ hô hấp................................................................... 61 4.4. Ảnh h−ởng lên tuần hoàn.................................................................. 4.5. Tác dụng không mong muốn lên sản phụ và thai nhi .................... 64 luận .............................................................................................................. 1. Hiệu quả vô cảm để mổ và giảm đau sau mổ lấy thai ....................... 67 2. Tác dụng không mong muốn lên sản phụ và thai nhi ....................... 68 nghị ............................................................................................................ 69 iệu tham khảo. Phụ lục Danh mục các bảng 1. Bả 2. Bả 12 10 6 3. Bả 4. Bả 6. Bả 7. Bả thở của hai nhóm nghiên cứu theo thời gian............44 3.10 : Độ bão hòa oxy của 2 nhóm nghiên cứu theo thời gian...45 11. Bảng 3.11 : Tần số tim giữa hai nhóm theo các mốc thời gian............47 12. Bảng 3.12 : Thay đổi HATT theo các mốc thời gian............................49 13. Bảng 3.13 : Thay đổi HATTr theo thời gian.........................................50 14. Bảng 3.14 : Thay đổi HATB theo các mốc thời gian............................51 15. Bảng 3.15 : Tỷ lệ sản phụ bị tụt HA giữa 2 nhóm nghiên cứu.............53 16. Bảng 3.16 : L−ợng dịch truyền và thuốc vận mạch dùng trong mổ...54 17. Bảng 3.17 : Tác dụng phụ nôn-buồn nôn..............................................54 18. Bảng 3.18 : Tác dụng phụ ngứa.............................................................55 19. Bảng 3.19 : Chỉ số ápga trung bình ở hai nhóm .................................56 ng 3.1 : Chiều cao, cân nặng, tuổi, tuổi thai của hai nhóm...............34 ng 3.2 : Thời gian khởi phát mất cảm giác đau ở T , T , T ..........35 ng 3.3 : Thời gian vô cảm (phút) ở T12, T10, T6....................................37 ng 3.4 : Mức độ giảm đau cho phẫu thuật..........................................38 5. Bảng 3.5 : Thời gian khởi phát ức chế vận động.....................................39 ng 3.6 : Thời gian phục hồi vận động................................................. 40 ng 3.7 : Thời giam giảm đau sau mổ...................................................41 8. Bảng 3.8: Số bệnh SDT thuốc giảm đau trong 24h đầu sau mổ ...........42 9. Bảng 3.9 : Tần số 10. Bảng Danh mục các biểu đồ 6 2 3 4 7 2 5 1. Biểu đồ 3.1 : Thời gian khởi phát mất cảm giác ở các mức độ khác nhau .................................................................................................................... 3 2.Biểu đồ 3.2 :Thời gian khởi phát ức chế vận động của hai nhóm.............39 3. Biểu đồ 3.3 :Thời gian giảm đau sau mổ giữa hai nhóm............................4 4. Biểu đồ 3.4 : Số bệnh SDT thuốc giảm đau trong 24h đầu sau mổ ......... 4 5. Biểu đồ 3.5 : Thay đổi tần số thở của hai nhóm theo thời gian................. 4 6. Biểu đồ 3.6 : Thay đổi bão hòa oxy máu theo các mốc thời gian.............. 46 7. Biểu đồ 3.7 : Thay đổi tần số tim của hai nhóm sau gây tê ....................... 4 8. Biểu đồ 3.8 : Xu thế thay đổi HA giữa hai nhóm nghiên cứu ................... 5 9. Biểu đồ 3.9 : Tỷ lệ sản phụ bị tụt HA giữa hai nhóm nghiên cứu............. 53 10. Biểu đồ 3.10 : So sánh tỷ lệ ngứa ở hai nhóm nghiên cứu ..................... 5 1 đặt vấn đề Các ph−ơng pháp vô cảm cho mổ lấy thai và giảm đau sau mổ luôn đ−ợc các phẫu, sinh lý của phụ nữ có thai và d−ợc hoc. Gây mê, gây tê trong mổ lấy thai ắ Đảm bảo tính mạng và sức khỏe cho ng−ời mẹ, ắ Thuận lợi tối đa cho phẫu thuật viên tiến hành cuộc mổ. Do nhu cầu của ng−ời mẹ: Khi sinh con muốn tỉnh táo hoàn toàn để chứng kiến sự ra đời của con. Hơn nữa, trong hiện tại và t−ơng lai gây mê không chỉ còn là giảm đau để mổ mà còn phải kiểm soát tốt tình trạng đau sau mổ, nó đóng vai trò rất quan trọng trong quá trình hồi phục của phẫu thuật. Đau sau mổ không những gây ra nhiều rối loạn của các cơ quan trong cơ thể mà còn để lại những ấn t−ợng xấu cho bệnh nhân mỗi khi phải chấp nhận mổ . Xuất phát từ những yêu cầu trên, nhiều nghiên cứu cho thấy gây tê vùng (GTTS, GTNMC) có nhiều −u điểm, đang đ−ợc nhiều nhà gây mê sản khoa trên thế giới áp dụng nh−: Singapore, Nhật, Mỹ…cũng nh− trong n−ớc áp dụng vì ng−ời mẹ tỉnh hoàn toàn, tránh đ−ợc các nguy cơ xấu đối với sản phụ và thai nhi[11],[15],[29],[53]. Tuy nhiên cũng còn những tác dụng ngọai ý, Bác sỹ gây mê hồi sức và sản khoa quan tâm.Có nhiều ph−ơng phap có thể tiến hành cho phẫu thuật lấy thai mỗi ph−ơng pháp có những −u, nh−ợc điểm nhất định đòi hỏi sự hiểu biết kỹ l−ỡng về bệnh học, tâm lý học, những thay đổi giải là một ph−ơng pháp vô cảm đặc biệt vì cùng một lúc phải đảm bảo điều trị cho hai đối t−ợng đó là sản phụ và thai nhi, nhất là khi mổ lấy thai đ−ợc xem nh− là một điều trị cấp cứu [15],[51]. Nhiều yếu tố ảnh h−ởng đến thành công của quá trình gây mê, gây tê. Tình trạng dạ dày đầy, thay đổi của hệ hô hấp và hệ tuần hoàn của sản phụ là những nguy cơ cao trong quá trình gây mê vì có thể gây ra hội chứng trào ng−ợc (Mendelson)[15]. Những yêu cầu đặt ra cho các Bác sỹ gây mê sản khoa là: ắ Đảm bảo tính mạng cho thai nhi và sự phát triển lâu dài cho con, 2 đặc biệt nhiều tác giả quan tâm đối với thai nhi dựa trên chỉ số ápga, cần đ−ợc nghiên cứu để đem lại sự an toàn và hiệu quả cao hơn. mepivacain, bupivacain…, trong đó bupivacain là thuốc đang đ−ợc sử dụng và kéo dài thời gian giảm đau sau mổ, vừa tránh nguy cơ gây hạ huyế vận động sớm [21],[50],[53]. ở n theo xu h−ớ hình kỹ thuật và vậy chúng tôi GTTS với các ph−ơng thức nói trên. tới các tác dụng Có nhiều thuốc tê có thể sử dụng gây tê tủy sống nh− : lidocain, dolargan, nhiều ở các bệnh viện. Bupivacain có đặc điểm: tác dụng gây tê lâu, c−ờng độ mạnh, nh−ng tác dụng không mong muốn nh− : hạ huyết áp, độc cho cơ tim nhiều. Để hạn chế tác dụng không mong muốn trên, ng−ời ta phối hợp bupivacain với các thuốc có tác dụng hiệp đồng nh−: ketamin, clonidin, fentanyl, morphin… để GTTS với mục đích giảm đ−ợc liều thuốc tê, tăng hiệu quả điều trị và giảm đ−ợc tác dụng không mong muốn. Những năm gần đây có nhiều nghiên cứu trên thế giới đã sử dụng bupivacain kết hợp với morphin hoặc fentanyl để vô cảm cho mổ t áp, lại phục hồi −ớc ta, việc gây tê vùng cho mổ lấy thai ngày càng đ−ợc phát triển ng chung của thế giới. Việc nghiên cứu sử dụng các loại thuốc trong gây tê vùng cho mổ lấy thai và giảm đau sau mổ cũng đang phát triển và cho thấy những lợi ích và kinh nghiệm đáng kể [5],[11].Do việc dụng Bupivacain liều cao dễ gây ngộ độc cho thai phụ . Nên việc phối hợp bupivacain với fentanyl trong GTTS để giảm liều và kéo dài thời gian giảm đau sau mổ, đơn giản, có thể dễ dàng thực hiện ở hầu hết các bệnh viện, và thực sự rẻ tiền hơn các kỹ thuật giảm đau mới đang sử dụng . Vì nghiên cứu phối hợp bupivacain với fentanyl trong gây tê tủy sống để mổ lấy thai và giảm đau sau mổ nhằm hai mục tiêu sau: 1. Đánh giá hiệu quả vô cảm của GTTS bằng bupivacain 0.08mg/kg phối hợp với fentanyl 0.05mg và bupivacain 0.12mg/kg để mổ lấy thai. 2. Đánh giá các tác dụng không mong muốn lên sản phụ và thai nhi khi 3 Ch−ơng 1 Tổng quan tμi liệu 1.1. Một số đặc điểm giải phẫu, sinh lý của phụ nữ có thai liên quan đến gây mê hồi sức Thai nghén làm cơ thể ng−ời mẹ có những thay đổi quan trọng nhằm thích ứng với điều kiện sinh lý mới để đảm bảo tốt cho cả mẹ và thai [9],[15]. 1.1.1. Cột sống, các khoang và tủy sống - Cột sống đ−ợc cấu tạo bởi 32-33 đốt sống hợp lại với nhau từ lỗ chẩm đến mỏm cụt, các đốt xếp lại với nhau tạo thành hình cong chữ S (hình1). Khi nằm ngang, đốt sống thấp nhất là T5-T6-T7 , đốt sống cao nhất là L2-L3. Giữa hai gai sau của hai đốt sống nằm cạnh nhau là các khe liên đốt. Khi ng−ời phụ nữ ma àng cứng. ảo gi kh âm, k àn vào khoang NMC gây đau đầu. hoang d−ới nhện (subarachnoid space) có áp suất d−ơng vì vậy nếu dùng ng thai, cột sống bị cong −ỡn ra tr−ớc do tử cung có thai nhất là ở tháng cuối, làm cho khe giữa hai gai đốt sống hẹp hơn ở ng−ời không mang thai, điểm cong −ỡn ra tr−ớc nhất là L4. Do vậy khi ở t− thế nằm ngửa, điểm L4 tạo đỉnh cao nhất, điều này cần l−u ý để dự đoán độ lan tỏa của thuốc tê nhất là thuốc tê có tỷ trọng cao [9],[12],[16],[17]. - Các dây chằng: Dây chằng trên sống là dây chằng phủ lên gai sau đốt sống. Dây chằng liên gai liên kết các gai sống với nhau. Ngay trong dây chằng liên gai là dây chằng vàng. - Màng cứng chạy từ lỗ chẩm đến đốt sống x−ơng cùng, bọc phía ngoài khoang d−ới nhện. Màng nhện áp sát vào mặt trong m - Các khoang: Khoang ngoài màng cứng (epidural space) là một khoang ới hạn phía sau là dây chằng vàng, phía tr−ớc là màng cứng. Trong oang NMC chứa mô liên kết, mạch máu và mỡ. Khoang NMC có áp suất hi màng cứng bị thủng dịch não tủy tr K 4 kim to chọc thủng màng cứng, dịch não tủy sẽ thoát ra ngoài [16]. Nằm trong khoang d−ới nhện là dịch não tủy và tủy sống. - Dịch não tủy: Đ−ợc sản xuất từ đám rối tĩnh mạch mạc não thất (thông với khoang d−ới nhện , một phần nhỏ DNT −ợc tạo ra từ tủy sống. DNT d−ợc hấp thu vào máu bởi các búi mao mạch c vào khoang d−ới nhện, thuốc sẽ khuếch tán trong DNT là chí DNT hoảng 25 ml. + Thành phần của DNT: tĩnh mạch chủ d−ới nên hệ thống tĩnh mạch quanh inh nh− ng−ời qua lỗ magendie và lỗ luschka) đ nhỏ nằm ở xoang tĩnh mạch dọc (hạt pachioni). Tuần hoàn DNT rất chậm, vì vậy khi đ−a thuố nh ,[9],[16]. + Số l−ợng khoảng 120-140 ml tức khoảng 2 ml/kg, ở trẻ sơ sinh bằng 4 ml/kg, trong đó các não thất chứa k +DNT đ−ợc trao đổi rất nhanh khoảng 0,5 ml/1phút tức khoảng 30ml/1giờ. + Tỷ trọng thay đổi từ 1003-1010. . Glucose 50-80 mg%, . Cl- 120- 130 mEq/l, . Na+ 140-150mEq/l, . Bicarbonat 25-150mEq/l, . Nitơ không phải protein 20-30%, . Mg và protein rất ít. + pH từ 7,4 - 7,5. + áp suất DNT đ−ợc điều hòa rất chặt chẽ nhờ sự hấp thu DNT qua nhung mao của màng nhện và sự hằng định của tốc độ sản xuất DNT. Khi ng−ời phụ nữ có thai, tử cung chèn ép vào màng nhện bị giãn do ứ máu, do đó khi GTTS, liều thuốc tê sẽ giảm hơn ở ng−ời bình th−ờng mà vẫn đạt đ−ợc ng−ỡng ức chế khoanh đoạn thần k không mang thai đ−ơc gây tê không giảm liều [16],[29]. + Tuần hoàn của DNT: Sự tuần hoàn của DNT bị ảnh h−ởng bởi các yếu tố mạch đập của động mạch, thay đổi t− thế, một số các thay đổi áp lực trong ổ bụng, trong màng phổi…. Tuần hoàn DNT rất chậm do vậy ta có thể thấy các biến chứng muộn sau gây tê tủy sống bằng họ morphin. 5 - Tủy sống nằm trong ống sống tiếp theo hành não t−ơng đ−ơng từ đốt sống cổ 1 đến ngang đốt thắt l−ng 2, phần đuôi tủy sống hình chóp, các rễ thần kinh sợi cảm giác bản thể qua thần kinh thẹn đến S [13] (hình 3, hình 4). Vì thế gây tê tủy sống để mổ tới T . Nh−ng trong thực tế do sự phát triển của tử cung cao lên gây ảnh h−ởng tới các tạng trong ổ bụng, vì vậy muốn đảm bảo thuận lợi cho mổ xẻ thì phải tê cao hơn nh −ởng tới tuần hoàn, hô hấp hơn. Tủy sống là một phần của hệ thần kinh trung ng dẫn truyền cảm giác và vận động, chất dẫn truyền thần kinh là chất P. Khi đ−a thuốc tê vào tủy sống, thuốc tê sẽ ức chế tạm thời cả cảm giác và vận động do đó có tác dụng giảm đau và mềm cơ tạo điều ki - Hệ thần kinh thực vật [13]: + Hệ thần kinh giao cảm: Sợi tiền sống từ T – L theo đ−ờng đi của rễ sau đến chuỗi hạch giao cảm cạnh sống để tiếp xúc với các sợi hậu hạch. Hệ thần kinh giao cảm chi phối rất nhiều cơ quan quan trọng nên khi hệ nà chi phối thắt l−ng, cùng, cụt tạo ra thần kinh đuôi ngựa. Mỗi một khoanh tủy chi phối cảm giác, vận động ở một vùng nhất định của cơ thể, các sợi cảm giác từ thân và đáy tử cung đi kèm với các sợi giao cảm qua đám rối chậu đến T11,T12, các sợi cảm giác từ cổ tử cung và phần trên âm đạo đi kèm các thần kinh tạng chậu hông đến S2-3-4 , các sợi cảm giác từ phần d−ới âm đạo và đáy chậu đi kèm các 2-3-4 lấy thai cần đạt độ cao của tê tối thiểu 10 −ng tê cao sẽ ảnh h −ơng, có chức nă ện thuận lợi cho phẫu thuật [17]. hạch bắt nguồn từ tế bào sừng bên tủy 1 2 y bị ức chế, các biến loạn về hô hấp, huyết động sẽ xảy ra. + Hệ thần kinh phó giao cảm: Các sợi tiền hạch từ nhân dây m−ời (phía trên) hoặc từ tế bào nằm ở sừng bên tủy sống từ cùng 2 đến cùng 4 của tủy sống (phía d−ới) theo rễ tr−ớc đến tiếp xúc với các sợi hậu hạch ở đám rối phó giao cảm nằm sát các cơ quan mà nó chi phối. 6 Hình 1: Cột x−ơng sống 7 Hình 2: Những đ−ờng dẫn truyền thần kinh chi phối tử cung 8 H ình 3: Sơ đồ chi phối thần kinh của các cơ quan sinh dục 9 1.1.2. Thay đổi về hô hấp: - Thay đổi về thông khí: Do thai phát triển, thở bụng giảm và thở ngực tăng. Thể tích khí l−u thông tăng 40% cuối kỳ thai nghén, thể tích khí cặn và ự trữ thở ra giảm 15% ữ 20% cuối kỳ thai nghén, dung tích sống và dung tích àn phổi ít thay đổi, chỉ số thông khí / t−ới máu ít thay đổi. - Về trao đổi khí: Tăng thông khí là thay đổi chính, cuối kỳ thai nghén tăng 0%, chủ yếu là tăng thể tích khí l−u thông và thông khí phế nang (70%). - Khuếch tán khí phế nang không hoặc ít thay đổi. .1.3. Thay đổi về hệ tuần hoàn: - Tần số tim tăng 10 ữ 15 nhịp /phút. - Thể tích tuần hoàn cuối kỳ thai nghén tăng 35% ữ 45%. - Số l−ợng hồng cầu tăng 20%, trong khi đó thể tích huyết t−ơng tăng trên 0% làm hematocrit giảm, hemoglobin giảm, gây thiếu máu do pha loãng. - Mất máu sinh lý đẻ đ−ờng d−ới từ 300ml ữ 500ml, mất máu do mổ lấy ai 500ml ữ 700ml. Nếu mất trên 1000ml máu sẽ có triệu chứng giảm thể ch tuần hoàn cần phải xử trí [16]. - Thay đổi về huyết động: HA tối đa giảm ngay tuần thứ 7 rồi tăng dần đến ủ tháng. Sức cản mạch máu ngoại biên giảm 20% và tăng cuối thời kỳ thai ghén. L−u l−ợng tim tăng dần, tăng 30% ữ 40% tuần thứ 8 đến cuối 3 tháng ầu, tăng nhẹ 3 tháng cuối đến đủ tháng [9]. L−u l−ợng máu tử cung từ 0ml/phút đầu thai nghén tăng tới 500ml/phút lúc đủ tháng. Cơ tử cung nhận −u l−ợng máu tử cung rau. Tuần hoàn tử cung rau có sức - Thay đổi huyết động do t− thế: Cuối thời kỳ thai nghén, sản phụ nằm ngửa duỗi chân l−u l−ợng tim giảm 15% so với nằm nghiêng, HA giảm trên 10%. Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ d−ới làm giảm máu tĩnh mạch trở về tim, −u l−ợng tim, hạ HA làm giảm l−u lựơng máu tử cung – rau gây d to 5 1 5 th tí đ n đ 5 20%, rau nhận 80% l cản mạch máu thấp. làm giảm l 10 suy thai. Dự phòng hội chứng này bằng cách đẩy tử cung sang trái (nằm ngh tĩnh mạch [15]. 1.1 iảm, t− sẽ dễ gây nguy cơ trào ng do Gastrin rau thai. Phòng nguy cơ trào ng− sỹ GMHS. Do vậy gây tê vùng ngày càn 1.1 và các ng thai nhi, đến bánh rau, các mạch máu phâ giữa máu thai nhi và máu mẹ qua thành các nhung mao. iêng trái hoặc kê gối d−ới hông phải), truyền dịch tr−ớc gây tê 300-500 ml dịch trong thời gian 10 – 15 phút. Chèn ép tĩnh mạch chủ d−ới làm giãn tĩnh mạch khoang NMC gây giảm 40% dung tích khoang NMC do đó cần giảm liều thuốc tê và chọc kim gây tê ngoài cơn co để tránh thủng .4. Thay đổi về hệ tiêu hóa: áp lực dạ dày tăng do tăng áp lực ổ bụng, tr−ơng lực cơ thắt tâm vị g thế dạ dày nằm ngang làm mở góc tâm phình vị ng−ợc. Thể tích và độ acid dạ dày tă ợc là vấn đề hàng đầu của các Bác g đ−ợc lựa chọn nhiều hơn để đề phòng nguy cơ này. .5. Tuần hoàn tử cung rau [9]: Thai phát triển trong tử cung nhờ chất dinh d−ỡng, vitamin, chất vô cơ hormon do máu cơ thể mẹ cung cấp qua rau thai và tĩnh mạch rốn đến thai, ng−ợc lại máu từ thai về bánh rau theo hai động mạch rốn. Động mạch rốn xuất phát từ động mạch chậu tro n chia nhỏ dần thành các mao mạch trong các nhung mao của rau, các nhung mao này đ−ợc ngâm trong các hồ huyết. Hồ huyết đ−ợc cấp máu bởi các động mạch xoắn tử cung của mẹ, tại đây diễn ra quá trình trao đổi chất L−u l−ợng máu tử cung đ−ợc tính theo ph−ơng trình: UVR UVPMAPUBF −= Trong đó: UBF là l−u l−ợng máu tử cung MAP là HA động mạch trung bình UVP là HA tĩnh mạch tử cung UVR là sức cản hệ mạch tử cung. 11 Khi HA trung bình của mẹ giảm, HA tĩnh mạch tử cung tăng hoặc sức cản hệ mạch tử cung tăng, làm giảm l−u l−ợng máu tử cung sẽ gây ra thiếu oxy và các chất dinh d−ỡng cho thai. Nh− vậy việc duy trì HA của ng−ời mẹ cũng là đảm bảo cung cấp chất dinh d−ỡng liên tục cho thai. Những thuốc co mạch (Adrenalin, noradrenalin…) làm tăng sức cản hệ mạch của tử cung dẫn đến nh h−ởng đến thai. Tuy nhiên Ephedrin ít ảnh h−ở và đ−ợc gan khử độc nhi [1],[12]. 1.2 uan trọng của độ cong cột sống và dung dịch thuốc tê để điều chỉnh các mức tê, Ông cũng nê ữa liều l−ợng thuốc tê và mức độ tê. ục và sau này đ−ợc Walter Lemmon và Edward B −a vào áp dụng trong lâm sàng. - Chen và Smith năm 1923 giới thiệu Ephedrin, và năm 1927 đ−ợc sử dụng để duy trì HAĐM trong GTTS. giảm l−u l−ợng máu tử cung dễ ả ng tới l−u l−ợng máu tử cung nên là thuốc đ−ợc lựa chọn để nâng huyết áp khi gây tê tủy sống trong sản khoa. Thuốc từ cơ thể mẹ đến thai nhi đi qua rau thai, l−ợng thuốc qua rau thai phụ thuộc đ−ờng đ−a thuốc vào cơ thể mẹ, liều l−ợng thuốc và bản chất hóa học của thuốc. Khi thuốc đi qua rau thai, 50% đi qua gan một phần tr−ớc khi đi vào cơ thể thai . Sơ l−ợc về lịch sử gây tê tủy sống - Năm 1885 J.Leonard Corning một nhà thần kinh học ở New York là ng−ời đầu tiên phát hiện ra GTTS do sự tình cờ tiêm nhầm cocain vào khoang d−ới nhện của chó trong khi đang làm các thực nghiệm gây tê các dây thần kinh đốt sống bằng cocain và Ông gợi ý là có thể áp dụng nó vào mổ xẻ. - Đến ngày 16/08/1898 August Bier (1861-1919) ở Kiel (Đức) lần đầu tiên sử dụng GTTS bằng cocain trên một phụ nữ chuyển dạ đẻ 34 tuổi. Sau đó GTTS đ−ợc nhiều tác giả áp dụng trên nhiều ng−ời. - Alfred Barker (1900) ở Luân Đôn đã nhấn mạnh đến tầm q sử dụng trọng l−ợng của u lên mối quan hệ gi - Năm 1907 Deal ở Luân Đôn đã mô tả gây tê tủy sống liên t Touhy hoàn chỉnh kỹ thuật và đ 12 - Năm 1909 và năm 1928 Jonnesco và Koster đã sử dụng GTTS cho các vùng phẫu thuật cao nh− : cổ, ngực. - Từ năm 1921 đến nay,GTTS đã đ−ợc áp dụng rộng rãi, kỹ thuật ngày càng hoàn thiện.Các tác dụng không mong muốn của thuốc đ−ợc tổng kết và đ−a ra các biện pháp đề phòng;tránh tụt huyết áp phải truyền huyết thanh mặn 9‰ tr−ớc khi gây tê tủy sống hoặc dùng thuốc Ephedrin để nâng huyết áp khi tụt,tránh suy hô hấp không đ−ợc cho sản phụ nằm đầu thấp, tránh đau đầu nên dùng kim bé . Cùng với sự hoàn thiện của kỹ thuật GTTS thuốc gây tê tủy sốn - Năm1929 phát hiển raDibucain. -Năm 1937 phát hiện ra Tetracain. -Năm 1948 phát hiện ra Lidocain. - Năm 1957 phát hiện ra Mepivacain và Bupivacain. - Năm 1977, công trình nghiên cứu GTTS bằng morphin trên chuột của Yaskh TL và cộng sự đã cho kết quả giảm đau tốt. Cùng năm đó Wang và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu GTTS bằng morphin để giảm đau sau mổ và giảm đau do ung th− cho kết quả tốt. Tuy nhiên vẫn còn nhiều tác dụng phụ nh−: tụt HA, đau đầu, nôn, bí đái, suy hô hấp… sau mổ. - Năm 1988 khoa GMHS của Trung tâm Khoa học về sức khoẻ bang Texas – hoa kỳ đã nghiên cứu phối hợp morphin liều 0,2 mg với bupivacain GTTS để mổ lấy thai cho kết quả vô cảm trong mổ tốt và đặc biệt tác dụng giảm đau sau mổ kéo dài [21]. - Tháng 10 năm 1994 Yamadaoka và cộng sự nghiên cứu phối hợp morphin liều 0,1 mg hoặc 0,2 mg với tetracain GTTS để mổ lấy thai cho kết quả giảm đau sau mổ kéo dài trên 24 giờ ở cả hai liều morphin trên nh−ng tác dụng phụ ở liều 0,1 mg morphin ít hơn liều 0,2 mg và ở cả hai liều đều không có tr−ờng hợp nào suy hô hấp sau mổ [64]. g cũng đ−ợc tìm ra. 13 - Năm 1997 Milner AR, Bogod DG, Harwood RJ phối hợp bupivacain với morphin liều 0,1 mg hoặc 0,2 mg GTTS cho mổ lấy thai thấy tỷ lệ nôn ở nhóm dùng 0,2 mg morphin nhiều hơn đáng kể so với nhóm dùng 0,1 mg [3]. - Năm 2003 Katsuyuki Terajima và cộng sự công bố kết quả nghiên cứu giữa 2 nhóm sản phụ, một nhóm chỉ dùng bupivacain đơn thuần với một nhóm có phối hợp bupivacain với morphin liều 0,2 mg thì tỉ lệ ngứa ở nhóm có sử dụng morphin cao hơn nhóm kia nh−ng tỉ lệ sản phụ đi lại đ−ợc trong 24 giờ đầu sau mổ ở nhóm có sử dụng morphin cao hơn nhóm kia [50]. ở việt nam: - Nguyễn Hoàng Ngọc (2003) phối hợp bupivacain liều thấp (7 mg) với ết quả tác dụng vô cảm trong mổ tốt, thời mà giảm đ−ợc tác dụng phụ so với dùng ến sơ sinh [11]. năm 2006 phối hợp bup fentanyl GTTS để mổ lấy thai, cho k gian giảm dau sau mổ kéo dài hơn bupivacain liều cao đơn thuần, mà không ảnh h−ởng đ - Nguyễn Văn Chinh, Tô Văn Thình, Nguyễn Văn Chừng (Đại Học Y D−ợc thành phố Hồ Chí Minh) năm 2005 phối hợp bupivacain với thuốc giảm đau trung −ơng để giảm đau trong chuyển dạ đẻ cho kết quả giảm đau tốt và không ảnh h−ởng đến thai nhi [5]. - Trần Đình Tú (Bệnh viện Phụ sản trung −ơng) ivacain với morphin trong GTTS để mổ lấy thai cho thấy thời gian giảm đau sau mổ kéo dài [15]. 1.3. Sinh lý đau 1.3.1. Định nghĩa đau Theo hiệp hội quốc tế nghiên cứu về đau (IASP- International Association for the Study of Pain) định nghĩa: ″đau là một tình trạng khó chịu về mặt cảm giác lẫn xúc cảm do tổn th−ơng mô đang bị tồn tại (có thực hoặc tiềm tàng ở các mô gây nên và phụ thuộc vào mức độ nặng nhẹ của tổn th−ơng ấy) [68]. 14 1.3 c tính của ý của từng cá thể. ản lĩnh tin a học đ−ợc tiết ra nh−: histamin, serotonin, bra nội tạng, đau do co thắt cơ trơn d−ới sự kiểm soát động. ẫn truyền theo các b−ớc sau : n cùng ở chất xám tại xynáp với dây thần kinh thứ hai ở sừng sau tủy sống. .2. Đau và phẫu thuật - Các kích thích đau đ−ợc truyền từ ngoại vi lên hệ thần kinh trung −ơng, dựa vào đó mà ng−ời ta xác định thời gian và vị trí đau cũng nh− các đặ đau nh− đau chói hay đau âm ỉ, cấp tính hay mạn tính. - Phần thứ hai quan trọng trong cơ chế đau là các phản ứng của hệ thần kinh trung −ơng, từ vỏ não và các cấu trúc d−ới vỏ với các kích thích đau. - Ngoài ra đóng góp vào cơ chế đau còn có vai trò của tinh thần ng−ời nhận đau, đó chính là các kinh nghiệm ghi nhớ về đau cũng nh− tâm l Do vậy đánh giá về đau trong phẫu thuật đòi hỏi các kiến thức toàn diện về sinh bệnh lý, cách thức mổ của từng loại bệnh để phân biệt loại kích thích đau và các phản ứng chung của cơ thể. đồng thời chúng ta cần phải khai thác kỹ trên từng ng−ời bệnh cụ thể về kinh nghiệm đau của họ cũng nh− ″b h thần” của từng ng−ời, mới có thể điều trị đau thành công. 1.3.1.2. Đ−ờng dẫn truyền cảm giác đau [7]. - Tác nhân gây đau rất đa dạng: hóa học, cơ học hoặc vật lý. Khi tổn th−ơng mô, các chất trung gian hó dikinin, prostaglandin...góp phần làm tăng cảm giác đau, tăng tốc độ dẫn truyền cảm giác đau. Ngoài ra còn có đau ở của hệ thần kinh tự Cảm giác đau đ−ợc đ + Dẫn truyền từ receptor vào tủy theo hai con đ−ờng: . Dẫn truyền nhanh qua các sợi A có bọc myelin. . Dẫn truyền chậm qua các sợi C không có bọc myelin. ở trong tủy các dây thần kinh đi lên, đi xuống 1- 3 đốt sống tủy và tậ 15 + Dẫn truyền từ tủy lên não qua các bó: đầu tiên . Bó gai thị . Bó gai lớn . Các bó gai - cổ - đồi thị + Nhận cảm ở vỏ não: Vỏ não có vai trò đánh giá đau về mặt chất, vì có nhiều xynáp lại phân tán rộng nên khó xác định vị trí đau nhất là nơi đau trong đau mạn tính. Sơ đồ dẫn truyền cảm giác đau theo Kehlet (2003) 1.3.3. Tác dụng của cảm giác đau thể, cảm giác đau cấp gây ra các phản ứng t báo y đau, nhờ vào vị trí, tính chất và c giúp nhiều trong chẩn đoán bệnh. - Cảm giác đau có tác dụng bảo vệ cơ ức thời để tránh xa tác nhân gây đau, còn cảm giác đau chậm thông tính chất của cảm giác đau. Đa số các bệnh lý đều gâ −ờng độ cũng nh− thời gian xuất hiện, mà đau là triệu chứng - Đau nhiều nhất từ giờ thứ ba đến giờ thứ sáu sau mổ. Đau nhất là ngày đầu tiên, giảm dần ngày thứ hai và đau ít hơn ngày thứ ba sau mổ . 16 1.3 C h thích nhỏ nhất có thể gây ra đ−ợc cảm giác đau gọi là ng−ỡ 1 a đau sau mổ [44],[68] . từ đó gây ra những hạn chế át đau 1.4. D 1.4.1. D−ợc lự uốc chủ yếu tác dụng lên các rễ thần kinh của tủy sống, một phần nhỏ tác dụng lên bề thần kinh là không đều, ức chế mạnh nhất là hệ giao cảm, rồi ốc lên các dây thần kinh khác nhau là do cấu trúc của các sợi thần kinh, sợi có đ−ờng .4. Ng−ỡng đau : −ờng độ kíc ng đau, ng−ỡng đau khác nhau giữa các cá thể. .3.5. ảnh h−ởng có hại củ Đau gây ảnh h−ởng xấu tới tâm lý ng−ời bệnh mỗi khi phải chấp nhận phẫu thuật, hơn thế đau làm hạn chế vận động của bệnh nhân sau phẫu thuật. Đau sau mổ đẻ làm cho ng−ời mẹ hạn chế vận động trong việc chăm sóc con sau mổ cũng nh− sự bài suất sản dịch, co hồi tử cung, hạn chế nhu động dạ dầy- ruột, bí tiểu, stress tâm lý... Vì thế kiểm so sau mổ lấy thai là một việc làm hết sức quan trọng. −ợc lý của bupivacain Tên chung quốc tế: Bupivacaine hydrochloride Mã ATC : N01BB01 Loại thuốc : tê tại chỗ Bupivacain còn có biệt d−ợc là: Marcain, Sensorcain là thuốc tê thuộc nhóm amid có thời gian tác dụng kéo dài, c−ờng độ mạnh, pH của dung dịch marcain đ−ợc điều chỉnh bởi natrihydroxid trong khoảng 4,0 - 6, pKa = 8,1. Hệ số tan trong mỡ là 27,5. c học: - Khi GTTS bằng bupivacain thì th mặt tủy sống. Bupivacain gắn lên màng các sợi thần kinh, ức chế có hồi phục các kênh natri của màng do vậy ngăn sự di chuyển của natri qua màng dẫn đến làm giảm khử cực của màng, ngăn chặn sự lan truyền điện thế hoạt động vì thế ức chế dẫn truyền xung động thần kinh.Tác dụng của bupivacain lên đến các sợi cảm giác và vận động. Sự phục hồi chức năng dẫn truyền xung động theo thứ tự ng−ợc lại. Tác dụng của thu 17 kính nhỏ bị tê tr−ớc, sợi có đ−ờng kính lớn tê sau. Vị trí ức chế cảm giác ở mức cao o có tính chịu kích thích nh− hệ thống tuần hoàn nha ảy ra sau khi tiêm ngoài ủy sống tùy theo mức độ ức chế giao cảm [8],[12],[70]. 1.4.2 - Bupivacain là thuốc tê có tác dụng kéo dài. Bupivacain tác dụng mạnh hơn idocain, đặc biệt sau khi gây tê dây thần kinh lớn. nồng độ thấp hơn 0,25% (2,5 mg/ml), bupivacain tác dụn hơn 1- 2 khoanh tủy so với vị trí ức chế vận động [8],[23],[33]. -Thuốc có tác dụng t−ơng tự trên các màng tế bà : ở não, tủy sống và cơ tim, vì vậy khi thuốc đi vào nh sẽ xuất hiện dấu hiệu nhiễm độc hệ thần kinh trung −ơng và hệ tim mạch. Nhiễm độc hệ thần kinh trung −ơng th−ờng xuất hiện tr−ớc tác động lên hệ tim mạch. Tác dụng trực tiếp của thuốc gây tê lên tim bao gồm làm chậm dẫn truyền, ức chế co bóp cơ tim và cuối cùng là ngừng tim. Tác dụng gián tiếp lên tim mạch là làm giãn mạch thông qua ức chế hệ thần kinh giao cảm, gây tụt HA, chậm nhịp tim, tác dụng này có thể x màng cứng hoặc tiêm vào t . D−ợc động học: lidocain 4 lần ở nồng độ 0,5% (5 mg/ml), thuốc có thời gian tác dụng kéo dài từ 2 ữ 5 giờ sau khi tiêm ngoài màng cứng với liều duy nhất và kéo dài 12 giờ sau khi phong bế thần kinh ngoại biên. Bupivacain khởi phát tác dụng phong bế chậm hơn so với l Khi đ−ợc sử dụng ở g lên dây thần kinh vận động ít hơn và thời gian tác dụng ngắn hơn so với tác động lên sợi cảm giác. Tuy vậy nồng độ thấp có thể đ−ợc sử dụng để giảm đau kéo dài, ví dụ khi sinh hay hậu phẫu [8],[12],[70]. - Nồng độ bupivacain trong huyết t−ơng phụ thuộc vào liều sử dụng, đ−ờng sử dụng và tình trạng mạch máu ở vị trí tiêm. Ở ng−ời, sau khi tiêm dung dịch bupivacain để phong bế dây thần kinh ngoại biên trong khoang NMC hay d−ới màng cứng thì nồng độ tối đa bupivacain trong huyết t−ơng đạt đ−ợc trong vòng 30 ữ 45 phút, sau đó giảm đến nồng độ không đáng kể trong 3 ữ 6 giờ tiếp theo. 18 - Độ thanh thải huyết t−ơng toàn phần 0,58 lít /phút. Thời gian bán hủy là 2,7 giờ, thời gian bán hủy pha cuối kéo dài 8 giờ ở trẻ sơ sinh. Trong máu bup 12],[17],[70]. - Khi sử dụng bupivacain để GTTS, tại vị trí đ−a thuốc vào có nồng độ cao nhất và giảm dần về hai phía tùy thuộc vào t− thế bệnh nhân và tỷ trọng của ễ dàng bị phong bế, do vậy ivacain gắn chủ yếu với 1 acide glycoprotein với tỉ lệ 96%. Thuốc đ−ợc thải trừ khỏi cơ thể chủ yếu qua n−ớc tiểu d−ới dạng chuyển hóa và 6% ở dạng không đổi. Bupivacain đ−ợc chuển hóa tại gan thành pipecolylxylidine, qua rau thai nhanh, tỷ lệ nồng độ bupivacain trong máu mẹ/máu thai thấp hơn nhiều so với lidocain. - Bupivacain đ−ợc sử dụng để giảm đau trong gây tê sản khoa và tác dụng ngoài ý muốn ít xảy ra trong giai đoạn chuyển dạ hoặc lúc sinh. Sau khi GTTS bằng bupivacain ở phụ nữ chuyển dạ đẻ, thuốc có thể đi qua hàng rào rau thai. Tuy nhiên nồng độ thuốc ở tĩnh mạch rốn thấp hơn nồng độ thuốc trong máu ng−ời mẹ [8],[ thuốc. Gây tê bằng bupivacain tỷ trọng cao (tỷ trọng của thuốc lớn hơn tỷ trọng của DNT), thuốc có xu h−ớng khuếch tán đến phần thấp, còn đối với bupivacain đồng tỷ trọng hay tỷ trọng thấp thì thuốc có xu h−ớng khuếch tán lên phía trên nơi đ−a thuốc vào. Nicholas cho rằng có 25 yếu tố ảnh h−ởng đến sự phân bố thuốc trong DNT, trong đó 3 yếu tố quan trọng nhất là: t− thế bệnh nhân, tỷ trọng của thuốc tê, liều l−ợng và khối l−ợng thuốc tê [56]. Mức độ ức chế giữa các sợi thần kinh là khác nhau. Đối với hệ thần kinh thực vật, các sợi dẫn truyền là các sợi C có đ−ờng kính nhỏ nên d mức phong bế thần kinh thực vật th−ờng cao hơn 2 - 3 khoanh tủy so với mức phong bế cảm giác và vận động [59], đây chính là nguyên nhân gây ra các rối loạn về huyết động. - Sau khi tiêm bupivacain vào tủy sống, thuốc khuếch tán vào bề mặt tổ chức thần kinh trong tủy gây ra tác dụng, hấp thu vào khoảng kẽ quanh mao mạch, 19 khu oa mắt, chóng mặt, nôn, buồn nôn, cảm giác nóng lạnh hoặ tới t−ới máu tử cung – rau. khi có nồng độ cao trong máu. ở phụ nữ có thai khi nằm ngửa trong lúc hồi nguy cơ làm tăng nồng độ thuốc trong máu hơn so với ng−ời không mang thai. ếch tán qua màng cứng ra khoang ngoài màng cứng và hấp thu vào các mạch máu, đến tim gây ra các tác dụng không mong muốn trực tiếp lên tim. - Tác dụng không mong muốn của bupivacain t−ơng tự các thuốc tê nhóm amid. Nhìn chung các phản ứng này có liên quan đến liều sử dụng do quá liều hay thuốc đ−ợc hấp thu nhanh, hoặc do mẫn cảm. Những tác dụng ngoại ý đối với hệ thần kinh trung −ơng là kích thích hoặc ức chế nh−: sợ hãi, choáng váng, bồn chồn, ù tai, h c tê, run, co giật, thờ ơ, mất tri giác, giảm hoặc ngừng hô hấp. - Tác dụng không mong muốn trên hệ tim mạch (th−ờng gặp > 1/100), tác dụng phụ trên hệ tim mạch th−ờng gặp là: nhịp tim chậm, hạ HA, trụy tim mạch, có thể dẫn đến ngừng tim (chủ yếu là do tác dụng của phong bế giao cảm). Hạ HA ảnh h−ởng xấu - Nồng độ và liều l−ợng để gây tê tủy sống cho phẫu thuật cao hơn nồng độ cần thiết để giảm đau. Trong gây tê tủy sống, liều bupivacain ở bất kỳ thời điểm nào cũng không đ−ợc v−ợt quá 0,2 mg/kg thể trọng. Bupivacain có pKa cao nên thời gian từ khi tiêm đến khi có biểu hiện tê dài hơn, khả năng qua màng tế bào kém hơn so với lidocain và etidocain [70]. GTTS trong phẫu thuật th−ờng dùng là Marcain 0,5% tỷ trọng cao ống 4 ml, mức độ lan tỏa của thuốc phụ thuộc thể tích của thuốc, t− thế bệnh nhân, tốc độ tiêm và tỷ trọng của thuốc. 1.4.3. Độc tính: Bupivacain độc hơn lidocain 4 lần, có ảnh h−ởng đến sức co cơ tim kéo dài hơn so với lidocain. Bupivacain làm giảm dẫn truyền xung động trong tim và tăng tần xuất loạn nhịp tim sức lấy thai, tử cung đè vào tĩnh mạch chủ d−ới gây cản trở dòng máu trở về, vì vậy nếu tiêm nhầm thuốc vào tĩnh mạch sẽ có 20 Theo Zaric và Morris các hội chứng thần kinh thoáng qua, suy hô hấp cấp khi sử dụng bupivacain GTTS có gặp nh−ng ít hơn lidocain [55],[74]. 1.5 + S rào máu não nhanh, vì vậy 80% nhờ hệ thống mono-oxygenase bằng ealkylation oxydative và phản ứng thuỷ phân để tạo ra các chất không hoạt động Norfentanyl, Depropionyl- Fentanyl. + Đào thải Thuốc đào thải qua n−ớc tiểu 90% d−ới dạng chuyển hoá không hoạt động . D−ợc lý của Fentanyl: Fentanyl là một trong các dẫn xuất của họ morphin có tác dụng giảm đau trung −ơng. Tên Quốc tế chung Fentanyl Mã ATC N01AH01,N02B03 1.6.1. D−ợc động học ự hấp thu của thuốc Fentanyl dễ dàng hấp thu bằng nhiều đ−ờng khác nhau: uống, tiêm tĩnh mạch, tiêm bắp, tiêm d−ới da, tiêm tuỷ sống, tiêm NMC. + Phân phối và thải trừ - Fentanyl hấp thu nhanh ở những khu vực có nhiều tuần hoàn nh−: não, thận, tim, phổi, lách và giảm dần ở các khu vực ít tuần hoàn hơn. - Thuốc có thời gian bán thải ( T1/2β) khoảng 3,7 giờ ở ng−ời lớn, khoảng 2 giờ ở trẻ em. Có sự t−ơng phản giữa tác dụng rất ngắn và đào thải chậm của thuốc. Do tính rất tan trong mỡ của thuốc nên qua hàng thuốc có tác dụng nhanh và ngắn. + Chuyển hoá Thuốc chuyển hoá ở gan 70 ữ các phản ứng N- D và 6% d−ới dạng không thay đổi, một phần qua mật. 21 1.6.2. D−ợc lực học + Tác dụng trên TKTW Khi tiêm TM thuốc có tác dụng giảm đau sau 30 giây, tác dụng tối đa sau 3 phú au mạnh hơn morphin 50 ữ 100 lần, có tác dụng làm dịu, thờ ơ kín hiên Fentanyl làm tăng tác dụng gây ngủ của các loại thuốc mê khác, ở liều cao thuốc có thể gây tình trạng quên nh−ng h lực thành mạch nên c khởi mê. Vì thế nó đ−ợc dùng để thay thế morphin tro bằng atropin thì iều trị do ức chế trung tâm hô hấp, làm giảm thể tích khí l−u thông khi dùng liều cao. ng khác th−ờng Gây hạ thân nhiệt, tăng đ−ờng máu do tăng catecholamin Gây táo bón, bí đái, giảm ho. t và kéo dài khoảng 20 ữ 30 phút ở liều nhẹ và duy nhất. Thuốc có tác dụng giảm đ đáo. Không gây ngủ gà, tuy n không th−ờng xuyên. + Tác dụng trên tim mạc Fentanyl có tác dụng rất kín đáo lên huyết động ngay cả khi dùng liều cao (75 μg/kg). Thuốc không làm mất sự ổn định về tr−ơng không gây tụt huyết áp lú ng gây mê phẫu thuật tim mạch. Fentanyl làm chậm nhịp xoang nhất là lúc khởi mê, điều trị hết. Thuốc làm giảm nhẹ l−u l−ợng vành và tiêu thụ oxy cơ tim. + Tác dụng trên hô hấp Fentanyl gây ức chế hô hấp ở liều đ giảm tần số thở, Thuốc gây tăng tr−ơng lực cơ, giảm compliance phổi. Khi dùng liều cao và nhắc lại nhiều lần sẽ gây co cứng cơ hô hấp, co cứng lồng ngực, làm suy thở, điều trị bằng benzodiazepin thì hết. + Các tác dụ - Gây buồn nôn, nôn nh−ng ít hơn morphin - Co đồng tử, giảm áp lực nhãn cầu khi PaCO2 bình - - 22 1.5.3. Sử dụng thuốc trong lâm sàng: bày ống 10ml có 500μg fentanyl hoặc 2ml có chứa 100 in trong GTTS hoặc GTNMC có thể dùng Fentanyl liều 1.6 quan sát, việc quan sát các biểu hiện của đau ụng để đánh giá đau trừ khi bệnh nhân không có khả năng giao tiếp. biể g không luôn ó lẽ là do sự khác nhau về khả năng chịu đựng đau. Scale - VAS), là cm, mặt th−ớc phía bện t−ởng t−ợng đ−ợc. đ−ợc chia thành 10 vạch. Bệnh nhân đ−ơc yêu cầu di chu g với mức đau của mình. Mặt sau th ” chính là điểm VAS. Thang điểm này đ−ợc nhiều tác giả sử dụng do nó dễ nhớ, dễ t−ởng t−ợng, và bệnh nhân chỉ cần nhìn vào hình đồng dạng t−ơng ứng là có thể chỉ - Fentanyl đ−ợc trình μg, không màu, không mùi, có thể tiêm bắp, tĩnh mạch, tiêm tuỷ sống, hay tiêm vào khoang NMC. - Là thuốc giam đau dùng trong gây mê thông th−ờng phối hợp với các thuốc an thần, thuốc ngủ, thuốc mê, giãn cơ khi đặt NKQ. + Dùng giảm đau trong GTTS hoặc NMC: khi phối hợp Fentanyl với bupivacain hoặc lidoca 1- 2μg/kg. . Các ph−ơng pháp l−ợng giá đau trong mổ : Ngày nay có khá nhiều kỹ thuật lâm sàng để l−ợng giá đau và đáp ứng của nó với điều trị, ph−ơng pháp tốt nhất là để bệnh nhân tự đánh giá mức đau của mình hơn là sự đánh giá của ng−ời và các dấu hiệu sống là những biện pháp không đáng tin cậy và không nên sử d u hiện đau của bệnh nhân và sự tự đánh giá đau của họ cũn luôn nhất quán với nhau c ở ng−ời tr−ởng thành có 3 ph−ơng pháp phổ biến để tự đánh giá đau : - Thang điểm đau bằng nhìn hình đồng dạng (Visual Analog thang điểm đ−ợc đánh giá dựa theo một th−ớc dài 20 h nhân có 5 hình t−ơng ứng với 5 mức độ đau, đầu tận cùng bên trái t−ơng ứng với không đau, còn tận cùng đầu kia là đau nhất có thể Mặt phía thầy thuốc yển và định vị con trỏ trên th−ớc t−ơng ứn −ớc khoảng cách từ điểm bệnh nhân chỉ ra đến điểm “0 23 đ−ợc mức độ đau của mình, thang điểm này có thể đánh giá đ−ợc ngay cả khi bện c, bệnh nhân đ−ợc h−ớ đau của mình là bao nhiêu trong các mức từ “1-10” . ch phân loại (Categorical Ra ỉ điể hít h nhân vẫn còn ống nội khí quản thậm chí còn đang thở máy [54],[57]. Chúng tôi cũng dùng thang điểm này để l−ợng giá điểm đau của các bệnh nhân trong nghiên cứu. - Thang điểm đau theo sự l−ợng giá trả lời bằng số (Verbal Numerical Rating Scale- VNRS): cách đánh giá này không cần th−ớ ng dẫn thang điểm đau, điểm “0” t−ơng ứng với không đau cho đến điểm “10” là điểm đau nhất có thể t−ởng t−ợng đ−ợc, rồi l−ợng giá và trả lời bằng số ứng với mức - Thang điểm đau theo sự l−ợng giá bằng cá ting Scale- CRS): Theo thang điểm này, thầy thuốc đ−a ra 6 mức độ đau và bệnh nhân đ−ợc yêu cầu tự l−ợng giá mức đau của mình t−ơng ứng với mức độ nào trong 6 mức độ từ không đau (none), đau nhẹ (mild), đau vừa phải (moderate), đau dữ dội (severe), đau rất dữ dội (very severe), cho đến đau nhất có thể t−ởng t−ợng đ−ợc (Worst pain imaginable) [42]. Đau nên đ−ợc đánh giá khi bệnh nhân đang nghỉ ngơi. Tuy nhiên một ch m cho việc đánh giá của giảm đau hiệu quả lại là đánh giá đau khi ho, khi thở sâu hoặc khi vận động (ví dụ: khi trở mình trên gi−ờng, khi ngồi dậy hoặc khi đi lại). Đau nên đ−ợc đánh giá một cách đều đặn trong thời kỳ hậu phẫu và cần tăng số lần đánh giá nếu đau không đ−ợc kiểm soát tốt hoặc có sự thay đổi về kích thích gây đau hoặc liệu pháp điều trị đau. 24 Ch−ơng 2 đối t−ợng vμ ph−ơng pháp nghiên cứu 2.1. Đối t−ợng nghiên cứu: Đối t−ợng đ−ợc chọn lọc trong nghiên cứu này là các sản phụ có chỉ định mổ lấy thai tại Bệnh viện Đa khoa Hải D−ơng, thời gian từ tháng 5 năm 2008 đến chọn: - Sản phụ có rối loạn đông máu (tỷ lệ prothrombine < 60%, tiểu cầu <100.000/ml) [60], hoặc đang điều trị chống đông. m nặng . Những chỉ định cấp cứu sản khoa tức thì nh− : sa dây rau, suy thai có nhịp tim d−ới 80 lần/phút. Những tr−ờng hợp bị mổ kéo dài hoặc mổ có tai biến. 2.1.3. Chia nhóm đối t−ợng nghiên cứu: tháng 7 năm 2008. 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa - Các sản phụ có chỉ định mổ lấy thai (Bao gồm cả mổ lấy thai chủ động và mổ cấp cứu). - Trong độ tuổi sinh đẻ đạt tiêu chuẩn ASA I và ASA II. - Thai đủ tháng. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ: -Sản phụ từ chối kỹ thuật GTTS. - Những sản phụ có chống chỉ định GTTS. - Sản phụ bị tiền sản giật. - Sản phụ bị bệnh ti - - 25 Chọn ngẫu nhiên theo ph−ơng pháp bốc thăm gồm 2 nhóm bằng nhau, mỗi nhóm 30 bệnh nhân. Mỗi sả ứng với một lần bắt thăm, bắt đ−ợc thăm nào thì xếp vào nhóm đó và thực hiện đúng theo ph−ơng pháp đó. - Nhóm I: Phối hợp 0,08 mg/kg bupivacain với 0,05mg fentanyl . - Nh 2.2. Ph−ơng pháp nghiên cứu:[14] 2.2.2. Ph−ơng tiện nghiên cứu: + Dụng cụ và thuốc dùng - Kim tủy sống Spinocanđ G27 của hãng B/Braun. AstraZeneca AB, Thụy điển. a W.P.W. Polfa S.A, Balan. - Bơm tiêm 5ml. - Các ph−ơng tiện khác: Bàn dụng cụ, xăng, áo mổ, xăng lỗ vô trùng, pince sát trùng, bát nhỏ đựng dung dịch sát trùng, găng vô trùng. + Các ph−ơng tiện theo dõi và đánh giá: hở. nh−: Dịch truyền (dịch tinh thể, dịch keo, HE n phụ sẽ t−ơng óm II: 0,12mg/kg bupivacain đơn thuần 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu : Nghiên cứu tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng , đối chứng có so sánh giữa 2 nhóm. - Bupivacain Spinal Heavy (ống 20mg/4ml) của hãng - Fentanyl (ống 0,1mg/2ml) củ - Mornitoring theo dõi nhịp tim, HA, Sp02, nhịp t - Các ph−ơng tiện cấp cứu AS), Ambu, mask, ống NKQ, đèn NKQ, máy thở, các thuốc hồi sức tuần hoàn, hô hấp, các thuốc vận mạch, oxy qua sonde mũi. - Th−ớc đo độ đau VAS . 26 2.2 tên tuổi, chỉ định mổ. - Đo chiều cao, cân nặng của sản phụ (bao gồm cả cân nặng của thai nhi). - Đếm mạch, đo HA, đếm tần số thở. chống chỉ định GTTS. ích cho bệnh nhân hiểu và yên tâm về ph−ơng pháp gây tê sẽ tiến hàn + T h thông số: mạch, HA, Sp02, nhịp thở. ịch NaCl 9‰ hoặc Ringerlactat 500 ml trong 10 – 15 phút. - Đặt t− thế bệnh nhân nằm nghiêng trái, đầu cúi, l−ng cong tối đa, hai cẳng chân ép vào đùi, hai đùi co ép sát vào bụng. - Thầy thuốc rửa tay, mặc áo đi găng nh− một phẫu thuật viên. ồn iod và một lần cồn trắng. Trải săng vô khuẩn, xăng lỗ vào vị trí định gây tê. Xác định điểm chọc kim tại: L2-3 đ−ờng giữa cột sống .3. Ph−ơng pháp tiến hành : + Bốc thăm bệnh nhân . Chia bệnh nhân thành 2 nhóm bằng bốc thăm ngẫu nhiên: Mỗi nhóm 30 bệnh nhân . + Chuẩn bị bệnh nhân tr−ớc mổ - Kiểm tra hồ sơ, bệnh án: - Khai thác tiền sử bệnh tật nhất là tiền sử dị ứng đặc biệt là dị ứng kháng sinh, dị ứng thuốc tê. - Kiểm tra các xét nghiệm cận lâm sàng . - Khám bệnh nhân tr−ớc mổ để loại trừ bệnh nhân có - H−ớng dẫn cho bệnh nhân sử dụng th−ớc đo độ đau VAS (0 – 10). - Giải th h để bệnh nhân cùng hợp tác. iến hành gây tê tủy sống. - Tiền mê:Dùng Atropin 10mg&Dimedrol 20mg tiêm tĩnh mạc - Bệnh nhân lên bàn mổ đ−ợc theo dõi các - Đặt đ−ờng truyền bằng catheter G18, truyền d - Sát khuẩn l−ng vùng gây tê bằng hai lần c - - 27 - Tiến hành chọc kim vào khoang d−ới nhện (xác định chính xác bằng dịch rong vòn ó rút kim, dán băng vô khuẩn điểm chọc kim. Đặt bệnh nhân nằm ngửa trên bàn mổ, gối đầu cao bằng vai. Cho bệnh lít/ phút, tiếp tục truyền dịch tinh thể, và the máy. Nếu có tụt HA thì tru dùng: fen l heavy 0,5%đơn thuần g lên ớc não tủy 2.3. Các ph−ơng pháp thu thập số liệu nghiên cứu của ng−ời mẹ. ập số liệu: g số trên mo hiệ 2.3 dụng kim 22G đầu tù châm vào tác dụng ức chế ian onset): là thời gian cho đến khi sản não tủy chảy ra). - Tiến hành bơm thuốc vào khoang d−ới nhện, thời gian bơm thuốc t g 30 giây, sau đ - nhân thở oxy qua mũi l−u l−ợng 4 o dõi các biến động về hô hấp , tuần hoàn trên yền dịch nhanh và tiêm Ephedrin 20 – 40 mg. 2.2.3.4. Thuốc và liều - Nhóm I: phối hợp 0,08mg/kg Bupivacin spinal heavy 0,5% với 0,05mg 5g tanyl. - Nhóm II: Liều dùng /kg Bupivacain spina ắ Sau khi pha bupivacain với Fentanyl để GTTS thì thể tích thuốc tê tăn và có sự giảm tỷ trọng của thuốc tê nh−ng vẫn cao hơn tỷ trọng n− (kết quả đo tỷ trọng thuốc ở phần phụ lục). ắ 2.3.1. Các ph−ơng pháp thu th Thông qua hỏi, khám, cân, đo, xét nghiệm ,ghi chép các thôn nitoring, đếm nhịp thở của ng−ời mẹ để nghiên cứu. Nghiên cứu đ−ợc th−c n tại Bệnh viện Đa khoa Hải D−ơng .2. Đánh giá tác dụng ức chế cảm giác đau Bằng ph−ơng pháp châm kim ( pin prick), sử da sản phụ (vùng cần tê) và hỏi về cảm giác đau để đánh giá cảm giác đau. - Đánh giá thời gian khởi phát tác dụng (thời g tính từ thời điểm tiêm thuốc vào khoang d−ới nhện 28 phụ mất cảm giác đau, tính bằng phút (test pin prick sau tiêm thuốc tê vào tủy sống mỗi phút). Lấy mức độ theo sơ đồ phân phối cảm giác T : mất cảm giác từ rốn trở xuống. : Thời gian vô cảm là thời gan tính từ lúc mất cảm nh giá sau mổ 5 phút/lần. ouleizh và chịu đ−ợc, và phải dùng thêm c giảm đau. 2.3.3. Đánh giá tác dụng giảm đau sau mổ theo thang điểm VAS tính từ thời gian tiềm tàng : - Là thời gian từ khi bệnh nhân mất cảm giác đau đến thời điểm bệnh nhân có là thời gian giảm đau t−ơng đối) H1:Sau mổ 0-3 gi H2: Sau mổ 3-6 gi đau của Scott-DB dựa vào 3 mức chính : T12 : mất cảm giác từ nếp bẹn trở xuống. 10 T6 : mất cảm giác từ ức trở xuống. Để mổ lấy thai, cần tê tới mức T6 - Đánh giá thời gian vô cảm giác đau cho đến khi cảm giác đau xuất hiện trở lại khi châm kim (pin prick). Đá - Đánh giá mức độ giảm đau cho cuộc mổ dựa vào thang điểm Ab đ−ợc chia ra 3 mức độ : + Tốt: sản phụ hoàn toàn không đau, không cần cho thuốc giảm đau. + Trung bình: sản phụ còn đau nhẹ nh−ng thuố + Kém: là phải chuyển sang gây mê. nhu cầu dùng thuốc giảm đau sau mổ( còn gọi -Đánh giá bằng th−ớc đo điểm VAS ở các thời điểm khác nhau trong mổ.chú thích 1: ờ ờ 29 H3:Sau H4:Sau 2. 3.4. á + Là thời gian từ khi tiêm thuốc tê vào khoang d−ới nhện đến khi xuất hiện liệt vận động theo các mức độ của Bromage : M1, M2, M3, M4. Mức 0: Không liệt. nh−ng cử động đ−ợc bàn chân t−ơng ứng pho bàn chân và ngón chân cái t−ơng ứng với phong bế 75% h giá liệt vận động mức 1 : ( Khi không nhấc chân duỗi thẳ nhân đã đ−ợc sát trùng và trải xăng để mổ. + Tần số tim. . HA trung bình . HA tối thiểu . L−ợng dịch truyền trong mổ . L−ợng thuốc vận mạch dùng trong mổ - Trên hô hấp: . Tần số thở . Sp02 mổ 6-12 giờ mổ 12-24 giờ Đánh gi tác dụng ức chế vận động : Mức 1: Chân duỗi thẳng không nhấc lên đ−ợc khỏi mặt bàn, t−ơng ứng Phong bế 25% chức năng vận động. Mức 2: Không co d−ợc khớp gối ng bế 50% chức năng vận động. Mức 3:Không gấp đ−ợc chức năng vận động trở lên . Mức 4: Liệt hoàn toàn. Chúng tôi chỉ đán ng lên khỏi mặt bàn). Vì sau đó bệnh 2.3.5. Đánh giá tác dụng phụ lên tuần hoàn, hô hấp. - Trên tuần hoàn : + Huyết áp : . HA tối đa 30 2.3.6. Đánh giá mức độ an thần: ánh giá mức độ an thần theo Mohamed chia 4 độ: từ 0 ữ 3. .3.7. Các tác dụng phụ khác trong và sau mổ 4 giờ sau khi mổ) ng suy - T Đ 2 - Trong khi mổ: + Nôn-buồn nôn + Ngứa - Sau mổ (theo dõi 2 + Nôn-buồn nôn và các triệu chứng bất th−ờng khác đặc biệt là triệu chứ hô hấp muộn . 2.3.8. Các tiêu chuẩn đánh giá: h−ớc đo độ đau VAS chia vạch từ ″0 - 10”. ứng từ 0 – 1) : không đau 1 – 3 :đau nhẹ :đau vừa 8 – 10 :đau không chịu đ−ợc nữa Hình t−ợng thứ 1 : E (t−ơng 2 : D 3 : C 4 – 6 4 : B 6 – 8 :rất đau 5 : A 31 - Dựa vào thang điểm VAS đánh giá tác dụng giảm đau các mức theo + Khá : Từ 2,5 đến 4,0 điểm m - Đánh giá mức độ ức chế vận động dựa theo thang điểm Bromage : g nhấc đ−ợc chân nh−ng có thể co đ−ợc đầu gối. + M2 : Không co đ−ợc đầu gối nh−ng có thể cử động bàn chân. 3 c bàn chân nh−ng có thể cử động đ−ợc ngón Oates[57] : + Tốt : Điểm đau từ 0 đến < 2,5 điểm + Trung bình : Từ 4,0 đến < 7,5 điểm + Kém : Từ 7,5 đến 10 điể + M0 : Có thể để chân thẳng và giơ chân lên cao (không liệt). + M1 : Khôn + M : Không cử động đ−ợ chân. + M4 : Liệt hoàn toàn. - Đánh giá mức độ suy hô hấp theo Samuel Ko và cộng sự [65]. + Độ 0 : Thở đều bình th−ờng và tần số >10 lần/phút. + Độ 1 : Thở ngáy và tần số >10 lần/phút. + Độ 2 : Thở không đêu tắc nghẽn, co kéo hoặc tần số thở <10 lần/phút. + Độ 3 : Thở ngắt quãng hoặc ngừng thở. - Mức độ an thần đ−ợc chia làm 4 độ theo Mohamed N và cộng sự . + Độ 0 : Tỉnh táo hoàn toàn. + Độ 1 : Lơ mơ nh−ng gọi thì tỉnh. + Độ 2 : Ngủ nh−ng vỗ vào ng−ời thì tỉnh. + Độ 3 : Ngủ và không đáp ứng với hai kích thích trên. - Nôn và buồn nôn theo Alfel C và cộng sự (2002)[24]. + Không (0): không nôn và buồn nôn. + Nhẹ (1) : xuất hiện thoáng qua không cần điều trị. 32 + Vừa (2) : Cần điều trị và đáp ứng với điều trị. + Nặng (3) : Nôn và buồn nôn không đáp ứng với điều trị. - Đánh 2.4. P ứu của sơ sinh. Chỉ số Ápga ở phút thứ 1 và phút thứ 5 [18] . Cá giá tác dụng không mong muốn ngứa . h−ơng pháp thu thập số liệu nghiên c Bảng chỉ số ápga (điểm) c chỉ số 0 1 2 N phúthịp tim 0 – rời rạc 100 lần/1 Nhịp thở 0 – ngáp Rối loạn Đều Màu s Trắng Tím Hồng hào ắc da Tr−ơ ặng Giảm nhẹ Bình th−ờng ng lực cơ Giảm n Phản xạ Không Chậm Đáp ứng tốt Tổng số đi Số liệu đ kê y học trên máy tính nhờ phầ oán Anova test ểm : + < 4 : Ngạt nặng. + 4 – 5 : Ngạt trung bình. + 6 – 7 : Ngạt nhẹ. + > 7 : Bình th−ờng. 5. Ph−ơng pháp xử lý số liệu : −ợc xử lý tại bộ môn toán tin Học Đại học y Hà Nội , toán thống n mềm SPSS 15.0. Dùng thuật t 33 để so h ph−ơng) để so sánh tần số 0,05 thì sự có ý nghĩa thống kê [14]. sánh các giá trị trung bình, thuật toán χ2 (khi bìn của các biến định tính của các nhóm nghiên cứu. Với P < khác biệt giữa các nhóm nghiên cứu đ−ợc coi là 34 Ch−ơng 3 kết quả nghiên cứu 3.1. Đặc điểm đối t−ợng nghiên cứu −ợng đ−ợc chọn cho nghiên cứu này đ−ợc đo chiều cao, cân nặng, tuổi và tuổi thai có kết quả trình bày ở bảng 3.1. Bảng 3.1. Chiều cao cân nặng, tuổi và tuổi thai của 2 nhóm nghiên cứu Thông số Đơn vị Nhóm I (B+F) Nhóm II (B) p Các đối t Tuổi năm 31.57 ± 4.61 30.80 ± 5.76 > 0.05 Chiều ao cm 156.50 ± 3.93 156.13 ± 4.91 > 0.05 c Cân nặng kg 68.03 ± 8.73 64.67 ± 6.89 > 0.05 Tuổi thai tuần 39.13 ± 0.97 38.83 ± 0.79 > 0.05 Nhận xét: 9 ề tuổi của sản phụ nhóm I từ 26-35(tuổi) nhóm II từ 24-34 (tuổi) sự khác iệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0.05). 9 ề chiều cao sản phụ nhóm I là 1.51-1.61 (m) nhóm II từ 1.51-1.62(m) sự hác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0.05). 9 Về cân nặng sản phụ nhóm I là 59-76 (kg) nhóm II từ 58-74(kg) sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0.05). 9 Về tuổi thai cả hai nhóm I và II đếu sấp sỉ 39 tuần đều là thai đủ tháng . V b V k 35 9 Vậy tuổi, chiều cao, cân nặn a 2 nhóm nghiên cứu không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p > 0.05). 3.2. Tác dụng lên sản phụ. .2.1. Kết quả ức chế cảm giác đau 3.2 c thể hiện ở bảng 3.2 và biểu đồ 3.1. Bảng 3.2. thời gian khởi phát mất cảm giác đau ở T12, T10, T6 (phút) Thông số P g, tuổi thai giữ 3 .1.1. Thời gian khởi phát mất cảm giác đau (thời gian onset). Thời gian khởi phát mất cảm giác đau (thời gian onset) : Số liệu thu đ−ợ Nhóm I (B+F) Nhóm II (B) T12 Min – Max 4 1 ữ 3 1 ữ 4 2.10 ± 0.5 2.28 ± 0.54 > 0.05 T10 Min – Max 7 2 ữ 5 2 ữ 6 .05 3.10 ± 0.6 3.39 ± 0.53 > 0 T6 5.53 ± 1.12 6.10 ± 1.30 > 0.05 Min – Max 3 ữ 8 3 ữ 9 36 2.1 2 .28 3.1 3 .39 5.5 3 6 .1 0 3 4 7 Th ời g ia n (p hú t) 1 2 5 6 8 T12 T10 T6 Nhóm I Nhóm II Biểu đồ 3.1 : Thời gian khởi phát mất cảm giác ở các mức độ khác nhau . Nhận xét : 9 hóm I có chậm hơn nhóm II nh−ng không đáng kể (trong giới hạn 1 phút), sự khác 9 Ở mức T10 nhóm I ngắn hơn nhóm II tuy nhiên sự khác biệt không ống kê 0.05). Sớm là 2 phút, muộn nhất là 6 phút, trung bình là 3.2 ữ 3.4 phút. 9 Ở mức T6 nhóm I chậm hơn nhóm II nh−ng không đáng kể, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (P > 0.05). Chậm nhất là 9 phút. Ở mức T12 n biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0.05). có ý nghĩa th (p > nhất 37 3.2.1.2. Thời gian vô cảm Để đánh giá tác dụng của của thuốc tê trong phẫu thuật, ngoài thời gian tiềm tàng mất cảm giác đau còn cần đánh giá thời gian vô cảm. Số liệu đ−ợc trình bày trong bảng 3.3. Bảng 3.3. Thời gian vô cảm (phút) ở T12, T10, T6 Thông số Nhóm I (B+F) Nhóm II (B) P T12 Min-Max 169.03 ± 23.90 141 ữ 221 175.01 ± 20.07 149 ữ 211 > 0.05 T10 130.15 ± 15.44 91 ữ 176 129.12 ± 14.02 89 ữ 179 > 0.05 Min –Max T6 Min-Max 84.09 ± 21.16 63 ữ 121 87.12 ± 17.19 61 ữ139 > 0.05 Nhận xét 9 hai nhóm khác nhau không có ý 9 ngắn nhất là 90 phút. 9 Tại mức T6, thời gian vô cảm của hai nhóm cũng không khác nhau (P > 0.05). ngắn nhất là 60 phút, dài nhất là 145 phút. : Tại mức T12, thời gian vô cảm của nghĩa thống kê (P > 0.05). Tại mức T10, thời gian vô cảm của hai nhóm nghiên cứu t−ơng đ−ơng nhau, 38 3.2 ày ở bảng 3.4. Bảng 3.4. Mức độ giảm đau cho phẫu thuật Nhóm I (B+F) .1.3. Mức độ giảm đau cho phẫu thuật Mức độ giảm đau cho phẫu thuật dựa vào thang điểm Abouleizh, gồm 3 mức. Kết quả đ−ợc trình b Nhóm II (B) Mức độ Số l−ợng Tỉ lệ Số l−ợng Tỉ lệ Tốt 30 100% 30 100% Tr. bình 0% 0 0% 0 Kém 0 0% 0% 0 Nhận xét : Tất cả ợp tro nhóm n đều đạt mức độ giảm đau tốt, không có tr−ờng ùn iảm đau khác hay phải chuyển sang gây mê. 3.2.2. Kết quả ức chế vận động Đánh giá tác dụng ức chế vận động, cho phép đánh giá tác dụng làm mềm thuật diễn ra thuận lợi. 3.2.2.1. Thời gian khởi phát ức chế vận động : Là kh thuốc tê vào tủy sống đến khi mất vận động ở các tr−ờng h ng cả hai ghiên cứu hợp nào phải d g thêm thuốc g cơ cho phẫu oảng thời gian kể từ khi tiêm các mức khác nhau cho số liệu trình bày ở bảng 3.5 và biểu đồ 3.2. 39 c chế vận động (phút) Mức độ Nhóm I Nhóm II So sánh Bảng 3.5. Thời gian khởi phát ứ (n = 30) (n = 30) M1 Min-max 2.59 ± 0.68 ữ 2.80 ± 0.98 ữ P > 0.05 2 4 2 5 M2 Min 4.49 ± 0.92 3 ữ-max 4.29 ± 0.85 3 ữ 6 7 P > 0.05 M3 Min-max 4 ữ 8 6.29 ± 0.92 5 ữ 6.10 ± 0.87 8 P > 0.05 M Min-max 7 ữ 9 7.85± 0.79 7 ữ 4 7.76 ± 0.69 10 P > 0.05 2.59 2 3 4.29 2.8 4.49 0 1 M4 6.1 7.76 6.29 7.85 5 6 7 8 4 th ời g ia n (p hú t) 9 M1 M2 M3 nhóm I nhóm II Nhận xét: Biểu đồ 3.2: Thời gian khởi phát ức chế vận động của hai nhóm 40 Thời gian khởi phát ức chế vận động mức M1 của nhóm I là: 2.59 ± 0.68 phút, tối đa là 4 phút. Nhóm II là: 2.80 ± 0.98 phút, tối đa là: 5 phút. Thờ .29 ± 0.85 phút, tối đa là 6 phút. Nhóm II là: 4.49 ± 0.92 phút, tối đa là: 7 phút. i gian khởi phát ức chế vận động mức M2của nhóm I là: 4 Thời gian khởi phát ức động m a nhóm I là: 6.10 ± 0.87 phút, tối đa là 8 phút. Nhóm II là: 6.29 ± 0.92 phút, tối đa là: 8 phút. chế vận ức M3 củ T ởi phát ức động m phút, tối đa là 9 phút. Nhóm II là: 7.85 ± 0.79 phút, tối đa là: 10 phút. Nh− vậy trong tất cả các mức ức chế vận động, thời gian khởi phát ức chế vận động nhóm I có ngắn hơn không đáng kể so với nhóm II (p > 0.05). 3.2.2.2. Thời gian phục hồi vận động: Là khoảng thời gian kể từ khi ức chế vận động hoàn toàn (M ), cho đến khi vận động x hiện trở lại th độ t 0 động của hai nhóm nghiên cứu đ−ợc trình bày ở bảng 3.6. hời gian kh chế vận ức M4 của nhóm I là:7.76 ± 0.69 4 uất eo ức các m ừ . Thời gian phục hồi vận M3 ữ M Bảng 3.6. Thời gian phục hồi vận động (phút) Thông số Nhóm I (B+F) Nhóm II (B) So sánh M3 Min-max 90.78 ± 13.69 45 ữ 120 91.28 ± 16.73 50 ữ 120 P > 0.05 M2 Min-max 127.65 ± 20.03 80 ữ 160 130.83 ± 21.78 80 ữ 160 P > 0.05 M1 149.70 ± 18.98 141.27 ± 21.20 P > 0.05 Min-max 125 ữ 170 120 ữ 175 M0 Min – Max 140 ữ 185 135 ữ 185 P > 0.05 168.49 ± 19.00 158.11 ± 19.20 41 Nhận đa Sự phối hợp thuốc, ngoài tác dụng vô cảm để mổ còn có một tác dụng quan trọng khác nữa là giảm đau sau mổ. Thời gian đau ợc trình bày ở bảng 3.7 và biểu đồ 3.3. 3.7. T giảm đa (giờ Thời gian Nhóm II xét: 9 Sự khác biệt về thời gian phục hồi vận động của hai nhóm nghiên cứu không có ý nghĩa thống kê (p > 0.05). 9 Thời gian phục hồi vận động đến mức M3 tối thiểu là 45 phút. 9 Thời gian phục hồi vận động tới mức M2 tối thiểu là 80 phút, tối là 165 phút. 9 Thời gian phục hồi vận động tới mức M1 tối thiểu là 120 phút. 9 Thời gian phục hồi vận động tới mức M0 không khác nhau giữa hai nhóm (P > 0.05). 9 3.2.3. Tác dụng giảm đau sau mổ: 9 3.2.3.1. Thời gian giảm đau sau mổ. giảm sau mổ đ− Bảng hời giam u sau mổ ): Nhóm I (B+F) (B) X ± SD Min – max 6.79 ± 1.10 5 ữ 7 4. 3 ữ 4 33 ± 0.69 P P < 0.05 42 6.79 0 1 4 5 8 th ời g ia n (g iờ ) Nhận xét : 9 Thờ i hơn nhóm II có ý nghĩa thống kê (p < 0.05). g sau mổ: Sau mổ nếu bệnh nhân kêu đau (VAS > 4 điểm) và yêu cầu cho thuốc giả à biểu đồ 3.4. Bảng 3.8:Số l−ợng bệnh nhân sử dụng thuốc 24 giờ đầu sau mổ Nhóm I ( Nhóm II(B) 7 4.3 6 3 2 nhóm I nhóm II Biểu đồ 3.3 : Thời gian giảm đau sau mổ giữa hai nhóm i gian giảm đau sau mổ của nhóm I dà 3.2.3.2.l−ợng thuốc giảm đau cần dùn m đau thì cho thuốc giảm đau. Mỗi lần cho một viên thuốc giảm đau Voltarel 100 mg đặt hậu môn . L−ợng thuốc giảm đau sử dụng 24 giờ đầu sau mổ đ−ợc trình bày ở bảng 3.8 v ( Voltarel viên=100mg) B+F) Thời gian SL T lệ SL Tỷ ệ P ỷ l 0 0 0% 0 > 0.05 - 3h 0% 3 - 6h 0 15 < 0.050% 50% 6 – 12h 25 83% 28 93% >0.05 12 – 24h 30 100% 100% >0.0530 43 Biểu đồ 3.4: L−ợng thuốc giảm đau cần dùng trong 24 giờ đầu sau mổ. đồ 3.4:Số l−ợng bệnh nhân sử dụng thuốc 24 giờ đầu sau mổ Nh n thuộc 2 nhóm đều không ần dùng cho nhóm I vẫn ít hơn (P > 0.05). 9 Từ 12 – 24 giờ l−ợng thuốc giảm đau cần dùng cho nhóm I và nhóm II là 100% số l−ợ −ởng ệ hô h Trong nghiên cứu này, chúng ông gặp t ng hợp nà uy h 3.3.1. Tần số thở đ−ợc ghi lại theo thời gian. Biểu 0% 0% 83% 100% 0% 50% 93% 100% 0% 20% 40% 60% 80% 100% 120% Thời gian T ỷ lệ s ố ng −ờ i p hả i s d th uố c Nhóm I (M+F) Tỷ lệ Nhóm II(M) Tỷ lệ 0 - 3h 3 - 6h 6 – 12h 12 – 24h ận xét: 9 Trong 3 giờ đầu sau mổ: tất cả các bệnh nhâ dùng thuốc giảm đau . 9 Trong khoảng 3-6 giờ bệnh nhân nhóm II cần thuốc giảm đau nhiều hơn nhóm I sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với P< 0.05 . 9 Từ 6 – 12 giờ l−ợng thuốc giảm đau c nhóm II tuy nhiên sự khác nhau này không có ý nghĩa thống kê ng bệnh nhân. 3.3. ảnh h lên h ấp: tôi kh r−ờ o bị s ô hấp. 44 Tần số thở giữa 2 nhóm nghiên cứu đ−ợc trình bày trong bảng 3.9 và biểu đồ 3.5. Bảng 3.9. Tần số thở f (lần/phút) của hai nhóm theo thời gian: Thời gian nhóm I (B+F) nhóm II (B) P Tr−ớc gây tê 21.97 ± 3.12 22.97 ± 2.03 > 0.05 Sau gây tê 21.83 ± 3.00 22.89± 1.86 > 0.05 Tr−ớc rạch da 21.67 ± 2.81 22.90 ± 1.83 > 0.05 Sau rạch da 21.67 ± 2.81 22.93 ± 1.87 > 0.05 Tr−ớc lấy thai 21.63 ± 2.77 22.87 ± 1.83 > 0.05 Sau lấy thai 1’ 20.37 ± 2.97 21.80 ± 1.65 > 0.05 Sau lấy thai 2’ 20.50 ± 2.54 21.20 ± 1.94 > 0.05 Sau lấy thai 5’ 19.80 ± 2.59 20.43 ± 2.14 > 0.05 Sau lấy thai 10’ 18.93 ± 2.27 19.67 ± 2.22 > 0.05 Sau lấy thai 15’ 18.57 ± 2.10 18.97 ± 2.22 > 0.05 Sau lấy thai 20’ 18.23 ± 2.01 18.80 ± 2.23 > 0.05 Sau lấy thai 25 ’ 17.93 ± 2.00 18.47 ± 2.16 > 0.05 Sau lấy thai 30’ 17.93 ± 2.00 18.53 ± 2.13 > 0.05 27 21 23 25 15 17 19 Tr −ớ c ê Sa u ê Tr −ớ c rạ a Sa u rạ a Tr −ớ c i Sa u L. th h Sa u L. th h Sa u L. th h Sa u L. th ai h Sa u L. th ai h Sa u L. th ai 20 ph Sa u L. th ai 2 5p h Sa u L. th ai 3 0p h T ần s ố th ở (l ần / ph út ) Nhóm I Nhóm II gâ y t gâ y t ch d ch d L. th a ai 1 p ai 2 p ai 5 p 1 0p 1 5p 45 Biểu đồ 3.5: Thay đổi tần số thở của hai nhóm theo thời gian Nh 9 Tr−ớc k n số th ẹ ở cả nghiên c . 9 Sau khi gây tê, tần số thở giảm nhẹ hai 9 Sau k t ở ghiê h−ng vẫn trong ờ 3.3.2. Th x t SpO2 c n y tro 3.10. và biểu đồ 3.6. B nhóm I nhóm II ận xét: hi gây tê, tầ ở tăng nh hai nhóm ứu và ổn định đến khi lấy thai ở nhóm. hi lấy thai, tần số hở giảm nhẹ cả hai nhóm n n cứu (n giới hạn bình th− ng). ay đổi b∙o hòa o y (SpO2) theo hời gian. thay đổi theo cá mốc thời gia đ−ợc trình bà ng bảng ảng 3.10: Độ b∙o hòa oxy (%) của hai nhóm theo thời gian: Thời gian (B+F) (B) P Tr−ớc gây tê 99.70 ± 0.49 99.68 ± 0.53 > 0.05 Sau gây tê 99.78 ± 0.48 99.85 ± 0.45 > 0.05 Tr−ớc rạch da 99.76 ± 0.43 99.78 ± 0.43 > 0.05 Sau rạch da 99.80 ± 0.43 99.79 ± 0.45 > 0.05 Tr−ớc lấy thai 99.78 ± 0.43 99.75 ± 0.45 > 0.05 Sau lấy thai 1’ 99.77 ± 0.43 99.73 ± 0.45 > 0.05 Sau lấy thai 2’ 99.77 ± 0.43 99.77 ± 0.43 > 0.05 Sau lấy thai 5’ 99.77 ± 0.43 99.73 ± 0.45 > 0.05 Sau lấy thai 10’ 99.77 ± 0.43 99.70 ± 0.53 > 0.05 Sau lấy thai 15’ 99.77 ± 0.43 99.67 ± 0.55 > 0.05 Sau lấy thai 20’ 99.77 ± 0.43 99.67 ± 0.66 > 0.05 Sau lấy thai 25’ 99.70 ± 0.53 99.67 ± 0.66 > 0.05 Sau lấy thai 30’ 99.70 ± 0.53 99.67 ± 0.66 > 0.05 46 99.5 99.6 99.7 T ê au ê Tr −ớ c rạ a Sa u rạ a Tr −ớ c i Sa u L. th h Sa u L. th h Sa u L. th h Sa u L. th ai h L . t ha h Sa u L. th ai h Sa u L. th ai h Sa u L. th ai h 99.8 99.9 100 r− ớc gâ y t S gâ y t ch d ch d L. th a ai 1 p ai 2 p ai 5 p 1 0p i1 5p 2 0p 2 5p 3 0p Sa u B ão h oà o xy ( % ) Nhóm I Nhóm II B Nhận xét: Bão hòa oxy luôn ổn định ở mức 99.6% Sự khác nh hóm n với p 3.4. ảnh t 3.4.1. ả n Tần số tim đ th g khi tiêm thuốc tê vào khoang ác n trình ảng 3.11. và biểu iểu đồ 3.6: Thay đổi b∙o hòa oxy (SpO2) theo các mốc thời gian – 99.8% từ đầu đến cuối cuộc mổ. au giữa hai n không có ý ghĩa thống kê > 0,05. h−ởng lên huyế động nh h−ởng lên tầ số tim. −ợc thu ập tr−ớc khi ây tê và sau d−ới nhện theo c mốc thời gia , cho kết quả bày ở b đồ 3.7. 47 Bảng 3.11. Tần số tim F (lần/phút) giữa hai nhóm theo các mốc thời gian Thời gian Nhóm I (B+F) Nhóm II (B) P Tr−ớc gây tê 85.88 ± 7.90 87.53 ± 7.95 > 0.05 Sau gây tê 85.87 ± 7.65 89.21 ± 7.80 > 0.05 Tr−ớc rạch da 77.97 ± 7.20 81.27 ± 7.95 > 0.05 Sau rạch da 80.23 ± 6.09 81.97 ± 7.00 > 0.05 Tr−ớc lấy thai 80.27 ± 6.73 82.47 ± 6.26 > 0.05 Sau lấy thai 1’ 128.33±13.26 128.80±14.60 > 0.05 Sau lấy thai 2’ 117.93±8.82 114.87±11.85 > 0.05 Sau lấy thai 5’ 111.57±9.05 97.77±10.59 > 0.05 Sau lấy thai 10’ 87.27±11.73 90.30±10.60 > 0.05 Sau lấy thai 15’ 83.17±10.65 86.83±8.97 > 0.05 Sau lấy thai 20’ 83.37±6.71 85.67±8.49 > 0.05 Sau lấy thai 25’ 82.70±3.91 84.57±7.32 > 0.05 Sau lấy thai 30’ 82.23±2.74 83.60±6.98 > 0.05 70 −ớ c gâ y tê Sa u gâ y tê −ớ ch d a ch d a . t ha i 1 ph i 2 ph i 5 ph 1 0p h 1 5p h 2 0p h 2 5p h 3 0p h 80 90 100 110 Tầ n số ti m ( lầ n / p hú t) 120 130 Tr Tr c rạ Sa u rạ Tr −ớ c L i Sa u L. th a Sa u L. th a Sa u L. th a Sa u L. th ai Sa u L. th ai Sa u L. th ai Sa u L. th ai Sa u L. th ai Nhóm I Nhóm II Biểu đồ 3.7: Thay đổi tần số tim của hai nhóm sau gây tê. 48 Nhận xét: 9 Tr−ớc khi gây tê, tần số tim tăng nhẹ, sự khác biệt tr−ớc và sau gây tê không có ý nghĩa thống kê (P > 0.05). 9 Sau số so uy sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p > 0.05). sau đó tăng dần và ổn địn ấy 9 Ng hai, ng t g bình: 34.15% ± 7.85%, tr−ờng hợp tăng cao nhất là 48%, tăng thấp nhất là 11%. Tăng cao nhất 1 – 2 phút sau tiêm thuốc Oxytocin, rồi giảm dần ch 4 – t số xất au ngực tro h tă khi gây tê, tần tim giảm hơn với tr−ớc tê. T nhiên h đến tr−ớc khi l thai. ay sau khi lấy t tần số tim tă cao, nhịp tim ăng trun o tới ổn định sau 6 phút. Mộ tr−ờng hợp hiện đ ng giai đoạn mạc ng cao này. 3.4.2. ảnh h−ởng lên Huyết áp 3.4.2.1. ảnh h−ởng lên Huyết áp tâm thu (HATT). Sự thay đổi HATT theo thời gian từ tr−ớc gây tê đến kết thúc phẫu thuật của hai nhóm nghiên cứu đ−ợc trình bày trong bảng 3.12. 49 Bảng 3.12. Thay đổi HATT theo các mốc thời gian. HATT (mmHg) P Thời điểm Nhóm I (B+F) Nhóm II (B) Tr−ớc gây tê 119.80 ± 8.41 121.10 ± 6.83 > 0.05 Sau gây tê 117.63 ± 8.13 120.97 ± 7.16 > 0.05 Tr−ớc rạch da 114.27 ± 11.08 111.90 ± 10.64 > 0.05 Sau rạch da 109.30 ± 9.30 110.27 ± 7.02 > 0.05 Tr−ớc lấy thai 110.67 ± 8.52 110.47 ± 6.51 > 0.05 Sau lấy thai 1’ 109.77 ± 10.72 121.43 ± 5.94 > 0.05 Sau lấy thai 2’ 119.17 ± 6.41 121.87 ± 9.94 > 0.05 Sau lấy thai 5’ 120.63 ± 5.65 123.23 ± 6.28 > 0.05 Sau lấy thai 10’ 121.97 ± 7.07 122.07 ± 6.82 > 0.05 Sau lấy thai 15’ 123.60 ± 4.61 119.33 ± 6.00 > 0.05 Sau lấy thai 123.77 ± 5.12 20’ 122.07 ± 5.26 > 0.05 Sau lấy thai 25’ 123.93 ± 4.88 123.07 ± 6.13 > 0.05 Sau lấy thai 30’ 121.97 ± 4.82 120.20 ± 7.12 > 0.05 Nh giảm (giảm từ 10% ữ 20%), sau đó lại tăng lên (tới mức bình th−ờng) và duy trì ổn định cho tới cuối cuộc mổ ở cả hai nhóm nghiên cứu. 3.4.2.2. ảnh h−ởng lên huyết áp tâm tr−ơng (HATTr) ự thay đổi HATTr theo các mốc thời gian đ−ợc trình bày trong bảng 3.13. ận xét: Tr−ớc khi gây tê HATT tăng nhẹ. Sau khi gây tê HATT S 50 Bảng 3.13. Thay đổi HATTr theo thời gian HATTr ( P mmHg) Thời điểm N hóm I (B+F) Nhóm II (B) Tr 6 > 0.05−ớc gây tê 73.20 ± 6.47 9.87 ± 7.09 Sau gây tê 71.03 ± 5.46 67.37 ± 7.64 > 0.05 Tr−ớc rạch da 63.03 ± 7.11 63.33 ± 9.16 > 0.05 Sau rạch da 63.90 ± 5.23 65.47 ± 8.07 > 0.05 T 6r−ớc lấy thai 64.70 ± 7.71 5.38 ± 7.65 > 0.05 Sau lấy thai 1 ’ 67.67 ± 7.56 69.57 ± 6.84 > 0.05 Sau lấy thai 2’ 67.79±4.99 68.28± 9.79 > 0.05 Sau lấy thai 5’ 68.83± 5.92 68.13 ± 9.09 > 0.05 Sau lấy thai 10’ 68.73 ± 6.11 65.20 ± 10.08 > 0.05 Sau lấy thai 15’ 67.80± 6.07 63.90 ± 11.07 > 0.05 Sau lấy thai 20’ 68.73 ± 4.49 66.80 ± 9.10 > 0.05 Sau lấy thai 25’ 67.73± 5.12 65.90 ± 8.88 > 0.05 Sau lấy thai 30’ 68.70± 5.56 66.47 ± 8.63 > 0.05 Nhận xét: Tr−ớc khi gây tê HATTr tăng nhẹ. Sau khi gây tê, HATTr giảm nhẹ (< 15%), sau đó lại tăng lên và duy trì ổn định cho đến cuối cuộc mổ ở cả hai nhóm nghiên cứu. 3.4 Sự thay đổi HATB theo các mốc thời gian đ−ợc trình bày trong bảng 3.14. .2.3. ảnh h−ởng lên Huyết áp trung bình 51 Bảng 3.14 : Sự thay đổi HATB theo các mốc thời gian P HATB (mmHg) Thời điểm Nhóm I (B) I (B+F) Nhóm I T > 0.05 r−ớc gây tê 87.45± 6.17 86.78± 6.01 Sau gây tê 87.77± 5.03 85.57± 6.75 > 0.05 T r−ớc rạch da 77.78 ± 7.78 78.43± 9.09 > 0.05 Sau rạch da 79.37 ± 5.89 81.07 ± 7.14 > 0.05 T r−ớc lấy thai 78.73± 7.04 79.44± 6.24 > 0.05 Sau lấy thai 1’ 84.43± 8.36 84.67± 5.11 > 0.05 Sau lấy thai 2’ 84.33± 4.87 83.88± 8.44 > 0.05 Sau lấy thai 5’ 84.45± 4.72 84.55± 7.74 > 0.05 Sau lấy thai 10’ 87.56± 5.18 83.57± 8.24 > 0.05 Sau lấy thai 86.44 ± 4.86 83.35± 8.82 > 0.05 15’ Sau lấy thai 85.55± 3.66 85.56± 7.08 > 0.05 20’ Sau lấy thai 85.55± 4.33 84.34± 7.45 > 0.05 25’ Sau lấy thai 86.76± 4.75 83.33± 7.53 > 0.05 30’ Nhận xét: HATB Sau khi gây tê giảm nhẹ (giảm < 15%), rồi sau đó tăng dần và ổn ịnh đến kết thúc phẫu thuật. Sự thay đổi HATB không khác nhau giữa hai n cứu (với P > 0.05). Sự thay đổi huyết áp (HATT, HATB, HATTr) theo các mốc thời gian từ khi bệnh đ−ợc t đ nhóm nghiê nhân lên bàn mổ cho đến kết thúc phẫu thuật của hai nhóm nghiên cứu hể hiện qua biểu đồ 3.8. 52 50 60 7 100 11 120 130 140 Tr − . th a u L .t S 10 ph L. tha i Sa u ph H uy ết á p (m m H g) 0 80 90 0 ớc Sa u ớc rạ au rạ c ớc L G T G T ch da h d a Tr − S Tr − Sa i 1p h i 2 ph 5p h ha i .th a .th ai .th ai au L Sa u L Sa u L Sa u 1 tha i 2 .th ai 2 tha i 3 5p h 0p h 5p h 0 L . Sa u L Sa u L . Nhóm I (TT) Nhóm II (TT) Nhóm I (TB) Nhóm II (TB) Nhóm I (TTr) Nhóm II (TTr) u t A g ng u Nhận xét: Qua biểu đồ trên ta thấy ổi Tr, heo thời gian t−ợng tự nhau, xu thế thay đổi HA giữa hai nhóm nghiên cứu cũng t−ơng Trong nghiên cứu của tôi, các tr−ờng hợp tụt HA, chỉ tụt d−ới 20% so với HA ban đầu. Tỷ lệ giảm HA giữa hai nhóm nghiên cứu, với tiêu chuẩn HATT giảm đi trên 10% so với tr−ớc gây tê đ−ợc coi là tụt HA, có kết quả đ−ợc trình bày trong bảng 3.15 và biểu đồ 3.9. Biểu đồ 3.8: X hế thay đổi H iữa hai nhóm hiên cứ xu thế thay đ HATT, HAT HATB t tự nhau. 3.4.3. Tỷ lệ sản phụ bị tụt HA 53 Bảng 3.15. Tỷ lệ sản phụ bị tụt HA giữa 2 nhóm nghiên cứu Tụt HA Không tụt HA Tên nhóm Số l−ợng Tỷ lệ (%) Số l−ợng Tỷ lệ (%) Nhóm I (M+F) 6 20.0 24 80.0 Nhóm II (M) 8 26.7 22 73.3 So sánh P > 0.05 26.70% 20.00% 0. 5.00% 10.00% số l− 00% 20.00% 25.0 30.00% A 15.00% ợn g sả n ph ụ tụ t H 0% nhóm I nhóm II Biểu đồ 3.9: Tỷ lệ sản phụ bị tụt HA giữa hai nhóm nghiên cứu Nh phụ tụt HA giữa hai nhóm không có sự khác biệt có ý nghĩa thố ợng thuốc vận mạch dùng trong mổ. L−ợng dịch truyền trong mổ và số ợng thuốc vận mạch trung bình dùng sau GTTS đ−ợc trình bày trong bảng 3.16. ận xét: Tỷ lệ sản ng kê (P > 0.05). 3.4.4. L−ợng dịch truyền và l− l− 54 Bảng 3.16. L Nh I II −ợng dịch truyền (ml) và thuốc vận mạch (mg) dùng trong mổ. óm (B+F) (B) P L−ợng dịch truyền 1.040 ± 0.267 1.027± 0.233 > 0.05 Liều Ephedrine 16,67 ± 8.16 20,00 ± 5.16 > 0.05 Liều Atropine 0 0 Nhận xét: Bảng 3.17. Tác dụng phụ nôn-buồn nôn. Nhóm I (B+F) Nhóm II (B) L−ợng dịch truyền trong mổ và l−ợng thuốc vận mạch cần dùng sau GTTS không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (P > 0.05). 3.5. Các tác dụng không mong muốn lên sản phụ và thai nhi 3.5.1. Mức độ an thần Trong cả hai nhóm nghiên cứu, tất cả các sản phụ đều tỉnh táo hoàn toàn. 3.5.2. Tác dụng phụ nôn- buồn nôn. Tác dụng phụ nôn-buồn nôn đ−ợc trình bày ở bảng 3.17. Mức độ Số Tỷ lệ Số Tỷ lệ P l−ợng l−ợng Không 28 93.3% 27 90.0% >0.05 Nhẹ 2 6.7% 3 10.0% >0.05 Vừa 0 0% 0 0% >0.05 55 Nhận xét: 6.7%). 9 Ở nhóm II gặp 3 tr−ờng hợp nôn-buồn nôn ở mức độ nhẹ (chiếm 10.0%). 3.5.3. Tác dụng phụ ngứa Số liệu tác dụng phụ ngứa đ− Bảng 3.18. Tác dụng phụ ngứa. Nhóm I (B+F) Nhóm II (B) 9 Ở nhóm I gặp 2 tr−ờng hợp nôn-buồn nôn ở mức nhẹ (chiếm tỷ lệ ợc trình bày ở bảng 3.18 và biểu đồ 3.10. Số l−ợng Tỷ lệ Số l−ợng Tỷ lệ Không 25 83.3% 24 80.0% Ngứa 5 16.7% 6 20.0% 16.70% 20.00% 15.00% 16.00% 17.00% ệ 18.00% 19.00% 20.00% T ỷ l nhóm I nhóm II Biểu đồ 3.10: So sánh tỷ lệ ngứa ở hai nhóm nghiên cứu Nhận xét: • Tỷ lệ ng m I .7% hơn n II n hông có ý nghĩa thống kê (P> 0.05) 9 Nh− vậy tỷ lệ bị ngứa khi dùng fentanyl ít hơn khi không có fentanyl. ứa ở nhó (16 ) có ít hóm (20.0%) h−ng k 56 3.5.4. ảnh h−ởng lên con đ−ợc đánh giá thông qua chỉ số ápga : Tỷ Bảng 3.19. Chỉ số ápga trung bình ở các nhóm khác nhau n Nhóm I (M+F) Nhóm II (M) P lệ chỉ số ápga của sác nhóm đ−ợc trình bày trong bảng 3.19. Thời gia Phút thứ 9.27± 0.38 9.21± 0.41 > 0.05 nhất Phút thứ năm > 0.05 10 10 Nhận xét: Sự khác b hỉ số cứu không có ý nghĩa iệt về c ápga giữa hai nhóm nghiên thống kê. Tất cả đều ở mức tốt ngay sau phút thứ nhất và phút thứ năm. 57 Ch−ơng 4 bμn luận 4.1. Đặc điểm đối t−ợng nghiên cứu Các sản phụ là sản th−ờn có sản b Sự khác nhau về chiều cao giữa hai nhóm nghiên cứu không có ý nghĩa thống kê (P > 0.05). Cân nặng của các đối t−ợng nghiên cứu ở hai nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống kê (P > 0.05). Các sản phụ đều trong độ tuổi sinh đẻ, và sự khác nhau về độ tuổi giữa Tuổi thai trung bình của hai nhóm t−ơng đối giống nhau, và đều là thai đủ tháng. họn và khá đồng đều cho nên các kết quả nghiên cứu đảm bảo tính khách uan. .2. Tác dụng lên sản phụ. .2.1. Kết quả ức chế cảm giác đau. .2.1.1. Thời gian khởi phát mất cảm giác đau (thời gian onset): Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Ngọc (phối hơp fentanyl với bupivacain): từ 2 ữ 6 phút [11]. Kết quả của chúng tôi cho thấy thời gian khởi phát mất cảm giác đau ở các −ơng ứng là : 2 ữ5 phút ; 2 ữ 6 phút . Sự khác biệt giữa hai nhóm ghiên cứu không có ý nghĩa thống kê (P > 0.05). Nh− vậy, khi phối hợp fentanyl với bupivacain để gây tê tủy sống cho mổ y thai, thời gian khởi phát mất cảm giác kéo dài ở mức cho phép mà không g, không ệnh. hai nhóm không có ý nghĩa thống kê (P > 0.05). Nh− vậy kết quả cho thấy: hai nhóm nghiên cứu đều trong tiêu chuẩn lựa c q 4 4 4 nhóm I, II t n lấ 58 ảnh h−ởng tới phẫu thuật và thờ t để lấy thai ra nhanh, điều này rất cần trong mổ cấp cứu đặc biệt khi có biểu hiện suy thai. 4.2.1.2. Thời gian vô cảm: Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Ngọc: Tại mức T12 là 177.3 ± 6 là 85.6 ± 20.22 phút [11 10 ± 6 : các nhóm I, II t−ơng ứng là: 84.09± 21.16; 87.12± − trên, hoàn toàn đủ thời gian 4.2.1.3.Mức độ vô cảm cho phẫu thuật. Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Ngọc 100% ở mức độ tốt[11],[30],[50]. in cũng đủ vô cảm để mổ, khi phối hợp với fen Nhóm II trung bình là 2.80 ± 0.98 phút, tối đa là 6 phút. i gian cần thiế 23.92 phút; tại mức T là 121.7 ± 22.44 phút; tại mức T10 ]. Kết quả của chúng tôi: • Tại mức T12: các nhóm I, II t−ơng ứng là: 169.03 ± 23.90 ; 175.01 ± 20.07 phút. • Tại mức T : các nhóm I, II t−ơng ứng là: 130.15 ±15.44 ; 129.12 14.02 phút. • Tại mức T 17.19phút. Nh− vậy kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng t−ơng tự với kết quả của Nguyễn Hoàng Ngọc. Với thời gian vô cảm nh cho phẫu thuật. Nghiên cứu của chúng tôi cũng cho kết quả: 100% ở mức độ tốt vì về lý thuyết chỉ dùng riêng Bupivaca tanyl thì chất l−ợng gây tê sẽ tốt hơn. 4.2.2. Kết quả ức chế vận động. 4.2.2.1. Thời gian khởi phát ức chế vận động. Từ bảng 3.5 cho thấy : - Tại mức M1: Nhóm I trung bình là 2.59 ± 0.68 phút, tối đa là 4 phút. 59 - Tại mức M2: Nhóm I trung bình là 4.29 ± 0.85 phút, tối đa là 6 phút. Nhóm II trung bình là 4.49 ± 0.92 phút. - Tại mức M3 : Nhóm I trung bình là 6.10 ± 0.87 phút, tối đa là 8 phút. Nh II trung bình là 7.85 ± 0.79 phút, tối đa là 10 phút. khác nhau về thời gian khởi phát ức chế vận động giữa hai nhóm tại cùng một mức độ gần giống nhau, chỉ chênh nhau trong vòng 1 phút. Nh GTTS cho mổ lấy thai thì thời gian khởi phá mềm c 4.2 2 Là khoảng thời gian từ khi xuất hiện liệt vận động hoàn toàn ở mức M4 đến khi hác nhau không có ý nghĩa thống kê (P > 0.05). M2 của nhóm I là: 127.65 ± 20.03; của hồi vận động tới mức M3 của nhóm I là: 90.78 ± 13.69; của nhó truyền xung động thần kinh của dây thần kin rên hoàn toàn đủ thời gian mềm cơ cho một cuộc phẫu thuật sản khoa diễn ra thuận lợi, và khoảng thời gia óm II trung bình là 6.29 ± 0.92 phút, tối đa là 8 phút. - Tại mức M4 :Nhóm I trung bình là 7.76 ± 0.69 phút, tối đa là 9 phút. Nhóm Kết quả trên cho thấy sự − vậy khi phối hợp Fentanyl t ức chế vận động đạt yêu cầu, tạo điều kiện tốt cho phẫu thuật về mức độ ơ. .2. . Thời gian phục hồi vận động. vận động xuất hiện trở lại. Từ bảng 3.6 ta thấy: Thời gian phục hồi vận động tới mức M0 và mức M1 giữa hai nhóm, k Thời gian phục hồi vận động tới mức nhóm II là: 130.83 ± 21.78 (P > 0.05). Thời gian phục m II là: 92.18 ± 16.73(P > 0.05). Nh− vậy thời gian phục hồi vận động khi phối hợp bupivacain với fentanyl và bupivacain đơn thuần là không khác nhau. Vì tác dụng ức chế vận động chủ yếu là do thuốc tê ức chế dẫn h vận động. Với thời gian ức chế vận động nh− t n bất động sau mổ (khoảng thời gian này là cần thiết và an toàn cho sản phụ). 60 4.2 đau sau mổ lấy thai vẫn sơ sinh. Những kỹ thu con trẻ mới sinh bởi vì bị ảnh h−ở n bằng sữa[70]. iên cứu của Trần Đình Tú là 24.31 ± 2.8 II có ý nghĩa thố trung bình 6 giờ đầu sau mổ, điều mà c an tâm, dễ chịu và phấn khởi về tinh thầ .3. Tác dụng giảm đau sau mổ 4.2.3.1. Thời gian giảm đau sau mổ : Cho đến nay đã có rất nhiều tác giả nghiên cứu về giảm đau sau mổ[64],[67],[72], nh−ng ph−ơng cách tốt nhất để giảm còn là một vấn đề khó khăn, bởi vì sự hài lòng về giảm đau sau mổ phải đi cùng với khả năng vận động của ng−ời mẹ để chăm sóc ật mới để kiểm soát đau sau mổ nh− là PCA (patient-controlled analgesia) hay PCEA (patient-controlled epidural analgesia), đắt tiền và hạn chế khả năng của ng−ời mẹ trong việc sớm chăm sóc ng bởi tác dụng an thần của opioid và sự phong tỏa vận động do gây tê vùng. Hơn thế nữa, thuốc qua sữa mẹ gây ảnh h−ởng đến con đối với những bà mẹ nuôi co Thời gian giảm đau sau mổ trong ngh giờ(với liều morphin 0.2mg), còn kết quả của Nguyễn Văn Minh là 22.6 ± 3.1 giờ. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi: 6.79 ± 1.11 giờ đối với nhóm I, và 4.33 ± 0.69 đối với nhóm II. Sự khác biệt giữa nhóm I so với nhóm ng kê với (P < 0.05), Nh− vậy với liều 0.05mg fentanyl GTTS cho mổ lấy thai có thời gian giảm đau sau mổ kéo dài nhiều tác giả nh− : Cade L, Dennis AR, Ginosar Y[28],[38],[43] đã ghi nhận. Thời gian này đem lại cảm giá n cho sản phụ khi vận động, sum họp và chăm sóc sơ sinh. 4.2.3.2.Số l−ợng bệnh nhân cần đ−ợc sử dụng thuốc giảm đau ( voltarel đặt hậu môn ) sau mổ. Trong 3 giờ đầu sau mổ, cả hai nhóm đều không cần dùng thuốc giảm đau 3- 6 giờ tiếp theo, nhóm I không phải dùng còn nhóm II dùng với tỷ lệ là 50%. Từ kết quả trên ta thấy: tác dụng giảm đau không những trong mổ mà 61 còn có tác dụng trong 6 giờ sau mổ . Từ 12- 24 giờ tiếp theo số bệnh nhân cần à nh− nhau . các nghiên cứu tr−ớc đây của Phan Đình Kỷ , Ng hi lên bàn mổ, tr−ớc khi gây tê, nhịp thở tăng nhẹ so với sau khi gây tê ở t quả t−ơng tự, g fentanyl liều 0,05mg phối hợp trong GTTS cho sản phụ ng− chứng. dùng thuốc giảm đau của cả hai nhóm l Nh− vậy, với chất l−ợng và thời gian giảm đau kéo dài đã làm giảm chi phí về thuốc giảm đau và công chăm sóc về đau sau mổ cho sản phụ. 4.3. Ảnh h−ởng lên hệ hô hấp. 4.3.1. Tần số thở sau khi tiêm thuốc tê vào tủy sống. Suy hô hấp là biến chứng nguy hiểm nhất của GTTS bằng opioid (chiếm tỷ lệ 0.33 – 5.5%: theo Công Quyết Thắng). Trong nghiên cứu này, chúng tôi không gặp tr−ờng hợp nào bị suy hô hấp. Có lẽ do liều thuốc fentanyl thấp. Kết quả này phù hợp với uyễn Văn Minh, Abouleish E, Etches RC [9],[10],[21],[41]. Từ bảng 3.9 và biểu đồ 5 cho thấy: Sau k cả hai nhóm do đau (vì chuyển dạ) và do hồi hộp. Sau khi gây tê, nhịp thở giảm nhẹ so với tr−ớc khi gây tê (vẫn trong giới hạn bình th−ờng) rồi ổn định đến khi lấy thai do hết đau và sản phụ bình tĩnh hơn. Sau khi lấy thai, nhịp thở giảm nhẹ (1 – 2 nhịp/phút) do cơ hoành đ−ợc giải phóng, sản phụ thở sâu hơn và không còn phải cung cấp Oxy và đào thải CO2 cho con. Nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Ngọc[11] có kế Abouleish E nghiên cứu trên 856 tr−ờng hợp cũng cho kết quả t−ơng tự[24]. Nh− vậy, việc dùn ời Việt Nam vẫn có tác dụng giảm đau tốt mà lại ảnh h−ởng không đáng kể lên hô hấp. Điều này phù hợp với nguyên tắc cơ bản trong gây tê là dùng liều l−ợng thấp nhất mà đạt đ−ợc hiệu quả mong muốn và tránh đ−ợc các biến 62 4.3 đầu tới cuối cuộc mổ, sự khác nhau giữa hai nhóm nghiên cứu hay giữa các thời điểm của nghĩa thống kê. Do sau khi sản phụ lên bàn ổ đ−ợc thở Oxy ngay cho tới kết thúc phẫu thuật, và điều đó chứng tỏ sản ẫn phải hiểu rằng, các chế rực tiếp của bupivacain lên n cứu ở trong cùng một thời điểm không có ý nghĩa thống kê (p > 0.05). Sau Ngay sau khi lấy thai, do tiêm Oxytocin tĩnh mạch theo quy định của Bệnh hải sự tăng độ giãn nở tĩnh mạch (complianc mạch tăng cao này, vì thế nên chăng .2. B∙o hòa oxy (Sp02) sau khi tiêm thuốc tê vào tủy sống. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy: SpO2 ổn định từ quá trình phẫu thuật không có ý m phụ không bị ức chế hô hấp bởi fentanyl. Tuy nhiên v phẩm của morphin vẫn có thể ảnh h−ởng tới hô hấp rất muộn. 4.4. Ảnh h−ởng lên tuần hoàn. 4.4.1.Tần số tim sau khi tiêm thuốc tê vào tủy sống. Tr−ớc khi gây tê, do đau và do sản phụ hồi hộp nên nhịp tim tăng nhẹ. Sau khi gây tê, sản phụ bớt đau và tinh thần ổn định hơn kết hợp với tác dụng ức chế thần kinh giao cảm và tác dụng ức chế t cơ tim nên nhịp tim giảm hơn so với tr−ớc tê. Sự khác biệt tr−ớc và sau gây tê là có ý nghĩa thống kê (với p < 0,05), nh−ng sự khác biệt giữa hai nhóm nghiê đó nhịp tim ổn định đến khi tr−ớc lấy thai. viện Đa Khoa DƯƠNG ,làm cho nhịp tim tăng cao do Oxytocin gây ra e) mà sự tăng này gây hạ HA và tăng mạch bù trừ [69], nhịp tim tăng trung bình: 34.15% ± 7.85%, tr−ờng hợp tăng cao nhất là 48%, tăng thấp nhất là 11%. Tăng cao nhất 1 – 2 phút sau tiêm thuốc Oxytocin, rồi giảm dần cho tới ổn định sau 4 – 6 phút. Một số tr−ờng hợp xuất hiện đau ngực trong giai đoạn 63 đối với các tr−ờng hợp sản phụ có bệnh tim, đặc biệt sản phụ bị hẹp van hai lá, hẹp van động mạch chủ, hay sản phụ có bệnh mạch vành, chúng ta không tiêm cơ tử cung kết hợp g kê (với P > 0.05). so với sau gây tê do sản phụ đau (do chuyển dạ) Sau khi gây tê, HA giảm nhẹ (giảm < 20%) so với tr−ớc khi gây tê, do sản phụ hết đau bởi tác dụng của thuốc tê và sản phụ bình tĩnh hơn so với tr−ớc khi 4.4.3. Tỷ lệ bệnh nhân tụt HA. Tỷ lệ bệnh nhân tụt HA nhóm I là 20%, nhóm II là 26.7% chỉ giảm d−ới 20%. Oxytocin trực tiếp tĩnh mạch mà chúng ta tiêm trực tiếp vào với truyền Oxytocin tĩnh mạch chậm? Theo Takehiko Kikutani[69] thì nên nhỏ giọt tĩnh mạch 10 đơn vị Oxytocin trong vòng 5 phút. 4.4.2. Thay đổi HA. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy sự thay đổi HATT, HATTr, HATB ở cả hai nhóm nghiên cứu khác nhau không có ý nghĩa thốn Tr−ớc khi gây tê, HA tăng nhẹ và hồi hộp lo lắng khi phải chấp nhận mổ. GTTS kết hợp với tác dụng ức chế giao cảm làm giảm l−ợng catecholamin gây tụt HA của thuốc tê. Nh−ng sau đó nhờ có truyền dịch bù khối l−ợng tuần hoàn và dùng thuốc co mạch (đối với bệnh nhân bị tụt HA) mà HA bệnh nhân tăng dần tới mức ổn định rồi duy trì ổn định cho tới cuối cuộc mổ. Kết quả này t−ơng tự với kết quả của Nguyễn Hoàng Ngọc (phối hợp bupivacain với fentanyl)[11]. Nh− vậy phối hợp fentanyl với bupivacain cũng có tác dụng lên sự thay đổi HA ở các giai đoạn phẫu thuật . Sự khác biệt về tỷ lệ tụt HA giữa hai nhóm nghiên cứu không có ý nghĩa thống kê (P > 0,05). 64 Công Quyết Thắng nghiên cứu gây tê trên 57 bệnh nhân bằng pethidine có 13 bệnh nhân bị giảm HAĐM chiếm tỷ lệ 22,8% nh−ng chỉ giảm d−ới 10%[20]. Nh− vậy theo nghiên cứu của chúng tôi thấy rằng GTTS phối hợp 0,08mg/kg bupivacain và 0,5mg fentanylđể mổ và giảm đau sau mổ lấy thai không gây tụt HAĐM nhiều, mà khá ổn định trong giới hạn an toàn. 4.4 phedrin. m II: 1.027± 0.233 lít, 20.00 ± 5.1 g an thần. h− vậy mức độ an thần do fentanyl gây ra phụ thuộc liều dùng. Với liều .4. Tổng l−ợng dịch truyền và thuốc vận mạch dùng trong mổ. Kết quả của Abboud TK[22] là 1.20 ± 0.15 lít dịch truyền và 15.01± 5.12mg E Tổng l−ợng dịch truyền và thuốc vận mạch trung bình t−ơng ứng là của nhóm I: 1.040 ± 0.267lít,16.67 ± 8.16 mg; nhó 6 mg. Sự khác biệt giữa hai nhóm nghiên cứu không có ý nghĩa thống kê (P > 0.05). So sánh với kết quả của Trần Đình Tú là: 0.868 ± 0.123 lít, 17.9 ± 5.6 mg (nhóm bupivacain + fentanyl)[15], cho thấy kết quả của chúng tôi l−ợng dịch truyền có cao hơn kết quả của Trần Đình Tú. 4.5. Các tác dụng không mong muốn lên sản phụ và thai nhi. 4.5.1. Tác dụn Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả các sản phụ đều tỉnh (liều fentanyl GTTS 0.05mg / 1 sản phụ). N thấp 0.05mg không gây an thần. 4.5.2. Tác dụng phụ nôn-buồn nôn. 65 Có rất nhiều nguyên nhân gây nôn-buồn nôn sau mổ, việc sử dụng các opioids để gây mê, gây tê và giảm đau sau mổ cũng là một yếu tố nguy cơ [6],[24],[63] p 0.2mg morphin với bupivacain GTTS để mổ lấy thai cho 22 tr−ờng hợp, thấy tỷ lệ morphin GTTS để giảm đau sau mổ lấy thai có tác dụng phụ ác sản phụ đều đ−ợc dự phòng nôn bằng Ondansetron. pivacain với ntanyl) có 6.7% nôn-buồn nôn mức độ nhẹ, nhóm II bupivacain đơn thuần c độ nhẹ. h− vậy nôn và buồn nôn sau mổ phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố nguy cơ, việ u mổ cũng là 1 yếu tố nguy cơ cao làm tăng tỷ lệ nôn-buồn nôn sau mổ tuỳ theo liều l−ợng và đ−ờng dùng. Michelle Wheeler [54] nghiên cứu tỷ lệ nôn-buồn nôn sau GTTS bằng morphin 17,1% còn nhóm tiêm morphin tĩnh mạch có tỷ lệ 28,2%. Katsuyki Terajima và Hidetaka Onodera[50] nghiên cứu phối hợ nôn-buồn nôn là: 14%. Milner AR nghiên cứu GTTS để giảm đau sau mổ bằng morphin cho kết quả: sử dụng 0.1mg nôn-buồn nôn giảm đáng kể so với dùng 0.2mg [53]. Lam FY, Broome IJ, Mattews PJ so sánh tỷ lệ nôn-buồn nôn khi giữa hai nhóm đ−ợc dùng morphin để GTTS và GTNMC thì nhóm GTNMC có tỷ lệ nôn-buồn nôn cao hơn [52]. Trần Đình Tú GTTS cho mổ lấy thai phối hợp bupivacain với 0.2mg morphin gặp 20% nôn-buồn nôn. Cho dù tất cả c Kết quả nghiên cứu của chúng tôi: Nhóm I ( phối hợp bu fe có 10% nôn-buồn nôn mứ Wang JJ [71] nghiên cứu cho rằng có thể dự phòng nôn-buồn nôn bằng Dexamethasone. Charuluxananan S [32] dùng Ondansentron để dự phòng nôn- buồn nôn cho kết quả tốt. N c sử dụng các opioids để giảm đau sa 66 4.5 ấy tỷ lệ ngứa là 13.3%. 48],[72] . 4.5 là : 9.3 ± 0.4 điểm. Nh ]. Kế 0.41, phút thứ năm là 10 điểm . Sự khác biệt về .3. Tác dụng phụ ngứa. Trần Đình Tú GTTS cho mổ lấy thai cũng phối hợp bupivacain với 0.2mg morphin thì th Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ ngứa ở nhóm I là 16.7%, ở nhóm II là 20%. Tỷ lệ này t−ơng tự với các nghiên cứu của n−ớc ngoài [47],[ Nói chung do dùng liều thấp nên mức độ ngứa ít. Tác dụng phụ này tự mất đi không cần phải điều trị gì tuy có gây đôi chút khó chịu cho bệnh nhân. .4. Tác dụng không mong muốn lên con thông qua chỉ số ápga Kết quả nghiên cứu của Katsuyki Terajima: nhóm không sử dụng morphin GTTS : phút thứ nhất là: 8.8 ± 0.4 điểm, phút thứ năm óm có sử dụng morphin GTTS (liều 0.2mg) , phút thứ nhất là: 8.7 ± 0.6 điểm, phút thứ năm là: 9.3 ± 0.05 điểm. Không só sự khác biệt về chỉ số ápga giữa hai nhóm nghiên cứu [50 t quả nghiên cứu của chúng tôi: nhóm có sử dụng fentanyl GTTS: phút thứ nhất là: 9.27 ± 0.38, phút thứ năm là: 10 điểm; nhóm không sử dụng fentanyl GTTS phút thứ nhất là: 9.21 ± chỉ số ápga giữa hai nhóm nghiên cứu không có ý nghĩa thống kê (với P > 0.05). 67 cain 0,12mg /kg đơn thuần ( mỗi nhóm 30 bệnh nhân) mổ lấy thai tại Bệnh viện ở mức T6 là 60 ữ 145 phút), đủ thời gian cho - Thời gian khởi phát ức chế vận động (ở mức M4 là 7 10 phút), phù hợp với yêu cầu phẫu thuật sản khoa. - Thời gian phục hồi vận động (tới mức M0 là 135 ữ 190 phút), đủ thời gian mềm cơ cho phẫu thuật diễn ra thuận lợi và bất động sau mổ. kết luận Qua kết quả nghiên cứu ở hai nhóm bệnh nhân , nhóm I GTTS bằng phối hợp Bupivacain 0,08mg/kg+ 0.05mg fentanyl nhóm II GTTS bằng Bupiva Hải D−ơng chúng tôi rút ra một số nhận xét b−ớc đầu nh− sau : 1. Hiệu quả vô cảm để mổ và giảm đau sau mổ lấy thai: ắ Về cảm giác : - Thời gian khởi phát mất cảm giác đau ngắn (ở mức T6 là 3 ữ 9 phút), phù hợp với yêu cầu mổ lấy thai. - Thời gian vô cảm kéo dài ( phẫu thuật. - Thời gian giảm đau sau mổ của nhóm sử dụng fentanyl dài (khoảng 6giờ) ắ Về vận động : ữ 68 2. Tác dụng không mong muốn lên sản phụ và thai nhi: 2.1. Tác dụng không mong muốn lên sản phụ : ắ Tác dụng lên huyết động Ảnh h−ởng lên HA không nhiều, thể hiện bởi mức độ tụt HA nhẹ (d−ới - Ảnh h−ởng lên nhịp tim không nhiều, thể hiện bởi sự ổn định của nhịp mạch tăng do tác dụng không mong muốn của Oxytocin . ắ Tác động lên hô hấp : 2 lệ nôn-buồn nôn nhóm II cao hơn các nhóm I . bện hết, không cần điều trị gì. n lên thai nhi.(thông qua chỉ số Ápga) : - 20%) ở cả hai nhóm ; tỷ lệ bệnh nhân tụt HA giữa hai nhóm cũng t−ơng đ−ơng nhau (nhóm I là 20% ; nhóm II là 26.7% ). tim trong suốt quá trình gây tê, trừ giai đoạn ngay sau khi lấy thai, ắ Ít ảnh h−ởng lên hô hấp thể hiện ở sự ổn định về tần số thở và SpO trong quá trình phẫu thuật của cả hai nhóm nghiên cứu. ắ Các tác dụng không mong muốn khác : ƒ Tỷ ƒ Tỷ lệ ngứa nhóm II cao hơn so với nhóm I , có gây khó chịu cho h nhân nh−ng tự 2.2. Tác dụng không mong muố Với sự phối hợp liều thấp 0.05mg fentanyl GTTS nh− trên không ảnh h−ởng đến thai nhi. 69 n nghị - N - N entanyl và marcain tốt - N kiế ghiên cứu dự phòng nôn ,ngứa. ghiên cứu nhiều liều khác nhau để tìm ra liều f nhất. ghiên cứu tác dụng không mong muốn của marcain. 70 Tμi liệu tham khảo Tài liệu tiếng việt 1. Phạm Đông An, Nguyễn Văn Chừng (2005). Hiệu quả gây tê tủy sống bằng hỗn hợp bupivacaine (Marcaine) và fentanyl trong mổ lấy thai. 2. Ho giá gây tê tuỷ sống bupivacain liều thấ ng phẫu thuật) Hội GMHS Việt Nam. 3. Phù Nhà xuất bản y học. Tr 157 – 165. 4.Bùi Quốc Công (2003) Đánh giá tác dụng gây tê tuỷ sống bằng hỗn hợp Marcain liều thấp và fentanyl trong mổ lấy thai.Luận văn chuyên khoa II. 5. Nguyễn Văn Chinh, Tô Văn Thình, Nguyễn Văn Chừng (2005). Giảm đau trong chuyển dạ bằng gây tê ngoài màng cứng với sự phối hợp thuốc tê và thuốc giảm đau trung −ơng. 6. Đào Thị Kim Dung (2003), “Nghiên cứu các yếu tố nguy cơ và tỷ lệ nôn-buồn nôn sau mổ tại Bệnh viên Việt đức”, luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú các bệnh viện. 7. Phạm Thị Minh Đức (2004), ″Sinh lý đau”, chuyên đề sinh lý học ,tr 138 -153. 8. Hội đồng d−ợc điển Việt Nam (2002). D−ợc th− quốc gia Việt Nam, Bộ Y Tế, tr 202 – 204. 9. Phan Đình Kỷ (2002). Gây mê mổ lấy thai. Bài giảng gây mê hồi sức tập II. Nhà xuất bản y học, tr 274 – 310. 10. Nguyễn Văn Minh, Hồ Khả Cảnh, Trần Văn Phùng, Ngô Dũng. “Nghiên cứu tác dụng giảm đau sau mổ của morphine tủy sống trong mổ lấy thai”. àng văn Bách.2000 .B−ớc đầu đánh pphối hợp fentanyl cho các phẫu thuật vùng bụng d−ới.SHKH(áp dụng gây tê vùng tro ng Xuân Bình (1998). Các dịch cơ thể. Sinh lý học tập I. 71 11. Nguyễn Hoàng Ngọc ( d−ới màng nhện bằng upivacaine liều thấp kết hợp với fentanyl trong mổ lấy thai”. Luận văn tốt c. 14. ch tễ học và thống kê trong à Nội , Tr. 76-16. và giảm đau sau mổ lấy thai . Báo cáo khoa học 16. Công Quyết Thắng ( y tê ngoài màng cứng. Bài giảng gây mê hồi sức tập II. Nhà xuất bản y học, tr 44- 83. 17. Nguyễn Thụ, Đào Văn Phan, Công Quyết Thắng (2002). Các thuốc gây tê tại 18. i Học Y Hà Nội (2004) “Bài giảng sản phụ khoa tập II” tr352. 2003). “đánh giá tác dụng gây tê b nghiệp thạc sĩ y họ 12. Đào Văn Phan (2001) thuốc mê, thuốc tê. D−ợc lý học , nhà xuất bản y học, tr 131 – 145. 13. Nguyễn Quang Quyền (1999), ″Giải phẫu cột sống ”, bài giảng giải phẫu học tập II, nhà xuất bản Y Học, thành phố Hồ Chí Minh, tr 7 – 17. D−ơng Đình Thiện, L−u Ngọc Hoạt(2002), “Dị nghiên cứu khoa học”. Mạng l−ới đào tạo và t− vấn sức khoẻ cộng đồng, Tr−ờng đại học Y H 15. Trần Đình Tú (2006). ″Sự kết hợp bupivacaine (Marcaine heavy 0,5%) với morphine hydroclorid bằng ph−ơng pháp gây tê tủy sống để vô cảm trong mổ ” 2002). Gây tê tủy sống, gâ chỗ, thuốc sử dụng trong gây mê. Nhà xuất bản y học, tr 269 – 301. Tr−ờng Đạ 19.Công Quyết Thắng (1984), "Gây tê tuỷ sống bằng péthidine", Luận văn tốt nghiệp chuyên khoa I, Tr−ờng đại học Y Hà Nội. 72 Tài liệu tiếng Anh .Arthur Wander, Jame Sherman, Dorothy Luciano (1998). Human physiology the machanisms of bo 20 dy function .McGraw Hill, p 170-236. morphine and bupivacaine for caesarean section”, Anesth Analg 22. F, Gangolly J, nalg ; 67:137-143. 24. o study postoperative nausea 25. ractic patterns of diac 27. nalsis of failures of spinal anesthesia as funtion of practice development in univercity hopital. An Fr anesth Reanim ,10(6), 539-41. 28. Cade L, Ashley J (1993). Towards optimal analgesia after caesarean section: comparison of epidural and intravenous patient-controlled opioid analgesia. Anaesth Intensive Care: 21:696-9. 29. Casey WF (2000), Spinal anesthesia – a practical guide world federation of societies of anesthesiologists, 1 – 26. 21. Abouleish E, Rawal N, Fallon K, Hernandez D (1998), ″Combined intrathecal 67(4): 370 – 4. Abboud TK, Dror A, Mosaad P, , Zhu J, Mantilla M, Swart Silao P, Makar A, Moore J (1988): Minidose intrathecal morphine for the relief of post caesarean section pain: safety, efficacy, and ventilatory responses to carbon dioxide. Anesth A 23. Aikenhead AR, Smith G (1990), ″Local anaesthetic techniques rextbook of anaesthesia”, Churchill living stone, p 459 - 483. Apfel C, Roewer N, Korttila K (2002), “How t and vomiting”, Acta Anaesthesiol Scand, 46: 921-928. Beili Y ,Bodian CA, Haddad and coll (1996). P anesthesiologists regarding situation in obstetric anesthesia where clinical Management in contrversial . Anesthesia & Analgesia,83,735-41. 26. Bovill JG, Boer F (1993), "Opioids in cardiac anesthesia", In: Car anesthesia- J. Kaplan- 3rd edition. Brun-Buision V ,Bonnet F, Liu N (1994) . A 73 30. Cardoso MM, Carvalho JC, Amaro AR, Prado AA, Cappelli EL (1998): Analg: 86:538- 31. bupivacain . Bri J anaesth ,53,279-282. 33. 2001), ″Hyperbaric r J ared with intrathecal morphine, after 37.Danelli G ,Zangrillo A and coll.(2000).The minimum effective dose of 0.5% “Small dose of intrathecal morphine combined with systemic diclofenac for postoperative pain control after caesarean delivery”. Anesth 541. Chamber WS , Edstrom HH , Scott BD. (1981) .Effect of barricity on spinal anaesthesia with 32. Charuluxananan S, Somboonvibon W, Kyokong O, Nimcharoendee K (2000): “Ondansetron for treatment of intrathecal morphine-induced pruritus after caesarean delivery”. Reg Anesth Pain Med ; 25:535-539. Chung CJ, Choi SR, Yeo KH, Patk HS, Lee SI, Chin YJ( spinal ropivacaine for caesarean delivery: a comparison to hyperbaric bupivacaine”, Anesth Analg, 93(1): 157 – 61. 34. Cousins MJ, Mather LE (1984): Intrathecal and epidural administration of opioids. Anesthesiology: 61:276-310. 35. Cooper DW, Saleh U, Taylor M, et all (1999). “Patient-controlled analgesia: epidural fentanyl and i.v.morphine compared after caesarean section.” B Anaesth: 82:366-70. 36. Culebras X, Gaggero G, Zatloukal J, Kern C, Marti RA (2000): Advantages of intrathecal nalbuphine, comp caesarean delivery: an evaluation of postoperative analgesia and adverse effects. Anesth Analg: 91:601-605. hyperbaric spinal bupivacain for cesarean section .Minerva-Anaestesiol , 573- 7. 74 38. Dennis AR, Leeson-Payne CG, Hobbs GJ (1995). “Analgesia after caesarean section. The use of rectal diclofenac as an adjunct to spinal morphine”. Anesthesia : 50:297-9. 39. Dominique A, Bettex MD, Daniel Schmidlin MD, et al (2002), “Intrathecal (7): 711-717. 40. Duale C, Frey C, Bolandard F, et al (2003). “Epidural Versus intrathecal morphine for postoperative analgesia after caesarean section.” Br J Anesth : 91:690-4. spinal opioids”. Can J Anaesth : 36:165-85. 42. Fernando M, Jara MD, Jean Kalush CTA, Venkat Kilaru MD (2000), “Intrathecal morphine for off-pump coronary artery bypass patients”, The 43. Ginosar Y, Mirikatani E, Drover DR, et al (2004). ED50 and ED95 of logy: 100:676-82. Erratumin: Anesthesiology 2005; 44. at cardiac surgery”, Circulation, 82(5suppl): IV 380-IV 89. 45. (1996): “Epidural morphine vs hydromorphone in post-caesarean section patients”. Can J Anaesth: 43:595-598. sufentanil-morphine shortens the duration of intubation and improves analgesia in fast-track cardiac surgery”, Can J Anesth, 49 41. Etches RC, sandler AN, Daley MD (1989). “Respiratory depression and heart surgery Forum, Volume 4 Issue 1. intrathecal hyperbaric bupivacaine coadministered with opioids for caesarean delivery. Anesthesio 102:489. Hammermeister KE, Burchfiel C, Johnson R, Grover FL (1990), “Identification of patients at greatest risk for developing major complications Halpern Sh, Arellano R, Preston R, Carstoniu J, O Leary G,Roger S, Sandler A 75 46. Hall. P.A., Bennett. A, Wilkes. M. P and Lewis. M (1994), “Spinal anaesthesia for Caesarean section: comparison of infusions of phenylephrine and ephedrine”, British Journal of Anaesthesia, Vol. 73, No. 4 471-474 ses of 48. morphine: efficacy, duration, optimal dose, and side effects”. 49. sin MD, Donald B, Chalfin MD lly ill adult", Crit Care Med, Vol 30 No 1: 119-25. 50. Katsuyki Terajima, Hidetaka Onodera, Masao Kobayashi, Hiroko Yamanaka, Takashi Ohno, Swiichi Konuma and Ruo Ogawa (2003),″Efficacy of Intrathecal Morp