Luận văn Đánh giá tác dụng gây tê tuỷ sống bằng bupivacain kết hợp với morphin và bupivacain kết hợp với fentanyl trong mổ chi dưới

1 bé gi¸o dôc vμ ®μo t¹o - bé quèc phßng häc viÖn qu©n y =====***===== Phan anh tuÊn ®¸nh gi¸ t¸c dông g©y tª tuû sèng b»ng bupivacain kÕt hîp víi morphin vμ bupivacain kÕt hîp víi fentanyl trong mæ chi d−íi chuyªn ngμnh: g©y mª håi søc luËn v¨n th¹c sÜ y häc Người hướng dẫn khoa học: TS. NguyÔn §øc ThiÒng Hà Nội - 2008 2 LỜI CẢM ƠN Tôi xin chân thành gửi lời cảm ơn tới Đảng uỷ, Ban giám đốc Học Viện Quân Y, Chỉ huy hệ sau đại học, Phòng sau đại học, đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi tham gia khoá học. Tôi xin trân trọng cảm ơn ban Lãnh đạo Bệnh viện 103, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nghệ An. Chỉ huy, Chủ nhiệm Bộ môn – Khoa gây mê hồi sức, các Thầy, các Cô cùng toàn thể nhân viên bộ môn – Khoa đã tạo mọi điều kiện về vật chất, tinh thần, cổ vũ động viên tôi học tập, nghiên cứu và thực hiện đề tài. Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS Nguyễn Đức Thiềng. Người thầy mẫu mực đã hết lòng truyền đạt những kiến thức, kinh nghiệm quý báu, tận tình hướng dẫn tôi trong suốt quá trình nghiên cứu, thực hiện đề tài và hoàn thành luận văn. Tôi xin chân thành cảm ơn các Thầy trong hội đồng chấm luận văn PGS-TS Phan Đình Kỷ, PGS-TS Mai Xuân Hiên, TS Hoàng Văn Chương, TS Công Quyết Thắng, TS Tô Vũ Khương. Những người Thầy đã đóng góp, truyền thụ những kiến thức, kinh nghiệm quý báu trong suốt quá trình học tập và thực hiện. Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Cha mẹ, anh chị em, bạn bè đồng nghiệp và những người thân. Nhất là vợ con đã chia sẻ, hết lòng giúp đỡ động viên, tạo mọi điều kiện cho tôi học tập và hoàn thành luận văn này. Hà Nội, ngày 20 tháng 9 năm 2008 Bs. Phan Anh Tuấn 3 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................ 3 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 5 1.1. Lịch sử GTTS và sử dụng bupivacain trong GTTS ........................... 5 1.2. Giải phẫu và sinh lý liên quan đến GTTS 8 1.2.1. Cột sống............................................................................................................ 8 1.2.2. Các dây chằng và màng ................................................................................10 1.2.3. Các khoang ....................................................................................................12 1.2.4. Tủy sống ........................................................................................................12 1.2.5. Dịch não tủy .................................................................................................14 1.2.6. Phân bố tiết đoạn ...........................................................................................17 1.2.7. Hệ thần kinh thực vật ....................................................................................18 1.2.8. Mạch máu nuôi tủy sống .............................................................................20 1.3. Dược lý học bupivacain 20 1.3.1. Tính chất lý hóa .............................................................................................20 1.3.2. Dược động học .............................................................................................21 1.3.3. Dược lực học .................................................................................................22 1.3.4. Cơ chế và vị trí tác động của bupivacain trong gây tê tủy sống ................22 1.3.5. Dược động học của bupivacain trong dịch não tủy ....................................23 1.3.6. Độc tính bupivacain ......................................................................................23 1.3.7. Đặc tính lâm sàng, liều lượng sử dụng ........................................................24 1.4. Dược lý học của morphin 25 1.4.1. Công thức hóa học 25 1.4.2. Tính chất lý hóa .............................................................................................25 1.4.3. Dược động học .............................................................................................25 1.4.4. Dược lực học .................................................................................................26 1.4.5. Chỉ định và các chống chỉ định ....................................................................28 1.4.6. Liều lượng và cách dùng ..............................................................................29 1.5. Dược lý của fentanyl 30 4 1.5.1. Dược động học ..............................................................................................30 1.5.2. Dược lực học .................................................................................................30 1.5.3. Sử dụng thuốc trong lâm sàng .....................................................................31 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32 2.1. Đối tượng và tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 32 2.1.1. Đối tượng .......................................................................................................32 2.1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân .........................................................................32 2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ ........................................................................................32 2.1.4. Chia nhóm đối tượng nghiên cứu ................................................................32 2.1.5. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ................................................................32 2.2. Phương pháp nghiên cứu .................................................................... 32 2.2.1. Phương pháp nghiên cứu .................................................................... 32 2.2.2. Kỹ thuật tiến hành..........................................................................................33 2.3. Phương pháp đánh giá 35 2.3.1. Tác dụng ức chế cảm giác đau .....................................................................35 2.3.2. Đánh giá tác dụng ức chế vận động .............................................................36 2.3.3. Đánh giá thời gian giảm đau sau mổ ...........................................................37 2.3.4. Ảnh hưởng đến tuần hoàn ............................................................................37 2.3.5. Ảnh hưởng đến hô hấp .................................................................................38 2.3.6. Theo dõi các tác dụng không mong muốn trong và sau mổ ......................38 2.4. Xử lý kết quả nghiên cứu .................................................................... 38 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................. 39 3.1. Đặc điểm chung của 2 nhóm bệnh nhân nghiên cứu 39 3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo giới ........................................................................39 3.1.2. Các đặc điểm về tuổi, chiều cao và trọng lượng cơ thể ..............................40 3.1.3. Phân loại phẫu thuật ....................................................................................41 3.2. Kết quả ức chế cảm giác 42 3.2.1. Thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác đau ở mức .......................................42 3.2.2. Thời gian vô cảm (phút) ...............................................................................43 3.2.3. Đánh giá mức độ giảm đau trong mổ ..........................................................44 5 3.2.4. Tác dụng giảm đau sau mổ ..........................................................................44 3.3. Kết quả ức chế vận động 46 3.3.1. Thời gian tiềm tàng ức chế vận động ở mức M1 ........................................46 3.3.2. Thời gian ức chế vận động ở mức M1 .........................................................46 3.4. Ảnh hưởng lên hô hấp 47 3.4.1. Tần số thở .....................................................................................................47 3.4.2. Thay đổi SpO2 .........................................................................................................................................................48 3.5. Ảnh hưởng lên tuần hoàn 49 3.5.1. Ảnh hưởng lên tần số tim .............................................................................49 3.5.2. Ảnh hưởng lên huyết áp ...............................................................................50 3.5.3. Tỷ lệ bệnh nhân tụt huyết áp ........................................................................53 3.5.4. Lượng dịch truyền và lượng thuốc vận mạch dùng trong mổ ...................54 3.6. Tác dụng không mong muốn khác trong và sau mổ 54 3.6.1. Trong mổ .......................................................................................................54 3.6.2. Sau mổ ...........................................................................................................55 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN .......................................................................... 56 4.1. Đặc điểm chung của hai nhóm nghiên cứu 56 4.1.1. Giới ...............................................................................................................56 4.1.2. Tuổi ................................................................................................................56 4.1.3. Chiều cao của bệnh nhân ..............................................................................56 4.1.4. Trọng lượng cơ thể và thể trạng ...................................................................56 4.1.5. Loại phẫu thuật .............................................................................................57 4.2. Tác dụng ức chế cảm giác 57 4.2.1. Thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác đau ở mức T10 ................................57 4.2.2. Thời gian vô cảm ..........................................................................................58 4.2.3. Mức độ giảm đau trong mổ ..........................................................................58 4.2.4. Thời gian giảm đau sau mổ ..........................................................................59 4.3. Đánh giá tác dụng ức chế vận động 60 4.3.1. Thời gian tiềm tàng ức chế vận động ở mức M1 ........................................60 6 4.3.2. Thời gian ức chế vận động mức M1 ............................................................61 4.4. Ảnh hưởng về hô hấp 62 4.4.1. Tần số thở sau khi tiêm thuôc tê vào tủy sống ............................................62 4.4.2. Độ bão hòa ôxy (SpO2) sau khi tiêm thuôc tê vào tủy sống ......................62 4.5. Ảnh hưởng lên tuần hoàn 63 4.5.1. Thay đổi về nhịp tim .....................................................................................63 4.5.2. Thay đổi về huyết áp động mạch .................................................................64 4.5.3. Tỷ lệ bệnh nhân tụt huyết áp ........................................................................64 4.5.4. Lượng dịch truyền và thuốc vận mạch dùng trước và trong mổ ...............65 4.6. Tác dụng không mong muốn khác trong và sau mổ 66 4.6.1. Nôn, buồn nôn ...............................................................................................66 4.6.2. Run ...................................................................................................... 67 4.6.3. Đau đầu ..........................................................................................................68 4.6.4. Ngứa ..............................................................................................................68 4.6.5. Bí tiểu .............................................................................................................69 KẾT LUẬN 70 TÀI LIỆU THAM KHẢO .......................................................................... 71 7 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ASA American Society of Anethsiologists (Hiệp hội các nhà gây mê Hoa Kỳ). BN Bệnh nhân ck/ph Chu kỳ/phút CG-VĐ Cảm giác-vận động CS Cộng sự DNT Dịch não tuỷ GTNMC Gây tê ngoài màng cứng GTTS Gây tê tuỷ sống HA Huyết áp HAĐMTT Huyết áp động mạch tâm thu HAĐMTTr Huyết áp động mạch tâm trương HAĐMTB Huyết áp động mạch trung bình NC Nghiên cứu NKQ Nội khí quản NMC Ngoài màng cứng SpO2 Độ bão hoà oxy máu mao mạch TS Tuỷ sống VAS Visual Analogue Score - Thang điểm đánh giá mức đau 8 ĐẶT VẤN ĐỀ Gây tê tủy sống (GTTS) là một phương pháp vô cảm được thực hiện bằng cách đưa thuốc tê vào khoang dưới nhện, thuốc tê sẽ được hòa lẫn vào dịch não tủy (DNT) ngấm trực tiếp vào các tổ chức thần kinh, cắt đứt tạm thời đường dẫn truyền hướng tâm, dẫn truyền ly tâm và thần kinh thực vật ở ngang đốt tủy mà nó tác động. Đầu thế kỷ XIX người ta đã áp dụng GTTS để phẫu thuật. Tuy nhiên do kỹ thuật, thuốc tê cũng như trang thiết bị cấp cứu còn hạn chế nên tỷ lệ biến chứng cao, vì thế phương pháp này đã bị lãng quên một thời gian dài. Sau này nhờ sự hiểu biết cặn kẽ về sinh lý GTTS cùng với những nghiên cứu tiến bộ của khoa học y, dược đã tìm ra những loại thuốc tê khác nhau hoàn thiện hơn về mặt dược động học, dược lực học, tạo điều kiện cho phương pháp vô cảm này ngày càng hoàn thiện. Những năm gần đây cho thấy GTTS để mổ bụng dưới và chi dưới có những ưu điểm đang được nhiều nhà gây mê trên thế giới áp dụng, thuốc tê dùng để GTTS có nhiều loại như lidocain, dolargan, mepivacain, bupivacain… Trong đó bupivacain là thuốc tê được sử dụng rộng rãi ở các bệnh viện. Bupivacain có đặc điểm khởi tê nhanh, tác dụng kéo dài, cường độ mạnh, song có tác dụng phụ như hạ huyết áp, độc cho cơ tim. Để hạn chế tác dụng phụ trên gần đây người ta đã phối hợp bupivacain với các thuốc giảm đau như ketamin, clonidin, fentanyl, morphin…để GTTS. Vì còn tác dụng phụ của mỗi loại thuốc, do đó việc phối hợp thuốc thế nào để mang lại hiệu quả hơn trong từng loại hình phẫu thuật luôn được các nhà gây mê quan tâm. 9 Trên thế giới, việc nghiên cứu phối hợp thuốc tê với các thuốc họ morphin để vô cảm cho mổ và kéo dài thời gian giảm đau sau mổ đã mang lại hiệu quả cao. Các thuốc họ morphin với các tính chất lý, hóa học khác nhau đã cho tác dụng khác nhau khi phối hợp với thuốc tê. Ở Việt Nam, việc gây tê vùng cho mổ chi dưới ngày càng được phát triển theo xu hướng chung của thế giới. Những năm gần đây có rất nhiều nghiên cứu phối hợp thuốc tê bupivacain với fentanyl GTTS mổ chi dưới đạt kết quả tốt. Tuy nhiên, việc phối hợp thuốc tê bupivacain với morphin GTTS mổ chi dưới còn rất ít các báo cáo chính thức.Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Đánh giá tác dụng gây tê tủy sống bằng bupivacain kết hợp với morphin và bupivacain kết hợp với fentanyl trong mổ chi dưới'' Với mục đích: 1. Đánh giá hiệu quả của gây tê tủy sống bằng bupivacain kết hợp với morphin và bupivacain kết hợp với fentanyl trong mổ chi dưới. 2. Đánh giá tác dụng không mong muốn của mỗi phương pháp 10 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. LỊCH SỬ GTTS VÀ SỬ DỤNG BUPIVACAIN TRONG GTTS Năm 1885, John Howard Corning tiêm cocain vào tủy sống của chó với mục đích điều trị và nhận thấy chó bị mất cảm giác và vận động hai chi dưới, sau phát hiện này ông cho rằng tủy sống có thể là nơi chịu sự tác động của thuốc tê. Năm 1891, Heirich Quinck đã tiêu chuẩn hóa việc chọc dò tủy sống và lấy dịch não tủy. Năm 1898, August Bier, nhà ngoại khoa người Đức báo cáo, mô tả GTTS bằng cocain cho chính mình và 6 bệnh nhân mổ vùng chi dưới đạt kết quả tốt. Cùng năm đó một số tác giả như Theodore Tuflier (Pháp) GTTS cho 400 trường hợp và mô tả nơi chọc dò là đường nối ngang gai chậu và dùng kim đầu tù. Năm 1901, Caglieri, Matas, Jait (Mỹ) cũng báo cáo thành công kỹ thuật này trong sản khoa. Năm 1907, Dean mô tả phương pháp GTTS liên tục và Barkes dùng glucose pha thuốc tê stovacaine thành phương pháp GTTS tăng trọng.. Từ năm 1921 GTTS đã được sử dụng rộng rãi hơn và kỹ thuật ngày càng hoàn thiện. Thập niên 1950 phương pháp GTTS ít được dùng vì sợ di chứng thần kinh, và do phương pháp gây mê toàn thể phát triển mạnh. Những năm 1970 phương pháp GTTS được dùng phổ biến trở lại nhờ công trình của Dripps và Vadam chứng minh có nhiều ưu điểm và tiện lợi. Năm 1973, Pert phát hiện ra các thụ thể của morphin trên não và sừng sau tủy sống của chuột. [76] 11 Năm 1977, Stientra áp dụng GTTS bằng bupivacain trên 3000 bệnh nhân cho kết quả tốt, và hiện nay thuốc được coi là thuốc GTTS tốt và được dùng rộng rãi trên thế giới. Năm 1979, Wang giới thiệu phương pháp tiêm những chất morphin vào tủy sống để gây sự giảm đau.[18],[32] Song song với những tiến bộ về kỹ thuật GTTS, nhiều loại thuốc tê mới ra đời, tinh khiết hơn, ít độc hơn. - Novocain (procain) được giới thiệu năm 1905 - Tetracain (pontocain) được giới thiệu năm 1930 - Lidocain (xylocain) được giới thiệu năm 1944 - Bupivacain (marcain, sensorcain) được giới thiệu năm 1957 và sử dụng năm 1963 do Wildman và Ekbom cho thấy thuốc có tác dụng vô cảm kéo dài, giảm đau tốt, ít gây biến chứng. Năm 1980, Yaksh là người đầu tiên thực hiện tiêm morphin liều nhỏ vào tủy sống của động vật thực nghiệm. Wang và cộng sự áp dụng trên người để giảm đau cho bệnh nhân ung thư vào giai đoạn cuối. [76] Năm 1980, Mircean và cộng sự đã GTTS bằng dolargan, tác giả nhận thấy tác dụng ức chế vận động và cảm giác của dolargan giống thuốc tê. Sau này nhiều tác giả đã sử dụng dolargan để GTTS cho các cuộc mổ vùng đáy chậu và chi dưới. [59],[52] Năm 1982, Giáo sư Tôn Đức Lang và cộng sự đã tiến hành áp dụng phương pháp GTTS bằng dolargan. [18] Năm 1984, Công Quyết Thắng báo cáo GTTS bằng dolargan.[29] Ở Việt nam, bupivacain được Bùi Ích Kim (1984) sử dụng để GTTS cho 46 bệnh nhân cho kết quả tốt.[14] 12 Năm 1992, TV Nguyễn Thị, Oliaguet kết hợp dolargan liều nhỏ với bupivacain cho thấy giảm đau sau mổ tốt hơn.[71] Năm 1995, Nguyễn Anh Tuấn đã nghiên cứu tác dụng của pethidin và bupivacain 0.5% để GTTS cho kết quả ức chế cảm giác và vận động của bupivacain dài hơn pethidin, biến chứng lại ít hơn. Cùng năm, Nguyễn Tiến Dũng nghiên cứu tác dụng GTTS bằng bupivacain 0.5% trong phẫu thuật chi dưới cho kết quả tốt. [28],[5] Năm 1996, Nguyễn Thanh Đức phối hợp bupivacain với dolargan cho kết quả tốt về giảm đau và tuần hoàn hô hấp ít bị ảnh hưởng. Năm 1997, Nguyễn Minh Lý nghiên cứu tác dụng GTTS bằng bupivacain 0,5% trên bệnh nhân cao tuổi.[21] Năm 1998, Dan – Menhanou và cộng sự đã áp dụng GTTS bằng bupivacain với clonidin, fentanyl trong mổ lấy thai thấy rằng chất lượng giảm đau trong và sau mổ tăng đáng kể.[48] CJ. Chong và cộng sự đã GTTS bằng bupivacain kết hợp morphin trong mổ đẻ kết quả giảm đau sau mổ là 24 giờ.[45] Năm 2000, Nguyễn Mạnh Hồng đánh giá tác dụng GTTS bằng bupivacain so với lidocain cho kết quả thời gian giảm đau trong và sau mổ dài hơn rõ rệt.[13] Năm 2001, Cao Thị Bích Hạnh nghiên cứu GTTS bằng bupivacain đồng tỷ trọng và tăng tỷ trọng trong phẫu thuật chi dưới cho kết quả tốt, loại tăng tỷ trọng có tác dụng ức chế cảm giác và vận động nhanh, mạnh phù hợp với phẫu thuật từ 60 – 120 phút. [10] Năm 2001, Hoàng Văn Bách, Nguyễn Trọng Kính kết hợp bupivacain liều 5mg và fentanyl liều 0,025mg trong mổ cắt u xơ tiền liệt tuyến và mổ bụng dưới, chi dưới trên bệnh nhân cao tuổi. Các tác giả nhận thấy thời gian 13 xuất hiện giảm đau ngắn hơn so với GTTS bằng bupivacain liều 10mg đơn thuần. [2],[16] Năm 2003, Nguyễn Trung Dũng, Bùi Quốc Công cũng sử dụng phối hợp bupivacain liều thấp với fentanyl 0,05mg để GTTS mổ cho người cao tuổi vùng bụng dưới và chi dưới cũng như vô cảm cho mổ lấy thai mang kết quả tốt. [6],[4] Năm 2006, Nguyễn Văn Minh và cộng sự đã báo cáo tại hội nghị gây mê toàn quốc nghiên cứu GTTS bằng bupivacain kết hợp morphin trong mỗ lấy thai thấy kết quả giảm đau sau mổ kéo dài 22 giờ. Hoàng Xuân Quân kết hợp GTTS bupivacain với morphin trong phẫu thuật bụng dưới và chi dưới thời gian giảm đau sau mổ kéo dài 23,39 giờ. [22],[25] Năm 2007, Đỗ Văn Lợi nghiên cứu GTTS phối hợp bupivacain với morphin và bupivacain với fentanyl để mổ lấy thai và giảm đau sau mổ cho kết quả tốt, thời gian giảm đau sau mổ kéo dài 20 ÷ 25 giờ. [20] 1.2. GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ LIÊN QUAN ĐẾN GTTS 1.2.1. Cột sống Cột sống có hình chữ S được cấu tạo bởi 32-33 đốt sống hợp lại bắt đầu từ lỗ chẩm tới khe xương cùng bao gồm: 7 đốt sống cổ, 12 đốt sống ngực, 5 đốt sống thắt lưng, 5 đốt sống cùng và 3-4 đốt sống cụt. Cột sống như một cái ống có chức năng cơ bản là bảo vệ tủy sống không bị chèn ép và xô đẩy. Khi nằm ngửa đốt sống thấp nhất là T4-T5 và cao nhất là L3, chiều dài cột sống của người trưởng thành từ 60-70cm, độ cong của cột sống có ảnh hưởng lớn đến sự lan tỏa của thuốc tê trong dịch não tủy. [26],[53] 14 Hình 1.1: Sơ đồ cột sống Khe liên đốt sống là khoảng nằm giữa hai gai sau của hai đốt sống kề nhau tùy theo từng đoạn cột sống mà rộng hẹp khác nhau. Khoảng cách rộng nhất ở giữa các đốt sống thắt lưng tạo điều kiến thuận lợi cho việc xác định mốc và chọc kim vào khoang tủy sống. Khe L4-L5 nằm trên đường nối qua hai mào chậu. 15 Hình 1.2: Tư thế cột sống khi nằm ngửa Các gai sau cột sống chạy chéo từ trên xuống dưới, chéo nhất là T8-T10 sau đó các gai chạy ngang ở mức L1-L2, chiều dài các gai sau dài nhất ở đốt sống cổ, từ T10 các gai này ngắn dần. 1.2.2. Các dây chằng và màng Dây chằng cột sống là tổ chức liên kết nhiều sợi, ít tế bào. Chức năng của nó là giữ cho cột sống có tính đàn hồi và bền vững. * Từ ngoài vào khoang tủy sống lần lượt có các thành phần: [26] - Da, tổ chức dưới da. - Dây chằng trên gai: dây chằng phủ lên gai sau của đốt sống. - Dây chằng liên gai: là dây chằng liên kết các mỏm gai của các đốt sống trên và dưới với nhau, nối liền với dây chằng vàng ở phía trước và dây chằng trên gai ở phía sau, đây là dây chằng mỏng. - Dây chằng vàng: dây chằng này nằm sau dây chằng liên gai, nó là thành phần chủ yếu tạo nên thành sau của ống sống, đây là dây chằng vững chắc nhất, người làm kỹ thuật khi chọc kim qua dây chằng vàng sẽ cảm nhận được. 16 Dây chằng trên gai (supraspinous ligaments): là dây chằng phủ trên các Hình 1.3: các đốt sống thắt lưng 17 - Màng cứng: là một màng dày chạy từ lỗ chẩm đến xương cùng và bao bọc phía ngoài khoang dưới nhện nó chứa các sợi collagene chạy song song theo trục cột sống. Do vậy cần chú ý khi GTTS vì nếu chọc đứt ngang nhiều sợi này sẽ làm thoát nhiều dịch não tủy, hoặc chọc đi chọc lại nhiều lần làm tổn thương và kích thích màng cứng dễ gây đau đầu. - Màng nhện (arachnoid mater): là màng áp sát ngay phía trong của màng cứng, không có mạch máu, nó bao bọc các rễ thần kinh của tủy sống, do vậy khi bị viêm dính có thể gây thương tổn các rễ thần kinh và có thể để lại di chứng. 1.2.3. Các khoang [26] - Khoang ngoài màng cứng: là một khoang ảo giới hạn phía trước là màng cứng, phía sau là dây chằng vàng. Trong khoang có chứa nhiều tổ chức liên kết lỏng lẻo, mỡ, mạch máu và các rễ thần kinh. Khoang này có áp lực âm tính, ở người trưởng thành tận cùng của khoang tương ứng với đốt S2 - Khoang tủy sống: bao quanh tủy sống, giới hạn bởi màng nhện và màng nuôi, ở phía trên thông với các bể não thất, ở trong khoang tủy sống có chứa các rễ thần kinh và dịch não tủy. 1.2.4. Tủy sống - Tủy sống kéo dài từ hành não xuống mức L2 ở người trưởng thành, L3 ở trẻ em. - Để tránh tổn thương tủy sống ở người lớn nên chọc kim dưới mức L2. Tủy sống nằm trong ống sống được bao bọc 3 lớp là: Màng cứng, màng nhện, màng nuôi. 18 Hình 1.4: các dây chằng đốt sống vùng thắt lưng 19 - Các rễ thần kinh từ tủy sống đi ra được chia làm hai rễ, rễ trước có chức năng điều khiển vận động, rễ sau có chức năng thu nhận cảm giác. Chúng hợp lại thành dây thần kinh tủy sống trước khi chui qua lỗ liên hợp ra ngoài. - Các rễ thần kinh thắt lưng cùng cụt tạo thành đuôi ngựa, có khả năng chuyển động dễ dàng. - Một vài mốc phân bố cảm giác có ý nghĩa trong thực hành lâm sang. . Vùng hõm ức: T6 . Ngang rốn: T10 . Ngang nếp bẹn: T12 1.2.5. Dịch não tủy - Dịch não tủy được sản xuất từ đám rối màng mạch của não thất bên qua lỗ monro đổ xuống não thất III, xuống não thất IV qua cống syrvius, xuống tủy sống qua lỗ magendie và luschka. - Dịch não tủy được hấp thu vào mạch máu bởi các dung mao của màng nhện. - Thể tích dịch não tủy: 120 – 140 ml (khoảng 2ml/kg cân nặng ở người lớn và 4ml/kg cân nặng ở trẻ em). Trong đó 1/3 -1/4 thể tích nằm trong khoang tủy sống. 20 Hình 1.5: Liên quan các rễ thần kinh gai sống với đốt sống 21 - Ở 37oC dịch não tủy có tỷ trọng là 1,003 – 1,009; độ pH: 7,4 – 7,6. Dịch não tủy có thành phần điện giải giống như huyết tương. Số lượng dịch não tủy phụ thuộc vào áp lực thủy tĩnh và áp lực keo của máu. Tuần hoàn dịch não tủy rất chậm, khoảng 30ml/giờ. Do đó, phân phối thuốc gây tê trong dịch não tủy chủ yếu theo cơ chế khuyếch tán. Áp lực dịch não tủy vùng thắt lưng ở tư thế ngồi từ 20 – 26cm H2O, ở tư thế nằm: 7 – 20cm H2O. Do vậy, tư thế bệnh nhân khác nhau thì sự phân phối thuốc tê trong dịch não tủy cũng khác nhau và mức tê sẽ khác nhau. Vì với phụ nữ có phần khung chậu to, vai nhỏ thì cột sống dốc về phía đầu. Ngược lại, những người đàn ông vạm vỡ, vai rộng thì cột sống dốc về phía chân. Điều này cần chú ý khi sử dụng dung dịch thuốc tê tăng tỷ trọng. Hình 1.6: Ảnh hưởng của thể hình tới tư thế cột sống 22 1.2.6. Phân bố tiết đoạn Hình 1.7 Sơ đồ phân phối tiết đoạn 23 - Mỗi khoanh tủy chi phối vận động cảm giác và thực vật cho mỗi vùng nhất định của cơ thể. - Biết được phân bố tiết đoạn người làm công tác vô cảm sẽ lựa chọn mức gây tê cần thiết và dự đoán các biến chứng có thể xảy ra ở mức tê đó. Thông thường mức khoang tủy bị chi phối thường cao hơn so với vị trí chọc kim do thuốc tê khi vào khoang dưới nhện khuyếch tán lên cao. * Độ lan của thuốc lên cao còn phụ thuộc vào các yếu tố sau . Tỷ trọng . Thể tích . Áp lực trong dịch não tuỷ . Tư thế bệnh nhân . Vị trí chọc kim . Tốc độ bơm thuốc Dựa vào sơ đồ chi phối của từng đốt tủy để đánh giá mức tê, tiên lượng các biến chứng có thể xảy ra. Mức phong bế đốt tủy sống càng cao thì càng có nguy cơ ảnh hưởng đến huyết động nhiều. [53] 1.2.7. Hệ thần kinh thực vật [9],[53] - Hệ thần kinh giao cảm: các sợi tiền hạch bắt nguồn từ sừng bên của tủy sống từ T1 – L2 theo đường đi của rễ sau đến chuỗi hạch giao cảm cạnh sống để tiếp xúc với các sợi hậu hạch. Hệ thần kinh giao cảm chi phối nhiều cơ quan quan trọng, khi bị ức chế sẽ gây giãn mạch, tụt huyết áp và khi hệ giao cảm bị ức chế, hệ phó giao cảm sẽ vượng lên do đó làm cho mạch chậm, huyết áp giảm. - Hệ thần kinh phó giao cảm: các sợi tiền hạch xuất phát từ nhân dây X ở hành não hoặc từ tế bào nằm ở sừng bên của nền sừng trước tủy sống từ S2 24 Hình 1.8: Sơ đồ hệ thần kinh thực vật 25 - S4 theo rễ trước đến tiếp xúc với các sợi hậu hạch ở đám rối phó giao cảm nằm sát cơ quan được chi phối. Nếu hệ phó giao cảm bị kích thích gây phản xạ ngừng tim. 1.2.8. Mạch máu nuôi tủy sống [26] - Tủy sống được tưới máu bởi các động mạch trong tủy sinh ra từ hệ lưới nông của màng nuôi, lưới này nối động mạch gai trước với các động mạch gai sau bên. Hệ động mạch chi phối cho tủy sống đều nằm ở mặt trước tủy nên ít gây biến chứng khi GTTS. Động mạch cung cấp máu là động mạch rễ tủy, phát sinh từ nền động mạch chủ và động mạch dưới đòn. Phần sau tủy được cung cấp máu bởi 4 – 6 động mạch, được nuôi bởi động mạch adamkiewicz (động mạch rễ trước chính) cho nên thiếu máu cục bộ tủy là hội chứng của động mạch trước sống. Các tĩnh mạch tạo nên đám rối trong khoang ngoài màng cứng đổ vào tĩnh mạch azygos rồi đổ vào tĩnh mạch chủ. Trong GTTS thường tụt huyết áp, nếu huyết áp tụt kéo dài có thể thiếu máu nuôi dưỡng tủy và để lại di chứng thần kinh. 1.3. DƯỢC LÝ HỌC BUPIVACAIN Bupivacain là thuốc tê thuộc nhóm amid được Ekstam tổng hợp từ năm 1957 và được Widman sử dụng năm 1963. [50],[61] 1.3.1. Tính chất lý hóa Tên hóa học: 1-Butyl-2,6 pipecoloxylidide hydrocloride. [40,57] Bupivacain là chất dễ tan trong mỡ, hệ số hòa tan là 28 gấp khoảng 10 lần lidocain. Pka là 8,1 hệ số phân bố giữa n- heptan và nước là 3, trọng lượng 26 phân tử 288, độ pH = 7,4. Tỷ lệ gắn vào protein là 95%. 83% phân tử bupivacain ở dạng ion hóa, do vậy bupivacain có thời gian tiềm tàng dài và có tác dụng tê kéo dài. Ở nồng độ sử dụng trên lâm sàng tác dụng của bupivacain mạnh gấp 4 lần lidocain và gấp 16 lần novocain. Khi tăng nồng độ thì tác dụng của thuốc cũng tăng theo đồng thời cũng làm tăng độc tính. [24,73] 1.3.2. Dược động học * Hấp thu Bupivacain hấp thu nhanh qua đường toàn thân, được dung nạp tốt ở các mô mà nó tiếp xúc. Bupivacain có thể hấp thu qua đường niêm mạc, nhưng thực tế chưa được sử dụng trên lâm sàng, bupivacain có độc tính mạnh trên tim mạch nên không dùng để gây tê vùng bằng đường tĩnh mạch. Tỷ lệ hấp thu thuốc phụ thuộc vào vào tổng liều, nồng độ, cách dùng, tình trạng mạch máu, vị trí cho thuốc và có kết hợp hay không kết hợp với thuốc co mạch. Bupivacain dùng GTTS ở nồng độ 0,5% trong dung dịch đẳng trương hoặc ưu trương, thời gian ức chế cảm giác đau từ 2 – 3 giờ nhưng ức chế vận động vẫn hạn chế. * Phân bố, chuyển hóa và thải trừ Tỷ lệ gắn kết với protein là 95% và chủ yếu là alpha 1 glycoprotein bằng các liên kết có ái tính cao. Bupivacain tan nhiều trong mỡ, nên ngấm dễ dàng qua màng thần kinh. Chuyển hóa của thuốc xảy ra ở gan trong các cytochrom P450 tạo ra các sản phẩm 2,6- pipecoloxylidid, 2,6- xylidin và pipecolic acid 27 Hệ số đào thải huyết tương phụ thuộc chủ yếu vào chức năng gan, bình thường là 0,47 l/phút, thuốc được bài tiết qua nước tiểu dưới dạng chuyển hóa và 6% dạng không đổi. 1.3.3. Dược lực học Tác dụng trên hệ thần kinh: do tan trong mỡ, thuốc tê dễ dàng ngấm qua màng phospholipid của tế bào thần kinh. Mặt khác, do có pH cao nên lượng bupivacain kết hợp với ion H+ để tạo ra dạng Ion của phân tử bupivacain, dạng ion này có thể gắn được vào các receptor làm đóng các kênh natri gây mất khử cực màng hoặc làm khử cực màng và đều làm cho màng thần kinh bị trơ, mất khả năng dẫn truyền. Do bupivacain có pKa và tỷ lệ gắn với protein cao nên lượng thuốc tự do không nhiều, do vậy khi bắt đầu có tác dụng ta thấy có sự chênh lệch giữa ức chế và vận động, đặc biệt khi nồng độ thuốc thấp bupivacain gây ức chế cảm giác nhiều hơn ức chế vận động . 1.3.4. Cơ chế và vị trí tác động của bupivacain trong gây tê tủy sống - Thuốc tác dụng chủ yếu trên các rễ thần kinh tủy sống, một phần nhỏ tác dụng trực tiếp lên bề mặt tủy. - Bupivacain gắn lên màng các sợi dẫn truyền thần kinh, ức chế sự di chuyển của ion natri gây ức chế dẫn truyền thần kinh, ngoài ra thuốc còn làm rối loạn dòng trao đổi khác như calci và kali. - Thuốc ức chế không đồng đều, ức chế mạnh nhất là thần kinh giao cảm, rồi ức chế cảm giác sau cùng là vận động, khi phục hồi diễn biến theo chiều ngược lại. Sự ức chế không đồng đều còn thể hiện ở mức ức chế cảm giác thấp hơn ức chế giao cảm và cao hơn mức ức chế vận động 1 – 2 khoanh tủy. 28 1.3.5. Dược động học của bupivacain trong dịch não tủy - Sau khi tiêm vào dịch não tủy nồng độ thuốc tăng lên rất cao tại các vị trí tiêm, sau đó hấp thu vào tổ chức thần kinh mạch máu. Rễ thần kinh hấp thu nhiều thuốc hơn các tổ chức khác do được ngâm trong dịch não tủy, rễ sau có ít myeline nên hấp thu nhiều hơn rễ trước. Điều này giải thích tại sao ức chế cảm giác mạnh hơn vận động. - Sự phân bố thuốc tê trong dịch não tủy có tính chất quyết định đến mức tê, có nhiều nhiều yếu tố ảnh hưởng tới sự phân bố này, nhưng các yếu tố quan trọng nhất là: Tỷ trọng thuốc tê: khi GTTS ở tư thế nằm nghiêng, nếu dùng cùng liều, cùng thể tích, dung dịch bupivacain tăng trọng sẽ lan cao hơn dung dịch đồng tỷ trọng vài khoanh tủy. Liều lượng, nồng độ, thể tích đưa vào khoang tủy sống: nếu dùng liều cao, nồng độ cao, thể tích lớn thì mức tê cao hơn, thời gian tác dụng kéo dài hơn so với liều thấp, nồng độ thấp, thể tích nhỏ. Tư thế bệnh nhân, chiều cong cột sống: GTTS ở tư thế nằm nghiêng, sau khi chọc kim và bơm thuốc tê xong để bệnh nhân nằm ngửa ngay, mức tê của dung dịch tăng tỷ trọng phụ thuộc vào tư thế bệnh nhân, nếu đầu thấp mức tê sẽ cao hơn trong khi dung dịch đồng tỷ trọng mức tê không bị ảnh hưởng. Ở tư thế ngồi dung dịch tỷ trọng cao lan xuống dưới, dung dịch tỷ trọng thấp lan lên cao. 1.3.6. Độc tính bupivacain - Độc tính toàn thân của bupivacain không chỉ phụ thuộc vào đậm độ thuốc trong huyết tương mà còn phụ thuộc vào thời gian để đạt tới đậm độ đó. 29 - Độc tính trên hệ thần kinh: ngưỡng độc rất thấp, các biểu hiện như chóng mặt choáng váng xuất hiện ở đậm độ thuốc trong huyết tương 1,6mcg/ml, co giật, hôn mê xảy ra ở đậm độ > 4mcg/ml. [44] - Độc tính trên tim: bupivacain rất độc đối với tim, gấp 20 lần so với lidocain, tác động trực tiếp lên thần kinh tim gây chậm dẫn truyền, loạn nhịp tim, ức chế co bóp cơ tim, run thất, ngừng tim. Độc trên tim càng dễ xảy ra khi có thiếu oxy kèm theo, thời gian tác dụng của Bupivacain là 1,5 giây nên thuốc không nhả ra trong thì tâm trương do vậy độc tính trên tim sẽ kéo dài, điều này làm cho cấp cứu các bệnh nhân bị tai biến tim mạch do bupivacain rất khó khăn. Một số yếu tố làm tăng độc tính của bupivacain với tim là thiếu oxy, toan chuyển hóa, tăng kali, hạ natri và tụt nhiệt độ. Tác dụng gián tiếp lên tim mạch: tụt huyết áp, chậm nhịp tim có thể xảy ra tùy thuộc vào mức độ ức chế thần kinh giao cảm. [42] 1.3.7. Đặc tính lâm sàng, liều lượng sử dụng - Bupivacain có tác dụng gây tê mạnh gấp 4 lần lidocain, thời gian tác dụng kéo dài gấp 2 lần lidocain. Bupivacain dùng để gây tê tại chỗ, gây tê đám rối thần kinh, thân thần kinh, gây tê ngoài màng cứng và gây tê tủy sống. - Nồng độ bupivacain nguyên chất 0,25% tới 0,75% có trộn hoặc không trộn với adrenalin 1/200000 hoặc bupivacain heavy 0,5% trộn với glucoza 8% để GTTS. - Liều lượng sử dụng phụ thuộc mức tê đòi hỏi. - Liều thông thường 0,2mg - 0,3mg/kg cân nặng. 30 1.4. DƯỢC LÝ HỌC CỦA MORPHIN [19],[32],[56],[65] 1.4.1. Công thức hóa học 1.4.2. Tính chất lý hóa Thuốc độc bảng A gây nghiện thuộc nhóm alkaloid có nhân piperiden phenatren. Morphin ít tan trong dầu, có gốc kiềm yếu, trọng lượng phân tử bằng 258 danton, pKa 7,9, tỷ lệ ion hóa là 79% ở pH 7,4. Morphin gắn cố định với protein huyết tương 30 – 35% chủ yếu là albumin. 1.4.3. Dược động học Morphin hấp thu rất nhanh qua đường tiêm bắp và tiêm dưới da. Đường uống hấp thu nhanh và mạnh nhưng sinh khả dụng chỉ đạt 30 - 40% do thuốc chuyển hóa qua gan. Morphin phân bố nhanh vào tổ chức có nhiều mạch máu, chỉ có 0,01 – 0,1% vào hệ thần kinh trung ương do thuốc có độ hòa tan trong mỡ thấp. 31 Morphin là một phân tử có cực và dễ hòa tan trong nước nên rất dễ bị oxy hóa ở pH sinh lý, do độ hòa tan trong mỡ thấp nên morphin khó qua hàng rào máu não. Sự phân tách của thuốc từ thần kinh trung ương về máu rất chậm, khả năng phân bố của morphin trong hệ thần kinh cho thấy không có sự tương ứng giữa đậm độ thuốc trong huyết tương và tác dụng giảm đau hoặc tác dụng ức chế hô hấp. Morphin qua nhau thai dễ dàng ở dạng tự do nên cần phải thận trọng trong trường hợp mổ lấy thai vì dễ gây suy hô hấp ở trẻ sơ sinh. Chuyển hóa morphin được chuyển hóa chủ yếu ở gan 80% thành chất không hoạt động nhờ phản ứng liên hợp. Thải trừ, morphin đào thải chủ yếu qua nước tiểu dưới dạng các chất chuyển hóa glucuronic. Các yếu tố ảnh hưởng tới dược động học Lứa tuổi những người trên 50 tuổi đậm độ thuốc trong huyết tương gấp 1,5 lần so với người trẻ từ 2 – 5 phút sau khi tiêm tĩnh mạch, do vậy cần phải giảm liều ở người cao tuổi. Thay đổi cân bằng kiềm toan làm thay đổi phân bố thuốc đặc biệt trên hệ thần kinh trung ương. Suy tế bào gan hầu như ít ảnh hưởng đến dược động học của morphin, suy thận giai đoạn cuối không làm thay đổi dược động học của morphin ở dạng nguyên chất, tuy nhiên có sự tích lũy sản phẩm chuyển hóa glucuronic gây ra tác dụng kéo dài của morphin ở những bệnh nhân này. 1.4.4. Dược lực học * Tác dụng trên thần kinh trung ương Morphin có tác dụng giảm đau là chính, tác dụng trên tất cả các loại đau và phụ thuộc liều sử dụng cho đến khi đạt tác dụng tối đa. 32 Cơ chế giảm đau: morphin làm tăng ngưỡng chịu đau, ức chế tiết các chất dẫn truyền thần kinh như chất P, tác động lên các neuron trung gian của đường dẫn truyền tủy – đồi thị, chuyển thông tin về cảm giác đau lên não. Tác dụng gây khoan khoái trên bệnh nhân bị đau sau một liều morphin họ có cảm giác dễ chịu, khoan khoái, mất đói, không lo âu, tăng trí tưởng tượng cảm giác thoát tục (mất trọng lượng, phù du, lơ lửng trên không trung), đó là tác dụng loạn thần kinh tâm thần của các chất ma túy. Tuy nhiên ở một số người bình thường họ cảm thấy bồn chồn khó chịu tăng quá mức phản xạ tủy, đặc biệt ở trẻ em có thể bị co giật khi dùng ở liều cao. Tác dụng gây nôn do kích thích vào thụ thể ở trung tâm nôn thuộc sàn não. Tác dụng an thần – gây ngủ gặp ở người già hơn là người trẻ khỏe mạnh. * Tác dụng trên hô hấp Gây ức chế hô hấp do giảm đáp ứng của trung tâm hô hấp ở hành tủy đối với sự tăng CO2 và sự thiếu O2 ngoài ra còn làm giảm suy nhược trung tâm điều hòa nhịp hô hấp ở cầu não, morphin còn gây ức chế phản xạ ho làm tăng nguy cơ ứ đọng đờm dãi. * Tác dụng trên tim mạch Morphin không gây ức chế cơ tim, dùng liều cao có thể gây chậm nhịp xoang do kích thích dây thần kinh X ở sàn não thất IV. Morphin gây giải phóng histamin làm giản mạch nhỏ, tĩnh mạch và gây giảm huyết áp động mạch, đặc biệt là khi thiếu thể tích tuần hoàn. * Tác dụng trên hệ tiêu hóa Morphin làm giảm nhu động ruột gây táo bón kéo dài, làm co thắt cơ vòng oddi và làm tăng áp suất trong ống mật chủ. Áp suất trong túi mật tăng dẫn đến đau vùng thượng vị. 33 * Trên hệ tiết niệu Morphin gây co thắt cổ bàng quang và giảm trương lực cơ bàng quang gây bí tiểu, đặc biệt sau GTTS và ngoài màng cứng. * Tác dụng trên mẹ và phôi thai Morphin không gây dị dạng cho phôi, tuy nhiên thuốc qua được nhau thai nên có thể gây suy hô hấp cho thai nhi. * Trên hệ nội tiết Với liều lượng giảm đau morphin làm giảm kích thích bài tiết hormon, với liều cao thuốc ức chế hoàn toàn các rối loạn về thần kinh nội tiết. * Các tác dụng khác Morphin gây ngứa, co đồng tử 1.4.5. Chỉ định và các chống chỉ định * Chỉ định - Dùng để tiền mê: có thể phối hợp với các thuốc an thần, atropin . . . - Dùng giảm đau trong mổ: phối hợp với các thuốc mê, an thần, dãn cơ. - Dùng giảm đau sau mổ: có thể dùng đường tĩnh mạch, tiêm bắp, tê tủy sống hoặc ngoài màng cứng. - Dùng trong các trường hợp phù phổi cấp, nhồi máu cơ tim: morphin thường sử dụng theo đường tiêm bắp. * Chống chỉ định - Không dùng morphin cho trẻ nhỏ dưới 5 tuổi, trừ trường hợp đang hô hấp nhân tạo. - Các bệnh nhân chấn thương sọ não chưa có hô hấp nhân tạo vì gây ứ đọng CO2 và tăng áp lực nội sọ . 34 - Không dùng cho phụ nữ có thai để giảm đau. - Không dùng cho các bệnh nhân hen phế quản hoặc suy hô hấp mạn tính do có thể gây suy hô hấp cấp. - Không dùng cho các bệnh nhân phù phổi cấp thể nặng chưa thở máy và có nhịp thở Cheyne- stokes. - Không dùng morphin khi bệnh nhân đang dùng các thuốc ức chế men MAO. - Không dùng morphin khi bệnh nhân ngộ độc rượu, bacbiturate, CO. * Những điểm cần chú ý - Những bệnh nhân có suy gan, thận cần giảm liều sử dụng và khoảng cách giữa các lần dùng nên kéo dài. - Ở bệnh nhân có suy thượng thận và suy giáp có thể làm rối loạn đáp ứng với morphin, nên cần thận trọng khi sử dụng. - Khi morphin phối hợp với các thuốc ngủ, an thần làm tăng cường ức chế thần kinh trung ương và ức chế hô hấp. - Nếu dùng cùng các thuốc chống trầm cảm làm tăng tác dụng an thần và tăng các ảnh hưởng lên tim mạch. 1.4.6. Liều lượng và cách dùng - Thuốc có thể dùng qua đường uống, tiêm bắp, tĩnh mạch, dưới da, ngoài bao cứng, tủy sống. Tác dụng giảm đau xảy ra 10 – 15 phút sau tiêm tĩnh mạch, 30 phút sau tiêm bắp và kéo dài 1 – 4 giờ. - Liều dùng: Tiêm tĩnh mạch 0.1 – 0.15 mg/kg hoặc tiêm bắp 0.2 – 0.3 mg/kg, phối hợp tê tủy sống liều 100 – 250 μg . Với liều lượng này, morphin vẫn có thể gây ức chế hô hấp, đặc biệt là gây ức chế muộn sau 6 – 8 giờ nên các bệnh nhân này cần được giữ lại theo dõi ở các phòng tập trung trong 24 giờ. [18] 35 1.5. DƯỢC LÝ CỦA FENTANYL 1.5.1. Dược động học * Sự hấp thu của thuốc Fentanyl dễ dàng hấp thu bằng nhiều đường khác nhau như: uống, tiêm tĩnh mạch, tiêm bắp, tiêm dưới da, tiêm tuỷ sống, tiêm ngoài màng cứng. * Phân phối và thải trừ - Fentanyl hấp thu nhanh ở những khu vực có nhiều tuần hoàn như: não, thận, tim phổi, lách và giảm dần ở các khu vực ít tuần hoàn hơn. - Thuốc có thời gian bán thải (T1/2β) khoảng 3,7 giờ ở người lớn, khoảng 2 giờ ở trẻ em, có sự tương phản giữa tác dụng rất ngắn và đào thải chậm. Do tính rất tan trong mỡ của thuốc nên qua hàng rào máu não nhanh vì vậy thuốc có tác dụng nhanh và ngắn. * Chuyển hoá Thuốc chuyển hoá ở gan 70-80% nhờ hệ thống mono-oxygenase bằng các phản ứng N-Dealkylation oxydative và phản ứng thuỷ phân để tạo ra các chất không hoạt động norfentanyl, depropionyl - fentanyl. * Đào thải Thuốc đào thải qua nước tiểu 90% dưới dạng chuyển hoá không hoạt động và 6% dưới dạng không thay đổi, một phần qua mật. 1.5.2.Dược lực học * Tác dụng trên thần kinh trung ương Khi tiêm tĩnh mạch thuốc có tác dụng giảm đau sau 30 giây, tác dụng tối đa sau 3 phút và kéo dài khoảng 20-30 phút ở liều nhẹ và duy nhất, thuốc có tác dụng giảm đau mạnh hơn morphin 50-100 lần, có tác dụng làm dịu, thờ ơ kín đáo không gây ngủ gà. Tuy nhiên fentanyl làm tăng tác dụng gây ngủ của các loại thuốc mê khác, ở liều cao thuốc có thể gây tình trạng quên nhưng không thường xuyên. 36 * Tác dụng trên tim mạch Fentanyl có tác dụng rất kín đáo lên huyết động ngay cả khi dùng liều cao (75µg /kg), thuốc không làm mất sự ổn định về trương lực thành mạch nên không gây tụt huyết áp lúc khởi mê. Vì thế nó được dùng thay thế morphin trong gây mê phẫu thuật tim mạch. - Fentanyl làm chậm nhịp xoang nhất là lúc khởi mê, điều trị bằng atropin. - Thuốc làm giảm nhẹ lưu lượng vành và tiêu thụ oxy cơ tim. * Tác dụng trên hô hấp - Fentanyl gây ức chế hô hấp ở liều điều trị do ức chế trung tâm hô hấp, làm giảm tần số thở, giảm thể tích khí lưu thông khi dùng liều cao. - Thuốc gây tăng trương lực cơ, giảm compliance phổi. - Khi dùng liều cao và nhắc lại nhiều lần sẽ gây co cứng cơ hô hấp, co cứng lồng ngực làm suy thở, điều trị bằng benzodiazepin thì hết. * Các tác dụng khác - Gây buồn nôn, nôn nhưng ít hơn morphin. - Co đồng tử, giảm áp lực nhãn cầu khi phân áp CO2 bình thường. - Gây hạ thân nhiệt, tăng đường máu do tăng catecholamine. - Gây táo bón, bí đái, giảm ho. 1.5.3. Sử dụng thuốc trong lâm sàng - Fentanyl được trình bày lọ 10ml có 500µg fentanyl hoặc 2ml có chứa 100µg, không màu, không mùi. - Dùng trong gây mê thông thường phối hợp với các thuốc an thần, thuốc ngủ, thuốc mê, giãn cơ khi đặt NKQ. 37 CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. ĐỐI TƯỢNG VÀ TIÊU CHUẨN CHỌN BỆNH NHÂN 2.1.1. Đối tượng 60 bệnh nhân có chỉ định GTTS phẫu thuật chi dưới tại khoa phẫu thuật gây mê hồi sức bệnh viện đa khoa Nghệ An. 2.1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân - Bệnh nhân xếp loại ASA I, ASA II. - Tuổi từ 18 đến 60, trọng lượng cơ thể (40 - 60 kg) 2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ - Có chống chỉ định GTTS. 2.1.4. Chia nhóm đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân được chia thành hai nhóm bằng nhau theo phương pháp bốc thăm ngẫu nhiên, mỗi nhóm 30 bệnh nhân. - Nhóm 1: Phối hợp bupivacain với morphin. - Nhóm 2: Phối hợp bupivacain với fentanyl. 2.1.5. Địa điểm và thời gian nghiên cứu - Địa điểm: khoa phẫu thuật GMHS bệnh viện đa khoa tỉnh Nghệ An - Thời gian nghiên cứu: tháng 3 năm 2008 đến tháng 7 năm 2008 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1. Phương pháp nghiên cứu Theo phương pháp tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng. 38 2.2.2. Kỹ thuật tiến hành 2.2.2.1. Chuẩn bị bệnh nhân - Bệnh nhân được khám trước mổ 1 ngày, giải thích cho bệnh nhân về phương pháp vô cảm sẽ tiến hành để bệnh nhân hiểu, tránh lo lắng sợ hãi và cùng hợp tác với thầy thuốc. + Đo huyết áp động mạch, ghi điện tim, đếm tần số thở, SpO2. + Đo chiều cao, cân nặng của bệnh nhân. + Kiểm tra, đánh giá các xét nghiệm cận lâm sàng + Kiểm tra, đánh giá các bệnh kèm theo, đặc biệt là huyết áp, nếu chưa ổn định cần phải điều trị ổn định trước khi phẫu thuật. - Bệnh nhân lên bàn mổ + Đặt đường truyền tĩnh mạch với kim luồn 18G, truyền dung dịch natriclorua 9 ‰ trước khi tiến hành GTTS 10 - 15 phút để hạn chế tụt huyết áp sau khi GTTS. + Theo dõi HAĐMTT, HAĐMTTr, HAĐMTB, SpO2, tần số thở, điện tim trên máy Life Scope. 2.2.2.2. Chuẩn bị phương tiện, dụng cụ, thuốc - Phương tiện và dụng cụ theo dõi + Máy Life Scope đa chức năng theo dõi liên tục, ghi lại trên giấy kết quả điện tim, SpO2, nhịp thở, HAĐM. + Kim 20G đầu tù để thử cảm giác đau theo phương pháp Pink - prick. + Thước đo điểm đau của hãng Astra thang điểm từ 0 đến 10. - Thuốc và phương tiện hồi sức cấp cứu + Thuốc tê bupivacain 0,5%. 39 + Morphin ống 10mg/1ml. + Fentanyl ống 0,1mg/2ml. + Thuốc an thần, thuốc hồi sức tuần hoàn, hô hấp, dịch truyền các loại (dịch keo, dịch tinh thể, máu…). + Thuốc giảm đau, thuốc gây mê, các thuốc hồi sức…để hỗ trợ khi cần thiết. + Mask, ambu, đèn và ống NKQ, máy thở… - Dụng cụ GTTS (tất cả đều vô trùng) + Kim chọc tủy sống 27G của hãng B.Braun. + Bơm tiêm 1ml ,5ml. + Panh sát khuẩn. + Cồn iốt, cồn 70o. + Săng mổ. + Áo mổ, găng, gạc, băng dính. 2.2.2.3. Kỹ thuật gây tê - Tiền mê: Không dùng thuốc tiền mê Sở dĩ chúng tôi không cho thuốc tiền mê là vì mục đích để đánh giá ảnh hưởng của thuốc lên quá trình GTTS và tác dụng an thần của nó. - Quy trình kỹ thuật : + Đặt tư thế bệnh nhân ngồi trên bàn mổ, đầu cúi, lưng cong gập về bụng tối đa. + Người gây mê đội mũ, đeo khẩu trang, rửa tay, mặc áo, đi găng vô khuẩn. + Sát khuẩn vùng chọc kim 3 lần (1 lần cồn iốt, 2 lần cồn trắng 70o) sát trùng từ trong ra ngoài, từ trên xuống dưới, trải săng có lỗ. 40 + Chọc kim L3 - 4 đường giữa cột sống, chiều vát của kim song song với cột sống, khi có nước não tủy chảy ra thì xoay chiều vát của kim khoảng 90o lên phía trên đầu, cố định kim, lấy 8mg thuốc bupivacain bằng bơm tiêm 5ml, sau đó lấy 0,1mg morphin hoặc 0,05mg fentanyl bằng bơm tiêm 1ml trộn lẫn với bupivacain trong bơm tiêm 5ml. Tiêm hỗn hợp vào tủy sống trong vòng 30 giây, không pha thuốc với dịch não tủy. Theo dõi các biến động về hô hấp, tuần hoàn trên máy. * Thuốc và liều dùng + Thuốc Marcain heavy 0,5% ống 20mg/4 ml của hãng Astra Zeneca. Morphin ống 10mg/1ml của xí nghiệp dược phẩm TW1. Fentanyl ống 0,1mg/2ml, sản xuất tại Ba Lan. + Liều dùng - Nhóm 1: bupivacain 0,5% 8mg + morphin 0,1mg cho mỗi bệnh nhân. - Nhóm 2: bupivacain 0,5% 8mg + fentanyl liều 0,05mg cho mỗi bệnh nhân. * Cách pha morphin - Dùng bơm tiêm 1ml lấy 0,1ml morphin tương ứng 1mg morphin và lấy thêm 0,9ml bupivacain trộn đều và cuối cùng lấy 0,1ml hỗn hợp đó bằng bơm tiêm 1ml ta được 0,1mg morphin trong 1ml. Sau đó cho vào bơm tiêm 5ml chứa liều bupivacain 8mg để gây tê cho bệnh nhân. 2.3. PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ 2.3.1. Tác dụng ức chế cảm giác đau Đánh giá tác dụng ức chê cảm giác đau theo phương pháp châm kim (Pin - prick) dùng kim 20G đầu tù để châm trên da đường trắng giữa, rốn, mặt trong đùi và cẳng chân, sau đó hỏi bệnh nhân nhận biết cảm giác đau. So sánh với cảm giác nhận biết đau này với kích thích tương tự trên vai phải 41 2.3.1.1. Đánh giá thời gian xuất hiện ức chế cảm giác đau (onset) Là thời gian tính từ khi bơm thuốc tê vào khoang dưới nhện đến khi bệnh nhân mất cảm giác đau, dựa theo sơ đồ phân phối của Scott - DB. * Ở đây chúng tôi lấy mức T10 làm chuẩn T10: mất cảm giác đau từ rốn trở xuống. T12: mất cảm giác đau từ nếp bẹn trở xuống. 2.3.1.2. Đánh giá thời gian vô cảm (duration of analgesia) Là thời gian từ khi mất cảm giác đau ngang mức T10 đến khi xuất hiện cảm giác đau trở lại khi châm kim ở mức này. 2.3.1.3. Đánh giá mức độ vô cảm cho cuộc mổ - Đánh giá mức độ giảm đau cho cuộc mổ dựa vào thang điểm Abouleizh và được chia ra 3 mức độ + Tốt: bệnh nhân hoàn toàn không đau. + Trung bình: bệnh nhân còn đau nhẹ nhưng chịu được, và phải dùng thêm thuốc giảm đau. + Kém: bệnh nhân dùng thuôc giảm đau nhưng không kết quả, phải chuyển sang phương pháp vô cảm khác như gây mê tĩnh mạch, gây mê NKQ. 2.3.2. Đánh giá tác dụng ức chế vận động - Là đánh giá ở các mức thời gian từ lúc bơm thuốc tê vào khoang dưới nhện đến khi liệt vận động chi dưới theo thang điểm của Bromage. Mức 0: không liệt Mức 1: chân duỗi thẳng không nhấc lên được khỏi mặt bàn, tương ứng phong bế 25 % chức năng vận động 42 Mức 2: không co được khớp gối nhưng vẫn cử động được bàn chân tương ứng phong bế 50 % chức năng vận động. Mức 3: không gấp được bàn chân và ngón cái tương ứng với phong bế 75 % chức năng vận động trở lên. Chúng tôi chỉ đánh giá liệt vận động mức M1 (không nhấc chân duỗi thẳng lên khỏi mặt bàn), vì sau đó bệnh nhân đã được sát trùng và trải săng để mổ. 2.3.3. Đánh giá thời gian giảm đau sau mổ - Là thời gian từ khi mổ xong đến thời điểm bệnh nhân bắt đầu có nhu cầu dùng thuốc giảm đau sau mổ (thời gian giảm đau toàn bộ) tương đương với thang điểm VAS ≥ 4 điểm. - Đánh giá mức độ đau bằng thước đo điểm đau 2h/lần trong 48h sau mổ. - Ngoài ra đánh giá tác dụng giảm đau sau mổ thông qua lượng thuốc giảm đau cần dùng sau mổ. 2.3.4. Ảnh hưởng đến tuần hoàn * Nhịp tim: Theo dõi nhịp tim ở các thời điểm trước mổ 1 ngày lúc khám tiền mê gọi là T nền (ký hiệu T0), ở trên bàn mổ trước khi GTTS và sau GTTS 5 phút, 10 phút, 15 phút, 20, 25.., phút đến mổ xong ký hiệu tương ứng là T5,T10,T15,T20,T25…Tmx. Nếu nhịp tim ≤ 60 lần/phút thì xử trí bằng thuốc atropin 1/4mg tiêm tĩnh mạch. * Huyết áp: Theo dõi HAĐMTT và HAĐMTB cũng ở các thời điểm như trên. Nếu huyết áp giảm > 20% thì xử lý bằng thuốc co mạch ephedrine, tăng tốc độ và lượng dịch truyền. 43 2.3.5. Ảnh hưởng đến hô hấp - Theo dõi trên màn hình monitoring tần số thở và SpO2. - Biểu hiện suy hô hấp khi tần số thở < 10 nhịp/phút và SpO2 < 90%. Tùy từng mức độ có thể xử trí bằng úp mask, bóp bóng hoặc đặt ống NKQ thở máy. - Các chỉ tiêu vê hô hấp cũng được theo dõi ở các thời điểm như trên. 2.3.6. Theo dõi các tác dụng không mong muốn trong và sau mổ - Trong mổ + Nôn, buồn nôn + Run + Ngứa - Sau mổ + Đau đầu, đau lưng bí đái. + Nôn, buồn nôn + Suy hô hấp. 2.4. XỬ LÝ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Các kết quả nghiên cứu được xử lý theo phương pháp thống kê Y học bằng phần mềm Epi- Ifo 6.0. - Các số liệu được biểu diễn dưới dạng giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn, tỷ lệ phần trăm (%). - So sánh các giá trị trung bình bằng kiểm định T- Student. - Giá trị p < 0,05 được coi là có ý nghĩa thống kê. 44 CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA 2 NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo giới Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới tính Giới Nhóm 1 ( n = 30) Tỷ lệ % Nhóm 2 (n = 30) Tỷ lệ % Nam 24 80,0 21 70,0 Nữ 6 20,0 9 30,0 Tổng 30 100 30 100 80 70 20 30 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Tỷ lệ (% ) Nam Nữ Giới tính Nhóm 1 Nhóm 2 Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới tính. Nhận xét: Phân bố bệnh nhân nam - nữ của hai nhóm không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) 45 3.1.2. Các đặc điểm về tuổi, chiều cao và trọng lượng cơ thể Bảng 3.2 Các đặc điểm về tuổi, chiều cao, cân nặng Thông số Nhóm 1 (n = 30) Nhóm 2 (n = 30) So sánh X SD± 37,06 ± 13,24 37,60 ± 12,51 Tuổi (năm) Min - Max 19 ÷ 60 18 ÷ 60 p > 0,05 X SD± 161,96 ± 3.73 161,43 ± 3,47 Chiều cao (cm) Min - Max 155 ÷ 167 156 ÷ 167 p > 0,05 X SD± 54,13 ± 4.20 54,40 ± 4,24 Cân Nặng (kg) Min- Max 46 ÷ 60 45 ÷ 60 p > 0,05 Nhận xét: - Về tuổi: + Nhóm 1: Trung bình 37,06 ± 13,24 ít nhất 19 tuổi, nhiều nhất là 60 tuổi. + Nhóm 2: Trung bình 37,60 ± 12,51 ít nhất là 18 tuổi, nhiều nhất là 60 tuổi. - Chiều cao + Nhóm 1: Trung bình 161,96 ± 3,73 thấp nhất 155 cm, cao nhất là 167 cm + Nhóm 2: Trung bình 161,43 ± 3,47 thấp nhất 156 cm, cao nhất là 167 cm - Cân nặng: + Nhóm 1: Trung bình 54,13 ± 4,20 nhẹ nhất 46 kg, nặng nhất là 60 kg + Nhóm 2: Trung bình 54,40 ± 4,24 nhẹ nhất 45 kg, nặng nhất là 60 kg Tuổi - chiều cao - cân nặng giữa hai nhóm không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. (p > 0,05) 46 3.1.3. Phân loại phẫu thuật Bảng 3.3: Phân loại phẫu thuật Loại phẫu thuật Nhóm 1 (n = 30) Tỷ lệ % Nhóm 2 ( n = 30) Tỷ lệ % PT vùng đùi 21 70 19 63,3 PT vùng cẳng, bàn chân 9 30 11 36,7 70 63.3 30 36.7 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Tỷ lệ (% ) PT vùng đùi PT vùng cẳng, bàn chân Vùng phẫu thuật Nhóm 1 Nhóm 2 Biểu đồ 3.2: Phân loại phẫu thuật Nhận xét: Sự khác biệt về thể loại phẫu thuật của hai nhóm không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) 47 3.2. KẾT QUẢ ỨC CHẾ CẢM GIÁC 3.2.1. Thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác đau ở mức T12, T10 (phút) Bảng 3.4 Thời gian khởi phát mất cảm giác đau ở T12, T10 (phút) Thông số Nhóm 1 (n = 30 ) Nhóm 2 (n =30) So sánh X SD± 2,80 ± 0,48 2,20 ± 0,44 T12 Min - Max 2 ÷ 4,5 1.5 ÷ 3,5 p > 0,05 X SD± 3,76 ± 0,61 3,25 ± 0,58 T10 Min - Max 2,5 ÷ 6 2 ÷ 5 p > 0,05 2.8 2.2 3.76 3.25 0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 Th ờ i g ia n (p hú t) T12 T10 Mức vô cảm Nhóm 1 Nhóm 2 Biểu đồ 3.3: Thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác đau ở mức T12, T10 Nhận xét: Thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác đau ở mức T12,T10 nhóm 1 dài hơn nhóm 2 nhưng không có ý nghĩa thống kê.( p > 0,05) 48 3.2.2. Thời gian vô cảm (phút) Bảng 3.5 : Thời gian vô cảm ở T12 - T10 ( phút) Thông số Nhóm 1 (n = 30) Nhóm 2 (n = 30) So sánh X SD± 181,83 ± 9,04 176,16 ± 13,11 T12 Min - Max 155 ÷ 210 145 ÷ 220 p > 0,05 X SD± 130,66 ± 15,12 121,83 ± 13,67 T10 Min - Max 95 ÷ 185 95 ÷ 180 p > 0,05 181.83 176.16 130.66 121.83 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200 Th ờ i g ia n (p hú t) T12 T10 Mức vô cảm Nhóm 1 Nhóm 2 Biểu đồ 3.4: Thời gian vô cảm (phút) ở T12 - T10 Nhận xét: Thời gian vô cảm của hai nhóm ở mức T12,T10 không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.(p > 0,05) 49 3.2.3. Đánh giá mức độ giảm đau trong mổ Bảng 3.6 : Đánh giá mức độ giảm đau trong mổ Nhóm 1 ( n = 30 ) Nhóm 2 ( n = 30) Mức độ PT vùng đùi PT cẳng bàn chân Tỷ lệ % PT vùng đùi PT cẳng bàn chân Tỷ lệ % Tốt 20 9 96,7 19 11 100 TB 1 0 3,3 0 0 0 Kém 0 0 0 0 0 0 Nhận xét: - Tất cả các trường hợp phẫu thuật vùng đùi và cẳng bàn chân của hai nhóm nghiên cứu đều đạt mức độ giảm đau tốt và trung bình. Không có trường hợp mức độ kém. - Sự khác biệt về mức độ giảm đau trong mổ giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). 3.2.4. Tác dụng giảm đau sau mổ Bảng 3.7 Thời gian giảm đau sau mổ (giờ) Thời gian Nhóm 1 (n = 30) Nhóm 2 (n = 30) So sánh X SD± 23,6 ± 0.9 5,1 ± 0.9 Min - Max 20 ÷ 25 3 ÷ 6 p < 0,01 50 23.6 5.1 0 5 10 15 20 25 Th ờ i g ia n (g iờ ) 1Nhóm Nhóm 1 Nhóm 2 Biểu đồ 3.5: Thời gian giảm đau sau mổ (giờ) Nhận xét: - Thời gian giảm đau sau mổ + Nhóm 1: Thời gian trung bình 23,6 ± 0,9 giờ, tối thiểu 20 giờ, tối đa là 25 giờ + Nhóm 2: Thời gian trung bình 5,1 ± 0,9 giờ, tối thiểu 3 giờ, tối đa là 6 giờ. - Sự khác biệt về thời gian giảm đau sau mổ giữa nhóm 1 và nhóm 2 có ý nghĩa thống kê. (p < 0,01). 51 3.3. KẾT QUẢ ỨC CHẾ VẬN ĐỘNG 3.3.1. Thời gian tiềm tàng ức chế vận động ở mức M1 (phút) Bảng 3.9 Thời gian tiềm tàng ức chế vận động (phút) ở mức M1 Thông số Nhóm 1 (n = 30) Nhóm 2 (n = 30) So sánh X SD± 5,58 ± 0,68 4,13 ± 0,51 Min - Max 3 ÷ 6.5 3 ÷ 5 p > 0,05 Nhận xét: - Thời gian tiềm tàng ức chế vận động mức M1: + Nhóm 1 : Trung bình 5,58 ± 0,68 phút, tối thiểu 3 phút, tối đa là 6,5 phút + Nhóm 2 : Trung bình 4,14 ± 0,51 phút, tối thiểu 3 phút, tối đa là 5 phút. - Sự khác biệt về thời gian tiềm tàng ức chế vận động mức M1 giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống kê. (p > 0,05). 3.3.2. Thời gian ức chế vận động ở mức M1 Bảng 3.10: Thời gian ức chế vận động ở mức M1(phút) Thông số Nhóm 1 (n = 30) Nhóm 2 (n = 30) So sánh X SD± 147,66 ± 11,50 150,83 ± 10,51 Min - Max 125 ÷ 175 120 ÷ 170 p > 0,05 Nhận xét: Sự khác biệt về thời gian ức chế vận động ở mức M1 của hai nhóm nghiên cứu không có ý nghĩa thống kê. (p > 0,05) 52 3.4. ẢNH HƯỞNG LÊN HÔ HẤP 3.4.1. Tần số thở Bảng 3.11: Tần số thở của hai nhóm theo thời gian (lần /phút) Thời gian Nhóm1 (n = 30) Nhóm 2 (n = 30) So sánh hai nhóm T0 23,93 ± 1,87 22,67 ± 2,81 p > 0,05 T5 23,87 ± 1,83 22,63 ± 2,77 p > 0,05 T10 21,80 ± 1,65 21,37 ± 2,97 p > 0,05 T15 22,20 ± 2,14 21,50 ± 2,54 p > 0,05 T20 21,43 ± 2,14 18,93 ± 2,00 p > 0,05 T25 20,67 ± 2,22 20,80 ± 2,59 p > 0,05 T30 19,97 ± 2,22 19,93 ± 2,27 p > 0,05 T35 19,80 ± 2,23 19,57 ± 2,10 p > 0,05 T40 19,47 ± 2,16 19,23 ± 2,01 p > 0,05 Tmx 19,53 ± 2,13 18,93 ± 2,00 p > 0,05 21.8 22.2 19.53 20.67 19.97 19.8 19.47 23.8723.93 21.4321.37 21.5 18.93 22.67 22.63 18.93 20.8 19.93 19.57 19.23 15 17 19 21 23 25 T0 T5 T10 T15 T20 T25 T30 T35 T40 Tmx Thời gian (phút) Tầ n số th ở (l ần /p hú t) Nhóm 1 Nhóm 2 Biểu đồ 3.6: Thay đổi tần số thở của hai nhóm nghiên cứu Nhận xét: - Sau khi gây tê tần số thở giảm so với trước gây tê nhưng vẫn trong giới hạn bình thường. - Sự khác biệt về tần số thở của hai nhóm ở các mốc thời gian không có ý nghĩa thống kê. (p > 0,05) 53 3.4.2. Thay đổi SpO2 Bảng 3.12: Thay đổi SpO2 của hai nhóm (%) Thời gian Nhóm1 (n = 30) Nhóm 2 (n = 30) So sánh hai nhóm T0 99,73 ± 0,45 99,77 ± 0,43 p > 0,05 T5 99,73 ± 0,45 99,73 ± 0,43 p > 0,05 T10 99,73 ± 0,45 99,77 ± 0,43 p > 0,05 T15 99,77 ± 0,43 99,77 ± 0,43 p > 0,05 T20 99,73 ± 0,45 99,77 ± 0,43 p > 0,05 T25 99,70 ± 0,53 99,77 ± 0,43 p > 0,05 T30 99,67 ± 0,55 99,77 ± 0,43 p > 0,05 T35 99,67 ± 0,66 99,77 ± 0,43 p > 0,05 T40 99,67 ± 0,66 99,70 ± 0,53 p > 0,05 Tmx 99,67 ± 0,66 99,70 ± 0,53 p > 0,05 99.73 99.77 99.67 99.7 99.67 99.67 99.67 99.73 99.73 99.73 99.77 99.77 99.7 99.77 99.73 99.77 99.77 99.77 99.77 99.7 99.64 99.66 99.68 99.7 99.72 99.74 99.76 99.78 99.8 T0 T5 T10 T15 T20 T25 T30 T35 T40 Tmx Thời gian (phút) Sp O 2 (% ) Nhóm 1 Nhóm 2 Biểu đồ 3.7: Thay đổi SpO2 của hai nhóm theo các mốc thời gian Nhận xét: SpO2 luôn ổn định ở mức (99,6 % ÷ 99,8 %) từ đầu đến cuối cuộc mổ, sự khác biệt giữa hai nhóm nghiên cứu không có ý nghĩa thống kê. (p > 0,05) 54 3.5. ẢNH HƯỞNG LÊN TUẦN HOÀN 3.5.1. Ảnh hưởng lên tần số tim (ck/phút) Bảng 3.13: Thay đổi về nhịp tim giữa hai nhóm theo mốc thời gian. Thời gian Nhóm1 (n = 30) Nhóm 2 (n = 30) So sánh hai nhóm T0 88,53 ± 8,45 84,90 ± 8,00 p > 0,05 T5 88,30 ± 7,79 84,87 ± 7,76 p > 0,05 T10 80,47 ± 8,65 78,57 ± 7,19 p > 0,05 T15 82,37 ± 6,69 79,93 ± 5,69 p > 0,05 T20 82,67 ± 6,26 81,87 ± 5,73 p > 0,05 T25 86,38 ± 8,97 83,17 ± 10,65 p > 0,05 T30 85,67 ± 8,49 83,37 ± 6,71 p > 0,05 T35 85,17 ± 8,39 83,67 ± 10,03 p > 0,05 T40 84,57 ± 7,32 82,70 ± 3,91 p > 0,05 Tmx 83,60 ± 6,98 82,23 ± 2,74 p > 0,05 80.47 82.37 83.6 86.38 85.67 85.17 84.57 88.3 88.53 82.67 78.57 79.93 82.23 84.9 84.87 81.87 83.17 83.37 83.67 82.7 76 78 80 82 84 86 88 90 T0 T5 T10 T15 T20 T25 T30 T35 T40 Tmx Thời gian (phút) Tầ n số ti m (c k/ ph út ) Nhóm 1 Nhóm 2 Biểu đồ 3.8: Thay đổi tần số tim của hai nhóm sau gây tê. Nhận xét: + Tần số tim tại các thời điểm T5 đến T20 của hai nhóm đều giảm so với thời điểm T0 (p < 0,05). + Sự khác biệt về tần số tim của hai nhóm ở các thời điểm tương ứng giữa hai nhóm nghiên cứu không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). 55 3.5.2. Ảnh hưởng lên huyết áp 3.5.2.1 .Ảnh hưởng lên huyết áp động mạch tâm thu (HAĐMTT) Bảng 3.14: Thay đổi về huyết áp động mạch tâm thu (mmHg) Thời gian Nhóm 1 (n = 30) Nhóm 2 (n = 30) So sánh hai nhóm T0 123,70 ± 4,10 122,96 ± 4,04 p > 0,05 T5 121,36 ± 3,52 119,33 ± 4,29 p > 0,05 T10 114,56 ± 6,31 111,46 ± 5;74 p > 0,05 T15 115,70 ± 3,30 111,40 ± 3,39 p > 0,05 T20 118,06 ± 2,51 114,06 ± 3,54 p > 0,05 T25 120,20 ± 1,69 117,73 ± 2,31 p > 0,05 T30 121,33 ± 1,49 119,10 ± 2,15 p > 0,05 T35 122,13 ± 1,65 120,10 ± 2,39 p > 0,05 T40 122,00 ± 1,68 120,73 ± 1,38 p > 0,05 Tmx 121,73 ± 2,08 121,30 ± 2,21 p > 0,05 118.06 123.7 121.36 122 122.13121.33 120.2 121.73 115.7 114.56 120.73 120.1 119.1 117.73 114.06 119.33 122.96 121.3 111.4111.46 109 111 113 115 117 119 121 123 125 T0 T5 T10 T15 T20 T25 T30 T35 T40 Tmx Thời gian (phút) H A Đ M TT (m m H g) Nhóm 1 Nhóm 2 Biểu đồ 3.9: Thay đổi về huyết áp động mạch tâm thu (mmHg). Nhận xét: + HAĐMTT tại các thời điểm T5 đến T20 của hai nhóm đều giảm so với thời điểm T0 (p < 0,05). + Sự khác biệt về HAĐMTT của hai nhóm ở các thời điểm tương ứng giữa hai nhóm nghiên cứu không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). 56 3.5.2.2. Ảnh hưởng lên huyết áp động mạch tâm trương (HAĐMTTr) Bảng 3.15: Ảnh hưởng lên huyết áp động mạch tâm trương (mmHg) Thời gian Nhóm 1 (n = 30) Nhóm 2 (n = 30) So sánh hai nhóm T0 67,76 ± 1,07 68,80 ± 1,54 p > 0,05 T5 66,96 ± 1,62 66,33 ± 2,29 p > 0,05 T10 63,86 ± 2,16 64,00 ± 2,46 p > 0,05 T15 63,40 ± 1,75 63,26 ± 2,13 p > 0,05 T20 64,33 ± 1,82 63,76 ± 2,48 p > 0,05 T25 65,80 ± 1,06 64,73 ± 1,53 p > 0,05 T30 66,60 ± 1,07 65,97 ± 1,53 p > 0,05 T35 67,03 ± 1,09 66,20 ± 1,31 p > 0,05 T40 67,73 ± 1,01 67,00 ± 1,36 p > 0,05 Tmx 67,60 ± 1,96 67,43 ± 1,27 p > 0,05 63.86 63.4 67.6 65.8 66.6 67.03 67.73 66.9667.76 64.33 64 63.26 67.43 68.8 66.33 63.76 64.73 65.97 66.2 67 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 T0 T5 T10 T15 T20 T25 T30 T35 T40 Tmx Thời gian (phút) H A Đ M TT r ( m m H g) Nhóm 1 Nhóm 2 Biểu đồ 3.10: Thay đổi về huyết áp động mạch tâm trương Nhận xét: + HAĐMTTr tại các thời điểm T5 đến T20 của hai nhóm đều giảm so với thời điểm T0 (p < 0,05). + Sự khác biệt về HAĐMTTr của hai nhóm ở các thời điểm tương ứng giữa hai nhóm nghiên cứu không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). 57 3.5.2.3. Ảnh hưởng lên huyết áp động mạch trung bình (HAĐMTB) Bảng 3.16: Thay đổi về huyết áp động mạch trung bình (mmHg). Thời gian Nhóm1 (n = 30) Nhóm 2 (n = 30) So sánh hai nhóm T0 86,43 ± 2,48 86,56 ± 2,19 p > 0,05 T5 84,70 ± 1,93 83,80 ± 2,64 p > 0,05 T10 80,76 ± 3,09 79,93 ± 2,79 p > 0,05 T15 80,56 ± 1,97 79,36 ± 2,02 p > 0,05 T20 82,03 ± 1,84 80,40 ± 2,35 p > 0,05 T25 84,16 ± 1,23 82,36 ± 1,37 p > 0,05 T30 84,60 ± 1,19 83,50 ± 1,50 p > 0,05 T35 85,36 ± 0,92 84,13 ± 1,22 p > 0,05 T40 85,30 ± 1,02 84,73 ± 1,31 p > 0,05 Tmx 85,46 ± 1,04 85,10 ± 1,12 p > 0,05 82.03 86.43 84.7 85.385.36 84.6 84.16 85.46 80.56 80.76 84.73 84.13 83.5 82.36 80.4 83.8 86.56 85.1 79.36 79.93 76 78 80 82 84 86 88 T0 T5 T10 T15 T20 T25 T30 T35 T40 Tmx Thời gian (phút) H A Đ M TB (m m H g) Nhóm 1 Nhóm 2 Biểu đồ 3.11: Sự thay đổi về huyết áp động mạch trung bình Nhận xét: + HAĐMTB tại các thời điểm T5 đến T20 của hai nhóm đều giảm so với thời điểm T0 (p < 0,05). + Sự khác biệt về HAĐMTB của hai nhóm ở các thời điểm tương ứng giữa hai nhóm nghiên cứu không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). 58 3.5.3. Tỷ lệ bệnh nhân tụt huyết áp Bảng 3.17: Tỷ lệ bệnh nhân tụt huyết áp giữa hai nhóm nghiên cứu Tụt huyết áp Không tụt huyết áp Tên nhóm Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ % Nhóm 1 5 16,7 25 83,3 Nhóm 2 8 26,7 22 73,3 So sánh p > 0,05 16.7 26.7 83.3 73.3 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Tỷ lệ (% ) Tụt huyết áp Không tụt huyết áp Nhóm 1 Nhóm 2 Biểu đồ 3.12: Tỷ lệ bệnh nhân tụt huyết áp giữa hai nhóm nghiên cứu Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân nhóm 1 tụt huyết áp ít hơn so với nhóm 2, song sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. (p > 0,05) 59 3.5.4. Lượng dịch truyền và lượng thuốc vận mạch dùng trong mổ Bảng 3.18: Lượng dịch truyền (ml) và thuốc vận mạch (mg) dùng trong mổ DỊCH + THUỐC Nhóm 1 (n = 30) Nhóm 2 (n =30) So sánh hai nhóm Lượng dịch truyền 1134,66 ± 236,62 1176,50 ± 333,54 P > 0,05 Liều ephedrin 16,66 ± 7,11 20,33 ± 8,08 P > 0,05 Liều atropin 0 0 Nhận xét: Lượng dịch truyền và thuốc vận mạch cần dùng sau GTTS của hai nhóm nghiên cứu không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.(p > 0,05). 3.6. TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN KHÁC TRONG VÀ SAU MỔ 3.6.1. Trong mổ Bảng 3.19: Tác dụng phụ không mong muốn của hai nhóm nghiên cứu Nhóm 1 (n = 30) Nhóm 2 (n = 30 ) Tác dụng phụ Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ % Nôn, buồn nôn 1 3,3 0 0 Run 0 0 2 6,7 Đau đầu 0 0 0 0 Ngứa 1 3,3 0 0 Nhận xét: - Nôn, buồn nôn: Tỷ lệ nôn, buồn nôn ở nhóm 1 cao hơn nhóm 2. Tuy nhiên, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê(p > 0,05). - Run: Nhóm 2 gặp 2 trường hợp bệnh nhân run chiếm tỷ lệ 6,7 %. - Đau đầu: Không có bệnh nhân nào ở hai nhóm đau đầu trong mổ. - Ngứa: Nhóm 1 gặp 1 trường hợp chiếm tỷ lệ 3,3 %, nhóm 2 không gặp trường hợp nào. 60 3.6.2. Sau mổ Bảng 3.20: Các tác dụng không mong muốn sau mổ Nhóm 1 (n = 30) Nhóm 2 (n = 30 ) Tác dụng phụ Số lượng Tỷ lệ % Số Lượng Tỷ lệ % Nôn, buồn nôn 5 16,6 3 10,0 Run 1 3,3 3 10,0 Đau đầu 2 6,7 2 6,7 Ngứa 8 26,7 5 16,6 Bí tiểu 1 3,3 0 0 16.6 10 3.3 10 6.7 6.7 26.7 16.6 3.3 0 0 5 10 15 20 25 30 Tỷ lệ (% ) Nôn - Buồn nôn Run Đau đầu Ngứa Bí tiểu Tác dụng không mong muốn sau mổ Nhóm 1 Nhóm 2 Biểu đồ 3.13: Các tác dụng không mong muốn sau mổ Nhận xét: - Nôn, buồn nôn: Nhóm 1 có 5 trường hợp chiếm tỷ lệ 16,6 %, nhóm 2 có 3 trường hợp chiếm tỷ lệ 10 %. - Run: Nhóm 1 có 1 trường hợp chiếm tỷ lệ 3,3 %, nhóm 2 có 3 trường hợp chiếm tỷ lệ 10 %. - Đau đầu: Nhóm 1 có 2 trường hợp chiếm tỷ lệ 6,7 %, nhóm 2 có 2 trường hợp chiếm tỷ lệ 6,7 %. - Ngứa: Nhóm 1 có 8 trường hợp chiếm tỷ lệ 26,7 %, nhóm 2 có 5 trường hợp chiếm tỷ lệ 16,6 % - Bí tiểu: Nhóm 1 có 1 trường hợp lệ 3,3 %, nhóm 2 không có trường hợp nào. - Sự khác biệt về tác dụng phụ sau mổ giữa hai nhóm nghiên cứu không có ý nghĩa thống kê. (p > 0,05). 61 CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN Từ kết quả nghiên cứu 60 bệnh nhân GTTS để phẫu thuật chi dưới tại khoa GMHS Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nghệ An bằng hỗn hợp bupivacain liều 8mg kết hợp với morphin liều 0,1mg và bupivacain liều 8mg kết hợp với fentanyl liều 0,05mg chúng tôi đưa ra một số ý kiến bàn luận như sau: 4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA HAI NHÓM NGHIÊN CỨU 4.1.1. Giới Kết quả ở bảng 3.1 và biểu đồ 3.1 trang 39 cho thấy sự phân bố bệnh nhân nam nhiều hơn bệnh nhân nữ. Tỷ lệ nam, nữ của hai nhóm không có sự khác biệt trong nghiên cứu. 4.1.2. Tuổi Đô tuổi trung bình của hai nhóm từ (37,06 – 37,60 tuổi), thấp nhất 18 tuổi, cao nhất là 60 tuổi. Ở lứa tuổi này bệnh nhân tương đối khỏe mạnh và ổn định về tâm sinh lý nên dễ dàng hợp tác tốt với thầy thuốc, nằm trong phạm vi lựa chọn nghiên cứu của chúng tôi. 4.1.3. Chiều cao của bệnh nhân Chiều cao trung bình của bệnh nhân hai nhóm nghiên cứu từ (161,43 – 161,96 cm), thấp nhất là 155cm, cao nhất là 167cm. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) 4.1.4. Trọng lượng cơ thể và thể trạng Kết quả bảng 3.2 trang 40 cho thấy trọng lượng cơ thể trung bình của hai nhóm nghiên cứu cho thấy thể trạng bệnh nhân của hai nhóm tốt và trung bình, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) 62 4.1.5. Loại phẫu thuật Kết quả bảng 3.3 và biểu đồ 3.2 trang 41 cho thấy Nhóm 1 tỷ lệ phẫu thuật vùng đùi là 70 % và tỷ lệ phẫu thuật vùng cẳng, bàn chân là 30 %. Ở nhóm 2 tỷ lệ này tương ứng là 63,3 % và 36,7 %. Như vậy tỷ lệ phẫu thuật vùng đùi và cẳng, bàn chân của hai nhóm không có sự khác biệt, nói lên sự đồng nhất trong nghiên cứu của chúng tôi. 4.2. TÁC DỤNG ỨC CHẾ CẢM GIÁC 4.2.1. Thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác đau ở mức T10 Do nghiên cứu phẫu thuật vùng chi dưới nên chúng tôi lấy mức T10 (ngang rốn) làm mốc. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi ở bảng 3.4 và biểu đồ 3.3 trang 42 cho thấy thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác đau ở mức T10 của các bệnh nhân ở nhóm 1: là 3,76 ± 0,61 (từ 2.5 ÷ 6 phút) và ở nhóm 2 là 3,25 ± 0,58 (từ 2 ÷ 5 phút). Thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác đau tại mức T10 của nhóm 1 dài hơn nhóm 2 nhưng không đáng kể (trong giới hạn 1 phút) nên không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. (p > 0,05) Kết quả của chúng tôi phù hợp với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Ngọc từ 2 ÷ 6 phút [23],Đỗ Văn Lợi từ 2 ÷ 5 phút. [20], Hoàng Mạnh Hồng là 2,68 ± 0,96 phút [13] khi kết hợp marcain với fetanyl và của các tác giả: Đỗ Văn Lợi từ 2 ÷ 6 phút [20], Cardose MM và cộng sự từ 2 ÷ 5 phút. [43] khi phối hợp marcain với morphin. Như vậy, khi phối hợp bupivacain với morphin hoặc bupivacain kết hợp với fentanyl GTTS để mổ chi dưới, thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác đau ngắn, sau gây tê 5 phút có thể tiến hành phẫu thuật. mức cho phép mà không ảnh hưởng tới bệnh nhân và phẫu thuật. 63 4.2.2. Thời gian vô cảm Trong nghiên cứu của chúng tôi thời gian vô cảm được tính từ khi mất cảm giác đau ở mức T10 đến khi xuất hiện cảm giác đau ở mức này (theo phương pháp Pink - prick). Kết quả của chúng tôi ở bảng 3.5 và biểu đồ 3.4 trang 43 cho thấy. Tại mức T10: Nhóm 1: trung bình là: 130,66 ± 15,12 phút Nhóm 2: trung bình là: 121,83 ± 13,67 phút Kết quả nghiên cứu bupivacain kết hợp với fentanyl của: - Bùi Quốc Công [4], Siddik - Sayyd - Sahav - M là 122,4 ± 30,2 (phút) - Nguyễn Hoàng Ngọc là 121,7 ± 22,44 (phút) [23]. - Đỗ Văn Lợi là 121,15 ± 12,44 (phút) [20]. Kết quả nghiên cứu bupivacain phối hợp với morphin của tác giả : - Hoàng Xuân Quân từ 140 ÷ 180 phút [25]. - Đỗ Văn Lợi là 130,12 ± 15,02 phút [20]. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự với kết quả của Bùi Quốc Công, Siddik - Sayyd - Sahav - M, Nguyễn Hoàng Ngọc, Hoàng Xuân Quân, Đỗ Văn Lợi. Với thời gian vô cảm như trên hoàn toàn đủ cho phẫu thuật chi dưới. 4.2.3. Mức độ vô cảm trong mổ Nghiên cứu của chúng tôi ở bảng 3.6 có kết quả mức độ vô cảm tốt: nhóm 1 là 96,7%, nhóm 2 là 100% Kết quả nghiên cứu phối hợp bupivacain với fentanyl có mức độ vô cảm tốt của: 64 - Hoàng Văn Bách, Nguyễn Minh Lý là 95%.[2],[21] - Đỗ Văn Lợi, Nguyễn Hoàng Ngọc [20],[23], Vương Văn Kinh và CS [15], Abboud TK [36], Cardose MM [43], Katsuyki Terajma là 100% [55]. Kết quả nghiên cứu phối hợp bupivacain với morphin có mức độ vô cảm tốt của: Hoàng Xuân Quân là 96 % [25], Đỗ Văn Lợi là 100% [20] Như vậy, kết quả của chúng tôi phù hợp với kết quả nghiên cứu của các tác giả trên. Nhìn một cách tổng quát thì GTTS bằng hỗn hợp bupivacain kết hợp với morphin và bupivacain kết hợp với fentanyl có mức độ giảm đau trong mổ tốt, đảm bảo cho các phẫu thuật chi dưới. 4.2.4. Thời gian giảm đau sau mổ Kết quả ở bảng 3.7, biểu đồ 3.5 thì thời gian giảm đau sau mổ của chúng tôi nhóm 1: trung bình 23,6 ± 0,9, ngắn nhất 20 giờ, dài nhất là 25 giờ, nhóm 2: trung bình 5,1 ± 0,9, ngắn nhất 3 giờ, dài nhất là 6 giờ. Sự khác biệt giữa hai nhóm có ý nghĩa thống kê (p < 0,01) Thời gian giảm đau sau mổ được tính bắt đầu từ khi mổ xong đến khi bệnh nhân có nhu cầu sử dụng thuốc giảm đau, khi (VAS > 4 điểm). Ở nghiên cứu này chúng tôi theo dõi sau mổ 48 giờ. Theo kết quả nghiên cứu về thời gian giảm đau sau mổ trong GTTS dùng bupivacain kết hợp với fentanyl của: - Phạm Minh Đức là 6,33 giờ [8], Đỗ Văn Lợi là 3 ÷ 6 giờ [20]. - JL Chong và cộng sự là 6,43 giờ. [69] Kết quả thời gian giảm đau sau mổ trong GTTS dùng bupivacain kết hợp với morphin của: - Nguyễn Văn Minh là 22,6 ± 3,1 giờ. [22] 65 - Đỗ Văn Lợi là 24,80 ± 1,09 giờ, Hoàng Xuân Quân là 23,39 ± 14,45 giờ. [20],[25] - N V Minh, H K Cảnh, T V Phùng, N Dũng là 22,6 giờ. [64] - CJ Chung, JS Kim, HS Park, YJ Chin là 24 giờ. [45] - Katsuyki Terajima là 24,0 ± 0,2 giờ. [55] Kết quả nghiên cứu của chúng tôi giữa hai nhóm cũng tương tự với nghiên cứu của những tác giả trên. Như vậy, khi phối hợp bupivacain với morphin trong GTTS có thời gian giảm đau sau mổ kéo dài hơn rất nhiều so với bupivacain kết hợp với fentanyl. Morphin là thuốc tan trong mỡ ít nhất trong các thuốc họ morphin, ở trong dịch não tủy morphin phân ly chỉ có một lượng nhỏ thuốc gắn lên receptor phát huy tác dụng. Phần còn lại tồn tại trong dịch não tủy, nên nồng độ morphin trong dịch não tủy giảm rất chậm làm kéo dài thời gian tác dụng. Cowan C.M, Kendall và cộng sự cho thấy sử dụng các opioid kết hợp trong GTTS làm giảm những khó chịu trong mổ nhưng chỉ có diamorphin làm giảm đòi hỏi sử dụng thuốc giảm đau sau mổ. [46] Vậy nên GTTS bằng bupivacain kết hợp với morphin có thời gian giảm đau sau mổ kéo dài. 4.3. ĐÁNH GIÁ TÁC DỤNG ỨC CHẾ VẬN ĐỘNG Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian ức chế vận động được đánh giá theo thang điểm của Bromage, tuy nhiên do sau khi gây tê bệnh nhân được trải săng để mổ nên chúng tôi chỉ đánh giá tác dụng ức chế vận động ở mức M1. 4.3.1. Thời gian tiềm tàng ức chế vận động ở mức M1. Từ bảng 3.9 trang 46 cho thấy thời gian tiềm tàng ức chế vận động tại mức M1 của nghiên cứu của chúng tôi là: Nhóm 1: trung bình 5,58 ± 0,68 phút, tối đa là 6,5 phút. Nhóm 2: trung bình 4,13 ± 0,51 phút, tối đa là 5 phút. 66 Thời gian tiềm tàng ức chế vận động tại mức M1 của hai nhóm nghiên cứu không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. (p > 0,05) Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với các tác giả khác khi GTTS bằng bupivacain kết hợp với fentanyl: Nguyễn Trọng Kính là 3,85 ± 1,08 phút, Phạm Minh Đức là 4,24 ± 1,08 phút [16],[8], Nguyễn Hoàng Ngọc là 6,33 ± 1,77 [23] phút, Đỗ Văn Lợi là 4,3 ± 0,88 phút [20]. Kết quả nghiên cứu thời gian tiềm tàng ức chế vận động khi GTTS bằng bupivacain kết hợp với morphin của các tác giả: Hoàng Xuân Quân là 5,32 ± 2,68 phút [25], Đỗ Văn Lợi là 4,53 ± 0,94 phút [20] 4.3.2. Thời gian ức chế vận động mức M1 (thời gian liệt vận động hoàn toàn) Từ bảng 3.10 trang 46 ta thấy thời gian ức chế vận động mức M1 của nhóm 1 là 147,66 ± 11,50 phút, từ (125 ÷ 175) phút, nhóm 2 là 150,83 ± 10,51 phút, từ ( 120 ÷ 170) phút. Sự khác biệt giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Kết quả nghiên cứu của Đỗ Văn Lợi là 128,83 ± 20,03 phút [20], Phạm Minh Đức là 140,3 ± 9,14 phút [8], Nguyễn Trọng Kính là 132,64 ± 8,68 phút [18] Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự với kết quả của Abouleish E, Milner AR, Uchiyama A [37],[61],[72], Nguyễn Hoàng Ngọc, Đỗ Văn Lợi, Phạm Minh Đức, Nguyễn Trọng Kính. Như vậy, thời gian ức chế vận động ở mức M1 khi phối hợp bupivacain với morphin hoặc bupivacain kết hợp với fentanyl là không khác nhau, vì tác dụng ức chế vận động chủ yếu là do thuốc tê ức chế dẫn truyền xung động thần kinh của giây thần kinh vận động. Với thời gian ức chế vận động như trên hoàn toàn đủ mềm cơ cho một cuộc phẫu thuật chi dưới diễn ra thuận lợi, và khoảng thời gian bất động sau mổ (khoảng thời gian này là rất cần thiết và an toàn cho bệnh nhân phẫu thuật chi dưới). 67 4.4. ẢNH HƯỚNG VỀ HÔ HẤP 4.4.1. Tần số thở sau khi tiêm thuôc tê vào tủy sống Như ta đã biết morphin ức chế trung tâm hành tủy làm mất nhạy cảm của trung tâm này với sự tăng C02 có thể gây suy giảm hô hấp. [19, 41,70] Suy hô hấp là biến chứng nguy hiểm nhất của GTTS bằng opioid (chiếm tỷ lệ 0,33 ÷ 5,5% theo Công Quyết Thắng). Trong nghiên cứu này, chúng tôi không gặp trường hợp nào bị suy hô hấp, có lẽ do liều thuốc morphin và fentanyl thấp. Từ bảng 3.11 và biểu đồ 3.6 tần số thở của hai nhóm nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với các nghiên cứu trước đây của Phan Đình Kỷ [17], Nguyễn Văn Minh [22], Abouleish E, Etches RC [37]. Sau khi gây tê, nhịp thở giảm không nhiều so với trước gây tê (vẫn trong giới hạn bình thường). Từ phút thứ 20 cho đến cuối cuộc mổ, nhịp thở tăng dần và ổn định. Sự khác biệt của hai nhóm nghiên cứu trong từng thời điểm tương ứng không có ý nghĩa thống kê.(p > 0,05) Kết quả của chúng tôi phù hợp với các tác giả Hoàng Văn Bách, Nguyễn Mạnh Hồng, Nguyễn Minh Lý, Hoàng Xuân Quân, Đỗ Văn Lợi [2] ,[13],[21],[25],[20]. Như vậy, việc dùng morphin liều 0,1mg phối hợp trong GTTS cho bệnh nhân mổ chi dưới có tác dụng giảm đau tốt mà không ảnh hưởng đáng kể tới hô hấp. 4.4.2. Độ bão hòa oxy (SpO2) sau khi tiêm thuôc tê vào tủy sống Theo bảng 3.12 trang 48 và biểu đồ 3.7 trang 49, SpO2 trong nghiên cứu của chúng tôi trước khi gây tê của nhóm 1 là: 99,73 ± 0,45(%) và của nhóm 2 là: 99,77 ± 0,43(%). 68 Sau khi gây tê SpO2 của hai nhóm có giảm nhưng không đáng kể, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. (p > 0.05) Sự thay đổi SpO2 trong nghiên cứu của chúng tôi tương tự với các tác giả: Bùi Quốc Công, Phạm Minh Đức, Nguyễn Trọng Kính, Đỗ Văn Lợi, Hoàng Xuân Quân, [4],[8],[16],[20],[25] Ngiam SKK, Chong JL, Abouleish E và Milner AR. [63],[37],[61] Vậy, khi phối hợp bupivacain với morphin liều 0,1mg và bupivacain với fentanyl liều 0,05mg trong GTTS sẽ không có ảnh hưởng đáng kể trên hệ hô hấp. 4.5. ẢNH HƯỞNG LÊN TUẦN HOÀN 4.5.1. Thay đổi về nhịp tim Kết quả ở bảng 3.13 trang 49 và biểu đồ 3.8 trang 50 cho thấy trước khi gây tê nhịp tim của nhóm 1 là 88,53 ± 8,45 ck/phút và của nhóm 2 là 84,90 ± 8,00 ck/phút. Sau khi gây tê tần số tim của hai nhóm đều giảm không nhiều và giảm thấp nhất ở các thời điểm phút thứ 10, 15, 20, giảm ở mức 5 - 6 % và không có trường hợp nào giảm tới mức phải can thiệp. Sau 20 phút trở đi tần số tim của hai nhóm trở về bình thường và ổn định trong suốt cuộc mổ. Sự thay đổi về nhịp tim của hai nhóm theo các mốc thời gian không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.(p > 0,05). Kết quả của chúng tôi phù hợp với kết quả nghiên cứu của các tác giả: Bùi Quôc Công, Hoàng Văn Bách, Nguyễn Trọng Kính, Đỗ Văn Lợi. [4],[2],[16],[20] Như vậy, bupivacain phối hợp với morphin và bupivacain phối hợp với fentanyl trong GTTS không làm tăng độc tính của bupivacain đối với tim. 69 4.5.2. Thay đổi về huyết áp động mạch Từ kết quả ở bảng 3.14, 3.15, 3.16 và biểu đồ 3.9, 3.10, 3.11 cho thấy huyết áp động mạch tâm thu, huyết áp động mạch tâm trương, huyết áp động mạch trung bình của hai nhóm nghiên cứu. Sau khi gây tê huyết áp động mạch của hai nhóm đều giảm, giảm thấp nhất ở phút thứ 10, 15. Từ phút thứ 20 đến kết thúc cuộc mổ huyết áp động mạch tăng dần trở về gần như ban đầu và ổn định. Sự thay đổi huyết áp động mạch của hai nhóm theo các mốc thời gian không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.(p > 0,05) Kết quả của chúng tôi cũng tương tự kết quả nghiên cứu của Nguyễn Trọng Kính, Hoàng Văn Bách, Bùi Quốc Công, Phạm Minh Đức, Hoàng Xuân Quân, Đỗ Văn Lợi, Nguyễn Hoàng Ngọc [16],[2],[4],[8],[25],[20],[23], Miyabe M, Sonda H, Namiki A. [60] 4.5.3. Tỷ lệ bệnh nhân tụt huyết áp Kết quả ở bảng 3.17 trang 54 và biểu đồ 3.12 trang 55 cho thấy tỷ lệ bệnh nhân tụt huyết áp của nhóm 1 là: 16,7% và của nhóm 2 là: 26,7%. Từ kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấy tỷ lệ bệnh nhân tụt huyết áp ở nhóm 2 (bupivacain kết hợp với fentanyl) nhiều hơn so với nhóm 1 (bupivacain kết hợp với morphin) có thể do fentanyl làm ức chế dây tiền hạch giao cảm và dây giao cảm sâu sắc hơn dẫn đến giãn tụt mạnh huyết áp, giảm lượng máu về tim. Song sự khác biệt về tỷ lệ tụt huyết áp giữa hai nhóm nghiên cứu không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ( p > 0,05). Không có trường hợp nào tụt huyết áp trầm trọng phải hồi sức tích cực. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự với kết quả của Trần Thị Hải, Tăng Trần Khôi, Nguyễn Văn Chừng là 30% [12] và thấp hơn nhiều so với kết quả nghiên cứu của Phạm Đông An, Nguyễn Văn Chừng là 63%.[1] (bupivacain kết hợp với fentanyl) 70 Như vậy, nghiên cứu của chúng tôi thấy rằng GTTS phối hợp 0,1mg morphin với 8 mg bupivacain để mổ và giảm đau sau mổ chi dưới không có ảnh hưởng nhiều đến huyết động. 4.5.4. Lượng dịch truyền và thuốc vận mạch dùng trong mổ 4.5.4.1. Lượng dịch truyền Kết quả bảng 3.18 trang 55 cho thấy lượng dịch truyền dùng trong mổ của nhóm 1 là 1134,66 ± 236,62 ml và của nhóm 2 là 1176,50 ± 333,54 ml. Sự khác biệt về lượng dịch truyền giữa hai nhóm nghiên cứu không có ý nghĩa thống kê ( p > 0,05) Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu của các tác giả: Hoàng Xuân Quân là 1133,00 ± 256,27 ml [25], Bùi Ích Kim, Hoàng Văn Bách, Nguyễn Tiến Dũng, Nguyễn Trung Dũng. [14],[2],[5],[6], Lại Xuân Vinh, Bùi Quốc Công, Phạm Minh Đức, Nguyễn Trọng Kính, Ngiam SKK. [35],[4],[8],[16],[63] 4.5.4.2 . Lượng thuốc ephedrin sử dụng ở hai nhóm Trong nghiên cứu của chúng tôi, các bệnh nhân có HAĐMTB giảm > 20% so với HAĐMTB trước mổ sẽ được điều trị bằng thuốc co mạch ephedrin tiêm đường tĩnh mạch và tùy sự đáp ứng của bệnh nhân mà liều lượng ephedrin được sử dụng khác nhau. Thông thường chúng tôi pha loãng một ống ephedrin 10mg trong 5ml dung dịch đẳng trương bơm chậm tĩnh mạch 1/2 liều này, sau đó điều chỉnh theo từng tình huống cụ thể: Theo bảng 3.18 ta thấy lượng ephedrin cần dùng của hai nhóm nghiên cứu ở nhóm 1 là 16,66 ± 7,11 (mg) và của nhóm 2 là 20,33 ± 8,08 (mg). Sự khác biệt giữa hai nhóm nghiên cứu không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) 71 Kết quả trên cho ta thấy tỷ lệ bệnh nhân phải sử dụng ephedrin và lượng thuốc ephedrin trung bình cần dùng của hai nhóm nghiên cứu chúng tôi tương tự với nghiên cứu bupivacain kết hợp với morphin của các tác giả: Trần Đình Tú là 17,9 ± 5,6 mg, Đỗ Văn Lợi là 16,67 ± 5,16 mg. [27],[20]; thấp hơn Hoàng Xuân Quân là 25,6 ± 2,12 mg (morphin liều 0,25 mg). [25] Phù hợp với nghiên cứu bupivacain kết hợp với fentanyl của Đỗ Văn Lợi 20,00 ± 8,16 mg, cao hơn Nguyễn Trọng Kính là 11,67 ± 3,27 mg. [20],[16]. 4.6. TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN KHÁC TRONG VÀ SAU MỔ 4.6.1. Nôn - buồn nôn Theo kết quả ở bảng 3.19, 3.20 trang 56 và biểu đồ 3.13 thì tỷ lệ bệnh nhân nôn, buồn nôn trong mổ của nhóm 1 chiếm tỷ lệ 3,3 %, còn sau mổ có 5/30 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 16.6 % ở mức độ nhẹ và vừa và của nhóm 2 có 3/30 bệnh nhân nôn, buồn nôn sau mổ chiếm tỷ lệ 10 %. Có rất nhiều nguyên nhân gây nôn, buồn nôn trong và sau mổ, việc sử dụng các opioid để gây mê, gây tê và giảm đau sau mổ cũng là một yếu tố nguy cơ [7],[38] [39],[68]. Michelle Wheeler nghiên cứu tỷ lệ nôn, buồn nôn sau GTTS bằng morphin là 17,1 %, còn nhóm tiêm tĩnh mạch có tỷ lệ 28,2 %. Katsuyki Terajima và Hidetaka Onodera nghiên cứu phối hợp 0,2mg morphin với bupivacain GTTS để mổ lấy thai thấy tỷ lệ nôn, buồn nôn là 14 %. Milner AR nghiên cứu GTTS để giảm đau sau mổ bằng 0,1mg morphin có tác dụng phụ nôn, buồn nôn giảm đáng kể so với dùng liều 0,2mg morphin. [58],[55],[61] Trần Đình Tú GTTS cho mổ lấy thai phối hợp bupivacain với 0,2mg Morphin gặp 20 % nôn, buồn nôn ( cho dù tất cả các sản phụ đều được dự phòng nôn bằng ondansetron). [27] 72 Tỷ lệ của chúng tôi tương tự với kết quả nghiên cứu của các tác giả: Michelle Wheeler, Katsuyki Terajima và Chong JL, Đỗ Văn Lợi. [58],[55,69],[20], Bùi Quốc Công, Phạm Đông An, Nguyễn Văn Chừng là 10%. [4],[1] và thấp hơn Hoàng Xuân Quân là 40 % (liều 0.25 mg morphin). [25]. Hầu như tất cả các trường hợp bệnh nhân nôn, buồn nôn trong mổ đều có huyết áp giảm > 20 % và hết nôn khi huyết áp ổn định trở lại. Theo chúng tôi, huyết áp giảm là nguyên nhân gây nên biến chứng nôn, buồn nôn trong mổ, còn biến chứng nôn, buồn nôn sau mổ theo chúng tôi là do morphin tác dụng lên trung tâm nôn ở hành não và vùng kích thích cảm thụ hóa học. Như vậy, việc sử dụng các opioid để giảm đau sau mổ là một yếu tố làm tăng tỷ lệ nôn, buồn nôn sau mổ. Tuy nhiên,theo Wang JJ, Ho ST [74] có thể dùng thuốc dự phòng dexamethasone để giảm tỷ lệ nôn. 4.6.2. Run Theo bảng 3.19, 3.20 và biểu đồ 3.13 có tỷ lệ bệnh nhân run: - Trong mổ Nhóm 2 có: 2/30 trường hợp, chiếm tỷ lệ 6,7 % - Sau mổ Nhóm 1 có: 1/30 trường hợp, chiếm tỷ lệ 3,3 %. Nhóm 2 có: 3/30 trường hợp, chiếm tỷ lệ 10 %. Kết quả của chúng tôi tương tự với kết quả nghiên cứu của: Bùi Quốc Công là 10 %, Phạm Minh Đức là 6,4 %. Thấp hơn Trần Thị Hải, Tăng Trần Khôi, Nguyễn Văn Chừng là 18% (bupivacain phối hợp với fentanyl), Hoàng Xuân Quân là 10 % (bupivacain kết hợp với morphin). [25],[4],[8],[12],[25] Cơ chế run hiện nay chưa rõ ràng. Khi run xẩy ra chúng tôi xử lý bằng dolargan liều 30 mg pha loãng tiêm tĩnh mạch chậm thì triệu chứng sẽ mất đi nhanh chóng. 73 4.6.3. Đau đầu Theo bảng 3.19, 3.20 trang 56 và biểu đồ 3.13 trang 57 thì bệnh nhân đau đầu sau mổ của nhóm 1 chiếm tỷ lệ 6,7 % và của nhóm2 chiếm tỷ lệ 6,7 %. Nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với kết quả nghiên cứu của các tác giả Cao Thị Bích Hạnh 6,66 %, Lại Xuân Vinh 6,7 %, Hoàng Xuân Quân 4 %.[10],[35],[25] Nhưng lại thấp hơn nhiều so với các tác giả như Nguyễn Anh Tuấn 14 %, Bùi Ích Kim 10,58 %, Russell D và cộng sự là 23 %. [28],[14],[67] Theo nhiều tác giả nguyên nhân đau đầu sau GTTS là do thay đổi áp lực dịch não tủy hoặc mất dịch não tủy trong quá trình GTTS. Ở nghiên cứu của chúng tôi mức độ đau đầu nhẹ và các bệnh nhân không cần phải điều trị gì tự khỏi trong vòng 48 giờ. 4.6.4. Ngứa Theo bảng 3.19, 3.20 trang 56 và biểu đồ 3.13 trang 57 thì tỷ lệ ngứa của hai nhóm nghiên cứu - Trong mổ nhóm 1 có 1/30 trường hợp, chiếm tỷ lệ 3,3 % và nhóm 2 không có trường hợp nào. - Sau mổ nhóm 1 có: 8/30 trường hợp, chiếm tỷ lệ 26,7 %, nhóm 2 có: 5/30 trường hợp chiếm tỷ lệ 16,6 %. Ngứa chủ yếu ở mặt, mũi, một số ít khác ngứa ở phần trên cơ thể và chỉ thoáng qua, không có trường hợp nào phải điều trị bằng thuốc. Tỷ lệ ngứa ở nhóm 1 cao hơn nhóm 2, có thể do morphin gây tăng tiết histamin nên tác dụng như một phản ứng dị ứng. Kết quả của chúng tôi tương tự kết quả nghiên cứu bupivacain kết hợp với fentanyl của các tác giả Đỗ Văn Lợi là 16,7 %, Wong CA. [20],[75], thấp hơn kết quả của Ngiam SKK và Chong JL là 27,8 %. [63], cao hơn của Hoàng Xuân Quân kết hợp bupivacain với morphin 12 %. [25] 74 Như vậy, việc kết hợp morphin nói riêng hay opioid nói chung trong hỗn hợp GTTS làm xuất hiện ngứa, tác dụng này chỉ thoáng qua và có thể không phải điều trị bằng thuốc nhưng vẫn cần sự quan tâm của người thầy thuốc đối với bệnh nhân. 4.6.5. Bí tiểu Bí tiểu là biến chứng thường gặp sau GTTS. Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi tại bảng 3.20, biểu đồ 3.13 thì bí tiểu ở nhóm 1 có tỷ lệ (3,3%) phải đặt sond thông tiểu. Michelle Wheeler nghiên cứu GTTS ở 90 bệnh nhân có 30/90 trường hợp bí đái (tỷ lệ 35,6%), nhóm morphin tiêm tĩnh mạch có 60/186 trường hợp bí đái ( tỷ lệ 32,3 %).Trần Đình Tú dùng 0,2mg morphin GTTS gặp 3,3 %, Đỗ Văn Lợi dùng 0,15mg morphin GTTS gặp 3,3 %. [58],[27],[20] Như vậy, kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự với kết quả của Trần Đình Tú, Đỗ Văn Lợi và thấp hơn hẳn so với nghiên cứu của Michelle Wheeler [58], Công Quyết Thắng [30], Nguyễn Phú Vân [34] do liều thuốc morphin trong các nghiên cứu trên dùng (0,007mg/kg cân nặng) cao hơn so với trong nghiên cứu của chúng tôi dùng (0,1mg/ 1 bệnh nhân). 75 KẾT LUẬN Qua kết quả nghiên cứu 2 nhóm gồm 60 bệnh nhân GTTS phối hợp thuốc tê bupivacain với morphin và bupivacain với fentanyl mổ chi dưới tại bv Đa khoa tỉnh Nghệ an chúng tôi thấy: - Hiệu quả vô cảm tốt, kéo dài, đảm bảo mềm cơ cho phẫu thuật chi dưới diễn ra thuận lợi. - Thời gian giảm đau sau mổ của nhóm phối hợp với morphin dài hơn nhóm phối hợp với fentanyl (23,60 ± 0,9 ÷ 5,10 ± 0,9 giờ) - Ảnh hưởng lên HA không nhiều, không làm tăng độc tính của bupivacain đối với tim, không gây ức chế và ảnh hưởng nhiều tới hô hấp. - Tác dụng phụ như nôn - buồn nôn, ngứa, đau đầu, run không đáng kể, tỷ lệ giữa hai nhóm không có sư khác biệt. 76TÀI LIỆU THAM KHẢO Tài liệu tiếng Việt 1. Phạm Đông An, Nguyễn Văn Chừng (2005): “Hiệu quả gây tê tủy sống bằng hỗn hợp Bupivacain và Fentanyl trong mổ lấy thai”, Y học TP. Hồ Chí Minh. Tập 9. Tr 51-58 2. Hoàng Văn Bách (2001): “Đánh giá tác dụng gây tê tủy sống của Bupivacain và Fentanyl liều thấp trong cắt mổ nội soi u phì đại lành tính tuyến tiền liệt”, Luận văn thạc sỹ y khoa, trường Đại học y Hà nội. 3. Phùng Xuân Bình (1998): “Các dịch cơ thể”, Sinh lý học tập I - Nhà xuất bản y học. Tr 157-165 4. Bùi Quốc Công (2003): “Đánh giá tác dụng gây tê tủy sống bằng hỗn hợp Bupivacain liều thấp và Fentanyl tromg mổ lấy thai”, Luận văn chuyên khoa cấp II , Trường Đại học y Hà nội 5. Nguyễn Tiến Dũng (1995): “Góp phần nghiên cứu tác dụng gây tê dưới màng nhện bằng Marcain trong phẫu thuật chi dưới”, Luận văn thạc sỹ y khoa Đại học y Hà nội. 6. Nguyễn Trung Dũng (2003): “Nghiên cứu tác dụng gây tê tủy sống bằng Bupivacain 0,5% tỷ trọng cao liều 7,5 mg cho các phẫu thuật bụng dưới và chi dưới ở những người cao tuổi”, Luận văn chuyên khoa cấp II - Trường Đại học y Hà nội. 7. Đào Thị Kim Dung (2003): "Nghiên cứu các yếu tố nguy cơ và tỷ lệ nôn - buồn nôn sau mổ tại Bệnh viện Việt đức", Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú các bệnh viện 8. Phạm Minh Đức (2003): “Nghiên cứu sử dụng Bupivacain kết hợp Fentanyl gây tê tủy sống trong phẫu thuật cắt tử cung”, Luận văn thạc sỹ y khoa. Trường Đại học y Hà nội. 9. Phạm Thị Minh Đức (2004): "Sinh lý đau", Chuyên đề sinh lý học. Tr 138 - 153. 710. Cao Thị Bích Hạnh (2001): “So sánh tác dụng gây tê tủy sống bằng Marcain 0,5% đồng tỷ trọng và Marcain tăng tỷ trọng trong phẫu thuật chi dưới”, Luận văn thạc sỹ y khoa. 7 11. Đặng Đức Hậu (2003): “Lý thuyết xác suất thống kê ứng dụng”, Bộ môn toán tin trường Đại Học Y Hà Nội, tr 47- 87. 12. Trần Thị Hải, Tăng Trần Khôi, Nguyễn Văn Chừng (2006): “Đánh giá hiệu quả của gây tê tuỷ sống bằng hỗn hợp Marcain và Fentanyl trên bệnh nhân mổ vùng bụng dưới”, Y học TP Hồ Chí Minh. Tập 10 Tr 95- 101 13. Nguyễn Mạnh Hồng (2000): “Đánh giá tác dụng Gây tê tuỷ sống của Lidocain 5% so với Bupivacain 0,5%”, Luận văn thạc sỹ y khoa. Trường Đại học y khoa Hà Nội. 14. Bùi Ích Kim (1984): “Gây tê tủy sống bằng Marcain kinh nghiệm qua 46 trường hợp”, Báo cáo hội gây mê hồi sức. 15. Vương Văn Kính, Nguyễn Thanh Hải, Nguyễn Ngọc Phong (2006): “Nghiên cứu gây tê tuỷ sống bằng Marcain liều thấp kết hợp với Fentanyl trong phẫu thuật kết xương chi dưới”, Viện 7- Quân khu 3 năm 2006 16. Nguyễn Trọng Kính (2002): “So sánh tác dụng gây tê dưới màng nhện bằng Bupivacain liều thấp kết hợp Fentanyl liều thông thường trong phẫu thuật vùng bụng dưới và chi dưới trên bệnh nhân cao tuổi”, Luận văn thạc sỹ y khoa.Học Viện Quân y. 17. Phan Đình Kỷ (2002): “Gây mê mổ lấy thai”, Bài giảng gây mê hồi sức tập II Nhà xuất bản Y học. Tr 274 - 310. 18. Tôn Đức Lang, Lê Lan Phương, Công Quyết Thắng (1988): “Gây tê tuỷ sống bằng Dolargan, kinh nghiệm qua 2181 trường hợp”, Tạp chí ngoại khoa số 2: 47- 21. 19. Đỗ Ngọc Lâm (2002): “Thuốc giảm đau dòng họ Morphin”, Bài giảng gây mê hồi sức tập I. Tr 407 - 423. 720. Đỗ Văn Lợi (2007): “Nghiên cứu phối hợp Bupivacain với Morphin hoặc Fentanyl trong gây tê tuỷ sống để mổ lấy thai và giảm đau sau mổ”, Luận văn thạc sỹ y học. Trường đại học Y Hà nội 8 21. Nguyễn Minh Lý (1997): “Đánh giá tác dụng gây tê dưới màng nhện bằng Marcain 0,5% cho các phẫu thuật vùng bụng dưới và chi dưới trên sản phụ cao tuổi”, Luận văn thạc sỹ y khoa. Học Viện Quân Y. 22. Nguyễn Văn Minh, Hồ Khả Cảnh, Trân Văn Phùng, Ngô Dũng (2006): “Nghiên cứu tác dụng giảm đau sau mổ của Morphin tuỷ sống trong mổ lấy thai”. 23. Nguyễn Hoàng Ngọc (2003): “Đánh giá tác dụng gây tê dưới màng nhện bằng Bupivacaine liều thấp kết hợp với Fentanyl trong mổ lấy thai”, Luận văn tốt nghiệp thạc sỹ y học. 24. Đào Văn Phan (2001): “Thuốc tê’’, Dược lý học Nhà xuất bản Y học Hà Nội. Tr. 145-151 25. Hoàng Xuân Quân (2006): “Đánh giá tác dụng gây tê tuỷ sống bằng Bupivacain 0,5% kết hợp Morphin trong phẫu thuật bụng dưới và chi dưới”, Luận văn thạc sỹ y học Học viện QuânY 26. Nguyễn Quang Quyền (1999): “Atlas giải phẫu người”, Nhà xuất bản Y học TP.Hồ Chí Minh. 27. Trần Đình Tú (2006): “Sự kết hợp Bupivacain (Marcaine heavy 0.5%) với Morphin hydroclorid bằng phương pháp GTTS để vô cảm trong mổ và giảm đau sau mổ lấy thai”, Báo cáo khoa học. 28. Nguyễn Anh Tuấn (1995): “Bước đầu so sánh tác dụng của Pethidine với Marcain trong GTTS”, Luận văn thạc sỹ y học.Trường Đại học Y Hà Nội. 29. Công Quyết Thắng (1984): “Gây tê tuỷ sống bằng Pethidine”, Luận văn tốt nghiệp chuyên khoa I hệ nội trú. 30. Công Quyết Thắng (2002): “Gây tê tuỷ sống, Gây tê ngoài màng cứng”, Bài giảng GMHS tập II Nhà xuất bản Y học. Tr 44 - 83. 7931. Dương Đình Thiện, Lưu Ngọc Hoạt (2002): “Dịch tế học và Thống kê trong nghiên cứu khoa học. Mạng lưới đào tạo và tư vấn sức khỏe cộng đồng”, Trường Đại học Y Hà Nội. Tr 76 - 16. 32. Nguyễn Thụ, Đào Văn Phan, Công Quyết Thắng (2002): “Các thuốc giảm đau họ Morphin”, Thuốc sử dụng trong gây mê. Tr.180 - 235 33. Nguyễn Thụ, Đào Văn Phan, Công Quyết Thắng (2002): “Các thuốc gây tê tại chỗ, thuốc sử dụng trong gây mê”, Nhà xuất bản Y học. Tr 269 - 301 34. Nguyễn Phú Vân (2004): “Nghiên cứu giảm đau sau mổ tim bằng phương pháp tiêm hỗn hợp Morphin-Fentanyl và tuỷ sống”, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú bệnh viên. 35. Lại Xuân Vinh (2004): “Đánh giá tác dụng Gây tê tuỷ sống bằng phối hợp Bupivacain với Clonidin cho các phẫu thuật vùng bụng dưới và chi dưới”, Luận văn thạc sỹ y khoa.Trường Đại học y khoa Hà Nội. 80Tài liệu tiếng Anh 36. Abboud TK, Dror A, Mosaad P, Zhu J, Mantilla M, Swart F, Gangolly J, Silao P, Makar A, Moore J (1998): “Minidose intrathecal morphine for the relief of post caesarean section pain: safety, efficacy and ventilatory responses to carbon dioxide”, Anesth Analg 67: 137-143. 37. Abouleish E, Rawal N, Fallon K, Hernandez D (1998): “Combined intrathecal morphine and bupivacaine for caesarean section” Anesth Analg 67(4): 370 - 4. 38. Apfel C, Kranke P, Eberhart LHJ, Roos A, Roewer N (2002): “Comparison of predictive models for postoperative nausea and vomiting”, the British Journal of Anaethesia 88 (2): 234-40. 39. Apfel C, Roewer N, Korttila K (2002): “How to study postoperative nausea and vomiting”, Acta Anaesthesiol Acand 46: 921-928. 40. Boyes R.N (1975): “A Review of Metabolysm of Amide Local Anesthetic Agents”, Br.J.Anaeth.N0 47, 225 41. Bowill JG, Boer F (1993): “Towards optimal analgesia after caesarean section: comparison of epidural and intravenous patient-controlled opioid analgesia” Anaeth Intensive Care 21: 696 – 9. 42. Camanm W, Abouleish A, Eisenach J, Hood D, Data S (1998): “Intrathecal sufentamil and epidural bupivacaine for labor analgesia: dose response of individual agents and in combination”, Regional Anesthesia and Pain Management; 23:457 – 62 43. Cardose MM, Carvalho JC, Amaro AR, Prado AA, Cappelli EL (1998): “Small dose of intrathecal morphin combined with systemic diclofenac for postoperative pain control after caesarean delivery”, Anesth Analg 86: 538 – 541. 44. Covino B.J (1986): “Toxicity of Local anesthetics”, Adv. Anesth.3,37- 65. 845. CJ Chong, JS Kim, HS Park, and YJ Chin (1998): “The eficacy of intrathecal neotigmine, intrathecal Morphine, and their combination for post-cesarean section analgesia”, Anesth Analg 87: 314 – 346 1 46. Cowan C.M, Kendall, Barclay and Wlikes (2002): “Comparison of intrathecal Fentanyl and Diamorphin in addition to Bupivacain for caesarean section under spinal anaesthesia”, British Journal of Anaesthesia, vol 89, no. 3 452 – 458. 47. Charuluxananan S, Somboonvibon W, Kyokong O, Nimcharoendee K (2000): “Ondansetron for treatment of intrathecal morphine-induced pruritus after caesarean delivery”, Reg Anesth Pain Med 25: 535 – 539. 48. Dan - Menhamou MD.Et al (1998): “Intrathecal clonidine and fentanyl with hyperbaric Bupivacainei improves analgesia during cesarean sestion”, Anesth, Anglg, 87: 609 – 13 49. Dominique A, Bettex MD, Deniel Schmidlin MD, et al (2002): “Intrathecal sufentanil-morphine shortens the duration of intubation and improves analgesia in fast-rack cardiac surgery”, Can J Anesth 49(7): 711 – 717. 50. Eldo J. Chaimisky G.(1988): “Combined spinal - epidural anaesthesia though the Portex set”, Anaesthesia; 48 – 836 51. Etches RC, Sandler AN, Daley MD (1989): “Respiratory depression and spinal opioids”, Can J Anaesth 36: 165-85. 52. Famewo CE, Naguib M (1985): “Spinal anaethesia with Meperidie as the sole agent”, Can – Anaesth – Soc – J 32(5):533 – 537 53. Green N.M (1985): “Distribution of local anesthetic soluntion within the -subarachnnoid space”, Anes – analg, 64, pp. 715 – 730 54. Judith Jacobi, Gilles L, Douglas B, Coursin MD, Donald B, Chalfin MD (2002): “Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives 8and analgesics in the critically ill adult”, Crit Care Med, Vol 30 No 1: 119-25. 2 55. Katsuyki Terajima, Hidetaka Onodera, Masao Kobayashi, Hiroko Yamanaka, Takashi Ohno, Swiichi Konuma and Ruo Ogawa (2003): “Efficacy of Intrathecal Morphine for Analgesia Following Elective Caesarean Section: comparison with Previous Delivery”, J Nippon Med Sch 70 (4). 56. Laurence EM (2000): “Clinical pharmacokinetics ofanalgesic drugs”, Pratical Management of pain 3rd edit, Mosby – The United States of America, pp 462 – 76. 57. Mather L.E, Cousins M.J (1979): “Local Anasesthetics and their Current Clinical Use”, Drugs N0 18, 185-205. 58. Michelle Wheeler, Garry M, Oderda (2002): “Adverse events associated with postoperative opioid analgesia: A systematic review”, the Journal of Pain, Volume 3 Number 3: 159-180. 59. Mircean N,Constantinescu C, Jianu E (1982): “L’anesthesie sous arechnoidienne par la Pethidine”, Ann. Fr. Anesth.Reanimation: 167- 171 60. Miyabe M, Sonoda and Namiki A (1995): “The effect of lithotomy poistion on arterial blood pressure after spinal anethesia”, Anesthesia and Analgesia. Vol 81, 96 – 98. 61. Milner AR, Bogod DG, Harwood RJ (1997): “Intrathecal administration of morphine for elective caesarean section. A comparison between 0.1mg and 0.2 mg”, Anaesthesia 52(3): 278. 62. Miler R.D (1998): “Local anesthtics. Book: Basic and Clinical Pharmacology”, Bertram G.Katzung, 426 – 433. 63. Ngiam SKK, Chong JL (1990): “The addition of intrathecal sufentanyl and Fentanyl to Bupivacain for caerean seection”, Sing med J.1998: 39(6): 236 – 240. 64. NV Minh, HK Canh,TV Phung, N Dung (2005): “Small dose of intrathecal Morphine for post – cesarean analgesia”, Narrowing the 8ga