Luận văn Đánh giá kết quả điều trị vàng da tăng bilirubin tự do ở trẻ sơ sinh bằng liệu pháp ánh sáng tại khoa nhi bệnh viện đa khoa trung ương Thái Nguyên

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC ĐÀO MINH TUYẾT ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀNG DA TĂNG BILIRUBIN TỰ DO Ở TRẺ SƠ SINH BẰNG LIỆU PHÁP ÁNH SÁNG TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Thái Nguyên - Năm 2009 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 1 ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC ĐÀO MINH TUYẾT ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀNG DA TĂNG BILIRUBIN TỰ DO Ở TRẺ SƠ SINH BẰNG LIỆU PHÁP ÁNH SÁNG TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN Chuyên ngành: Nhi khoa Mã số: 60 72 16 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: TS. NGUYỄN ĐÌNH HỌC Thái Nguyên - Năm 2009 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 2 LỜI CAM ĐOAN Tôi cam đoan: Các số liệu kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác. Nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm Tác giả Đào Minh Tuyết Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 3 Lời cảm ơn Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, các Thầy giáo, Cô giáo, các bộ môn, các phòng, khoa của Trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập hoàn thành khóa học. Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng đến TS Nguyễn Đình Học người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong quá trìnhh thực hiện và hoàn thành luận văn tốt nghiệp. Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc, phòng kế hoạch tổng hợp và các khoa của bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình nghiên cứu, thu thập số liệu để hoàn thành luận văn. Tôi xin trân trọng cảm ơn tập thể bác sĩ, y tá khoa Nhi bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên đã tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và thực hiện nghiên cứu để hoàn thành luận văn. Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, cỏc phòng ban và bộ môn của trường Cao đẳng Y tế Thái Nguyên đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập hoàn thành khóa học. Tôi xin trân trọng cảm ơn gia đình, đồng nghiệp, những người bạn thân thiết đã luôn giúp đỡ, động viên, khích lệ, chia sẻ khó khăn trong thời gian tôi học tập để hoàn thành khóa học. Xin trân trọng cảm ơn. Thái Nguyên, tháng 10 năm 2009 Tác giả Đào Minh Tuyết Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 4 MỤC LỤC Đặt vấn đề ........................................................................................... ........1 Chƣơng 1: Tổng quan 1.1. Vàng da ở trẻ sơ sinh ............................................................................. 3 1.1.1. Một số khái niệm ................................................................................ 3 1.1.2. Sinh lý bệnh của vàng da tăng bilirubin tự do (gián tiếp) .................... 3 1.1.3. Nguyên nhân gây vàng da tăng bilirubin tự do ở trẻ sơ sinh ............... 9 1.1.4. Một số yếu tố gây vàng da .................................................................. 9 1.1.5. Điều trị vàng da tăng bilirubin tự do ở trẻ sơ sinh ............................. 11 1.1.6. Tiên lượng bệnh ............................................................................... 19 1.2. Tình hình nghiên cứu về vàng da sơ sinh do tăng bilirubin tự do ......... 19 1.2.1. Nghiên cứu ở trong nước .................................................................. 19 1.2.2. Nghiên cứu ở ngoài nước .................................................................. 22 Chƣơng 2: Đối tƣợng và phƣơng pháp nghiên cứu 2.1. Đối tượng nghiên cứu .......................................................................... 25 2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ........................................................ 25 2.3. Phương pháp nghiên cứu ..................................................................... 25 2.4. Xử lý số liệu ........................................................................................ 30 Chƣơng 3: Kết quả nghiên cứu 3.1. Một số đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ............................... 31 3.2. Kết quả điều trị vàng da tăng bilirubin tự do bằng liệu pháp ánh sáng...33 3.3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị vàng da tăng bilirubin tự do bằng liệu pháp ánh sáng ........................................................................ 39 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 5 Chƣơng 4: Bàn luận 4.1. Tỷ lệ vàng da tăng birubin tự do bệnh lý ở trẻ sơ sinh ......................... 42 4.2. Kết quả điều trị vàng da tăng bilirubin tự do ở trẻ sơ sinh bằng liệu pháp ánh sáng tại khoa Nhi bệnh viện ĐKTƯTN ....................................... 45 4.3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị vàng da tăng bilirubin tự do bằng liệu pháp ánh sáng ........................................................................ 51 Kết luận ..................................................................................................... 55 Khuyến nghị ............................................................................................. 57 Tài liệu tham khảo Phụ lục Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 6 CÁC CHỮ VIẾT TẮT AAP BVBMTSS Hiệp hội Nhi khoa Hoa Kỳ (2004) Bảo vệ bà mẹ trẻ sơ sinh Cs Cộng sự ĐKTƯTN G6PD LED Đa khoa Trung ương Thái Nguyên Gluose 6 Photsphat Dehydrogenase Đèn LED (Light Emiting Diode) TGCĐ Thời gian chiếu đèn TGCĐTB Thời gian chiếu đèn trung bình TM Thay máu TV Tử vong Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 7 DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Các yếu tố ảnh hưởng đến nồng độ bilirubin máu.......................... 10 Bảng 1.2. Chỉ định chiếu đèn, thay máu (TM) ở trẻ vàng da đủ tháng ........... 11 Bảng 1.3. Chỉ định chiếu đèn vàng da tăng Bilirubin ở trẻ non tháng ............ 11 Bảng 1.4. Chỉ định thay máu (khi chiếu đèn thất bại) .................................... 17 Bảng 2.1. Phân vùng cơ thể vàng da của Kramer (1969) ............................... 28 Bảng 2.2. Chỉ định chiếu đèn vàng da tăng Bilirubin ở trẻ đủ tháng .............. 29 Bảng 2.3. Chỉ định chiếu đèn vàng da tăng Bilirubin ở trẻ non tháng ............ 29 Bảng 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới tính ................................. 31 Bảng 3.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo dân tộc ................................... 32 Bảng 3.3. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi thai.................................. 32 Bảng 3.4. Tuổi xuất hiện vàng da trung bình theo tuổi thai............................ 32 Bảng 3.5. Kết quả điều trị theo tuổi thai ........................................................ 33 Bảng 3.6. Kết quả điều trị theo tuổi xuất hiện vàng da .................................. 34 Bảng 3.7. Kết quả điều trị theo vùng (mức độ) vàng da ................................. 34 Bảng 3.8. Kết quả điều trị theo cân nặng của trẻ lúc vào viện ........................ 35 Bảng 3.9. Kết quả điều trị theo nhóm trẻ có bất đồng nhóm máu ABO giữa mẹ và con ................................................................................... 35 Bảng 3.10. Diễn biến nồng độ bilirubin máu theo TGCĐ và loại đèn ............ 36 Bảng 3.11. Diễn biến nồng độ bilirubin máu theo TGCĐ và bất đồng nhóm máu ABO giữa mẹ và con ......................................................... 37 Bảng 3.12. Thời gian chiếu đèn trung bình theo vùng (mức độ) vàng da ....... 37 Bảng 3.13. Thời gian chiếu đèn trung bình theo tuổi xuất hiện vàng da ......... 38 Bảng 3.14. Tác dụng phụ của chiếu đèn điều trị vàng da tăng bilirubin tự do ..........38 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 8 Bảng 3.1.5. Liên quan giữa vàng da tăng bilirubin tự do có nhiễm khuẩn kèm theo với thời gian chiếu đèn trung bình.......................................39 Bảng 3.16. Liên quan giữa nồng độ bilirubin tự do máu với thời gian chiếu đèn trung bình ............................................................................ 40 Bảng 3.17. Liên quan giữa tuổi thai với thời gian chiếu đèn trung bình ......... 40 Bảng 3.18. Liên quan giữa bất đồng nhóm máu ABO mẹ - con với thời gian chiếu đèn trung bình ................................................................... 41 Bảng 3.19. Liên quan giữa cân nặng lúc vào viện với thời gian chiếu đèn trung bình ................................................................................... 41 Bảng 3.20. Liên quan giữa loại đèn chiếu và thời gian chiếu đèn trung bình............41 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 9 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ vàng da tăng bilirubin tự do trên tổng số trẻ sơ sinh vào viện ........................................................................... 31 Biểu đồ 3.2. Kết quả điều trị vàng da tăng bilirubin tự do bằng liệu pháp ánh sáng ................................................................... 33 Biểu đồ 3.3. Sự thay đổi nồng độ bilirubin máu sau chiếu đèn ............... 36 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Phổ hấp thu ánh sáng của bóng đèn Rạng đông ...................... 14 Hình 1.2. Phổ hấp thu ánh sáng của bóng đèn Philips ............................ 14 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 10 ĐẶT VẤN ĐỀ Vàng da do tăng bilirubin tự do (bilirubin gián tiếp) là một bệnh thường gặp ở trẻ sơ sinh, nhất là trẻ sơ sinh non tháng. Đa số các trường hợp vàng da sơ sinh là sinh lý, vàng da tăng bilỉubin bệnh lý khi có sự tăng sản xuất quá mức bilirubin trong những ngày đầu sau sinh tương ứng với nồng độ bilirubin tự do trong huyết thanh ≥ 13 mg/dl [13], [22]. Biểu hiện này gặp 5 - 25% trẻ sơ sinh vào viện [5], [14]. Khi nồng độ bilirubin tự do trong huyết thanh > 20 mg/dl thì có thể dẫn tới biến chứng vàng nhân não trẻ dễ tử vong hoặc có sống cũng để lại di chứng thần kinh suốt đời (bại não, liệt chi, mắt mù, câm..). Vàng nhân não là một trong sáu nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở trẻ sơ sinh [4], [38], [47]. Tại Viện Nhi Trung ương, năm 2002 có 17,9% trẻ sơ sinh vào viện vì vàng da tăng bilirubin tự do, trong đó có 28,2% trẻ phải điều trị thay máu và 61,2% tổn thương thần kinh [5]. Ở bệnh viện Nhi đồng 1 thành phố Hồ Chí Minh biến chứng vàng nhân não có xu hướng tăng dần năm 1995 (147 trường hợp), năm 1996 (158 trường hợp) và năm 1997 (238 trường hợp) [31]. Vàng da sơ sinh bệnh lý tuy thường gặp nhưng dễ bị bỏ qua, một số trường hợp khi phát hiện đã quá muộn. Xác định và điều trị được nguyên nhân là cần thiết, song việc điều trị triệu chứng vàng da rất quan trọng vì có thể diễn biến từ vàng da tăng bilirubin tự do nặng sang giai đoạn vàng nhân não thường xảy ra rất nhanh và phức tạp có khi chỉ trong vòng vài giờ. Mục đích của điều trị vàng da là làm giảm nhanh nồng độ bilirubin tự do trong máu xuống để tránh biến chứng vàng nhân não [5], [6], [48]. Tùy theo nồng độ bilirubin trong máu, tuổi xuất hiện vàng da, cân nặng của trẻ và điều kiện trang thiết bị có của cơ sở y tế đÓ áp dụng các biện pháp điều trị khác nhau như: chiếu đèn, dùng thuốc hoặc thay máu. Việc chiếu đèn Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 11 sớm ngay khi phát hiện vàng da tăng bilirubin tự do bệnh lý đơn giản và có hiệu quả cao, giảm được tỷ lệ thay máu và giảm nguy cơ biến chứng vàng nhân não cho bệnh nhân [1], [2], [39]. Tại khoa Nhi Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên (ĐKTƯTN) chiếu đèn vẫn là biện pháp điều trị chính và có hiệu quả để điều trị vàng da tăng bilirubin tự do. Đã có một số đề tài nghiên cứu về vàng da tăng bilirubin tự do ở trẻ sơ sinh bằng điều trị chiếu đèn. Nhưng việc nghiên cứu, đánh giá một cách hệ thống và toàn diện về kết quả điều trị vàng da tăng bilirubin tự do ở trẻ sơ sinh bằng liệu pháp ánh sáng do sử dụng nhiều loại đèn và yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị tại khoa Nhi còn hạn chế. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm mục tiêu: 1. Đánh giá kết quả điều trị vàng da tăng bilirubin tự do ở trẻ sơ sinh bằng liệu pháp ánh sáng tại khoa Nhi bệnh viện ĐKTƯTN. 2. Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị vàng da tăng bilirubin tự do ở trẻ sơ sinh bằng liệu pháp ánh sáng. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 12 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1.1. Vàng da ở trẻ sơ sinh 1.1.1. Một số khái niệm - Vàng da là do trong máu có sự gia tăng của chất bilirubin, có thể tăng bilirubin tự do (bilirubin gián tiếp) hoặc kết hợp (bilirubin trực tiếp). Trước một trẻ sơ sinh có triệu chứng vàng da ta cần xác đinh rõ vàng da sinh lý hay vàng da bệnh lý. - Vàng da sinh lý: xuất hiện từ ngày thứ 3 đến ngày thứ 5 sau đẻ, da trẻ vàng nhạt, sáng màu và chủ yếu vùng mặt, ngực và bụng. Theo toán đồ của Maisel và Gifford (1994) khi nồng độ bilirubin máu từ 10 - 14,8 mg% ngày thứ 3 - 5 sau đẻ ở trẻ đủ tháng và < 10 mg% ở trẻ đẻ non tháng được gọi là vàng da sinh lý [58]. Trẻ vàng da sinh lý vẫn ăn, ngủ và phát triển bình thường. Vàng da sinh lý, không cần điều trị cũng tự khỏi [14] - Vàng da tăng bilirubin tự do bệnh lý: theo toán đồ của Maisel và Gifford (1994) [58] thấy triệu chứng lâm sàng thường xuất hiện sớm (trước 24 giờ), vàng da tăng nhanh, có thể vàng toàn thân, da vàng sáng hoặc vàng đậm. Vàng da kéo dài trên 1 tuần ở trẻ đủ tháng hoặc trên 2 tuần ở trẻ đẻ non. Xét nghiệm nồng độ bilirubin trong máu tăng > 14,8 mg% (250µmol/l) ở trẻ đủ tháng và > 10mg% (170µmol/l) ở trẻ đẻ non tháng hay (tăng trên 0,5 mg/dl máu/giờ hoặc 8 mol/l máu/giờ). Từ đó có lựa chọn qui trình cấp cứu thích hợp theo tuyến và điều kiện trang thiết bị của cơ sở y tế [28]. 1.1.2. Sinh lý bệnh của vàng da tăng bilirubin tự do (gián tiếp) - Cấu tạo bilirubin: cấu tạo cơ bản của bilirubin bao gồm 4 vòng Pyrrole, được gắn kết với nhau bằng 3 cầu nối carbone (methyl). Sự gắn kết của các chuỗi bên (methyl, vynyl và propionic) tương ứng với các chất gốc của Hem, protoporphyrin. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 13 Bilirubin được dẫn xuất từ Hem bằng sự tách ra từ cầu nối  methyl. Cấu tạo hình thể trên cầu nối C-5 và C-15 là quan trọng nhất đối với cơ chế tác dụng của quang trị liệu. Dạng Z-Z là dạng đặc trưng chính của bilirubin tự do, vì nó tạo ra các mối liên kết bằng các cầu nối hydrogen nội tế bào. Chính vì lý do này mà phần lớn bilirubin không tan trong nước, mà lại có ái lực với phospholipid, nó có thể lắng đọng trên màng tế bào và gây tổn thương tế bào nhất là các tế bào thần kinh [1], [12], [30]. - Chuyển hoá bình thường của bilirubin: gồm 4 giai đoạn [1], [10], [44]. + Giai đoạn 1: chuyển hoá bilirubin xảy ra trong hệ liên võng nội mô. Hemoglobin được tách thành HEM và globine. HEM được chuyển thành biliverdine và sau đó thành bilirubin tự do vào máu (1gram hemoglobin cho 64 mol bilirubin = 3,5 mg bilirubin). Bilirubin tự do dễ thấm qua các màng và dễ hoà tan trong mỡ nếu bị ứ đọng trong máu sẽ thấm vào các tạng có nhiều chất phospholipid như da, niêm mạc, não... + Giai đoạn 2: xảy ra ở máu, bilirubin tự do được vận chuyển chủ yếu trong máu dưới dạng liên kết với albumin (1 mol albumin gắn kết được với 1 mol bilirubin), còn một phần tự do không kết hợp. + Giai đoạn 3: xảy ra ở tế bào gan, bilirubin tự do được gắn vào gan nhờ 2 protein: protein Y (hay còn gọi là ligandin) và protein Z. Ở đây nhờ men glucuronyl transferase, nó được chuyển thành bilirubin trực tiếp, tan trong nước rồi tách khỏi tế bào gan qua đường mật tới ruột. + Giai đoạn 4: xảy ra trong ống tiêu hoá. Một phần bilirubin trực tiếp bị tác động của men beta glucuronidase trở lại dạng bilirubin tự do về gan trong chu trình gan ruột, còn phần lớn thải qua phân và nước tiểu. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 14 Sơ đồ1.1. Chuyển hoá của bilirubin [1] Hệ liên võng nội mô Hồng cầu (100 - 125 ngày, sơ sinh 90 ngày) Hemoglobin (myoglobin) Protoporphyrin Porphyrin Biliverdin Bilirubin gián tiếp Bilirubin Albumin Albumin + Protein Y-Z Bilirubin trực tiếp Stercobilinogen (100 - 200mg/ngày) Urobilinogen (<4mg/ngày) Men HEM Methenyloxygenaza HEM Methenylformygenaza Biliverdin reductaza Máu Gan Liagandin Men Glucuronyl Transferase + Albumin tiếp Ruột Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 15 - Chuyển hoá của bilirubin ở trẻ sơ sinh Sau khi sinh, sự lọc bilirubin tự do của người mẹ trong thời kỳ bào thai mất. Xuất hiện hiện tượng tăng tan máu do đời sống hồng cầu của trẻ sơ sinh ngắn hơn người lớn (90 ngày). Bilirubin được sản xuất do tan máu của trẻ sơ sinh là 14,5mol/ ngày (gấp đôi người lớn). Sự lọc bilirubin của gan kém hơn người lớn do số lượng các protein Y và Z ít hơn và hoạt động của men glucuronyl transferase còn kém. Sự giáng hoá bilirubin ở ruột kém hoặc không có do thiếu các chủng khuẩn ruột, pH kiềm tại ruột non và sự có mặt của beta glucuronidase đã duy trì chu trình ruột gan [65], [67]. - Sinh lý vàng da sơ sinh + Trẻ đủ tháng Bilirubin tự do trong huyết thanh tăng dần đến đỉnh, trung bình 5 - 6 mg/dl (85,5 mol/l - 102,6 mol/l) vào khoảng ngày thứ ba của cuộc sống ở cả hai trẻ da trắng và trẻ da đen và đạt đỉnh 10 mg/dl (170 mol/l) vào ngày 3 - 4 ở các trẻ Châu Á. + Trẻ đẻ non do chức năng gan chưa trưởng thành nên vàng da thường xảy ra hơn. Nồng độ đạt cao nhất 10 - 12 mg/dl (170 mol/l - 205,2 mol/l) thường vào ngày thứ 5 của cuộc sống [44]. - Một số quan điểm gây vàng da tăng bilirubin tự do sơ sinh [6], [59], [61]. + Tăng thải bilirubin do thể tích hồng cầu lớn hơn, tuổi thọ của hồng cầu ngắn hơn và tăng tái tuần hoàn gan ruột của bilirubin ở trẻ sơ sinh. + Khiếm khuyết giảm sự tiếp nhận của gan do giảm nồng độ của protein kết hợp bilirubin như ligandin. + Khiếm khuyết về kết hợp do giảm hoạt động của glucuronyl transferase ở trẻ đủ tháng và nhiều hơn ở trẻ đẻ non. Giảm bài tiết vào mật. Giảm hoặc chưa trưởng thành toàn bộ chức năng gan. + Khiếm khuyết hồng cầu: thiếu máu tan máu có thể do khiếm khuyết hồng cầu bẩm sinh như bệnh hồng cầu hình cầu di truyền, bệnh hồng cầu Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 16 nhân đặc (pyknocytosis) ở trẻ nhỏ, thiếu men pyruvate kinase, thiếu men G6PD, bệnh thalassemia hay bệnh tan máu do vitamin K. + Thiếu máu tan máu mắc phải có thể thấy trong các bất đồng nhóm máu ABO hoặc Rh giữa con và mẹ. Cũng có thể do sử dụng một số thuốc (sulfonamide) hoặc kết hợp với nhiễm trùng. + Bệnh đa hồng cầu: Gan không thể có khả năng chuyển hóa sự tăng bilirubin do thể tích máu gia tăng. + Sự thoát mạch của máu: sự cô lập của máu trong các khoang cơ thể có thể gây tăng bilirubin và như vậy gây quá tải con đường thoái hóa bilirubin. Thường thấy trong u máu ở đầu, xuất huyết nội sọ và xuất huyết phổi, xuất huyết dưới bao gan, ban xuất huyết hoặc chấm xuất huyết dưới da nhiều, xuất huyết tiêu hóa ẩn và u mạch máu lớn (hội chứng Kasabach Merritt) + Khiếm khuyết của sự kết hợp: thiếu men glucuronyl transferase bẩm sinh . Hội chứng Crigler Najjar type I: Một dạng thiếu men uridin diphosphate (UDP) glucuronyl transferase nặng di truyền lặn theo nhiễm sắc thể thường. Bệnh không đáp ứng với điều trị phenobarbital và có tiên lượng xấu. . Hội chứng Crigler Najjar type II: thiếu vừa phải men UDP-glucuronyl transferase. Bệnh đáp ứng với điều trị phenobarbital. . Hội chứng Gilbert: dạng thiếu men UDP - glucuronyl transferase nhẹ và di truyền trội theo nhiễm sắc thể thường, lành tính và tương đối phổ biến. Bệnh đáp ứng với phenobarbital mặc dù không cần điều trị đặc hiệu. + Ức chế men glucuronyl transferase . Thuốc Novobiocin . Hội chứng Lucey Driscoll: một hormone thai nghén không rõ của mẹ tìm thấy trong huyết thanh của trẻ gây ức chế sự kết hợp của bilirubin. Vàng da dường như tự khỏi một cách tự phát, tuy nhiên trong những trường hợp nặng cần phải thay máu để tránh vàng nhân não. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 17 + Vàng da do sữa mẹ (khởi phát muộn): do sự kéo dài của tái tuần hoàn ruột gan của bilirubin bởi một yếu tố trong sữa mẹ thúc đẩy sự hấp thu của ruột. Nồng độ bilirubin đạt đỉnh cao lúc trẻ (10 - 15 ngày tuổi) và giảm nồng độ bilirubin huyết thanh chậm hơn, có thể kéo dài trong nhiều tuần. Vàng da do sữa mẹ hiếm khi xuất hiện vào cuối tuần thứ nhất của trẻ sơ sinh. Ngừng sữa mẹ trong 24 - 48 giờ lúc bilirubin quá cao có thể giảm vàng da nhanh chóng. Tiếp tục dùng sữa mẹ làm tăng nồng độ bilirubin nhẹ nhưng thường thấp hơn mức bilirubin trước đó. Vàng da do sữa mẹ có thể xảy ra 70% trong những lần mang thai tiếp [5], [50]. + Các rối loạn chuyển hóa: Galactosemia, thiểu năng tuyến giáp và đái tháo đường ở mẹ có thể kết hợp với tăng bilirubin tự do. + Tăng tái tuần hoàn ruột gan của bilirubin tự do, do một số tình trạng bệnh lý như cystic fibrosis, tắc nghẽn đường tiêu hoá (hẹp môn vị, teo tá tràng, tuỵ vòng) và liệt ruột (ileus) có thể làm vàng da tăng lên. Nuốt máu trong lúc sinh và giảm nhu cầu calo cũng có thể là những yếu tố góp phần làm vàng da. + Các chất và các rối loạn ảnh hưởng đến sự kết hợp của bilirubin với albumin: một số thuốc chiếm giữ vị trí kết hợp bilirubin vào albumin và tăng số lượng bilirubin tự do và có thể qua được hàng rào máu não. Các thuốc gây hậu quả này gồm aspirin và các sulfonamide. Chloral Hydrate cũng chứng tỏ cạnh tranh sự glucuronyl hóa ở gan của bilirubin và như vậy làm tăng bilirubin tự do trong huyết thanh. Các thuốc sử dụng phổ biến trong sơ sinh như penicillin và gentamicin cũng được xác nhận có cạnh tranh tại vị trí kết hợp albumin của bilirubin. Các acid béo trong các sản phẩm dinh dưỡng (Intralipid) cũng có thể ảnh hưởng đến sự kết hợp của bilirubin với albumin. Ngạt, nhiễm toan, nhiễm trùng máu, hạ thân nhiệt, tăng áp lực thẩm thấu máu và hạ đường huyết cũng có thể ảnh hưởng như vậy [1], [67]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 18 1.1.3. Nguyên nhân gây vàng da tăng bilirubin tự do ở trẻ sơ sinh - Tăng tạo bilirubin máu + Bất đồng nhóm máu mẹ - con hệ ABO, Rh, các nhóm máu khác. + Nhiễm khuẩn + Do bất thường về hình dáng hồng cầu + Do thiếu enzym hồng cầu: Thiếu men G6PD, thiếu pyruvate kinase, thiếu các enzym khác. + Do bất thường về huyết sắc tố: ,  thalasemia + Do dùng vitamin K liều cao kéo dài + Tan máu ngoài mạch, xuất huyết, u máu, chảy máu phổi, não... + Bệnh đa hồng cầu + Truyền máu từ thai sang mẹ hoặc từ mẹ sang thai + Tăng chu trình ruột gan: Hẹp môn vị, tắc ruột + Mẹ đái tháo đường - Giảm khả năng đào thải bilirubin máu + Trẻ đẻ non + Do bất thường về chuyển hoá: bệnh vàng da không tan máu có tính chất gia đình (bệnh Gilbert typ I, II), bệnh Galactose huyết bẩm sinh, bệnh tyrosine, bệnh tăng methionine máu, Crigler - Najar [14], [57]. + Thuốc và hormone: suy giáp trạng bẩm sinh, suy tuyến yên, vàng da do sữa mẹ bất thường [35], [45], [48]. 1.1.4. Một số yếu tố gây vàng da Nhiều nghiên cứu cho thấy trên 56% trẻ sơ sinh vàng da bệnh lý không tìm thấy nguyên nhân. Mặt khác người ta cũng chứng minh được rằng có nhiều yếu tố liên quan đến tăng bilirubin máu theo bảng sau [6]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 19 Bảng 1.1. Các yếu tố ảnh hưởng đến nồng độ bilirubin máu (theo Maisel 1994) [58] Yếu tố nguy cơ Ảnh hƣởng đến nồng độ bilirubin máu Tăng Giảm Chủng tộc Đông Á, người Mỹ gốc Hy lạp Người Mỹ gốc Phi Gien hoặc yếu tố gia đình Những đứa trẻ cùng huyết thống trước đó bị vàng da Mẹ Tuổi cao, đái đường Tăng huyết áp, Uống thuốc trong thời kỳ thụ thai Ra máu âm đạo 3 tháng đầu Kẽm huyết thanh thấp Hút thuốc Mẹ dùng thuốc Oxytoxin Diazepam Gây tê tuỷ sống Promethazine Phenobarbital, meperidine Reserpine, Aspirin Chloral hydrate, Heroin Antipyrine, rượu Kiểu sinh Sinh đường dưới, vỡ ối sớm Con Đẻ nhẹ cân, đẻ non, trẻ trai Chậm kẹp rốn Bilirubin máu dây rốn cao Chậm thải phân su Bú mẹ, cung cấp thiếu calo Sụt cân sinh lý nhiều Dùng thuốc cho con Chloral hydrate Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 20 1.1.5. Điều trị vàng da tăng bilirubin tự do ở trẻ sơ sinh Ba phương pháp điều trị thường được sử dụng để làm giảm nồng độ bilirubin tự do: chiếu đèn, thay máu và điều trị bằng thuốc. Tuy nhiên, vẫn còn tranh luận về mức độ nào của bilirubin huyết thanh cần phải điều trị, đặc biệt ở những trẻ đẻ đủ tháng khỏe mạnh [11], [31], [41]. 1.1.5.1. Ánh sáng liệu pháp (chiếu đèn) - Chỉ định của chiếu đèn [5], [15], [58], [62]. + Chiếu đèn theo tiêu chuẩn của AAP (Hội Nhi khoa Hoa Kỳ) 2004. Bảng. 1.2. Chỉ định chiếu đèn, thay máu (TM) ở trẻ vàng da đủ tháng Tuổi (giờ) Bilirubil toàn phần mg/dl ( µmol/l ) Theo dõi Chiếu đèn TM nếu chiếu đèn thất bại TM + chiếu đèn tích cực 24 - 48 ≥ 12 (210) ≥ 15 (260) ≥ 20 (340) ≥ 25 (430) 49 - 72 ≥ 15 (260) ≥ 18 (310) ≥ 25 (430) ≥ 30 (510) > 72 ≥ 17 (290) ≥ 20 (340) ≥ 25 (430) ≥ 30 (510) Bảng 1.3. Chỉ định chiếu đèn vàng da tăng Bilirubin ở trẻ non tháng Cân nặng Tuổi Bilirubin toàn phần (µmol/l) 2000g 70) Nguy cơ cao (> 70) > 85 24 - 48 giờ > 85 > 120 > 140 49 - 72 giờ > 120 > 155 > 200 > 72 giờ > 140 > 170 > 240 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 21 + Tất cả các trường hợp vàng da bệnh lý do tăng bilirubin tự do chưa có chỉ định thay máu. + Điều trị dự phòng vàng da sơ sinh bệnh lý ở trẻ sơ sinh có nguy cơ cao. - Chống chỉ định chiếu đèn [58], [71] + Chống chỉ định tuyệt đối trong bệnh Porphyrin niệu bẩm sinh + Vàng da do tăng Bilirubin trực tiếp + Suy tế bào gan hay có tổn thương nhu mô gan - Điều kiện chiếu đèn [6], [15], [32], [41] + Nguồn sáng: sử dụng các nguồn sáng trong khoảng quang phổ tốt nhất để làm vỡ và đào thải bilirubin, mà ít có tác dụng phụ nhất đồng thời tập trung được lượng tia sáng ngay tại vị trí tác dụng. Bilirubin hấp thụ hiệu quả là ánh sáng xanh có bước sóng từ 400 nm - 500 nm. + Cường độ ánh sáng: là một hàm số của khoảng cách đến nguồn sáng, do đó nguồn sáng nên đặt càng gần bệnh nhân càng tốt (12 - 16 inches) (30,5 - 40,6 cm). Cường độ ánh sáng có tác dụng để điều trị với mức tối thiểu là 5 microwatte/cm2/ nm (thông thường từ 5 - 12 microwatte/cm2/nm). Có thể tác dụng tốt với mức 30 microwatte/cm 2/nm đo tại da) + Diện tích bề mặt: diện tích bề mặt da tiếp xúc nguồn sáng càng lớn, hiệu quả của chiếu đèn càng lớn. Tấm đệm lót của đèn sợi quang học (biliblanket) làm tăng diện tích bề mặt da tiếp xúc nguồn sáng. Ở trẻ non tháng, loại chiếu đèn đôi (đèn overhead cộng với biliblanket) hiệu quả hầu như gấp đôi so với chiếu một đèn. Nền chiếu đèn quang học (biliblamket) có thể bọc quanh bệnh nhân hoặc đặt bên dưới lưng bệnh nhân. Diện tích da được tiếp xúc với ánh sáng càng nhiều thì khả năng hấp phụ ánh sáng của Bilirubin càng cao [32], [41]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 22 - Các nguồn sáng đang áp dụng (loại đèn): các nguồn đèn đang sử dụng để điều trị hiện nay gồm [6], [7], [32]: + Đèn chiếu vàng da KSE LED LED (viết tắt của Light Emitting Diode - có nghĩa là điốt phát quang) là các điốt có khả năng phát ra ánh sáng hay tia hồng ngoại, tử ngoại. Cũng giống như điốt, LED được cấu tạo từ một khối bán dẫn loại p ghép với một khối bán dẫn loại n. Tùy theo mức năng lượng giải phóng cao hay thấp mà bước sóng ánh sáng phát ra khác nhau (tức màu sắc của LED sẽ khác nhau). Mức năng lượng (màu sắc của LED) hoàn toàn phụ thuộc vào cấu trúc năng lượng của các nguyên tử chất bán dẫn. Dàn đèn gồm 1008 bóng đèn LED Có bước sóng 400 - 500 nm trong dải quang phổ 425 - 475nm. Ưu điểm: gọn nhẹ, bền, tiết kiệm năng lượng. + Đèn tuýp (huỳnh quang - Fluorescent): Đèn ánh sáng trắng hoặc ánh sáng xanh, gồm có: . Bóng đèn Rạng Đông ánh sáng xanh, trắng (sản xuất tại Việt Nam) Dàn đèn gồm 4 - 6 bóng (60cm/bóng) công xuất bóng từ 20 - 40 watt Có bước sóng 450 nm trong dải quang phổ 425 - 475 nm. Đặc điểm đèn: ánh sáng phổ rộng, sử dụng rộng rãi, không có tia cực tím, không bức xạ. . Bóng đèn Philips (sản xuất tại Mỹ) Đặc điểm không bức xạ nhiệt, không có tia cực tím Dàn đèn gồm 4 bóng, dài 40 inches, công suất bóng 20 watt Có bước sóng 450 nm trong dải quang phổ 425 - 475 nm. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 23 + Incandescent (halogens): điển hình là bóng đèn halogen 150 watt, được sử dụng với khoảng cách xa bệnh nhân 50cm để bảo vệ trẻ khỏi sức nóng của nhiệt độ đèn chiếu và tia cực tím (cần bộ lọc tia cực tím). Hình 1.1. Phổ hấp thu ánh sáng của bóng đèn huỳnh quang (Rạng đông) Hình 1.2: Phổ hấp thu ánh sáng của bóng đèn Philips + Đèn sợi quang (Fibroptic blanket). - Cơ chế tác dụng của chiếu đèn: quang chuyển hóa bilirubin Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 24 Trẻ sơ sinh bị vàng da tăng Bilirubin tự do được phơi dưới ánh sáng mặt trời thì màu vàng trên da sẽ mờ dần. Tương tự như vậy Bilirubin trong ống nghiệm rất nhạy cảm với ánh sáng và sẽ biến mất một cách nhanh chóng. Đầu tiên phản ứng quang oxy hoá làm vỡ phân tử Bilirubin. Nhưng Lamola, Ennever, Mc Donagh và Lightner đã chứng minh rằng đồng phân quang học mới là sản phẩm quyết định trong phương pháp chiếu đèn. Các loại đồng phân này được tìm thấy trong quá trình chiếu đèn bằng nhiều phương pháp đo đạc khác nhau. Có 3 phản ứng cùng xảy ra trong quá trình quang liệu pháp: + Phản ứng quang oxy hoá cho ra các đoạn nhỏ tan trong nước. + Hình thành các đồng phân hình học, loại đồng phân này sẽ được bài tiết ra ngoài qua đường mật mà không cần kết hợp. Chúng cũng có thể chuyển ngược lại thành dạng Bilirubin ban đầu. + Hình thành các đồng phân cấu trúc, có tính ổn định, được bài tiết ra ngoài, dưới dạng không đổi, qua mật và nước tiểu [4], [6]. Ngày nay, người ta có thể phân lập hai loại sản phẩm là các đồng phân về hình học đặc biệt là 4Z-15E bilirubin và các loại đồng phân về cấu trúc lumirubin. Vì có các biến đổi do hiện tượng đồng phân của các cầu nối đôi tại vị trí C4 và C15 bilirubin không còn đơn cực, được bài tiết ra ngoài dễ dàng mà không cần trải qua quá trình glucuronyl hoá. Tuy nhiên sự chuyển từ dạng Z sang dạng E trong đồng phân cấu trúc là có thể đảo ngược được, vì thế sắc tố xuất hiện lại trong mật, dưới dạng Z - Z dưới một số điều kiện nào đó nó có thể quay lại hệ tuần hoàn từ ruột. Lumirubin thì ổn định, được bài tiết nhanh nhất dưới dạng nguyên vẹn. Hiện tượng quang vòng hoá xảy ra chậm hơn tuỳ thuộc vào bước sóng. Tốc độ bài tiết các sản phẩm quang học ra ngoài theo thứ tự như sau: Đồng phân cấu trúc > đồng phân hình học Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 25 > quang oxy hoá [55]. Các sản phẩm của quá trình quang liệu pháp, được bài tiết qua mật, một phần qua nước tiểu [41], [71]. - Kỹ thuật chiếu đèn [15], [66], [71]. + Trẻ sơ sinh được cởi trần tối đa, nằm trong lồng ấp. + Che hai mắt bằng vải sẫm màu (không quá lỏng và không quá chặt) để tránh tổn thương võng mạc, đóng bỉm che bộ phân sinh dục. + Kiểm tra thân nhiệt trẻ nếu không có hệ thống điều nhiệt tự động. + Nguồn sáng cách trẻ khoảng 30 - 60 cm. + Thay đổi tư thế trẻ 2 giờ một lần để tăng diện tích da được chiếu đèn. + Chiếu đèn liên tục hay ngắt quãng là tuỳ vào diễn biến và mức độ vàng da của từng trường hợp. + Điều trị và chăm sóc kết hợp: tiếp tục cho trẻ ăn đủ, truyền dịch thêm 10 đến 20% (nằm trong lồng ấp) 30% nằm gường sưởi trong quá trình chiếu đèn. + Ngừng chiếu đèn khi bilirubin máu dưới ngưỡng cho phép. + Đo thông số trong phương pháp chiếu đèn: Sử dụng máy đo năng lượng ánh sáng, là loại máy đặc biệt dùng để đo năng lượng trong quang liệu pháp. Các chỉ số đo năng lượng ánh sáng sẽ được thể hiện bằng đơn vị watte/m 2 hoặc các đơn vị nhỏ hơn microwatte/cm2. Xác định năng lượng ánh sáng thích hợp nhất để điều trị đa số các loại vàng da sơ sinh do tăng bilirubin tự do là vào khoảng 5 - 12 microwatte/cm2/nm. Định lượng lại nồng độ bilirubin máu sau 12giờ, 24 giờ, 48giờ, 72giờ chiếu đèn và đánh giá so sánh trên lâm sàng. - Một số tác dụng phụ của chiếu đèn [1], [60], [66] + Gây tổn thương võng mạc mắt do đó phải che mắt cho trẻ bằng băng xẫm màu và kín. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 26 + Sốt và mất nước có thể xảy ra nhưng dễ khắc phục bằng cách kiểm soát thân nhiệt và bù 10 - 20% nhu cầu nước hàng ngày cho các trẻ đang chiếu đèn. + Hội chứng trẻ da đồng (Bronze baby syndrome), do tăng bilirubin kết hợp, chiếu đèn gây phân hủy (photodestruction) porphyrin đồng, làm nước tiểu và da có màu đồng. + Thiếu máu: thường chỉ gặp trong tình huống chiếu đèn liên tục, tích cực với liều cao do tan máu mạnh. + Hồng ban, mẩn đỏ da: gặp khoảng 10% trường hợp, hồng ban thường xảy ra sau 30 phút điều trị chiếu đèn. + Tiêu chảy có tính chất tạm thời do tăng mật trong đường ruột. 1.1.5.2. Thay máu [2], [46], [51] - Chỉ định: tiêu chuẩn điều trị thay máu dựa theo tiêu chuẩn của AAP (Hội Nhi khoa Hoa Kỳ) (2004) [2], [5], [58]. Bảng 1.4. Chỉ định thay máu (khi chiếu đèn thất bại) Cân nặng Tuổi Bilirubin toàn phần (µmol/l) 2000g 170 - 255 > 255 > 270 - 310 24 - 48 giờ > 170 - 255 > 255 > 270 - 310 49 - 72 giờ > 170 - 255 > 270 > 290 - 320 > 72 giờ > 255 > 290 > 310 - 340 - Sử dụng thay máu: khi có nguy cơ vàng nhân não. Thay máu bằng gấp đôi thể tích có thể thay thế 85% hồng cầu tuần hoàn và làm giảm nồng độ Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 27 bilirubin khoảng một nửa so với giá trị trước đó. Ngoài việc đào thải bớt bilirubin, truyền thay máu có thể điều chỉnh thiếu máu nặng. - Hướng dẫn chung: không có một nồng độ bilirubin đặc hiệu nào có thể được xem là an toàn hay nguy hiểm cho tất cả bệnh nhân bởi vì sự thay đổi từ bệnh nhân này đến bệnh nhân khác do tính thấm của hàng rào mạch máu não. Các chỉ số thực hành được Viện Hàn lâm Nhi khoa Hoa Kỳ xuất bản tháng 11/1994 khuyến cáo thay máu cho trẻ đủ tháng khỏe mạnh khi nồng độ bilirubin huyết thanh toàn phần từ 427,5 µmol/l - 513 µmol/l. - Các yếu tố có thể ảnh hưởng quyết định thực hiện thay máu bao gồm sự trưởng thành của trẻ, trọng lượng lúc sinh, tuổi, tốc độ tăng bilirubin > 0,5mg/dl/giờ (8,55µmol/l/giờ) và có giảm oxy máu, nhiễm toan, nhiễm trùng máu hoặc giảm protein máu. 1.1.5.3. Thuốc [22], [49], [62] - Phenobarbital: Phenobarbital ảnh hưởng đến chuyển hóa của bilirubin bằng cách tăng nồng độ ligandin trong các tế bào gan, làm tăng sản xuất glucuronyl transferase và làm tăng bài tiết bilirubin. Cần 3 - 7 ngày mới có hiệu quả. Chỉ định phenobarbital khi bắt đầu vàng da hoặc ngay cả lúc sinh không hiệu quả bằng chỉ định cho mẹ lúc mang thai ≥ 2 tuần trước khi sinh. Phenobarbital cũng được sử dụng để điều trị bệnh thiếu men Glucuronyl Transferase type II và hội chứng Gilbert ở trẻ nhỏ. - Metalloporphyrin: chất tổng hợp tương tự (analog) như Hem, metalloporphyrin được chứng tỏ ức chế hem oxygenase (HO), enzyme trong dị hóa Hem. Do tác dụng ức chế cạnh tranh, metalloporphyrin làm giảm sản xuất bilirubin. Mesoporphyrin (Tinmesoporphyrin: SnMP) là một chất ức chế hem oxygenase hiệu quả đã được nghiên cứu rộng rãi. Thuốc đã được báo cáo hiệu quả ở liều tiêm bắp duy nhất (6 mmol/kg) ở bệnh nhân bị bệnh huyết tán, làm giảm đáng kể nồng độ bilirubin huyết thanh toàn bộ, do đó tránh phải thay máu. Một báo cáo khác đã cho thấy liều duy nhất của SnMP có thể ngừa tăng Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 28 bilirubin máu nặng ở trẻ sơ sinh bị thiếu G6PD. Tác dụng bất tiện duy nhất là ban đỏ da nhẹ thoáng qua khi sử dụng kết hợp với chiếu đèn ở trẻ đẻ non. - Immunoglobulin tĩnh mạch (IVIG): trong trường hợp huyết tán đồng miễn dịch. Liều dùng 500 - 1000 mg/kg/ngày, tiêm tĩnh mạch trong 2 ngày [70]. - Truyền albumin: có thể có ích khi nồng độ bilirubin >20 mg/dl và nồng độ albumin huyết thanh < 30 g/dl. Truyền 1g albumin 1 giờ trước khi thay máu có thể cải thiện sự đào thải bilirubin. Phải xem xét cẩn thận thể tích dịch và tình trạng tim mạch trước khi cho albumin [63]. 1.1.5.4. Điều trị nguyên nhân vàng da tăng bilirubin tự do Thường gặp khó khăn trong việc tìm nguyên nhân vàng da tăng bilirubin tự do trẻ sơ sinh. Nếu do thiếu men G6PD thì hướng dẫn gia đình tránh cho trẻ không dùng một số thuốc hoặc thức ăn có thể gây tan máu, bệnh huyết tán bẩm sinh thì trẻ thường xuyên phải truyền máu [15], [22], [69]. 1.1.6. Tiên lượng bệnh Vàng da sơ sinh do tăng bilirubin tự do là một hiện tượng tự nhiên, liên quan tới đặc điểm chuyển hoá bilirubin trong cơ thể trẻ ở những ngày đầu sau sinh. Nói chung là một hiện tượng sinh lý bình thường. Nhưng do nhiều nguyên nhân khác nhau, trẻ có thể bị vàng da quá mức, trở thành vàng da bệnh lý. Cùng với sự phát triển của xã hội, nhận thức ngày một nâng cao, bệnh nhân được phát hiện và điều trị sớm, mức độ vàng da không quá cao và tăng không quá nhanh thì hầu hết tiên lượng đều tốt, bệnh nhân ra viện sau vài ngày điều trị bằng ánh sáng liệu pháp, trẻ phát triển hoàn toàn bình thường không để lại di chứng gì. Một số nước phát triển hầu như không có trẻ sơ sinh vàng da tăng bilirubin tự do phải thay máu, trẻ sơ sinh được theo dõi chặt chẽ từ 3 đến 5 ngày sau đẻ và các bà mẹ đều được hướng dẫn theo dõi về vàng da trẻ sơ sinh, nên trẻ luôn được điều trị kịp thời và hiệu quả [36], [40],[45], [48]. 1.2. Tình hình nghiên cứu về vàng da sơ sinh do tăng bilirubin tự do Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 29 1.2.1. Nghiên cứu ở trong nước Năm 1969 - 1978, theo thống kê về tình hình bệnh tật tại Hà Nội trong 10 năm của khoa Sơ sinh Viện Bảo vệ sức khoẻ trẻ em, tác giả Tô Thanh Hương cho thấy vàng da do tăng bilirubin tự do bệnh lý ở trẻ sơ sinh là khá phổ biến, chiếm (18,1%) trường hợp trẻ nhập viện [9]. Theo Nguyễn Thị Kiểm (1989) tại Bệnh viện Bảo vệ bà mẹ trẻ sơ sinh (BVBMTSS) Hà Nội phương pháp điều trị vàng da sơ sinh phổ biến lúc bấy giờ là chiếu đèn với gardenan, truyền huyết tương, ít khi phải thay máu [16]. Kết quả nghiên cứu về nồng độ bilirubin máu trong 10 ngày đầu sau sinh ở trẻ em đủ tháng, khoẻ mạnh tại Việt Nam cho thấy nồng độ tăng cao đến ngày thứ 5[12]. Nghiên cứu về bệnh vàng da tăng bilirubin tự do ở trẻ sơ sinh non tháng của tác giả Lê Diễm Hương có giá trị tốt trong điều trị vàng da cho trẻ đẻ non tháng [8]. Có nhiều công trình nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm và điều trị vàng da tăng bilirubin tự do bệnh lý cho trẻ sơ sinh đã được tiến hành như: Công trình nghiên cứu về phân cấp chẩn đoán và điều trị vàng da sơ sinh do tăng bilirubin tự do của Ngô Minh Xuân [31]. Việc sử dụng máy đo bilirubin qua da cũng đã được nhóm tác giả ở bệnh viện BVBMTSS Hà Nội áp dụng cho việc sàng lọc các trường hợp vàng da sơ sinh cần phải được điều trị sớm [17], [24]. Hoàng Minh Sơn cũng đã có công trình nghiên cứu về định lượng bilirubin huyết thanh khi không có điện [25]. Năm 1999 Ngô Minh Xuân đã có công trình nghiên cứu về vấn đề vàng da nặng do tăng bilirubin tự do đã đưa ra kết luận điều trị sử dụng ánh sáng xanh có hiệu quả nhất trong chiếu đèn để điều trị bị vàng da tăng bilirubin tự do ở trẻ sơ sinh [30]. Phạm Đỗ Ngọc Diệp (2003) đã có công trình nghiên cứu về đánh giá hiệu quả điều trị vàng da tăng bilirubin tự do ở trẻ sơ sinh bằng liệu pháp chiếu đèn Halogen tại khoa sơ sinh Bệnh viện Saint - Paul Hà Nội [4], Đặng Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 30 Thị Hải Vân (2003) đã nghiên cứu nhận xét tình hình vàng da sơ sinh tại Bệnh viện Saint - Paul [29] và Bùi Thị Thùy Dương (2008) đã nghiên cứu đánh giá hiệu quả chiếu đèn Rạng đông ánh sáng xanh điều trị vàng da tăng bilirubin tự do tại khoa sơ sinh Bệnh viện Nhi Trung ương [6] tất cả các tác giả đều cho thấy chiếu đèn điều trị vàng da tăng bilirubin tự do bệnh lý ở trẻ sơ sinh có hiệu quả rõ rệt. Nhiều nghiên cứu khác ở Việt Nam cho thấy hiệu quả cao của ánh sáng liệu pháp, góp phần làm giảm đáng kể tỷ lệ thay máu sơ sinh và tỷ lệ tử vong cũng như biến chứng của vàng nhân não ở trẻ sơ sinh [2], [5], [26], [30]. Trong những năm gần đây việc sử dụng chiếu đèn đã được áp dụng rộng rãi tại nhiều Bệnh viện Trung ương cũng như địa phương, những Bệnh viện có lồng ấp sơ sinh và khả năng theo dõi xét nghiệm bilirubin tự do thì đều áp dụng chiếu đèn để điều trị vàng da trẻ sơ sinh. Nhiều tác giả đã nghiên cứu cải tiến đèn chiếu với giá thành thấp mà đạt hiệu quả cao như đèn Compact TD 8,9 W/71, đèn chiếu 2 mặt của Ngô Minh Xuân đạt hiệu quả cao và làm giảm nhanh nồng độ bilirubin máu [32]. Song song với đánh giá hiệu quả của chiếu đèn các tác giả Hà Công Thanh và cộng sự [27], Trần Liên Anh [2] đã đánh giá thay máu trong điều trị những bệnh nhân vàng da tăng bilirubin tự do nặng ở trẻ sơ sinh cho thấy tỷ lệ thay máu còn cao, di chứng do vàng nhân não còn nhiều. Do đó cần đẩy mạnh việc phát hiện kịp thời vàng da sơ sinh để điều trị sớm bằng chiếu đèn sẽ hạn chế được tình trạng thay máu tốn kém và vàng nhân não nguy hiểm. Tại khoa Nhi Bệnh viện ĐKTƯTN đang áp dụng nhiều loại đèn chiếu điều trị vàng da sơ sinh khác nhau, từ loại đèn huỳnh quang tự tạo đơn giản như đến đèn LED hiện đại. Từ tháng 8 năm 2008 đã áp dụng thay máu cho những trẻ sơ sinh vàng da nặng và cho kết quả tốt. Một số tác giả như Khổng Thị Ngọc Mai và Cs đã có tổng kết, báo cáo về một số khía cạnh của vàng Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 31 da ở trẻ sơ sinh tại khoa Nhi Bệnh viện ĐKTƯTN [20], [21]. Nhưng chưa có tác giả nào đi sâu đánh giá toàn diện kết quả điều trị vàng da tăng bilirubil tự do bằng ánh sáng liệu pháp bởi sử dụng các loại đèn chiếu khác nhau, cũng như những yếu tố ảnh hưởng đến kết quả diều trị tại địa bàn trên. 1.2.2. Nghiên cứu ở ngoài nước Ngay từ thế kỷ 18, Morgagni và cộng sự đã mô tả 15 đứa trẻ vàng da. Biểu hiện lâm sàng, dịch tễ học của vàng da sơ sinh được mô tả trong các Y văn thế giới ở thế kỷ XIX thông qua quan sát thấy vàng da xuất hiện đầu tiên ở mặt, sau đó lan dần xuống thân, rồi chân, tay và biến mất theo chiều ngược lại và đã khẳng định việc chẩn đoán xác định chỉ bằng cách định lượng bilirubin máu [34], [44]. Nghiên cứu của Newman và cộng sự cho thấy 10% trẻ da trắng, 4,4% trẻ da đen và 23% trẻ Đông Á có lượng bilirubin máu trên 13 mg%. Theo Kenneth (năm 1956), tỷ lệ vàng da tăng bilirubin máu là 2,5%, trong đó có 6,7% trẻ có bilirubin máu trên 20mg% và 30,5% trẻ có bilirubin máu > 30,5 mg%. Tỷ lệ tổn thương não do tăng bilirubin máu tăng tỷ lệ thuận với nồng độ bilirubin máu tăng. Nên chiếu đèn sớm hơn 6 giờ khi có dấu hiệu vàng da và có bất đồng nhóm máu ABO giữa mẹ và con [54], [65], [68]. Năm 1957, Bệnh viện Rochford General, Essex tai Anh quốc, tác giả Cremer và cộng sự đã quan sát thấy những tác dụng có lợi của ánh sáng trên vàng da sơ sinh. Sau những thử nghiệm phơi trẻ bị vàng da dưới ánh sáng mặt trời trong thời gian từ 2 - 4 giờ đạt hiệu quả tốt, họ bắt đầu sử dụng ánh sáng nhân tạo, để điều trị vàng da sơ sinh vào năm 1958. Năm 1967, Obes Polleri bắt đầu áp dụng phương pháp chiếu đèn ở Nam Mỹ [34], [35]. Từ năm 1968, tại Hoa kỳ trong công trình nghiên cứu do Lucci lãnh đạo có các công trình nghiên cứu ở mức độ hàn lâm về toàn bộ vấn đề này. Kể từ đó, có hàng loạt các đề tài khoa học công bố về phương pháp chiếu đèn điều trị trẻ vàng da tăng bilirubin tự do ở trẻ sơ sinh. Nhiều hội thảo quốc tế về Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 32 chiếu đèn điều trị vàng da sơ sinh được tổ chức khắp nơi trên thế giới như tại Chicago (1969), Jesusalem (1974), Padua (1983), Creifwald (1980), (1985), (1989) và tại Tieste (1990), (1992). Tại Anh (1990), William J Cashore đã nghiên cứu đánh giá về ngộ độc não của bilirrubin [72]. Vì vậy, sử dụng liệu pháp ánh sáng để điều trị vàng da tăng bilirubin tự do đã được triển khai rộng rãi và mang lại hiệu quả tốt, góp phần làm giảm tỷ lệ thay máu hoặc biến chứng nặng do vàng da tăng bilirubin tự do. Ngày nay một số tác giả đi sâu nghiên cứu cải tiến các loại đèn chiếu mới nhằm giảm nhanh nồng độ bilirubin trong máu như: Jun H. Kang (2005) đánh giá hiệu quả chiếu đèn 2 mặt [53], C. Djiokomuljianto (2006) đánh giá hiệu quả chiếu đèn màn bức xạ trắng giá thành thấp [43]. Nhiều công trình nghiên cứu đã cho thấy việc chiếu đèn thường không gây nguy hiểm gì cho trẻ, chỉ có một số tác dụng phụ thoáng qua như sốt, mẩn đỏ da, đi ngoài phân lỏng thường xử trí bổ sung thêm dịch, tăng chế độ ăn hoặc chiếu đèn ngắt quãng [53], [56]. Các nghiên cứu và áp dụng thay máu trong điều trị vàng da sơ sinh nặng đã được triển khai ở nhiều nước phát triển, đặc biệt là ở Châu Âu và chuyển dần sang các nước đang phát triển. Năm 1989, Dikshit và cộng sự đã đánh giá thay máu sơ sinh vàng da ở Ấn Độ [46], năm 2006, NR. Kaini và cộng sự đã đánh giá tổng quát và sự phổ biến vàng da sơ sinh ở các đơn vị chăm sóc tích cực ở Nepal [64], năm 1999 Hsio-Bai Yang nghiên cứu vàng da sơ sinh thay máu ở trẻ có bất đồng nhóm máu ABO [52],... Ngày nay, ngoài điều trị vàng da tăng bilirubin bằng chiếu đèn, thay máu các tác giả còn nghiên cứu tìm cách quản lý, tiếp cận và phát hiện sớm vàng da để can thiệp như: A. Hobbs (2009), nghiên cứu xu hướng nhập viện và quản lý vàng da ở Mỹ [39], A Amirshaghi (2008) đã nghiên cứu hiểu biết, kiến thức thực hành vàng da sơ sinh ở Iran [36], A Cakmak (2008) nghiên cứu dấu hiệu sinh hóa chỉ dẫn sớm chẩn đoán và tiên lượng vàng da sơ sinh [37], A. D. Chowdhury, D. B. Shortland, M. Hussey (2008), nghiên cứu sự hiểu biết vàng da sơ sinh để quản lý, tiếp cận phát hiện sớm ở Anh [34]. Đồng thời các tác giả quan tâm Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 33 nghiên cứu các yếu tố liên quan, ảnh hưởng đến vàng da và các điều trị hỗ trợ khác như: H. D. Buiter, S. S. Dijkstra, R. F. Oude Elferink, P. Bijster, H. A. Woltil, H. J. Verkade (2008) nghiên cứu sự liên quan với chế độ dinh dưỡng ở trẻ sơ sinh vàng da [50], M.B O. Olusanya (2006) về sự liên quan với yếu tố nhiễm khuẩn ở trẻ điều trị vàng da kéo dài [61], McGraw - Hill (2004) cũng đã nghiên cứu các vấn đề bệnh tật kèm theo và sử dụng thuốc ở trẻ sơ sinh vàng da [62], S. De Smet, F. Monpoux, C. Dageville, A. M. Maillotte, F.Casagrande, P. Boutte (2009) nghiên cứu sử dụng thuốc miễn dịch liều cao ở trẻ vàng da sơ sinh có nhiễm khuẩn, huyết tán đồng miễn dịch [70] và SK. Moerschel đã nghiên cứu về thực hành tiếp cận vàng da sơ sinh [69]. Như vậy cho thấy điều trị vàng da tăng bilirubin tự do cơ bản là chiếu đèn, những trường hợp nặng cần phải thay máu và đã được áp dụng hầu hết các nước trên thế giới. Xu hướng điều trị vàng da sơ sinh đi sâu vào việc quản lý, tiếp cận, nâng cao kiến thức cho các bà mẹ và cộng đồng, tăng cường theo dõi sau đẻ, chẩn đoán và điều trị sớm vàng da tăng bilirubin tự do trẻ sơ sinh để hạn chế tối đa điều trị thay máu và biến chứng vàng nhân não, xu hướng cải tiến chất lượng đèn chiếu và điều trị hỗ trợ để giảm nhanh nồng độ bilirubin máu. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 34 Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu - Đối tượng nghiên cứu: trẻ sơ sinh được chẩn đoán xác định là vàng da tăng bilirubin tự do có chỉ định điều trị chiếu đèn. - Đối tượng loại trừ + Trẻ vàng da do tăng bilirubin trực tiếp. + Trẻ có diễn biến nặng trước khi chiếu đèn do mắc bệnh kèm theo khác (suy hô hấp nặng, nhiễm trùng huyết, tắc ruột bẩm sinh... ) không thể thực hiện chiếu đèn. + Trẻ có chỉ định thay máu và đã được chiếu đèn trước khi vào viện. 2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu - Địa điểm: khoa Nhi Bệnh viện ĐKTƯTN - Thời gian: từ ngày 01 /01 /2009 đến 30 /06 /2009. 2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả. 2.3.2. Chọn mẫu: - Kỹ thuật chọn mẫu: chọn mẫu thuận tiện - Cỡ mẫu: Áp dụng theo công thức tính cỡ mẫu như sau: P (1 - p) n = Z 2 1 -  /2 d 2 Trong đó: n: là cỡ mẫu cần có p: là tỷ lệ vàng da tăng bilirubin tự do (p = 0.21)[5] 1 - p = 0,8 d: là độ chính xác mong muốn (chọn d = 0,07) Z 2 1 - α /2 : hệ số tin cậy = 1,96 2 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 35 Thay vào công thức tính được n = 125 Trong nghiên cứu này chúng tôi thu thập được 131 bệnh nhân, như vậy mẫu nghiên cứu đủ lớn đáp ứng với yêu cầu nghiên cứu. 2.3.3. Chỉ tiêu nghiên cứu - Tuổi thai: trẻ đẻ đủ tháng (≥ 37 tuần) và đẻ non (< 37 tuần). - Giới: nam và nữ. - Dân tộc: dân tộc kinh và dân tộc thiểu số (gồm các dân tộc khác). - Cân nặng: cân nặng ngay sau khi sinh, cân nặng khi vào viện. - Tuổi vàng da: tính theo giờ tuổi sau sinh, chia các mốc theo bảng chỉ định chiếu đèn của Hội Nhi khoa Hoa Kỳ (AAP 2004) [5], [15], [58]. 72 giờ. - Vùng vàng da (mức độ vàng da): theo phân vùng vàng da của Kramer (1996) [5], [58]. - Tuổi trung bình xuất hiện vàng da: tính theo ngày tuổi từ khi đẻ đến khi xuất hiện vàng da - Tiền sử sản khoa: tiền sử về cách trẻ được sinh ra (đẻ thường, đẻ chỉ huy và mổ lấy thai). Tình trạng ngạt hoặc suy hô hấp sau đẻ. - Thời gian chiếu đèn trung bình: tính theo ngày từ khi đưa trẻ vào chiếu đèn cho đến khi kết thúc quá trình chiếu đèn. - Bệnh nhiễm khuẩn kèm theo: viêm phổi, viêm rốn, viêm da, tiêu chảy. - Kết quả điều trị: khỏi, thay máu, tử vong hoặc xin về. - Tác dụng phụ của chiếu đèn: mẩn đỏ da, sốt, mất nước, tiêu chảy, hội chứng da đồng. - Nồng độ Bilirubin máu (toàn phần, tự do, trực tiếp) ở các thời điểm lúc bắt đầu, 24 giờ, 48 giờ, 72 giờ sau chiếu đèn. - Sinh hoá: Protit máu, albumin máu - Công thức máu: số lượng hồng cầu, bạch cầu, tỷ lệ huyết sắc tố. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 36 - Nhóm máu mẹ con hệ ABO, hệ Rh - Test coombs (nếu có bất đồng nhóm máu) 2.3.4. Kỹ thuật thu thập số liệu nghiên cứu Tất cả bệnh nhân vàng da vào điều trị tại khoa đều được hỏi (phỏng vấn), khám lâm sàng bởi nghiên cứu viên và các bác sỹ khoa Nhi. Thông tin thu được ghi đầy đủ vào phiếu nghiên cứu in sẵn. * Hỏi trực tiếp bà mẹ hoặc người nhà chăm sóc bệnh nhân: - Giới, dân tộc. - Tuổi thai: dựa theo ngày đầu của kỳ kinh cuối cùng. - Cân nặng sơ sinh (tính bằng gram): hỏi bà mẹ hoặc người chăm sóc - Tiền sử sản khoa: + Khai thác qua bệnh án chuyển viện + Hỏi cán bộ y tế đưa đến hoặc bà mẹ hay người nhà chăm sóc bệnh nhân * Khám lâm sàng (thăm khám toàn diện): - Quan sát đánh giá, xác định tuổi thai theo Finstom [44], [57]. - Cân nặng vào viện: cân bệnh nhân bằng cân điện tử Seca của Nhật Bản (độ nhạy đến 1 gam). - Xác định vùng vàng da cơ thể: + Quan sát màu sắc thấy da có màu vàng, vàng sáng rõ dưới vết ấn ngón tay trên ngực, trên trán hoặc trên bụng bệnh nhân. + Đối chiếu bảng phân vùng vàng da của Kramer (1969) để xác định mức độ vàng da của trẻ. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 37 Bảng 2.1. Phân vùng cơ thể vàng da của Kramer (1969) [5] (1 mg/dl = 17mol/l) Các vùng trên cơ thể Các vùng vàng da Bilirubin mol/dl (mg/dl) Vùng 1 Mặt 100 (4 - 8 ) Vùng 2 Vùng 1 + nửa người trên rốn 150 (5 -12 ) Vùng 3 Vùng 2 + nửa người dưới rốn 200 (8 - 16 ) Vùng 4 Vùng 3 + từ đầu gối đến cổ chân 250 (11- 18 ) Vùng 5 Vùng 4 + bàn chân tay 270 (> 15 ) - Đánh giá các triệu chứng khác + Quan sát toàn trạng: bệnh nhân tỉnh hay li bì.. + Khám các phản xạ sơ sinh để đánh giá: các dấu hiệu thần kinh bất thường.. + Chú ý các biểu hiện của vàng nhân não: li bì, bỏ bú hoặc bú kém, tăng trương lực cơ, cơn xoắn vặn, tình trạng thóp và khớp sọ. - Khám, đánh giá các bệnh lý khác kèm theo: viêm phổi, viêm rốn, viêm da, tiêu chảy. * Xét nghiệm: thực hiện ở khoa Sinh hóa, Huyết học của Bệnh viện ĐKTƯTN. Kỹ thuật xét nghiệm sinh hóa máu được thực hiện trên máy tự động SAPHIRE 400 hãng AUDIT DIAGNOSTICS của Nhật bản. - Làm các xét nghiệm tại thời điểm vào viện + Sinh hoá máu: protit, albumin, bilirubin (toàn phần, tự do, trực tiếp). + Công thức máu: số lượng hồng cầu, bạch cầu, tỷ lệ huyết sắc tố. + Nhóm máu mẹ con hệ ABO, hệ Rh Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 38 + Test coombs (nếu có bất đồng nhóm máu) * Liệu pháp ánh sáng (chiếu đèn) - Chỉ định điều trị chiếu đèn: dựa vào nồng độ bilirubin máu tăng theo tiêu chuẩn ngưỡng điều trị chiếu đèn của AAP (Hội Nhi khoa Hoa Kỳ) năm 2004 [5], [15], [39], [58]. Bảng 2.2. Chỉ định chiếu đèn vàng da tăng Bilirubin ở trẻ đủ tháng (1 mg/dl = 17mol/l) Tuổi (giờ) Bilirubil toàn phần mg/dl (µmol/l ) Cân nhắc chiếu đèn Chiếu đèn 24 - 48 ≥ 12 (210) ≥ 15 (260) 49 - 72 ≥ 15 (260) ≥ 18 (310) > 72 ≥ 17 (290) ≥ 20 (340) Bảng 2.3. Chỉ định chiếu đèn vàng da tăng Bilirubin ở trẻ non tháng Cân nặng Tuổi Bilirubin toàn phần (µmol/l) 2000g 70) Nguy cơ cao (> 70) > 85 24 - 48 giờ > 85 > 120 > 140 49 - 72 giờ > 120 > 155 > 200 > 72 giờ > 140 > 170 > 240 - Loại đèn sử dụng trong nghiên cứu: gGồm các đèn đang sử dụng ở khoa Nhi Bệnh viện ĐKTƯTN đạt tiêu chuẩn để điều trị và an toàn cho bệnh nhân (đèn KSE LET, đèn huỳnh quang: ánh sáng trắng, ánh sáng xanh). Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 39 + Đèn KSE LED (ánh sáng xanh):đàn đèn gồm 1008 bóng đèn LED có bước sóng 400 nm - 500 nm, trong dải quang phổ 425 nm - 475 nm. + Đèn huỳnh quang (ánh sáng xanh hoặc ánh sáng trắng): dàn đèn gồm 4 - 6 bóng, có bước sóng 400 - 500 nm, trong dải quang phổ 425 nm - 475 nm. + Máy đo kiểm tra bước sóng. - Kỹ thuật chiếu đèn [15], [66], [71] + Trẻ sơ sinh được cởi trần tối đa, nằm trong lồng ấp. + Che hai mắt bằng vải sẫm màu, đóng bỉm che bộ phân sinh dục. + Nguồn sáng cách trẻ khoảng 50 cm. + Cường độ ánh sáng là 9 microwatt/cm2/nm. + Thay đổi tư thế trẻ 2 giờ một lần để tăng diện tích da được chiếu đèn. - Điều trị hỗ trợ: + Truyền dịch số lượng: 30 - 50 ml/kg/24 giờ. + Truyền tĩnh mạch Human albumin 20% khi tỷ lệ albumin trong máu thấp < 30 g/l. Liều 5 ml/kg/lần pha với dung dịch Glucoza 5%. + Dùng kháng sinh cho bệnh nhân khi có nhiễm khuẩn kèm theo. - Tiêu chuẩn dừng chiếu đèn: Dựa vào định lượng nồng độ bilirubin máu [5], [15], [62]. + Trẻ đẻ đủ tháng: 13 + 0,7 mg/dl (220 ± 15 µmol/l) + Trẻ đẻ thiếu tháng: 10 + 1,2 mg/dl (170 ± 20 µmol/l) * Theo dõi liệu trình điều trị: - Đánh giá kết quả điều trị: dựa vào nồng độ bilirubin trong máu, kiểm tra lại bilirubin máu ở các thời điểm: bắt đầu, 24 giờ, 48 giờ, 72 giờ sau chiếu đèn. - Triệu chứng lâm sàng + Mức độ vàng da: ngày hai lần theo phân vùng vàng da của Kramer 1996 + Toàn trạng: tỉnh, li bì, phản xạ sơ sinh, dấu hiệu thần kinh bất thường. + Hô hấp: quan sát cơn ngừng thở, đếm nhịp thở... Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 40 2.4. Xử lý số liệu Số liệu nghiên cứu được xử lý thống kê trên phần mềm SPSS 13.0. Chƣơng 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Một số đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu Trong thời gian nghiên cứu tại khoa Nhi bệnh viện ĐKTƯTN từ ngày 1/01/ 2009 đến 30/ 06/ 2009 có 363 bệnh nhân sơ sinh vào viện, trong đó 141 trẻ bị vàng da tăng bilirubin tự do chiếm tỷ lệ 38,8 % (sơ đồ 3.1). Vàng da n=141 (38,8%) Tổng số trẻ n=363 (100%) Biểu đồ 3.1.Tỷ lệ vàng da tăng bilirubin tự do trên tổng số trẻ sơ sinh vào viện Chúng tôi đã loại trừ khỏi mẫu nghiên cứu 10 trường hợp vì không đủ tiêu chuẩn lựa chọn. Vậy số mẫu nghiên cứu chính thức là 131 trẻ. Bảng 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới tính Giới n Tỷ lệ (%) Nam 75 57,3 Nữ 56 42,7 Tổng 131 100 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 41 Nhận xét: 75 trẻ nam trên tổng số 131 trẻ bị vàng da tăng bilirubin tự do chiếm (57,3%), nhiều hơn trẻ nữ (42,7%). Bảng 3.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo dân tộc Dân tộc n Tỷ lệ (%) Thiểu số 44 33,6 Kinh 87 66,4 Tổng 131 100 Nhận xét: Trẻ dân tộc Kinh bị vàng da tăng bilirubin tự do gặp nhiều hơn (64,4%), trong khi trẻ dân tộc thiểu số chiếm là 33,6%. Bảng 3.3. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi thai Tuổi thai (tuần) n Tỷ lệ (%) < 37 89 67,9 ≥ 37 42 32,1 Tổng 131 100 Nhận xét: Vàng da chủ yếu gặp ở trẻ đẻ non (67,9%), còn lại là trẻ đủ tháng (32,1%). Bảng 3.4. Tuổi xuất hiện vàng da trung bình theo tuổi thai Tuổi thai (tuần) n Tuổi xuất hiện vàng da trung bình (ngày) p Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 42 < 37 89 2,5 ± 0,8 > 0,05 ≥ 37 42 2,3 ± 0,9 Tổng 131 2,4 ± 0,8 Nhận xét: Ngày xuất hiện vàng da trung bình sau sinh ở 2 nhóm trẻ đẻ non và trẻ đẻ đủ tháng tương đương. Sự khác biệt là không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). 3.2. Kết quả điều trị vàng da tăng bilirubin tự do bằng liệu pháp ánh sáng TV, xin về 12 (9,2%) Thay máu 4 (3,1%) Khỏi 115 (87,8%) Biểu đồ 3.2. Kết quả điều trị vàng da tăng bilirubin tự do bằng liệu pháp ánh sáng Nhận xét: Sau điều trị chiếu đèn: 115 trẻ khỏi chiếm (87,8%) tổng số trẻ điều trị chiếu đèn, 3,1% trẻ phải thay máu và (9,2%) trẻ tử vong hoặc xin về vì mắc bệnh khác kèm theo quá nặng. Bảng 3.5. Kết quả điều trị theo tuổi thai Tuổi thai Kết quả điều trị p Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 43 (tuần) Khỏi Thay máu Tử vong, xin về n % n % n % < 37(n = 89) 75 84,3 2 2,2 12 13,5 < 0,05 ≥ 37 (n = 42) 40 95,2 2 4,7 0 0,0 Tổng (n = 131) 115 87,8 4 3,1 12 9,2 Nhận xét: - 95,2% trẻ đủ tháng điều trị khỏi. - 100% trẻ tử vong hoặc xin về là ở nhóm tuổi thai < 37 tuần. Sự khác biệt là có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Bảng 3.6. Kết quả điều trị theo tuổi xuất hiện vàng da Tuổi xuất hiện vàng da (giờ) Kết quả điều trị p Khỏi Thay máu Tử vong, xin về n % n % n % < 24 (n = 9) 9 100,0 0 0,0 0 0,0 > 0,05 24 - 48 (n = 67) 61 91,0 2 3,0 4 6,0 ≥ 49 (n = 55) 45 81,8 2 3,6 8 14,5 Tổng (n = 131) 115 87,8 4 3,1 12 9,2 Nhận xét: - 100 % trẻ xuất hiện vàng da < 24 giờ khỏi bệnh sau điều trị chiếu đèn. - 81,1% trẻ xuất hiện vàng da muộn ≥ 49 giờ khỏi sau điều trị. Trong khi đó có (14,5%) trường hợp tử vong hoặc xin về. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 44 - Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về về tỷ lệ khỏi, thay máu, tử vong hoặc xin về giữa các trẻ có tuổi xuất hiện vàng da khác nhau (p > 0,05). Bảng 3.7. Kết quả điều trị theo vùng (mức độ) vàng da Vùng vàng da Kết quả điều trị p Khỏi Thay máu Tử vong, xin về n % n % n % 2 (n = 9) 8 88,9 0 0,0 1 11,1 > 0,05 3 (n = 45) 38 84,4 0 0,0 7 15,6 4 (n = 42) 37 88,1 1 2,4 4 9,5 5 (n = 35) 32 91,4 3 8,6 0 0,0 Tổng (n = 131) 115 87,8 4 3,1 12 9,2 Nhận xét: - Trẻ vàng da ở vùng 5 điều trị khỏi (91,4%), thay máu là 8,6%. - 15,6% trẻ vàng da vùng 3 và (11,1%) ở vùng 2 bị tử vong hoặc xin về. Tuy nhiên sự khác biệt về các tỷ lệ trên là không có ý nghĩa thống kê. Bảng 3.8. Kết quả điều trị theo cân nặng của trẻ lúc vào viện Cân nặng (gram) Kết quả điều trị p Khỏi Thay máu Tử vong, xin về n % n % n % < 2500 (n = 93) 79 84,9 2 2,2 12 12,9 < 0,05 ≥ 2500 (n = 38) 36 94,7 2 5,3 0 0,0 Tổng (n =131) 115 87,8 4 3,1 12 9,2 Nhận xét: Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 45 - Trẻ có cân nặng < 2500 gram có tỷ lệ điều trị khỏi là 84,9% thấp hơn trẻ có cân nặng ≥ 2500 gam là 94,7%. - Trẻ tử vong hoặc xin về đều ở nhóm trẻ có cân nặng < 2500 gram (12,9%). Sự khác biệt là có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Bảng 3.9. Kết quả điều trị theo nhóm trẻ có bất đồng nhóm máu ABO giữa mẹ và con Bất đồng nhóm máu ABO Kết quả điều trị p Khỏi Thay máu Tử vong, xin về n % n % n % Không (n = 117) 105 89,7 2 1,7 10 8,5 < 0,05 Có (n = 14) 10 71,4 2 14,3 2 14,3 Tổng (n = 131) 115 87,8 4 3,1 12 9,2 Nhận xét: - 89,7% trẻ không có bất đồng nhóm máu ABO giữa mẹ và con được điều trị khỏi, nhiều hơn trẻ có bất đồng nhóm máu là 71,4%. - Tỷ lệ trẻ tử vong, xin về ở nhóm có bất đồng nhóm máu ABO là 14,3% cao hơn nhóm trẻ không bất đồng nhóm máu (8,5%). Sự khác biệt về các tỷ lệ điều trị khỏi, thay máu hoặc tử vong, xin về giữa 2 nhóm trẻ có và không có bất đồng nhóm máu ABO giữa mẹ và con là có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Bảng 3.10. Diễn biến nồng độ bilirubin máu theo TGCĐ và loại đèn. Loại đèn TGCĐ LED (n = 52) Huỳnh quang (n = 63) Bilirubin TB (mol/l) Mức chênh Bilirubin TB (mol/l) Mức chênh Bắt đầu CĐ 290,01±52,48 - 277,78±51,7 - Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 46 Sau 24 giờ 232,30±43,17 57,71 245,48±59,76 32,3 Sau 48 giờ 208,00±42,18 24,3 222,87±51,0 22,61 Sau 72 giờ 186,84±38,7 21,16 201,73±44,89 21,14 232.03 208 186.84 290.01 222.87 245.48 277.78 201.73 0 50 0 150 200 250 300 350 BĐ chiếu Sau 24h Sau 48h Sau 72h Thời gian Nồng độ Bilirubin LED Huỳnh quang Biểu đồ 3.3. Sự thay đổi nồng độ bilirubin máu sau chiếu đèn Nhận xét: - Sau chiếu đèn 24 giờ nồng độ bilirubin giảm nhanh. Đèn LED nồng độ bilirubin máu giảm nhanh (57,71 mol/l), đèn huỳnh quang giảm (32,3 mol/l). - Từ sau 48 giờ trở đi nồng độ bilirubin máu giảm chậm lại và giảm tương đương nhau ở cả 2 loại đèn. Bảng 3.11. Diễn biến nồng độ bilirubin máu theo TGCĐ và bất đồng nhóm máu ABO Nguyên nhân TGCĐ Bất đồng (n = 10) Không bất đồng (n = 105) Bilirubin TB (mol/l) Mức chênh Bilirubin TB (mol/l) Mức chênh Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 47 Bắt đầu CĐ 303,91 ± 49,66 - 262,79 ± 52,62 - Sau 24 giờ 271,44 ± 60.05 32,47 236,98 ± 59,42 25,81 Sau 48 giờ 242,63 ± 51.19 28,81 204,56 ± 51,48 32,42 Sau 72 giờ 199,56 ± 55,67 43,07 175,90 ± 45,47 28,66 Nhận xét: - Nồng độ bilirubin máu trung bình ở trẻ có bất đồng nhóm máu ABO khi bắt đầu điều trị là 303,91 ± 49,66 mol/l, cao hơn so với nhóm không bất đồng nhóm máu (262,79 ± 52,62 mol/l). - Sau chiếu đèn 24 - 48 giờ nồng độ bilirubin ở cả 2 nhóm giảm nhanh tương tương nhau. Sau 72 giờ nhóm trẻ có bất đồng nhóm máu có mức giảm blirubin máu nhanh hơn. Bảng 3.12. Thời gian chiếu đèn trung bình theo vùng (mức độ) vàng da Vùng vàng da n Tỷ lệ (%) Thời gian chiếu đèn trung bình (ngày) P 2 8 7,0 3,3 ± 1,7 > 0,05 3 38 33,0 3,6 ± 1,1 4 37 32,2 3,8 ± 1,2 5 32 27,8 3,3 ± 1,1 Tổng 115 100 3,5 ± 1,2 Nhận xét: Ngày chiếu đèn trung bình ở mức độ vàng da vùng 3 và vùng 4 dài hơn các vùng khác. Sự khác biệt là không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Bảng 3.13. Thời gian chiếu đèn trung bình theo tuổi xuất hiện vàng da Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 48 Tuổi xuất hiện vàng da (giờ) n Tỷ lệ (%) Thời gian chiếu đèn trung bình (ngày) p < 24 9 7,8 3,2 ± 0,7 > 0,05 24 - 48 61 53,0 3,6 ± 1,2 49 - 72 36 31,3 3,6 ± 1,2 > 73 9 7,8 3,3 ± 1,2 Tổng 115 100 3,5 ± 1,2 Nhận xét: Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về số ngày chiếu đèn trung bình giữa các trẻ có tuổi xuất hiện vàng da khác nhau (p > 0,05). Bảng 3.14. Tác dụng phụ của chiếu đèn điều trị vàng da tăng bilirubin tự do Tác dụng phụ n Tỷ lệ (%) Da mẩn đỏ 6 5,2 Sốt 2 1,7 Mất nước 6 5,2 Tiêu chảy 2 1,7 Hội chứng da đồng 0 0 Tổng số 16 13,6 Nhận xét: Tần suất xuất hiện tác dụng phụ ở trẻ trong khi chiếu đèn là 16 lần, chiếm tỷ lệ là 13,6%. Trong đó mẩn đỏ da và mất nước là tương đương (5,2%). Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 49 3.3. Một số yếu tố ảnh hƣởng đến kết quả điều trị vàng da tăng bilirubin tự do bằng liệu pháp ánh sáng. Bảng 3.15. Liên quan giữa vàng da tăng bilirubin có nhiễm khuẩn kèm theo với thời gian chiếu đèn trung bình. Nhiễm khuẩn n Thời gian chiếu đèn trung bình (ngày) p Viêm phổi (n = 115) Có 27 4,0 ± 1,4 < 0,05 Không 88 3,4 ± 1,0 Viêm rốn (n = 115) Có 13 3,2 ± 1,0 > 0,05 Không 102 3,6 ± 1,2 Viêm da (n = 115) Có 6 3,3 ± 1,0 > 0,05 Không 109 3,6 ± 1,2 Tiêu chảy (n = 115) Có 4 3,0 ± 0,8 > 0,05 Không 111 3,6 ± 1,2 Nhận xét: - TGCĐTB ở trẻ vàng da có viêm phổi kèm theo là 4,0 ± 1,4 ngày, dài hơn những trẻ không bị viêm phổi (3,4 ± 1,0). Sự khác biệt là có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). - Trẻ vàng da bị viêm rốn, viêm da, tiêu chảy kèm theo có TGCĐTB không khác biệt so với những trẻ không bị các bệnh trên (p > 0,05). Bảng 3.16. Liên quan giữa nồng độ bilirubin tự do máu với thời gian chiếu đèn trung bình. Mức độ bilirubin máu n Thời gian chiếu đèn p Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 50 (mol/l) trung bình (ngày) < 340 106 3,5 ± 1,1 < 0,05 ≥ 340 9 4,2 ±1,6 Nhận xét: Những trẻ có nồng độ bilirubin tự do máu ≥ 340 mol/l có TGCĐTB là 4,2 ± 1,6 ngày, dài hơn những trẻ có nồng độ bilirubin máu < 340mol/l (3,5 ± 1,1 ngày). Sự khác biệt là có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Bảng 3.17. Liên quan giữa tuổi thai với thời gian chiếu đèn trung bình. Tuổi thai n Thời gian chiếu đèn trung bình (ngày) P < 37 tuần 75 3,7±1,2 < 0,05 ≥ 37 tuần 40 3,2 ±1,1 Nhận xét: Trẻ đẻ thiếu tháng (< 37 tuần) có TGCĐTB là 3,7 ± 1,2 ngày, dài hơn trẻ đẻ đủ tháng (3,2 ± 1,1 ngày). Sự khác biệt là có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Bảng 3.18. Liên quan giữa bất đồng nhóm máu ABO mẹ - con với thời gian chiếu đèn trung bình. Bất đồng nhóm máu ABO n Thời gian chiếu đèn trung bình (ngày) p Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 51 Không 105 3,5 ± 1,1 > 0,05 Có 10 3,5 ± 1,4 Nhận xét: Không có sự khác biệt về TGCĐTB giữa nhóm trẻ có bất đồng và không bất đồng nhóm máu ABO mẹ - con (p > 0,05). Bảng 3.19. Liên quan giữa cân nặng lúc vào viện với thời gian chiếu đèn trung bình. Cân nặng lúc vào viện (gram) n Thời gian chiếu đèn trung bình (ngày) p < 2500 79 3,7 ± 1,1 < 0,05 ≥ 2500 36 3,2 ± 1,3 Nhận xét: Trẻ có cân nặng khi vào viện < 2500 gram có TGCĐTB là 3,7 ± 1,1 ngày, dài hơn những trẻ có cân nặng lúc vào ≥ 2500 gram(3,2 ± 1,3 ngày). Sự khác biệt là có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Bảng 3.20. Liên quan giữa loại đèn chiếu và thời gian chiếu đèn trung bình. Loại đèn n Thời gian chiếu đèn trung bình (ngày) p LED 63 3,3 ± 0,9 < 0,05 Huỳnh quang 52 3,9 ± 1,3 Nhận xét: Thời gian chiếu đèn trung bình ở loại đèn huỳnh quang là 3,9 ± 1,3 ngày, dài hơn so với đèn LED (3,3 ± 0,9 ngày). Sự khác biệt là có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Chƣơng 4 BÀN LUẬN Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 52 4.1. Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu - Tiến hành nghiên cứu từ ngày 01/01/ 2009 đến ngày 30/6/ 2009 tại khoa Nhi Bệnh viện ĐKTƯTN với tổng số 363 bệnh nhi sơ sinh nhập viện, chúng tôi thấy tỷ lệ vàng da tăng bilirubin tự do bệnh lý ở trẻ sơ sinh chiếm (38,8%) tổng số trẻ sơ sinh vào viện điều trị. Đây là một tỷ lệ rất cao và đáng báo động trong khu vực. Kết quả của chúng tôi cũng tương đương với nghiên cứu của Khổng Thị Ngọc Mai và Cs về mô hình bệnh tật trẻ em vào điều trị tại khoa Nhi bệnh viện ĐKTƯTN trong 5 năm (2001 - 2005) đã cho thấy có (34,5%) trẻ sơ sinh vàng da tăng bilirubin tự do vào viện điều trị bằng liệu pháp ánh sáng [21]. So với kết quả nghiên cứu của Khu Thị Khánh Dung tại Bệnh viện Nhi Trung ương năm 2005 (21,26%) thì tỷ lệ vàng da tăng bilirubin tự do của chúng tôi có cao hơn [5] và cao hơn nhiều so với kết quả nghiên cứu của Phạm Đỗ Ngọc Diệp tại Bệnh viện Saint - Paul năm 2003 (15,11%) [4]. Tỷ lệ vàng da tăng bilirubin tự do trong nghiên cứu của chúng tôi cao như vậy có lẽ một phần do các Bệnh viện trong khu vực Thái Nguyên, nhất là tuyến huyện chưa triển khai thường xuyên việc điều trị chiếu đèn cho trẻ sơ sinh vàng da, đặc biệt là các huyện miền núi. Hơn nữa, Bệnh viện chúng tôi đã triển khai được kỹ thuật thay máu cho trẻ sơ sinh bị vàng da khi có chỉ định, nên hầu hết các trẻ bệnh được phát hiện vàng da nặng tại các cơ sở y tế tuyến dưới đều chuyển đến khoa chúng tôi điều trị, vì vậy đã làm tăng tỷ lệ trẻ sơ sinh vàng da tăng bilirubin tự do tại khoa. Nhiều tác giả nghiên cứu ở các nước phát triển cho thấy vàng da tăng bilirubin tự do ở trẻ sơ sinh thường chỉ chiếm (6 - 10%) tổng số trẻ sơ sinh nhập viện [41], [43], [53]. Tỷ lệ này thấp hơn nhiều so với kết quả của chúng tôi, có lẽ do các nước này đã sử dụng rộng rãi các biện pháp điều trị sớm bằng chiếu đèn kết hợp điều trị dự phòng bằng thuốc, đồng thời làm tốt công Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 53 tác tiên lượng ở những trẻ có nguy cơ vàng da bệnh lý, xét nghiệm máu cuống rốn nếu bilirubin tăng trên 6mg/dl thì điều trị sớm trong vòng 36 giờ [68]. Mặt khác, có nhiều loại đèn (đèn túi, đèn chăn) được bán rộng rãi trên thị trường nên việc điều trị bằng ánh sáng tại nhà ở các nước trên là khá phổ biến, gia đình có thể tự đo và theo dõi nồng độ bilirubin qua da, hơn nữa do sự phát triển rộng rãi của hệ thống bác sỹ gia đình nên tỷ lệ trẻ vàng da tăng bilirubin tự do phải nhập viện đã giảm đáng kể [66], [71]. - Tỷ lệ vàng da theo giới tính: Trong kết quả của chúng tôi, tỷ lệ vàng da ở trẻ nam có cao hơn (57,3%) so với trẻ nữ (42,7%), tuy nhiên sự khác biệt về tỷ lệ mắc giữa trẻ nam và nữ là chưa có ý nghĩa thống kê. Nghiên cứu của nhiều tác giả khác cũng cho kết quả tương tự. Theo Bùi Thị Thuỳ Dương tỷ lệ vàng da ở trẻ nam (60%) và nữ là 40% [6], Đỗ Phạm Ngọc Diệp tỷ lệ vàng da ở trẻ nam (61,8%) [4], Khu Thị Khánh Dung tỷ lệ trẻ nam là 57,4% [5], tuy nhiên cho đến nay chưa có giải thích rõ ràng về nguyên nhân của sự khác biệt nhất định về vàng da tăng bilirubin theo giới tính. Phải chăng thực trạng hiện nay sự chênh lệnh về giới tính sau sinh đã khá rõ rệt ở nhiều nước, nhất là khi các kỹ thuật xác định giới tính sớm được phổ biến, pháp lệnh sinh đẻ kế hoạch thắt chặt hơn mà tập quán sinh con trai vẫn luôn tồn tại trong cộng đồng nên càng làm mất cân bằng giới, tỷ lệ trẻ nam nhiều hơn. - Trong nghiên cứu chúng tôi cũng quan tâm đến tỷ lệ vàng da theo dân tộc. Mặc dù chưa thống kê được chính xác tỷ lệ vàng da tăng bilirubin sơ sinh thực sự ở mỗi nhóm dân tộc là bao nhiêu. Nhưng kết quả của chúng tôi cũng cho thấy tần suất gặp vàng da tăng bilirubin tự do bệnh lý ở trẻ em dân tộc Kinh là 66,4%, cao hơn các dân tộc thiểu số khác (33,6%). Điều này có lẽ vì Bệnh viện ĐKTƯTN nằm ngay trung tâm thành phố Thái Nguyên hoặc ngay cả các trung tâm Y tế huyện cũng nằm ở trung tâm huyện, nơi chủ yếu đồng bào Kinh sinh sống, nên trẻ sơ sinh vàng da ở dân tộc Kinh nhiều hơn cũng có Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 54 thể chấp nhận được. Hơn nữa hầu hết dân tộc ít người sống ở vùng sâu vùng xa, nhận thức hạn chế, điều kiện khó khăn, khi phát hiện vàng da thì đã quá muộn nên không thể đưa trẻ đến bệnh viện. Vấn đề tỷ lệ vàng da bệnh lý thực sự theo nhóm dân tộc cũng cần được nghiên cứu rõ hơn vì có thể liên quan đến một số bệnh tan máu mang tính di truyền, dân tộc như các bệnh Thalasemia chẳng hạn. Cho đến nay ít có tác giả trong nước nghiên cứu vàng da với yếu tố dân tộc. Một số ít nghiên cứu cho thấy vàng da liên quan đến tan máu và bệnh huyết sắc tố ở dân tộc ít người [19], một số tác giả nước ngoài quan tâm đến yếu tố vùng miền nhiều hơn như tỷ lệ vàng da gặp nhiều hơn ở Châu Á và các nước đang phát triển [36], [40], [45], [56]. - Đánh giá về phân bố vàng da theo tuổi thai: Kết quả của chúng tôi cho thấy có (67,9%) trẻ đẻ non tháng vàng da bệnh lý cao hơn trẻ đủ tháng vàng da là 32,1%. Trẻ sơ sinh thiếu tháng trong tổng số trẻ bị vàng da bệnh lý ở nghiên cứu này của chúng tôi rất cao, chiếm đến 2/3. Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của Khổng Thị Ngọc Mai và Cs, tỷ lệ vàng da sơ sinh ở trẻ đủ tháng tại khoa Nhi Bệnh viện ĐKTƯTN từ 2001đến 2005 là 30% [21] và Khu Thị Khánh Dung nghiên cứu ở viện Nhi Trung ương (2005), trẻ đẻ non chiếm (63,57%) tổng số sơ sinh vàng da [5], Nguyễn Thị Quỳnh Nga trẻ đẻ non chiếm 67,8%[18]. Nghiên cứu của một số tác giả khác như Phạm Đỗ Ngọc Diệp, Bùi Thị Thuỳ Dương, Lê Diễm Hương cũng cho kết quả tương tự [4], [6], [8]. Nghiên cứu của các tác giả nước ngoài cũng cho thấy vàng da tăng bilirubin tự do ở trẻ đẻ non cao hơn trẻ đẻ đủ tháng [38], [64], [67]. Tỷ lệ vàng da tăng bilirubin tự do bệnh lý ở trẻ sơ sinh non tháng cao hơn có thể do chức năng của các cơ quan chưa hoàn thiện, nên quá trình chuyển hóa bilirubin kém hơn, mặt khác trẻ đẻ non thường dễ mắc các bệnh khác kèm theo đặc biệt là suy hô hấp, hơn nữa, đối tượng trẻ này có nhiều nguy cơ nên Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 55 thường được quan tâm theo dõi và điều trị tại bệnh viện trong những ngày đầu sau đẻ vì vậy vàng da dễ được phát hiện. - Về tuổi trung bình xuất hiện vàng da theo tuổi thai: Kết quả của chúng tôi cho thấy vàng da sau sinh ở 2 nhóm trẻ đẻ non và trẻ đẻ đủ tháng là tương đương, tuổi trung bình của cả hai nhóm là 2,4 ± 0,8 ngày. Khu Thị Khánh Dung cho thấy tuổi trung bình xuất hiện vàng da chung ở trẻ đẻ non và trẻ đủ tháng là 2,36 ± 0,7 ngày [5], Kết quả của chúng tôi cũng phù hợp với nghiên cứu của một số tác giả khác, tuổi trung bình xuất hiện vàng da tăng bilirubin tự do ở cả 2 nhóm trẻ đẻ non và đủ tháng chủ yếu vào ngày thứ 2 đến ngày thứ 3 sau sinh. Qui luật này có ý nghĩa lớn để tư vấn cho các bà mẹ và gia đình, các cán bộ y tế trong việc theo dõi trẻ phát hiện sớm vàng da để điều trị kịp thời tránh bỏ sót dẫn đến hậu quả đáng tiếc ảnh hưởng đến tương lai của trẻ [1], [48], [57], [62]. 4.2. Kết quả điều trị vàng da tăng bilirubin tự do ở trẻ sơ sinh bằng liệu pháp ánh sáng tại khoa Nhi bệnh viện ĐKTƢTN - Trong nhóm nghiên cứu có 131 bệnh nhân vàng da tăng bilirubin tự do bệnh lý ở trẻ sơ sinh đã được điều trị bằng chiếu đèn có 115 trường hợp đạt kết quả tốt (khỏi bệnh ra viện) chiếm (87,8%), chỉ có 4 trường hợp phải thay máu chiếm tỷ lệ (3,1%) còn 9,2% trường hợp tử vong hoặc diễn biến nặng xin về do các nguyên nhân khác. Theo Khu Thị Khánh Dung nghiên cứu tại Bệnh viện Nhi Trung ương năm 2005, tỷ lệ khỏi do chiếu đèn là 79%, thay máu là 21% [5], Phạm Đỗ Ngọc Diệp tỷ lệ khỏi là 88,8%, thay máu (11,2%) [4], như vậy kết quả thay máu của chúng tôi có thấp hơn. Tuy nhiên tỷ lệ tử vong hoặc xin về khá cao, có lẽ do tỷ lệ trẻ vàng da trên trẻ đẻ non, thấp cân nhiều hơn (chiếm gần 2/3 số trẻ), hơn nữa nhiều trẻ sơ sinh vào viện vì một bệnh nặng khác rồi phát hiện vàng da mới điều trị chiếu đèn nhưng không có kết quả. Như vậy điều trị bằng chiếu đèn đối với vàng da tăng bilirubin tự do Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 56 ở trẻ sơ sinh có hiệu quả cao, đây là một phương pháp điều trị chính, dễ thực hiện và ít tốn kém. Nếu tất cả trẻ sơ sinh sau đẻ đều được theo dõi và phát hiện sớm để điều trị bằng chiếu đèn, đồng thời các cơ sở y tế đều được trang bị đầy đủ đèn chiếu thì có thể giải quyết một cách hiệu quả vàng da tăng bilirubin tự do ở trẻ sơ sinh, giảm được tối đa các trường hợp thay máu đồng thời khống chế được di chứng nặng nề của vàng nhân não sơ sinh [32], [41], [55]. - Kết quả điều trị theo tuổi thai: Có (95,2%) trẻ đủ tháng điều trị khỏi, 2 trường hợp phải thay máu, không có trường hợp nào nặng xin về hoặc tử vong. Nhóm trẻ non tháng tỷ lệ khỏi là 84,3%, 2 trường hợp thay máu, đặc biệt có 12 trường hợp nặng tử vong hoặc xin về do các nguyên nhân khác, chiếm (9,2%). Sự khác biệt về tỷ lệ khỏi giữa 2 nhóm có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Trẻ đẻ non tháng, cân nặng thấp ngoài việc làm giảm bilirubin máu khó khăn bệnh nhi còn có thể có những rối loạn do bệnh lý khác kèm theo như suy hô hấp, viêm phổi... nên tỷ lệ tử vong hoặc bệnh nặng xin về sẽ cao hơn những trẻ có tuổi thai lớn hơn. Việc điều trị vàng da tăng bilirubin tự do ở trẻ đẻ non không chỉ đơn thuần là chiếu đèn, mà phải phối hợp nhiều biện pháp điều trị khác và đòi hỏi chăm sóc, hồi sức cấp cứu đặc biệt. Nghiên cứu của Khu Thị Khánh Dung tại Bệnh viện Nhi Trung ương cho thấy có (67%) trẻ đẻ non có nồng độ albumin trong huyết thanh thấp và liên quan đến kết quả điều trị vàng da [5]. Một số nghiên cứu khác cho rằng tỷ lệ thay máu ở trẻ đẻ non cao hơn so với trẻ đủ tháng [46], [51], [61]. - Kết quả điều trị theo tuổi xuất hiện vàng da: 100% trẻ xuất hiện vàng da < 24 giờ được chiếu đèn sớm đã khỏi. Tuổi xuất hiện vàng da sau 49 giờ khỏi là 81,1% và (18,2%) tử vong hoặc xin về. Nghiên cứu của nhiều tác giả cho thấy tỷ lệ bệnh nhân được chiếu đèn sớm thì tỷ lệ khỏi cao, thời gian phát hiện vàng da sớm thường được theo dõi, điều trị ngay khi nồng độ bilirubin Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 57 còn thấp [5], việc can thiệp chiếu đèn sớm sẽ giảm được nguy cơ thay máu [30], [41], [66]. Có thể thời gian nghiên cứu của chúng tôi còn ngắn, số lượng bệnh nhân chưa nhiều, nên chưa thấy có sự khác biệt rõ rệt. - Kết quả điều trị theo mức độ vùng vàng da: 91,4% trẻ vàng da ở vùng 5 khỏi tỷ lệ thay máu là 8,6%. Trẻ tử vong hoặc xin về chủ yếu vàng da vùng 3 (15,6%). Sự khác biệt là không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Về lâm sàng thường vùng vàng da càng cao thì mức độ tăng bilirubin càng nhiều, nghĩa là bệnh càng nặng. Nhưng thực chất vùng vàng da ở vùng 4 - 5 thì thường bệnh nhân lại vào viện muộn và đa số lại là trẻ đủ tháng, nên sau điều trị tích cực thì tỷ lệ khỏi lại nhiều hơn. Còn các trường hợp vàng da trước chiếu đèn ở vùng 3, 4 thường ở trẻ đẻ non, được phát hiện và điều trị sớm hơn, những dễ tử vong vì bệnh lý khác ở trẻ đẻ non tháng nên tỷ lệ tử vong hoặc xin về sẽ cao hơn. Nhiều nghiên cứu cũng cho thấy việc chiếu đèn sớm sẽ giảm được ngày điều trị, giảm được nguy cơ vàng nhân não [5], [26], [48]. - Kết quả điều trị theo cân nặng: Có 84,9% trẻ có cân nặng < 2500g điều trị khỏi thấp hơn trẻ có cân nặng ≥ 2500 gam điều trị khỏi là 94,7%. Tất cả số trẻ tử vong hoặc xin về đều ở nhóm trẻ có cân nặng < 2500 gram và chiếm (12,9%) trong số trẻ nhóm này. Trẻ cân nặng thấp thực chất chủ yếu là trẻ đẻ non tháng hoặc một số ít do suy dinh dưỡng bào thai. Vì vậy, trẻ có cân nặng thấp là một yếu tố nguy cơ gây tử vong do sức đề kháng cơ thể kém hoặc do rối loạn chức năng các cơ quan vì chưa phát triển hoàn chỉnh (như suy hô hấp, nhiễm khuẩn sơ sinh…). Trẻ đẻ non, đẻ nhẹ cân đã được Maisel MJ năm 1994 xếp vào bảng phân loại yếu tố gây vàng da dựa trên các nguyên nhân tăng tạo bilirubin máu và nguyên nhân gây giảm khả năng đào thải bilirubin ra khỏi cơ thể [58]. - Kết quả điều trị theo bất đồng nhóm máu ABO giữa mẹ và con: Trong nghiên cứu của chúng tôi có (89,7%) trẻ không có bất đồng nhóm máu ABO Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 58 giữa mẹ và con được điều trị khỏi, nhiều hơn trẻ có bất đồng nhóm máu trên (71,4%). Tỷ lệ trẻ tử vong hoặc xin về ở nhóm trẻ có bất đồng nhóm máu ABO là 14,3% cao hơn nhóm trẻ không bất đồng nhóm máu (8,5%). Sự khác biệt về các tỷ lệ điều trị khỏi, thay máu hoặc chết, xin về giữa 2 nhóm trẻ có và không có bất đồng nhóm máu ABO giữa mẹ và con là có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Bất đồng nhóm máu là một trong những nguyên nhân tan máu gây vàng da tăng bilirubin tự do tăng nhanh và dễ có nguy cơ diễn biến nặng, tử vong. - Diễn biến nồng độ bilirubin tự do theo thời gian chiếu đèn và loại đèn: Chúng tôi thấy nồng độ trung bình bilirubin máu trước khi chiếu đèn không khác biệt giữa 2 loại đèn. Sau 24 giờ điều trị nồng độ bilirubin máu thay đổi nhanh ở cả 2 loại đèn, trong đó đèn LED tốc độ giảm (57,71mol/l) nhanh hơn so với đèn huỳnh quang (32,3mol/l), tuy nhiên sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê. Từ thời điểm sau 48 giờ trở đi thì sự giảm nồng độ bilirubin chậm lại và tương đương nhau giữa 2 loại đèn. Như vậy, việc điều trị chiếu đèn sớm làm giảm nhanh nồng độ bilirubin tự do ngay sau thời điểm 24 giờ là điều rất tốt vì tránh được nguy cơ vàng nhân não. Sau 72 giờ hầu hết nồng độ bilirubin máu đã giảm đến mức an toàn hơn. Kết quả của chúng tôi cũng hoàn toàn phù hợp với nhận xét của Khu Thị Khánh Dung và cộng sự [5] về điều trị vàng da tăng bilirubin tự do bằng chiếu đèn huỳnh quang ánh sáng xanh của hãng Rạng đông tại khoa sơ sinh Bệnh viên Nhi Trung ương của tác giả Bùi Thị Thuỳ Dương cũng cho hiệu quả cao [6], tác giả Ngô Minh Xuân cũng đã nghiên cứu chiếu đèn 2 mặt Compact cho hiệu quả cao [32]. Trong điều kiện hiện nay vẫn còn có nhiều sơ sở y tế tuyến huyện, tuyến tỉnh, còn thiếu thốn trang thiết bị, nhất là đèn LED, nên việc sử dụng đèn huỳnh quang để điều trị vàng da tăng bilirubin tự do là phù hợp, rẻ tiền và cũng hiệu quả để đề phòng nguy cơ biến chứng vàng nhân não cho trẻ. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 59 - Diễn biến nồng độ bilirubin máu theo thời gian chiếu đèn và bất đồng nhóm máu ABO: Nồng độ bilirubin trung bình nhóm bất đồng khi bắt đầu điều trị là 303,91 ± 49,66 mol/l cao hơn so với nhóm không bất đồng (262,79 ± 52,62 mol/l). Sau chiếu đèn 24 - 48 giờ nồng độ bilirubin giảm nhanh và mức giảm 2 nhóm tương đương nhau. Sau 72 giờ thì nhóm trẻ có bất đồng nhóm máu ABO giảm nhanh hơn nhóm không bất đồng nhóm máu. Theo một số tác giả, hiệu quả thay đổi nồng độ bilirubin trung bình sau khi điều trị chiếu đèn trên trẻ vàng da tăng bilirubin tự do có bất đồng nhóm máu ABO giữa mẹ và con với nhóm trẻ không có bất đồng nhóm máu là tương đương nhau. Tuy nhiên thời gian điều trị ở nhóm có bất đồng thường kéo dài hơn vì nồng độ bilirubin trước chiếu đèn cao hơn nhóm trẻ không có bất đồng nhóm máu [23], [27], [45]. - Thời gian chiếu đèn trung bình ở các mức độ vùng vàng da, ở bảng 3.12 cho thấy, thời gian chiếu đèn trung bình tính theo ngày với trẻ có vàng da trước chiếu đèn ở vùng 3 và 4 có dài hơn so với các vùng khác. Tuy nhiên sự khác biệt này là không có ý nghĩa thống kê. Có lẽ do số trẻ bị vàng da ở mức vùng 3, 4 là nhiều nhất. Ở nhóm trẻ vàng da ở vùng 2 thường nhẹ hơn hoặc phát hiện sớm nên khống chế được nồng độ bilirubin kịp thời. - Thời gian chiếu đèn trung bình theo tuổi xuất hiện vàng da: Trong kết quả nghiên cứu của chúng tôi không thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về thời gian điều trị chiếu đèn trung bình ở các ngày tuổi được phát hiện vàng da. Nhận xét của Khu Thị Khánh Dung và một số tác giả khác cho rằng ngày phát hiện vàng da (tuổi vàng da) tính từ khi đẻ đến lúc gia đình hoặc thầy thuốc phát hiện vàng da có ảnh hưởng đến thời gian chiếu đèn [5], [30], [41], [56]. Nhìn chung các tác giả đều cho rằng việc chiếu đèn sớm sẽ khống chế được sự gia tăng nhanh của nồng độ bilirubin máu và sẽ giảm được tỷ lệ thay Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 60 máu sơ sinh. Vì vậy, hiện nay nhiều tác giả đã quan tâm hơn đến việc quản lý, cách tiếp cận và ngăn ngừa sớm vàng da ở trẻ sơ sinh [5], [58], [59]. - Tác dụng phụ của chiếu đèn vàng da sơ sinh: Chúng tôi thấy tần suất xuất hiện tác dụng phụ ở trẻ trong khi chiếu đèn là 16 lần, chiếm tỷ lệ là 13,6%. Tần suất xuất hiện tác dụng phụ trong khi chiếu đèn trong nghiên cứu của chúng tôi tương đương với nghiên cứu của Bùi Thị Thuỳ Dương (15%) [6]. Trong đó mẩn đỏ da và có dấu hiệu mất nước trên lâm sàng là tương đương nhau (5,2%), trẻ tiêu chảy và sốt thấp bằng nhau (1,7%), một số trường hợp sốt nhẹ hoặc vừa. Như vậy, có lẽ tác dụng phụ mất nước là do trẻ chăm sóc trong lồng ấp chưa đảm bảo độ ẩm hoặc lượng bù dịch chưa đủ đáp ứng với sự đào thải, bay hơi nước trong khi chiếu đèn. Mẩn đỏ da là dấu hiệu nhẹ và thường khỏi khi được chăm sóc da và sau ngừng chiếu đèn, nhưng đó cũng là vấn đề cần được quan tâm khi chiếu đèn. Một số tác giả cũng cho thấy tác dụng phụ của chiếu đèn thường thấp và thoáng qua [4], [6], [30], Clarence W, Gowen Jr và một số tác giả nước ngoài cho thấy da màu đồng là tác dụng phụ hay gặp trong chiếu đèn ở trẻ non tháng, vàng da nặng kéo dài [41], [58], [60], [70], tuy nhiên trong nghiên cứu của chúng tôi không gặp trường hợp nào. Hiện nay, để khắc phục và hạn chế được nhiều tác dụng phụ của nhiều loại đèn bởi mất nước, mất nhiệt qua da người ta đã cải tiến và áp dụng các loại đèn tiên tiến và rất hiệu quả như đèn LED [5], [7], [53], [55]. 4.3. Một số yếu tố ảnh hƣởng đến kết quả điều trị vàng da bằng liệu pháp ánh sáng - Liên quan giữa vàng da tăng bilirubin tự do có nhiễm khuẩn kèm theo với thời gian chiếu đèn trung bình: Kết quả của chúng tôi cho thấy, TGCĐTB ở trẻ vàng da có viêm phổi kèm theo là 4,0 ± 1,4 ngày, dài hơn những trẻ không bị viêm phổi (3,4 ± 1,0). Sự khác biệt là có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 61 Ngoài ra trẻ vàng da có nhiễm khuẩn khác kèm theo như: Viêm rốn, viêm da, tiêu chảy thì TGCĐTB không khác biệt so với những trẻ không bị bệnh. Nhiễm khuẩn kèm theo ở đây chúng tôi đánh giá các nhiễm khuẩn xảy ra trước khi tiến hành điều trị chiếu đèn, trong đó viêm phổi sơ sinh là nhiều nhất (27/115 trẻ). Nghiên cứu của một số tác giả như Khu Thị Khánh Dung, Trần Liên Anh cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn khá cao và có sự liên quan rõ rệt giữa nhiễm khuẩn sơ sinh với vàng da tăng bilirubin tự do và kéo dài tăng thời gian điều trị [3], [5]. Có lẽ tình trạng nhiễm khuẩn toàn thân (viêm phổi, nhiễm trùng máu...) làm tăng quá trình giáng hóa hồng cầu giải phóng bilirubin tự do và làm chậm quá trình chuyển hóa bilirubin nên thời gian điều trị kéo dài hơn. Theo tác giả S. De Smet và cộng sự (2009) nghiên cứu sử dụng liều cao immunoglobulin ở trẻ sơ sinh vàng da nhiễm khuẩn cho thấy nhiễm khuẩn là một yếu tố gây vàng da kéo dài [70], [71]. - Liên quan giữa nồng độ bilirubin máu trước khi điều trị với thời gian chiếu đèn trung bình: Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy thời gian điều trị chiếu đèn trung bình của nhóm trẻ có nồng độ bilirubin máu ≥ 340 μmol dài hơn nhóm có nồng độ bilirubin máu < 340 μmol. Sự khác biệt là có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Kết quả của chúng tôi cũng phù hợp với nhận xét của Khu Thị Khánh Dung (2005) [5], thời gian điều trị chiếu đèn ở nhóm có nồng độ bilirubin máu cao thì dài hơn nhóm có nồng độ bilirubin máu thấp. Nghiên cứu của một số số tác giả khác cũng cho kết quả tương tự [18], [41], [66]. Việc phát hiện sớm vàng da tăng bilirubin tự do trẻ sơ sinh khi nồng độ bilirubin máu còn ở mức thấp hơn thì kết quả điều trị chiếu đèn càng hiệu quả hơn [5], [6, [66]. - Liên quan giữa tuổi thai với thời gian chiếu đèn trung bình: Trẻ đẻ thiếu tháng (< 37 tuần) có TGCĐTB (3,7 ± 1,2 ngày), dài hơn trẻ đẻ đủ tháng (3,2 ± 1,1 ngày). Trẻ càng đẻ non tháng càng có nhiều nguy cơ nói chung. Một số tác Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 62 giả nghiên cứu cho thấy tuổi thai có liên quan rõ rệt đến tỷ lệ mắc vàng da tăng bilirubin tự do và mức độ vàng da [5], [57]. Thời gian chiếu đèn trung bình ở trẻ đẻ non thường kéo dài hơn trẻ đẻ đủ tháng có thể do trẻ đẻ non được phát hiện vàng da cũng như điều trị chiếu đèn sớm hơn, nhiều khi chiếu đèn mang tính dự phòng, hơn nữa diễn biến giảm nồng độ bilirubin máu của trẻ đẻ non thường chậm hơn trẻ đẻ đủ tháng, mặt khác ở trẻ đẻ non lại luôn có nhiều nguy cơ dẫn đến việc gia tăng nồng độ bilirubin máu như tình trạng suy hô hấp, toan máu, nhiễm khuẩn,...nên thời gian chiếu đèn thường được kéo dài hơn [57], [58], [59]. Nhiều nghiên cứu cho thấy nồng độ protid máu thấp có liên quan với tỷ lệ mắc vàng da, mức độ vàng da và thời gian điều trị thường kéo dài hơn. Những trẻ đẻ non tháng thường có nồng độ protid máu thấp hơn trẻ đẻ đủ tháng [33], [42]. Khu Thị Khánh Dung nghiên cứu định lượng Albumin máu cho thấy tỷ lệ mắc vàng da cao hơn ở nhóm trẻ có nồng độ albumin < 30g/l [5], Vũ Thị Xuyên cho rằng tỷ lệ truyền plasma tươi trong điều trị chiếu đèn vàng da sơ sinh chủ yếu ở trẻ đẻ non [33]. Một số tác giả cho rằng thời gian chiếu đèn vàng da tăng bilirubin tự do ở trẻ sơ sinh non tháng thường kéo dài hơn so với trẻ đủ tháng, bởi lẽ chức năng chuyển hoá bilirubin tại gan kém hơn trẻ đủ tháng, khả năng đào thải phân xu chậm hơn, hấp thu sữa và chức năng tiêu hoá kém hơn do đó quá trình tái hấp thụ bilirubin tại ruột tăng hơn so với trẻ đủ tháng [2], [50], [54]. - Về sự bất đồng nhóm máu ABO giữa mẹ và con với thời gian điều trị chiếu đèn trung bình: Kết quả ở bảng 3.18 cho thấy không có sự khác biệt về thời gian chiếu đèn trung bình giữa 2 nhóm trẻ có bất đồng và không bất đồng nhóm máu mẹ - con. Kết quả của chúng tôi cũng phù hợp với nghiên cứu của một số tác giả cho rằng ở nhóm bất đồng nhóm máu có nồng độ bilirubin tăng cao, nguy cơ thay máu cao, nhưng thời gian chiếu đèn kéo dài hơn không rõ rệt. Những trẻ có bất đồng nhóm máu mà có nồng độ bilirubin cao dưới ngưỡng truyền máu, thường được quan tâm điều trị rất tích cực để phòng ngừa biến Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 63 chứng nặng, nên ngoài việc chiếu đèn còn áp dụng nhiều biện pháp can thiệp khác như truyền đạm, dịch... nên nồng độ bilirubin cũng giảm nhanh chóng do đó thời gian chiếu đèn kéo dài hơn là không rõ rệt [23], [45], [52], [63]. - Cân nặng lúc vào viện của trẻ có ảnh hưởng tới thời gian chiếu đèn trung bình. Trẻ có cân nặng vào viện < 2500 gram có thời gian chiếu đèn trung bình là 3,7 ± 1,1 ngày dài hơn trẻ có cân nặng ≥ 2500gr (3,2 ± 1,3 ngày). Sự khác biệt là có ý nghĩa thống kê. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự như công bố của một số tác giả, với trẻ cân nặng < 2500g, đẻ non thì thời gian chiếu đèn kéo dài hơn. Trẻ đẻ non, cân nặng thấp không chỉ điều trị vàng da kéo dài hơn mà điều trị các bệnh kèm theo cũng khó khăn hơn [20], [42], [48]. Trẻ đẻ nhẹ cân, đẻ non đã được Maisel MJ năm (1994) xếp vào bảng phân loại yếu tố gây vàng da dựa trên các nguyên nhân tăng tạo bilirubin máu và giảm khả năng đào thải bilirubin ra khỏi cơ thể [58]. - Liên quan giữa sử dụng đèn LED và đèn huỳnh quang với thời gian chiếu đèn trung bình: kết quả của chúng tôi cho thấy ngày chiếu đèn trung bình ở nhóm trẻ sử dụng đèn LED (3,3 ± 0,9 ngày) thấp hơn ngày điều trị trung bình của nhóm trẻ dùng đèn huỳnh quang là 3,9 ± 1,3 ngày. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Một số tác giả đã nghiên cứu và so sánh hiệu quả của việc sử dụng một số loại đèn khác như đèn, đèn Halogen của tác giả Phạm Đỗ Ngọc Diệp [4], đèn Compact của Ngô Minh Xuân [32], đèn bức xạ trắng giá thấp của C.Djiokomuljiato và cộng sự [43], chiếu đèn 2 mặt bức xạ cao của Jun H. Kang (2005) [53],.. cho thấy các loại đèn đều cho kết quả tốt. Tuy nhiên trong quá trình sử dụng đèn chiếu luôn phải kiểm tra năng lượng của nguồn ánh sáng, chất lượng bóng, dàn đèn. Điều trị vàng da tăng bilirubin tự do trẻ sơ sinh bằng phương pháp ánh sáng luôn phải được cải tiến, từ những loại đèn đơn giản tự tạo bằng cách lắp nhiều đèn huỳnh quang ánh sáng trắng đến những loại đèn chiếu vàng da hiện đại, hiệu quả và an toàn hơn Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 64 [29], [43], [53]. Ở những cơ sở y tế còn gặp nhiều khó khăn chưa có điều kiện trang bị các loại đèn hiện đại để điều trị vàng da tăng bilirubin tự do ở trẻ sơ sinh thì việc lắp ráp, sử dụng đèn huỳnh quang tự chế với ánh sáng trắng cũng đã có hiệu quả làm giảm bilirubin máu, giảm nguy cơ thay máu và biến chứng vàng nhân não nguy hiểm cho trẻ. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 65 KẾT LUẬN 1. Kết quả điều trị vàng da tăng bilirubin tự do ở trẻ sơ sinh bằng liệu pháp ánh sáng tại khoa Nhi bệnh viện ĐKTƢTN - 87,8% trẻ khỏi, 3,1% trẻ phải thay máu và (9,2%) trẻ tử vong hoặc xin về vì bệnh nặng. - Tỷ lệ điều trị khỏi ở trẻ đẻ đủ tháng (95,2%) cao hơn trẻ đẻ non tháng (84,3%), ở trẻ có cân nặng ≥ 2500gram (94,7%) cao hơn trẻ có cân nặng < 2500 gram (84,9%) và trẻ không bất đồng nhóm máu mẹ con (89,7%) cao hơn trẻ có bất đồng nhóm máu (71,4%). - Thời gian phát hiện vàng da càng sớm kết quả điều trị khỏi càng cao (< 24 giờ khỏi là 100% với ≥ 49 giờ khỏi là 81,1%) - 9,2% trẻ tử vong hoặc quá nặng xin về đều ở nhóm trẻ đẻ non tháng hoặc có cân nặng thấp (< 2500gram). - Sau 24 - 48 giờ chiếu đèn nồng độ bilirubin máu nhanh chóng (đèn LED giảm bilirubin máu nhanh hơn đèn huỳnh quang). Sau 48 giờ trở đi tốc độ giảm bilirubin ở 2 loại đèn chậm lại và tương đương nhau. - Tác dụng phụ của chiếu đèn thường gặp là mẩn đỏ da (5,2%), mất nước (5,2%), sốt, tiêu chảy ít. 2. Một số yếu tố ảnh hƣởng đến kết quả điều trị vàng da tăng bilirubin tự do ở trẻ sơ sinh bằng liệu pháp ánh sáng - Thời gian chiếu đèn trung bình ở trẻ vàng da có viêm phổi kèm theo dài hơn những trẻ không bị viêm phổi. - Trẻ có nồng độ bilirubin máu ≥ 340 mol/l có thời gian chiếu đèn trung bình dài hơn trẻ có nồng độ bilirubin máu < 340mol/l. - Trẻ đẻ thiếu tháng có thời gian chiếu đèn trung bình dài hơn trẻ đẻ đủ tháng. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 66 - Trẻ có cân nặng khi vào viện < 2500gram có thời gian chiếu đèn trung bình dài hơn những trẻ có cân nặng ≥ 2500 gram. - Sử dụng đèn LED có thời gian chiếu đèn trung bình ngắn hơn đèn huỳnh quang. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 67 KHUYẾN NGHỊ 1. Tổ chức hướng dẫn cho cán bộ y tế tại khoa sản, các nhà hộ sinh, trạm y tế và các gia đình về cách theo dõi, phát hiện sớm và đánh giá mức độ vàng da sơ sinh ngay trong tuần đầu sau đẻ để có thái độ xử trí đúng. 2. Cần triển khai rộng rãi cách áp dụng điều trị vàng da tăng bilirubin tự do bằng liệu pháp ánh sáng ngay tại tuyến y tế huyện. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 68 TÀI LIỆU THAM KHẢO I. TIẾNG VIỆT 1. Nguyễn Quang Anh (2006), “Hội chứng vàng da trẻ sơ sinh”, Bài giảng nhi khoa, tập 1, Nxb Y học, Hà Nội, tr. 145 - 55. 2. Trần Liên Anh (2002), Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng và bước đầu đánh giá kết quả thay máu cho trẻ sơ sinh vàng da tăng bilirubin gián tiếp trong máu, Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ chuyên khoa II, Hà Nội. 3. Trần Liên Anh (2004), “Vàng da tăng bilirubin gián tiếp”, Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh trẻ em, Nxb Y học, Hà Nội, Tr. 12 - 17. 4. Phạm Đỗ Ngọc Diệp (2003), Đánh giá hiệu quả điều trị vàng da tăng bilirubin gián tiếp ở trẻ sơ sinh bằng chiếu đèn halogen tại khoa sơ sinh Bệnh viện Saint - Paul, Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ chuyên khoa II, Hà Nội. 5. Khu Thị Khánh Dung, Nguyễn Kim Nga, Trần Liên Anh, Lê tố Như (2007), "Vàng da tăng bilirubin gián tiếp ở trẻ sơ sinh, đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm, một số yếu tố liên quan và kết quả can thiệp", Tạp chí Nhi khoa Việt Nam, tập 15(số 1), Bộ Y tế, tr. 32 - 40 6. Bùi Thị Thuỳ Dương (2008), Nghiên cứu hiệu quả điều trị vàng da tăng bilirubin gián tiếp bằng đèn Rạng đông ánh sáng xanh ở trẻ sơ sinh đủ tháng tại khoa Sơ sinh Bệnh viện Nhi Trung ương, Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ chuyên khoa cấp II, Đại học Y Hà Nội. 7. Huỳnh Thế Hoàng (2003), Thiết bị đèn chiếu công nghệ LED điều trị bệnh vàng da dành cho trẻ sơ sinh, Đề tài khoa học ứng dụng Đại học Bách khoa Thành phố Hồ Chí Minh, tr. 12 - 20. 8. Lê Diễm Hương (1976), “Bệnh vàng da tăng Bilirubin gián tiếp ở trẻ sơ sinh non tháng”, Kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học 1975 - 1980, Viện Bảo vệ Bà mẹ trẻ Sơ sinh, Hà Nội, tr. 60. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 69 9. Tô Thanh Hương (1979), "Tình hình bệnh tật sơ sinh trong 10 năm 1969 - 1978", tạp chí Y học thực hành, tập 25 (số 6), tháng 11- 12, Bộ Y tế, tr. 5 - 10 10. Huỳnh Thị Duy Hương (1996), “Vàng da do tăng Bilirubin gián tiếp ở trẻ sơ sinh”, Bài giảng Nhi khoa, tập 2, Nxb Y học, Hà Nội, tr. 166 - 210. 11. Tạ Thị Ánh Hoa (1976), “Điều trị triệu chứng vàng da do tăng bilirubin tự do ở trẻ sơ sinh”, Tạp chí Y học thực hành, năm thứ 22(số 204), Hà Nội, Tr. 102 - 118. 12. Tạ Thị Ánh Hoa (1979), “Vàng da tăng bilirubin tự do trẻ sơ sinh”, Tạp chí Y học thực hành, năm thứ 25(số 4) tháng 7 - 8, Hà Nội, tr. 21 - 27. 13. Nguyễn Công Khanh (1999), “Điều trị vàng da” Cấp cứu nhi khoa, Nxb Y học, Hà Nội, tr. 313. 14. Nguyễn Công Khanh (2005), “Vàng da sơ sinh”, Tiếp cận chẩn đoán nhi khoa, Nxb Y học, Hà Nội, tr. 18 - 22. 15. Nguyễn Công Khanh, Nguyễn Thanh Liêm (2006) “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh trẻ em”, Nxb y học, Hà Nội, tr. 12 - 19. 16. Nguyễn Thị Kiểm (1989), Tình hình vàng da tăng bilirubin huyết ở trẻ mới đẻ tại khoa Sơ Sinh từ 1988 - 1989, Hội nghị tổng kết nghiên cứu khoa học, điều trị năm 1989. Viện BVBMTSS Hà Nội, tr. 66 - 71. 17. Vương Thuý Lan (1995), Đo bilirubin toàn phần trẻ sơ sinh bằng phương pháp đo qua da, Công trình nghiên cứu khoa học, Viện BVBMTSS Hà Nội, tr. 97 - 101. 18. Nguyễn Thị Quỳnh Nga (2005), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng theo căn nguyên gây vàng da tăng bilirubin gián tiếp trẻ sơ sinh, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú ĐHY Hà Nội. 19. Phạm Thanh Mai, Hoàng Thị Thành (1984), Một vài nhận xét về hội chứng vàng da tăng bilirubin huyết ở trẻ sơ sinh năm 1984 tại khoa sơ sinh, Công trình nghiên cứu khoa học, Viện BVBMTSS Hà Nội, tr. 116 - 121. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 70 20. Khổng Thị Ngọc Mai, Nguyễn Thanh Vân, Lê Thị Nga (1999), "Nhận xét lâm sàng và kết quả điều trị vàng da tăng bilirubin ở trẻ sơ sinh điều trị tại khoa nhi Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên", Công trình nghiên cứu khoa học, Tạp chí Y học thực hành, tháng 2, tr. 133 - 134. 21. Khổng Ngọc Mai và cộng sự (2006), “Tình hình bệnh tật và tử vong sơ sinh 5 năm (2001 - 2005) tại khoa Nhi Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên”, Tạp chí Y học thực hành chuyên đề sơ sinh, tr.40 - 46. 22. Võ Đức Minh (2008), Vàng da sơ sinh, Thư viện khoa học VLOS Medline. 23. Nguyễn Tuyết San (1980), Sơ bộ nhận định về vàng da do bất đồng nhóm máu mẹ và con hệ ABO, công trình nghiên cứu khoa học 1976 - 1980. Viện BVBMTSS Hà Nội, tr. 67 - 68. 24. Nguyễn Ngọc Siêm, Lâm Thị Mỹ (2005), "Giá trị của phương pháp đo bilirubin qua da ở trẻ sơ sinh vàng da tăng bilirubin gián tiếp", Tạp chí nghiên cứu khoa học, tập 38(số 5), Bộ y tế - Đại học y Hà Nội, tr. 24 - 27. 25. Hoàng Văn Sơn (1972), " Định lượng Bililubin huyết thanh khi không có điện”, tạp chí Y học thực hành , năm thứ 18 (số 180), tháng 11 - 12, tr. 32 - 33 26. Trương Thị Sương (2004), “ Khảo sát nghiên cứu và tiến triển lâm sàng vàng da tăng bilirubin tự do trẻ sơ sinh,” Tạp chí Y học thực hành, Bộ y tế (số 495), tr. 304 - 310. 27. Hà Công Thanh, Từ Sỹ Khương (1989), “ Một số nhận xét bước đầu qua 12 trường hợp vàng da tăng bilirrubin gián tiếp được điều trị bằng thay máu”. Tạp chí Y học thực hành (số 6), tháng 11 - 12, tr. 32 - 33. 28. Lê Nam Trà, Nguyễn Thanh Liêm (2005), Báo cáo kết quả nghiên cứu lựa chọn kỹ thuật thích hợp xây dựng các quy trình cấp cứu nhi khoa chủ yếu, Bộ khoa học công nghệ - Bộ y tế, tr. 207 - 212. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 71 29. Đặng Thị Hải Vân và cộng sự (2003), “ Nhận xét tình hình vàng da tăng bilirubin gián tiếp tại khoa sơ sinh bệnh viện Saint - Paul”, Tạp chí nghiên cứu y học, tập 35(số 2), Tr. 140 - 145. 30. Ngô Minh Xuân (