Luận văn Đánh giá kết quả điều trị suy hô hấp cấp ở trẻ sơ sinh non tháng bằng thở áp lực dương tục qua mũi tại khoa nhi bệnh viện đa khoa trung ương Thái Nguyên

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 1 ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC HỨA THỊ THU HẰNG ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SUY HÔ HẤP CẤP Ở TRẺ SƠ SINH NON THÁNG BẰNG THỞ ÁP LỰC DƢƠNG TỤC QUA MŨI TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Thái Nguyên - 2009 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 2 ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC HỨA THỊ THU HẰNG ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SUY HÔ HẤP CẤP Ở TRẺ SƠ SINH NON THÁNG BẰNG THỞ ÁP LỰC DƢƠNG LIÊN TỤC QUA MŨI TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN Chuyên ngành: Nhi khoa Mã số : 60 72 16 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: TS. Phạm Trung Kiên Thái Nguyên – 2009 Lời cảm ơn Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 3 Với sự kính trọng và lòng biết ơn sâu sắc, Tôi xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành tới TS. Phạm Trung Kiên - người Thầỳ đã trực tiếp dạy dỗ, tận tình hướng dẫn tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn. Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám đốc, Khoa nhi, Khoa sinh hoá, Khoa chẩn đoán hình ảnh và các khoa phòng của Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn. Ths. Khổng Thị Ngọc Mai - Trưởng khoa nhi; Tập thể Bác sĩ và nhân viên khoa nhi - Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, Khoa đào tạo sau đại học, Phòng quản lý khoa học và quan hệ quốc tế, Bộ môn nhi, Các bộ môn, các Thầy giáo, Cô giáo của trường Đại học Y Dược Thái Nguyên. Tôi xin trân trọng cảm ơn Trường Cao đẳng Y tế, Sở Y tế và Uỷ ban nhân dân tỉnh Sơn La đã tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi vô cùng cảm ơn Cha mẹ, chồng con, anh em, bạn bè, đồng nghiệp đã động viên và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu cũng như trong cuộc sống. Xin trân trọng cảm ơn. TÁC GIẢ Hứa Thị Thu Hằng Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 4 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa được công bố trong bất kỳ công trình nào khác Tác giả luận văn Hứa Thị Thu Hằng CÁC CHỮ VIẾT TẮT Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 5 VIẾT TẮT TIẾNG ANH TIẾNG VIỆT ARDS Acute Respiratory Distress Syndrome Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển CS Cộng sự CPAP Continuous positive airway pressure Thở áp lực dương liên tục FiO2 Fraction of inspired oxygen Nồng độ oxy khí hít vào FRC Functional Residual Capicity Dung tích cặn chức năng HCMT Hội chứng màng trong NCPAP Nasal contionuous positive airway pressure Thở áp lực dương liên tục qua mũi OSA Obstructive Sleep Apnea Hội chứng ngưng thở khi ngủ PaCO2 Partial pressure of CO2 in arterial blood Phân áp CO2 máu động mạch PaO2 Partial pressure of O2 in arterial blood Phân áp O2 máu động mạch PEEP Positive end – expiratory pressure Áp lực dương cuối thì thở ra ROP Retinopathy of premature Bệnh lý võng mạc sơ sinh SHH Suy hô hấp SpO2 Saturation of hemoglobin in arterial obtained from pulse oximeter Độ bão hoà oxy của hemoglobin máu động mạch đo qua mạch MỤC LỤC Trang Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 6 Trang phụ bìa Lời cảm ơn i Mục lục ii Danh mục các chữ viết tắt iii Danh mục các bảng iv Danh mục các hình vẽ và biểu đồ v NỘI DUNG Đặt vấn đề .......................................................................................................................................................................................................................... 1 Chƣơng 1. TỔNG QUAN ...................................................................................................................................................................... 3 1.1 Đặc điểm suy hô hấp cấp sơ sinh non tháng ..................................................................................... 3 1.2 Thở áp lực dương liên tục (CPAP)................................................................................................................... 7 1.3 Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị ........................................................................................... 18 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............................. 23 2.1. Đối tượng nghiên cứu, thời gian, địa điểm nghiên cứu................................................ 23 2.2. Phương pháp nghiên cứu................................................................................................................................................ 23 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu .......................................................................................................................................................... 23 2.2.2. Mẫu nghiên cứu ...................................................................................................................................................................... 23 2.2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu .............................................................................................................................................. 24 2.2.4. Phương pháp thu thập số liệu ........................................................................................................................... 29 2.2.5. Phương tiện nghiên cứu ............................................................................................................................................. 29 2.2.6. Quy trình thở NCPAP ................................................................................................................................................... 29 2.2.7. Phương pháp xử lý số liệu ..................................................................................................................................... 30 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ...................................................................................................................... 31 3.1. Đánh giá kết quả điều trị của thở NCPAP ....................................................................................... 31 3.2. Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị............................................................................................. 41 Chƣơng 4: BÀN LUẬN ......................................................................................................................................................................... 44 4.1. Đánh giá kết quả điều trị của thở NCPAP ......................................................................................... 44 4.2. Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị ............................................................................................ 51 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 7 KẾT LUẬN ................................................................................................................................................................................................................. 58 KHUYẾN NGHỊ................................................................................................................................................................................................ 59 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC CÁC BẢNG TÊN BẢNG Trang Bảng 1.1 Tỷ lệ bệnh màng trong xuất hiện theo thời gian ..... ……………….. 4 Bảng 1.2 Nồng độ FiO2 theo lưu lượng oxy và khí nén ........................................ 12 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 8 Bảng 2.1 Đánh giá mức độ suy hô hấp theo chỉ số Silverman................... 25 Bảng 3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu ............................................................ 31 Bảng 3.2 Triệu chứng lâm sàng khi nhập viện ..................................................................... 32 Bảng 3.3 Triệu chứng cận lâm sàng theo tuổi thai của trẻ ................................ 33 Bảng 3.4 Đặc điểm về X.quang lúc nhập viện ..................................................................... 33 Bảng 3.5 Thời gian thở NCPAP................................................................................................................... 34 Bảng 3.6 Thay đổi tần số tim theo tuổi thai tại các thời điểm điều trị 35 Bảng 3.7 Sự thay đổi nhịp thở theo tuổi thai tại các thời điểm điều trị 35 Bảng 3.8. Sự thay đổi nhiệt độ theo tuổi thai tại các thời điểm điều trị 36 Bảng 3.9 Sự thay đổi SpO2 theo tuổi thai tại các thời điểm điều trị . 36 Bảng 3.10 Thay đổi áp lực thở ở nhóm trẻ tuổi thai dưới 32 tuần ........... 37 Bảng 3.11 Thay đổi áp lực thở ở nhóm trẻ tuổi thai trên 32 tuần.............. 38 Bảng 3.12 Thay đổi chỉ số FiO2 ở tuổi thai dưới 32 tuần tại các thời điểm thở NCPAP .................................................................................................................................. 39 Bảng 3.13 Thay đổi chỉ số FiO2 ở tuổi thai trên 32 tuần tại các thời điểm thở NCPAP .................................................................................................................................. 40 Bảng 3.14 Liên quan của cân nặng, tuổi thai và thời gian bắt đầu thở NCPAP với kết quả điều trị ............................................................................................... 41 Bảng 3.15 Liên quan các dấu hiệu lâm sàng với kết quả điều trị ............ 41 Bảng 3.16 Liên quan các dấu hiệu lâm sàng với kết quả điều trị ............ 42 Bảng 3.17 Kết quả bệnh nhân thở NCPAP .................................................................................... 42 Bảng 3.18 Tai biến gặp trong thở NCPAP .................................................................................... 43 Bảng 3.19 Tỷ lệ xuất tiết theo thời gian khi thở NCPAP ..................................... 43 Bảng 4.1 Thay đổi nhịp thở từng thời điểm thở CPAP của các tác giả 48 Bảng 4.2 Các biến chứng trong nghiên cứu của Tin W và Anderson 56 DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ TÊN HÌNH VẼ TRANG Hình 1 Bệnh nhân tự thở ............................................................................................................................. 9 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 9 Hình 2 Thở NCPAP bằng 5cmH2O ........................................................................................... 9 Hình 3 Mô hình hệ thống CPAP kinh điển ................................................................. 9 Hình 4 Mô hình hệ thống CPAP sử dụng van Benveniste ................. 10 Hình 5 Cấu tạo của hệ thống KSE CPAP ...................................................................... 13 DANH MỤC BIỂU ĐỒ TÊN BIỂU ĐỒ TRANG Biểu đồ 3.1 Số ngày thở NCPAP của trẻ suy hô hấp .................................................. 34 Biểu đồ 3.2 Thay đổi áp lực ở nhóm trẻ tuổi thai dưới 32 tuần .................. 37 Biểu đồ 3.3 Thay đổi áp lực thở ở nhóm trẻ tuổi thai trên 32 tuần ........ 38 Biểu đồ 3.4 Thay đổi chỉ số FiO2 ở tuổi thai dưới 32 tuần tại các thời điểm thở NCPAP ............................................................................................................ 39 Biểu đồ 3.5 Thay đổi chỉ số FiO2 ở tuổi thai trên 32 tuần tại các thời điểm thở NCPAP ............................................................................................................ 40 ĐẶT VẤN ĐỀ Suy hô hấp cấp là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở trẻ sơ sinh, đặc biệt là trẻ sơ sinh non tháng [4]. Suy hô hấp cấp ở trẻ sơ sinh non tháng thường do các nguyên nhân như bệnh màng trong, hội chứng hít phân su và Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 10 viêm phổi. Năm 1995, tỉ lệ tử vong sơ sinh ở các nước có thu nhập thấp là 57‰, trong đó suy hô hấp là nguyên nhân hay gặp nhất [4]. Theo Martin nghiên cứu tại Mỹ cho thấy tỉ lệ trẻ sơ sinh suy hô hấp là 6,1‰ tương đương với 24.000 trẻ sơ sinh mỗi năm [41]. Tại Việt Nam, Nguyễn Thị Kiều Nhi và cộng sự (CS) nghiên cứu tại Bệnh viện Trung ương Huế cho thấy tỉ lệ tử vong của trẻ sơ sinh non tháng là 67,4%, trong đó tử vong do suy hô hấp cấp chiếm 12,5% [16]. Trong điều trị suy hấp cấp ở trẻ sơ sinh, đảm bảo thông khí và cung cấp oxy cho trẻ là quan trọng nhất để tránh tổn thương các tế bào, đặc biệt là các tế bào não. Có nhiều biện pháp trong điều trị suy hô hấp cấp ở trẻ sơ sinh, tuỳ theo tình trạng của trẻ và điều kiện trang thiết bị mà lựa chọn phương pháp cho phù hợp. Trong trường hợp trẻ cần phải hô hấp hỗ trợ bằng các biện pháp xâm nhập như đặt nội khí quản, thở máy thì đòi hỏi phải có kỹ thuật, mà nguy cơ nhiễm khuẩn thứ phát sẽ cao hơn. Thở áp lực dương liên tục qua mũi (NCPAP: Nasal Continuous Positive Airway Pressure) là một trong những biện pháp cung cấp oxy không xâm nhập có hiệu quả tốt, đơn giản và an toàn trong các trường hợp bệnh nhân còn khả năng tự thở [25]. Phương pháp này đảm bảo duy trì được một áp lực dương liên tục tại đường hô hấp trong suốt chu kỳ thở, nhất là cuối thì thở ra, nhờ đó làm tăng khả năng cung cấp oxy cho trẻ, giữ cho phế nang không bị xẹp lại vào cuối thì thở ra, làm giãn nở các phế quản nhỏ, tránh được các cơn ngừng thở… giảm tỉ lệ tử vong do suy hô hấp cấp ở trẻ sơ sinh [23], [25]. Trên Thế giới và Việt Nam đã có nhiều báo cáo cho thấy thở NCPAP trong điều trị suy hô hấp cấp đã góp phần đáng kể làm giảm tỉ lệ tử vong ở trẻ sơ sinh nhất là sơ sinh non tháng [47], [49]. Nghiên cứu của Đỗ Hồng Sơn tại Bệnh viện Nhi Trung ương cho thấy tỉ lệ thở NCPAP thành công đạt 56,3% mặc dù đã thở oxy thất bại [20]. Khu Thị Khánh Dung và CS nghiên cứu thở CPAP bằng máy tự tạo tỉ lệ thành công là 90% [7]. Tại khoa Nhi - Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên, từ Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 11 tháng 4/2006 đã áp dụng phương pháp thở NCPAP trong điều trị suy hô hấp cấp ở trẻ sơ sinh. Để đánh giá kết quả và góp phần nâng cao chất lượng điều trị suy hô hấp cấp ở trẻ sơ sinh non tháng bằng thở áp lực dương liên tục qua mũi tại khoa Nhi Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm 2 mục tiêu: 1. Đánh giá kết quả điều trị suy hô hấp cấp ở trẻ sơ sinh non tháng bằng phương pháp thở áp lực dương liên tục qua mũi (NCPAP). 2. Phân tích các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị suy hô hấp cấp ở trẻ sơ sinh non tháng bằng phương pháp thở áp lực dương liên tục qua mũi tại khoa Nhi Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 12 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1.1. Đặc điểm suy hô hấp cấp sơ sinh non tháng 1.1.1. Đặc điểm sinh lý hệ hô hấp trẻ sơ sinh non tháng. - Trung tâm hô hấp của trẻ non tháng chưa hoàn chỉnh, nếu sau khi cắt rốn gây thiếu máu, dẫn đến CO2 tăng cao làm ức chế hô hấp, do đó sau đẻ trẻ thường khóc chậm, khóc rên, có cơn ngừng thở, rối loạn nhịp thở có thể tới 2-3 tuần sau khi đẻ hoặc lâu hơn nữa tuỳ tuổi thai [2]. - Lồng ngực trẻ đẻ non hẹp, xương sườn mềm dễ biến dạng, cơ liên sườn chưa phát triển, sự giãn nở kém làm hạn chế di động của lồng ngực [2]. - Phổi chưa trưởng thành tế bào phế nang còn là tế bào trụ, số lượng phế nang còn ít, tổ chức liên kết phát triển, tổ chức đàn hồi lại ít làm phế nang khó giãn nở và có lắng đọng glycogen. Các mao mạch cách xa nhau nên sự trao đổi oxy sẽ khó khăn. Tuần hoàn phổi phát triển chưa đầy đủ, thành mạch dày và lòng hẹp gây nên tình trạng tưới máu phổi không đầy đủ. Phổi còn chứa dịch như nước ối của thời kỳ bào thai, những chất này tiêu đi rất chậm, các mao mạch tăng tính thấm nên dễ xung huyết hoặc xuất huyết [2], [3]. - Surfactant là một lipoprotein do tế bào phế nang loại II tiết ra, có vai trò duy trì sức căng bề mặt phế nang, surfactant được bài tiết cùng với sự phát triển phế nang, nhờ chất này mà các phế nang nhỏ không bị xẹp và các phế nang to không bị căng quá mức. Ở trẻ sơ sinh non tháng, do thiếu hoặc không có surfactant hoặc do hoạt tính kém, phổi dần dần bị xẹp, thể tích phổi co lại và giảm thông khí phế nang do đó trẻ dễ bị suy hô hấp [2], [dẫn từ 20]. Những đặc điểm trên làm cản trở quá trình hô hấp của trẻ đẻ non, nên trẻ đẻ non thường có biểu hiện suy hô hấp và các mức độ suy hô hấp này khác nhau. 1.1.2. Suy hô hấp cấp ở trẻ sơ sinh Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 13 - Định nghĩa Suy hô hấp là tình trạng bộ máy hô hấp không đảm bảo được chức năng trao đổi khí, dẫn đến không thải trừ hết CO2, thể hiện bằng PaO2 thấp và có thể kèm PaCO2 cao (PaO2 40mmHg đối với trẻ sơ sinh non tháng) [dẫn từ 20], [25]. Triệu chứng lâm sàng thường gặp là thở rên, khò khè, cánh mũi phập phồng, co kéo cơ liên sườn và hõm ức. Nhịp thở thường rối loạn, có thể nhanh trên 60 lần/phút, nhưng có thể chậm dưới 40 lần/phút hoặc có cơn ngừng thở. Trong những trường hợp suy hô hấp nặng, thường có dấu hiệu tím tái quanh môi hoặc đầu chi [25]. - Một số bệnh cảnh lâm sàng của suy hô hấp cấp + Bệnh màng trong. Tần suất: bệnh màng trong là nguyên nhân gây bệnh và gây tử vong cao nhất ở trẻ sơ sinh đẻ non [46]. Trẻ ít cân có tỉ lệ mắc bệnh cao hơn và tử vong giảm dần theo thời gian xuất hiện [2]. Nghiên cứu của Trần Liên Anh cho thấy màng trong độ 4 gặp 21,1%, độ 3 gặp 68,4%, độ 2 gặp 10,5% [1]. Đinh Phương Hoà nghiên cứu thấy tỉ lệ tử vong do bệnh màng trong chiếm 5,8% [12]. Phạm Văn Dương và CS nghiên cứu tình hình tử vong trẻ em trước 24 giờ cho thấy tử vong do bệnh màng trong là 8,24% [9]. Bảng 1.1. Tỉ lệ bệnh màng trong xuất hiện theo thời gian [2]. Thời gian xuất hiện suy hô hấp Tỉ lệ bệnh màng trong (%) < 12 giờ 12 - 24 giờ 2 - 3 ngày 3 - 4 ngày 5 - 10 ngày 75 69 50 24 10 Lâm sàng: trẻ đột ngột khó thở dữ dội, thở nhanh, rút lõm lồng ngực, thở rên, nghe phổi thấy rì rào phế nang kém, chỉ số Silverman tăng nhanh trên Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 14 5 điểm, tím tái ngày càng tăng, rối loạn tim mạch, nếu không được điều trị thì sau vài giờ trẻ vật vã, ngạt thở, thở chậm dần, cơn ngừng thở kéo dài, truỵ tim mạch và tử vong [2]. Cận lâm sàng [2]: trên phim X.quang phổi có thể thấy các hình ảnh . Khí bị ứ trong các nhánh phế quản lớn, trên phim nổi rõ khí, phế quản gốc, phế quản phổi giữa 2 phế trường. . Nhiều phế nang bị xẹp, hình lấm tấm các hạt mỡ rải rác hai phế trường. . Các tổ chức kẽ bị phù, hình ảnh mạng lưới cả hai phổi. . Phổi bị xẹp, khí không vào được phế nang, thấy các nhánh phế quản, khí quản, phổi mờ đều, không phân biệt rõ được bờ tim. Khí máu: PaO2 giảm nặng dưới 50 mmHg, PaCO2 tăng nhanh có thể trên 70mmHg, pH giảm < 7,3. Diễn biến: trước đây tử vong 100% trong vòng 24 giờ, ngày nay nhờ có các tiến bộ khoa học như surfactant nhân tạo, thở NCPAP, thở máy… nên đã cứu sống được 50 - 100% trẻ bị bệnh, tuỳ theo cân nặng, tuổi thai của trẻ và phương tiện điều trị [2], [33], [34]. Trong nghiên cứu của Khu Thị Khánh Dung cho thấy bệnh màng trong giai đoạn 1 - 2 chiếm 70% và được điều trị bằng thở CPAP kết quả thành công 100%, màng trong giai đoạn 3 - 4 chiếm 30% và thở CPAP thành công ở giai đoạn này là 55% [7]. + Tổ chức phổi quá non: phổi non gây tử vong chiếm tỉ lệ 36,3% trong các nguyên nhân gây bệnh ở trẻ sơ sinh [18]. Thường gặp ở trẻ đẻ non, cân nặng dưới 1200gram, do phổi chưa có đủ chức năng hô hấp [2]. Trẻ thở nông, yếu, không đều, có những cơn ngừng thở, càng gắng sức trẻ càng tím tái. Tử vong thường do phù hoặc xuất huyết tại não, phổi hoặc tại các phủ tạng khác. + Nhiễm khuẩn phổi Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 15 Nghiên cứu của Đinh Phương Hoà cho thấy nhiễm khuẩn phổi vẫn còn gặp rất nhiều ở trẻ sơ sinh chiếm 36,8%, trong đó tử vong do viêm phổi là 13,2% [12]. Nguyễn Kim Nga nghiên cứu thấy trẻ sơ sinh tử vong do viêm phế quản phổi là 13,5% [15]. Khổng Thị Ngọc Mai và CS nghiên cứu cho thấy nhiễm khuẩn phổi gặp ở trẻ sơ sinh non tháng 37,7%, tỉ lệ tử vong do nhiễm khuẩn phổi chiếm 10,2% [18]. Nhiễm khuẩn có thể gặp trước, trong hoặc sau đẻ, có thể do điều kiện môi trường, do dụng cụ y tế khi hồi sức hay do người chăm sóc [2]. Trẻ quấy khóc, bú kém, thở nhanh, sốt, ho, khó thở, nghe phổi có ran ẩm nhỏ hạt rải rác. X.quang phổi có hình ảnh viêm phế quản phổi hai bên, thường nhiều và sớm hơn ở bên phải. + Cơn ngừng thở chu kỳ Được định nghĩa là cơn ngừng thở kéo dài trong khoảng thời gian 20 giây ở trẻ đẻ non và 15 giây ở trẻ đẻ đủ tháng [2]. Biểu hiện của cơn ngừng thở bao gồm: ngừng thở, tím tái, có thể kèm hay không kèm chậm nhịp tim [20], [38]. Tỉ lệ trẻ đẻ non có cân nặng dưới 1500gram có cơn ngừng thở chiếm khoảng 50 - 65% [34]. - Điều trị suy hô hấp ở trẻ sơ sinh + Điều trị triệu chứng [2], [25]. Thông thoáng đường thở: đặt bệnh nhi nằm ngửa, kê gối dưới vai, hút dịch mũi họng, đờm dãi. Có thể đặt canuyn mũi, miệng hoặc đặt nội khí quản để tránh tắc nghẽn đường hô hấp. Cung cấp oxy: cần phải tiến hành nhanh chóng, kịp thời và đánh giá trẻ ngay để có bước xử trí tiếp theo. Cho trẻ thở oxy khi có khó thở, nhịp thở trên 60 lần/phút, hoặc dưới 40 lần/phút, rút lõm lồng ngực và hõm ức, không cần phải chờ đợi trẻ có tím tái, hoặc khi PaO2 < 80 mmHg, khi SpO2 < 90%. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 16 Có thể cho trẻ thở oxy qua sonde, thở qua mặt nạ,… mỗi một phương pháp thở oxy đều có ưu nhược điểm riêng, tuy nhiên đều phải đảm bảo được nồng độ oxy an toàn cho trẻ, tránh gây tai biến như xơ thuỷ tinh thể, loạn sản phế quản phổi làm xơ phổi hoặc làm vỡ phế nang gây xẹp phổi… là một trong những nguyên nhân gây ra suy hô hấp mạn tính sau này [14], [38]. Khi cho trẻ thở oxy nồng độ cao mà vẫn không cải thiện được tình trạng suy hô hấp, trẻ vẫn còn nhịp tự thở thì cho thở CPAP [25]. + Các điều trị hỗ trợ khác [13]. . Chống toan máu: việc sử dụng Bicacbonat trong điều trị toan máu phải hết sức thận trọng, tốt nhất là dựa vào kết quả xét nghiệm khí máu. . Đảm bảo dinh dưỡng: chống kiệt sức, nếu suy hô hấp nặng cần nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch. . Đảm bảo thân nhiệt: tốt nhất là cho trẻ nằm lồng ấp . Chống nhiễm trùng: dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ hoặc kháng sinh phổ rộng, phối hợp. 1.2. Thở áp lực dƣơng liên tục (CPAP) 1.2.1. Khái niệm Thở áp lực dương liên tục (CPAP) là một phương pháp hỗ trợ cho trẻ bị suy hô hấp còn khả năng tự thở bằng cách duy trì một áp lực dương liên tục trong suốt chu kỳ thở [8], [35]. 1.2.2. Lịch sử nghiên cứu [dẫn từ 20]. Từ năm 1936, Poulton và Oxon đã khởi xướng dùng phương thức thở áp lực dương liên tục để điều trị suy hô hấp cấp. Năm 1937 Bullowa và Barach đã ứng dụng thành công thở NCPAP trong điều trị phù phổi cấp ở người trưởng thành. Năm 1971, Gregory và cộng sự đã công bố báo cáo đầu tiên về hiệu quả của thở NCPAP trong điều trị hội chứng suy hô hấp ở trẻ sơ sinh [37]. Năm 1973, Kattwinkel và cộng sự đã mô tả phương pháp thở CPAP qua Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 17 mũi, là phương pháp ít xâm nhập hơn và bệnh nhân dễ dung nạp hơn so với thở CPAP qua mask kín và qua nội khí quản. Năm 1976, Benveniste D., Berg O. và Pedersen J. đã giới thiệu hệ thống thở CPAP qua van Benveniste mà hiện nay đang được áp dụng ở nhiều nơi trên thế giới [48]. Nhiều nghiên cứu sau này cho thấy thở CPAP không xâm nhập, đặc biệt là thở CPAP qua mũi, có hiệu quả cao, ít tai biến, giảm đáng kể tỉ lệ bệnh nhân phải thở máy và nguy cơ nhiễm trùng bệnh viện. Nghiên cứu của Đỗ Hồng Sơn tại viện Nhi Trung ương (2002) trên 32 trẻ sơ sinh có tuổi thai từ 28 - 37 tuần, tỷ lệ thở NCPAP thành công đạt 56,3% mặc dù đã thở oxy thất bại, không có trường hợp biến chứng nào được ghi nhận [20]. Khu Thị khánh Dung nghiên cứu thở CPAP tự tạo tỉ lệ thành công ở nhóm này là 90%, thở CPAP của Đức tỉ lệ thành công là 86% [7]. Đến nay, thở CPAP qua mũi được sử dụng ngày càng rộng rãi và góp phần đáng kể trong việc giảm tỉ lệ tử vong, nhất là tử vong sơ sinh [31], [39]. 1.2.3. Nguyên lý hoạt động [dẫn từ 20]. Khi tự thở, áp suất đường thở sẽ âm hơn so với áp suất khí quyển trong thì hít vào, dương hơn trong thì thở ra và trở về bằng 0 ở cuối thì thở ra, đường biểu diễn áp suất là đường nằm ngang ở mức 0. Khi thở CPAP ở mức áp lực dương là 5cmH2O, hệ thống CPAP sẽ tạo ra một áp lực dương liên tục trên đường thở, kể cả thời gian hít vào và thở ra. Khi đó áp lực cuối thì thở ra (PEEP) là dương 5cmH2O. Đường biểu diễn áp suất đường thở được nâng lên hơn so với trục hoành là 5cmH2O. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 18 Hình 1: Bệnh nhân tự thở (i: hít vào; e: thở ra) [20] Hình 2: Thở NCPAP bằng 5cmH2O 1.2.4. Nguyên tắc cấu tạo của hệ thống CPAP [25], [47] Hệ thống CPAP bao gồm một hệ thống tạo ra một dòng khí (được làm ấm và ẩm) cung cấp liên tục cho bệnh nhân trong suốt chu kỳ thở và một dụng cụ tạo PEEP được đặt ở cuối đường thở để tạo ra áp lực dương trên đường thở. Hệ thống trên được nối với bệnh nhân bằng nội khí quản, sonde mũi, canuyn mũi hoặc mask tuỳ từng loại hình CPAP. Hình 3: Mô hình hệ thống CPAP kinh điển [dẫn từ 20] [25] P 0 t 5 PEEP i e 0 P t i e Lƣu lƣợng kế Túi dự trữ Bình làm ẩm Van xả Áp kế Bộ phận tạo PEEP Bệnh nhân Lƣu lƣợng kế Bình làm ẩm Van Benveniste Bệnh nhân Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 19 Hình 4: Mô hình hệ thống CPAP sử dụng van Benveniste [25] - Nguồn cung cấp khí nén và oxy: Lý tưởng nhất là có hệ thống oxy và khí nén trung tâm có thể cung cấp oxy và khí nén với áp lực ổn định. Nếu không có hệ thống oxy trung tâm thì có thể dùng oxy bình và máy tạo khí nén. Cần phải có thêm túi dự trữ, bộ phận đo áp lực và một van xả an toàn để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân. - Bộ phận trộn khí: bộ phận trộn khí bao gồm hai lưu lượng kế, một để đo lưu lượng oxy và một để đo lưu lượng khí nén. Lưu lượng thở vào của bệnh nhân là tổng hai lưu lượng của oxy và khí nén. Hỗn hợp khí đi qua bộ phận làm ấm và ẩm trước khi vào bệnh nhân. - Bộ phận tạo PEEP [8] [25]. Có nhiều cách tạo PEEP khác nhau được sử dụng trên lâm sàng. + Tạo PEEP bằng cột nước đơn giản, bằng cột nước trên màng, van lò xo. + Tạo PEEP bằng van Benveniste: do tác giả Benveniste cải tiến, áp lực dương liên tục được tạo ra do tác dụng của một luồng khí phun ngược chiều với luồng khí thở ra của bệnh nhân. Ưu điểm của hệ thống này là không cần các bộ phận phụ như túi dự trữ, van xả... làm cho hệ thống bớt cồng kềnh, không cần phải dùng các biện pháp xâm lấn như đặt nội khí quản. Do những ưu điểm trên mà hệ thống này hiện đang được sử dụng nhiều nơi trên thế giới. Tại Việt Nam, hệ thống CPAP với van Benveniste đã được Bệnh viện Nhi đồng 1 Thành phố Hồ Chí Minh đưa vào sử dụng từ năm 1990 và sau đó một số bệnh viện khác cũng đã triển khai áp dụng. - Bộ phận gắn với bệnh nhân [8]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 20 Hệ thống thở CPAP không xâm nhập được sử dụng sớm nhất là dùng mask. Cách đó thể hiện ưu điểm hơn hẳn thở CPAP qua nội khí quản do đã loại bỏ các biến chứng do nội khí quản. Tuy nhiên thở CPAP qua mask cũng có nhược điểm là dụng cụ ít khi vừa vặn, khí vào dạ dày nhiều có thể gây trào ngược và viêm phổi do hít, khó khăn cho việc chăm sóc và hút đờm nhớt, ... Hệ thống thở CPAP qua mũi được cải tiến sau đó đã khắc phục được phần nào các nhược điểm trên. Với những ưu điểm như dụng cụ đơn giản, dễ thực hiện, dễ chăm sóc, miệng bệnh nhân để hở giúp điều chỉnh áp lực - Bộ phận làm ấm và ẩm Dòng khí trước khi vào bệnh nhân được sục qua một bình làm ẩm bằng nước cất có nhiệt độ khoảng 390C. Khi đi qua dây dẫn, nhiệt độ của dòng khí sẽ bị giảm dần và được giữ ổn định ở mức 370C bằng một đoạn dây điện trở nhiệt trong lòng ống dây dẫn. - Các bộ phận khác Một số hệ thống CPAP khác có thể có thêm một số bộ phận khác như: hệ thống dây dẫn, túi dự trữ khí, đồng hồ kiểm soát áp lực, dụng cụ kiểm tra áp lực, van xả an toàn đề phòng áp lực cao trong hệ thống cao quá mức đặt trước 1.2.5. Các thông số cài đặt trong thở CPAP [8], [25]. Trong thở CPAP có hai thông số cần quan tâm là áp lực thở vào và nồng độ oxy trong khí thở vào: - Áp lực thở vào hay mức CPAP: là áp lực dương liên tục cần cài đặt cho bệnh nhân. + Trong hệ thống CPAP kinh điển mức CPAP được cài đặt dựa vào chiều sâu của cột nước hoặc điều chỉnh lò xo trong van tạo PEEP. Đối với hệ thống CPAP sử dụng van Benveniste thì áp lực cài đặt dựa trên lưu lượng của dòng khí qua van. Trong thực tế áp lực này có thể bị thay đổi do một số yếu tố khác nên cần phải kiểm tra áp lực. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 21 + Mức CPAP cài đặt: mức CPAP được cài đặt và điều chỉnh dựa vào tuổi bệnh nhân, mức độ suy hô hấp và đáp ứng của bệnh nhân. Giới hạn thông thường là 3 - 10cmH2O. + Cách cài đặt: nồng độ oxy trong khí thở vào (FiO2) đều được cài đặt dựa vào tỉ lệ trộn giữa khí nén (21% oxy) và oxy (100% oxy). Điều chỉnh hai lưu lượng kế cho phép xác định được nồng độ oxy trong khí thở vào (Bảng 1.2). + Trị số cài đặt: nồng độ FiO2 được điều chỉnh tuỳ theo mức độ suy hô hấp của bệnh nhân và đáp ứng với thở CPAP Bảng 1.2. Nồng độ FiO2 theo lưu lượng oxy và khí nén 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 21 21 21 21 21 21 21 21 21 21 1 100 61 47 41 37 34 32 31 30 29 29 2 100 74 61 53 47 44 41 39 37 35 34 3 100 80 68 61 55 51 47 45 44 42 41 4 100 84 74 66 61 55 53 50 47 46 44 5 100 87 77 70 65 61 57 54 51 49 47 6 100 89 80 74 68 64 61 58 55 53 51 7 100 90 82 76 72 67 64 61 58 56 54 8 100 91 84 78 74 70 66 63 61 58 56 9 100 92 86 80 76 71 69 65 63 61 59 10 100 93 87 83 79 75 72 69 65 63 61 L ƣ u l ƣ ợ n g o x y ( lí t/ p h ú t) Lƣu lƣợng khí nén (lít/phút) Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 22 Hình 5: Cấu tạo của hệ thống KSE CPAP 1.2.6. Tác dụng của CPAP Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 23 - Tác dụng trên phổi [20], [25], [26]. + Tăng dung tích cặn chức năng (FRC: Functional Residual Capicity) Trong một số bệnh lý, dung tích cặn chức năng giảm do các phế nang có độ đàn hồi kém bị xẹp. Sự tưới máu ở các vùng phế nang bị xẹp không được thông khí tạo thành shunt phổi, máu trở về tim không được oxy hoá đầy đủ gây nên tình trạng giảm PaO2 máu. Thở áp lực dương liên tục làm tăng dung tích cặn chức năng, làm cho sự tiếp xúc giữa khí phế nang, máu mao mạch tăng lên cả về diện tích và thời gian, do đó làm tăng trao đổi khí và cải thiện PaO2. CPAP làm tăng dung tích cặn chức năng bằng 2 cơ chế: Tăng đường kính phế nang: đường kính phế nang tăng tuyến tính khi áp lực tăng từ 0 đến 10cmH2O. Ở mức CPAP trên 10cmH2O thì mức độ tăng đường kính phế nang giảm dần. Trên mức 15cmH2O thì đường kính phế nang không còn tăng nữa. Tái tạo lại các phế nang bị xẹp: tuy nhiên cơ chế này không gặp ở mức CPAP dưới 10cmH2O. + Hiệu quả trên shunt phổi [47] Bình thường có sự tương xứng giữa thông khí và tưới máu ở một phế nang, khi đó việc oxy hoá máu diễn ra tốt nhất. Khi tưới máu vượt quá thông khí ở một phế nang thì máu rời khỏi phế nang đó không được oxy hoá một cách đầy đủ, tạo thành shunt phổi. Thở CPAP sẽ làm giãn nở các phế nang thông khí kém và mở lại các phế nang bị xẹp, làm giảm shunt trong phổi và cải thiện tình trạng bất tương xứng thông khí tưới máu. + Tái phân bố nước ngoài mạch máu phổi [25] [47] CPAP không trực tiếp làm giảm nước ngoài mạch máu phổi mà tạo điều kiện thuận lợi cho hiện tượng di chuyển nước từ mô kẽ phổi đến vùng mô kẽ quanh phế quản và rốn phổi. Sự tái phân bố nước này sẽ làm cải thiện Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 24 sự trao đổi khí qua màng mao mạch phế nang, cải thiện chức năng phổi và oxy hoá máu trong cả hai bệnh lý phù phổi do tim và không do tim. + Giãn nở các phế quản nhỏ Tại các tiểu phế quản, nơi không có lớp sụn vòng bảo vệ, rất dễ bị xẹp lại trong thì thở ra do phù nề, tắc đờm bên trong lòng ống. CPAP giúp giãn nở các tiểu phế quản, đồng thời chống xẹp các tiểu phế quản, tạo điều kiện dẫn lưu đờm ra ngoài, giảm bớt tình trạng căng chướng phế nang. + Giảm công thở CPAP chống xẹp các phế nang cuối thì thở ra nên sẽ làm giảm công thở trong thì hít vào. Luồng khí áp lực dương ở thì hít vào cũng hỗ trợ một phần lực hít của bệnh nhân. Mặt khác CPAP làm giãn nở các phế quản nhỏ, dẫn lưu đờm giúp đường thở thông thoáng hơn và làm giảm sức cản đường thở. - Tác dụng trên tim [20], [47]. Với mức áp suất dưới 8cmH2O thì tác dụng trên tim của CPAP là không đáng kể. Tuy nhiên nếu mức CPAP trên 8cmH2O thì có thể làm giảm cung lượng tim. Hiện tượng này là do phối hợp 3 cơ chế: + Giảm máu tĩnh mạch về tim: Do áp lực dương của CPAP ở cả hai thì hô hấp nên làm tăng áp lực trong lồng ngực, gây cản trở máu tĩnh mạch trở về tim. Sự tăng áp lực này làm tăng áp suất màng phổi, áp suất trung thất và áp suất màng ngoài tim, làm tăng áp suất xuyên thành của tim, điều này sẽ làm giảm đáng kể thể tích cuối tâm trương và thể tích nhát bóp của hai tâm thất. + Rối loạn chức năng thất phải: bằng chứng thực nghiệm cho thấy rằng thở CPAP với áp lực 10cmH2O đối với phổi bình thường làm giảm thể tích thất phải cuối thì tâm trương trong khi phân suất tống máu thất phải vẫn không thay đổi, điều đó làm giảm thể tích nhát bóp. Mức CPAP càng cao thì hậu tải thất phải càng tăng và càng làm giảm thể tích thất phải cuối thì tâm trương, do đó càng làm giảm thể tích nhát bóp. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 25 + Rối loạn sự giãn nở thất trái Do tác dụng của CPAP làm tăng kháng lực của mạch máu phổi nên làm giãn thất phải. Khi đó sẽ có sự dịch chuyển vách liên thất từ phải sang trái và làm giảm thể tích giãn nở của thất trái, giảm thể tích nhát bóp và qua đó giảm cung lượng tim. - Tác dụng lên thần kinh trung ương + Kích thích phản xạ tự thở của trẻ sơ sinh: cơ chế chưa rõ ràng. + Tăng áp lực nội sọ: do CPAP làm tăng áp lực trong lồng ngực, cản trở dòng máu tĩnh mạch trở về tim nên làm tăng áp lực nội sọ, có thể gây phù não. Mặt khác nếu cố định canuyn mũi quá chặt cũng cản trở máu tĩnh mạch vùng đầu mặt trở về tim gây tăng áp lực nội sọ và phù mặt. 1.2.7. Chỉ định và chống chỉ định của CPAP - Chỉ định [25]. Nói chung CPAP được chỉ định cho các bệnh nhân bị SHH do nhiều nguyên nhân khác nhau nhưng còn khả năng tự thở mà đã thất bại với thở oxy qua ngạnh mũi và qua mask [25]. Trong các trường hợp điều trị dự phòng thì có thể chỉ định sớm hơn, sau đây là một số chỉ định chính: + Hội chứng suy hô hấp cấp ở trẻ sơ sinh: bệnh màng trong, phổi non,... CPAP có tác dụng làm tăng dung tích cặn chức năng, tránh xẹp phổi, dẫn lưu đờm dãi tốt, cải thiện PaO2, giảm nguy cơ thở máy [25], [47]. Đặc biệt là trong hội chứng màng trong (HCMT), nếu kết hợp giữa surfactant và CPAP sẽ có hiệu quả rất tốt [46]. + Dự phòng suy hô hấp và cơn ngừng thở ở trẻ đẻ non: khoảng 25% trẻ sơ sinh non tháng có cơn ngừng thở. Thở CPAP có tác dụng kích thích nhịp tự thở của bệnh nhân và tránh xẹp đường hô hấp trên [43], [47]. + Phù phổi cấp: thở CPAP trong trường hợp này có tác dụng là làm tăng dung tích cặn chức năng, tái phân bố nước ngoài mạch máu phổi và giảm tiền tải [26], [47]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 26 + Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS): là tình trạng SHH nặng, tiến triển nhanh trên một bệnh nền, thường là viêm phổi nặng do virus,... thở CPAP có tác dụng ngăn ngừa xẹp phế nang, tái phân bố nước ngoài mạch máu phổi, cải thiện shunt phổi, giảm công thở, tuy nhiên cần chỉ định sớm thì mới có tác dụng [43]. + Viêm phổi có SHH nặng đã thất bại với thở oxy qua mask hoặc canuyn mũi: bệnh nhân viêm phổi khi đã thở oxy mà vẫn còn thở nhanh > 70 lần/phút hoặc co rút lồng ngực nặng, tím tái, PaO2 <60mmHg, SaO2 <90%. Thở CPAP có tác dụng làm giảm công thở, tránh xẹp phế nang và phế quản nhỏ, giúp dẫn lưu đờm dãi [25]. + Hậu phẫu lồng ngực: sau các phẫu thuật lồng ngực hoặc bụng, bệnh nhân thường có nguy cơ xẹp phổi và thở nông do đau. Thở CPAP giúp ngăn ngừa xẹp phổi và giảm công thở [25], [47]. + Cai máy thở, mới rút nội khí quản: thở CPAP có thể sử dụng để cai máy thở khi bệnh nhân đã có nhịp tự thở tốt nhưng còn gắng sức. Sau khi rút nội khí quản có thể cho thở CPAP qua mũi [25], [36]. + Hội chứng ngưng thở khi ngủ (OSA: Obstructive Sleep Apnea): CPAP giúp tránh xẹp đường thở khi bệnh nhân ngủ [26]. + CPAP có thể sử dụng hiệu quả trong một số trường hợp như ho gà, liệt cơ hoành ở trẻ sơ sinh do tổn thương khi sinh... [20]. - Chống chỉ định [25], [47]. Không có chống chỉ định tuyệt đối nhưng cần cân nhắc những tình huống sau trước khi thở CPAP: + Tràn khí màng phổi chưa dẫn lưu + Sốc giảm thể tích chưa bù đủ dịch + Tăng áp lực nội sọ, các bệnh lý thần kinh như: viêm não, màng não, xuất huyết não, sau mổ não... + Viêm phổi có bóng khí, các bệnh phổi có tăng thể tích cặn chức năng Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 27 + Có tình trạng ứ CO2 trong máu: PaCO2 > 60mmHg + Chảy máu mũi nặng (đối với NCPAP) 1.2.8. Tai biến [25] - Tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất: thường xảy ra khi sử dụng CPAP với áp lực >10cmH20 đối với trẻ em, cho nên chủ yếu gặp ở trường hợp thở CPAP qua nội khí quản hay qua mặt nạ hơn là qua mũi, trên thực tế tai biến này thường không gặp [47]. - Giảm cung lượng tim: thường chỉ gặp ở những trường hợp thể tích máu lưu thông đã giảm ở mức giới hạn khi thở với áp lực cao trên 10cmH2O, đối với trẻ sơ sinh trên 8cmH20 [8]. - Tăng áp lực nội sọ: do thở CPAP với áp lực quá cao hoặc do cố định mặt nạ hay cannuyn mũi quanh đầu quá chặt. - Chướng bụng do hơi vào dạ dày: gặp khi sử dụng CPAP qua mặt nạ. - Tổn thương niêm mạc mũi họng: loét, chảy máu, nhiễm trùng. - Viêm phổi nhiễm trùng bệnh viện - Tắc mạch do khí: hiếm gặp, chỉ gặp một vài trường hợp trên thế giới. 1.3. Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị 1.3.1. Trẻ sơ sinh non tháng, cân nặng thấp Tổ chức Y tế Thế giới ghi nhận đẻ non là một trong bốn nguyên nhân chủ yếu của tử vong giai đoạn sơ sinh sớm [16]. Việc chăm sóc, nuôi dưỡng, điều trị bệnh cho trẻ sơ sinh đẻ non là rất cần thiết. Nhiều tác giả đã đánh giá và đưa ra kết luận tỉ lệ tử vong giảm khi tuổi thai của trẻ sơ sinh đẻ non tăng lên. Nguyễn Thị Kiều Nhi nghiên cứu tại khoa Sản Bệnh viện Trung ương Huế nhận thấy sơ sinh đẻ non dưới 33 tuần tỉ lệ tử vong là 222,9‰, sơ sinh đẻ non 33 - 37 tuần tỷ lệ tử vong là 23,4‰ [16]. Nghiên cứu của Phạm Văn Dương và CS nhận xét sơ sinh đẻ non có tỉ lệ tử vong cao chiếm 67,5% [9]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 28 Đinh Phương Hoà khi nghiên cứu tình hình bệnh tật và tử vong sơ sinh tại tuyến bệnh viện nhận thấy tử vong ở trẻ sơ sinh đẻ non chiếm tỉ lệ cao nhất là 30,8% [12]. Nguyễn Trọng Nơi nghiên cứu áp lực và nồng độ oxy khí hít vào của chế độ thở NCPAP cũng cho thấy tuổi thai của trẻ dưới 28 tuần chiếm tỉ lệ tử vong cao nhất ở nhóm bệnh là 33,3%, nhóm chứng là 32,2% và đưa ra kết luận tuổi thai dưới 28 tuần là yếu tố tiên lượng tử vong trong điều trị [17]. Trẻ sơ sinh nhẹ cân là trẻ sinh ra sống có cân nặng dưới 2500 gram, bao gồm trẻ đẻ non có cân nặng nhẹ so với tuổi thai, thai đủ tháng có cân nặng nhẹ hoặc thai già tháng cân nặng nhẹ so với tuổi thai [19]. Trẻ sơ sinh cân nặng thấp ở các nước đang phát triển hầu hết gặp ở trẻ sơ sinh đẻ non tháng [dẫn từ 10]. Yếu tố sơ sinh cân nặng thấp là một yếu tố liên quan rất nhiều đến kết quả điều trị, vì nhóm trẻ này có nguy cơ mắc bệnh nhiều hơn trẻ sơ sinh đủ cân như: bệnh nhiễm khuẩn, bệnh phổi mạn tính,…thời gian nằm viện lâu hơn [19], nên được nhiều tác giả trong và ngoài nước quan tâm trong quá trình nghiên cứu. Nghiên cứu của Pieper C.H. và CS đã cho thở NCPAP trong điều trị suy hô hấp trên trẻ sơ sinh cực non có cân nặng dưới 1200 gram cho thấy tỉ lệ tử vong ở nhóm chứng là 80%, nhóm nghiên cứu là 18% [42]. Trong nghiên cứu của Vũ Văn Bến và CS cho thấy trẻ nhẹ cân nằm viện có nguy cơ tử vong cao gấp 10,1 lần trẻ bình thường nằm viện và trẻ non tháng (tuổi thai dưới 32 tuần) có nguy cơ tử vong cao gấp 7,2 lần trẻ bình thường nằm viện [4]. Nguyễn Trọng Nơi trong nghiên cứu trẻ sơ sinh SHH cho thở NCPAP nhận thấy trẻ có cân nặng dưới 1000gram tỉ lệ tử vong ở nhóm bệnh là 50%, nhóm chứng là 28,6% [17]. Các kết quả nghiên cứu trong nước cũng cho thấy trẻ có cân nặng thấp làm ảnh hưởng đến kết quả điều trị CPAP [20], [21]. 1.3.2. Thời gian bắt đầu điều trị, các dấu hiệu lâm sàng và biến chứng. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 29 Nhiều tác giả nghiên cứu cho thấy tỉ lệ tử vong giảm đáng kể nếu trẻ nhập viện sớm. Kết quả nghiên cứu của các tác giả nước ngoài Kamper J., Wulff K., Larsen C., Lindequist S., nhận thấy trẻ sơ sinh vào điều trị trước 6 giờ có tỉ lệ thành công cao [37], kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của Đỗ Hồng Sơn thở CPAP trong điều trị suy hô hấp cấp nhận thấy trẻ sơ sinh vào điều trị trước 6 giờ tỉ lệ thành công chiếm 62,5% [20]. Như vậy trẻ nhập viện sớm có ý nghĩa rất lớn trong quá trình điều trị bệnh. Các chỉ số lâm sàng như tần số tim, nhịp thở, cơn ngừng thở, tím tái là dấu hiệu điển hình và đáng tin cậy khi đánh giá tình trạng bệnh của trẻ trên lâm sàng vì vậy đánh giá sự thành công hay thất bại trong điều trị NCPAP nhiều tác giả trên thế giới cũng như trong nước đã dựa vào các dấu hiệu này. Subramaniam trong một nghiên cứu đã kết luận NCPAP làm giảm <50% cơn ngừng thở [43]. Durand M., McCann E., Brady J.P. kết luận CPAP có tác dụng làm giảm tần số hô hấp [32]. Ở Việt Nam, Khu Thị Khánh Dung đã ứng dụng máy CPAP tự tạo tại viện Nhi Trung ương cho thấy trước thở CPAP tần số tim 145 ± 13,6 lần/phút, 24 giờ sau giảm xuống 141 ± 17,0lần/phút và nhịp thở trước thở CPAP là 65 ± 13,6lần/phút, sau 24 giờ giảm 57,5 ± 11,8lần/phút [7]. Nguyễn Trọng Nơi cũng cho thấy tần số tim chậm là yếu tố tiên lượng tử vong trong điều trị NCPAP. Tình trạng trẻ tím toàn thân trong nghiên cứu có tỉ lệ tử vong cao hơn các nhóm trẻ khác ở nhóm bệnh là 28,7%, nhóm chứng là 33,3%. Trẻ bị ngừng thở từng cơn tỉ lệ tử vong ở nhóm bệnh là 27,6%, nhóm chứng là 28% [17]. Silverman là chỉ số được đánh giá bằng các triệu chứng lâm sàng điển hình của suy hô hấp nên có thể dựa vào đó để xác định tương đối mức độ suy hô hấp của trẻ. Trong nghiên cứu Đỗ Hồng Sơn đã cho thấy tỉ lệ thất bại ở nhóm trẻ có chỉ số Silverman 7- 8 điểm là 33,3% [20]. Khu Thị Khánh Dung nhận thấy chỉ số Silverman là 6,1 ± 1,2 điểm có tỉ lệ tử vong là 8% [7]. Nguyễn Trọng Hiếu nghiên cứu 83 trẻ sơ sinh, nhóm một có chỉ số Silverman Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 30 2,3 ± 0,6 điểm và SaO2 là 97,2 ± 11,7%, tỉ lệ tử vong 8%, nhóm hai có chỉ số Silverman 3,7 ± 1,2 điểm và SaO2 là 84,3 ± 2,4%, tỉ lệ tử vong 15,8%. Ngoài ra còn có một số yếu tố khác như chỉ số SpO2, nhiệt độ, mức độ nặng nhẹ của bệnh kèm theo cũng làm ảnh hưởng đến kết quả điều trị. Nguyễn Trọng Nơi nghiên cứu nhóm trẻ sinh ngạt có tỉ lệ tử vong cao, nhóm bệnh chiếm 22,7%, nhóm chứng chiếm 25,6%. Nhóm trẻ bị hạ thân nhiệt cũng có tỉ lệ tử vong cao hơn nhóm trẻ khác ở nhóm bệnh là 38%, nhóm chứng là 43,5% [17]. Trần Thị Uyển nghiên cứu cho thấy trẻ hạ thân nhiệt chiếm tỉ lệ 46,8% và yếu tố hạ thân nhiệt cũng làm ảnh hưởng đến kết quả điều trị [21]. Nguyễn Phước Chưởng nhận thấy khi điều trị NCPAP ở trẻ em nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới, nhóm trẻ bị trào ngược dạ dày thực quản thời gian thở CPAP trung bình dài hơn là 147 giờ và nhóm không bị trào ngược dạ dày thực quản thời gian thở CPAP trung bình chỉ có 86 giờ [6]. Khổng Thị Ngọc Mai nghiên cứu cho thấy nhóm trẻ sơ sinh vào viện đơn thuần vì non tháng không cao chiếm có 19,7%, nhưng trẻ đẻ non có kèm theo một bệnh lý khác chiếm đến 80,3%, chứng tỏ trẻ sơ sinh non tháng không chỉ bị mắc đơn thuần một bệnh, nên có thể cùng một lúc nhiều yếu tố thay đổi bất thường tác động làm cho bệnh nặng hơn, điều trị khó khăn và mất nhiều thời gian hơn [18]. Qua nghiên cứu của nhiều tác giả trong và ngoài nước cho thấy CPAP có tỉ lệ thành công rất rõ rệt trong điều trị suy hô hấp sơ sinh nhưng biến chứng của NCPAP cũng là một trong những yếu tố đáng quan tâm. Chow L.C., Wright K.W., nghiên cứu thở CPAP ở trẻ sơ sinh cân nặng 500 - 1500gram, nhóm có SpO2 là 85 - 93%, tỉ lệ sống chiếm 88% nhưng biến chứng bệnh lý võng mạc (ROP: Retinopathy of premature) giai đoạn 3 - 4 là 2,5%, ROP điều trị là 1,3% và nhóm có SpO2 90 - 98% tỉ lệ sống là 81%, biến chứng ROP giai đoạn 3 - 4 là 12,5%, ROP điều trị là 4,4% [31]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 31 Nguyễn Trọng Hiếu nghiên cứu cho thấy ở nhóm một có biến chứng: xuất huyết phổi là 6,7%, bệnh phổi mạn tính là 2,2%, ROP là 3,1% và ở nhóm hai có biến chứng xuất huyết phổi là 10,5%, xuất huyết não thất là 9,5%, bệnh phổi mạn tính là 7,9%, ROP là 9,5% [11]. Trần Thị Uyển cho thấy tỉ lệ tai biến do thở NCPAP như: tắc ống là 31,3%, tuội ống là 31,3%, chảy máu mũi họng là 65,6% [21]. Tạ Văn Trầm trong nghiên cứu gặp biến chứng chướng bụng và phù mặt chiếm tỉ lệ 5,5% [24]. Ngoài ra còn rất nhiều nghiên cứu khác cho thấy biến chứng tràn khí màng phổi, động kinh, thóp phồng… [6], [7], [17]. Tuy nhiên để xác định thêm về tỉ lệ thành công, các yếu tố liên quan và đặc biệt là biến chứng thì cần có thêm nghiên cứu khác nữa. Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu - Đối tượng nghiên cứu: trẻ sơ sinh non tháng vào điều trị với chẩn đoán suy hô hấp cấp. - Thời gian nghiên cứu: từ tháng 4 năm 2008 đến tháng 4 năm 2009 - Địa điểm nghiên cứu: khoa Nhi - Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 32 2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả. 2.2.2. Mẫu nghiên cứu - Cỡ mẫu: áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu mô tả. p.q n = Z 2 1 - α/2 d 2 Trong đó: n: là cỡ mẫu cần thiết. p: là tỉ lệ thành công theo nghiên cứu gần đây p = 0.8 q = 1 - p = 0,2 d: là độ chính xác mong muốn (chọn d = 0,07) Z 2 1 - α/2 = 1,96 2 hệ số tin cậy Thay vào công thức ta có: 1,96 2 . 0,8. 0,2 n = = 125 0,07 2 - Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu: + Trẻ sơ sinh non tháng: những trẻ có tuổi thai 28-36 tuần (dựa vào ngày đầu tiên của kỳ kinh cuối của mẹ hoặc mẹ không nhớ ngày thì dựa vào bảng đánh giá tuổi thai theo Finstom) + Cân nặng của trẻ từ 1000 - 2500gram. + Trẻ sơ sinh non tháng suy hô hấp cấp: dựa vào chỉ số Silverman + Chỉ định thở NCPAP [25]: Thất bại khi điều trị suy hô hấp cấp bằng thở oxy qua canuyn mũi, bệnh nhân vẫn còn ít nhất 1 trong các dấu hiệu sau: Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 33 Thở nhanh > 60lần/phút. Tím tái Cơn ngừng thở ở trẻ sơ sinh non tháng ( > 20 giây) Chỉ số Silverman 4-8 điểm SpO2 < 90% - Tiêu chuẩn loại trừ: + Những trẻ cân nặng khi sinh dưới 1000gram. + Tuổi thai dưới 28 tuần. + Silverman > 8 điểm. + Tại thời điểm vào viện bệnh nhi có các bệnh lý đi kèm như dị tật bẩm sinh nặng, bệnh tim bẩm sinh, nhiễm trùng huyết, chảy máu phổi, xuất huyết não - màng não, tràn khí màng phổi…. 2.2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu * Các chỉ tiêu về đặc điểm dịch tễ - Giới: nam, nữ - Tuổi thai: trẻ đẻ quá non tháng: 28-32 tuần, non tháng vừa: 33-34 tuần, non tháng: 35 - 36 tuần. - Cân nặng khi đẻ: quá nhẹ cân khi cân dưới 1500 gram, nhẹ cân khi cân dưới 2500 gram. - Can thiệp khi đẻ: đẻ thường, mổ lấy thai, can thiệp khác. - Tuyến chuyển viện: tuyến trung ương, tỉnh, huyện, xã. - Thời gian bị bệnh trước khi thở NCPAP: ≤ 24giờ, > 24 giờ * Các chỉ tiêu về đặc điểm lâm sàng. - Chẩn đoán SHH cấp theo chỉ số Silverman [2]. Bảng 2.1. Đánh giá mức độ suy hô hấp theo chỉ số Silverman. Điểm Triệu chứng 0 1 2 Di động ngực bụng Cùng chiều Ngực < bụng Ngược chiều Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 34 Co kéo cơ liên sườn Không + ++ Lõm trên xương ức Không + ++ Đập cánh mũi Không + ++ Thở rên Không Qua ống nghe Nghe được bằng tai Nếu tổng số điểm: < 4 Trẻ không bị suy hô hấp 4 - 5 Trẻ suy hô hấp nhẹ > 5 Trẻ suy hô hấp nặng. Khi suy hô hấp nặng ngoài chỉ số Silverman còn có kèm theo các triệu chứng suy tuần hoàn, rối loạn tri giác, giảm trương lực cơ. - Nguyên nhân gây suy hô hấp: + Bệnh màng trong: do thiếu Surfactant, biểu hiện là thở nhanh, thở co kéo, thở rên, tím tái, chụp X.quang phổi: lưới hạt mờ. + Viêm phế quản phổi: biểu hiện là sốt hoặc hạ thân nhiệt, khò khè, thở nhanh, tím tái, rút lõm lồng ngực, nghe phổi có ran ẩm to vừa nhỏ hạt và ran nổ một hoặc hai bên phổi, chụp X.quang có hình ảnh tăng đậm xung quanh rốn phổi hoặc có nốt mờ rải rác lan toả ở phổi. + Cơn ngừng thở: biểu hiện là ngừng thở > 20 giây, tím tái, có thể kèm hay không kèm chậm nhịp tim. - Biểu hiện suy hô hấp trước khi thở NCPAP: rút lõm lồng ngực, tím tái, thở rên, cơn ngừng thở, đùn bọt cua, SpO2. * Các chỉ tiêu về đặc điểm cận lâm sàng - Công thức máu: hồng cầu, huyết sắc tố, hematocrite, bạch cầu. - Sinh hoá máu: glucose, protein toàn phần, bilirubin. - X.quang tim phổi. * Kết quả điều trị: - Phân tích sự thay đổi các yếu tố tại các thời điểm thở NCPAP. + Thời gian thở NCPAP. + Sự thay đổi các dấu hiệu lâm sàng: tần số tim, nhịp thở, nhiệt độ, SpO2. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 35 + Áp lực thở NCPAP theo tuổi thai tại các thời điểm thở NCPAP. + Nồng độ oxy khí hít vào (FiO2) theo tuổi thai tại các thời điểm - Phân tích mối liên quan giữa kết quả của thở NCPAP với các yếu tố sau: + Tuổi thai (tuần). + Cân nặng (gram). + Thời gian bắt đầu thở NCPAP. + Mức độ suy hô hấp: cơn ngừng thở, thở rên, rút lõm lồng ngực, tím tái. + Nhịp thở: bình thường là 40-60 lần/phút. + Chỉ số Silverman. + SpO2. + Tần số tim: bình thường là 140-160 lần/phút. + Nhiệt độ: 3705 là tăng thân nhiệt. - Tiêu chuẩn thành công với NCPAP [25]: Điều trị thành công với NCPAP khi: + Lâm sàng: nhịp thở, nhịp tim trở lại bình thường, trẻ hồng hào, hết rút lõm lồng ngực và di động ngược chiều ngực - bụng, SpO2 ≥ 92 - 95% + Dừng NCPAP khi bệnh nhân ổn định về lâm sàng trong nhiều giờ khi thở với FiO2 < 40% và áp lực < 4cmH2O. - Tiêu chuẩn thất bại với NCPAP [25]: Điều trị thất bại với NCPAP khi: Bệnh nhân thở NCPAP với FiO2 > 60% và áp lực ≥ 10cmH2O mà còn có dấu hiệu: + Ngừng thở dài hoặc có cơn ngừng thở > 20 giây kèm chậm nhịp tim. + Tím tái, tăng rút lõm lồng ngực, + SpO2 < 85% trên 3 lần/1giờ theo dõi liên tục. Các bệnh nhân thất bại với NCPAP được chúng tôi đặt nội khí quản. - Tiêu chuẩn xác định biến chứng [25], [47]: Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 36 + Tràn khí màng phổi: bệnh nhân tím tái, khó thở tăng lên, chụp X.quang tim phổi có hình ảnh tràn khí màng phổi, chọc hút màng phổi ra khí. + Tràn khí trung thất: bệnh nhân tím tái, khó thở tăng lên, chụp X.quang tim phổi có hình ảnh tràn khí trung thất. + Sốc: do hậu quả của việc cản trở máu tĩnh mạch về tim, giảm thể tích tâm trương làm giảm cung lượng tim. Biểu hiện bằng bệnh nhân kích thích vật vã, mạch nhanh nhỏ hoặc không bắt được mạch, nổi vân tím trên da dấu hiệu Refill > 2 giây có thể kèm theo các dấu hiệu của ứ trệ tuần hoàn ngoại biên + Tăng áp lực nội sọ + Chướng bụng, nôn trớ do hơi vào dạ dày + Phù mặt + Loét mũi do cố định canuyn + Tắc ống. LƢU ĐỒ THỞ NCPAP [20]. Sơ sinh non tháng có chỉ định thở NCPAP Thở NCPAP với thông số ban đầu FiO2= 40 - 60%, PEEP: 5 - 7cmH2O Trẻ tím Nhịp thở >60 lần/phút SpO2 < 90% Trẻ hồng hào Nhịp thở giảm, đều SpO2 > 90% Tăng dần FiO2 (10%) và PEEP (1cmH2O) sau mỗi giờ Giảm dần FiO2 (10%) và PEEP (1cmH2O) sau mỗi giờ Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 37 Trẻ hồng hào Nhịp thở giảm, đều SpO2 > 90% 24 - 48 giờ Trẻ hồng hào Nhịp thở 40 - 60 l/p SpO2 > 90 - 95% > 12 giờ Ngừng thở NCPAP THÀNH CÔNG 2.2.4. Phương pháp thu thập số liệu - Các chỉ số lâm sàng được thăm khám, đánh giá, theo dõi bởi học viên và các bác sỹ chuyên khoa Nhi theo mẫu thống nhất. - Các chỉ số cận lâm sàng: + Xét nghiệm sinh hoá, huyết học tại khoa Xét nghiệm Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên. + Chụp X.quang tim phổi: tại khoa X.quang - Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên. 2.2.5. Phương tiện nghiên cứu - Máy hỗ trợ thở KSE - CPAP: của hãng KSE Medical - Nguồn oxy trung tâm. - Sonde mũi bên - Pulse Oximeter: để theo dõi SpO2. - Tiệt trùng: dây dẫn, bình làm ấm, làm ẩm oxy và bình tạo áp lực bằng viên Presept 2,5g (mỗi viên chứa 50% dichlorocyanurate) Tím, ngừng thở Nhịp thở > 60 lần/phút SpO2 < 90% Đặt nội khí quản Thở máy NCPAP: Áp lực 4cm H20 FiO2 = 21 - 30% THẤT BẠI Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 38 2.2.6. Quy trình thở NCPAP: Chúng tôi áp dụng quy trình thở NCPAP của Bệnh viện Nhi Trung ương. Chuẩn bị trước khi thở NCPAP: + Máy CPAP và sonde mũi được tiệt trùng trước khi sử dụng. + Giải thích cho gia đình bệnh nhân. + Các bệnh nhân đều có phiếu theo dõi theo mẫu đã được thiết kế để ghi nhận các triệu chứng lâm sàng: nhịp thở, nhịp tim, tím tái… + Đánh giá tuổi thai của trẻ theo bảng đánh giá tuổi thai + Dùng Máy Pulse - Oximeter theo dõi SpO2. + Lấy máu làm xét nghiệm công thức máu, sinh hoá máu. + Chụp X.quang tim phổi nếu tình trạng trẻ cho phép, cấy máu (nếu cần). - Tiến hành cho thở NCPAP: + Áp lực đặt ban đầu áp lực từ 5 đến 7cmH2O tuỳ theo tuổi thai của trẻ. + FiO2 khởi đầu khoảng 60% tuỳ tình trạng bệnh nhân sao cho có thể duy trì SpO2 > 92%. + Nếu bệnh nhân đáp ứng tốt, tình trạng lâm sàng cải thiện và SpO2 vẫn trong khoảng 90 - 95% thì sẽ giảm dần FiO2 cứ 10% sau mỗi giờ và giảm dần áp lực cứ 1cmH2O sau mỗi 30 phút đến 1 giờ. + Nếu bệnh nhân đáp ứng không tốt thì tăng dần FiO2 cứ 10% sau mỗi giờ và tăng dần áp lực cứ 1cmH2O sau mỗi 30 phút đến 1 giờ. - Dừng thở NCPAP khi bệnh nhân ổn định về lâm sàng trong nhiều giờ khi thở FiO2 < 40% và áp lực < 4cmH2O. - Các biện pháp điều trị khác: + Điều chỉnh nước, điện giải và thăng bằng kiềm toan + Kháng sinh chống nhiễm khuẩn. + Điều chỉnh thân nhiệt + Dinh dưỡng qua sonde ăn hoặc qua đường tĩnh mạch. + Chống xuất huyết, chiếu đèn điều trị vàng da Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 39 - Đánh giá kết quả: bệnh nhân trong lô nghiên cứu sẽ được đánh giá ở các thời điểm: + Thời điểm ban đầu: là thời điểm bệnh nhân có chỉ định thở NCPAP. Có thể là bệnh nhân mới vào khoa hoặc bệnh nhân đang điều trị trong khoa mà suy hô hấp nặng lên, không đáp ứng với thở oxy qua canuyn mũi. + Sau 6 giờ thở NCPAP + Sau 24 giờ thở NCPAP + Thời điểm dừng thở NCPAP: thành công hoặc thất bại với NCPAP tuỳ theo từng bệnh nhân. 2.2.7. Xử lý số liệu Theo thống kê y học, sử dụng phần mềm Epi- info 6.04 Chƣơng 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đánh giá kết quả điều trị của thở NCPAP. Bảng 3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu Đặc điểm Số lƣợng Tỉ lệ (%) Giới Nam 82 63,0 Nữ 48 37,0 Tuổi thai (tuần) 28 - 32 61 46,9 33 - 34 28 21,5 35 - 36 41 31,6 Cân nặng (gam) 1000 - 1500 42 32,3 1501 - 2500 88 67,7 Tuổi nhập viện ≤ 24 giờ 122 93,8 > 24 giờ 8 6,2 Can thiệp khi đẻ Đẻ thường 102 78,5 Mổ lấy thai 23 17,7 Can thiệp khác 5 3,8 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 40 Tuyến chuyển viện Trung ương 83 63,8 Tỉnh 4 3,1 Huyện 29 22,3 Xã 14 10,8 Nhận xét: Tỉ lệ trẻ nam cao hơn trẻ nữ (63,0% so với 37,0%), lứa tuổi gặp nhiều nhất là 28 - 32 tuần chiếm 46,9%, trẻ có cân nặng 1500 - 2500gram chiếm 67,7%, trẻ được đẻ thường chiếm 78,5%, trẻ sinh tại Bệnh viện ĐKTƯTN chiếm 63,8%, nhập viện trước 24 giờ chiếm 93,8%. Bảng 3.2. Triệu chứng lâm sàng khi nhập viện Triệu chứng lâm sàng n Tỉ lệ (%) Tím, nhợt nhạt Có 123 94,6 Không 7 5,4 Thở rên Có 61 46,9 Không 69 53,1 Ngừng thở Có 44 33,8 Không 86 66,2 Rút lõm lồng ngực Có 38 29,2 Không 92 70,8 Đùn bọt cua Có 29 22,3 Không 101 77,7 Trương lực cơ giảm Có 30 23,0 Không 100 77,0 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 41 Nhận xét: Triệu chứng gặp nhiều nhất là tím chiếm 94,6%, sau đến thở rên 46,9% và cơn ngừng thở 33,8%, những triệu chứng ít gặp hơn là rút lõm lồng ngực, đùn bọt cua và giảm trương lực cơ. Bảng 3.3. Triệu chứng cận lâm sàng theo tuổi thai của trẻ Tuổi thai Các chỉ số ≤ 32 tuần > 32 tuần p Bạch cầu 14,3 ± 7,1 15,3 ± 6,5 > 0,05 Hồng cầu 4,3 ± 0,5 4,4 ± 0,8 Huyết sắc tố 151,9 ± 20,8 152,5 ± 23,9 Hematocrite 47,4 ± 6,5 47,3 ± 7,1 Blirubin gián tiếp 228,8 ± 177,3 190,5 ± 63,8 Protein toàn phần 52,2 ± 7,4 56,3 ± 9,3 < 0,05 Nhận xét: Các chỉ số huyết học đều ở mức bình thường, tuy nhiên lượng protein toàn phần thấp, nhóm trẻ dưới 32 tuần có lượng protein thấp nhất (p < 0,05). Bảng 3.4. Đặc điểm về X.quang lúc nhập viện. Kết quả X.quang n Tỉ lệ % Viêm phổi 24 58,5 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 42 Hội chứng màng trong 6 14,7 Bình thường 11 26,8 Tổng số 41 100 Nhận xét: Có 41 bệnh nhân được chụp X.quang phổi, kết quả cho thấy hình ảnh viêm phổi gặp nhiều nhất chiếm 58,5%, hội chứng màng trong là 14,7%. 33.1 31.5 14.6 8.5 8.5 3.1 0 5 10 15 20 25 30 35Tû lÖ (%) 1 2 3 4 '5-7 '8-11 Ngµy Biểu đồ 3.1. Số ngày thở NCPAP của trẻ suy hô hấp cấp. Nhận xét: số ngày thở NCPAP ít nhất là 1 ngày, nhiều nhất là 11 ngày, trẻ thở NCPAP trong một ngày chiếm tỉ lệ là 33,1%, trong 2 ngày là 31,5%. Bảng 3.5. Thời gian thở NCPAP theo tuổi thai Thời gian Tuổi thai X ± SD (ngày) n ≤ 32 tuần 3,1 ± 2,3 61 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 43 > 32 tuần 2,2 ± 1,5 69 Tổng cộng 2,6 ± 2,0 130 Nhận xét: số ngày thở NCPAP trung bình của trẻ là 2,6 ± 2,0 ngày. Bảng 3.6. Sự thay đổi tần số tim theo tuổi thai tại các thời điểm điều trị Tần số tim Tuổi thai Tần số tim (lần/phút) p Trƣớc thở NCPAP Sau 6 giờ Sau 24 giờ ≤ 32 tuần (n = 61) 144,1 ± 11,8 (n = 61) 135,0 ± 21,7 (n = 54) 132,6 ± 17,3 < 0,05 > 32 tuần (n = 69) 148,6 ± 12,0 (n = 69) 144,2 ± 7,0 ( n = 58) 141,3 ± 7,8 < 0,05 Nhận xét: Sau điều trị 6 giờ tần số tim ở cả 2 nhóm tuổi thai đều giảm, giảm nhất ở nhóm trẻ dưới 32 tuần, có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Bảng 3.7. Sự thay đổi nhịp thở theo tuổi thai tại các thời điểm điều trị Nhịp thở Tuổi thai Nhịp thở (lần/phút) p Trƣớc thở NCPAP Sau 6 giờ Sau 24 giờ ≤ 32 tuần (n = 61) 55,5 ± 13,4 (n = 61) 44,5 ± 10,2 (n = 54) 43,9 ± 9,1 < 0,05 > 32 tuần (n = 69) (n = 69) ( n = 58) < 0,05 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 44 56,5 ± 13,6 50,1 ± 8,6 47,7 ± 6,7 Nhận xét: Sau điều trị 6 giờ nhịp thở giảm, sau 24 giờ điều trị tần số thở của trẻ giảm rõ rệt có ý nghĩa ở tất cả các nhóm trẻ (p <0,05). Bảng 3.8. Sự thay đổi nhiệt độ theo tuổi thai tại các thời điểm điều trị Nhiệt độ Tuổi thai Nhiệt độ ( o C) p Trƣớc thở NCPAP Sau 6 giờ Sau 24 giờ ≤ 32 tuần (n = 61) 35,9 ± 0,7 (n = 61) 36,5 ± 0,6 (n = 54) 36, 6 ± 0,7 < 0,05 > 32 tuần (n = 69) 36,1 ± 0,6 (n = 69) 36,5 ± 0,4 ( n = 58) 36,8 ± 0,5 < 0,05 Nhận xét: Trẻ sơ sinh đều bị hạ thân nhiệt ở tất cả các nhóm tuổi thai, nhóm trẻ có tuổi thai dưới 32 tuần hạ thân nhiệt rõ rệt nhất, sau 6 giờ điều trị thân nhiệt của trẻ tăng lên và dần về bình thường, sự thay đổi có ý nghĩa thống kê p<0,05. Bảng 3.9. Sự thay đổi SpO2 theo tuổi thai tại các thời điểm điều trị SpO2 Tuổi thai SpO2(%) p Trƣớc thở NCPAP Sau 6 giờ Sau 24 giờ ≤ 32 tuần (n = 61) 82,2 ± 8,5 (n = 61) 88,7 ± 18,6 (n = 54) 91,0 ± 12,5 < 0,05 > 32 tuần (n = 69) 82,7 ± 8,8 (n = 69) 95,4 ± 4,3 ( n = 58) 96,8 ± 6,0 < 0,05 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 45 Nhận xét: Sau điều trị 6 giờ SpO2 đã có sự thay đổi, sau 24 giờ SpO2 mới gần về bình thường. SpO2 ở nhóm trẻ có tuổi thai dưới 32 tuần vẫn thấp, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p <0,05 Bảng 3.10. Thay đổi áp lực thở ở nhóm trẻ có tuổi thai dưới 32 tuần Thời điểm Áp lực (cmH2O) Bắt đầu thở NCPAP Sau 6 giờ Sau 24 giờ n % n % n % 4 2 3,3 6 11,1 5 11 18,0 40 65,6 34 63,0 6 44 72,2 16 26,2 12 22,2 7 6 9,8 3 4,9 2 3,7 Tổng số 61 100 61 100 54 100 0 18.0 72.2 9.8 3.3 65.6 26.2 4.9 11.1 63.0 22.2 3.7 0 10 20 30 40 50 60 70 80Tû lÖ (%) B¾t ®Çu thë Sau 6 giê Sau 24 giê Thêi ®iÓm 4 cm n•íc 5 cm n•íc 6 cm n•íc 7 cm n•íc Biểu đồ 3.2. Thay đổi áp lực ở nhóm trẻ tuổi thai dưới 32 tuần Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 46 Nhận xét: Nhóm trẻ có tuổi thai dưới 32 tuần sử dụng nhiều nhất mức áp lực 6cmH2O chiếm tỉ lệ 72,2%. Sau 6 giờ trẻ ở nhóm trẻ này ổn định và chuyển xuống mức áp lực 5cmH2O là 65,6%. Sau 24 giờ có 11,1% trẻ thở mức áp lực 4cmH2O Bảng 3.11. Thay đổi áp lực thở ở nhóm trẻ tuổi thai trên 32 tuần Thời điểm Áp lực (cmH2O) Bắt đầu thở NCPAP Sau 6 giờ Sau 24 giờ n % n % n % 4 4 6,9 5 1 1,5 27 39,1 29 50,0 6 28 40,5 39 56,5 23 39,7 7 40 58,0 3 4,4 2 3,4 Tổng số 69 100 69 100 58 100 0 1,5 40,5 58,0 0 39,1 56,5 4,4 6,9 50,0 39,7 3,4 0 10 20 30 40 50 60Tû lÖ (%) B¾t ®Çu thë Sau 6 giê Sau 24 giê Thêi ®iÓm 4 cm n•íc 5 cm n•íc 6 cm n•íc 7 cm n•íc Biểu đồ 3.3. Thay đổi áp lực ở nhóm trẻ tuổi thai trên 32 tuần Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 47 Nhận xét: Nhóm trẻ có tuổi thai trên 32 tuần với mức áp lực 7cmH2O được lựa chọn nhiều nhất chiếm 58,0%, sau 6 giờ số trẻ thở NCPAP được giảm xuống mức áp lực 6cmH2O chiếm 56,5%. Bảng 3.12. Thay đổi chỉ số FiO2 ở tuổi thai dưới 32 tuần tại các thời điểm thở NCPAP Thời điểm FiO (%) Bắt đầu thở NCPAP Sau 6 giờ Sau 24 giờ n % n % n % Dưới 40 2 3,3 7 13,0 40 - 60 22 36,1 27 50,0 60 - 80 61 100 29 47,5 12 22,2 80 -100 8 13,1 8 14,8 Tổng số 61 100 61 100 54 100 0.0 100 0 3.3 36.1 47.5 13.1 13.0 50.0 22.2 14.8 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100Tû lÖ (%) B¾t ®Çu thë Sau 6 giê Sau 24 giê FiOD•íi 40 40 - 60 60 - 80 80 - 100 Biểu đồ 3.4. Thay đổi chỉ số FiO2 ở tuổi thai dưới 32 tuần tại các thời điểm thở NCPAP Nhận xét: Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 48 Khi bắt đầu thở NCPAP 100% thở ở mức FiO2 60 - 80%, sau 6 giờ điều trị 36,1% chuyển thở với FiO2 40 - 60%, sau 24 giờ 50% trẻ thở thành công với mức áp lực 40 - 60%. Bảng 3.13. Thay đổi chỉ số FiO2 ở tuổi thai trên 32 tuần tại các thời điểm thở NCPAP Thời điểm FiO2(%) Bắt đầu thở NCPAP Sau 6 giờ Sau 24 giờ n % n % n % Dưới 40 8 11,6 23 39,7 40 - 60 49 71,1 29 50,0 60 - 80 67 97,1 8 11,6 4 6,9 80 -100 2 2,9 4 5,7 2 3,4 Tổng số 69 100 69 100 58 100 0.0 0 97.1 2.9 11.6 71.1 11.6 5.7 39.7 50.0 6.9 3.4 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100Tû lÖ (%) B¾t ®Çu thë Sau 6 giê Sau 24 giê FiOD•íi 40 40 - 60 60 - 80 80 - 100 Biểu đồ 3.5. Thay đổi chỉ số FiO2 ở tuổi thai trên 32 tuần tại các thời điểm thở NCPAP Nhận xét: khi bắt đầu thở NCPAP mức FiO2 60 - 80% chiếm 97,1%, sau 6 giờ điều trị 71,1% chuyển thở với FiO2 40 - 60%, sau 24 giờ 39,7% trẻ thở thành công với mức áp lực dưới 40%. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 49 3.2. Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị Bảng3.14. Liên quan của cân nặng, tuổi thai và thời gian bắt đầu thở NCPAP với kết quả điều trị Kết quả Triệu chứng Thành công Thất bại p n % n % Cân nặng ≤ 1500gr (n = 42) 17 40,5 25 59,5 <0,05 > 1500gr (n = 88) 84 95,5 4 4,5 Tuổi thai ≤ 32 tuần (n = 61) 37 60,7 24 39,3 <0,05 > 32 tuần (n = 69) 64 92,8 5 7,2 Thời gian Bắt đầu thở ≤24 giờ (n = 122) 99 81,1 23 18,9 <0,05 > 24 giờ (n = 8) 2 25,0 6 75,0 Nhận xét: nhóm trẻ cân nặng trên 1500gram có tỉ lệ thành công cao chiếm 95,5%. Tuổi thai của trẻ trên 32 tuần có tỉ lệ thành công là 92,8%. Thời gian bắt đầu thở NCPAP trước 24 giờ thành công chiếm 81,1% (p <0,05). Bảng 3.15. Liên quan các đặc điểm lâm sàng với kết quả điều trị Kết quả Triệu chứng Thành công Thất bại p n % n % Cơn ngừng thở Có (n = 44) 25 56,8 19 43,2 < 0,05 Không (n = 86) 76 88,4 10 11,6 SpO2 < 70% (n =11) 5 45,5 6 54,5 < 0,05 >70% (n =119) 96 80,7 23 19,3 Tím Có (n = 123) 96 78,0 27 22,0 > 0,05 Không (n = 7) 5 71,4 2 28,6 Thở rên Có (n = 61) 47 77,0 14 23,0 > 0,05 Không (n = 69) 54 78,3 15 21,7 Nhận xét: Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 50 Trẻ vào viện không có cơn ngừng thở tỉ lệ thành công chiếm 88,4%, SpO2 > 70% tỉ lệ thành công là 80,7% (p<0,05). Kết quả điều trị thành công hay thất bại không liên quan với dấu hiệu tím và thở rên của trẻ (p>0,05). Bảng 3.16. Liên quan các đặc điểm lâm sàng với kết quả điều trị Kết quả Triệu chứng Thành công Thất bại p n % n % Tần số tim (lần/phút) < 140 (n = 25) 17 68,0 8 32,0 >0,05 ≥ 140 (n = 105) 84 80,0 21 20,0 Nhịp thở (lần/phút) < 60 (n = 58) 41 70,7 17 29,3 >0,05 ≥ 60 (n = 72 ) 60 83,3 12 16,7 Nhiệt độ ( 0 C) < 36 0 5 (n = 88) 67 76,1 21 23,9 >0,05 ≥ 3605 (n = 42) 34 81,0 8 19,0 Chỉ số Silverman 4- 6 điểm (n = 68) 62 91,2 6 8,8 <0,05 7 - 8 điểm (n = 62) 39 62,9 23 37,1 Nhận xét: Chỉ số Silverman 4 - 6 điểm thành công cao hơn chiếm 91,2% (p<0,05). Tần số tim, nhịp thở và nhiệt độ không liên quan với kết quả điều trị, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Bảng 3.17. Kết quả bệnh nhân thở NCPAP Kết quả n Tỉ lệ (%) Thành công 101 77,7 Thất bại Xin về 13 10,0 Tử vong Suy hô hấp nặng 6 4,6 12,3 Viêm phổi nặng 3 2,3 Phổi non 6 4,6 HCMT 1 0,8 Tổng số 130 100 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 51 Nhận xét: Tỉ lệ thành công là 77,7%, xin về 10,0%, tử vong 12,3%. Bảng 3.18. Tai biến gặp trong thở NCPAP Tai biến Tổn thƣơng niêm mạc mũi Tắc sonde Tràn khí màng phổi Thóp phồng Tổng số 22 20 0 0 Tỉ lệ (%) 16,9 15,4 0 0 Nhận xét: sau 24 giờ thở NCPAP tắc sonde chiếm 15,4%, tổn thương niêm mạc mũi 16,9%. Bảng 3.19. Tỉ lệ xuất tiết theo thời gian khi thở NCPAP. Thời gian Xuất tiết Bắt đầu thở Sau 6 h Sau 24h n % n % n % Không 115 88,5 57 43,8 24 21,4 Có 15 11,5 73 56,2 88 78,6 Tổng số 130 100 130 100 112 100 Nhận xét: Sau thở CPAP 6 giờ đã có 56,2% trẻ bị xuất tiết, sau 24 giờ các trường hợp bị xuất tiết chiếm 78,6%. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 52 Chƣơng 4 BÀN LUẬN 4.1. Đánh giá kết quả điều trị của thở NCPAP Qua phân tích kết quả nghiên cứu trên 130 bệnh nhân sơ sinh bị suy hô hấp cấp, chúng tôi thấy tỉ lệ mắc bệnh ở trẻ nam cao hơn tỉ lệ ở trẻ nữ (63,0% so với 37,0%). Kết quả này cũng tương tự như nghiên cứu của một số tác giả khác đều thấy tỉ lệ suy hô hấp cấp ở trẻ nam nhiều hơn trẻ nữ. Theo Đỗ Hồng Sơn nghiên cứu thở CPAP trong điều trị suy hô hấp cấp ở sơ sinh non tháng cho thấy tỉ lệ nam/nữ là 2,57 [20]. Trần Thị Uyển nghiên cứu thở NCPAP bằng ống nội khí quản trong điều trị suy hô hấp sơ sinh thấy tỉ lệ nam/nữ là 1,4 [21]. Theo nghiên cứu của Nguyễn Trọng Nơi đánh giá áp lực và nồng độ oxy của thở NCPAP trong điều trị suy hô hấp sơ sinh, nhận thấy tỉ lệ nam/nữ là 1,76 [17]. Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của một số tác giả nước ngoài Rodriguez R.J., Marin R.J. [46] Yong S.C., Chen S.J., Boo N.Y., [50], tỉ lệ trẻ nam cũng nhiều hơn trẻ nữ. Nghiên cứu của chúng tôi tuổi nhập viện gặp nhiều nhất là 28-32 tuần chiếm 46,9%, tương tự nghiên cứu của Trần Thị Uyển điều trị NCPAP cũng gặp nhiều nhất ở nhóm trẻ 30 - 33 tuần chiếm 40,6% [21]. Đỗ Hồng Sơn cho thấy trẻ 31- 32 tuần chiếm tỉ lệ 65,6% [19]. Trẻ sơ sinh càng non tháng thì sức đề kháng của trẻ càng kém, đáp ứng miễn dịch kém, có khuynh hướng tắc nghẽn đường thở ngoại vi nên tỉ lệ mắc bệnh, nhập viện ở những trẻ này cao hơn và làm ảnh hưởng đến kết quả khi trẻ vào nằm viện điều trị [3], [10]. Nghiên cứu của Đỗ Hồng Sơn cho thấy tỉ lệ bệnh nhân có cân nặng 1500-2000 gram là 62,5% [19]. Trong nghiên cứu của chúng tôi cân nặng của trẻ cũng chủ yếu nằm trong khoảng 1500-2500gram chiếm 67,7%. Trong Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 53 nghiên cứu này chúng tôi không chọn vào nghiên cứu những trẻ có cân nặng dưới 1000gram vì những trẻ này thường suy hô hấp rất nặng do tổ chức phổi còn non, hệ hô hấp chưa hoàn thiện, cơ hô hấp rất yếu, sự chuyển hoá năng lượng chưa hoàn chỉnh nên hầu như bị thất bại với NCPAP [40]. Nghiên cứu của Đinh Thị Thuý Hà cho thấy trẻ sinh thường là 86,7% [10]. Nghiên cứu của chúng tôi trẻ sinh thường cũng chiếm 78,5%, chỉ có 17,7% trẻ sinh mổ, đây là một yếu tố thuận lợi trong nghiên cứu này vì những trẻ sinh mổ hay gặp biến chứng chậm tiêu dịch phổi và là một trong những nguyên nhân gây suy hô hấp cấp phổ biến ở trẻ sơ sinh non tháng [36]. Khác với kết quả nghiên cứu của Khu Thị Khánh Dung và CS tại viện Nhi Trung ương bệnh nhân chủ yếu được chuyển đến từ tuyến dưới [7]. Trong nghiên cứu này chỉ có 22,3% trẻ sơ sinh được chuyển đến từ huyện và 10,8% trẻ chuyển đến từ xã. Những trẻ này thường đến viện muộn vì đẻ tại các cơ sở y tế xa, vận chuyển bệnh nhân vẫn còn nhiều khó khăn, người dân chưa có phương tiện vận chuyển ngay hoặc là trẻ thích nghi một phần, sau vài ngày mới chuyển đến khoa Nhi, thiếu dụng cụ giữ ấm cho trẻ nên khi đến với chúng tôi trẻ đã trong tình trạng nặng, đây cũng là một yếu tố làm ảnh hưởng đến kết quả điều trị [18]. Từ kết quả này chúng tôi có thể nói rằng nếu được triển khai thở NCPAP tại các tuyến trước, ngay tại nơi trẻ sinh thì kết quả điều trị thành công sẽ cao hơn. Trong nghiên cứu của Trần Thị Uyển khi trẻ bị suy hô hấp vào viện triệu chứng tím gặp 81,3% [21]. Nghiên cứu của chúng tôi trên lâm sàng trước khi trẻ được điều trị NCPAP triệu chứng gặp nhiều nhất cũng là tím chiếm 94,6%, rồi đến triệu chứng thở rên gặp 46,9% và cơn ngừng thở 33,8%, những triệu chứng ít gặp hơn đó là rút lõm lồng ngực, đùn bọt cua và giảm trương lực cơ. Nghiên cứu này gần tương tự kết quả của một số tác giả khác [7], [22]. Kết quả nghiên cứu cho thấy các chỉ số huyết học của trẻ suy hô hấp cấp không có nhiều biến đổi, các chỉ số vẫn nằm trong giới hạn bình thường và Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 54 không có sự khác biệt giữa các lứa tuổi của trẻ. Các chỉ số sinh hoá có thay đổi, đặc biệt là lượng protein toàn phần thấp hơn bình thường và ở những trẻ tuổi thai dưới 32 tuần có lượng protein thấp nhất là 52,2 ± 7,4 (p<0,05). Protein giảm là hiện tượng hay gặp ở trẻ sơ sinh non tháng, góp phần làm cho tình trạng bệnh lý nặng nề hơn [20]. Nghiên cứu của Khu Thị Khánh Dung cho thấy hình ảnh bệnh màng trong chiếm tỉ lệ cao, ở nhóm bệnh và nhóm chứng đều chiếm 58,0% [7]. Đỗ Hồng Sơn nghiên cứu cho thấy 50% có hình ảnh gợi ý màng trong khi cho trẻ chụp X.quang [20]. Trong nghiên cứu này nhiều trẻ trong tình trạng bệnh nặng, lại rất non tháng nên chỉ có 41/130 trường hợp trẻ được chụp X.quang, những hình ảnh tổn thương trên phim X.quang chúng tôi có được chủ yếu là hình ảnh viêm phổi chiếm 58,5%, hội chứng màng trong chỉ có 14,7%. Trong nghiên cứu này cho thấy thời gian trẻ sơ sinh non tháng suy hô hấp cấp thở NCPAP chủ yếu từ một đến hai ngày, trẻ thở NCPAP trong một ngày chiếm 33,1%, trong hai ngày chiếm 31,5%, thời gian trẻ thở NCPAP trung bình là 2 ngày 6 giờ ± 2,0 ngày. Có thể do số lượng máy thở NCPAP của chúng tôi còn hạn chế mà số lượng trẻ vào viện đông nên những trẻ tương đối ổn định chúng tôi chuyển sang phương pháp điều trị khác để nhường máy thở cho những trẻ vào viện trong tình trạng nặng hơn nên thời gian chúng tôi cho trẻ thở NCPAP ngắn hơn. Nghiên cứu của Nguyễn Trọng Nơi thời gian thở NCPAP trung bình là 3 ngày 12 giờ [17]. Ngô Minh Xuân và CS thời gian cho thở CPAP trung bình là 3,1 ± 3,5 ngày [23]. Nghiên cứu của Khu Thị Khánh Dung thời gian thở CPAP trung bình là 4 ngày 2 giờ [7]. Chúng tôi theo dõi tần số tim, nhịp thở của 130 trường hợp lúc bắt đầu thở NCPAP, nhưng sau 24 giờ chỉ còn 86,2% trường hợp được ghi nhận. Nghiên cứu của Khu Thị Khánh Dung nhận thấy tần số tim trước khi cho trẻ thở CPAP là 145 ± 13lần/phút, sau 24 giờ tần số tim này giảm xuống còn 141 ± 7,8lần/phút [7]. Đỗ Hồng Sơn nghiên cứu cho thấy tần số tim của Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 55 bệnh nhân giảm có ý nghĩa qua từng thời điểm thở NCPAP, tần số tim trung bình trước thở NCPAP là 151,3 ± 0,3lần/phút, sau 24 giờ giảm xuống 139,5 ± 9,9lần/phút [20]. Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của chúng tôi trước khi thở NCPAP tần số tim ở nhóm trẻ có tuổi thai dưới 32 tuần là 144,1± 11,8lần/phút, sau 24 giờ giảm xuống còn 132,6 ± 17,3lần/phút và tần số tim ở nhóm trẻ có tuổi thai trên 32 tuần là 148,6 ± 12,0lần/phút, sau 24 giờ cũng giảm xuống còn 141,3 ± 7,8lần/phút, như vậy ở các nhóm tuổi thai khác nhau sự giảm của tần số tim cũng khác nhau, giảm nhiều nhất là ở nhóm trẻ có tuổi thai dưới 32 tuần (p <0,05). Nhịp thở của trẻ là dấu hiệu quan trọng khi chúng ta theo dõi bệnh nhi bị suy hô hấp mà không có máy móc hay trang thiết bị hiện đại. Thời gian đầu bị suy hô hấp trẻ thở nhanh do trung tâm hô hấp ở hành tuỷ chưa hoàn chỉnh, khả năng điều hoà nhịp thở kém, đáp ứng với tình trạng thiếu oxy bằng cách tăng nhịp thở nên trẻ thở nhanh nhưng do đặc tính của cơ hô hấp ở trẻ sơ sinh là dễ mệt mỏi sau một thời gian gắng sức, do đó trẻ thở chậm dần, không đều và nhanh chóng có cơn ngừng thở dài [dẫn từ 10]. Khi cho thở NCPAP nhịp thở của trẻ thay đổi theo thời điểm điều trị. Theo Durand M. và CS thì NCPAP có tác dụng làm giảm tần số hô hấp và cơ chế chủ yếu làm giảm tần số hô hấp là do kéo dài thời gian thở ra [32]. NCPAP làm giảm cơn ngừng thở ở trẻ sơ sinh non tháng nhờ vào cơ chế kích thích cung phản xạ đến trung tâm hô hấp [25]. Trong nghiên cứu của chúng tôi tại thời điểm bắt đầu cho thở NCPAP có nhiều trẻ bị suy hô hấp nặng có nhịp thở chậm 25 - 30lần/phút và 33,8% có cơn ngừng thở nên so với kết quả nghiên cứu của các tác giả khác thì nhịp thở trung bình khi bắt đầu thở NCPAP không cao, mặc dù vậy chúng tôi vẫn thấy được nhịp thở của trẻ đều giảm tại các thời điểm thở NCPAP sau 6 giờ, sau 24 giờ ở tất cả các nhóm tuổi thai. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 56 Bảng 4.1. Thay đổi nhịp thở từng thời điểm thở CPAP của các tác giả Thời điểm Tên tác giả Tần số thở khi bắt đầu thở NCPAP (lần/phút) Tần số thở sau 24h thở NCPAP (lần/phút) Đỗ Hồng Sơn [20] 71,3 ± 11,5 56,7 ± 9,5 Nguyễn Phước Chưởng [6] 74,2 ± 1,7 63,3 ± 2,0 Khu Thị Khánh Dung [7] 65 ± 13,6 57,5 ± 11,8 Nguyễn T. Thanh Bình [5] > 60 40 - 45 Tạ Văn Trầm [24] 58,6 45,2 Hứa Thị Thu Hằng 56,5 ± 13,6 47,7 ± 6,7 Nếu hai chỉ số là tần số tim và nhịp thở này không ổn định trong giới hạn bình thường mà vẫn nhanh hoặc giảm quá thấp cho thấy tình trạng bệnh nhân chưa cải thiện, vì vậy trẻ sơ sinh non tháng điều trị bằng NCPAP cần được các thầy thuốc thăm khám, theo dõi và chăm sóc tích cực. Trẻ non tháng thường bị hạ nhiệt độ vì ở trẻ non tháng hệ thống điều hoà thân nhiệt chưa hoàn chỉnh, lại mất nước qua da. Nhiều tác giả trong nghiên cứu của mình nhận thấy nhiệt độ cơ thể trẻ bị giảm. Trần Thị Uyển nhận thấy trẻ sơ sinh non tháng vào viện bị hạ nhiệt độ chiếm 46,9% [21]. Trần Liên Anh nghiên cứu cũng cho thấy nhiệt độ trung bình của trẻ khi nhập viện là 35,7 ±1,1 0 C [1]. Trong nghiên cứu chúng tôi cho thấy nhiệt độ ở các nhóm tuổi thai hầu như đều giảm nhưng nhóm trẻ có tuổi thai dưới 32 tuần hạ nhiệt độ rõ rệt nhất 35,9 ± 0,70C, khi trẻ thở CPAP được đưa vào lồng ấp với nhiệt độ thích hợp, sau 6 giờ và sau 24 giờ nhiệt độ của trẻ ở tất cả các nhóm tuổi thai đều tăng lên có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. SpO2 là độ bão hoà oxy của hemoglobin máu động mạch đo qua mạch, bình thường SpO2 > 90 - 98%, khi SpO2 < 90% là trẻ có biểu hiện của suy hô hấp, SpO2 càng thấp thì SHH càng nặng. Khi thở NCPAP nếu SpO2 tăng có Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 57 nghĩa là tình trạng SHH đã được cải thiện, tuy nhiên việc đo SpO2 cũng sẽ có sai lệch và SpO2 chỉ có giá trị theo dõi. Trong nghiên cứu này nhóm trẻ có tuổi thai dưới 32 tuần khi bắt đầu thở NCPAP có SpO2 trung bình là 82,2 ± 8,5%, sau 6 giờ tăng 88,7 ± 18,6% và sau 24giờ tăng lên 91,0 ± 12,5%. Nhóm trẻ có tuổi thai trên 32 tuần đáp ứng tốt hơn, khi bắt đầu thở có SpO2 trung bình là 82,7 ± 8,8%, sau 6 giờ tăng 95,4 ± 4,3% và sau 24 giờ là 96,8 ± 6,0%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Các chỉ số SpO2 tăng ngay sau 6 giờ thở NCPAP ở tất cả các nhóm tuổi thai, nhưng nhóm trẻ có tuổi thai dưới 32 tuần đáp ứng với điều trị NCPAP sau 6 giờ kém hơn, chứng tỏ trẻ càng non tháng tình trạng suy hô hấp càng nặng, trong quá trình điều trị nhóm trẻ này thường không ổn định và thường kèm theo một số bệnh nặng khác nên trẻ được điều trị NCPAP lâu hơn, có trường hợp ngay sau điều trị SpO2 đã có đáp ứng với NCPAP nhưng đôi khi do tổn thương nhiều cơ quan nên những giờ tiếp theo trẻ lại diễn biến nặng và phải chuyển sang đặt nội khí quản. Kết quả này cũng tương tự nghiên cứu của Khu Thị Khánh Dung khi bắt đầu cho thở CPAP ở nhóm thở CPAP tự tạo SpO2 trung bình là 76,3 ± 12,3% và sau 24 giờ SpO2 tăng lên 99 ± 2,9%, ở nhóm chứng SpO2 trung bình là 80,7 ± 14,6% và sau 24 giờ SpO2 cũng tăng lên 99 ± 1,7% [7]. Đỗ Hồng Sơn cũng nhận thấy trước thở NCPAP có SpO2 là 71,0 ± 11,3%, sau 1 giờ tăng 89,9 ± 6,6%, sau 24 giờ tăng lên 92,3 ± 3,4% [20]. Nguyễn Thị Thanh Bình cũng nghiên cứu thở NCPAP cho thấy trước thở SpO2 dưới 88%, sau 24 giờ tăng lên 96 - 98% [5]. Như vậy có thể thấy NCPAP có tác dụng trên chỉ số SpO2 hay nói cách khác NCPAP có tác dụng làm tăng trao đổi khí, cải thiện oxy hoá máu động mạch ngay trong thời gian đầu khi trẻ được thở NCPAP, sau đó được duy trì trong thời gian tiếp theo. Nghiên cứu của Arjan trong một nghiên cứu bệnh chứng gồm 262 trẻ sơ sinh cực non có cân nặng 1318 ± 385gram, tuổi thai 29,3 ± 1,9 tuần, chỉ Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 58 định áp lực ban đầu là 4 - 8cmH2O, tỉ lệ thất bại ở nhóm trẻ dưới 28 tuần là 11%, nhóm trẻ 28 - 30 tuần là 30% [28]. Kliegman R.M. cho rằng có thể tăng áp lực lên 8 - 10cmH2O khi cho trẻ thở NCPAP với áp lực 4 - 6cmH2O không hiệu quả [38]. Khu Thị Khánh Dung đặt mức áp lực 7cmH2O ở nhóm trẻ có cân nặng 1723 ±197gram sử dụng CPAP tự tạo tỉ lệ thành công là 90%, nhóm cân nặng 1774 ± 239gram sử dụng CPAP của Đức tỉ lệ thành công là 86% [7]. Đỗ Hồng Sơn với mức áp lực chỉ định đặt ban đầu là 5cmH2O tỉ lệ thành công là 56,3% [20]. Trong nghiên cứu này với những trẻ có tuổi thai dưới 32 tuần chúng tôi đánh giá tình trạng của trẻ trên lâm sàng và sử dụng nhiều nhất với mức áp lực 6cmH2O chiếm tỉ lệ 72,2%. Sau 6 giờ trẻ ở nhóm trẻ này ổn định và chuyển xuống mức áp lực 5cmH2O chiếm 65,6%, sau 24giờ có 11,1% thở mức áp lực 4cmH2O. Nhóm trẻ có tuổi thai trên 32 tuần với mức áp lực 7cmH2O chiếm 58,0%, sau 6 giờ số trẻ thở NCPAP được giảm xuống mức áp 6cmH2O chiếm 56,5%. Tỉ lệ thành công của chúng tôi cao hơn trong nghiên cứu của Đỗ Hồng Sơn là do chúng tôi đã đặt mức áp lực ban đầu cao hơn [7]. Như vậy với nhóm trẻ tuổi thai dưới 32 tuần thì nên sử dụng áp lực 6cmH20, tuổi thai trên 32 tuần nên sử dụng áp lực 6 - 7cmH20, tuy nhiên đặt mức áp lực ban đầu không chỉ dựa vào tuổi thai của trẻ mà còn phải dựa vào cân nặng, nguyên nhân gây ra suy hô hấp và bệnh kèm theo của trẻ. Trong nghiên cứu của chúng tôi FiO2 ở nhóm trẻ có tuổi thai dưới 32 tuần khi bắt đầu thở NCPAP 100% đặt mức FiO2 60 - 80%, sau 24 giờ trẻ thở thành công với mức áp lực 40 - 60% chiếm 50%. Nhóm trẻ trên 32 tuần khi bắt đầu thở NCPAP mức FiO2 60 - 80% chiếm 97,1%, sau 6 giờ điều trị 71,1% chuyển thở với FiO2 40 - 60%, sau 24 giờ 39,7% trẻ thở thành công với mức áp lực dưới 40%. Như vậy FiO2 thích hợp nhất là phân bố trong khoảng 60 - 80%, nếu thất bại ở mức đặt ban đầu thì chuyển lên mức FiO2 80 -100%. Tương tự như nghiên cứu của Nguyễn Trọng Nơi chỉ định FiO2 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 59 cũng phân bố nhiều ở mức trung bình là 59,0 ± 17,1% [17]. Việc điều chỉnh mức FiO2 phù hợp với tình trạng trên lâm sàng đồng thời kết hợp với việc tìm và điều trị nguyên nhân gây suy hô hấp sẽ đạt kết quả điều trị tốt nhất. 4.2. Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị Các khả năng bảo vệ cơ thể chống nhiễm khuẩn của trẻ non tháng rất kém chưa phát triển hoặc phát triển chưa đầy đủ [2]. Lại thêm nhiều yếu tố nguy cơ mắc phải sau sinh như: hạ đường huyết, hạ thân nhiệt, suy hô hấp… trẻ khó vượt qua những tác động này nên khi vào viện điều trị sẽ càng gặp nhiều khó khăn. Trong nghiên cứu của Richard Plavka, Martin Keszler trẻ sơ sinh cực non tháng tỉ lệ thất bại với NCPAP cao chiếm 50-75% và phải chuyển sang thở máy [45]. Beatrice sử dụng NCPAP cho trẻ có tuổi thai 26,7 ± 6,2tuần tỉ lệ tử vong 33% [30]. Bassiouny M.R., Gupta A., el Bualy M. cho rằng kết quả điều trị giữa 2 nhóm trẻ trên và dưới 32 tuần không khác biệt có ý nghĩa thống kê [29]. Nghiên cứu của Khu Thị Khánh Dung nhóm trẻ sử dụng NCPAP tự tạo có tuổi thai 31,1 ± 1,3tuần tỉ lệ tử vong là 6%, nhóm trẻ sử dụng NCPAP của Đức có tuổi thai 31,4 ± 1,6tuần, tỉ lệ tử vong của nhóm này là 10% [7]. Nguyễn Trọng Nơi nhận thấy nhóm trẻ có tuổi thai dưới 28 tuần tỉ lệ tử vong cao nhất ở nhóm bệnh là 33,3%, nhóm chứng là 32,2% và nhóm trẻ có tuổi thai 29-32 tuần tỉ lệ tử vong nhóm chứng là 9,5%, nhóm bệnh là 13,9% [17]. Trong nghiên cứu của chúng tôi nhóm trẻ dưới 32 tuần tuổi thai tỉ lệ thất bại chiếm 39,3% so với nhóm trẻ có tuổi thai trên 32 tuần tỉ lệ thất bại chỉ có 7,2% (p <0,05), kết quả này tương tự nghiên cứu của Đỗ Hồng Sơn [20]. Như vậy có thể nói trẻ có tuổi thai thấp là yếu tố ảnh hưởng đến tỉ lệ thành công trong điều trị NCPAP. Các tác giả Kamper J., Wulff K., Larsen C., Lindequist S. nghiên cứu cho thấy thở CPAP trước 6 giờ có hiệu quả và thành công cao hơn [31]. Chúng tôi nhận thấy nhóm trẻ thở NCPAP trước 24 giờ có tỉ lệ thành công Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 60 cao chiếm 81,1% (p <0,05). Trong nghiên cứu này thời gian bệnh nhân vào viện ngay trong ngày đầu là 93,8%. Theo chúng tôi tỉ lệ này rất cao và có liên quan với nơi sinh của trẻ, chỉ một số ít trẻ vào viện muộn là những trẻ được chuyển từ các bệnh viện khác đến. Trẻ sinh tại khoa Sản của Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên chiếm tỉ lệ 63,8%, khi trẻ bị suy hô hấp là được chuyển ngay sang khoa Nhi. Bệnh nhân được chuyển ngay sang phòng sơ sinh cho thấy sự kết hợp giữa khoa sản và nhi rất tốt, việc này rất có lợi cho việc chăm sóc và điều trị suy hô hấp sơ sinh. Bệnh nhân đến sớm, được chỉ định thở NCPAP sớm là yếu tố tiên lượng tốt sẽ tránh được nguy cơ thiếu oxy kéo dài, giảm được những biến chứng và di chứng sau này, giảm nguy cơ tử vong do suy hô hấp cấp và hiệu quả điều trị sẽ được cải thiện. Trong một nghiên cứu của Pieper C.H., Smith J., Maree D., Pohl F.C., sử dụng NCPAP điều trị suy hô hấp trên trẻ sơ sinh cực non có cân nặng dưới 1200gram tỉ lệ tử vong ở nhóm thở NCPAP là 18%, nhóm chứng là 80% [42], Nghiên cứu của Vũ Văn Bến và CS cho thấy trẻ nhẹ cân nằm viện có nguy cơ tử vong cao gấp 10,1 lần trẻ bình thường nằm viện [4]. Nguyễn Trọng Nơi nhận thấy trẻ có cân nặng dưới 1000g tỉ lệ tử vong ở nhóm bệnh là 50%, nhóm chứng là 28,6%, trẻ có cân nặng 1000 - 1500gram tỉ lệ tử vong nhóm bệnh là 21,6%, nhóm chứng là 21,6% [17]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhóm trẻ có cân nặng dưới 1500gram tỉ lệ thất bại chiếm 59,5%, so với nhóm trẻ có cân nặng trên 1500gram thất bại chỉ có 4,5% (p < 0,05). Những trẻ có cân nặng thấp rất yếu và chế độ nuôi dưỡng chăm sóc trẻ gặp rất nhiều khó khăn, phải nuôi dưỡng trẻ bằng sữa mẹ qua sonde, thường trẻ ăn không tiêu, chúng tôi lại chưa có đủ trang thiết bị để nuôi dưỡng trẻ bằng đường tĩnh mạch hoàn toàn. Như vậy có thể nói cân nặng lúc sinh thấp so với tuổi thai đặc biệt là trẻ có cân nặng dưới 1500gram là yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 61 Khu Thị Khánh Dung nhận thấy ở nhóm thở CPAP tự tạo 78% trẻ có dấu hiệu tím trước khi được điều trị bằng CPAP, sau khi thở CPAP có 87% trẻ trong nhóm có tím không còn dấu hiệu tím [7]. Trần Thị Uyển nhận thấy trước điều trị NCPAP trẻ có dấu hiệu tím tái là 81,3% [21]. Trong nghiên cứu của Nguyễn Trọng Nơi trẻ có tình trạng tím toàn thân có tỉ lệ tử vong cao hơn các nhóm trẻ khác ở nhóm bệnh là 28,7%, nhóm chứng là 33,3%[17]. Nghiên cứu của chúng tôi trẻ có biểu hiện tím chiếm tỉ lệ cao 94,6%, tỉ lệ thất bại trong nhóm trẻ này là 22,0%. Tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p >0,05). Tím tái là dấu hiệu hay gặp nhất khi trẻ bị suy hô hấp nặng, nhưng trong thở NCPAP thì tím không phải là yếu tố ảnh hưởng đến kết qủa điều trị. Chỉ số Silverman bao gồm tất cả các biểu hiện của suy hô hấp dựa theo thang điểm của nó để đánh giá mức độ nặng hay nhẹ của suy hô hấp. Trong nghiên cứu của Khu Thị Khánh Dung chỉ số Silverman là 6,1 ± 1,2 điểm có tỉ lệ tử vong là 8% [7]. Nghiên cứu của chúng tôi khi so sánh kết quả điều trị bằng NCPAP ở hai nhóm Silverman cho thấy nhóm trẻ có chỉ số Silverman 4-6 điểm tỉ lệ thất bại chỉ chiếm 8,8%, trong khi đó nhóm trẻ có chỉ số Silverman 7-8 điểm tỉ lệ thất bại cao chiếm 37,1%, khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p <0,05). Tương tự nghiên cứu của Đỗ Hồng Sơn khi điều trị suy hô hấp bằng NCPAP chỉ số Silverman 7-8 điểm có tỉ lệ thất bại là 33,3% [20]. Qua kết qủa nghiên cứu cho thấy Silverman là chỉ số đánh giá tình trạng suy hô hấp của bệnh nhân khá chính xác và chỉ số này cũng là một trong những yếu tố làm ảnh hưởng đến kết quả điều trị NCPAP thành công hay thất bại. SpO2 thể hiện tình trạng SHH và khả năng đáp ứng của cơ thể với liệu pháp cung cấp oxy. SpO2 trong giới hạn bình thường là 90 - 98%, nếu dưới 90% là bị suy hô hấp nặng. Theo nghiên cứu của Tin W và CS, SpO2 dưới 70 - 90% tỉ lệ sống chiếm 53%, mắc bệnh phổi mãn tính là 18% [48]. Chow L.C. và CS nghiên cứu cho thấy SpO2 thấp 85 - 93% tỉ lệ tử vong là 22% [31]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 62 Sun S.C. cũng cho thấy SpO2 thấp ≤ 95% có tỉ lệ tử vong là 17% [44]. Khu Thị Khánh Dung cho thấy nhóm một sử dụng máy NCPAP tự tạo có SpO2 là 76,3 ± 12,3% tỉ lệ tử vong 6%, nhóm hai sử dụng NCPAP của Đức (nhóm chứng) có SpO2 là 80,7 ± 14,6%, tỉ lệ tử vong 10% [7]. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy nhóm trẻ có SpO2 >70% tỉ lệ thất bại là 19,3%, so với nhóm có SpO2 <70% tỉ lệ thất bại chiếm 54,4% (p<0,05). Tần số tim là dấu hiệu thường xuyên được kiểm tra khi theo dõi tình trạng của trẻ sơ sinh, khi tần số tim có dấu hiệu bất thường như nhanh hay chậm đều ảnh hưởng và có nguy cơ bị suy tuần hoàn, dẫn đến tình trạng suy hô hấp kéo dài không hồi phục. Trong nghiên cứu của Nguyễn Trọng Nơi nhóm trẻ có mạch quay nhẹ có tỉ lệ tử vong cao hơn nhóm trẻ có mạch quay rõ, tỉ lệ tử vong của nhóm bệnh là 75%, nhóm chứng là 66,7% [17]. Nghiên cứu của chúng tôi nhóm trẻ có tần số tim dưới 140 lần/phút có tỉ lệ thất bại là 32,0%, nhóm trẻ có tần số tim trong giới hạn bình thường tỉ lệ thất bại thấp hơn. Tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê p>0,05. Như vậy tần số tim dưới 140 lần/phút là không phải là yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị NCPAP. Nhịp thở là dấu hiệu khách quan nhất khi đánh giá tình trạng suy hô hấp của trẻ, giai đoạn đầu trẻ thở nhanh sau đó trẻ thở chậm dần và ngừng thở, nếu có nhiều cơn ngừng thở trong một phút mà không được cung cấp oxy kịp thời sẽ dẫn đến trẻ bị ngừng thở, ngừng tim và tử vong. Đối với trẻ sơ sinh non tháng khi trẻ có cơn ngừng thở trên 20 giây mới được coi là cơn ngừng thở bệnh lý. Trong nghiên cứu của Nguyễn Trọng Nơi cho thấy nhóm trẻ có nhịp thở dưới 40 lần/phút tỉ lệ tử vong cao hơn chiếm 40,8% [17]. Nghiên cứu của chúng tôi nhóm trẻ có nhịp thở dưới 60 lần/phút tỉ lệ thất bại chiếm 29,3%, nhóm trẻ có nhịp thở trên 60 lần/phút tỉ lệ thất bại là 16,7% (p >0,05). Ở nhóm trẻ có cơn ngừng thở tỉ lệ thất bại chiếm 43,2% nhóm trẻ không có Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 63 cơn ngừng thở thất bại chiếm có 11,6%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p<0,05. Trẻ sơ sinh rất hay bị hạ thân nhiệt đặc biệt là sơ sinh non tháng, do lớp mỡ dưới da mỏng, cơ quan điều hoà thân nhiệt chưa ổn định [2]. Khi trẻ bị hạ thân nhiệt cũng sẽ là một trong những yếu tố không có lợi cho trẻ. Nghiên cứu của Nguyễn Trọng Nơi cho thấy ở nhóm trẻ có nhiệt độ dưới 36,5 0C và trên 38 0C có tỉ lệ tử vong cao, nhóm bệnh là 38%, nhóm chứng là 43,5% [17]. So với nghiên cứu của Nguyễn Trọng Nơi nghiên cứu của chúng tôi có tỉ lệ tử vong thấp hơn. Nghiên cứu của chúng tôi nhóm trẻ sơ sinh có nhiệt độ dưới 36,5 0C có tỉ lệ thất bại chiếm 23,9%, nhóm có nhiệt độ trên 3605 tỉ lệ thất bại thấp hơn chiếm 19,0%, nhưng không có sự khác biệt giữa hai nhóm nhiệt độ (p>0,05). Có thể do đa số trẻ sơ sinh của chúng tôi đều được các y tá điều dưỡng chuyển ngay từ khoa sản sang khoa nhi, thời gian vận chuyển ngắn, ủ ấm tích cực và trẻ được điều trị NCPAP đều được nằm lồng ấp với nhiệt độ thích hợp, nên tỉ lệ thành công ở trẻ hạ nhiệt độ của chúng tôi cao hơn. Như vậy nhiệt độ cơ thể trẻ bất thường không phải là yếu tố ảnh hưởng đến kết quả khi điều trị NCPAP cho trẻ sơ sinh non tháng suy hô hấp. Trong nghiên cứu của Đỗ Hồng Sơn tỉ lệ thành công là 56,3%, thất bại phải chuyển thở máy là 43,7% trong đó tử vong là 15,6% [20]. Nghiên cứu của chúng tôi kết thúc quá trình điều trị NCPAP tỉ lệ thành công là 77,7%, tỉ lệ tử vong chiếm 12,3%, trẻ nặng xin về 10% do kèm theo bệnh nặng: viêm phổi nặng, phổi non,…. Tỉ lệ thành công trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn, điều này được giải thích là do chúng tôi cho trẻ thở với mức áp lực ban đầu cao hơn nghiên cứu của Đỗ Hồng Sơn [20]. Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Trọng Nơi tỉ lệ thành công là 80,7%, tử vong chiếm 19,3%[17]. Khu Thị Khánh Dung tỉ lệ thành công ở nhóm thở CPAP tự tạo là 90%, nhóm thở CPAP của Đức là 86% [7]. So với hai nghiên cứu này thì tỉ lệ thành công của chúng tôi chưa cao có thể do những điều trị hỗ trợ của chúng tôi chưa hoàn Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 64 thiện như: chưa có trang thiết bị nuôi dưỡng đường tĩnh mạch hoàn toàn, chưa có Surfactan, thuốc men còn thiếu… những hỗ trợ về cận lâm sàng cũng thiếu như xét nghiệm Astrup, chụp X.quang tại giường… đây cũng là một yếu tố góp phần là ảnh hưởng đến kết quả điều trị bằng NCPAP cho trẻ sơ sinh non tháng bị suy hô hấp cấp. Tai biến của CPAP rất nhiều như: tràn khí màng phổi, thóp phồng, tổn thương niêm mạc mũi… tai biến càng nhiều càng gặp khó khăn trong quá trình điều trị cho trẻ. Nhiều nghiên cứu của các tác giả nước ngoài cho thấy biến chứng của NCPAP như sau: Bảng 4.2. Các biến chứng muộn trong nghiên cứu của Tin W [48] và Anderson C.G. [27] (đánh giá trẻ sau 1 năm tuổi) Tên tác giả Nhóm nghiên cứu Số ca Trẻ sống Ngày thở NCPAP trung bình Động kinh ROP Tin W ≤27 tuần 123 65 (53%) 21 11 (17%) 18 (28%) Tin W ≤27 tuần 84 37 (44%) 15 6 (16%) 5 (14%) Tin W ≤27 tuần 126 65 (52%) 7 10 (15%) 4 (6,2%) Anderson ≤ 1500gr 88% 2,4% Tại Việt Nam, Nguyễn Trọng Nơi nghiên cứu cho thấy chướng bụng chiếm 15,4%, thóp phồng chiếm 0,4%, tràn khí màng phổi 0,4% [17]. Trần Thị Uyển tại Bệnh viện Nhi Hải Phòng cho thấy tai biến do thở NCPAP: tắc ống 31,3%, tuội ống 31,3%, chảy máu mũi họng 65,6% [21]. Nghiên cứu của Khu Thị Khánh Dung ở nhóm CPAP tự tạo cho thấy tổn thương niêm mạc mũi họng chiếm 20%, chướng bụng 8%. Nghiên cứu của Nguyễn Phước Chưởng không có trường hợp tai biến nào do đã chế tạo nón thun và cố định bằng dây thở [6]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 65 Nghiên cứu của chúng tôi sau thở NCPAP 6 giờ đã có 56,2% trẻ bị xuất tiết, sau 24 giờ xuất tiết 78,6% như vậy tỉ lệ xuất tiết khi trẻ thở NCPAP rất cao, tỉ lệ trẻ bị xuất tiết cao góp phần làm ảnh hướng tới kết quả điều trị. Trẻ bị tắc ống là 15,4% do xuất tiết nhiều nên các ống sonde dễ bị tuột và tắc. Tại phòng chăm sóc trẻ sơ sinh thường xuyên có các bác sỹ và điều dưỡng theo dõi chăm sóc trẻ, khi bị tắc hoặc tuột sonde đều phát hiện kịp thời nên không ảnh hưởng đến kết quả điều trị. 16,9% bị tổn thương niêm mạc mũi nhẹ do sonde thở NCPAP cứng, làm bằng ống nội khí quản nên trẻ dễ bị chảy máu mũi, xây sát mũi và khó cố định. Tất cả các trẻ này đều được chăm sóc tích cực nên không có trường hợp nào bị tử vong. Không có trường hợp tràn khí màng phổi nào được ghi nhận, có thể do chúng tôi cho thở NCPAP với áp lực thích hợp ở từng nhóm tuổi thai. Tất cả các bệnh nhân đều được đặt sonde dạ dày nên không gặp trường hợp nào bị chướng bụng. Trong nghiên cứu này chúng tôi chưa đánh giá được các biến chứng lâu dài, cần có một nghiên cứu khác có thời gian hơn để đánh giá những biến chứng của NCPAP như: động kinh, bệnh phổi mãn tính, ROP… KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 130 trường hợp trẻ sơ sinh non tháng bị suy hô hấp cấp được chỉ định thở NCPAP chúng tôi rút ra một số kết luận: 1. Đánh giá kết quả điều trị NCPAP - Các chỉ số tần số tim, nhịp thở, SpO2 được cải thiện sau 6 giờ thở NCPAP và tiếp tục được duy trì ổn định trong những giờ tiếp theo. - Áp lực thở được chỉ định cho nhóm trẻ có tuổi thai dưới 32 tuần là 6cmH20, nhóm trẻ có tuổi thai trên 32 tuần là 6 - 7cmH20. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 66 - Nồng độ oxy khí hít vào được chỉ định là từ 60 - 80%, nhưng nếu thất bại với nồng độ oxy khí hít vào trên thì nên tăng lên 80-100%. - Tỉ lệ thành công trong điều trị là 77,7% và thất bại là 22,3%. 2. Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị NCPAP - Trẻ có cân nặng trên 1500 gram tỉ lệ thành công cao chiếm 95,5%, trẻ có cân nặng dưới 1500gram có tỉ lệ thành công là 40,5. - Tuổi thai của trẻ trên 32 tuần có tỉ lệ thành công là 92,8%, Tuổi thai của trẻ dưới 32 tuần có tỉ lệ thành công là 44,3%. Trẻ được điều trị NCPAP trước 24 giờ tỉ lệ thành công 81,1%, trẻ được điều trị NCPAP sau 24 giờ tỉ lệ thành công 25,0%. - Nhóm trẻ có cơn ngừng thở có tỉ lệ thất bại chiếm 43,2%, trẻ không có cơn ngừng thở có tỉ lệ thất bại 11,6%. - Ngoài ra các yếu tố như SpO2, chỉ số Silverman cũng ảnh hưởng đến kết quả điều trị của NCPAP. - Kết quả điều trị thành công hay thất bại không liên quan với dấu hiệu tím, thở rên, tần số tim và nhịp thở bất thường của trẻ. KHUYẾN NGHỊ - Thở NCPAP là phương pháp hiệu quả, an toàn, dễ sử dụng trong điều trị suy hô hấp cấp sơ sinh. Cần cung cấp rộng rãi máy thở NCPAP cho bệnh viện các tuyến. - Nên chỉ định thở NCPAP sớm cho những trẻ sơ sinh non tháng bị suy hô hấp cấp. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 67 TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt 1. Trần Liên Anh (2007), Nhận xét về hiệu quả của Newfactant trong điều trị trẻ đẻ non suy hô hấp màng trong, Hội thảo khoa học: một số kinh nghiệm trong điều trị suy hô hấp ở trẻ sơ sinh, Bệnh viện Nhi Trung ương 2. Nguyễn Quang Anh (2003), “Hội chứng suy hô hấp cấp ở trẻ sơ sinh”, Bài giảng Nhi khoa, tập 1 NXB Y học Hà Nội, tr.155 - 70. 3. Nguyễn Quang Anh (2003), “Đặc điểm trẻ sơ sinh thiếu tháng”, Bài giảng Nhi khoa, tập 1, NXB Y học, tr. 130-38. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 68 4. Vũ Văn Bến, Đoàn Thị Thuý Nga (2007), “Các yếu tố nguy cơ tử vong sơ sinh tại khoa nhi, Bệnh viện Đa khoa Long An”, Tạp chí Tổng hội Nhi khoa Việt Nam, 15 (20), tr.16-21. 5. Nguyễn Thị Thanh Bình (2007), “Nghiên cứu ứng dụng hệ thống CPAP tự tạo tại khoa sơ sinh Bệnh viện Từ Dũ”, Công trình nghiên cứu khoa học khoa sơ sinh - Bệnh viện Từ Dũ, tr. 40- 6 6. Nguyễn Phước Chưởng (2002), Khảo sát hiệu quả của thở áp lực dương liên tục qua mũi trong điều trị suy hô hấp cấp do nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới ở trẻ em, luận văn Thạc sĩ Y học, Trường Đại học Y Dược, TP. Hồ Chí Minh. 7. Khu Thị Khánh Dung, Nguyễn Thu Hà (2004), “Nghiên cứu ứng dụng hệ thống CPAP tự tạo tại khoa sơ sinh bệnh viện Nhi Trung ương”, Y học thực hành, (495), tr. 51 -5. 8. Nguyễn Tiến Dũng (2002) “Thông khí nhân tạo không xâm áp lực dương ở trẻ em”, tài liệu tập huấn hồi sức cấp cứu Nhi khoa Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện Bạch mai, Hà Nội, tr. 92 - 8. 9. Phạm Văn Dương, Vũ Thị Thuỷ, Phạm Văn Thắng (2003), “Nghiên cứu tử vong trẻ em trước 24h tại các Bệnh viện ở Hải Phòng trong hai năm”, Tạp chí nghiên cứu Y học số đặc biệt, Hội nghị Nhi khoa Việt Pháp lần thứ 3, tr. 170 - 74. 10. Đinh Thị Thuý Hà (2006), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố liên quan đến viêm phổi ở trẻ sơ sinh tại bệnh viện đa khoa trung ương Thái Nguyên, luận văn thạc sĩ Y học, Trường Đại học Y Dược, Thái Nguyên 11. Nguyễn Trọng Hiếu (2005), “liệu pháp surfactant thay thế trong dự phòng và điều trị hội chứng suy hô hấp ở trẻ sơ sinh thiếu tháng”, Y học TP Hồ Chí Minh Vol. 9 (3), tr. 194 – 8. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 69 12. Đinh Phương Hoà (2005), “Tình hình bệnh tật và tử vong sơ sinh tại tuyến bệnh viện và các yếu tố liên quan”, tạp chí nghiên cứu Y học số đặc biệt, Hội nghị Nhi khoa Việt Pháp lần thứ 3, tr.36 - 40. 13. Tô Thanh Hương (1997), “Chăm sóc trẻ đẻ non”, cẩm nang điều trị Nhi khoa, Nxb Y học, Hà Nội. tr. 41 - 45. 14. Nguyễn Công Khanh, Trần Quỵ (2001), “Suy hô hấp sơ sinh”, cấp cứu Nhi khoa, Nxb Y học, Hà Nội. tr. 302 - 07. 15. Nguyễn Kim Nga (2002), “Tình hình tử vong của trẻ sơ sinh tại Viện Nhi trong 2 năm 2000-2001”, tài liệu cập nhật kiến thức chu sinh, Hà Nội, tr.23 - 8. 16. Nguyễn Thị Kiều Nhi, Nguyễn Thiện Thuyết (2007), “Hiệu quả việc chăm sóc trẻ sơ sinh đẻ non tháng nhẹ cân tại khoa sản Bệnh viện trường Đại học Y Huế”, tạp chí nghiên cứu y học số đặc biệt, Hội nghị Nhi khoa Việt Pháp lần thứ 4, Tr. 75-80. 17. Nguyễn Trọng Nơi (2007) “Đánh giá áp lực và nồng độ oxy khí hít vào của chế độ thở áp lực dương liên tục qua mũi phù hợp trong điều trị Suy hô hấp sơ sinh tại bệnh viện Nhi Đồng - Đồng Nai”, tạp chí nghiên cứu Y học, 57(4), tr.123-128. 18. Khổng Thị Ngọc Mai, Nguyễn Đình Học, Nguyễn Thanh Vân, Nguyễn Bích Hoàng (2006), “Tình hình bệnh tật và tử vong sơ sinh tại khoa nhi BVĐKT