Luận văn Đánh giá kết quả điều trị bệnh basedow bằng 131 I tại bệnh viện đa khoa trung ương Thái Nguyên

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 1 ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC NGUYỄN HUY HÙNG ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH BASEDOW BẰNG 131I TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC THÁI NGUYÊN - 2009 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 2 ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC NGUYỄN HUY HÙNG ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH BASEDOW BẰNG 131I TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: 60.72.20 HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS. TS. TRỊNH XUÂN TRÁNG THÁI NGUYÊN - 2009 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 3 Lời cảm ơn! Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến Ban giám hiệu, Khoa Đào tạo sau đại học và các Bộ môn Trường Đại học Y Dược - Đại học Thái Nguyên đã quan tâm, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi xin gửi đến các Thầy, Cô trong Bộ môn Nội, trường Đại học Y Dược - Đại học Thái Nguyên lời cảm ơn sâu sắc về sự tâm huyết trong mỗi bài giảng, tạo điều kiện thuận lợi nhất cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn. Tôi xin trân trọng cảm ơn TS. Trịnh Xuân Tráng, người Thày với tấm lòng tận tụy, đã nhiệt tình hướng dẫn, động viên, trực tiếp giúp đỡ tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn . Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch Tổng hợp, Khoa Y học hạt nhân - Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi tiến hành nghiên cứu để hoàn thành luận văn này. Tôi xin chân thành cảm ơn Cục Y tế - Bộ Giao thông Vận tải, Bệnh viện Giao thông Vận tải Vĩnh Phúc - nơi tôi đang công tác. Xin gửi lời cảm ơn tới gia đình, những người bạn thân thiết đã luôn giúp đỡ, động viên, khích lệ trong thời gian tôi học tập và hoàn thành luận văn này. Xin trân trọng cảm ơn. Thái Nguyên, tháng 11 năm 2009 Tác giả Nguyễn Huy Hùng Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 4 danh môc C¸c ch÷ viÕt t¾t BG : Bình giáp BN : Bệnh nhân CS :Cộng sự CG : Cường giáp ĐT : Điều trị ĐTT : Độ tập trung FT3 : Free Triiodothyronin FT4 : Free Tetraiodothyronin HC : Hội chứng KGTH : Kháng giáp tổng hợp LNHT : Loạn nhịp hoàn toàn. NG : Nhược giáp PTU : Propylthiouracil TB : Trung bình TC :Triệu chứng TG : Tuyến giáp T3 : Triiodothyronin T4 : Tetraiodothyronin TRAb : TSH Receptor Antibodi TSAb : Thyroid Stimulating Antibodi TSH : Thyroid Stimulating hormon. TSI : Thyroid Stimulating Immunoglobulin TTT : Thổi tâm thu ƯCMD : Ức chế miễn dịch V : Thể tích Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 5 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................................................................... 1 CHƢƠNG 1 : TỔNG QUAN ..................................................................................................................... 3 1.1. Vài nét về bệnh Basedow ................................................................................................... 3 1.2. Đặc điểm dịch tễ ...................................................................................................................... 3 1.3. Bệnh nguyên, bệnh sinh ...................................................................................................... 4 1.4. Triệu chứng lâm sàng ...................................................................................................... 9 1.5. Cận lâm sàng .......................................................................................................................... 9 1.8 Biến chứng của bệnh Basedow ................................................................................. 12 1.9. Chẩn đoán................................................................................................................................. 12 1.10. Điều trị ...................................................................................................................................... 14 1.11. Tình hình nghiên cứu bệnh Basedow ................................................................. 25 CHƢƠNG 2 : ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................................ 26 2.1. Đối tượng nghiên cứu ...................................................................................................... 26 2.2. Địa điểm, thời gian nghiên cứu ................................................................................. 26 2.3. Phương pháp nghiên cứu .............................................................................................. 26 2.4. Phương pháp thu thập số liệu .................................................................................... 28 2.5. Vật liệu nghiên cứu .......................................................................................................... 34 2.6. Xử lý số liệu .......................................................................................................................... 34 CHƢƠNG 3 : KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................................................... 35 3.1. Đặc điểm bệnh nhân trước điều trị bằng 131I .................................................... 35 3.2. Liều điều trị dược chất 131I cho một bệnh nhân ............................................. 41 3.3. Kết quả điều trị ..................................................................................................................... 41 3.4. Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị .................................................... 45 CHƢƠNG 4 : BÀN LUẬN .................................................................................................................... 46 4.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu trước điều trị ................................................ 47 4.2. Biểu hiện một số triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng trước điều trị ............ 48 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 6 4.3. Chỉ định và chống chỉ định điều trị bằng 131I .................................................. 50 4.4. Cách tính liều và liều điều trị .................................................................................... 50 4.5. Kết quả sau 4 tháng điều trị ........................................................................................ 52 4.6. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị ............................................... 56 KẾT LUẬN .................................................................................................................................................. 59 1. Kết quả điều trị .......................................................................................................................... 59 2. Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị ........................................................ 59 KIẾN NGHỊ ................................................................................................................................................. 60 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 7 DANH MỤC BẢNG BIỂU Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi ..................................................................... 35 Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới, địa dư .................................................................. 35 Bảng 3.3. Thời gian dùng thuốc KGTH trước khi điều trị bằng 131I .................... 36 Bảng 3.4. Phân độ bướu giáp ........................................................................................................... 36 Bảng 3.5. Một số triệu chứng lâm sàng của BN Basedow trước điều trị bằng 131I .... 37 Bảng 3.6. Phân loại BMI của bệnh nhân Basedow khi vào viện ............................ 37 Bảng 3.7. Một số biểu hiện điện tâm đồ của BN Basedow trước điều trị bằng 131I ............................................................................................................................................ 38 Bảng 3.8. Biểu hiện một số chỉ số hormon trước điều trị ............................................ 38 Bảng 3.9. Biểu hiện một số chỉ số sinh hoá máu trước điều trị ............................... 39 Bảng 3.10. Biểu hiện chỉ số công thức máu trước điều trị .......................................... 39 Bảng 3.11. Biểu hiện mức độ nhiễm độc giáp trước điều trị ..................................... 40 Bảng 3.12. Thể tích tuyến giáp trước điều trị ....................................................................... 40 Bảng 3.13. Độ tập trung 131I tại tuyến giáp sau 24h khi vào viện .......................... 40 Bảng 3.14. Liều điều trị ....................................................................................................................... 41 Bảng 3.15. Kết quả sau 4 tháng điều trị ................................................................................... 41 Bảng 3.16. Thay đổi một số triệu chứng lâm sàng ........................................................... 42 Bảng 3.17. Sự thay đổi cân nặng trước và sau điều trị .................................................. 42 Bảng 3.18. Một số biểu hiện điện tâm đồ của BN Basedow trước và sau điều trị bằng 131I .......................................................................................................................... 43 Bảng 3.19. Sự thayđổi thể tích tuyến giáp trước và sau 4 tháng điều trị ........... 43 Bảng 3.20. Sự thay đổi một số chỉ số sinh hoá trước và sau điều trị ................... 44 Bảng 3.21. Sự thay đổi nồng độ hormon trước và sau điều trị ................................. 44 Bảng 3.22. Sự thay đổi một số chỉ số công thức máu trước và sau điều trị .... 45 Bảng 3.23. Liên quan giữa thể tích tuyến giáp trước điều trị với kết quả sau điều trị ............................................................................................................................................... 45 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 8 Bảng 3.24. Liên quan giữa liều điều trị 131I với kết quả sau điều trị .................... 46 Bảng 3.25. Liên quan giữa tuổi và kết quả cường giáp sau điều trị ...................... 46 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 9 §Æt vÊn §Ò Basedow là bệnh tuyến giáp thường gặp ở nước ta cũng như trên thế giới, chiếm 45,8% các bệnh nội tiết, 2,6% các bệnh nội khoa điều trị tại bệnh viện Bạch Mai [21]. Bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi, cả ở trẻ sơ sinh [24], song phần lớn xuất hiện ở độ tuổi lao động, tỷ lệ mắc bệnh ở nữ lớn hơn nam [8]. Bệnh có biểu hiện lâm sàng là tình trạng nhiễm độc giáp với bướu giáp lan toả, bệnh lý mắt và bệnh lý da do xuất hiện kháng thể kháng thụ thể TSH (TSH receptor antibody - TRAb). Bệnh do nhiều nguyên nhân nhưng ngày nay nhiều tác giả đã thừa nhận đây là bệnh tự miễn dịch [14], [26]. Bệnh Basedow có thể gây những biến chứng nặng về tim mạch, mắt, cơn nhiễm độc giáp cấp...nhưng nếu được phát hiện, chẩn đoán và điều trị kịp thời thì bệnh có thể khỏi hoàn toàn. Hiện nay, có ba phương pháp điều trị bệnh cơ bản là: điều trị nội khoa bằng thuốc kháng giáp tổng hợp, phẫu thuật tuyến giáp và điều trị bằng Iod phóng xạ 131I. Mỗi phương pháp điều trị đều có những ưu, nhược điểm khác nhau [15]. Trên thế giới năm 1946, 131I lần đầu tiên được sử dụng để điều trị bệnh bướu cổ độc lan toả (bệnh Basedow), đến nay đã có hàng triệu bệnh nhân được điều trị bằng 131I. Ở miền Nam (Việt Nam) 131I đã được dùng để điều trị Basedow từ năm 1964 (tại bệnh viện Chợ Rẫy), và lần đầu tiên năm 1978 ở bệnh viện Bạch Mai [1]. Việc sử dụng 131I trong điều trị các bệnh cường giáp đang có xu hướng tăng nhanh trong những năm gần đây ở nước ta, do tính hiệu quả, kinh tế của phương pháp điều trị này. Nhưng cũng có những quan điểm chưa được thống nhất và cũng chưa có nhiều công trình nghiên cứu đánh giá và tìm hiểu về sự Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 10 thay đổi các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng cũng như những biến chứng khi điều trị bằng phóng xạ 131I. Để góp phần đánh giá kết quả, từng bước nâng cao chất lượng khám và điều trị bệnh Basedow chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu: "Đánh giá kết quả điều trị bệnh Basedow bằng 131 I tại bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên” Với các mục tiêu sau: 1. Đánh giá kết quả điều trị Bệnh nhân Basedow bằng 131I. 2. Xác định một số yếu tố liên quan tới kết quả điều trị bệnh Basedow bằng 131I. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 11 Chƣơng 1 Tæng Quan 1.1. Vài nét chung về bệnh Basedow Basedow là một bệnh cường chức năng tuyến giáp (hyperthyroidism), kết hợp với tăng sản bướu lan toả (hyperplastic diffusely goiter), do các tự kháng thể lưu hành trong máu gây ra [26], [38], kháng thể gắn với thụ cảm thể TSH trên màng tế bào tuyến giáp, hoạt hoá AMP vòng (AMPc), dẫn tới tăng sản xuất và tiết hormon giáp trạng. Basedow được xếp vào một trong những bệnh có cơ chế tự miễn dịch đặc hiệu cơ quan, gần đây một số tác giả cho rằng sự có mặt của kháng thể kháng thụ thể TSH (TRAb) là bằng chứng của bệnh Basedow [30]. Ngoài ra còn thấy trong bệnh Basedow nhiễm độc giáp trung bình và nặng có tăng IgG, nó cũng chứng minh cho quan điểm bệnh Basedow là bệnh tự miễn [32], [36]. Bệnh có nhiều tên gọi khác nhau: [3], [38], [40]. - Bệnh bướu giáp lan toả nhiễm độc. - Bệnh Grave’s (Grave’s disease). - Bệnh Parry. - Bệnh cường chức năng tuyến giáp do miễn dịch. - Bệnh bướu giáp có lồi mắt. - Bệnh Basedow. 1.2. Dịch tễ Basedow là một bệnh nội tiết hay gặp ở Việt Nam cũng như trên thế giới, chiếm 45,8% các bệnh nội tiết và 2,6% các bệnh nội khoa điều trị tại bệnh viện Bạch Mai [21]. Tại Mỹ, tỷ lệ mắc bệnh Basedow chiếm 0,02% - 0,4% dân số, trong khi đó, theo Tunbridge và cộng sự thì ở Bắc Anh, tỷ lệ mắc bệnh Basedow là khoảng 1% [8]. Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi song phần lớn là độ tuổi lao động (20-40 tuổi), trong đó phụ nữ chiếm đa số (80% -90%) [12]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 12 1.3. Bệnh nguyên, bệnh sinh 1.3.1. Bệnh nguyên Mặc dù trong nhiều năm qua đã có nhiều thành tựu xuất sắc trong nghiên cứu nguyên nhân của bệnh Basedow nhưng đến nay vẫn chưa rõ nguồn gốc bệnh, không có nguyên nhân duy nhất nào gây bệnh. -Các yếu tố khởi phát: + Yếu tố tâm thần: Quan trọng bậc nhất là chấn thương tâm thần, các stress (đặc biệt ở người lớn), ví dụ các chuyện tang tóc, bất hoà, thất vọng, bất mãn, buồn phiền, căng thẳng tinh thần kéo dài… ( theo một số thống kê trên thế giới, tỷ lệ của yếu tố này lên tới 40 – 90% các trường hợp). Sau đó một thời gian xuất hiện các triệu chứng của bệnh. Các giai đoạn đặc biệt trong đời sống sinh dục của phụ nữ (dậy thì, chửa đẻ, sảy thai, mãn kinh) cũng dễ mắc bệnh, chiếm tới 25% các trường hợp. Người ta cho rằng có thể có vai trò của rối loạn về nội tiết tố nữ. + Các yếu tố khác ít gặp: u vùng hố yên và vùng dưới đồi, chấn thương do tai nạn hoặc do phẫu thuật sọ não. Ngoài ra dùng iod liều cao kéo dài có thể gây bệnh iod – Basedow. Trường hợp này xảy ra khi điều trị các bướu giáp đơn thuần. Dùng thyroxin và các chiết xuất tuyến giáp làm tăng năng giáp vững bền hơn. - Các yếu tố bẩm chất: Bệnh xảy ra nhiều ở nữ, có thể gặp ở mọi lứa tuổi, ít gặp hơn ở trẻ em và người trên 60 tuổi. Cơ địa thần kinh - tâm thần là cơ địa sẵn có các rối loạn thần kinh thực vật thuộc loại cường giao cảm; cơ địa này hay gặp ở nữ và đây lại thêm một bằng chứng cho thấy bệnh có tần số cao ở nữ. Di truyền: Khá nhiều thống kê cho thấy các gia đình có nhiều người cùng bị bệnh Basedow hoặc bị các bệnh tuyến giáp khác như bướu giáp đơn thuần, bướu tuyến độc, phù niêm tuyến giáp. Tỷ lệ các gia đình có nhiều Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 13 người bị bệnh tuyến giáp thay đổi tuỳ theo các thống kê thay đổi từ 25 – 60%. Điều này nói lên tính chất di truyền các bệnh tuyến giáp nói chung và bệnh Basedow nói riêng [21], [41]. Miễn dịch: Theo Mac kenzie, ở bệnh nhân bị tăng năng giáp có một cơ địa bẩm chất dễ sinh ra một dòng tế bào lympho có khả năng tạo kháng thể kích thích tuyến giáp. Delzant G. phát hiện gần 50% số bệnh nhân tăng năng giáp có tiền sử mắc bệnh dị ứng (ban, eczema, hen, không dung nạp thuốc, nhất là nhũng bệnh có viêm: viêm họng tái diễn, viêm cầu thận, viêm khớp dạng thấp…) có tính chất những bệnh tự miễn dịch. Môi trường sống: Ở các nước phát triển, dân thành thị (đặc biệt là ở các nhà máy) bị bệnh Basedow nhiều hơn ở nông thôn (ở Việt Nam thì ngược lại) 1.3.2. Bệnh sinh Có nhiều luận thuyết khác nhau về nguyên nhân sinh bệnh của Basedow. Có hai thuyết lớn liên quan đến nguồn gốc sinh bệnh 1.3.2.1. Rối loạn trục điều hoà dưới đồi - tuyến yên - tuyến giáp Ảnh hưởng của những yếu tố tâm thần tới sự xuất hiện bệnh hoặc sự thường gặp bệnh ở một số giai đoạn trong đời sống như dậy thì, thai nghén mãn kinh những thời điểm mà hệ dưới đồi - tuyến yên hoạt động quá mức làm tiết ra nhiều TSH (thyrotropin) là bằng chứng cho giả thuyết này. Thuyết này đến nay đã có nhiều lý do để bác bỏ [21]. 1.3.2.2 Cơ chế tự miễn dịch Theo quan điểm miễn dịch học hiện nay, bệnh Basedow được coi là một rối loạn miễn dịch cơ quan đặc hiệu (Organspecific Autoimmune Disorder) với đặc điểm có kháng thể kháng thụ thể TSH (TRAb) [64], được gọi là kháng thể kích thích tuyến giáp (Thyroid Stimulating Antibody - TSAb). Sau khi gắn với receptor của TSH thì kháng thể này tác động như một chủ vận TSH (TSH - agonist) kích thích hoạt động của adenyl cyclase và tạo nên AMP Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 14 vòng, đáp ứng của tế bào tuyến giáp đối với TSAb giống như đáp ứng do kích thích của TSH. TSAb có thể qua được rau thai nên những đứa trẻ sinh ra từ những người mẹ có nồng độ TSAb cao trong thời kỳ mang thai dễ bị cường giáp trạng sơ sinh, tình trạng này chỉ kéo dài khi kháng thể còn lưu hành trong máu. Ngoài kháng thể kích thích tuyến giáp (TSAb), trong huyết thanh Bệnh nhân Basedow còn lưu hành các kháng thể ức chế TSH (TSH Binding Inhibition Antibody: TBIAb). Tên chung cho hai loại kháng thể là kháng thể kháng thụ thể TSH (TRAb). Các kháng thể này khi gắn với thụ thể dành cho TSH thì vừa ức chế gắn TSH vào thụ thể, vừa bắt chước hoạt động của TSH gây kích thích Tuyến giáp. Volpe R nghiên cứu thấy: sự thiếu hụt của cơ quan đặc hiệu và không đặc hiệu làm giảm cả số lượng và chức năng tế bào lympho T ức chế (Ts), kết quả là làm giảm ức chế tế bào lympho T hỗ trợ (Th ). Các Th đặc hiệu này khi có mặt kháng nguyên đặc hiệu sẽ kích thích tế bào lympho B đặc hiệu sản xuất ra kháng thể kích thích tuyến giáp (TSAb). Đồng thời, các hormon giáp tăng cao cũng kích thích Th tạo thành một vòng luẩn quẩn làm cho bệnh tăng thêm. Tuy nhiên, nếu không có sự bất thường về các tế bào lympho Ts đặc hiệu thì vòng luẩn quẩn này sẽ không xảy ra và bệnh sẽ kết thúc [64]. Những công trình nghiên cứu gần đây cho thấy [64]:sự thiếu hụt cảm ứng đặc hiệu trong các tế bào lympho Ts trực tiếp tuyến giáp cũng có thể là yếu tố cần thiết để khởi phát bệnh. Ảnh hưởng của môi trường như: stress, nhiễm khuẩn, tuổi, thuốc...đối với sự xuất hiện bệnh Basedow được giải thích bằng cơ chế này [65]. 1.4. Triệu chứng 1.4.1. Triệu chứng lâm sàng Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 15 - Bướu giáp: Hiếm khi không có (1,5%). Bướu phì đại lan toả, to toàn bộ nhưng thuỳ phải thường lớn hơn thuỳ trái. Mật độ hơi căng, ít khi có nhân. Phần lớn là bướu mạch. Không có sự liên quan giữa mức độ quá sản của tuyến giáp với mức độ tiết hormon của tuyến. Trường hợp điển hình, bướu mạch có tiếng thổi tâm thu hoặc liên tục, có thể có rung miu. Rất có giá trị cho chẩn đoán nếu tiếng thổi liên tục [40]. - Tim mạch: Tim đập nhanh, đều, liên tục, tăng khi gắng sức, nghỉ vẫn còn nhanh. có khi loạn nhịp hoàn toàn [32]. Cung lượng tim nhanh, tốc độ tuần hoàn nhanh. Huyết áp tối đa tăng, T1 có thể mạnh. - Sút cân: Bệnh nhân bị sút cân nhanh, trong vài ba tháng có thể sút 10 kg, tuy ăn nhiều và ngon miệng [44]. - Các dấu hiệu về mắt: Là dấu hiệu cơ bản của tăng năng giáp Basedow, phân biệt với các type tăng năng khác. Có thể chia thành hai loại: co cơ mi trên và lồi mắt thực sự. Bệnh nhân nhìn chằm chằm, mắt sáng long lanh: +Phát hiện co cơ mi trên: Dấu hiệu Dalrymple: nhìn thấy lưỡi liềm trắng và củng mạc ở phía trên của mống mắt. Dấu hiệu Stellwag: Khe mi trên mở rộng. Dấu hiệu Von Graefe: co kéo cơ mi trên, mất vận động giữa mi mắt và nhãn cầu. Dấu hiệu Moebius: Mất sự hội tụ nhãn cầu. + Dấu hiệu lồi mắt thực sự: hai bên, có thể một bên, lồi mắt ít hoặc nhiều, với lồi kế Hertel, bình thường độ lồi mắt khoảng 13  1,75 mm. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 16 Ngoài ra, liệt mắt, xung huyết, phù hoặc viêm kết mạc, cảm giác chói, cộm mắt như có cát. Ngày nay, để mô tả các triệu chứng ở mắt của bệnh Basedow, người ta sử dụng bảng phân loại NO SPECS của Werner: Độ Biểu hiện Độ 0 Không có biểu hiện Độ 1 Co cơ mi trên (dấu hiệu Dalrymple, Von Graefe, Stellwag) Độ 2 Tổn thương phần mềm ở hốc mắt Độ 3 Lồi mắt > 3 mm khi đo độ lồi so với bình thường Độ 4 Tổn thương cơ vận nhãn: cơ thẳng dưới, cơ thẳng giữa. Độ 5 Tổn thương giác mạc Độ 6 Tổn thương dây thần kinh thị giác - Run tay: Run nhanh nhỏ ở đầu ngọn chi, run cả lúc nghỉ và lúc làm việc, tăng lên khi xúc động. - Phù niêm trước xương chày: Là một kiểu phù khu trú, ít gặp nhưng đặc hiệu cho bệnh Basedow, xuất hiện khi bệnh đã lui, hết dấu hiệu của nhiễm độc giáp. Đó là một hoặc nhiều mảng dày, cộm lên trông như da cam, màu vàng nhạt hoặc nâu bẩn, trên đó nổi lên các nhân cứng, to nhỏ không đều. Thường ở 1/3 dưới, mặt trước cẳng chân, tách biệt với vùng da lành, có thể lan rộng xuống mu bàn chân hoặc lên đầu gối. Ngoài ra, có thể gặp các nốt sạm ở mí mắt hoặc những mảng bạch biến. - Các triệu chưng khác: cơn bốc hoả, hồi hộp đánh trống ngực, ra nhiều mồ hôi... 1.4.2. Triệu chứng cận lâm sàng - Chuyển hoá cơ sở Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 17 Thường tăng > 20%. Phương pháp này hiện ít dùng. - Phản xạ đồ gân gót Thường ngắn < 0,24 - 0,26 giây, ít dùng. - Siêu âm tuyến giáp Tuyến giáp nằm ở cổ, trước thanh quản và phần trên của khí quản. Nó bao gồm hai thuỳ, mỗi thuỳ nằm ở một bên của sụn giáp và các vòng sụn khí quản trên. Các thuỳ nối với nhau bằng một eo hẹp nằm trước khí quản. Mỗi thuỳ tuyến giáp gần có hình nón, dài khoảng 5 cm và rộng khoảng 3 cm. tuyến giáp nặng khoảng 30g [39], [42] và được cấp máu tốt; nó nhận được 80 -120 ml máu mỗi phút. Trên siêu âm thấy có nhiều nốt giảm âm xen kẽ nốt tăng âm, đôi khi thấy hình ảnh gợn sóng lăn tăn. Chẩn đoán hình thái, chức năng tuyến giáp đơn giản, nhanh và tương đối chính xác nên được sử dụng rộng rãi [6]. - Đo độ tập trung 131I tại tuyến giáp Được sử dụng rộng rãi, cho biết tình trạng bắt Iod của tuyến giáp, trong cường giáp, ĐTT 131I bao giờ cũng tăng, độ tập trung 131I tại tuyến giáp thời điểm 24h còn là một chỉ số quan trọng để tính liều điều trị 131I cho bệnh nhân Basedow [4]. Ở người bình thường Độ tập trung 131I sau 24h là < 30% [17]. - Xạ ký mạch bằng Tc99m với máy SPECT Trong bệnh cường giáp trạng, thời gian di chuyển này được rút ngắn. - Xạ hình tuyến giáp Cho biết mức độ hấp thu chất phóng xạ từ tuyến giáp, hình dạng, kích thước, vị trí và trọng lượng tuyến giáp. - Định lượng hormon Do T3, FT3, T4, FT4, TSH ở huyết thanh bình thường có nồng độ rất thấp, nếu định lượng bằng phương pháp miễn dịch phóng xạ cạnh tranh (RIA) thì độ chính xác thấp, áp dụng phương pháp miễn dịch phóng xạ không cạnh tranh (IRMA) với độ nhạy cao sẽ cho kết quả chính xác hơn. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 18 Trong bệnh Basedow, hormon giáp thường tăng, nồng độ TSH giảm thấp, và không có sự khác biệt về giới cũng như nhóm tuổi [18]. TSH (định lượng theo phương pháp IRMA) thường giảm đi rõ rệt ngay cả trong trường hợp cường giáp không điển hình. Khi BN bị Basedow thì biến đổi sớm nhất theo thứ tự sẽ là TSH, FT4, FT3, T3, T4 [35]. + Định lượng hormon tuyến giáp Là xét nghiệm có độ chính xác cao, ngoài phương pháp định lượng miễn dịch phóng xạ (Radio Immuno Assay - RIA) còn có thể định lượng bằng phương pháp miễn dịch men như ELISA, hoá phát quang. Nồng độ T3, T4 huyết thanh bình thường ở người trưởng thành: theo Harbert. J, Wallach. J lần lượt là 1 - 3,3 nmol/l; 65 - 160 nmol/l, theo Nguyễn Trí Dũng, Nguyễn Xuân Phách, Mai Thế Trạch là 0,9 - 3,1 nmol/l; 58 - 140 nmol/l. Trong cường giáp, T3, T4 đều tăng rất cao, T3 tăng nhiều hơn T4, tuy nhiên có khi chỉ tăng một trong hai hormon trên mà thôi. Nếu chỉ tăng T4 thì gọi là nhiễm độc T4, nếu chỉ tăng T3 thì gọi là nhiễm độc T3. Chỉ có một phần rất nhỏ 0,02 - 0,04% lượng T4 và 0,3 - 0,4% lượng T3 là ở dạng tự do: FT4, FT3 và chính các dạng tự do này mới là dạng hoạt động. Lượng FT3, FT4 bình thường ở người trưởng thành: theo Nguyễn Trí Dũng và Mai Thế Trạch là 3,5 - 7 pmol/l, 10 - 25 pmol/l, theo Nguyễn Thế Khánh và Phạm Tử Dương FT4 là 0,8 - 2,4 ng/dl, T3 là 60-180 ng/dl [17]. Trong bệnh cường giáp FT3, FT4 tăng cao hơn bình thường. Tuy nhiên, do có nồng độ FT4 cao hơn trong huyết thanh so với FT3, T3 tăng nhiều hơn T4 các phương pháp định lượng FT4, T3 sẽ cho kết quả chính xác hơn. FT4 và T3 thường được sử dụng trên lâm sàng trong chẩn đoán và đặc biệt là theo dõi, đánh giá, kết quả điều trị. + Định lượng hormon tuyến yên (TSH) trong máu Nồng độ TSH bình thường ở người trưởng thành: theo Fisher D. A, Wilon J. D, Hoelech R. D là 0,45 - 6 UI /l; theo Nguyễn Trí Dũng, Nguyễn Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 19 Xuân Phách là 0,3 - 5,5 UI /l, theo Nguyễn Thế Khánh và Phạm Tử Dương là 0,2 - 6 UI /l - Xét nghiệm miễn dịch + Các tự kháng thể kháng Thyroglobulin và kháng microsom: dương tính trong 80 - 90% trường hợp. + Các kháng thể kháng thụ thể TSH (TRAb) trên màng tế bào tuyến giáp: dương tính. - Một số xét nghiệm không đặc hiệu [17] + Định lượng đường máu (thường là 4,4 - 6,1mmol/l): thường tăng. + Định lượng Cholesterol máu (thường là 3,9 - 4,9mmol/l): thường giảm. + Điện tim: nhịp tim nhanh, rung nhĩ. + Estradiol máu tăng cao ở phụ nữ [31]. -Các xét nghiệm khác [17] + SGOT, SGPT: bình thường <35U/l + Hồng cầu: bình thường: nam 3,9 - 4,2T/l, nữ 3,7 - 3,9. + Bạch cầu: bình thường: nam 7,00 ± 0,70G/l, nữ 6,20 ± 0,55G/l. + Tiểu cầu: bình thường: 200 – 300G/l. + Hemoglobin: bình thường: nam 14,60 ± 0,60, nữ 13,20 ± 0,55. 1.5. Biến chứng của bệnh Basedow Nếu không được phát hiện, chẩn đoán sớm, điều trị đúng cách, bệnh tiến triển thành từng đợt, gây nhiều biến chứng, quan trọng nhất là: - Cơn nhiễm độc giáp cấp Đây là một cấp cứu nội khoa, tỉ lệ tử vong khá cao, nếu không được điều trị kịp thời thì tỉ lệ tử vong có thể trên 50% [16], xảy ra nhiều hơn trên những bệnh nhân Basedow không được chuẩn bị trước về nội khoa khi can thiệp ngoại khoa, điều trị 131I hoặc khi nhiễm khuẩn, chấn thương hoặc dừng thuốc KGTH đột ngột... Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 20 Lâm sàng: triệu chứng rầm rộ, có thể có phù phổi cấp, suy gan, suy thận... Các xét nghiệm hormon tăng rất cao... - Biến chứng tim mạch Xảy ra nhiều hơn ở bệnh nhân có tiền sử tim mạch hoặc cao tuổi [13]. + Cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất, flutter, LNHT do rung nhĩ. + Suy tim toàn bộ, trội hơn ở bên phải. - Các biến chứng mắt + Liệt cơ vận nhãn một hoặc hai bên. + Lồi mắt ác tính: Lồi mắt rất nặng, tiến triển nhanh làm bệnh nhân nhức mắt, chảy nước mắt, có thể liệt cơ vận nhãn, thủng nhãn cầu, viêm thần kinh thị giác,teo gai thị. Ngày nay phẫu thuật cắt xương thành trong và xương sàn hốc mắt là phương pháp hiệu quả điều trị bệnh mắt Basedow mức độ nặng [11]. -Một số biến chứng khác: Suy kiệt, loãng xương... 1.6. Chẩn đoán - Chẩn đoán xác định + Hội chứng cường giáp trạng trên cơ sở một bướu mạch, lan toả. + Hội chứng mắt và/hoặc bệnh lý da + T3, T4, FT3, FT4 tăng. + TSI giảm và/hoặc TSH giảm [38]. Theo hiệp hội Y khoa Hoa Kỳ, Australia và Hiệp hội tuyến giáp châu Âu thì chẩn đoán chủ yếu dự vào nồng độ hormon trong máu khi TSH dưới hoặc bằng 0,1UI /l. Nồng độ FT4 và/hoặc T3 cao hơn bình thường trên cơ sở gợi ý có một bướu mạch, mạch nhanh, mắt lồi...[51]. - Chẩn đoán phân biệt + Bướu cổ đơn thuần [43] Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 21 + Các cường giáp trạng không phải Basedow. + Cường giáp trạng phản ứng. + Cường giáp trạng cận ung thư. + U độc giáp trạng. + Viêm tuyến giáp bán cấp. + Viêm tuyến giáp Hashimoto, viêm tuyến giáp sau đẻ [25]. + Do sử dụng thuốc chứa Iod: Cordaron, thuốc cản quang có chứa Iod. - Chẩn đoán mức độ Baranov (1977) và Potemkin (1986) chia ra 3 mức độ: + nhẹ: Các triệu chứng rối loạn thần kinh nhẹ, nhịp tim nhanh nhưng <100 lần/phút, không có suy tim. sút cân ít (<10% trọng lượng cơ thể so với lúc bình thường), chuyển hoá cơ sở tăng 20-30%. ĐTT 131I sau 24h: 34 - 36%. T4: 139 – 206 nmol/l... +Trung bình: Các triệu chứng rối loạn thần kinh và tinh thần biểu hiện rõ. Nhịp tim 100 – 120 lần/phút, có thể có suy tim giai đoạn hai đến ba . Sút cân 10 – 20%. Chuyển hoá cơ sở tăng 30 – 60%. T4: 246 – 268 nmol/l... + Nặng: Các triệu chứng lâm sàng rầm rộ, có thể có triệu chứng không phục hồi ở cơ quan nội tạng. Nhịp >120 lần/phút. ĐTT 131I sau 24h >58%. T4: 258 – 270 nmol/l... 1.7. Các phƣơng pháp điều trị Mục đích: + Giảm hoặc hết các triệu chứng lâm sàng của bệnh. + Đưa nồng độ hormon tuyến giáp trong máu về giới hạn bình thường. + Giảm hoặc phòng được các biến chứng. Hiện nay, có 3 phương pháp điều trị bệnh Basedow [43],[44]: + Điều trị nội khoa bằng thuốc kháng giáp trạng tổng hợp. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 22 + Điều trị bằng Iod phóng xạ. + Phẫu thuật tuyến giáp. Sự lựa chọn phương pháp điều trị phụ thuộc nhiều yếu tố [56]. + Đặc điểm, tính chất của bướu giáp. + Thể trạng cụ thể từng bệnh nhân (VD: phụ nữ có thai, người lớn tuổi). + Kinh nghiệm của bản thân thầy thuốc. + Điều kiện của cơ sở y tế. Nhiễm độc giáp trạng trong bệnh Basedow là do tăng tốc độ tổng hợp và giải phóng hormon tuyến giáp tăng bất thường, không kìm hãm được nên cả ba phương pháp điều trị đều dựa trên hiệu quả kìm hãm tốc độ chế tiết hormon giáp. Hiệu quả này được thực hiện nhờ những hoá chất có tác dụng: Ức chế một hoặc nhiều giai đoạn của quá trình tổng hợp hormon. Ức chế giải phóng hormon. Làm giảm khối lượng mô tuyến giáp. 1.7.1. Điều trị bằng Iod phóng xạ Ở nước ta phương pháp điều trị Basedow bằng 131I có xu hướng tăng nhanh, và được các cơ sở y học hạt nhân trong nước có đủ điều kiện sử dụng. Tuy nhiên, chỉ định xạ trị Basedow ở Việt Nam có phần ít rộng rãi hơn cũng như chủ trương dùng liều 131I thấp hơn, để phù hợp với sinh lý người Việt Nam [33], và để giảm thiểu số bệnh nhân bị suy giáp sau điều trị [9]. Đến nay quan điểm này đã căn bản thay đổi, 13II được chỉ định rộng rãi hơn do tính hiệu quả, kinh tế của phương pháp điều trị này. Đã có những công trình nghiên cứu và tiếp tục nghiên cứu kết quả điều trị bệnh Basedow bằng 131I, sẽ giúp chúng ta ngày càng hiểu rõ hơn. - Nguyên lý: Hevesy G. V đã nêu lên một tiên đề: “Cơ thể sinh vật không phân biệt được đồng vị phóng xạ của cùng một nguyên tố” (trích từ 22). Có nghĩa đồng vị Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 23 phóng xạ của cùng một nguyên tố có chung số phận chuyển hóa trong cơ thể sinh vật. Khi vào cơ thể iod được hấp thu vào máu rồi theo tuần hoàn đến Tuyến giáp. TG có khả năng bắt iod theo cơ chế ngược gradient nồng độ để tổng hợp các hormon giáp. Khả năng bắt iod của TG phụ thuộc vào nồng độ iod trong TG và sự có mặt của NIS (sodium iodide symporter). NIS có bản chất là protein, có ở màng tế bào biểu mô TG. NIS có vai trò vận chuyển tích cực Na + và I - từ dịch gian bào vào trong tế bào TG. Tùy theo tình trạng chức năng tuyến giáp mà nồng độ iod tại tuyến giáp có thể cao gấp hàng nghìn lần iod trong máu [55]. Trong bệnh Basedow, do khả năng hoạt động của tuyến giáp cao, lượng máu đến tuyến giáp nhiều, các NIS hoạt động mạnh nên khả năng hấp thụ iod của tuyến giáp tăng nên rất nhiều. Sau khi uống vào 131 I được hấp thu nhanh qua đường tiêu hóa (90% trong vòng 60 phút). Nhờ các NIS phát triển mạnh trên màng tế bào tuyến giáp bị bệnh nên 131I tập trung gần như hoàn toàn tại tuyến giáp và sẽ phát huy tác dụng (tác dụng từ từ) rồi được đào thải ra ngoài chủ yếu qua thận và tái hấp thu khoảng 73% ở ống thận, thời gian bán huỷ của 131I là 8 ngày [17]. - Tính chất vật lý và cơ chế tác dụng của tuyến giáp. Tuyến giáp hấp thu chọn lọc iod và sự hấp thu càng mạnh khi tuyến giáp càng cường. 131I có cùng số phận với iod tự nhiên. 131I phát ra hai loại tia là tia  và tia α. Tia  của 131I tác dụng lên tổ chức liên bào tuyến giáp làm giảm mức tưới máu cho tuyến, giảm mức sinh sản tế bào, do đó, làm tuyến giáp bé lại. Nồng độ 131I trong tổ chức tuyến cường năng cao gấp hàng ngàn lần so với tổ chức xung quanh và đường đi của tia  ngắn nên chỉ tác dụng lên tuyến mà ít ảnh hưởng đến tổ chức xung quanh [9], [10]. Tia  chiếm 90% chỉ phóng gần ≤ 2mm, tia α chiếm 10% và phóng khá xa, phá huỷ tuyến mạnh hơn [33]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 24 Như vậy chủ yếu điều trị chọn lọc bằng tia . Thực tế không có nguy hiểm nào đối với các bộ phận lân cận ngay cả ở rất gần tuyến giáp như: Khí quản, thần kinh quặt ngược, cận giáp trạng... Dùng một liều chức năng, không cần một liều quá mạnh nhằm phá huỷ một tuyến quá sản như trong ung thư. Liều chức năng chỉ nhằm phá huỷ một số tế bào sản xuất, các tế bào chứa acid desoxyribolucleic. Tác dụng chỉ nhằm tới sự phận chia các tế bào kế tiếp sau đó làm chết các tế bào đã biệt hoá. - Chỉ định: + Độ tập trung 131I tuyến giáp phải đủ cao (> 30%). + Có bệnh tim mạch, tâm thần, bệnh phổi nặng, không thể điều trị kéo dài bằng thuốc kháng giáp trạng tổng hợp hoặc phẫu thuật. + Thất bại sau điều trị nội khoa. + Tái phát sau điều trị phẫu thuật. - Chống chỉ định: + Thể bướu nhân, bướu lạc chỗ. + Bướu giáp quá to, có dấu hiệu chèn ép rõ, cần phải phẫu thuật. + Phụ nữ có thai, phụ nữ đang cho con bú (chống chỉ định tương đối). + Có bệnh mắt nặng (lồi mắt), tình trạng cường giáp nặng. + Tuyến giáp hấp thu Iode quá thấp. + Bạch cầu máu quá thấp hoặc quá cao (9 G/l). - Liều dùng: Liều điều trị thích hợp phụ thuộc vào nhiều yếu tố và việc xác định là không đơn giản có nhiều cách tính liều hiện nay chưa thống nhất cách nào là tối ưu. + Phương pháp dùng liều cố định: Một số tác giả cho bệnh nhân dùng liều cố định, không cần tính đến các yếu tố khác vì cho rằng dùng liều cố định sẽ đơn giản hơn và hiệu quả điều trị không khác liều khác. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 25 Một số tác giả dùng liều cố định có hiệu chỉnh theo các dấu hiệu lâm sàng và kinh nghiệm như: Tăng khi bướu giáp to, ĐTT 131I thấp, giảm liều khi bệnh nhẹ... Tính liều theo phương pháp này đơn giản dễ dàng. + Phương pháp tính liều theo hoạt độ phóng xạ cho 1g tổ chức TG [1]: Liều điều trị được tính theo công thức của Rubenfeld: D = C x W/U. Trong đó: D là tổng liều 131I tính bằng mCi C là Ci cho 1 gam trọng lượng tuyến giáp. W là trọng lượng tuyến giáp (g). U là độ tập trung 131I tại tuyến giáp (%). Thông thường liều dùng là 70 - 120 µCi/gam giáp trạng [33]. Tạ Văn Bình, Hoàng Thuỷ Hồ, cùng Cộng sự đã đưa ra giải hoạt độ riêng từ 80-150µCi/g trọng lượng tuyến giáp, đó là giải hoạt độ tương đối kinh điển và được nhiều Quốc gia sử dụng [5]. Giải hoạt độ này được tính dựa vào nồng độ T3 của bệnh nhân. Bảng. 1.1. Bảng tính hoạt độ riêng cho 1 gam Trọng lượng tuyến giáp dựa vào nồng độ T3 của Bệnh nhân: Số thứ tự Nồng độ T3 (nmol/l) Hoạt độ riêng 131 I (µCi/g tuyến giáp) 1 3,2-4 80 2 4,1-5 90 3 5,1-6 100 4 6,1-7 110 5 7,1-8 120 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 26 6 8,1-9 130 7 9,1-10 140 8 >10 150 Đây là cách tính đơn giản và được nhiều người áp dụng. + Phương pháp tính liều theo liều hấp thụ (Trích từ 22): Phương pháp này dựa trên liều hấp thụ bức xạ của TG. Áp dụng công thức Qimby – Marinelli: D = (Dh x V)/ U24 x 90. Trong đó: D là liều 131I điều trị (µCi). Dh là liều hấp thụ năng lượng bức xạ 131I ở 1g tổ chức TG (cGy) V là thể tích tuyến giáp ( ml). U24 là độ tập trung 131 I sau 24h (%). 90 là hằng số dựa trên sự hấp thụ năng lượng bức xạ của TG với thời gian bán rã hiệu dụng là 6 ngày. Tự chọn liều hấp thụ năng lượng bức xạ ở 1g tuyến giáp (cGy) cho phù hợp với đối tượng bệnh nhân. Cách tính này phức tạp. Hiện nay các cơ sở điều trị y học hạt nhân ở nước ta ít áp dụng. + Phương pháp chọn liều nhỏ 2 - 4 mCi để gây cường giáp an toàn sau đó dùng KGTH [33]. Một trong những yếu tố quan trọng liên quan đến việc tính liều là thể tích ( khối lượng ) tuyến giáp. Có nhiều cách tính thể tích tuyến giáp như: Qua thăm khám lâm sàng bằng sờ nắn và đánh giá qua kinh nghiệm, dựa vào xạ hình TG, dựa vào film Xquang cổ nghiêng, dựa vào siêu âm [53]. Trong thực tế hiện nay thường phối hợp siêu âm và thăm khám lâm sàng để xác định thể tích (khối lượng tuyến giáp). Đây là cách làm thuận lợi và có độ chính xác cao nhất. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 27 - Biến chứng sau điều trị: + Cơn cường giáp kịch phát: Là biến chứng nguy hiếm nhất. Xảy ra từ ngày thứ 3 đến 6 sau uống 131I, do năng lượng bức xạ phá vỡ các nang TG làm giải phóng hormon TG ồ ạt vào máu. Biến chứng này rất nguy hiểm. Ở Việt Nam từ khi sử dụng 131I vào điều trị (1963) ở bệnh viện Chợ Rẫy, 1978 ở bệnh viện Bạch Mai đến nay chưa thấy báo cáo có trường hợp nào cả người lớn và trẻ em [1] ) + Viêm tuyến giáp. Thường nhẹ, xuất hiện 1 đến 3 ngày sau điều trị. + Nhược giáp. Là biến chứng hay gặp xảy vài tháng sau điều trị, có tỷ lệ tăng lên theo thời gian, theo thống kê tỷ lệ nhược giáp sau điều trị bằng 131I ở bệnh viện Bạch Mai là 3% sau 1 năm, 14,8% sau 10 năm [1]. Tỷ lệ nhược giáp nói chung sau nhiều năm còn cao, nhưng có một tỷ lệ nhược giáp thoáng qua tự hồi phục. Tuy nhiên biến chứng này có thể dễ dàng kiểm soát bằng hormon giáp trạng thay thế [1], [7]. + Đột biến về di truyền và ung thư: Quan điểm hiện nay, đặc biệt là các nước phát triển như Mỹ, thì điều trị Basedow bằng 131I cho cả trẻ em và thanh niên đều có kết quả tốt, không có bằng chứng nào cho thấy những hậu quả di truyền với những bệnh nhân này [1]. Holm và CS đã công bố tỷ lệ mắc ung thư sau điều trị 131I với không điều trị 131I ở BN Basedow là không có sự khác biệt đáng kể [7]. - Một số yếu tố ảnh hưởng tới kết quả điều trị: Có nhiều yếu tố có thể ảnh hưởng tới kết quả điều trị, có những yếu tố xác định và tiên đoán được, nhưng cũng nhiều yếu tố rất khó xác định và còn nhiều tranh luận. Một số yếu tố sau đây được chứng minh là ảnh hưởng tới Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 28 kết quả điều trị, tuy nhiên trong phạm vi nào đó tuỳ thuộc vào từng yếu tố và từng cơ thể người bệnh. Liều 131I điều trị: Dùng liều thấp tỷ lệ NG giảm hơn song tỷ lệ còn CG và tái phát tăng lên, phải điều trị nhiều lần và ngược lại liều cao tăng tỷ lệ khỏi bệnh song tỷ lệ NG cao lên [47], [55], [59]. Tuy nhiên nhiều ý kiến cho rằng liều không ảnh hưởng hoàn toàn đến kết quả điều trị. Ngày nay quan niệm về liều điều trị là không có sự thống nhất giữa nhiều tác giả. + Bướu giáp: Bệnh nhân có bướu giáp tương đối lớn 40g -60g hoặc lớn > 60g có tỷ lệ lâu khỏi, tái phát cao hơn [46], nhất là bướu giáp trên 80g [50]. + Độ tập trung 131I tại tuyến giáp trước điều trị: De Bruin T (1994) thấy rằng: NG hay xảy ra ở những trường hợp có ĐTT 131I sau 24h thấp hơn 60% và tỷ lệ chậm khỏi hay tái phát cao hơn ở những trường hợp có ĐTT 131I sau 24h cao hơn 80% [52]. + Tuổi trong thời gian xạ trị: Trẻ ở giai đoạn tiền dậy thì thường có kết quả điều trị kém hơn ở giai đoạn dậy thì [61], [63]. + Đã điều trị bằng phương pháp khác. Bệnh nhân đã điều trị nội khoa dai dẳng không khỏi, hay tái phát sau điều trị, xu hướng khỏi bệnh thấp hơn [52]. 1.7.2. Điều trị nội khoa - Thuốc kháng giáp trạng tổng hợp + Chỉ định: Bướu to vừa, lan tỏa, không có nhân. Bệnh nhân có thể điều trị lâu dài, dưới sự theo dõi thường xuyên. Trẻ em, phụ nữ mang thai, phụ nữ cho con bú (nhóm Thiouracil được lựa chọn nhiều hơn nhóm Imidazol ). Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 29 Bệnh nhân chuẩn bị điều trị Iod phóng xạ hoặc phẫu thuật. Bệnh nhân không có điều kiện phẫu thuật, điều trị Iod phóng xạ hoặc điều trị phẫu thuật, Iod phóng xạ thất bại. Các thuốc kháng giáp trạng đầu tiên được sử dụng để điều trị bệnh Basedow là Methimazole và Propylthiouracil của gốc thionamide. Hiện nay, các thuốc kháng giáp trạng tổng hợp gồm hai nhóm: Nhóm Thiouracil: Propylthiouracil, Methythiouracil, Benzylthyouracil ... Nhóm Imidazol: Methimazol, Neomercazol, Metizol, Carbimazol... + Tác dụng của thuốc KGTH: Tác dụng tại tuyến: Ức chế quy nạp Iod vô cơ từ máu vào mô tuyến giáp. Ức chế tạo Iod hữu cơ từ Iod vô cơ. Ức chế kết hợp Iod hữu cơ với Tyrosin để tạo thành MIT, DIT. Ức chế sinh tổng hợp các phân tử Thyroglobulin hoặc làm biến đổi cấu trúc Thyroglobulin. Tác dụng ngoài tuyến giáp. Nhóm Thiouracil có tác dụng ức chế việc chuyển T4 thành T3. Do đó, PTU thường được sử dụng nhiều hơn khi phải nhanh chóng làm giảm tình trạng nhiễm độc giáp nặng: cơn bão giáp. Liều dùng [57]. PTU (dạng viên: 50 mg): 150-400 mg/ ngày, chia 2 - 3 lần trong ngày. MMI (dạng viên: 5 mg, 10 mg): 30-60 mg/ ngày, uống 1 - 2 lần/ngày. Với những bệnh nhân cường giáp nặng, liều có thể lên đến: PTU 600- 900 mg/ ngày, MMI 120 mg/ ngày. Ở trẻ em, liều dựa vào cân nặng, phụ nữ mang thai sau 3 tháng, liều giảm một nửa. Theo dõi, đánh giá: Trong quá trình điều trị, bệnh nhân cần được theo dõi tác dụng phụ của thuốc (ở dưới), nồng độ hormon tuyến giáp 4 - 6 tuần Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 30 một lần và khi thay đổi liều lượng thuốc. Khi đã đạt tình trạng bình giáp, hormon tuyến giáp cần được theo dõi 3 - 6 tháng/lần. Bình giáp: áp dụng đánh giá với cả ba phương pháp điều trị: Nhịp tim về bình thường. Lên cân hoặc trở lại cân trước khi bị bệnh. Hết hoàn toàn rối loạn tiêu hoá, chuyển hoá cơ sở trở về bình thường. Iod kết hợp Protein trong máu trở lại bình thường. Nồng độ T3, T4, TSH trong máu trở lại bình thường. Tác dụng không mong muốn của thuốc [12]: - Phản ứng quá mẫn gây độc. + Nhẹ: rối loạn tiêu hoá, phát ban, sốt, đau khớp, vàng da tắc mật. + Nặng: Lupus, hội chứng Lyell, đau nhiều khớp, hội chứng thận hư. - Tác dụng trên tủy xương: Giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu, giảm hồng cầu, có thể bất sản tuỷ xương. Giảm bạch cầu hạt là phản ứng phụ nặng nhất. Chỉ dừng thuốc khi bệnh nhân có ngứa, nổi mày đay, xét nghiệm bạch cầu hạt giảm dưới 2 G/l hoặc men gan tăng gấp 3 lần. - Suy giáp: Cần giảm liều KGTH và bổ sung hormon tuyến giáp Thyroxin 50 - 100 g/ngày. -. Thuốc chẹn  giao cảm [50]. Thuốc chẹn  giao cảm làm giảm được các triệu chứng của cường giáp mà nguyên nhân là do tăng hoạt động và số lượng  giao cảm: hồi hộp đánh trống ngực, nhịp tim nhanh, run tay, hưng phấn, kích thích và giảm thích ứng với nhiệt độ. Do đó, nhanh chóng làm giảm hoặc hết tình trạng nhiễm độc giáp. Tuy nhiên, thuốc chẹn  giao cảm cũng không làm hết được những rối loạn chuyển hóa đạm, mỡ do tình trạng tăng hormon giáp trong máu, không có tác dụng với các triệu chứng của mắt. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 31 + Cơ chế tác dụng: Thông qua tác dụng trên  adrenergic receptor, các thuốc này ức chế quá trình biến đổi từ T4 thành T3 mà chủ yếu chuyển T4 thành T3 ngược (Reverse T3) là thể hormon giáp không hoạt động. + Các thuốc và liều dùng: Propranolol: liều 40 - 80 mg, có trường hợp 120 - 180 mg/ngày. Atenolol: 25 - 50 mg/ngày, có thể dùng đến 200 mg/ngày trong trường hợp bão giáp, điều trị cơn nhịp nhanh nhĩ. + Chống chỉ định: bệnh nhân đang có suy tim nặng, có rối loạn dẫn truyền trong tim, hen phế quản. - Nhóm thuốc ức chế gắn Iod vào tuyến giáp: Gồm Thiocyanat và Perchlorat, hiệu quả phụ thuộc mức độ thu nhập Iod của từng bệnh nhân. Nếu nồng độ Iod vô cơ trong huyết tương tăng lên đến một mức đủ lớn, Iod có thể sẽ đi vào tuyến giáp bằng khuếch tán đơn thuần gây tái lập tốc độ tổng hợp hormon quá mức. Phản ứng phụ: thiếu máu bất sản không hồi phục. Hiện nay không dùng thuốc này. - Iod (lugol): Tăng Iod trong máu dẫn tới giảm tác dụng của TSH trên AMP vòng, do đó, ức chế tổng hợp và giảm giải phóng thyroxin. Chỉ định: trước khi điều trị phẫu thuật và khi có cơn cường giáp cấp. - Thuốc ức chế miễn dịch: Nhiều nghiên cứu cho thấy kết hợp điều trị thuốc ức chế miễn dịch với KGTH sẽ thu được kết quả tốt [37]. 1.7.3. Điều trị ngoại khoa - Nguyên tắc: Cắt bỏ bán phần thuỳ giáp, chỉ để lại một mẩu nhỏ tổ chức cùng với động mạch giáp dưới, có thể cắt bỏ một thuỳ hoặc chỉ bóc lấy nhân. - Chỉ định: + Bướu giáp nhân + Bướu giáp to gây mất thẩm mỹ hoặc chèn ép cơ quan lân cận Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 32 + Điều trị nội khoa thất bại + Tai biến khi điều trị nội: giảm bạch cầu + Người bệnh không có điều kiện điều trị nội khoa - Chống chỉ định: + Bệnh nặng, có những biến chứng đặc biệt trong hệ tim mạch + Chống chỉ định của ngoại khoa nói chung: bệnh nhiễm trùng cấp tính, bệnh máu. - Biến chứng: Suy chức năng tuyến giáp chiếm tỷ lệ khá cao (50-60%), nếu cắt bỏ toàn bộ tuyến giáp [49]. Cơn nhiễm độc giáp kịch phát. Liệt thần kinh quặt ngược. Cắt phải tuyến cận giáp. Những biến chứng phụ thuộc phần lớn vào kỹ năng và kinh nghiệm của phẫu thuật viên [54], [60]. 1.8. Tình hình nghiên cứu điều trị bệnh Basedow bằng 131 I Trên thế giới điều trị bệnh Basedow bằng 131I đã được áp dụng từ năm 1946, đến nay phương pháp này ngày càng được áp dụng và phổ biến rộng rãi, đặc biệt là các nước phát triển như châu Âu, Mỹ đã cho thấy hiệu quả rất khả quan của phương pháp điều trị này. Ở Việt Nam phương pháp này đã được áp dụng lần đầu tiên vào năm 1963 ở bệnh viện Chợ Rẫy và 1978 ở bệnh viện Bạch Mai. Đến nay đã có những công trình nghiên như của: Phan Sỹ An, Mai Trọng Khoa, Hoàng Đức Dũng, Phan Văn Duyệt... bước đầu đã cho thấy kết quả có tính ưu việt của 131 I, nhưng chưa đủ để đánh giá hết được những ưu nhược điểm của phương pháp điều trị này. Vì thế cần phải có nhiều nghiên cứu hơn nữa, tiếp tục theo rõi, rút kinh nghiệm từ thực tiễn, là điều rất cần thiết. Điều đó giúp chúng ta ngày càng hiểu rõ hơn về vấn đề này, góp phần vào sự phát triển, đi lên của ngành Y tế nước nhà. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 33 Chƣơng 2 §èi t•îng vµ ph•¬ng ph¸p nghiªn cøu 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán Basedow và điều trị tại khoa Y học hạt nhân - Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên. 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân - Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán xác định là Basedow chưa được điều trị bằng 131I có: Hội chứng cường giáp: nhịp tim nhanh thường xuyên, hồi hộp đánh trống ngực, run tay, ra nhiều mồ hôi, gầy sút, rối loạn tiêu hoá và: có ít nhất một trong ba triệu chứng đặc hiệu của bệnh Basedow: bướu mạch, mắt lồi, phù niêm trước xương chày hoặc: xét nghiệm T3, FT4 tăng hoặc FT4 tăng và/hoặc TSH giảm. - ĐTT 131I phải đủ cao >30%. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại bệnh nhân - Phụ nữ có thai hoặc đang cho con bú - Bệnh nhân Basedow đã điều trị, vào viện do tác dụng phụ của thuốc hoặc một bệnh khác. - Cường giáp do nguyên nhân khác: u độc giáp trạng... 2.2. Địa điểm, thời gian nghiên cứu - Địa điểm: Tại khoa Y học hạt nhân - Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên. - Thời gian: Từ tháng 8 năm 2008 đến hết tháng 5 năm 2009. 2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu - Phương pháp: nghiên cứu cắt ngang. - Thiết kế nghiên cứu: so sánh trước sau điều trị 131I. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 34 2.3.2. Phương pháp chọn mẫu Chọn mẫu có chủ đích. 2.3.4. Chỉ tiêu nghiên cứu * Chỉ tiêu chung: - Tuổi. - Nghề nghiệp. - Giới. - Địa dư. - Thời gian mắc bệnh đã được điều trị thuốc kháng giáp tổng hợp. * Chỉ tiêu lâm sàng: - BMI. - Độ to của bướu giáp - Tần số tim. - Ra nhiều mồ hôi. - Dấu hiệu lồi mắt. - Run tay. - Cơn bốc hỏa - Hồi hộp trống ngực. * Chỉ tiêu cận lâm sàng: - Điện tâm đồ. - Siêu âm tuyến giáp. - CTM: số lượng HC, BC, TC, Hb, SGOT, SGPT. - Sinh hóa máu: Cholesterol, Glucose… - Định Lượng T3, FT4, TSH, - Độ tập trung 131I tại tuyến giáp sau 24h. 2.4. Phƣơng pháp thu thập số liệu Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 35 Nghiên cứu 44 bệnh nhân vào điều trị. Thu thập thông tin từ hỏi bệnh, thăm khám, xét nghiệm và khám lại, xét nghiệm lại định kỳ tại Khoa Y học hạt nhân Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên. Để đánh giá hiệu quả điều trị của 131I, chúng tôi tiến hành phân tích sự thay đổi các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng trước điều trị và sau điều trị tại thời điểm 4 tháng. Để tìm hiểu các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị chúng tôi so sánh mối liên quan giữa các yếu tố trong các nhóm còn cường giáp, bình giáp, nhược giáp sau điều trị. Chúng tôi trực tiếp trực tiếp khám tất cả các bệnh nhân, đánh giá các triệu chứng lâm sàng, kết quả xét nghiệm, thuốc điều trị, liều lượng thuốc điều trị được ghi vào mẫu bệnh án riêng. Bệnh nhân nội trú được theo dõi từ khi vào viện đến khi ra viện. Đánh giá triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm nồng độ hormon tại hai thời điểm: khi vào viện và sau 4 tháng điều trị 131I. Sau đó thu thập số liệu để nghiên cứu. Các bước tiến hành: 2.4.1. Bước 1: Khám lâm sàng, cận lâm sàng khi vào viện: - Hỏi bệnh: Bệnh nhân được hỏi bệnh để tìm hiểu thời gian mắc bệnh và các phương pháp đã được điều trị trước đó. - Khám lâm sàng: + Độ bướu cổ. Một số tác giả vẫn chia bướu giáp trên lâm sàng thành 3 độ [2], chúng tôi đánh giá độ to của bướu giáp theo cách phân độ của tổ chức y tế Thế giới (WHO) năm 1979 và sửa đổi bởi WHO/UNICEF/IDD năm 1992 như sau: Độ 0: Không nhìn thấy bướu khi nhìn và sờ. Độ Ia: Sờ tuyến giáp to nhưng không nhìn thấy ở mọi tư thế. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 36 Độ Ib: Sờ thấy to hơn đốt I ngón tay cái người được khám và chỉ nhìn thấy khi ngửa cổ. Độ II: Bướu to nhìn thấy ở mọi tư thế. Độ III: Bướu rất to gây biến dạng cổ. + Tính BMI. BMI = p/h 2 Đánh giá thể trạng dựa vào BMI theo tiêu chuẩn của WHO 1999 cho khu vực Châu Á: BMI: < 18,5: Gầy 18,5 - 22,9: Bình thường 23 - 24,9: Thừa cân ≥ 25: Béo phì + Tim mạch: Bệnh nhân được khám lâm sàng bằng ống nghe và đếm mạch do Bác sỹ trực tiếp khám. + Triệu chứng mắt: Bệnh nhân ngồi yên trong phòng đủ ánh sáng. Thầy thuốc ngồi đối diện với bệnh nhân tay thầy thuốc cầm một vật nhỏ, dễ quan sát (thường là đầu bút), đặt cách mắt bệnh nhân 50 cm và di chuyển lên trên, xuống dưới, từ xa đến gần mắt bệnh nhân đồng thời quan sát trực tiếp mắt bệnh nhân. + Run tay: Bệnh nhân được nghỉ yên tĩnh ít nhất 5 phút trước khi đánh giá. Sau đó, bệnh nhân ngồi đối diện thầy thuốc, hai tay để vuông góc với thân mình, bàn tay sấp, các ngón tay xòe rộng. Những trường hợp không rõ, chúng tôi đặt một tờ giấy lên trên hai bàn tay để tiện quan sát. + Ra mồ hôi: ra nhiều mồ hôi. + Hồi hộp đánh trống ngực: qua hỏi bệnh. + Cơn bốc hỏa: qua hỏi bệnh. - Cận lâm sàng: Bệnh nhân được lấy máu tĩnh mạch vào buổi sáng sau khi có nhịn ăn sáng, tại khoa Hóa sinh Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 37 + Định lượng hormon tuyến giáp T3, FT4 bằng phương pháp miễn dịch men. Giới hạn bình thường: T3 (60- 180ng/dl), FT4 (0,8- 2, 4/dl) [17]. + Định lượng hormon tuyến yên TSH theo phương pháp miễn dịch phóng xạ không cạnh tranh (IRMA). Giới hạn bình thường: 0,35 - 5,5 UI/l. + Các xét nghiệm khác: CTM, glucose, cholesterol, ECG, SGOT, SGPT. + Siêu âm tuyến giáp [39]. Thể tích tuyến giáp tính theo công thức của Gutekunst. R: V = 0,479 x a x b x c Trong đó: V: ml a: chiều dài b: chiều rộng c: chiều dày của một thuỳ. Tiêu chuẩn bình thường như sau: 6t: 3,5ml 7t: 4ml 8t: 4,5 ml 9t: 5ml 10t: 6ml 11t: 7ml 12t: 8ml 13t: 9ml 14t: 10,5ml 15: 16ml Người lớn: nam là 25ml ; nữ: 18ml. Tuyến giáp to khi > 30ml + Đo độ tập trung 131I tại thời điểm sau 24h. + Điện tâm đồ : bệnh nhân được nghỉ ngơi ít nhất trong vòng 15 phút sau đó tiến hành làm ECG. - Chẩn đoán: + Chẩn đoán xác định. Dựa theo hiệp hội Y khoa Hoa Kỳ, Australia và Hiệp hội tuyến giáp châu Âu thì chẩn đoán chủ yếu dự vào nồng độ hormon trong máu khi TSH Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 38 dưới hoặc bằng 0,1UI/l. Nồng độ FT4 và/hoặc T3 cao hơn bình thường, trên cơ sở gợi ý có một bướu mạch, mạch nhanh, mắt lồi... + Chẩn đoán mức độ. Theo Hiệp hội tuyến giáp châu Âu ngày nay chẩn đoán mức độ chủ yếu dựa vào mạch : Mức độ nhẹ: mạch <100 lần/phút. Mức độ nặng: mạch 100 – 120 lần/phút. Mức độ nặng: mạch >120 lần/phút. 2.4.2. Bước 2: Điều trị: - Chuẩn bị bệnh nhân: + Bệnh nhân đang được dùng thuốc KGTH và các chế phẩm có iod phải dừng thuốc ít nhất 15 ngày trước khi điều trị 131I. + Các bệnh nhân nhiễm độc giáp nặng sẽ được điều trị bằng KGTH 4 - 6 tuần trước khi điều trị bằng 131I. - Dược chất phóng xạ: Na 131I dạng viên hoặc dung dịch do viện nghiên cứu hạt nhân Đà Lạt sản xuất, dùng đường uống. - Tính liều điều trị: Chúng tôi dùng phương pháp tính theo công thức của Rubenfeld: D = C x W/U. Trong đó: D là tổng liều 131I tính bằng mCi. C là Ci cho 1 gam trọng lượng tuyến giáp. W là trọng lượng tuyến giáp (g). U là độ tập trung 131I tại tuyến giáp (%). Trong đề tài này chúng tôi lấy C = 70Ci. Đây là giải hoạt độ thấp trong giải hoạt độ thường dùng ở Việt Nam cũng như trên Thế giới [1], [5]. - Sử dụng dược chất phóng xạ: bệnh nhân được uống liều 131I sau khi ăn, trước đó có dùng thuốc bảo vệ dạ dày. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 39 Dùng thuốc chẹn β- adrenergic với những trường hợp mạch nhanh. Dùng an thần trong những trường hợp kích thích, mất ngủ. Dùng kháng giáp trạng tổng hợp cho những trường hợp còn ngộ độc giáp mức độ nặng sau điều trị 48h đến 1 vài tháng. Những bệnh nhân có rối loạn tiêu hoá chúng tôi điều trị cho ổn định rồi mới điều trị bằng 131I. - Theo dõi bệnh nhân: Bệnh nhân sau điều trị được giữ lại tại phòng điều trị 5 đến 7 ngày để theo dõi, phát hiện và sử lý các biến chứng sớm nếu có. 2.4.3.Bước 3: Đánh giá kết quả điều trị: Khám lại sau 4 tháng, lấy số liệu phân tích và đánh giá sự thay đổi so với trước khi điều trị. Đánh giá chức năng giáp theo số liệu của Hội Hóa sinh Y dược học Việt Nam - 1995 và CIS bio international - France như sau [7]. Nhóm BN FT4 (ng/ml) T3 (ng/ml) TSH (UI/l) Cường giáp >1,9 >110 < 0,25 Bình giáp 0,6-1,9 45-110 0,25 - 4,9 Nhược giáp 10 Nhược giáp tiền Lâm sàng 5-10 + Khỏi bệnh khi: Trên lâm sàng và cận lâm sàng có biểu hiện của bình giáp. Nhược giáp cũng được coi là thành công [1], [22]. Trường hợp còn cường giáp khám lại hàng tháng đánh giá tình trạng bệnh nhân để quyết định lần xạ trị tiếp theo [45]. Trường hợp bị nhược giáp sẽ được dùng hormon giáp trạng thay thế. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 40 Trong các năm sau bệnh nhân được các Bác sỹ tại khoa theo dõi, Bệnh nhân đến khám lại theo giấy hẹn sau ra viện và sau mỗi lần khám lại. Liên hệ với bệnh nhân qua đường bưu điện và qua điện thoại. Tại bệnh viện cũng cử một BS chuyên khoa khám lại, kết quả mỗi lần khám lại được lưu trữ vào sổ theo dõi riêng và trong máy vi tính. Kết quả khám lại và sử trí tiếp theo cũng được ghi vào sổ khám bệnh của bệnh nhân. 2.4.4. Bước 4: Xác định một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị. - Tuổi trong thời gian xạ trị: Theo Lê Huy Liệu (1991), chỉ định điều trị 131I cho độ tuổi ≥ 40. trong nghiên cứu này chúng tôi chia tuổi thành 2 nhóm: 40 < và ≥ 40, để đánh giá sự liên quan đến kết quả điều trị giữa 2 nhóm tuổi này. - Liều điều trị: Có 2 quan điểm khác nhau trong lựa chọn liều điều trị [7]. + Dùng liều thấp để tránh bão giáp trong điều trị và suy giáp sau điều trị. + Dùng liều cao để giảm ngay tình trạng nhược giáp, tuy nhiên cần chuẩn bị để tránh nhược giáp. Tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương liều tối đa cho một lần điều trị 8 mCi, nên chúng tôi chia liều thành 2 nhóm: < 8 mCi và ≥ 8mCi. Thể tích tuyến giáp: Trọng lượng tuyến giáp bình thường ở người trưởng thành nặng khoảng 30gam [39]. Trong nghiên cứu này chúng tôi chia thành 2 nhóm: nhóm < 30g (Thể tích bình thường) và nhóm ≥ 30g (Thể tích lớn hơn bình thường). 2.5. Vật liệu nghiên cứu - Đo độ tập trung 131I tại tuyến giáp bằng máy đo ĐTT 131I do Viện kỹ thuật hạt nhân Việt Nam chế tạo. - Siêu âm tuyến giáp bằng máy ALOKA PROSUND do Nhật Bản chế tạo với đầu dò 7,5 MHz. - ECG bằng máy CARDIOFAX GM của Nhật Bản. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 41 - Làm các xét nghiệm tại Labo Xét nghiệm Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên. 2.6. Xử lý số liệu Xử lý số liệu theo phương pháp thống kê y sinh học chương trình EPINFO 6. 04. 2.7. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu - Chúng tôi điều trị bằng 131I cho các bệnh nhân Basedow theo đúng chỉ định và khuyến cáo. - Bệnh nhân hoàn toàn tự nguyện. - Có cân nhắc thận trọng về vấn đề tuổi, giới của bệnh nhân Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 42 Chƣơng 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm bệnh nhân trƣớc điều trị bằng 131 I Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi Nhóm tuổi 60 n 7 22 13 2 Tỷ lệ (%) 15,9 50,0 29,5 4,6 Nhận xét: Độ tuổi 20 - 40 chiếm tỷ lệ cao nhất 50,0%, độ tuổi >60 chiếm tỷ lệ thấp nhất, tuổi thấp nhất là 12, tuổi cao nhất là 64. Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới và địa dƣ (n = 44) Giới và địa dƣ Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Nam 8 18,2 Nữ 36 81,8 Miền núi 40 90,9 Đồng bằng 4 9,1 Nhận xét: Tỷ lệ nữ giới mắc bệnh nhiều hơn nam giới (81,8%). Miền núi mắc bệnh cao hơn ở đồng bằng (90,9%). Bảng 3.3. Thời gian đã dùng thuốc KGTH trƣớc khi điều trị bằng 131 I Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 43 Thời gian dùng thuốc Số Bệnh nhân Tỷ lệ (%) Chưa điều trị 13 29,5 < 6 tháng 19 43,2 6-12 tháng 8 18,2 > 12-24 tháng 4 9,1 > 24 tháng 0 0 Tổng 44 100 Nhận xét: bệnh nhân đã điều trị trước bằng thuốc KGTH, chiếm tỷ lệ cao nhất ở nhóm đã điều trị <6 tháng: 43,2%, còn 29,5% chưa điều trị, người điều trị dài nhất là 14 tháng. 3.2. Một số triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của BN Basedow trƣớc điều trị bằng 131 I Bảng 3.4. Phân độ bƣớu giáp Độ bƣớu giáp Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) I a 2 4,5 I b 8 18,2 II 26 59,1 III 8 18,2 Tổng 44 100,0 Nhận xét: Bướu giáp độ II chiếm tỷ lệ cao nhất 59,1%. Bảng 3.5. Một số triệu trứng lâm sàng của BN Basedow trƣớc điều trị bằng 131 I Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 44 Triệu chứng Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Mạch nhanh 40 90,9 Gầy sút 10 22,8 Run tay 34 77,2 Mắt lồi 27 61,4 Ra mồ hôi nhiều 41 93,2 Cơn bốc hoả 40 90,9 Hồi hộp trống ngực 30 68,2 Nhận xét: Chiệu chứng lâm sàng gặp với tỷ lệ cao nhất là triệu chứng ra nhiều mồ hôi (93,2%), tỷ lệ gặp thấp nhất là triệu chứng gày sút (22,8%). Bảng 3.6. Phân loại BMI của bệnh nhân Basedow khi vào viện Phân loại Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) < 18,5 10 22,8 18,5 - 22,9 34 77,2 ≥ 23 0 0 Tổng 44 100,0 Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân có BMI bình thường là 77,2% và tỷ lệ bệnh nhân có BMI < 18,5 là 22,8%, không có bệnh nhân thừa cân và béo phì. Bảng 3.7. Một số biểu hiện điện tâm đồ của BN Basedow trƣớc điều trị bằng 131 I Điện tâm đồ Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 45 Nhịp nhanh xoang 40 90,9 Rung nhĩ 2 4,5 Dầy nhĩ 0 0 Dầy thất 0 0 Các dấu hiệu khác 0 0 Nhận xét: Bệnh nhân có nhịp xoang nhanh chiếm (90,9%), bệnh nhân rung nhĩ chiếm 4,5% . Bảng 3.8. Biểu hiện một số chỉ số hormon trƣớc điều trị Chỉ số Thấp nhất Cao nhất Trung bình TSH (UI/l) 0,01 0,33 0,05 ± 0,01 FT4 (ng/dl) 0,57 83,50 5,24 ± 1,84 T3 (ng/dl) 110 600 320,00 ± 23,12 Nhận xét: Phần lớn các bệnh nhân có chỉ số TSH thấp hơn bình thường và FT4, T3 cao hơn bình thường. Bảng 3.9. Biểu hiện một số chỉ số sinh hoá máu trƣớc điều trị Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 46 Chỉ số Thấp nhất Cao nhất Trung bình Cholesterol (mmol/l) 2,00 5,80 3,47 ± 0,12 Glucose (mmol/l) 3,70 13,30 5,67 ± 0,21 SGOT (U/l) 27 40 34,07±0,56 SGPT (U/l) 25 39 32,13 ± 0,87 Nhận xét: Các xét nghiệm glucose, SGOT, SGPT, của tất cả các bệnh nhân đều nằm trong giới hạn bình thường, riêng Cholesterol giảm ở hầu hết các trường hợp. Bảng 3.10. Biểu hiện chỉ số công thức máu trƣớc điều trị Chỉ số Thấp nhất Cao nhất Trung bình HC (T/l) 3,70 4,80 4,29 ± 0,04 BC (G /l) 5,80 9,10 7,75 ± 0,11 TC (G /l) 135 291 225,50 ± 5,59 Hb (g/l) 13,10 14,80 14,10 ± 0,05 Nhận xét: Các chỉ số công thức máu của bệnh nhân đều nằm trong giới hạn bình thường. Bảng 3.11. Mức độ nhiễm độc giáp trƣớc điều trị Mức độ nhiễm độc giáp Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Nhẹ 20 45,5 Trung bình 23 52,2 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 47 Nặng 1 2,3 Tổng 44 100 Nhận xét: bệnh nhân nhiễm độc giáp mức độ trung bình chiếm tỷ lệ cao nhất chiếm 52,2%, mức độ nặng chiếm tỷ lệ thấp nhất 2,3%. Bảng 3.12. Thể tích tuyến giáp trƣớc điều trị Thể tích TG (ml) Cao nhất Thấp nhất Trung bình n = 44 300,3 10,6 74,7 ± 21,4 Nhận xét: Thể tích trung bình của TG trước điều trị là 74,7 ± 21,4 ml người có thể tích lớn nhất là 300,3 ml, nhỏ nhất là 10,6 ml. Bảng 3.13. Độ tập trung 131 I tại tuyến giáp sau 24h khi vào viện ĐTT 131 I Cao nhất (%) Thấp nhất (%) Trung bình (%) n = 44 88 31 50,04 ± 5,34 Nhận xét: Tất cả các bệnh nhân đều có độ tập trung 131I sau 24h cao hơn bình thường, thấp nhất là 31%. 3.2. Liều điều trị dƣợc chất 131 I cho một bệnh nhân Bảng 3.14. Liều điều trị Liều (n = 44) Cao nhất Thấp nhất Trung bình Dược chất 131I (mci) 25 5 10,09 ± 3,74 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 48 Nhận xét: Liều điều trị 131I trung bình cho một bệnh nhân là 10,09 ± 3,74. Liều cao nhất là 25mCi và thấp nhất là 5mCi. 3.3. Kết quả điều trị Bảng 3.15. Kết quả sau 4 tháng điều trị Kết quả (n = 44) Biến chứng sớm Cƣờng giáp Bình giáp Nhƣợc giáp n % n % n % n % 0 0 4 9,1 35 79,6 5 11,3 Nhận xét: Sau quá trình điều trị tình trạng bệnh đã cải thiện rõ, tỷ lệ bình giáp 79,6%, tỷ lệ nhược giáp 11,3%, tỷ lệ cường giáp 9,1%, không có biến chứng sớm xảy ra. Bảng 3.16. Thay đổi một số triệu chứng lâm sàng Triệu chứng Trƣớc điều trị (n) Sau điều trị (n) Tỷ lệ giảm (%) Mạch nhanh 40 1 97,5 Gày sút 10 1 90,0 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 49 Run tay 34 2 94,1 mắt lồi 27 27 0 Ra mồ hôi nhiều 41 4 90,3 Cơn bốc hoả 40 2 95,0 Hồi hộp trống ngực 30 3 90,0 Nhận xét: Các triệu chứng mạch nhanh, run tay, ra mồ hôi, gầy sút… giảm rõ rệt, riêng triệu chứng mắt lồi không biến chuyển sau điều trị. Bảng 3.17. Sự thay đổi cân nặng trƣớc và sau điều trị Cân nặng trung bình Trƣớc điều trị Sau điều trị p n = 44 44,05 ± 0,9 49,67 ± 1,0 < 0,05 Nhận xét: Sự thay đổi cân nặng của bệnh nhân trước và sau điều trị là đáng kể với p < 0,05. Tất cả các bệnh nhân đều tăng cân, tăng cao nhất là 12kg, thấp nhất là 1kg, trung bình là 5 ± 0,3kg Bảng 3.18. Một số biểu hiện điện tâm đồ của BN Basedow trƣớc và sau điều trị bằng 131 I Điện tâm đồ Trƣớc điều trị Sau điều trị Nhịp nhanh xoang 40 0 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 50 Rung nhĩ 2 0 Dầy nhĩ 0 0 Dầy thất 0 0 Các dấu hiệu khác 0 0 Nhận xét: các trường hợp có rối loạn điện tâm đồ đã trở về bình thường sau điều trị. Bảng 3.19. Sự thay đổi thể tích tuyến giáp trƣớc và sau 4 tháng điều trị Thể tích TB (ml) n = 44 Trƣớc điều trị Sau điều trị Tỷ lệ giảm thể tích (%) 74,7 ± 21,4 34,7 ± 7,9 53,5 Nhận xét: tỷ lệ giảm thể tích tuyến giáp trung bình trước và sau là 53,5%. Bảng 3.20. Sự thay đổi một số chỉ số sinh hoá trƣớc và sau điều trị Chỉ số trung bình (n=44) Trƣớc điều trị Sau điều trị p Cholesterol(mmol/l) 3,47 ± 0,83 4,82 ± 0,78 < 0,05 Glucose (mmol/l) 5,67 ± 0,20 5,63 ± 0,18 > 0,05 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 51 SGOT(U/l) 34,07 ± 0,56 33,63 ± 0,97 > 0,05 SGPT(U/l) 32,13 ± 0,87 32,65± 0,76 > 0,05 Nhận xét: sau điều trị sự thay đổi nồng độ Glucose, SGOT, SGPT, là không có sự khác biệt (p > 0,05). Cholesterol tăng đáng kể với p < 0,05. Bảng 3.21. Sự thay đổi nồng độ hormon trƣớc và sau điều trị Chỉ số trung bình (n=44) Trƣớc điều trị Sau điều trị p TSH (UI/l) 0,05 ± 0,01 3,80 ± 1,57 < 0,05 FT4(ng/dl) 5,20 ± 1,82 3,36 ± 1,74 < 0,05 T3 (ng/dl) 320,10 ± 23,12 152,50 ± 9,37 < 0,05 Nhận xét: Sự thay đổi nồng độ: TSH tăng đáng kể và tỷ lệ FT4, T3 giảm đáng kể với p < 0,05 Bảng 3.22. Sự thay đổi một số chỉ số công thức máu trƣớc và sau điều trị Chỉ số CTM (n=44) Trƣớc điều trị Sau điều trị p HC (T/l) 4,29 ± 0,04 4,1 ± 0,05 > 0,05 BC (G/l) 7,75 ± 0,11 7,78 ± 0,11 > 0,05 TC (G /l) 225,50 ± 5,59 225,1 ± 6,31 > 0,05 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 52 Hb (g/l) 14,10 ± 0,05 14,08 ± 0,08 > 0,05 Nhận xét: Trước và sau điều trị số lượng các tế bào máu và huyết sắc tố không thay đổi rõ rệt với (p > 0,05) 3.4. Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị: Bảng 3.23. Liên quan giữa thể tích tuyến giáp trƣớc điều trị với kết quả sau điều trị V tuyến giáp TĐT Kết quả < 30 ml ≥ 30ml p Bình giáp (n = 35) 8 27 > 0,05 Cường giáp (n = 4) 0 4 Nhược giáp (n = 5) 2 3 Tổng 11 33 44 Nhận xét: tỷ lệ cường giáp ở nhóm có thể tích ≥ 30 ml là cao hơn nhưng không có sự khác biệt với p > 0,05. Bảng 3.24. Liên quan giữa liều điều trị 131 I với kết quả sau điều trị Liều 131 I Kết quả < 8 mCi ≥ 8 mCi p Bình giáp (n = 35) 16 19 >0,05 Cường giáp (n = 4) 1 3 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 53 Nhược giáp (n = 5) 3 2 Tổng 20 24 44 Nhận xét: Kết quả điều trị không có sự khác biệt giữa hai nhóm liều điều trị 131I 0,05. Bảng 3.25. Liên quan giữa tuổi và kết quả cƣờng giáp sau điều trị Nhóm tuổi Kết quả < 40 tuổi ≥ 40 tuổi p Bình giáp (n = 35) 13 22 > 0,05 Cường giáp (n = 4) 3 1 Nhược giáp (n = 5) 4 1 Tổng 20 24 44 Nhận xét: tỷ lệ nhược giáp ở nhóm tuổi < 40 là cao hơn nhưng không có sự khác biệt với p > 0,05. Chƣơng 4 BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm đối tƣợng nghiên cứu trƣớc điều trị 4.1.1. Tuổi, giới và địa dư Nghiên cứu của chúng tôi gồm 44 Bệnh nhân, có sự phân bố không đồng đều giữa các nhóm tuổi. Tỷ lệ mắc bệnh Basedow ở nhóm tuổi 20 - 40 là gặp Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 54 nhiều nhất chiếm 50%, tiếp đến là nhóm tuổi 41- 60, ít gặp hơn ở nhóm tuổi < 20 và > 60. Người cao tuổi nhất là 64 tuổi thấp nhất là 12 tuổi. Một số nghiên cứu thấy: Trái với suy nghĩ thông thường cho rằng cường giáp ở người trẻ thường gặp hơn ở người già. Nghiên cứu bệnh ở người già trên 60 tuổi cho thấy cường giáp trạng ở người già nhiều hơn ở lứa tuổi dưới 60. Thống kê này có thể dẫn tới kết luận rằng cường giáp trạng được coi là một bệnh hay gặp ở người cao tuổi [34]. Tần suất cường giáp ở người cao từ 0,5 – 2,5% tuỳ theo quần thể được nghiên cứu và theo các phương pháp chẩn đoán [34]. - Ở châu Âu Ở Anh: trong một công trình nghiên cứu của Whickham tần suất Basedow ở người già là 0,5%; trong số những người nằm tại lão khoa, tần suất này là 2,3%. - Ở Pháp: trong công trình của Paquid, tần suất mắc Basedow ở người cao tuổi là 0,45%. Trong một viện dưỡng lão, tần suất này là 1,3%. - Ở Mỹ: tần suất mắc bệnh trong một quần thể khám ngoại trú ở người trên 55 tuổi là 0,7%. Với các bệnh nhân nhập viện tần suất này là 0,6 – 1%... Ở Việt Nam chưa có một thống kê nào về cường giáp trạng ở người cao tuổi. Nhưng số liệu người Basedow vào Bệnh viện Bạch Mai cho thấy tần số bệnh Basedow ở người trẻ tuổi nhiều hơn người già [34]. Điều khác biệt này có thể là do biểu hiện cường giáp ở người cao tuổi thường không điển hình hoặc chỉ thoáng qua do đó việc chẩn đoán thường khó khăn. Trong nhóm 44 bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi thấy : Bệnh Basedow ở người trẻ tuổi chiếm tỷ lệ nhiều hơn hẳn ở người già. Kết quả này phù hợp với số liệu ở Bệnh viện Bạch Mai và nhiều tác giả khác như Mai Trọng Khoa, Dương Văn Hoén... Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 55 Tỷ lệ mắc bệnh ở nữ là (81,2%) nam (12,8). Tỷ lệ này là phù hợp với rất nhiều nghiên cứu khác [29]. Miền núi là (90,9%), đồng bằng chiếm (9,1%). Đây là tỷ lệ khá chênh lệch, điều này có thể lý giải rằng Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên nằm trên địa bàn miền núi, nên bệnh nhân đến chữa bệnh thuộc địa bàn miền núi là nhiều hơn. 4.1.2. Thời gian điều trị thuốc KGTH trước khi điều trị bằng 131 I Ở nước ta hiện nay điều trị nội khoa vẫn đang được áp dụng rộng rãi do điều kiện cụ thể của từng cơ sở y tế chưa đáp ứng được với các phương pháp đều trị khác. Trong nghiên cứu của chúng tôi bệnh nhân được điều trị nội khoa dài nhất là 14 tháng, nhưng chưa ổn định được bệnh cường giáp, và còn 29,5% chưa điều trị, điều này có thể nói lên việc lựa chọn điều trị Basedow bằng 131 I ngày càng rộng rãi hơn. 4.2. Biểu hiện một số Triệu chứng Lâm sàng, Cận lâm sàng trƣớc điều trị 4.2.1. Triệu chứng Lâm sàng trước điều trị - Độ to của bướu giáp. Bướu độ II chiếm tỷ lệ cao nhất (59,1%) kết quả này phù hợp với nhiều nghiên cứu khác [19], [39]. - BMI. Tỷ lệ người gày sút (BMI < 18,5) chiếm 22,8% ; 77,2% là người trong giới hạn bình thường (BMI: 18,5 - 22,9), không có người thừa cân, béo phì. Kết quả của chúng tôi so với nghiên cứu của Trần Đình Ngạn (1987) [23], 98,8% bệnh nhân có sút cân trước khi vào viện. Theo chúng tôi, có lẽ do việc chẩn đoán và điều trị bệnh Basedow hiện nay sớm và chính sác hơn. - Một số triệu chứng lâm sàng khác. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 56 Mạch nhanh chiếm tỷ lệ (90,9%), cơn bốc hoả (90,9%), ra nhiều mồ hôi (93,2%), run tay (77,2%), lồi mắt (61,4%). kết quả này của chúng tôi không khác nhiều so với nhiều tác giả khác [1], [7]. 4.1.3. Một số biểu hiện về cận lâm sàng trước điều trị - ECG. Hai trường hợp có rối loạn trên điện tâm đồ (rung nhĩ), 40 bệnh nhân có rối loạn (nhịp nhanh), không có biểu hiện các rối loạn khác. - Thể tích Tuyến giáp. Thể tích tuyến giáp trong nghiên cứu của chúng tôi: Cao nhất là 300,3 ml, thấp nhất là 10,6 ml, trung bình là 74,7 ± 21,4 ml. So với một số tác giả: Mai Trọng Khoa [19], thể tích trung bình là 45,2 ± 5,1 ml; Phan Sỹ An [1], là 46,8 ± 5,7ml. Chúng tôi thấy thể tích tuyến giáp trong nghiên cứu của chúng tôi là to hơn rất đáng kể so với các tác giả. Trong phạm vi đề tài này chúng tôi cũng chưa có đủ cơ sở để lý giải cho sự khác biệt trên. Có phải chăng những bệnh nhân Basedow trong nghiên cứu của chúng tôi, chủ yếu nằm trong vùng địa dư có tỷ lệ bướu cổ đơn thuần cao, và những bệnh nhân này có nhiều người đã mắc một bướu cổ đơn thuần từ trước. 4.3. Chỉ định và chống chỉ định điều trị bằng 131 I Trong 44 bệnh nhân chúng tôi điều trị có đầy đủ các tiêu chuẩn để chẩn đoán bệnh Basedow và độ tập trung 131I tại tuyến giáp đủ cao (> 30% sau 24h), không giới hạn về tuổi. Quan điểm về tuổi trong chỉ định điều trị 131I ngày càng có sự thay đổi. Chỉ định cho tuổi> 40 [21], [38]. Chỉ định cho tuổi > 30 [33]. Chỉ định cho tuổi > 35 [44]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 57 Chỉ định cho trẻ em và vị thành niên [22], [62]. Qua đó chúng tôi thấy có nhiều quan điểm khác nhau về tuổi chỉ định. Từ lâu trên thế giới 131I đã được áp dụng vào điều trị bệnh Basedow ở cả trẻ em và vị thành niên, qua theo dõi dài ngày trên hàng ngàn bệnh nhân được điều trị đã cho thấy tính hiệu quả cao an toàn, kinh tế, tiện lợi nhất là trong những trường hợp điều trị nội khoa dài ngày không khỏi hoặc tái phát hoặc bị tác dụng phụ của thuốc kháng giáp tổng hợp hoặc biến chứng nặng nề không thể phẫu thuật được. Ngày nay một số nơi đã chọn đây là giải pháp đầu tiên trong điều trị trẻ em và vị thành niên như ở Châu Âu và Canada [53], [58]. Các tác giả cho rằng có thể tiên lượng được kết quả điều trị nội khoa dài ngày qua kết quả điều trị nội khoa từ 4 đến 6 tháng và khuyên nên chọn lựa phương pháp điều trị khác nếu đã điều trị nội khoa 4 đến 6 tháng đáp ứng kém [61]. Quan điểm chung hiện nay, đặc biệt ở các nước phát triển thì điều trị Basedow bằng 131I cho cả trẻ em và thanh niên đều có kết quả tốt và không có bằng chứng nào cho thấy hậu quả di truyền với những bệnh nhân này [1]. 4.4. Cách tính liều và liều điều trị Chúng tôi dùng phương pháp tính theo công thức của Rubenfeld: D = C x W/U. Trong đó: D là tổng liều 131I tính bằng mCi C là Ci cho 1 gam trọng lượng tuyến giáp. W là trọng lượng tuyến giáp(g). U là độ tập trung 131I tại tuyến giáp (%). Trong đề tài này chúng tôi lấy C = 70Ci. Đây là giải hoạt độ thấp trong giải hoạt độ thường dùng ở Việt Nam cũng như trên Thế giới [1], [5]. Liều 131I trung bình cho một bệnh nhân là 10,09 ± 3,74mCi. Tính liều điều trị là vấn đề được quan tâm rất nhiều. Nhiều nghiên cứu trên thế giới chỉ rõ dù có tính toán phức tạp, công phu đến đâu cũng ít đem lại hiệu quả dù rằng dùng liều thấp 2mCi thì vẫn có nhược giáp xảy ra ngay sau Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 58 dùng liều đầu tiên mà lại phải điều trị nhiều lần. Đa số các tác giả nước ngoài khuyên nên dùng liều cao ngay từ đầu để điều trị nhằm đưa tuyến giáp về thể tích bình thường, làm tăng tỷ lệ khỏi bệnh vừa hạn chế làm tế bào tuyến giáp bị tổn thương và kích thích với liều nhỏ gây ra các hiệu ứng gián tiếp. Rapoport và cộng sự dùng liều 131I thấp (80Ci/g) thì thấy có 38% bệnh nhân trở về bình giáp trong vòng một năm. Barzelatter và cộng sự thấy xuất liều trung bình là 160Ci/g có thể đạt 62% bệnh nhân trở về bình giáp trong thời gian 2 đến 3 tháng. Safa và Skiller dùng liều 131I cao từ 160 đến 240Ci/g thấy có 90% bệnh nhân bình giáp sau thời gian 2 đến 4 tháng. Tuy nhiên tỷ lệ suy giáp sau đó là rất cao (trích từ 7). Nhiều tác giả cho rằng, dù dùng liều 131I bao nhiêu thì cũng gây tỷ lệ suy giáp cao. Hậu quả này không chỉ ở bệnh nhân xạ trị mà còn ở cả những bệnh nhân điều trị phẫu thuật và dùng thuốc KGTH thậm chí chưa điều trị gì cũng có thể bị suy giáp sau cường giáp, mặc dù ban đầu của nó khác nhau và không thể dự đoán trước được. Tuy nhiên, một điều hoàn toàn chắc chắn là dùng liều 131I thấp thì sẽ giảm tỷ lệ suy giáp. Vì vậy, tất cả các bệnh nhân sau xạ trị đều phải khám định kỳ và làm các xét nghiệm để kiểm tra [7]. Một số bệnh nhân của chúng tôi đã được điều trị nội khoa dù đã được dừng thuộc kháng giáp tổng hợp 15 ngày trước điều trị nhưng giá trị độ tập trung 131I có thể vẫn bị ảnh hưởng. Do đó chúng tôi chủ trương áp dụng cách tính liều cố định có hiệu chỉnh theo thể tích tuyến giáp và độ tập trung 131I sau 24h, có tham khảo đến tình trạng bệnh và bệnh nhân. Đây là cách tính đơn giản mềm dẻo phù hợp với việc dùng 131I dạng viên vừa có phần hài hoà giữa hai cách tính liều cố định và tính liều theo hoạt độ phóng xạ cho 1gam tổ chức tuyến giáp đây là hai cách tính chủ yếu ở Việt Nam cũng như trên thế giới. So với các tác giả: Hoàng Đức Dũng và CS là: 6,45 ± 0,69 mCi. Phan Sỹ An và CS là: 6,30 ± 1,80 mCi. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 59 Bùi Thanh Huyền là: 6,33 ± 1,34 mCi. Thấy liều dùng 131I của chúng tôi là cao hơn hẳn các tác giả trên. Điều này có thể lý giải rằng: Do cách tính liều có tỷ lệ thuận với thể tích tuyến giáp, trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi, thể tích tuyến giáp là to hơn hẳn so với các tác giả trên, dẫn đến tổng liều sẽ cao hơn. nhưng tính theo hoạt độ phóng xạ cho 1gam tổ chức tuyến giáp thì liều của chúng tôi là tương đối thấp (70Ci/g). 4.5. Kết quả sau 4 th¸ng điều trị. 4.5.1. L©m sµng Qua theo dõi chúng tôi thấy tình trạng bệnh giảm rất nhanh chóng. Tất cả bệnh nhân đều tăng cân (1 kg đến 12 kg), các triệu chứng lâm sàng giảm rõ rệt, riêng triệu chứng mắt lồi không giảm. Kết quả này cũng tương tự như nhiều tác giả khác [1], [19]... 4.5.2. Cận lâm sàng - ECG: tất cả các bệnh nhân đều có ECG trở về bình thường sau điều trị, và không có diễn biến gì trong quá trình điều trị. Điều này có thể nói : Nếu khống chế tốt được cường giáp thì sẽ khống chế được biến chứng tim mạch do Basedow gây nên. - Xét nghiệm hormon: Sau điều trị chúng tôi thấy. . TSH, T3, FT4. đã trở về bình thường 79,6%. TSH tăng, T3, FT4 giảm dưới mức bình thường chiếm 11,3%. TSH, T3, FT4 không có sự thay đổi đáng kể sau điều trị chiếm 9,1%. Ngô Thị Phượng, Tạ Văn Bình cùng cộng sự [28], nghiên cứu thấy: Sau 3 tháng điều trị bệnh nhân Basedow bằng PTU, nồng độ TSH, T3, FT4 đã trở về bình thường. Dương Văn Hoén, Nguyễn Văn Lân và cộng sự [28], nghiên cứu thấy: sau 12 tháng điều trị bằng PTU, nồng độ TSH, T3, FT4 đã trở về bình thường là 75,0%. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 60 So sánh chúng tôi thấy kết quả của chúng tôi tương đương với kết quả của Dương Văn Hoén cùng cộng sự. nhưng có sự khác biệt lớn với nghiên cứu của Ngô Thị Phượng và cộng sự. Đây cũng là vấn đề cần xem xét để lựa chọn giữa hai phương pháp điều trị này. - Một số xét nghiệm khác: CTM, SGOT, SGPT, Glucose, là không có sự thay đổi rõ rệt trước và sau điều trị, riêng Cholesterol là có sự thay đổi rõ rệt trước và sau điều trị. - Thể tích tuyến giáp: Trong nghiên cứu của chúng tôi, thể tích tuyến giáp trước điều trị, cao nhất là 300,3ml, thấp nhất là 10,6ml, trung bình là 74,7 ± 21,4ml, đây là nhóm đối tượng nghiên cứu có thể tích tuyến giáp tương đối to so với nhiều tác giả. Sau điều trị thể tích đã giảm rất đáng kể, thể tích trung bình sau điều trị là 34,7 ± 7,9 tỷ lệ giảm thể tích là 53,5%. Việc sử dụng 131I để điều trị một số bệnh nhân tuyến giáp, đặc biệt để làm giảm thể tích tuyến giáp trong bệnh Basedow và bướu cổ đơn thuần đã được một số tác giả tiến hành. Năm 1997 J. M. H. Klerk, J. W. Isselt và CS đã điều trị cho các bệnh nhân bướu cổ đơn thuần bằng 131I, kết quả cho thấy với liều điều trị trung bình là 34,8 ±1,98mCi, mức giảm thể tích trung bình khoảng 30% (trích từ 19). Theo một số tác giả theo sau một năm điều trị bệnh Basedow bằng 131I thể tích tuyến giáp thay đổi như sau [ 1], [19]. Tác giả V(ml) TBTĐT V ( ml ) TBSĐT Tỷ lệ giảm (%) Mai Trọng Khoa và cộng sự (2000 ) 45,56 16,96 60,46 Phan Sỹ An và cộng sự ( 2000) 46,88 15,89 63,67 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 61 Nguyễn Huy Hùng ( 2009 ) 74,7 34,70 53,5 Qua bảng này thấy rõ kết quả nghiên cứu của chúng tôi là 53,5% so với các tác giả trên tỷ lệ giảm thể tích tuyến giáp là thấp hơn. Điều này có thể lí giải rằng do thời gian theo dõi của chúng tôi là ngắn hơn (4 tháng) của các tác giả (một năm). Kết quả trên chưa thực chất đánh giá hết được kết quả điều trị trong nghiên cứu của chúng tôi. Mức độ làm giảm thể tích tuyến giáp có su hướng tăng theo thời gian. Chính vì vậy người ta gọi điều trị 131I là phương pháp phẫu thuật làm nhỏ tuyến giáp không cần dao và rất thẩm mỹ [19]. 4.5.3. Kết quả điều trị Hiệu quả của điều trị 131I là khá cao, kết quả của chúng tôi thu được là: - Bình giáp chiếm 79,6% đây cũng là tỷ lệ khá cao nhưng cũng cần phải theo dõi tiếp những bệnh nhân này vì còn có thể xảy ra biến chứng nhược giáp, biến chứng này xuất hiện muộn sau nhiều năm điều trị 131I: 7 - 12% trong năm đầu 25 - 50% vào 7 - 10 năm sau [33]. - Cường giáp chiếm tỷ lệ 9,1% đây cũng là tỷ lệ khá thấp, những bệnh nhân này sẽ được theo dõi tiếp và sẽ được xử trí lần hai bằng 131I sau thời gian ít nhất cách sáu tháng sau lần xạ trị đầu tiên. - Nhược giáp chiếm 11,3%, tỷ lệ này còn có thể còn tăng thêm ở những năm sau nhưng những bệnh nhân suy giáp sau điều trị bằng 131I dễ dàng được khắc phục và kiểm soát bằng thyroxine. Theo một số tác giả [1], [7], [15]: Kết quả sau lần xạ trị đầu tiên. Tác giả Bình giáp Nhƣợc Cƣờng Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 62 giáp giáp Phan Sỹ An và CS ( 2000 ) 75,5% 4,0% 20,5% Hoàng Đức Dũng và CS (2004 ) 78,7% 15,2% 6,1% Bùi Thanh Huyền ( 2004 ) 75,0% 13,3% 11,7% Nguyễn Huy Hùng ( 2009 ) 79,7% 11,2% 9,1% Theo bảng trên, chúng tôi thấy kết quả điều trị của chúng tôi so với các tác giả là không có sự khác biệt đáng kể. Có thể thấy tỷ lệ trở về bình giáp sau lần xạ trị đầu tiên là khá cao. Các triệu chứng của bệnh nhanh chóng trở về bình thường, thể trạng bệnh nhân được cải thiện rõ rệt, tỷ lệ nhược giáp tương đối ít, có thể nói điều trị bằng 131I cho bệnh nhân Basedow là phương pháp điều trị đơn giản, có hiệu quả và đỡ tốn kém, được gọi là phẫu thuật không dao kéo nên tránh được các biến chứng trong và ngay sau mổ [3], hay có thể nói đây là phẫu thuật chọn lọc tuyến giáp. Theo WHO thì điều trị Basedow bằng 131I được coi là thành công khi chúng ta kiểm soát được tình trạng cường giáp, điều này có nghĩa là các trường hợp về bình giáp và suy giáp sau điều trị vẫn được coi là thành công [1]. Như vậy sau điều trị chỉ còn 9,1% bệnh nhân còn cường giáp (chưa có kết quả). Đây là một tỷ lệ khá thấp. 4.6. Một số yếu tố ảnh hƣởng đến kết quả điều trị 4.6.1. Liều điều trị Trong nghiên cứu, chúng tôi dùng liều xuất phóng xạ ngay từ đầu, trung bình là 10,09 ± 3,74mCi, đây là liều cao hơn hẳn so với một số tác giả khác. Nhưng tính suất liều phóng xạ cho 1g trọng lượng tổ chức tuyến giáp thì liều của chúng tôi là tương đối thấp (70Ci/g ). Trên thực tế hiện nay có 2 quan điểm khác nhau về suất liều điều trị [7]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 63 Suất liều thấp 80 < 110Ci/g hoặc thấp hơn để tránh bão giáp trong điều trị và suy giáp sau điều trị, chấp nhận tỷ lệ cường giáp cao sau đó dùng liều bổ sung. Sau những tháng đầu điều trị, thuốc KGTH phải tiếp tục uống để giảm triệu chứng của bệnh đến khi có hiệu quả điều trị của 131I. Suất liều cao (200Ci/g) để giảm nhanh tình trạng cường giáp, tuy nhiên cần phải chuẩn bị để tránh bão giáp và các biến chứng cấp có thể xảy ra trong thời gian điều trị và sẵn sàng dùng hormon thay thế để điều trị tình trạng nhược giáp với tỷ lệ cao đã được dự báo trước, vì cho rằng vấn đề điều trị suy giáp trong trường hợp này đơn giản, kinh tế, đỡ khó chịu hơn nhiều cho bệnh nhân so với điều trị cường giáp. Tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương liều tối đa cho một lần điều trị là 8mCi [5]. Trong nghiên cứu này chúng tôi chia 2 nhóm dùng liều xạ trị khác nhau để đánh giá kết quả, nhóm dùng liều xạ trị < 8mCi và nhóm ≥ 8mCi thấy: Kết quả ở nhóm bệnh nhân dùng liều ≥ 8mCi và nhóm dùng < 8mCi thì thấy không có sự khác biệt. 4.6.2. Thể tích tuyến giáp trước điều trị Trọng lượng tuyến giáp trung bình trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi là 74,7 ± 21,4. Trọng lượng tuyến giáp có ảnh hưởng rất lớn đến tổng liều điều trị trong cách tính liều của chúng tôi. trong nghiên cứu này chúng tôi chia 2 nhóm có thể tích tuyến giáp khác nhau một nhóm có thể tích trong giới hạn bình thường (<30ml) và một nhóm có thể tích to hơn bình thường ( ≥ 30ml). chúng tôi thấy: Tỷ lệ cường giáp cao hơn ở nhóm bệnh nhân có thể tích tuyến giáp ≥ 30ml. Tỷ lệ bị nhược giáp cao hơn ở nhóm bệnh nhân có thể tích tuyến giáp < 30ml Nhưng không có ý nghĩa thống kê. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 64 So với tác giả Hoàng Đức Dũng, Lê Chí Thành thì tỷ lệ suy giáp cao hơn gặp ở nhóm có thể tích tuyến giáp > 30ml [7]. Kết quả này so với chung tôi là có sự khác biệt. Điều này có thể là do cỡ mẫu của chúng tôi còn nhỏ nên chưa đánh giá hết được yếu tố liên quan này. 4.6.3. Tuổi vào thời điểm xạ trị Trong nghiên cứu tuổi bệnh nhân chiếm tỷ lệ cao nhất ở nhóm tuổi 20- 40, tuổi thấp nhất là 12 tuổi cao nhất là 64. Theo Lê Huy Liệu (1991), chỉ định điều trị 131I cho tuổi>40, trong nghiên cứu này chúng tôi chia ra 2 nhóm tuổi < 40 và 40 ≥ để xác định mối liên quan. chúng tôi thấy: Tỷ lệ nhược giáp ở nhóm tuổi < 40 là cao hơn nhưng không có sự khác biệt giữa hai tuổi. Quan điểm về chọn độ tuổi khi điều trị phóng xạ 131I đến nay đã có nhiều thay đổi căn bản. Trước đây do lo ngại về những biến chứng nặng như ung thư hoặc các đột biến về di truyền trên những cơ thể còn trẻ, nên chỉ định điều trị ở độ tuổi > 40. Tuy nhiên, theo kết quả nghiên cứu của nhiều tác giả, tỷ lệ bệnh nhân ung thư hoặc có các đột biến di truyền sau xạ trị so với nhóm không xạ trị là xấp xỉ như nhau [7]. Một số tác giả cho rằng việc điều trị 131I trong bệnh Basedow là có kết quả rất tốt cho mọi lứa tuổi kể cả trẻ em và vị thành niên [22]. Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi nhóm tuổi < 16 là rất ít chỉ có 2/44 Bệnh nhân lên chưa đánh giá được thực chất hiệu quả điều trị bệnh Basedow bằng131I trong nhóm Bệnh nhân này. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 65 KẾT LUẬN Qua theo dõi sau 4 tháng điều trị bệnh nhân Basedow bằng 131I ở 44 bệnh nhân áp dụng cho mọi lứa tuổi, chúng tôi rút ra một số kết luận sau: - Bệnh nhân nữ chiếm 81,8 %, nam 18,2% . - Tuổi thấp nhất là 12, cao nhất là 64. - Với liều điểu trị trung bình là 10,09 ± 3,74mCi. 1. Kết quả điều trị: Có sự thay đổi rõ về triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng trước và sau điều trị bệnh Basedow bằng 131I + Các triệu chứng lâm sàng giảm rất đáng kể riêng triệu chứng mắt lồi là không có sự thay đổi. + Các hormon: TSH, T3, FT4, là có sự thay đổi đáng kể trước và sau điều trị :Tăng TSH, giảm T3, FT4. + ECG: trong thời gian điều trị không có diễn biến gì thêm. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 66 + Tỷ lệ bệnh nhân trở về bình giáp là 79,6%. + Còn cường giáp là 9,1%. + Bị nhược giáp là 11,3%. + Không xảy ra biến chứng sớm, không có biến đổi các tế bào máu và huyết sắc tố cũng như Glucoza. Riêng Cholesterol có tăng đáng kể trước và sau điều trị. 2. Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị: Kết quả điều trị không thấy có sự khác biệt giữa các nhóm bệnh nhân có: - Thể tích tuyến giáp < 30ml và ≥ 30ml. - Tuổi < 40 và ≥ 40. - Dùng liều < 8mCi và ≥ 8mCi. KIẾN NGHỊ - Cần áp dụng rộng rãi phương pháp điều trị bệnh Basedow bằng 131I - Cần có thêm nghiên cứu lâu dài, để đánh giá biến chứng nhược giáp và khả năng kiểm soát biến chứng này, cũng như khả năng gây ung thư, đột biến di truyền của 131I. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 67 TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt 1. Phan Sỹ An, Mai Trọng Khoa, Phan Văn Duyệt, Trần Đình Hà, Hoàng Thuỷ Hồ và cộng sự (2000), “Đánh giá tình trạng chức năng tuyến giáp ở bệnh nhân Basedow được điều trị bằng một số kỹ thuật y học hạt nhân”, Hội nghị khoa học toàn quốc, chuyên ngành “Nội tiết và các rối loạn Chuyển hoá” lần thứ 1, Nxb Y học, Hà Nội, tr. 156-161. 2. Phạm Văn Bé và cộng sự (2004), “Kết quả thực hiện chương trình phòng chống các rối loạn thiếu hụt iod tại tỉnh An Giang năm 2003”, Hội nghị khoa học toàn quốc, chuyên ngành “Nội tiết và Chuyển hoá” lần thứ 2, Nxb Y học, Hà Nội, tr. 42-48. 3. Tạ Văn Bình (2004), “Bệnh Grave - Basedow’’, Chuyên đề Nội tiết Chuyển hoá, Nxb Y học, Hà Nội, tr. 52-88. 4. Tạ Văn Bình, Hoàng Thuỷ Hồ, Đặng Tuấn Thanh, Lương Quốc Hải, Nguyễn Bá Sỹ (2004), “Độ tập trung 131I tại tuyến giáp của người trưởng thành bình giáp dùng muối, chế phẩm có iod (ở vùng đã phủ muối iod > 90%)”, Bệnh viện nội tiết Trung ương, Hội nghị khoa học toàn quốc, chuyên ngành “Nội tiết và Chuyển hoá” lần thứ 2, Nxb Y học, Hà Nội, tr. 123-130. 5. Tạ Văn Bình, Hoàng Thuỷ Hồ, Lương Quốc Hải và cộng sự (2004), “Nghiên cứu mối tương quan giữa nồng độ T3 với hoạt độ riêng 131 I trong tính liều điều trị bệnh Basedow tại bệnh viện nội tiết”, Bệnh viện nội tiết Trung ương, Hội nghị khoa học toàn quốc, chuyên ngành “nội tiết và chuyển hoá” lần thứ 2, Nxb Y học, Hà Nội, tr. 105-113. 6. Phạm Văn Choang (1996), “Siêu âm tuyến giáp”, Bệnh tuyến giáp và rối loạn do thiếu Iod, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr. 143-161. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 68 7. Hoàng Đức Dũng và cộng sự (2004), “Hiệu quả của điều trị Iod phóng xạ ở bệnh nhân Basedow tại Huế”, Hội nghị khoa học toàn quốc, chuyên ngành “Nội tiết và Chuyển hoá” lần thứ 2, Nxb Y học, Hà Nội, tr. 114-122 . 8. Phan Văn Duyệt, Phạm Thiên Hương, Trần Đình Hà (1987), “Tìm hiểu những thay đổi về máu ở bệnh nhân Basedow được điều trị bằng Iod phóng xạ”, Kỷ yếu công trình nghiên cứu y học hạt nhân 1981-1985, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr. 145-148. 9. Phan Văn Duyệt (1987), “Kết quả điều trị bệnh Basedow bằng Iod phóng xạ ở Việt Nam”, Kỷ yếu công trình nghiên cứu y học hạt nhân 1981 – 1985, Nhà xuất bản y học, Hà Nội, tr. 139-144. 10. Phan Văn Duyệt và Cs (1991), “Điều trị bệnh Basedow bằng Iod phóng xạ”, Tạp chí Nội khoa, (2), tr. 15-20. 11. Nguyễn Văn Đàm, Nguyễn Chiến Thắng (2007), “Kết quả bước đầu phẫu thuật giảm áp hốc mắt điều trị bệnh Basedow”, Báo cáo toàn văn các đề tài khoa học, Hội nghị khoa học toàn quốc chuyên ngành "Nội tiết và Chuyển hoá" lần thứ ba, Nxb Y học, Hà Nội, tr. 600-604. 12. Trần Thị Thanh Hóa, “Nghiên cứu tác dụng không mong muốn của Propythiouracil trong điều trị bệnh Basedow”, Bệnh viện nội tiết Trung ương, Hội nghị khoa học toàn quốc, chuyên ngành “Nội tiết và chuyển hoá” lần thứ 2, Nxb Y học, Hà Nội, tr. 86-91 . 13. Trần Thị Thanh Hóa (2000). “Một số nhận xét về biến chứng tim trong bệnh Basedow”, Kỷ yếu toàn văn công trình nghiên cứu y học nội tiết và Chuyển hoá, Nhà xuất bản Y học, tr. 284-290. 14. Dương Văn Hoén và cộng sự (2007), “Đánh giá kết quả điều trị Basedow bằng phường pháp nội khoa dung thuốc propylthyouracil (PTU) tại trung tâm phòng chống Sốt rét-Nội tiết tỉnh Bắc Giang”, Hội nghị khoa học chuyên ngành toàn quốc chuyên ngành “Nội tiết và Chuyển hóa” lần thứ 3, Nxb Y học, Hà Nội, tr. 206-213. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 69 15. Bùi Thanh Huyền (2004), “Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng xét nghiệm, kháng thể kháng thụ thể TSH ở bệnh nhân basedow trước và sau điều trị 131I”, Hội nghị khoa học toàn quốc, chuyên ngành “Nội tiết và Chuyển hoá” lần thứ 2, Nxb Y học, Hà Nội, tr. 65-74. 16. Bùi Thanh Huyền, Phạm Thu Hà và Cs (2007), “Nhân một số trường hợp bão giáp trạng được điều trị tại Khoa Hồi sức cấp cứu bệnh viện Nội tiết”, Báo cáo toàn văn các đề tài khoa học, Hội nghị khoa học toàn quốc chuyên ngành “Nội tiết và Chuyển hoá” lần thứ ba, Nxb Y học, Hà Nội, tr. 145-151. 17. Nguyễn Thế Khánh, Phạm Tử Dương (2005), Xét nghiệm sử dụng trong lâm sàng, Nxb Y học, Hà Nội, tr. 756-833. 18. Mai Trọng Khoa và cộng sự (2000), “Sự thay đổi nồng độ T3, T4, FT4 Thyroglobulin ở người bình thường và bệnh nhân tuyến giáp”, Đại học Y Hà Nội, Hội nghị khoa học toàn quốc, chuyên ngành “Nội tiết và các rối loạn Chuyển hoá” lần thứ 1, Nxb Y học, Hà Nội tr. 131-136. 19. Mai Trong Khoa và cộng sự (2000), “Đánh giá bằng siêu âm tác dụng làm giảm thể tích tuyến giáp ở bệnh nhân Basedow điều trị bằng 131I”, Hội nghị khoa học toàn quốc, chuyên ngành “Nội tiết và các rối loạn Chuyển hoá” lần thứ 1, Nxb Y học, Hà Nội, tr. 18-26. 20. Nguyễn Ngọc Lanh (2002), Sinh lý bệnh nội tiết, Sinh lý bệnh học, Bộ môn Miễn dịch - Sinh lý bệnh, Trường đại học Y Hà Nội, Nxb Y học, Hà Nội, tr. 418-452. 21. Lê Huy Liệu (1991), “Bệnh Basedow”, Bách khoa thư bệnh học, tập 1, Trung tâm quốc gia biên soạn từ điển bách khoa Việt Nam, tr. 28 – 30. 22. Nguyễn Thành Lam (2007), Đánh giá kết quả điều trị bệnh Basedow ở trẻ em và vị thành niên bằng 131I, Luận văn thạc sĩ y học, Học viện Quân Y Hà Nội. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 70 23. Trần Đình Ngạn (1987), “Hình ảnh lâm sàng ở 168 Bệnh nhân cường giáp Basedow”, Những công trình nghiên cứu chuyên đề Bệnh cường giáp, Học viện Quân y, tr. 31-40. 24. Nguyễn Thị Kiều Nhi (2007), “Nhân một trường hợp cường giáp sơ sinh”, Hội nghị khoa học chuyên ngành toàn quốc chuyên ngành “Nội tiết và Chuyển hóa” lần thứ 3, Nxb Y học, Hà Nội, tr. 36-38. 25. Hoàng Thị Liên Phương (2007), “Viêm tuyến giáp sau đẻ”, Báo cáo toàn văn các đề tài khoa học, Hội nghị khoa học toàn quốc chuyên ngành “Nội tiết và Chuyển hoá” lần thứ 3, Nxb Y học, Hà Nội, tr. 32-38. 26. Ngô Thị Phượng, Tạ Văn Bình (2007), “Nghiên cứu nồng độ các tự kháng thể ở bệnh nhân Basedow giai đoạn nhiễm độc hormone tuyến giáp”, Báo cáo toàn văn các đề tài khoa học, Hội nghị khoa học toàn quốc chuyên ngành “Nội tiết và Chuyển hoá” lần thứ ba, Nxb Y học, Hà Nội, tr. 254-260. 27. Ngô Thị Phượng, Tạ Văn Bình và CS (2007), “Nghiên cứu mối liên quan giữa các tự kháng thể với một số đặc điểm ở bệnh nhân basedow giai đoạn nhiễm độc hormone tuyến giáp”, Báo cáo toàn văn các đề tài khoa học, Hội nghị khoa học toàn quốc chuyên ngành nội tiết và chuyển hoá lần thứ ba, Nxb Y học, Hà Nội, tr. 261-267. 28. Ngô Thị Phượng, Tạ Văn Bình và CS(2007), “Nghiên cứu sự thay đổi một số triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm ở bệnh nhân B sau 3 tháng điều trị nội khoa”, Báo cáo toàn văn các đề tài khoa học, Hội nghị khoa học toàn quốc chuyên ngành “Nội tiết và Chuyển hoá” lần thứ ba, Nxb Y học, Hà Nội, tr. 268-273. 29. Nguyễn Trường Sơn, Trần Thị Chính, Trần Quỳnh Chi (2000), “Nhận xét bước đầu về biến đổi một số triệu chứng lâm sàng và hormon của hệ trục yên-giáp trước và sau điều trị ở bệnh nhân cường giáp”, Trung tâm Y học Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 71 và môi trường biển, Hội nghị khoa học toàn quốc, chuyên ngành “Nội tiết và Chuyển hoá” lần thứ 1, Nxb Y học, Hà Nội, tr. 110-116. 30. Nguyễn Thế Thành (2007), “Kháng thể kháng thụ thể TSH (TRAb) có nên được xem là bằng chứng của bệnh Basedow”, Báo cáo toàn văn các đề tài khoa học, Hội nghị khoa học toàn quốc chuyên ngành “Nội tiết và Chuyển hoá” lần thứ ba, Nxb Y học, Hà Nội, tr. 19-23. 31. Trần Bá Toại, Nguyễn Hải Thuỷ và Cs (2007), “Nghiên cứu nồng độ Estradiol máu ở bệnh nhân nữ cường giáp Basedow trước và sau điều trị”, Báo cáo toàn văn các đề tài khoa học, Hội nghị khoa học toàn quốc chuyên ngành “Nội tiết và Chuyển hoá” lần thứ ba, Nxb Y học, Hà Nội, tr. 24-31. 32. Mai Thế Trạch (2004) “Cường giáp”, Nội tiết học đại cương, Nxb Y học, tr. 145-192. 33. Trần Đức Thọ (2004), “Điều trị bệnh Basedow”, Bài giảng bệnh học nội Khoa, tập I – Sách dùng cho đối tượng sau đại học, Nxb Y học, Hà Nội, tr. 208-211. 34. Trần Đức Thọ (2004), “Cường giáp ở người cao tuổi”, Bài giảng bệnh học nội khoa, tập I – sách dùng cho đối tượng sau đại học, Nxb Y học, Hà Nội, tr. 201. 35. Nguyễn Lĩnh Toàn, Võ Xuân Nội, Lương Tuấn Anh (2004), “Giá trị chẩn đoán và hoạt tính của TSH, T3, FT3, T4, FT4 trong một số bệnh lý tuyến giáp”, Bệnh viện Quân Y 103, Hội nghị khoa học toàn quốc, chuyên ngành “Nội tiết và Chuyển hoá” lần thứ 2, Nxb Y học, Hà nội, tr. 75-85. 36. Trịnh Xuân Tráng, Trần Đình Ngạn, Lê Ngọc Trọng, Vũ Dương Quý (2000), “Nghiên cứu nồng độ IgM và IgG ở bệnh nhân Basedow trước và sau điều trị bằng kết hợp thuốc kháng giáp trạng với thuốc ức chế miễn dịch”, Viện Quân Y 103, Hội nghị khoa học toàn quốc, chuyên ngành “Nội tiết và Chuyển hoá” lần thứ 1, Nxb Y học Hà Nội, tr. 126-130. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 72 37. Trịnh Xuân Tráng, Trần Đình Ngạn, Lê Ngọc Trọng (2001). “Kết quả điều trị kết hợp thuốc kháng giáp trạng tổng hợp với thuốc ức chế miễn dịch ở 76 bệnh nhân Basedow”, Kỷ yếu toàn văn các đề tài khoa học. NXB Y học, Hà nội, tr. 26 -33. 38. Bệnh học nội khoa, tập II (2008), “Bệnh Basedow”, Giáo trình giảng dạy đại học và sau đại học, Nxb Quân đội nhân dân, Hà nội, tr. 107-130. 39. Cẩm nang siêu âm (2004), “Tuyến giáp”, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr. 233. 40. Chẩn đoán và điều trị Y học hiện đại, tập 2 (2002), “Bệnh Basedow”, NXB Y học, Hà Nội, tr. 646. 41. Chẩn đoán và điều trị bệnh tuyến giáp (2005), “Bệnh Basedow và các biến thể của bệnh”, Nxb Quân đội Nhân dân, tr. 25-34. 42. Giải phẫu người, tập 1 (2004), “Tuyến giáp”, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội. 43. Sổ tay thấy thuốc thực hành (2006), “Bướu cổ đơn thuần”, Nxb Y học, Hà Nội, tr. 500-502. 44. Sổ tay thầy thuốc thực hành (2006), “Bệnh Basedow”, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr. 504. 45. Sổ tay thấy thuốc thực hành, (2006) “Suy giáp trạng”, Nxb Y học, Hà nội tr. 500-507. Tiếng Anh 46. Allahabadia A., Daykin J., Sheppard M.C., Gough S.C.L., Franklin J.A. (2001): “Radioiodine treatment of hyperthyroidism-prognostic factorsfor outcome”, Clin. Endocrinol, Metab. 86: p. 3611-3617. 47. Cunnien A. et al. (1982): “Radioiodine induced hyperthyroidism in Graves ’ disease”, Factors associated, Nucl. 23: p. 978-983. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 73 48. De Bruin T. et al.(1994): “Standarddized radioiodine therapy in Graves’ diease”, The persistent effect of thyroid weight and radioiodine uptake on outcome, Intern, Med. 236(5): p. 419-423. 49. Dotsch J,. Rascher W., Dorr H.G. (2003): “Graves’ diease in childhood: A review of the options for dianosis and treatment”, Paediatric, Drugs. 5:p. 95-102. 50. Douglas Sross (2004): “Treatment of Graves’ hyperthyroidism”, Up to Date, Vol. 12 No.1. 51. Franklyn J.A. (1994): “The management of hyperthyroidism”, New England Journal of Medicine, 330 (24): p. 1731-1738. 52. Glaser N.A., et al. (1998): “Predictors of early remission of hypothyroidism in children”, Clin. Endorinol, Metab. 82 (6): p.1719-1726. 53. Gonzalez M.,Gonzalez C.P. (2006): “Ultrasonographic estimation of the normal volume of the thyroid gland in pediatric populations”, Biomedica, 26(1): p. 95-100. 54. Grüters A. (1998): “Treatment of Graves’ disease in children and adolescent”, Hormone Research 1998, 49(6): p. 255-257. 55. Haase A., Bahre M., Lauer I., Meller B., Richter F. (2000): “Radioiodine therapy in Graves ’ hyperthyroidism”, Determination of individual optimum target dose, Exp. Clin. Endocrinol. Diab