Luận án Nghiên cứu pha loãng máu đẳng thểtích trên bệnh nhân phẫu thuật thay khớp háng toàn phần

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y ***** TỐNG XUÂN HÙNG NGHIÊN CỨU PHA LOÃNG MÁU ĐẲNG THỂ TÍCH TRÊN BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT THAY KHỚP HÁNG TOÀN PHẦN Chuyên ngành : GÂY MÊ HỒI SỨC Mã số : 62. 72. 33. 01 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học : 1. GS. NGUYỄN THỤ 2. GS.TS. NGUYỄN TIẾN BÌNH HÀ NỘI - 2009 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y ***** TỐNG XUÂN HÙNG NGHIÊN CỨU PHA LOÃNG MÁU ĐẲNG THỂ TÍCH TRÊN BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT THAY KHỚP HÁNG TOÀN PHẦN LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2009 LỜI CẢM ƠN Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng uỷ, Ban Giám đốc Học viện Quân y, Phòng Sau đại học, Hệ Sau đại học, Bộ môn Gây mê Hồi sức, cùng tập thể Thầy Cô giáo và cán bộ nhân viên của Học viên Quân y đã tổ chức, giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu tại Học viện. Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng uỷ, Ban Giám đốc Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 đã tạo mọi điều kiện thuận lợi để tôi học tập và hoàn thành công trình nghiên cứu của mình. Tôi xin cảm ơn sự giúp đỡ nhiệt tình của Khoa Phẫu thuật Gây mê Hồi sức, Khoa Phẫu thuật khớp-Viện chấn thương chỉnh hình Quân đội, Khoa Huyết học, Khoa Sinh hoá, Khoa Truyền máu - Bệnh viện TƯQĐ 108, đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình thu thập số liệu nghiên cứu. Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới GS. Nguyễn Thụ và GS.TS. Nguyễn Tiến Bình, là những người Thầy trực tiếp hướng dẫn, luôn tận tình giúp đỡ, động viên tôi từ lúc hình thành những ý tưởng ban đầu của đề tài nghiên cứu cho đến khi hoàn thành luận án. Tôi xin bày tỏ lòng cảm ơn chân thành tới: GS.TS. Lê Xuân Thục, PGS.TS. Phan Đình Kỷ, PGS.TS. Trần Duy Anh, PGS.TS. Nguyễn Việt Tiến, PGS.TS. Nguyễn Thị Thu Hà, PGS. Chu Mạnh Khoa, PGS.TS. Nguyễn Quốc Kính, PGS.TS. Phạm Quang Vinh, PGS.TS. Trần Đình Chiến, TS. Công Quyết Thắng, TS. Nguyễn Đắc Nghĩa, TS. Hoàng Văn Chương là những người Thầy tận tâm đã đóng góp những ý kiến khoa học quí báu cho luận án của tôi được hoàn chỉnh. Xin chân thành cảm ơn những người bạn, đồng nghiệp luôn chia sẻ và động viên khuyến khích tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu. Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đối với gia đình tôi, đây là nguồn động viên, giúp đỡ tôi cả về vật chất và tinh thần, giúp tôi khắc phục và vượt qua mọi khó khăn trong quá trình nghiên cứu để hoàn thành luận án. Tác giả Tống Xuân Hùng LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nghiên cứu nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả Tống Xuân Hùng MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cảm ơn Lời cam đoan Mục lục Danh mục các ký hiệu, các chữ viết tắt Danh mục các bảng Danh mục các biểu đồ Danh mục các hình Danh mục các ảnh ĐẶT VẤN ĐỀ ...................................................................................................1 CHƯƠNG 1 : TỔNG QUAN TÀI LIỆU .......................................................3 1.1. Một số nguy cơ của thay khớp háng toàn phần ........................................3 1.1.1. Mất máu trong và sau mổ thay khớp háng toàn phần .........................3 1.1.2. Thay đổi huyết động, giảm oxy trong máu .........................................4 1.1.3. Huyết khối ...........................................................................................5 1.2. Nguy cơ khi truyền máu đồng loại............................................................6 1.3. Một số biện pháp làm giảm truyền máu đồng loại trong phẫu thuật ........9 1.3.1. Truyền máu tự thân .............................................................................9 1.3.2. Sử dụng thuốc cầm máu....................................................................11 1.3.3. Hạ huyết áp kiểm soát trong phẫu thuật............................................12 1.3.4. Hạn chế chấn thương do phẫu thuật..................................................12 1.4. Pha loãng máu đẳng thể tích ..................................................................13 1.4.1. Cơ sở sinh lý và vận chuyển oxy của máu........................................13 1.4.2. Cơ sở sinh lý huyết động...................................................................20 1.4.3. Đáp ứng của cơ thể với pha loãng máu đẳng thể tích.......................22 1.4.4. Tình hình nghiên cứu pha loãng máu đẳng thể tích..........................26 1.4.5. Chống chỉ định pha loãng máu đẳng thể tích....................................32 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .........33 2.1. Đối tượng nghiên cứu..............................................................................33 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ..........................................................................33 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ............................................................................33 2.1.3. Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu...................................................34 2.2. Phương pháp nghiên cứu.........................................................................34 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu...........................................................................34 2.2.2. Chia nhóm bệnh nhân và ước lượng cỡ mẫu trong nghiên cứu........35 2.2.3. Các chỉ tiêu theo dõi, đánh giá trong nghiên cứu .............................36 2.2.4. Phương pháp xác định các chỉ tiêu nghiên cứu ................................37 2.2.5. Phương tiện sử dụng trong nghiên cứu .............................................42 2.2.6. Qui trình nghiên cứu .........................................................................44 2.2.7. Thời điểm nghiên cứu .......................................................................46 2.2.8. Xử lý số liệu ......................................................................................48 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................49 3.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu.............................................................49 3.2. Chỉ số huyết học, đông máu, hóa sinh máu và huyết động cơ bản trước phẫu thuật.......................................................................................51 3.3. Biến đổi các chỉ số huyết học, đông máu, hóa sinh máu sau pha loãng máu đẳng thể tích .............................................................53 3.4. Biến đổi các chỉ số huyết học, đông máu, hóa sinh máu sau phẫu thuật ..........................................................................................56 3.5. Mức khôi phục các thành phần máu sau truyền máu tự thân, máu đồng loại ..........................................................................................62 3.6. Chỉ số huyết học, đông máu, hóa sinh máu tại thời điểm sau truyền máu.........................................................................................69 3.7. Chỉ số huyết học, đông máu, hóa sinh máu tại thời điểm sau truyền máu tự thân hoặc đồng loại và ngày thứ nhất sau phẫu thuật .................71 3.8. Chỉ số huyết học, đông máu, hóa sinh máu ngày thứ nhất sau phẫu thuật ..........................................................................................75 3.9. Tần số tim, huyết áp động mạch, áp lực tĩnh mạch trung tâm tại các thời điểm nghiên cứu ...................................................................78 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN .............................................................................82 4.1. Độ tuổi, bệnh lý và chấn thương khớp trong phẫu thuật thay khớp háng toàn phần........................................................................82 4.2. Biến đổi các chỉ số huyết học, đông máu, hóa sinh máu sau pha loãng máu đẳng thể tích .............................................................84 4.2.1. Biến đổi các chỉ số tế bào máu ngoại vi............................................84 4.2.2. Biến đổi APTT, APTT/chứng, tỷ lệ prothrombin, fibrinogen và số lượng tiểu cầu...........................................................................88 4.2.3. Biến đổi chỉ số hóa sinh máu ............................................................93 4.3. Mất máu trong phẫu thuật thay khớp háng toàn phần ............................95 4.4. Hiệu quả giảm mất máu trong phẫu thuật khi áp dụng pha loãng máu đẳng thể ích.....................................................................99 4.4.1. Thay đổi các chỉ số tế bào máu sau phẫu thuật.................................99 4.4.2. Thay đổi APTT, APTT/chứng, tỷ lệ prothrombin, fibrinogen sau phẫu thuật ................................................................102 4.4.3. Thay đổi các chỉ số hóa sinh máu sau phẫu thuật ...........................103 4.5. Truyền máu trong và sau phẫu thuật.....................................................104 4.6. Hiệu quả khôi phục các thành phần của máu sau truyền máu tự thân, máu đồng loại ................................................107 4.7. An toàn trong pha loãng máu đẳng thể tích ..........................................109 4.7.1. Tình trạng huyết động .....................................................................109 4.7.2. Tác động do biến đổi các chỉ số đông máu, hoá sinh máu khi pha loãng máu đẳng thể tích .....................................................109 4.8. Thay đổi các chỉ số huyết học, đông máu, hóa sinh máu ngày thứ nhất sau phẫu thuật.................................................................114 4.8.1. Thay đổi các chỉ số tế bào máu ......................................................114 4.8.2. Thay đổi chỉ số đông máu và hóa sinh máu...................................115 KẾT LUẬN ...................................................................................................117 KIẾN NGHỊ ..................................................................................................119 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT 2,3 DPG ASA : : 2,3 Diphosphoglycerate American Society of Anesthesiologists (Hiệp hội Gây mê Hoa Kỳ) ALK : Áp lực keo ALTMTT : Áp lực tĩnh mạch trung tâm ALTT : Áp lực thẩm thấu APTT : Activated partial thromboplastin time (Thời gian thromboplastin một phần được hoạt hóa) BC : Bạch cầu BN CaO2 : : Bệnh nhân Arterial oxygen content (Lượng oxy trong máu động mạch) CLT : Cung lượng tim CS CTCH DO2 : : : Cộng sự Chấn thương chỉnh hình Oxygen delivery (Cung cấp oxy) fl : Femtoliter G/L : Giga/liter GRAN : Granulocytes (Bạch cầu hạt) HA : Huyết áp HAĐM : Huyết áp động mạch HAĐMTB : Huyết áp động mạch trung bình HAĐMTT : Huyết áp động mạch tâm thu HAĐMTTr : Huyết áp động mạch tâm trương Hb : Hemoglobin HbO2 : Oxyhemoglobin HC : Hồng cầu HCL : Hồng cầu lưới Hct : Hematocrit HES : Hydroxyethyl starch HIV : Human Immunodeficiency Virus (Vi rút gây suy giảm miễn dịch trên người) LYM : Lymphocyte (Bạch cầu lympho) MID No1 : : Medium sized cells (Bạch cầu có kích thước trung bình) Ngày thứ nhất sau phẫu thuật O2ER : Oxygen extraction ratio (Tỷ lệ lấy oxy) PaO2 PLM : : Arterial partial pressure of oxygen (Phân áp oxy trong máu động mạch) Pha loãng máu PLMĐTT : Pha loãng máu đẳng thể tích PT : Prothrombin time (Thời gian prothrombin) SaO2 SV O2 T/L : : : Arterial oxygen saturation (Bão hoà oxy máu động mạch) Venous oxygen saturation (Bão hoà oxy máu tĩnh mạch trộn) Tera/liter TC : Tiểu cầu TKHTP TST : : Thay khớp háng toàn phần Tần số tim VO2 : Oxygen uptake (Tiêu thụ oxy) DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 1.1. Độ nhớt của máu tương ứng với các giá trị hematocrit.............................16 3.1. Giới tính, tuổi, chiều cao, cân nặng bệnh nhân .........................................49 3.2. Phân loại nhóm máu bệnh nhân.................................................................50 3.3. Chẩn đoán của bệnh nhân trước phẫu thuật ..............................................50 3.4. Các chỉ số tế bào máu cơ bản trước phẫu thuật.........................................51 3.5. Chỉ số đông máu cơ bản trước phẫu thuật.................................................52 3.6. Chỉ số hóa sinh máu cơ bản trước phẫu thuật ...........................................52 3.7. Tần số tim, huyết áp động mạch, áp lực tĩnh mạch trung tâm cơ bản trước phẫu thuật .............................................................................53 3.8. Các chỉ số của hồng cầu, tiểu cầu trước và sau pha loãng máu đẳng thể tích...........................................................53 3.9. Các chỉ số bạch cầu trước và sau pha loãng máu đẳng thể tích. ...............54 3.10. Các chỉ số đông máu trước và sau pha loãng máu đẳng thể tích ..............54 3.11. Protein, albumin, globulin máu trước và sau pha loãng máu đẳng thể tích................................................................55 3.12. Nồng độ ion Na+,K+,Ca+², áp lực thẩm thấu huyết thanh trước và sau pha loãng máu đẳng thể tích .................................................55 3.13. Thể tích máu mất trong mổ và ngày thứ nhất sau mổ ...............................56 Bảng Tên bảng Trang 3.14. Loại khớp nhân tạo, thời gian phẫu thuật, thể tích dịch truyền, nước tiểu trong mổ ...................................................56 3.15. Các chỉ số của bạch cầu trước và sau phẫu thuật ......................................57 3.16. Các chỉ số hồng cầu, tiểu cầu trước và sau phẫu thuật..............................58 3.17. APTT, APTT/chứng, prothrombin, fibrinogen trước và sau phẫu thuật..............................................................................59 3.18. Protein, albumin, globulin trước và sau phẫu thuật ..................................60 3.19. Nồng độ ion Na+, K+, Ca+2 và áp lực thẩm thấu huyết thanh trước và sau phẫu thuật .........................61 3.20. Truyền máu tự thân trong nhóm pha loãng máu đẳng thể tích .................62 3.21. Truyền máu đồng loại trong hai nhóm bệnh nhân ....................................63 3.22. Các chỉ số của hồng cầu, tiểu cầu trước và sau truyền máu......................64 3.23. Các chỉ số của bạch cầu trước và sau truyền máu.....................................65 3.24. APTT, APTT/chứng, prothrombin, fibrinogen trước và sau truyền máu ............................................................................66 3.25. Protein, albumin, globulin trước và sau truyền máu .................................67 3.26. Nồng độ ion Na+, K+, Ca+2, áp lực thẩm thấu huyết thanh trước và sau truyền máu.........................................................68 3.27. Các chỉ số tế bào máu tại thời điểm sau truyền máu.................................69 3.28. Các chỉ số đông máu tại thời điểm sau truyền máu...................................70 3.29. Các chỉ số hóa sinh máu tại thời điểm sau truyền máu .............................70 Bảng Tên bảng Trang 3.30. Các chỉ số của bạch cầu tại thời điểm sau truyền máu và ngày thứ nhất sau phẫu thuật ................................................................71 3.31. Các chỉ số của hồng cầu, tiểu cầu tại thời điểm sau truyền máu và ngày thứ nhất sau phẫu thuật .................72 3.32. Các chỉ số đông máu tại thời điểm sau truyền máu và ngày thứ nhất sau phẫu thuật ................................................................73 3.33. Các chỉ số hóa sinh máu tại thời điểm sau truyền máu và ngày thứ nhất sau phẫu thuật ................................................................74 3.34. Các chỉ số tế bào máu ngày thứ nhất sau phẫu thuật.................................75 3.35. Các chỉ số đông máu ngày thứ nhất sau phẫu thuật ..................................76 3.36. Các chỉ số hoá sinh máu ngày thứ nhất sau phẫu thuật.............................76 3.37. Tần số tim, huyết áp động mạch, áp lực tĩnh mạch trung tâm trước và sau pha loãng máu đẳng thể tích...........................................................78 3.38. Tần số tim, huyết áp động mạch, áp lực tĩnh mạch trung tâm trước và sau gây tê tuỷ sống................................................................................79 3.39. Tần số tim, huyết áp động mạch, áp lực tĩnh mạch trung tâm trước và sau phẫu thuật .......................................................................................79 3.40. Tần số tim, huyết áp động mạch, áp lực tĩnh mạch trung tâm tại thời điểm trước và sau truyền máu .......................................................80 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang 3.1. Tỷ lệ bệnh lý, chấn thương khớp háng trong đối tượng nghiên cứu ...........51 3.2. Hemoglobin tại các thời điểm nghiên cứu...................................................72 3.3. Hồng cầu lưới tại các thời điểm nghiên cứu................................................73 3.4. APTT tại các thời điểm nghiên cứu.............................................................77 3.5. Fibrinogen tại các thời điểm nghiên cứu .....................................................77 3.6. Áp lực tĩnh mạch trung tâm tại các thời điểm nghiên cứu ..........................81 3.7. Huyết áp động mạch trung bình tại các thời điểm nghiên cứu....................81 DANH MỤC CÁC HÌNH Hình Tên hình Trang 1.1. Ảnh hưởng của pH, nhiệt độ, men 2,3 DPG đối với sự phân ly của oxyhemoglobin .....................................................15 1.2. Sơ đồ minh họa mô lấy oxy từ mao mạch.................................................19 DANH MỤC CÁC ẢNH Ảnh Tên ảnh Trang 2.1. Máy xét nghiệm tế bào máu ngoại vi Cell-Dyn 1800 ...............................38 2.2. Máy xét nghiệm đông máu ACL 9000......................................................40 2.3. Máy cân - lắc máu tự động T-RAC...........................................................42 2.4. Máy Monitor đa thông số Philips ..............................................................43 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật thay khớp háng toàn phần là phương pháp điều trị hiệu quả một số bệnh lý và chấn thương vùng khớp háng như thoái hoá khớp, hoại tử tiêu chỏm xương đùi, gẫy cổ xương đùi, di chứng gây viêm dính khớp háng. Sau phẫu thuật bệnh nhân có thể trở lại cuộc sống sinh hoạt bình thường và lao động trong xã hội [49], [104]. Thay khớp háng toàn phần đã trở thành phẫu thuật thường qui tại các nước phát triển nên số bệnh nhân được thay khớp ngày một tăng. Năm 2003, tại Mỹ có khoảng 200.000 bệnh nhân thay khớp háng toàn phần lần đầu và 36.000 trường hợp thay lại khớp háng [49]. Phẫu thuật thay khớp háng toàn phần bắt đầu được thực hiện tại Việt Nam vào năm 1973. Hiện nay, thay khớp háng toàn phần đã được triển khai rộng rãi tại các trung tâm chấn thương chỉnh hình trong cả nước, đây là một thành tựu lớn của chuyên ngành ngoại khoa [5], [11], [28]. Thay khớp háng toàn phần là phẫu thuật lớn, mất máu nhiều, nhất là trong trường hợp thay lại khớp háng nên tỷ lệ bệnh nhân phải truyền máu trong và sau mổ cao [35], [85], [98], [121], [136]. Nghiên cứu của Bennett J. thấy thể tích máu mất trung bình trong và sau phẫu thuật thay khớp háng toàn phần lần đầu là 1210 ml [38]. Theo Pola E., thể tích máu mất trong thay khớp háng toàn phần là 1573 ml [131]. Trong nghiên cứu đa trung tâm của Bierbaum B.E. trên 3920 bệnh nhân thay khớp háng toàn phần tại Mỹ thấy 57% số bệnh nhân phải truyền máu trong hoặc sau mổ [40]. Truyền máu là biện pháp điều trị tích cực và hiệu quả đối với bệnh nhân mất máu nhiều trong phẫu thuật. Tuy nhiên, thiếu nguồn cung cấp máu và đảm bảo an toàn truyền máu hiện đang là vấn đề thời sự của Việt Nam cũng như trên toàn thế giới. Do đó, một số biện pháp như truyền máu tự thân, pha 2 loãng máu đẳng thể tích, sử dụng thuốc cầm máu trước và trong phẫu thuật, hạ huyết áp kiểm soát trong mổ, cải tiến kỹ thuật mổ… đã và đang được nghiên cứu, ứng dụng nhằm hạn chế mất máu trong phẫu thuật. Trên cơ sở đó sẽ giảm sử dụng máu đồng loại, chủ động phòng chống những tác dụng phụ do truyền máu đồng loại gây ra, đồng thời tiết kiệm được nguồn cung cấp máu cho phẫu thuật [6], [32], [41], [125], [137], [140], [155]. Pha loãng máu đẳng thể tích trước phẫu thuật đã được áp dụng trong phẫu thuật tim mở, thay khớp háng toàn phần, cắt toàn bộ tiền liệt tuyến… [63], [64], [120], [142], [154]. Tuy nhiên, một số nghiên cứu đánh giá hiệu quả của pha loãng máu đẳng thể tích đưa ra kết quả có những điểm còn chưa thống nhất [38], [117], [128], [141], [147]. Theo Gillon J. (1999) và Segal J.B. (2004), cần tiến hành thêm những nghiên cứu qui mô và đầy đủ hơn trong đánh giá hiệu quả và an toàn của pha loãng máu đẳng thể tích trước khi áp dụng rộng rãi phương pháp này đối với các loại phẫu thuật [61], [141]. Ở Việt Nam, có một số nghiên cứu pha loãng máu đẳng thể tích trước phẫu thuật nhưng phạm vi nghiên cứu còn hẹp, kết quả chưa được hệ thống, ảnh hưởng của pha loãng máu đẳng thể tích đối với quá trình đông máu và hoá sinh máu chưa được đề cập tới một cách cụ thể. Chính vì vậy, đề tài “Nghiên cứu pha loãng máu đẳng thể tích trên bệnh nhân phẫu thuật thay khớp háng toàn phần” với thể tích máu lấy ra là 15 ml trên 1 kg thể trọng của bệnh nhân được thực hiện với các mục tiêu: 1. Nghiên cứu sự biến đổi một số chỉ số huyết học, đông máu và hóa sinh máu sau pha loãng máu đẳng thể tích. 2. Đánh giá hiệu quả giảm mất máu trong mổ, giảm truyền máu đồng loại và tính an toàn của pha loãng máu đẳng thể tích trước phẫu thuật trên bệnh nhân thay khớp háng toàn phần. 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. MỘT SỐ NGUY CƠ CỦA THAY KHỚP HÁNG TOÀN PHẦN Thay khớp háng toàn phần (TKHTP) là phẫu thuật cắt bỏ khối cổ chỏm xương đùi, sụn viền, sụn và một phần xương dưới sụn của ổ cối, thay vào đó khớp nhân tạo toàn phần để khôi phục lại chức năng khớp háng của bệnh nhân (BN). Đây là phẫu thuật lớn, trong và sau mổ có thể xảy ra một số biến chứng như mất nhiều máu, tắc mạch, rối loạn huyết động, huyết khối tĩnh mạch... 1.1.1. Mất máu trong và sau mổ thay khớp háng toàn phần Khớp háng là khớp lớn nhất và phải chịu tải trọng của toàn bộ cơ thể. Khớp háng được khối cơ mông bao bọc và có một hệ thống dây chằng để đảm bảo sự vững chắc của khớp [12]. Trong phẫu thuật TKHTP phải tách và cắt cơ, cắt dây chằng và sụn để bộc lộ khớp, cắt bỏ khối cổ chỏm xương đùi, doa ổ cối, nong ống tuỷ để đặt khớp nhân tạo. Chính những can thiệp này là nguyên nhân gây mất máu trong và sau phẫu thuật [78]. Khi bộc lộ khớp, cố định chỏm khớp nhân tạo vào thân xương đùi, đặt khớp nhân tạo theo vị trí giải phẫu có thể gây chấn thương và tụ máu trong cơ, làm mất một lượng máu đáng kể nhưng không theo dõi và tính toán chính xác được. Trong nghiên cứu đa trung tâm của Rosencher N. đã đưa ra nhận xét: thể tích máu mất theo dự tính trước phẫu thuật TKHTP chỉ bằng 40% so với lượng máu mất trên thực tế [136]. Theo Bennett J., máu mất trung bình trong phẫu thuật TKHTP lần đầu là 1210 ml (816 - 1545 ml) [38]. Nghiên cứu trên 150 trường hợp phẫu thuật TKHTP, Winkler M. thấy thể tích máu mất trung bình trong mổ là 618 ml 4 (480 - 864 ml), 6 giờ đầu sau mổ là 600ml và tổng số máu mất trong và sau mổ vào khoảng 1678 ml (1366 - 1965 ml) [161]. Bệnh nhân thay lại khớp háng toàn phần thường mất máu nhiều hơn so với TKHTP lần đầu. Trong nghiên cứu của Bennett J., thể tích máu mất trung bình trong mổ thay lại khớp háng toàn phần là 1745 ml [38]. Mất máu trong phẫu thuật TKHTP phụ thuộc vào đặc điểm của BN như tuổi, giới tính, tình trạng bệnh lý kèm theo, đặc điểm bệnh lý và chấn thương khớp háng trước mổ, phương pháp vô cảm, kỹ thuật mổ và kinh nghiệm của phẫu thuật viên, có áp dụng các biện pháp hạn chế mất máu trong mổ hay không? [78], [131]. 1.1.2. Thay đổi huyết động, giảm oxy trong máu Thay đổi huyết động và giảm oxy trong máu thường xảy ra tại thời điểm cố định chỏm khớp nhân tạo vào thân xương đùi, nguyên nhân của hiện tượng này chưa được nghiên cứu đầy đủ. Có nhận định cho rằng methylmethacrylate là một loại xi măng sinh học dùng để cố định khớp nhân tạo vào xương đùi trong phẫu thuật thay khớp, chất này gây giãn mạch nên làm hạ huyết áp (HA). Methylmethacrylate làm giảm sức co bóp của cơ tim và giảm sức cản của hệ thống mạch máu dẫn tới giảm cung lượng tim (CLT), hạ HA. Ngoài ra, methylmethacrylate còn gây tăng áp lực động mạch phổi, làm giảm khả năng trao đổi khí tại phổi [121]. Khi cố định chỏm khớp nhân tạo vào xương đùi đã làm áp lực trong lòng ống tuỷ tăng lên đột ngột, có thể tới 500 mmHg, tạo điều kiện cho bọt khí, mỡ và chất tuỷ xương lọt vào tĩnh mạch đùi. Các chất này theo dòng máu trở về tim phải, sau đó lên phổi gây tắc mạch phổi, làm tăng áp lực động mạch phổi, ảnh hưởng tới trao đổi khí tại phổi, dẫn tới giảm oxy máu. Tắc mạch phổi lớn gây suy tim cấp, biểu hiện nhịp tim nhanh, tăng áp lực tĩnh mạch trung tâm (ALTMTT), hạ HA. Theo dõi bằng siêu âm tim qua thực quản, siêu âm 5 Doppler tim trên bệnh nhân TKHTP thường phát hiện thấy có những bóng khí nhỏ trong buồng tim phải [52], [121], [143]. Giai đoạn cố định chỏm khớp nhân tạo vào thân xương đùi là thời điểm kích thích tổ chức giải phóng ra nhiều thromboplastin, đây là chất kích hoạt ngưng tập tiểu cầu trong hệ thống tuần hoàn. Tiểu cầu bị ngưng tập sẽ giải phóng ra adenin nucleotide, có tác dụng giãn mạch nên gây hạ HA. Ngoài ra, ngưng tập tiểu cầu kết hợp với fibrin có thể tạo nên các khối tắc nhỏ (microemboli) trong lòng mạch phổi gây rối loạn trao đổi khí ở phổi, hậu quả làm giảm oxy trong máu [52], [104], [121]. 1.1.3. Huyết khối Huyết khối là biến chứng hay gặp khi TKHTP. Theo thống kê, khoảng 40-60% BN phẫu thuật TKHTP bị huyết khối tĩnh mạch sâu nhưng không biểu hiện triệu chứng trên lâm sàng. Tỷ lệ huyết khối gây tắc mạch phổi từ 2- 3%, đây là nguyên nhân chính gây tử vong đối với BN phẫu thuật TKHTP [43], [52], [104]. Theo Jin F., tỷ lệ tử vong do tắc mạch phổi trên BN cao tuổi được phẫu thuật TKHTP là 0,64% [89]. Ba yếu tố cơ bản của quá trình hình thành huyết khối, hay gọi là tam chứng Virchow gồm có ứ trệ máu trong tĩnh mạch, tổn thương nội mạc mạch máu và tình trạng tăng đông máu [104]. Trong phẫu thuật TKHTP, khi bộc lộ khớp, cắt khối cổ chỏm xương đùi, cố định chỏm khớp nhân tạo vào thân xương đùi, định vị khớp nhân tạo theo đúng vị trí giải phẫu của BN, phẫu thuật viên phải xoay, kéo chi dưới theo các tư thế khác nhau. Chính những động tác này làm căng giãn, xoắn vặn, gập tĩnh mạch đùi gây tổn thương nội mạc mạch máu dẫn tới tắc tĩnh mạch đùi thứ phát và làm ứ trệ máu trong tĩnh mạch. Phẫu thuật là một tác nhân làm giải phóng thromboplastin, gây kích hoạt các yếu tố đông máu huyết tương dẫn tới tình trạng tăng đông máu. Trong điều kiện giảm lưu thông máu trong lòng mạch thì tình trạng tăng đông 6 máu càng được thúc đẩy mạnh [104], [145]. Theo kết quả nghiên cứu của Brueckner S., BN phẫu thuật TKHTP thường có nồng độ prothrombin fragment 1 và 2 (F 1+2) tăng cao trong máu [46]. Đây là dấu hiệu đặc hiệu của quá trình chuyển từ prothrombin thành thrombin, biểu hiện của tình trạng tăng đông máu. Do tỷ lệ huyết khối và tắc mạch cao nên BN mổ TKHTP thường được dùng thuốc chống đông dự phòng sau phẫu thuật [104]. Gây tê tuỷ sống hoặc gây tê ngoài màng cứng để vô cảm phẫu thuật cũng có tác dụng làm giảm tỷ lệ huyết khối sau mổ TKHTP. 1.2. NGUY CƠ KHI TRUYỀN MÁU ĐỒNG LOẠI Truyền máu là biện pháp điều trị tích cực và hiệu quả đối với các trường hợp mất máu nhiều trong phẫu thuật. Mặc dù có các xét nghiệm trong tuyển chọn và sàng lọc nguồn cung cấp máu, trang thiết bị hiện đại để tách và bảo quản các thành phần của máu nhưng truyền máu đồng loại vẫn có thể gây ra một số tác dụng phụ, ảnh hưởng tới quá trình điều trị BN và sức khoẻ cộng đồng. Phản ứng miễn dịch đồng loài do bất đồng nhóm máu hệ hồng cầu (HC), bạch cầu (BC), tiểu cầu (TC) khi truyền máu đồng loại có thể gây tan máu cấp, tan máu muộn, sốc phản vệ, tổn thương phổi cấp, bệnh ghép chống chủ (Graft Versus Host Disease). Ngoài ra, BN truyền máu đồng loại nhiều lần thì tỷ lệ xuất hiện kháng thể bất thường cũng tăng cao. Trong nghiên cứu của Bùi Thị Mai An trên BN bị các bệnh về máu tại Viện Huyết học Truyền máu Trung ương năm 2004-2005 cho thấy: trong 102 BN truyền máu đồng loại dưới 5 lần thì tỷ lệ xuất hiện kháng thể bất thường là 7,8%; trong 122 BN truyền máu trên 5 lần thì tỷ lệ có kháng thể bất thường là 13,2% [2]. Một số bệnh có thể lây nhiễm qua đường truyền máu đồng loại như viêm gan vi rút B, C, D, E; HIV (Human Immunodeficiency Virus); Cytomegalo vi 7 rút; sốt rét; giang mai. Nguy cơ lây truyền bệnh tăng khi tỷ lệ nhiễm bệnh ở người cho máu cao, các xét nghiệm sàng lọc nguồn cung cấp máu có độ nhậy và độ đặc hiệu thấp. Khi nghiên cứu trên người tình nguyện hiến máu tại Viện Huyết học Truyền máu Trung ương năm 2005, bằng kỹ thuật test nhanh để sàng lọc trước khi lấy máu đã phát hiện thấy người có vi rút viên gan B dương tính chiếm tỷ lệ là 8,77% [30]. Tác giả Trương Thị Kim Dung và CS tiến hành xét nghiệm sàng lọc trên 323.627 đơn vị máu lấy từ người cho máu, đã phải loại bỏ 7,64% số đơn vị máu do có HBsAg dương tính (+); 1,87% do nhiễm vi rút viêm gan C và 0,4% do HIV (+) [9]. Habler O.P. đã thống kê tỷ lệ một số biến chứng do truyền máu đồng loại trên số đơn vị máu truyền như sau: Tan máu cấp 1: 6000 - 1: 33000 Tan máu muộn 1: 2000 - 1: 11000 Viêm gan vi rút A 1: 1.000.000 Viêm gan vi rút B 1: 63.000 - 1: 320000 Viêm gan vi rút C 1: 1.200.000 - 1:13.000.000 Cytomegalo vi rút 1: 10 - 1: 30 Epstein-Barr vi rút 1: 200 HIV 1: 1.400.000 - 1:11.000.000 Phản ứng dị ứng 1: 2000 Tổn thương phổi 1: 4000 [72]. Bệnh nhân sau truyền máu đồng loại có thể xuất hiện những thay đổi về đáp ứng miễn dịch như biến đổi chức năng của đại thực bào, ức chế khả năng di chuyển của tế bào có thẩm quyền miễn dịch, ức chế phản ứng của tế bào lympho đối với kháng nguyên, thay đổi tỷ lệ giữa tế bào lympho T hỗ trợ và lympho T ức chế [99]. Những thay đổi này làm giảm khả năng miễn dịch của 8 cơ thể nên làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn cho BN sau truyền máu đồng loại [1], [15], [77], [99], [159]. Rosencher N. nghiên cứu trên 3996 trường hợp thay khớp háng và khớp gối toàn phần tại 225 trung tâm chấn thương chỉnh hình (CTCH) đã đưa ra nhận xét: nhóm BN truyền máu tự thân có tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ thấp hơn có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) so với nhóm truyền máu đồng loại, tương ứng là 1% so với 4% [136]. Trong nghiên cứu của Bierbaum B.E. trên 9482 BN thay khớp háng và khớp gối cho thấy: tỷ lệ nhiễm khuẩn sau mổ của nhóm truyền máu đồng loại (7%) cao hơn có ý nghĩa thống kê (p < 0,001) so với nhóm không truyền máu (3%) [40]. Men 2,3 DPG (2,3 Diphosphoglycerate) đóng vai trò tích cực trong quá trình phân ly của oxyhemoglobin (HbO2), tạo điều kiện thuận lợi để giải phóng oxy từ HbO2 cho mô. Sau 7 ngày tính từ khi lấy máu ra khỏi cơ thể, hàm lượng men 2,3 DPG trong máu bảo quản giảm, có khi không còn hoạt tính [121]. Vì vậy, quá trình giải phóng oxy từ HbO2 cho mô sau truyền máu bảo quản có thể bị ảnh hưởng do giảm hàm lượng men 2,3 DPG trong máu [4], [107], [113], [118]. Bạch cầu chỉ tồn tại trong máu bảo quản từ 48 - 72 giờ, sau đó bị phá huỷ và giải phóng ra các chất trung gian hóa học như histamin, serotonin; các cytokin; protease, elatase, phosphatase; các gốc tự do. Những chất này tác động làm thay đổi cấu trúc của màng HC, gây ảnh hưởng tới chức năng trao đổi khí của HC. Các chất trung gian hóa học và cytokin còn là nguyên nhân gây ra phản ứng sốt, dị ứng khi truyền máu [19], [107], [118]. Trong máu bảo quản, adenosine triphosphate (ATP) là nguồn năng lượng để duy trì hoạt động sống của HC cũng giảm nên HC dễ bị phá huỷ, làm ảnh hưởng tới chất lượng của máu [107], [118]. Tiểu cầu và một số yếu tố đông máu huyết tương như II, V, VII, VIII trong máu bảo quản thường sớm bị phá huỷ, mất chức năng và hoạt tính [17], 9 [19], [118]. Theo Miller R.D., trong điều kiện bảo quản máu ở 4oC, sau 6 giờ chỉ 50-70% số TC còn chức năng, sau 24-48 giờ thì tỷ lệ này giảm còn khoảng 5-10% [118]. Do đó, hiệu quả cải thiện chức năng đông máu khi truyền máu bảo quản thấp. 1.3. MỘT SỐ BIỆN PHÁP LÀM GIẢM TRUYỀN MÁU ĐỒNG LOẠI TRONG PHẪU THUẬT 1.3.1. Truyền máu tự thân Truyền máu tự thân là truyền máu mà người cho và nhận máu cùng một cá thể, hay nói cách khác là lấy máu của BN rồi truyền lại cho chính BN này. Truyền máu tự thân đã được thực hiện từ những năm đầu thế kỷ XIX. Khoảng 20 năm trở lại đây, do bùng phát đại dịch HIV/AIDS (Human Immunodeficiency Virus/Acquired Immune Deficiency Syndrome) và nguy cơ lây nhiễm bệnh qua đường truyền máu tăng lên thì truyền máu tự thân mới được quan tâm nghiên cứu, ứng dụng rộng rãi và được coi là một trong các chiến lược bảo đảm an toàn truyền máu trên toàn thế giới [8], [17], [21], [62], [64]. Truyền máu tự thân bao gồm các phương pháp: - Lấy máu tự thân cách quãng trước phẫu thuật (Preoperative autologous blood donation: PABD). - Pha loãng máu đẳng thể tích (Acute normovolemic hemodilution: ANH). - Thu gom máu trong phẫu thuật (Intraoperative cell salvage). - Thu gom máu sau phẫu thuật (Postoperative cell salvage) [21], [64]. Trước đây, lấy máu tự thân cách quãng trước phẫu thuật được coi là “phương pháp chuẩn” của truyền máu tự thân [64], [124]. Qui trình lấy máu phải tuân theo nguyên tắc: thời gian giữa hai lần lấy máu cách nhau ít nhất 7 ngày, ngày phẫu thuật cách lần lấy máu cuối cùng 72 giờ, BN phải làm đầy đủ 10 các xét nghiệm sàng lọc và bảo đảm an toàn truyền máu như trong trường hợp truyền máu đồng loại [17], [21], [64]. Do đó, BN áp dụng lấy máu cách quãng trước mổ phải nằm viện dài ngày, chi phí điều trị cao, máu truyền là máu bảo quản nên chất lượng máu có thể bị ảnh hưởng, nguy cơ thiếu máu sau mổ cao [17], [64], [65], [99], [137], [149], [151]. Pha loãng máu đẳng thể tích (PLMĐTT) ngay trước mổ là phương pháp lấy máu ra khỏi cơ thể BN đồng thời truyền thay thế thể tích máu bằng dung dịch keo, dung dịch tinh thể hoặc kết hợp cả hai loại dịch. Truyền lại máu cho BN khi kết thúc phẫu thuật hoặc trong mổ khi có chỉ định [45], [106], [150]. Phương pháp này có thể hạn chế mất các thành phần máu do mất máu trong mổ, đồng thời dự trữ được một thể lượng máu với số lượng và chất lượng của HC, TC và hoạt tính của các yếu tố đông máu huyết tương vẫn được duy trì [17], [21], [50], [106], [126], [142]. Pha loãng máu đẳng thể tích còn có tác dụng cải thiện quá trình oxy hóa ở mô, giảm nguy cơ tắc mạch sau mổ. Thu gom máu trong phẫu thuật là phương pháp sử dụng hệ thống hút, lọc có chất chống đông để thu lại lượng máu chảy ra trong mổ, sau đó máu được đưa qua hệ thống ly tâm và rửa bằng nước muối sinh lý để loại bỏ cục máu đông, sợi fibrin, các đám tế bào ngưng kết, huyết tương và các thành phần trong huyết tương như yếu tố đông máu, protein, cytokin, Hb tự do, chỉ giữ lại thành phần tế bào máu, chủ yếu là HC. Bằng phương pháp này, tỷ lệ Hct trong mỗi túi máu có thể đạt 60-70% [72], [99], [124]. Thu gom máu trong phẫu thuật thường được áp dụng trong mổ làm cầu nối chủ vành nhưng không chạy máy tuần hoàn ngoài cơ thể, ghép động mạch chủ, TKHTP không xi măng. Một số tai biến có thể xảy ra khi truyền lại máu như tắc mạch khí, tan máu, kích hoạt phản ứng viêm hệ thống, nhiễm khuẩn. Ngoài ra, phương pháp này cần phải trang bị hệ thống máy hiện đại, chi phí vận hành cao [99], [124]. 11 Thu gom máu sau phẫu thuật là sử dụng hệ thống máy hút, lọc máu từ dẫn lưu rồi truyền lại cho bệnh nhân. Tuy nhiên, nếu máu không được lọc rửa trước khi truyền lại có thể lẫn các thành phần như mỡ, mảnh vụn xương, xi măng nhân tạo, các chất vận mạch, sản phẩm thoái giáng của fibrin, Hb tự do. Những chất này có thể gây ra tác dụng phụ đối với cơ thể. Phương pháp này thường được áp dụng trong phẫu thuật CTCH như thay khớp gối, chỉnh hình cột sống. Phương pháp này cũng đòi hỏi được trang bị hệ thống máy hiện đại, chi phí vận hành cao [99], [124]. 1.3.2. Sử dụng thuốc cầm máu Nhóm thuốc ức chế tiêu sợi huyết như aprotinin và tranexamic acid được sử dụng với mục đích làm giảm mất máu trong mổ do đó giảm được tỷ lệ BN phải truyền máu đồng loại. Khi đưa vào cơ thể, aprotinin tạo thành phức hợp tạm thời với một số men phân huỷ protein như plasmin, trypsin, kallikrein nên có tác dụng ức chế quá trình tiêu sợi huyết, đồng thời có tác dụng ức chế phản ứng viêm. Trong nghiên cứu tổng hợp từ 13 thử nghiệm lâm sàng trên 506 BN phẫu thuật CTCH, Shiga T. thấy aprotinin có tác dụng làm giảm mất máu trong mổ, giảm tỷ lệ BN phải truyền máu đồng loại [146]. Murkin J.M. và CS dùng liều thấp aprotinin cho các trường hợp TKHTP thấy tỷ lệ BN phải truyền máu đồng loại là 28%, trong khi đó tỷ lệ truyền máu đồng loại trong nhóm đối chứng là 47%. Sự khác biệt về tỷ lệ BN phải truyền máu giữa hai nhóm có ý nghĩa thống kê (p < 0,01) [125]. Jeserschek R. cũng đưa ra kết quả nghiên cứu tương tự như nghiên cứu của Shiga T. và Murkin J.M. [88]. Tuy nhiên, aprotinin có thể gây dị ứng, có trường hợp bị sốc phản vệ, sử dụng liều cao aprotinin dễ gây độc cho thận. Tranexamic acid khi đưa vào cơ thể sẽ kết hợp với plasminogen, ức chế quá trình chuyển plasminogen thành plasmin hoạt động, nên có tác dụng 12 chống phân huỷ fibrin. Ekback G. sử dụng tranexamic acid cho BN trước phẫu thuật TKHTP thấy lượng máu mất trong mổ ít hơn có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) so với nhóm đối chứng [57]. Theo Lemay E. và CS, tranexamic acid có tác dụng làm giảm tỷ lệ BN truyền máu đồng loại trong phẫu thuật TKHTP [98]. Tranexamic acid phải được dùng ngay trước mổ và kết hợp truyền liên tục trong mổ mới có tác dụng giảm mất máu [57], [79], [98]. 1.3.3. Hạ huyết áp kiểm soát trong phẫu thuật Hạ HA kiểm soát nhằm hạn chế mất máu trong phẫu thuật. Tuy nhiên, trong thời gian hạ HA phải theo dõi chặt chẽ và chính xác tình trạng chuyển hóa tại mô để duy trì ngưỡng HA vừa có tác dụng giảm mất máu nhưng vẫn đảm bảo áp lực tưới máu cho mô [155]. Hạ HA kiểm soát thường được áp dụng trong mổ u não, các phẫu thuật điều trị phồng động mạch chủ, cắt toàn bộ tiền liệt tuyến, TKHTP. Theo Ahmet Eroglu, duy trì huyết áp động mạch trung bình (HAĐMTB) từ 50 đến 60 mmHg là mức an toàn và hiệu quả, có tác dụng giảm mất máu trong phẫu thuật nhưng vẫn đảm bảo đủ áp lực tưới máu cho mô [32]. Niemi T.T. nghiên cứu trên hai nhóm BN phẫu thuật TKHTP, nhóm duy trì HAĐMTB trong phẫu thuật ở mức 50-60 mmHg thấy thể tích máu mất trong mổ 400 ml, trong khi đó nhóm chứng có lượng máu mất là 900 ml, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) [127]. 1.3.4. Hạn chế chấn thương do phẫu thuật Áp dụng các kỹ thuật mới trong phẫu thuật, ứng dụng công nghệ và các phương tiện phẫu thuật hiện đại làm giảm tối đa chấn thương do phẫu thuật gây ra, đây là một trong các biện pháp hạn chế mất máu và làm giảm truyền máu trong mổ rất có hiệu quả. Trong phẫu thuật TKHTP, các tác giả đã nghiên cứu và áp dụng kỹ thuật với một hoặc hai đường mổ nhỏ để vào khớp nên hạn chế được chấn thương đối với tổ chức, giảm mất máu trong mổ [6], 13 [37], [81]. Tuy nhiên, Bal B.S., Huo M. và Sculco T.P. cho rằng khi áp dụng kỹ thuật này nên có chỉ định chặt chẽ, phẫu thuật viên phải có kinh nghiệm, nếu không dễ có biến chứng trong mổ [37], [81], [140]. 1.4. PHA LOÃNG MÁU ĐẲNG THỂ TÍCH 1.4.1. Cơ sở sinh lý và vận chuyển oxy của máu 1.4.1.1. Sinh lý hồng cầu Ở người trưởng thành, khối lượng máu chiếm 7 - 9% trọng lượng cơ thể, hoặc ước tính có khoảng 65 - 70 ml máu trong 1kg thể trọng [16], [20], [70], [75]. Thành phần hữu hình của máu chiếm 43-45% tổng khối lượng máu, trong đó chủ yếu là HC. Thành phần thứ hai của máu là huyết tương chiếm 55-57%, trong huyết tương gồm có nước, protein, các chất điện giải, hợp chất hữu cơ, vô cơ, nội tiết tố, vitamin, kháng thể, yếu tố đông máu [7], [16], [20], [75]. Bình thường, HC trưởng thành lưu thông trong máu là một tế bào không nhân có hình đĩa lõm hai mặt, đường kính khoảng 7,2 μm, bề dày ở ngoại vi là 2,2 μm, trung tâm là 1 μm. Hồng cầu có tính đàn hồi cao nên dễ dàng thay đổi hình dạng khi di chuyển trong các mao mạch, đảm nhận chức năng vận chuyển oxy từ phổi tới các mô trong cơ thể và vận chuyển cacbonic từ mô tới phổi để đào thải ra bên ngoài. Nhờ có cấu tạo lõm hai mặt nên diện tích bề mặt HC lớn, tạo điều kiện cho quá trình trao đổi khí giữa máu và mô diễn ra thuận lợi. Hemoglobin (Hb) là thành phần quan trọng nhất của HC. Hemoglobin được cấu tạo từ Hem và globin, mỗi phân tử Hb có 4 Hem và 1 globin. Trọng lượng phân tử của Hb bằng 64,458 dalton. Hemoglobin có khả năng kết hợp lỏng lẻo và thuận nghịch với oxy hoặc carbonic. Tại phổi, Hb kết hợp với oxy tạo thành HbO2 rồi được máu vận chuyển tới mô, tại đây HbO2 sẽ giải phóng 14 oxy cho tế bào. Oxy kết hợp với Hb ở phần Fe++ của Hem, mỗi Hb có 4 Hem, mỗi Hem có một Fe++. Như vậy trên lý thuyết, 1 phân tử Hb có thể kết hợp với 4 phân tử oxy, nhưng trên thực tế độ bão hoà của Hb với oxy ở người bình thường vào khoảng 97%. Sự kết hợp và phân ly của HbO2 chịu ảnh hưởng của một số yếu tố như phân áp oxy trong máu (PO2), pH máu, nhiệt độ cơ thể, hàm lượng men 2,3 DPG. Để biểu thị ái lực của Hb với oxy, người ta sử dụng thông số P50, đây là phân áp oxy cần thiết để 50% Hb trong máu được bão hoà với oxy. Trong điều kiện bình thường (pH=7,4; To=37oC; BE=0) thì P50 bằng 26,8 mmHg [16], [69], [122]. P50 tăng biểu hiện Hb giảm ái lực với oxy, ngược lại P50 giảm biểu hiện Hb tăng ái lực với oxy. Khi pH máu tăng, nhiệt độ cơ thể giảm, 2,3 DPG giảm sẽ làm giảm P50 nên ái lực của Hb với oxy tăng, đường cong phân ly HbO2 chuyển sang trái, lúc này HbO2 khó giải phóng oxy cho mô. Khi pH trong máu giảm, nhiệt độ cơ thể tăng, 2,3 DPG tăng có tác dụng làm tăng P50 nên ái lực của Hb đối với oxy giảm, lúc này đường cong phân ly HbO2 chuyển sang phải, tạo điều kiện thuận lợi để HbO2 giải phóng oxy cho mô. Sau khi giải phóng oxy cho tế bào, Hb kết hợp với carbonic tại mô tạo thành carbohemoglobin (HbCO2) và được máu vận chuyển tới phổi, tại đây HbCO2 giải phóng CO2 để phổi đào thải ra ngoài, đồng thời Hb kết hợp với O2 và lặp lại chu trình ban đầu. Hemoglobin có tính chất đệm. Hệ đệm Hb là một trong các hệ đệm quan trọng của máu, trong đó HHb và HHbCO2 có vai trò như những acid yếu và muối của chúng là KHb và KHbCO2. Do hàm lượng Hb trong máu cao nên khả năng đệm của hệ đệm Hb lớn, chiếm khoảng 35% dung lượng đệm của máu [3], [7], [16], [69]. Do đó, khi Hb giảm nhiều làm pH máu có xu hướng toan nhẹ. 15 Hình 1.1. Ảnh hưởng của pH, nhiệt độ, men 2,3 DPG đối với sự phân ly của oxyhemoglobin Nguồn: theo Morgan G.E. (2002), “Respiratory physiology and anesthesia”, Clinical Anesthesiology, pp.502 [122] 1.4.1.2. Độ nhớt của máu Một chất lỏng thực có hai dạng chuyển động tuỳ thuộc vào tốc độ của dòng chảy, đó là chuyển động xoáy và chuyển động song song thành lớp. Khi chuyển động, trong lòng chất lỏng có ma sát và tạo nên một lực ma sát, người ta gọi là lực nội ma sát của chất lỏng. Lực nội ma sát này làm thay đổi tốc độ chảy của các lớp chất lỏng và được biểu thị bằng hệ số nhớt, hay còn gọi là độ nhớt của chất lỏng. Với cùng một lực tác động để cho chất lỏng chuyển động thì chất lỏng nào có độ nhớt cao sẽ chuyển động chậm hơn so với chất lỏng có độ nhớt thấp. Hệ số nhớt phụ thuộc vào nhiệt độ, áp suất và một số yếu tố khác của chất lỏng. Nhiệt độ giảm thì độ nhớt tăng và ngược lại. Trong thực tế thường sử dụng hệ số nhớt riêng. Hệ số nhớt riêng là tỷ lệ giữa hệ số nhớt của một chất lỏng so với hệ số nhớt của nước nguyên chất ở 20ºC [3]. 16 Độ nhớt của máu toàn phần phụ thuộc vào thể tích của các tế bào máu, trong đó chủ yếu là HC nên hematocrit (Hct) là yếu tố quyết định độ nhớt của máu toàn phần. Ngoài ra, đặc tính của HC, sự tương tác giữa HC với fibrinogen và albumin trong huyết tương, nhiệt độ trong máu cũng ảnh hưởng tới độ nhớt của máu. Độ nhớt của máu tăng khi Hct cao, fibrinogen trong huyết tương tăng, nhiệt độ trong máu giảm. Ngược lại, độ nhớt của máu giảm khi Hct giảm, nồng độ fibrinogen giảm và nhiệt độ trong máu tăng [69], [110], [162]. Độ nhớt của huyết tương gần bằng độ nhớt của nước [3], [110]. Bảng 1.1. Độ nhớt của máu tương ứng với các giá trị Hematocrit Độ nhớt của máu Hematocrit (%) Giá trị (centipoise) So sánh với nước 0 0 1,4 10 1,2 1,8 20 1,5 2,1 30 1,8 2,8 40 2,3 3,7 50 2,9 4,8 60 3,8 5,8 70 5,3 8,2 Nguồn: theo Marino P.L.(2007), “Ciculatory blood flow”, The ICU Book, Lippincott Williams & Wilkins, pp.15 [110] 17 1.4.1.3. Vận chuyển và tiêu thụ oxy Oxy là chất cần thiết cho hoạt động sống của từng tế bào trong cơ thể. Trong máu, oxy tồn tại dưới dạng hoà tan và dạng kết hợp với Hb. Máu vận chuyển oxy tới mô thông qua hoạt động của hệ thống tim mạch. Theo định luật Henry, nồng độ một chất khí hoà tan trong chất lỏng được tính theo công thức: Lượng chất khí = α x Áp suất riêng phần của khí có trong chất lỏng α : hệ số hoà tan của chất khí trong chất lỏng [3]. Oxy hoà tan trong máu động mạch cũng là một hàm số giữa phân áp oxy trong máu động mạch (PaO2) với hệ số hoà tan của oxy trong máu. Trong điều kiện bình thường, khi nhiệt độ cơ thể là 37ºC thì hệ số hoà tan của oxy trong máu là 0,003 ml/dl/mmHg. Bình thường PaO2 vào khoảng 100 mmHg nên lượng oxy hoà tan trong máu động mạch là: 0,003 ml/dl/mmHg x 100 mmHg ≈ 0,3 ml/dl máu Oxy hoà tan chỉ chiếm 2 - 3% lượng oxy trong máu động mạch, còn phần lớn oxy ở dạng kết hợp với Hb. Mỗi phân tử Hb gắn được với 4 phân tử O2 nên 1 g Hb có thể vận chuyển được: mlml 39,1 458,64 )(400,224 ≈× (1) Trong đó: 22,400 là thể tích của một phân tử gam khí oxy. 64,458 là trọng lượng phân tử của Hb [3], [7], [111], [139]. Như vậy 1 g Hb có khả năng vận chuyển 1,39 ml oxy. Lượng oxy trong máu động mạch (Arterial oxygen content: CaO2) là tổng cộng của oxy hoà tan và oxy kết hợp với Hb nên được tính: 18 CaO2 = [1,39ml/g x Hb(g/dl)xSaO2)]+[0,003(ml/dl/mmHg) x PaO2(mmHg)] (2) Với Hb ≈ 15 g/dl; độ bão hoà oxy trong máu động mạch (SaO2) ≈ 97%; PaO2 ≈ 100 mmHg thì lượng oxy trong máu động mạch là: CaO2 ≈ (1,39 x 15 x 0,97 ) + 0,003 x 100 ≈ 20ml O2/dl máu Trong điều kiện bình thường, 1dl máu động mạch có chứa 20 ml oxy hay 1L máu chứa 200 ml oxy [3], [7], [111], [139]. Oxy trong máu động mạch được vận chuyển tới mô nhờ hoạt động của hệ thống tim mạch nên cung cấp oxy cho mô (Oxygen delivery: DO2) phụ thuộc vào CLT và lượng oxy có trong máu động mạch (CaO2). Do đó, DO2 được tính theo công thức: DO2 = Q x CaO2 (3) Trong đó: - Q: Cung lượng tim. - CaO2: Lượng oxy trong máu động mạch [111], [139]. Với cung lượng tim ≈ 5 L/phút và CaO2 ≈ 200 ml O2/L máu DO2 ≈ 5 (L/phút) x 200(ml O2/L máu) ≈ 1000 ml O2/phút. Trong 1 phút, máu có khả năng cung cấp khoảng 1000 ml oxy cho mô. Tiêu thụ oxy (Oxygen uptake: VO2) là lượng oxy mà từng loại mô sử dụng theo nhu cầu hoạt động của mình. Theo phương trình Fick, tiêu thụ oxy chung của toàn cơ thể được tính theo công thức: VO2 = Q x (CaO2 - CV O2) hay VO2 = Q x 1,39 x Hb x (SaO2 - SV O2) (4) Trong đó: - Q: Cung lượng tim - SaO2: Độ bão hoà oxy trong máu động mạch. - SV O2: Độ bão hoà oxy trong máu tĩnh mạch trộn [74], [111], [139]. Với Q ≈ 5 L/phút; Hb ≈ 150g /L; SaO2 ≈ 0,97; SV O2 ≈ 0,75 thì: 19 VO2 ≈ 5x 13,9 x 150 x (0,97-0,75) ≈ 250ml O2/phút. Tỷ lệ sử dụng oxy của mô (Oxygen extraction ratio: O2ER) là tỷ lệ giữa lượng oxy tiêu thụ (VO2) so với lượng oxy cung cấp cho mô (DO2), tỷ lệ này được thể hiện dưới dạng công thức: %100R 2 2 2 ×= DO VOEO (5) Khi DO2 ≈ 1000ml O2/phút và VO2 ≈ 250ml O2/phút thì O2ER ≈ 25%. Bình thường, mô chỉ sử dụng khoảng 25% lượng oxy do máu động mạch vận chuyển tới, riêng đối với cơ tim thì tỷ lệ sử dụng oxy khoảng 50% [88]. Trong trường hợp tăng nhu cầu chuyển hóa của cơ thể như khi hoạt động thể lực, sốt, phẫu thuật, chấn thương, nhiễm khuẩn... thì tỷ lệ sử dụng oxy trong máu động mạch tăng để đảm bảo đủ oxy cho quá trình oxy hóa tại mô [3], [7], [16], [74], [111], [139]. Hình 1.2. Sơ đồ minh họa mô lấy oxy từ mao mạch Nguồn: theo Marino P.L. (2007), “Oxygen and carbon dioxide transport”, The ICU Book, Lippincott Williams & Wilkins, pp. 28 [111] 20 1.4.2. Cơ sở sinh lý huyết động Máu lưu thông trong hệ thống tuần hoàn qua các mạch máu có kích thước và hình dạng khác nhau để vận chuyển oxy và chất dinh dưỡng tới mô của toàn cơ thể. Máu được vận chuyển thông qua hoạt động của hệ thống tim mạch và tuân theo qui luật vật lý rất chặt chẽ, phụ thuộc vào CLT, sức cản của hệ thống mạch máu, độ nhớt của máu, được khái quát bằng phương trình Hagen-Poisseuille: L rPoutPinQ μ π 8 )( 4 ×−= (6) Trong đó: Q : cung lượng tim. Pin : áp lực ở đầu vào của mạch máu. Pout : áp lực ở đầu ra của mạch máu. r : bán kính của mạch máu. L : chiều dài của mạch máu. µ : độ nhớt của máu. Pin-Pout (∆p) : áp lực tống máu [110]. Sức cản của hệ thống mạch máu (R) tỷ lệ thuận với độ nhớt của máu và chiều dài mạch máu, tỷ lệ nghịch với đường kính mạch máu [3], [68], [69]. Do đó sức cản của mạch máu được biểu diễn bằng công thức: 4 8 r LR π μ= hay L r R μ π 8 1 4= (7) Từ (6) và (7), phương trình Hagen-Poisseuille có thể được viết: R pQ Δ= (8) 21 Phương trình này thể hiện mối tương quan giữa cung lượng tim (Q), áp lực tống máu (∆p) và sức cản (R) của hệ thống mạch máu. Cung lượng tim là đại lượng trung tâm và quan trọng nhất trong huyết động học. Cung lượng tim là thể tích máu được đưa vào hệ thống tuần hoàn do hoạt động co bóp của tim trong thời gian một phút. Vì vậy CLT được tính bằng tích số của thể tích tống máu với tần số tim. Trong đó, thể tích tống máu là thể tích máu được đưa vào hệ thống tuần hoàn trong một lần co bóp của tim. Cung lượng tim phụ thuộc vào các yếu tố tiền gánh, hậu gánh, sức co bóp của cơ tim và tần số tim [68], [112], [139], [153]. Tiền gánh thể hiện khả năng làm đầy máu tâm thất hay là thể tích tâm thất cuối thì tâm trương, trên góc độ sinh lý cơ tim thì tiền gánh là độ dài của cơ tim cuối thì tâm trương. Thể tích tuần hoàn trở về tim, độ giãn nở của tâm thất, thời gian tâm trương là những yếu tố quyết định tiền gánh. Tuần hoàn trở về là thể tích máu theo hệ thống tĩnh mạch đổ về tim, đây là yếu tố quan trọng nhất của tiền gánh. Tuần hoàn trở về phụ thuộc vào thể tích lưu thông trong lòng mạch, trương lực của mạch máu, độ nhớt của máu, áp lực thuỷ tĩnh, áp lực trong lồng ngực, áp lực nhĩ phải. Khi thể tích lưu thông trong lòng mạch tăng hoặc độ nhớt của máu giảm thì tuần hoàn trở về tăng dẫn tới tăng tiền gánh và CLT. Khi tim đập nhanh, thời gian tâm trương ngắn, thời gian tâm nhĩ co bóp tống máu xuống thất ngắn nên không đủ làm đầy thất sẽ gây giảm tiền gánh. Hậu gánh là lực cản chống lại sự co bóp của cơ tâm thất khi đẩy máu vào hệ thống động mạch. Để tống được máu vào động mạch, sức co bóp của tâm thất phải thắng được lực cản này. Hậu gánh phụ thuộc sức cản của hệ thống mạch máu, khả năng đàn hồi của động mạch và sức căng của thành tâm thất. Bình thường sức cản mạch hệ thống dao động từ 900-1500 dyne.giây.cm-5 [68], [153]. 22 Sức bóp cơ tim thể hiện khả năng hoạt động của tim. Sức bóp cơ tim chịu tác động của một số yếu tố như nồng độ catecholamin trong máu, nồng độ canxi trong tế bào, pH và nhiệt độ trong máu. Khi thần kinh giao cảm bị kích thích, nồng độ chất catecholamin trong máu tăng dẫn tới tăng sức bóp cơ tim. Trong trường hợp thiếu oxy, toan hóa máu, hạ nhiệt độ sẽ làm giảm sức bóp cơ tim. Cung lượng tim được tính bằng tích số của thể tích tống máu với tần số tim nên khi tần số tim thay đổi sẽ làm thay đổi CLT. 1.4.3. Đáp ứng của cơ thể với pha loãng máu đẳng thể tích 1.4.3.1. Đáp ứng của huyết động Khi PLMĐTT, một thể tích máu toàn bộ được lấy ra khỏi cơ thể và truyền thay thế thể tích máu bằng albumin, dung dịch keo, tinh thể hoặc phối hợp các loại dịch với nhau. Do lấy máu nên làm Hct giảm và độ nhớt của máu giảm. Biến đổi độ nhớt trong máu phụ thuộc vào mức thay đổi của Hct. Trong nghiên cứu của Spahn D.R., khi Hct giảm trong khoảng từ 45% xuống 30% thì độ nhớt của máu giảm nhiều nhất, khi Hct giảm xuống dưới 25%, độ nhớt trong máu cũng giảm nhưng mức độ thay đổi ít hơn [150]. Trong nghiên cứu PLMĐTT của Licker M., khi Hct giảm từ 41% xuống 29% thì độ nhớt trong máu giảm đi 30% [103]. Theo sinh lý của huyết động, độ nhớt của máu giảm có tác dụng làm tăng thể tích máu tĩnh mạch trở về tim hay tăng tiền gánh, đồng thời giảm sức cản mạch máu ngoại vi hay giảm hậu gánh. Theo luật Frank-Starling, trong thì tâm trương khi máu trở về tâm thất nhiều, cơ tim kéo dài ra làm cho các sợi actin và myosin gối lên nhau ở vị trí thuận lợi để tạo ra lực co cơ mạnh hơn. Trong giới hạn sinh lý, máu trở về tim tăng vừa có tác dụng làm tăng thể tích đổ đầy tâm thất cuối thì tâm trương đồng thời cũng làm tăng sức bóp cơ tim [39], [58], [153]. 23 Như vậy, PLMĐTT làm giảm độ nhớt máu dẫn tới tăng CLT do tăng lượng máu tĩnh mạch trở về tim và giảm sức cản mạch ngoại vi, trong đó tăng lượng máu trở về tim đóng vai trò chủ yếu. Tuy nhiên, nếu không duy trì đủ thể tích tuần hoàn khi PLMĐTT sẽ làm giảm thể tích máu trở về tim dẫn tới giảm CLT [3], [7], [39], [162]. Bak Z. và CS sử dụng siêu âm qua thực quản để theo dõi tình trạng huyết động trong PLMĐTT mức độ trung bình, sau PLMĐTT thấy sức cản hệ thống mạch máu (SVR: Systemic Vascular Resistance) giảm từ 1290 ± 470 dyne.giây.cm-5 xuống 980 ± 350 dyne.giây.cm-5; thể tích tống máu thất trái tăng từ 60 ± 17 ml lên 78 ± 23 ml; CLT tăng từ 4,9 ± 1,5 L/phút lên 6,1 ± 1,7 L/phút có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) so với trước PLMĐTT [36]. Theo kết quả nghiên cứu của Licker M. và CS, diện tích thất trái cuối thì tâm trương sau PLMĐTT tăng từ 13,76 ± 3,7 cm2/m2 lên 15,6 ± 3,9 cm2/m2; chỉ số tim tăng từ 2,1 ± 0,4 lên 2,6 ± 0,5 L/phút/m2 có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) so với trước PLMĐTT [103]. Trong nghiên cứu của Ickx B.E., thể tích máu lấy ra khi PLMĐTT là 1673 ± 494 ml, truyền thay thế máu bằng dung dịch HES (200/0,5) theo tỷ lệ 1:1. Sau PLMĐTT, áp lực nhĩ phải tăng từ 6,5 ± 3,6 lên 10,1 ± 4,4 mmHg; sức cản hệ thống mạch máu giảm từ 1428 ± 237 xuống 846 ± 186 dyne.giây.cm-5 có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Trong khi đó tần số tim và huyết áp động mạch (HAĐM) thay đổi không có ý nghĩa (p > 0,05) so với trước PLMĐTT [84]. Pha loãng máu đẳng thể tích làm giảm độ nhớt máu nên làm thay đổi phân bố lưu lượng máu trong hệ thống vi tuần hoàn. Khi PLMĐTT sẽ làm tăng lưu lượng máu tới những vùng kém tưới máu đồng thời giảm lưu lượng máu tới những vùng trước đó được tưới máu nhiều trong hệ thống vi tuần hoàn, tạo điều kiện tưới máu đồng đều cho tất cả các mô trong cơ thể. Độ 24 nhớt của máu giảm nên HC di chuyển dễ dàng trong hệ thống mao mạch, đồng thời HC có khuynh hướng tập trung tại trung tâm dòng chảy trong mao mạch nên tốc độ di chuyển nhanh, tăng diện tích tiếp xúc của HC, thúc đẩy quá trình trao đổi khí giữa máu và mô diễn ra thuận lợi [54], [95], [151]. Nghiên cứu PLMĐTT trên động vật, Hutter J. thấy sau PLMĐTT chỉ số tim tăng từ 3,69 ± 0,79 lên 4,79 ± 0,73 L/phút/m2, lưu lượng tưới máu cho cơ tăng từ 4,07 ± 0,44 ml/g/phút lên 5,18 ± 0,36 ml/g/phút có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Từ kết quả này tác giả đã kết luận: PLMĐTT làm tăng lưu lượng tưới máu một cách đồng đều cho tất cả các mô, đây là một trong các cơ chế để duy trì ổn định quá trình oxy hóa tại mô mặc dù lượng oxy vận chuyển trong máu giảm khi PLMĐTT [82]. Creteur J. nghiên cứu trên mô hình động vật được gây sốc bằng nội độc tố cũng nhận thấy PLMĐTT có tác dụng cải thiện tưới máu mô, làm tăng tỷ lệ lấy oxy của mô từ máu động mạch [54]. Hệ đệm Hb có khả năng đệm tương đối lớn trong máu. Khi PLMĐTT làm giảm Hb, pH trong máu có thể toan nhẹ, đường cong phân ly HbO2 có xu hướng chuyển phải nên giải phóng oxy cho mô được thuận lợi hơn [59]. Nghiên cứu trên mô hình động vật, Habler O.P. thấy PLMĐTT có tác dụng tăng lưu lượng máu tại mạch vành, tăng sức co bóp cơ tim mặc dù lượng oxy trong máu động mạch giảm từ 15,8 ± 1,7 xuống 9,0 ± 0,7 mlO2/dl máu. Cơ chế giãn mạch vành là do giảm độ nhớt của máu khi PLMĐTT [73]. Theo Spahn D.R., PLMĐTT làm tăng lưu lượng máu một cách đồng đều ở khu vực dưới thượng tâm mạc và dưới nội tâm mạc cơ tim, hiện tượng này diễn ra ở cả tâm thất trái và phải, đồng thời quá trình oxy hóa của cơ tim vẫn được duy trì ổn định [150]. Áp dụng PLMĐTT trên BN phẫu thuật thay van động mạch chủ dưới tuần hoàn ngoài cơ thể, Licker M. thấy PLMĐTT có tác dụng bảo vệ cơ tim, hạn chế tổn thương cơ tim sau mổ, thể hiện bằng nồng độ troponin I và 25 creatinin kinase MB huyết thanh sau mổ trong nhóm BN áp dụng PLMĐTT thấp hơn có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) so với nhóm không PLMĐTT [103]. Nghiên cứu PLMĐTT trên người tình nguyện khoẻ mạnh, lấy máu để nồng độ Hb giảm xuống mức 50 g/L, truyền thay thế máu bằng albumin 5% theo tỷ lệ 1:1, Leung J.M. và CS quan sát trên điện tim thấy chỉ có 3 trường hợp có ST chênh xuống trong quá trình PLMĐTT, tuy nhiên không có triệu chứng của thiếu máu cơ tim trên lâm sàng [100]. 1.4.3.2. Mô tăng tỷ lệ sử dụng oxy trong máu động mạch Ở trạng thái bình thường, mô chỉ sử dụng khoảng 25% lượng oxy do máu động mạch vận chuyển tới, 75% còn lại được coi là kho dự trữ oxy. Tỷ lệ sử dụng oxy của mô sẽ tăng lên để đáp ứng cho nhu cầu hoạt động hay những thay đổi sinh lý, bệnh lý của cơ thể [7], [107]. Trong PLMĐTT, nồng độ Hb giảm nên lượng oxy vận chuyển trong máu giảm nhưng không làm ảnh hưởng tới quá trình oxy hóa tại mô, một phần do mô tăng tỷ lệ sử dụng oxy trong máu động mạch. Sau PLMĐTT trên BN phẫu thuật CTCH, Biboulet P. thấy CaO2 giảm từ 17,3 mlO2/dl máu xuống 13,5mlO2/dl máu, DO2 giảm từ 345 ml/phút/m2 xuống 268 ml/phút/m² và O2ER tăng từ 30% lên 35,4% có ý nghĩa (p < 0,05) so với trước PLMĐTT, VO2 vẫn được duy trì ổn định [39]. Nghiên cứu PLMĐTT của Fontana J.L. trên BN phẫu thuật chỉnh hình cột sống, sau PLMĐTT thấy CaO2 giảm từ 15,4 ± 2,1 mlO2/dl xuống 5,7 ± 1,1 mlO2/dl; DO2 giảm từ 532 ± 138 ml/phút/m² xuống 260 ± 57 ml/phút/m²; O2ER tăng từ 17,3 ± 6,2% lên 44,4 ± 5,9%, tiêu thụ oxy của cơ thể không thay đổi, nồng độ lactate huyết thanh trong giới hạn bình thường, không có biểu hiện thiếu oxy của mô [58]. 26 1.4.4. Tình hình nghiên cứu pha loãng máu đẳng thể tích Năm 1957, pha loãng máu được áp dụng trong mổ tim mở dưới tuần hoàn ngoài cơ thể [120]. Vào những năm 70, Messmer K. nghiên cứu PLMĐTT trong các phẫu thuật ngoài tim, từ đó nêu ra một số ưu điểm của phương pháp PLMĐTT [95]. Đầu thập kỷ 80, khi nguy cơ lây nhiễm viêm gan vi rút B, C, đặc biệt là HIV qua đường truyền máu đồng loại được thông báo rộng rãi trong cộng đồng thì PLMĐTT mới được nhiều tác giả quan tâm nghiên cứu, áp dụng trong các loại phẫu thuật khác nhau với mục đích hạn chế truyền máu đồng loại trong và sau phẫu thuật, chủ động phòng chống những nguy cơ do truyền máu đồng loại gây ra, đồng thời góp phần khắc phục tình trạng thiếu nguồn cung cấp máu an toàn cho phẫu thuật [120], [126]. Kreimeier U., Monk T.G. và Shander A. cho rằng PLMĐTT là phương pháp được lựa chọn để thay thế hoặc giảm truyền máu đồng loại trong phẫu thuật [95], [120], [142]. Để xác định mức độ của PLMĐTT, đa số các tác giả đều dựa vào giá trị của Hct sau PLMĐTT. Theo cách chia này, PLMĐTT mức độ trung bình là PLM để Hct đạt ngưỡng từ 28 - 30%; Pha loãng máu mức độ nhiều khi Hct sau PLM thấp hơn hoặc bằng 20% [39], [45], [62], [64], [86], [142]. Trên 78 trường hợp phẫu thuật cắt gan, Matot I. thực hiện PLMĐTT trước mổ cho 39 BN. Kết quả cho thấy tỷ lệ BN phải truyền máu đồng loại trong nhóm PLMĐTT (10%), thấp hơn có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) so với nhóm không áp dụng PLMĐTT (36%) [114]. Jones S.B. (2003) nghiên cứu trên BN cắt toàn bộ tiền liệt tuyến thấy PLMĐTT có tác dụng làm giảm mất máu trong mổ và giảm tỷ lệ BN phải truyền máu đồng loại. Vì vậy PLMĐTT đã được áp dụng thường qui cho các BN cắt toàn bộ tiền liệt tuyến tại Trường Đại học Washington [90]. 27 Taketani T. nghiên cứu trên 243 BN phẫu thuật tim mở và động mạch chủ ngực dưới tuần hoàn ngoài cơ thể, thấy tỷ lệ BN phải truyền máu đồng loại trong hoặc sau mổ ở nhóm có PLMĐTT trước phẫu thuật (32%), thấp hơn có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) so với nhóm không áp dụng PLMĐTT (76%) [154]. Áp dụng PLMĐTT trước mổ cho BN phẫu thuật thay van động mạch chủ dưới tuần hoàn ngoài cơ thể, Licker M. nhận thấy PLMĐTT có tác dụng làm giảm tổn thương cơ tim do tái tưới máu và giảm tỷ lệ biến chứng tại tim sau mổ [103]. Trong một nghiên cứu khác của Licker M. trên bệnh nhân phẫu thuật bắc cầu nối chủ-vành dưới tuần hoàn ngoài cơ thể, kết quả xét nghiệm nồng độ troponin I và creatine kinase MB trong huyết thanh sau mổ ở nhóm BN được PLMĐTT thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm không PLMĐTT. Như vậy, PLMĐTT có tác dụng bảo vệ cơ tim trong phẫu thuật tim mở [101]. Nghiên cứu so sánh giữa PLMĐTT với phương pháp lấy máu tự thân cách quãng trước phẫu thuật trong mổ TKHTP, Goodnough L.T. thấy hai phương pháp này có tác dụng làm giảm tỷ lệ BN phải truyền máu đồng loại tương đương nhau nhưng chi phí của PLMĐTT thấp hơn và thực hiện đơn giản hơn so với phương pháp lấy máu cách quãng trước phẫu thuật [63]. Nghiên cứu so sánh về tỷ lệ BN phải truyền máu đồng loại và quá trình oxy hóa tại mô khi áp dụng PLMĐTT trước mổ với hạ HA kiểm soát bằng nitroglycerin trong phẫu thuật TKHTP, Karakaya D. thấy PLMĐTT có tác dụng giảm tỷ lệ BN phải truyền máu đồng loại hiệu quả hơn so với hạ HA kiểm soát và không ảnh hưởng tới quá trình chuyển hóa của mô [92]. Tuy nhiên, trong nghiên cứu so sánh tác dụng của PLMĐTT mức trung bình với hạ HA kiểm soát trên BN phẫu thuật cắt toàn bộ tiền liệt tuyến của Boldt J. thì tỷ lệ BN phải truyền máu đồng loại trong nhóm PLMĐTT (45%), cao hơn có ý nghĩa (p < 0,05) so với nhóm hạ HA kiểm soát (25%). Tác giả 28 cho rằng hạ HA kiểm soát có tác dụng làm giảm tỷ lệ BN phải truyền máu đồng loại trong phẫu thuật hiệu quả hơn so với PLMĐTT [41]. Bennett J. nghiên cứu so sánh giữa nhóm áp dụng PLMĐTT với nhóm không PLMĐTT trước mổ trong phẫu thuật TKHTP. Kết quả cho thấy tỷ lệ BN phải truyền máu đồng loại trong hai nhóm khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05), nhưng BN trong nhóm PLMĐTT có tỷ lệ nhiễm khuẩn sau mổ thấp hơn so với nhóm không PLMĐTT (p < 0,05) [38]. Để dự tính khối lượng máu lấy ra trong PLMĐTT, ban đầu các tác giả căn cứ vào công thức ước tính lượng máu có thể mất trong phẫu thuật mà không phải truyền máu do Bourke D.L. và Smith T.C. đưa ra năm 1974: )ln(ln HtHoVL −= hay Ht Ho VL ln×= (9) Trong đó: L: Thể tích máu mất có thể chấp nhận được trong phẫu thuật. V: Thể tích máu ước đoán của bệnh nhân. Ho: Giá trị Hct (%) ban đầu của bệnh nhân. Ht: Giá trị Hct (%) có thể chấp nhận được sau mất máu. ln: Logarit số tự nhiên [44]. Sau đó, Bourke D.L. thấy công thức này không thuận tiện khi áp dụng trên lâm sàng nên đã đưa ra công thức cải tiến: )2 3)(( HtHoHtHoVL +−−= (10) Trong đó giá trị của Hct được viết dưới dạng số thập phân. Theo Gross J.B. (1983), sử dụng công thức tính của Bourke D.L. thì thể tích máu mất theo dự tính thường vượt mức quá thực tế cho phép, có thể dẫn tới tình trạng thiếu oxy do mất máu nhiều, gây nguy hiểm cho BN. Vì vậy, Gross J.B. đã đề xuất công thức tính: 29 AV Fo L H HHEBVV −×= (11) Trong đó: VL : Thể tích máu mất cho phép. EBV : Thể tích máu ước đoán của BN. Ho : Giá trị Hct hoặc Hb ban đầu của BN. HF : Giá trị Hct hoặc Hb cho phép khi mất máu. HAV : Giá trị trung bình cộng của H0 và HF [67]. Với công thức của Gross J.B., tính thể tích máu mất cho phép trong phẫu thuật sát thực tế hơn so với công thức của Bourke D.L. và Smith T.C. nên nhiều tác giả như Vũ Văn Dũng, Goodnough L.T., Hagen P.H., Jones S.B., Monk T.G…. đã sử dụng để tính thể tích máu lấy ra trong PLMĐTT [10], [63], [76], [91], [120]. Tuy nhiên, Gross J.B. cho rằng công thức tính này vẫn còn sai số và chưa thuận tiện khi sử dụng trên thực tế, do đó cần nghiên cứu để đưa ra cách tính đơn giản và chính xác hơn [67]. Theo Meier J. (2003), tính thể tích máu lấy ra trong PLMĐTT bằng công thức của Bourke D.L. và Smith T.C. thường vượt quá mức cho phép khoảng 20%, nguyên nhân của sự thiếu chính xác do HC phân bố không đồng đều tại các mạch máu trong cơ thể nên giá trị của Hb, Hct ở các mạch máu lớn và nhỏ khác nhau. Ngoài ra, thể tích máu ước đoán của BN thường không chính xác và thể tích dịch truyền thay thế máu không tương ứng với thể tích máu lấy ra trong từng thời điểm khi tiến hành PLMĐTT [117]. Monk T.G. dùng công thức của Gross J.B. để tính thể tích máu lấy ra trong PLMĐTT, nhưng sau mỗi hai đơn vị máu lấy ra (900 ml) tác giả xét nghiệm kiểm tra Hct để đảm bảo không lấy vượt quá số lượng máu cho phép đối với từng BN [120]. Khi áp dụng PLMĐTT, Boldt J. tính thể tích máu lấy ra bằng 15 ml cho 1 kg thể trọng của BN [41]. Trong nghiên cứu của Francois P.J. cũng tính thể tích máu lấy ra trong PLMĐTT là 15 ml cho 1 kg thể trọng 30 của BN [59]. Như vậy, cho đến thời điểm hiện nay chưa có phương pháp nào được coi là tối ưu để dự tính chính xác thể tích máu lấy ra trong PLMĐTT. Để phát huy hiệu quả của PLMĐTT, có thể kết hợp PLMĐTT với một số biện pháp khác nhằm hạn chế tối đa mất máu trong mổ, làm tăng thể tích và chất lượng máu lấy ra khi pha loãng nhưng vẫn đảm bảo cung cấp oxy cho mô. Từ ý tưởng này đã hình thành khái niệm “pha loãng máu đẳng thể tích tăng cường” [86], [95], [120], [142], [149]. Một số biện pháp phối hợp: - Sử dụng erythropoietin cho BN trước khi PLMĐTT để kích thích tuỷ xương tăng sản xuất HC nên làm tăng chất lượng máu lấy ra trong PLMĐTT. - Kết hợp PLMĐTT trước phẫu thuật với thu gom máu trong mổ, có tác dụng giảm tối đa lượng máu mất trong mổ. - Sử dụng dung dịch có khả năng vận chuyển oxy như perfluorocarbon (PFC) kết hợp với dung dịch keo hoặc tinh thể để truyền thay thế thể tích máu trong PLMĐTT, đảm bảo cung cấp oxy cho mô trong thời gian phẫu thuật. Pha loãng máu đẳng thể tích là lấy ra khỏi cơ thể một khối lượng máu toàn phần đồng thời truyền dịch thay thế thể tích máu, đảm bảo duy trì thể tích tuần hoàn trong lòng mạch không thay đổi. Pha loãng máu đẳng thể tích làm giảm Hb, Hct của BN trước phẫu thuật với mong muốn hạn chế mất các thành phần của máu trong mổ, đồng thời dự trữ được một thể tích máu toàn phần để sau đó truyền lại cho BN. Tuy nhiên, PLMĐTT không chỉ làm giảm Hb và Hct mà còn làm thay đổi những thành phần khác trong máu như các yếu tố đông máu huyết tương, protein, albumin… Mức độ thay đổi của các thành phần này phụ thuộc vào mức độ PLMĐTT, tác động của các loại dịch truyền thay thế thể tích máu, phản ứng của cơ thể với PLMĐTT. Vì vậy, để đảm bảo an toàn cho BN khi PLMĐTT, ngoài việc theo dõi thay đổi của Hb, Hct còn phải kiểm soát được sự biến đổi của các yếu tố đông máu, hóa sinh máu, để dự phòng những tác dụng phụ do thay đổi những thành phần này gây 31 ra. Theo Hagen P.H., nên có thêm các nghiên cứu để khảo sát biến đổi của quá trình đông máu, thành phần hóa sinh máu khi PLMĐTT ở những mức độ khác nhau [76]. Khi tổng hợp các nghiên cứu về PLMĐTT trước phẫu thuật của một số tác giả, Segal J.B. đã nêu ra những tác dụng phụ của PLMĐTT mà các nghiên cứu đã đề cập tới như thiếu máu cơ tim, nhồi máu cơ tim, giảm chức năng thất trái, hạ HA trong PLMĐTT, nhồi máu não, rối loạn đông máu, phù phổi kẽ, phù gian bào. Theo Segal J.B., cần có thêm các nghiên cứu đầy đủ hơn về PLMĐTT trước khi áp dụng rộng rãi trong các phẫu thuật [141]. Bên cạnh đó, trong quá trình lấy máu nếu không tuân thủ các nguyên tắc vô khuẩn thì vẫn có nguy cơ gây nhiễm trùng cho BN. Đối với những trường hợp lấy máu sau khi BN đã gây mê thì trong máu lấy ra có lẫn thuốc mê nên khi truyền lại máu cũng phải tính đến lượng thuốc mê có thể truyền lại cho BN. Ở Việt Nam, một số tác giả đã nghiên cứu pha loãng máu trong các loại phẫu thuật khác nhau. Bùi Tân Thịnh và CS (1992) thông báo áp dụng pha loãng máu trước mổ trên 17 trường hợp mổ u não, từ kết quả thu được tác giả đưa ra kết luận: PLMĐTT là phương pháp tiến hành đơn giản, có tác dụng giảm được thể tích máu đồng nhóm phải sử dụng, không ảnh hưởng tới thời gian tỉnh mê, rút nội khí quản và thời gian điều trị của BN. Trong nghiên cứu có đề cập tới vấn đề đông máu sau PLMĐTT nhưng tác giả không đưa ra số liệu cụ thể của các chỉ số theo dõi [29]. Nguyễn Thị Quí và CS nghiên cứu áp dụng PLMĐTT trước mổ trên 100 BN mổ tim mở dưới tuần hoàn ngoài cơ thể, so sánh với nhóm không PLMĐTT thấy tỷ lệ BN phải truyền máu đồng loại giảm trên 50% [24]. Vũ Văn Dũng thực hiện pha loãng máu với thể tích máu không đổi trên 52 BN có nguy cơ mất máu nhiều trong mổ [10], Nguyễn Thế Sâm và CS áp dụng PLMĐTT trên 85 trường hợp phẫu thuật kết xương đùi [25] cũng nhận thấy 32 PLMĐTT là phương pháp an toàn, có tác dụng giảm tỷ lệ BN truyền máu đồng loại trong và sau phẫu thuật. Tuy nhiên, trong các nghiên cứu này chưa theo dõi đánh giá được sự biến đổi của các chỉ số xét nghiệm đông máu và hóa sinh máu. 1.4.5. Chống chỉ định pha loãng máu đẳng thể tích - Bệnh nhân suy tim và có bệnh lý mạch vành. - Bệnh nhân nhồi máu cơ tim trong vòng 6 tháng trước mổ. - Bệnh nhân có bệnh phổi, phế quản tắc nghẽn mạn tính. - Bệnh nhân có Hb < 120 g/L hoặc Hct < 35%. - Rối loạn đông máu. - Bệnh nhân suy gan, thận. - Sử dụng thuốc chống đông, thuốc giảm đau chống viêm nonsteroid trong vòng 10 ngày trước mổ [90], [142]. 33 CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Bệnh nhân phẫu thuật thay khớp háng toàn phần theo chương trình, dưới vô cảm bằng gây tê tủy sống tại khoa Phẫu thuật Gây mê hồi sức - Bệnh viện TƯQĐ 108, trong thời gian từ tháng 4/2005 tới tháng 12/2007. 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn - Bệnh nhân từ 18 đến 70 tuổi. - Cân nặng trên 45kg. - Hemoglobin > 120g/L, Hct > 35%. - Số lượng tiểu cầu trên 150 G/L. - Dự kiến máu mất trong mổ trên 20% thể tích máu ước tính của BN. Thể tích máu ước tính của BN nam tính bằng: 70ml × P (kg) Thể tích máu ước tính của BN nữ tính bằng: 65ml × P (kg) [95]. P: Cân nặng của BN tính bằng kilogram. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ * Bệnh nhân có bệnh lý tim mạch: - Thiếu máu cơ tim, đau thắt ngực. - Nhồi máu cơ tim trong vòng 6 tháng trước phẫu thuật. - Bệnh van tim. - Suy tim. * Bệnh nhân tăng HA: Huyết áp tâm thu ≥160 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥100mmHg chưa được điều trị nội khoa có hệ thống. * Bệnh nhân đang dùng thuốc ức chế β adrenergic. 34 * Bệnh nhân bị bệnh phổi, phế quản tắc nghẽn mạn tính. * Bệnh nhân có tiền sử bệnh mạch máu não, hoặc có triệu chứng lâm sàng của thiếu máu não như: hoa mắt, chóng mặt, đau đầu, giảm trí nhớ… * Bệnh nhân có tiền sử bị rối loạn đông máu, hoặc kết quả của một trong các xét nghiệm thấy: - APTT/chứng > 1,5. - Prothrombin < 70%. - Fibrinogen < 2 g/L. - Tiểu cầu < 150 G/L. * Bệnh nhân có bệnh lý gan, thận. * Albumin huyết tương < 30 g/L. * Sử dụng thuốc chống đông máu, thuốc giảm đau chống viêm nonsteroid trong vòng 10 ngày trước mổ. * Chưa được sự đồng ý của BN và/hoặc gia đình BN. 2.1.3. Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu - Bệnh nhân dùng thuốc có tác dụng cầm máu, chống tiêu sợi huyết như tranxenamic acid trong mổ hoặc ngày thứ nhất sau mổ. - Máu mất trong mổ dưới 20% thể tích máu ước tính của BN. - Chuyển phương pháp vô cảm. - Mổ lại để cầm máu do nguyên nhân ngoại khoa. 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng, so sánh, ngẫu nhiên. - Thiết kế cho mục tiêu 1: so sánh trước - sau can thiệp (PLMĐTT). 35 - Thiết kế cho mục tiêu 2: so sánh giữa hai nhóm khác nhau (có và không PLMĐTT). 2.2.2. Chia nhóm bệnh nhân và ước lượng cỡ mẫu trong nghiên cứu * 90 BN trong đối tượng nghiên cứu, bao gồm 71 BN nam và 19 BN nữ, độ tuổi từ 20 đến 70 tuổi, được chia ngẫu nhiên thành 2 nhóm theo phương pháp bốc thăm. Làm 90 phiếu bốc thăm, trong mỗi phiếu ghi ký hiệu A hoặc B với số lượng phiếu của mỗi loại ký hiệu bằng nhau rồi xáo trộn đều các phiếu. Khi BN được chọn đưa vào nghiên cứu theo các tiêu chuẩn đã đề ra thì bốc ngẫu nhiên 1 phiếu để xác định nhóm của BN với qui ước: ký hiệu A là nhóm PLMĐTT và ký hiệu B là nhóm không PLMĐTT. Nếu BN bị đưa ra khỏi nghiên cứu thì lấy lại phiếu thăm. Như vậy, mỗi nhóm có 45 BN: - Nhóm PLMĐTT: BN được PLMĐTT trước khi vô cảm phẫu thuật. - Nhóm không PLMĐTT (nhóm chứng). Không áp dụng PLMĐTT. * Sử dụng công thức tính cỡ mẫu: 2 22 )2/1( d SDZ n ×= −α Trong đó: - Z (1-α/2): Hệ số tin cậy. Với độ tin cậy 95% thì Z (1-α/2) = 1,96. - SD: Độ lệch chuẩn của Hct. Từ kết quả nghiên cứu của các tác giả nước ngoài [59], ước tính SD bằng 3,5. - d: Sai số tuyệt đối cho phép, được tính theo công thức d = ε × SD. ε là độ chính xác tuyệt đối, theo qui định trong khoảng 10-30%, trong nghiên cứu lấy ε bằng 30% nên: d = 30% × 3,5 = 1,05. - n: Số BN cần có trong mỗi nhóm nghiên cứu. 36 Đưa vào công thức tính: 4205,1 5,396,1 2 22 =×=n 2.2.3. Các chỉ tiêu theo dõi, đánh giá trong nghiên cứu 2.2.3.1. Đánh giá sự biến đổi một số chỉ số huyết học, đông máu và hoá sinh máu sau pha loãng máu đẳng thể tích (mục tiêu 1) * Biến đổi các chỉ số tế bào máu ngoại vi: - Số lượng bạch cầu (BC) toàn bộ. Đơn vị tính: giga/liter (G/L). - Bạch cầu lympho (LYM), bạch cầu hạt (GRAN), bạch cầu có kích thước trung bình (MID). Tính theo số lượng (G/L) và tỷ lệ phần trăm (%). - Số lượng hồng cầu (HC), đơn vị: tera/liter (T/L). - Hemoglobin (Hb), đơn vị: gam/liter (g/L). - Hematocrit (Hct), tính theo tỷ lệ phần trăm (%). - Hồng cầu lưới (HCL), tính theo tỷ lệ phần trăm (%). - Số lượng tiểu cầu (TC), đơn vị: giga/liter (G/L). * Biến đổi các chỉ số đông máu: - Thời gian thromboplastin một phần được hoạt hoá (Activated partial thromboplastin time: APTT), tính bằng giây. - APTT của BN so với chứng (APTT/chứng). - Tỷ lệ prothrombin, tính theo tỷ lệ phần trăm (%). - Fibrinogen, tính bằng đơn vị gam/liter (g/L). * Biến đổi các chỉ số hoá sinh máu: - Protein toàn phần, albumin, globulin. Đơn vị tính: gam/liter (g/L). - Nồng độ ion: Na+, K+, Ca+2 . Đơn vị: mmol/L. - Áp lực thẩm thấu huyết thanh (ALTT). Đơn vị: mosm/kg H2O. 37 2.2.3.2. Đánh giá hiệu quả giảm mất máu, giảm truyền máu đồng loại và tính an toàn của pha loãng máu đẳng thể tích trên bệnh nhân thay khớp háng toàn phần (mục tiêu 2) * Hiệu quả: - Giảm mất máu trong mổ: thể tích máu mất trong mổ (ml); thay đổi các thành phần: HC, Hct, Hb, TC, prothrombin, fibrinogen, protein, albumin sau mổ. - Giảm truyền máu đồng loại: tỷ lệ BN cần truyền máu đồng loại; số lượng máu đồng loại cần sử dụng. - Khả năng khôi phục các thành phần máu khi truyền máu tự thân. * Tính an toàn: - Giá trị các chỉ số HC, Hb, Hct, APTT, APTT/chứng, prothrombin, fibrinogen, protein, albumin sau PLMĐTT có trong giới hạn cho phép không? - Thay đổi tần số tim (TST), huyết áp động mạch trung bình (HAĐMTB), huyết áp động mạch tâm thu (HAĐMTT), huyết áp động mạch tâm trương (HAĐMTTr), áp lực tĩnh mạch trung tâm (ALTMTT) trước và sau PLMĐTT; trước và sau gây tê tuỷ sống; tại các thời điểm trong và sau mổ. - Tác dụng phụ của PLMĐTT. - Các phản ứng phụ của truyền máu tự thân, đồng loại. 2.2.4. Phương pháp xác định các chỉ tiêu nghiên cứu 2.2.4.1. Chỉ tiêu lâm sàng - Tính thể tích máu mất trong mổ: + Ghi thể tích máu và dịch đã hút vào trong bình hút. + Ghi thể tích dung dịch dùng bơm rửa khớp. + Cân số gạc thấm máu và dịch trong mổ. + Cân số gạc khô tương ứng với số lượng gạc đã dùng trong mổ. 38 + Trọng lượng gạc cân được qui đổi ra thành đơn vị thể tích: 1 g ≈ 1 ml. + Lấy thể tích máu và dịch trong bình hút cộng với thể tích qui đổi từ trọng lượng của số gạc dùng trong mổ, trừ đi thể tích dịch rửa khớp và thể tích qui đổi của trọng lượng gạc mới tương ứng với số gạc đã sử dụng. + Kết quả thu được là thể tích máu mất trong mổ. - Thể tích máu mất sau mổ tính bằng tổng thể tích dẫn lưu với thể tích được qui đổi của máu thấm vào băng vết mổ theo cách cân gạc như trên. - Tác dụng phụ do truyền máu biểu hiện trên lâm sàng: nổi ban đỏ hay dát sẩn ngoài da, mẩn ngứa, rét run,… - Đặt thông bàng quang theo dõi số lượng nước tiểu trong mổ. 2.2.4.2. Các chỉ số của tế bào máu ngoại vi Tế bào máu ngoại vi được xét nghiệm trên máy Cell-Dyn 1800 (CD 1800) của hãng ABBOTT tại Khoa Huyết học - Bệnh viện TƯQĐ 108. Mẫu máu xét nghiệm chống đông bằng EDTA. Đếm số lượng hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu trên máy CD 1800 theo nguyên lý đo trở kháng điện (Electrical Impedance Method). Trên máy CD 1800, bạch cầu được chia làm 3 loại: bạch cầu LYM, bạch cầu hạt (GRAN) và bạch cầu có kích thước trung bình (MID), mỗi loại được thể hiện bằng số lượng tuyệt đối và tỷ lệ phần trăm. Ảnh 2.1. Máy xét nghiệm tế bào máu ngoại vi Cell-Dyn 1800 39 Giá trị trung bình của tế bào máu ngoại vi: - Hồng cầu: nam 4,89 ± 0,46 T/L; nữ 4,42 ± 0,33 T/L. - Bạch cầu: nam 7,01 ± 1,85 G/L; nữ 7,04 ± 1,36 G/L. - Tiểu cầu: nam 219 ± 53 G/L; nữ 235 ± 46 G/L. Hemoglobin được đo trực tiếp bằng phương pháp quang học nhờ bộ phận tế bào quang điện, tương tự như phương pháp Drabkin. Giá trị trung bình của Hb ở nam là 146 ± 6 g/L; nữ là 132 ± 5 g/L [14]. Hematocrit được xác định gián tiếp dựa trên thể tích HC và số lượng HC. Giá trị trung bình của Hct: nam: 43 ± 3%; nữ: 39 ± 2% [14]. Hồng cầu lưới được soi và đếm bằng kính hiển vi. Giá trị trung bình của HCL: nam: 0,7 ± 0,21%; nữ: 0,9 ± 0,25% [14]. 2.2.4.3. Chỉ số đông máu Chỉ số đông máu xác định trên máy ACL 9000 của hãng Intrumentation Laboratory, sản xuất tại Ý. Mẫu máu xét nghiệm được chống đông bằng dung dịch natri citrate 3,8% theo tỷ lệ 1 thể tích dung dịch chống đông cho 9 thể tích máu. Thời gian thromboplastin một phần được hoạt hoá (APTT) xác định theo nguyên lý: cho thêm vào huyết tương đã được chống đông bằng natri citrate ba chất: phospholipid; chất hoạt hoá tiếp xúc bề mặt như silica, kaolin và Ca+2 để tạo cục đông huyết tương. Kết quả thể hiện bằng thời gian đông của huyết tương. Bình thường, giá trị của APTT từ 30 - 40 giây; chỉ số APTT/chứng từ 0,9 - 1,5 [14]. Tỷ lệ prothrombin xác định theo nguyên lý: sử dụng chất chiết xuất tương tự như thromboplastin tổ chức và Ca+2 cho thêm vào huyết tương của mẫu thử đã được chống đông bằng natri citrate. Bình thường, hoạt tính theo tỷ lệ phần trăm của prothrombin từ 70 - 140% [14]. 40 Định lượng fibrinogen theo nguyên lý: huyết tương được pha loãng ở những nồng độ tương ứng khác nhau, khi cho thêm vào một lượng thrombin, huyết tương sẽ đông lại. Thời gian đông của huyết tương tỷ lệ thuận với lượng fibrinogen có trong mẫu huyết tương cần thử. Giá trị bình thường của fibrinogen từ 2 - 4 g/L [14]. Ảnh 2.2. Máy xét nghiệm đông máu ACL 9000 2.2.4.4. Chỉ số hóa sinh máu Protein toàn phần, albumin, globulin huyết tương xét nghiệm trên máy Olympus tại Khoa Hoá sinh - Bệnh viện TƯQĐ 108. Mẫu máu xét nghiệm được chống đông bằng lithium heparin 60IU. Protein toàn phần trong huyết tương định lượng bằng phương pháp đo quang phổ mầu (phương pháp Binet) theo nguyên lý: ion đồng phản ứng với protein trong môi trường kiềm tạo thành phức hợp mầu xanh tím, độ hấp thụ của phức hợp mầu tỷ lệ với hàm lượng protein có trong mẫu thử. Giá trị bình thường của protein toàn phần từ 66 - 83 g/L [14]. 41 Albumin huyết tương định lượng bằng phương pháp đo quang phổ mầu theo nguyên lý: chất xanh Bromocresol phản ứng với albumin trong môi trường có pH = 4,2 sẽ tạo thành phức hợp mầu xanh lá cây, độ hấp phụ mầu tỷ lệ với hàm lượng của albumin trong mẫu thử. Giá trị bình thường của albumin từ 32 - 54 g/L [14]. Globulin được tính từ protein toàn phần và albumin trong huyết tương. Các chất điện giải Na+,K+,Ca+2 xác định trên máy AVL-9140 của Thụy Sỹ, hoạt động theo nguyên lý điện cực chọn lọc. Hiệu điện thế giữa điện cực đo và điện cực qui chiếu do chất điện giải tạo nên làm phát sinh ra dòng điện một chiều, cường độ dòng điện một chiều này phụ thuộc vào nồng độ của chất điện giải có trong huyết thanh. Máy đo được cường độ dòng điện một chiều và qui chuyển thành giá trị nồng độ của chất điện giải cần xác định. Giá trị bình thường của Na+ từ 135 - 148 mmol/L; K+ từ 3,5 - 5 mmol/L; Ca+2 từ 0,95 - 1,25 mmol/L [14]. Áp lực thẩm thấu huyết thanh đo trên máy Osmometer OSA-22 của công ty Nikkiso (Nhật Bản) tại Khoa Thận nhân tạo - Bệnh viện TƯQĐ 108. Máy hoạt động dựa trên nguyên lý đo điểm đông hay độ hạ băng điểm. Điểm đông của một dung dịch phụ thuộc vào số lượng các phần tử chất tan có trong dung dịch đó và được chuyển đổi sang giá trị độ thẩm thấu, đơn vị đo mosm/kg H2O. Bình thường ALTT huyết thanh trong khoảng 290 - 310 mosm/kg H2O [14], [70]. 2.2.4.5. Tần số tim, huyết áp động mạch, áp lực tĩnh mạch trung tâm Tần số tim ghi nhận theo chỉ số hiển thị trên máy monitor. Đo huyết áp động mạch: Đặt catheter số 20G vào động mạch quay, nối catheter với hệ thống cảm biến đo áp lực của monitor, vị trí đặt cảm biến ngang với đường nách giữa của BN, định chuẩn (Zero) áp lực qua cảm biến. Mở thông hệ thống đo áp lực với catheter động mạch, lúc này cảm biến 42 chuyển tín hiệu áp lực thành tín hiệu điện tử rổi khuyếch đại và hiển thị dạng sóng áp lực, giá trị HAĐMTB, HAĐMTT, HAĐMTTr trên màn hình monitor [112], [148]. Đo áp lực tĩnh mạch trung tâm: Đặt catheter vào tĩnh mạch dưới đòn theo phương pháp Seldinger. Nối catheter với hệ thống cảm biến (transducer) đo áp lực của monitor, định chuẩn (Zero) áp lực qua cảm biến. Mở thông hệ thống đo áp lực với catheter tĩnh mạch dưới đòn để đo ALTMTT. Giá trị trung bình ALTMTT trong khoảng 4 - 8mmHg [112], [148]. 2.2.5. Phương tiện sử dụng trong nghiên cứu - Catheter truyền dịch số 20G và 16G của hãng Terumo. - Kim gây tê tủy sống số 25G của hãng Terumo. - Catheter tĩnh mạch trung tâm certofix của hãng B/Braun. - Túi chứa máu bằng plastic của hãng Terumo, chất chống đông là citrate phosphate dextrose adenine (CPD-A). Các loại túi có thể tích chứa 250 ml, 350 ml và 450 ml. - Máy cân - lắc máu tự động T-RAC của hãng Terumo. Ảnh 2.3. Máy cân - lắc máu tự động T-RAC 43 - Monitor đa thông số Philips sản xuất năm 2003, có các modul theo dõi điện tim, HAĐM trực tiếp, HAĐM đo bằng bao hơi, ALTMTT, độ bão hoà oxy máu (SpO2). - Phương tiện hồi sức: mask, ambu, đèn soi thanh quản, ống nội khí quản, máy thông khí nhân tạo. - Dung dịch truyền hemohes 6% của hãng B/Braun, đóng trong chai nhựa 500 ml. Thành phần là hydroxyethyl starch có trọng lượng phân tử trung bình 200.000 dalton, độ thay thế là 0,5 (HES 200/0,5). - Dung dịch truyền tĩnh mạch natri clorid 0,9% và ringer lactat đóng trong chai nhựa 500ml của hãng B/Braun. - Máu toàn phần đồng loại dự trù cho cuộc mổ được bảo quản tại Khoa Truyền máu - Bệnh viện TƯQĐ 108. - Thuốc marcain 0,5% loại tỷ trọng cao (heavy), đóng ống thuỷ tinh 4ml dùng cho gây tê tủy sống của hãng AstraZeneca. Thành phần trong một ống thuốc gồm có 20 mg bupivacaine HCl và 320 mg glucose. - Thuốc fentanyl đóng ống thuỷ tinh 0,1mg/ 2ml, sản xuất tại Ba Lan. - Các loại thuốc và dịch truyền hồi sức. Ảnh 2.4. Máy Monitor đa thông số Philips 44 2.2.6. Qui trình nghiên cứu 2.2.6.1. Chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật - Khám BN trước mổ, đo chiều cao, cân nặng, đánh giá chức năng tuần hoàn, hô hấp, gan, thận, đông máu trên cơ sở khám lâm sàng và các kết quả xét nghiệm. - Bệnh nhân trong nhóm PLMĐTT đồng ý tự nguyện được áp dụng phương pháp PLMĐTT trước phẫu thuật - Loại những BN không đủ tiêu chuẩn của nghiên cứu. 2.2.6.2. Trình tự các bước tiến hành * Khi BN lên phòng mổ, lắp hệ thống theo dõi liên tục điện tim tại đạo trình D2 và V5, đo HAĐM, theo dõi SpO2. Cho BN thở oxy 3 lít/phút. - Đặt catheter số 16G vào tĩnh mạch nền ở một bên tay của BN để truyền dịch trong PLMĐTT và trong phẫu thuật. - Tiêm tĩnh mạch midazolam liều 0,04 mg/kg. - Đặt catheter số 20G vào động mạch quay theo dõi HAĐM liên tục. - Đặt catheter vào tĩnh mạch dưới đòn theo dõi ALTMTT. - Đặt thông bàng quang theo dõi số lượng nước tiểu. * Trong nhóm PLMĐTT, trước khi vô cảm phẫu thuật, tiến hành lấy máu và truyền dịch thay thế thể tích máu: - Thể tích máu lấy tính bằng 15ml trên 1kg thể trọng của BN. Tuỳ thuộc vào khối lượng máu dự tính lấy ra để sử dụng loại túi có thể tích chứa phù hợp, thể tích máu lấy ra cho phép cộng trừ 10% so với thể tích chứa của túi. Cài đặt thể tích máu dự định lấy ra trên máy cân - lắc T-RAC. - Kỹ thuật viên của Khoa Truyền máu tiến hành lấy máu từ tĩnh mạch nền ở cẳng bên tay đối diện với tay đặt kim truyền dịch. 45 - Khi máu chảy vào túi chứa máu thì máy cân - lắc bắt đầu hoạt động. Tốc độ máu chảy ra và thể tích máu chứa trong túi được hiển thị trên màn hình theo dõi của máy cân - lắc. - Truyền thay thế thể tích máu bằng dung dịch hemohes 6%, điều chỉnh thể tích dịch truyền vào tương đương với thể tích máu đã lấy ra để đảm bảo đẳng thể tích khi pha loãng máu, nghĩa là thể tích dịch truyền vào bằng thể tích máu lấy ra. - Dừng lấy máu khi xuất hiện các triệu chứng bất thường trên lâm sàng, thay đổi huyết động hoặc trên điện tim. Xử trí theo từng tình huống cụ thể. - Khi đã lấy đủ thể tích máu cài đặt ban đầu, máy có tín hiệu báo bằng âm thanh và đèn nhấp nháy. - Dùng pince kẹp dây máu cho máu ngừng chảy vào túi đồng thời dừng truyền dịch thay thế, thả garo, rút kim lấy máu ra khỏi tĩnh mạch, dùng kìm vuốt cho máu trong dây vào hết túi máu và lắc nhẹ để phần máu trong dây được hoà với chất chống đông. - Trên túi máu ghi rõ họ tên, tuổi BN, số bệnh án, ngày giờ lấy máu, thể tích máu, thứ tự của túi máu lấy ra, ghi chú “chỉ dùng cho truyền máu tự thân”. - Túi máu tự thân lấy ra được để trong phòng mổ ở nhiệt độ 20oC, thời gian tối đa không quá 6 giờ [64]. * Vô cảm cho phẫu thuật: gây tê tủy sống. - Trước khi gây tê tuỷ sống, truyền dung dịch natri clorid 0,9% với thể tích 10ml/kg thể trọng BN. - Bệnh nhân nằm nghiêng 90o. Vị trí gây tê tại khe liên đốt sống thắt lưng 3 và 4 (L3-4). Sử dụng kim gây tê tủy sống số 25G, đi theo đường giữa cột sống. - Thuốc tê: marcain 0,5% loại tỷ trọng cao, liều 0,18 mg cho 1kg thể trọng BN, phối hợp với 30 mcg fentanyl. 46 - Trong nhóm PLMĐTT: sau khi PLMĐTT 15 phút mới tiến hành gây tê tủy sống. * Tư thế BN trong mổ: sau gây tê tủy sống 20 phút mới chuyển tư thế BN để phẫu thuật. Bệnh nhân nằm nghiêng 90°, đặt gối giữa hai chân, đặt giá đỡ tỳ vào mông và giá đỡ tỳ vào xương mu của BN để cố định chắc vùng khung chậu. * Các BN trong nghiên cứu đều do cùng một kíp mổ tiến hành phẫu thuật. Đường mổ vào khớp theo đường kinh điển (đường Hardinge). * Trong mổ truyền dung dịch natri clorid 0,9% và ringer lactat để duy trì ổn định ALTMTT của BN. * Chỉ định truyền máu toàn phần đồng loại: - Trong mổ: khi Hb < 80 g/L. - Sau mổ: khi Hb < 100 g/L. Ở nhóm PLMĐTT, truyền máu tự thân cho BN khi kết thúc phẫu thuật, hoặc trong mổ khi Hb dưới 80 g/L, theo thứ tự túi máu lấy ra sau thì truyền trước và truyền hết khối lượng máu đã lấy. Sau mổ, khi đã truyền hết máu tự thân mà Hb dưới 100 g/L thì chỉ định truyền thêm máu toàn phần đồng loại, mỗi lần truyền 500ml sau đó xét nghiệm kiểm tra lại Hb. * Sau mổ, BN được theo dõi tại phòng hồi tỉnh 6 giờ. 2.2.7. Thời điểm nghiên cứu 2.2.7.1. Nhóm pha loãng máu đẳng thể tích * Tần số tim, HAĐMTT, HAĐMTB, HAĐMTTr, ALTMTT, điện tim, được theo dõi liên tục trong quá trình vô cảm và phẫu thuật. Ghi lại TST, HAĐM, ALTMTT tại các thời điểm: - Sau khi đặt catheter vào động mạch quay và tĩnh mạch dưới đòn, các chỉ số đo được tại thời điểm này qui định là giá trị cơ bản trước phẫu thuật. 47 - Ngay trước và sau PLMĐTT. - Trước gây tê tủy sống. - Sau gây tê tủy sống. - Ngay trước phẫu thuật và kết thúc phẫu thuật. * Lấy mẫu máu xét nghiệm các chỉ số tế bào máu, đông máu và hoá sinh máu tại các thời điểm: - Khi BN lên phòng mổ. Các chỉ số xét nghiệm tại thời điểm này được qui định là giá trị cơ bản trước phẫu thuật và trước PLMĐTT. - Ngay sau khi PLMĐTT, đây cũng là chỉ số xét nghiệm máu ngay trước phẫu thuật. - Kết thúc phẫu thuật. - Ngay trước và sau truyền hết máu tự thân. - Sáng ngày thứ nhất sau phẫu thuật. 2.2.7.2. Nhóm không pha loãng máu đẳng thể tích * Tần số tim, HAĐMTT, HAĐMTB, HAĐMTTr, ALTMTT, điện tim, được theo dõi liên tục trong quá trình vô cảm và phẫu thuật. Ghi lại TST, HAĐM, ALTMTT tại các thời điểm: - Sau khi đặt catheter vào động mạch quay và tĩnh mạch dưới đòn, các chỉ số đo được tại thời điểm này qui định là giá trị cơ bản trước phẫu thuật. - Trước gây tê tủy sống. - Sau gây tê tủy sống. - Ngay trước phẫu thuật và kết thúc phẫu thuật. * Lấy mẫu máu xét nghiệm các chỉ số tế bào máu ngoại vi, đông máu và hoá sinh máu tại các thời điểm: 48 - Khi BN lên phòng mổ. Các chỉ số xét nghiệm tại thời điểm này qui định là giá trị cơ bản trước phẫu thuật. Nhóm này không áp dụng PLMĐTT nên đây cũng là chỉ số xét nghiệm máu ngay trước phẫu thuật. - Ngay khi kết thúc phẫu thuật. - Ngay trước và sau khi truyền máu đồng loại khi có chỉ định. - Sáng ngày thứ nhất sau phẫu thuật (No1). 2.2.8. Xử lý số liệu Số liệu trong nghiên cứu được xử lý và phân tích thống kê theo chương trình SPSS 11.5. - Các giá trị định lượng được biểu diễn dưới dạng số trung bình cộng trừ độ lệch chuẩn ( X ± SD) . - So sánh biến định lượng giữa hai thời điểm nghiên cứu trong từng nhóm bằng kiểm định t - test ghép cặp. - So sánh biến định lượng giữa hai nhóm bằng kiểm định t - test cho hai biến độc lập. - Đánh giá sự khác biệt giữa các biến định tính bằng kiểm định χ². - So sánh có có ý nghĩa thống kê khi giá trị p < 0,05. 49 CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU Bảng 3.1. Giới tính, tuổi, chiều cao, cân nặng bệnh nhân Nhóm BN Chỉ số Nhóm PLM n = 45 Nhóm chứng n = 45 p Số lượng 37 34 Nam Tỷ lệ (%) 82,3 75,6 Số lượng 8 11 Giới Nữ Tỷ lệ (%) 17,7 24,4 < 0,05 Tuổi (min - max) 51,20 ± 13,17 (20 - 70) 52,13 ± 8,6 (31 - 70) > 0,05 Chiều cao (cm) (min - max) 163,18 ± 5,34 (150 - 175) 161,14 ±5,68 (152 - 176) > 0,05 Cân nặng (kg) (min - max) 55,17 ± 4,39 (50 - 70) 53,11 ± 4,63 (50 - 70) > 0,05 Nhận xét: Số BN nam và nữ trong hai nhóm khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Tuổi trung bình, chiều cao và cân nặng trung bình của hai nhóm BN khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). 50 Bảng 3.2. Phân loại nhóm máu bệnh nhân Nhóm PLM n = 45 Nhóm chứng n = 45 Nhóm BN Nhóm máu Số lượng Tỷ lệ (%) Số lượng Tỷ lệ (%) p A 6 13,33 10 22,22 B 8 17,78 12 26,66 AB 2 4,44 0 0 O 29 64,45 23 51,12 < 0,05 p < 0,05 < 0,05 Nhận xét: Phân loại nhóm máu của hai nhóm BN khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Trong cả hai nhóm, BN nhóm máu O có số lượng nhiều nhất so với các loại nhóm máu khác (p < 0,05). Bảng 3.3. Chẩn đoán của bệnh nhân trước phẫu thuật Nhóm PLM n = 45 Nhóm chứng n = 45 Nhóm BN Chẩn đoán Số lượng Tỷ lệ (%) Số lượng Tỷ lệ (%) p Hư khớp 32 71,2 30 66,7 Hoại tử tiêu chỏm 4 8,8 4 8,8 Gẫy cổ xương đùi 4 8,8 5 11,2 Khớp giả cổ xương đùi 5 11,1 6 13,3 > 0,05 p < 0,05 < 0,05 Nhận xét: Bệnh lý và chấn thương khớp háng trước phẫu thuật của hai nhóm BN khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Trong cả hai nhóm, BN bị hư khớp chiếm tỷ lệ cao nhất (p < 0,05). 51 Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ bệnh lý, chấn thương khớp háng trong đối tượng nghiên cứu 3.2. CHỈ SỐ HUYẾT HỌC, ĐÔNG MÁU, HÓA SINH MÁU VÀ HUYẾT ĐỘNG CƠ BẢN TRƯỚC PHẪU THUẬT Bảng 3.4. Các chỉ số tế bào máu cơ bản trước phẫu thuật Nhóm BN Chỉ số Nhóm PLM n = 45 Nhóm chứng n = 45 p Bạch cầu 7,82 ± 2,42 8,59 ± 2,49 < 0,05 Số lượng (G/L) 2,58 ± 0,81 2,78 ± 0,78 < 0,05 Bạch cầu LYM Tỷ lệ (%) 33,90 ± 8,97 33,24 ± 9,10 > 0,05 Số lượng (G/L) 0,72 ± 0,36 0,85 ± 0,40 < 0,05 Bạch cầu MID Tỷ lệ (%) 9,39 ± 3,89 9,85 ± 3,56 > 0,05 Số lượng (G/L) 4,50 ±1,99 5,00 ± 2,10 < 0,05 Bạch cầu GRAN Tỷ lệ (%) 56,67 ± 10,01 56,37 ± 10,72 > 0,05 Hồng cầu (T/L) 4,49 ± 0,18 4,40 ± 0,33 > 0,05 Hemoglobin (g/L) 134,61 ± 4,71 134,06 ± 5,59 > 0,05 Hematocrit (%) 40,12 ± 1,24 40,23 ± 1,02 > 0,05 Hồng cầu lưới (%) 0,88 ± 0,24 0,98 ± 0,42 < 0,05 Tiểu cầu (G/L) 281,57 ± 86,21 294,09 ± 51,93 < 0,05 Nhận xét: Số lượng BC toàn bộ; bạch cầu LYM, MID, GRAN; HCL và TC cơ bản trước phẫu thuật của hai nhóm BN khác biệt có ý nghĩa thống kê 12% 10% 9% 69% Hư khớp Hoại tử chỏm Gẫy cổ xương đùi Khớp giả 52 (p < 0,05). Trong khi đó, HC, Hb, Hct và tỷ lệ % của bạch cầu LYM, MID, GRAN trong hai nhóm khác biệt không có ý nghĩa (p > 0,05). Bảng 3.5. Chỉ số đông máu cơ bản trước phẫu thuật Nhóm BN Chỉ số Nhóm PLM n = 45 Nhóm chứng n = 45 p APTT (giây) 32,67 ± 2,75 33,87 ± 4,13 > 0,05 APTT/chứng 1,09 ± 0,10 1,12 ± 0,13 > 0,05 Prothrombin (%) 118,33 ± 17,47 121,16 ± 14,91 > 0,05 Fibrinogen (g/L) 4,19 ± 1,37 4,29 ± 1,13 > 0,05 Nhận xét: APTT, APTT/chứng, prothrombin, fibrinogen cơ bản trước phẫu thuật của hai nhóm BN khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Bảng 3.6. Chỉ số hoá sinh máu cơ bản trước phẫu thuật Chỉ số Đơn vị Nhóm PLM n = 45 Nhóm chứng n = 45 p Protein g/L 75,12 ± 5,88 74,02 ± 5,58 > 0,05 Albumin g/L 41,50 ± 3,23 40,69 ± 3,34 > 0,05 Globulin g/L 33,62 ± 5,49 33,33 ± 5,02 > 0,05 Na+ 141,14 ± 3,21 140,16 ± 2,88 > 0,05 K+ 4,11 ± 0,47 4,33 ± 0,54 < 0,05 Điện giải Ca+2 mmol/L 1,08 ± 0,07 1,10 ±0,04 > 0,05 ALTT mosm/kg H2O 294,5 ± 8,2 294,8 ± 7,9 > 0,05 Nhận xét: Protein, albumin, globulin, nồng độ ion Na+, Ca+2 và ALTT huyết thanh cơ bản trước phẫu thuật của hai nhóm BN khác biệt không có ý nghĩa (p > 0,05). Tuy nhiên, nồng độ ion K+ của BN nhóm không PLM cao hơn nhóm PLMĐTT có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). 53 Bảng 3.7. Tần số tim, huyết áp động mạch, áp lực tĩnh mạch trung tâm cơ bản trước phẫu thuật Nhóm BN Chỉ số Nhóm PLM n = 45 Nhóm chứng n = 45 p TST (ck/ph) 82,4 ± 8,7 85,3 ± 8,6 < 0,05 HAĐMTB (mmHg) 90,3 ± 8,7 91,8 ± 9,1 > 0,05 HAĐMTT (mmHg) 132,2 ± 11,1 134,4 ± 10,6 > 0,05 HAĐMTTr (mmHg) 78,3 ± 9,0 79,6 ± 9,4 > 0,05 ALTMTT (mmHg) 5,5 ± 0,7 5,4 ± 0,6 > 0,05 Nhận xét: HAĐM, ALTMTT cơ bản trước phẫu thuật của hai nhóm BN khác biệt không có ý nghĩa (p > 0,05), nhưng TST của BN trong nhóm không PLM cao hơn có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) so với nhóm PLMĐTT. 3.3. BIẾN ĐỔI CÁC CHỈ SỐ HUYẾT HỌC, ĐÔNG MÁU, HÓA SINH MÁU SAU PHA LOÃNG MÁU ĐẲNG THỂ TÍCH Bảng 3.8. Các chỉ số của hồng cầu, tiểu cầu trước và sau pha loãng máu đẳng thể tích Nhóm PLM (n = 45) Thời điểm Chỉ số Trước PLM Sau PLM p Giá trị 4,49 ± 0,18 3,45 ± 0,19 Hồng cầu (T/L) Thay đổi ↓ 1,04 ± 0,09 < 0,001 Giá trị 134,61 ± 4,71 99,62 ± 5,94 Hemoglobin (g/L) Thay đổi ↓ 34,99 ± 4,43 < 0,001 Giá trị 40,12 ± 1,24 31,09 ± 1,15 Hematocrit (%) Thay đổi ↓ 9,03 ± 1,08 < 0,001 Giá trị 281,57± 86,21 211,16 ± 73,45 Tiểu cầu (G/L) Thay đổi ↓ 70,41 ± 28,17 < 0,001 Hồng cầu lưới (%) 0,88 ± 0,24 0,94 ± 0,33 > 0,05 Thể tích máu lấy ra khi PLMĐTT (ml) (min - max) 836 ± 116 (750 - 1050) 54 Nhận xét: Với thể tích máu lấy ra trung bình 836 ± 116 ml trong PLMĐTT làm số lượng HC giảm 1,04 ± 0,09 T/L, Hb giảm 34,99 ± 4,43 g/L, Hct giảm 9,03 ± 1,08% và số lượng TC giảm 70,41 ± 28,17 G/L có ý nghĩa thống kê (p 0,05) so với trước PLMĐTT. Bảng 3.9. Các chỉ số bạch cầu trước và sau pha loãng máu đẳng thể tích Nhóm PLM (n = 45) Thời điểm Chỉ số Trước PLM Sau PLM p Bạch cầu (G/L) 7,82 ± 2,42 5,67 ± 1,84 < 0,001 Số lượng (G/L) 2,58 ± 0,81 1,68 ± 0,53 < 0,001 Bạch cầu LYM Tỷ lệ (%) 33,90 ± 8,97 32,80 ± 8,58 > 0,05 Số lượng (G/L) 0,72 ± 0,36 0,55 ± 0,37 < 0,001Bạch cầu MID Tỷ lệ (%) 9,39 ± 3,89 9,92 ± 4,58 > 0,05 Số lượng (G/L) 4,50 ± 1,99 3,42 ± 1,51 < 0,05 Bạch cầu GRAN Tỷ lệ (%) 56,67 ± 10,01 57,23 ± 10,18 > 0,05 Nhận xét: Số lượng BC toàn bộ, bạch cầu LYM, MID và GRAN sau PLMĐTT thấp hơn có ý nghĩa (p < 0,05), nhưng tỷ lệ phần trăm của LYM, MID, GRAN thay đổi không có ý nghĩa (p > 0,05) so với trước PLMĐTT. Bảng 3.10. Các chỉ số đông máu trước và sau pha loãng máu đẳng thể tích Nhóm PLM (n = 45) Thời điểm Chỉ số Trước PLM Sau PLM Thay đổi p APTT (giây) 32,67 ± 2,75 36,79 ± 2,68 ↑ 4,12 ± 2,19 < 0,001 APTT/chứng 1,09 ± 0,10 1,19 ± 0,11 ↑ 0,10 ± 0,08 < 0,001 Prothombin (%) 118,3 ± 17,4 91,2 ± 11,3 ↓ 27,1 ± 10,6 < 0,001 Fibrinogen (g/L) 4,19 ± 1,37 3,07 ± 1,16 ↓ 1,03 ± 0,52 < 0,001 55 Nhận xét: Sau PLMĐTT: APTT kéo dài, APTT/chứng tăng, còn prothrombin và fibrinogen giảm có ý nghĩa thống kê (p < 0,001) so với trước PLMĐTT. Tuy nhiên, các chỉ số này vẫn trong giới hạn bình thường. Bảng 3.11. Protein, albumin, globulin máu trước và sau pha loãng máu đẳng thể tích Nhóm PLM (n = 45) Thời điểm Chỉ số Trước PLM Sau PLM Thay đổi p Protein (g/L) 75,12 ± 5,88 50,15 ± 4,71 ↓24,93±4,75 < 0,001 Albumin (g/L) 41,50 ± 3,23 28,03 ± 3,77 ↓13,47±4,21 < 0,001 Globulin (g/L) 33,62 ± 5,49 22,12 ± 3,16 ↓11,73±4,06 < 0,001 Nhận xét: Sau PLMĐTT: protein, albumin và globulin giảm có ý nghĩa thống kê (p < 0,001) so với thời điểm trước PLMĐTT. Bảng 3.12. Nồng độ ion Na+, K+, Ca+2, áp lực thẩm thấu huyết thanh trước và sau pha loãng máu đẳng thể tích Nhóm PLM (n = 45) Thời điểm Chỉ số Trước PLM Sau PLM p Na+ (mmol/L) 141,14 ± 3,21 140,30 ± 3,16 > 0,05 K+ (mmol/L) 4,11 ± 0,47 4,04 ± 0,44 > 0,05 Ca+2 (mmol/L) 1,08 ± 0,07 1,06 ± 0,08 > 0,05 ALTT (mosm/kg H2O) 294,5 ± 8,2 293,6 ± 9,0 > 0,05 Nhận xét: Nồng độ ion Na+, K+, Ca+2 và ALTT huyết thanh tại thời điểm trước và sau PLMĐTT khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). 56 3.4. BIẾN ĐỔI CÁC CHỈ SỐ HUYẾT HỌC, ĐÔNG MÁU, HÓA SINH MÁU SAU PHẪU THUẬT Bảng 3.13. Thể tích máu mất trong mổ và ngày thứ nhất (No1) sau mổ Nhóm BN Đặc điểm Nhóm PLM n = 45 Nhóm chứng n = 45 p Máu mất trong mổ (ml) (min - max) 865 ± 89 (830 - 1100) 870 ± 77 (840 - 1050) > 0,05 Máu mất No1 sau mổ (ml) (min - max) 335 ± 69 (250 - 450) 345 ± 52 (250 - 450) > 0,05 Thể tích máu mất trong mổ và No1 sau mổ (ml) 1200 ± 110 1215 ± 117 > 0,05 Nhận xét: Thể t