Luận án Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị thoát vị bẹn bằng mổ mở đặt mảnh ghép theo lichtenstein tại Cần Thơ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC BÙI TRƯỜNG TÈO NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ BẸN BẰNG MỔ MỞ ĐẶT MẢNH GHÉP THEO LICHTENSTEIN TẠI CẦN THƠ LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II HUẾ - 2010 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC BÙI TRƯỜNG TÈO NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ BẸN BẰNG MỔ MỞ ĐẶT MẢNH GHÉP THEO LICHTENSTEIN TẠI CẦN THƠ LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II Chuyên ngành: Ngoại khoa Mã số: 62 72 07 01 Người hướng dẫn khoa học: TS.BS. NGUYỄN VĂN QUI HUẾ - 2010 LỜI CẢM ƠN Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc của người học trò tới thầy hướng dẫn là thầy Nguyễn Văn Qui đã trực tiếp hướng dẫn tôi tiến hành đề tài nghiên cứu, tận tình dìu dắt, rèn luyện và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS Phạm Văn Lình, TS Nguyễn Văn Lượng, TS Lê Mạnh Hà, PGS.TS Lê Đình Khánh, PGS.TS Huỳnh Quyết Thắng, TS Đàm Văn Cương, TS Phạm Văn Năng, TS Nguyễn Văn Lâm và các thầy cô, các anh chị đồng nghiệp đã chỉ dẫn, góp ý và giúp đỡ để tôi hoàn thành luận án. Tôi xin chân thành cảm ơn sự giúp đỡ có hiệu quả của Bộ môn ngoại, Phòng sau đại học, Ban giám hiệu trường Đại học Y Dược Huế, Bộ môn ngoại, Phòng sau đại học, Ban giám hiệu trường Đại học Y Dược Cần Thơ, các anh, chị em Phòng nghiệp vụ, Khoa ngoại tổng quát Bệnh Viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ và Bệnh Viện Đa khoa Thành Phố Cần Thơ. Tôi xin trân trọng cảm ơn các Giáo sư, Phó Giáo sư, Tiến sĩ thành viên hội đồng chấm luận án. Cuối cùng tôi xin trân trọng cảm ơn sự giúp đỡ và động viên thường xuyên về tinh thần và vật chất của Cha, Mẹ. Cám ơn Vợ, Con đã tạo mọi điều kiện cho tôi trong những tháng năm dài học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án. Ngày tháng năm 2010 BÙI TRƯỜNG TÈO LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả luận án CÁC CHỮ VIẾT TẮT CT scanner : Computer tomography scanner: Chụp cắt lớp vi tính. IPOM : IntraPeritoneal Onlay Mesh: Đặt lưới trong phúc mạc. TAPP : TransAbdominal PrePeritoneal: Đặt lưới ngoài phúc mạc xuyên ổ bụng TEP : Totally Extra Peritoneal: Đặt lưới hoàn toàn ngoài phúc mạc. MỤC LỤC –&— Trang Đặt vấn đề 1 Chương 1: Tổng quan tài liệu 3 1.1. Giải phẫu học vùng bẹn 3 1.2. Cơ chế chống thoát vị tự nhiên 12 1.3. Nguyên nhân thoát vị bẹn 13 1.4. Lâm sàng thoát vị bẹn 15 1.5. Cận lâm sàng 17 1.6. Chẩn đoán phân biệt 17 1.7. Biến chứng 18 1.8. Lịch sử điều trị thoát vị bẹn 18 1.9. Các phương pháp mổ thoát vị bẹn ở người lớn 22 1.10. Các tai biến và biến chứng phẫu thuật 23 1.11. Các loại mảnh ghép 24 1.12. Tiêu chuẩn của mảnh ghép 27 Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 28 2.1. Đối tượng nghiên cứu 28 2.2. Phương pháp nghiên cứu 28 2.3. Nhập và xử lý số liệu 39 Chương 3: Kết quả nghiên cứu 40 3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 40 3.2. Cơ sở phẫu thuật 48 3.3. Phương pháp vô cảm 49 3.4. Kết quả phẫu thuật 49 3.5. Đánh giá kết quả muộn 55 Chương 4: Bàn luận 59 4.1. Đặc điểm lâm sàng 59 4.2. Vai trò của siêu âm trong thoát vị bẹn 64 4.3. Kỹ thuật mổ theo Lichtenstein 65 4.4. Phương pháp vô cảm 69 4.5. Kết quả phẫu thuật 70 4.6. Đánh giá kết quả muộn 75 4.7. Vấn đề thoát vị bẹn hai bên 80 4.8. Phương pháp mổ dùng mô tự thân 81 Kết luận 83 Kiến nghị 85 Tài liệu tham khảo Phụ lục DANH MỤC CÁC BẢNG Tên bảng Trang Bảng 2.1: Tính năng cơ học của Prolene Mesh và Premilene Mesh 31 Bảng 2.2: Phân loại mức độ đau 37 Bảng 3.3: Nghề nghiệp của bệnh nhân 41 Bảng 3.4: Bệnh kèm theo 42 Bảng 3.5: Triệu chứng lâm sàng 45 Bảng 3.6: Phân loại thoát vị bẹn 46 Bảng 3.7: Kết quả siêu âm vùng bẹn – bìu 47 Bảng 3.8: Mức độ đau sau mổ 52 Bảng 3.9: Đặt dẫn lưu vết mổ 52 Bảng 3.10: Số lượng bệnh nhân bí tiểu 53 Bảng 3.11: Đánh giá kết quả sớm sau mổ 55 Bảng 3.12: Tái khám sau 3 tháng 55 Bảng 3.13: Tái khám sau 12 tháng 56 Bảng 3.14: Biến chứng muộn 58 Bảng 3.15: Đánh giá kết quả muộn 58 Bảng 4.16: Thời gian mổ của các tác giả trong và ngoài nước 71 Bảng 4.17: Tỉ lệ tái phát của các tác giả trong và ngoài nước 79 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Tên biểu đồ Trang Biểu đồ 3.1: Nhóm bệnh nhân phân bố theo tuổi 40 Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo nơi cư trú 41 Biểu đồ 3.3: Trọng lượng cơ thể 42 Biểu đồ 3.4: Lý do vào viện 43 Biểu đồ 3.5: Thời gian mắc bệnh 44 Biểu đồ 3.6: Phân loại thoát vị bẹn theo Nyhus (1993) 47 Biểu đồ 3.7: Cơ sở phẫu thuật 48 Biểu đồ 3.8: Phương pháp vô cảm 49 Biểu đồ 3.9: Thời gian mổ 49 Biểu đồ 3.10: Kích thước mảnh ghép 50 Biểu đồ 3.11: Cách cố định mảnh ghép 51 Biểu đồ 3.12: Thời gian phục hồi sinh hoạt cá nhân sớm sau mổ 51 Biểu đồ 3.13: Tụ máu vùng bẹn – bìu 53 Biểu đồ 3.14: Thời gian nằm viện sau mổ 54 Biểu đồ 3.15: Thời gian trở lại lao động 57 DANH MỤC CÁC HÌNH Tên hình Trang Hình 1.1: Các mạch máu vùng bẹn 4 Hình 1.2: Các cân cơ vùng bẹn 7 Hình 1.3: Lỗ bẹn nông và thừng tinh 11 Hình 2.4: Bóc tách thừng tinh ra khỏi sàn bẹn sau 32 Hình 2.5: Bóc tách cao rồi khâu cột cổ túi thoát vị gián tiếp 33 Hình 2.6: Xác định giới hạn của cổ túi thoát vị trực tiếp 33 Hình 2.7: Khâu lộn túi thoát vị trực tiếp 34 Hình 2.8: Mảnh ghép sau khi đã được cố định 35 ĐẶT VẤN ĐỀ Thoát vị bẹn là bệnh lý ngoại khoa phổ biến, gặp ở mọi lứa tuổi và cả hai phái, tỉ lệ giữa Nam và Nữ là 12/1 [27]. Theo Abrahamson tần suất thoát vị bẹn tăng dần theo tuổi. Tuổi từ 25 đến 40 tần suất thoát vị bẹn là 5 – 8 %, đến lứa tuổi trên 75 tần suất thoát vị bẹn là 45 %. Xuất độ chung ở người lớn là 10 – 15 % [27]. Tại Mỹ, mỗi năm có khoảng 700.000 bệnh nhân thoát vị bẹn được phẫu thuật [27],[59]. Các kỹ thuật mổ dùng mô tự thân như Bassini, McVay, Shouldice, đều có nhược điểm chung là: Đường khâu căng, do phải kéo 2 mép cân cơ vốn khá xa nhau khâu lại với nhau, làm cho bệnh nhân đau nhiều sau mổ, sự phục hồi sinh hoạt cá nhân và lao động sau mổ bị chậm trễ. Ngoài ra đường khâu căng còn làm cho lớp khâu tạo hình thiếu máu nuôi, sẹo lành không tốt, có thể dẫn đến tái phát [5],[65]. Tỉ lệ tái phát sau mổ dùng mô tự thân tại Châu Âu từ 5 – 15 % [50]. Việt Nam tỉ lệ tái phát sau mổ thoát vị bẹn bằng kỹ thuật dùng mô tự thân khá cao: Nguyễn Văn Liễu ứng dụng phẫu thuật Shouldice để điều trị 89 bệnh nhân thoát vị bẹn có tỉ lệ tái phát là 3,8 %, thời gian theo dõi từ 2-8 năm [13]. Ngô Viết Tuấn ứng dụng phẫu thuật Shouldice cải biên hai lớp để điều trị 145 bệnh nhân thoát vị bẹn có tỉ lệ tái phát là 3,7 % với thời gian theo dõi từ 6 tháng đến 4 năm [26]. Để loại bỏ triệt để sự căng ở đường khâu thoát vị một cách có hiệu quả mà không làm thay đổi cấu trúc giải phẫu, người ta dùng mảnh ghép vá vào chỗ yếu thành bẹn và đây là tiền đề phát triển của phương pháp mổ thoát vị bẹn dùng mảnh ghép nhân tạo được sử dụng nhiều tại Phương Tây trong thập niên 90 cho đến nay [58]. Hiện nay trên thế giới có nhiều kỹ thuật mổ dùng mảnh ghép nhân tạo như: Mổ mở: Lichtenstein, Rutkow, Gilbert, Stoppa… Mổ nội soi: Đặt lưới tiền phúc mạc xuyên ổ bụng (TAPP), đặt lưới hoàn toàn ngoài phúc mạc (TEP), đặt lưới trong phúc mạc (IPOM). Trong các kỹ thuật đó, kỹ thuật Lichtenstein (còn gọi là tension – free repair) nổi bật lên nhờ tính đơn giản, ít đau, thời gian mổ và nằm viện ngắn, cho phép bệnh nhân sớm phục hồi sinh hoạt cá nhân và lao động sau mổ, tỉ lệ tái phát thấp: Năm 1989, Lichtenstein và cộng sự đã báo cáo 1000 trường hợp thoát vị bẹn được mổ mở đặt mảnh ghép, kết quả không có trường hợp nào tái phát với thời gian theo dõi từ 1 – 5 năm [58]. Năm 1995, tổng kết từ 72 phẫu thuật viên không chuyên áp dụng kỹ thuật Lichtenstein để điều trị cho 3175 trường hợp thoát vị bẹn, có tỉ lệ tái phát là 0,5% với thời gian theo dõi 5 năm [7],[58],[78]. Việc điều trị thoát vị bẹn bằng mổ mở đặt mảnh ghép theo Lichtenstein đã được các tác giả nước ngoài đề cập và ứng dụng từ lâu. Tại Cần Thơ kỹ thuật này cũng đã được ứng dụng nhiều, nhưng chưa có công trình nghiên cứu nào được công bố. Vì vậy chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “ Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị thoát vị bẹn bằng mổ mở đặt mảnh ghép theo Lichtenstein tại Cần Thơ ”. Với 2 mục tiêu : 1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân thoát vị bẹn. 2. Đánh giá kết quả điều trị thoát vị bẹn bằng mổ mở đặt mảnh ghép theo Lichtenstein tại Cần Thơ. CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. GIẢI PHẪU HỌC VÙNG BẸN Vùng bẹn là vùng trước dưới của thành bụng bên, gồm các lớp từ nông đến sâu: Da, lớp mỡ dưới da, lớp mạc sâu, cân cơ chéo bụng ngoài, cân cơ chéo bụng trong, cân cơ ngang bụng, mạc ngang, lớp mỡ tiền phúc mạc cuối cùng là phúc mạc thành [14],[71]. 1.1.1. Nếp lằn da vùng bẹn Nếp lằn da vùng bẹn đóng vai trò quan trọng trong sự lành vết thương. Khi thực hiện đường rạch theo lằn da sự lành vết thương sau mổ dễ dàng, đồng thời vết sẹo cũng phai dần [14]. 1.1.2. Lớp dưới da Vùng bẹn có tổ chức dưới da lỏng lẻo gồm: Một lớp mỡ nông gọi là cân mạc Camper và một lớp sâu hơn, vững hơn, có nhiều sợi đàn hồi gọi là mạc sâu. Mạc sâu xuống dưới tạo thành một dải từ xương mu đến bao quanh dương vật gọi là dây treo dương vật [14]. 1.1.3. Mạch máu vùng bẹn - Ở lớp nông, vùng bẹn có 3 động mạch nhỏ, xuất phát từ động mạch đùi gồm: Động mạch mũ chậu nông, động mạch thượng vị nông và động mạch thẹn ngoài. Các tĩnh mạch cùng tên đi cùng động mạch và đều đổ vào tĩnh mạch đùi [14]. - Ở lớp sâu, động mạch chậu ngoài đi dọc theo bờ trong cơ thắt lưng chậu, dưới dải chậu mu để vào bao đùi, tạo nên động mạch đùi chung. Nó cho những nhánh nuôi cơ thắt lưng chậu và hai nhánh phụ là động mạch thượng vị dưới và động mạch mũ chậu sâu. Tĩnh mạch chậu ngoài chạy phía trong và hơi lệch ra sau so với động mạch chậu ngoài [14]. Hình 1.1: Các mạch máu vùng bẹn. “ Nguồn: Netter F.H, 1995” [68]. + Động mạch thượng vị dưới cho 2 nhánh gần nơi xuất phát là nhánh động mạch tinh ngoài và nhánh mu, tiếp tục chạy hướng lên trên trong khoang tiền phúc mạc rồi nối với nhánh tận của động mạch thượng vị trên, động mạch này tạo nên bờ ngoài của tam giác bẹn [14],[19]. + Động mạch mũ chậu sâu chạy dọc theo cung chậu lược đến gần gai chậu trước trên để xuyên qua cơ ngang bụng hướng lên trên giữa cơ ngang bụng và cơ chéo trong. 1.1.4. Thần kinh vùng bẹn - Thần kinh chi phối vùng bẹn đều xuất phát từ dây thắt lưng đầu tiên, đó là thần kinh chậu – bẹn và thần kinh chậu – hạ vị. Thần kinh chậu – bẹn thường nhỏ hơn thần kinh chậu – hạ vị. Đôi khi thần kinh chậu – bẹn rất nhỏ và có thể không có [14]. Thần kinh chậu – hạ vị xuyên qua cân của cơ chéo bụng ngoài ngay phía trên lỗ bẹn nông và ra da để chi phối cảm giác vùng trên xương mu. Thần kinh chậu – bẹn đi qua phần dưới ống bẹn, đi qua lỗ bẹn nông để chi phối cảm giác da của bìu và phần nhỏ phía trên trong của đùi [14]. - Thần kinh sinh dục – đùi xuất phát từ các sợi thần kinh thắt lưng 1 và 2, ngay lỗ bẹn sâu cho nhánh sinh dục và nhánh đùi. Nhánh sinh dục khi đi ngang qua ống bẹn, thần kinh nằm giữa thừng tinh (phía trên) và bờ lật lên của dây chằng bẹn (phía dưới), vì chạy dọc theo sàn của ống bẹn do đó rất dễ bị tổn thương trong quá trình phẫu thuật. Nhánh đùi đi vào bao đùi nằm phía ngoài động mạch đùi chi phối cảm giác da phần trên của tam giác đùi [14]. 1.1.5. Các cân cơ vùng bẹn 1.1.5.1. Cân cơ chéo bụng ngoài Cân chéo ngoài (phần dưới của cơ chéo ngoài) có phần bám vào xương mu bởi 2 dải cân gọi là 2 cột trụ: - Cột trụ ngoài bám vào củ mu. - Cột trụ trong chạy qua trước cơ thẳng bụng và cơ tháp đến bám vào thân xương mu và đường trắng. Khe hở giữa cột trụ trong và cột trụ ngoài của cân cơ chéo bụng ngoài gọi là lỗ bẹn nông, có hình bầu dục, nằm ở phía trên ngoài củ mu 1 – 1,5 cm. Giữa 2 cột trụ trong và ngoài có những thớ sợi nối liền 2 cột trụ được gọi là sợi gian trụ [14],[15],[19]. Ngoài ra còn có một dải cân đôi khi rất rõ, đi từ chỗ bám của cột trụ ngoài, quặt ngược lên trên và vào trong ở phía sau cột trụ trong rồi đang lẫn với cân cơ chéo bụng ngoài bên đối diện. Dải cân này được gọi là dây chằng phản chiếu [15],[19]. Dây chằng bẹn (còn được gọi là cung đùi hay dây chằng Poupart): Là bờ dưới của cân cơ chéo bụng ngoài, không có tính chất dày lên như cấu trúc của dây chằng. Tuy nhiên, nó được tạo nên bởi các sợi rất căng, hầu như song song với nhau nên rất dễ rách. Dây chằng bẹn đi từ gai chậu trước trên đến củ mu, ở phía đùi bề mặt của dây chằng bẹn cuộn lại vào trong, ra sau và hướng lên trên để tạo nên bờ xoắn. Chính điều này đã tạo ra một rãnh ở phía sau [14],[15],[49],[52]. Các thớ của cân cơ chéo bụng ngoài còn quặt xuống dưới và ra sau để bám vào mào lược tạo nên dây chằng khuyết (còn gọi là dây chằng Gimbernat) [15],[19]. 1.1.5.2. Cân cơ chéo bụng trong Tại vùng bẹn, cấu tạo của nó phần lớn là mô cơ, mô cân rất ít. Ở phía trong, sau khi vòng lên ôm lấy thừng tinh, tạo thành cung cơ chéo bụng trong, rồi tận cùng ở lá trước của cân cơ thẳng bụng và đường trắng. Trong suốt lộ trình của nó tại vùng bẹn, cơ chéo trong dính khá chặt với cơ ngang bụng bên dưới. Thành phần cân nối tiếp của cơ chéo trong thường đi ngang và tận cùng ở đường giữa và xương mu, chỉ có 3 – 5 % trường hợp các thớ cơ chéo bụng trong chạy xuống dưới dính vào những thớ của cơ ngang bụng để tạo thành gân kết hợp [4],[14],[15],[19]. 1.1.5.3. Cân cơ ngang bụng Là lớp nằm sâu nhất trong 3 lớp cân cơ của thành bụng trước bên: Phần liên tục của bờ dưới cơ ngang bụng tạo nên cung cân cơ ngang bụng vốn có thể nhìn thấy rõ từ phía sau [14]. Phần trong và dưới cùng của bờ dưới cơ ngang bụng, tạo nên thành sau ống bẹn là phần không liên tục do những sợi cân tại đây bị mạc ngang tách rời nhau ra. Số lượng sợi cân ở phần gián đoạn này rất thay đổi, có khi rất nhiều mà cũng có khi rất ít. Vì phần gián đoạn này của cân cơ ngang bụng tạo nên một phần thành sau của ống bẹn, nên R.E Condon cho rằng, số lượng và sức mạnh của những sợi cân này có ảnh hưởng đến bệnh sinh của thoát vị bẹn trực tiếp [14]. 1.1.5.4. Cơ thẳng bụng và bao cơ thẳng bụng - Cơ thẳng bụng là 2 cơ to, chắc, nằm dọc hai bên đường trắng, đi từ mỏm mũi kiếm xương ức và các sụn sườn 5,6,7 đi thẳng xuống dưới bám tận vào thân xương mu. - Bao cơ thẳng bụng được tạo nên bởi: Ở 2/3 trên, lá trước của bao cơ được tạo nên bởi lá trước của cân cơ chéo bụng trong và một phần của cân cơ chéo bụng ngoài, lá sau của bao cơ gồm lá sau của cân cơ chéo bụng trong và cân cơ ngang bụng. Ở 1/3 dưới, lá trước gồm các cân cơ ngang bụng, cân cơ chéo bụng trong và một phần của cân cơ chéo bụng ngoài, còn lá sau chỉ có mạc ngang nên rất mỏng. Ranh giới giữa 2/3 trên và 1/3 dưới là chỗ đi vào bao cơ thẳng ở mặt sau của động mạch thượng vị dưới. Tại đây bao cơ thẳng tạo thành một đường cong mặt lõm hướng xuống dưới, gọi là cung Douglas. Hình 1.2: Các cân cơ vùng bẹn. “Nguồn: Netter F.H, 1995” [68]. 1.1.5.5. Dây chằng lược (dây chằng Cooper) Dây chằng lược thường nằm ở mặt trong của cành trên xương mu, được tạo nên bởi: Màng xương, các thớ sợi của dây chằng khuyết, các thớ của mạc lược, cân cơ ngang bụng, mạc ngang và dải chậu mu. Dây chằng lược có màu trắng, dày 2 – 3 mm che phủ màng xương, chạy song song với cành trên xương mu và nhỏ dần khi tiến về đường giữa tại thân xương mu. Khi ra phía ngoài, nó chạy về phía sau dọc theo vành xương chậu đồng thời mỏng dần cho đến khi không còn phân biệt được nó với màng xương của xương chậu. Dây chằng Cooper quan trọng trong điều trị thoát vị đùi [75]. 1.1.5.6. Dây chằng gian hố (dây chằng Hesselbach) Dây chằng này là một dải sợi dày lên của mạc ngang ở bờ trong lỗ bẹn sâu, còn gọi là vòng mạc ngang. Ở trên, dây chằng này dính vào mặt sau cơ ngang bụng và ở dưới dính vào dây chằng bẹn. Dây chằng gian hố không phải lúc nào cũng rõ ràng, đôi khi nó có chứa một số sợi cơ xuất phát từ cơ ngang bụng [15],[19]. 1.1.5.7. Dải chậu mu (dây chằng Thomson) Là một dải cân trải từ cung chậu lược đến cành trên xương mu. Phía ngoài dải chậu mu bám vào xương chậu, mạc cơ thắt lưng chậu và gai chậu trước trên, từ đó đi vào trong, dải chậu mu tạo nên bờ dưới lỗ bẹn sâu, rồi băng qua bó mạch đùi tạo nên bờ trước của bao đùi, rồi hòa vào bao cơ thẳng bụng và dây chằng lược [75]. 1.1.6. Mạc ngang và khoang tiền phúc mạc - Mạc ngang là lớp cân mỏng nằm giữa cơ ngang bụng và phúc mạc. Ở ngoài bám vào cân chậu, ở trong chạy phía sau cung đùi và dây chằng khuyết để bám vào dây chằng lược, ở dưới mạc ngang đi sau dây chằng bẹn xuống tận đùi và nằm trước bó mạch đùi. Mạc ngang có 2 lá, lá trước dày hơn nên được dùng trong điều trị thoát vị bẹn theo kỹ thuật Shouldice, lá sau rất mỏng thường hòa lẫn vào mạc tiền phúc mạc [14],[19]. - Khoang tiền phúc mạc hay khoang Bogros, ở giữa lá sau của mạc ngang và phúc mạc, chứa mỡ tiền phúc mạc [14],[19]. 1.1.7. Phúc mạc Ở vùng bẹn, cũng như ở những nơi khác, phúc mạc chỉ là một lớp màng mỏng, đàn hồi, mặt trong trơn láng, có tác dụng làm giảm ma sát cho các tạng trong bụng, chứ không có khả năng ngăn ngừa thoát vị. Phúc mạc thành có những chỗ lõm xuống gọi là những hố bẹn, các hố bẹn này được tạo ra do 3 nếp phúc mạc [14],[19]: - Nếp rốn ngoài, được tạo nên bởi động mạch thượng vị dưới. - Nếp rốn trong là động mạch rốn trong thời kỳ phôi thai, bị tắt lại sau khi sinh. - Nếp rốn giữa còn gọi là dây treo bàng quang là di tích của ống niệu mạc trong thời kỳ phôi thai. Những nếp rốn này tạo nên giới hạn cho 3 hố bẹn: - Hố bẹn ngoài: Ở phía ngoài động mạch thượng vị dưới, đây là nơi xảy ra thoát vị bẹn gián tiếp. - Hố bẹn trong: Nằm giữa nếp rốn ngoài và nếp rốn trong, tương ứng với tam giác Hesselbach, theo quan niệm hiện nay, tam giác này được mở rộng xuống dưới bao gồm cả lỗ đùi, nghĩa là được giới hạn bởi động mạch thượng vị dưới, bờ ngoài bao cơ thẳng bụng và dây chằng lược, là nơi chỉ có mạc ngang chống đỡ nên yếu và là khởi điểm của thoát vị bẹn trực tiếp và thoát vị đùi. - Hố trên bàng quang: Nằm giữa nếp rốn trong và nếp rốn giữa, có cơ thẳng bụng che ở mặt trước nên hiếm khi xảy ra thoát vị. 1.1.8. Ống bẹn, lỗ bẹn nông, lỗ bẹn sâu và các thành phần chứa trong ống bẹn - Ống bẹn là một khe nằm giữa các lớp cân cơ của thành bụng, đi từ lỗ bẹn sâu tới lỗ bẹn nông, dài khoảng 4 – 6 cm. Ống bẹn nằm chếch từ trên xuống dưới, từ ngoài vào trong và ra trước, gần như song song với nửa trong của nếp bẹn. Ống bẹn là một điểm yếu của thành bụng nên thường hay xảy ra thoát vị bẹn, đặc biệt là ở nam giới [12],[14],[15],[19],[46]. Ở nam, ống bẹn là đường đi của tinh hoàn từ ổ bụng xuống bìu trong lúc phôi thai. Khi tinh hoàn đã xuống bìu, ống bẹn sẽ chứa thừng tinh. Ở nữ, trong ống bẹn có dây chằng tròn [15],[19]. Ống bẹn được cấu tạo bởi 4 thành : Trước, sau, trên, dưới và 2 đầu là lỗ bẹn sâu và lỗ bẹn nông [15],[19],[40]. - Thành trước, phần lớn thành trước ống bẹn được tạo nên bởi cân cơ chéo bụng ngoài, một phần nhỏ ở phía ngoài bởi cân cơ chéo bụng trong (chổ này cơ bám vào 2/3 ngoài dây chằng bẹn). - Thành sau ống bẹn được tạo nên chủ yếu bởi mạc ngang và một ít thớ của cân cơ ngang bụng. - Thành trên ống bẹn được tạo nên bởi bờ dưới của cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng. - Thành dưới ống bẹn được tạo nên do sự kết hợp chây chằng bẹn với dải chậu mu và mạc ngang. - Lỗ bẹn nông: Cột trụ ngoài và cột trụ trong của cân cơ chéo bụng ngoài giới hạn một khe hình tam giác. Khe này được các sợi gian trụ và dây chằng bẹn phản chiếu giới hạn lại thành một lỗ tròn hơn gọi là lỗ bẹn nông. Lỗ bẹn nông nằm ngay phía trên củ mu, qua lỗ bẹn nông có thừng tinh đi từ ống bẹn xuống bìu [15],[19]. - Lỗ bẹn sâu: Đối chiếu lên thành bụng trước, lỗ bẹn sâu nằm ở phía trên trung điểm của nếp bẹn khoảng 1,5 – 2 cm [15],[19]. Lỗ bẹn sâu nằm trên mạc ngang, nhìn bên ngoài không rõ nhưng nhìn từ bên trong, lỗ bẹn sâu có giới hạn rõ hơn ở bờ trong bởi dây chằng gian hố. Ngay phía trong lỗ bẹn sâu là bó mạch thượng vị dưới. Qua lỗ bẹn sâu, các thành phần tạo nên thừng tinh sẽ quy tụ lại để chui vào ống bẹn [19],[46]. Hình 1.3: Lỗ bẹn nông và thừng tinh. “ Nguồn: Netter F.H, 1995” [68]. - Thừng tinh là thành phần chứa trong ống bẹn, có cấu tạo từ ngoài vào trong gồm: Mạc tinh ngoài, cơ bìu, mạc cơ bìu, mạc tinh trong, ống dẫn tinh, động – tĩnh mạch và đám rối thần kinh của ống dẫn tinh, động mạch cơ bìu, động mạch tinh hoàn ở giữa thừng tinh, chung quanh có các tĩnh mạch tạo thành đám rối hình dây leo, túi phúc mạc vốn sẽ teo đi sau khi tinh hoàn xuống đến bìu để trở thành dây chằng phúc tinh mạc [12],[15],[19],[46],[52]. 1.1.9. Ống đùi Là một khoang được tạo bởi: Phía trên là vòng đùi, phía dưới là mạc sàng có các lỗ cho tĩnh mạch hiển lớn đi qua. 1.2. CƠ CHẾ CHỐNG THOÁT VỊ TỰ NHIÊN Theo Nyhus và Condon, bình thường có hai cơ chế bảo vệ thành bẹn để phòng ngừa thoát vị [4],[71]. 1.2.1. Cơ chế thứ nhất Tác dụng cơ vòng của cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng ở lỗ bẹn sâu. Chúng ta biết rằng, ở lỗ bẹn sâu có sự dính nhau của cơ ngang bụng và dây chằng gian hố (dây chằng Hesselbach), sự dính này làm cho bờ dưới và bờ trong của lỗ bẹn sâu chắc thêm. Khi cơ ngang bụng co sẽ kéo dây chằng Hesselbach lên trên và ra ngoài, trong khi cơ chéo bụng trong co sẽ kéo bờ trên và bờ ngoài của lỗ bẹn sâu xuống dưới và vào trong, kết quả là làm hẹp lỗ bẹn sâu lại, chống thoát vị gián tiếp. 1.2.2. Cơ chế thứ hai Tác dụng màng chập của cung cân cơ ngang bụng và chéo trong. Ở trạng thái bình thường, cung này tạo nên một đường cong lên trên. Khi cơ co thì cung này sẽ thẳng ngang và bờ dưới cung sẽ hạ thấp xuống gần sát với dây chằng bẹn và dải chậu mu ở dưới, tạo nên một lá chắn che đậy chỗ yếu của tam giác Hesselbach để ngăn ngừa thoát vị bẹn trực tiếp. Khi cơ chế thứ nhất hỏng kèm với sự tồn tại của ống phúc tinh mạc (bẩm sinh) thì thoát vị bẹn gián tiếp có thể xuất hiện, mặt khác khi mạc ngang suy yếu kèm với cơ chế thứ hai hỏng (mắc phải hoặc bẩm sinh) thì thoát vị bẹn trực tiếp có thể xảy ra. 1.3. NGUYÊN NHÂN THOÁT VỊ BẸN 1.3.1. Các nguyên nhân chính 1.3.1.1. Còn ống phúc tinh mạc Khác với người lớn, còn ống phúc tinh mạc là nguyên nhân chủ yếu và quan trọng nhất của thoát vị bẹn ở trẻ em, điều này thể hiện trong phẫu thuật điều trị thoát vị bẹn: Chỉ cột cổ túi thoát vị tại lỗ bẹn sâu, kỹ thuật đơn giản nhưng rất hiệu quả. Ở người lớn nếu chỉ cột cổ túi thoát vị như ở trẻ em thì tỉ lệ tái phát rất cao. Điều này chứng tỏ rằng ngoài việc còn ống phúc tinh mạc bẩm sinh, phải có thêm một số yếu tố khác để tạo ra thoát vị bẹn ở một cá thể trưởng thành. Hơn nữa người ta cũng biết rõ hiện tượng còn ống phúc tinh mạc đơn độc ở người không có nghĩa là người đó đang hoặc sẽ bị thoát vị bẹn trong tương lai. Jan và Surana qua phẫu tích tử thi tìm thấy 20% người trưởng thành còn ống phúc tinh mạc cho đến lúc chết mà vẫn không bị thoát vị bẹn [4],[27]. 1.3.1.2. Sự suy yếu của các lớp cân – cơ – mạc của thành bụng Độ bền và sức chịu lực của các lớp cân – mạc ở vùng bẹn tùy thuộc vào tình trạng của các sợi Collagen tạo nên chúng. Collagen là một mô sống, luôn ở trạng thái cân bằng động giữa hai quá trình tổng hợp và phân hủy. Read đã chứng minh được về mặt sinh học tế bào có sự giảm lượng Hydroxyproline, một axit amin quan trọng cấu thành Collagen ở các lớp cân mạc của bệnh nhân thoát vị bẹn, đồng thời cũng phát hiện sự tăng trưởng không bình thường của Fibroblast được nuôi cấy từ bao cơ thẳng của các bệnh nhân này. Tác giả đã trích tinh Collagen của bao cơ thẳng (ở xa chổ thoát vị) và chứng minh có sự giảm kết tủa và nồng độ của Hydroxyproline, làm nghĩ đến một rối loạn quá trình Hydroxyl hóa và hoạt tính của Lysyl Oxidase, dẫn đến giảm tổng hợp Hydroxyproline và cuối cùng làm giảm tổng hợp Collagen lẫn thay đổi các tính chất lý hóa của nó (thay đổi về chất và lượng) [27],[71],[81]. Hút thuốc lá cũng ảnh hưởng mạnh đến quá trình phân hủy Collagen ở vùng bẹn. Vào năm 1982, Cannon và Read nhận thấy các bệnh nhân thoát vị bẹn trực tiếp có hoạt tính của Elastase và Protease trong máu tăng cao hơn bình thường, bệnh nhân thoát vị gián tiếp cũng có hiện tượng tương tự nhưng ở mức độ ít hơn. Các men này được phóng thích từ bạch cầu của máu và từ nhu mô phổi của người nghiện thuốc lá, chúng gây ra sự phân hủy Elastin và Collagen của bao cơ thẳng, mạc ngang và mô liên kết vùng bẹn, dẫn đến thoát vị bẹn [51],[74]. 1.3.1.3. Tăng áp lực ổ bụng Khác với quan niệm của Cooper (1804), các nghiên cứu hiện nay cho rằng sự tăng áp lực ổ bụng chỉ là một yếu tố phụ trợ [26]. Điều quan trọng là khi áp lực ổ bụng tăng lên một cách chủ động (như khi ho, rặn…), các cơ chế bảo vệ sẽ được khởi động để bảo vệ vùng bẹn. Nếu áp lực ổ bụng tăng lên một cách thụ động (có thai, báng bụng …) thì các cơ chế bảo vệ trên sẽ không xảy ra, cơ thành bụng vẫn ở trạng thái nghỉ. Lúc đó, nếu bệnh nhân có ống phúc tinh mạc hoặc nếu sàn bẹn không đủ vững chắc, cơ chéo bụng trong đóng cao thì thoát vị sẽ dễ xảy ra [26],[74]. 1.3.2. Các yếu tố thuận lợi Một số yếu tố có thể thuận lợi cho hình thành thoát vị vùng bẹn như: Tuổi già, không luyện tập thể dục, sinh đẻ nhiều lần… Sự giảm nhanh trọng lượng cơ thể sẽ làm tiêu mất mỡ, tạo các khoảng trống ở vùng bẹn và dễ gây ra thoát vị, điều này có thể thấy ở những bệnh nhân suy kiệt do bệnh lý ác tính hoặc ở những người ăn kiêng quá mức [26],[27]. 1.4. LÂM SÀNG THOÁT VỊ BẸN 1.4.1. Triệu chứng cơ năng Hầu hết thoát vị bẹn không có triệu chứng gì cho đến khi bệnh nhân phát hiện được một khối phồng ở vùng bẹn. Một số ít bệnh nhân có thể mô tả là bị đau và có khối phồng ở vùng bẹn khi nâng vật nặng, khi rặn hay khi đứng lên. Cũng có khi thoát vị bẹn được phát hiện trong lúc đi khám sức khỏe. Một số bệnh nhân mô tả là có cảm giác co kéo hoặc bị đau lan xuống bìu, nhất là đối với thoát vị bẹn gián tiếp. Khi khối thoát vị lớn dần, nó tạo cảm giác không thoải mái hoặc đau chói và bệnh nhân phải nằm hoặc dùng tay để đẩy nó vào [1],[50],[51],[66],[71],[85]. Nhìn chung thoát vị bẹn trực tiếp ít gây nên triệu chứng hơn so với thoát vị bẹn gián tiếp và cũng ít bị kẹt hay nghẹt hơn [4],[66]. 1.4.2. Triệu chứng thực thể Triệu chứng đặc hiệu của thoát vị bẹn là nhìn hoặc sờ thấy khối phồng vùng bẹn khi bệnh nhân đứng hoặc khi ho, rặn. Ngược lại khi nằm hoặc khi dùng tay đẩy vào thì khối phồng này biến mất [1],[4],[50],[66],[71],[85]. Trong trường hợp thoát vị nhỏ có thể khó nhận thấy. Khi đó có thể vùng ngón tay đội da bìu để sờ lỗ bẹn nông, nếu lỗ bẹn nông quá nhỏ không thể đưa ngón tay vào ống bẹn được thì rất khó xác định khối trồi ra cảm nhận được khi ho có thực sự là khối thoát vị hay không. Ngược lại, nếu lỗ bẹn nông quá rộng cũng không tự nó khẳng định là có thoát vị, cần phải sờ thấy một khối đang chạy xuống trong lòng ống bẹn khi ho hoặc khi rặn thì mới chắc chắn là có thoát vị bẹn [4]. Sự phân biệt giữa thoát vị gián tiếp và trực tiếp có thể dễ dàng nhưng đôi khi cũng rất khó, trong thực tế điều này không quan trọng vì bất kể là thoát vị gián tiếp hay trực tiếp thì cũng phải phẫu thuật. Tuy nhiên mỗi loại thoát vị cũng có một số biểu hiện đặc trưng. Sau khi đẩy khối thoát vị lên hết, có thể phân biệt thoát vị bẹn gián tiếp với thoát vị bẹn trực tiếp bằng 3 nghiệm pháp sau [4]: - Nghiệm pháp nhìn hướng phát triển: Bảo bệnh nhân ho, rặn. Thoát vị bẹn gián tiếp xuất hiện theo hướng chếch từ trên xuống và từ ngoài vào trong. Thoát vị bẹn trực tiếp xuất hiện theo hướng từ trong bụng thẳng về phía trước. - Nghiệm pháp chạm ngón: Dùng ngón trỏ cho vào lỗ bẹn nông và đi vào một phần ống bẹn (mặt lòng ngón hướng về phía bụng) bảo bệnh nhân ho, rặn: Thoát vị bẹn trực tiếp cho cảm giác chạm ở lòng ngón, còn thoát vị bẹn gián tiếp sẽ chạm ở đầu ngón. - Nghiệm pháp chận lỗ bẹn sâu: Dùng ngón cái chận ở vị trí ước lượng của lỗ bẹn sâu (trên trung điểm của nếp bẹn khoảng 1,5 – 2 cm) sau đó bảo bệnh nhân ho, rặn. Thoát vị bẹn gián tiếp sẽ không thể xuất hiện lại, còn thoát vị bẹn trực tiếp vẫn xuất hiện lại như trước. - Thoát vị trượt (sliding inguinal hernia ): Là một dạng đặc biệt của thoát vị bẹn, trong đó tạng thoát vị (thường là đại tràng hoặc bàng quang) đồng thời là một phần của thành túi thoát vị. Dù thoát vị trượt không có một dấu hiệu đặc trưng nào nhưng có thể nghi ngờ trong những trường hợp thoát vị bẹn có bìu lớn trên cơ địa người già, thoát vị lớn mà không thể đẩy xẹp hoàn toàn được. Sự nhận diện sớm thoát vị trượt rất quan trọng vì nếu không biết trước, khi mổ ta dễ phạm vào tạng thoát vị lúc cắt mở túi thoát vị [4],[50],[51],[66]. 1.4.3. Triệu chứng toàn thân Thoát vị bẹn không biến chứng thường không ảnh hưởng đến tổng trạng [1],[4]. Các triệu chứng này nếu có trên bệnh nhân thường do những bệnh khác đi kèm (u đại tràng, phì đại tuyến tiền liệt, viêm phế quản mạn…) có thể có hoặc không tạo yếu tố thuận lợi cho thoát vị bẹn xảy ra [4]. 1.5. CẬN LÂM SÀNG Việc chẩn đoán xác định thoát vị bẹn hầu như chỉ dựa vào lâm sàng là đủ, cận lâm sàng sử dụng khi không rõ (vì khối thoát vị quá nhỏ) và dùng để chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý khác ở vùng bẹn như: Bướu mỡ vùng bẹn, dãn tĩnh mạch thừng tinh, tràn dịch màng tinh hoàn… 1.5.1. Siêu âm: Thấy được khối thoát vị nằm trong ống bẹn, trường hợp thoát vị bẹn nghẹt có thể thấy được hình ảnh tắc ruột như: Đoạn ruột phía dưới chỗ nghẹt xẹp, đoạn ruột phía trên dãn to [66]. 1.5.2. Chụp CT – Scan: Cho thấy hình ảnh thoát vị rõ hơn, ngoài ra nó còn giúp chẩn đoán trong những trường hợp vùng bẹn có một khối không điển hình [66]. 1.5.3. Chụp X – Quang bụng đứng không chuẩn bị: Trong trường hợp thoát vị bẹn nghẹt có thể thấy hình ảnh tắc ruột như: Hình ảnh mức nước – hơi, quai ruột dãn, mờ ổ bụng [20]. 1.6. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT - Hạch bẹn do: Nhiễm trùng, lao, ung thư. - U máu thể hang. - Phồng hoặc phồng giả động mạch đùi. - Bướu mỡ vùng bẹn. - Áp xe cơ thắt lưng chậu (do lao) đổ vào vùng bẹn. - Tụ máu sau chấn thương. - Dãn tĩnh mạch thừng tinh. - Tràn dịch màng tinh hoàn. - Nang thừng tinh, nang ống Nuck. - Tinh hoàn lạc chỗ. - Viêm mào tinh hoàn. - Xoắn thừng tinh. 1.7. BIẾN CHỨNG 1.7.1. Thoát vị kẹt Tạng thoát vị chui xuống nhưng không đẩy lên được do dính vào túi thoát vị hoặc do tạng trong túi dính với nhau. Khác với thoát vị nghẹt, trong trường hợp này chức năng và sự tưới máu của tạng thoát vị không bị ảnh hưởng, do đó thoát vị kẹt không đau và không gây tắc ruột. Thoát vị kẹt không lên được gây cảm giác vướng víu nhiều hơn, thường xuyên hơn và dễ bị chấn thương hơn [4]. 1.7.2. Thoát vị nghẹt Là biến chứng nguy hiểm và thường gặp, do tạng thoát vị bị xiết chặt ở cổ túi, không những bản thân tạng đó không thể tự tụt trở vào ổ phúc mạc được mà mạch máu nuôi tạng cũng bị chèn ép, làm cho tạng thoát vị có nguy cơ bị hoại tử. Biến chứng này thường gặp trong thoát vị bẹn gián tiếp và thoát vị đùi vì cổ túi hẹp. Khám lâm sàng phát hiện một khối chắc vùng bẹn, đau nhiều, không đẩy vào ổ phúc mạc được, có hội chứng tắt ruột. Đây là một tình huống cần phải can thiệp cấp cứu để tránh hoại tử ruột [4],[20],[50],[66],[71]. 1.8. LỊCH SỬ ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ BẸN Thoát vị bẹn lần đầu tiên được ghi nhận vào khoảng 1.500 năm trước công nguyên tại Hy Lạp, thời kỳ này người ta chỉ điều trị bảo tồn bằng các loại băng ép, khố [14]. Ở đầu thế kỷ thứ nhất sau Công Nguyên, Celsus đã mô tả một loại phẫu thuật dùng để điều trị thoát vị bẹn tại vùng Hy Lạp – La Mã: Rạch da tại gốc bìu, bóc tách khối thoát vị khỏi thừng tinh, cắt ngang tại lỗ bẹn nông và để hở, đồng thời cắt bỏ tinh hoàn, để hở da. Phẫu thuật này được gọi là Kelotomy, chưa có cơ sở khoa học hợp lý [62]. Năm 1363, một phẫu thuật viên nổi tiếng người pháp là Guy De Chauliac phân biệt thoát vị bẹn với thoát vị đùi và mô tả phương pháp đẩy khối thoát vị nghẹt lên bằng tư thế Trendelenburg [14],[62]. Năm 1559, Kaspar Stromayr nhà phẫu thuật người Đức đã cho ra đời cuốn sách phẫu thuật thực hành về bệnh lý thoát vị bẹn và phân biệt giữa thoát vị bẹn trực tiếp và gián tiếp. Cho rằng khi mổ thoát vị bẹn gián tiếp nên cắt bỏ túi thoát vị, thừng tinh và cả tinh hoàn [14],[27],[62]. Năm 1721, Wiliam Cheselden mổ thành công một trường hợp thoát vị bẹn phải nghẹt, quai ruột nghẹt được giải phóng, mạc nối lớn dính vào túi thoát vị được ông buộc và cắt, vết mổ để hở, bệnh nhân sống và không tái phát [14],[62]. Thế kỷ 19 được xem là khởi điểm của thời kỳ điều trị thoát vị bẹn kiểu hiện đại. Một bước ngoặt quan trọng và thuận lợi cho ngành phẫu thuật xảy ra vào năm 1865 khi Joseph Lister đưa ra phương pháp khử trùng bằng khí Phenol [14]. Vào giai đoạn này tại Châu Âu và Bắc Mỹ còn thịnh hành phương pháp mổ của V.Czerny, được mô tả vào năm 1877: Cột và cắt cổ túi thoát vị tại lỗ bẹn nông và may hẹp lỗ bẹn nông (tái phát trên 30 – 40 %), vài năm sau đó, Marcy, một phẫu thuật viên Hoa Kỳ và là học trò của Lister đã đề ra phương pháp đóng lại lỗ bẹn sâu vào năm 1880 [62],[80]. Năm 1881 Lucas – Championnìere người đầu tiên tiến hành tách cân cơ chéo bụng ngoài, mở các lớp của ống bẹn và đóng các lớp bằng cách xếp nếp mà mãi đến năm 1892 mới được ghi nhận [14],[51]. Đóng góp lớn lao vào lĩnh vực phẫu thuật điều trị thoát vị bẹn là EDUARDO BASSINI một phẫu thuật viên người Ý (1884). Sự hiểu biết về sinh lý ống bẹn và hiểu một cách tường tận về cấu trúc các lớp giải phẫu như mạc ngang, cân cơ ngang bụng, chéo trong, chéo ngoài góp phần tạo nên sự vững chắc của ống bẹn. Bassini đã thực hiện nhiều loại phẫu thuật kinh điển khác nhau và đưa ra nhận định: Các loại phẫu thuật trước đó có một thiếu sót lớn chưa khắc phục được là không bít ống bẹn bằng cách khâu lỗ bẹn sâu. Nếu phục hồi dựa trên hiểu biết về sinh lý ống bẹn thì cần tái tạo lại lỗ bẹn sâu, lỗ bẹn nông, thành trước, thành sau ống bẹn. Ông thực hiện trường hợp đầu tiên vào năm 1884 và phẫu thuật này mang tên ông [14],[27],[62],[71]. Điểm mốc tiếp theo là sử dụng dây chằng Cooper vào việc tái tạo sàn bẹn. Người đề xướng ra việc này là Georg Lotheissen (người Áo), ông khâu gân kết hợp vào dây chằng lược (năm 1898) cho một bệnh nhân bị thoát vị bẹn tái phát phải mổ lại. Phương pháp này được phổ biến tại Mỹ vào các năm 1940 – 1942 bởi McVay, tác giả này nhấn mạnh nguyên tắc giữ nguyên các lớp giải phẫu khi tái tạo [27]. Cũng cùng quan điểm với McVay khi cho rằng trong tái tạo vùng bẹn chỉ nên khâu các cấu trúc cùng lớp giải phẫu lại với nhau, tác giả Kimbarovski dùng vạt trên cân cơ chéo ngoài để bao bọc bờ dưới của cơ chéo trong và cơ ngang bụng rồi đưa xuống trước thừng tinh để khâu vào dây chằng bẹn. Một trong những phương pháp có nguồn gốc từ phương pháp Bassini được xem thành công nhất là phẫu thuật Shouldice được đề xuất bởi E.E.Shouldice tại Canada vào năm 1950, được báo cáo lần đầu vào năm 1953 và được mô tả trên y văn thế giới vào năm 1960, tỉ lệ tái phát nhỏ hơn 1% với thời gian theo dõi trên 10 năm [27],[62]. Việc phát minh nhựa tổng hợp (vào thập niên 50) như Nylon là chất liệu có thể sử dụng làm mảnh ghép, khiến nhiều phẫu thuật viên bắt đầu ứng dụng nó vào điều trị thoát vị, người ứng dụng đầu tiên là Melick (1942) [27],[62]. Năm 1958, Horwich dùng một mảnh Nylon để điều trị thoát vị bẹn tái phát và thoát vị lớn, ông nhận thấy tái phát dễ xảy ra ở bờ của mảnh ghép và để tránh điều này cần phủ mảnh ghép rộng hơn chỗ yếu ở sàn bẹn. Cùng năm này, Usher và Wallce qua thực nghiệm về phản ứng của mô với mảnh ghép đã nhận thấy nên sử dụng lưới Polypropylene. Ông sử dụng mảnh Polypropylene mỏng, có kích thước 2,5 x 7 cm để tăng cường chỗ yếu thành bụng và nhận được kết quả khích lệ mà không bị nhiễm trùng. Ông cũng ghi nhận những bệnh nhân này ít đau và hồi phục nhanh sau mổ. Tuy nhiên, ông chỉ dùng lưới nhân tạo cho những trường hợp khó như: Thoát vị trực tiếp lớn, thoát vị tái phát. Vào thời gian này, do sợ bị nhiễm trùng, đa số phẫu thuật viên không chủ trương dùng mảnh ghép một cách rộng rãi mà chỉ dùng mảnh ghép cho những trường hợp thật cần thiết như thoát vị lớn, thoát vị trượt hoặc thoát vị tái phát [58]. Năm 1962, Usher báo cáo dùng Polypropylene cho 183 bệnh nhân, trong phần lớn các trường hợp, mảnh ghép được dùng để tăng cường cho lớp khâu tạo hình kiểu Bassini. Trong 50 trường hợp, mảnh ghép được đặt ở lớp tiền phúc mạc và không cố gắng đóng chỗ khiếm khuyết. Kết quả có 1,6 % trường hợp bị nhiễm trùng và 5,9 % bị tái phát sau 1 năm [58]. Collier và Griswold (1967) dùng Polypropylene đặt ở lớp tiền phúc mạc cho 225 bệnh nhân, chỉ có 1 người tái phát trong thời gian theo dõi từ 6 tháng đến 6,5 năm [58]. Năm 1970, trong cuốn sách đầu tiên của mình, Lichtenstein đã mô tả việc dùng mảnh ghép 3 x 8 cm để tăng cường chỗ phục hồi thành bụng trong thoát vị bẹn trực tiếp và gián tiếp. Ông đã nhận ra rằng sự căng tại đường khâu là nguyên nhân thất bại trong những trường hợp tạo hình thành bụng kiểu kinh điển và nếu loại bỏ được đều này thì sẽ giải quyết được vấn đề tái phát [58]. Năm 1974, 10 năm trước khi Lichtenstein đề xuất việc dùng mảnh ghép mà không gây căng cho những trường hợp thoát vị bẹn nguyên phát, ông cũng đã từng mô tả một phương pháp dùng mảnh ghép, cuốn lại tạo nên một cái nút chận để phục hồi thoát vị đùi và thoát vị bẹn tái phát sớm, mục đích là tránh gây căng [58],[79]. Vào năm 1986, khi Lichteinstein mô tả kỹ thuật dùng lưới Polypropylene điều trị thoát vị bẹn, nhiều phẫu thuật viên cho là kỹ thuật của ông đề xuất không có gì mới so với kỹ thuật dùng lưới Polypropylene có trước đó. Nhưng Lichteinstein biện hộ rằng kỹ thuật của ông không phải chỉ dùng cho những trường hợp khó khăn, phức tạp mà dùng cho mọi loại thoát vị vùng bẹn dù lớn hay nhỏ, phức tạp hay đơn giản và nhấn mạnh rằng kỹ thuật của ông bao gồm 3 yếu tố [58]: - Chủ yếu là gây tê tại chỗ. - Cho bệnh nhân hoạt động lại sớm. - Xuất viện trong ngày. Năm 1992, nhóm của Lichtenstein đã tổng kết 3019 trường hợp thoát vị bẹn được mổ từ 5 trung tâm khác nhau, có tỉ lệ tái phát là 0,2 % [58],[78]. 1.9. CÁC PHƯƠNG PHÁP MỔ THOÁT VỊ BẸN Ở NGƯỜI LỚN Có hai phương pháp chính: 1.9.1. Phương pháp mổ dùng mô tự thân: Có rất nhiều kỹ thuật, nhưng có 3 kỹ thuật thường được áp dụng là: - Bassini. - Shouldice. - McVay. 1.9.2. Phương pháp mổ dùng mảnh ghép nhân tạo: Được chia ra làm 2 nhóm: Nhóm mổ mở và nhóm mổ nội soi 1.9.2.1. Mổ mở đặt mảnh ghép - Mổ mở qua ngả trước: Trong nhóm này có 3 kỹ thuật hiện đang thông dụng tại Mỹ và Châu Âu là Lichtenstein, Rutkow và Gilbert. Tùy theo từng kỹ thuật mổ mà mảnh ghép có hình dạng khác nhau (dạng phẳng, dạng nút chận, dạng mảnh ghép đôi). - Mổ mở qua ngả sau: Được Stoppa dùng nhiều trong những năm 1980, trong đó mảnh ghép phẳng sẽ được đặt trong khoang tiền phúc mạc qua ngả sau hay gọi là ngả tiền phúc mạc. 1.9.2.2 Mổ nội soi đặt mảnh ghép : Có 3 kỹ thuật + Đặt lưới trong phúc mạc (IPOM- Intraperitoneal Onlay Mesh). + Đặt lưới tiền phúc mạc xuyên ổ bụng (TAPP- TransAbdominal Pre- Peritoneal). + Đặt lưới hoàn toàn ngoài phúc mạc (TEP- Totally Extra Peritoneal). 1.10. CÁC TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG PHẪU THUẬT 1.10.1. Các tai biến trong khi mổ Trong khi tiến hành phẫu thuật các tai biến có thể gặp như: - Tổn thương ống dẫn tinh: Với mổ lần đầu tai biến này hiếm khi xảy ra. Tuy nhiên, với bệnh nhân mổ tái phát cần phải thận trọng, bởi cấu trúc giải phẫu vùng bẹn đã bị biến dạng. - Khâu phạm vào động mạch, tĩnh mạch đùi: Tai biến này dễ xảy ra khi tiến hành khâu phục hồi thành bụng, nhất là bệnh nhân mổ tái phát. Để tránh khối máu tụ lan tỏa, tốt nhất nên chèn chặt vào mũi chỉ khâu gây chảy máu. - Tổn thương động mạch thượng vị dưới. - Tổn thương nội dung nằm trong túi thoát vị: Tai biến này thường gặp khi mở túi thoát vị và khi khâu cổ túi thoát vị. - Tổn thương thần kinh chậu – bẹn và thần kinh chậu – hạ vị. 1.10.2. Các biến chứng sớm - Chảy máu hoặc tụ máu vết mổ: Thường do không cầm máu kỹ bó mạch thượng vị nông. - Tụ máu vùng bìu: Thường gặp ở bệnh nhân có khối thoát vị lớn, dính. - Viêm phúc mạc do làm tổn thương tạng trong khi mổ không phát hiện hoặc tụt tạng khi chưa kiểm tra khả năng sống của tạng trong thoát vị bẹn nghẹt. - Nhiễm trùng vết mổ. - Nhiễm trùng mảnh ghép. 1.10.3. Các biến chứng muộn - Teo tinh hoàn. - Sa tinh hoàn. - Tràn dịch màng tinh hoàn. - Rối loạn cảm giác vùng bẹn – bìu: Do làm tổn thương hoặc gây chèn ép dây thần kinh chậu – bẹn và chậu – hạ vị. - Thải trừ mảnh ghép. - Tái phát. Ngoài ra còn có các biến chứng khác ít gặp như: Đau vết mổ dai dẳng, rối loạn sự phóng tinh, chèn ép tĩnh mạch đùi, viêm xương mu… 1.11. CÁC LOẠI MẢNH GHÉP Được chia làm hai nhóm chính: Nhóm được làm bằng vật liệu tan và nhóm được làm bằng vật liệu không tan. 1.11.1. Nhóm làm bằng vật liệu tan - Mảnh ghép Polyglactin 910 (Vicryl): Gấp được, không đàn hồi và có những đặc điểm vật lý và thời gian tan giống như Dexon. Năm 1983, Lamb và cộng sự dùng mảnh ghép Vicryl để vá thành bụng thỏ, đã thấy rằng không có sự khác biệt giữa Vicryl với các loại lưới không tan vào tuần thứ 3, nhưng vào tuần thứ 12 thì khả năng chịu lực của nó giảm hẳn. Kết quả là có đến 40 % trường hợp thoát vị tái phát do mô sợi không phát triển đủ trước khi mảnh ghép tan [32],[43]. - Mảnh ghép Polyglycolic acid (Dexon): Mềm, gấp được, kéo dài được, thoái hóa và tan dần sau 90 ngày. Năm 1986, Dayton dùng mảnh ghép Dexon cho 8 trường hợp hở thành bụng do nhiễm trùng với kết quả là 6/8 trường hợp bị thoát vị lại. Tác giả kết luận rằng, thoát vị tái phát sau mổ là khó tránh nếu dùng mảnh ghép tan để phục hồi thành bụng. Nhưng biến chứng này phần nào được bù đắp nhờ tránh được các biến chứng khác trầm trọng hơn nếu dùng mảnh ghép không tan như nhiễm trùng, rò, chảy máu, lở da. Do đó Dayton tin rằng việc đặt mảnh ghép tan để chống đỡ tạm thời sự khiếm khuyết thành bụng trong trường hợp bị nhiễm trùng cho đến khi nhiễm trùng thoái lui, sẽ làm tăng cơ hội thành công cho việc đặt mảnh ghép vĩnh viễn sau đó [43]. 1.11.2. Nhóm làm bằng vật liệu không tan Ÿ Mảnh ghép kim loại Gồm lưới bạc, tantalum và thép không rỉ, có tính cứng và đàn hồi kém nên dễ gãy. Kim loại không hoàn toàn trơ với cơ thể nên có thể dẫn đến tích tụ dịch, dính ruột, tạo hang hốc làm tăng khả năng nhiễm trùng [32],[80]. Ÿ Mảnh ghép không phải kim loại - Mảnh ghép Fortisan: Là Cellulose tái chế, trơ về mặt sinh học, tạo nên một giàn lưới hiệu quả cho mô liên kết phát triển. Tuy nhiên nó bất lợi khi bị nhiễm trùng, dễ bị cuốn lại và trở thành dị vật trong ổ mủ [43]. - Mảnh ghép Polyvinyl (Ivalon): Là một Polymer của cồn Polyvinyl với Formaldehyde. Adler và Darby cho rằng Ivalon khó được cơ thể dung nạp khi bị nhiễm trùng và không phải là chất liệu tốt để điều trị thoát vị [43]. - Mảnh ghép Nylon: Khi không có nhiễm trùng, lưới Nylon được mô sợi thâm nhập tốt và tạo nên một vách chắc chắn. Tuy nhiên, khi bị nhiễm trùng thì sự xâm nhập của mô sợi sẽ không tốt. Ngoài ra Adler và Firme còn nhận thấy Nylon có xu hướng giảm khả năng chịu lực và tiêu hủy khi ở trong mô sống, do đó nó không thích hợp trong điều trị thoát vị bẹn [43]. - Mảnh ghép Silastic: Mảnh ghép này được các phẫu thuật viên nhi khoa dùng tạm thời để điều trị các dị tật thành bụng ở trẻ sơ sinh [43]. - Mảnh ghép sợi Carbon: Sợi Carbon mềm được dung nạp tốt trong mô sống, lôi kéo sự xâm nhập của nguyên bào sợi, tạo nên một lớp mô xơ giống như gân và cân [43]. - Mảnh ghép Polyester (Dacron, Mersilene): Là Polymer glycol và Terephtalic acid, được phát hiện năm 1939, đến cuối thập niên 50 nó được đang thành lưới và bán ra thị trường với tên gọi là Dacron, Mersilene. Wantz cho rằng Polyester đủ mềm và đàn hồi tốt, có đủ độ nhám để không trượt ra khỏi vị trí đã đặt và đủ khả năng kích hoạt mô sợi phát triển nhằm cố định nó, nên được dùng trong thoát vị. - Mảnh ghép Polypropylene (Prolene, premilene): Đầu tiên được Usher sử dụng năm 1958, là loại lưới thông dụng nhất hiện nay trong mổ thoát vị bẹn. Mảnh ghép này có một số ưu điểm như: Mềm mại hơn các loại khác nên dễ tạo dáng mà không bị vỡ, dung nạp tốt hơn với lực uốn và gập, ít gây phản ứng nên ít gây khó chịu cho người bệnh, chịu lực tốt, không thấm nước, kháng lại hầu hết các hóa chất, chịu được nhiệt độ cao (250 độ F) nên có thể tiệt trùng được bằng nhiệt. - Mảnh ghép expanded Polytetrafluoroethylene (ePTFE, Teflon, Goretex): Là loại Polymer được fluor hóa, do Plunkett phát hiện vào năm 1938. Năm 1963, Shinsaburo Oshhige phát hiện qui trình kéo dài ePTFE để tạo nên cấu trúc sợi, có lỗ, liên tục và đồng dạng, có khả năng chịu lực cao. ePTFE có đặc tính [43]: + Trơ với mô, ít gây phản ứng viêm hoặc loại bỏ lưới. + Khả năng chịu lực tốt hơn Polypropylene. + Dễ uốn, mềm mại, không sờn. + Được đang thành lưới có lỗ khoảng 20 – 25 micron, mô sợi có thể xâm nhập và tổ chức hóa. Năm 1979, Elliot và Juler nhận thấy ePTFE hợp nhất mô nhanh hơn và hoàn hảo hơn Polypropylene, mô sợi được định hướng trật tự, phản ứng viêm nhẹ hơn Polypropylene. Năm 1993, Berliner báo cáo 350 trường hợp thoát vị bẹn được đặt lưới ePTFE theo kỹ thuật Lichtenstein có tỉ lệ tái phát 1,1 % và tỉ lệ nhiễm trùng lưới 0,29 %, trong đó có một ca tạo hang hốc mạn tính phải tháo bỏ lưới. 1.12. TIÊU CHUẨN CỦA MẢNH GHÉP Theo Cumberland và Scales (1950) cho rằng mảnh ghép nhân tạo lý tưởng phải đáp ứng được 8 tiêu chuẩn sau đây [43]: - Không gây phản ứng viêm hoặc phản ứng loại bỏ mảnh ghép. - Trơ về mặt hóa học. - Không gây ung thư. - Không gây dị ứng hoặc quá mẫn. - Không biến đổi về mặt vật lý bởi dịch mô. - Chịu được lực căng cơ học. - Có thể tạo ra theo hình dạng mong muốn. - Có thể tiệt trùng được. Tuy nhiên, Debord cho rằng ngoài các tiêu chuẩn trên, mảnh ghép lý tưởng cần có thêm 3 tiêu chuẩn [43]: - Đề kháng với sự nhiễm trùng. - Tạo nên một rào cản chống dính ở bề mặt tiếp xúc với nội tạng. - Nhất thể với mô để cố định tốt mà không bị co lại và bọc nang hóa, vốn đôi khi còn thấy trong mảnh ghép hiện đang dùng. CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh Tất cả bệnh nhân từ 40 tuổi trở lên được chẩn đoán xác định thoát vị bẹn (trực tiếp, gián tiếp, hỗn hợp, thoát vị trượt, thoát vị kẹt, thoát vị lần đầu hoặc tái phát, thoát vị 1 hoặc 2 bên), được mổ chương trình tại Bệnh Viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ và Bệnh Viện Đa Khoa Thành Phố Cần Thơ, từ tháng 6 năm 2009 đến tháng 4 năm 2010. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ - Nhỏ hơn 40 tuổi (với tuổi nhỏ hơn, có lớp mạc ngang – cân cơ ngang ở sàn bẹn còn tương đối chắc, chúng tôi áp dụng phương pháp Bassini). - Thoát vị nghẹt. - Thoát vị bẹn – đùi phối hợp. - Bệnh nhân bị tăng áp lực ổ bụng do xơ gan cổ chướng, u đại tràng gây bán tắc ruột, đang thẩm phân phúc mạc. - Bệnh nhân có bệnh nội khoa nặng kèm theo như: Basedow chưa ổn định, tiểu đường nặng có biến chứng, đau thắt ngực không ổn định, suy thận, lao phổi tiến triển. 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu - Phương pháp tiến cứu, mô tả. - Cỡ mẫu được tính theo công thức sau: n = Z21-α/2 P(1 - P) d2 n: Là cỡ mẫu. α: Mức ý nghĩa thống kê (α = 0,05). Z: Trị số phân phối chuẩn = 1,96. P: Trị số mong muốn tỷ lệ = 0,92 [6]. d: Sai số cho phép = 0,07. Thay vào công thức ta có cỡ mẫu: 58. 2.2.2. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 2.2.2.1. Đặc điểm chung Ghi nhận các biến số sau: - Tuổi. - Giới. - Nghề nghiệp. - Nơi cư trú. - Trọng lượng cơ thể: Dựa trên BMI (Body Mass Index) được tính bởi công thức sau [16]: BMI = Cân nặng (kg) Chiều cao (m) x Chiều cao (m) Gầy: BMI < 18,5 Bình thường: BMI = 18,5 – 24,9 Thừa cân: BMI = 25,0 – 29,9 Béo phì: BMI ≥ 30 - Tiền sử về mổ thoát vị bẹn. - Các bệnh lý kèm theo làm gia tăng áp lực ổ bụng và các bệnh lý toàn thân. 2.2.2.2. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng: Ÿ Hỏi bệnh sử và khám lâm sàng ghi nhận các biến số sau: - Lý do vào viện. - Thời gian mắc bệnh. - Thoát vị một bên (phải, trái), hai bên. - Thoát vị nguyên phát, tái phát. - Khối thoát vị xuất hiện khi đi đứng, khi tăng áp lực ổ bụng hay thường xuyên. - Khối thoát vị vào ổ phúc mạc khi nằm hay phải dùng tay đẩy vào hay không đẩy khối thoát vị vào ổ phúc mạc được. - Khi khối thoát vị xuất hiện: Gây đau vùng bẹn – bìu, co kéo vùng bẹn – bìu, không co kéo không đau. - Khối thoát vị còn ở vùng bẹn hay đã xuống đến bìu. Ÿ Kết quả siêu âm vùng bẹn – bìu. 2.2.3. Phẫu thuật 2.2.3.1 Chuẩn bị bệnh nhân - Bệnh nhân được làm các xét nghiệm cận lâm sàng trước mổ: Bao gồm các xét nghiệm tiền phẫu thông thường (Công thức máu, tình trạng đông máu, tổng phân tích nước tiểu, đường huyết, chức năng gan – thận, X – Quang tim phổi, điện tim), siêu âm vùng bẹn – bìu. - Bệnh nhân được tấm rửa và cạo lông vùng bẹn – mu ngay trước mổ. - Khi lên bàn mổ, bệnh nhân được rửa sạch vùng mổ bằng xà phòng chứa Chlorhexidine và sau đó được sát trùng lại bằng dung dịch Polyvidone iodine 10% (BETADINE). 2.2.3.2. Mảnh ghép và chỉ khâu Ÿ Mảnh ghép: Chúng tôi sử dụng 2 loại mảnh ghép bằng vật liệu Polypropylene, của công ty Johnson & Johnson có tên thương mại là Prolene Mesh và của công ty B/Braun có tên thương mại là Premilene Mesh. Đặc điểm của 2 loại mảnh ghép được dùng như sau (theo tài liệu của công ty B/Braun và của công ty Johnson & Johnson cung cấp): Bảng 2.1: Tính năng cơ học của Prolene Mesh và Premilene Mesh. Tính năng cơ học Prolene Mesh Premilene Mesh Độ dày (cm) 0,065 cm 0,048 cm Lỗ mảnh ghép 1500 micron 800 micron Lực gây rách (kg) 32,0 (dọc) – 24,2 (ngang) 26,8 (dọc) – 14,9 (ngang) Lực kéo dài (kg) 90,2 (dọc) – 76,4 (ngang) 73,2 (dọc) – 97 (ngang) Lực rút chỉ (kg) 6,08 (dọc) – 6,00 (ngang) 3,94 (dọc) – 4,82 (ngang) Độ cứng (mg/cm2) 465 185 Ÿ Chỉ khâu: - Để cố định mảnh ghép là chỉ Prolene 00 (Polypropylene). - Khâu cân chéo bụng ngoài, lớp dưới da là chỉ Vicryl 00. - Khâu da là chỉ nylon 000. 2.2.3.3. Phương pháp vô cảm Bệnh nhân được gây tê tủy sống hoặc gây mê. 2.2.3.4. Kỹ thuật mổ Theo kỹ thuật phục hồi thành bẹn không căng của tác giả Lichtenstein: Rạch da song song và trên dây chằng bẹn 2 – 3 cm hoặc theo đường phân giác của góc tạo bởi bờ ngoài cơ thẳng bụng và nếp bẹn hoặc theo vết mổ cũ (trong trường hợp mổ thoát vị bẹn tái phát). Mở cân cơ chéo bụng ngoài, cố gắng bảo tồn thần kinh chậu – hạ vị và thần kinh chậu – bẹn. Bóc tách thừng tinh ra khỏi sàn bẹn sau. Thông thường thao tác này khá dễ dàng, nhưng trong trường hợp tái phát thì khó khăn hơn do dính, khi đó cần phải nhẹ nhàng để tránh gây tổn thương thừng tinh và các nhánh thần kinh lân cận. Dùng một dây vải ôm vòng lấy thừng tinh và kéo thừng tinh ra khỏi sàn bẹn sau. Hình 2.4: Bóc tách thừng tinh ra khỏi sàn bẹn sau. “Nguồn: Kurzer M, 2003” [58]. Xử lý túi thoát vị: - Túi thoát vị gián tiếp: Bóc tách túi thoát vị ra khỏi các thành phần khác của thừng tinh, lên cao cho đến tận lớp mỡ tiền phúc mạc vì nếu bóc tách không đủ cao sẽ tạo nên mỏm cụt phúc mạc dễ dẫn đến tái phát, cắt ngang và khâu cột cao cổ túi thoát vị, nếu phần túi bên dưới nhỏ có thể lấy bỏ hết, còn nếu lớn thì có thể lấy bỏ một phần hoặc để nguyên, vì phần túi thoát vị bên dưới sẽ không ảnh hưởng đến sự tái phát. Kiểm tra lỗ bẹn sâu, nếu lỗ bẹn sâu dãn rộng thì phải khâu hẹp lỗ bẹn sâu bằng 1 đến 2 mũi chỉ Prolene 00. Hình 2.5: Bóc tách cao rồi khâu cột cổ túi thoát vị gián tiếp. “Nguồn: Kurzer M, 2003” [58]. - Túi thoát vị trực tiếp: Dùng tay sờ để xác định chu vi của cổ túi thoát vị, sau đó lộn và khâu gấp túi vào trong (khâu lớp mạc ngang). Hình 2.6: Xác định giới hạn của cổ túi thoát vị trực tiếp. “Nguồn: Kurzer M, 2003” [58] Hình 2.7: Khâu lộn túi thoát vị trực tiếp. “Nguồn: Kurzer M, 2003” [58]. Đặt mảnh ghép: - Kích thước mảnh ghép được dùng tùy từng trường hợp cụ thể và phải được tính toán sau cho che phủ được toàn bộ thành sau ống bẹn. - Mảnh ghép được đặt theo chiều sàn bẹn sau bắt đầu từ trong ra ngoài và xẻ dọc đầu ngoài hướng vào trong làm thành 2 vạt, sao cho điểm dừng tương ứng với bờ trong lỗ bẹn sâu. Cụ thể như sau : + Đầu trong của mảnh ghép (cần được cắt vát trước cho mất góc nhọn). Góc dưới trong của mảnh ghép khâu vào màng xương của củ mu. Điều quan trọng là mảnh ghép phải dư để phủ chùm lên củ mu 1 – 1,5 cm. + Bờ dưới của mảnh ghép được khâu vào dây chằng bẹn. + Bờ ngoài của mảnh ghép được xẻ dọc thành 2 vạt (chiều ngang vạt dưới khoảng 1,5 cm, nhỏ hơn vạt trên) tạo nên 1 rãnh để cho thừng tinh đi qua. Khâu 2 – 3 mũi để bắt chéo 2 vạt này lên nhau, sao cho tạo thành một lỗ vừa đủ khích để ôm lấy thừng tinh (đút lọt một đầu Kelly cỡ vừa là được). Nếu quá rộng có nguy cơ tái phát sau mổ, còn nếu quá hẹp gây thiếu máu nuôi tinh hoàn, dẫn đến teo tinh hoàn. + Bờ trên của mảnh ghép khâu vào cân cơ chéo trong ở vị trí chắc chắn, gần nơi hợp nhất của cân này với lá trên cân cơ chéo ngoài. Điều quan trọng là bờ trên mảnh ghép phải dư rộng để che vượt quá bờ dưới cơ chéo trong khoảng 2cm. + Bờ trong của mảnh ghép được khâu vào bao cơ thẳng bụng và gân kết hợp (nếu có). Sau khi cố định mảnh ghép xong, mảnh ghép sẽ ở vị trí giữa cân chéo ngoài và cân cơ chéo trong, che phủ toàn bộ thành sau ống bẹn. Hình 2.8: Mảnh ghép sau khi đã được cố định. “Nguồn: Kurzer M, 2003” [58]. Đặt dẫn lưu nếu là thoát vị tái phát hoặc thoát vị lớn bóc tách và cầm máu khó khăn trong lúc mổ. Khâu lại cân cơ chéo bụng ngoài. Khâu lại mô dưới da và da. 2.2.3.5. Kết quả phẫu thuật a. Tình trạng trong phẫu thuật - Phương pháp vô cảm: Tê tủy sống hay gây mê. - Rạch da song song và trên dây chằng bẹn, theo đường phân giác bẹn hay theo vết mổ cũ. - Loại thoát vị bẹn: Trực tiếp, gián tiếp hay hỗn hợp. - Phân loại thoát vị bẹn theo Nyhus (1993). Nyhus chia thoát vị bẹn thành 4 loại [92]: + Loại I: Thoát vị bẹn gián tiếp, lỗ bẹn sâu bình thường về cấu trúc và kích thước, sàn bẹn tốt, túi thoát vị nằm trong ống bẹn. Hay gặp ở trẻ em và người trẻ. + Loại II: Thoát vị bẹn gián tiếp, lỗ bẹn sâu rộng, sàn bẹn tốt, túi thoát vị chưa xuống bìu. + Loại III: Có suy yếu thành bẹn sau, chia ra 3 loại: IIIA: Thoát vị bẹn trực tiếp. IIIB: Thoát vị bẹn gián tiếp có lỗ bẹn sâu dãn rộng lấn sang tam giác bẹn (thoát vị to xuống đến bìu, thoát vị trượt, thoát vị hỗn hợp). IIIC: Thoát vị đùi. + Loại IV: Thoát vị tái phát: IVA: Trực tiếp. IVB: Gián tiếp. IVC: Đùi. IVD. Kết hợp của IVA, IVB, IVC. - Kích thước mảnh ghép được dùng. - Cách cố định mảnh ghép: Mũi vắt, mũi rời. - Ghi nhận có bao nhiêu trường hợp dẫn lưu vết mổ và thời gian đặt ống dẫn lưu. - Thời gian mổ: Tính từ lúc rạch da đến khi khâu da xong. - Các tai biến do phương pháp vô cảm, do kỹ thuật mổ. b. Tình trạng sau phẫu thuật - Đánh giá mức độ đau sau mổ: Chúng tôi dựa trên mô tả của người bệnh có tính toán đến nhu cầu dùng thuốc giảm đau để chia làm 5 mức độ (dựa theo tiêu chuẩn đánh giá của tác giả Vương Thừa Đức [6]): Bảng 2.2: Phân loại mức độ đau. Mô tả bằng lời nói Mức độ đau Không đau Không đau Đau nhẹ Chịu được, chỉ cần dùng thuốc giảm đau dạng uống Đau vừa Khó chịu, cần dùng thuốc giảm đau dạng tiêm loại không gây nghiện Đau nhiều Khó chịu, cần dùng thuốc giảm đau dạng tiêm loại gây nghiện Đau rất nhiều Không chịu nổi, dù đã dùng thuốc giảm đau dạng tiêm loại gây nghiện - Thời gian phục hồi sinh hoạt cá nhân sớm sau mổ: Chúng tôi tính thời gian này từ khi mổ xong cho đến khi bệnh nhân tự đứng dậy được, tự đi tiểu, tự vệ sinh cho mình mà không cần sự giúp đở của người khác, được xác định bằng cách hỏi bệnh nhân. - Thời gian nằm viện sau mổ: Tính từ ngày mổ đến ngày xuất viện. - Các biến chứng sớm sau mổ. c. Đánh giá kết quả sớm - Tiêu chuẩn đánh giá: Chúng tôi dựa vào tiêu chuẩn đánh giá của tác giả Nguyễn Văn Liễu [13] và có bổ sung: + Tốt: Không có tai biến và biến chứng trong phẫu thuật. Trong thời gian hậu phẫu sưng bìu nhẹ không cần điều trị kháng viêm, đau vết mổ nhẹ không cần dùng thuốc giảm đau dạng tiêm sau 24 giờ. + Khá: Sưng bìu và tinh hoàn đòi hỏi phải điều trị kháng viêm, đau vết mổ phải dùng thuốc giảm đau dạng tiêm 2 – 3 ngày. +Trung bình: Tụ máu vùng bẹn – bìu, nhiễm trùng vết mổ. + Kém: Nhiễm trùng mảnh ghép. d. Đánh giá kết quả muộn Ÿ Cách theo dõi đánh giá - Chúng tôi mời bệnh nhân trở lại Bệnh Viện Đa khoa Trung Ương Cần Thơ và Bệnh Viện Đa Khoa Thành Phố Cần Thơ sau 3 tháng và sau 12 tháng để tái khám (Khám lâm sàng kết hợp với siêu âm), nếu bệnh nhân ở xa không đến được thì chúng tôi hỏi thăm qua điện thoại hoặc đến tận nhà nếu có địa chỉ rõ ràng. - Các thông tin cần ghi nhận khi tái khám: + Thời gian trở lại lao động. + Tái phát: 1 hoặc 2 bên, đã điều trị tái phát ở cơ sở nào chưa. + Đau vết mổ kéo dài. + Rối loạn cảm giác vùng bẹn – bìu. + Rối loạn cảm giác trên xương mu. + Sa tinh hoàn. + Tràn dịch màng tinh hoàn. + Rối loạn sự phóng tinh. + Thải trừ mảnh ghép. Ÿ Tiêu chuẩn đánh giá: Dựa vào tiêu chuẩn đánh giá của tác giả Nguyễn Văn Liễu [13] và có bổ sung: - Tốt: Không có biến chứng, không có tái phát. - Khá: Không có tái phát nhưng kèm theo đau, tê vùng bẹn – bìu, sa tinh hoàn, tràn dịch màng tinh hoàn. - Trung bình: Không có tái phát nhưng nhiễm trùng vết mổ kéo dài. - Kém: Teo tinh hoàn, thải trừ mảnh ghép, tái phát. 2.3. NHẬP VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU Nhập và xử lý số liệu bằng phần mềm thống kê SPSS 16.0 for Window. Mối tương quan giữa hai biến được kiểm định theo phép kiểm khi bình phương với p = 0,05 và độ tin cậy 95%. Kết quả được kiểm định và phân tích sẽ so sánh và bàn luận với kết quả của các tác giả khác. CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Từ tháng 6 năm 2009 đến tháng 4 năm 2010, chúng tôi đã mổ 66 trường hợp thoát vị bẹn trên 64 bệnh nhân theo kỹ thuật Lichtenstein (chúng tôi dùng từ “trường hợp” để chỉ mỗi bên thoát vị bẹn được mổ, trong nghiên cứu này có 2 bệnh nhân bị thoát vị bẹn 2 bên được mổ cùng lúc), kết quả như sau: 3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 3.1.1 Tuổi Biểu đồ 3.1: Nhóm bệnh nhân phân bố theo tuổi. Tuổi trung bình là: 63,9 ± 11,8 tuổi; trong đó tuổi nhỏ nhất là 40, lớn nhất là 85 tuổi. Nhóm tuổi từ 40 đến 49 chiếm tỉ lệ thấp nhất 9,38 %, nhóm tuổi từ 50 đến 59 chiếm tỉ lệ cao nhất 34,38 %, nhóm tuổi từ 60 đến 69 chiếm tỉ lệ 23,44 %, nhóm tuổi từ 70 đến 79 chiếm tỉ lệ 18,75 %, nhóm tuổi từ 80 trở lên chiếm tỉ lệ 14,06 %. 3.1.2. Giới tính Trong nghiên cứu của chúng tôi có 64 bệnh nhân đều là nam giới. 3.1.3. Nghề nghiệp Bảng 3.3: Nghề nghiệp của bệnh nhân. Nghề nghiệp Số bệnh nhân Tỉ lệ % Hết tuổi lao động 32 50,00 Công nhân viên 6 9,38 Buôn bán 7 10,94 Làm ruộng 19 29,69 Tổng cộng 64 100 Nghề nghiệp: Hết tuổi lao động có 32 bệnh nhân chiếm 50,00 %, công nhân viên chức có 6 bệnh nhân chiếm 9,38 %, buôn bán có 7 bệnh nhân chiếm 10,94 %, làm ruộng có 19 bệnh nhân chiếm 29,69 %. 3.1.4. Phân bố bệnh nhân theo nơi cư trú Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo nơi cư trú. Có 47 bệnh nhân sống ở nông thôn chiếm 73,44 % và 17 bệnh nhân sống ở thành thị chiếm 26,56%. 3.1.5. Trọng lượng cơ thể Biểu đồ 3.3: Trọng lượng cơ thể. Bệnh nhân có trọng lượng cơ thể bình thường chiếm tỉ lệ cao nhất 81,25%, gầy chiếm 14,06 %, thừa cân chiếm 4,69 %, không có trường hợp béo phì. 3.1.6. Bệnh kèm theo Bảng 3.4: Bệnh kèm theo. Bệnh kèm theo Số bệnh nhân Tỉ lệ % Tim mạch Hô hấp Tiểu đường Viêm gan Sỏi tiết niệu Phì đại tuyến tiền liệt nhỏ 12 7 1 1 3 1 18,75 10,94 1,56 1,56 4,69 1,56 Tổng cộng 25 39,06 Có 21 bệnh nhân có bệnh nội khoa kèm theo chiếm 32,81 %, trong đó bệnh lý tim mạch chiếm cao nhất 18,75 %. Có 3 bệnh nhân có sỏi tiết niệu kèm theo (sỏi thận, sỏi niệu quản nhỏ) chiếm 4,69 %. Có 1 bệnh nhân bị phì đại tuyến tiền liệt nhỏ chưa ảnh hưởng đến đường tiểu chiếm 1,56 %. Trong nghiên cứu của chúng tôi có một bệnh nhân đã mổ thoát vị bẹn bên đối diện đặt mảnh ghép theo Lichtenstein được 5 năm. 3.1.7. Lý do vào viện Biểu đồ 3.4: Lý do vào viện. Bệnh nhân vào viện vì vùng bẹn có khối phồng chiếm 40,63 %, khối phồng kèm theo co kéo vùng bẹn – bìu chiếm 39,06 %, khối phồng kèm theo đau vùng bẹn – bìu chiếm 20,31 %. 3.1.8. Thời gian mắc bệnh Biểu đồ 3.5: Thời gian mắc bệnh. 13 trường hợp có thời gian mắc bệnh ≤ 3 tháng chiếm tỉ lệ 19,70 %; 21 trường hợp có thời gian mắc bệnh trên 3 tháng đến 1 năm chiếm tỉ lệ 31,82 %; 27 trường hợp có thời gian mắc bệnh trên 1 năm đến 5 năm chiếm tỉ lệ 40,91 %; 5 trường hợp có thời gian mắc bệnh trên 5 năm chiếm tỉ lệ 7,58 % (số trường hợp có thời gian mắc bệnh > 3 tháng chiếm tỉ lệ rất cao 80,30 %). Thời gian mắc bệnh ngắn nhất là 10 ngày (có 1 trường hợp), dài nhất là 23 năm (có 1 trường hợp). 3.1.9. Triệu chứng lâm sàng Bảng 3.5: Triệu chứng lâm sàng. Triệu chứng lâm sàng Số trường hợp (66) Tỉ lệ % Khối thoát vị xuất hiện khi: - Đi đứng - Khi tăng áp lực ổ bụng - Có khi đi đứng, có khi tăng áp lực ổ bụng - Xuất hiện thường xuyên 31 7 23 5 46,97 10,61 34,85 7,58 Khối thoát vị vào ổ phúc mạc khi: - Nằm - Dùng tay đẩy vào - Có khi nằm, có khi dùng tay đẩy vào - Không vào ổ phúc mạc được 29 6 26 5 43,94 9,09 39,39 7,58 Khi khối thoát vị xuất hiện: - Co kéo vùng bẹn – bìu - Đau vùng bẹn – bìu - Không co kéo, không đau 26 13 27 39,39 19,70 40,91 Khối thoát vị: - Còn ở vùng bẹn - Xuống đến bìu 21 45 31,82 68,18 Đẩy khối thoát vị vào ổ phúc mạc: - Được - Không được 61 5 92,42 7,58 Khối thoát vị xuất hiện: Khi đi đứng chiếm 46,97 %, khi tăng áp lực ổ bụng chiếm 10,61 %, có khi đi đứng có khi tăng áp lực ổ bụng chiếm 34,85 %, xuất hiện thường xuyên chiếm 7,58 %. Khi nằm khối thoát vị tự vào ổ phúc mạc chiếm 43,94 %. Khối thoát vị xuất hiện gây đau vùng bẹn – bìu chiếm 19,70 %, co kéo vùng bẹn – bìu chiếm 39,39 %, không co kéo không đau chiếm 40,91 %. Có 21 trường hợp khối thoát vị còn ở vùng bẹn chiếm 31,82 % và có 45 trường hợp khối thoát vị đã xuống đến bìu chiếm 68,18 %. Có 5 trường hợp thoát vị kẹt do mạc nối dính vào túi thoát vị nên xuất hiện thường xuyên và không đẩy vào ổ phúc mạc được chiếm 7,58 %. 3.1.10. Phân loại thoát vị bẹn Bảng 3.6: Phân loại thoát vị bẹn. Thoát vị bẹn Số trường hợp (66) Tỉ lệ % - Nguyên phát - Tái phát 63 3 95,45 4,55 Kiểu thoát vị Số trường hợp (66) Tỉ lệ % - Trực tiếp - Gián tiếp - hỗn hợp 11 49 6 16,67 74,24 9,09 Vị trí thoát vị Số trường hợp (66) Tỉ lệ % - bên phải - bên trái 46 20 69,70 30,30 Thoát vị nguyên phát có 63 trường hợp chiếm 95,45 %, tái phát có 3 trường hợp chiếm 4,55 %. Thoát vị gián tiếp có 49 trường hợp chiếm cao nhất 74,24 %, thoát vị trực tiếp có 11 trường hợp chiếm 16,67 %, thoát vị hỗn hợp có 6 trường hợp chiếm 9,09 %. Thoát vị bẹn bên phải có 46 trường hợp chiếm 69,70 %, bên trái có 20 trường hợp chiếm 30,30 % (trong nghiên cứu này có 62 bệnh nhân bị thoát vị bẹn 1 bên chiếm 96,87 % và 2 bệnh nhân bị thoát vị bẹn 2 bên chiếm 3,13 %). * Phân loại theo Nyhus (1993) [92] Biểu đồ 3.6: Phân loại thoát vị bẹn theo Nyhus (1993). - Loại IIIB có 45 trường hợp chiếm tỉ lệ cao nhất 68,18 %, IIIA có 9 trường hợp chiếm 13,64 %, II có 9 trường hợp chiếm 13,64 %, IVA có 2 trường hợp chiếm 3,03 %, IVB có 1 trường hợp chiếm 1,52 %. 3.1.11. Siêu âm vùng bẹn – bìu Bảng 3.7: Kết quả siêu âm vùng bẹn – bìu. Kết quả siêu âm vùng bẹn – bìu Số trường hợp Tỉ lệ % Thấy hình ảnh của khối thoát vị (quai ruột, mạc nối) nằm trong ống bẹn. Không thấy hình ảnh của khối thoát vị nằm trong ống bẹn. 52 7 88,14 11,86 Tổng cộng 59 100 Trong nghiên cứu của chúng tôi có 59 trên 66 trường hợp thoát vị bẹn được siêu âm chiếm tỉ lệ 89,39 %. Kết quả: Có 52 trường hợp thấy hình ảnh của khối thoát vị nằm trong ống bẹn chiếm 88,14 % (trong đó có 31 trường hợp thấy hình ảnh của quai ruột, có 3 trường hợp thấy hình ảnh của mạc nối, có 18 trường hợp thấy hình ảnh của quai ruột và mạc nối). Có 7 trường hợp không thấy hình ảnh của khối thoát vị nằm trong ống bẹn chiếm 11,86 %. 3.2. CƠ SỞ PHẪU THUẬT Biểu đồ 3.7: Cơ sở phẫu thuật. Chúng tôi lấy mẫu nghiên cứu tại 2 Bệnh Viện Là: - Bệnh Viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ có 49 trường hợp thoát vị bẹn trên 47 bệnh nhân chiếm 74,24 %. - Bệnh Viện Đa Khoa Thành Phố Cần Thơ có 17 trường hợp thoát vị bẹn trên 17 bệnh nhân chiếm 25,76 %. 3.3. PHƯƠNG PHÁP VÔ CẢM Biểu đồ 3.8: Phương pháp vô cảm. Chúng tôi áp dụng phương pháp vô cảm bằng tê tủy sống cho 62 bệnh nhân chiếm 96,87 %, mê nội khí quản cho 2 bệnh nhân chiếm 3,13 %. 3.4. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT 3.4.1. Thời gian mổ Biểu đồ 3.9: Thời gian mổ. Thời gian mổ trung bình là: 63,3 ± 17,7 phút, trong đó thời gian mổ nhanh nhất là 40 phút, chậm nhất là 150 phút. Thời gian mổ từ 40 đến 50 phút chiếm 23,44 %, từ 51 đến 60 phút chiếm 45,31 %, từ 61 đến 70 phút chiếm 14,06 %, từ 71 đến 80 phút chiếm 7,81 %, từ 81 đến 90 phút chiếm 4,69 %, từ 91 đến 100 phút chiếm 3,13 %, có 1 bệnh nhân bị thoát vị bẹn 2 bên có thời gian mổ là 150 phút. Thời gian mổ ≤ 60 phút chiếm tỉ lệ cao 68,75 %. Thời gian mổ trung bình cho thoát vị bẹn 1 bên là 61,4 ± 13,6 phút, thoát vị bẹn 2 bên là 120,0 ± 42,4 phút. Nhận thấy thoát vị bẹn 2 bên có thời gian mổ gấp đôi so với một bên. 3.4.2. Kích thước mảnh ghép Biểu đồ 3.10: Kích thước mảnh ghép. Chúng tôi sử dụng mảnh ghép Premilene có kích thước 5 x 10 cm cho 57 trường hợp chiếm 86,36 % và mảnh ghép Prolene có kích thước 6 x 11 cm cho 9 trường hợp chiếm 13,64 %. 3.4.3. Cách cố định mảnh ghép Biểu đồ 3.11: Cách cố định mảnh ghép. Cố định mảnh ghép bằng mũi rời cho 31 trường hợp chiếm 46,97 %, cố định mảnh ghép bằng mũi vắt cho 35 trường hợp chiếm 53,03 %. 3.4.4. Thời gian phục hồi sinh hoạt cá nhân sớm sau mổ Biểu đồ 3.12: Thời gian phục hồi sinh hoạt cá nhân sớm sau mổ. Thời gian phục hồi sinh hoạt cá nhân sớm sau mổ trung bình là: 14,9 ± 7,9 giờ, trong đó sớm nhất là 10 giờ, chậm nhất là 48 giờ. Thời gian phục hồi sinh hoạt cá nhân sớm sau mổ ≤ 12 giờ có 36 bệnh nhân chiếm tỉ lệ cao nhất 56,25 %, từ 13 đến 24 giờ có 24 bệnh nhân chiếm tỉ lệ 37,50 %, từ 25 đến 36 giờ có 2 bệnh nhân chiếm tỉ lệ 3,13 %, từ 37 đến 48 giờ có 2 bệnh nhân chiếm tỉ lệ 3,13 %. 3.4.5. Mức độ đau sau mổ Bảng 3.8: Mức độ đau sau mổ. Mức độ đau Ngày 1 Ngày 2 Số bệnh nhân Tỷ lệ % Số bệnh nhân Tỷ lệ % Đau nhẹ 35 54,69 51 79,69 Đau vừa 29 45,31 13 20,31 Tổng cộng 64 100 64 100 Do bệnh nhân có thời gian nằm viện ngắn nhất là 2 ngày, nên chúng tôi chỉ đánh giá mức độ đau ngày thứ nhất và ngày thứ hai sau mổ, kết quả như sau: Ngày thứ nhất sau mổ có 35 bệnh nhân đau ở mức độ nhẹ chiếm 54,69 % và 29 bệnh nhân đau ở mức độ vừa chiếm 45,31 %, sang ngày thứ hai có 51 bệnh nhân đau ở mức độ nhẹ chiếm 79,69 % và 13 bệnh nhân đau ở mức độ vừa chiếm 20,31 %. 3.4.6. Đặt dẫn lưu vết mổ Bảng 3.9: Đặt dẫn lưu vết mổ. Dẫn lưu vết mổ trong 48 giờ Số trường hợp Tỉ lệ % Có 1 1,52 Không 65 98,48 Tổng cộng 66 100 Có 1 trường hợp đặt dẫn lưu vết mổ theo kiểu Redon chiếm tỉ lệ 1,52 % và ống dẫn lưu được rút sau 48 giờ. 3.4.7. Biến chứng sớm sau mổ 3.4.7.1. Biến chứng do phương pháp vô cảm Ÿ Bí tiểu: Bảng 3.10: Số lượng bệnh nhân bí tiểu. Thời gian đặt sonde tiểu Số bệnh nhân Tỉ lệ % < 24 giờ 1 1,56 24 – 48 giờ 3 4,69 Tổng cộng 4 6,25 Tổng cộng có 4 bệnh nhân bí tiểu cần phải đặt sonde tiểu chiếm 6,25 %, trong đó có một bệnh nhân được rút sonde tiểu sau 7 giờ chiếm 1,56 % và 3 bệnh nhân được rút sonde tiểu sau 24 – 48 giờ chiếm 4,69 %. 3.4.7.2. Biến chứng do phẫu thuật Ÿ Tụ máu vùng bẹn – bìu Biểu đồ 3.13: Tụ máu vùng bẹn – bìu. Có 2 trường hợp bị tụ máu vùng bẹn – bìu sau mổ chiếm tỉ lệ 3,03%, cả 2 trường hợp này được chọc hút dưới hướng dẫn của siêu âm cho kết quả tốt. 3.4.8. Thời gian nằm viện sau mổ Biểu đồ 3.14: Thời gian nằm viện sau mổ. Trung bình thời gian nằm viện sau mổ cho 64 bệnh nhân là: 3,2 ± 1,5 ngày, trong đó sớm nhất là 2 ngày và lâu nhất là 11 ngày. Có 26 bệnh nhân nằm viện 2 ngày chiếm 40,63 %, có 17 bệnh nhân nằm viện 3 ngày chiếm 26,56 %, có 11 bệnh nhân nằm viện 4 ngày chiếm 17,19 %, có 6 bệnh nhân nằm viện 5 ngày chiếm 9,38 %, có 4 bệnh nhân nằm viện trên 5 ngày chiếm 6,25 %. Bệnh nhân có thời gian nằm viện ≤ 3 ngày chiếm tỉ lệ cao 67,19 %. 3.4.9. Đánh giá kết quả sớm sau mổ Bảng 3.11: Đánh giá kết quả sớm sau mổ. Xếp loại Số trường hợp Tỉ lệ % Tốt Khá Trung bình Kém 52 12 2 0 78,79 18,18 3,03 0 Tổng cộng 66 100 Chúng tôi đã mổ 66 trường hợp thoát vị bẹn trên 64 bệnh nhân, kết quả sớm sau mổ được ghi nhận như sau: Tốt có 52 trường hợp chiếm 78,79 %, khá có 12 trường hợp chiếm 18,18 %, trung bình có 2 trường hợp chiếm 3,03 %, không có trường hợp kém. 3.5. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ MUỘN 3.5.1 Tỉ lệ và phương thức theo dõi Chúng tôi tái khám sau 3 tháng và sau 12 tháng bằng cách mời bệnh nhân đến Bệnh Viện để tái khám, những trường hợp nào không đến Bệnh Viện được thì chúng tôi hỏi thăm qua điện thoại hoặc đến tận nhà . 3.5.1.1 Tái khám sau 3 tháng Bảng 3.12: Tái khám sau 3 tháng. Tái khám Số trường hợp Tỉ lệ % Tại Bệnh Viện 47 71,21 Điện thoại 8 12,12 Đến nhà 2 3,03 Không tái khám 9 13,64 Tổng cộng 66 100 Tái khám sau 3 tháng được 57/66 trường hợp chiếm 86,36 %, trong đó tái khám: Tại Bệnh Viện có 47 trường hợp chiếm 71,21 %, hỏi thăm qua điện thoại có 8 trường hợp chiếm 12,12 %, có 2 trường hợp không đến Bệnh viện được nhưng có địa chỉ rõ ràng nên chúng tôi đến nhà tái khám chiếm 3,03 %. Có 9 trường hợp chúng tôi không tái khám được do không có địa chỉ rõ ràng chiếm 13,64 %. 3.5.1.2. Tái khám sau 12 tháng Bảng 3.13: Tái khám sau 12 tháng. Tái khám Số trường hợp Tỉ lệ % Tại Bệnh Viện 12 66,67 Điện thoại 2 11,11 Đến nhà 1 5,55 Không tái khám 3 16,67 Tổng cộng 18 100 Trong nghiên cứu này có 48 trường hợp sau mổ dưới 12 tháng chiếm 72,73 %, trên 12 tháng có 18 trường hợp chiếm 27,27 % (chúng tôi kết thúc tái khám vào ngày 12/8/2010). Tái khám sau 12 tháng được 15/18 trường hợp chiếm 83,33 %, trong đó tái khám: Tại Bệnh Viện có 12 trường hợp chiếm 66,67 %, hỏi thăm qua điện thoại có 2 trường hợp chiếm 11,11 %, có 1 trường hợp chúng tôi đến nhà tái khám chiếm 5,55 %. Có 3 trường hợp chúng tôi không tái khám được chiếm 16,67 %. 3.5.2. Thời gian theo dõi Thời gian theo dõi trung bình là 9,2 ± 3 tháng, trong đó thời gian theo dõi ngắn nhất là 3,5 tháng, dài nhất là 14 tháng. 3.5.3. Thời gian trở lại lao động Biểu đồ 3.15: Thời gian trở lại lao động. Thời gian trở lại lao động trung bình là: 19,7 ± 8,4 ngày, trong đó thời gian trở lại lao động sớm nhất là 10 ngày và thời gian trở lại lao động chậm nhất là 60 ngày. Thời gian trở lại lao động dưới 15 ngày có 5 bệnh nhân chiếm tỉ lệ 9,09 %, từ 15 đến 30 ngày có 49 bệnh nhân chiếm tỉ lệ 89,09 %, từ 31 đến 60 ngày có 1 bệnh nhân chiếm tỉ lệ 1,82 %. Nhận thấy đa số bệnh nhân có thời gian trở lại lao động từ 15 – 30 ngày. 3.5.4. Biến chứng muộn Bảng 3.14: Biến chứng muộn. Biến chứng muộn Số trường hợp Tỉ lệ % Đau vết mổ 1 1,75 Rối loạn cảm giác vùng bẹn – bìu 1 1,75 Tràn dịch màng tinh hoàn 2 3,50 Tổng cộng 4 7,00 Chúng tôi tái khám được 57 trên 66 trường hợp thoát vị bẹn đã mổ: Có 1 trường hợp (1,75 %) bị đau vết mổ mức độ vừa kéo dài 3 tháng, 1 trường hợp (1,75 %) bị rối loạn cảm giác vùng bẹn – bìu mức độ vừa kéo dài trên 8 tháng, 2 trường hợp (3,50 %) tràn dịch màng tinh hoàn lượng ít. 3.5.5. Tái phát Trong 57 trường hợp được theo dõi không có trường hợp nào tái phát. 3.5.6. Đánh giá kết quả muộn Bảng 3.15: Đánh giá kết quả muộn. Kết quả Số trường hợp Tỉ lệ % Tốt 53 93,00 Khá 4 7,00 Trung bình 0 0 Kém 0 0 Tổng cộng 57 100 Chúng tôi theo dõi được 57 trên 66 trường hợp thoát vị bẹn đã mổ với thời gian theo dõi trung bình 9,2 ± 3 tháng, có kết quả như sau: Tốt có 53 trường hợp chiếm 93,00 %, khá có 4 trường hợp chiếm 7,00 %, không có trường hợp nào được xếp loại trung bình và kém. CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 4.1.1 Tuổi Chúng tôi đã mổ 66 trường hợp thoát vị bẹn trên 64 bệnh nhân bằng kỹ thuật Lichtenstein tại hai Bệnh Viện là: Bệnh Viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ và Bệnh Viên Đa Khoa Thành Phố Cần Thơ. Cho thấy tuổi trung bình là: 63,9 ± 11,8 tuổi, tuổi nhỏ nhất là 40, lớn nhất là 85 tuổi. Tuổi từ 60 trở lên chiếm tỉ lệ 56,25 %. Kết quả này tương tự với kết quả của các tác giả trong và ngoài nước như: Cao Thị Thu Hằng có tuổi trung bình là 63,08 ± 11,72 tuổi [10], Lê Phước Thành có tuổi trung bình là 67,72 tuổi [21], Lafferty có tuổi trung bình là 60 ± 14,7 tuổi [60]. Tuy nhiên, tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi lớn hơn so với: Vương Thừa Đức có tuổi trung bình là 51,64 ± 19,3 tuổi [6], Trần Phương Ngô có tuổi trung bình là 54,59 ± 19,32 tuổi [16]. Các tác giả nước ngoài như: Eklund có tuổi trung bình là 52 ± 10 tuổi [48], Bringman có tuổi trung bình là 54 ± 11 tuổi [35]. Theo Abrahamson tần suất thoát vị bẹn tăng dần theo tuổi. Tuổi từ 25 đến 40 tần suất thoát vị bẹn là 5 – 8 %, đến lứa tuổi trên 75 tần suất thoát vị bẹn là 45 %. Xuất độ chung ở người lớn là 10 – 15 % [27]. Do tuổi càng cao thì cân cơ ngang và mạc ngang càng yếu, bên cạnh đó những người lớn tuổi thường có các bệnh kèm theo như: Viêm phế quản mạn, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, phì đại tuyến tiền liệt, táo bón…làm tăng áp lực ổ bụng thường xuyên tạo điều kiện thuận lợi cho thoát vị bẹn dễ xảy ra. 4.1.2. Giới tính Do cấu tạo giải phẫu tạo nên cơ chế thoát vị bẹn ở nam và nữ khác nhau, Nyhus cho rằng phụ nữ ít bị thoát vị bẹn hơn ở nam giới là do một yếu tố phối hợp làm tăng hiệu quả của các cơ chế bảo vệ, ở vùng tam giác Hesselbach thường xuyên được che chở bởi cân cơ ngang bụng và cơ chéo trong [71]. Theo Abrahamson thì tỉ lệ giữa nam và nữ là 12/1 [27], Fields tỉ lệ giữa nam và nữ là 10/1 [50]. Trong nghiên cứu của chúng tôi toàn bộ đều là nam giới, kết quả này tương tự như Cao Thị Thu Hằng có 100 % là nam giới [10]. Vương Thừa Đức có tỉ lệ nam là 97,3 %, nữ là 2,7 % [6]. Kark báo cáo kết quả mổ 3175 bệnh nhân thoát vị bẹn, nam chiếm 97 %, nữ chiếm 3 % [58]. Davies có tỉ lệ nam là 94,79 %, nữ là 5,21 % [42], Vironen có tỉ lệ nam là 94,67 %, nữ là 5,33 % [87], Wara có tỉ lệ nam là 93,93 %, nữ là 6,07 % [88], Nienhuijs có tỉ lệ nam là 96,36 %, nữ là 3,64 % [69]. 4.1.3. Nghề nghiệp Hết tuổi lao động có 32 bệnh nhân chiếm 50,00 %, công nhân viên chức có 6 bệnh nhân chiếm 9,38 %, buôn bán có 7 bệnh nhân chiếm 10,94 %, làm ruộng có 19 bệnh nhân chiếm 29,69 %. Số bệnh nhân hết tuổi lao động chiếm tỉ lệ cao do trong nghiên cứu của chúng tôi đa số bệnh nhân đều lớn tuổi. Nhóm tuổi từ 60 trở lên chiếm tỉ lệ cao 56,25 %, họ đã nghỉ lao động và chỉ làm những công việc theo thú vui của mình như chăm sóc vườn kiểng… Nghề nghiệp có liên quan đến bệnh lý thoát vị bẹn, Nyhus cho rằng: Những người làm công việc nặng nhọc, gắng sức, gia tăng áp lực ổ bụng thường xuyên làm tăng nguy cơ thoát vị bẹn [71]. 4.1.4. Phân bố bệnh nhân theo nơi cư trú và thời gian mắc bệnh Có 47 bệnh nhân sống ở nông thôn chiếm 73,44 % và 17 bệnh nhân sống ở thành thị chiếm 26,56 %. Thời gian mắc bệnh đươc tính từ khi phát hiện bệnh đến khi phẫu thuật. Thời gian mắc bệnh ≤ 3 tháng chiếm 19,70 %, trên 3 tháng đến 1 năm chiếm 31,82 %, trên 1 năm đến 5 năm chiếm 40,91 %, trên 5 năm chiếm 7,58 %. Thời gian mắc bệnh trên 3 tháng cao cho thấy ý thức của bệnh nhân trong việc điều trị sớm còn ít, ngoài ra trong nghiên cứu của chúng tôi đa số bệnh nhân sống ở nông thôn, đường xá đi lại gặp nhiều khó khăn, trình độ dân chí chưa cao, dịch vụ y tế địa phương còn kém, nên việc điều trị bị chậm trễ. Bệnh thoát vị bẹn có thể gây những biến chứng nghiêm trọng như: Thoát vị nghẹt gây tắt ruột có thể dẫn đến hoại tử ruột, ảnh hưởng đến sức khỏe và tính mạng của bệnh nhân. Thoát vị nghẹt thường xảy ra trên thoát vị gián tiếp và thoát vị đùi vì cổ túi hẹp [66]. Theo Holzheimer thời gian mắc bệnh càng lâu thì xác suất xảy ra biến chứng này càng nhiều, thời gian mắc bệnh sau 3 tháng có nguy cơ thoát vị nghẹt từ 2,8 % tăng lên 4,5 % sau 2 năm [56]. Theo Fields và Gulzar thì tỉ lệ thoát vị bẹn nghẹt là 10 % [50],[54]. Trong thoát vị bẹn gián tiếp, khi khối thoát vị còn nhỏ nó chỉ làm dãn rộng lỗ bẹn sâu, nhưng khi khối thoát vị lớn lên thì nó sẽ ảnh hưởng đến thành sau ống bẹn, làm dạt động mạch thượng vị dưới vào trong và choán chỗ của hố bẹn trong (vốn là vị trí của thoát vị bẹn trực tiếp). Khi đó, khối thoát vị càng lúc càng theo lộ trình “trực tiếp” hơn khiến cho lỗ bẹn sâu bị toác rộng dần về phía trong (tương ứng với phía sau và phía dưới lỗ bẹn nông). Do đó thời gian đến điều trị càng muộn thì càng gây khó khăn khi tiến hành phẫu thuật, khối thoát vị có thể dính vào nhau hoặc dính vào túi thoát vị, dễ gây phản ứng viêm và mô thiếu máu cục bộ [56]. 4.1.5. Bệnh lý kèm theo Có 21 bệnh nhân có bệnh nội khoa kèm theo chiếm tỉ lệ 32,81 %, trong đó bệnh lý tim mạch (tăng huyết áp, rối loạn nhịp tim, hở van tim, tai biến mạch máu não cũ, nhồi máu cơ tim cũ) chiếm tỉ lệ cao nhất 18,75 %, bệnh hô hấp chiếm 10,94 %, (trong đó lao phổi đã điều trị ổn định chiếm 4,69 %, hen phế quản, viêm phế quản mạn, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính chiếm 6,25 %), có 1 bệnh nhân bị tiểu đường chiếm 1,56 % và 1 bệnh nhân bị viêm gan chiếm 1,56 %. Có 3 bệnh nhân bị sỏi tiết niệu (sỏi thận, sỏi niệu quản nhỏ) chiếm 4,69 %, có 1 bệnh nhân phì đại tuyến tiền liệt nhỏ chưa ảnh hưởng đến dòng tiểu nên chưa có can thiệp ngoại khoa chiếm 1,56 %. Theo Read thì các bệnh lý làm gia tăng áp lực ổ bụng thường xuyên trên bệnh nhân còn ống phúc tinh mạc hoặc sàn bẹn không đủ vững chắc, cơ chéo bụng trong đóng cao thì thoát vị bẹn sẽ dễ xảy ra [26],[76]. 4.1.6. Lý do vào viện và triệu chứng lâm sàng Trong nghiên cứu của chúng tôi, lý do làm cho bệnh nhân thoát vị bẹn đến khám chủ yếu là vùng bẹn có khối phồng ngày càng to, xuất hiện thường xuyên hơn, ảnh hưởng đến công việc và sinh hoạt hằng ngày. Thật ra lý do vào viện tùy thuộc vào nhiều yếu tố như: Ý thức của bệnh nhân về bệnh tật của mình, hệ thống bảo hiểm y tế, hoàn cảnh kinh tế - xã hội, chúng tôi có 1 bệnh nhân đã phát hiện khối thoát vị bẹn cách nay 23 năm, nhưng vì hoàn cảnh kinh tế khó khăn và lúc đầu khối thoát vị không gây đau, không ảnh hưởng đến sinh hoạt và công việc nên không đến Bệnh Viện để khám và điều trị, cho đến khi khối thoát vị to, xuất hiện thường xuyên ảnh hưởng rất nhiều đến sinh hoạt và công việc thì bệnh nhân mới đến phẫu thuật. Triệu chứng lâm sàng thường gặp là khối thoát vị xuất hiện khi đi đứng 46,97 %, tự vào ổ phúc mạc khi nằm 43,94 %, khối thoát vị không gây đau hay co kéo vùng bẹn – bìu 40,91 %, có 5 trường hợp thoát vị kẹt do mạc nối dính vào túi thoát vị nên khối thoát vị xuất hiện thường xuyên và không đẩy vào ổ phúc mạc được chiếm 7,58 %. 4.1.7. Phân loại thoát vị bẹn Sau khi đẩy khối thoát vị vào ổ phúc mạc, để phân biệt thoát vị bẹn trực tiếp và gián tiếp trên lâm sàng có thể áp dụng 1 trong 3 nghiệm pháp sau: - Nghiệm pháp nhìn hướng phát triển: Bảo bệnh nhân ho, rặn. Thoát vị bẹn gián tiếp xuất hiện theo hướng chếch từ trên xuống và từ ngoài vào trong. Thoát vị trực tiếp xuất hiện theo hướng từ trong bụng thẳng về phía trước. - Nghiệm pháp chạm ngón: Dùng ngón trỏ cho vào lỗ bẹn nông và đi vào một phần ống bẹn (mặt lòng ngón hướng về phía bụng) bảo bệnh nhân ho, rặn: Thoát vị bẹn trực tiếp cho cảm giác chạm ở lòng ngón, còn thoát vị bẹn gián tiếp sẽ chạm ở đầu ngón. - Nghiệm pháp chận lỗ bẹn sâu: Dùng ngón cái chận ở vị trí ước lượng của lỗ bẹn sâu (trên trung điểm của nếp bẹn khoảng 1,5 – 2 cm) sau đó bảo bệnh nhân ho, rặn. Thoát vị bẹn gián tiếp sẽ không thể xuất hiện lại, còn thoát vị bẹn trực tiếp vẫn xuất hiện lại như trước. Trong lúc mổ, thoát vị bẹn gián tiếp có túi thoát vị màu trắng ngà ở phía trước trong của thừng tinh, cổ thoát vị nằm phía ngoài động mạch thượng vị dưới, ngay lỗ bẹn sâu. Thoát vị bẹn trực tiếp có túi thoát vị nằm phía trong động mạch thượng vị dưới, thành sau ống bẹn chùng, cổ thoát vị rộng nằm ở vùng tam giác bẹn. Thoát vị bẹn hỗn hợp bao gồm thoát vị bẹn trực tiếp và thoát vị bẹn gián tiếp [50],[71],[85]. Qua 66 trường hợp thoát vị bẹn được mổ trên 64 bệnh nhân, nhận thấy thoát vị bẹn gián tiếp chiếm cao nhất 74,24 %, kế đến là thoát vị bẹn trực tiếp chiếm 16,67 %, thấp nhất là thoát vị bẹn hỗn hợp chiếm 9,09 %. Kết quả này phù hợp với kết quả của các tác giả trong và ngoài nước như: Vương Thừa Đức thoát vị bẹn gián tiếp chiếm 73 %, trực tiếp chiếm 20,8 %, hỗn hợp chiếm 6,2 % [6]. Theo Fields thì thoát vị bẹn gián tiếp chiếm 2/3 còn lại 1/3 là thoát vị bẹn trực tiếp và hỗn hợp [50]. Để đánh giá một cách đầy đủ các tổn thương của vùng bẹn trong bệnh lý thoát vị bẹn, thì phân loại thoát vị trực tiếp, gián tiếp, hỗn hợp là chưa đủ. Do đó có nhiều bảng phân loại được đưa ra bởi nhiều tác giả khác nhau như: Bảng phân loại của Harkins (1959), Harverson và McVay (1970), Gilbert (1986), Lichtenstein (1987), Nyhus (1991), (1993), Bendavid (1994), Alexandre (1998), Zollinger (2003) [56],[92]. Trong đó bảng phân loại của Nyhus (1993) tương đối đơn giản, dễ áp dụng. Do đó chúng tôi áp dụng bảng phân loại của Nyhus trong nghiên cứu này. Kết quả loại IIIB chiếm tỉ lệ cao nhất 68,18 %, kế đến là IIIA và II ngang nhau đều chiếm 13,64 %, IVA chiếm 3,03 %, IVB chiếm 1,52 % . Loại IIIB chiếm tỉ lệ cao do thoát vị bẹn gián tiếp trong nghiên cứu của chúng tôi cao 74,24 % và thời gian mắc bệnh lâu (thời gian mắc bệnh trên 3 tháng 80,30 %), khối thoát vị gián tiếp nông dần làm dãn rộng lỗ bẹn sâu, lỗ bẹn nông và xuống đến bìu. Khi khối thoát vị xuống đến bìu thường xuyên, ngoài cảm giác gây khó chịu, ảnh hưởng đến sinh hoạt và tâm lý của bệnh nhân còn làm cho tạng thoát vị dễ bị chấn thương hơn [4]. 4.2. VAI TRÒ CỦA SIÊU ÂM TRONG THOÁT VỊ BẸN Chẩn đoán thoát vị bẹn chủ yếu dựa vào lâm sàng. Tuy nhiên, siêu âm có vai trò quan trọng trong những trường hợp mà khối thoát vị nhỏ, khi khám lâm sàng không phát hiện được [66]. Ngoài ra, trước mổ nó còn giúp chẩn đoán phân biệt thoát vị bẹn với các bệnh lý vùng bẹn như: Tinh hoàn lạc chổ, xoắn tinh hoàn, nang thừng tinh, bướu mỡ vùng bẹn, tràn dịch màng tinh hoàn….Sau mổ, siêu âm giúp phát hiện các biến chứng sớm như: Tụ dịch, tụ máu, áp xe vùng bẹn – bìu, đồng thời giúp chẩn đoán phân biệt với những trường hợp tái phát sớm sau mổ, bởi vì những biến chứng này có biểu hiện tương tự, khó phân biệt trên lâm sàng. Siêu âm còn giúp hướng dẫn chọc hút khối máu tụ, tụ dịch sau mổ và giúp phát hiện các biến chứng muộn sau mổ như: Tràn dịch màng tinh hoàn, teo tinh hoàn [38],[72]. Tuy nhiên, kết quả siêu âm còn tùy thuộc vào kinh nghiệm của người làm siêu âm và sự hợp tác của bệnh nhân [59]. Độ nhạy và độ đặc hiệu của siêu âm lần lượt là 92,7 %, 81,5 % [51]. Trong thoát vị bẹn, trên siêu âm có thể thấy được hình ảnh của khối thoát vị (như quai ruột, mạc nối) nằm trong ống bẹn. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 59 trên 66 trường hợp thoát vị bẹn được siêu âm. Kết quả có 52 trường hợp thấy hình ảnh của khối thoát vị nằm trong ống bẹn chiếm 88,14 %, có 7 trường hợp không thấy hình ảnh của khối thoát vị nằm trong ống bẹn chiếm 11,86 %. Sau mổ có 2 trường hợp bị tụ máu vùng bẹn – bìu được chọc hút dưới hướng dẫn của siêu âm cho kết quả tốt và 2 trường hợp bị tràn dịch màng tinh hoàn lượng ít, được phát hiện trên siêu âm. 4.3. KỸ THUẬT MỔ THEO LICHTENSTEIN 4.3.1. Đường mổ Tùy theo thói quen và kinh nghiệm của mỗi người mà có thể chọn đường rạch da theo đường phân giác của góc tạo bởi bờ ngoài cơ thẳng bụng và nếp bẹn hoặc rạch da song song và trên dây chằng bẹn 2 – 3 cm hoặc theo vết mổ cũ (trong trường hợp mổ thoát vị bẹn tái phát). Chúng tôi thường chọn đường rạch da song song và trên dây chằng bẹn 2 – 3 cm, dù chọn đường rạch da nào đi nữa, thì vết mổ phải đủ rộng, để dễ dàng phẫu tích từng lớp từ nông đến sâu, phẫu trường rộng, giúp cầm máu tốt, bóc tách bảo tồn các sợi thần kinh, mạch máu, các thành phần của thừng tinh. Việc sử dụng dao điện cầm máu là điều cần thiết trong mổ thoát vị bẹn vì vùng bẹn có nhiều mạch máu. Lớp dưới da có tổ chức lỏng lẻo và có 3 động mạch là: Động mạch mũ chậu nông, động mạch thượng vị nông và động mạch thẹn ngoài. Thừng tinh có động – tĩnh mạch của ống dẫn tinh, động mạch cơ bìu, động mạch tinh hoàn, đám rối tĩnh mạch hình dây leo rất dễ bị chảy máu khi tách túi thoát vị ra khỏi thừng tinh. Trong một số trường hợp động mạch thượng vị nông có kích thước tương đối lớn thì nên cột cầm máu, để tránh chảy máu sau mổ. Sau khi rạch cân cơ chéo ngoài, tách rời 2 lá cần chú ý bóc tách bảo tồn 2 sợi thần kinh chậu – bẹn và chậu – hạ vị. Bởi vì khi thần kinh chậu – bẹn bị tổn thương sẽ gây rối loạn cảm giác vùng bẹn – bìu, gốc dương vật, thần kinh chậu – hạ vị bị tổn thương gây rối loạn cảm giác vùng trên xương mu làm cho bệnh nhân khó chịu sau mổ. 4.3.2. Bóc tách thừng tinh Bóc tách thừng tinh ra khỏi sàn bẹn sau, thông thường thao tác này khá dễ dàng, nhưng trong những trường hợp tái phát thì khó khăn hơn do dính, khi đó thao tác cần phải nhẹ nhàng để tránh làm tổn thương thừng tinh. Sau khi bóc tách thừng tinh ra khỏi sàn bẹn sau, nên cắt bớt cơ nâng bìu để làm gọn thừng tinh lại, đồng thời giúp tìm kiếm các túi thoát vị gián tiếp nhỏ, nhưng cần phải cầm máu kỹ 2 đầu cắt, tránh tụ máu vùng bẹn – bìu sau mổ. 4.3.3. Xử lý túi thoát vị - Đối với thoát vị bẹn gián tiếp: Khi bóc túi thoát vị ra khỏi thừng tinh, thì phải cẩn thận tránh làm tổn thương thừng tinh và các bó mạch của nó, cầm máu kỹ, chú ý tránh làm tổn thương ống dẫn tinh nhất là trên những bệnh nhân trẻ vì có thể ảnh hưởng đến sự sinh sản sau này. Nên bóc tách đến lỗ bẹn sâu, vì nếu bóc tách không đủ cao sẽ tạo nên mỏm cụt phúc mạc, dễ dẫn đến tái phát [27]. Sau đó cắt và khâu cột cao cổ túi, kiểm tra nếu thấy lỗ bẹn sâu rộng thì khâu 1 đến 2 mũi (chỉ Prolene 00) để làm hẹp bớt lỗ bẹn sâu. Trường hợp túi thoát vị nhỏ ta có thể bóc tách lấy trọn túi, nhưng nếu túi thoát vị quá lớn nhất là xuống đến bìu, thì bóc tách trọn túi thoát vị là không cần thiết vì để lại phần túi dưới bìu không ảnh hưởng đến sự tái phát [27]. Hơn nữa nếu cố bóc tách rất dễ bị chảy máu, tổn thương các thành phần đi trong thừng tinh. - Đối với thoát vị bẹn trực tiếp: Dùng tay sờ để xác định chu vi của cổ túi thoát vị, sau đó lộn và khâu gấp túi vào trong (khâu lớp mạc ngang) bằng chỉ Prolen 00. 4.3.4. Kích thước mảnh ghép Năm 1958, Horwich đã dùng 1 mảnh Nylon để điều trị thoát vị bẹn tái phát và thoát vị lớn, ông ta nhận thấy rằng tái phát dễ xảy ra ở bờ của mảnh ghép và để tránh điều này cần phải phủ mảnh ghép rộng hơn chổ yếu của sàn bẹn [5]. Theo Lichtenstein mảnh ghép phải có kích thước đủ để che phủ quá chổ yếu của sàn bẹn. Nghĩa là bờ trên của mảnh ghép phải vượt quá bờ dưới của cân cơ chéo trong, bờ dưới phải dư phủ lên dây chằng bẹn, đầu trong phải dư phủ lên củ mu và đầu ngoài phải dư phủ bờ ngoài lỗ bẹn sâu. H.S Goldstein nhận thấy rằng, mảnh ghép sẽ giảm 10 – 15 % diện tích theo mọi hướng sau vài tháng, do đó mảnh ghép nên dư chứ không chỉ đủ và càng không thể thiếu. Trong nghiên cứu của chúng tôi, sử dụng hai loại mảnh ghép: Mảnh ghép Premilene có kích thước 5 x 10 cm cho 57 trường hợp chiếm 86,36 % và mảnh ghép prolene có kích thước 6 x 11 cm cho 9 trường hợp chiếm 13,64 %. Thấy rằng mảnh ghép 5 x 10 cm là phù hợp với bệnh nhân, còn mảnh ghép 6 x 11 cm có chiều ngang hơi lớn nên thường được cắt bớt cho phù hợp với sàn bẹn. Tuy nhiên, có những trường hợp bệnh nhân cao to, sàn bẹn lớn thì chúng tôi vẫn để nguyên kích thước. 4.3.5. Đặt và cố định mảnh ghép Đầu trong của mảnh ghép nên cắt hai góc cho nó hơi tròn, tương xứng với hình dạng giải phẫu, còn đầu ngoài nên để nguyên. Trước khi đặt mảnh ghép vào sàn bẹn thì phải kiểm tra cầm máu thật kỹ, bởi vì sau khi cố định mảnh ghép mà còn chảy máu thì việc cầm máu khó khăn, dễ bị tụ máu vùng bẹn – bìu sau mổ. Mảnh ghép được đặt theo chiều sàn bẹn sau bắt đầu từ trong ra ngoài: - Cực dưới trong của mảnh ghép phải phủ dư trên củ mu khoảng 1 – 1,5 cm, nên móc kim vào màng xương của củ mu để mảnh ghép được cố định chắc chắn hơn, tiếp tục khâu bờ dưới của mảnh ghép vào dây chằng bẹn từ củ mu ra phía ngoài cho đến khi vượt quá bờ ngoài của lỗ bẹn sâu khoảng 2 – 3 cm, cần phải chú ý chỉ khâu không cần thiết phải xiết chặt để tránh thiếu máu gây hoại tử cân ngay tại đường khâu và gây đau sau mổ, nhưng cũng không xiết quá lỏng vì mảnh ghép không được cố định tốt, có thể bị xê dịch dễ gây tái phát sau mổ. Để tránh khâu phạm vào bó mạch đùi chúng tôi thường dùng ngón tay để sờ bó mạch đùi trước khi khâu. - Xẻ đuôi mảnh ghép thành hai vạt từ ngoài vào trong sao cho vạt dưới khoảng 1,5 cm, nhỏ hơn vạt trên, tạo nên 1 rãnh để cho thừng tinh đi qua. Khâu 2 – 3 mũi để bắt chéo 2 vạt này lên nhau, sao cho tạo thành một lỗ vừa đủ để ôm lấy thừng tinh, chúng tôi thường dùng đầu Kelly để kiểm tra, lỗ này đút lọt một đầu Kelly cỡ vừa là được. Nếu quá rộng có nguy cơ tái phát sau mổ, còn nếu quá hẹp gây thiếu máu nuôi tinh hoàn là nguyên nhân của viêm tinh hoàn tiếp sau đó là teo tinh hoàn. - Bờ trên mảnh ghép khâu vào cân cơ chéo trong ở vị trí chắc chắn, gần nơi hợp nhất của cân này với lá trên cân cơ chéo ngoài, có thể khâu vắt hoặc khâu mũi rời. Điều quan trọng là bờ trên mảnh ghép phải dư rộng để che vượt quá bờ dưới cơ chéo trong khoảng 2cm. - Bờ trong của mảnh ghép được khâu vào bao cơ thẳng bụng và gân kết hợp (nếu có). Khi cố định mảnh ghép phải cẩn thận tránh khâu phạm phải hay xiết đè ép mảnh ghép lên nhánh thần kinh chậu – bẹn và thần kinh chậu – hạ vị. Theo tác giả Lichtenstein, mũi khâu cố định mảnh ghép là những mũi khâu vắt liên tục, nhưng dùng mũi khâu rời cũng chấp nhận được vì không vi phạm đến những nguyên tắc cơ bản của kỹ thuật này. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 35 trường hợp (53,03 %) khâu cố định mảnh ghép bằng mũi vắt và 31 trường hợp (46,97 %) khâu cố định mảnh ghép bằng mũi rời. Nhận thấy khâu mũi rời làm căng đều mảnh ghép hơn so với mũi khâu vắt liên tục, nhờ đó tránh hiện tượng xếp nếp mảnh ghép. 4.4. PHƯƠNG PHÁP VÔ CẢM Trong phẫu thuật thoát vị bẹn có 3 phương pháp vô cảm thường được áp dụng là: Tê tại chỗ, tê vùng (tê tủy sống, tê ngoài màng cứng), gây mê toàn thân. Tùy từng trường hợp cụ thể mà có thể áp dụng 1 trong 3 phương pháp trên. Hiện nay trên thế giới phương pháp vô cảm được khuyến khích trong mổ thoát vị bẹn là tê tại chỗ vì ít biến chứng (nhất là ở người già), lúc mổ có thể đề nghị bệnh nhân rặn để tìm túi thoát vị trong những trường hợp túi thoát vị nhỏ, bệnh nhân có thể vận động sớm sau mổ, phù hợp với bệnh nhân ngoại trú. Năm 1989, Lichtenstein và cộng sự đã báo cáo 1000 trường hợp thoát vị bẹn được mổ mở đặt mảnh ghép nhân tạo với gây tê tại chỗ, ông nhận thấy rằng tê tại chỗ có những lợi ích rất rõ ràng: Ít đau sau mổ, thời gian nằm viện ngắn, phục hồi sinh hoạt tức thì, tránh được những rủi ro tim mạch và gây mê, tránh được bí tiểu sau mổ và tình trạng đau khi phục hồi nhu động ruột, tránh được những biến chứng khác sau mổ (như viêm phổi, xẹp phổi, thuyên tắc mạch….) và ít tốn kém [58]. Tuy nhiên, gây tê tại chỗ có nhược điểm là: Việc tiêm thuốc tê tại chỗ làm cho mô bị phù nề, gây khó khăn trong việc nhận diện và bóc tách những cấu trúc quan trọng và gây khó khăn khi cầm máu bằng dao điện. Tiêm thuốc tê nhiều và nhanh cũng gây đau. Phẫu thuật viên phải tiêm thuốc tê nhiều lần theo từng lớp, những phản ứng tim mạch và hô hấp có thể xảy ra do kích thích đau trong trường hợp gây tê tại chỗ kém hiệu quả. Nếu gây tê không đúng kỹ thuật mũi kim đâm trúng vào dây thần kinh thì hậu quả là đau, cảm giác rát bỏng sau mổ kéo dài [28]. Nienhuijs (2004) áp dụng phương pháp gây tê tủy sống cho 79 bệnh nhân chiếm 71,8 %, gây mê toàn thân cho 31 bệnh nhân chiếm 28,2 % [69]. Tại Việt Nam tê tại chỗ ít được áp dụng trong phẫu thuật thoát vị bẹn, phương pháp vô cảm thường được áp dụng nhiều nhất là tê tủy sống. Vương Thừa Đức tê tủy sống 100 % [6], Cao Thị Thu Hằng tê tủy sống 84,8 %, tê ngoài màng cứng và gây mê toàn thân 15,2 % [10], Trần Phương Ngô tê tủy sống 100 % [16]. Chúng tôi có 62 bệnh nhân được tê tủy sống chiếm 96,87 % và 2 bệnh nhân được gây mê nội khí quản (1 bệnh nhân bị viêm gan có giảm tiểu cầu, 1 bệnh nhân bị tăng huyết áp và hở van tim) chiếm 3,13 %, không có trường hợp nào được gây tê tại chỗ. 4.5. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT 4.5.1. Thời gian mổ Thời gian mổ được tính từ lúc rạch da đến khi khâu da xong. Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian mổ trung bình cho 64 bệnh nhân là: 63,3 ± 17,7 phút, thời gian mổ nhanh nhất là 40 phút và chậm nhất là 150 phút. Thời gian mổ trung bình cho thoát vị bẹn một bên và hai bên lần lượt là 61,4 ± 13,6 phút và 120,0 ± 42,4 phút. Thoát vị bẹn 2 bên có thời gian mổ gấp đôi so với 1 bên vì chúng tôi tiến hành mổ từng bên, mổ xong bên này mới sang bên kia. Thời gian mổ của chúng tôi tương tự như thời gian mổ của Lê Phước Thành 67,72 phút [21], so với Trần Phương Ngô có thời gian mổ trung bình là 72,17 phút [16] thì thời gian mổ trung bình của chúng tôi ngắn hơn. Tuy nhiên, so với một số tác giả khác thì thời gian mổ của chúng tôi dài hơn. Bảng 4.16: Thời gian mổ của các tác giả trong và ngoài nước. Tên tác giả Số bệnh nhân Thời gian mổ (phút) Bringman (2003) [35] Danielsson (1999) [41] Eklund (2006) [48] Vironen (2005) [87] Vương Thừa Đức (2006) [6] Cao Thị Thu Hằng (2004) [10] 103 89 706 149 112 66 45 60 55 37 35 55,82 Thời gian mổ trung bình của Vương Thừa Đức ngắn hơn thời gian mổ trung bình của chúng tôi nhiều, điều này là do trong nghiên cứu của Vương Thừa Đức chỉ do một mình tác giả mổ, ông là người rất có kinh nghiệm trong phẫu thuật thoát vị bẹn. Còn trong nghiên cứu của chúng tôi đa số bác sĩ phẫu thuật có tuổi nghề còn rất trẻ, chưa có kinh nghiệm nhiều trong mổ thoát vị bẹn nên thời gian mổ lâu hơn. 4.5.2. Thời gian phục hồi sinh hoạt cá nhân sớm sau mổ Việc đánh giá thời gian phục hồi sinh hoạt cá nhân sớm sau mổ khác nhau tùy theo từng tác giả, phần lớn thời gian này được tính từ khi mổ xong cho đến khi bệnh nhân tự đứng dậy được, tự đi tiểu, tự vệ sinh cho mình mà không cần sự giúp đở của người khác, được xác định bằng cách hỏi bệnh nhân. Chúng tôi ghi nhận trung bình thời gian phục hồi sinh hoạt cá nhân sớm sau mổ là: 14,9 ± 7,9 giờ, sớm nhất là 10 giờ, chậm nhất là 48 giờ. Trong đó có 36 bệnh nhân có thời gian phục hồi sinh hoạt cá nhân sớm sau mổ ≤ 12 giờ chiếm 56,25 %. Kết quả của chúng tôi cũng giống như kết quả của Vương Thừa Đức có thời gian phục hồi sinh hoạt cá nhân sớm sau mổ trung bình là 14,7 giờ [6]. 4.5.3. Đau sau mổ Có 3 thang điểm đánh giá mức độ đau sau mổ: - Thang điểm số (Numerical Rating Scale): Dùng bảng tương tự như một thước đo được đánh số từ 0 – 10 điểm, 0 tương ứng với không đau và điểm 10 tương ứng với đau không chịu được. Phương pháp này đòi hỏi người bệnh phải có trình độ học vấn và phải được huấn luyện trước, sau đó tự đánh giá cho mình. - Thang điểm nhìn (Visual Analogue Scale): Dùng một bảng có một đoạn thẳng, được ghi ở đầu bên trái là không đau và ở đầu bên phải là đau không chịu được. Thang điểm này rất trừu tượng, đòi hỏi người bệnh phải có trình độ học vấn, cũng như thang điểm số người bệnh sau khi được huấn luyện, sẽ tự đánh giá cho mình. Phần lớn các tác giả nước ngoài, đều dùng thang điểm nhìn để đánh giá mức độ đau sau mổ [35],[41],[48],[69],[70]. - Thang điểm lời nói (Verbal Graphic Rating Scale): Có 5 mức độ, thấp nhất là không đau, đến đau nhẹ, đau vừa, đau nhiều, cao nhất là đau không chịu được. Việc đánh giá thông qua hỏi bệnh nhân sau mổ về cảm giác đau của họ. Phương pháp này đơn giản, dễ áp dụng, nhất là những bệnh nhân có trình độ văn hóa không cao. Chúng tôi áp dụng phương pháp này trong nghiên cứu của mình vì đa số bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi có trình độ văn hóa không cao và đều lớn tuổi, kết quả như sau: Ngày thứ nhất sau mổ có 35 bệnh nhân đau ở mức độ nhẹ chiếm 54,69 % và 29 bệnh nhân đau ở mức độ vừa chiếm 45,31 %, sang ngày thứ hai số bệnh nhân đau nhẹ tăng lên 51 chiếm 79,69 % và số bệnh nhân đau mức độ vừa giảm xuống còn 13 chiếm 20,31 %. Điều đó cho thấy rằng mức độ đau giảm dần theo từng ngày, đến ngày thứ hai sau mổ đa số bệnh nhân chỉ còn đau nhẹ. Tuy nhiên việc đánh giá mức độ đau nhiều khi không thật sự khách quan vì mỗi người có cảm nhận về đau khác nhau. 4.5.4. Biến chứng sớm sau mổ 4.5.4.1. Bí tiểu Có 4 bệnh nhân bí tiểu cần phải đặt sonde tiểu chiếm 6,25 %, trong đó có một bệnh nhân được rút sonde tiểu sau 7 giờ chiếm 1,56 % và 3 bệnh nhân được rút sonde tiểu sau 24 – 48 giờ chiếm 4,69 %. Kết quả của chúng tôi tương tự như kết quả của Danielsson (6 %) [41]. So với tác giả Nordin có 11,5 % bệnh nhân bí tiểu thì số bệnh nhân bí tiểu của chúng tôi thấp hơn nhiều [70]. So với Davies (1,74 %) [42] và Cao Thị Thu Hằng (1,4 %) [10], thì số bệnh nhân bí tiểu của chúng tôi cao hơn. 4.5.4.2. Tụ máu vùng bẹn – bìu Tụ máu vùng bẹn – bìu có 2 trường hợp chiếm 3,03 %: Một trường hợp bị tụ máu vùng bẹn – bìu mức độ vừa sau mổ 8 ngày, được chọc hút dưới hướng dẫn của siêu âm, sau đó kiểm tra lại đã hết máu tụ và cho xuất viện, 2 tuần sau tái khám lại kết hợp với siêu âm kiểm tra vùng bẹn – bìu, kết quả bình thường. Một trường hợp bị tụ máu vùng bẹn – bìu mức độ ít sau mổ 3 ngày, được điều trị bằng: Kháng sinh, kháng viêm, giảm đau, sau đó cho xuất viện, 1 tuần sau tái khám, phát hiện tụ máu nhiều hơn, chúng tôi chọc hút dưới hướng dẫn của siêu âm cho kết quả tốt. Kết quả của chúng tôi cũng tương tự như của các tác giả Nordin (2,7 %) [70], Kark (2 %) [58], Holzheimer (3,3 %) [57], Vương Thừa Đức (1,8 %) [6]. So với các tác giả Danielsson (12 %) [41], Vironen (7,4 %) [87], Bringman (7,8 %) [35], thì số trường hợp tụ máu vùng bẹn – bìu của chúng tôi thấp hơn. Tụ máu và tụ dịch sau mổ thoát vị bẹn chiếm tỉ lệ từ 0 – 17 % [72]. Tụ máu thường do cầm máu không tốt, tụ dịch thường gặp ở bệnh nhân có túi thoát vị to, thường tự hấp thu trong vòng 6 – 8 tuần [72]. Tụ máu to có thể làm di chuyển mảnh ghép dễ dẫn đến tái phát, ngoài ra khối máu tụ còn là môi trường thuận lợi cho vi khuẩn phát triển gây nhiễm trùng mảnh ghép, rất khó điều trị. Để phòng ngừa, cần phải phẫu tích theo từng lớp, cầm máu kỹ và nên đặt dẫn lưu trong các trường hợp dính nhiều, bóc tách và cầm máu khó khăn. Chúng tôi đặt dẫn lưu vết mổ theo kiểu Redon cho 1 trường hợp chiếm 1,52 % do mổ trên bệnh nhân có túi thoát vị to, viêm dày, dính khá chặt vào thừng tinh, bóc tách, cầm máu khó khăn và ống dẫn lưu được rút sau 48 giờ. Holzheimer đặt dẫn lưu cho 7 trường hợp chiếm 2,3 %, do sự phức tạp vùng bẹn, giảm tiểu cầu, bệnh nhân đã được điều trị kháng đông kéo dài, sau đó ống dẫn lưu được rút mà không có biến chứng gì [57]. Khi có biến chứng tụ máu vùng bẹn – bìu đầu tiên nên siêu âm kiểm tra nếu khối máu tụ không lớn lắm có thể chọc hút được thì chọc hút dưới hướng dẫn của siêu âm, nếu không thành công thì phải mổ lại lấy hết máu tụ và tìm nơi chảy máu để cầm máu thật kỹ tránh chảy máu tái diễn. 4.5.5. Thời gian nằm viện sau mổ Trong nghiên cứu của chúng tôi có thời gian nằm viện sau mổ trung bình là: 3,2 ± 1,5 ngày, trong đó sớm nhất là 2 ngày và lâu nhất là 11 ngày (có 1 trường hợp do biến chứng tụ máu vùng bẹn – bìu). Đa số bệnh nhân có thời gian nằm viện ≤ 3 ngày (67,19 %). So với Cao Thị Thu Hằng, Trần Phương Ngô có thời gian nằm viện trung bình lần lượt là 8,02 ngày và 7,76 ngày thì thời gian nằm viện của chúng tôi ngắn hơn rất nhiều [10],[16]. Tuy nhiên, so với các tác giả khác thì thời gian nằm viện của chúng tôi dài hơn: Thời gian nằm viện trung bình của Vương Thừa Đức là 2,09 ngày [6], Bringman (103 trường hợp) có 92 % được xuất viện trong 24 giờ [35]. Trong nghiên cứu của Lichtenstein đa số bệnh nhân đều được xuất viện trong ngày, là do ông áp dụng phương pháp gây tê tại chỗ cho tất cả các trường hợp, nên có thể phục hồi ngay sau mổ và có thể tự đi về phòng [58]. Hơn nữa giá thành một ngày nằm viện tại Mỹ và Châu Âu là rất cao, do đó khi bệnh nhân ổn định thì cho xuất viện sớm giúp giảm chi phí điều trị. Ngược lại giá thành nằm viện tại Việt Nam thấp hơn rất nhiều. Ngoài ra thời gian nằm viện trong nghiên cứu của chúng tôi dài hơn so với các tác giả khác là do bệnh nhân của chúng tôi được mổ vào ngày thứ 6 rất nhiều (chúng tôi hội chẩn phẫu thuật vào ngày thứ 3 và ngày thứ 6, nếu bệnh nhân đủ điều kiện phẫu thuật, thì chiều hôm đó tiến hành mổ). Nếu mổ vào chiều thứ 6,