Lựa chọn điều trị ung thư cổ tử cung giai đoạn tiến xa tại chỗ-tại vùng

Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005 LÖÏA CHOÏN ÑIEÀU TRÒ UNG THÖ COÅ TÖÛ CUNG GIAI ÑOAÏN TIEÁN XA TAÏI CHOÃ-TAÏI VUØNG Traàn Ñaëng Ngoïc Linh*, Nguyeãn Vieát Ñaït*, Leâ Phuùc Thònh*, Leâ Hoaøng Minh*, Nguyeãn Chaán Huøng* TOÙM TAÉT Ñieàu trò ung thö coå töû cung tieán xa taïi choã-taïi vuøng gaàn ñaây coù nhieàu thay ñoåi. Chuùng toâi hoài cöùu y vaên veà caùc phaùc ñoà ñieàu trò ung thö coå töû cung giai ñoaïn tieán xa taïi choã-taïi vuøng, xeùt khaû naêng aùp duïng caùc phaùc ñoà naøy trong ñieàu kieän thöïc teá, ñaëc bieät laø vôùi phaùc ñoà hoaù xaï ñoàng thôøi ñöôïc xem laø phaùc ñoà tieâu chuaån hieän nay. Hoài cöùu 8 tröôøng hôïp thöïc hieän hoaù xaï ñoàng thôøi taïi beänh vieän Ung Böôùu TPHCM töø 5/2001 ñeán 4/2004, chuùng toâi ghi nhaän ñaùp öùng hoaøn toaøn laø 6/8 tröôøng hôïp, caùc ñoäc tính cuûa ñieàu trò chuû yeáu laø giaûm baïch caàu (4/8 tröôøng hôïp), trong ñoù chæ coù 1 tröôøng hôïp ñoä 3. Do hoaù trò lieàu khoâng cao trong thôøi gian ngaén neân beänh nhaân coù theå hoaøn taát ñieàu trò trong thôøi gian döï kieán, khoâng taêng nhieàu chi phí ñieàu trò. SUMMARY TREATMENT OPTIONS IN LOCALLY ADVANCED CERVICAL CARCINOMA Tran Dang Ngoc Anh, Nguyen Viet Dat, Le Phuc Thinh, Le Hoang Minh, Nguyen Chan Hung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 9 * Supplement of No 1 * 2005: 179 – 188 There have been many changes in treatment of locally advanced cervical carcinoma in recent years. We systematically reviewed protocols used in treating locally advanced cervical carcinoma in order to reveal the most appropriate protocol in our clinical practice. In Hoà Chí Minh city cancer center, we treated 8 locally advanced cervical carcinoma patients by concurrent chemoradiation from 05/2001 to 04/2004. The complete response rate is 75%. The most common acute toxicity is leukopenia (4/8 cases), grade 1-2: 3 cases, grade 3: 1 case. All of the patients are well tolerated with the treatment. The overall treatment time is not prolonged. Total cost of treatment doesn’t increase so much. ÑAËT VAÁN ÑEÀ Ung thö coå töû cung laø moät trong nhöõng ung thö thöôøng gaëp nhaát ôû phuï nöõ tính chung treân toaøn theá giôùi. Theo ghi nhaän ung thö quaàn theå taïi TPHCM 1997, ung thö coå töû cung laø ung thö thöôøng gaëp nhaát ôû phuï nöõ, chieám ñeán 26,8% toång soá caùc ung thö ôû nöõ giôùi vôùi xuaát ñoä chuaån tuoåi laø 28/100 000(3). Moãi naêm, beänh vieän Ung Böôùu TPHCM nhaän ñieàu trò treân 1000 tröôøng hôïp ung thö coå töû cung môùi ñöôïc chaån ñoaùn, phaân nöõa soá naøy ôû giai ñoaïn IIB-IVB. Phaân nöõa coøn laïi ôû giai ñoaïn IB-IIA, 1/3 soá naøy coù sang thöông to (lôùn hôn 4cm) (2,4). Caùc tröôøng hôïp ung thö coå töû cung giai ñoaïn IB2, IIA sang thöông to, IIB-IVB ñöôïc xeáp laø giai ñoaïn tieán xa taïi choã-taïi vuøng. Xaï trò laø moâ thöùc chính ñieàu trò ung thö coå töû cung tieán xa taïi choã, taïi vuøng. Keát quaû soáng coøn 5 naêm giai ñoaïn II: 50 –65%, giai ñoaïn III: 25 –35% ñoái vôùi xaï trò quy öôùc(11,16). Ñeå caûi thieän hôn nöõa keát quaû ñieàu trò, ngöôøi ta nghieân cöùu theo 2 höôùng: ruùt ngaén thôøi gian ñieàu trò vaø phoái hôïp vôùi hoùa trò. * BV. Ung Böôùu TP. Hoà Chí Minh 179 MUÏC TIEÂU NGHIEÂN CÖÙU Muïc tieâu toång quaùt Phaân tích caùc phaùc ñoà ñieàu trò ung thö coå töû cung giai ñoaïn tieán xa taïi choã-taïi vuøng töø ñoù xem xeùt tính khaû thi cuûa caùc phaùc phaùc ñoà trong ñieàu kieän hieän taïi. Muïc tieâu chuyeân bieät Phaân tích phaùc ñoà xaï trò quy öôùc. Phaân tích phaùc ñoà xaï trò ña phaân lieàu. Phaân tích phaùc ñoà xaï trò phoái hôïp vôùi hoaù trò Caùc cô sôû ñeå coù theå löïa choïn caùc phaùc ñoà trong ñieàu kieän thöïc teá. Neâu keát quaû böôùc ñaàu veà taùc duïng phuï vaø ñaùp öùng ñieàu trò vôùi phaùc ñoà hoaù xaï ñoàng thôøi taïi beänh vieän Ung Böôùu TP Hoà Chí Minh. ÑOÁI TÖÔÏNG VAØ PHÖÔNG PHAÙP NGHIEÂN CÖÙU Tham khaûo y vaên ñeå ñaùnh giaù caùc phaùc ñoà hieän taïi. Hoài cöùu 8 tröôøng hôïp ung thö coå töû cung ñöôïc ñieàu trò baèng phaùc ñoà hoaù xaï ñoàng thôøi taïi beänh vieän Ung Böôùu töø 05/2001 ñeán 04/2004. KEÁT QUAÛ VAØ BAØN LUAÄN Caùc phaùc ñoà hieän taïi: Xaï trò quy öôùc ung thö coå töû cung Xaï trò ung thö coå töû cung goàm phoái hôïp xaï trò ngoaøi vaø xaï trò trong. Keát quaû ñieàu trò phuï thuoäc chuû yeáu vaøo: Toång lieàu xaï trò Toång thôøi gian ñieàu trò Xaï trò ngoaøi vuøng chaäu toaøn phaàn muïc ñích(26): -Giaûm kích thöôùc böôùu, phuïc hoài tö theá giaûi phaãu hoïc bình thöôøng cuûa töû cung taïo ñieàu kieän thuaän lôïi cho xaï trò trong. -Ñöa ñuû lieàu xaï vaøo chu cung vaø haïch chaäu. -Giaûm hieän töôïng chaûy maùu hay nhieãm truøng. Toång lieàu xaï trò ngoaøi vaøo haïch chaäu ñoái vôùi giai ñoaïn treã töø 50-60Gy. Lieàu vaøo töû cung thay ñoåi töø 20- 50 Gy(16,26). Xaï trò trong boå sung cho ñuû lieàu vaøo vuøng trung taâm. Toång lieàu vaøo coå töû cung töø 80-85 Gy ñoái vôùi giai ñoaïn treã(16,26). Toång lieàu vaøo haïch chaäu treân 60 Gy. Lieàu ôû baøng quang vaø tröïc traøng döôùi 70 Gy (hay döôùi 80% lieàu taïi böôùu). Lieàu xaï trò cao hôn khoâng taêng keát quaû ñieàu trò nhöng seõ taêng ñaùng keå caùc bieán chöùng. Xaï trò ngoaøi coù theå duøng maùy Cobalt hay gia toác, 2 hay 4 tröôøng chieáu. Vôùi caùc beänh nhaân coù beà daày buïng khoâng quaù lôùn (döôùi 17 cm), xaï trò ngoaøi duøng maùy Cobalt vôùi 2 tröôøng chieáu tröôùc sau cuõng khoâng taêng bieán chöùng so vôùi duøng maùy gia toác naêng löôïng cao(26). Taïi Vieät Nam, trung bình chieàu daày cuûa caùc beänh nhaân ung thö coå töû cung töø 15 ñeán 18 cm neân maùy Cobalt vaãn coù theå xaï trò ngoaøi toát cho beänh nhaân. Xaï trò trong coù theå duøng suaát lieàu thaáp hay suaát lieàu cao. Xaï trò trong suaát lieàu thaáp phuø hôïp vôùi sinh hoïc cuûa ñieàu trò. Tuy nhieân, xaï trò trong suaát lieàu cao khi duøng nhieàu phaân lieàu nhoû cuõng traùnh ñöôïc caùc bieán chöùng vaø thoaûi maùi hôn cho beänh nhaân. Xaï trò trong suaát lieàu cao giuùp giaûi quyeát ñieàu trò cho soá löôïng lôùn beänh nhaân vôùi ñoä chính xaùc cao. Ferrigno(13) toång keát xaï trò ñôn thuaàn 190 beänh nhaân ung thö coå töû cung baèng maùy Cobalt vaø xaï trò trong suaát lieàu thaáp nguoàn Cesium töø naêm 1989 ñeán 1995, toång lieàu xaï trò vaøo ñieåm A laø 78- 80 Gy, soáng coøn khoâng beänh ñoái vôùi giai ñoaïn II, III laàn löôït laø 82,4% vaø 48,8%. Bieán chöùng muoän leân tröïc traøng laø 15,3% vaø baøng quang laø 6,8%.Nhoùm nghieân cöùu ung thö coå töû cung taïi Phaùp treân 1875 beänh nhaân ung thö coå töû cung xaï trò ñôn thuaàn töø naêm 1970 ñeán 1993 keát hôïp xaï trò ngoaøi vaø xaï trò trong suaát lieàu thaáp cho keát quaû soáng coøn khoâng beänh 5 naêm ñoái vôùi giai ñoaïn IIB laø 71%, IIIA laø 65% vaø IIIB laø 59%(5). Wong(40) ôû Hoàng Koâng duøng xaï trò ngoaøi keát hôïp vôùi xaï trò trong suaát lieàu cao trong ñieàu trò ung thö coå töû cung cho thaáy soáng coøn khoâng beänh 5 naêm ñoái vôùi giai ñoaïn IIB, IIIA, IIIB laàn löôït laø 67,8%, 46,9% vaø 44,8%. Kim(22) so saùnh giöõa xaï trò trong suaát lieàu thaáp vaø xaï trò trong suaát lieàu cao trong ñieàu trò ung thö coå töû cung thaáy soáng coøn toaøn boä cuûa caùc beänh nhaân ñöôïc xaï trò trong suaát lieàu thaáp ôû caùc giai ñoaïn I,II,III 180 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005 laàn löôït laø 72,9%, 61,9% vaø 35,7% so vôùi xaï trò trong suaát lieàu cao laø 87,1, 58,3 vaø 43,8 (p> 0,05). Caùc bieán chöùng muoän ôû beänh nhaân giai ñoaïn II, III nhoùm xaï trò trong suaát lieàu thaáp laø 16,7 vaø 12,5% so vôùi xaï trò trong suaát lieàu cao laø 31,6 vaø 37,3% (p>0,05). Petereit(28) so saùnh ñieàu trò ung thö coå töû cung baèng xaï trò ngoaøi keát hôïp xaï trò trong suaát lieàu thaáp (191 beänh nhaân) vaø keát hôïp xaï trò trong suaát lieàu cao (173 beänh nhaân). Vôùi cuøng moät toång lieàu taïi ñieåm A khoâng döôùi 80Gy, keát quaû khoâng khaùc bieät veà tæ leä soáng coøn toaøn boä, soáng coøn khoâng beänh, kieåm soaùt vuøng chaäu, di caên xa. Nhö vaäy, vôùi maùy xaï trò ngoaøi Cobalt vaø maùy xaï trò trong suaát lieàu thaáp trong ñaïi ña soá caùc tröôøng hôïp cuõng ñieàu trò toát ung thö coå töû cung. Maùy gia toác giuùp giaûm lieàu leân moâ laønh ôû beänh nhaân coù beà daày buïng lôùn. Maùy xaï trò trong suaát lieàu cao giuùp giaûi quyeát ñöôïc soá löôïng lôùn beänh nhaân. Xaï trò ña phaân lieàu Toång thôøi gian ñieàu trò aûnh höôûng raát lôùn leân keát quaû xaï trò ung thö coå töû cung. Toång thôøi gian ñieàu trò khoâng neân quaù 8 tuaàn. Khi toång thôøi gian ñieàu trò keùo daøi hôn 60 ngaøy thì keát quaû ñieàu trò seõ giaûm roõ reät. Nhìn chung, keùo daøi thôøi gian ñieàu trò theâm 1 ngaøy sau 60 ngaøy thì tæ leä kieåm soaùt böôùu ôû vuøng chaäu giaûm töø 0,4% ñeán 1%(8,16,27,29). Moät soá taùc giaû nghieân cöùu aùp duïng xaï trò ña phaân lieàu ñeå giaûm toång thôøi gian ñieàu trò coøn khoaûng 6 tuaàn vaø hy voïng taêng keát quaû ñieàu trò. Chun(9), khaûo saùt 31 tröôøng hôïp ung thö coå töû cung kích thöôùc lôùn (giai ñoaïn I, böôùu lôùn hôn 5cm, giai ñoaïn II-III böôùu lôùn hôn 4 cm), duøng xaï trò ña phaân lieàu töø tuaàn thöù 3: moãi ngaøy 2 phaân lieàu, moãi phaân lieàu 1,5 Gy. Keát quaû 61,3% caùc tröôøng hôïp coù toång thôøi gian ñieàu trò döôùi 7 tuaàn vaø 90,3% ñöôïc ñieàu trò trong voøng 8 tuaàn so vôùi xaï trò quy öôùc laø 19,4% vaø 71%. Vôùi toång lieàu nhö xaï trò quy öôùc thaáy böôùu co nhoû kích thöôùc toát hôn. Bieán chöùng caáp vaø muoän cuõng töông töï nhö xaï trò quy öôùc, trong ñoù vieâm tröïc traøng xuaát huyeát khoaûng 15%. Tæ leä taùi phaùt taïi choå sau 2 naêm laø 16%, töông töï nhö xaï trò quy öôùc laø 13%. Wang(6) duøng xaï trò ña phaân lieàu ôû 38 beänh nhaân ung thö coå töû cung (moãi ngaøy 2 phaân lieàu, moãi phaân lieàu 1,5 Gy), ghi nhaän böôùu co nhoû nhanh vaø khoâng gia taêng bieán chöùng caáp tính leân ruoät non. Varghese(6) so saùnh xaï trò ña phaân lieàu vaø xaï trò quy öôùc ñieàu trò ung thö coå töû cung giai ñoaïn IIB vaø IIIB. 15 beänh nhaân ñöôïc xaï trò quy öôùc phaân lieàu 2 Gy/ngaøy. 15 beänh nhaân ñöôïc xaï trò ña phaân lieàu moãi ngaøy 2 phaân lieàu, moãi phaân lieàu 1,2 Gy. Taát caû caùc beänh nhaân ñeàu ñöôïc keát hôïp vôùi xaï trò trong. Bieán chöùng caáp taêng ñaùng keå ôû nhoùm xaï trò ña phaân lieàu, trong ñoù 4/15 beänh nhaân phaûi giaùn ñoaïn ñieàu trò. Taát caû caùc bieán chöùng caáp ñeàu töï giôùi haïn trong thôøi gian 8 tuaàn. Bieán chöùng muoän töông töï nhö nhau ôû caû 2 nhoùm. Tæ leä ñaùp öùng cuûa böôùu töông töï nhau ôû caû 2 nhoùm. Serkies(36) ruùt ngaén thôøi gian ñieàu trò baèng caùch aùp duïng xaï trò lieân tuïc 7 phaân lieàu trong 1 tuaàn, moãi phaân lieàu 1,6-1,8Gy. Sau ñoù xaï trò trong suaát lieàu thaáp ñeán toång lieàu 80 Gy taïi ñieåm A. Toång coäng coù 30 beänh nhaân giai ñoaïn IIB-IIIB. Keát quaû thaáy ñoäc tính taêng ñaùng keå, 80% beänh nhaân coù ñoäc tính caáp leân ñöôøng tieâu hoaù trong ñoù ñoä 3-4 laø 40%. 30% beänh nhaân coù giaûm Hb/ maùu ñoä 1-2. Theo doõi töø 8-25 thaùng, 50% beänh nhaân töû vong do ung thö trong ñoù 20% do taùi phaùt taïi choã, 23,3% do di caên xa vaø 6,7 % vöøa taùi phaùt taïi choã vöøa di caên xa. Trung vò thôøi gian soáng coøn laø 17 thaùng. Chöa nghieân cöùu naøo cho thaáy taêng tæ leä ñieàu trò khoûi ung thö coå töû cung giai ñoaïn tieán xa baèng xaï trò ña phaân lieàu. Hieän taïi ít taùc giaû uûng hoä xaï trò ña phaân lieàu trong ung thö coå töû cung. ÖÙng duïng thöïc teá coøn khoù khaên hôn ñoái vôùi caùc quoác gia phöông tieän xaï trò coøn chöa ñuû ñaùp öùng nhu caàu xaï trò. Xaï trò phoái hôïp vôùi hoùa trò Gaàn ñaây ngaøy caøng coù nhieàu nghieân cöùu nhaèm ñaùnh giaù vai troø hoaù trò phoái hôïp vôùi xaï trò trong ñieàu trò ung thö coå töû cung giai ñoaïn tieán xa taïi choã-taïi vuøng. Hoùa trò ñöôïc keát hôïp vôùi xaï trò theo hai caùch: hoùa trò tröôùc khi xaï trò vaø hoùa trò ñoàng thôøi vôùi xaï trò. Hoùa trò sau xaï trò khoâng ñöôïc uûng hoä vì sau xaï trò seõ giaûm töôùi maùu vuøng chaäu do xô hoaù maïch maùu, döï tröõ tuyû bò aûnh höôûng do moät phaàn tuyû ôû caùnh chaäu bò xaï, chöùc naêng thaän coù theå bò aûnh höôûng do xô hoaù vuøng chaäu cheøn eùp nieäu quaûn. Nhöõng lyù do naøy laøm cho 181 hoùa trò sau xaï trò seõ keùm hieäu quaû vaø nguy cô bieán chöùng cao(17). Hoùa trò tröôùc xaï trò (hoùa trò taân hoã trôï) Muïc ñích laøm co nhoû böôùu vaø tieâu dieät caùc oå di caên xa vi theå neáu coù tröôùc khi xaï trò. Vôùi caùc ña hoùa trò döïa treân Cisplatin, tæ leä ñaùp öùng chung laø 70 –100%, trong ñoù ñaùp öùng hoaøn toaøn laø 22 – 44%(11,16). Coù nhieàu coâng trình nghieân cöùu so saùnh giöõa hoùa trò taân hoã trôï + xaï trò vôùi xaï trò ñôn thuaàn trong ñieàu trò ung thö coå töû cung giai ñoaïn tieán xa taïi choã-taïi vuøng. Panici vaø coäng söï ghi nhaän 75 beänh nhaân giai ñoaïn I, II, III böôùu lôùn hôn 4 cm coù hoùa trò Cisplatin, Bleomycin, Methotrexate tröôùc phaãu thuaät hay xaï trò. Tæ leä soáng coøn khoâng trieäu chöùng sau 3 naêm khaù cao laàn löôït laø 100%, 81% vaø 66%(16). Moät soá coâng trình khaùc laïi khoâng cho thaáy caûi thieän soáng coøn moät caùch roõ reät. Souhami vaø coäng söï so saùnh 107 beänh nhaân giai ñoaïn IIIB ñöôïc hoùa trò taân hoã trôï Bleomycin,Vincristin, Mitomycin C vaø Cisplatin (BOMP) + xaï trò vôùi xaï trò ñôn thuaàn. Nhoùm coù hoùa trò taân hoã trôï coù tæ leä soáng coøn khoâng beänh sau 5 naêm thaáp hôn nhoùm xaï trò ñôn thuaàn (23% so vôùi 39%; p= 0,02). Tattersall, Chauvergne laïi khoâng thaáy khaùc bieät giöõa 2 nhoùm hoaù trò taân hoã trôï + xaï trò so vôùi xaï trò ñôn thuaàn(24). Baûng 1: Caùc thöû nghieäm laâm saøng ngaãu nhieân so saùnh hoùa trò taân hoã trôï+ xaï trò vôùi xaï trò ñôn thuaàn trong ung thö coå töû cung giai ñoaïn tieán xa(30). Soáng coøn 5 naêm (%)Taùc giaû G ñoaïn Soá bn Phaùc ñoà HT+XT XTñôn thuaàn Souhami & cs IIIB 107 BOMP 23 39Ï Chauvergne& cs IIB,III 151 POMCh 40 35 Caùrdenas& cs IIB 28 PEC 56 62 Tattersall & cs IIB-IVA 71 PVB 47 43 Kumar & cs IIB-IVA 184 BID 38 43 Tattersall & cs IIB-IVA 260 P/Ep 58 70Ï Sundfor & cs IIB-IVA 94 PF 38 40 Leborgne & cs IB2- IVA 96 PVB 38 49 Sardi & cs III 108 PVB 53 37Ï Ï: khaùc bieät coù yù nghóa thoáng keâ. B: Bleomycin, O: Vincristine, M: Mitomycin, P: Cisplatin, Ch: Chlorambucil, I: Ifosfamide, V: Etoposide, F: 5 Fluorouracil, C: Cyclophosphamide, Ep: Epirubicin, E: Vindesine. Moät phaùc ñoà phoái hôïp khaùc laø keát hôïp hoaù trò taân hoã trôï + phaãu thuaät hay hoaù trò ñoäng maïch nhöng cuõng khoâng caûi thieän tieân löôïng so vôùi xaï trò ñôn thuaàn(19,32,32). Nhìn chung, hoùa trò taân hoã trôï khoâng taêng ñöôïc soáng coøn. Coù coâng trình coøn cho thaáy xaï trò ñôn thuaàn toát hôn coù hoùa trò taân hoã trôï. Caùc taùc giaû lyù giaûi raèng do hoùa trò taân hoã trôï laøm trì hoaõn xaï trò. Chính xaï trò môùi ñoùng vai troø quyeát ñònh trong ñieàu trò, söï trì hoaõn hay keùo daøi thôøi gian xaï trò ñeàu aûnh höôûng khoâng toát leân keát quaû ñieàu trò. Hôn nöõa, hoùa trò taân hoã trôï coøn laøm taêng chi phí vaø bieán chöùng. Hoùa xaï ñoàng thôøi (concurrent chemoradiation) Ngaøy caøng coù nhieàu nghieân cöùu cho thaáy hoùa xaï ñoàng thôøi laøm taêng ñaùp öùng, giaûm taùi phaùt vaø di caên, taêng soáng coøn ôû nhöõng beänh nhaân giai ñoaïn tieán xa taïi choã-taïi vuøng. Cô cheá töông taùc giöõa hoùa trò vaø xaï trò khi ñieàu trò phoái hôïp ñoàng thôøi(34): +Thuoác vaø xaï trò nhaèm vaøo nhöõng nhoùm teá baøo khaùc nhau cuûa böôùu. +Hoùa trò ngaên caûn söï söûa chöõa toån thöông döôùi möùc gaây cheát cuûa xaï trò. +Hoùa trò laøm giaûm söï taùi taïo daân soá teá baøo sau xaï trò. +Caùc teá baøo giai ñoaïn Go vaøo chu trình nhieàu hôn→ taêng ñaùp öùng ñieàu trò. + Gia taêng söï ñoàng boä chu trình teá baøo. + Taêng töôùi oxy teá baøo böôùu sau xaï seõ taêng hieäu quaû cuûa thuoác vaø xaï trò. + Thuoác ngaám vaøo böôùu nhieàu hôn khi böôùu co nhoû do xaï trò. + Tieâu dieät sôùm caùc teá baøo böôùu seõ ngaên ngöøa bôùt ñöôïc hieän töôïng khaùng thuoác vaø\ hoaëc khaùng tia. Caùc phaùc ñoà ñieàu trò chuû yeáu döïa treân Cisplatin. Coù 2 caùch ñieàu trò thöôøng duøng nhaát laø: hoùa trò Cisplatin moãi tuaàn 1 ngaøy trong 5-6 tuaàn hoaëc ña hoùa trò Cisplatin + 5FU chu kyø 3 – 5 /ngaøy x 2 -3 chu kyø caùch nhau moãi 3–4 tuaàn sao cho toång thôøi gian hoùa trò 182 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005 töông öùng toång thôøi gian xaï trò (khoâng quaù 6 – 8 tuaàn). Vôùi phaùc ñoà Cisplatin moãi tuaàn, ñaõ coù nhieàu lieàu ñöôïc thöû nghieäm töø 25 mg/m2 (tæ leä ñaùp öùng 55%(32)) ñeán 90 mg/m2 (tæ leä ñaùp öùng 75 – 100%(10)). Vôùi phaùc ñoà Cisplatin+ 5 FU, Cispaltin 50–75 mg/m2/ngaøy 1, 5FU 750–1000 mg/m2/ngaøy truyeàn lieân tuïc 3–5 ngaøy, coù theå duøng 2 chu kyø caùch nhau 4 tuaàn, hoaëc 3 chu kyø caùch nhau moãi 3 tuaàn. Kim vaø coäng söï ñaùnh giaù söï co nhoû cuûa böôùu thaáy hoùa xaï ñoàng thôøi laøm böôùu co nhoû nhieàu hôn roõ reät so vôùi xaï trò ñôn thuaàn(21). Cuoái naêm 1999, Vieän ung thö quoác gia Hoa Kyø coâng boá keát quaû cuûa 5 thöû nghieäm laâm saøng ngaãu nhieân treân soá löôïng lôùn beänh nhaân cho thaáy hoaù xaï ñoàng thôøi giaûm taùi phaùt 30-50%, taêng tæ leä soáng coøn ôû nhöõng beänh nhaân ung thö coå töû cung giai ñoaïn tieán xa taïi choå-taïi vuøng(11). Vieän ung thö quoác gia Hoa Kyø khuyeán caùo neân duøng hoaù xaï ñoàng thôøi ñieàu trò ung thö coå töû cung giai ñoaïn tieán xa. Coâng trình cuûa Vieän ung thö quoác gia Canada coâng boá naêm 2000 laïi khoâng thaáy söï khaùc bieät giöõa hoaù xaï ñoàng thôøi vaø xaï trò ñôn thuaàn. Baûng 2: Caùc thöû nghieäm laâm saøng ngaãu nhieân so saùnh hoùa xaï ñoàng thôøi vôùi xaï trò ñôn thuaàn trong ung thö coå töû cung giai ñoaïn tieán xa(12,20,23,31,39). Ng cô töông ñoái (nhoùmHoaù+Xaï) Taùc giaû Giai ñoaïn Soá bn Phaùc ñoà Tgian theo doõi tbình Tphaùt Tvong Whitney& cs IIB-IVA 368 PF 8,7 y 0,79 0,72 Morris& cs IIB2>5cm IIB-IVA 368 PF 43 0,48 0,52 Rose& cs IIB-IVA 526 P 35 0,57 0,61 Keys& cs IB2 369 P 36 0,51 0,54 Peter & cs I-IIAsau moå N+,dieän caét+ 243 PF 43 0,50 0,50 Pearcey& cs IB2-IIB 253 P 65 NS NS NS: khaùc bieät khoâng yù nghóa thoáng keâ, caùc coâng trình coøn laïi khaùc bieät coù yù nghóa thoáng keâ. Thôøi gian theo doõi tính baèng thaùng, tröø coâng trình cuûa Whitney tính baèng naêm. P: Cisplatin, F: 5 Fluorouracil. Töø ñoù ñeán nay, ngaøy caøng coù nhieàu coâng trình treân khaép theá giôùi ñaõ ñöôïc thöïc hieän vaø cho thaáy coù caûi thieän soáng coøn toaøn boä cuõng nhö soáng coøn khoâng beänh(12,14,15,25,33,38,41). Tính chung trung bình soáng coøn toaøn boä vaø soáng coøn khoâng beänh ñöôïc caûi thieän 16% vaø 12%. Ñoäc tính, khaû naêng dung naïp: Xaï vuøng chaäu gaây kích thích ñöôøng tieâu hoùa nhieàu, aûnh höôûng ñeán tuûy xöông gaây giaûm döï tröõ tuûy, caùc giai ñoaïn treã beänh nhaân coù theå suy thaän. Vôùi caùc phaùc ñoà coù Cisplatin, 5FU, ñoäc tính 5FU gaây toån thöông nieâm maïc ñöôøng tieâu hoùa, Cisplatin gaây noân maïnh, ñoäc thaän, Cisplatin vaø 5FU gaây öùc cheá tuûy xöông, ñaëc bieät khi duøng phoái hôïp. Khi phoái hôïp hoùa xaï ñoàng thôøi seõ taêng nguy cô gaây ñoäc leân ñöôøng tieâu hoùa, tuûy xöông vaø thaän. Tuy nhieân thöïc teá lieàu hoùa trò khoâng cao, laïi chæ duøng trong moät thôøi gian ngaén neân ña phaàn beänh nhaân ñeàu dung naïp ñöôïc, hieám khi ñieàu trò bò giaùn ñoaïn. Bieán chöùng caáp tính thöôøng gaëp nhaát laø giaûm baïch caàu ñoä 1, 2 khoaûng 35% sau tuaàn leã thöù 4,5 thöôøng khoâng caàn ñieàu trò ñaëc hieäu. Bieán chöùng muoän ñoä 3,4 leân baøng quang vaø tröïc traøng cuõng töông töï nhö xaï trò ñôn thuaàn (töø 15- 20%)(12,14,15). Hieän nay, ñaïi ña soá caùc taùc giaû ñeàu cho raèng hoaù xaï ñoàng thôøi laø ñieàu trò tieâu chuaån cho ung thö coå töû cung giai ñoaïn tieán xa vaø ñöôïc aùp duïng raát roäng raõi ôû nhieàu trung taâm ñieàu trò ung thö ôû nhieàu quoác gia. Theo Vieän Ung thö quoác gia Hoa Kyø naêm 2004, phaùc ñoà tieâu chuaån ñieàu trò ung thö coå töû cung giai ñoaïn tieán xa laø hoaù xaï ñoàng thôøi. Löïa choïn caùc phöông phaùp trong ñieàu kieän thöïc tieãn. Phaùc ñoà xaï trò ñôn thuaàn ung thö coå töû cung ñaõ ñöôïc tieâu chuaån hoaù. Trong ñieàu kieän thöïc teá vôùi maùy xaï trò ngoaøi Cobalt vaø maùy xaï trò trong naïp nguoàn sau suaát lieàu thaáp cuõng coù theå xaï trò ñuùng möùc. Maùy gia toác thuaän lôïi hôn trong tröôøng hôïp beänh nhaân quaù maäp ñeå giaûm bieán chöùng do xaï trò ngoaøi. Maùy xaï trò trong suaát lieàu cao tieâïn lôïi hôn cho beänh nhaân khoâng phaûi naèm laâu khi xaï trò trong vaø giuùp giaûi quyeát ñöôïc soá löôïng lôùn beänh nhaân nhöng chæ coù hieäu quaû veà giaù thaønh khi coù ñoâng beänh nhaân. Xaï trò ña phaân lieàu khoâng cho thaáy coù caûi thieän tieân löôïng nhöng ñoøi hoûi maùy xaï trò ngoaøi phaûi ñuû ñeå 183 beänh nhaân coù theå xaï trò 2 laàn moãi ngaøy. Trong tình hình maùy moùc chöa ñuû ñaùp öùng nhu caàu ñieàu trò thì khoâng neân öùng duïng phaùc ñoà naøy. Hoaù xaï ñoàng thôøi ñaõ ñöôïc xaùc ñònh roõ hieäu quaû. Caùc trung taâm coù ñuû ñieàu kieän ñeå xaï trò ñôn thuaàn ñuùng möùc cho beänh nhaân ñeàu coù theå aùp duïng phaùc ñoà naøy. Vôùi phaùc ñoà thöôøng duøng Cisplatin 40mg/m2/tuaàn x 5-6 tuaàn. Chi phí ñieàu trò khoâng taêng nhieàu, taùc duïng phuï khoâng nhieàu, beänh nhaân coù theå ñöôïc ñieàu trò ngoaïi truù hay noäi truù. Baùc só xaï trò coù theå phoái hôïp vôùi baùc só ung thö noäi khoa ñeå ñieàu trò beänh nhaân. Vôùi tình hình thöïc teá cuûa chuùng ta hieän nay, xaï trò ñôn thuaàn vaãn laø ñieàu trò thích hôïp cho ña soá ung thö coå töû cung giai ñoaïn tieán xa taïi choå-taïi vuøng. Hoaù xaï ñoàng thôøi coù theå aùp duïng trong moät soá tröôøng hôïp ñöôïc löïa choïn thaät kyõ ñaùnh giaù nguy cô taùi phaùt raát cao. Theo doõi beänh nhaân ñeå ñaùnh giaù ñöôïc caùc taùc duïng phuï vaø tæ leä soáng coøn. Caùc tröôøng hôïp hoaù xaï ñoàng thôøi ñaõ thöïc hieän taïi beänh vieän Ung Böôùu: keát quaû böôùc ñaàu veà ñoäc tính vaø ñaùp öùng: Töø thaùng 5 naêm 2001 ñeán thaùng 4 naêm 2004, taïi beänh vieän Ung Böôùu TP Hoà Chí Minh, chuùng toâi toång keát ñöôïc coù 8 tröôøng hôïp ñieàu trò hoaù xaï ñoàng thôøi. Baûng 3: Moät soá ñaëc ñieåm dòch teã cuûa nhoùm beänh nhaân Trung bình Nhoû nhaát Lôùn nhaát Tuoåi 36 29 45 Tuoåi laäp gia ñình 21 16 26 Tuoåi sanh con ñaàu 22 17 Soá con trung bình 1,5 3 0 Nhìn chung, ñaây laø nhoùm beänh nhaân tuoåi treû, laäp gia ñình sôùm, sanh con ñaàu sôùm. Taát caû 8 tröôøng hôïp ñeàu ñeán khaùm beänh vì xuaát huyeát aâm ñaïo baát thöôøng: xuaát huyeát aâm ñaïo sau giao hôïp vaø rong huyeát. Thôøi gian khôûi beänh trung bình 3,75 thaùng. Ñaëc ñieåm laâm saøng vaø caän laâm saøng Kích thöôùc böôùu (cm) -Trung bình: 5 -Nhoû nhaát:4 -Lôùn nhaát: 6 Giai ñoaïn beänh -IB2: 6 ca -IIIB: 2 ca Giaûi phaãu beänh: Carcinoâm teá baøo gai: grad 1: 2 ca, grad 2: 4 ca, grad 3: 2 ca Huyeát ñoà tröôùc ñieàu trò bình thöôøng vôùi: Hb trung bình 12,2 g/dl baïch caàu treân 6000/mm Chöùc naêng gan, thaän bình thöôøng Sieâu aâm buïng: 1 tröôøng hôïp coù thaän öù nöôùc ñoä 1 (giai ñoaïn IIIB). 5 tröôøng hôïp coù haïch chaäu treân sieâu aâm, trong ñoù coù 3 tröôøng hôïp xaùc ñònh laïi baèng X quang caét lôùp ñieän toaùn coù haïch chaäu. Chæ ñònh hoaù xaï ñoàng thôøi do ñaùnh giaù nguy cô thaát baïi raát cao vôùi xaï trò quy öôùc: -Kích thöôùc böôùu lôùn, coù keøm theo haïch chaäu ñöôïc xaùc ñònh treân hình aûnh hoïc. -Tình traïng maùy moùc xaï trò khoâng theå thöïc hieän ñaày ñuû phaùc ñoà xaï trò ngoaøi keát hôïp vôùi xaï trò trong cho beänh nhaân. Baûng 5: Caùc phaùc ñoà ñieàu trò vaø ñaùp öùng: Ñaùp öùng böôùu Ñaùpöùng haïch Giai ñoaïn Phaùc ñoà Soá ca T/gian (tuaàn) T(+) T(-) N (+) N (-) XTN 40Gy + XTT 30Gy +HT +PT 2 7-9 0 2 0 2 IB2 XTN 40Gy + HT + PT 4 6 2 2 0 4 XTN 50Gy + XTT 20Gy +HT 1 8 Böôùu tan Haïch tan IIIB XTN 60 Gy +HT 1 8 Böôùu tan Haïch tan XTN: xaï trò ngoaøi; XTT: xaï trò trong; HT: hoaù trò; PT: phaãu thuaät Hoaù trò Cisplatin ñôn chaát 40mg/m2/moãi tuaàn x 6 tuaàn. Baét ñaàu hoaù trò ñôït ñaàu trong tuaàn xaï trò ñaàu. Toång lieàu Cisplatin moãi ñôït töø 50-60mg. Ngaøy tröôùc hoaù trò duøng 1000ml dung dòch nöôùc muoái ñaúng tröông vaø lôïi tieåu. Cisplatin ñöôïc pha truyeàn trong 1,5 ñeán 2 giôø. Thuoác choáng noân ñöôïc duøng laø 184 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005 Ondansetron 8mg tieâm tónh maïch ngay tröôùc khi truyeàn Cisplatin. Xaï trò ngoaøi vuøng chaäu toaøn phaàn baèng maùy Cobalt 60, 2 tröôøng chieáu tröôùc-sau, sau- tröôùc phaân lieàu 2Gy/ngaøy x5 ngaøy moãi tuaàn. Xaï trò trong töû cung aâm ñaïo suaát lieàu thaáp vôùi nguoàn Cesium hay suaát lieàu cao vôùi nguoàn Iridium phaân lieàu töông ñöông 10Gy. Phaãu thuaät caét töû cung taän goác+naïo haïch chaäu 2 beân ñöïôc thöïc hieän 7-8 tuaàn sau khi keát thuùc hoaù xaï ñoàng thôøi ñoái vôùi giai ñoaïn IB2. Thôøi gian ñieàu trò ñöôïc tính laø toång thôøi gian hoaù xaï ñoàng thôøi. Ñaùnh giaù ñaùp öùng ñieàu trò taïi böôùu vaø taïi haïch tröôøng hôïp coù phaãu thuaät laø keát quaû giaûi phaãu beänh lyù sau moå. Tröôøng hôïp beänh nhaân khoâng ñöôïc phaãu thuaät, ñaùnh giaù baèng khaùm laâm saøng vaø sinh thieát coå töû cung, haïch chaäu ñöôïc ñaùnh giaù baèng sieâu aâm vaø/ hoaëc X quang caét lôùp ñieän toaùn. Keát quaû ñaùp öùng hoaøn toaøn 75%. Theo nghieân cöùu cuûa beänh vieän K Haø Noäi ôû 30 beänh nhaân giai ñoaïn IIB-IIIB, xaï trò ngoaøi keát hôïp vôùi xaï trò trong toång lieàu treân 70 Gy taïi ñieåm A vaø hoaù trò ñoàng thôøi Cisplatin 40mg/m2/tuaàn x 6 tuaàn. Keát quaû ñaùp öùng chung laø 100%, trong ñoù ñaùp öùng hoaøn toaøn laø 83%(1). Gonzales(14) hoaù xaï ñoàng thôøi vôùi Carboplatin moãi tuaàn lieàu 100-150 mg/m2 cho 24 beänh nhaân ung thö coå töû cung giai ñoaïn IIIB, keát quaû ñaùp öùng hoaøn toaøn 75%. Theo Jurado(19), hoaù xaï ñoàng thôøi ung thö coå töû cung cho ñaùp öùng hoaøn toaøn 67%. Taïi beänh vieän Ung Böôùu TP Hoà Chí Minh tröôùc ñaây, chuùng toâi aùp duïng phaùc ñoà xaï trò ngoaøi keát hôïp vôùi xaï trò trong toång lieàu 60Gy taïi ñieåm A cho giai ñoaïn IB2- IIA sang thöông to, sau ñoù phaãu thuaät thaáy tæ leä coøn teá baøo ung thö taïi coå töû cung sau moå laø 23,8%(4). Baûng 6: Ñoäc tính caáp cuûa ñieàu trò Ñoä Ñoäc tính caáp Khoâng 1 2 3 4 Giaûm hemoglobin Giaûm baïch caàu Giaûm baïch caàu haït Giaûm tieåu caàu Noân oùi Tieâu chaûy 7 4 6 6 6 7 0 2 0 0 2 0 0 1 2 2 0 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Ñoäc tính thöôøng gaëp nhaát treân heä taïo huyeát chuû yeáu laø giaûm baïch caàu (4/8 tröôøng hôïp), chuû yeáu ñoä 1- 2 (soá löôïng baïch caàu töø 2000-4000/mm3). Coù 2 tröôøng hôïp giaûm tieåu caàu ñoä 2 (tieåu caàu töø 50000- 75000/mm3) vaø 1 tröôøng hôïp giaûm hemoglobin ñoä 3 (Hb coøn 7,5g/dl, Hct 21,1%). Caùc bieán chöùng xaûy ra sau tuaàn thöù 4-5 cuûa ñieàu trò vaø beänh nhaân vaãn ñöôïc tieáp tuïc ñieàu trò hoaøn taát phaùc ñoà vaøo tuaàn thöù 6, khoâng caàn duøng khaùng sinh hay caùc yeáu toá taêng tröôûng baïch caàu, tuyû töï hoài phuïc sau ñieàu trò. Rieâng tröôøng hôïp thieáu Hb xaûy ra sau ñôït hoaù trò thöù 5 khi ñaõ xaï trò vuøng chaäu 50Gy, keøm theo coù giaûm baïch caàu ñoä 3 (baïch caàu 1900/mm3), giaûm baïch caàu haït ñoä 2 (baïch caàu haït 1200/mm3) vaø giaûm tieåu caàu ñoä 2 (tieåu caàu 74000/mm3), chuùng toâi quyeát ñònh theo doõi vaø hoaõn hoaù trò chôø tuyû hoài phuïc. 2 tuaàn sau thöû maùu laïi chæ coøn giaûm hemoglobin ñoä 1 (Hb 9,9g/dl), giaûm baïch caàu ñoä 1 (baïch caàu 3400/mm3) vaø giaûm baïch caàu haït ñoä 1 (baïch caàu haït 1900/mm3), chuùng toâi tieán haønh hoaù trò ñôït 6. Kieåm tra huyeát ñoà trôû veà bình thöôøng 2 tuaàn sau keát thuùc ñieàu trò. Nhìn chung do thôøi gian ñieàu trò ngaén, lieàu hoaù trò khoâng cao neân caùc ñoäc tính caáp nheï, chæ ôû 1-2 ñôït cuoái vaø thöôøng beänh nhaân coù theå hoaøn taát ñieàu trò maø khoâng caàn naâng ñôõ tuyû ñaëc bieät, khoâng truyeàn maùu, cuõng khoâng bò keùo daøi toång thôøi gian ñieàu trò. Caùc bieán chöùng tieâu hoaù nhö tieâu chaûy, noân oùi ít gaëp do chuùng toâi chuû ñoäng duøng choáng noân Ondansetron 8mg tieâm tónh maïch ngay tröôùc khi truyeàn Cisplatin. Theo nghieân cöùu taïi beänh vieän K Haø Noäi hoaù xaï ñoàng thôøi ung thö coå töû cung thaáy thöôøng ñoäc tính caáp thöôøng gaëp nhaát cuõng laø leân heä taïo huyeát vôùi tæ leä thieáu maùu 27%, giaûm baïch caàu ñoä 1: 46,7%, ñoä 2: 20%, ñoä 3: 16,7% (1). Caùc ñoäc tính caáp töï giôùi haïn. Key (20), hoaù xaï ñoàng thôøi 183 beänh nhaân ung thö coå töû cung giai ñoaïn IB2 vôùi phaùc ñoà Cisplatin ñôn chaát 40mg/m2 moãi tuaàn x 6 tuaàn + xaï trò ngoaøi vaø xaï trò trong toång lieàu taïi A 75Gy, ñoäc tính huyeát hoïc ñoä 1: 9,8%, ñoä 2: 8,7% vaø ñoä 3: 1,6%. Tuy nhieân, caùc ñoäc tính leân ñöôøng tieâu hoaù laïi raát thöôøng gaëp: ñoä 1: 19,7%, ñoä 2:14,8% vaø ñoä 3 +4: 4,9%. 185 Tính ñeán thôøi ñieåm thaùng 12/2004, chuùng toâi vaãn coøn theo doõi 8 ñaày ñuû caùc tröôøng hôïp vôùi thôøi gian ngaén nhaát laø 9 thaùng, daøi nhaát laø 43 thaùng, trung bình 15 thaùng. Baûng 7: Tình traïng hieän taïi cuûa caùc beänh nhaân: Giai ñoaïn Tình traïng hieän taïi Soá ca Thôøi gian (thaùng) oån ñònh- taùi phaùt Ñaùp öùng ñieàu trò tröôùc OÅn ñònh 3 9, 9,12 T(-), N(-) IB2 Taùi phaùt taïi choã-taïi vuøng Taùi phaùt taïi choã + di caên phoåi Di caên phoåi 1 1 1 3 6 36 T(+), N(-) T(+), N(-) T(-), N(-) IIIB OÅn ñònh 2 15,10 Böôùu tan, haïch tan Caû 3 tröôøng hôïp thaát baïi ñieàu trò ñeàu laø giai ñoaïn IB2, beänh nhaân treû döôùi 35 tuoåi. 1 beänh nhaân 30 tuoåi luùc chaån ñoaùn ñaõ ñöôïc xaï trò ngoaøi phoái hôïp vôùi xaï trò trong ñoàng thôøi vôùi hoaù trò, tröôùc moå böôùu kích thöôùc 5cm, coù haïch chaäu treân X quang caét lôùp ñieän toaùn, sau moå ñaùp öùng hoaøn toaøn taïi böôùu vaø taïi haïch. Theo doõi 26 thaùng sau moå phaùt hieän coù khoái böôùu tieåu naõo, beänh nhaân ñöôïc phaãu thuaät laáy troïn böôùu keát quaû laø böôùu sao baøo ñoä 3 vaø xaï trò boå tuùc vaøo neàn böôùu toång lieàu 60Gy. Ñeán sau moå 36 thaùng phaùt hieän coù di caên phoåi. Hieän beänh nhaân ñang ñöôïc hoaù trò taïi beänh vieän Ung Böôùu. 1 beänh nhaân 29 tuoåi luùc chaån ñoaùn, böôùu kích thöôùc 5cm, coù haïch chaäu treân sieâu aâm vaø X quang caét lôùp ñieän toaùn. Chuùng toâi keát hôïp xaï trò ngoaøi keát hôïp vôùi hoaù trò (do luùc ñoù khoâng aùp duïng ñöôïc xaï trò trong). Khi moå ñaùnh giaù T(+), N(-), caùc dieän caét khoâng coøn ung thö. 3 thaùng sau moå taùi phaùt taïi choã, taïi haïch chaäu vaø gaây öù nöôùc 2 thaän. Tröôøng hôïp naøy beänh nhaân ñang hoaù trò taïi beänh vieän Ung Böôùu vaø khoâng ñaùp öùng vôùi hoaù trò. 1 beänh nhaân 34 tuoåi luùc chaån ñoaùn, böôùu kích thöôùc 5cm. Chuùng toâi keát hôïp xaï trò ngoaøi keát hôïp vôùi hoaù trò (do luùc ñoù khoâng aùp duïng ñöôïc xaï trò trong). Khi moå ñaùnh giaù T(+), N(-) caùc dieän caét khoâng coøn ung thö. 6 thaùng sau moå taùi phaùt taïi choã, di caên phoåi. Hieän beänh nhaân ñang ñöôïc hoaù trò taïi beänh vieän Ung Böôùu. Theo nghieân cöùu cuûa NÑT Giang(2) taïi beänh vieän Ung Böôùu TP Hoà Chí Minh ôû 359 tröôøng hôïp ung thö coå töû cung giai ñoaïn IB2-IIA sang thöông to ñieàu trò baèng phaùc ñoà xaï trò tieàn phaãu+ phaãu thuaät. Neáu khi moå coøn böôùu thì nguy cô beänh tieán trieån (trong voøng 6 thaùng sau moå) ôû taïi choã laø 23,9%, di caên xa laø 10,4% cao hôn haún so vôùi khoâng coøn böôùu vôùi caùc tæ leä töông öùng laø 3,3% vaø 4,2% (p<0,05). Neáu qua ñöôïc 6 thaùng ñaàu thì nguy cô taùi phaùt taïi choã-taïi vuøng laø 41,5%, di caên xa laø 24,4% cao hôn haún so vôùi caùc tröôøng hôïp khoâng coøn böôùu sau moå caùc tæ leä töông öùng laø 7,6% vaø 10,3% (p<0,05). Vôùi böôùu kích thöôùc 5-6 cm nguy cô tieán trieån taïi choã laø 19,3% vaø taùi phaùt taïi choã laø 25,3%. Theo nghieân cöùu cuûa Huang(18) cuõng treân nhoùm beänh nhaân ung thö coå töû cung giai ñoaïn IB2-IIA sang thöông to, beänh nhaân treân 35 tuoåi coù tieân löôïng toát hôn raát nhieàu so vôùi beänh nhaân döôùi 35 tuoåi vôùi soáng coøn toaøn boä sau 5 naêm laàn löôït laø 72% vaø 42% (p<0,05). Nhö vaäy, caùc beänh nhaân thaát baïi ñieàu trò cuûa chuùng toâi trong nhoùm nguy cô taùi phaùt, di caên raát cao. KEÁT LUAÄN Ñieàu trò ung thö coå töû cung giai ñoaïn tieán xa chính yeáu vaãn laø xaï trò. Xaï trò ñuùng möùc phaûi phoái hôïp xaï trò ngoaøi vaø xaï trò trong. Xaï trò ngoaøi baèng maùy Cobalt vaø xaï trò trong naïp nguoàn sau suaát lieàu thaáp thöïc hieän toát cuõng ñaùp öùng toát nhu caàu ñieàu trò cho beänh nhaân. Xu höôùng hieän nay treân theá giôùi ñoái vôùi caùc giai ñoaïn tieán xa taïi choã, ñieàu trò tieâu chuaån laø phoái hôïp hoaù xaï ñoàng thôøi vôùi caùc phaùc ñoà döïa treân Cisplatin. Caùc phaùc ñoà naøy khoâng khoù aùp duïng nhöng caàn thieát phaûi ñöôïc xem xeùt thaät kyõ trong töøng tröôøng hôïp vaø tuyø ñieàu kieän cuï theå cuûa töøng trung taâm. Keát quaû böôùc ñaàu aùp duïng hoaù xaï ñoàng thôøi taïi Beänh vieän Ung Böôùu TP Hoà Chí Minh cho thaáy caùc ñoäc tính caáp khoâng nhieàu, chuû yeáu laø giaûm baïch caàu (4/8 tröôøng hôïp) ôû möùc töï giôùi haïn, khoâng keùo daøi toång thôøi gian ñieàu trò. Ñaùp öùng hoaøn toaøn vôùi ñieàu trò laø 75% (6/8 tröôøng hôïp). Caùc keát quaû veà taùc duïng phuï muoän vaø soáng coøn laâu daøi caàn coù nhöõng nghieân cöùu laâu daøi hôn treân soá löôïng beänh nhaân nhieàu hôn. 186 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005 TAØI LIEÄU THAM KHAÛO 1 Nguyeãn Baù Ñöùc, Buøi Dieäu, Toâ Anh Duõng, Traàn Vaên Thuaán. Keát quaû böôùc ñaàu aùp duïng ñieàu trò hoaù chaát-tia xaï ñoàng thôøi ung thö coå töû cung giai ñoaïn IIB-IIIB. Y hoïc TPHCM naêm 2004, chuyeân ñeà Ung Böôùu hoïc; phuï baûn soá 4, taäp 8: trang 274 – 278. 2 Nguyeãn Ñoã Thuyø Giang, Nguyeãn Saøo Trung, Nguyeãn Quoác Tröïc, Leâ Phuùc Thònh, Löu Vaên Minh, Vuõ Vaên Vuõ, Traàn Ñaëng Ngoïc Linh. Khaûo saùt keát quaû ñieàu trò ung thö coå töû cung giai ñoaïn IB-IIA sang thöông ≥4 cm. Y hoïc TPHCM naêm 2003, chuyeân ñeà Ung Böôùu hoïc; phuï baûn soá 4, taäp 7: trang 382-93. 3 Nguyeãn Chaán Huøng, Nguyeãn Maïnh Quoác, Phoù Ñöùc Maãn, Nguyeãn Quoác Tröïc. Keát quaû ghi nhaän ung thö quaàn theå taïi TPHCM 1997. Y hoïc TPHCM naêm 1998, soá ñaëc bieät chuyeân ñeà Ung Böôùu hoïc; phuï baûn soá 3, taäp 2: trang 11 – 19. 4 Leâ Phuùc Thònh, Vuõ Ngoïc Thaønh, Nguyeãn Vieát Ñaït, Löu Vaên Minh, Leâ Anh Phöông, Traàn Taán Phuù. Xaï trò ung thö coå töû cung giai ñoaïn treã (IIB-IVB). Y hoïc TPHCM naêm 1999, soá ñaëc bieät chuyeân ñeà Ung Böôùu hoïc; phuï baûn soá 4 taäp 3: trang 270 – 9. 5 Barillot I, Horiot JC, Pigneux J, Schraub S, Pourquier H, Daly N, Bolla M, Rozan R. Carcinoma of the intact uterine cervix treated with radiotherapy alone: A French cooperative study: Update and multivariate analysis of prognostic factors. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1997; 38(5):969-78. 6 Calkins A, Stitt JA, Fowler JF. New approaches to radiation therapy in locally advanced carcinoma of the cervix treated with radiation therapy. Seminars in oncology 1994 Feb; 21(1): 25 – 29. 7 Chaney AW, Eifel PJ, Logsdon MB, Morris M, Wharton JT. Mature result of a pilot study of pelvic radiotherapy with concurrent continuous infusion intra-arterial 5-FU for stage IIIB-IVA squamous cell carcinoma of the cervix. In J Radiat Oncol Biol Phys 1999; 45(1): 113-8. 8 Chen SW, Liang JA, Yang SN, Ko HL, Lin FJ. The adverse effect of treatment prolongation in cervical cancer by high dose rate intracavity brachytherapy. Radiotherapy and Oncology 2003; 67: 69-76. 9 Chun M, Kang S, Ryu H, Chang K, Oh Y, Ju H, Lee E. Modified partial hyperfractionation in radiotherapy for bulky uterine cervical cancer: reduction of overall treatment time. In J Radiat Oncol Biol Phys 2000; 47 (4): 973 – 977. 10 Corn BW, Micail B, Dunton CJ, Heller P, Valicenti R, Anderson l, Hermandez Z. Concomitant chemoradiation and dose–escalaning carboplatin for locally advanced carcinoma of the uterine cervix: an update report. American Journal of Clinical Oncology 1998 Feb; 21 (1): 31- 35. 11 Eifel PJ, Berek JS, Thigpen JT. Cancer of the cervix, vagina and vulvar. Cancer: Principles and Practice of Oncology edited by DeVita VT, Hellman S, Rosenberg SA. Lippincott–Williams and Wilkins company, 6th editon 2001; V2: 1526 – 1573. 12 Eifel PJ, Winter K, Morris M, Levenback C, Grisby PW, Cooper J, Rotman D, Mutch DG. Pelvic irradiation with concurrent chemotherapy versus pelvic and para-aortic irradiation for high risk cervical cancer: un update of Radiation Therapy Oncology Group Trial (RTOG) 90-01. Journal of Clinical Oncology 2004; 22(5): 872-80. 13 Ferrigno R, Faria O, Weltman E, Salvajoli JV, Segreto RA, Pastore A, Naladin W. Radiotherapy alone in the treatment of uterine cervix cancer with telecobalt and low dose rate brachytherapy: retrospective analysis of results and variables. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003; 55(3):695–706. 14 Gonzales AD, Centina L, Sanches B, Rivera L, Hinojosa J, Graniel CL, Enciso AG, Garza J. A phase I study of carboplatin concurrent with radiation in FIGO stage IIIB cervix uteri carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003; 56(5): 1361-5. 15 Green JA, Kirwan JM, Tierney JF, Symonds P, Fresco L, Collingwood M, Williams CJ. Survival and recurrence after concomitant chemotherapy and radiotherapy for cancer of the uterine cervix: a systematic review and meta-analysis. The Lancet 2001; 358: 781-6. 16 Hatch KD, Fu YS. Cervical and vaginal cancer. Novak’s gynecology edited by Berek JS, Adashi EY, Hillard PA. Williams and Wilkins company, 12th edition 1998: 1111 – 1141. 17 Herzog TJ. New approaches for management of cervical cancer. Gynecologic oncology 2003; 90: S22- S27. 18 Huang HJ, Chang TC, Hong JH, Tseng CJ, Chou HH, Huang KJ, Lai CH. Prognostic value of age and histologic type in neoadjuvant chemotherapy plus radical surgery for bulky stage IB and IIA cervical carcinoma. Int J Gynecol Cancer 2003; 13: 204-11. 19 Jurado M, Martinez–Monge R, Lopez–Garcia G, Azinovic I, Aristu J, Brugarolas A. Chemoradiation followed by surgery: Its role in local control in advanced cervical cancer. Rays 1998 Jul – Sep; 23 (3): 508 – 521. 20 Keys HM, Bundy BN, Stehman FB, Muderspach LI, Chafe WE, Suggs III CL, Walker JL, Gersell D. Cisplatin, radiation, and adjuvant hysterectomy compare with radiation and adjuvant hysterectomy for bulky stage IB cervical carcinoma. The New England Journal of Medicine 1999; 340(15): 1154-61. 21 Kim RY, Spencer SA. Tumor shrinkage before intracavity brachytherapy for cancer of the cervix: radiotherapy alone versus concurrent chemoradiation. Cancer J 2000 Nov – Dec; 6 (6): 377 – 380. 22 Kim WC, Kim GE, Suh CO, Loh JJK. High versus low dose rate intracavity irradiation for adenocarcinoma of the uterine cervix. Japanese Journal of Clinical Oncology 2001;31: 423-7. 23 Morris M, Eifel PJ, Lu J, Grisby PW, Levenback C, Stevens RE, Rotman M, Gershenson DM, Mutch DG. Pelvic radiation with concurrent chemotherapy compare with pelvic and para-aortic radiation for high risk cervical cancer. The New England Journal of Medicine 1999; 340(15): 1137-43. 24 Omura GA. Chemotherapy for cervical cancer. Seminars in Oncology 1994 Feb; 21 (1): 54 – 62. 187 25 Pattaranutaporn P, Thirapakawong C, Chansilpa Y, Therasakvichya S, Ieumwananontachai N, Thepamongkhol K. Phase II study of concurrent Gemcitabine and radiotherapy in locally advanced stage IIIB cervical carcinoma. Gynecologic oncology 2001; 82:404-7. 26 Perez CA. Uterine cervix. Principles & Practice of radiation Oncology edited by Perez CA & Brady LW. Lippincott – Raven publisher, 3rd edition 1997: 1733 – 834. 27 Perez CA, Grigsby PW, Castro-Vita H, Lockett MA. Carcinoma of the uterine cervix. Impact of prolongation of overall treatment time and timing of brachytherapy on outcome of radiation therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1995; 30(5): 1275-88. 28 Petereit DG, Sarkaria JN, Potter DM, Schink JC. High dose rate versus low dose rate brachytherapy in the treatment of cervical cancer: analysis of tumor recurrence- The university of Wisonsin experience. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999; 45(5):1267-74. 29 Petereit DG, Sarkaria JN, Chappell R, Fowler JF, Hartmann TJ, Kinsella TJ, Stitt JA, Thomadsen BR, Buchler DA. The adverse effect of treatment prolongation in cervical carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1995; 32(5):1301-7. 30 Petereit DG, Eifel PJ, Thomas GM. Cervical cancer. Clinical radiation oncology edited by Gunderson LL, Tepper JE. Churchill-Livingstone company, copyright 2000: 886-907 31 Peters III WA, Liu PY, Barrett II RJ, Stock RJ, Monk BJ, Berek JS, Shouhami L, Grigsby P, gordon W, Albert DS. Concurrent chemotherapy and pelvic radiation therapy compare with pelvic radiation therapy alone as adjuvant therapy after radical surgery in high risk early stage cancer of the cervix. Journal of Clinical Oncology 2000; 18(8):1606-13. 32 Resbeut M, Cowen D, Viens P, Noirclerc M, Perez T, Gouvernet J, Delpero JR, Gamerre M, Boubli L, Houvenaeghel G. Concomitant chemoradiation prior to surgery in treatment of advanced cervical carcinoma. Gynecol Oncol 1994; 54(1):68–75. 33 Robert KB, Urdaneta N, Vera R et al. Interim results of randomized trial of Mitomicin C as an adjunct to radical radiotherapy in the treatment of locally advanced squamous cell carcinoma of the cervix. Int J Cancer 2000;90: 206-23. 34 Rose P. Locally advanced cervical carcinoma: The role of chemoradiation. Seminars in Oncology 1994. Feb; 21 (1): 47 – 53. 35 Rose PG, Bundy BN, Watkins EB, Thigpen JT, Depper G, Maiman MA, Pearson DLC, Insalaco S. Concurrent Cisplatin-based radiotherapy and chemotherapy for locally advanced cervical cancer. The New England Journal of Medicine 1999; 340(15): 1144-53. 36 Serkies K, Korbierska A, Konopa K, Sawicki T, Jassem J. The feasibility study on continuous 7-day-a- week external beam irradiation in locally advanced cervical cancer: a report on acute toxicity. Radiotherapy and oncology 2001; 61:197-202. 37 Serkies K, Jassem J. Concurrent weekly Cisplatin and radiotherapy in routine management of cervical cancer: A report on patient compliance and acute toxicity. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2004; 60(3):814- 21. 38 Souhami L, Seymor R, Roman TN, Stanimir GW, Trudeau M, Clark BG, Freeman CR. Weekly Cisplatin plus external beam radiotherapy and high dose rate brachytherapy in patients with locally advanced carcinoma of the cervix. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1993; 27(4):871 – 8. 39 Whitney CW, Sause W, Bundy BN, Malfetano JH, Hannigan EV, Fowler WC, Pearson DLC, Liao SY. Randomized comparison of Fluorouracil plus Cisplatin versus Hydroxyurea as an adjunct to radiation therapy in stage IIB-IVA carcinoma of the cervix with negative para-aortic lymph node: a Gynecologic Oncology Group and Southwest Oncology Group Study. Journal of clinical oncology 1999; 17(5): 1339-48. 40 Wong FCS, Tung SY, Leung TW, Sze WK, Lui CMM, Yuen KK, O SK. Treatment result of high dose rate remote afterloading brachytherapy for cervical cancer and retrospective comparison of two regimens. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003; 55(5): 1254-64. 41 Wong LC, Ngan HYS, Cheung ANY, Cheng DKL, Choy DTK. Chemoradiation and adjuvant chemotherapy in cervical cancer. Journal of clinical oncology 1999;17(7): 2055-60. 188