Loãng xương ở bệnh nhân có bệnh khớp tự miễn

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Nội Khoa 314 LOÃNG XƯƠNG Ở BỆNH NHÂN CÓ BỆNH KHỚP TỰ MIỄN Lê Thị Kim An*, Trần Kim Trang** TÓM TẮT Mở đầu: Loãng xương là một trong những biến chứng quan trọng xảy ra ở các bệnh khớp tự miễn Mục tiêu: Đánh giá tình trạng loãng xương, các yếu tố nguy cơ loãng xương và nguy cơ gãy xương 10 năm theo mô hình FRAX ở bệnh nhân (BN) có bệnh khớp tự miễn. Đối tượng – Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang, trên 98 BN nữ viêm khớp dạng thấp, Lupus ban đỏ hệ thống, cứng bì, viêm đa cơ – viêm da cơ điều trị nội trú và ngoại trú khoa Nội Cơ Xương Khớp bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 10/2012 đến 04/2013. Tất cả BN đều được đo mật độ xương tại cột sống thắt lưng, cổ xương đùi và đầu trên xương đùi (CSTL, CXĐ và ĐTXĐ) bằng phương pháp đo hấp thụ tia X năng lượng kép. BN 40 đến 90 tuổi được đánh giá nguy cơ gãy xương 10 năm bằng công cụ FRAX. Kết quả: Mật độ xương trung bình ở CSTL, CXĐ và ĐTXĐ lần lượt là 0,798 ± 0,152 g/cm2, 0,656 ± 0,159 g/cm2 và 0,760 ± 0,163 g/cm2. Ở nữ sau mãn kinh, tỉ lệ loãng xương CSTL, CXĐ và ĐTXĐ lần lượt là 70,7%, 63,4% và 46,3%. Ở nữ trước mãn kinh, mật độ xương thấp dưới mức mong đợi theo tuổi ở CSTL, CXĐ và ĐTXĐ chiếm 22,8%, 21,1% và 8,8%. Mật độ xương CSTL, CXĐ và ĐTXĐ tương quan với tuổi, chiều cao và thời gian bệnh. BN có nguy cơ cao gãy xương 10 năm chiếm 20,4%. 78,05% BN có chỉ định dùng thuốc chống hủy xương. 8,3% BN thiếu xương có chỉ định dùng thuốc chống hủy xương dựa vào điểm FRAX theo hướng dẫn của NOF. Kết luận: loãng xương CSTL, CXĐ và ĐTXĐ chiếm tỉ lệ 70,7%, 63,4% và 46,3%. 20,4% BN nguy cơ cao gãy xương 10 năm. Từ khóa: loãng xương, thiếu xương, mật độ xương dưới mức mong đợi theo tuổi, nguy cơ gãy xương 10 năm ABSTRACT OSTEOPOROSIS IN RHEUMATIC AUTOIMMUNE DISEASES Le Thi Kim An, Tran Kim Trang * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 1- 2018: 314 - 320 Background: Osteoporosis is one of important complications in rheumatic autoimmune diseases. Objectives: To evaluate prevalence, risk factors of osteoporosis and estimate ten – year probability of fracture by FRAX. Method: A cross – sectional study was conducted in 98 inpatients and outpatient diagnosed rheumatic autoimmune diseases (rheumatoid arthritis, systemic lupus erythematosus, systemic sclerosis and polymyosistis – dermatomyosistis) at the Department of Rheumatology from October 2012 to April 2013. All of them underwent a bone mineral density measurement by Dual energy X – ray Absorptionmetry (DXA) method at two regions lumbar spine and total hip. Patients aged 40 to 90 years old were estimated ten – year probability of hip fracture and major osteoporotic fracture by *Bộ Môn Nội Đại Học Y Dược TPHCM Tác giả liên lạc: ThS.BS. Lê Thị Kim An ĐT: 0909846662 Email: an_swallow@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 315 FRAX. Results: The average bone mineral density at the lumbar, femoral neck and total hip regions are 0.798 ± 0.152 g/cm2, 0.656 ± 0.159 g/cm2 and 0.760 ± 0.163 g/cm2 respectively. In postmenopausal women, the frequency of osteoporosis at those sites are respectively 70.7%, 63.4% and 46.3%. In premenopausal women, the frequency of low bone density for chronologic age at those sites are 22.8%, 21.1% and 8.8%. There is a linear relation between age, height, and disease duration and bone mineral density at those 3 regions with p < 0.05. Patients at high risk fracture occupy 20.4%. Up to 78.05% of patients have the indication of antiresorptive treatment. Conclusion: Prevalence of osteoporosis is high in rheumatic autoimmune diseases. 20.4% of patients are at high risk fracture by FRAX. Keywords: Osteoporosis, osteopenia, low bone density for chronologic age, ten – year probability fracture ĐẶT VẤN ĐỀ Ở các bệnh khớp tự miễn như viêm khớp dạng thấp (VKDT), Lupus ban đỏ hệ thống (Lupus), xơ cứng bì (XCB), viêm đa cơ – viêm da cơ (VĐC – VDC), viêm cột sống dính khớp (VCSDK), v.v..., ngoài những rối loạn tại khớp còn có những ảnh hưởng ngoài khớp, gồm loãng xương và gãy xương(16). Tỉ lệ loãng xương từ 4% – 59,1% tùy nghiên cứu(2,15). Gãy xương liên quan đến loãng xương là một trong những biến chứng quan trọng ở bệnh khớp tự miễn, với hậu quả tàn tật, giảm chất lượng cuộc sống, tăng chi phí và thời gian điều trị, tăng gánh nặng xã hội, thậm chí tử vong. Mục tiêu nghiên cứu Khảo sát tình trạng loãng xương ở bệnh nhân có bệnh khớp tự miễn ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Tiêu chuẩn chọn bệnh BN nữ được chẩn đoán VKDT, Lupus, XCB hoặc VĐC – VDC tại khoa và phòng khám Nội Cơ Xương Khớp bệnh viện Chợ Rẫy, từ 10/2012 đến 04/2013. Tiêu chuẩn loại trừ Rối loạn huyết động (HA < 90mmHg), đã hoặc đang dùng thuốc chống hủy xương (Zoledronic acid, Alendronate,), cường giáp, bệnh gan mạn, tiền căn cắt 2 buồng trứng, thai phụ. Thiết kế nghiên cứu Cắt ngang, mô tả có phân tích Nội dung nghiên cứu Hỏi bệnh sử và thăm khám để ghi nhận các yếu tố nguy cơ loãng xương. Sau đó, đo MĐX ở 2 vị trí CSTL và ĐTXĐ của chân không thuận bằng máy DXA Hologic ODR 4500 và xét nghiệm Canxi ion hóa huyết tương, Phosphate huyết tương, CRP máu (trong vòng 48 giờ sau nhập viện hoặc tại thời điểm đến khám). BN 40 - 90 tuổi được đánh giá nguy cơ gãy xương 10 năm bằng công cụ FRAX. Dùng mô hình FRAX đặc hiệu cho người Trung Quốc vì Trung Quốc và Việt Nam cùng trong nhóm nguy cơ gãy xương đùi thấp(7). KẾT QUẢ Đặc điểm dân số nghiên cứu 98 bệnh nhân. VKDT, Lupus, XCB và VĐC – VDC chiếm tỉ lệ lần lượt là 31,6% (31/98), 31,6% (31/98), 30% (30/98) và 6,2% (6/98) (Bảng 1). Mật độ xương trung bình CSTL, CXĐ và ĐTXĐ lần lượt là: 0,798 ± 0,152 g/cm2, 0,656 ± 0,159 g/cm2 và 0,760 ± 0,163 g/cm2. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Nội Khoa 316 Ở vị trí CSTL và ĐTXĐ, MĐX trung bình của nhóm VKDT và XCB thấp hơn Lupus (p = 0,000 và p = 0,003, p = 0,000 và p = 0,005); MĐX trung bình của nhóm VKDT và XCB không có sự khác biệt (p = 0,114 và p = 0,072). Ở vị trí CXĐ, MĐX trung bình của nhóm VKDT thấp hơn của XCB (p = 0,027) và của nhóm XCB thấp hơn của nhóm Lupus (p = 0,001) (Bảng 2). MĐX trung bình của nhóm có dùng GC thấp hơn nhóm không dùng GC có ý nghĩa thống kê ở cả 3 vị trí đo với p lần lượt là 0,031, 0,038 và 0,015 (Bảng 3). Bảng 1: Đặc điểm dân số nghiên cứu ở nhóm chung và các nhóm bệnh Chung (n=98) VKDT (n = 31) Lupus (n = 31) XCB (n = 30) VĐC-VDC (n = 6) Tuổi 42,14±14,81 54,81±13,73 30±7,07 43,7±11,02 31,67±8,29 Chỉ số khối cơ thể (Kg/m 2 ) 20,24±3,048 21,68±3,12 20,02±2,63 19,04±2,91 20,02±3,05 Sau mãn kinh n (%) 41 (41,8) 23 (74,2) 0 (0) 18 (60) 0 (0) Trước mãn kinh n (%) 57 (58,2) 8 (25,8) 31 (100) 12 (40) 6 (100) Tuổi mãn kinh 47,07±4,73 49,22±3,58 44,33±4,68 Tiền sử gãy xương n (%) 1 (1) Hút thuốc lá n (%) 0 (0) Uống rượu n (%) 0 (0) Dùng GC n (%) 62 (63,3) 24 (77,4) 15 (48,4) 22(73,3) 1 (16,7) Thời gian dùng GC (tháng) 39,64±42,05 29,98±40,99 40,25±2,88 45,82±9,43 Bất động n(%) 1 (1) Thời gian bệnh (tháng) 42,01±49,90 49,76±68,02 27,74±0,75 55,28±2,82 9,33±16,15 Canxi ion hóa huyết tương (mmol/l) 1,1±0,11 Phosphate huyết tương (mg/l) 36,57±7,52 CRP máu (mg/l) 36,24±50,91 76,02±69,15 26,09±9,49 11,89±4,31 5±2,35 Bảng 2: MĐX trung bình ở các nhóm bệnh MĐX trung bình (g/cm 2 ) VKDT (n = 31) Lupus (n = 31) XCB (n = 30) p CSTL 0,717 ± 0,157 0,880 ± 0,095 0,773 ± 0,147 0,000 CXĐ 0,556 ± 0,122 0,756 ± 0,125 0,634 ± 0,157 0,000 ĐTXĐ 0,671 ± 0,137 0,846 ± 0,118 0,738 ± 0,176 0,000 One – Way Anova Bảng 3: MĐX trung bình ở nhóm có dùng GC và không dùng GC MĐX trung bình (g/cm 2 ) Có dùng GC (n = 62) Không GC (n = 36) p CSTL 0,773 ± 0,150 0,881 ± 0,146 0,031 CXĐ 0,631 ± 0,146 0,7 ± 0,173 0,038 ĐTXĐ 0,730 ± 0,154 0,812 ± 0,168 0,015 Independent Samples T – test Tình trạng loãng xương, thiếu xương, mật độ xương thấp dưới mức mong đợi theo tuổi Ở nữ sau mãn kinh Tỉ lệ loãng xương dựa vào T-score CSTL, CXĐ, ĐTXĐ lần lượt là 70,7% (29/41), 63,4% (26/41) và 46,3 (19/41). Loãng xương ở ít nhất 1 vị trí chiếm 78,1% (32/41). Tỉ lệ thiếu xương lần lượt là 26,8% (11/41), 29,3 (12/41), 36,6 (15/41). Ở nữ trước mãn kinh Ở nữ trước mãn kinh, MĐX thấp dưới mức mong đợi theo tuổi (Z-score ≤ -2) ở CSTL, CXĐ và ĐTXĐ chiếm 22,8% (13/57), 21,1% (12/57) và 8,8% (5/57). Tỉ lệ MĐX thấp dưới mức mong đợi theo tuổi ở CXĐ của nhóm có dùng GC cao hơn nhóm không dùng GC (p = 0,033) và cao hơn 3,91 lần (PR = 3,91, KTC 95% 0,94 – 16,25). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 317 Bảng 4: Tỉ lệ MĐX thấp dưới mức mong đợi theo tuổi theo tình trạng dùng GC ở nữ trước mãn kinh. Giá trị được viết dưới dạng n (%) n Z-score ≤ -2 CSTL CXĐ ĐTXĐ Dùng GC Có 32 10 (31,3) 10 (31,3) * 4 (12,5) Không 25 3 (12) 2 (8) 1 (4) PR (KTC 95%) 3,91(0,94– 6,25) Chi – Square, *: p ≤ 0,05 khi so sánh giữa 2 nhóm Tương quan giữa mật độ xương và các yếu tố nguy cơ ở nữ MĐX ở 3 vị trí CSTL, CXĐ và ĐTXĐ tương quan nghịch với tuổi và thời gian bệnh, tương quan thuận với chiều cao. MĐX CSTL còn tương quan thuận với cân nặng và MĐX ĐTXĐ còn tương quan nghịch với CRP máu. Tuy nhiên, mối tương quan chỉ ở mức thấp đến trung bình. Bảng 5: Tương quan giữa MĐX và các yếu tố nguy cơ (giá trị viết dưới dạng hệ số tương quan r) MĐX MĐX CSTL CXĐ ĐTXĐ CSTL CXĐ ĐTXĐ Tuổi -0,51 * -0,5 * -0,5 * Thời gian bệnh -0,28 * -0,3 * -0,3 * Cân nặng 0,24 * 0,17 0,17 Thời gian dùng GC -0,13 -0,1 -0,1 Chiều cao 0,4 * 0,23 * 0,23 * CRP máu -0,07 -0,27 * -0,27 * Chỉ số khối cơ thể 0,11 0,1 0,09 Canxi ion hóa huyết tương 0,14 0,12 0,12 Tuổi mãn kinh 0,02 -0,09 0,11 Phosphat huyết tương -0,004 -0,07 -0,07 Thời gian sau mãn kinh -0,2 -0,29 -0,15 *: p ≤ 0,05 Đánh giá nguy cơ gãy xương 10 năm bằng công cụ FRAX Trên 49 BN 40 - 90 tuổi Nguy cơ gãy xương 10 năm Của xương đùi trung bình là 3,86 ± 4,83 (%), của xương chính trung bình là 8,00 ± 6,15 (%). BN có nguy cơ cao gãy xương 10 năm (nguy cơ gãy xương đùi 10 năm ≥ 3% hoặc nguy cơ gãy xương chính liên quan loãng xương 10 năm ≥ 20%) chiếm 20,4% (20/98). Bảng 6: Nguy cơ gãy xương 10 năm theo phân loại bệnh Nguy cơ gãy xương 10 năm (%) VKDT (n = 27) XCB (n = 18) Lupus (n = 3) VĐC-VDC (n = 1) p Xương đùi 5,88 ± 5,65 1,60 ± 1,47 Không phân tích thống kê Không phân tích thống kê 0,003 Xương chính 11,21 ± 6,48 4,52 ± 2,13 0,000 Tỉ lệ bệnh nhân có chỉ định dùng thuốc chống hủy xương Ở nữ sau mãn kinh, tỉ lệ BN có chỉ định dùng thuốc chống hủy xương dựa vào MĐX theo phân loại của Tổ chức y tế thế giới là 78,05% (32/41), cao hơn khi dựa vào điểm FRAX theo hướng dẫn của NOF là 48,78% (20/41). Tỉ lệ BN có nguy cơ cao gãy xương 10 năm ở nhóm thiếu xương CXĐ là 8,3% (1/12) và nhóm có MĐX CXĐ bình thường là 0% (0/3). Như vậy, dựa vào điểm FRAX theo hướng dẫn của NOF, có thêm 1 BN có chỉ định dùng thuốc chống hủy xương. BÀN LUẬN Mật độ xương trung bình MĐX trung bình CSTL và CXĐ trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với của Đào Hùng Hạnh(9) ở 105 phụ nữ khỏe mạnh (0,798 ± 0,152 g/cm2 so với 0,98 ± 0,11 g/cm2; 0,656 ± 0,159 g/cm2 so với 0,83 ± 0,13 g/cm2), mặc dù nghiên cứu của chúng tôi có tuổi trung bình và chỉ số khối cơ thể trung bình lớn hơn (55,7 ± 12,8 tuổi so với 42,14 ± 14,81 tuổi; chỉ số khối cơ thể là 22,5 ± 4,6 Kg/m2 so với 20,24 ± 3,05 Kg/m2). Như vậy, có sự giảm MĐX ở đối tượng có bệnh khớp tự miễn, do nhiều cơ chế : hiện tượng viêm mạn hình thành các cytokine Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Nội Khoa 318 tiền viêm như: TNF – α, IL – 1, IL – 6, IL – 17,... làm mất cân bằng chu chuyển xương, tăng hủy xương và giảm tạo xương, dẫn đến mất xương(10,11); dinh dưỡng kém và bất động gây giảm khối cơ, kết quả là giảm tạo xương(11); GC và các thuốc điều trị khác cũng góp phần gây mất xương(11). Khi so sánh giữa 3 nhóm VKDT, Lupus và XCB, chúng tôi ghi nhận MĐX trung bình của BN VKDT và XCB thấp hơn của Lupus. Nghiên cứu của Gilboe(10) cũng cho thấy MĐX trung bình của nhóm VKDT thấp hơn so với Lupus, có thể do nhóm Lupus có tuổi trung bình thấp hơn và tỉ lệ sau mãn kinh thấp hơn 2 nhóm còn lại. MĐX trung bình CXĐ của nhóm VKDT thấp hơn XCB có ý nghĩa thống kê. Nghiên cứu của Breda(13) cho kết quả ngược lại. Tuy nhiên, do mẫu nghiên cứu của chúng tôi nhỏ (n = 30) nên cần thêm các nghiên cứu khác với cỡ mẫu lớn hơn để xác định. Như vậy, tuy cùng cơ chế mất xương do viêm, mỗi bệnh khớp tự miễn lại có những điểm riêng đặc trưng nên sự mất xương ở các bệnh lý cũng khác nhau. Mật độ xương trung bình và GC Chúng tôi ghi nhận MĐX trung bình của nhóm có dùng GC thấp hơn của nhóm không dùng GC. Nghiên cứu của Gilboe(10), Yeap(16), Yee(17), Trần Ngọc Hữu Đức(15) cho thấy GC liên quan với giảm MĐX. Cơ chế gây mất xương của GC đã được nói đến trong nhiều tài liệu(14,17): GC tác động trực tiếp lên các tế bào xương: giảm phân chia, biệt hóa và chức năng của các tạo cốt bào và tăng tốc độ chết chương trình của các tế bào trưởng thành, gây chết chương trình và ảnh hưởng đến chức năng của các cốt bào, tăng biệt hóa và giảm chết chương trình của các hủy cốt bào. GC làm tăng biểu hiện của M – CSF và RANKL. Những cơ chế trên dẫn đến giảm tạo xương và thúc đẩy hủy xương. GC còn tác động gián tiếp bằng cách ức chế hấp thu Canxi từ đường tiêu hóa và tái hấp thu từ nước tiểu, giảm tiết GH và làm rối loạn trục GH/ IGF – I, ức chế các hormon sinh dục. Tình trạng loãng xương, thiếu xương, mật độ xương thấp dưới mức mong đợi theo tuổi Ở nữ sau mãn kinh Năm 2011, Hồ Phạm Thục Lan tiến hành một nghiên cứu tại thành phố Hồ Chí Minh cho thấy loãng xương CSTL và CXĐ ở 405 phụ nữ khỏe mạnh từ 50 tuổi trở lên chiếm 53,3% và 43,7%(12). Theo tác giả, nếu dùng giá trị tham chiếu của người Việt Nam thì các tỉ lệ này còn thấp hơn: 17,8%, 28,6% và 18,3%. Như vậy, tỉ lệ loãng xương ở đối tượng có bệnh khớp tự miễn trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn ở người khỏe mạnh. Như đã trình bày trên, các cytokine tiền viêm, dinh dưỡng kém, bất động, GC và các thuốc điều trị khác gây tăng mất xương ở nhóm đối tượng này. Ở nữ trước mãn kinh Cramarossa(20) nghiên cứu hồi cứu từ năm 1970 đến tháng 7/2015 ở BN Lupus tại Toronto, ghi nhận có 173 trường hợp nữ trước mãn kinh với tuổi trung bình là 31 ± 8 tuổi. Tỉ lệ MĐX thấp dưới mức mong đợi theo tuổi là 17,3%, tương tự chúng tôi. Ngoài ra, tỉ lệ MĐX thấp dưới mức mong đợi theo tuổi ở CXĐ của nhóm có dùng GC cao hơn nhóm không dùng GC có ý nghĩa thống kê (p = 0,033) và cao hơn 3,91 lần (PR = 3,91, KTC 95% 0,94 – 16,25). Theo nghiên cứu của Trần Ngọc Hữu Đức(15) tỉ lệ loãng xương, thiếu xương không khác biệt ở nhóm Lupus có dùng GC và không dùng GC. Tuy nhiên, mẫu nghiên cứu của chúng tôi nhỏ (57 trường hợp) nên cần có thêm các nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn. Đánh giá nguy cơ gãy xương 10 năm bằng công cụ FRAX Gãy xương liên quan loãng xương là hậu quả quan trọng của loãng xương. Do đó, ước tính nguy cơ gãy xương 10 năm là cần thiết để có biện pháp dự phòng gãy xương. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 319 Nguy cơ gãy xương 10 năm Năm 2017, Meng(14) đánh giá nguy cơ gãy xương 10 năm với mô hình FRAX chuyên biệt cho người Trung Quốc ở VKDT: nguy cơ gãy xương đùi 10 năm và nguy cơ gãy xương chính liên quan loãng xương 10 năm lần lượt là 0,62 ± 0,11 (%) và 4,04 ± 0,83 (%), thấp hơn nhiều so với kết quả của chúng tôi, có thể do nghiên cứu của Meng có MĐX CXĐ trung bình cao hơn của chúng tôi (0,63 ± 0,10 g/cm2 so với 0,55 ± 0,12 g/cm2), tỉ lệ có tuổi từ 60 trở lên thấp hơn (20,83% so với 33,33%), tỉ lệ hút thuốc lá và uống rượu cao hơn (24,4% và 13,09% so với 7,7% và 0%), tỉ lệ dùng GC thấp hơn (48,21% so với 71,8%). Tỉ lệ bệnh nhân có chỉ định dùng thuốc chống hủy xương Ở nữ sau mãn kinh, tỉ lệ BN có chỉ định dùng thuốc chống hủy xương dựa vào MĐX theo phân loại của Tổ chức y tế thế giới là 78,05% (32/41), cao hơn dựa vào điểm FRAX theo hướng dẫn của NOF là 48,78% (20/41). Như vậy, đánh giá nguy cơ gãy xương 10 năm theo mô hình FRAX mà không đo MĐX sẽ bỏ sót nhiều trường hợp có chỉ định dùng thuốc chống hủy xương. Khi đánh giá nguy cơ gãy xương 10 năm theo phân loại MĐX của Tổ chức y tế thế giới, chúng tôi ghi nhận tỉ lệ BN có nguy cơ cao gãy xương đùi 10 năm ở nhóm thiếu xương CXĐ và nhóm MĐX CXĐ bình thường là 8,3% (1/12) và 0% (0/3). Như vậy, có thêm 1 trường hợp ở nhóm thiếu xương (8,3%) có chỉ định dùng thuốc chống hủy xương. Nghiên cứu của Lee(13) có tỉ lệ tương ứng là 22,8% (31/136) và 9,52% (2/21), cao hơn của chúng tôi. Từ đó, ta thấy đo MĐX mà không đánh giá nguy cơ gãy xương sẽ bỏ sót một số trường hợp có chỉ định dùng thuốc chống hủy xương. KẾT LUẬN Ở BN bệnh khớp tự miễn, tỉ lệ loãng xương và tỉ lệ MĐX thấp dưới mức mong đợi theo tuổi khá cao: ở CSTL là 70,7% và 22,8%; CXĐ là 63,4% và 21,1%; ĐTXĐ là 46,3% và 8,8%. MĐX ở 3 vị trí tương quan nghịch với tuổi và thời gian bệnh; tương quan thuận với chiều cao. Khi đánh giá nguy cơ gãy xương 10 năm bằng công cụ FRAX, nguy cơ gãy xương cao chiếm 20,4%. Tỉ lệ bệnh nhân nữ sau mãn kinh có chỉ định dùng thuốc chống hủy xương dựa vào MĐX theo phân loại của Tổ chức Y tế thế giới đến 78,05%. Đáng chú ý là có 8,3% bệnh nhân thiếu xương có chỉ định dùng thuốc chống hủy xương dựa vào điểm FRAX theo hướng dẫn của NOF. Do đó, nên sử dụng mô hình FRAX ở tất cả BN có bệnh khớp tự miễn để tránh bỏ sót những trường hợp đó. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Amarasekara DS, et al (2015), “Bone Loss Triggered by the Cytokine Network in Inflammatory Autoimmune Diseases”, J Immunol Res, pp.832127. 2. Breda S, et al (2014), “Osteoporosis and Fracture Risk in Outpatients with Systemic Sclerosis”, Ann Rheum Dis, 73(Suppl 2), pp.569-569. 3. Briot K, Roux C (2015), “Glucocorticoid-induced osteoporosis”, RMD Open, 1(1), pp.e000014. 4. Bultink IE, et al (2005), “Prevalence of and risk factors for low bone mineral density and vertebral fractures in patients with systemic lupus erythematosus”, Arthritis Rheum, 52(7), pp.2044-50. 5. Bultink IE, et al (2012), “Inflammatory rheumatic disorders and bone”, Curr Rheumatol Rep, 14(3), pp.224-30. 6. Canalis E, et al (2007), “Glucocorticoid-induced osteoporosis: pathophysiology and therapy”, Osteoporos Int, 18(10), pp.1319-28. 7. Cosman F, et al (2014), “Clinician's Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis”, Osteoporos Int, 25(10), pp.2359-81. 8. Cramarossa G, et al (2016), “Prevalence and associated factors of low bone mass in adults with systemic lupus erythematosus”, Lupus, 26(4), pp.365-372. 9. Dao HH, et al (2011), “Bone mineral density and frequency of osteoporosis among Vietnamese women with early rheumatoid arthritis”, Clin Rheumatol, 30(10), pp.1353-61. 10. Gilboe IM, et al (2000), “Bone mineral density in systemic lupus erythematosus: comparison with rheumatoid arthritis and healthy controls”, Annals of the Rheumatic Diseases, 59(2), pp.110-115. 11. Hardy R, Cooper MS (2009), “Bone loss in inflammatory disorders”, J Endocrinol, 201(3), pp.309- 20. 12. Ho-Pham LT, et al (2011), “Reference ranges for bone mineral density and prevalence of osteoporosis in Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Nội Khoa 320 Vietnamese men and women”, BMC Musculoskelet Disord, 12, pp.182. 13. Lee JH, et al (2014), “The Risk of Osteoporotic Fractures According to the FRAX Model in Korean Patients with Rheumatoid Arthritis”, J Korean Med Sci, 29(8), pp.1082-1089. 14. Meng J, et al (2017), “Evaluating osteoporotic fracture risk with the Fracture Risk Assessment Tool in Chinese patients with rheumatoid arthritis”, Medicine (Baltimore), 96(18), pp.e6677. 15. Trần Ngọc Hữu Đức và cộng sự (2013), “Khảo sát đặc điểm loãng xương ở bệnh nhân Lupus ban đỏ hệ thống có điều trị Glucocorticoid”, Tạp chí Y học TP. Hồ Chí Minh, 17(1). 16. Yeap SS, et al (2009), “Influences on bone mineral density in Malaysian premenopausal systemic lupus erythematosus patients on corticosteroids”, Lupus, 18(2), pp.178-181. 17. Yee C, et al (2005), “Prevalence and predictors of fragility fractures in systemic lupus erythematosus”, Ann Rheum Dis, 64(1), pp.111-113. Ngày nhận bài báo: 16/11/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 21/11/2017 Ngày bài báo được đăng: 15/03/2018 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 321 KHOẢNG GIÁ TRỊ THAM KHẢO CỦA PEPSINOGEN TRONG HUYẾT THANH TRÊN DÂN SỐ KHÁM SỨC KHỎE ĐỊNH KỲ NGƯỜI VIỆT NAM: NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG THĂM DÒ Lê Ngọc Hùng*, Trương Ngọc Hải**, Lâm Nhan Minh Đỉnh**, Phạm Sơn Thiện** TÓM TẮT Cơ sở: Mục tiêu nghiên cứu đánh giá khoảng tham chiếu pepsinogen trong huyết thanh người Việt Nam kiểm tra sức khỏe định kỳ, với phân nhóm có nhiễm H. pylori và không nhiễm H. pylori. Phương pháp: Khảo sát hồi cứu bệnh án 103 người khám sức khỏe định kỳ, 31 người nhiễm H. pylori và 72 người không nhiễm H. pylori, tháng 5-tháng 7/2017 bệnh viện Vinmec Central Park, tp. Hồ Chí Minh. Mỗi cá nhân được hỏi bệnh sử đường tiêu hóa trên, khám thể lực, khám lâm sàng, các xét nghiệm huyết học, chức năng gan, thận, chuyển hóa mỡ, tuyến giáp và bộ pepsinogen: pepsinogen I, II và tỉ số Pep I/II. Nồng độ pepsinogen I và II được đo bằng phương pháp miễn dịch vi hạt hóa phát quang. Mẫu máu được lấy sau nhịn đói qua đêm ít nhất 10 giờ. Kết quả: Khoảng tham chiếu (bách phân vị 5th-95th) pepsinogen trên người không nhiễm H. pylori: pepsinogen I: 26,73-109,18 ng/ml; pepsinogen II: 3,35-17,5 ng/ml; tỉ số pep I/II: 3,88-14,3. Pepsinogen I và II trên người nhiễm H. pylori cao hơn người không nhiễm H. pylori, ngược lại tỉ số pep I/II thấp hơn, tuy nhiên sự khác biệt chưa đạt mức ý nghĩa thống kê. Khoảng tham chiếu pepsinogen người Việt Nam tương đương khoảng tham chiếu người Trung quốc. Kết luận: Khoảng tham chiếu thăm dò xét nghiệm pepsinogen trên người Việt Nam được xây dựng. Cần có nghiên cứu đa trung tâm, cỡ mẫu lớn hơn để kiểm định giá trị phát hiện từ nghiên cứu này. Từ khóa: Pepsinogen I, Pepsinogen II, tỉ số Pep I/II, người Việt Nam, kiểm tra sức khỏe định kỳ, khoảng tham chiếu ABSTRACT THE REFERENCE RANGE OF PEPSINOGEN IN SERUM AMONG THE HEALTH CHECK-UP POPULATION IN VIET NAM: A PILOT CLINICAL STUDY Le Ngoc Hung, Truong Ngoc Hai, Lam Nhan Minh Dinh, Pham Son Thien * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 1- 2018: 321 - 327 Background: The aim of this study was to assess the reference rage of pepsinogen in serum of Vietnamese people in routine health-check-up, with subgroups as H. pylori infection and non-H pylori infection. Methods: Retrospective investigation was done on hospital files of 103 persons with heath check-up, 31 persons with H. pylori infection and 72 with non-H pylori infection, from May to July, 2017, at Vinmec Central Park Hospital, in Hoc Chi Minh City, Viet Nam. Each person was investigated with history of upper gastrointestinal diseases, physical measurement, clinical examination, laboratory tests on hematology, liver function, kidney function, lipid metabolism, thyroid function, and a panel of pepsinogen: pepsinogen I, pepsinogen * Khoa Xét nghiệm, bệnh viện Vinmec Central Park, Tp. Hồ Chí Minh **Khoa Nội, bệnh viện Vinmec Central Park, Tp. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: PGS. TS. BS. Lê Ngọc Hùng ĐT: 0913653618 Email: v.hungln3@vinmec.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Nội Khoa 322 II and ratio Pep I/II. Concentrations of pepsinogen I and II were measured by chemoluminescent microparticle immunoassay method. The blood samples were collected after a fasting night of at least 10 hours. Results: The reference range (percentiles 5th-95th) of pepsinogen in person with non-H pylori infection: pepsinogen I: 26.73-109.18 ng/ml; pepsinogen II: 3.35-17.5 ng/ml; Ratio pep I/II: 3.88-14.3. Nồng độ Pepsinogen I and pepsinogen II in persons with H. pylori infection were higher compared to those in persons with non-H. pylori infection, but the difference did not reach to significant level. The reference range of pepsinogen in Vietnam persons was equivalent to that revealed in China persons. Conclusion: The pilot reference range of pepsinogen test in Viet Nam persons was established. It is needed to have multi center studies with larger sample size to confirm the value of reference range of pepsinogen found from this study. Key words: Pepsinogen I, Pepsinogen II, ratio Pep I/II, Viet Nam people, routine health check-up, reference range MỞ ĐẦU Pepsinogen (PG) là aspartic proteinase được bài tiết chủ yếu bởi tế bào dạ dày (gastric cells). PG được chia thành 2 nhóm khác biệt về sinh hóa-miễn dịch: pepsinogen I (PGI) và pepsinogen II (PGII). Pepsinogen I được sản xuất duy nhất bởi tế bào thân niêm mạc dạ dày (gastric fundic mucosa); trong khi PGII được bài tiết bởi các phần tâm vị, thân và hang vị dạ dày, một phần nhỏ từ niêm mạc tá tràng(4, 7,16). Pepsinogen cũng được phóng thích vào hệ tuần hoàn và được chấp nhận rộng rãi là nồng độ PG trong huyết thanh phản ảnh tình trạng chức năng và hình thể của niêm mạc dạ dày. Pepsinogen có giá trị chẩn đoán các bệnh lý dạ dày-tá tràng khác nhau bao gồm: loét dạ dày (pepticulcer), viêm teo dạ dày (atrophic gastritis) và ung thư dạ dày (gastric cancer)(5, 9, 11, 15). Tỉ số pepsinogen I/II cung cấp thêm giá trị cho chẩn đoán mức độ của viêm dạ dày mạn (chronic gastritis)(5). Tuy nhiên nồng độ PG bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố như miền vùng, dân tộc, tuổi, phái, chiều cao, cân nặng, diện tích bề mặt da, hút thuốc, uống tượu và nhiễm H. pylori(11,5,3). Khoảng tham chiếu của PG chưa được công bố nhiều và rỏ ràng(16). Zhang XM 2014 công bố khoảng tham chiếu của PGI trên 34 người khỏe mạnh là 118,39±47,8 ng/mL(16). Tại Việt Nam, xét nghiệm pepsinogen mới xuất hiện trong lâm sàng khoảng vài năm, và khoảng tham chiếu dựa theo tài liệu của nhà sản xuất như < 70 ng/ml và tỉ số PepI/II < 3 là giá trị điểm cắt cho chẩn đoán viêm teo niêm mạc dạ dày(1). Nhiễm H. pylori được xem là yếu tố chính cho sự khác biêt nồng độ của pepsinogen, và theo dõi đáp ứng điều trị H. pylori bằng pepsinogen góp phần trong đánh giá đáp ứng điều trị nhiễm trùng(10, 12). Hiện nay, xét nghiệm pepsinogen đang gặp khó khăn về việc áp dụng điểm cắt cho chẩn đoán viêm teo niêm mạc dạ dày là khoảng tham chiếu(1). Do vậy, nghiên cứu này thực hiện với mục tiêu khảo sát thăm dò ban đầu nồng độ pepsinogen I, II và tỉ số pepsinogen I/II trên đối tượng nhân viên khám sức khỏe tại bệnh viện Vinmec Central Park, thành phố Hồ Chí Minh. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Dân số nghiên cứu Nghiên cứu hồi cứu trên bệnh án khám sức khỏe của nhân viên bệnh viện Vinmec Central Park có khảo sát xét nghiệm pepsinogen I, pepsinogen II và tỉ số pepsinogen I/II, trong tháng 5-tháng 7/2017. Mỗi cá nhân được hỏi bệnh sử, khám thể lực (chiều cao, cân nặng, chỉ số khối cơ thể (BMI: body mass index), huyết áp, mạch); khám tổng quát (tuần hoàn, hô hấp, tiêu hóa, tiết niệu, nội tiết, cơ xương khớp, thần kinh, tâm thần, da liễu; khám ngoại khoa tổng quát; liên chuyên khoa: mắt, tai mũi họng, răng hàm mặt. Các xét nghiệm cận lâm sàng bao gồm: công Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 323 thức máu, nhóm máu, sinh hóa: đường huyết, ure, creatinine, eGFR, acid uric, AST, ALT, GGT, bilirubin toàn phần-trực tiếp-gián tiếp, cholesterol, triglycerides, HDL-cholesterol, LDL- cholesterol, HbA1c, sắt huyết thanh, FT3, FT4, TSH, tổng phân tích nước tiểu, bộ pepsinogen: I, II, tỉ số I/II; miễn dịch vi sinh: HBsAb, HBsAg, HAV IgM, HCV Ab, và Helicobacter pylori Ab , và máu tiềm ẩn trong phân; chẩn đoán hình ảnh: chụp phim tim phổi, siêu âm bụng tổng quát- tiền liệt tuyến, điện tâm đồ. Có 103 hồ sơ khảo sát, trong đó có 31 trường hợp có xét nghiệm kháng thể H. Pylori dương tính và 72 trường hợp âm tính (xem là nhóm người bình thường); khám lâm sàng có 11 trường hợp có bệnh lý đường tiêu hóa trên, bao gồm 3 trường hợp có hội chứng trào ngược thực quản (GERD : gastroesophageal reflux disease]), 8 trường hợp với chẩn đoán viêm loét dạ dày (trong đó có 2 trường hợp được nội soi với kết quả viêm loét dạ dày –tá tràng). Đề cương nghiên cứu được thông qua bởi Hội Đồng Y Đức của bệnh viện Vinmec Central Park. Đo nồng độ pepsinogen trong huyết thanh Khoảng 4 ml máu tĩnh mạch được lấy ở tình trạng nhịn đói qua đêm (ít nhất 10 giờ) từ mỗi cá nhân. Mẫu huyết thanh được tách sớm theo đúng quy trình chuẩn của khoa Xét Nghiệm và được gửi đo tại phòng xét nghiệm tham chiếu (Trung Tâm Xét Nghiệm Medic, thành phố Hồ Chí Minh) trong cùng ngày. Nồng độ Pepsinogen I, II được đo bằng phương pháp miễn dịch vi hạt hóa phát quang (chemiluminescent microparticle immunoassay, [CMIA]) sử dụng bộ thuốc thử Abbott ARCHITECT Pepsinogen I và II (Abbott Laboratories INc., Chicago, IL, USA). Pepsinogen I và II được tính dựa trên đường chuẩn của từng xét nghiệm. Độ chính xác (precision) của cét nghiệm với độ tái lập (reproducibility) 2,2-4,1%. Độ thu hồi (recovery) khoảng 99,2-108,0%. Tỉ số pepsinogen I/II được tính sau khi có kết quả pepsinogen I và II. Phân tích thống kê Biến số định tính được trình bày dưới dạng tần suất, tỉ lệ % và so sánh bằng phép kiểm Chi bình phương; nếu số liệu quan sát < 5 trường hợp, kiểm định bằng phương pháp Fisher’s exact test. Biến số định lượng được trình bày dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn. Phân bố chuẩn của biến số định lượng được kiểm định với điểm số Skewness và Kurtosis ( 3,29 đối với cỡ mẫu 51-300) và phép kiểm Kolmogorov-Smirnov để kiểm định phân bố bình thường. Đối với biến số có phân bố bình thường, giá trị trung bình và độ lệch chuẩn được sử dụng để phân tích khác biệt giữa 2 nhóm (có H. pylori dương tính và âm tính) bằng phép kiểm Student’s test. Nếu không có phân bố bình thường, giá trị trung vị sử dụng cho phân tích sự khác biệt quan trọng với phép kiểm Mann-Whitney test. So sánh trung bình giữa 3 nhóm tuổi bằng phép kiểm ANOVA. Nếu có khác biệt về thống kê, phân tích dưới nhóm post-hoc với phép kiểm Boferroni để xác định các cặp có khác biệt thống kê. Phần mềm SPSS, PASW phiên bản 18,0, được sử dụng cho phân tích thống kê. Giá trị p<0,05 được xem là có khác biệt quan trọng về thống kê. KẾT QUẢ Đặc điểm nhân trắc, lâm sàng và cận lâm sàng của 2 nhóm đối tượng khám sức khỏe khảo sát, nhóm có kháng thể H. pylori dương tính và nhóm âm tính: Bảng 1 trình bày các đặc điểm nhân trắc (phái tính, tuổi, BMI, mạch, huyết áp), bệnh lý rối loạn đường tiêu hóa trên (hội chứng thực quản trào ngược, viêm dạ dày, loét dạ dày) và các đặc điểm cận lâm sàng bao gồm siêu âm bụng, chụp x-quang tim phổi, xét nghiệm Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Nội Khoa 324 máu, nước tiểu giữa 2 nhóm: có kháng thể H. pylori dương tính (n=72) và nhóm có kháng thể H. pylori âm tính (n=31). Không ghi nhận sự khác biệt giữa 2 nhóm. Tỉ lệ nhiễm H. pylori trên dân số khám sức khỏe của nghiên cứu là 30,1% (31/103). Bảng 1. So sánh đặc điểm nhân trắc, lâm sàng và cận lâm sàng giữa 2 nhóm: H. pylori kháng thể dương tính và H.pylori kháng thể âm tính. Đặc điểm Nhóm H. pylori positive n = 31 Nhóm H. pylori negative (nhóm người bình thường) n = 72 p Phái tính: nam/nữ (n) 15/16 40/32 0,52 Tuổi (năm) (TB±ĐLC) 43,9±14,4 41,8±12,9 0,46 BMI (kg/m2) (TB±ĐLC) 23,04±2,98 23,29±3,51 0,73 Mạch (lần/phút) (TB±ĐLC) 73±9 70±12 0,21 Huyết áp tâm thu (mmHg) (TB±ĐLC) 116±23 116±15 0,89 Huyết áp tâm trương (mmHg)(TB±ĐLC) 66±10 66±11 0,82 Lâm sàng Không ghi nhận bất thường (n) 27 65 0,467 Hội chứng trào ngược thực quản (GERD) (n) 0 3 Viêm dạ dày (n) 4 4 Bạch cầu (10 3 /mm3)(TB±ĐLC) 8,2±8,7 6,7±2,0 0,35 Bạch cầu đa nhân trung tính (%) (TB±ĐLC) 55,4±8,0 56,0±8,4 0,75 Hồng cầu (10 6 /mm3) (TB±ĐLC) 4,7±0,5 4,8±0,5 0,69 Nhóm máu A+ 6 8 0,38 AB+ 3 4 B+ 12 25 O+ 10 35 Tiểu cầu (10 3 /mm3) (TB±ĐLC) 244±78,4 231±58,6 0,35 Ure máu (mmol/L) (TB±ĐLC) 4,95±1,65 5,2±3,4 0.73 Creatinine máu (µmol/L)(TB±ĐLC) 78,8±10,8 80,7±13,4 0.5 eGFR (ml/min/1.73 m 2 )(TB±ĐLC) 86,9±13,2 87,3±12,5 0.9 Đường huyết (mmol/L) (TB±ĐLC) 5,3±0,4 5,4±0,6 0.33 Uric máu (µmol/L) (TB±ĐLC) 351,9±143,2 350,8±130,2 0.97 Cholesterol máu toàn phần (mmol/L)(TB±ĐLC) 5,4±1,1 5,4±1,2 0.8 Triglycerides (mmol/L)(TB±ĐLC) 2,28±1,54 1,95±2,09 0.43 HDL-Cholesterol (mmol/L)(TB±ĐLC) 1,24±0,23 1,35±0,32 0.09 LDL-Cholesterol (mmol/L)(TB±ĐLC) 3,38±0,94 3,60±1,10 0.32 AST (U/L) (TB±ĐLC) 24,78±7,1 25,73±0,7 0.7 ALT (U/L) (TB±ĐLC) 24,2±15,1 27,6±19,5 0.39 GGT (U/L) (TB±ĐLC) 39,2±29,9 45,1±55,1 0.57 Bilirubin toàn phần (µmol/L) (TB±ĐLC) 11,7±3,7 12,0±4,8 0.8 HbA1c (%)(TB±ĐLC) 5,43±0,44 5,44±0,49 0.97 HBsAb (Pos/Neg) (n) 27/4 55/17 0.29 HBsAg (Pos/Neg) (n) 0/31 1/71 0.53 HCVAb (Pos/Neg) (n) 1/30 1/71 0.53 HAVAb (Pos/Neg) (n) 0/31 0/72 Không áp dụng Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 325 Nồng độ pepsinogen và tỉ số PGI/II giữa 2 nhóm bệnh nhân có nhiễm và không nhiễm H. pylori Với phương pháp CLIA, nồng độ pepsinogen I, pepsinogen II, tỉ số PGI/II giữa 2 nhóm khảo sát được ghi nhận đầy đủ trong bảng 2. Nhóm có H. Pylori dương tính có nồng độ pepsinogen I cao và ngược lại có tỉ số Pepsinogen I/II thấp hơn nhóm chứng. Tuy nhiên cả 2 biến số này không khác biệt về thống kê giữa 2 nhóm. Bảng 2. So sánh pepsinogen I, pepsinogen II và tỉ số Pepsinogen I/II giữa nhóm người có kháng thể H. pylori dương tính và người bình thường (kháng thể H. pylori âm tính) Đặc điểm Nhóm H. pylori positive n = 31 Nhóm H. pylori negative (nhóm người bình thường) n = 72 p Pepsinogen I (ng/mL) (TB±ĐLC) 55,2±18,4 54,6±22,8 0,89 Pepsinogen II (ng/mL) (TB±ĐLC) 9,72±4,85 8,2±4,4 0,12 Ratio Pepsinogen I/II (TB±ĐLC) 6,86±3,85 7,6±3,8 0,355 Nồng độ pepsinogen và tỉ số PGI/II giữa 2 nhóm người có chẩn đóán lâm sàng viêm dạ dày và người không có bệnh lý viêm dạ dày. Bảng 3 cho thấy bệnh nhân có chẩn đoán lâm sàng viêm dạ dày có nồng độ pepsinogen I và II cao hơn so với người bình thường, tuy nhiên chỉ có pepsinogen II đạt mức độ có khác biệt về thống kê. Ngược lại tỉ số pepsinogen I/II trên bệnh nhân viêm dạ dày thấp hơn so với người bình thường. Bảng 3. So sánh pepsinogen I, pepsinogen II và tỉ số Pepsinogen I/II giữa nhóm người có chẩn đoán lâm sàng bệnh lý dạ dày-thực quản và người bình thường. Đặc điểm Chẩn đoán lâm sàng bệnh lý dạ dày, thực quản n = 11 Người bình thường n = 92 p Pepsinogen I (ng/mL) (TB±ĐLC) 60,0±21,2 54,1±21,5 0,39 Pepsinogen II (ng/mL) (TB±ĐLC) 11,7±5,9 8,3±4,3 0,018* Ratio Pepsinogen I/II (TB±ĐLC) 6,26±2,69 7,53±3,90 0,30 * Khác biệt có giá trị thống kê, phép kiểm Student’s t-test Phân bố nồng độ Pepsinogen I, Pepsinogen II và tỉ số PepI/II theo phái tính và nhóm tuổi Bảng 4 cho thấy PG I và tỉ số PG I/II có xu hướng cao trên phái nam so với nữ, nhưng chưa đạt khác biệt thống kê. Phân bố theo 3 nhóm tuổi: [19-40], [41-60] và [> 60] cho thấy tuổi lớn >60 có nồng độ PG I, PG II cao, trong đó PG II ở nhóm tuổi cao [>60 năm] có nồng độ cao khác biệt thống kê so với người nhóm tuổi thấp hơn: [19-40] p=0,011 và [41-60] p=0,025. Bảng 4. Phân bố nồng độ Pepsinogen I, II và tỉ số Pepsinogen I/II xếp theo phái tính và nhóm tuổi. Đặc tính Pepsinogen I Pepsinogen II Tỉ số PepI/II Phái nam, n=55 57,96±21,3 8,34±3,00 7,52±3,84 Phái nữ, n=48 51,1±21,2 9,01±5,89 7,24±3,80 p (Student’s test) 0,106 0,457 0,71 19-40 năm, n=48 53,54±23,44 8,00±3,75 7,56±4,33 41-60 năm, n=43 52,87±16,31 8,38±4,02 7,43±3,37 >60 năm, n=12 66,4±27,1 12,24±7,44 7,43±3,37 ANOVA test 0,134 0,013* 0,749 Bonferroni test: [19-40][>60]: p=0,11 [41-60][>60]: p=0,025 * khác biệt có ý nghĩa thống kê, phép kiểm post-hoc Bonferroni test. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Nội Khoa 326 Khoảng tham chiếu Pepsinogen Khoảng tham chiếu của Pepsinogen I, II và tỉ số Pepsinogen I/II trên người bình thường (nam/nữ không nhiễm H. pylori, trình bày bách phân vị 5th – bách phân vị 95th như sau: Pepsinogen I: 26,73 – 109,18 ng/ml. Pepsinogen II: 3,35 – 17,5 ng/ml. Tỉ số Pepsinogen I/II: 3,88 – 14,3. Hình 1 trình bày phân bố khoảng tham chiếu của pepsinogen I. Hình 1. Phân bố nồng độ pepsinogen I trên 72 người bình thường (H, pylori âm tính), Dạng phân bố bình thường chuẩn với Skewness:1,56 và Kurtosis: 3,79; kiểm định với Kolmogorov-Smirnov, p=0,1. BÀN LUẬN Trong nghiên cứu thăm dò này, trên 103 người khám sức khỏe định kỳ tại bệnh viện Vinmec Central Park, pepsinogen được khảo sát chia ra 2 nhóm, có nhiễm H. pylori (n=31) và không nhiễm H. pylori (n=72). Khoảng tham chiếu của pepsinogen I trên nhóm không nhiễm H. pylori là 26,7-109,2 ng/ml (bách phân vị 5th-95th), trung bình: 54,6±22,8 ng/ml trong nghiên cứu này thấp hơn so với công bố giá trị pepsinogen I trên 34 người khỏe mạnh tỉnh Han, Trung Quốc, 118,39±47,8 ng/ml(16). Nghiên cứu của chúng tôi sử dụng phương pháp xét nghiệm miễn dịch vi hạt hóa phát quang hoàn toàn tự động (CMIA) khác với phương pháp ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay) trong nghiên cứu của Zhang XM 2014. Tuy nhiên kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự kết quả khảo sát pepsinogen I trên 531 người Trung Quốc “không nhiễm H. pylori (non-H pylori infection) và không có viêm teo dạ dày (non- atrophic gastritis) trong kiểm tra sức khỏe thường kỳ, 46±19,8 ng/mL, với cùng phương pháp đo(14). Điều này có thể gợi ý rằng người gốc Châu á có thể có khoảng tham chiếu pepsinogen I tương đồng nhau. Tuy nhiên việc khảo sát khoảng tham chiếu của pepsinogen theo từng dân tộc là cần thiết vì xét nghiệm này được mô tả có khả năng khác biệt nhau tùy theo dân tộc(11, 5, 3). Nghiên cứu của chúng tôi cho kết quả Pepsinogen I, Pepsinogen II tăng cao và tỉ số Pep I/II giảm thấp hơn trên người có nhiễm H. pylori so sánh với người bình thường, tuy nhiên các sự khác biệt này chưa đạt đến mức khác biệt thống kê, do cỡ mẫu khảo sát thăm dò hạn chế, và không là mục tiêu chính của nghiên cứu. Kết quả này tương đồng với kết quả của các nghiên cứu đã công bố(16,2,8,14,13) với kết quả có khác biệt về thống kê. Nghiên cứu của Tong Y 2017(14), ghi nhận pepsinogen I trên 321 người Trung quốc nhiễm H. pylori, nhưng chưa có viêm teo dạ dày (non-atrophy gastriris: NAG) là 60,6±33,1 ng/ml cao hơn so với người bình thường, 46,0±19,8 ng/ml; kết quả này cũng tương đồng với nghiên cứu hồi cứu của chúng tôi 55,2 ±18,4 so sánh với 54,6±22,8 ng/mL. Điều này được giải thích do bởi PG II thường tăng cao tương đối so với pepsinogen I trên người nhiễm H. pylori chưa có viêm teo dạ dày, nên tỉ số pepsinogen I/II giảm(6). Tỉ lệ nhiễm H. pylori trong dân số khám sức khỏe của chúng tôi là 30,1% (31/103) với đa số người sống tại thành phố Hồ chí Minh, thấp hơn tì lệ nhiễm H. pylori trên người Trung quốc khỏe mạnh tỉnh Hunan, Trung quốc(16). Tỉ lệ nhiễm H. pylori là 66% trên người Trung quốc vùng nông thôn và 47% ở vùng thành thị(14). Đã có công bố tỉ Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 327 lệ nhiễm H. pylori rất cao đối với viêm loét dạ dày-tá tràng(16). Do vậy xét nghiệm PG trong huyết thanh rất cần thiết trong sàng lọc và chẩn đoán viêm loét dạ dày. Giới hạn của nghiên cứu này cũng cần nêu rỏ. Đây là nghiên cứu thăm dò với mục tiêu khảo sát ban đầu giá trị khoảng tham chiếu pepsinogen trên người Việt Nam bình thường không nhiễm H. pylori, nên cỡ mẫu tương đối hạn chế với n=72. Dân số nghiên cứu chủ yếu người sống ở thành phố Hồ Chí Minh chưa đại diện cho toàn bộ dân số Việt Nam. Do đó cần có những nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn giúp xác định các giá trị tìm thấy trong nghiên cứu thăm dò này. KẾT LUẬN Nghiên cứu của chúng tôi cung cấp giá trị khoảng tham khảo của pepsinogens: pepsinogen I, pepsinogen II và tỉ số Pepsi I/II trên đối tượng người Việt Nam bình thường, kiểm tra sức khỏe định kỳ, không nhiễm H. pylori và có nhiễm H. pylori, chưa có biểu hiện viêm teo niêm mạc dạ dày. Khoảng giá trị này cần khảo sát thêm bằng các nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Abbott. 2008. Pepsinogen I, June-2008. 2. Asaka M, Kimura T, Kudo M, et al. 1992. Relationship of Helicobacter pylori to serum pepsinogens in an asymptomatic Japanese population. Gastroenterology 102: 760-766. 3. Bornschein J, Selgrad M, Wex T, Kuester D, Malfertheiner P. 2012. Serological assessment of gastric mucosal atrophy in gastric cancer. BMC Gastroenterol 12:10. 4. Gritti I, Banfi G, Roi GS. 2000. Pepsinogens: physiology, pharmacology, pathophysiology and exercise. Pharmacol Res 41: 256-281. 5. Ho June S, Se Jin J, Sung-Cheol Y, et al. 2010. Low levels of pepsinogen I and pepsinogen I/II ratio are valuable serologic markers for predicting extensive gastric corpus atrophy in patients undergoing endoscopic mucosectomy. Gut Liver 4: 475-480. 6. Kang JM, Kim N, Yoo JY, et al. 2008. The role of serum pepsinogen and gastrin test for the detection of gastric cancer in Korea. Helicobacter 13: 146-156. 7. Kageyama T. Pepsinogens, progastricsins, and prochymosins: structure, function, evolution, and development. 2002. Cell Mol Life Sci 59: 288-306. 8. Klychira K, Yoshihara M, Ito M, et al. 2003. Serum pepsinogen concentration as marker of Helicobacter pylori infection and the histologic grade of gastritis, evaluation of gastric mucosa by serum pepsinogen levels. J Gastroenterol 38: 332-338. 9. Leja M, Cine E, Rudzite D, et al. 2012. Prevalence of Helicobacter pylori infection and atrophic gastritis in Latvia. Eur J Gastroenterol Hepatol 24: 1410-1417. 10. Lijima K, Koike T, Abe Y, et al. 2009. Alteration of correlation between serum pepsinogen concentrations and gastric acid secretion after H. pylori eradication. J Gastroenterol 44(8): 819- 825. 11. Lomba-V, Dinis-Ribeiro M, Fonseca F, et al. 2012. Serum pepsinogen tests for early detection of gastric cancer in a European country. Eur J Gastroenterol Hepatol 24: 37-41. 12. Lorente S, Doiz O, Trinidad SM, et al. 2002. Helicobacter pylori stimulates pepsinogen secretion from isolated human peptic cells. Gut 50(1): 13-18. 13. Tanaka Y, Mine K, Nakai Y, et al. 1991. Serum pepsinogen I concentration in peptic ulcer patients in relation to ulcer location and stage. Gut 32: 849-852. 14. Tong Y, Wu Y, Song Z, Yu Y, Yu X. 2017. The potential value of serum pepsinogen for diagnosis of atrophic gastritis among the health check-up populations in China: a diagnostic clinical research. BMC Gastroenterology 2017, 17:88. 15. Venerito M, Kohrs S, Wex T, et al. 2011. Helicobacter pylori infection and fundic gastric atrophy are not associated with esophageal squamous cell carcinoma: a case-control study. Eur J Gastroenterol Hepatol 23: 859-864. 16. Zhang XM, Li JX, Zhang GY, Li XH, Gu H. 2014. The value of serum pepsinogen levels for the diagnosis of gastric diseases in Chinese Han people in midsouth China. BMC Gastroenterology 2014, 14:3. Ngày nhận bài báo: 16/11/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 21/11/2017 Ngày bài báo được đăng: 15/03/2018