Limphôm ngoài hạch: Đặc điểm giải phẫu bệnh và hóa-mô-miễn dịch

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 *** Khoa Giải phẫu bệnh – BV. Chợ rẫy TP. Hồ Chí Minh LIMPHÔM NGOÀI HẠCH: ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH VÀ HÓA-MÔ-MIỄN DỊCH Hứa Thị Ngọc Hà*, Phan Anh Kiệt**, Trần Minh Thông***, Phan Chiến Thắng* TÓM TẮT Nghiên cứu này thực hiện trên 98 trường hợp limphôm không Hodgkin ngoài hạch được chẩn đoán tại Bộ môn Giải phẫu bệnh – Đại học Y dược TP.HCM và Khoa Giải phẫu bệnh – Bệnh viện Chợ Rẫy TPHCM trong thời gian từ năm 2001 đến 2004. Tất cả các trường hợp đều đượcxếp loại lại theo bảng phân loại thực hành Working Formulation, nghiên cứu hóa – mô – miễn dịch và xếp loại theo bảng phân loại REAL. Kết quả: Tuổi phân bố từ 4 đến 84 tuổi, nhóm tuổi thường gặp nhất là 41-50t (24,49%), tuổi trung bình 46 tuổi, tỷ lệnam/ nữ, ≅ 1. Vị trí thường gặp nhất là đường tiêu hóa (34,8%), kế đến là vùng đầu cổ. 29,5%. Phân loại theo bảng phân loại Working Formulation, limphôm độ ác thấp chiếm 10,2%, độ vừa, 71,4% và độ cao 18,4%. Limphôm T chiếm 31%, tương tự các nghiên cứu khác ở Châu Á, cao hơn nhiều so với các nước ở phương Tây. Loại limphôm B thường gặp nhất là loại lan tỏa tế bào lớn (40,8%), trong khi loại thường gặp nhất của limphôm T là loại không đặc hiệu. SUMMARY EXTRANODAL LYMPHOMAS: MICROSCOPICAL AND IMMUNOHISTOLOGICAL APPERANCES Hua Thi Ngoc Ha, Phan Anh Kiet, Tran Minh Thong, Phan Chien Thang * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 9 * Supplement of No 1 * 2005: 129 – 134 Objective and method: Ninety eight extranodal Non-Hodgkin's lymphoma (NHL) collected from pathology department of medicine and pharmacy University at HCMC, and Cho Ray hospital from 2001 to 2004. All of cases were histologically reclassified according to the Working formulation, immunohistochemically studied and classified according to the R.E.A.L classification. Result: The ages ranged from 4 to 84, with a median of 46 years. Out of 98 patients, 50 were male and 48 were female, the M/F ratio: 1. The most common presentation was gastrointestinal tract (34,8%), followed by head and neck sites (29,5%). According to the Working Formulation classification, low, intermediate, and high-grade lymphomas comprised 10.2%, 71.4%, and 18.4%, respectively. T-cell lymphoma occupied 31% of extranodal NHL in this study and showed a quite comparable incidence to that of Asia, but it was much higher than in Western countries. The most common histologic subtype of B cell lymphoma was diffuse large cell type, whereas the most common subtype of T cell lymphoma was nonspecific type.. ĐẶT VẤN ĐỀ Limphôm là bệnh lý ác tính thường gặp nhất của hệ tạo huyết. Đối với trẻ em dưới 15 tuổi, limphôm không Hodgkin (LKH) là một trong 3 loại u ác tính thường gặp nhất và thường xảy ra ở vị trí ngoài hạch. Trong tất cả các bệnh lý limphôm, hơn 40% - 60% trường hợp xuất phát từ vị trí ngoài hạch( , , )10 13 26 . Vị trí thường gặp nhất là đường tiêu hóa( )24 , vùng đầu cổ( , )17 23 , các vị trí khác có thể gặp * Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh ** Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Lâm Đồng Giải Phẫu Bệnh 129 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 Nghiên cứu Y học như tuyến giáp, tuyến nước bọt, hệ thần kinh trung ương, da và phần phụ. ... Việc lựa chọn phác đồ điều trị cũng như tiên lượng của limphôm phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố, trong đó việc xếp loại mô học và giai đoạn bệnh đóng vai trò rất quan trọng, do đó đòi hỏi chẩn đoán phải có độ chính xác cao. Từ đó cho thấy việc dùng các phương pháp hóa-mô-miễn dịch (HMMD) để xác định chẩn đoán là vô cùng cần thiết. Limphôm ngoài hạch đã được nghiên cứu ở nhiều nước trên thế giới, ở Việt Nam đã có một số công trình nghiên cứu về limphôm hạch, còn limphôm ngoài hạch thì chỉ được nghiên cứu về lâm sàng, dịch tễ học, chưa có công trình nào nghiên cứu một cách có hệ thống về mặt giải phẫu bệnh. Do đó, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm các mục tiêu sau: ƒ Khảo sát các đặc điểm lâm sàng về tuổi, giới và vị trí của LKH ngoài hạch. ƒ Khảo sát các đặc điểm vi thể của LKH ngoài hạch, xếp lọai theo bảng phân loại Working Formulation. ƒ Khảo sát đặc điểm hóa-mô-miễn dịch, đối chiếu đặc điểm vi thể và hóa-mô-miễn dịch. ƒ Xếp loại theo bảng phân loại R.E.A.L. VẬT LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Vật liệu Hồ sơ, tiêu bản và khối nến của 98 bệnh nhân được chẩn đoán giải phẫu bệnh là limphôm ngoài hạch tại khoa Giải phẫu bệnh - Bệnh viện Chợ Rẫy và Bộ môn Giải phẫu bệnh – Đại học Y Dược TPHCM từ năm 2001 đến năm 2004. Phương pháp nghiên cứu Mô tả cắt ngang dựa trên phiếu trả lời kết quả giải phẫu bệnh, tiêu bản và khối nến của 98 trường hợp limphôm ngoài hạch được chẩn đoán tại khoa Giải phẫu bệnh – Bệnh viện Chợ Rẫy và Bộ môn Giải phẫu bệnh – Đại học Y dược TPHCM. Từ tiêu bản HE, đánh giá các đặc điểm vi thể và đọc kết quả theo phân loại Working Formulation (WF)( )25 . Từ khối nến cắt mỏng, nhuộm HMMD với kháng thể chống tế bào limphô chung (LCA), kháng thể chống tế bào limphô B (CD20), kháng thể chống tế bào limphô T (UCLH-1), xếp loại theo bảng phân loại R.E.A.L.( )25 Đối chiếu, so sánh các kết quả thu được, xử lý số liệu bằng phần mềm thống kê SPSS. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Phân bố LKH theo tuổi và giới 2 4 3 1 7 7 5 3 12 0 5 10 15 20 25 12 11 8 3 7 5 6 2 nữ nam 4- 10t 11- 20t 21- 30t 31- 40t 41- 50t 51- 60t 61- 70t 71- 80t 81- 84t Biểu đồ 1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi và giới Tổng số bệnh nhân trong nghiên cứu này gồm 50 nam và 48 nữ, tỷ lệ nam/nữ là tương đương nhau. Bệnh nhân có tuổi nhỏ nhất trong nghiên cứu này là 4 tuổi và lớn nhất là 84 tuổi, tuổi trung bình là 46 tuổi. Nhóm tuổi thường gặp nhất là từ 41-50 tuổi (24,49%), nhóm tuổi nhiều thứ hai là 51-60 tuổi (19,39%). Số bệnh nhân > 80 tuổi chiếm ít nhất với tỷ lệ 2,04%. Các nhóm tuổi còn lại chiếm tỷ lệ tương đối thấp xếp theo tỷ lệ giảm dần như sau: 21-30 tuổi 14,29%; 71-80 tuổi 11,22%; 61-70 tuổi 10,20%; 31-40 tuổi 8,16%; 4-10 tuổi 6,12% và 11-20 tuổi 4,08%. Trong nghiên cứu này, tuổi trung bình tương đương với các nghiên cứu ở Ấn Độ: 45 tuổi( )16 , Gabun: 44 tuổi( )30 , hơi thấp hơn so với nghiên cứu của Lê Tấn Đạt: 49,1 tuổi( )17 và tuổi trung bình theo y văn là 50 tuổi( , )8 12 . Không có sự khác biệt về tỷ lệ nam và nữ trong nghiên cứu này, điều này phù hợp với nghiên cứu tổng kết của Lê Văn Xuân và cộng sự tại Bệnh viện Ung Bướu thành phố Hồ Chí Minh( )18 , theo Lê Tấn Đạt tỷ lệ nam/nữ là 1,33/1( )17 , theo đa số các nghiên cứu khác thì tỷ lệ bệnh thường chiếm ưu thế Chuyên đề Y Học Cơ Sở 130 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 hơn ở giới nam( , , )8 13 19 với tỷ lệ nam/nữ từ 1,3-2 /1. Khảo sát đặc điểm hóa-mô-miễn dịch Bảng 1: Xếp loại LKH theo phenotyp miễn dịch LOẠI LIMPHÔM SỐ CA TỶ LỆ % Limphôm B 57 Limphôm B, giàu T 11 68 69,4 Limphôm T 29 Limphôm T, giàu B 1 30 30,6 Tổng số 98 100 Hầu hết các trường hợp đều dương tính với hoặc kháng thể chống tế bào B, hoặc kháng thể chống tế bào T, có 12 trường hợp (12,2%) các tế bào u cùng dương tính với cả 2 loại kháng thể nên chúng tôi xếp vào loại limphôm B, giàu T hoặc T, giàu B. Theo y văn ở các nước Âu, Mỹ, limphôm B chiếm từ 85-95% và limphôm T chiếm 5-15% tất cả limphôm không Hodgkin( , , )9 12 31 . Trong nghiên cứu này, tỷ lệ limphôm T chiếm đến 30,6%, cũng giống như nhận định của Sukpanichnant S. trong một nghiên cứu về LKH tại Thái Lan (24,5%) với cỡ mẫu lớn (n = 1983, p = 0.05)( )28 và các nước Châu Á khác như Nhật( )11 , Hàn quốc( , )13 19 , Đài Loan, Trung Quốc (33,9%)( , )22 31 , cao hơn ở các nước châu Âu. Phân bố LKH theo vị trí Bảng 2: Phân bố LKH theo vị trí và đặc điểm hóa mô miễn dịch VỊ TRÍ SỐ CA (%) B T Dạ dày 8 (8.2) 8 0 Ruột non 13 (13.3) 9 4 Tiêu hoá 34 ca (34,8%) Đại tràng 13 (13.3) 11 2 Vòm hầu 8 (8.2) 5 3 Amiđan 12 (12.2) 11 1 Mũi – xoang 7 (7.1) 0 7 Tuyến nước bọt 1 (1.0) 1 0 Vùng đầu cổ 29 ca (29,5%) Hốc mắt 1 (1.0) 1 0 VỊ TRÍ SỐ CA (%) B T Hệ TKTƯ 8 (8.2) 7 1 Phần mềm 7 (7.1) 4 3 Da 6 (6.1) 0 6 Xương 3 (3.1) 1 2 Sinh dục nữ (buông trứng, cổ tử cung) 3 (3.1) 3 0 Sinh dục nam (tinh hoàn) 2 (2.0) 2 0 Hệ tiết niệu 2 (2.0) 2 0 Vú 2 (2.0) 2 0 Sau phúc mạc 1 (1.0) 0 1 Lách 1 (1.0) 1 0 Tổng cộng 98 (100.0) 68 30 Bệnh phân bố chủ yếu ở ống tiêu hóa (chiếm 34,8%) và vùng đầu cổ (chiếm 29,5%), trong đó tập trung nhiều nhất tại ruột non, đại tràng và amiđan. Kế đến là các cơ quan khác như hệ thần kinh trung ương, phần mềm và da Nhìn chung, có nhiều sự khác biệt về phân bố bệnh theo từng vị trí khi so sánh giữa các tác giả với nhau, tuy nhiên 2 vị trí thường gặp nhất trong hầu hết các nghiên cứu vẫn là đường tiêu hóa và vùng đầu cổ( , )6 7 . Đối với limphôm ở đường tiêu hóa, theo đa số các tác giả nước ngoài thì vị trí thường gặp nhất là dạ dày (chiếm 45-75%), kế đến là ruột non (chiếm 20-40%), vùng hồi manh tràng (chiếm 12-20%), đại trực tràng (chiếm 3-15%) và ít nhất là thực quản (ít hơn 1%)( , , )2 5 20 . Trong khi đó một số khảo sát trong nước cũng như khảo sát này đều ghi nhận limphôm ở 2 vị trí ruột non và đại tràng gặp nhiều hơn, tương tự với một nghiên cứu ở Trung quốc, limphôm ruột non đứng đầu, theo sau là dạ dày( )32 . - Limphôm vùng đầu cổ là vị trí gặp nhiều thứ hai trong khảo sát này (chiếm 29,5%), trong đó vòng Waldeyer là vị trí gặp nhiều nhất: 20,4% (bảng 3.1 và 4.1). Cũng theo đa số các tác giả khác, đây là vị trí gặp nhiều thứ 2 sau limphôm đường tiêu hóa( )3 . Tuy nhiên, tỷ lệ này thấp hơn rất nhiều so với khảo sát của tác giả Lê Tấn Đạt( )17 . Theo nghiên cứu của tác giả này, tỷ lệ tính chung cho vùng đầu cổ lên đến Giải Phẫu Bệnh 131 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 Nghiên cứu Y học 50% (trong đó vòng Waldeyer chiếm đa số với 35,9%)( )17 . Theo các tác giả khác thì vùng đầu cổ là vị trí thường gặp nhất trong các limphôm ngoài hạch( )23 . Lý giải cho sự khác nhau rất lớn này, chúng tôi cho rằng: có thể do mỗi bệnh viện (nơi chúng tôi thu thập số liệu nghiên cứu) có những đặc thù riêng để nhận bệnh nhân, do đó dẫn đến có sự tương quan chéo về tỷ lệ mắc bệnh ở 2 vị trí thường gặp nhất (đường tiêu hóa và vòng Waldeyer) (xem bảng 4.1). Đối chiếu kết quả hóa mô miễn dịch và vị trí Limphôm B chiếm đa số ở đường tiêu hóa, vòm hầu, amiđan, hệ thần kinh trung ương, mô mềm..., chúng tôi không ghi nhận trường hợp limphôm T nào ở dạ dày, đường tiết niệu, sinh dục nam, sinh dục nữ, vú, tuyến nước bọt, hốc mắt. Ngược lại trong nghiên cứu này không thấy limphôm B ở da, mũi xoang (bảng 2). Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p = 0,002). Xếp loại theo phân loại WF Bảng 3: Phân bố LKH theo phân loại WF và đặc điểm hóa mô miễn dịch LOẠI LIMPHÔM SỐ CA % B T Limphôm ác tính thấp 10 10,2 7 3 Limphô bào nhỏ 8 8,2 6 2 Dạng tương bào 1 1,0 0 1 Nang, tế bào nhỏ nhân khía 1 1,0 1 0 Limphôm ác tính vừa 70 71,4 50 20 Lan tỏa, tế bào nhỏ nhân khía 9 9,2 9 0 Lan tỏa, hỗn hợp tế bào 21 21,4 15 6 Lan tỏa, tế bào lớn không khía 40 40,8 26 14 Limphôm ác tính cao 18 18,4 11 7 Nguyên bào limphô 8 8,2 2 6 Nguyên bào miễn dịch 2 2,0 2 0 Lan tỏa, tế bào nhỏ không khía 3 3,1 3 0 Không xếp loại 5 5,1 4 1 Tổng cộng 98 100% 68 30 Trong khảo sát này, limphôm ác tính vừa chiếm tỷ lệ cao nhất (71,4%), kế đến là limphôm ác tính cao (18,4%) và limphôm ác tính thấp (10,2%). Kết quả khảo sát về phân bố độ ác của LKH ngoài hạch trong nghiên cứu này phù hợp với các khảo sát của các tác giả khác trong nước như Lê Tấn Đạt( )17 , Phan Chiến Thắng( )25 , Lê Văn Xuân và cs( )18 ; và một số nghiên cứu ở nước ngoài như Ý, Hoa Kỳ, Thổ Nhĩ Kỳ, Trung Quốc, bao gồm cả những tác giả nghiên cứu chung về LKH và những tác giả nghiên cứu riêng về LKH ngoài hạch( , , )14 15 22 . Tần suất phân bố của từng loại độ ác trong mỗi nghiên cứu có khác nhau, tuy nhiên mức độ chênh lệch là không đáng kể. Đặc biệt số liệu phân bố rất phù hợp với một nghiên cứu cũng thực hiện tại TP.HCM về LKH ngoài hạch với cỡ mẫu lớn (n = 142) của tác giả Lê Tấn Đạt, điều này càng khẳng định thêm độ tin cậy về xác suất phân bố độ ác của LKH ngoài hạch tại TP.HCM nói riêng và miền Nam nói chung. Xét riêng về từng dạng vi thể thì loại limphôm lan tỏa tế bào lớn chiếm tỷ lệ nhiều nhất (40,8%), tiếp theo là limphôm lan tỏa loại hỗn hợp tế bào (21,4%), limphôm lan tỏa loại tế bào nhỏ nhân khía (9,2%), limphôm limphô bào nhỏ và limphôm nguyên bào limphô chiếm tỷ lệ tương đương nhau (8,2% mỗi loại), các dạng còn lại chiếm tỷ lệ rất thấp. Limphôm limphô dạng tương bào và limphôm nang loại tế bào nhỏ nhân khía chỉ gặp 1 trường hợp cho mỗi loại. Đặc biệt có 5 trường hợp (chiếm 5,1%) chúng tôi xếp vào dạng limphôm không xếp loại vì hình thái và cách sắp xếp tế bào không theo những dạng limphôm đã được mô tả như - Tế bào sáng (30/98 trường hợp) là loại tế bào có kích thước lớn, nhân lớn hoặc trung bình, chất nhiễm sắc thô, bào tương nhiều, sáng, viền tế bào rõ. Tế bào sáng có thể chiếm toàn bộ khối u hoặc hiện diện cùng với các loại tế bào khác. - Tế bào không điển hình: có hình dạng rất thay đổi, nhân hình thoi, méo mó, có góc cạnh, chất nhiễm sắc vón cục, màng nhân không đều, bào tương nhiều hoặc ít. Các tế bào này nằm riêng lẽ giữa các tế bào khác hoặc bào tương có đuôi cắm vào vách mô liên kết sợi giống hình ảnh sarcôm cơ vân dạng nang. - Tế bào nhiều nhân: là tế bào kích thước lớn, có hai hay nhiều nhân với chất nhiễm sắc thô, thường tập trung giữa tế bào, bào tương nhiều hoặc ít và thường có giới hạn rõ. Chuyên đề Y Học Cơ Sở 132 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 - Tế bào u thực bào các tế bào khác: trong bào tương chứa nhiều mảnh vụn của những tế bào khác, mật độ tế bào thường dày đặc, hay gây hoại tử trong u. Loại tế bào này thường hiện diện trong limphôm đường tiêu hóa, biểu hiện bệnh cảnh lâm sàng rất ác tính, thường gây thủng tại vị trí u. Trong nghiên cứu này chúng tôi ghi nhận có 3 trường hợp hiện diện loại tế bào này tại các vị trí dạ dày và đại tràng. Đối chiếu kết quả hóa mô miễn dịch và đặc điểm vi thể Limphôm B chiếm ưu thế ở hầu hết các loại limphôm, riêng limphôm nghuyên bào limphô có tỷ lệ limphôm T cao hơn (bảng 3), nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p = 0,062). Các tế bào đặc biệt mô tả trên cũng không có đặc điểm hóa mô miễn dịch đặc trưng, có thể cho phản ứng dương tính với kháng thể chống tế bào B, hoặc tế bào T. Xếp loại theo phân loại R.E.A.L Bảng 4: Phân bố LKH theo phân loại R.E.A.L LOẠI LIMPHÔM SỐ CA TỶ LỆ % Limphôm tế bào B 68 69,4 I. Limphôm nguyên bào limphô II. Limphôm B ngoại biên 1. Limphôm limphô bào 2. Limphôm tế bào rìa 3. Limphôm B vùng rìa (típ MALT) 4. Limphôm nang 5. Limphôm lan tỏa tế bào lớn 6. Limphôm Burkitt 2 6 7 5 1 44 3 2,0 6,1 7,1 5,1 1,0 44,9 3,1 Limphôm tế bào T 30 30,6 I. Limphôm nguyên bào limphô II. Limphôm T ngoại biên 1. Limphôm limphô bào T 2. Limphôm limphô bào dạng tương bào 3. Limphôm T ngoại biên không đặc hiệu 4. Limphôm T ở ruột 6 2 1 16 5 6,1 2,0 1,0 16,3 5,1 Tổng cộng 98 100 Kết quả khảo sát trong bảng 4 cho thấy 2 loại mô học chiếm tỷ lệ cao nhất là limphôm tế bào B lớn lan tỏa (44,9%) và limphôm T ngoại biên không đặc hiệu (16,3%). Các loại tiếp theo xếp theo tỷ lệ giảm dần là: limphôm tế bào rìa 7,1%, limphôm limphô bào B 6,1%, limphôm nguyên bào limphô T 6,1%, limphô B vùng rìa (típ MALT) 5,1%, limphôm T ở ruột 5,1%, limphôm Burkitt 3,1%, limphôm nguyên bào limphô B 2%, limphôm limphô bào T 2%, limphôm limphô dạng tương bào tế bào T 1% và limphôm nang tế bào nhỏ nhân khía 1%. Kết quả này phù hợp với y văn về đa số các dạng thường gặp( , )1 4 , theo nghiên cứu của Sukpanichnant S.( )28 ,: limphôm tế bào B lớn lan tỏa, limphôm T ngoại biên không đặc hiệu, limphôm nang, limphôm tế bào B vùng rìa, limphôm nguyên bào limphô và limphôm Burkitt chiếm 84,3% tất cả LKH. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 98 trường hợp limphôm ngoài hạch, chúng tôi rút ra một số nhận xét như sau: tỷ lệ mắc bệnh ở giới nam = nữ, tuổi trung bình 46, nhóm tuổi thường gặp nhất là 41-50t (24,49%), vị trí thường gặp nhất là đường tiêu hóa (34,8%), limphôm lan tỏa tế bào lớn là loại chiếm tỷ lệ cao nhất (40,8%). Ngoài ra chúng tôi nhận thấy trong limphôm ngoài hạch còn hiện diện một số tế bào đặc biệt như tế bào không điển hình (71,43%), tế bào sáng (30,61%), tế bào nhiều nhân (12,24%), tế bào u thực bào (3,06%), đôi lúc các tế bào u sắp xếp theo những cấu trúc giống sarcôm cơ vân hoặc giống carcinôm... đối với các thực thể này thì chẩn đoán xác định phải dựa vào HMMD. Về đặc điểm hóa- mô – miễn dịch: limphôm B chiếm 69%, limphôm T chiếm 31%. Hai dạng mô học thường gặp nhất xếp theo phân loại R.E.A.L là limphôm lan tỏa tế bào B lớn (44,9%) và limphôm T ngoại biên không đặc hiệu (16,3%). TÀI LIỆU TAHM KHẢO 1. Arican A., Dincol D., Akbulut H., Onur H., Demirkazik A., Cay F., Icli F. (1999): “Clinicopathologic features and prognostic factors of primary extranodal non-Hodgkin's lymphomas in Turkey”, Am J Clin Oncol, 1999 Dec, 22(6): p587-592. 2. Busch E, Rodriguez-Bigas M, Mamounas E, Barcos M, Petrelli NJ. (1994): Primary colorectal non-Hodgkin's lymphoma. Ann Surg Oncol. May;1(3):222-8. 3. d'Amore F, Christensen BE, Brincker H, Pedersen NT, Thorling K, Hastrup J, Pedersen M, Jensen MK, Johansen P, Andersen E. (1991): “Clinicopathological features and prognostic factors in extranodal non- Hodgkin lymphomas. Danish LYFO Study Group”. Eur J Cancer.;27(10):1201-8. 4. Economopoulos T., Asprou N., Stathakis N., Papageorgiou E., Dervenoulas J., Xanthaki K., Raptis S. (1996):” Primary extranodal non-Hodgkin's lymphoma in adults: Giải Phẫu Bệnh 133 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 Nghiên cứu Y học clinicopathological and survival characteristics”, Leuk Lymphoma, 1996 Mar, 21(1-2): p131-136. 5. Fenoglio-Preiser C.M. (1999): “Hematopoietic Lesions of the Gastrointestinal Tract”. In: Gastrointestinal Pathology Plus: An Atlas and Text, (CD-ROM). 6. Freeman C, Berg JW, Cutler SJ (1972): “Occurrence and prognosis of extranodal lymphomas”, Cancer, 29: p 252- 260. 7. Hahn J.S., Lee S., Chong S.Y., Min Y.H., Ko Y.W. (1997): “Eight-years experience of malignant lymphoma – survival and prognostic factors”, Yonsei Med J, 38(5): p270-284. 8. Ioachim H.L. (1994): “Non-Hodgkin lymphoma”. In: Lymph node pathology, 2nd edition, J. B. Lippincott company, Philadelphia, p339–343. 9. Isaacson P.G., Norton A.J. (1999): “General features of extranodal lymphomas”. In: Extranodal lymphomas, Churchill Livingstone, Edinburg, UK, 1999, p1-4. 10. Isikdogan A, Ayyildiz O, Buyukcelik A, Arslan A, Tiftik N, Buyukbayram H, Muftuoglu E. (2004): Non-Hodgkin's lymphoma in southeast Turkey: clinicopathologic features of 490 cases. Ann Hematol. May;83(5):265-9. 11. Isobe K, Tamaru J, Harigaya K, Mikata A, Ito H. (1999): Clinicopathological evaluation of the Revised European- American Classification of Lymphoid Neoplasms (REAL) in Japan. Leuk Lymphoma. Jun;34(1-2):143-9. 12. Jaffe E.S., Harris N.L., Stein H., Vardiman J.W. (2001): “Tumours of haematopoietic and lymphoid tissues”, International Agency for Research on Cancer Press, p109–235, 255–271. 13. Kim CW, Kim I, Ko YH, Cho H, Yang WI, Kwon GY, Lee DG, Moon HB, Suh CH, Juhng SW. (1992) Clinicopathologic and immunophenotypic study of non- Hodgkin's lymphoma in Korea. Lymphoreticular Study Group of the Korean Society of Pathologists. J Korean Med Sci. Sep;7(3):193-8. 14. Ko Y.H., Lee J.D., Kim C.M., Kim I.S., Lee M.J. (1992): “Malignant lymphomas of the nasal cavity and Waldeyer's ring--clinicopathologic and immunohistochemical study”, J Korean Med Sci, 1992 Dec; 7(4): p314-324. 15. Koh P.K., Horsman J.M., Radstone C.R., Hancock H., Goepel J.R., Hancock B.W. (2001): “Localised extranodal non-Hodgkin's lymphoma of the gastrointestinal tract: Sheffield Lymphoma Group experience (1989-1998)”, Int J Oncol. 2001 Apr,18(4): p743-748. 16. Kushwaha M.R.S., Chandra D., Misra P.K. and Agarwan S.S. (1985), “Leukemia and lymphomas at Lucknow, India”. Leu. Research, 9(6): 799-802. 17. Lê Tấn Đạt (2004): “Limphôm không Hodgkin ngoài hạch nguyên phát ở người lớn: dịch tễ, chẩn đoán và điều trị”, Luận văn tốt nghiệp nội trú, Đại học Y dược, TP.HCM. 18. Lê Văn Xuân, Nguyễn Quốc Dũng, Aâu Nguyệt Diệu và cộng sự (1995) “Phân loại lymphôm không Hodgkin theo hệ thống Working Formulation tại Trung tâm Ung bướu TP. Hồ Chí Minh: ghi nhận tương quan lâm sàng – giải phẫu bệnh”, Hình thái học, số đặc biệt chuyên đề Giải Phẫu Bệnh, Tập 5, số 2: 10-12. 19. Lee S.S., Cho K.J., Kim C.W., Kang Y.K. (1999): “Clinicopathological analysis of 501 Non-Hodgkin's lymphomas in Korea according to the Revised European- American Classification of lymphoid neoplasms”, Histopathology. Oct; 35(4): p345-354. 20. Lopez M, Rinaldi M. (1994): "Primary gastric lymphoma”. Riv Eur Sci Med Farmacol. Sep-Dec;16 Suppl 1:31-7. 21. McGee J.’D., Isaacson P.G., Wright N.A. (1992): “Lymphoreticular tissues”. In: Oxford textbook of pathology – volume 2b, Oxford University Press, p1743– 1793. 22. Ng CS, Chan JK, Lo ST, Poon YF. (1986): mmunophenotypic analysis of non-Hodgkin's lymphomas in Chinese. A study of 75 cases in Hong Kong. Pathology. Oct;18(4):419-25. 23. Onakoya PA, Adeyi OA, Nwaorgu OG, Ojemakinde KO, Thomas JO (2003): Primary extranodal non-Hodgkin's lymphoma of the upper aerodigestive tract--a descriptive analysis of the pattern seen in the University College Hospital, Ibadan. Afr J Med Med Sci. Mar;32(1):59-63. 24. Otter R, Gerrits WB, vd Sandt MM, Hermans J, Willemze R. (1989): Primary extranodal and nodal non- Hodgkin's lymphoma. A survey of a population-based registry. Eur J Cancer Clin Oncol. Aug;25(8):1203-10. 25. Phan Chiến Thắng (2001): “Nghiên cứu đặc điểm tế bào và di truyền tế bào của limphôm không Hodgkin”, Luận án tiến sĩ Y học, Đại học Y dược, TP.HCM. 26. Sarpel SC, Paydas S, Tuncer I, Varinli S, Koksal M, Akoglu T. (1988): Non-Hodgkin's lymphomas in Turkey. Cancer. Oct 15;62(8):1653-7. 27. Sobin L.H., Wittekind C. et al (2002): “Hodgkin and non- Hodgkin lymphoma”. In: TNM classification of malignant tumours, 6th edition, Wiley-Liss, New York, USA, p357– 369. 28. Sukpanichnant S, Sonakul D, Piankijagum A, Wanachiwanawin W, Veerakul G, Mahasandana C, Tanphaichitr VS, Suvatte V. (1998): Malignant lymphoma in Thailand: changes in the frequency of malignant lymphoma determined from a histopathologic and immunophenotypic analysis of 425 cases at Siriraj Hospital. Cancer. Sep 15;83(6):1197-204. 29. Sutcliffe S.B., Gospodarowicz M.K. (1998): “Primary extranodal lymphomas”. In: Canellos G.P., Lister T.A., Sklar J.L. et al: The lymphomas, W.B. Saunders Company, Pennsylvania, USA, p449-479. 30. Walter P.R., Klotz F., Alfy G., Minko-Mi-Etoua d, Nguembi-Mbina C. (1991), “Malignant lymphomas in Gabon (Equatorial Africa): A morphologic study of 72 cases”, Hum Pathol, 22: 1040-1043. 31. Yang K (1993): A histopathologic and immunopathologic study of 209 malignant lymphoma cases from four regions of China: Suzhou, Nanjing, Qingdao and Shenyang Zhonghua Zhong Liu Za Zhi. Mar;15(2):86-90. 32. Zhang YJ. (1993): Pathologic and immunohistochemical study of non-Hodgkin's lymphoma. Zhonghua Bing Li Xue Za Zhi. Oct;22(5):275-8. . Chuyên đề Y Học Cơ Sở 134