Liên quan giữa tổn thương thận cấp và tử vong 30 ngày trong xơ gan mất bù

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017 Chuyên Đề Nội Khoa 122 LIÊN QUAN GIỮA TỔN THƯƠNG THẬN CẤP VÀ TỬ VONG 30 NGÀY TRONG XƠ GAN MẤT BÙ Võ Thị Mỹ Dung*, Đỗ Văn Dũng*, Lê Thành Lý** TÓM TẮT Mục tiêu: Xác định tỉ lệ TTTC và các mức độ TTTC sử dụng tiêu chí của Acute Kidney Injury Network (AKIN), tỉ lệ tử vong 30 ngày trên bệnh nhân xơ gan mất bù có và không tổn thương thận cấp (TTTC) và mối liên quan giữa mức độ TTTC và tử vong 30 ngày của bệnh nhân xơ gan mất bù nhập viện. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu đoàn hệ quan sát tiến cứu được tiến hành tại bệnh viện Chợ Rẫy từ đầu tháng 10 năm 2011 đến cuối tháng sáu năm 2012 trên bệnh nhân xơ gan mất bù. Kết quả: Trong 617 bệnh nhân xơ gan mất bù nhập viện, tỉ lệ bệnh nhân bị TTTC theo tiêu chí AKIN là 19,1%, trong đó tỉ lệ bị TTTC mức độ 1 là 44,1%, mức độ 2 là 27,97%, mức độ 3 là 27,97% và tỉ lệ tử vong 30 ngày trong nhóm TTTC là 45,8%, trong đó tỉ lệ tử vong 30 ngày của nhóm TTTC mức độ 1, mức độ 2 và mức độ 3 là 15,4%, 57,6% và 81,8%, tương ứng lần lượt theo thứ tự, so với tỉ lệ tử vong 30 ngày ở nhóm không có tổn thương thận cấp là 14,2%. Phân tích đa biến có hiệu chỉnh cho phân loại Child-Pugh, natri máu và bệnh cảnh xơ gan mất bù, cho thấy nguy cơ tương đối (RR) của tử vong 30 ngày là 2,96 (Khoảng tin cậy (KTC) 95% là 2,00- 4,37) cho TTTC mức độ 2 và RR=3,35 (KTC 95% là 2,29-4,90) cho TTTC mức độ 3. Kết luận: TTTC và mức độ TTTC là yếu tố tiêu lượng và yếu tố nguy cơ độc lập của tử vong 30 ngày trên bệnh nhân xơ gan mất bù nhập viện. Từ khóa: Tổn thương thận cấp, xơ gan mất bù, tử vong 30 ngày, mức độ tổn thương thận cấp. ABSTRACT ASSOCIATION OF ACUTE KIDNEY INJURY WITH 30-DAY MORTALITY IN HOSPITALIZED PATIENTS WITH DECOMPENSATED CIRRHOSIS Vo Thi My Dung, Do Van Dung, Le Thanh Ly * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 21 - No 1 - 2017: 122 - 131 Objective: To identify acute kidney injury (AKI), as defined by criteria of Acute Kidney Injury Network (AKIN), 30-day mortality in hospitalized patients with decompensated cirrhosis with and without AKI and to determine the association of 30-day mortality and severity of AKI. Subjects and Methods: This prospective, observational cohort study was carried out at Cho Ray Hospital, a tertiarry hospital in Vietnam, from early October 2011 to the end of June 2012 in patients with decompensated cirrhosis. Results: Among 617 hospitalized patients with decompensated cirrhosis, the percentage of patients with AKI by AKIN criteria was 19.1%, among them the percentage of stage 1 AKI was 44.1%, stage 2 wwas 28.0%, and stage 3 was 28,0%; the 30-day mortality rate was 14,2% in the group without AKI and 45.8% in the AKI group, in which 30-day mortality of of stage 1 AKI was 15,4%, stage 2 was 75,6%, and stage 3 was 81.8%. Multivariate analysis adjusted for Child-Pugh score, serum sodium, and the setting of cirrhosis, showed that stage 2 AKI, and stage 3 AKI had the high risk of death with RR = 2.96 (95% confidence interval [CI] = 2.00–4.37) and RR = 3.35 *Đại học Y Dược tp. Hồ Chí Minh, **Bệnh viện Chợ Rẫy Tp Hồ Chí Minh, Việt Nam Tác giả liên lạc: Ths. Bs Võ Thị Mỹ Dung ĐT: 0908613116 Email: Vodung@ump.edu.vn Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017 Nghiên cứu Y học Tiêu Hóa 123 (95% CI = 2.29–4.90), respectively. Conclusion: AKI and the stage of AKI are predictors and independent risk factors for 30-day mortality on hospitalized patients with decompensated cirrhosis. Key word: Acute kidney injury, decompensated cirrhosis, 30-day mortality, severity of acute kidney injury. ĐẶT VẤN ĐỀ Tổn thương thận cấp (TTTC) là một trong những biến chứng của xơ gan và là dấu hiệu báo hiệu tiên lượng xấu11(9,11,12,18). Tổn thương thận cấp thường xảy ra sau các biến chứng khác của xơ gan như nhiễm trùng hô hấp, nhiễm trùng niệu, viêm phúc mạc nhiễm khuẩn. Mặc dù nhiều nghiên cứu đã xác định sự liên quan giữa tổn thương thận cấp và tử vong nhưng những nghiên cứu này vẫn còn có một số điểm cần được cải tiến về mặt phương pháp. Điểm quan trọng nhất là những nghiên cứu này thường đánh giá tổn thương thận cấp dựa trên ngưỡng tăng cao của creatinine và vì vậy không đủ nhạy để chẩn đoán tổn thương thận cấp. Thứ hai, các định nghĩa cũ của tổn thương thận cấp không phân loại mức độ tổn thương nên các nghiên cứu này không xác định được mối liên hệ giữa độ nặng của tổn thương thận cấp và tử vong. Thứ ba, do tổn thương thận cấp thường xẩy ra đồng thời với các bệnh lí khác nên tác động độc lập của tổn thương thận cấp lên tử vong chưa được xác định rõ. Đã có một số nghiên cứu ở nước ngoài nhằm giải quyết vấn đề này(3,4,7,8,13), nhưng kết quả này cần được xác nhận trên các quần thể khác nhau. Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài này với hai mục tiêu: (1) Xác định tỉ lệ TTTC và các mức độ TTTC (2) Xác định mối liên quan thô và hiệu chỉnh theo Child-Pugh, Natri máu và bệnh cảnh của xơ gan mất bù giữa mức độ TTTC và tử vong 30 ngày trong bệnh nhân xơ gan mất bù mất bù nhập viện. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu được tiến hành tại bệnh viện Chợ Rẫy từ đầu tháng 10 năm 2011 đến cuối tháng sáu năm 2012 trên dân số mục tiêu là bệnh nhân xơ gan mất bù với các tiêu chuẩn đưa vào và loại ra như sau: Tiêu chuẩn đưa vào Bệnh nhân bị xơ gan nhập viện vì bị xuất huyết tiêu hóa do vỡ tĩnh mạch thực quản hay báng bụng hay vàng da sậm (bilirubin máu >3mg/dl) hay bệnh não gan. Nhập bệnh viện Chợ Rẫy khoa Tiêu hóa Gan mật trong thời gian nghiên cứu. Cư ngụ tại Việt Nam và dự kiến tiếp tục cư ngụ tại Việt Nam trong thời gian nghiên cứu. Tuổi từ 18 đến 90 Có số điện thoại để liên hệ và có trả lời khi được liên hệ. Đồng ý tham gia nghiên cứu. Tiêu chuẩn loại ra Bệnh nhân đã được ghép gan hay ghép thận. Bệnh nhân đã được lọc thận. Bệnh nhân bị bệnh ác tính kèm theo Bệnh nhân bị bệnh lí nội khoa khác. nặng: suy tim, suy hô hấp. Biến số nghiên cứu Biến số chính là tử vong của bệnh nhân Các định nghĩa Tử vong 30 ngày Tử vong xảy ra trong vòng 30 ngày kể từ ngày nhập viện. Tử vong 30 ngày gồm tử vong trong khi nằm viện và tử vong ngoại viện trong vòng 30 ngày kể từ ngày nhập viện. Tử vong ngoại viện được ghi nhận bằng cách liên hệ với bệnh nhân và thân nhân qua điện thoại. Xơ gan mất bù (XGMB) Chẩn đoán xơ gan dựa vào đánh giá lâm sàng và các xét nghiệm về huyết học, sinh hóa và hình ảnh của xơ gan trên siêu âm, nội soi dạ dày tá tràng. Chẩn đoán xơ gan mất bù (XGMB) dựa Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017 Chuyên Đề Nội Khoa 124 vào tình trạng bệnh nhân xơ gan phải nhập viện vì có báng bụng hay xuất huyết tiêu hóa do vỡ tĩnh mạch thực quản giãn hay bệnh não gan hay vàng da sậm. Tổn thương thận cấp (TTTC) TTTC được định nghĩa theo tiêu chí của Acute Kidney Injury Network (AKIN)(15), thỏa một trong ba tiêu chí: (1) Giảm đột ngột chức năng thận biểu hiện bởi creatinine huyết thanh tăng ≥0,3 mg/dl (≥26,4 mol/L) (trong 48 giờ). (2) Tăng creatinine huyết thanh ≥50%, gấp 1,5 lần trị số creatinine huyết thanh ban đầu xảy ra trong 48 giờ; trong nghiên cứu này, do bệnh nhân không có trị số creatinine ban đầu, nên giá trị này được tính dựa theo công thức của Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) ước lượng creatinine nền dựa tuổi, giới và chủng tộc(5,14,16). (3) Lượng nước tiểu <0,5 ml/kg/giờ trong vòng ≥ 6 giờ. Tuy nhiên, trong sinh lí bệnh của xơ gan báng bụng có hiện tượng tăng tái hấp thu natri ở ống lượn gần gây nên tình trạng thiểu niệu dù chức năng thận vẫn bình thường(1). Vì vậy Hội báng bụng quốc tế (International Club of Ascites) đã có khuyến cáo đồng thuận thay đổi tiêu chuẩn chẩn đoán TTTC trên bệnh nhân xơ gan không bao gồm tiêu chuẩn giảm lượng nước tiểu(2). Do đó, nghiên cứu này không dựa vào tiêu chí lượng nước tiểu để chẩn đoán TTTC. Như vậy, trong nghiên cứu này, bệnh nhân xơ gan mất bù nhập bệnh viện Chợ Rẫy được chẩn đoản TTTC khi thỏa một trong hai tiêu chí (1) hay (2) của định nghĩa TTTC theo AKIN(15). Creatinine huyết thanh Xét nghiệm creatinine huyết thanh được thực hiện hai lần: lần thứ nhất tại thời điểm nhập viện (creatinine) và lần thứ hai 48 giờ sau nhập viện (creatinine 2). Phân độ TTTC Về mức độ nghiêm trọng của TTTC, chúng tôi phân thành ba mức độ theo AKIN(15). (1) TTTC mức độ 1: tăng creatinine huyết thanh ≥0,3 mg/dl (26,5 μmol/L) hay tăng creatinine huyết thanh gấp ≥1,5 lần đến 2 lần so với giá trị creatinine huyết thanh nền. (2) TTTC mức độ 2: tăng creatinine huyết thanh gấp >2 lần đến 3 lần so với giá trị creatinine huyết thanh nền. (3) TTTC mức độ 3: tăng creatinine huyết thanh gấp >3 lần so với giá trị creatinine huyết thanh nền hay creatinine huyết thanh ≥4,0 mg/dl (353,6 μmol/L) trong trường hợp tăng cấp ≥0,3 mg/dl (26,5 μmol/L) hay bắt đầu điều trị thay thế thận. Thu thập số liệu Số liệu được ghi nhận trong phiếu theo dõi, theo dõi sống còn trong trong vòng 30 ngày. Phân tích thống kê Phân tích thống kê được sử dụng phần mềm Stata 13.0. Những biến phân phối bình thường hay gần như bình thường được báo cáo dưới dạng trung bình với độ lệch chuẩn và so sánh bằng phép kiểm Student t. Những biến liên tục phân phối không bình thường được báo cáo dưới dạng trung vị và khoản tứ phân vị và so sánh bằng phép kiểm Wilcoxon. Các biến định tính được mô tả bằng tỉ lệ phần trăm và được so sánh giữa 2 nhóm với kiểm định 2. Đặc điểm về dân số và lâm sàng được trình bày theo trị số trung bình hay tỉ lệ phần trăm và so sánh giữa hai nhóm tử vong và không tử vong. Những đặc điểm có khác biệt giữa 2 nhóm với giá trị p <0,2 được đưa vào phương trình hồi quy đa biến để xác định mối liên quan của tổn thương thận cấp với tử vong 30 ngày, độc lập với các tình trạng bệnh lí đi kèm, trên bệnh nhân xơ gan mất bù nhập viện. Việc chọn các biến số trong mô hình dựa vào phương pháp hồi quy từng bước. Mức độ đúng đắn của mô hình được đánh giá dựa vào đánh giá mức độ phù hợp (goodness-of-fit) với kiểm định Hosmer- Lemeshow. Trong tất cả các phân tích, giá trị p <0,05 được xem là có ý nghĩa. KẾT QUẢ Nghiên cứu của chúng tôi được tiến hành từ 4/10/2011 đến 30/6/2012, bao gồm 617 bệnh nhân xơ gan mất bù nhập viện. Tổng số 617 bệnh nhân, có 7 trường hợp chúng tôi không liên hệ được với bệnh nhân trong vòng 30 ngày tính từ Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017 Nghiên cứu Y học Tiêu Hóa 125 ngày nhập viện. Bảy trường hợp này được xem là tử vong nên mất liên hệ. Bảng 1. Đặc điểm dân số nghiên cứu Còn sống Tử vong 30 ngày Tổng Giá trị p Số bệnh nhân 492 (79,7%) 125 (20,3%) 617 Tuổi trung bình±độ lệch chuẩn 54±12 55±14 54±13 p=0,791 Giới nam 351 (71,3%) 98 (78,4%) 449 (72,8%) p=0,113 Địa chỉ p=0,086 Địa phương khác 400 (81,3%) 93 (74,4%) 493 (79,9%) TP, Hồ Chí Minh 92 (18,7%) 32 (25,6%) 124 (20,1%) Uống rượu 242 (49,2%) 56 (44,8%) 298 (48,3%) p=0,381 Tiền căn nhiễm HBV 108 (22,0%) 30 (24,0%) 138 (22,4%) p=0,624 Tiền căn nhiễm HCV 72 (14,6%) 25 (20,0%) 97 (15,7%) p=0,141 Ói ra máu 244 (49,6%) 29 (23,2%) 273 (44,2%) p<0,001 Tiêu phân đen 257 (52,2%) 42 (33,6%) 299 (48,5%) p<0,001 Tiêu >3 lần 25 (5,1%) 14 (11,2%) 39 (6,3%) p=0,012 Bệnh não gan 5 (1,0%) 11 (8,8%) 16 (2,6%) p<0,001 Viêm mô tế bào 9 (1,8%) 8 (6,4%) 17 (2,8%) p=0,011 Đặc điểm về dân số học, tiền căn của bệnh xơ gan và các dấu hiệu mất bù ở nhóm tử vong 30 ngày và nhóm còn sống được trình bày ở bảng 1. Nhóm tử vong có tuổi trung bình 55±14, 78,4% là nam không có sự khác biệt với nhóm còn sống (tuổi trung bình 54±12, 71,3% là nam) với p=0,79 và p=0,1. Không có sự khác biệt về nơi cư trú, tiền căn nhiễm viêm gan siêu vi hay uống rượu của bệnh nhân giữa hai nhóm tử vong và nhóm còn sống (p=0,08). Nhóm tử vong có tỉ lệ đi tiêu chảy (đi tiêu nhiều hơn 3 lần/ngày), bệnh não gan và viêm mô tế bào cao hơn nhóm còn sống với p=0,012, p=0,001 và p=0,011 tương ứng lần lượt theo thứ tự. Tuy nhiên, nhóm tử vong có tỉ lệ xuất huyết tiêu hóa gồm ói ra máu và tiêu phân đen thấp hơn nhóm còn sống (p=0,001). Bảng 2. Đặc điểm về chức năng gan thận Còn sống Tử vong 30 ngày Tổng Giá trị p Số bệnh nhân 492 (79,7%) 125 (20,3%) 617 Child-Pugh p<0,001 Child-Pugh A 55 (11,2%) 1 (0,8%) 56 (9,1%) Child-Pugh B 237 (48,2%) 30 (24,0%) 267 (43,3%) Child-Pugh C 200 (40,7%) 94 (75,2%) 294 (47,6%) Điểm Child-Pugh trung bình 8,9±1,9 10,8±1,7 9,3±2,1 p<0,001 Điểm MELD trung bình 16,9±6,1 27,6±10,9 19,0±8,5 p<0,001 Điểm MELD-Na trung bình 19,6±6,5 30,0±8,7 21,7±8,1 p<0,001 Creatinine 1 1,0±0,5 1,6±1,3 1,1±0,7 p<0,001 Creatinine 2 0,9±0,4 1,9±1,6 1,1±0,9 p<0,001 Nồng độ creatinine 1 đỉnh 1,0±0,5 2,0±1,6 1,2±0,9 p<0,001 Bảng 2 trình bày sự khác biệt về điểm và phân loại Child-Pugh, điểm MELD, tổn thương thận cấp và creatinine ở 2 nhóm còn sống và tử vong 30 ngày. Điểm Child-Pugh trung bình, điểm MELD trung bình, điểm MELD-Na trung bình và creatinine đều cao hơn ở nhóm tử vong 30 ngày so với nhóm còn sống. Ở nhóm tử vong 30 ngày có tỉ lệ của Child-Pugh C, bị tổn thương thận cấp, tổn thương thận cấp mức độ 2 và mức độ 3 cao hơn ở nhóm còn sống có ý nghĩa thống kê. Bảng 3. Mối liên quan giữa mức độ TTTC và các biến cố lâm sàng Không TTTC TTTC mức TTTC mức TTTC mức Tổng Giá trị p Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017 Chuyên Đề Nội Khoa 126 độ 1 độ 2 độ 3 Số bệnh nhân 499 (80,9%) 52 (44,1%) 33 (28,0%) 33 (28,0%) 617 Nhiễm trùng huyết 60 (12,0%) 11 (21,2%) 5 (15,2%) 7 (21,2%) 83 (13,5%) p=0,145 XHTH 304 (60,9%) 19 (36,5%) 9 (27,3%) 5 (15,2%) 337 (54,6%) p<0,001 Viêm phổi 53 (10,6%) 10 (19,2%) 4 (12,1%) 7 (21,2%) 74 (12,0%) p=0,096 Nhiễm trùng tiểu 60 (12,0%) 11 (21,2%) 8 (24,2%) 7 (21,2%) 86 (13,9%) p=0,041 Báng bụng p<0,001 Độ 1 57 (11,4%) 6 (11,5%) 4 (12,1%) 3 (9,1%) 70 (11,3%) Độ 2 215 (43,1%) 21 (40,4%) 10 (30,3%) 14 (42,4%) 260 (42,1%) Độ 3 107 (21,4%) 19 (36,5%) 18 (54,5%) 13 (39,4%) 157 (25,4%) VPMNKNP 33 (6,6%) 2 (3,8%) 4 (12,1%) 4 (12,1%) 43 (7,0%) p=0,255 Truyền Albumin 206 (41,3%) 29 (55,8%) 16 (48,5%) 19 (57,6%) 270 (43,8%) p=0,067 Terlipressin 41 (8,2%) 6 (11,5%) 2 (6,1%) 9 (27,3%) 58 (9,4%) p<0,010 Tử vong 71 (14,2%) 8 (15,4%) 19 (57,6%) 27 (81,8%) 125 (20,3%) p<0,010 Các yếu tố lâm sàng có liên quan đến tổn thương thận cấp được trình bày ở bảng 3. Bảng 3 cho thấy ở nhóm có tổn thương thận cấp tỉ lệ xuất huyết tiêu hóa thấp hơn so với nhóm không có TTTC (p<0,001), nhưng tỉ lệ nhiễm trùng tiểu, báng bụng cao hơn so với nhóm không có TTTC (p=0,041 và p<0,001 tương ứng theo thứ tự), điều trị với terlipressin trong nhóm TTTC cao hơn so với nhóm không có TTTC (p<0,01). Bảng 4. Liên quan giữa TTTC và tử vong 30 ngày trên bệnh nhân XGMB Còn sống Tử vong 30 ngày Tổng Giá trị p Số bệnh nhân 492 (79,7%) 125 (20,3%) 617 Không TTTC 428 (87,0%) 71 (56,8%) 499 (80,9%) p<0,001 Có TTTC 64 (13,0%) 54 (43,2%) 118 (19,1%) TTTC mức độ 1 44 (8,9%) 8 (6,4%) 52 (44,1%) TTTC mức độ 2 14 (2,8%) 19 (15,2%) 33 (27,9%) TTTC mức độ 3 6 (1,2%) 27 (21,6%) 33 (27,9%) Bảng 4 trình bày tỉ lệ tử vong 30 ngày trên toàn bộ bệnh nhân và phân theo mức độ TTTC. Tỉ lệ tử vong 30 ngày là 20,3% trên toàn bộ 617 bệnh nhân. Tỉ lệ tử vong 30 ngày có sự khác biệt giữa nhóm có TTTC và không có TTTC và giữa các mức độ TTTC (p<0,001). Tỉ lệ tử vong 30 ngày trong nhóm TTTC là 45,8%, trong đó tỉ lệ tử vong 30 ngày trong nhóm TTTC mức độ 1 là 15,4%, mức độ 2 là 57,6% và mức độ 3 là 81,8%, so với tỉ lệ tử vong 30 ngày ở nhóm không có tổn thương thận cấp là 14,2%. Tổn thương thận cấp mức độ 1 không làm tăng nguy cơ tử vong 30 ngày ở phân tích đơn biến hay sử dụng hồi quy đa biến. So với nhóm không có tổn thương thận cấp, nhóm có tổn thương thận cấp mức độ 2 và mức độ 3 có liên quan với tử vong 30 ngày (RR=4,05 với KTC 95% là 2,44-6,71 cho TTTC mức độ 2 và RR=5,75 với KTC 95% là 3,69-8,96 cho TTTC mức độ 3) khi phân tích đơn biến và không hiệu chỉnh cho các bệnh lí đi kèm và phương thức điều trị. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017 Nghiên cứu Y học Tiêu Hóa 127 Bảng 5. Mối liên quan giữa mức độ TTTC và tử vong 30 ngày thô và có hiệu chỉnh theo các bệnh lí nền và phương thức điều trị Nguy cơ tương đối Khoảng tin cậy 95% Giá trị p TTTC mức độ 1 (TTTC1) 1,08 0,52-2,25 0,8341 TTTC mức độ 2 (TTTC2) 4,05 2,44-6,71 0,0000 TTTC mức độ 3 (TTTC3) 5,75 3,69-8,96 0,0000 TTTC1 điều chỉnh theo tuổi, giới, cư trú, XHTH, tiêu >3 lần/ngày, HATT <80 mmHg 0,99 0,49-2,01 0,9799 TTTC2 điều chỉnh theo tuổi, giới, cư trú, XHTH, tiêu >3 lần/ngày, HATT <80 mmHg 3,43 2,31-5,11 0,0000 TTTC3 điều chỉnh theo tuổi, giới, cư trú, XHTH, tiêu >3 lần/ngày, HATT <80 mmHg 4,32 3,09-6,03 0,0000 TTTC1 điều chỉnh theo tuổi, giới, cư trú, bệnh não gan 1,08 0,55-2,10 0,8240 TTTC2 điều chỉnh theo tuổi, giới, cư trú, bệnh não gan 3,74 2,56-5,48 0,0000 TTTC3 điều chỉnh theo tuổi, giới, cư trú, bệnh não gan 5,08 3,76-6,87 0,0000 TTTC1 điều chỉnh theo tuổi, giới, cư trú, nhiễm trùng 1,03 0,52-2,06 0,9301 TTTC2 điều chỉnh theo tuổi, giới, cư trú, nhiễm trùng 3,93 2,67-5,77 0,0000 TTTC3 điều chỉnh theo tuổi, giới, cư trú, nhiễm trùng 4,79 3,47-6,62 0,0000 TTTC1 điều chỉnh theo cư trú, XHTH, viêm phổi 0,92 0,44-1,93 0,8285 TTTC2 điều chỉnh theo cư trú, XHTH, viêm phổi 3,57 2,12-6,02 0,0000 TTTC3 điều chỉnh theo cư trú, XHTH, viêm phổi 4,40 2,74-7,06 0,0000 TTTC1 điều chỉnh theo XHTH, viêm phổi, báng bụng, VPMNKNP, điều trị Albumin, Terlipressin 0,90 0,45-1,96 0,7710 TTTC2 điều chỉnh theo XHTH, viêm phổi, báng bụng, VPMNKNP, điều trị Albumin, Terlipressin 3,19 1,85-5,47 0,0000 TTTC3 điều chỉnh theo XHTH, viêm phổi, báng bụng, VPMNKNP, điều trị Albumin, Terlipressin 4,22 2,53-7,03 0,0000 TTTC1 điều chỉnh theo XHTH, viêm phổi, Child-Pugh, VPMNKNP, điều trị Albumin, Terlipressin 0,79 0,41-1,55 0,4991 TTTC2 điều chỉnh theo XHTH, viêm phổi, Child-Pugh, VPMNKNP, điều trị Albumin, Terlipressin 3,29 2,29-4,74 0,0000 TTTC3 điều chỉnh theo XHTH, viêm phổi, Child-Pugh, VPMNKNP, điều trị Albumin, Terlipressin 4,02 2,89-5,57 0,0000 TTTC1 điều chỉnh theo XHTH, viêm phổi, Child-Pugh, VPMNKNP, natri máu, điều trị Albumin, Terlipressin 0,77 0,39-1,49 0,4366 TTTC2 điều chỉnh theo XHTH, viêm phổi, Child-Pugh, VPMNKNP, natri máu, điều trị Albumin, Terlipressin 2,96 2,00-4,37 0,0000 TTTC3 điều chỉnh theo XHTH, viêm phổi, Child-Pugh, VPMNKNP, natri máu, điều trị Albumin, Terlipressin 3,35 2,29-4,91 0,0000 Mô hình hồi quy đa biến hiệu chỉnh cho yếu tố dân số học, dấu hiệu chẩn đoán xơ gan mất bù (xuất huyết tiêu hóa hay viêm phổi), điều trị đi kèm (Albumin hay Terlipressin), natri máu và điểm số Child-Pugh cho thấy sự liên quan của tổn thương thận cấp mức độ 2 và mức độ 3 với tử vong 30 ngày vẫn còn tồn tại mặc dù số đo liên quan có giảm đi (RR=2,96 với KTC 95% là 2,00-4,37 cho TTTC mức độ 2 và RR=3,35 với KTC 95% là 2,29-4,90 cho TTTC mức độ 3). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017 Chuyên Đề Nội Khoa 128 BÀN LUẬN Tỉ lệ TTTC và mức độ TTTC trên bệnh nhân xơ gan mất bù nhập viện, sử dụng tiêu chí AKIN để chẩn đoán TTTC Tổn thương thận cấp (TTTC) là một trong những biến chứng của xơ gan và là dấu hiệu báo hiệu tiên lượng xấu(9),(11),(12),(18). Nghiên cứu của chúng tôi có 19,1% bệnh nhân xơ gan mất bù nhập viện bị TTTC theo tiêu chí AKIN. Trong đó, tỉ lệ bị TTTC mức độ 1 là 44,1%, mức độ 2 là 28,0% và mức độ 3 là 28,0%. Trong nghiên cứu của Carvalho(7) gồm 198 bệnh nhân xơ gan báng bụng nhập viện, có 46% bệnh nhân bị TTTC theo tiêu chí AKIN, trong đó 91,2% bị TTTC mức độ 1, 5,5% mức độ 2 và 3,3% mức độ 3. Trong nghiên cứu của Fagundes(10) gồm 375 bệnh nhân xơ gan nhập viện, có 47% bệnh nhân bị TTTC theo tiêu chí AKIN, trong đó 77% bị TTTC mức độ 1, 11% mức độ 2 và 12% mức độ 3. Tỉ lệ TTTC ở nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn tỉ lệ TTTC của các tác giả khác có thể do có sự khác nhau về đối tượng nghiên cứu. Trong nghiên cứu của chúng tôi tuổi trung bình mắc bệnh là 54±13, trong khi tuổi trung bình trong nghiên cứu Carvalho(7) là 59±12, trong nghiên cứu của Fagundes(10) tuổi trung bình là 61±12. Trong nghiên cứu của chúng tôi điểm Child-Pugh trung bình là 9,3±2,1 (p<0,001), trong khi điểm Child-Pugh trung bình trong nghiên cứu Carvalho(7) là 10,3±1,8 (p<0,001), trong nghiên cứu của Fagundes(10) nhóm tử vong (74% bị TTTC) và nhóm còn sống (36% bị bị TTTC) có điểm Child-Pugh trung bình là 11±2 và 8±2, tương ứng lần lượt theo thứ tự (p<0,0001). Như vậy, tỉ lệ TTTC trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn các nghiên cứu khác có thể là do khác nhau về mẫu nghiên cứu, tuổi càng lớn nguy cơ bị suy thận càng cao và mức độ mất bù gan càng nặng nguy cơ bị suy thận càng nhiều hơn. Bệnh cảnh TTTC thường gặp nhất khi bệnh nhân nhập viện là TTTC mức độ 1, do đố nếu phát hiện sớm TTTC sẽ giúp xử trí sớm và cải thiện sống còn của bệnh nhân. Liên quan giữa TTTC và tử vong 30 ngày trên bệnh nhân xơ gan mất bù nhập viện Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ tử vong 30 ngày trong nhóm TTTC là 45,8%, trong đó tỉ lệ tử vong 30 ngày trong nhóm TTTC mức độ 1, mức độ 2 và mức độ 3 là 15,4%, 57,6% và 81,8%, tương ứng lần lượt theo thứ tự, so với tỉ lệ tử vong 30 ngày ở nhóm không có tổn thương thận cấp là 14,2%. TTTC là yếu tố tiên lượng tử vong trên bệnh nhân xơ gan mất bù nhập viện và tỉ lệ tử vong gia tăng theo mức độ TTTC. Sự xuất hiện TTTC trong bệnh cảnh xơ gan từ lâu đã được công nhận là dấu hiệu tiên lượng kém và là yếu tố tiên đoán độc lập của tử vong ở những bệnh nhân xơ gan mất bù(6,17). Cholongitas và cs(8) nghiên cứu trên 412 bệnh nhân xơ gan nhập khoa chăm sóc đặc biệt, tỉ lệ bệnh nhân bị suy thận cấp là 49,8% và tỉ lệ tử vong 70,3%, 89,2% và 87%. Tương tự trong các nghiên cứu khác cũng cho kết quả tương tự. Jenq và cs(13) nghiên cứu trên 134 bệnh nhân xơ gan nhập khoa chăm sóc đặc biệt, chẩn đoán TTTC dựa creatinine huyết thanh tại thời điểm nhập khoa chăm sóc đặc biệt, tỉ lệ bệnh nhân bị suy thận cấp là 60,4% và tỉ lệ tử vong là 68,8% với RIFLE-R, 71,4% với RIFLE-I và 94,8% với RIFLE-F, tỉ số số chênh 4,6 đối với RIFLE-R, 5,2 đối với RIFLE-I và 38,8 đối với RIFLE-F.Hai nghiên cứu của Jenq và Cholongitas có tỉ lệ TTTC khá cao có lẽ do hai nghiên cứu này được tiến hành tại khoa chăm sóc đặc biệt, hầu hết bệnh nhân điều trị tại khoa này có bệnh cảnh rất nặng, thường liên quan đến suy đa cơ quan và nhiễm trùng huyết nặng. Belcher và cs(4) Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017 Nghiên cứu Y học Tiêu Hóa 129 nghiên cứu trên 192 bệnh nhân xơ gan bị TTTC nhập viện, tỉ lệ tử vong đối với TTTC mức độ 1 là 26%, mức độ 2 là 24% và mức độ 3 là 49%. Như vậy, các nghiên cứu cho thấy mặc dù tỉ lệ tử vong trong nhóm TTTC có khác nhau, nhưng tỉ lệ tử vong gia tăng theo mức độ TTTC. Mối liên quan giữa mức độ TTTC trên tử vong 30 ngày của bệnh nhân xơ gan mất bù hiệu chỉnh bởi Child-Pugh, natri máu và bệnh cảnh của xơ gan mất bù Trong nghiên cứu của chúng tôi, phân tích đơn biến cho thấy ngoài tình trạng TTTC còn có nhiều yếu tố khác liên quan có ý nghĩa thống kê đối với tiên lượng sống còn của bệnh nhân xơ gan mất bù như: tình trạng ói ra máu, tiêu phân đen, đi tiêu >3 lần trong ngày, bệnh não gan, viêm mô tế bào, điểm số Child-Pugh, điểm số MELD, natri huyết thanh Nhóm bệnh nhân tử vong 30 ngày đa số là xơ gan Child-Pugh C (75,2%) và có điểm Child-Pugh trung bình cao hơn nhóm còn sống. Điểm MELD và điểm MELD-Na trung bình trong nhóm tử vong 30 ngày cao hơn nhóm còn sống. Trị số creatinine huyết thanh trung bình trong nhóm tử vong 30 ngày cao hơn nhóm còn sống. Như vậy, chức năng gan và thận kém đều làm tăng nguy cơ tử vong 30 ngày trên bệnh nhân xơ gan mất bù. Điều này phù hợp về mặt sinh lí bệnh và diễn tiến bệnh, bệnh cảnh xơ gan nặng có tỉ lệ tử vong cao hơn. Như vây, đánh giá sống còn trên bệnh nhân xơ gan, nhất là xơ gan mất bù phụ thuộc vào nhiều yếu tố. Do đó kết quả dựa vào phân tích đơn biến, không thuyết phục được tổn thương thập cấp là yếu tổ nguy cơ tử vong bởi vì tổn thương thận cấp đi kèm với các bệnh lí khác mà những bệnh lí này mới là yếu tố nguy cơ. Về mặt lâm sàng, chức năng gan và chức năng thận là hai yếu tố có liên quan mật thiết với tiên lượng sống còn của bệnh nhân xơ gan mất bù. Do vậy, thầy thuốc cần phải quan tâm đánh giá tình trạng chức năng gan và thận trên bệnh nhân xơ gan mất bù và tìm kiếm và điều trị các yếu tố thúc đẩy khiến tình trạng gan hay thận của người bệnh xấu hơn. Trong nghiên cứu của chúng tôi, phân tích đơn biến mối liên quan giữa mức độ TTTC và tử vong 30 ngày, cho thấy TTTC có mối liên quan chặt với tử vong 30 ngày, trong đó TTTC mức độ 1 không làm tăng nguy cơ tử vong 30 ngày, TTTC mức độ 2 có nguy cơ tương đối gây tử vong 30 ngày gấp 4,0 lần, TTTC mức độ 3 là 5,7 lần. Phân tích đa biến điều chỉnh theo tuổi, giới, cư trú, những tình trạng có khả năng làm suy giảm thể tích tuần hoàn hữu hiệu như xuất huyết tiêu hóa, tiêu chảy, huyết áp tâm thu dưới 80 mmHg, TTTC mức độ 1 không làm tăng nguy cơ tử vong 30 ngày, TTTC mức độ 2 có nguy cơ tương đối gây tử vong 30 ngày gấp 3, lần, TTTC mức độ 3 là 4,3 lần. Phân tích đa biến điều chỉnh theo tuổi, giới, nơi cư trú, nhiễm trùng, TTTC mức độ 1 không làm tăng nguy cơ tử vong 30 ngày, TTTC mức độ 2 có nguy cơ tương đối gây tử vong 30 ngày gấp 3,9 lần, TTTC mức độ 3 là 4,7 lần. Phân tích đa biến điều chỉnh theo các biến chứng lâm sàng thường khiến bệnh nhân xơ gan mất bù nhập viện và điều trị thường được áp dụng hiện nay, cho thấy TTTC mức độ 2 hay mức độ 3 đều có nguy cơ cao gây tử vong với RR=2,96 với KTC 95% là 2,00-4,37 cho TTTC mức độ 2 và RR=3,35 với KTC 95% là 2,29-4,90 cho TTTC mức độ 3. Điều này cho thấy mặc dù mức độ xơ gan (chỉ điểm qua chỉ số Child-Pugh) và chỉ báo của xơ gan mất bù có ảnh hưởng đến nguy cơ tử vong nhưng tổn thương thận cấp là yếu tố liên quan một cách độc lập với tử vong 30 ngày. Theo Jenq và cs(13) tỉ số chênh giữa nhóm bệnh nhân tử vong có suy thận cấp và không suy thận cấp là 4,6 đối với RIFLE-R, 5,2 đối với RIFLE-I và 38,8 đối với RIFLE-F. Nghiên cứu của Belcher(4) khẳng định sự xuất hiện của TTTC là một yếu tố nguy cơ độc lập mạnh mẽ đối với tử vong dựa vào giá trị AUC là 0,74 và có khả năng tăng tỉ lệ tử vong 3,8 lần trong những bệnh nhân xơ gan mất bù. Trong Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017 Chuyên Đề Nội Khoa 130 nghiên cứu của Bal(3) tiên lượng tử vong 50 ngày nhận thấy, bệnh nhân xơ gan có tình trạng gan thận kém (điểm Child-Pugh cao, p=0,034; điểm MELD cao, p<0,001; điểm MELD-Na cao, p<0,001 và TTTC, p<0,001) có tỉ lệ tử vong cao hơn nhóm còn sống. Theo Bal(3), TTTC có khả năng tiên đoán tử vong mạnh hơn sốc nhiễm trùng và MELD-Na trên bệnh nhân xơ gan bị viêm phúc mạc nhiễm khuẩn tự phát. Trong nghiên cứu của Bal(3), phân tích hồi qui đa biến Cox cho thấy TTTC (HR = 2,16, 95% CI: 1,36-3,42, p = 0,001) và MELD-Na (HR = 1,06, 95% CI: 1,02-1,09, p ≤ 0,001) liên quan đáng kể với tử vong 50 ngày trong bệnh viện. Như vậy, các kết quả này gợi ý các nhà lâm sàng cần phải đánh giá mức độ xơ gan và mức độ mất bù của xơ gan nhưng cũng cần phải quan tâm đến phòng ngừa và điều trị kịp thời tổn thương thận cấp để giảm nguy cơ tử vong cho bệnh nhân xơ gan mất bù nhập viện. Điều này đặc biệt quan trọng vì diễn tiến của xơ gan không thể đảo ngược được nhưng tổn thương thận cấp là bệnh lí có thể phòng ngừa và điều trị có hiệu quả nếu phát hiện sớm. Trong nghiên cứu, chúng tôi ghi nhận sống còn của bệnh nhân bằng cách liên hệ với bệnh nhân hoặc người nhà qua điện thoại, không liên hệ trực tiếp với bệnh nhân. Liên hệ trực tiếp với bệnh nhân để đánh giá kết cuộc nghiên cứu luôn là cách tiếp cận có tính tin cậy cao nhất và sẽ đem lại giá trị cao nhất cho nghiên cứu. Tuy nhiên trong một số nghiên cứu nhằm đánh giá kết cuộc khi bệnh nhân đã xuất viện mà việc mời bệnh nhân quay trở lại bệnh viện để tái khám không đem lại lợi ích cho bệnh nhân và gây phiền hà, tốn thời gian cho bệnh nhân. Do đó, một số nghiên cứu xác định kết cuộc nghiên cứu thông qua gọi điện thoại. Trước đây do phương tiện thông tin bằng điện thoại còn chưa phổ biến và nghiên cứu thường không sử dụng phiếu đồng ý tham gia nghiên cứu, khiến bệnh nhân và gia đình cảm thấy bị làm phiền khi được gọi điện thoại nên kết quả nghiên cứu dựa trên đánh giá qua điện thoại thường được cho là thiếu chính xác. Tuy nhiên, trong nghiên cứu này, người bệnh cũng như người nhà đã ký đồng ý tham gia nghiên cứu, trong đó người bệnh và người nhà được liên hệ qua điện thoại với bác sĩ nghiên cứu để được tư vấn về phương diện y học, người bệnh và người nhà cũng chấp thuận cho phép bác sĩ nghiên cứu hỏi thăm tình hình sức khỏe của bệnh nhân qua điện thoại. Cả hai bên đã đồng ý trao đổi số điện thoại di động, tạo điều kiện liên hệ thuận lợi, nên bệnh nhân cung cấp thông tin chính xác về kết cuộc nghiên cứu. Tóm lại, nghiên cứu này cho thấy TTTC và mức độ TTTC có khả năng tiên đoán tử vong trong bệnh viện và tử vong trong vòng 30 ngày kể từ ngày nhập viện và TTTC là yếu tố nguy cơ độc lập đối với tử vong trên bệnh nhân xơ gan mất bù nhập viện. Điều này nhấn mạnh việc đánh giá TTTC để tiên lượng tử vong bệnh nhân và tầm quan trọng của phòng ngừa TTTC, chẩn đoán sớm TTTC mức độ 1 và can thiệp bệnh nhân bị TTTC trong các bệnh cảnh khác nhau của bệnh nhân xơ gan mất bù đề cải thiện tiên lượng của bệnh nhân. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Angeli P, Gatta A, Caregaro L, et al. (1990). Tubular site of renal sodium retention in ascitic liver cirrhosis evaluated by lithium clearance. Eur J Clin Invest, 20(1), 111-117. 2. Angeli P, Gines P, Wong F, et al. (2015). Diagnosis and management of acute kidney injury in patients with cirrhosis: revised consensus recommendations of the International Club of Ascites. J Hepatol, 62(4), 968-974. 3. Bal CK, Daman R, Bhatia V. (2016). Predictors of fifty days in-hospital mortality in decompensated cirrhosis patients with spontaneous bacterial peritonitis. World J Hepatol, 8(12), 566-572. 4. Belcher JM, Garcia-Tsao G, Sanyal AJ, et al. (2013). Association of AKI with mortality and complications in hospitalized patients with cirrhosis. Hepatology, 57(2), 753- 762. 5. Bellomo R, Ronco C, Kellum JA, et al. (2004). Acute renal failure - definition, outcome measures, animal models, fluid therapy and information technology needs: the Second International Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group. Crit Care, 8(4), R204-212. 6. Cardenas A. (2013). Defining renal failure in cirrhosis-- acute kidney injury classification or traditional criteria? Ann Hepatol, 12(6), 984-985. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017 Nghiên cứu Y học Tiêu Hóa 131 7. Carvalho JR, Villela-Nogueira CA, Luiz RR, et al. (2012). Acute kidney injury network criteria as a predictor of hospital mortality in cirrhotic patients with ascites. J Clin Gastroenterol, 46(3), e21-26. 8. Cholongitas E, Calvaruso V, Senzolo M, et al. (2009). RIFLE classification as predictive factor of mortality in patients with cirrhosis admitted to intensive care unit. J Gastroenterol Hepatol, 24(10), 1639-1647. 9. du Cheyron D, Bouchet B, Parienti JJ, et al. (2005). The attributable mortality of acute renal failure in critically ill patients with liver cirrhosis. Intensive Care Med, 31(12), 1693-1699. 10. Fagundes C, Barreto R, Guevara M, et al. (2013). A modified acute kidney injury classification for diagnosis and risk stratification of impairment of kidney function in cirrhosis. J Hepatol, 59(3), 474-481. 11. Garcia-Tsao G, Parikh CR, Viola A. (2008). Acute kidney injury in cirrhosis. Hepatology, 48(6), 2064-2077. 12. Gines P & Schrier RW. (2009). Renal failure in cirrhosis. N Engl J Med, 361(13), 1279-1290. 13. Jenq CC, Tsai MH, Tian YC, et al. (2007). RIFLE classification can predict short-term prognosis in critically ill cirrhotic patients. Intensive Care Med, 33(11), 1921-1930. 14. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Am J Kidney Dis, 2002, 39(2 Suppl 1), S1-266. 15. Mehta RL, Kellum JA, Shah SV, et al. (2007). Acute Kidney Injury Network: report of an initiative to improve outcomes in acute kidney injury. Crit Care, 11(2), R31. 16. Schepke M, Appenrodt B, Heller J, et al. (2006). Prognostic factors for patients with cirrhosis and kidney dysfunction in the era of MELD: results of a prospective study. Liver Int, 26(7), 834-839. 17. Tandon P, Garcia-Tsao G. (2008). Bacterial infections, sepsis, and multiorgan failure in cirrhosis. Semin Liver Dis, 28(1), 26-42. 18. Tsien CD, Rabie R, Wong F. (2013). Acute kidney injury in decompensated cirrhosis. Gut, 62(1), 131-137. Ngày nhận bài báo: 18/11/2016 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 01/12/2016 Ngày bài báo được đăng: 01/03/2017