Liên quan giữa số lượng tiểu cầu và phân loại child-pugh ở bệnh nhân xơ gan

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017 Chuyên Đề Nội Khoa 116 LIÊN QUAN GIỮA SỐ LƯỢNG TIỂU CẦU VÀ PHÂN LOẠI CHILD-PUGH Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN Võ Thị Lương Trân*, Võ Tất Thắng**, Mã Phước Nguyên***, Nguyễn Thanh Thủy***, Nguyễn Thị Diễm*** TÓM TẮT Cơ sở và mục tiêu: Là bất thường về huyết học thường gặp nhất ở bệnh nhân xơ gan, giảm tiểu cầu không chỉ đưa đến những bất lợi trong quyết định điều trị và khi thực hiện một số thủ thuật, phẫu thuật mà còn là yếu tố thể hiện tình trạng bệnh lý và tiên lượng xấu của bệnh. Giảm tiểu cầu gây ra bởi nhiều cơ chế khác nhau. Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm khảo sát mối liên quan giữa số lượng tiểu cầu và phân loại Child – Pugh trên bệnh nhân xơ gan. Đối tượng - phương pháp: Nghiên cứu hồi cứu được thực hiện trên 391 bệnh nhân được chẩn đoán xơ gan tại bệnh viện Chợ Rẫy từ 2005 đến 2015. Chúng tôi ghi nhận các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân. Mối tương quan giữa số lượng tiểu cầu với các thông số sinh hóa và điểm số MELD được đánh giá bằng kiểm định Pearson và Spearman. Liên quan giữa số lượng tiểu cầu và phân loại Child – Pugh được đánh giá bằng kiểm định Anova một chiều và kiểm định Kruskal Wallis. Kết quả: Tiểu cầu có mối tương quan thuận với albumin máu (r= 0,2038; p = 0,0045), có mối tương quan nghịch với bilirubin máu (r =-0,1067; p = 0,0014) và INR (r = -0,1472; p = 0,0035). Mối tương quan giữa số lượng tiểu cầu và điểm số MELD cũng được ghi nhận (r = -0,1494; p = 0,0102). Số lượng tiểu cầu trung bình ở bệnh nhân theo phân loại Child – Pugh A, B, C lần lượt là 153x 109/L, 112x 109/L và 89 x 109/L; sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p = 0,0000). Kết luận: Có sự liên quan giữa số lượng tiểu cầu và phân loại Child – Pugh trên bệnh nhân xơ gan. Từ khóa: Giảm tiểu cầu, phân loại Child – Pugh, xơ gan ABSTRACT RELATION BETWEEN PLATELET NUMBER AND CHILD – PUGH CLASSIFICATION IN CIRRHOSIS PATIENTS Vo Thi Luong Tran, Vo Tat Thang, Ma Phuoc Nguyen, Nguyen Thanh Thuy, Nguyen Thi Diem * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 21 - No 1 - 2017: 116 - 121 Background and objectives: Thrompocytopenia is the most common hematological abnormality encountered in cirrhosis patients. In addition to being an indicator of advanced disease and poor prognosis, it frequently prevents crucial interventions. Multiple factors contribute to the development of thrompocytopenia in cirrhosis. In this study, we evaluated the relation between platelet number and Child – Pugh classification in cirrhosis patients. Method: This retrospective study was carried out at Cho Ray hospital between 2005 and 2015, in which 391 cirrhotic patients were recruited. Various clinical and biochemical characteristics were applied retrospectively. Correlation between platelet count with MELD score and other biochemical characteristics was assessed by both Spearman’s rank correlation test and Pearson correlation test. Relation between platelet count and Child – Pugh classification was assessed using the one-way Anova test and Kruskal Wallis test. *Bộ môn Nội, khoa Y, Đại học Y Dược TP HCM. **Bộ môn Kinh tế sức khỏe, Đại học Kinh tế TP HCM. ***Khoa Nội Tiêu Hóa – Gan Mật, Bệnh viện Chợ Rẫy. Tác giả liên hệ: BS.Võ Thị Lương Trân ĐT: 0903 308 303 Email: vtluongtran@yahooo.com. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017 Nghiên cứu Y học Tiêu Hóa 117 Results: There was association between platelet number and serum albumin (r = 0.2038; p = 0.0045), bilirubin (r =-0.1067; p = 0.0014) and INR (r = -0.1472; p = 0.0035). The correlation between platelet count and disease severity according to MELD score was also found (r = -0.1494; p = 0.0102). Taken into consideration the Child – Pugh classification, the mean value of platelet number was significantly different in patients with Child – Pugh class A, B and C (153 x 109/L, 112 x 109/L and 89 x 109/L; p = 0.0000). This indicated the relation between platelet number and Child – Pugh classification. Conclusion: Relation between platelet number and Child – Pugh classification was found in this study. Key words: Thrompocytopenia, Child – Pugh classification, cirrhosis MỞ ĐẦU Giảm tiểu cầu là bất thường về huyết học phổ biến nhất trên bệnh nhân có bệnh gan mạn tính(17). Tùy thuộc vào độ nặng của bệnh gan, và tùy thuộc vào ngưỡng tiểu cầu được xem là thấp, khoảng 15 -70% bệnh nhân xơ gan ghi nhận có giảm tiểu cầu(1,2); trong số đó 25 – 50% bệnh nhân xơ gan có tiểu cầu giảm dưới 100.000/µL(1,2). Mặt khác, trong số những bệnh nhân giảm tiểu cầu được sinh thiết tủy để tìm nguyên nhân, thì xơ gan là nguyên nhân thường gặp nhất, chiếm khoảng 35%(9,18). Không chỉ là một trong những dấu ấn không xâm lấn gợi ý tiến triển đến xơ gan ở những bệnh nhân có bệnh gan mạn tính, giảm tiểu cầu còn được xem là một dấu ấn thể hiện tình trạng bệnh và nguy cơ tử vong của xơ gan(12,17). Giảm tiểu cầu đã được chứng minh là yếu tố nguy cơ độc lập của xuất huyết và xuất huyết tái phát do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản(3). Các nghiên cứu cũng cho thấy rằng tiểu cầu thường giảm nặng ở xơ gan giai đoạn cuối hơn là xơ gan giai đoạn còn bù(5). Mặc dù ít khi gây biến chứng chảy máu nặng nề và đe dọa tính mạng, giảm tiểu cầu góp phần làm xấu đi tiên lượng của xơ gan. Khi tiểu cầu thấp, IFN và Peglated (PEG) – IFN không thể được sử dụng trong điều trị viêm gan virus B và C, sự trì hoãn này làm đáp ứng kháng virus giảm đi đáng kể. Bên cạnh đó, việc thực hiện các thủ thuật mang tính xâm lấn và phẫu thuật trong chẩn đoán và điều trị bệnh như sinh thiết gan, thắt tĩnh mạch thực quản, chọc dò dịch báng, nội soi ổ bụng, các phương pháp điều trị ung thư gancũng bị trì hoãn. Tất cả những điều này làm gia tăng gánh nặng của điều trị, bao gồm cả chi phí truyền tiểu cầu, chi phí do những bất lợi và biến chứng của việc trì hoãn điều trị gây ra. Trước đây, tăng bắt giữ tiểu cầu ở lách gây ra do cường lách được xem là cơ chế chính đưa đến giảm tiểu cầu. Tuy nhiên những phát hiện gần đây cho thấy giảm tiểu cầu còn là hậu quả của nhiều cơ chế khác phối hợp với nhau. Ngoài vai trò then chốt của sự giảm sản xuất thrombopoietin tại gan, thì tình trạng ức chế sản xuất tiểu cầu ở tủy xương do rượu hoặc virus, và sự gia tăng phá hủy tiểu cầu do nhiễm trùng, do stress, hay do phản ứng tự miễn cũng được ghi nhận(16). Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã được thực hiện nhằm khảo sát vai trò của tiểu cầu trong dự đoán giãn tĩnh mạch thực quản, dự đoán mức độ xơ hóa của gan, cũng như khảo sát mối tương quan giữa số lượng tiểu cầu và độ xơ hóa, độ nặng của bệnh gan... (6,13,15,19). Việt Nam là đất nước có tỉ lệ mắc xơ gan còn cao, chi phí điều trị những biến chứng do xơ gan gây ra ngày càng nhiều, trong đó chi phí truyền tiểu cầu và chi phí điều trị những biến chứng liên quan với giảm tiểu cầu là không nhỏ. Với mục tiêu khảo sát mối liên quan giữa số lượng tiểu cầu và tình trạng chức năng gan theo phân loại Child - Pugh ở những bệnh nhân xơ gan, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này. Mục tiêu nghiên cứu Khảo sát mối liên quan giữa số lượng tiểu cầu và chức năng gan theo phân loại Child - Pugh trên bệnh nhân xơ gan. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017 Chuyên Đề Nội Khoa 118 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Tiêu chuẩn chọn bệnh Bệnh nhân xơ gan đến khám và điều trị tại khoa Nội tiêu hóa – gan mật Bệnh viện Chợ Rẫy từ 2005 đến 2015. Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân có bệnh nội khoa nặng khác đi kèm (suy tim, suy hô hấp, suy thận mạn, bệnh lý ác tính...). Bệnh nhân giảm tiểu cầu do các nguyên nhân khác không phải là xơ gan. Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu hồi cứu. Phương pháp thống kê Số liệu được nhập bằng phần mềm Excel 2007 và được xử lí bằng phần mềm thống kê Stata 13.0. Cách thức tiến hành nghiên cứu Nghiên cứu được thực hiện trên 391 bệnh nhân được chẩn đoán xơ gan (dựa vào bệnh sử, khám lâm sàng và các phương pháp cận lâm sàng cần thiết) đến khám và điều trị tại khoa Nội tiêu hóa – gan mật Bệnh viện Chợ Rẫy từ 2005 đến 2015. Tất cả những dấu hiệu lâm sàng được ghi nhận như: tuổi, giới, nghề nghiệp, thói quen uống rượu, tiền căn có viêm gan virút B, C mạn hoặc gan nhiễm mỡ không do rượu, triệu chứng thực thể giúp chẩn đoán xơ gan. Các xét nghiệm được thực hiện tại thời điểm nhập viện để đánh giá bệnh nhân xơ gan qua thang điểm Child – Pugh (bilirubin, albumin, INR), MELD (INR, creatinin, bilirubin), số lượng tiểu cầu, và nội soi đánh giá giãn tĩnh mạch thực quản trong thời gian nằm viện Mối tương quan giữa số lượng tiểu cầu và các biến số liên tục như albumin, bilirubin máu, INR và điểm số MELD được đánh giá bằng kiểm định Pearson và Spearman. Mối liên quan giữa số lượng tiểu cầu và phân loại Child – Pugh được đánh giá bằng kiểm định Anova một chiều và kiểm định Kruskal Wallis. Giá trị p < 0,05 được xem là có ý nghĩa thống kê. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm dân số nghiên cứu Bảng 1. Đặc điểm dân số học, lâm sàng và cận lâm sàng của dân số nghiên cứu Giới Nam Nữ 283 (72,4%) 108 (27,6%) Tuổi Nam Nữ 52 (11,6) 62 (13,7) Nguyên nhân xơ gan HBV HCV Rượu HBV và rượu HCV và rượu HBV và HCV HBV và HCV và rượu 161 (41,4%) 85 (22%) 98 (25%) 20 (5,1%) 8 (2%) 7 (1,79%) 2 (0,51%) Bilirubin máu (mg/dl) 5,36 (7,85) Albumin máu (g/dl) 3,06 (0,83) INR 1,81 (1,09) Số lượng tiểu cầu (n x 10 9 /L) 104,3 (74,4) Giãn tĩnh mạch thực quản Có Không 31 (7,9%) 360 (92,1%) Phân loạiChild – Pugh A B C 36 (9,2) 154 (39,4%) 201 (51,4%) Điểm số MELD 16,77 (8,06) Ghi chú: Số liệu được mô tả dưới dạng n(%) hoặc trung bình (độ lệch chuẩn). HBV: Viêm gan virus B mạn; HCV: Viêm gan virus C mạn; INR: international normalized ratio. MELD (Model for End-stage Liver Disease) = 3,78×ln[bilirubin máu(mg/dL)] + 11,2×ln[INR] + 9,57×ln[creatinine máu (mg/dL)] + 6,43 Trong 391 bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn nghiên cứu, phần lớn bệnh nhân là nam giới (72,4%). Tuổi trung bình của bệnh nhân nam là 52 và của bệnh nhân nữ là 62. Nguyên nhân gây xơ gan chiếm tỉ lệ cao nhất là viêm gan virus B mạn (41,4%), kế đến lần lượt là rượu (25%) và viêm gan virus C mạn (22%). Theo phân loại Child – Pugh, đa số bệnh nhân là Child – Pugh loại C (51,4%), Child – Pugh loại B chiếm tỉ lệ thấp hơn (39,4%) và thấp nhất là Child – Pugh loại A (9,2%). Điểm số MELD Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017 Nghiên cứu Y học Tiêu Hóa 119 trung bình của mẫu nghiên cứu là 16,77. Số lượng tiểu cầu trung bình là 104,3 x 109/L. Bảng 2. Số lượng tiểu cầu theo các thông số sinh hóa Số lượng tiểu cầu Kiểm định Pearson Kiểm định Spearman Hệ số tương quan P Hệ số tương quan P Bilirubin -0,1607 0,0014 -0,2366 0,0000 Albumin 0,2038 0,0045 0,1634 0,0232 INR -0,1472 0,0035 -0,3537 0,0000 MELD -0,1494 0,0102 -0,1965 0,0007 Có mối tương quan có ý nghĩa thống kê giữa số lượng tiểu cầu và nồng độ bilirubin trong máu (p=0,0014), Tương tự, phân tích trên cũng ghi nhận mối tương quan có ý nghĩa thống kê giữa tiểu cầu với nồng độ albumin máu và INR (với p lần lượt là 0,0045 và 0,0035), Mối tương quan có ý nghĩa thống kê giữa tiểu cầu và độ nặng của bệnh gan thể hiện qua điểm số MELD cũng được ghi nhận (p=0,0102). Số lượng tiểu cầu trung bình trong nhóm bệnh nhân Child – Pugh loại A là 153,01 (116,7); trong nhóm Child – Pugh loại B là 112,76 (79,54); trong nhóm Child – Pugh loại C là 89,21 (53,55). Kiểm định Anova một chiều cho thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về số lượng tiểu cầu trong 3 nhóm trên với p = 0,0000. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê này cũng được khẳng định bằng kiểm định Kruskal Wallis với p = 0,0001. Bảng 3. Số lượng tiểu cầu theo phân loại Child – Pugh Số lượng tiểu cầu Kiểm định ANOVA một chiều Kiểm định Kruskal- Wallis Phân loại Child - Pugh Trung bình (SD) P P A 153,01 ( 116,7) 0,0000 0,0001 B 112,76 (79,54) C 89,21 (53,55) Kết quả từ Hình 1 cho thấy giá trị trung vị và trung bình của số lượng tiểu cầu trong mỗi loại Child-Pugh biến thiên theo cùng quy luật, từ đó khẳng định mối liên quan giữa số lượng tiểu cầu và phân loại Child-Pugh như đã được thể hiện qua hai kiểm định trên. Hình 1. Giá trị trung vị và trung bình của số lượng tiểu cầu theo phân loại Child-Pugh BÀN LUẬN Bất thường về huyết học rất thường gặp trên bệnh nhân xơ gan, trong đó giảm tiểu cầu là thường gặp nhất, theo sau lần lượt là giảm hồng cầu và bạch cầu(17). Vì là một xét nghiệm không mang tính xâm lấn, nên giảm tiểu cầu đã được sử dụng như là một thông số giúp ước đoán tình Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017 Chuyên Đề Nội Khoa 120 trạng tiến triển của bệnh cũng như sự hiện diện của một số biến chứng do xơ gan gây ra, nhằm mục đích giúp làm giảm bớt những rủi ro có thể xảy ra khi phải thực hiện những phương pháp xâm lấn hơn như sinh thiết gan hoặc nội soi dạ dàyNghiên cứu của Anna S. F. Lok và cộng sự năm 2005 đã cho thấy khi phối hợp các chỉ số bao gồm số lượng tiểu cầu, tỉ số AST/ALT và INR giúp dự đoán xơ hóa ở bệnh nhân viêm gan virus C mạn với độ chính xác là 50%, nhờ đó hạn chế được 50% số bệnh nhân phải sinh thiết gan một cách không cần thiết(13). Nghiên cứu tại Thổ Nhĩ Kỳ năm 2009 trên những bệnh nhân viêm gan virus C mạn cũng cho thấy rằng tiểu cầu là thông số có mối liên quan mật thiết với mức độ xơ hóa của gan(12). Một số nghiên cứu cho thấy số lượng tiểu cầu hoặc tỉ lệ số lượng tiểu cầu/đường kính lách giúp dự đoán sự hiện diện của dãn tĩnh mạch thực quản(1,8). Một báo cáo tại Trung Quốc cho thấy rằng trên những bệnh nhân xơ gan trải qua phẫu thuật cắt lách, nếu số lượng tiểu cầu càng thấp thì tiên lượng sau phẫu thuật càng xấu(14). Nhìn chung, các tác giả của nhiều nghiên cứu đều nhận thấy mối tương quan giữa số lượng tiểu cầu và độ nặng của xơ gan. Các nghiên cứu tại Việt Nam hiện tại tập trung chủ yếu vào khảo sát vai trò của tiểu cầu trong dự đoán giãn tĩnh mạch thực quản hơn là dự đoán độ nặng của suy tế bào gan(15,19). Đặc điểm về dân số học của dân số nghiên cứu trong nghiên cứu này khá tương đồng với các nghiên cứu tương tự khác đã được thực hiện, trong đó giới nam chiếm đa số, tuổi trung bình của bệnh nhân nam cao hơn bệnh nhân nữ, và nguyên nhân gây xơ gan hàng đầu là viêm gan virus B mạn, tiếp theo đó là viêm gan virus C mạn và rượu(1,7,14). Phân loại Child – Pugh C chiếm tỉ lệ cao nhất trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi. Kết quả này cũng tương tự với các nghiên cứu được thực hiện tại Việt Nam trước đây(15,19). Tuy nhiên, trong các nghiên cứu ở nước ngoài thì tỉ lệ bệnh nhân xơ gan Child – Pugh B thường chiếm ưu thế(7,10). Điều này có thể do bệnh nhân xơ gan ở nước ta có khuynh hướng đến bệnh viện trong những giai đoạn trễ hơn của bệnh. Khi tiến hành phân tích mối tương quan giữa số lượng tiểu cầu và các thông số sinh hóa thể hiện chức năng gan, chúng tôi nhận thấy số lượng tiểu cầu có mối tương quan thuận với nồng độ albumin trong máu và có mối tương quan nghịch với nồng độ bilirubin máu và INR. Điểm số MELD là một thông số đáng tin cậy trong dự đoán độ nặng của bệnh gan cũng như dự đoán khả năng sống còn sau ghép gan của bệnh nhân xơ gan(11). Nghiên cứu này cho thấy mối tương quan giữa số lượng tiểu cầu và điểm số MELD. Điều này càng góp phần vào khẳng định vai trò của tiểu cầu trong dự đoán mức độ nặng của bệnh ở bệnh nhân xơ gan. Tuy nhiên ở thời điểm hiện tại, nhờ đặc tính đơn giản và dễ ứng dụng nên phân loại Child – Pugh mới là là hệ thống phân loại được sử dụng phổ biến nhất trong đánh giá độ nặng của bệnh nhân xơ gan. Nghiên cứu này của chúng tôi nhằm mục đích đánh giá mối liên quan giữa số lượng tiểu cầu và chức năng gan thể hiện qua phân loại Child – Pugh. Kết quả phân tích của chúng tôi cho thấy sự khác biệt rõ rệt về số lượng tiểu cầu trong ba nhóm Child – Pugh phân loại A, B và C; trong đó, khi tình trạng chức năng gan càng xấu, số lượng tiểu cầu càng thấp. Sử dụng hai phép kiểm Anova một chiều và Kruskal – Wallis để khẳng định sự khác biệt này, chúng tôi muốn nhấn mạnh đến mối liên quan giữa số lượng tiểu cầu và phân loại Child – Pugh ở bệnh nhân xơ gan. Kết quả của chúng tôi cũng tương tự với các báo cáo trong các nghiên cứu khác trước đây trên thế giới(4,17). KẾT LUẬN Nghiên cứu của chúng tôi khẳng định sự khác biệt về số lượng tiểu cầu trong các nhóm bệnh nhân xơ gan có phân loại Child – Pugh A, B, và C. Từ đó thể hiện mối liên quan giữa số lượng tiểu cầu và độ nặng của bệnh gan thông qua phân loại Child – Pugh trên bệnh nhân xơ gan. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017 Nghiên cứu Y học Tiêu Hóa 121 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Abbasi A, Butt N, Bhutto AR, Munir S (2010). Correlation of thrombocytopenia with grading of esophageal varices in chronic liver disease patients. J Coll Physicians Surg Pak, 20 369-72. 2. Bashour FN, Teran JC, Mullen KD (2000). Prevalence of peripheral blood cytopenias (hypersplenism) in patients with nonalcoholic chronic liver disease. The American journal of gastroenterology, 95 (10):2936-9. 3. Ben-Ari Z, Cardin F, McCormick AP, Wannamethee G, Burroughs AK (1999). A predictive model for failure to control bleeding during acute variceal haemorrhage. Journal of hepatology, 31 (3):443-50. 4. Czaja A, Wolf A, Baggenstoss A (1980), editors. Clinical assessment of cirrhosis in severe chronic active liver disease: specificity and sensitivity of physical and laboratory findings. Mayo Clinic Proceedings;. 5. Giannini E, Botta F, Borro P, Dulbecco P, Testa E, Mansi C, et al (2005). Application of the platelet count/spleen diameter ratio to rule out the presence of oesophageal varices in patients with cirrhosis: a validation study based on follow-up. Digestive and liver disease, 37 (10):779-85. 6. Giannini E, Botta F, Borro P, Malfatti F, Fumagalli A, Testa E, et al (2003). Relationship between thrombopoietin serum levels and liver function in patients with chronic liver disease related to hepatitis C virus infection. The American journal of gastroenterology, 98 (11):2516-20. 7. Giannini EG, Moscatelli A, Brunacci M, Zentilin P, Savarino V (2016). Prognostic role of mean platelet volume in patients with cirrhosis. Digestive and Liver Disease, 48 (4):409-13. 8. González-Ojeda A, Cervantes-Guevara G, Chávez-Sánchez M, Dávalos-Cobián C, Ornelas-Cázares S, Macías- Amezcua MD, et al (2014). Platelet count/spleen diameter ratio to predict esophageal varices in Mexican patients with hepatic cirrhosis. World Journal of Gastroenterology: WJG, 20 (8):2079. 9. Hancox S, Smith B (2013). Liver disease as a cause of thrombocytopenia. QJM, 106 (5):425-31. 10. Kalambokis GN, Mouzaki A, Rodi M, Tsianos EV (2012). Rifaximin improves thrombocytopenia in patients with alcoholic cirrhosis in association with reduction of endotoxaemia. Liver International, 32 (3):467-75. 11. Kamath PS, Kim W (2007). The model for end-stage liver disease (MELD). Hepatology, 45 (3):797-805. 12. Kandemir Ö, Polat G, Saraçoğlu G, Taşdelen B (2009). The predictive role of AST level, prothrombin time, and platelet count in the detection of liver fibrosis in patients with chronic hepatitis C. Turkish Journal of Medical Sciences, 39 (6):857-62. 13. Lok AS, Ghany MG, Goodman ZD, Wright EC, Everson GT, Sterling RK, et al. (2005). Predicting cirrhosis in patients with hepatitis C based on standard laboratory tests: results of the HALT-C cohort. Hepatology, 42 (2):282- 92. 14. Lv Y, Lau WY, Han X, Gong X, Ma Q, Chang S, et al. (2015). Grading of Peripheral Cytopenias due to Splenomegaly and Hepatitis B Cirrhotic Portal Hypertension. Journal of Hypertension-Open Access, 2014 15. Mã Phước Nguyên (2006). Giá trị của tỉ lệ số lượng tiểu cầu trên đường kính lách trong dự đoán giãn tĩnh mạch thực quản trên bệnh nhân xơ gan. Tạp chí Y Học Việt Nam, Số đặc biệt tháng 12 (329):129 - 34. 16. Mitchell O, Feldman DM, Diakow M, Sigal SH (2016). The pathophysiology of thrombocytopenia in chronic liver disease. Hepatic medicine: evidence and research, 8 39. 17. Qamar AA, Grace ND, Groszmann RJ, Garcia–Tsao G, Bosch J, Burroughs AK, et al (2009). Incidence, prevalence, and clinical significance of abnormal hematologic indices in compensated cirrhosis. Clinical Gastroenterology and Hepatology, 7 (6):689-95. 18. Sheikh MY, Raoufi R, Atla PR, Riaz M, Oberer C, Moffett MJ (2012). Prevalence of cirrhosis in patients with thrombocytopenia who receive bone marrow biopsy. Saudi Journal of Gastroenterology, 18 (4):257. 19. Trần Ánh Tuyết, Trần Thị Hoàng Yến, Trần Duy Bình (2008). Khảo sát một số yếu tố dự đoán có dãn tĩnh mạch thực quản trên bệnh nhân xơ gan. Tạp chí khoa học tiêu hóa Việt Nam, 3 (10):586 - 93 Ngày nhận bài báo: 01/12/2016 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 18/12/2016 Ngày bài báo được đăng: 01/03/2017