Liên quan giữa genotype, đột biến precore và basal core promoter của HBV với diễn biến xơ gan

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017 Nghiên cứu Y học Bệnh Nhiễm 1 LIÊN QUAN GIỮA GENOTYPE, ĐỘT BIẾN PRECORE VÀ BASAL CORE PROMOTER CỦA HBV VỚI DIỄN BIẾN XƠ GAN Nguyễn Thị Cẩm Hường*, Phạm Thị Lệ Hoa*, Cao Ngọc Nga* TÓM TẮT Cơ sở khoa học: Khoảng 15-40% bệnh nhân nhiễm HBV mạn sẽ diễn biến thành xơ gan trong suốt đời sống.Tính chất genotype, đột biến vùng precore (PC) hay basal core promoter (BCP) và nguy cơ xơ gan, HCC đã được nhắc đến trên thế giới nhưng chưa được khảo sát đầy đủ tại Việt Nam. Mục tiêu: Xác định liên quan giữa genotype của HBV, đột biến precore, đột biến basal core promoter với biến chứng xơ gan ở bệnh nhân viêm gan B mạn. Phương pháp: Mô tả cắt ngang thực hiện tại bệnh viện Đại học Y Dược và bệnh việnBệnh Nhiệt Đới TP.Hồ Chí Minh từ 06/2013 đến 01/2016. Xác định đột biến bằng kỹ thuật giải trình tự gen và genotype HBV bằng kỹ thuật nested PCR tại Trung tâm Y Sinh học phân tử, đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. Kết quả:Trong 451 ca nhiễm HBV mạn, 59% có tình trạng viêm gan hoạt tính, 17% có xơ gan, 10% có HCC. Không có liên quan giữa đột biến G1896A với xơ gan. Nhóm xơ gan có tỉ lệ HBeAg âm cao hơn, HBV DNA <5 log cps/ml nhiều hơn, A1762T/G1764A nhiều hơn (50,6% so với 38,2%, p=0,043), T1753V(A/C/G) nhiều hơn (36,4% so với 17,6%, p<0,001) so với nhóm không xơ gan. Phân tích đa biến tìm được 3 yếu tố liên quan với xơ gan là HBV DNA >8 log cps/ml (OR=0,24, KTC 95% 0,095-0,6), tuổi >40 (OR=6,8, KTC 95% 3,3- 14,1) và có đột biến bộ ba A1762T/G1764A/T1753V(OR=2,2, KTC 95% 1,2-4,2). Kết luận: Tuổi lớn và hiện diện kết hợp 3 đột biến A1762T/G1764A/T1753V tăng nguy cơ xơ gan. Cần khảo sát đột biến vùng basal core promoter ở bệnh nhân viêm gan B mạn hoạt tính >40 tuổi. Từ khoá: đột biến Basal Core Promoter, genotype, nhiễm HBV mạn, Xơ gan. ABSTRACT ASSOCIATION BETWEEN GENOTYPE, PRECORE, BASAL CORE PROMOTER MUTATIONS OF HBV AND CIRRHOSIS IN VIETNAMESE CHRONIC HEPATITIS B INFECTED PATIENTS Nguyen Thi Cam Huong, Pham Thi Le Hoa, Cao Ngoc Nga * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 21 - No 1 - 2017: 1 - 7 Background: A1762T/G1764A and T1753V have been found to be the independent risk factors for hepatitis flares and cirrhosis in Chronic Hepatitis B (CHB) patients. Objectives: To determine the association between HBV genotype, mutations on the pre core (PC) and/or basal core promoter (BCP) region and cirrhosis in Vietnamese chronic hepatitis B (CHB) infected patients. Methods: Cross sectional study done from JUN 2013 to JAN 2016 at the liver clinic of University Medical Center and Hospital for tropical diseases in Ho Chi Minh city. BCP/PC mutation was identified by sequencing analysis and HBV genotypes by nested PCR at the Center for Molecular BioMedicine of University of Medicine and Pharmacy of Ho Chi Minh City. Results: Among 451 chronic hepatitis B patients, 59% had active hepatitis, 17% had cirrhosis and 10% had HCC. PC is equally distributed among groups with and without cirrhosis. The cirrhotic group had higher rate of HBeAg negative, low HBV DNA (<5log cps/ml), higher rate of double (A1762T/G1764A) and triple mutations 1Bộ môn Nhiễm, Đại học Y Dược TP. HCM Tác giả liên lạc: ThS. BS. Nguyễn Thị Cẩm Hường ĐT: 098.377.3915 Email: camhuong37@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017 Chuyên Đề Nội Khoa 2 (A1762T/G1764A/T1753V) compared to the non-cirrhotic group. The multivariate analysis revealed that HBVDNA>8log cps/ml, age group >40 and triple mutation A1762T/G1764A/T1753V but not double mutation (A1762T/G1764A) were independent factors for cirrhosis. Conclusions: The T1753V mutation might appear on the double mutation basis to become the triple mutation. Patients with the triple mutation A1762/A1764/T1753V, older than 40 had higher risk of cirrhosis. Key words: precore, basal core promoter, genotype, cirrhosis, HBV ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm HBV được cho là nguyên nhân của 30% trường hợp xơ gan (XG) và 53% ung thư tế bào gan nguyên phát (HCC). Có 15-40% bệnh nhân nhiễm HBV mạn sẽ phát triển thành bệnh gan giai đoạn cuối hay các biến chứng trên trong suốt đời sống. Xơ gan thường được cho là có liên quan với Viêm gan do chủng HBeAg âm, genotype C, các đợt tăng ALT và các yếu tố khác (tuổi, thời gian nhiễm HBV kéo dài, rượu bia, đồng nhiễm HCV, HDV hay HIV)(9,10). Vai trò trong diễn biến xơ gan, HCC ở bệnh nhân HBV mạn ở Việt Nam là do khác biệt về tính chất của genotype hay chính là do đột biến vùng precore hay basal core chưa được phân tíchđầy đủ. Mục tiêu nghiên cứu Xác định liên quan giữa genotype của HBV, đột biến precore, đột biến basal core promoter với biến chứng xơ gan ở bệnh nhân viêm gan B mạn. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả cắt ngang với mẫu phân tầng trên 3 nhóm dân số: nhiễm HBV mạn, nhiễm HBV mạn có xơ gan và nhiễm HBV mạn có HCC, thực hiện từ06/2013 đến 01/2016. Dân số chọn mẫu >16 tuổi, nhiễm HBV mạn khám ngoại trú tại phòng khám viêm ganBệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM và bệnh nhân nhiễm HBV điều trị nội trú tại khoa nhiễm A, BV.Bệnh Nhiệt Đới. Tiêu chuẩn chọnbệnh Khi có đủ các tiêu chí sau Bệnh nhân >16 tuổi, có HBsAg (+)>6 tháng, HBeAg dương hay âm. Có HBV DNA 103 log cps/ml để có thể phát hiện được đột biến hay HBV DNA (+) ở nhóm có biến chứng xơ gan hay ung thư biểu mô tế bào gan. Xác định được genotype của HBV. Đồng ý tham gia nghiên cứu. Chúng tôi tránh vai trò gây nhiễu trên xơ gan của các bệnh gan hoạt tính khác bằng cách loại trừ các trường hợp có antiHCV (+) với HCV RNA (+), gan nhiễm mỡ nặng do rượu hay do tiểu đường, bệnh gan nghi do rối loạn chuyển hóa, viêm gan tự miễn Biến số khảo sát Biến số kiểm soát: Nhóm tuổi, giới, HBeAg, mật độ HBVDNA, ung thư gan (HCC, có hay không), tình trạng viêm gan hoạt tính trong ít nhất 6 tháng trước (ALT hay AST 2ULN, với ULN= 40 IU/ml) Biến số độc lập: HBV genotype, đột biến vùng precore, basal core promoter. Biến số phụ thuộc: Tình trạng xơ gan (có hay không). Định nghĩa biến số Không có viêm gan hoạt tính ALT bình thường >6 tháng. Có viêm gan hoạt tính Có nhiều lần ALT hoặc AST 2 ULN trong thời gian > 6 tháng trước, cùng với HBV DNA >105 cps/ml nếu HBeAg dương hay HBV DNA >104 cps/ml nếu HBeAg âm. Có xơ gan Khi có ít nhất 1 trong các dữ kiện Siêu âm bụng: gan thô, lách to >12 cm hay Fibroscan hay ARFI ≥ F3-F4 (theo phân độ Metavir). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017 Nghiên cứu Y học Bệnh Nhiễm 3 Có dữ kiện phản ánh suy tế bào gan và tăng áp tĩnh mạch cửa: Suy tế bào gan (lòng bàn tay son, sao mạch, bilirubin >1,2 mg%, albumin <35 g/dl, PT <60% hay INR >1,3, tiểu cầu máu <120.000/mm3). Tăng áp tĩnh mạch cửa (nội soi có dãn tĩnh mạch thực quản, bệnh dạ dày do tăng áp cửa, báng bụng kèm tuần hoàn bàng hệ cửa chủ). Có HCC Khi có u gan trên siêu âm bụng có hay không kèm AFP >20 ng/ml và CT Scan/MRI có khối u có tính chất bắt thuốc cản quang thì động mạch và thải thuốc chậm ở thì tĩnh mạch và trễ. Kỹ thuật đo lường biến số HBeAg Kỹ thuật ECLIA với bộ thuốc thử của Roche trên máy miễn dịch Cobas e. tại BV ĐHYD TPHCM; tại BV Bệnh Nhiệt Đới với thuốc thử ARCHITECT của Abott, trên máy Architect I system. HBV DNA Kỹ thuật realtime PCR, ngưỡng phát hiện >300 cps/mL, thuốc thử AccuPid HBV quantification, hệ thống PCR MX 3005P tại khoa xét nghiệm BV ĐH Y Dược TP. HCM; tại BV. Bệnh Nhiệt Đới, mật độ HBV DNA thực hiện cùng kỹ thuật với ngưỡng phát hiện 250 copies/ml, sử dụng hóa chất LightCycler 480 ProbeMaster thực hiện trên máy LightCycler 480. Các kỹ thuật sinh học phân tử Thực hiện tại Trung tâm Y Sinh học phân tử ĐHYD TPHCM gồm: Genotype HBV dùngkỹ thuật Nested PCR với đoạn mồi cho vùng PreS1 đến S nhằm xác định 6 genotype từ A đến F. Đột biến PC, BCP: dùng kỹ thuật giải trình tự chuỗi gen từ nt1740 đến nt1915, bộ thuốc thử Takara Taq và BigDye V3.1, máy ABI 3130 (Applied Biosystem 3130xl Genetic Analyzer), phát hiện được đột biến khi chủng đột biến >10% dân số, phân tích kết quả bằng phần mềm CLC Main Workbench. Phân tích số liệu Phần mềm SPSS 20.0. Phép kiểm Chi bình phương hay Fisher’s Exact. Phân tích đa biến dùng các yếu tố liên quan với xơ gan có p<0,1. Mức ý nghĩa thống kê khi p <0,05. KẾT QUẢ Có 451 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn vào nghiên cứu, 68,7% nam, 47,2% <40 tuổi, 59% có tình trạng viêm gan hoạt tính, 77/451 ca (17%) có xơ gan, trong số này 58 ca xơ gan không có HCC và 19 ca xơ gan kèm HCC (chiếm 24,7% ca xơ gan); trong nhóm bệnh nhân có HCC 19/45 ca có kèm xơ gan (42,2%) (bảng 1). Bảng 1. Đặc điểm dân số (n= 451) Đặc tính n % Viêm gan hoạt tính Có 266 59,0 không 185 41,0 Xơ gan Có 77 17,1 Không 374 82,9 HCC Có 45 10 Không 406 90 Genotype B 314 69,6 C/ B+C 137 30,4 HBeAg Âm 216 47,9 Dương 235 52,1 HBV DNA (log cps/ml) <5 77 17,1 5-8 240 53,2 ≥8 134 29,7 Về đặc điểm HBV, 47,9% có HBeAg âm, 69,6% là genotype B, 82,9% có HBV DNA >5 log cps/ml. Về phân bố đột biến vùng BCP và PC: G1896A có tỉ lệ 41,7%, đột biến kép A1762T/G1764A có tỉ lệ 40,4%, T1753V(A/C/G) là 20,8%, phần lớn bệnh nhân có T1753V(80/94 ca) đều có kèm theo đột biến A1762T/G1764A. Không có khác nhau về phân bố giới 2 nhóm có và không xơ gan nhưng phân bố nhóm tuổi ≥ 40 ở nhóm có xơ gan nhiều hơn (87% so với 45,7%, p<0,001). Về đặc điểm nhiễm HBV, phân bố genotype B và C không khác nhau giữa 2 nhóm có và không có xơ gan; Tuy tỉ lệ PC (G1896A) ở 2 nhóm tương đương nhau nhưng nhóm có xơ gan có tỉ lệ HBeAg âm cao hơn (62,3% so với 44,9%, p=0,005), tỉ lệ Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017 Chuyên Đề Nội Khoa 4 có HBV DNA <5 log nhiều hơn (29,9% so với 14,4%, p<0,001) (bảng 2). Bảng 2. Đặc điểm HBV giữa 2 nhóm có và không có xơ gan (n=451) Đặc tính Xơ gan p Không (n=374) Có (n= 77) HBeAg Âm 168 (44,9%) 48 (62,3%) 0,005 Dương 206 (55,1%) 29 (37,7%) HBV DNA (cps/ml) <5 log 54 (14,4%) 23 (29,9%) <0,001 ≥5 log 320 (85,6%) 54 (70,1%) Tỉ lệ A1762T/G1764A ở nhóm xơ gan nhiều hơn có ý nghĩa so với nhóm không xơ gan (50,6% so với 38,2%, p=0,043). Tỉ lệ T1753V ở nhóm xơ gan cũng nhiều hơn (36,4% so với 17,6%, p<0,001) (Bảng 3). Phân tích đa biến sử dụng mô hình cho vào yếu tố genotype và các yếu tố có liên quanvới mức ý nghĩa p <0,1 như nhóm tuổi, HBeAg, HBV DNA và đột biến vùng BCP. Kết quả chỉ còn các yếu tố liên quan độc lập với xơ gan là nhóm tuổi >40, có đột biến bộ ba A1762T/G1764A/T1753V và HBVDNA ≥ 5 log cps/ml. Theo kết quả phân tích đa biến này, genotype và PC vẫn không phải là yếu tố nguy cơ ý nghĩa với xơ gan (bảng 4). Bảng 3. Phân bố đột biến A1762T/G1764A, T1753V, G1896A ở 2 nhóm có và không có xơ gan (n=451) Đặc tính Xơ gan p Không (n=374) Có (n=77) A1762T/ G1764A Có 143 (38,2%) 39 (50,6%) 0,043 Không 231 (61,8%) 38 (49,4%) T1753V Có 66 (17,6%) 28 (36,4%) <0,001 Không 308 (82,4%) 49 (63,6%) G1896A Có 152 (40,6%) 36 (46,8%) 0,32 Không 222 (59,4%) 41 (53,2%) Bảng 4. Phân tích đa biến các yếu tố liên quan với xơ gan (n=451) Biến số P OR (95% CI) Nhóm tuổi ≤ 40 <0,001 1 3,3 - 14,1 >40 6,86 HBV DNA (log cps/ml) <5 0,011 1 5- 8 0,39 0,76 0,41 - 1,4 >8 0,003 0,24 0,095 - 0,6 A1762T/G1764A/T1753V Không đột biến 0,02 1 T1753V 0,75 0,8 0,34- 1,4 A1762T/G1764A 0,3 0,69 0,2 - 3,13 A1762T/G1764A/T1753V 0,016 2,2 1,2 - 4,2 BÀN LUẬN Về đặc điểm của mẫu nghiên cứu Dân số nghiên cứu gồm 451 bệnh nhân nhiễm HBV mạn, 59% đang có tình trạng viêm gan hoạt tính, 17% (77/451) có xơ gan, 10% có HCC. Tuy số trường hợp có xơ gan (77 ca) và HCC (45 ca) của nghiên cứu chưa nhiều nhưng hai tỷ lệ (24% xơ gan có kèm HCC và 42% HCC có kèm xơ gan) này cũng là tỷ lệ có thể tin cậy được ở người Việt Nam. Nhóm bệnh nhân có xơ gan có phân bố nhóm tuổi ≥40 nhiều hơn (87% so với 45,7%, p<0,001), thể bệnh HBeAg âm nhiều hơn (62,3% so với 44,9%, p=0,005), tỉ lệ có HBV DNA <5 log ưu thế hơn (29,9% so với 14,4%, p<0,001). Điều này có thể lý giải do xơ gan là quá trình bệnh lý tiến triển và cần thời gian dài để tích lũy dần các biến đổi mô học. Ở người nhiễm HBV mạn sau thời gian ngưng hoạt tính dài có tái hoạt viêm gan dễ có xơ hóa, xơ gan và vì vậy tuổi bệnh nhân thường sau thập niên 40. Ở giai đoạn viêm gan tái hoạt, các đột biến xuất hiện ngẫu nhiên như đột biến precore và đột biến basal core promoter kèm với sự thiếu sót hoạt tính sửa sai của men sao mã ngược, gây chọn lọc dần nên chủng đột biến PC, BCP. Các đột biến này gây mất cân bằng vốn có giữa tình trạng dung nạp và tình trạng thải trừ miễn dịch, gây giảm mạnh hơn số lượng chủng siêu vi hoang dại và hạn chế phần nào chủng đột biến. Vì vậy HBV DNA không cao (<5 log cps/ml) mặc dù ở bệnh nhân Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017 Nghiên cứu Y học Bệnh Nhiễm 5 đã có biến chứng xơ gan, thậm chí có biểu hiện HCC (24,7%). Về phân bố đột biến vùng BCP và PC Đột biến G1896A và đột biến kép A1762T/G1764A có tỷ lệ gần tương đương nhau (lần lượt là 41,7% và 40,4%). Không có khác biệt ý nghĩa về tỉ lệ G1896A ở 2 nhóm có và không có xơ gan. Bằng kỹ thuật giải trình tự chuỗi gen, trên đoạn trình tự được giải chúng tôi còn tìm thấy thêm đột biến T1753V với tỷ lệ 20,8%. Đáng chú ý là phần lớn bệnh nhân (80/94 ca) có T1753V đều có kèm theo đột biến A1762T/G1764A. Theo bảng 3 có thể thấy nhóm xơ gan có đột biến A1762T/G1764A nhiều hơn ý nghĩa (50,6% so với 38,2%, p=0,043), đột biến T1753V cũng nhiều hơn (36,4% so với 17,6%, p<0,001) ý nghĩa so với nhóm không xơ gan. Do T1753V đi cùng với A1762T/G1764A nên mối liên quan với xơ gan này là do bản thân của T1753V hay do của A1762T/G1764A cũng chưa thể kết luận được. Vì vậy chúng tôi sử dụng phân tích đa biến để phân biệt vai trò của tầng dân số chỉ có A1762T/G1764A và tầng dân số có kết hợp A1762T/G1764A/T1753V (bảng 4). Theo Kreutz, chủng HBV đột biến Precore và basal core promoter giảm biểu lộ dần HBeAg dẫn đến chuyển huyết thanh HBeAg mặc dù siêu vi vẫn tiếp tục sao chép (HBVDNA vẫn không giảm). Việc gia tăng trình diện kháng nguyên của chủng HBV đột biến do vẫn tiếp tục sao chép nhưng không biểu lộ HbeAg gây giảm vai trò ức chế miễn dịch của kháng nguyên HBeAg, vừa kích hoạt đáp ứng thải trừ miễn dịch mạnh mẽ chống lại virut gây nên các đợt viêm gan tái hoạt với AST, ALT tăng do tăng tiêu hủy tế bào gan do phản ứng miễn dịch(7). Cân bằng phản ứng miễn dịch trong giai đoạn này có đặc trưng bằng sự giảm số lượng của tế bào lympho T điều hòa (Treg) và gia tăng rõ số lượng tế bào T trợ giúp Th17 thường được mô tả ở bệnh nhân trong giai đoạn viêm gan bùng phát. Tình trạng tổn thương tế bào gan là hậu quả của đáp ứng miễn dịch trực tiếp của tế bào T độc tế bào và của các cytokines được phóng thích từ tế bào lympho và các đơn bào (monocyte). Tổn thương do tế bào do miễn dịch làm gia tăng phóng thích các chất oxy hóa, dẫn đến hoạt hóa sự tăng sinh của hệ thống tế bào sao (DC) ở lớp lót giữa các tế bào gan, kích hoạt các tế bào DC này biệt hóa theo hướng tăng sinh xơ, tăng sản xuất fibrillar collagen, tích tụ thêm phản ứng xơ hóa và tiến triển dần thành xơ gan. Điều đáng chú ý là đột biến kép A1762T/G1764A vẫn thường được xem là có liên quan ý nghĩa với xơ gan và ung thư gan ở người nhiễm HBV và được khuyến cáo cần khảo sát trước khi điều trị ở các đồng thuận của hiệp hội gan mật Mỹ và Châu Âu. Cơ sở cho các khuyến cáo này xuất phát từ các công bố chứng minh tỉ lệ A1762T/G1764A ưu thế hơn ở bệnh nhân có xơ gan nhiều năm trước đây. Theo Lin và cs (2005) qua khảo sát trên 62 bệnh nhân mang HBV không hoạt tính (genotype B hoặc C), tần suất BCP tỷ lệ thuận với mức độ nặng của viêm gan và có liên quan với diễn biến HCC (BCP có tỉ lệ 50% ở người mang HBV không hoạt tính và 88% ở người HCC). Công bố của nhóm tác giả này nhận định yếu tố nhóm tuổi lớn (> 50), phái nam, đột biến BCP là các yếu tố liên quan độc lập với HCC và xơ gan (p< 0,0061)(8). Công bố tương tự của nhóm nghiên cứu của tác giả Chen C.H. (2005) cũng nhận định tỷ lệ đột biến BCP cao hơn ở bệnh nhân genotype B và C ở giai đoạn bệnh gan tiến triển nặng. Tương tự như nhận xét của Lin và cs, Chen cũng tìm thấy các yếu tố liên quan độc lập với xơ gan gồm đột biến kép A1762T/G1764A, tuổi >35 và nhiễm HBV genotype C(2),tuy không phân tích thực tế có liên quan giữa genotype C và đột biến kép A1762T/G1764A. Khi dùng kỹ thuật giải trình tự gen, các nhóm nghiên cứu khác bắt đầu quan tâm đến đột biến ở các vị trí khác trên vùng gen BCP. Nghiên cứu thực hiện ở Đài Loan (2007) quan sát thấy nhiều đột biến khác như đột biến mất đoạn preS, mất đoạn A1762T/G1764A, C1766T hoặc T1768A cũng gặp với tỉ lệ ưu thế hơn ở Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017 Chuyên Đề Nội Khoa 6 bệnh nhân xơ gan(1). Nhóm nghiên cứu của Chu năm 2012, ghi nhận 2 yếu tố HBV DNA≥20.000 IU/ml và đột biến A1762T/G1764A liên quan đến tiến triển xơ gan. Trong công bố này tác giả không ghi nhận vai trò của genotype, cũng như đột biến G1896A với diễn tiến xơ gan(4). Nghiên cứu theo dõi dọc trên bệnh nhân viêm gan B đã có chuyển đổi huyết thanh HBeAg tự nhiên và HBVDNA >200 IU/ml (n=251, 79,7% genotype B) của tác giả Tseng TC. năm 2014 cũng ghi nhận viêm gan tái hoạt thường xảy ra ở bệnh nhân nam, tuổi lớn, tải lượng siêu vi cao và genotype C. Tseng cũng đã tìm thấy bệnh nhân có A1762T/G1764Atăng nguy cơ xơ gan 6,46 lần (95% CI của HR là 1,17- 94,1, p=0,035)(11). Nhận định này cũng tương tự với kết quả nghiên cứu của tác giả Juniastuti năm 2013 ở bệnh nhân Indonesia(6). Theo tác giả Ducancelle năm 2016, các yếu tố liên quan đến xơ hoá gan nặng (chỉ số Metavir ≥F3) là tuổi lớn, giới nam, tăng men gan vàđột biến képA1762T/G(5). Như trên thì dựa vào các phân tích trước đây, có thể nhìn nhận xơ gan ở bệnh nhân nhiễm HBV thường xảy ra ở bệnh nhân nam, lớn tuổi, genotype C và có đột biến A1762T/G1764A. Trong kết quả phân tích đa biến của nghiên cứu này, các yếu tố trên và G1896A đều đã được cho vào mô hình phân tích. Yếu tố đột biến chính trong phân tích này là tính chất đột biến của vùng basal core promoter. Trong phân tích, biến số đột biến được phân loại khác với các công bố ở trên trước đây. Về biến số đột biến vùng BCP, chúng tôi cho vào mô hình vai trò tham chiếu là chủng hoang dại (không ghi nhận được đột biến trên vùng basal core promoter). Các yếu tố độc lập được so sánh với chủng hoang dại gồm có đột biến kép T762T/A1764 đơn độc, T1753V đơn độc và đột biến bộ ba A1762T/G1764A/T1753V. Điều khác biệt của kết quả phân tích đa biến này là vai trò liên quan độc lập của phái nam, genotype C và của đột biến kép A1762T/G1764A với xơ gan không còn được ghi nhận. Qua kết quả đa biến (bảng 4), chỉ còn lại 3 yếu tố có liên quan ý nghĩa với xơ gan là nhóm tuổi >40, HBVDNA >8 log cps/ml và đột biến bộ ba A1762T/G1764A/T1753V. Trong kết quả phân tích này, A1762T/G1764A và T1753V mất đi ý nghĩa liên quan độc lập với xơ gan khác với phân tích đơn biến. Nhóm tuổi lớn (>40) vẫn còn là yếu tố độc lập với xơ gan. Ngược lại, kết hợp đột biến bộ ba A1762T/G1764A/T1753V lại có liên quan độc lập với xơ gan. Điều nàycó thể được lý giải bằng giả thuyết tích lũy thêm đột biến T1753V trên nền A1762T/G1764A mới đủ vai trò gây tăng nguy cơ xơ gan. Kết quả này cũng phù hợp với công bố của Chen và cs năm 2013 rằng các đột biến T1653, A1762T/G1764A và T1753V ở bệnh nhân genotype C2 có liên quan đến xơ gan(3). Zhang Q. (2013) còn phát hiện thêm các đột biến A1768, và T1864 có liên quan độc lập với xơ gan(12). Những phát hiện này cho thấy vai trò của các tổ hợp đột biến có ý nghĩa quan trọng hơn của từng đột biến riêng rẽ trong diễn biến nhiễm HBV và biến chứng. Các kiểu tổ hợp đột biến rất cần được quan tâm khảo sát thêm. KẾT LUẬN Tích luỹ đột biến phối hợp T1753V (A/C/G) kèm theo A1762T/G1764A ở vùng basal core promoter gây nhiễm HBV mạn, viêm gan hoạt tính kéo dài ảnh hưởng đến xơ hoá gan nặng ở bệnh nhân hơn 40 tuổi. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Chen CH, Hung CH, Lee CM, et al (2007). Pre-S deletion and complex mutations of hepatitis B virus related to advanced liver disease in HBeAg-negative patients. Gastroenterology, 133 (5): 1466-1474. 2. Chen CH, Lee CM, Lu SN, et al (2005). Clinical significance of hepatitis B virus (HBV) genotypes and precore and core promoter mutations affecting HBV e antigen expression in Taiwan. J Clin Microbiol, 43 (12): 6000-6006. 3. Chen YM, Wu SH, et al (2013). Hepatitis B virus subgenotype C2- and B2-associated mutation patterns may be responsible for liver cirrhosis and hepatocellular carcinoma, respectively. Braz J Med Biol Res, 46 (7): 614-622. 4. Chu CM, Lin CC, Chen YC, et al (2012). Basal core promoter mutation is associated with progression to cirrhosis rather than hepatocellular carcinoma in chronic hepatitis B virus infection. Br J Cancer, 107 (12): 2010-2015. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017 Nghiên cứu Y học Bệnh Nhiễm 7 5. Ducancelle A, Bertrais S, Boursier J, et al (2016). Different precore/core mutations of hepatitis B interact with, limit, or favor liver fibrosis severity. J Gastroenterol Hepatol, 31 (10): 1750- 1756. 6. Juniastuti, Utsumi T, Aksono EB, et al (2013). Predominance of precore mutations and clinical significance of basal core promoter mutations in chronic hepatitis B virus infection in Indonesia. Biomed Rep, 1 (4): 522-528. 7. Kreutz C (2002). Molecular, immunological and clinical properties of mutated hepatitis B viruses. J Cell Mol Med, 6 (1): 113-143. 8. Lin CL, Liao LY, Wang CS, et al (2005). Basal core-promoter mutant of hepatitis B virus and progression of liver disease in hepatitis B e antigen-negative chronic hepatitis B. Liver Int, 25 (3): 564-570. 9. Lin J, Wu JF, Zhang Q, et al (2014). Virus-related liver cirrhosis: molecular basis and therapeutic options. World J Gastroenterol, 20 (21): 6457-6469. 10. Tan A, Yeh SH, Liu CJ, et al (2008). Viral hepatocarcinogenesis: from infection to cancer. Liver Int, 28 (2): 175-188. 11. Tseng TC, Liu CJ, Yang HC, et al. (2015). Higher proportion of viral basal core promoter mutant increases the risk of liver cirrhosis in hepatitis B carriers. Gut, 64: 292-302. 12. Zhang Q, Yin J, Zhang Y, et al. (2013). HLA-DP polymorphisms affect the outcomes of chronic hepatitis B virus infections, possibly through interacting with viral mutations. J Virol, 87 (22): 12176-12186. Ngày nhận bài báo: 24/11/2016 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 17/12/2016 Ngày bài báo được đăng: 01/03/2017