Lấy sỏi qua da đường hầm nhỏ kết hợp nội soi ngược dòng điều trị sỏi thận- Niệu quản tư thế bệnh nhân nằm ngửa cải biên tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Nam

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận – Niệu 281 LẤY SỎI QUA DA ĐƯỜNG HẦM NHỎ KẾT HỢP NỘI SOI NGƯỢC DÒNG ĐIỀU TRỊ SỎI THẬN- NIỆU QUẢN TƯ THẾ BỆNH NHÂN NẰM NGỬA CẢI BIÊN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH QUẢNG NAM Trần Văn Thành*, Thủy Châu Quý*, Phan Thanh Tùng*, Lê Nhật Nam*,Nguyễn Quốc Việt*, Lê Văn Thức* TÓM TẮT Mục tiêu: Trình bày kỹ thuật và kinh nghiệm bước đầu thực hiện lấy sỏi qua da đường hầm nhỏ kết hợp nội soi ngược dòng tư thế bệnh nhân nằm ngửa cải biên. Đối tượng và phương pháp: Từ tháng 10 năm 2017đến tháng 4 năm 2018 thực hiện 9 trường hợp (TH). Sỏi được đánh giá theo thang điểm Guy: I–1TH (11,1%), II–3TH (33.3%), III–5TH (55,6%). Chỉ số khối cơ thể: 24,1 ±14,2(20,4–30,6). Kích thước sỏi trung bình: 34,7 ±4,7(28-44). Phân loại nguy cơ bệnh nhân theo hiệp hội gây mê Hoa Kỳ ASA I, II, II lần lượt 5, 3 và 1 TH. Tất cả được thực hiện ở tư thế nằm ngửa cải biên và chụp CT- scan hệ niệu trước mổ. Đánh giá thành công là sạch sỏi hoặc còn sỏi kích thước <4mm trên CT-scan. Biến chứng phẫu thuật phân loại theo Clavien cải biên. Kết quả: Không có trường hợp nào thất bại. Thời gian mổ trung bình: 138,5 ±22,4 phút (110-180). Kết quả sớm ngay sau mổ thành công 77,8%. Biến chứng 11,1% Clavien II. Thời gian nằm viện trung bình: 5,7 ngày (5- 7). Hai trường hợp (22,2%) được thực hiện lại lần 2. Sau 2 tháng, tỉ lệ thành công 100%. Hạn chế của nghiên cứu là nghiên cứu mô tả và số lượng bệnh nhân còn hạn chế. Kết luận: Lấy sỏi qua da đường hầm nhỏ kết hợp nội soi ngược dòng điều trị sỏi thận tư thế bệnh nhân nằm ngửa cải biên là một lựa chọn hiệu quả để điều trị sỏi thận có hay không kết hợp sỏi niệu quản ở những bệnh nhân được lựa chọn cẩn thận. Từ khóa: tư thế nằm ngửa cải biên, lấy sỏi qua da đường hầm nhỏ. ABSTRACT MODIFIED SUPINE MINI-PERCUTANEOUS NEPHROLITHOTOMY COMBINATED RETROGRADE ACCESS FOR KIDNEY AND URETERAL STONES IN QUẢNG NAM HOSPITAL Tran Van Thanh, Thuy Chau Quy, Phan Thanh Tung, Le Nhat Nam, Nguyen Quoc Viet, Le Van Thuc. * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 22 - No 4- 2018: 281 – 286 Background and Objectives: Percutaneous nephrolithotomy (PCNL) is the standard treatment for large kidney stones. In this article, we aim to describe our modified technique with the patient in a modified supine position for mini-PCNL as well as presenting our realistic experience. Materials and methods: From October 2017 to April 2018, 9 consecutive patients were prospectively evaluated in Quang Nam hospital. Patients were positioned in modified supine position. All patients underwent Computed tomography (CT) preoperatively, and the stones were classified according to the Guy score: I–11.1%, II–33.3%, III–55.6%. The mean body mass index was 24.1 ± 14.2 (range: 20.1–30.6), the mean stone size was 34.7±4.7 mm (range: 28–44), and patients’ American Society of Anesthesiologists scores were I, II, and III in 5.3, and 1 cases, respectively. Success was evaluated based on CT findings at the end of follow-up. Success was defined * Bệnh viện ĐK Tỉnh Quảng Nam. Tác giả liên lạc: BS. Trần Văn Thành Email: tranthanh1175@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Chuyên Đề Thận – Niệu 282 as patients free of stones or with residual stone fragments <4 mm. Complications were graded according to the modified Clavien classification. Results and limitations: There was no failure of access. The median operative time was 138.5 ±22.4 (110- 180) minutes. The immediate success rate was 77.8%. The complication rate was 11.1% (Clavien II). The median hospital stay was 5.7 (5-7) days. Two patients (22.2%) had a secondary procedure. At 2 mos, the success rate was 100%. However, the limitation of this study is its design, which is descriptive rather than comparative Conclusions: Modified supine mini-percutaneous nephrolithotomy combinated retrograde access is an efficient method in treatment of kidney stone with or without combining ureteral stones in carefully selected patients. Keyword: modified supine position, mini-PCNL. ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật lấy sỏi qua da là phương pháp điều trị tiêu chuẩn cho sỏi thận kích thước lớn tư thế kinh điển nằm sấp. Tuy nhiên với sự phát triển dụng cụ nội soi, máy tán sỏi, kỹ thuật máy móc hổ trợ tạo đường vào, trình độ phẫu thuật viên đã có nhiều báo cáo thành công cao với tư thế nằm ngửa. Tư thế bệnh nhân nằm ngửa cải biên là một cải tiến đáng kể giúp cho việc kết hợp nhiều phương pháp trên cùng một lần phẫu thuật giúp nâng cao hiệu quả điều trị(4,11,16). Với mục tiêu đem đến thêm một chọn lựa phương pháp điều trị sỏi thận có hay không có kèm sỏi niệu quản chúng tôi trình bày kỹ thuật, kinh nghiệm thực tế bước đầu lấy sỏi qua da đường hầm nhỏ kết hợp nội soi ngược dòng tư thế nằm ngửa cải biên ở bệnh nhân được lựa chọn qua chín trường hợp tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng nam. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. Thời gian thực hiện từ tháng 10 năm 2017 đến tháng 04 năm 2018 tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng nam. Nghiên cứu tiến cứu mô tả, không so sánh, xử lí số liệu bằng phần mềm SPSS 22. Bệnh nhân có sỏi thận có chỉ định điều trị lấy sỏi có hay không kết hợp sỏi niệu quản cùng bên. Khảo sát đặc điểm chung: tuổi, giới tính, chỉ số khối cơ thể. Khảo sát tiền sử bệnh sử nội khoa ngoại khoa, đặc biệt tiền sử đã mổ sỏi đường tiết niệu. Bệnh nhân được làm các xét nghiệm tiền phẩu, xét nghiệm chuyên biệt: urea, creatinine máu, tổng phân tích nước tiểu, cấy nước tiểu, chức năng đông máu toàn bộ. Chụp CT-scan hệ niệu có thuốc cản quang, phim KUB. Phân loại mức độ khó của sỏi theo GUY(16). Loại trừ các trường hợp có chống chỉ định. Tư vấn phương pháp điều trị, biến chứng cũng như chuyển đổi phương pháp điều trị. Kháng sinh dự phòng trước mổ. Đặc điểm bệnh nhân và các chỉ số đưa vào nghiên cứu trình bày cụ thể bảng 1 và 2. Thông qua và được sự đồng ý hội đồng chuyên môn và y đức của bệnh viện. Đánh giá nguy cơ phẫu thuật theo hiệp hội gây mê phẫu thuật Hoa Kỳ (ASA) Trang thiết bị Máy tán sỏi Laser 40W, Ống soi niệu quản bán cứng Karl-storz và Olympus, ống soi mềm Olympus. Bộ dụng cụ tạo đường hầm nhỏ Acutech. Bệnh nhân được kiểm tra phim KUB hoặc CTscan sau mổ, tiêu chuẩn thành công khi sạch sỏi hay còn sỏi kích thước <4mm. Các trường hợp còn sỏi lớn chúng tôi can thiệp lại lần hai: lấy sỏi qua da, tán sỏi ngoài cơ thể, nội soi ngược dòng tùy từng trường hợp và thực hiện sau hai tuần. Đánh giá kết quả sớm sau mổ và kết quả sau 6 đến 8 tuần điều trị. Biến chứng đánh giá theo Clavien cải biên. Kỹ thuật Bệnh nhân được gây mê nội khí quản, tư thế nằm ngửa nghiêng về phía đối diện một góc so mặt bàn khoảng 30-450. Kê dưới vai và mông gối vải để giữ tư thế nghiêng, đặt gối vải tròn ở hông Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận – Niệu 283 vị trí nâng eo hông của bàn mổ để khi cần nâng eo hông làm rộng khoảng thao tác dụng cụ cũng như trình diện thận cần can thiệp thuận lợi nhất có thể. Lưng bênh nhân chúng tôi đặt thẳng như tư thế tán sỏi ngược dòng để thực hiện nôi soi ngược dòng. Tay để vòng ra trước ngực. Hai chân: chân phía bên sỏi hơi gấp đùi và dạng nhẹ, chân đối diện dạng rộng và gấp gối đùi đủ để đảm bảo phẫu thuật viên đứng giữa hai chân bệnh nhân thực hiện nội soi ngược dòng. Bệnh nhân được nội soi bàng quang niệu quản ngược dòng tán sỏi niệu quản khi có sỏi niệu quản đi kèm, trong trường hợp thuận lợi chúng tôi tán sỏi đường dưới nếu không nội soi lên xử lí các bất thường kèm theo như hẹp cổ đài thận, hẹp niệu quản-bể thận, để đặt sonde niệu quản. Kết hợp cùng thời điểm thực hiện chọc và tạo đường hầm qua da dưới hướng dẫn siêu âm. Điều này đòi hỏi hai bác sĩ phẫu thuật viên thành thục. Thực hiện tán sỏi qua da trước hay ngược dòng niệu quản tùy thuộc vào từng trường hợp bệnh. Nội soi ngược dòng tùy trường hợp mà dùng ống soi bán cứng hay ống soi mềm. Kết thúc phẩu thuật bênh nhân được đặt sonde JJ niệu quản, dẩn lưu thận dùng ống nuôi ăn số 16F, nếu có chảy máu chúng tôi đặt sonde foley hoặc kẹp ống dẫn lưu để giúp cầm máu. Sonde tiểu theo dõi và rút sau 6-8 giờ nếu không có chảy máu. Chăm sóc hậu phẫu nuôi dưỡng đường tỉnh mạch ngày đầu, ngày thứ hai kiểm tra urea, creatinine, công thức máu. Kiểm tra phim KUB hay CT ngày thứ 3. Bệnh nhân còn sỏi cần can thiệp chúng tôi tư vấn và thực hiện lại sau hai tuần (mini-PCLN, nội soi ngược dòng hay tán ngoài cơ thể). Nếu thành công và không có chảy máu chúng tôi rút dẫn lưu thận ngày thứ 3, sonde JJ rút sau 2 đến 4 tuần. KẾT QUẢ Từ tháng 10 năm 2017 đến tháng 04 năm 2018, Chúng tôi thực hiện 9 trường hơp: 3 nữ 6 nam. Tuổi từ 23–67. Ba trường hợp sỏi thận kết hợp sỏi niệu quản 1/3 trên, sáu trường hợp sỏi thận. Cả 9 trường hợp đều thực hiện thành công với tư thế nằm ngửa cải biên dưới hướng dẫn siêu âm. Bảng 1. Đặc điểm tuổi, giới tính, chỉ số khối cơ thể, độ ứ nước thận, mổ sỏi thận trước đây, sỏi niệu quản cùng bên kết hợp Tuổi Trung bình 49,89±14,21 (23 – 67) Giới tính: Nam Nữ 6 3 BMI(chỉ số khối) < 30 ≥ 30 Trung bình 24,1±14,2(20,4–30,6) 8 88,89% 1 11,11% Vết mổ củ Có Không 7 77,78% 2 22,22% Độ ứ nước Độ I Độ II Độ III Sỏi thận Kết hợp sỏi nq Đơn thuần Phân loại sỏi: Guy , s ASA 3 th 33,33% 5 th 55,56% 1 th 11,11% 9 3 33,33% 6 66,67% I: 1 (11,11%), II: 3 (33,33%), III: 5(55,56%) I: 5 (55,56%), II: 3 (33,33%), III: 1(11.11%) Trong quá trình thực hiện có 4 trường hợp tạo đường hầm nhóm đài giữa, 3 vào nhóm đài dưới, 1trường hợp tạo hai đường hầm nhóm đài giữa và dưới ở bệnh nhân sỏi GUY III thận ứ nước độ III. Ở đây chúng tôi sử dụng hoàn toàn ống soi niệu quản bán cứng. Hai trường hợp thực hiện can thiệp lần hai sau hai tuần cũng với phương pháp lấy sỏi qua Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Chuyên Đề Thận – Niệu 284 da chúng tôi nhận thấy rất thuận lợi: phẫu trường rỏ do không có chảy máu, thời gian mổ ngắn, tìm sỏi các nhóm đài dể dàng. Hai trường hợp này chúng tôi không đưa vào lại số liệu nghiên cứu Bảng 2. Kết quả thực hiện, biến chứng, can thiệp lần 2, tỉ lệ thành công. Thời gian mổ: trung bình: 138,5 ±22,4 phút (110-180) Thời gian nằm viện Trường hợp can thiệp lại Biến chứng Kết quả sau mổ: Thành công Còn sỏi ≥4 trung bình: 5,7 ngày (5-7) 2/9 (22,2%) 1/9 Clavien II (11,1%) truyền máu 7/9 77.78% 2/9 22,22% Kết quả 6-8 tuần: Thành công 9/9 100% BÀN LUẬN Lấy sỏi qua da được xem như tiêu chuẩn vàng điều trị sỏi thận lớn(3,5,10,11) , ban đầu thực hiện tư thế nằm sấp, sau này tư thế nằm ngửa cải biên đã cho thấy một số lợi ích đáng kể cải thiện được một số hạn chế ở tư thế nằm sấp: bệnh nhân bị bênh tim mạch, béo phì, dể kiểm soát trong gây mê, thời gian phẫu thuật ngắn hơn nhờ không phải thay đổi tư thế và đặc biệt: có thể kết hợp được nội soi ngược dòng phối hợp, tư thế đường hầm nằm ngang do đó quá trình rữa trôi làm sạch sỏi nhanh hơn(4,7,8,16). Hình 1. Tư thế bệnh nhân, kết hợp soi đường dưới và tạo đường hầm qua da dưới hướng dẫn siêu âm. Các trường hợp chúng tôi chọn thực hiện kết hợp lấy sỏi qua da kết hợp nội soi ngược dòng: sỏi thận kèm sỏi niệu quản, sỏi thận tiên lượng chỉ lấy sỏi qua da đơn thuần sẽ khó khăn. Việc chọn lựa này kết hợp trên CT-scan hệ niệu để tiên lượng ống soi tiếp cận được sỏi niệu quản ở cao hay tiếp cận lên thận để kết quả điều trị được tốt nhất. Tư thế bệnh nhân: việc chọn lựa tiếp cận lấy sỏi qua da với tư thế nằm bênh nhân quan trong phụ thuộc kinh nghiệm phẫu thuật viên(9). Tư thế nằm ngửa cải tiến này cho phép kết hợp hai hướng tiếp cận sỏi, một đường tiếp cận qua ngã nội soi ngược dòng niệu quản tán sỏi niệu quản đi kèm hay tán sỏi trên thận đặc biệt sỏi bể hay nhóm đài trên, một đường hầm qua da. Trong quá trình thực hiện chúng tôi nhận thấy: khoảng không gian để thực hiện chọc và tạo đường hầm hẹp hơn nằm sấp do đó chúng tôi chủ động kê gối vải tròn ở dưới hông khi cần quay eo bàn mổ Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận – Niệu 285 lên bộc lộ vùng hông rộng, khi cần nội soi ngược dòng niệu quản thận chúng tôi hạ eo bàn sẽ trả lại vị trí bệnh nhân như thế tán sỏi niệu quản thông thường do đó nhìn chung không gây khó khăn gì đáng kể. Chúng tôi cũng chú trọng tư thế hai chân để sao có khoảng thao tác tốt khi thực hiện nội soi ngược dòng, ở đây chúng tôi nhấn mạnh việc thực hiện thành thục nội soi niệu quản ngược dòng bằng hai tay sẻ khắc phục được khoảng không gian hơi chật khi đứng giữa hai chân bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa có cải tiến để thực hiện nội soi ngược dòng niệu quản thận. Khi thực hiện kết hợp lấy sỏi qua da và nội soi ngược dòng ở tư thế nằm ngửa cải biên này ngoài thuận lợi không phải thay đổi tư thế làm kéo dài thời gian phẫu thuật hay thuận lợi trong quá trình gây mê cũng như theo dõi trong suốt quá trình phẫu thuật(7,8,15,16). Với tư thế cải biên không phải thay đổi tư thế bênh nhân trong quá trình phẫu thuật nhiều tác giả báo cáo rút ngắn thời gian phẫu thuật 28 đến 30 phút(3,6). Chúng tôi nhận thấy rằng với tư thế nằm này đường hầm qua da nằm với phương gần ngang do đó mà các mảnh sỏi trôi ra ngoài dể dàng nhất là khi thực hiện thì tán sỏi ngược dòng niệu quản và mảnh sỏi vở được trôi ra theo ngã đường hầm qua da(16). Hình 2. Sheath với tư thế nằm ngang mảnh vụn sỏi dể trôi ra khi bơm rửa. Trong chuổi bệnh nhân được điều trị bằng phương pháp này không có tổn thương tạng lân cận, nhiều ý kiến cho rằng tư thế này dể tổn thương ruột hay lách(1,2,14). Tư thế cải tiến nằm ngửa ruột có xu hướng đổ về phía dối diện và sẽ cách xa thận hơn, tuy nhiên đây là ý kiến giả định. Để kiểm soát tốt tránh biến chứng đó tất cả bệnh nhân chúng tôi chụp CTscan để đánh giá và tạo đường hầm có kiểm soát dưới siêu âm. Trong loạt trường hợp thực hiện có hai trường hợp chúng tôi thực hiện lại lần hai mini- PCLN, nhận thấy rằng quá trình thực hiện rất thuận lợi, phẫu trường sạch rỏ, tìm sỏi các vị trí đài rất thuận lợi, thời gian mổ ngắn. Chúng tôi đặt ra vấn đề có cần lấy sạch sỏi hay đảm bảo thành công trong lần mổ đầu tiên ở một số trường hợp sỏi san hô toàn phần và phức tạp (Guy IV), các trường hạn chế thời gian gây mê, chảy máu cần hồi sức. Sót sỏi chủ động sau đó can thiệp lần hai, chúng tôi hy vọng khi số liệu bệnh nhân đủ lớn sẻ giải quyết được vấn đề này. Hình 3. Lấy sỏi lại lần 2 qua đường hầm có sẵn. Nghiên cứu của chúng tôi cũng nhận thấy có những hạn chế mà trong tương lai sẽ khắc phục đó là số lượng bệnh nhân còn hạn chế và là nghiên cứu mô tả. Ngoài ra hạn chế của Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Chuyên Đề Thận – Niệu 286 chúng tôi còn ở trang thiết bị máy tán sỏi công suất nhỏ, máy tưới rửa chưa có nên chúng tôi bơm tưới rửa bằng xy ranh lớn, do đó kéo dài thời gian mổ. KẾT LUẬN Điều trị sỏi thận đơn thuần hay có phối hợp sỏi niệu quản có nhiều phương pháp. Bước đầu thực hiện và những kết quả đạt được, chúng tôi nhận thấy rằng lấy sỏi qua da đường hầm nhỏ kết hợp nội soi ngược dòng điều trị sỏi thận tư thế bệnh nhân nằm ngửa cải biên là một phương pháp hiệu quả để điều trị sỏi thận có hay không kết hợp sỏi niệu quản ở những bệnh nhân được lựa chọn cẩn thận. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Cracco CM, Scoffone CM, Scarpa RM (2011). New developments in percutaneous techniques for simple and complex branched renal stones. Curr Opin Urol; 21:154–60. 2. Hopper KD, Sherman JL, Luethke JM, Ghaed N (1987). The retrorenal colon in the supine and prone patient. Radiology; 162:443–6. 3. Hoznek A, Rode J, Ouzaid I, Faraj B, Kimulib M, de la Taille A, Salomon L, Abboua CC (2012). Modified Supine Percutaneous Nephrolithotomy for Large Kidney and Ureteral Stones: Technique and Results. European urology, 61:164 – 70. 4. Jones MN, Ranasinghe W, Cetti R, Newell B, Chu K, Harper M, Kourambas J, McCahy P (2016). Modified supine versus prone percutaneous nephrolithotomy: Surgical outcomes from atertiary teaching hospital. Investig Clin Urol; 57: 268-273. 5. Kumar P, Bach C, Kachrilas S et al (2012). Supine percutaneous nephrolithotomy (PCNL): “in vogue” but in which position? BJU Int. 110: E1018–E1021. 6. Liu L, Zheng S, Xu Y, Wei Q (2010). Systematic review and meta-analysis of percutaneous nephrolithotomy for patients in the supine versus prone position. J Endourol; 24:1941–6. 7. Manohar T, Jain P, Desai M (2007). Supine percutaneous nephrolithotomy: effective approach to high-risk and morbidly obese patients. J Endourol; 21:44–9. 8. Papatsoris A, Masood J, El-Husseiny T, Maan Z, Saunders P, Buchholz NP (2009). Improving patient positioning to reduce complications in prone percutaneous nephrolithotomy. J Endourol; 23:831–2. 9. Patel RM, Okhunov Z, Clayman RV.& Landman J (2017). Prone Versus Supine Percutaneous Nephrolithotomy: What Is Your Position? Curr Urol Rep, 18(4):26 10. Preminger GM, Assimos DG, Lingeman JE, et al (2005). Chapter 1: AUA guideline on management of staghorn calculi: Diagnosis and treatment recommendations. J Urol; 173:1991–2000. 11. Scoffone CM, Cracco CM (2017). Invited review: the tale of ECIRS (Endoscopic Combined IntraRenal Surgery) in the Galdakao-modifed supine Valdivia position. Urolithiasis. 46(1):115-123. 12. Tefekli A, Ali Karadag M, Tepeler K, Sari E, Berberoglu Y, Baykal M, Sarilar O, Muslumanoglu AY (2008). Classification of Percutaneous NephrolithotomyComplications Using the Modified ClavienGrading System: Looking for a Standard. European urology, 53(1): 184 – 90. 13. Thomas K, Smith NC, Hegarty N, Glass GM (2011). The Guy’s stone score— the complexity of percutaneous nephrolithotomy procedures. Urology; 78:277–281. 14. Tuttle DN, Yeh BM, Meng MV, Breiman RS, Stoller ML, Coakley FV (2005). Risk of injury to adjacent organs with lower-pole fluoroscopically guided percutaneous nephrostomy: evaluation with prone, supine, and multiplanar reformatted CT. J Vasc Interv Radiol; 16: 1489–92. 15. Yuan D, Liu Y, Rao H, Cheng T, Sun Z, Wang Y, Liu J, Chen W, Zhong W, Zhu J (2017). Supine versus prone position in percutaneous nephrolithotomy for kidney calculi: a meta- analysis. Journal of Endourology, 30(7):754-63. 16. Zhao Z, Fan J, Liu Y, Zeng G (2018). Percutaneous nephrolithotomy: position, position, position!. Urolithiasis, Volume 46, Issue 1, pp 79–86. Ngày nhận bài báo: 10/05/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 01/06/2018 Ngày bài báo được đăng: 20/07/2018